Sid 1 av 2 BM 2014 –________ Ansökan om stöd från Bixia Miljöfond Bixia Miljöfond stöder konkreta åtgärder som innebär ökad andel förnybar el eller minskad elanvändning. Sista ansökningsdatum är söndag 31 augusti med ankomstdag senast måndag 1 september 2014. Fyll i blanketten och mejla den till miljofond@bixia.se. Det går även att posta ansökan till Bixias miljösamordnare: Bixia AB, Box 100, 461 23 Trollhättan. Märk kuvertet ”miljöfonden”. Sökande och projektägare Sökandes namn Person- eller organisationsnummer Adress Postnummer och ort Telefon-/mobilnummer Eventuell anläggningsadress Jag/vi söker stödbelopp på E-postadress Anläggningsort och kommun kronor till nedanstående projekt. Bakgrund och projektbeskrivning: Mål (vad ska projektet uppnå för resultat): Beroende på projektinriktning vill vi ha en uppskattad energivolym i i något av nedanstående fält. Projektet innebär ökad andel förnybar el: Projektet innebär minskad elanvändning: Sid 2 av 2 Deltagare (utöver projektägare. Projektorganisation eller kunsulter): Genomförande (vad ska göras i projektet för att uppnå målen): Kostnadskalkyl för projektet, ange rubrik nedan. Belopp Summa: Det är frivilligt att till denna ansökan även bifoga en utförligare beskrivning av projektet om ovanstående fält inte räcker till. Bilagor som krävs är sökande företags/föreningars registreringsbevis, samt eventuell F-skattesedel. För föreningar gäller även att föreningens stadgar ska bifogas med ansökan. Om projektet beviljas stöd av miljöfondens styrgrupp kommer ett särskilt avtal att upprättas mellan Bixia AB och mottagaren av stödet. Underskrift av projektägare Underskrift Namnförtydligande Ort och datum