1. No category

ORGAN för sveriges kliniska dietister
VOLYM XXII • NUMMER 4 • SEPTEMBER • 2013
Tema: Allergi | Celiaki
Organ för
Sveriges Kliniska Dietister
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
magnus.forslin@dietistaktuellt.com
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
redaktionen@dietistaktuellt.com
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
linda@adviser.se
Layout & Material
STODAB
info@stodab.se
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
TEMA: Allergi & Celiaki
Ledare: Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 4
Celiaki – en översikt
9
Hög halt omättade fettsyror ökar risken för allergi
16
Fördröjning av celiakidiagnos
18
Ny studie om unga med celiaki och deras näringsintag
20
Vilka krav kan och bör vi ställa på genmodifierade livsmedel? 26
Gynsam spädbarnskost minskar risken för celiaki hos barn
26
5:2-metoden för lägre vikt och längre liv – vilken är evidensen 34
Två veckor hos Nutritionists Without Borders i Nairobu
40
Gerds Dag
44
Dietistutbildningen i Göteborg – Bäst i Test!
50
DRF informerar
51
Kommande nummer
Nr.
Manusstopp Utgivning
5/134 okt
25 okt
1 nov
22 nov
6/13
1/14
20 jan
3 feb
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
8
16
26
TS-kontrollerad upplaga 2012:
5.900
Medlem av:
30
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
34
44
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
3
gästledare
Karin Kauppi
Leg. Dietist
Projektkoordinator
”Dietisters samtal om levnadsvanor”
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder sätter matvanorna på agendan
S
å var vi äntligen i gång! Nu har DRF:s projekt ”Dietisters samtal om levnadsvanor” som finansieras av
Socialstyrelsen, äntligen startat! Att projektet nu
blivit verklighet är ett resultat av många kollegors flitiga
frivilligarbete och engagemang. Den 18-19 juni hade
projektgruppen uppstartsträff på Eklundshof i Uppsala.
Om det berättar Cecilia Hellberg längre fram i DA. Det
känns fantastiskt roligt att få möjlighet att arbeta tillsammans med fyra kloka, ambitiösa och engagerade kollegor.
Målet är att ytterligare öka samsynen runt dietistens roll i
de sjukdomsförebyggande metoderna bland kollegorna,
men också att stärka samarbetet med övriga professioner.
Det pågår en intensiv aktivitet runt riktlinjerna inom olika
organisationer, yrkesföreningar och i landstingen. Att även
DRF fått möjlighet att arbeta med riktlinjerna på finansierad
arbetstid är väldigt uppmuntrande. Det ger dietister möjlighet att vara med att definiera hur vården ska arbeta för
att främja hälsosamma levnadsvanor bland befolkningen.
Det ger oss också möjlighet att finnas med i sammanhang
där övriga professioner skapar en gemensam bild av vad
riktlinjearbetet innebär. Nu är det upp till oss dietister att ta
för oss av denna möjlighet! Vi uppmuntrar er kollegor att
engagera er i riktlinjearbetet i er närhet och att använda
er av projektgruppen!
Riktlinjerna betonar betydelsen av att arbeta patientcentrerat och utifrån en definierad samtalsmetod. Samtalen
måste också fyllas med ett innehåll som ger positiva hälsoeffekter. Riktlinjerna sätter därför också fokus på vetenskapen bakom hälsosamma matvanor. Andra professioner får
trygghet i att det är de svenska näringsrekommendationerna som gäller för friska, i syfte att förebygga sjukdom.
Vårdpersonal slipper famla i kostrådsdjungeln och ge
hurtiga råd från veckotidningar, när de möter patienter i
behov av kostråd.
4
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Det finns mycket att vinna på samarbete mellan professionerna. Vi kan inte själva frälsa Sverige från ohälsosamma
matvanor. Det finns många kloka människor inom vården
som vill bidra till en bättre folkhälsa genom att påverka
människors levnadsvanor i rätt riktning. Må vara att de inte
är experter på mat och nutrition (det tycker nog heller inte
de flesta att de är). Genom att vi inom vården gemensamt
lyfter matvanornas betydelse för hälsan, ger ett enhetligt
matbudskap och stöttar patienterna utifrån den kompetens vi har, kan vi tillsammans göra skillnad. På samma sätt
kan vi dietister tydligare kan lyfta andra levnadsvanors
betydelse för hälsan. Det kan handla om att ta upp frågan
om tobak och hänvisa till rökavvänjare. Vi kan också lyfta
frågan om alkohol utifrån ett riskbruksperspektiv och ge
råd om alkoholkonsumtion med lägre risk. Vi behöver dock
fortsätta kämpa för fler tjänster. Alla som har ohälsosamma
matvanor eller är påverkade i sin nutrition till följd av sjukdom, ska få individuellt anpassad vägledning.
Vi kan räkna med att Socialstyrelsen riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder sätter matvanorna på agendan och
det gynnar oss som yrkesgrupp. Men framför allt kommer
riktlinjerna att gynna patienterna!
Det är med stor ödmjukhet inför uppdraget som jag har
tackat ja till rollen som projektkoordinator för projektet. En
av de stora utmaningarna är att slå vakt om dietistens särställning när det gäller kompetens inom matvaneområdet,
att driva våra intressen, samtidigt som vi ökar samarbetet
med Socialstyrelsen och de övriga professionerna i frågan.
Jag känner också ödmjukhet inför att det kommer skapas
olika lösningar i olika delar av landet, beroende på att förutsättningarna är olika. Även om vår vision är att alla människor
ska få samma chans till individuellt stöd och vägledning på
vetenskaplig grund, oavsett vart man bor, vad man har för
inkomst och vilka förutsättningar man har!
Tema: Allergi & Celiaki
Noterat
Minskad allergirisk hos barn vars föräldrar suger på barnets napp
L
ivsstilen har stor betydelse för risken
att utveckla allergi, men enkla tips om
hur man kan skydda sitt barn har hittills
saknats. Forskare vid Sahlgrenska akademin
visar nu att vanan att rengöra barnets napp
genom att suga på den stärker barnets allergiskydd.
När barnet tappar sin napp i golvet brukar
föräldern göra den ren på något sätt, innan
den hamnar i barnets mun igen. Vanligt är
att man sköljer den under kranen, vissa kokar
nappen och andra stoppar den i sin egen
mun och suger på den innan den ges tillbaka
till barnet.
Allergiforskaren Agnes Wold och hennes
kollegor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, undersökte hur nappanvändning och rengöringsmetod påverkade
risken för eksem vid 1,5 och 3 års ålder i en
grupp om 184 barn som följts från födseln
och framåt.
Att över huvud taget använda napp
under barnets första 6 månader tycktes
inte påverka risken att utveckla allergi, visar
studien. Att koka nappen gav inte heller
någon statistiskt säker påverkan på allergiutvecklingen. Däremot såg man att barn vars
föräldrar sög på deras napp endast hade en
tredjedel så mycket eksem vid 1,5 års ålder
som barn vars föräldrar inte hade den vanan.
Den allergiskyddande effekten höll i sig även
vid 3 års ålder.
Forskarna tror att munbakterier förs över
från förälder till barn när föräldrarna suger
på barnets napp, eftersom man kunde se
skillnad på bakteriefloran i munnen mellan
barn vars föräldrar sög på nappen och barn
vars föräldrar inte hade den vanan. Att tidigt
etablera en rik bakterieflora kan stimulera immunsystemets utveckling och förbättra dess
funktion, är forskarnas teori.
Finns det några nackdelar eller faror med
att suga på barnets napp, såsom ökad infektionsrisk?
– Vi har undersökt det, och vi fann att barn
till föräldrar som sög på sitt barns napp inte
hade fler luftvägsinfektioner under de första
åren än andra barn, säger Agnes Wold.
Studien Pacifier cleaning practices and risk
of allergy development publiceras i juninumret av den vetenskapliga tidskriften Pediatrics
och blir tillgänglig i elektronisk form 6 maj.
Studien har gjorts av ett forskarlag vid Sahlgrenska akademin som består av barnläkare,
mikrobiologer och immunologer.
Dietist på ICA tilldelas SCUF-gaffeln
6
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Dietist Christina Karlsson
stärka oss i det framtida arbetet. Det hjälper
mig att synliggöra era problem och önskemål
på butik och sortiment, berättar Christina
Karlsson.
Vad ser du som det viktigaste i ditt arbete
under det gångna året?
– Det viktigaste var framtagandet av de nya
glutenfria ICA produkterna. Att få hela organisationen införstådd med att detta behövdes
och efterfrågades till att se produkterna växa
fram var fantastiskt. Men vi jobbar ju som
vanligt även på med informationspaketet i
form av broschyrer och allergikort, allergianpassning av recept och det nya kommunikationspaketet som vi kallar ”Fri Från”, berättar
Christina Karlsson.
– Det är bra att gluten- och laktosintoleranta får tillskott i det laktos- och glutenfria
utbudet i form av egenmärkta livsmedel.
Detta då de säljs till ett lägre pris än större
delen av det befintliga utbudet på den laktos- och glutenfria marknaden. ICA Sveriges
butiker har bred spridning i landet så tillgängligheten, i och med den egna märkning av
de lanserade varorna, gynnar verkligen våra
medlemmar, säger SCUF:s förbundsordförande Sophie Brömster.
Källa: Svenska Celiakiförbundet
Foto: Martin L-F
C
hristina Karlsson, legitimerad dietist
och Senior Health Manager på
avdelningen för hälsa på ICA Sverige,
tilldelas SCUF:s årliga utmärkelse SCUF-gaffeln för att hon på ett betydelsefullt sätt fört
gluten- och laktosintolerantas talan under
arbetet med ICA:s egenmärkta gluten- och
laktosfria sortiment.
Varje år delar SCUF, Svenska Celiakiungdomsförbundet, ut priset SCUF-gaffeln till
en person, organisation eller företag som är
verksamma i Sverige och arbetar för glutenoch laktosintolerantas intresse. Pristagaren
har laktos- och glutenintolerantas frågor på
agendan eller underlättar på annat sätt för
SCUF-medlemmarnas vardag. Utmärkelsen
tillfaller i år Christina Karlsson för hennes
betydelsefulla expertroll under arbetet med
ICA Sveriges framtagning av det gluten- och
laktosfria sortiment.
Hur känns det inför denna utmärkelse?
– Jag är glad och stolt över detta pris. Jag
ser det som en bekräftelse att vi på ICA är
på rätt väg och detta kan också hjälpa och
Tema: Allergi & Celiaki
CELIAKI – en översikt
Historik
C
S t i n e S t ør s rud
leg. dietist, med dr.
Mag-tarmlab, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg.
8
vol. XXII
No 4
sept 2013
eliaki/glutenintolerans tycks ha
drabbat redan de gamla grekerna, och finns
beskrivet i skrifter från andra århundradet e
Kr av Aretaeus, en berömd läkare från Kappadokien.
Han kunde berätta om människor med återkommande diarré och gasspänningar och andra besvär vi
numera förknippar med celiaki. Om detta verkligen
var celiaki vet man inte, men gamle Arataeus införde
dock begreppet som på svenska blivit celiaki.
Samma historiska bakgrund har begreppet
”sprue” som tidvis använts för celiaki. Sprue myntades av holländaren Vincent Ketelaer på 1600-talet
för ett tillstånd med svåra munnblåsor hos personer
med kronisk diarré.
Den första riktig övertygande beskrivningen av
celiaki skulle emellertid inte göras förrän 1888, då
den engelska läkaren Samuel Gee skrev en artikel
med titeln ”On the Coeliac Affection” – ett okänt tillstånd som kunde drabba människor i alla åldrar men
främst barn mellan ett och fem år. Den yttrade sig
som kroniska tarmbesvär med en typisk blek, illaluktande och grötaktig avföring som var påfallande
stor till volymen. Dr Gee påpekade att insjuknandet
skedde gradvis och ledde efterhand till avmagring,
blekhet och muskelsvaghet som kunde vara livshotande. Många gånger avled barnen i sin undernäring,
men det fanns också fall där barnen tillfrisknande
mer eller mindre fullständigt. Behandlingen bestod i
olika typer av kost, men dr Gee kunde konstatera att
DietistAktuellt
ingen av dem var särskilt effektiv. Ändå säger han att
om patienten ska kunna botas alls, måste det ske med
hjälp av kost.
Dessa observationer och funderingar föll snart i
glömska och det dröjde till början av 1900-talet innan den amerikanske barnläkaren Herter återupptäckte celiaki, och då som en orsak till tillväxtrubbningar
hos barn. Han beskriver i sin bok fem barn med kortvuxenhet och kalkbrist som följd av en kronisk diarré
med bristande matsmältning. Dr Herter ansåg att orsaken var en tunntarmskatarr orsakad av störningar i
tarmfloran.
Nu ökade intresset för celiaki som började kal�las Gee-Herters sjukdom, men orsaken var ännu fullständigt okänd. Många ansåg att celiaki var något
man ådrog sig i tropiska områden.
Den danska läkaren Hess Thaysen gjorde därför
en betydelsefull insats när han 1932 kunde beskriva
celiaki hos danskar, och därmed avfärda teorin om en
tropisk åkomma. Fem av hans vuxna patienter hade
haft liknande besvär som barn, och dr Hess Thaysen
sammanförde celiaki hos barn och vuxna till ett gemensamt tillstånd med sannolikt livslångt förlopp.
Orsaken förblev dock en gåta.
Celiaki var fortfarande rätt sällsynt och fick olika
namn på olika håll. Begrepp som icke-tropisk sprue,
idiopatisk steatorré och primär malabsorption användes omväxlande med celiaki och Gee-Herters sjukdom. Någon specifik behandling fanns inte. Celiaki
var förknippat med kronisk sjuklighet och en hög
Tema: Allergi & Celiaki
dödlighet bland barn upp till 10-20 %. Många typer
av kost prövades och som i allmänhet baserades på
en fettfattig proteinrik diet. I bästa fall med mycket jordgubbar och bananer. Dr Gee berättade om en
pojke som hade blivit uppfödd på holländska musslor.
Det hade gjort underverk. Men denna iakttagelse fick
aldrig någon allmän spridning, för först återinsjuknade pojken när musselsäsongen var över och sedan –
när det äntligen blev musseltider igen – vägrade pojken ställa upp på den dieten en gång till.
1950 rapporterade den holländska barnläkaren
Dicke i en doktorsavhandling att barn med celiaki snabbt förbättrades när vetemjöl uteslöts ur kosten. Mycket talar för att det var genom att lyssna på
mammorna och noggrant följa barnets hälsotillstånd,
som tanken på att ett samband med vetemjölet hade
börjat växa fram redan 1936.
Under kriget hade Dicke lagt märke till att celiakibarnen på hans klinik växlade i humör och allmäntillstånd på ett oförklarligt sätt. Barnen brukade få en
slags stuvning till lunch, ibland baserad på vetemjöl,
andra gånger på ris- eller potatismjöl, vilket berodde
på den växlande tillgången på mjöl i det krigsdrabbade Holland.
Det dröjde inte länge förrän man fann ut att även
vuxna med celiaki inte tålde gluten och måste äta
glutenfri kost. Dr Dicke och medarbetare kunde
snart visa att barn och vuxna med celiaki var känsliga för proteinet gluten i vetemjölet, eller snarare den
del av gluten som kallas gliadin. Liknande proteiner
fanns i råg, korn och havre, och den glutenfria kosten
fick snart spridning över hela världen.
Genom att undersöka vuxna fann senare den engelska läkaren Paulley att tunntarmen vid obehandlad
celiaki var kraftig inflammerad och saknade tarmludd. Man kunde senare visa att tarmen läkte när maten var utan gluten och blev åter inflammerad och utan tarmludd när maten innehåll gluten.
Den här raden av olika iakttagelser under 1940-,
50- och 60-talet kom att bli grunden för diagnostiken och behandlingen av celiaki i våra dagar.
Celiaki i dag
Utvecklingen inom celiakiområdet har varit intensiv
under de senaste decennierna. Kunskapen om celiaki
har fördjupats och tillkomsten av allt bättre analyser
av blodprover har skapat möjligheter att lättare upptäcka barn och vuxna med misstänkt celiaki.
Provtagningen från tunntarmens slemhinna har
också blivit enklare och alltsammans har bidragit till
att diagnostiken av celiaki blivit bättre.
Definitionen av celiaki
Vad är då egentligen celiaki och varför drabbas
bara somliga barn och vuxna? Man är numera helt
ense om att celiaki är samma tillstånd hos barn och
vuxna, och ett uttryck för att man inte tål gluten i
maten. Orsaken är inte helt fastställd och detta har
skapat problem för forskarna att definiera celiaki på
ett enkelt sätt. Enklast är att säga att celiaki innebär
att tunntarmens slemhinna skadas av gluten i maten.
Detta har som oftast sin början i barnaåren, vid de
första kontakterna med födoämnen som innehåller
gluten, t ex välling och bröd, och fortgår sedan livet
ut med stora växlingar i de symtom som tarmskadan
åstadkommer. I obehandlat skede är slemhinnan slät
och saknar det typiska tarmluddet på ytan. På djupet
ses svullnad och tecken på stark inflammation. Sedan gluten utesluts ur kosten återbildas tarmluddet
successivt och retningstecken avtar, vilket tillsammans utgör en stark indikation på att det verkligen
föreligger en känslighet för gluten, dvs celiaki.
Många utvecklar celiaki stegvis. Man har kunnat
följa flera barn och vuxna, många är oftast ärftligt
anlagd, som vid första provet har haft normal tunntarmsslemhinna trots gluten i maten och som vid
nästa prov flera år senare visar sig ha tydliga tecken på celiaki i slemhinnan. På samma sätt kan man
träffa på barn och vuxna som efter ett antal år med
normal kost först börjar uppvisa antikroppar mot
gluten i blodet, vilka pekar på celiaki och som senare
utvecklar tarmändringar. Barn och vuxna syns därför länge kunna vara latenta eller slumrande. En del
har också en ”silent” form av celiaki, dvs de har inga
symtom och sjukdomen upptäcks av en tillfällighet.
Graden av förändringar i tunntarmens slemhinna
kan beskrivas med det väl validerade Marshsystemet
där 0 står för en normal slemhinna och 4 för full-
DietistAktuellt
Nedan: Det grekiske läkaren
Aretaeus har tillnamnet ”av
Kappadokien” efter den plats
där han levde och verkade.
sept 2013
No 4 vol.XXII
9
Tema: Allergi & Celiaki
ständig villusatrofi.
Många forskare anser därför att man kan
likna glutenkänslighet i vår befolkning med
ett isberg, där vi ser den synliga toppen av
berget i form att fullt utvecklad celiaki med
klara symtom, en hel del har på grund av
sin celiaki näringsbrister eller diffusa symtom som ännu inte gett någon diagnos. Under ytan hittar man ytterligare ett stort antal
personer med slumrande/latent celiaki eller
ärftlig risk att utveckla celiaki och därmed
ännu normal tunntarmsslemhinna.
Man vet av erfarenhet att ärftlighet spelar stor roll för utveckling av celiaki. Exempelvis är ungefär 10 % av alla nära släktingar
till en person med celiaki också glutenintolerant jämfört med 1-3 % i den övriga befolkningen. Celiaki är starkt kopplad till
ärftliga vävnadsfaktorn, HLA klass II-generna DQ2 och DQ8 . Denna kombination finns hos >95 % av personer med celiaki i Nordeuropa
men även hos 30 % av normalbefolkningen. Ärftligheten betyder dock inte allt. Det finns t
ex tvillingpar av vilka bara den
ena enäggstvillingen har celiaki. Det finns därför teorier
om en eller flera yttre faktorer
bakom uppkomsten av celiaki.
Detta inte minst sedan insjuknandet i celiaki bland barn under 1980-talet visat helt skilda
utvecklingar i Europa, med en
kraftig ökning i Sverige och en
kraftig nedgång i andra områden. En sådan yttre faktor skulle kunna vara en vanlig virusinfektion. Den
tanken uppkom när man fann att ett vanligt förkylningsvirus innehöll en kedja av 12
enkla aminosyror, som exakt överensstämde
med en del av proteinet i gluten. Efter en
virusinfektion skulle kroppens försvarscellor kunna ha lärt sig känna igen proteinkedjan och reagera när den dyker upp på nytt i
form av gluten i kosten. Bevis saknas ännu
för denna teori.
Prevalensen av diagnostiserad celiaki varierar mellan olika befolkningar. Det är ännu oklart i vilken utsträckning dessa skillnader har genetiska förklaringar eller beror på skillnader i levnadsvanor och miljö,
t ex kostfaktorer. Genomförda studier med
screening tyder på att prevalensen av celiaki är ungefär 1/100 i hela västvärlden och
10
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
att merparten av alla med celiaki i befolkningen är omedvetna om att de har sjukdomen. I Sverige är förekomsten av celiaki hos
skolbarn i vissa åldersgrupper så hög som
3% varav 2/3 inte har fått sin sjukdom diagnostiserad. Epidemin av diagnostiserad celiaki hos svenska barn kan delvis förklaras
av förändringar över tiden i spädbarnskosten. Resultatet av en multicenterstudie talar
för att incidensen av diagnostiserad celiaki i
tidig barnaålder minskar om man introducerar glutenhaltig kost gradvis under pågående amning.
Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än
hos män. Vi kan förutse en ökning av vuxenceliaki under de närmaste åren i takt med
att barn med känd celiaki blir äldre. Många
vuxna kommer också att diagnostiseras som
en följd av den ökade kunskapen och bättre
och säkrare diagnosverktyg.
Symptom hos små barn
Symtomen av celiaki kan variera i svårighet
från barn till barn, men brukar visa sig relativt snart efter introduktionen av gluten.
Även om celiaki hos barn och vuxna är
samma tillstånd, är sjukdomsbilden i regel
inte den samma. Det beror framför allt på
att barn växer och är beroende av en oskadad tarm och bra näringsupptag för att få en
normal tillväxt. Men barn fångas in och behandlas relativt snabbt så att symtom från
hud, muskler, skelett och nervsystem hinner
sällan utvecklas, till skillnad från hos vuxna.
De vanligaste orsakerna till att föräldrarna tidigare sökte läkare var att barnet inte
ökade eller rent av minskade i vikt. Det viktigaste tecknet på celiaki är dock att barnet
avviker från tillväxtkurvan, vilket i första
hand gäller viktkurvan. Längdtillväxten påverkas något senare.
Ibland kan de första symtomen tolkas
som maginfluensa, med stora, lösa, illaluktande och kletiga avföringar. Hos några barn
kan däremot avföringen vara hård och ge
förstoppningsbesvär. I en del fall växlar avföringen mellan hård och lös. Det kan också
förekomma att barnen kräks efter måltiden.
Vid läkarundersökningen har barnet ofta en genomskinlig blek hy. Buken kan vara stor och framför allt gasspänd efter måltid. Magsmärtor, kinkighet och dålig aptit
är också vanliga symtom. Barnet verkar inte
trivas med tillvaron. Ibland är muskulaturen
slapp och den motoriska utvecklingen försenad, vilket återspeglas i en bristande förmåga att sitta, stå och gå jämfört med jämnåriga.
Järn- och folatbrist kan förekomma, vilket leder till blodbrist.
Symptom hos äldre barn
Hos äldre barn är symtomen mer smygande. Vikten
kan vara normal, övervikt
kan även förekomma. Däremot är längdtillväxten oftast
hämmad och pubertetsutvecklingen försenad. I själva
verket kan kortvuxenhet och
sen pubertet vara de enda
tecknen på celiaki hos barn i
skolåldern.
Tarmbesvär med magsmärtor, gasspänd buk, långdragen diarré med stora illaluktande avföringar, omväxlande med hård
avföring kan dock förekomma även i denna
ålder. Eftersom dessa barn kan ha haft sin
tarmskada under längre tid, har de oftare
blodbrist på grund av järn- och/eller folatbrist än spädbarnen. Barnen kan också ha
psykiska besvär, trötthet, orkeslöshet, dålig
aptit och depression.
Symptom hos vuxna
Det finns inga enstaka symtom som är typisk för celiaki hos vuxna. Celiaki är visserligen en tarmsjukdom men tarmbesvär är
långt ifrån något avgörande skäl till att vuxna får diagnosen celiaki. Varje vuxen med
oupptäckt celiaki kan ha upplevt växlande
besvär genom åren.
Många upplever diarré och/eller för-
Tema: Allergi & Celiaki
stoppning som ett normalt fenomen eller
som kvarstående efter en maginfluensa.
Vikten brukar minska vid försämring
och till detta kommer illamående och aptitlöshet, men extrem avmagring är numera
sällsynt.
Gasspänning kan vara framträdande vid
obehandlad celiaki, oavsett om diarré förekommer. Buller och körningar, värk och
sveda i buken är vanligt. Som en enkel regel
gäller att oklar buksmärta tillsammans med
någon form av näringsrubbning alltid bör
leda till misstanke om celiaki. Det är dock
inte ovanligt att dessa personer går med diagnosen ”nervösa tarmbesvär” (IBS) i många
år innan rätt diagnos ställs.
Sura uppstötningar och halsbränna hör
till de vanligaste besvären när celiaki upptäcks. Sambandet är oklart och bevis saknas för att gluten själv skulle utlösa retning i
matstrupe och magsäck.
Vid celiaki förekommer brist på järn, folat och vitamin B12 på grund av tarmskadan
och därmed det nedsatta näringsupptaget.
De allra flesta vuxna har haft perioder med
blodbrist av måttlig grad. Den blir mer uttalad när behovet ökar, såsom vid graviditet
eller ökade blodförluster.
Hos vuxna märks muskelsvaghet mest
som en allmän trötthet och nedsatt kondition. Det beror oftast på näringsbrister och
har beröringspunkter med benskörhet.
Hudsjukdomen dermatitis herpetiformis
(DH), också kallad ”hudceliaki” och andra
hudbesvär kan uppträda vid celiaki. Sambandet med DH är starkt men orsaken är
oklar.
Psykiske besvär av olika typer är vanligt
och uppträder i alla åldrar. Redan hos spädbarn kan föräldrar slås av en onaturlig retlighet och gnällighet och en likgiltighet för
omgivningen. De psykiska besvären tycks
gå hand i hand med att gluten förekommer
i maten, för man kan märka en drastisk förändring när glutenfri kost introduceras. Hos
äldre barn och vuxna med försummad celiaki dominerar en allmän trötthet och olustkänsla. Depression med skuldkänslor och
gråtattacker med en känsla att aldrig vara
riktig utvilad är vanligt.
Blåsor i munnen ansågs länge vara typisk
för obehandlad celiaki, men förekommer
dock ofta även hos friska.
Andra besvär vid celiaki kan vara kramptillstånd av olika slag, tetani, epilepsi, infertilitet, håravfall och sköra naglar, migrän och
olika bindvävssjukdomar.
12
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Transglutaminase
Diagnostik
All erfarenhet säger att det är så gott som
omöjligt för en person att själv fastställa
sin celiaki, även om man numera kan köpa
självtest på apoteken. Att ställa diagnosen medicinsk är dock oftast inte svårt. Ett
okänt antal människor går dock omkring
med oupptäckt celiaki och söker regelbundet läkare för olika typer av besvär som kan
förklaras av gluten i maten, den åtföljande
tarmskadan och bristande matsmältningen
med försämrat näringsupptag.
En noggrann läkarundersökning med
blodprov för att se på förekomst av eventuell blodbrist är första steget i utredningen. Analys av antikroppar har visat sig vara
ett känsligt prov på celiaki i alla åldrar. Vid
obehandlad celiaki ses hos de allra flesta förhöjda nivåer av serumantikroppar av IgAtyp mot gliadin (AGA), deamiderat gliadin
(DGP), endomysium (EMA) och vävnadstransglutaminas (TGA). Hos barn under
två år kan TGA i början vara negativt. Hos
vissa av dessa barn är istället AGA och/eller
DGP förhöjda.
Problemet är att även friska kan ha förhöjda värden och därför i onödan misstänks
ha celiaki. Ett prov av tarmslemhinnan,
tunntarmsbiopsi, är därför ett krav för att
Dermatitis herpetiformis
säkerställa diagnosen innan glutenfri kost
sätts in som behandling. Små prov av tarmen tas vanligen från flera ställen och undersöks sedan i mikroskop. Förändringarnas
svårighetsgrad bedöms slutligen. Det finns
ingen generellt accepterad klassificering av
förändringarna i tunntarmens slemhinna
vid celiaki. Svenska tarmpatologer använder
oftast en KVAST-klassificering. Internationellt mest spridd är en modifierad version av
en indelning enligt Marsh.
Histologiska förändringar kan vara diskreta som enbart ökning av intraepiteliala
lymfocyter (IEL). Det har diskuterats att
diagnos utan biopsi kan ställas om hög koncentration (10 ggr cut off ) av transglutaminasantikroppar föreligger.
Celiaki är starkt associerad med HLA‐
antigenerna DQ2 och DQ8. Hos en person
som är DQ2/DQ8 negativ är celiaki osannolikt. HLA DQ‐analys kan alltså användas
för att med stor sannolikhet utesluta men
inte för att diagnostisera celiaki.
Det är dock mycket viktigt att inte börja
äta glutenfri kost innan diagnos är ställt, då
glutenfri kost gör det svårt eller omöjligt att
ställa diagnos.
Behandling
Principen bakom behandlingen av celiaki är en livslång och fullständig uteslutning av gluten ur maten. Detta innebär att
alla produkter som innehåller vete, råg och
korn utesluts ur kosten. Naturligt glutenfria
spannmål, som havre, hirs, bovete, majs och
ris, används istället. Gluten finns i ett oändligt antal produkter och bara genom att läsa
innehållsdeklarationen kan man veta om
produkten innehåller gluten eller inte. Rena
former av frukt och bär, grönsaker, potatis och rotfrukter, matfett, mjölkprodukter,
kött, fisk och skaldjur, ägg och dryck innehåller inte gluten, men i bearbetade produkter av dessa samt mjöl, gryn och flingor,
bröd, kakor och kex, gröt, välling och pasta
bör man noggrant läsa innehållsdeklarationen.
Med hjälp av naturligt glutenfria, glutenfria specialprodukter och vana är det dock
inte så svårt att komponera en bra måltid
som inte skiljer sig mycket från en normalkost. I Sverige finns det numera ett stort utbud av glutenfria specialprodukter, allt ifrån
mjölblandinger som man kan baka bröd, kakor och kex av, till färdiga produkter, pasta,
Tema: Allergi & Celiaki
knäckebröd, müsli etc. Många av produkterna är baserat på vetestärkelse, där man renat bort proteinet och därmed gluten. Vetestärkelse tolereras av de allra flesta patienter.
I vissa andra länder, främst i södra Europa
och USA tillåts endast produkter naturligt
fria från gluten.
Resultaten av behandlingen är starkt beroende av den information om kosten som
ges från början och bör förmedlas av någon
med stor insikt i kostfrågor och produkterna
på marknaden, förslagsvis en dietist.
Svenska Celiakiföreningen kan vara till
stor hjälp om man har frågor, båda med sin
informativa hemsida och med sina tidskrifter. Där kan man få tips och råd, recept, produktinformation och ta del av andras erfarenheter. Om man skall resa utomlands
finns det informationskort om sjukdomen
på olika språk som man kan visa upp på restauranter och liknande för att vara säkrare
på att få rätt sorts mat. En del lokalföreningar anordnar också föreläsningar, kurser,
julbord, läger för barn med celiaki, etc.
På nätet finns det också mycket information, både fakta om själva sjukdomen och
diskussionsforum. Det kan dock ibland vara
svårt att veta om denna information är korrekt eller bara ett antagande eller tyckande.
Vid övergång till glutenfri kost kan vissa ”problem” uppstå, t ex förstoppning som
en följd av att den glutenfria kosten kan vara fattig på fiber. Detta har dock förbättrats
med åren med flera fiberrika alternativ att
välja mellan bland bröd, flingor, pasta, etc.
Det finns glutenfria fibrer som man själv
kan blanda i sin t.ex. gröt eller müsli, samt
våra naturligt fiberrika grönsaker, baljväxter,
frukt och bär som också bör ingå i kosten.
En del patienter upplever viss viktuppgång när de börjar äta glutenfritt eftersom
kroppen plötsligen kan tillgodogöra sig all
näringen.
I en övergångsperiod på 2-3 månader
kan laktos också ställa till med besvär. Enzymet laktas, som spjälkar laktosen, försvinner med tarmluddet och medför att många
obehandlade inte tål laktosen i mjölk och
mjölkprodukter. Det kan därför vara nödvändigt med laktosreducerad kost tillsammans med glutenfri kost den första tiden.
Den glutenfria kosten medför extra kostnader. I Sverige kan barn upp till 16 år få ett
begränsat bassortiment av glutenfria specialprodukter genom en så kallad livsmedelsanvisning. Efter 16 års ålder blir bostadsorten avgörande för om ekonomiskt stöd
utgår. I några län gäller i stort sett samma
14
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
regler som för barn medan kontantersättning finns i vissa andra län. I vissa län utgår
inget stöd alls. Önskvärt vore ett enhetligt,
rikstäckande system för ekonomiskt stöd till
glutenintoleranta i alla åldrar. En utredning
av detta pågår sedan många år.
Alternativa behandlingar diskuteras och
provas ut. Ett vaccin som utvecklats i Australien kan bli ett alternativ till glutenfri
kost. Medicinen kommer, om den godkänns,
att göra det möjligt att äta mat som innehåller gluten även om man har celiaki. Man har
också diskuterat och till viss del provat enzym-behandling, liknande den man kan använda vid laktosintolerans, där enzymet förväntas spjälka peptiderna till – för tarmen
ofarliga aminosyror. Olika varianter av tystning och blockering av immunsystemet har
också diskuterats och provats, likaså utveckling av sädesslag med lågt/obefintligt innehåll av de toxiska peptidsekvenserna. Än har
dessa alternativa behandlingsmetoder inte
haft tillräcklig bra effekt eller så har biverkningarna varit för många eller allvarliga till
att de finns att erbjuda i nuläget. Framtiden
vill visa om den glutenfria kosten kan ersättas med mediciner eller sprutor eller spannmål utan gluten.
Uppföljning
För att minimera risk för framtida komplikationer bör personer med celiaki fortlöpande följas. Svenska Barnläkareföreningen
har tagit fram vårdprogram för behandling
och uppföljning av barn och ungdomar med
celiaki. Likaså finns det nyss utkomna nationella riktlinjer för omhändertagande av
vuxna med celiaki.
Uppföljningen av barn bör innehålla
kontroll av längd- och viktutveckling, dietföljsamhet (compliance) samt antikroppar
var till vartannat år. Vid behov görs även
förnyad tarmbiopsi. Många får sin diagnos
när de är små, med informationen riktat till
föräldrarna. Viktigt är då att från tidiga tonår informera om sjukdomen och dess bakgrund och förbereda för eget ansvar avseende kosten.
För vuxna saknas det internationell konsensus hur de ska följas, inklusive provtagningar. Vuxna i Sverige med celiaki följs upp
enligt lokala rutiner som växlar mellan och
inom landstingen. Dietistkontakt för uppföljning av kostinformationen, ny provtagning och eventuellt kontrollbiopsi ett till tre
år efter start av glutenfri kost bör erbjudas
alla patienter. Patienter som då bedöms vara
i remission rekommenderas fortsätta med
kosten på egen hand livet ut med kontroll
inom primärvården.
Associerade sjukdomar och komplikationer
Hudsjukdomen Dermatitis Herpetiformis
är en gluteninducerad sjukdom som behandlas med glutenfri kost. Celiaki finns i
ökad frekvens hos personer med andra autoimmuna sjukdomar som diabetes typ 2,
reumatiska sjukdomar, Addisons sjukdom,
thyroideasjukdom och även vid Downs syndrom och Turners syndrom. Det finns indikationer men inte bevis för att förekomsten
av autoimmuna sjukdomar hos personer
med celiaki minskar ju tidigare en glutenfri
kost påbörjas.
Om den glutenintoleranta håller sig till
sin glutenfria kost existerar knappast några
komplikationer. Obehandlad celiaki medför
dock en risk för komplikationer. Förutom
de ovan nämnda autoimmuna sjukdomarna
ser man t ex hämmad längd-/viktutveckling
och sen pubertet, negativa effekter på fertilitet, fostertillväxt och graviditetsutfall, osteoporos, brist på vitaminer och mineraler, ev.
också vissa lever- och neurologiska sjukdomar. En något ökad risk för malignitet föreligger också, främst lymfom i mag-tarmkanalen. Många med obehandlad eller dåligt
behandlad celiaki har dessutom en försämrad livskvalitet. Det kan vara en ökad trötthet och/eller depression.
Både för den enskilda patient och för
samhället är det därför angeläget att så tidigt som möjligt upptäcka celiakisjukdomen
och sätta in adekvat behandling så snabbt
som möjligt.
Aktuell forskning
Sverige ligger långt framme i forskningen
inom celiakiområdet. Studier pågår om ärftlighet och andra riskfaktorers betydelse, incidens och prevalens, orsaksmekanismer, hur
man kan förbättra och förenkla diagnostiken, sambandet till andra sjukdomar, etc.
Till forskningen hör också att försöka
definiera det tillstånd som numera kallas
”non-celiac gluten sensitivity”, ett tillstånd
där man ser vissa likheter med celiaki men
ingen tarmskada, som förbättras på glutenfri
kost. Även andra tillstånd där personer säger
sig må bättre på en gluten-/vetereducerad/fri kost, där det inte handlar om gluten men
om andra komponenter i vete (t.ex. fermenterbara kolhydrater vid IBS), är viktiga att
definiera för att inte tappa bort de som verkligen har celiaki och som måste äta en strikt
och livslång glutenfri kost.
Tema: Allergi & Celiaki
Den 15:e Celiakidagen
!
T
E
H
Y
N
i Norrköping den 10 oktober 2013 kl 9.30-15.30
Med de senaste rönen om behandling av celiaki från årets Celiakikonferens i Chicago
Celiakins psykologi - Claes Hallert
Den glutenfria kosten – vän eller fiende? – Susanne Roos
Senaste nytt om gluten i mat och dryck – Livsmedelsverket
Inspirerande glutenfri kost – Anna Cardelius
Förekomsten av celiaki hos svenska barn – Lars Stenhammar
Celiaki - ett riskfyllt tillstånd? – Claes Hallert
Nya svenska riktlinjer för vuxna med celiaki – Claes Hallert
Erfarenheter av glutenintolerans utan celiaki - Claes Hallert
Fem stora nyheter vid årets Celiakikonferens i Chicago
Fresubin 2 kcal Drink
i 125 ml
Anmälan sker på www.Celiakidagen.se med ev önskemål om
specialkost. Konferensavgiften inbetalas senast 30 september
till Hälsoinformation i Norrköping Bg 5965-8559 (600 kr för
medlemmar i SCF (750 kr för övriga) inkluderar lunch.
Lokal: Louis de Geer Konsert & Kongress i centrala Norrköping
Frågor besvaras av Hälsoinformation i Norrköping 070-543
8282
Lyckan är
att lyckas i köket
Om du blandar Fibrex® i degen
lovar vi att ditt bröd blir både
mjukare, saftigare och matigare.
Dessutom är Fibrex en färskhållare
och har den fina egenskapen att
det håller magen igång, med sina
73% kostfibrer.
Men bröd är inte det enda.
Köttbullar och färsrätter blir också
saftigare och godare med Fibrex.
Hemligheten är att Fibrex har
en vattenhållande förmåga.
Inga konstigheter alltså.
ligt
Natur fri
gluten
Goda recept gratis. Beställ broschyren
”Glutenfritt med Fibrex” på
www.dansukker.se eller konsumentkontakt
020-74 02 00 telefontid 9-12.
www.fresenius-kabi.se
Tema: Allergi & Celiaki
Aktuell svensk studie
Hög halt omättade fettsyror
i blodet ökar risken för allergi
O
mättat fett, framför allt omega3-fettsyror, lyfts ofta fram som nyttigt och hälsosamt. Men ny forskning
visar att omättade fettsyror kan öka risken för
allergi hos barn. Det framgår av en ny studie
som presenteras gemensamt av Chalmers,
Göteborgs universitet och Umeå universitet.
Studien som publiceras i den ansedda
tidskriften PLOS One visar att nyfödda med
en hög andel omättat fett i blodet hade större
risk att utveckla allergi under sina första 13
år än nyfödda med låg andel omättat fett.
Forskarna tror att det beror på att omättat
fett dämpar aktiveringen av immunsystemet
och därmed motverkar att spädbarnets immunsystem mognar.
– På samma sätt som immunsystemets
mognad förhindras om vi lever för rent, kan
den nog försvåras om immunsystemet dämpas av höga halter omättat fett, säger Agnes
Wold, immunolog vid Sahlgrenska akademin
vid Göteborgs universitet och en av forskarna
bakom studien.
– Det är känt sedan tidigare att omättade
fettsyror hämmar immunsystemets aktivering. Det kan säkert vara nyttigt om man är
gammal och inflammerad. Men spädbarnets
immunsystem behöver få en kick-start, annars mognar det inte på rätt sätt, säger hon.
Forskarna undersökte fettsammansättningen i navelsträngsblodet hos 129 nyfödda
barn. Barnen valdes ut från en kohort om
16
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
794 barn som föddes i Östersund 1996-1997.
Deras navelsträngsblod sparades i frysen och
barnen följdes med regelbundna allergikontroller upp till till 13 års ålder.
Av de utvalda barnen hade 48 inga tecken
på allergi under uppväxten, medan 44 hade
luftvägsallergi (astma och/eller hösnuva) och
37 atopiskt eksem (böjveckseksem, allergiskt
eksem) vid 13 års ålder.
När man undersökte fettsyramönstret hos
de tre grupperna fann man att de som var
allergiska vid 13 års ålder hade högre andel
fleromättat fett i blodet vid födelsen än de
som inte utvecklat allergi. Både en hög andel
omega-3-fettsyror och en hög andel omega6-fettsyror visade sig vara riskfaktorer för
allergiutveckling. De nyfödda som kom att
förbli icke-allergiska under uppväxten hade
däremot en högre andel enkelomättat fett i
navelsträngsblodet. Resultaten stod sig även
om man tog hänsyn till om barnets mammor
var allergiska eller inte.
Resultaten är kontroversiella, då kvinnor
idag uppmanas att äta mindre mättat fett
och spädbarnsmat ofta berikas med omega3-fettsyror. Att omättat fett skulle vara
nyttigt är en slutsats som framför allt har
dragits från studier av hjärt-kärlsjukdom hos
medelålders individer.
Flera studier har även visat att barn utvecklar mindre allergi om de får fisk tidigt. Detta
har tolkats som ett stöd för att omättade
fettsyror är bra för spädbarn, eftersom fisk är
rik på omättade omega-3-fettsyror.
– Fisk innehåller så mycket mer än bara
omega-3-fettsyror. Man kan inte dra slutsatsen från vår studie att gravida kvinnor och
småbarn inte skall äta fisk, säger Ann-Sofie
Sandberg, näringsforskare och professor i
livsmedelsvetenskap på Chalmers och en av
forskarna bakom studien. Tvärtom vet man
att småbarn får mindre allergi om de får fisk
tidigt, säger hon.
Överläkare Anna Sandin, barnläkare och allergiforskare, har själv följt alla barn som föddes under ett år (1996-1997) på Östersunds
sjukhus i Jämtland upp till 13 års ålder:
– Fantastiskt roligt att blodproverna som
jag sparat kom till användning genom det
här samarbetet. Nu tänker jag dra igång en
ny kohort - denna gång blir det alla barn som
föds på Sunderbyns sjukhus i Norrbotten
under ett år, säger hon. Dem kan jag följa tills
jag pensioneras, fortfarande är det så mycket
vi inte vet om varför man utvecklar allergi så
ofta i dag.
Artikel: High Levels of Both n-3 and n-6 Longchain Polyunsaturated Fatty Acids in Cord
Serum Phospholipids Predict Allergy Development PLoS One, 10 juni. Malin Barman, Sara
Johansson, Bill Hesselmar, Agnes Wold, AnnSofie Sandberg, Anna Sandin
Källa: Chalmers, Göteborgs universitet och
Umeå universitet
Examensarbete
Biopsi av tunntarmen som visar tecken på glutenintolerans;
avtrubbade villi, hyperplasi i kryptorna med infiltration av
lymfocyter.
Fördröjning
av
celiakidiagnos
En kvantitativ studie om sjukskrivning, vårdkonsumtion och social situation
hos vuxna med celiaki före och efter diagnos
Att ställa en celiakidiagnos kan vara svårt på grund av sjukdomens diffusa symtom. I Sverige är genomsnittstiden från första
symtom till celiakidiagnos ungefär 10 år och det finns luckor i
kunskapen om vilka konsekvenser denna fördröjning ger.
I september 2012 genomfördes en Internetbaserad enkätstudie
som inkluderade 611 medlemmar ur Svenska Celiakiförbundet.
Resultaten visade att både sjukfrånvaro och vårdkontakter minskade efter diagnos. Deltagare undvek då också sociala aktiviteter i
mindre utsträckning och majoriteten upplevde förbättrad livskvalité. Hela 39 % av deltagarna, varav majoriteten var äldre, uppgav
att de fått diagnos först 10 år eller mer efter symtomdebut. Av
dem som upplevde att deras livskvalité förbättrades av att få
diagnosen bekräftad uppgav en majoritet att fördröjningen från
första symtom till diagnos var fyra år eller mer.
Det är viktigt att celiakidiagnos ställs tidigt för att bespara
samhället kostnader, samt minska den negativa påverkan hos
individen. Då studien visar att majoriteten av deltagarna har
haft symtom i minst 5 år innan diagnos anser vi att mer åtgärder
måste sättas in. Tidigare diagnos skulle uppnås genom antingen
screening av befolkningen eller nya vårdplaner där diffusa
symtom av celiaki uppmärksammas mer. Fler studier behövs för
att avgöra vilken åtgärd som är mest hållbar.
Inledning
eliaki är en kronisk autoimmun
C
A n dr e as Ry d st r öm
leg dietist
Mar i a G ul dst rand
leg dietist
18
vol. XXII
No 4
sept 2013
sjukdom där tunntarmsslemhinnan
tar skada av glutenproteinet som
finns i vete, råg och korn (1). Därför kallas
det ofta också för glutenintolerans. Celiaki är
ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som
hos män och orsaken anses främst vara ärftlighet (2).
Insjuknandet i celiaki bland Svenska barn
ökade under åren 1985-1996 vilket delvis
har kopplats till dåtida råd om introduktion
av gluten till spädbarn (3). Av barnen födda
1993 visades i en stor studie (n=10,041) år
2009 ungefär tre procent vara glutenintoleranta vid 12 års ålder (4). Att knappt en procent av barnen hade celiakidiagnos innan
studien påbörjades indikerar att det finns ett
stort mörkertal, vilket stärks av andra studier (5, 6).
Efter 3 månader av glutenfri kost är tar-
Examensarbete 15 hp, en del av Dietistprogrammet 180 hp, Umeå Universitet, Ht 2012. Handledare Petra Rydén
DietistAktuellt
men återställd hos alla barn och hos hälften
av alla vuxna (7). Klassisk celiaki yttrar sig
som diarréer, magsmärta, viktminskning eller
tillväxthämning (8). De senaste åren har mer
diffusa symtom på celiaki hos vuxna uppmärksammats, bl.a. trötthet, gaser, obehag
från mag-tarmkanalen, infertilitet och blodbrist med näringsbrister (1). Den komplicerade symtombilden kan vara orsaken till att
vissa inte får rätt diagnos trots många läkarbesök (9).
Det är svårt att avgöra vad en diagnos har
för inverkan på livskvalitén. Flera studier har
visat att en celiakidiagnos höjer livskvalitén
för glutenintoleranta (10-12), men endast
en av dem har visat att livskvalitén kan bli lika god som för individer utan celiaki (12). I
dessa studier upplevde de individer som hade fått sin diagnos senare i livet generellt sett
större negativ social påverkan än de som hade fått sin diagnos tidigt i livet.
Screening för celiaki kan vara lönsamt i
Sverige eftersom symtomen kan vara svåra
att identifiera. Att en celiakidiagnos kan vara lönsam styrks både av en studie från USA
och en studie från Finland (13, 14). En Israelisk tyder på att det är kostnadseffektivt
att använda sig av screening om tidsspannet
mellan första symptom och diagnos överstiger 6 år (15). Enligt en studie år 2011 av
Nordström et als var genomsnittstiden kring
9,7 år i Sverige (16).
Forskningen kring celiaki har hittills
främst fokuserats på barn och tonåringar,
vilket innebär att det fortfarande finns luckor i kunskapen om situationen för vuxna.
Med denna studie vill vi hjälpa till att fylla i dessa luckor. Studiens syfte är därför att
överblicka hur fördröjd diagnos av celiaki
hos vuxna påverkar samhällets resurser, hur
dessa individer upplever att symptomen påverkat deras sociala liv före och efter diagnos, samt om diagnostiken behöver effektiviseras.
Studien genomfördes i samarbete med
Svenska Celiakiförbundet där de medlemmar som anmält sig till förbundets e-postlista bjöds in att delta. Studien inkluderade alla deltagare som var yngre än 65 år och som
fått celiakidiagnos efter 20 års ålder, men
innan år 2012. I slutändan bestod studiedeltagandet av 611 individer. En enkät utformades i Google Dokument, Googles redigeringsverktyg på internet. Samma verktyg
som användes för att sammanställa svaren
på enkäterna, vilket gjorde det möjligt att
hantera alla uppgifter digitalt samtidigt som
deltagarnas anonymitet garanterades.
Genomsnittsåldern för hela urvalet var
44,3 år (SD=11,6). Av de 606 deltagare som
uppgav kön var majoriteten kvinnor (83,0
%). Medelåldern för kvinnorna var 42,9 år
(SD=11,4) och lägre än männens medelålder
(51,0 år, SD=10,1). Den geografiska fördelningen av deltagarna liknade fördelningen
av Sveriges befolkning i stort.
sig i mindre grad än kvinnor före diagnos
(p<0,000, n=606). Efter diagnos fanns ingen
skillnad mellan könen.
Det uppskattade antalet vårdkontakter
sjönk efter diagnos. Från att ha varit 8,0%
som uppgav att de uppsökt vård 15 gånger
eller fler var det endast 3,1 % som uppgav
samma frekvens efter diagnos. Även kategorierna “5-9 vårdkontakter” och “10-14 vårdkontakter“ minskade efter diagnos. Andelen
som uppgav noll vårdkontakter ökade från
17,5% (n=107) till 34,9% (n=213) efter diagnos.
Social påverkan
Innan diagnos uppgav 209 deltagare att de
undvikit någon social aktivitet på grund av
celiakisymtom varav 116 deltagare uppgav
att de undvikit tre aktiviteter eller mer (Figur
1). Den aktivitet som flest undvek var ”middagar/fester” (20,0%, n=122). Efter diagnos
sjönk antalet deltagare som uppgav att de
undvikit tre aktiviteter eller mer med 44,0%
(n= 51, p<0,001). Aktiviteten som flest undvek var då ”café/restaurant” (23,7%, n=145).
Påverkan på sjukfrånvaro och vårdkontakter
Den självuppskattade sjukfrånvaron sjönk
efter diagnos. Före diagnos uppgav 64,3%
att de sjukskrivit sig 0-9 dagar, varav 43%
(n=263) uppgav 0 dagar. Efter diagnos steg
andelen som sjukskrivit sig 0-9 dagar till
85,1% och andelen som uppgav noll dagar
steg till 52,5% (n=321). Alla övriga kategorier minskade efter diagnos. Män sjukskrev
I fritext beskrevs fler aktiviteter som deltagare hade undvikit. Innan diagnos beskrevs
följande: “att stanna kvar i skolan och plugga
med kompisarna”, “socialt umgänge”, “skogspromenader”, “sex”, “gå och handla”, “äta
innan resa till jobb” och “att äta över huvud
taget”. Upplevelser som en eller flera deltagare beskrev har påverkat deras sociala till-
Figur 1. Antal deltagare som uppgav att
de undvikit en eller flera aktiviteter före
och efter diagnos analyserat med chitvåtest (n=611). Sverige, september 2012.
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
19
Tema: Allergi & Celiaki
varo innan diagnos var följande: behovet
av att ha nära till en toalett, val av lösa
kläder för att dölja magen, upplevelsen av
att vara totalt handikappad eller orkeslös
samt att symtom tolkats som matallergi.
Efter diagnos beskrevs att några deltagare
undvikit följande aktiviteter: “utlandsresor”, “spontanfika”, ”socialt umgänge”,
“föreningsverksamhet”, ”konferens”, “fika
med familj”, “krogen”, “promenader”, “äta
innan resa till jobb” och “baka hemma”.
Dessutom beskrevs även dessa: känslan av
att vara en krånglig gäst på middagar, anpassning av utlandsresor till resmål man
vet har bra utbud av glutenfri kost, att
chef och medarbetare inte respekterar ens
behov av glutenfri kost samt att ta med
egen mat p.g.a. osäkerhet på om mat som
serveras är helt glutenfri.
Fördröjning av diagnos
Majoriteten av deltagarna uppgav att de
upplevt sina första symtom mer än 4 år
innan de fick diagnos. Drygt en tredjedel
(39,0%, n=239) uppgav att de fått diagnos först 10 år eller mer efter symtomdebut. Andelen deltagare som uppgav att de
hade fått diagnos inom 4 år var lite större
(43,7%, n=267) och utav dessa var det 101
deltagare (16,5%, n=101) som uppgav att
det gått mindre än ett år från första symtom till diagnos.
Förr tog det längre tid att få celiakidiagnos. Vid jämförelse av fördröjningen till
diagnos under åren 1980 till 2011 framkom att deltagarna som diagnostiserades 1980-1995 hade haft symtom längre
jämfört med de som fick diagnos 19962011 (p=0,004, Figur 2). Hälften (49,3%,
n=188) av deltagarna som fått diagnos efter 2003 uppgav att de upplevt symtom i 5
år eller mer innan de fick diagnos.
Det fanns en antydan till att kvinnor
fick vänta längre på sin diagnos. Förhållandet mellan män och kvinnor som fick
diagnos efter 0-4 år var 1:5, medan förhållandet i kategorierna “5-9år” och “10år
eller mer” var båda 1:7 (p=0,069, n=606).
Livskvalité av diagnos
Studien visade att majoriteten av deltagarna (65,1%, n=396) upplevde att deras
livskvalité påverkades positivt av att få
celiakidiagnos. Genom variansanalys visades att gruppen som uppgav att deras
livskvalité påverkades till det bättre hade
en genomsnittlig fördröjning på 8,4 år
(SD=6,8) från första symtom till diagnos
och de som angett att den påverkades till
det sämre hade en fördröjning på 6,5 år
(SD=5,1, p<0,000). En majoritet (71,8%,
n=89) av dem som uppgav att deras livskvalité blivit sämre av diagnos hade haft
symtom i max fyra år innan diagnos.
Studiens styrkor och begränsningar
Vår förförståelse kan ha begränsat frågorna kring social påverkan från celiakisymtom. Risken för detta minskar dock
i och med att deltagarna hade möjlighet att lämna kommentarer i fritext om
problem vid sociala aktiviteter. Ur dessa
kommentarer framkom att vissa deltagare
angav att de hade undvikit sociala aktiviteter på grund av glutenfri kost istället
för symtomen som de upplevt. Detta har
väckt misstanke om att fler deltagare kan
ha besvarat frågan ur detta perspektiv.
Det finns både för- och nackdelar med
att studien är gjord på deltagarnas egna
uppgifter istället för på statistik från försäkringskassan och landstingen. En möjlig nackdel är att de personer som hade
en besvärlig period innan diagnos kan
ha överrapporterat antalet sjukdagar och
vårdkontakter före diagnos och underrapporterat dessa efter diagnos. En styrkan
är att denna utformning inkluderade hur
symtom och diagnos påverkat deltagarnas
sociala liv och livskvalité.
Den största styrkan i studien är att enkäten var internetbaserad. Det bedmös ha
minskat risken för påverkan från studieledarna, ökat tillgängligheten av enkäten
och möjliggjort en större geografisk spridning bland deltagarna.
Vad blir effekten av en diagnos?
Då både sjukfrånvaro och antalet vårdkontakter minskade markant efter att diagnos ställts tyder det på att det kan vara
ekonomiskt lönsamt för både samhälle
och individ att diagnos ställs tidigt. Den
genomsnittliga sjukfrånvaron för Sveriges
befolkning år 2011 var fem dagar per år
(17), vilket antyder att de deltagare som
angett att de sjukskrivit sig ”0-9 dagar” hade en arbetslivssituation som liknat normalbefolkningen. Att andelen som sjukskrev sig ”0-9 dagar” steg med 75,6% talar
för en förbättring för både samhällets och
individernas ekonomi. En liknande situation och förbättring sågs vid jämförelse av
antalet vårdkontakter vilket talar för ytterligare resursbesparingar. Som tidigare
nämnts så talar också andra studier för att
en tidig diagnos kan minska kostnader för
både samhälle och individ (13, 14).
För flertalet deltagare förbättrades den
självskattade livskvalitén efter diagnos vilket skulle kunna bero på att symtomen
hos majoriteten minskade eller försvann.
Alla upplevde dock inte en förbättring av
sin livskvalité. För dessa kan celiakibehandlingen ha inneburit stora förändringar i kosthållningen, vilket enligt en svensk
studie upplevs av många som en börda
(18). Det skulle också kunna bero på att
en del inte hunnit uppleva symtom under en längre period innan de fått diagnos,
vilket stärks av att majoriteten av de som
upplevde en förvärrad livskvalité av att få
diagnos uppgav att de endast haft symtom
0-4 år innan diagnos. Att en diagnos inte
leder till förbättrad livskvalité för alla bör
dock inte tas som skäl för att inte ställa diagnos tidigt då det finns andra tyngre faktorer att väga in, t.ex. att obehandlad ceFigur 2. Egen uppskattning av hur många år det
gick från första symtom till diagnos beroende på
vilket år diagnosen ställdes hos studiens deltagare
(p=0,004, n=611). Sverige, september 2012.
20
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Tema: Allergi & Celiaki
inte alltid ha lett till misstanke
liaki leder till högre dödlighet
Det är alltså viktigt att celiakidiagnos ställs ti- om celiaki. Det finns studier
p.g.a. följdsjukdomar (19).
pekar på att om sjukvårdsUtifrån det sociala perspekdigt för att bespara kostnader som annars kom- som
personal skulle bli mer upptivet anser vi det vara av stor
mer av sjukfrånvaro och vårdkonsumtion.
märksam på diffusa symtom
vikt både att celiakidiagnosen
vid celiaki skulle man hitta och
ställs tidigt, och att behanddiagnostisera fler vuxna indiling påbörjas så tidigt som
vider (23) och att screening på
möjligt. Symtom som t.ex. lebefolkningsnivå kan vara lönsamt om geder till att en känner sig totalt handikapnomsnittet för fördröjningen till diagnos
heter av förändrad kost efter diagnos.
pad och utmattad kan tänkas ha allvarliVarför kvinnor hade högre sjukfrånvaro är mer än 6 år (15).
ga konsekvenser för individens sociala liv
I denna studie sågs endast en antydan
före diagnos än män är oklart. I övriga beoch välmående. Att majoriteten av deltafolkningen sjukskriver sig kvinnor i högre till skillnad mellan män och kvinnor i förgarna undvek sociala aktiviteter i mindre
dröjningen till diagnos, medan det i en anutsträckning efter diagnos talar för att en grad än män (20). Om skillnaden var lika
nan studie visade att männen som ingick
stor och hade samma orsak kan inte bediagnos kan leda till en förbättrad social
hade haft symtom en kortare tid än kvindömas från studiens resultat. Möjliga ortillvaro.
norna (22). Detta skulle kunna bero på
saker skulle kunna vara att symtombilden
De problem som uppkom efter diatt symtombilden skiljer sig mellan könen
varierar mellan könen och män i större
agnos var i stort relaterade till mat och
(21, 22).
utsträckning har tyst celiaki (21). För att
ätande. Detta har också observerats i en
Det är alltså viktigt att celiakidiagnos
kartlägga skillnaderna mellan könen beannan studie (18). För att hantera dessa
ställs tidigt för att bespara kostnader som
hövs mer forskning.
problem bättre skulle mer dietistkontakt
annars kommer av sjukfrånvaro och vårdBehöver diagnostiken effektiviseras?
kunna vara av värde. Eftersom studier
Även om diagnostiken tycks ha förbätt- konsumtion. En tidig diagnos skulle också
även visat att det är större chans för indirats under perioden 1980 till 2011 sågs en minska den negativa påverkan som symviden att uppleva en god fysisk hälsa och
lång fördröjning även hos deltagarna som tom har på det sociala livet och livskvalikänna en god livskvalité ju tidigare i livet
tén. Då mer än hälften av deltagarna haft
fått diagnos efter 2003, vilket tyder på att
diagnos ställs (12), borde det vara av vikt
det fortfarande finns brister i diagnostiken. symtom i minst 5 år innan diagnos anser
att diagnostisera individer med celiaki
vi att åtgärder måste sättas in. För att ställa
Trots att en del av deltagarna haft många
så tidigt som möjligt för att slippa både
diagnos tidigare behövs antingen screenvårdbesök före diagnos tycks symtomen
långvariga symtom och upplevda svårig-
Ekologiska glutenfria mixar
med lågt GI
Du kan lita på Ewalies produkter. Du ska inte
behöva granska innehållsförteckningen med lupp.
Här finns inga konstigheter, bara naturliga råvaror
utan tillsatser. Ewalies produkter är fria från gluten
utan att ge avkall på den goda smaken.
Sunt, naturligt och himmelskt gott helt enkelt.
Du hittar Ewalies produkter hos din ICA-handlare,
i utvalda Coop- och Hemköpbutiker och på recept
via apotek.
Alla har rätt till hälsosam mat
DietistAktuellt
Framtaget av
Ewa Skiöldebrand
www.ewalie.se · 08-500 02 895
sept 2013
No 4 vol.XXII
21
ing av befolkningen eller andra åtgärder
som leder till att diffusa symtom av celiaki uppmärksammas mer. Det behövs mer
studier för att avgöra vilken åtgärd som
är mest ekonomsik och effektiv.
Referenser
1. Hallert C. Glutenintolerans [Hemsida på Internet]. 1177.se [uppdaterad 2010-03-26; citerad
2012-09-05] Tillgänglig via: http://1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Glutenintolerans/
2. Olsson C, Stenlund H, Hörnell A, Hernell
O, Ivarsson A. Regional variation in celiac disease risk within Sweden revealed by the nationwide prospective incidence register. Acta Paediatr.
2009;98:337-42.
3. Ivarsson A. The Swedish epidemic of coeliac
disease explored using an epidemiological approach -- some lessons to be learnt. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2005;3:425-40.
4. Myléus A, Ivarsson A, Webb C, Danielsson
L, Hernell O, Högberg L, et al. Celiac disease
revealed in 3%of Swedish 12-year-olds born
during an epidemic. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2009;49:170-6.
5. Dubé C, Rostom A, Sy R, Cranney A, Saloojee N, Garritty C, et al. The prevalence of celiac
disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology. 2005;128:S57-67.
6. Catassi C, Rätsch IM, Fabiani E, Rossini M,
Bordicchia F, Candela F, et al. Coeliac disease
in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet.
1994;343:200-3.
7. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med.
2002;346:180-8.
8. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, et al. The Oslo definitions for
coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62:4352.
9. Cranney A, Zarkadas M, Graham I D, Butzner
J D, Rashid M, Warren R, et al. The Canadian Celiac Health Survey. Dig Dis Sci. 2007;52:1087-95.
10. Häuser W, Gold J, Stein J, Caspary WF, Stallmach A. Health-related quality of life in adult coeliac disease in Germany: results of a national survey. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18:747-54.
11. Hallert C, Grännö C, Grant C, Hultén S, Midhagen G, Ström M, et al. Quality of life of adult
coeliac patients treated for 10 years. Scand J Gastroenterol. 1998;33:933-8.
12. Wagner G, Berger G, Sinnreich U, Grylli V,
Schober E, Huber WD, et al. Quality of life in
adolescents with treated coeliac disease: influence
of compliance and age at diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:555-61.
13. Long KH, Rubio-Tapia A, Wagie AE, Melton
LJ 3rd, Lahr BD, Van Dyke CT, et al. The economics of coeliac disease: a population-based study.
Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:261-9.
14. Ukkola A, Kurppa K, Collin P, Huhtala H,
Forma L, Kekkonen L, et al. Use of health care services and pharmaceutical agents in coeliac disease:
a prospective nationwide study. BMC Gastroenterol.
2012;12:136.
15. Hershcovici T, Leshno M, Goldin E, Shamir
R, Israeli E. Cost effectiveness of mass screening
for coeliac disease is determined by time-delay to
diagnosis and quality of life on a gluten-free diet.
Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:901-10.
16. Norström F, Lindholm L, Sandström O, Nordyke K, Ivarsson A. Delay to celiac disease diagnosis
and its implications for health-related quality of
life. BMC Gastroenterol. 2011;11:118.
17. Statistikdatabasen [Internet]. Stockholm: Statistiska Centralbyrån. c2012 - [citerad 2012 october 16]. Tillgänglig via: http://
www.scb.se/Pages/SSD/SSD_SelectVariables____340487.aspx?rxid=00a1594a-19da4491-8c41-97df6c051477&px_tableid=ssd_
extern%3aSjukloneperiodSekt
18. Olsson C, Lyon P, Hörnell A, Ivarsson A, Sydner YM. Food that makes you different: the stigma
experienced by adolescents with celiac disease.
Qual Health Res. 2009;19:976-84.
19. Peters U, Askling J, Gridley G, Ekbom A, Linet M. Causes of death in patients with celiac disease in a population-based Swedish cohort. Arch
Intern Med. 2003;163:1566-72.
20. Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering. Kvinnors och mäns sjukfrånvaro. Uppsala:
Arbetsmarknadsdepartementet, 2011. Rapportserien, ISSN 1651-1158. Även tillgänglig via: http://
www.ifau.se/Upload/pdf/se/2011/r11-02-Kvinnors-och-mans-sjukfranvaro.pdf
21. Bardella MT, Fredella C, Saladino V, Trovato
C, Cesana BM, Quatrini M, et al. Gluten intolerance: gender- and age-related differences in
symptoms. Scand J Gastroenterol. 2005;40:15-9.
22. Bai D, Brar P, Holleran S, Ramakrishnan R,
Green PH. Effect of gender on the manifestations
of celiac disease: evidence for greater malabsorption in men. Scand J Gastroenterol. 2005;40:138-7.
23. Aziz I, Sanders DS. Are we diagnosing too
many people with coeliac disease? Proc Nutr Soc.
2012;71:538-44.
Tarmbiopsi avslöjar lymfomrisk för glutenintoleranta
P
ersoner med glutenintolerans som har
kvarstående inflammation i tarmslemhinnan flera år efter att de fått sin
diagnos löper högre risk att drabbas av cancer
i lymfsystemet, lymfom, än de patienter vars
slemhinna har läkt. Det visar en ny studie som
letts av forskare från Karolinska Institutet och
som publicerats i tidskriften Annals of Internal
Medicine.
Det är sedan tidigare känt att personer med
glutenintolerans löper ökad risk att drabbas
av lymfom men det har hittills varit okänt
om denna risk påverkas om tarmen läker. En
anledning till att denna koppling inte kunnat
göras är att det inte har funnits tillräckligt
mycket data att tillgå. Under det senaste decenniet har nu Jonas F Ludvigsson, professor i
klinisk epidemiologi vid Karolinska Institutet,
och hans kollegor upprättat en databas med
resultat från tarmbiopsier från ca 29 000 personer från Sveriges alla patologiavdelningar.
– Den här studien visar att man med hjälp
av en kontroll-biopsi efter det att patienten
påbörjat en glutenfri kost kan skilja ut de som
22
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Endoskopiskt foto av tolvfingertarmen hos
celiakipatient.
löper en hög respektive låg risk för lymfom i
framtiden, säger Jonas F Ludvigsson.
– Den nya typen av blodprover (”antikroppar”) som finns, och allt oftare används i diagnostiken för celiaki, kan hjälpa oss i vården att
ställa diagnosen celiaki och följa upp patienter, men kan inte ersätta tunntarmsbiopsin.
I den aktuella studien har forskarna identifierat patienter med glutenintolerans som
fick en biopsi tagen i tarmen mellan ett halvår
och fem år efter diagnos. Dessa patienter
följdes sedan under i genomsnitt 8–9 år efter
att biopsin togs. Av totalt 7 625 patienter med
glutenintolerans hade tarmen läkt hos 4 317
(57 %) vid tiden för biopsin, medan resterande
3 308 patienter (43 %) fortfarande hade skadade villi när biopsin togs.
Studien visade också att personer med glutenintolerans löper i genomsnitt 2,81 gånger
högre risk än andra att drabbas av lymfom.
De patienter vars tarm inte läkte löpte dock
3,78 gånger högre risk för lymfom jämfört
med 1,5 gånger högre risk hos de vars tarm
läkte. Att få tarmen att läka är därför viktigt
för dessa patienter för att minska risken för
lymfom, enligt forskarna.
Studien har gemförts i samarbete mellan
Columbia University, Mayo-kliniken och Karolinska Institutet och finansieras av American
Scandinavian Foundation, the Celiac Sprue
Association, the National Center for Advancing Translational Sciences och National
Institutes of Health.
Källa: Karolinska institutet
Tema: Allergi & Celiaki
Ny studie om unga med
celiaki och deras näringsintag
Ungdomar med celiaki rapporterar ett jämförbart näringsintag med sina jämnåriga skolkamrater.
Det blev slutsatsen av vår kostundersökning där vi analyserade det rapporterade kostintaget hos 37
ungdomar (13-åringar, 23 flickor), diagnosticerade med celiaki och jämförde resultatet med 632 jämnåriga ungdomar (342 flickor) utan celiaki (1).
K
ostundersökningen i båda grupperna
Et h e l K aut t o
leg Dietist
Institutionen för Kostvetenskap
Umeå universitet
ethel.kautto@kost.
umu.se
24
vol. XXII
No 4
sept 2013
genomfördes med hjälp av ett frekvensformulär där föräldrar och ungdomar
uppmanades att tillsammans svara på hur ungdomen hade ätit de senaste 4 veckorna. Totalt ingick
57 olika livsmedel/livsmedelsgrupper, frukt, grönsaker, bröd, matfett på bröd, pålägg, mjölk och
yoghurt, ris, pasta, kött och köttprodukter, fisk,
kyckling, bakverk, drycker, sötsaker, snacks etc.
och hur ofta de åt av respektive livsmedel. Intagsfrekvensen rapporterades på en sex-gradig skala,
från aldrig till > 2 gånger per dag för de flesta
livsmedel, men för livsmedel som man vanligtvis
konsumerar flera gånger per dag exempelvis mjölk
var maxfrekvensen > 5 gånger per dag. Mängder
angavs som antal eller uppskattades med hjälp av
Matmallen. De rapporterade frekvenserna och
mängderna konverterades till g/dag och näringsintaget beräknades med hjälp av dataprogrammet
Dietist XP 3.1. För att bedöma näringsintaget beräknades näringsdensitet (intag/4.2 MJ) och jämfördes med EAR (estimated average requirment)
beräknat för aktuell ålder och kön (2).
Matfrekvensformuläret till ungdomarna med
DietistAktuellt
celiaki innehöll också frågor om hur ofta deras mat
var glutenfri med svarsalternativen; aldrig/sällan/
oftast/alltid. Det var bara en av ungdomarna med
celiaki som rapporterade att hen oftast åt glutenfritt, de andra rapporterade samtliga att de alltid
åt glutenfritt. Att strikt följa den glutenfria kosten
är den enda effektiva behandlingen vid denna autoimmuna sjukdom och därför är frågan relevant
och viktig att ställa. Andra studier som har undersökt följsamhet har visat på en stor variation när
det gäller följsamhet och dessa studier har också
visat att även om individen har intentionen att äta
strikt glutenfri kost är det inte självklart att det alltid blir så (3, 4).
Deltagarna
Denna kostundersökningsstudie är en delstudie
i den första delen av den stora skolbaserade screeningstudien, Exploring The Iceberg of Celiacs
in Sweden (ETICS) som genomfördes i 6:e klasser på fem olika orter i Sverige 2005-2006. Ett av
syftena med ETICS var att undersöka hur många
ungdomar det var som hade en odiagnostiserad
celiaki (5). Av de totalt 7 567 skolelever som valde
Tema: Allergi & Celiaki
att delta i studien, hade 66 (41 flickor) redan sen
tidigare en diagnosticerad celiaki. Dessa 66 skolelever erbjöds att delta i denna koststudie. Flickornas ålder när de hade blivit diagnosticerade varierade mellan 1.0 -8.3 år, med en median på 1.5
år. Diagnosåldern för pojkarna var liknande (0.9
-9.3 år med en median på 1.6 år). En slumpmässig, men könsmatchad referensgrupp valdes ut och
1151 ungdomar (639 flickor) utan celiaki erbjöds
att delta i kostundersökningen. Totalt besvarades
kostenkäten av 46 ungdomar med celiaki och 805
ur referensgruppen.
Kroppsmått
Skolsjuksköterskorna mätte längd och vikt på deltagarna. Eftersom längd och vikt kan variera kraftigt mellan olika individer i denna åldersgrupp
beräknades ett köns- och ålderspecifikt z-score
för längd, vikt och BMI. För att bedöma elevernas
vikt i förhållande till längd användes Coles könsoch åldersjusterade cut-off värden för övervikt och
fetma (6). Basal Metabolic Rate (BMR) beräknades enligt Schofields beräkning (7).
Bedömning av rapporterat kostintag
För att bedöma hur rimligt det rapporterade energiintaget var beräknades ett FIL-värde (food
intake level) för varje enskild individ genom att dividera det rapporterade energiintaget med individens beräknade BMR. Individer med FIL värden
under 0.9 och över 2.7 exkluderades helt från fortsatta analyser eftersom deras rapporterade intag
ansågs orimliga. Kvarvarande deltagare bedömdes
som låg-, adekvat- och höga energirapporterare
utifrån individuella FIL-värden som jämfördes
med fysisk aktivitets nivå (PAL) beräknat för hela
gruppen. Värdet för PAL som användes vid beräkningen var baserat på information från ETICS
deltagare i en uppföljningsstudie. Alla statistiska
analyser genomfördes sedan separat för både låg-,
adekvat- och hög energirapporterare. Eftersom de
olika beräkningarna endast uppvisade marginella
skillnader ingår både låg-, adekvat- och hög-energirapportörerna i den slutgiltiga analysen.
Bortfall
Totalt exkluderades 182 av de besvarade kostenkäterna. 101 (52 flickor) deltagare hade inte lämnat
tillräckligt med information i matfrekvensformuläret. (52 flickor). 73 (36 flickor) deltagare bedömdes ha rapporterat orealistiska energiintag enligt
FIL-värden (se ovan), och åtta individer i referensgruppen som saknade uppgifter om längd och/eller vikt
Statistisk analys
Statistikprogrammet SPSS version 19, användes
vid analysen av data. Normalfördelningen testades genom användning av Kolmogorov-Smirnov
statistiska test. Skillnader mellan grupper testades
med Student´s t-test, Mann-Whitney U-test samt
chi-2 test. Eftersom många statistiska test genomfördes och gruppstorlekarna varierade kraftigt genomfördes även beräkningar av effect size, vilket
innebär att man gör test för att bedöma den praktiska betydelsen av de statistiska resultaten (8).
Resultat och Diskussion
Vi har analyserat data ur olika perspektiv. I artikeln
redogör vi för skillnader dels mellan celiakigruppen och referensgruppen som helhet, mellan könen
inom celiakigruppen respektive referensgruppen,
samt mellan flickor med och utan celiaki respektive
pojkar med och utan celiaki.
Vid jämförelse mellan grupperna som helhet
fann vi att ungdomarna med celiaki var signifikant
kortare och lättare än referensgruppen, och skillnaden var tydligast mellan pojkarna i de olika grupperna. Ungdomarna med celiaki rapporterade ett
högre intag av totalt fettintag, fleromättade fetter
och alfa-linolensyra och ett lägre intag av protein
och fibrer samt även signifikant lägre intag av flera
näringsämnen jämfört med referensgrupen. Men
när vi beräknade effect size visade det sig att den
praktiska skillnaden var liten.
Flickorna och pojkarna med celiaki åt näringsmässigt relativt likvärdigt. Men pojkarna med celiaki rapporterade ett signifikant lägre intag av fib-
Effektiv hjälp vid IBS
Det självklara valet när du bakar glutenfritt
fiberHUSK
√ IBS, irriterad tjocktarm
Diarrè och/eller förstoppning vid IBS
√ Kolesterolsänkande
√ Förstoppning / trög mage
√ Hemorrojder
eller där mjuk avföring är önskvärd
Kan användas vid gravididet och amning
100 % psyllium, inga tillsatser
®
Finns i Dagligvarubutik och Hälsokostbutik,
COOP, ICA, CityGross, Willys m.fl
Finns i
Hälsob din
uti
och på k
Apotek
!
HUSK® Lindroos är ett växtbaserat läkemedel som består av ljust
indiskt ispagulafröskal, som innehåller 85% fibrer. För mer information
läs produktens bipacksedel.
Växtbaserat läkemedel MT nr 27142
Kontakta oss för information och prover • www.lindroos.net • Lindroos Hälsoagenturer • 019-331510
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
25
rer, c-vitamin och järn än flickorna med
celiaki.
De flesta flickorna och pojkarna uppnådde EAR för vitaminer och mineraler.
C-vitamin var det vitamin där störst andel
av flickor med och utan celiaki och pojkar med och utan celiaki inte uppnådde
EAR. Av pojkarna med celiaki var också
tiaminintaget under EAR för ett antal av
deltagarna.
För föräldrar och för oss vårdpersonal
kan det kännas bra att veta att den glutenfria maten näringsmässigt är jämförbar
med den traditionellt gluteninnehållande
maten som ungdomarna utan celiaki rapporterade. Generellt så täcks näringsbehovet om man äter en varierad glutenfri
kost. Men det finns utrymme för förbättringar till exempel ökat intag av kostfiber
för alla grupper.
När man ska genomföra en kostundersökning, inser man snart att det finns
för- och nackdelar med alla kostundersökningsmetoder. Intentionen man har
när man väljer kostundersökningsmetod
är att det rapporterade intaget ska spegla det verkliga intaget hos deltagarna i så
stor utsträckning som möjligt. Ett matfrekvensformulär har till exempel fördelen
att de är enkelt och billigt att distribuera
men en av nackdelarna är att man är hänvisad till de livsmedel/livsmedelsgrupper
som finns angivet i formuläret. Gemensamt för alla kostundersökningsmetoder är att man är beroende av deltagarnas
goda minne och viljan att rapportera det
man brukar äta. När man läser om kostundersökningar kan det vara mycket svårt
att tolka resultaten, därför kanske några
tips om vad man bör ha i åtanke när man
läser om kostundersökningar kan vara till
nytta.
Hur har författarna förhållit sig till det
insamlade materialet vid analysen? Har
en bedömning av det rapporterade energiintagets rimlighet i förhållande till ålder, kroppsstorlek och fysisk aktivitet
gjorts? I vår studie bedömde vi den rapporterade energimängden som rimlig/
orimlig med hjälp av FIL och PAL, vilket
medförde att vi exkluderade en del av de
inskickade kostenkäterna.
Man bör också ställa frågan mot vad
eller vem man jämför det rapporterade
näringsintaget. Till exempel så har tidigare forskning redovisat att personer som
äter glutenfri kost haft ett högt intag av
26
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
mättade fetter och socker, och lågt intag av kostfiber, vitamin D, kalcium, järn,
zink, och magnesium (9-12). Detta har
beskrivits som ett problem med den glutenfria kosten. Ofta har dock dessa studier jämfört deltagarnas intag med näringsrekommendationer vilket lätt kan
misstolkas. Näringsrekommendationerna
är inte lämpliga vid jämförelser och när
man vill undersöka den studerade gruppens risk för att få brist av ett näringsämne (13). Näringsrekommendationerna är
generellt baserade på EAR + 2 standardavvikelser för att säkerställa att behovet
täcks i stort sett hos hela den friska populationen. Istället rekommenderas att man
använder EAR vid jämförelser för att
få ett mått på risken för att utveckla näringsbrist. Vår studie motsäger alltså inte
nödvändigtvis tidigare forskning som har
jämfört intaget med rekommendationer,
men vidgar förhoppningsvis perspektivet
på näringsintaget och ger en mer användbar bild.
Vem man jämför näringsintaget med
skulle också kunna påverka hur resultat
tolkas. I vår studie har vi jämfört det rapporterade intaget mellan jämnåriga individer, som under samma tidsperiod har
rapporterat sitt matintag på samma typ av
kostenkät (skillnaden var att ungdomarna
med celiaki fick fylla i vilken utsträckning
de åt glutenfritt). Vi har i vår studie visat att trots att det fanns skillnader mellan
grupperna så har man ett jämförbart näringsintag oavsett om man har celiaki och
äter glutenfritt eller om man är frisk. Tyvärr saknade vi biologiska markörer som
hade kunnat visa nutritionsstatusen hos
deltagarna vilket hade fördjupat vår kunskap om förhållandet mellan näringsintag
och nutritionsstatus hos ungdomar med
celiaki ytterligare.
Vi behöver näringsämnen för att överleva men vi äter mat. I en kommande artikel som inom kort kommer att publiceras
i tidskriften Journal of Nutritional Science
har vi studerat hur matintaget hos ungdomar ändras från diagnospunkten då de
fortfarande åt normalkost tills de varit ordinerade glutenfri kost i omkring 18 månader (14). Intaget jämförs vid båda tidpunkterna med jämnåriga som har haft
celiakidiagnos en längre tid samt med en
frisk kontrollgrupp.
Tack alla deltagare som gjorde denna studie
möjlig!
Referenser:
1. Kautto E, Ivarsson A, Norström F, Högberg L,
Carlsson A, Hörnell A. Nutrient intake in adolescent girls and boys diagnosed with coeliac disease at
an early age is mostly comparable to their non-coeliac contemporaries. Journal of human nutrition and
dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2013 May 24. PubMed PMID: 23701396.
2. Prentice A, Branca F, Decsi T, Michaelsen KF,
Fletcher RJ, Guesry P, et al. Energy and nutrient
dietary reference values for children in Europe:
methodological approaches and current nutritional
recommendations. The British journal of nutrition.
2004 Oct;92 Suppl 2:S83-146. PubMed PMID:
15522164. Epub 2004/11/04. eng.
3. Kurppa K, Lauronen O, Collin P, Ukkola A, Laurila K, Huhtala H, et al. Factors associated with dietary adherence in celiac disease: a nationwide study.
Digestion. 2012;86(4):309-14. PubMed PMID:
23095439.
4. Leffler DA, Edwards-George J, Dennis M,
Schuppan D, Cook F, Franko DL, et al. Factors that influence adherence to a gluten-free diet
in adults with celiac disease. Dig Dis Sci. 2008
Jun;53(6):1573-81. PubMed PMID: 17990115.
Epub 2007/11/09. eng.
5. Myleus A, Ivarsson A, Webb C, Danielsson L,
Hernell O, Högberg L, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born during
an epidemic. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009
Aug;49(2):170-6. PubMed PMID: 19516192. Epub
2009/06/12. eng.
6. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH.
Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj. 2000 May 6;320(7244):1240-3. PubMed
PMID: 10797032. Epub 2000/05/08. eng.
7. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate,
new standards and review of previous work. Hum
Nutr Clin Nutr. 1985;39 Suppl 1:5-41. PubMed
PMID: 4044297. Epub 1985/01/01. eng.
8. Pallant, J., (2007) SPSS-Survival Manual, 3rd
edn. New York, NY: McGraw-Hill Education.
9. Hopman EG, le Cessie S, von Blomberg BM,
Mearin ML. Nutritional management of the gluten-free diet in young people with celiac disease in
The Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006
Jul;43(1):102-8. PubMed PMID: 16819385. Epub
2006/07/05. eng.
10. Öhlund K, Olsson C, Hernell O, Öhlund I.
Dietary shortcomings in children on a gluten-free
diet. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2010
Jun;23(3):294-300. PubMed PMID: 20337845.
11. Rujner J, Socha J, Syczewska M, Wojtasik A,
Kunachowicz H, Stolarczyk A. Magnesium status in children and adolescents with coeliac disease
without malabsorption symptoms. Clinical nutrition. 2004 Oct;23(5):1074-9. PubMed PMID:
15380898. Epub 2004/09/24. eng.
12. Mariani P, Viti MG, Montuori M, La Vecchia
A, Cipolletta E, Calvani L, et al. The gluten-free
diet: a nutritional risk factor for adolescents with
celiac disease? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998
Nov;27(5):519-23. PubMed PMID: 9822315. Epub
1998/11/20. eng.
13. Murphy SP, Barr SI. Practice paper of the American Dietetic Association: using the Dietary Reference Intakes. Journal of the American Dietetic Association. 2011 May;111(5):762-70. PubMed PMID:
21515126.
14. Kautto E, Rydén PJ, Ivarsson A, Olsson C,
Norström F, Högberg L, Carlsson A, Hafors L,
Hörnell A. What happens to food choices when a
gluten-free diet is requried? A prospective longitudinal populations based study among Swedish adolescent with celiac disease and their peers.Journal of
Nutritional Science 2013. (In press).
Tema: Allergi & Celiaki
Gynnsam spädbarnskost
minskar risken för celiaki hos barn
Hos barn födda under den svenska celiakiepidemin (1984-1996) återfanns via screening en av de hösta
förekomsterna av celiaki i världen. Screening av barn födda senare visar på en lägre förekomst vilket tyder
på att celiaki kan förhindras. Våra fynd tyder på att epidemin förklaras av förändringar vad gäller spädbarnskosten och att det är gynnsamt att introducera mat innehållande gluten gradvis i små mängder till
spädbarn med start från 4 månaders ålder och helst under pågående amning.
C
eliaki (glutenintolerans) drabbar
A n n a My l éu s
leg läkare, post-doc.
Institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin, Epidemiologi
och global hälsa
E-post: anna.myleus@epiph.
umu.se
28
vol. XXII
No 4
sept 2013
ungefär 1% av befolkning och innebär
att kroppen inte kan hantera gluten vilket finns naturligt i vete, råg och korn. För att
kunna utveckla sjukdomen krävs att man har ett
genetiskt anlag (HLA-DQ2/DQ8; finns hos
runt 30% av befolkningen) och att man äter mat
med gluten.1,2 Symtomen hos små barn är vanligtvis diarré, näringsbrist och dålig viktuppgång.
Man kan dock insjukna när som helst under livet
och symtomen kan vara ytterst diskreta.3,4 Detta medför att merparten av alla drabbade inte
blivit diagnostiserande och därmed inte fått råd
om behandling med en livslång strikt glutenfri
kost.5-7 Man brukar likna förekomsten av sjukdomen vid ett isberg: ovanför vattenytan finns
de individer där man diagnosticerat sjukdomen
men under vattenyten finns ett stort mörkertal.
För att bedöma hur stort mörkertalet är måste
man testa för celiaki bland befolkningen (screening).
Mellan 1984-1996 hade Sverige en unik epidemi av celiaki hos barn yngre än 2 år, vilken be-
DietistAktuellt
kräftats via ”Nationellt register för celiaki hos
barn”.8,9 Registret initierades av Celiakiarbetsgruppen inom Barnläkarföreningen och är fortfarande idag det enda celiakiregister som finns i
världen.10 Vidare studier baserade på registret
visade att hälften av epidemin förklarades av förändringar över tid i spädbarnkosten.8,11 Det var
dock fortsatt oklart, eftersom merparten av alla
med celiaki är odiagnostiserade, huruvida förändringar i spädbarnkosten hade påverkat andelen barn som fått symtom och därmed diagnos
eller om den totala förekomsten celiaki förändrats. Det vill säga; blev hela isberget större under
epidemin eller var det bara delen ovanför vattenytan som växte?
För att klargöra detta genomfördes ETICSstudien (Exploring the Iceberg of Celiacs in
Sweden, forskningsledare Anneli Ivarsson) under åren 2005-2010 på fem orter i Sverige:
Lund, Växjö, Norrköping, Norrtälje och Umeå.
Studien bjöd in alla 12-åringar födda 1993
(under epidemin), samt en upprepning bland
Tema: Allergi & Celiaki
12-åringar födda 1997 (efter epidemin) och i
första fasen deltog 7 567 (75%) och i andra fasen 5 712 (69%) barn. Strategin för screeningen innebar dels att alla barn med tidigare diagnostiserad celiaki rapporterades och verifierades
mot Celiakiregistret/journaler och dels blodprovstagning för analys av antikroppar tydande
på celiaki. Alla barn med förhöjda antikroppar
kallades till närmaste barnmottagning för tunntarmsbiopsi och i de fall diagnosen säkerställdes
rekommenderades barnet en glutenfri kost samt
besök hos dietist enligt rådande rutiner.
Genom screeningen fann vi att den totala celiakiförekomsten bland 12-åringar födda under
epidemin (1993) var 2.9%.12 Detta är den högsta förekomsten som rapporterats i Europa eller USA. Vidare fann vi att den totala förekomsten bland barnen födda efter epidemin (1997)
var 2.2% vilket var statistiskt säkerställt lägre
(P=0.01).13 I båda grupperna var celiaki vanligare bland flickor än pojkar och två av tre fall
var odiagnostiserade innan screeningen genomfördes.
Inom ETICS-studien analyserade vi även
spädbarnskosten hos barnen födda 1993 och
1997, eftersom forskargruppen tidigare visat att
epidemin delvis kunde förklaras av skillnader
i denna.11 Vi kunde visa att andelen spädbarn
som introducerats till gluten i större mängd efter
avslutad amningen var större hos barnen födda
under epidemin än efter.13 Detta beror på en
kombination av tre oberoende förändringar där
den sammantagna effekten, vilken man då inte kunde ha förutsett, visade sig vara ogynnsam
med hänsyn till celiaki:
• Industritillverkad barnmat (välling, gröt och
burkmat) innehöll en större mjölmängd under epidemin.
• Rekommendationerna för ålder vid introduktion av gluten till spädbarn ändrades
1982 från ”från 4 mån ålder” till ”från 6 mån
ålder” för att 1996 åter ändras till ”kan ges
i form av smakportioner från 4 mån ålder.”
• Amningslängden ökade: mitt under epidemin ammades ungefär 63% av spädbarnen
fortfarande vid 6 mån ålder och efter epidemin var motsvarande siffra 77%
De två sistnämnda förändringarna påverkade
andelen spädbarn som introducerades till gluten
under pågående amning.
Sammantaget har vi genom ETICS-studien
visat att celiaki är betydligt vanligare bland barn
i Sverige än man tidigare trott och majoriteten
av alla fall är odiagnostiserade. Vi fann även en
säkerställd skillnad i den totala förekomsten av
30
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
celiaki mellan barnen födda under, jämfört med
efter, epidemin vilket tyder på att celiaki kan förhindras hos vissa individer åtminstone upp till
12 års ålder. Våra fynd visar att det är gynnsamt
att introducera gluten-innehållande mat gradvis
i små mängder med start från 4 månaders ålder
och helst under pågående amning. Detta är i linje med nuvarande rekommendation för spädbarn
i Sverige och under senare tid har även liknande
rekommendationer getts i Europa och USA.
Referenser
1. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J
Med 2007;357:1731-43.
2. Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease.
Lancet 2009;373:1480-93.
3. Fasano A, Catassi C. Coeliac disease in
children. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2005;19:467-78.
4. Lionetti E, Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment. Int Rev Immunol
2011;30:219-31.
5. Dube C, Rostom A, Sy R, et al. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk
Western European populations: a systematic review. Gastroenterology 2005;128:S57-67.
6. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al.
The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42:587-95.
7. Catassi C, Anderson RP, Hill ID, et al. World
perspective on celiac disease. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 2012;55:494-9.
8. Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, et al.
Epidemic of coeliac disease in Swedish children.
Acta Paediatr 2000;89:165-71.
9. Olsson C, Hernell O, Hornell A, Lonnberg
G, Ivarsson A. Difference in celiac disease risk
between Swedish birth cohorts suggests an
opportunity for primary prevention. Pediatrics
2008;122:528-34.
10. Ivarsson A, Hogberg L, Stenhammar L. The
Swedish Childhood Coeliac Disease Working
Group after 20 years: history and future. Acta
Paediatr 2010;99:1429-31.
11. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson
LA. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002;75:914-21.
12. Myleus A, Ivarsson A, Webb C, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-yearolds born during an epidemic. Journal of pediatric
gastroenterology and nutrition 2009;49:170-6.
13. Ivarsson A, Myleus A, Norstrom F, et al.
Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. Pediatrics 2013;131:e68794.
Recension
5:2-metoden för lägre vikt och
längre liv – vilken är evidensen?
Årets mest uppmärksammade diet som ansetts bidra till lösningar på de flesta folkhälsoproblem samt att förlänga
livet, började med ett BBC-producerat program i SVTs ”Vetenskapens värld” under våren 2013. Boken: ”5:2 dieten
friskare, smalare, längre liv med halvfasta” av Michael Mosley (Mosley) och Mimi Spencer (Spencer) kom i svensk
översättning i början av juli 2013 (1). Mosley är utbildad läkare som har arbetat på BBC sedan han avlade examen för
25 år sedan. Spencer är journalist med fokus på mode, mat och kroppsform som skrivit i brittiska tidskrifter under de
senaste 20 åren.
Foto: Kajsa Asp
F
I ng r i d L ar sson
Leg dietist, med dr
Sektionen för endokrinologi,
diabetologi och metabolism
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborgs Universitet
ingrid.larsson@medfak.gu.se
32
vol. XXII
No 4
sept 2013
örordet till den svenska översättningen är skriven av professor Kerstin Brismar (Brismar), Karolinska Institutet.
Brismar beskriver de hälsomässiga konsekvenserna av för hög vikt särskilt vid för stort midjeomfång. Hon menar att med periodiska fasta
som beskrivs i boken som ett intag om 500-600
kcal per dag, två dagar per vecka kan man förhindra eller stoppa den negativa utvecklingen
som hög vikt och för stort midjeomfång leder
till. Man kan reducera riskfaktorer och därmed
minska risken för flera av våra vanligaste sjukdomar såsom hjärtkärlsjukdom inklusive hjärtinfarkt, stroke, demens och cancer (till exempel
tjocktarms-, bröst-, lever- och bukspottkörtelcancer). Enligt Brismar blir man också gladare
och piggare. Allt detta under förutsättning att
råden följs under lång tid. Som kvinna skall
man reducera sitt energiintag med 3200 kcal
per vecka, som man skall reduktionen uppgå till
3600 kcal per vecka.
Brismar menar vidare att om man är normalviktig räcker det att fasta en dag per vecka
”…det vill säga minska kalorimängden per
vecka med 1600 (kvinnor) eller 1800 (män)”.
Man kan enligt Brismar också välja att dagligen äta mindre energi exempelvis 460-485 kcal
per dag. I denna inledande text menar Brismar
DietistAktuellt
att det finns vetenskapligt belägg för att halvfasta minskar risken för fetmarelaterade riskfaktorer, reducerad sjuklighet inklusive hjärtkärlsjukdom, demens och några fetmarelaterade cancerformer. Halvfastan kan hållas en dag
per vecka eller varje dag samt av normalviktiga,
skriver Brismar.
Ger boken, som fått epiteten ”hälsorevolution”, ”dietrevolution” och ”2013 års hetaste
diet”, det vetenskapliga underlag för de påstådda effekter på vikt, fetmarelaterad sjuklighet,
demens och förlängt liv som man skriver om i
boken och som tas upp i det inledande kapitlet?
Författarna menar att de referenser som presenteras som uppges ge stöd för intermittent
energirestriktion samt generell energirestriktion är vetenskapliga forskningsrapporter som
inkluderar mekanistiska djurstudier, randomiserade interventionsstudier samt observationsstudier.
Boken är tydligt uppdelad i två delar där den
första delen inkluderar beskrivningar av fastans
vetenskapliga grund, fysiologiska effekter av
halvfasta samt olika faste-intervall såsom fyradagarsfasta, varannandagsfasta och tvådagarsfasta. Den sistnämnda som också gett namn till
5:2-dieten härstammar dels från Mosleys egna
erfarenheter av vilket faste-intervall han tycker
Recension
är bäst för sin egen del, från hundratals personer som skrivit till honom om sina erfarenheter
samt från en tre månaders randomiserad kontrollerad studie om 115 överviktiga kvinnor i
en cancerpreventionsstudie presenterad i boken
som ett pressmeddelande (2).
Det har från samma forskargrupp publicerats en 6-månaders randomiserad kontrollerad
studie publicerad i en referee-granskad tidskrift
om intermittent energirestriktion på viktändring bland 107 unga överviktiga kvinnor (3).
Denna studie tas upp i boken men med ett felaktigt årtal, 2001 istället för 2011. Studien visar att intermittent och kontinuerlig energirestriktion gav ungefär samma viktminskning
efter sex månader (-6,4 kg jämfört med -5,6
kg), utan statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Vidare visar studien bland annat modesta förbättringar av insulin sensitivitet
och inflammatoriska markörer i båda grupperna vilket studien också konkluderar (3). Mosley
& Spencer hävdar att studien visar en fördel för
intermittent framför kontinuerlig energirestriktion men så är inte fallet (3). En översiktsartikel
från 2011 visar att i det aktuella vetenskapliga
underlaget kan man inte finna någon skillnad
i viktminskning eller minskning av fettmassa
mellan kontinuerlig och intermittent energirestriktion (4). Denna översiktsartikel behandlas inte i boken av Mosley och Spencer.
Återkommande i boken kan man läsa om
Mosleys och Spencers egna vägar till att börja
med halvfasta två dagar per vecka, vilka som inspirerat dem och hur dieten fungerat för respektive författare: från BMI 26.4 kg/m2 till
24.0 kg/m2 inklusive förbättringar av metabola riskfaktorer efter tre månader (Mosley) och
från BMI 21.4 kg/m2 till BMI 19.4 kg/m2 efter sex månader ”…och inte längre någon skräck
för sommarens bikinisäsong” (Spencer). Genomgående i bokens första del kombineras hänvisningar till vetenskapliga referenser med referat
från olika forskare som Mosley intervjuat. Med
detta sätt att skriva blir det inte alltid helt tydligt vad som är vetenskapligt studerat och publicerat och vad som är en intervjuad forskares
åsikter.
I boken om 5:2-dieten diskuterar man i termer av halvfasta. En mer nutritionellt korrekt
term torde vara intermittent energireduktion. I
engelskspråkiga artiklar benämns halvfasta som
intermittent energy/calorie reduction/restriction. Den engelska termen very low energy diet
(VLED) som motsvarar 450-500 kcal per dag
kan jämföras med ”halvfastan” vad gäller energiinnehåll. Till skillnad från VLED, som vanligtvis är en lågenergipulverdiet, skall man un-
der dagar av mer strikt energirestriktion äta måltider med vanlig mat enligt 5:2-dieten.
Energirestriktion och längre liv
Uppmärksamheten kring energirestriktionens
positiva effekt på livslängden började med ett
antal djurstudier i vilka man fann att energirestriktion var relaterat till längre livslängd hos
möss och råttor (5). Mosley och Spencer refererar till en studie gjord på råttor publicerad
1946 (6). Det finns belägg för att energi- eller proteinrestriktion hos människor reducerar
sjukdomsrisk exempelvis insjuknande i cancer
genom att reducera nivåerna av tillväxtfaktorn
IGF-1 (insulin-like growth factor 1) och dess
bindarprotein IGFBP-3 (insulin-like growth
factor binding protein-3) (7). Om energirestriktion med ett adekvat näringsämnesintag förlänger livet hos människor återstår att påvisa,
men de studier som hitintills publicerats indikerar att en måttlig energirestriktion med adekvat näringsämnesintag skyddar mot fetma, typ
2-diabetes, hypertension, hjärtkärlsjukdom samt
metabola riskindikatorer som är associerade med
cancer (8). Interventionsstudier av detta slag på
människa är ofta korta experimentella sådana
och har således en hypotesgenererande funktion. Då man inte kan göra interventionsstudier
bland människor om effekt av långvarig energirestriktion på livslängd är vi hänvisade till observationsstudier.
De blå zonerna
Det finns befolkningar i världen i vilka människor blir exceptionellt gamla. Några av dessa befolkningar har man följt under många decennier.
Dessa geografiska platser ingår i de så kallade
”blå zonerna”. Det som kännetecknar befolkningarna i de blå zonerna är att man blir mycket
gammal, i genomsnitt mer än 95 år. En av dessa
geografiska platser ligger på ögruppen Okinawa söder om Japans huvudöar. På Okinawa blir
kvinnorna mycket gamla (9). En annan blå zon
där man blir mycket gammal är på Sardinien
(10). Till skillnad från Okinawa där det framför allt är kvinnor som uppnår hög ålder, är det
framför allt männen som blir mycket gamla på
Sardinien. Det man funnit både bland kvinnorna på Okinawa och bland männen på Sardinien
är att de, jämfört med framför allt västerländska
befolkningar, har ett generellt lågt energiintag
som medierat normalvikt och därmed låg förekomst av fetmarelaterade sjukdomar (9, 10). En
av de mekanismerna som anses vara viktigast
för hur energirestriktion påverkar livslängden
hos människor är att energirestriktionen verkar
hämma de inflammatoriska processerna som
DietistAktuellt
Att ensidigt hänföra ett
långt liv till enbart energirestriktion eller en intermittent strikt energirestriktion
är att förenkla utanför
vad det vetenskapliga
underlaget medger
sept 2013
No 4 vol.XXII
33
Recension
är gemensamma för flera av de kroniska välfärdssjukdomarna
(11). Livsmedelsvalet på Okinawa kännetecknas av fiberrika
grönsaker, bladgrönsaker, tofu, mer fisk än kött, fullkornscerealier (9). Men det är inte endast det restriktiva energiintaget som
anses ge ett långt liv. De exceptionellt gamla männen på Sardinien är framför allt fåraherdar som haft hög fysisk aktivitet
samt begränsat med stress genom livet (10). Okinawa kvinnorna har även de rört sig mycket, man lever ett lugnt liv med låg
stressnivå och man slutar egentligen inte att arbeta (9, 12). På
äldre dagar handlar det framför allt att gå till fots och att odla
sina egna grönsaker. En annan viktig faktor som man identifierat bland dessa långlivade grupper är nära sociala kontakter i
form av nära grannar och vänner som ger både ekonomisk och
praktisk trygghet och ”att man vet varför man stiger upp ur sängen på morgonen” (12). Att ensidigt hänföra ett långt liv till enbart energirestriktion eller en intermittent strikt energirestriktion är att förenkla utanför vad det vetenskapliga underlaget
medger, i alla fall vad gäller människor.
Andra hälsomässiga fördelar av energirestriktion enligt 5:2-dieten
Mosley och Spencer skriver om att energirestriktion påverkar
hjärnans åldrande. Författarna hänvisar till en intervju med
forskaren Mark Mattson vars forskning tyder på att intermittent strikt energirestriktion skulle reducera risken för Alzheimers sjukdom, demens och minnesförlust. Man berättar att
Mattsons pappa insjuknade i Alzheimer och att detta var den
ursprungliga drivkraften för hans forskning. Om det finns publicerade forskningsstudier inom området framgår inte av texten eller referenslistan.
Med hänvisning till studier på möss lär man bli smartare,
gladare och få bättre humör genom energirestriktion. Här sak-
nas vetenskapligt underbyggda studier i boken. Man skulle
kunna spekulera i att om man blir gladare och blir på bättre
humör av dieten kan detta bero på andra faktorer såsom viktreduktionen i sig eller att man, genom 5:2-dietens tydliga måltidsstruktur lyckas få kontroll över sitt energiintag.
Boken tar också upp effekter av strikt energirestriktion på
blodfetter och insulinkänslighet. Här hänvisar man inte till
några vetenskapliga rapporter. Sannolikt sker förbättringar avseende metabola riskfaktorer som en effekt av viktminskning i
första hand men det kan inte uteslutas att även energirestriktionen i sig har en effekt på framför allt glukosnivåer och insulinkänslighet. I studier inom bariatrisk kirurgi har man kunnat
visa indikationer på tidig remission av typ 2-diabetes som kanske kan bero på den strikta energirestriktionen samt förändrat
näringsupptag efter bariatrisk kirurgi och deras effekt på bland
annat IGF-1 och andra intestinala peptider relaterade till näringsämnesupptag (13, 14)
Effekten av energirestriktion på cancerutveckling diskuteras i 5:2-dietboken. Höga nivåer av IGF-1 har visat sig påverkar
utveckling av cancerceller bland möss (15). En energirestriktiv
kost sänker IGF1-nivåer bland människa (7) och mus (5). Energirestriktion sänker även nivåer av flera inflammationsfaktorer
bland unga överviktiga kvinnor utan skillnad mellan kontinuerlig eller intermittent energirestriktion (3). Huruvida det finns en
direkt koppling mellan periodisk energirestriktion och utvecklig
av cancer hos människa återstår att studera.
Vad förmedlar boken genom den periodiska energirestriktionen?
Det allra viktigast enligt 5:2-dieten är måltidsstrukturen. Enligt boken skall man bestämma sig för vilka två dagar per vecka
som skall kännetecknas av strikt energireduktion samt vilka
fem dagar som skall bestå av en mer måttlig energireduktion.
Författarna menar att ingen mat är förbjuden de dagar man
inte fastar men man bör inte äta ohämmat, för att inte ta igen
den vikt man förlorat. Författarna påstår att man inte har lust
att äta som man brukar efter en dag med halvfasta, utan att
ange några belägg för att detta stämmer. Detta fokus på struktur, energiintag både under de energimässigt strikta dagarna
samt under de med måttlig energireduktion gör att man troligen blir mer uppmärksam på vad och hur mycket man äter,
veckans alla dagar än vad man vanligtvis är.
Mosley och Spencer diskuterar att förutom strukturerade måltider är följsamhet den andra viktiga faktorn, för att nå
framgång med sin diet. Spencer presenterar ett dussin sätt för
att få dieten att fungera. Inget av sätten torde vara det minsta
obekant för en dietist som behandlar patienter med övervikt
eller fetma. Några av dessa inkluderar att väga sig regelbundet,
kontrollera portionsstorleken, planera de dagar som skall vara
mer strikta än de andra.
Följsamheten till energiintagsreduktionen är den viktigaste
parametrarna för långsiktig framgång att uppnå lägre vikt och
att behålla denna. Bland annat har det stora forskningsprojektet ”The National Weight Control Study” gett ovärderlig kunskap
Michael J. Mosley är brittisk journalist, läkare, producent och programledare. Han är mest känd som programledare för BBC-serien Inside the Human
Body.
34
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
inom området (16, 17). Följsamheten är den del som också
tarvar mer forskning då följsamhet har en så stor komplexitet
och troligen ser olika ut i olika patientgrupper och sjukdomar.
Följsamheten ser sannolikt olika ut och behöver olika typer av
support i förändringsprocessens olika faser. Här ligger mycket
forsknings- och utvecklingsarbete framför oss.
Vem vänder man sig till med 5:2-dieten?
Författarna förespråkar att 5:2-dieten skall vara en livsstil. Då
man hänvisar till att man med dieten kan minska riskerna för
flera sjukdomar inklusive cancer är den säkert menad att vara
en del av de vanliga matvanorna under mycket lång tid. Alternerandet mellan strikt och mer modest energirestriktion
skulle kunna likna de former av ätbeteenden som personer
med hetsätningsstörning och andra former av ätstörningar har.
Således bör man ifrågasätta om personer med olika former av
hetsätningsstörningar bör följa dieten. I 5:2-dietboken samt i
flera månadsmagasin om mat och hälsa i vilka man skrivit om
dieten, påpekar man att det inte är farligt att vara hungrig och
ger tips om hur man kan stå ut med sin hunger. Detta torde
vara harmlöst för en person utan ätstörningar men dietens
grundstruktur och fokus på att stå ut med hunger särskilt under de mer energirestriktiva dagarna, skulle kunna förstärka ett
”allt-eller-inget-beteende” och på så sätt bidra till ett förvärrat
sjukdomstillståndet vid hetsätstörning. Dieten bör rekommenderas med mycket stor försiktighet i de patientgrupper där det
saknas vetenskapligt underlag för effekt och säkerhet.
En skräddarsydd lösning
för njurpatienter som inte
genomgår dialys
Lågt protein- och
elektrolytinnehåll
Energität
Innehåller fiskolja
Anpassad vitaminprofil
Modifierad kolhydratskomposition
5:2-dieten i praktiken
Den praktiska delen av boken författad av Spencer torde vara
bokens behållning. Här ges energiberäknade måltidsförslag inklusive recept. Måltidsförslagen är uppdelade på kvinnor och
män. Färgbilder visar hur de strikt energirestriktiva måltiderna
ser ut. Det är tydligt att författarna håller en kolhydratrestriktiv
hållning men de snubblar gång på gång på fakta när de också
säger att det är viktigt att kosten bör ha lågt glykemiskt index.
Det är som bekant inte så svårt när en måltid eller dagsintag
har mycket lågt kolhydratinnehåll. Tabeller med energiinnehåll
i olika livsmedel gör den praktiska delen av boken för övrigt till
en användbar handbok.
Personliga berättelser
Man ägnar ett helt kapitel åt berättelser från personer som
kontaktat Michael Mosley. Dessa personer beskriver hur
mycket man minskat i vikt, förbättringar av metabola riskfaktorer samt andra positiva effekter av dieten inte minst att man
nu äntligen funnit en diet man kan leva efter livet ut. Som utbildad läkare borde Mosley veta att värdet av sådana berättelser
är obefintligt om man önskar visa att en diet har effekt och hur
stor och omfattande effekterna är.
Vetenskapliga referenser
Om en diet saluförs med hänvisning att den har vetenskapligt
bevisade effekter är troligen referenslistan det första man läser.
Under rubriken ”Slutnoter och forskningsrapporter” anges 54
numrerade referenser. Ytterligare fem referenser finns i listan
www.fresenius-kabi.se
utan att de fått något nummer.
De är heller inte hänvisade till i
texten. De flesta av referenserna
saknar fullständig referensinformation med tidskriftsvolym och
sidhänvisning. Vidare börjar referenserna ibland med efternamn
och initialer, ibland skriver man
förnamn och efternamn. Således
saknas en enhetlig struktur för
referenshantering. Några av referenserna står med felaktiga publikationsår, vilket gör dem svårare
att leta reda på. Fem referenser är
internetlänkar utan information
vilket datum de är hämtade. Tre
av referenserna, nummer 51,53
och 54 är exakt samma referens.
Från de ursprungliga 59 referenserna är 49 referenser publicerade
i referee-granskade tidskrifter. Av
de 49 publicerade referenserna
behandlar åtta (de flesta genomförda på människa) någon form
av periodisk energirestriktion. När man
önskar påvisa att något är vetenskapligt
visat och dokumenterat såsom Mosley
och Spencer önskar göra, är det ytterst
viktigt att referenserna är vederhäftiga,
korrekt numrerade och har en enhetlig
struktur. Bokens trovärdighet vilar på det
vetenskapliga underlaget då 5:2-dieten
har marknadsförts som en vetenskapligt
dokumenterad diet av en utbildad läkare
(Mosley).
Om man förespråkar en diet som anses
vara lösningen på de flesta välfärdsrelaterade sjukdomar, verifierad med hjälp av
anekdotisk bevisning, inklusive författarnas egna erfarenheter, i kombination med
publicerade forskningsstudier, som i vissa
fall inte citeras korrekt samt inte tar i beaktande de fall där det är tveksamt att använda dieten bör man ifrågasätta om den
är mer effektiv än andra energirestriktiva
metoder. Vi kan konstatera att mekanismen bakom viktminskning är en negativ
energibalans. Det som 5:2-dieten tillför
är en mycket tydlig struktur efter vilken
energiintaget skall intas i större eller mindre mängd, men lägre än energibehovet
för den som följer dieten. Detta kan tilltala personer som önskar få hjälp med att
skapa en måltidsstruktur. Det saknas tillräckligt med evidens att just 5:2-dieten är
mer effektiv än andra tekniker för att reducera energiintaget över längre tid. Det
saknas evidens att just två dagars strikt
36
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Blå zon: På Okinawa
blir kvinnorna mycket
gamla. Livsmedelsvalet kännetecknas av
fiberrika grönsaker,
bladgrönsaker, tofu,
mer fisk än kött och
fullkornscerealier.
samt en spegling mot de redan etablerade energireducerande koster
och tekniker för viktminskning och
hälsosamma matvanor för att på ett
tydligt sätt visa om dieten kan adderas till övriga viktminskningstekniker och på så sätt öka utbudet av
tillvägagångssätt att minska i vikt för
personer med övervikt och fetma.
Referenser
energireduktion per vecka är mer fördelaktigt än andra varianter av intermittent
energirestriktion såsom att reducera energiintaget varannan dag eller en dag per
vecka även om man teoretiskt kan föra ett
resonemang om vilken struktur som borde ge större viktminskning än andra. Patientgrupper som av olika anledningar bör
undvika dieten bör identifieras och avrådas använda den, innan det finns vetenskapliga belägg för att 5:2-dieten är effektiv och säker för just dessa grupper.
Boken ”5:2 dieten friskare, smalare,
längre liv med halvfasta” av Michael Mosley och Mimi Spencer är stundtals hafsigt
skriven, hänvisningarna till författarnas
egna erfarenheter och åsikter samt anekdoter från personer som säger sig ha erfarenheter av dieten är legio. Intervjuer
med forskare blandat med vetenskapliga
referenser och en referenslista som ger
mycket mer att önska i form av struktur,
hur man skriver referenser på ett korrekt
sätt, numrering och kontroll av dubbletter och tripletter gör att det vetenskapliga
underlaget som man upprepade gånger
hänvisar till, blir allt annat än vederhäftigt. De praktiska delarna i boken är stora
behållningen där det ges måltidsförslag
med ”vanliga” livsmedel samt färgbilder av
de energirestriktiva måltiderna. Med en
så omfattande reklamkampanj som finns
runt 5:2-dieten hade man önskat en mer
genomgripande och noggrann beskrivning av fördelar och nackdelar av dieten
1. Mosley M, Spencer M. 5:2 dieten friskare,
smalare, längre liv med halvfasta. Bonnier fakta
2013. ISBN 978-91-7424-370-3.
2. Harvie MH et al. Intermittent, low-carbohydrate diets are more successful than standard
dieting: possible intervention for cancer prevention. Presentation på CRRC-AACR San
Antonio Breast Cancer Symposium, december
2011. www.aacr.org/home/public-media/aacrpress-releases-aspx?d=2649
3. Harvie MN et al. The effects of intermittent
or continuous energy restriction on weight loss
and metabolic disease risk markers: a randomized trail in young overweight women. Int J
Obesity 2011;35:714-727.
4. Varady KA. Intermittent versus daily calorie restriction: which diet regimen is more effective for weight
loss. Obesity Reviews 2011;12:e593-e601.
5. Fontana L, Klein S. Aging, adiposity and calorie restriction. JAMA 2007;297:986-994.
6. Carlson AJ, Hoelzel F. Apparent prolongiation of
the life span of rats by intermittent fasting. J Nutrition
1946;31:363-375.
7. Fontana L et al. Long-term effects of calorie or
protein restriction on serum IGF-1 and IGFBP-3
concentrations in humans. Aging Cell 2008;7:681-687.
8. Cava E, Fontana L. Will calorie restriction work in
humans? Aging 2013;5:507-514.
9. Wilcox DC et al. Calorie restriction and human
longevity: what can we learn from the Okinawans?
Biogerontology 2006;7:173-177.
10. Poulin M et al. Identification of a geographic area characterized by extreme longevity in the
Sardinia island: the AKEAstudy. Exp. Gerontology
2004;39:1423-1429.
11. Pal Yu Byung. Why calorie restriction would work
for human longevity. Biogerontology 2006;7:179-182.
12. Goto A et al. Association of health behavior and
social role with total mortality among Japanese elders
in Okinawa, Japan. Aging Clin Exp Res 2003;15:443450.
13. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Meachanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes & Metabolism
2009:35:518-523.
14. Cummings DE. Endocrine mechanisms mediating remission of diabetes after gastric bypass surgery.
International J Obesity 2009;33:S33-S40.
15. Cleary MP et al. Weight-cycling decreases incidence and increases latency of mammary tumors to
a great extent than does chronic caloric restriction in
mouse mammary tumor virus-tranforming growth
factor-α female mice. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2002;11:836-843.
16. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss
maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82(suppl):222S225S.
17. Ogden LG et al. Cluster analysis of the National
Weight Control Registry to identify distinct subgroups maintaining successful weightloss. Obesity
2012;20:2039-2047.
Två veckor hos Nutritionists
I
K j e l l O ls s on
leg dietist, Gävle
deltagare i projektresa
med Afrikalinjen på
Birka Folkhögskola.
Kjell fraterniserar med
the locals
38
vol. XXII
No 4
sept 2013
slutet av januari
utbildade nutritionister eller
hade jag möjlighet
dietister, eller studerande till
att få följa arbetet hos
nutritionist/dietist. Många av
Nutritionists Without Bormedlemmarna är arbetslösa
ders (NWB), som trots
och får möjlighet till arbete
namnet inte är relaterade
när NWB har pågående protill Läkare utan gränjekt. Man vilar sitt arbete på
ser utan är en lokal ideell
tre pelare; konsultation, utorganisation i Nairobi,
åtriktat samhällsarbete och
Kenya, startad av Anaskompetensutveckling i kost
tacia Kariuki. Anastacia,
och nutrition hos olika yrkessom vid tillfället arbetade
grupper, däribland sjukskösom dietist vid Kenyatta
terskor.
National Hospital i NaiNWB finansieras dels gerobi vid njuravdelningen
nom projektstöd under pågåoch vid intensivvårdsavende projekt och dels genom
delningen, registrerade
patientavgifter när man träfNWB i december 2005
far enskilda patienter, ofta reEldsjälen Anastacia Kariuki
då hon såg ett behov av
mitterade från närliggande
en organisation som jobbar med att nå ut med
sjukhus. Dock är finansering ett ständigt problem
kostråd i samhället.
och man söker hela tiden nya samarbetspartners för att få stöd till att genomföra sina projekt.
Anastacia drömmer om ett bredare framtida inTrots stort behov – många arbetslösa dietister
ternationellt samarbete där man gärna ser ett närI Kenya spelar nutritionister och dietister en
mare samarbete med svenska organisationer. Man
väldigt undanskymd roll och många går arser även en förhoppning om att kunna ta emot
betslösa, trots att behovet av kostrådgivning
studenter från Sverige och övriga världen som vill
inom sjukvården är väldigt stort (i Kenya är
genomföra uppsatsarbete i Nairobi.
gränsdragningen mellan nutritionist och dieUnder 2009-2012 deltog man i en studie uttist inte lika tydlig och de flesta kallar sig för
förd av African Population for Health Research Cennutritionister). Ofta kommer dietisten in i ett
tre (APHRC), med stöd av World Diabetes Founväldigt sent skede i sjukdomsförloppet. Många
dation (WDF) och i saminternationella NGOs
arbete med Nairobi City
har dock börjat anställa
Council och Nairobi Uninutritionister vilket har
versity, för att förbättra
banat väg för en större
livssituationen för mänarbetsmarknad.
niskor med typ-2 diabeNWB har idag runt
tes i slummen. Även om
70 registrerade meddet kan framstå som motlemmar varav alla är
DietistAktuellt
Nairobi skyline . En stad med över tre miljoner invånare och där man på
ett oroväckande sätt anammat västerländsk skräpmatskultur
Without Borders i Nairobi
sägelsefullt så är diabetes och andra vällevnadssjukdomar ett ständigt ökande problem i Nairobis
slumområden, precis som i övriga Kenya. Urbanisering och globalisering har lett till att ohälsosamma västerländska matvanor har börjat leta sig in
ända in i Nairobis slumområden, med ett ökat intag av snabbmat, läsk och godis. Den traditionella
kenyanska maten med bönor, grönsaker, sötpotatis,
matbananer och ugali ses alltmer som fattigmansmat (ironiskt nog även hos människor i slummen)
och man väljer istället att övergå till att äta mer
kött och mer friterad mat. Det finns också en annan aspekt av felnäring i slummen som har att göra
mer med ekonomiska prioriteringar; en allt mindre
andel av inkomsten läggs på mat och istället väljer man att lägga mer pengar på sitt yttre, genom bl
a frisörbesök, smycken och kläder, och vissa lägger
även en betydande del av sin knappa inkomst på
alkohol och cigaretter.
Hårt ideellt arbete i motvind
Under mina veckor hos NWB fick jag bevittna
deras arbete med att få finansiering för sitt nästa
projekt; en insats riktad mot Nairobis offentliga
högstadieskolor för att utbilda elever i hälsosamma
vanor avseende kost och fysisk aktivitet. För att
få finansiering är man dock beroende av skriftligt stöd både från utbildningsdepartementet och
hälsodepartmentet, vilket i den byråkratiska och
korrupta värld som existerar i Kenya inte är det lättaste. Så under en veckas tid, bråttom för att hinna
komplettera ansökan innan deadline, fick jag följa
en hektisk jakt på att införskaffa nödvändig dokumentation i tid.
Jag fick även möjlighet att närvara under ett antal patientsamtal, vilket var jämförbart med ett typiskt patientsamtal i Sverige, med den stora skillnaden att här kollade dietisten både blodtryck och
blodsocker på patienten. Det var också stor fokus
på att diskutera patientens insikt av kostens betydelse och vikten av att få hela familjen med på tåget.
Som sammanfattning kan man konstatera att
trenden i Kenya pekar oroväckande åt fel håll; där
både en ohälsosam kost, övervikt och en stillasittande vardag är tecken på framgång snarare än
ohälsa. Det finns ett stort behov av organisationer
som NWB för att arbeta för att motverka denna
trend, genom att utbilda och informera den kenyanska befolkningen om hälsosamma matvanor
innan vår västerländska skräpmat helt slagit ut den
traditionella kenyanska matkulturen.
För mig som svensk dietist har det varit en stor
ynnest att få möjlighet att besöka en organisation
som Nutritionists Without Borders, och jag hoppas kunna fortsätta ha kontakt med dem även i
fortsättningen då detta var lika mycket början på
en stor vänskap som en inblick i en ambitiös organisations outtröttliga arbete för den egna befolkningens bästa.
DietistAktuellt
Ett patientbesök
Vill du veta mer?
Besök då gärna NWB:s
hemsida:
www.nwbkenya.org
sept 2013
No 4 vol.XXII
39
Rapport från:
Almedalsseminarium om Mat,
Hälsa & Konsument i Hälsodalen
Lat i fa L i n dbe r g
Legitimerad Dietist
Senior Nutrition and
Health Manager
Latifa.Lindberg@unilever.com
”Vi behöver minska stuprörstänkandet
på alla nivåer och öka samarbetet både i
samhället och på regeringsnivå för att nå
resultat kring sambandet mellan mat och
hälsa”, säger Anders Andersson, (Kd)
gruppledare, socialutskottet. Det är vad
jag tar med mig från detta seminarium.
Almedalsseminariet i Hälsodalen den
2 juli med titeln Kunskap om bra mat för
hälsan – så når vi fram till konsumenten och
med den mycket namnkunniga panelen
(se nedan), fastställde att gemensamma
åtgärder och dialog är enda vägen framåt.
Och att kommunikation med konsumenter behöver bli tydligare. Den kunskap
som finns idag når inte alltid dit.
Sammanfattningsvis blev det tydligt att
kreativitet kring samarbetet mellan aktörerna behöver komma till nya nivåer parallellt med att en politisk målsättning
kring mat- och hälsoarbetet är A och O.
En nationell handlingsplan för detta ändamål framkom av flera medverkande som
en förutsättning för att skapa kontinuitet
och långsiktighet i arbetet framöver.
Vidare betonades att kommunikationen kring goda matvanor behöver riktas i
ännu högre grad mot de målgrupper som
behöver det mest och att transparensen mellan akademin och industri kan
bli ännu bättre gentemot konsumenten.
Debatten innehöll också inslag om hur
industrin arbetar för att exempelvis sänka salthalten i maten men att preferenser och smak alltid är avgörande för om
produkter säljs. Modernisering av nyckelhålet och förslag på andra märkningar
framkom i debatten.
Det mycket välbesökta seminariet i Hälsodalen blev ett mycket givande
startskott för att kunna
fastställa den konkreta
målsättningen och ansvarsfördelningen kring
arbetet för bättre matvanor inom folkhälsoarbetet.
att förebygga genom en sund livsstil där
hälsosamma matvanor är centrala.
Till hösten kommer nya de Nordiska
näringsrekommendationerna och Socialstyrelsen har instiftat riktlinjer för prevention på plats. Forskarnas samsyn kring
en hälsosam livsstil är stor. Den innebär
balanserad och varierad kost, motion och
rökfrihet. Det gemensamma perspektivet
ger goda förutsättningar både för en tydligare kommunikation till konsumenter
och en förbättrad samverkan.
Röster från seminariet: Se gärna filmklipp från seminariet som
finns tillgängligt på Youtube: http://www.youtube.
com/watch?v=8vg9kD9o
LI8&feature=youtu.be
Bildspel från seminariet: http://www.youtube.
com/watch?v=CBCCw
VxMGq8&feature=you
Fakta
tu.be
Under de senaste 20 åren
Seminariet arrangerahar andelen överviktiga
des av Hälsodalen i regi
och feta fördubblats och
av OakRiver och i samutgör idag nästan 50 proStuprörstänkandet måste minska,
arbete med Unilever. För
cent av befolkningen, allt
menar Anders Andersson (Kd) i
ytterligare information
fler drabbas av ökande
riksdagens socialutskott.
kontakta: OakRiver AB
riskfaktorer för ohälsa och
Maria Sitell, 0707-64 58
varannan i Sverige dör
84, maria.sitell@oakriver.se eller Linda
fortfarande av hjärt- och kärlsjukdomar.
Wilhede, 0708-99 05 06, linda.wilhede@
Enligt WHO spelar maten stor roll för
oakriver.se www.oakriver.se alt. www.halatt skapa bättre hälsa. Mellan 30 och 50
sodalen.se
procent av hjärt- och kärlsjukdomar går
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
41
SÄRNÄR
Ny förordning ersätter särnär
B
egreppet livsmedel för särskil-
da näringsändamål (särnär) eller
dietlivsmedel som de också kallas
försvinner 2016. Då börjar en ny förordning tillämpas och den ersätter de övergripande regler som gäller i dag för dessa
livsmedel.
Den nya förordningen ska göra det
enklare att följa och kontrollera reglerna
samt att täppa till de kryphål som uppstått
med tiden.
Förordning (EU) nr 609/2013, trädde i
kraft den 19 juli 2013, och har en övergångsperiod på tre år. Den ersätter de
övergripande reglerna för särnär men omfattar färre livsmedelskategorier:
• modersmjölksersättning och tillskottsnäring
• spannmålsbaserade livsmedel och
barnmat för spädbarn och småbarn
• livsmedel för speciella medicinska ändamål
• kompletta kostersättningar för viktkontroll
Lättare att följa och kontrollera
Den nya förordningen är en så kal�lad ramförordning. Det innebär att EU-
42
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
§
kommissionen under de kommande två
åren ska anta specifika regler för de olika
produktgrupperna, exempelvis vad gäller
sammansättning och märkning. De specifika reglerna som gäller i dag för till exempel modersmjölksersättning fortsätter
att gälla fram tills 2016.
– De nya reglerna innebär en större trygghet för konsumenterna eftersom
reglerna blir lättare att följa och kontrollera. Det är mycket som har förändrats sedan de särnär-regler som gäller i dag togs
fram. Vi har numera regler om näringspåståenden, till exempel låg natriumhalt och
hälsopåståenden, exempelvis om uthållighet vid fysisk träning, säger Kristina Sjölin, vid regelutvecklingsavdelningen på
Livsmedelsverket.
Produktgrupper som
inte finns i nya förordningen
De produktgrupper som i dag omfattas
av reglerna för särnär, men som inte finns
med i den nya förordningen kommer att
betraktas som vanliga livsmedel. Dessa
produktgrupper är
• natriumfattiga livsmedel
• livsmedel för diabetiker
• glutenfria, laktosfria och andra ”fri
från”-livsmedel
• livsmedel för idrottare
• måltidsersättningar
• övriga livsmedel för särskilda näringsändamål.
Glutenintolerans
De EU-regler som idag gäller livsmedel
för personer med glutenintolerans flyttas till den så kallade informationsförordningen, förordning (EU) nr 1169/2011.
Begreppet särnär försvinner
Den nya förordningen om livsmedel för
specifika grupper ska tillämpas fullt ut
från och med den 20 juli 2016. Särnär
som är märkta eller släppts ut på marknaden före det datumet får säljas tills lagren
tömts under förutsättningen att de följer
de nu gällande särnär-reglerna. Begreppet livsmedel för särskilda näringsändamål/dietlivsmedel försvinner i och med
att den nya förordningen börjar tillämpas.
Särnär blir FSG
Den nya förordningen har ett långt namn
och EU har därför infört arbetsnamnet
FSG (foods for specific groups, livsmedel för
specifika grupper). Källa: Livsmedelsverket
Avtackningssymposium
Välkommen till
Gerds Dag!
Magnus Forslin
Dietistaktuellt
forslin@dietistaktuellt.com
D
en 12 juni avhölls på Karolinska
Universitetssjukhuset i Huddinge ett mycket lyckat och
uppskattat avtackningssymposium för att
hedra Gerd Faxén Irving, en av kårens
mest namnkunniga och värderade dietister – både inom professionen och bland
andra yrkeskollegor.
Flera engagerande och spirituella föreläsningar hölls där Gerd och hennes gärning på olika sätt ofta kom att inkluderas. Nämnas bör Mat och Åldrande – 20
års forskningssamarbete av Tommy Cederholm, Livsstilsfaktorer och demens av
Miia Kivipelto, Det viktiga samtalet av
Astrid Seeberger, Konsten att förlänga livet av Jan Palmblad och inte minst Die-
tister i Geriatrik 20 år av Elisabeth Rothenberg.
Ouvertyren till en karriär
Att Gerd överhuvudtaget blev dietist var
nog mer av tillfälligheternas spel än en
noga övervägd fastlagd kurs. Född och
uppvuxen i Mellansel nära Örnsköldsvik,
flyttade hon söderut, först till Uppsala sedan till Lund, för att studera humaniora
som bl a språk och konstvetenskap . Utbildningar hon haft mycket stor glädje av,
men som kanske inte öppnade för några
konkreta yrkesalternativ (om man bortser
från lärare, vilket då inte kändes särskilt
angeläget).
Under en tid arbetade Gerd som se-
kreterare på olika kontor. Roligt initialt,
men hon insåg snart att hon ville göra något annat. Ett yrkestest visade att hon var
mer lämpad att arbeta med människor, än
att vända papper. Och Gerd sökte sig till
vården.
1978 gjorde Gerd praktik i köket på
Karolinska sjukhuset,Solna där hon kom
i kontakt med en blivande dietist. Ett
möte som skulle bli avgörande – ”mötet
fick mig att inse vad jag ville ägna mig åt”
– och hon började studera till dietist vid
Uppsala. 1982 examinerades Gerd som
omgående fick ett vikariat på barnkliniken i Örebro. Även om hon trivdes med
jobbet så ville Gerd tillbaka till Stockholm.
Huddinge sjukhus
– 1984 fick jag ett sommarvikariat på
Huddinge sjukhus, berättar Gerd. De fem
första åren arbetade jag på medicinmottagningen (mottagning, och slutenvårdsavdelningar). Men 1989 kom dr Bengt
Winblad (från Umeå) och han ville satsa
på geriatrisk vård.
Dr Winblad behövde en dietist på 50
%, en tjänst som Gerd fick. Samtidigt behövde man en dietistutökning på njurkliniken, där också viss forskning bedrevs,
som kunde hjälpa till med den något eftersatta nutritionsbehandlingen av dialyspatienter. Nu var inte bara Gerds resterande 50 % ordnad, utan även resten av
– Det är viktigt att patienterna är delaktiga i sin
behandling, menar Gerd som sitter här tillsammans med Miljojka Aleksic, nutrionsansvarig
sjuksköterska på Dialysen på Huddinge Sjukhus.
44
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Vi som var där!
(ja, några av oss i alla fall)
”Det är helt
fantastiskt att ha de
n här
möjligheten
att bjuda
in sina vänner
att
hålla spänna
nde
intressanta fö och
redrag”, säger
Gerd.
Till höger Inge
gerd
Jernmark.
, Chara Olsson
Fr.v: Erik
Tommy
h
c
o
eser
lotte Dro
lm
Cederho
ikainen,
it Haan
Fr.v: Birg
Ingela
h
c
o
rtin
Lena Ma
Melin
Margareta Gilbertsson vid
buffén
Gerd flankerad av Astrid Seeberger och
Miia Kivipelto. Alla talare under dagen
Gerd tillsammans me
d Brita Karlström
som hade sin dag i Up
psala 2010
Fr.v Catarina Lindqvist, Cecilia Jansson,
Yodit Abebe (Huddingekollegor).
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
45
På strokeinriktad geriatrisk avdelning tillsammans
med sjuksköterska Gunnel Wärn Hede, nu doktorand med Gerd som bihandledare.
hennes karriär var utstakad som alltså utgjorts av de två specialiteterna geriatrik
och njurmedicin (nefrologi).
– Man var tveksam till två kliniktillhörigheter när dietisterna skulle bli klinikanslutna , förklarar Gerd som ändå
lyckades övertyga ledningen och fick behålla sin dubbla lojalitet.
Idag skulle det knappast vara möjligt
att gå in som specialist i två så stora områden samtidigt. Utveckling och kunskapsackumulation under de senaste decennierna skulle bli svåra att inhämta. För
Gerd har utvecklingen inom respektive
disciplin gått parallellt med hennes egen
forskning och kliniska arbete. Eftersom
olika framsteg har gjorts gradvis, blev de
dubbla kompetenserna möjliga.
På geriatriska kliniken uppmuntrades
alla yrkesgrupper till att forska. Men för
att göra det ville jag ha en riktigt bra idé.
Från klinik till forskning
Det här med idé skulle dock inte låta
vänta på sig. På den geriatriska kliniken
var det plötsligt en sjuksköterska i klinikledningen som sa till Gerd att ”nu finns
möjlighet för oss att göra ett projekt om
malnutrition!”.
– Hon hade fått reda på att det fanns
pengar att söka för prevention av undernäring. Klinikchefen stödde oss men ansåg att vi till en ansökan vore betjänt av
ett lite ”tyngre” namn. Tommy Cederholm, som jag träffat tidigare och som
dessutom uppmuntrat mig att forska, hade nyligen disputerat och blev därför ett
utmärkt val.
Ansökan gick igenom och ledde fram
till en studie som sedermera kom att bli
en artikel i Gerds avhandling. Hennes
nästa forskningsprojekt (också senare avhandlingsartikel) handlar om demens. Ett
område som blivit något av en specialitet
inom Gerds specialiteter.
– Idéer till forskningsprojekt föds ofta
av en slump i den kliniska (dagliga) verksamheten, berättar Gerd. Jag försöker om
möjligt vara med på ronderna. På exempelvis en avdelning för minnesutredningar, upptäckte vi att nästan alla patienter
som utreddes gick upp i vikt under vårdtiden. Vi bestämde oss för att kontrollera
patienternas vikt under vårdtiden och se
vad som hände.
46
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Ett av Gerds råd till yngre kolleger är
att bli delaktig i teamet, att vara med där
det händer och genom handling visa sin
kompetens. Det leder bl a till att man utvecklar ett brett kontaktnät. Goda kontakter är ovärderliga, inte minst då man
vill forska.
Med goda samarbeten blir insamling av data oändligt mycket lättare, anser Gerd. Som dietist kan man t ex inte
ordinera en sjuksköterska att ta prover.
Men med goda ingångar och om man får
en läkare att bli intresserad av en idé, blir
plötsligt det som upplevts som oöverstigligt, betydlig enklare.
– Och när ett forskningsprojekt väl
startar, så genomförs all registrering väldigt ordentligt. Ja, plötsligt fungerar allting precis som det ska, skrattar Gerd. Alla handlar helt i enlighet med protokollet.
Resultatet av denna studie visade att
det inte alls var negativt att lägga in patienterna. De blev inte sämre eller mer
förvirrade, snarare bättre till följd av viktuppgång och ett gott omhändertagande.
Information som det var viktigt att vida-
rebefordra till primärvården.
2004 disputerade Gerd med avhandlingen ”Nutritional status and cognitive
function in frail elderly subjects” (se även
DA 4.04), och har sedan dess engagerat
sig i flera studier kring demens och Alzheimers sjukdom. Inte minst kring omega-3-fettsyrornas betydelse.
– Men som forskare är det viktigt att inte
tappa kontakten med den kliniska verkligheten. Mötet med patienten är trots
allt utgångspunkten för all forskning och
utveckling. Det är i detta möte som behovet blir tydligt och incitamentet finns för
vidare studier.
Viktiga yrkesfrågor
Gerd har inte bara ägnat sig åt forskning
och nutritionsbehandling, utan även varit engagerad när det gäller yrkesfrågor.
Bland annat var hon facklig representant
under de tuffa år då Huddinge sjukhus
omorganiserades i samband med bolagiseringen runt milleniumskiftet. Hon såg
då till att man fick en chefdietisttjänst
med övergripande nätverksfunktion då
alla dietister blivit klinikanslutna. Ett
viktigt steg för det innebar att dietisterna
som tidigare tillhört köket, nu kom i behandlingsverksamhet och team. På sikt
innebar det även en statushöjning för dietisten, vars kompetens andra professioner
började förstå på ett klarare sätt.
2000 var också det år som Gerd fick
Stockholms läns Kultur- och utbildningsförvaltnings utmärkelse ”Årets Stjärnpedagog”, bl a för ”en engagerande och
omfattande pedagogisk gärning för att
ha ökat vårdpersonalens insikter om nutritionens betydelse inom olika diagnosgrupper.”
2005 var det dags att uppmärksammas
igen då hon blev Årets Dietist. Kårens
eget pris. Motiveringen är talande och tål
att citeras: ”Gerd är en otroligt varm och
engagerad person, som är trygg i sin yrkesroll. Många har låtit sig inspireras av
hen¬ne, inte bara dietister, utan även andra som hört henne föreläsa och tagit del
av hennes kunskaper och budskap om
vikten nutrition. Gerds engagemang räcker långt utanför hennes arbetsplats på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Många i äldreomsorgen i Stockholm vet
vem Gerd är och pratar varmt om henne.”
Gerd har vidare haft ett flertal för-
troendeuppdrag och suttit med som specialist i olika expertgrupper. Nämnas bör
DRF:s referensgrupp Dietister inom Geriatrik (DIG) som hon var med att starta
1993. 2005 fick hon uppdraget som sektionschef för sektionen Klinisk nutrition
inom institutionen NVS*, KI så att dietisterna på Karolinska fick en KI-anknytning. Hon har medverkat i framtagandet av Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.”2010
Nyligen har Gerd fått uppdraget att
tillsammans med en grupp forskare skriva
Espen Guidelines om ”Nutrition in Dementia”. Utöver detta är hon aktuell med
flera böcker som hon bidragit till, senast
nu den första svenska boken om Stroke
och en bok om Alzheimer’s sjukdom, båda 2013.
Om någon nu trodde att avtackningssymposiet på något vis skulle markera en
punkt där Gerd hade tänkt dämpa takten,
har nog missuppfattat det hela, eller som
själv säger:
– Pensionär? Knappast. Möjligtvis senior.
*neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
5 frågor till Gerd
Hur tyckte du själv att Gerds dag var? Helskön! Roligt att så många kunde komma
en årstid när så mkt händer (examen mm).
Tacksam över att alla föreläsarna kunde
komma och var så bra! Fint att dietistkliniken ordnade detta för mig!
Vad skulle du vilja ge för råd till en nyexaminerad dietist? Ta egna initiativ! Var
närvarande ute i verksamheten! Samarbeta
med duktiga ssk och läkare så öppnar sig
dörrar!
Var nyfiken och lär dig så mycket du kan
om de diagnoser du arbetar med (finns
många bra internutbildningar på större
sjukhus – större konferenser/utbildningar
kan man söka stipendier för att åka på. Se
dig själv som en medarbetare i vårdlaget
och inte som en konsult (om möjligt)
Vad tycker du har varit mest spännande/
engagerande under din dietistkarriär?
Kanske ändå forskningsresan som öppnat
så många spännande möjligheter. Att efter
en lång lärorik klinisk erfarenhet/verksamhet få tillgång till forskningsvärlden – och
att få möjlighet att kombinera forskning
med klinik.
Du har gjort flera fina insatser för både
dietistkåren och din arbetsplats. Vilken
eller vilka är du mest stolt över? Att kunna
dela med mig av mina kunskaper genom
kliniskt utvecklingsarbete, föreläsningar och
bokskrivande - möjlighet att göra kurser
som dietister vill gå tex kursen ”kroppssammansättning och sjukdomstillstånd”.
Initierat arbetet med specialisering som
förhoppningsvis leder till att många kan bli
specialister i framtiden.
Ingen tror att du kommer att pensionera
dig, så vad skall du göra nu? Fortsätter på
Karolinska med 25 % (på pappret) i 2 år,
bokskrivande, diverse spännande uppdrag,
forskning, handledning av doktorander, mm.
Har en plan! Men, jag kommer att sakna alla
patienter!
i
fr
n
e
Glut
Fri från gluten,
ägg, mjölk, sojaoch ärtprotein.
100% naturliga råvaror • Lågt GI • Utan tillsatser • Gjorda på enbart majs och vatten
Produkt
TiFood
art.nr*
Coop
art.nr*
Citygross/
Matrebellerna
art.nr*
ICA
art.nr*
Spaghetti
5004
42385
5078878
196003
Makaroner
5005
40113
5093133
196062
Penne
5012
34281
5093224
196118
Fusilli
5013
34284
5093240
196115
50140
–
5153903
160068
50160
–
5153911
–
Linguine
NYHET!
NYHET! Lasagne Corte
*Om din butik inte har Pasta d’Oro kan du be dem beställa enligt dessa art.nr
www.tifood.se
Bokstödet
Nytt om Nutrition
Näringslära för högskolan
978-91-47-10520-5
Lillemor Abrahamsson, Agneta
Andersson, Gerd Nilsson (red.)
Utgivningsår: 2013 , Upplaga: 6
Omfång: 480 sidor
F
örsta upplagan av boken
Näringslära för högskolan
gavs ut 1982. Nu ca 30
år senare är det dags för den
sjätte upplagan ”Näringslära för
högskolan – från grundläggande
till avancerad nutrition”. Boken
har med åren kommit att få en
betydelsefull roll inom högskola/
universitetsutbildningar med
näringslära på schemat, inte
minst för många dietiststudenter, och utvecklats till ett svensk
standardverk inom området.
Boken har med åren uppdaterats i
takt med ny kunskap och vidgade
perspektiv inom ämnesområdet.
Flertalet författare, varav några
har sin bakgrund som dietister,
har bidragit med kunskap inom
sina specialområden. Omfattande
redogörelse och illustrationer
kring makro- och mikronäringsämnenas uppbyggnad, förekomst,
funktion, digestion, metabolism,
behov och rekommendationer, utgör fortfarande en central grund i
bokens kapitel. Liksom kapitel om
kosten och matvanornas betydelse ur ett globalt hälsoperspektiv,
såväl med perspektivet över- som
undernäring. Till uppdaterade
och mer utvecklade områden
i nya upplagan hör
exempelvis nutritionsgenomik, kostens
bioaktiva ämnen
och idrottsnutrition.
Nytillkomna kapitel
är: Nutritionsundersökningar, Kostsociologi, Hälsopåstående om ämnen i livsmedel, samt
Kostvarianter och modedieter.
– Det är en stor förmån att få
vara med och utveckla en bok
som jag själv aktivt använder i
min undervisning och examination för studenter. I syftet att
illusterar och förklara näringslärans komplexitet i relation till olika frågeställningar på ett enkelt
och intresseväckande är boken
till stor hjälp, inte minst tack vare
de omfattande
figurerna och
illustrationerna
som ges i boken.
Jag tror och
hoppas att
boken även för tidigare utbildade
dietister kan hjälpa dem hålla sig
uppdaterad inom området och
använda boken lite som en uppslagsbok vid behov av att besvara
specifika frågeställningar inom
området.
Mer om boken och om författarna går att läsa via www.liber.se
där den också kan beställas.
Agneta Andersson, universitetslektor, institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet
GROVT OCH GOTT utan gluten!
Nu finns det produkter med mycket fibrer, tuggmotstånd med
omega 3 och 6 som passar för dina celiakipatienter
Med MixWells mixer kan man baka saftiga
och grova bröd precis det som en person
med celiaki behöver
MixWells produkter finns på Apoteken
och i livsmedelshandeln
Tel 021-350960 • Fax 021-301262
Saltängsvägen 34 721 32 Västerås
www.mixwell.com
Sve
rige
s
av g störst
a
lute
nfri sortim
am
e
ixer nt
Dietistutbildningen vid Göteborgs universitet
Bäst i test
I
den granskning av dietistutbildningarna
Fr ode Sl in de
ordförande i utbildningskommittén vid Institutionen
för medicin,
Göteborgs universitet.
Henriette
P h i l i p s on
programansvarig för
dietistprogrammet vid
Göteborgs universitet
50
vol. XXII
No 4
sept 2013
i Sverige som Universitetskanslersämbetet (UKÄ – tidigare Högskoleverket) gjort
2012-2013 värderas dietistutbildningen vid Göteborgs universitet som den med högst kvalitet.
Totalt sätt fick utbildningen betyget ”hög kvalitet”, och som enda dietistutbildning i Sverige
bedömdes tre av lärandemålen för dietistexamen
uppnå den högsta nivån; ”mycket hög måluppfyllesle”. Målen där utbildningen i Göteborg
uppnår mycket hög måluppfyllelse är:
• Studenten ska visa förmåga att självständigt
och i samverkan med patienten undersöka
och bedöma näringsintag, näringstillstånd
och näringsbehov
• Studenten ska visa förmåga att förebygga, utreda, bedöma, behandla och utvärdera kostoch nutritionsrelaterade problem, symptom
och sjukdomar
• Studenten ska visa kunskap om relevanta
författningar
För de andra fem examensmålen som utvärderades bedömdes utbildningen i Göteborg ha hög
måluppfyllelse. Två av de mål som har mycket
hög måluppfyllelse är kärnan i dietistyrket, nämligen att göra nutritionsutredningar, bedöma
dessa, sätta in rätt nutritionsbehandling och utvärdera behandlingseffekten. Vi är därför mycket
DietistAktuellt
stolta och glada över att UKÄ har bedömt att vi
förbereder våra studenter mycket bra på dessa
punkter.
Även om vi är bäst i Sverige är vi inte helt
nöjda. Vi hade gärna sett att UKÄ bedömt att vi
har mycket hög måluppfyllelse på samtliga mål
som utvärderades. Just nu håller vi på att implementera en helt ny utbildningsplan där vi bland
annat försöker bredda studenternas anställningsbarhet genom ökat fokus på innovation och entreprenörskap. Samtidigt utökar vi andelen verksamhetsförlagd utbildning och en större betoning på interprofessionellt lärande. Vår bedömning är att de dietister som följer den nya utbildningsplanen kommer att vara ännu bättre förberedda för den framtida arbetsmarknaden.
Fakta om UKÄ:s utvärdering
Utvärderingen genomfördes av externa sakkunniga (en så kallad bedömargrupp) där såväl ämnesexperter som studenter och arbetslivsföreträdare fanns representerade. Det underlag som
de grundade sin bedömning på var studenternas
självständiga arbeten (uppsatser och examensarbeten), lärosätets självvärdering, studenternas
erfarenheter (gruppintervjuer) samt enkäter till
tidigare studenter.
Hela utvärderingen finns här: http://www2.
hsv.se/download/kvalitet/kostvetenskap,-nutrition-och-dietistexamen-2012.pdf
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder – vilken roll har dietisten?
DRF:s nybildade projektgrupp för införandet av ”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder” har haft uppstartsträff den 18-19 juni på Eklundshov i Uppsala. Dagarna ägnades åt att sätta
sig in i vad de nationella riktlinjerna innebär för oss som dietister och hur projektledarna ska arbeta för
att stödja implementeringsarbetet bland dietistkollegorna i Sverige med utgångspunkt från den SWOTanalys1 som tidigare gjorts av DRFs arbetsgrupp2 för levnadsvanor.
Bakgrund
Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av
all kranskärlssjukdom och stroke, samt 30 procent av all cancer.3,4 Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2–diabetes.5,6 Den som redan är sjuk
kan göra stora hälsovinster med hälsosammare levnadsvanor.
Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att i projektform stödja hälso- och sjukvården med införandet av riktlinjerna. Projektets syfte är att underlätta för hälso- och sjukvården
att följa riktlinjerna genom att:
•sprida kunskap om de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder
•erbjuda webbaserad utbildning för att sprida kunskap om
metoder och stödja fortsatt metodutveckling
•sprida kunskap om metoder och stödja fortsatt metodutveckling
•ge förutsättningar för uppföljning och öppna jämförelser
som stöd för lärande och utveckling.
Ett sätt är att ge ekonomiska medel till olika yrkesföreningar
att arbeta med frågan. Sjuksköterskor,7 sjukgymnaster, 8 läkare,9 arbetsterapeuter10 och barnmorskor11 är redan en bra bit
på väg i sitt arbete. Nu är det dags för dietisterna att visa att vi
är en naturlig resurs och god samarbetspartner i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Dietistaktuellt har ti-
digare skrivit om hur DRF ansökte och fick medel från Socialstyrelsen se nr 2 april 2013.
I de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder ger Socialstyrelsen rekommendationer om metoder för
att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Grunden för åtgärderna är någon form av
rådgivning eller samtal.
Socialstyrelsen rekommenderar att Hälso- och
sjukvården bör erbjuda patienterna:
Levnadsvana Åtgärd Rökning
Kvalificerat rådgivande samtal
Riskbruk av alkohol Rådgivande samtal Otillräcklig fysisk aktivitet Rådgivande samtal med till
lägg och särskild uppföljning
Ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal
Läs mer om åtgärdsnivåerna på http://www.socialstyrelsen.
se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/sokiriktlinjerna/omatgardernairiktlinjernaforsjukdomsforebyggandemetoder.
DietistAktuellt
sept 2013
No 4 vol.XXII
51
Kontaktperson mot följande Region/Landsting
Presentation av projektgruppen
Karin Kauppi
Leg dietist
Projektkoordinator
Dietisters samtal om levnadsvanor
karinkauppi@drf.nu
070-7339896
Landstinget i Uppsala län
Socialstyrelsen
Övriga professioners levnadsvaneprojekt
Christin Anderhov Eriksson
Leg dietist, med mag folkhälsovetenskap
Projektledare
Dietisters samtal om levnadsvanor
christinanderhoveriksson@drf.nu
Region Skåne
Landstinget Blekinge
Landstinget Kronoberg
Landstinget i Kalmar län
Landstinget i Jönköpings län
Landstinget i Östergötland
Maria Franzén
Leg dietist
Projektledare
Dietisters samtal om levnadsvanor
mariafranzen@drf.nu
Region Halland
Västra Götalandsregionen (VGR)
Region Gotland
Örebro läns landsting
Landstinget i Värmland
Satu Kettunen
Leg dietist
Projektledare
Dietisters samtal om levnadsvanor
satukettunen@drf.nu
Landstinget Sörmland
Landstinget Västmanland
Landstinget Gävleborg
Landstinget Dalarna
Jämtlands läns landsting
Cecilia Hellberg
Leg dietist
Projektledare
Dietisters samtal om levnadsvanor
ceciliahellberg@drf.nu
Stockholms läns landsting
Landstinget Västernorrland
Västerbottens läns landsting
Norrbottens läns landsting
Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
handlar om hur vårdpersonal kan stötta individer med ohälsosamma levnadsvanor att göra förändringar som gynnar hälsan.
Det förutsätter att vad som sägs är evidensbaserat och anpassat till patientens diagnos och tillstånd. Det innebär att rådgivningen till patienter som redan utvecklat sjukdom kan ingå som
en del i patientens behandling. När det handlar om matvanor
kan dessa samtal klassificeras som kost- och nutritionsbehandling. Det är hur samtalet hålls och hur omfattande stödet är,
som omfattas av riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder.
Samarbete och samsyn
Mat och hälsa utgör ett område som engagerar och debatteras
flitigt både offentligt i massmedia och privat, i hemmet och på
arbetsplatsen. Idag råder dock en stor förvirring i samhället om
vilka matvanor som är hälsosamma. Det är därför viktigt med
en samsyn om vad hälsosamma matvanor innebär bland dem
som arbetar inom vården. Framförallt är det viktigt ur patientperspektiv, att råd förstärks och bekräftas av olika personalkategorier.
Dietister borde, med stöd av akademisk utbildning och klinisk träning, anses som en självklar resurs i det hälsofrämjande
52
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
arbetet inom sjukvården både som utbildare av övrig hälso- och
sjukvårdspersonal och i direkt patientarbete. Samarbete och
samsyn inom vården är en förutsättning för gott resultat.12
Socialstyrelsen planerar, i samarbete med Livsmedelsverket, att skapa en webbutbildning där hälso- och sjukvårdspersonal kan hämta fakta om vilka matvanor som enligt evidensen
är hälsosamma för friska personer. Syftet är att kostråd som ges
av sjukvårdspersonal ska vara enhetliga samt baseras på vetenskapligt underlag.
På samma sätt är också dietister en viktig resurs när det
kommer till att lyfta övriga tre levnadsvanor som omfattas av
riktlinjerna. Dietister är vana att föra samtal om förändring av
beteenden i vardagen. När energi- och näringsintag diskuteras
i patientsamtal, berörs ofta både fysisk aktivitet och alkoholintag redan i dag. Målet är att dietister i och med riktlinjerna kan
lyfta dessa frågor på ett mer systematiskt och strukturerat sätt
och utifrån evidens. Vad gäller alkohol kan vi lyfta riskbruksperspektivet och ge råd om alkoholkonsumtion med lägre risk,
kopplat till patientens tillstånd (rådgivande samtal). Vi kan diskutera fysisk aktivitet och vägleda patienten till ett mindre stillasittande liv (rådgivande samtal). När det gäller tobak kan vi
mer systematiskt lyfta frågan i relation till patientens tillstånd
och hänvisa till rökavvänjare.
Arbetssätt
Projektledarna kommer under höst och vinter att besöka dietistkollegor runt om i Sverige på deras arbetsplatser och ser
gärna att ni tar kontakt för att boka in träffar för samtal om
dietistens roll som resurs i det hälsofrämjande arbetet, information om, eller stöd till, lokalt arbete utifrån riktlinjerna. Det
kommer också att utarbetas en webbsida och broschyrer angående Dietistens samtal om levnadsvanor.
Mål
Målet med projektet har formulerats av DRF:s styrgrupp för
arbetet13 och syftar till att alla dietister ska ha kunskap om de
Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder,
känna ansvar att arbeta med samtliga levnadsvanor i mötet med
patienten och i samarbete med övrig vårdpersonal. På längre
sikt hoppas vi att genom att många dietister aktivt deltar i implementeringen kunna skapa ökad förfrågan efter dietistkompetens i enlighet med uppropet ”En dietist på varje vårdcentral”.
Vid pennan: Cecilia Hellberg
Noter
1
Strenghts, Weaknesses, Opportunities and Threats
2
Susanne Ask, Latifa Lindberg, Karin Kauppi, Margaretha Nydahl,
Anna Stubbendorff, Sophie Cairns f.d Rodebjer
3
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html
4
http://www.who.int.mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html
5
http://www.who.int.mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html
6
Schulze,MB,Hu,FB.Primary prevention of diabetes: what can be
done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health.
2005;26:445-67
7
http://swednurse.se/Levnadsvaneprojektet/
8
http://sjukgymnastforbundet.se/levnadsvanor
9
http://www.sls.se/Levnadsvaneprojektet/
10
http://www.fsa.se/levnadsvanor
11
http://www.barnmorskeforbundet.se/sv/vardfragor/godalevnadsvanor.html
12
LYSH kap 2 § 1 1198:531
13
Margareta Nydahl, Sophie Cairns, Elisabeth Rothenberg.
Specialkost
med matglädje
Inspirerande utbildning för er som vill utveckla
maten för allergiker!
Förslag på innehåll:
• Fakta om olika matallergier och överkänslighet
• Livsmedelslagen om märkning och säkra rutiner
• Maträttslaborationer med specialprodukter
• Förenkla processen i köket för specialmat
Välkommen att kontakta oss:
AnnaKarin Landin, tel. 070-329 17 96
Karin Bergkvist, tel. 0727-13 07 00
Karin Olsson, tel. 070-358 07 80
Ellinor Moberg, tel. 070-946 06 28
E-post: fornamn.efternamn@hushallningssallskapet.se
Hushållningssällskapet/HS Konsult AB
Telefon 018-56 04 00 | www.hushallningssallskapet.se/hskonsult
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
veronica@drf.nu
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
margaret@drf.nu
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
elisabet@drf.nu
Nordiska Dietistdagarna i Norge 2014
Styrelsen för Nordisk Dietistförening har beslutat att förlägga de tolvte Nordiska Dietistdagarna till Bergen, Norge den
19-21 mars 2014. Notera redan nu tiden i almanackan. Kom
ihåg att du fortfarande kan påverka programmets utformning. Är det ämnen du brinner för att diskutera, kontakta
gärna frode.slinde@nutrition.gu.se
Ledamot
Sophie Rodebjer
Enköping
sophie@drf.nu
Vice ordförande
Åsa Ottoson
Göteborg
asa@drf.nu
Studeranderepresentant
Karin Runeson
karin@drf.nu
Sekreterare
Evelina Dahl
evelina@drf.nu
DRF:S STIPENDIER
Nu är det dags att söka DRF’s stipendier. Medel kan sökas för
aktiviteter under 2014. Ansökan görs på DRFs stipendienämnds
blankett och skickas till stipendier@drf.nu
Om ansökan är ofullständig eller kommer in för sent kommer den
inte att beaktas. Ovanståend mejladress kan också användas för
frågor kring stipendierna och stipendiehanteringen.
DRFs stipendienämnd: Anna Karin Lindroos, Brita Karlström och
Ingrid Larsson (årets dietist).
DRF:s STORA MEDLEMSSTIPENDIUM
DRFs stora medlemsstipendium kan sökas av medlem i DRF för
kurs, kongress eller studiebesök. Stipendiesumman är 10.000 kr.
Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Ansökan skickas till stipendienämnden senast senast den 1 oktober 2013.
DRF:s STIPENDIUM FÖR STUDIEBESÖK
DRF:s stipendium för studiebesök kan sökas av medlem i DRF.
Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från studiebesöket till
Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är
5.000 kr. Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 1
oktober 2013.
DRF:s MEDLEMSSTIPENDIUM
DRFs medlemsstipendium kan sökas av medlem i DRF för kurs,
kongress eller studiebesök.
Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden och DietistAktuellt. Stipendiesumman är 1.500 kr.
Ansökan skickas till stipendienämnden senast den 1 oktober
2013.
DRF:s STUDERANDESTIPENDIUM
DRF:s studerandestipendium kan sökas av studerandemedlem i
DRF för kurslitteratur eller annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva studier
som dietiststuderande och ha genomfört minst 120 hp vid:
Göteborgs Universitet (Avdelningen för klinisk näringslära ),
Umeå Universitet (Institutionen för kostvetenskap), Uppsala Universitet (Institutionen för kostvetenskap).
Stipendiaten skall redovisa hur stipendiet har använts till Stipendienämnden. Stipendiesumman är 1.500 kr. Ansökan skickas till
stipendienämnden senast den 27 januari 2014.
VÄLKOMMEN MED DIN ANSÖKAN!
DRF:s stipendienämnds ansökningsblankett finns på DRF:s hemsida, www.drf.nu
54
vol. XXII
No 4
sept 2013
DietistAktuellt
Registration for the EFAD-DIETS conference in Garda, Italy
on 8/9 November 2013 is now open. An exciting preliminary
programme, including workshops and a student programme,
is also published. As always there will be the opportunity to
present your own research as a poster presentation the opportunity to network and exchange ideas with others working in
your field. Please visit www.efad.org/everyone/3664/5/0/32 for
full details
Vi söker nya
medarbetare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Enhetschef
Dietist, Kurator- och Neurologopedienheten,
Geriatrik/Lung/Allergologi
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2013/2909
Upplysningar: Verksamhetschef Mona Palmqvist,
tfn 031-342 36 39.
Sista ansökningsdag: 2013-11-01.
www.vgregion.se/jobb