1. No category

!"perkutana
hjärtinterventioner
klinisk översikt
Persisterande
foramen ovale:
ofarligt fosterminne kan bli
hot i vuxna år
Även om persisterande foramen ovale
oftast är oskyldigt kan det ha klinisk betydelse i det enskilda fallet. Slutning kan
övervägas, särskilt för unga med kryptogen stroke.
PETER J ERIKSSON, överläkare,
GUCH-centrum, Sahlgrenska
universitetssjukhuset/Östra,
Göteborg
PER JACOBSEN, specialistläkare,
hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
per-herman.jacobsen
@karolinska.se
Skiljeväggen mellan höger och vänster förmak bildas embryonalt via två strukturer, septum secundum och septum primum. Under fostertiden är dessa blad inte sammanvuxna
utan fungerar som en kilventil så att det syrerika blodet från
moderkakan ska kunna gå direkt från vena cava inferior till
vänster förmak utan att passera lungorna. Vid födseln och
närmaste tiden därefter växer septum secundum och septum
primum samman.
Hos cirka en fjärdedel av befolkningen sker inte denna sammanväxning, utan foramen ovale förblir öppet, s k persisterande foramen ovale (PFO). Hemodynamiskt har detta ingen
betydelse, men det ger förutsättningar för paradoxal embolism, dvs att venösa proppar går ut i systemcirkulationen i
stället för till lungorna.
Termen förmaksseptumaneurysm innebär att septum primum är som ett stort draperi som böljar i foramen ovale, vilket vanligtvis är en delförklaring till att kommunikationen
står öppen. PFO, med eller utan förmaksseptumaneurysm,
kommer hos majoriteten aldrig att ge några symtom eller få
någon klinisk betydelse.
Samband med flera olika tillstånd
Senaste årtiondet har diagnostiken av PFO ökat i och med den
ökade användningen av transesofagealt ultraljud. Det har banat väg för forskning kring PFO som visat samband med en
rad olika kliniska tillstånd som kryptogen stroke/TIA, hypoxemi vid olika tillstånd, dykarsjuka och migrän med aura,
för att nämna de mest diskuterade [1]. Under samma tidsperiod har möjligheten till perkutan slutning av PFO visat sig vara
god (90–95 procent lyckade slutningar) i kombination med låg
risk för allvarliga komplikationer (!1 procent). Frågan om huläkartidningen nr 20 2011 volym 108
! fakta 1 . Patientfall
• En 53-årig tidigare frisk
man inkommer vid 17-tiden
till akuten efter att ha ramlat av sin cykel.
• Vid anamnesupptagning
framkommer att patienten
sedan åtta timmar har besvärats av fluktuerande
symtom i form av vänstersidig svaghet. I status noteras vänstersidig svaghet,
men patienten kan fortfarande röra arm och ben.
• Ansvarig neurolog beslutar
om DT-angiografi, som utförs kl 20.00. Undersökningen visar trombos i övre
delen av a basilaris. I samband med detta försämras
patienten med talpåverkan
och även ögonmotorikstörning.
• Akut MR-hjärna utförs, där
diffusionssekvensen visar
högersidig ponsinfarkt.
Kort därefter, efter diskussion med neuroradiolog,
beslutas om försök med
trombektomi, vilket görs
vid midnatt. Man får vid
detta ingrepp ut en centimeterstor trombemboli
•
•
•
•
•
från a basilaris, och flödet
i artären återställs.
Patient genomgår därefter
sedvanlig behandling, utredning och rehabilitering.
Under utredningen görs
transesofageal ekokardiografi, som påvisar kontrastövergång från höger
till vänster förmak vid platsen för persisterande foramen ovale i samband
med Valsalvamanöver.
Dessutom ses ett förmaksseptumaneurysm (Figur 1).
I övrigt finner man rena
halskärl vid ultraljudsundersökning av karotider,
normala blodglukosvärden, ingen koagulationsrubbning (APC-resistens,
protein C, protein S,
antitrombin, protrombin,
lupusantikoagulans, kardiolipinantikroppar) och
normalt lipidstatus (kolesterol och triglycerider).
Patienten tycker sig fortfarande vara mer uttröttbar
vid fysisk aktivitet men är i
övrigt symtomfri.
Fortsatt behandling?
ruvida slutning av PFO resulterar i minskad morbiditet/mortalitet, framför allt vid sekundärprevention efter stroke, har
de senaste åren varit högaktuell.
Vad som är evidensbaserad medicin när det gäller PFO-slutning har tolkats olika då randomiserade studier saknas och
befintliga fall–kontrollstudier har lågt vetenskapligt bevisvärde. Vi kommer här att gå igenom de olika indikationerna,
deras vetenskapliga underlag och den kliniska praxis som tilllämpas i Sverige.
Kryptogen stroke/TIA
Kryptogen stroke definieras neurologiskt som att orsaken till
ett stroke/TIA-insjuknande inte är perifer kärlsjukdom, förmaksflimmer, småkärlssjuka, klaffvitier eller nyligen (!6
veckor) genomgången hjärtinfarkt. Man beräknar att andelen
kryptogen stroke bland samtliga stroketyper är ca 25–30 procent [2].
För unga patienter utan övriga riskfaktorer bör man överväga möjligheten av paradoxal embolisering, dvs att eventuel-
!"sammanfattat
Persisterande foramen ovale, PFO, förekommer hos ca
25 procent av normalpopulationen och ger hos majoriteten inga symtom under livstiden.
PFO kan ge förutsättning för
paradoxal embolisering.
För unga med kryptogen
stroke kan perkutan slutning
av PFO övervägas.
Ingreppet medför låg risk.
Huruvida PFO-slutning ska
göras eller inte bör diskuteras på en multidisciplinär
konferens.
1123
!"perkutana
hjärtinterventioner
Persisterande foramen ovale
Steg 1
Vänster
förmak
Höger
förmak
Steg 2
Steg 3
Figur 4. Pluggen förs i kateter över förmaksseptum
där den vänstra skivan utvecklas (steg 1). Därefter
backas katetern till höger
förmak där den andra skivan utvecklas (steg 2). Då
optimalt resultat bedöms
föreligga med genomlysning och ekokardiografi
släpps pluggen (steg 3).
Figur 1. Persisterande foramen ovale.
Figur 2. Intrakardiell ekoprob.
Figur 3. Exempel på plugg:
Amplatzerplugg på kateter.
Man ser de två skivorna som
placeras i vänster respektive
höger förmak.
la små proppar i det venösa blodet inte går till lungorna utan
via PFO direkt till artärcirkulationen.
Prevalensen av PFO vid kryptogen stroke är 50 procent och
vid icke-kryptogen stroke 10–15 procent [3, 4]. Risken för recidiv vid medicinskt behandlad kryptogen stroke beräknas till
5 procent per år med eller utan PFO. Om både förmakseptumaneurysm och PFO föreligger ökar risken fyrfaldigt för recidiv [5, 6]. Fall–kontrollstudier har visat 75 procents riskreduktion vid perkutan slutning jämfört med medicinsk behandling, men studierna har lågt bevisvärde då ingen av dem
var randomiserad [7–11].
I dag diskuteras patienter på en multidisciplinär konferens,
där neurologiska fynd och förmaksseptums anatomi bedöms.
Detta resulterar i 100–120 perkutana ingrepp per år, och patienterna är huvudsakligen unga (!55 år) med förmaksseptumaneurysm. Vid annan typ av stroke än kryptogen övervägs
inte PFO-slutning. Nyligen avslutade randomiserade studier
kommer snart att publiceras.
Hypoxemi
En rad olika hypoxemitillstånd kan misstänkas bero på venös
tillblandning via PFO [1].
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Förekomsten av
PFO vid svår KOL har befunnits vara hög [12]. I dag är dock
KOL inte någon klinisk indikation för PFO-slutning.
• Obstruktiv sömnapné: Hindrad inandning mot stängda
luftvägar orsakar intratorakala tryckförändringar som påverkar den centrala hemodynamiken. Vid obstruktiv sömnapné förekommer hypoxemi kort efter apné. Graden av hypoxemi korrelerar starkt med förekomsten av PFO [13]. Obstruktiv sömnapané utgör inte indikation för PFO-slutning
annat än inom forskningsprojekt.
• Platypné–ortodeoxi är ett ovanligt tillstånd där reologiska
1124
flöden får det venösa blodet att gå via PFO till den arteriella
cirkulationen, framför allt när kroppen är i upprätt position. Tillståndet kan orsaka uttalad hypoxemi i ett till synes normalt hjärta utan pulmonell hypertension. Sannolikt
är detta ett underdiagnostiserat tillstånd, då man »måste
veta vad man letar efter och känna igen det man ser«. Tillståndet är överrepresenterat bland äldre med aortadilatation/-elongering och är progressivt. Klassiskt beskrivs detta vid högersidig pulmektomi då hjärtat ändrar läge i torax.
Tillståndet utgör en klar indikation för PFO-slutning, number needed to treat = 1 [14], och några patienter per år opereras på denna indikation.
Migrän med aura
Förekomst av PFO hos individer med migrän med aura är dubbelt så vanlig som hos kontroller [15]. Hypotesen skulle vara
att migrän utlöses av mikroembolism alternativt vasoaktiva
substanser som inte metaboliserats i lungendotelet. Preliminära data var så övertygande att MIST, en randomiserad studie av 150 patienter, gjordes [16]. Någon som helst effekt på förekomsten av migrän efter PFO-slutning fanns inte, möjligtvis en minskning av svårighetsgraden. MIST-resultatet har
debatterats, och ytterligare randomiserade studier pågår. I
dag är migrän inte indikation för PFO-slutning.
Dykarsjuka
När trycket sjunker vid uppstigningen från ett dyk med tuber
kan kvävgas forma bubblor i framför allt det venösa blodet.
Dessa bubblor går till lungorna och försvinner med utandningen. Vid PFO kan man således få paradoxal kvävgasembolism. För dykare med PFO är risken för allvarlig dykarsjuka
fem gånger större [17]. Europeiska dykarriktlinjer innefattar
inte PFO-screening för dykare då den absoluta risken för dykarsjuka är liten, och majoriteten återfår neurologiska funktioner helt efter tryckkammarbehandling [18]. Hos dykare
med PFO och anamnes på dykarsjuka är det kliniska rådet att
sluta dyka. Enstaka yrkesdykare med PFO och dykarsjuka har
genomgått PFO-slutning.
Slutning av PFO
Efter utredning inkommer patienten till sjukhuset dagen för
ingreppet. På undersökningssalen punkteras vena femoralis
på höger sida för att man denna väg ska nå höger förmak. Ingreppet görs i vaket alternativt sövt tillstånd. Initialt görs
mätningar av PFO med hjälp av genomlysning och intrakardiell eller transesofageal ekokardiografi.
Vid intrakardiell ekokardiografi punkteras även vänster
vena femoralis för att nå hjärtat med ekoproben (Figur 2), som
placeras i höger förmak. Patienten kan då vara vaken i samband med ingreppet, vilket inte är lämpligt då transesofageal
läkartidningen nr 20 2011 volym 108
!"perkutana
hjärtinterventioner
»Vad som är evidensbaserad medicin när det gäller PFO-slutning har
tolkats olika då randomiserade
studier saknas …«
REFERENSER
ekokardiografi används. Avslutningsvis implanteras en sorts
plugg av lämpligt fabrikat och lämplig storlek i förmaksseptum. Vanligen skrivs patienten ut nästa dag utan problem.
Pluggar
Det finns ett flertal olika typer av pluggar som kan användas
vid slutning av PFO (Figur 3). I Sverige används företrädesvis
Helex-, Amplatzer- och Premerepluggar. De har det gemensamt att de förs upp till hjärtat via en kateter och där fälls ut
vid platsen för PFO, enligt Figur 4.
Patientfallet i Fakta 1
För att återkoppla till patientfallet: Patienten blev – med tanke på förekomsten av förmaksseptumaneurysm – behandlad
med Waran i väntan på PFO-slutning. Då man vid kontroll
med transesofageal ekokardiografi sex månader efter PFOslutningen konstaterade att hålet var tätt avslutades Waranbehandlingen. I detta fall bedömde neurolog att patienten behövde fortsätta med Trombyl 75 mg " 1 för att förebygga insjuknande i stroke av annan genes.
Konklusion
Även om PFO vanligtvis är oskyldigt kan förekomsten i det
enskilda fallet vara av stor klinisk betydelse. Inga generella
riktlinjer finns för PFO-slutning, utan patienterna bedöms
individuellt, och man väger förväntade vinster mot kända risker. Långtidsdata, dvs #10 år, saknas helt för alla material som
används vid perkutan PFO-slutning i dag. Randomiserade
studier pågår. Vid kryptogen stroke hos unga patienter med
PFO kan slutning övervägas som del i sekundär prevention.
Stärkt indikation föreligger vid PFO med förmaksseptumaneurysm. Detta bör alltid diskuteras i ett multidisciplinärt
forum med neurologer, kardiologer och interventionister.
Perkutan slutning av PFO är ett lågriskingrepp med ca 1 procents risk för allvarliga komplikationer. För patienter med perifer kärlsjukdom, småkärlssjuka, förmaksflimmer eller nyligen genomgången hjärtinfarkt som orsak till stroke/TIA ska
PFO-slutning inte övervägas.
!"Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
1. Johansson CM, Eriksson P, Dellborg M. The significance of patent
foramen ovale. A current review of
associated conditions and treatment. Int J Cardiol. 2009;134:1724.
2. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et
al. Guidelines for prevention of
stroke in patients with stroke or
transient ischemic attack; a statement for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association
Council on stroke. Circulation.
2006;113:e409-49.
3. Lechat P, Mas JL, Lascault G,
Loron P, Theard M, Klimczac M,
et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke.
N Engl J Med. 1988;318:1148-52.
4. Webster MW, Chancellor AM,
Smith HJ, Swift DL, Sharpe DN,
Bass NM, et al. Patent foramen
ovale in young stroke patients.
Lancet. 1988;2:11-2.
5. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux C,
et al. Recurrent cerebrovascular
events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med.
2001;345:1740-6.
6. Jong-Young L, Jae-Kwan S, JongMin S, Duk-Hyun K, Sung-Cheol
Y, Dong-Wha K, et al. Association
between anatomic features of
atrial septal abnormalities obtained by omni-plane TEE and stroke recurrence in cryptogenic stroke patients with patent foramen
ovale. Am J Cardiol. 2010;106:12934.
7. Harrer JU, Wessels T, Franke A,
Lucas S, Berlit P, Klötzsch C.
Stroke recurrence and its prevention in patients with patent foramen ovale. Can J Neurol Sci.
2006;33(1):39-47.
8. Schuchlenz HW, Weihs W, Berghold A, Lechner A, Schmidt R. Secondary prevention after cryptogenic cerebrovascular events in
patients with patent foramen ovale. Int J Cardiol. 2005;101(1):7782.
9. Thanopoulos BV, Dardas PD, Karanasios E, Mezilis N. Transcatheter closure versus medical therapy
of patent foramen ovale and cryp-
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
togenic stroke. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(5):741-6.
Weimar C, Holle DN, Benemann J,
Schmid E, Schminke U, Haberl
RL, et al. German stroke study
collaboration. Current management and risk of recurrent stroke
in cerebrovascular patients with
right-to-left cardiac shunt. Cerebrovasc Dis. 2009;28(4):349-56.
Windecker S, Wahl A, Nedelchev
K, Arnold M, Schwerzmann M,
Seiler C, et al. Comparison of medical treatment with percutaneous
closure of patent foramen ovale. J
Am Coll Cardiol. 2004;44(4):7508.
Soliman A, Shanoudy H, Liu J,
Russel DC, Jarmukli NF. Increased prevalence of patent foramen ovale in patients with severe
chronic obstructive pulmonary
disease. J Am Soc Echocardiogr.
1999;12:99-105.
Johansson MC, Eriksson P, Peker
Y, Hedner J, Råstam L, Lindblad
U. The influence of patent foramen ovale on oxygen saturation in
obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2007;29:149-55.
Godart F, Rey C, Prat A, Chmait A,
Francart C, Porte H. Atrial rightto-left shunting causing severe
hypoxemia despite normal rightsided pressures. Eur Heart J.
2000;21:483-9.
Diener HC, Kurth T, Dodick D.
Patent foramen ovale, stroke, and
cardiovascular disease in migraine. Curr Opin Neurol. 2007;
20:310-9.
Dowson A, Mullen MJ, Peatfield
R, Muir K, Khan AA, Wells C, et al.
Migraine intervention with Starflex technology (MIST) trial.
Circulation. 2008;117:1397-404.
Torti SR, Billinger M, Schwerzmann M, Vogel R, Zbinden R, Windecker S, et al. Risk of decompression illness among 230 divers in
relation to the presence and size of
patent foramen ovale. Eur Heart J.
2004;25:1014-20.
Wendling J, Elliott D, Nome T.
Fitness to dive standards. Guidelines for medical assessment of
working divers. European Diving
Technology Committee; 2003
[citerad juni 2007]. http://www.
edtc.org/EDTC-Fitnesstodivestandard-2003.pdf
Vad är på gång?
Hela kalendariet på Lakartidningen.se/kalender
Utmanande saklig
läkartidningen nr 20 2011 volym 108
1125