Blanketten faxas till Apotekstjänst Fax från Halland, Fax från Sörmland, Västmanland, Örebro, Västra Götaland Värmland, Dalarna, Gävleborg och Uppsala 08-766 79 95 08-766 79 17 Försättsblad för faxmeddelande Avsändare Dosmottagare/Enhet Dosmottagar-ID Kontaktperson, för- och efternamn Datum Antal sidor inkl. denna Fax (även riktnr) Telefon (även riktnr) Orsak till att fax sänds (obligatoriskt) Beställning av patientbunden helförpackning Ny dospatient Ordinationsändring Patient avslutad/vilande/aktiverad/flyttad Annan orsak Ange annan orsak © Apotekstjänst Sverige AB 140130 Meddelande till Apotekstjänst Apotekstjänst Sverige AB Gåshaga brygga 1 Org. nr 556577-4097 181 85 Lidingö Telefon 010-221 69 70 www.apotekstjanst.se Fax 08-766 79 95 / 08-766 79 17 kundtjanst@apotekstjanst.se