ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering Medicinteknisk säkerhet LiU 140311 Patientsäkerhet Caroline Hagström Risk- och avvikelsehantering Säkerhetschef Medicinsk Teknik Örebro läns landsting ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Vad är patientsäkerhet när man pratar om medicinsk teknik? Medicinteknisk säkerhet som en del av patientsäkerhet Patientsäkerhet är … §  Risker utifrån §  Syndabockstänkandet §  Individsyn istället för systemsyn 1 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik ÖPPET KLIMAT ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Individ- kontra systemsyn Tre tankar om den mänskliga faktorn Individ- kontra systemsyn 1. Människor gör fel, begår misstag och glömmer 2. Det går inte att ändra den mänskliga naturen 3. System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienter, personal, anhöriga odyl. MTO Människa Samspel MTO Teknik Organisation 2 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Varför är säkerheten särskilt viktig inom sjukvården? •  nedsatt reaktionsförmåga •  svårt att upptäcka säkerhetsrisker •  sämre motståndskraft pga nedsatt kroppsfunktion •  nedsatt hudisolation pga invasiv teknik •  många anslutna komplicerade utrustningar •  hamnat i stressig miljö, är orolig, känner sig utlämnad … - sjukvårdshuvudmannen har ansvaret för patienten! Vårdkedja Teknisk utrustning Klinisk metod Kompetens Miljö Hantering av teknisk utrustning Förväxling … ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Hur hanterar vi risker? Medvete nhet Personlig läggnin Risker g Nyttan motiverar Värderingsgrund ationen Behärskar situ ning Söker spän bas Vem drab mi Ekono Hantering Jo, patienten har ofta ... Risker i sjukvård Rapport Analys 3 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik The Swiss Cheese Model of Accident Causation ! ! Organisationen, tekniken etc. James Reason James Reason Människan ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik ! ! James Reason James Reason 4 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Vad gör utrustningen säker …? "   Formella krav Vad gör utrustningen säker …? Formella krav Ansvarsfördelning aktörer Försörjning "   Egna rutiner Upphandling/ provuppställning Störningar Regelverk för mtp Användning o hantering Ledningssystem ÖREBRO LÄNS LANDSTING ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik Medicinsk Teknik Vad gör utrustningen säker …? Egna rutiner Vad gör utrustningen säker …? Formella krav Riskutrustningar Information Utbildning Rutiner Underhåll Metoder Installation Apparatval Uppföljning Miljö Provuppställning Ansvarsfördelning aktörer Försörjning Upphandling Ledningssystem Upphandling/ provuppställning Störningar Regelverk för mtp Användning o hantering Ledningssystem – risk- avvikelsehantering 5 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Medicinsk Teknik TACK! Medicinteknisk säkerhet Medicinsk Teknik Caroline Hagström caroline.hagstrom@orebroll.se 6