DA #4.10 - Dietistaktuellt
ORGAN för sveriges kliniska dietister Allergi, Celiaki & IBS VOLYM XIX • NUMMER 4 • SEPTEMBER • 2010 De rätta verktygen för en säker behandling vid komjölksallergi 1,2 Pepticate och Neocate LCP smakar och doftar gott, vilket underlättar introduktion och följsamhet till behandling. Pepticate innehåller extensivt hydrolyserad vassle och de långkedjiga fettsyrorna DHA och AA. Pepticate innehåller en unik och patenterad blandning av prebiotika. Neocate LCP är en 100% mjölkfri aminosyrabaserad ersättning och innehåller de långkedjiga fettsyrorna DHA och AA. Komjölksallergiska barn har behov av en individanpassad behandling.3 Nutricia erbjuder ett komplett åldersanpassat sortiment för att underlätta en säker behandling vid komjölksallergi. Läs mer på www.nutricia.se. Ref 1. Niggeman B et al. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow´s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis, Pediatr Allergy Immunol, 2001;12(2):78-82. 2. Giampetro PG et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001;12,83-86. 3. Vandenplas Y, Optimising the Diagnosis and Management of Cow´s Milk Allergy within Primary Care, European Paediatrics 2009;3:42-45. Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate och Pepticate är livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas under tillsyn av läkare eller dietist. Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se Organ för S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB TEMA: Allergi, Celiaki & IBS Ledare: Ny årstid, nya förutsättningar! 4 Nutritionsbehandlingsprocessen Del II 6 Reumatikers reaktioner mot gluten och mjölkprotein 8 Nyfödda barns tarmflora har betydelse för utveckling av allergi 10 Ont i magen – allergi, intolerans eller ”bara” IBS? 12 Patientutbildning vid irritable bowel syndrome 16 Effektivt IBS-preparat – nu som kosttillskott 20 Kostbehandling av IBS – nytt på forskningsfronten 22 Patienters upplevelse och behov av dietiststöd vid celiaki 24 Laktosfritt–quick fix för stressad mage 28 Förskolebarn får laktosfritt på felaktig grund 31 Reflektioner från ESPGHAN i Istanbul i juni 2010 34 DRF informerar 42 Kommande nummer Nr. 5/10 6/10 1/11 Manusstopp Utgivning 8 okt 29 okt 5 nov 25 nov 29 jan 19 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 10 13 21 25 31 35 TS-upplaga 2009: 5.800 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 3 ledare Evelina Dahl DRF:s Studeranderepresentant Ny årstid, nya förutsättningar H östen är på intåg i varierad grad över landet. Det känns i luften och en aning i maggropen att den snart är här. Denna årstid brukar generellt vara full av många förväntningar då man under sommaren har haft tid att reflektera över vad man önskar att hösten ska föra med sig. Sommaren är som brukligt kort, men nog kan det kännas skönt när hösten kommer - ny start, ny termin och nya uppdrag. Visst har du väl njutit av din semester? För somliga av er kanske semestern har sträckt sig över merparten av sommaren och då tänker jag främst på mina medstudenter. Känner du som jag ett sug efter att få läsa igen? Att få ge sig in bland böcker och vetenskap, bland hängivna lärare och kurskamrater? Jag hoppas på en fin höst då jag kommer att dyka in i väldigt intressanta områden som exempelvis sjukdomslära och immunologi. Vad har du för förhoppningar? Är det första gången Dietistaktuellt dimper ner i din brevlåda? Extra välkommen ska du vara till hösten med Dietisternas Riksförbund (DRF) och till möjligheten att få lära dig ett betydelsefullt yrke. Ta vara på tiden som student. Sug åt dig av all kunskap och inspireras av människorna omkring dig. Se Dietistaktuellt som ett medel att följa med i det som händer inom ditt kommande yrke, ny forskning och frågor som DRF ständigt driver. Denna ledare riktar sig framförallt till dietiststudenter runtom i landet. DRF ser studenten som en viktig resurs vars kompetens ska tillvaratas och ut- 4 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt vecklas. Vi studenter är oerhört viktiga och vi bör ta del av det arbete som pågår inom förbundet. Snart kommer vi vara en del av denna yrkeskår och i sinom tid fortsätta med det arbete som dietisten gör. Arbetet som går ut på att hjälpa människor till god hälsa med hjälp av kost och olika nutritionsbehandlingar. Känn dig stolt att snart kunna söka dietistlegitimation och kom ihåg att du läser en mycket eftertraktad utbildning som du förmodligen har jobbat hårt för att komma in på. Till höstens terminstart vid Göteborgs Universitet sökte totalt 2665 personer till dietistutbildningen, varav 634 som förstahandsval. Programmet erbjuder ca 60 platser. Enbart den vetskapen kan sporra mig ordentligt då motivationen ibland tryter. Du har valt ett yrke som bjuder till utmaningar, ger dig en chans att förändra människors liv och det under vingarna på ett förbund som jobbar hårt för att driva dietistens frågor. Så vad kan vi vänta oss inom DRF i höst? Vi kommer bl.a. att få större inblick i vad nutritionsvårdsprocessen(NCP) innebär och förhoppningsvis blir dess utförande snart ett självklart inslag i undervisningen. Följ gärna introduktionen av NCP här i Dietistaktuellt. Sedan får du inte missa att kika in på vår nya hemsida där du som medlem kommer att kunna hitta mängder av matnyttig information. Vi i styrelsen ser fram emot hösten tillsammans med dig och allt vad den kommer att innebära. Sist men inte minst skulle jag vilja önska er alla lycka till i det arbete ni gör, student som icke-student! Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Nutritionsbehandlingsprocessen The Nutrition Care Process del II NCP vässar dietistens nutritionsbehandling Vi fortsätter vår serie artiklar om The Nutrition Care Process (NCP) [se DA 2/10 och 3/10] och gör ett besök på Karoliska Universitetssjukhuset där man sedan januari i år gradvis implementerar arbetsmodellen i den löpande dietistverksamheten. Barndietist Susanne Nilsson på Astrid Lindgrens sjukhus vet att berätta hur det har gått och om hur det är att arbeta efter NCP. M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com 6 vol. XIX No 4 sept 2010 V åren 2009 tillsatte Dietistkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset en utvecklingsgrupp som hade i uppgift att se över och utveckla dietisternas verksamhet och arbetsrutiner. Gruppen kom att uppmärksamma ett mycket välutvecklat arbetskoncept som tagits fram av ADA (the American Dietetic Association) – The Nutrition Care Process. Utvecklingsgruppen noterade också att denna modell relativt lätt kunde översättas till svenska förhållanden. Och det fattades ett beslut om implementeringstart i januari 2010 där NCP godkändes som den systematiska problemlösande metod som ska til�lämpas av sjukhusets dietister. Alla dietister har ännu inte blivit utbildade, men målsättningen är klar. – Vi är 60 dietister så det görs inte i en handvändning, berättar Susanne Nilsson som sedan januari också ingår i utvecklingsgruppen. För egen del har det varit en parallell process med att lära in NCP och att lära ut den till mina dietistkolleger. Det är också ett pionjärarbete som Susanne Nilsson och medlemmarna i utvecklingsgruppen nu utför, trots detta har de fått ett positivt mottagande gällande både implementering och undervisning. Gruppen har arrangerat två grundkurser om fem utbildningstillfällen á två timmar, som snart ska följas av en tredje. – Det är viktigt att underhålla det nya sättet att tänka och arbeta. Det är som bekant lätt att DietistAktuellt falla tillbaka i gamla rutiner. Vi har märkt att det krävs mycket mer handledning än vi förväntade oss inledningsvis, och vi är ännu bara i början av processen. Men hur uppfattar då gemene dietist, som inte sällan har en större remisshög på skrivbordet då hon går hem än när hon kommer på morgonen, att ta ytterligare obefintlig tid i anspråk för att lära sig ett nytt sätt att arbeta? – Visst kan det initialt finnas en psykologisk tröskel, men den ansträngning vi gör inledningsvis ger en flerfaldig utväxling senare. Susanne Nilsson menar att tröskeln slipas ned allteftersom de konkreta fördelarna med NCP gör sig gällande. ”Effektivitet” är en av flera betydande vinster och den är ju i sig tidsbesparande även om vägen dit kan vara lång. – Målformuleringen i NCP gör att jag ökar mitt fokus och lägger min energi där den faktiskt ger effekt, förklarar hon. Och då målen är tydliga kan jag också känna tillfredsställelse då de uppfylls. Jag kan lägga dem bakom mig och ta mig an nya uppgifter. Ovisshet eller känslan av att ärenden hänger i luften försvinner, istället känner jag att jag faktiskt presterar konkreta resultat. Susanne menar vidare att en grundtanke med NCP är att man utvecklas i sin profession samtidigt som man arbetar med och i modellen. Det är inbyggt i processen, och man lär sig att hitta nya sätt att angripa olika problem. Det är lätt att fastna i en behandlingssituation, och det kan Nutritionsbehandlingsprocessen vara svårt att veta hur man bör gå vidare, kanske fortsätter man som tidigare utan att det leder behandlingen framåt. NCP:s körschema utgör ett effektivt instrument för att komma ur onda cirklar. Susanne Nilsson är både dietist och nutritionist, och har dessutom en kockutbildning i bagaget. Hon har sedan 2001 arbetat med en rad olika diagnosgrupper på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Idag arbetar hon med IBD (inflammatorisk tarmsjukdom) och på sjukhusets intensivvårdsavdelningar – BIVA och LIVA-avdelningar, en i Sverige unik dietisttjänst. Nutritionsdiagnos – ett nyckelbegrepp En annan viktig aspekt av NCP är nutritionsdiagnosen. Den ställs av dietist och brukar en fast terminologi. Denna är viktig, inte bara som ett effektivt analysverktyg, utan ökar även patientsäkerheten avsevärt: Nutritionsdiagnosen kan som en del i NCP verka för en likvärdig dietistinsats i hela Sverige, och kanske inom några år även i en stor del av världen. Flera länder har fått upp ögonen för ADA:s modell och några har även kommit långt i sitt implementeringsarbete. – Nutritionsdiagnosen gör också lite intryck hos våra vårdkolleger, skrattar Susanne. Man kan höra att ”det där ser ju väldigt proffsigt ut”, och vissa läkare tittar mer noggrant på våra journalanteckningar än tidigare. Nutritionsdiagnosen är ett nyckelelement som är en förutsättning för att formulera det eller de konkreta mål som skall uppfyllas. Formeln: Utredning, diagnos, åtgärd och uppföljning/utvärdering, gör att Susanne hela tiden lotsas i rätt riktning eller för att uttrycka det enkelt: ”hon gör rätt saker”. – Man är på sätt och vis ”tvingad” till att fullgöra behandlingsprocessen tills målet är uppfyllt, och man är klar, säger Susanne avslutningsvis. Det ger påtagliga resultat, det sparar både tid och ork, samtidigt som kvaliteten på nutritionsbehandlingen höjs och blir konsekvent. I nästa nummer av Dietistaktuellt fortsätter vi att berätta om the Nutrition Care Process Så ska det smaka! MixWell underlättar tillvaron för dig som äter glutenfritt. I vårt sortiment finns färdiga mixer för grova bröd, goda våfflor, lättgjorda bullar och mycket mer. Alla produkter görs utankonstiga tillsatser, allt för att göra det så bra och nyttigt som möjligt. Produkterna finns hos ICA, COOP, City Gross,Vi Butikerna och Apoteket För recept och information: www.mixwell.com Tel 021-350960 • Fax 021-301262 Saltängsvägen 34, 721 32 Västerås www.mixwell.com DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 7 Allergi, Celiaki & IBS Avhandling I Komjölk rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten. Reumatikers reaktioner mot gluten och mjölkprotein M ånga patienter som lider av ledgångsreumatism och andra reumatologiska sjukdomar är intresserade av hur deras hälsa påverkas av det de äter. I en avhandling som lagts fram vid Uppsala universitet har Maria Lidén undersökt hur en ny teknik möjligen kan användas för att hitta de patienter som eventuellt kan dra nytta av en kostomläggning. Att påvisa födoämnesreaktivitet mot annat än gluten är mycket svårt och tidskrävande. Det görs bland annat genom att ta bort olika födoämnen från kosten och genom provokation med det födoämne man misstänker ger besvär. Målet för forskargruppen där Maria Lidén ingår har varit ett provocera tarmslemhinnan med födoämnen, bland annat gluten, mjölkprotein och sojaprotein och avläsa om slemhinnan eventuellt reagerar med en övergående inflammation. Gruppen använde mucosal patch-tekniken som nyligen utvecklats vid Uppsala universitet. Den avläser på ett enkelt och skonsamt sätt en inflammatorisk reaktion i tarmslemhinnan. – Förhoppningen är att i förlängningen kunna använda mucosal patch-tekniken för att identifiera patienter som kan dra nytta av kostomläggningar, förklarar Maria Lidén. Praktiskt går testen till på följande sätt: Patienten provoceras rektalt med vetegluten, mjölkprotein eller sojaprotein på kvällen. På morgonen kommer patienten till kliniken och undersöks med hjälp av vår nya teknik. Ett litet instrument att likna vid gammeldags febertermometer förs upp en liten bit i ändtarmen. Efter 20 minuter är det dags att avlägsna 8 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt instrumentet och analysera om en inflammatorisk reaktion har uppstått som tecken på reaktion mot ett specifikt födoämne. Sjögrens syndrom I forskargruppens pilotstudie testades patienter med primärt Sjögrens syndrom, ledgångsreumatism och den inflammatoriska ryggsjukdomen spondylartropati med hjälp av mucosal patch-tekniken. Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en autoimmun sjukdom som karakteriseras av torra slemhinnor i mun, ögon och luftvägar. Dessutom har patienter med pSS ofta magtarmbesvär och har en överrepresentation av celiaki. Resultaten visade att en fjärdedel av de undersökta patienterna reagerade mot gluten utan tecken på att ha sjukdomen celiaki. Vid provokation med mjölkprotein reagerade en grupp patienter även mot detta. Den observerade reaktiviteten mot komjölk var kopplat till patienternas IBS liknande besvär. Det finns ett flertal studier rörande olika dieter för personer som lider av ledgångsreumatism (reumatoid artrit, RA). Vid fasta ses en övergående positiv effekt och vid en vegandiet utan gluten ses också en marginell förbättring hos en del RA patienter. I ett frågeformulär om självupplevd födoämnesöverkänslighet meddelade 27 procent av patienterna att de led av födoämnesöverkänslighet, vilket är i paritet med tidigare populationsbaserade undersökningar. Komjölk rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten. I ett försök att relatera den självuppfattade födoämnesreaktiviteten till en reaktivitet efter rektal födoämnesprovokation, provocerades en grupp RA-patienter rektalt med komjölkprotein och gluten. Bara ett fåtal visade en kraftig respons efter provokation med komjölkprotein medan moderat ökad reaktivitet fanns hos 22 procent. 33 procent av patienterna visade en moderat reaktion efter glutenprovokation. Undersökningen visade alltså ingen korrelation mellan självupplevd födoämnesreaktivitet och mucosal reaktivitet. Av de reumatologiska sjukdomarna är det framför allt patienterna med spondylartropati (SpA) som i tidigare studier har visat en välkänd koppling till tarmen. Exempelvis finns vid inflammatorisk tarmsjukdom relativt ofta ledbesvär och efter vissa tarminfektioner kan ledsvullnader uppkomma. En fjärdedel av de patienter som undersöktes av forskargruppen visade en kraftig reaktion mot mjölkprotein och en knapp femtedel visade en mindre reaktion mot gluten. Det inflammatoriska svaret efter provokation hos patienter med SpA var mycket mer uttalat jämfört med patienterna med ledgångsreumatism och primärt Sjögrens syndrom. Forskargruppen kan ännu inte uttala sig säkert om dessa resultat är tecken på klinisk betydelsefull födoämnesöverkänslighet. Förhoppningen är att framtida studier ska ge svar på den frågan. Avhandlingens titel: Gut Mucosal Reactivity to Gluten and Cow´s Milk Protein in Rheumatic Diseases Kraft att njuta Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. TVÅ N Y FRISK A SM A A KER Resource® Addera Plus finns i sex goda smaker: apelsin, äpple, hallon-svarta vinbär, päron-körsbär, ananas-apelsin och druva-äpple. Nestlé HealthCare Nutrition Kundservice 020-78 00 20 www.nestlenutrition.se Allergi, Celiaki & IBS Avhandling II Nyfödda barns tarmflora har betydelse för utveckling av allergi R isken att utveckla vissa typer av allergier kan spåras i tarmfloran redan hos barn som är en vecka gamla. Gemensamt för dessa barn är att de har färre arter av tarmbakterier som kallas bifidobakterier och laktobaciller. Det visar Ylva Sjögren i en avhandling lagts fram vid avdelningen för Immunologi, Wenner-Grens institut, Stockholms universitet. Personer med så kallad atopisk allergi drabbas av eksem, hösnuva eller astma efter kontakt med viss mat, pollen eller pälsdjur. Varför vissa drabbas av allergi är fortfarande oklart. De senaste årtiondena har förekomsten av allergier ökat samtidigt som flera livsstilsfaktorer har förändrats. – En förklaringsmodell är att vi idag utsätts för lägre mikrobiella stimuli än tidigare. Direkt efter födseln sker en tillväxt av åtskilliga arter av bakterier i spädbarns tarmar. Dessa tarmbakterier verkar, enligt djurstudier, vara viktiga för immunförsvarets mognad, säger Ylva Sjögren. I sin avhandling har Ylva Sjögren undersökt hur spädbarns tarmflora påverkar allergiutveckling och immunförsvarets mognad hos barn under de fem första levnadsåren. Ett antal bakterier som är vanligt förekommande i tarmarna hos ammade spädbarn analyserades och avföringsprover samlades in under de två första månaderna. Därefter följdes barnen med provtagningar och läkarbesök upp till fem års ålder. Blod och salivprover samlades också in vilket gjorde det möjligt att undersöka olika immunologiska faktorer hos barnen. 10 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Bifidobacterium adolescentis – Vid en veckas ålder hade de barn som inte utvecklade allergi oftare en typ av bifidobakterier och en typ av laktobaciller än de barn som utvecklade allergi. Vi såg också att äldre syskon och en hemmiljö med fler bakterier var kopplat till att spädbarn hade fler arter av bifidobakterier. Det skulle kunna förklara tidigare fynd om att barn som växer upp med äldre syskon eller i hem med mer bakterier inte lika ofta blir allergiska, säger Ylva Sjögren. Ett protein som är viktigt för slemhinnornas immunförsvar är en särskild sorts immunglobulin - sekretoriskt IgA (SIgA). Tidigare studier har visat att en låg produktion av SIgA eventuellt kan vara kopplad till utvecklingen av allergiska symtom. – Vi visade att spädbarnens bifidobakterieflora var kopplad till en högre produktion av SIgA i saliven under barnens första år, något som alltså skulle kunna vara skyddande för allergiutveckling, säger Ylva Sjögren. Studien visade också att spädbarn som hade höga mängder av tarmbakterien Bacteroides fragilis hade lägre nivåer av en av de receptorer på immunceller som känner igen bakterier. Dessa barn reagerade också mindre efter mikrobiellt stimuli. – Resultaten vi kom fram till är spännande, men mycket är fortfarande oklart när det gäller hur vi påverkas av alla de bakterier som finns i och runt oss. Men en slutsats är att vi kanske ändå borde tänka till lite innan vi använder starka rengöringsmedel och bakteriedödande hygienprodukter i vår vardag, säger Ylva Sjögren. Avhandlingens namn: Early-life gut microbiota and breast milk oligosaccharides in relation to childhood immune maturation and allergy. Källa: Wenner-Grens institut, Stockholms universitet. OLDA - det glutenfria alternativet Ett sortiment som passar alla - även allergiker! SPRÖDA MAJSBRÖD / FRASBRÖD naturell / FRASBRÖD provecal - baserade på majs, fria från gluten, mjölk, ägg och soja. Frasiga brödskivor med mycket god, mild och delikat smak, passar ihop med allt pålägg. Lika gott till vardags som till fest. Spröda Majsbröd och Frasbröd naturell finns på förskrivning hos dietisten och alla tre produkter finns i detaljhandeln. Hållbarhet 1 år. SPRÖDA RISBRÖD - baserat på ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Spröda Risbröd är naturligt glutenfri och fiberrik variant av Spröda Majsbröd och Frasbröd. Finns i detaljhandeln. Hållbarhet 2 år. RISGRÖT / Rismjöl - Instant - tillverkas av enbart ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Risgröten kan tillagas utan kokning eller uppvärmning. Blandas med kall eller varm vätska till gröt (blandning med upptinade bär / annan frukt ger mycket god bärgröt / dessert). Risgröt instant är mild och skonsam för magen och praktisk som snabbmat på resor. Hållbarhet 2 år. STRÖBRÖD / Majsmjöl - Instant - tillverkas färskt för att bli Ströbröd, fritt från gluten, mjölk, soja, ägg och jäst. Hållbarhet 1 år. Både Risgröt och Ströbröd OLDA erbjuder mycket bred användning. Båda produkter används på samma sätt vid matlagning: panering, kall redning av såser, etc. och vid bakning: för kokosbollar, kakor, tårtor (se vår receptsamling) eller som förbättringsmedel i bröddeg för saftigare bakprodukter (vätskebindande). Risgröt och Ströbröd OLDA finns på förskrivning hos dietisten, samt i detaljhandeln. SOCKERKAKA kakmix - baserat på potatisstärkelse, naturligt fritt från gluten, mjölk och soja. Kakmixen erbjuder ett enkelt och snabbt sätt att baka, särskilt om man är ”nybörjare” med dieten, eller har ont om tid. Ingen risk att misslyckas. Uppskattas även av de familjemedlemmar som inte behöver hålla diet. Se vår receptsamling. En förpackning innehåller 2 satser för 2 kakor. Hållbarhet av oöppnad mix är 3 år. Finns i detaljhandeln. ¨ mer information! Ring eller skriv till oss for OLDANA AB / Tel. 031 - 26 68 37 / Fax. 031 - 26 68 67 / www.oldana.se / e-mail: info@oldana.se Allergi, Celiaki & IBS Översiktsartikel Ont i magen – allergi, intolerans eller ”bara” IBS? D S t i n e S t ör srud leg. dietist, med dr. Mag-tarmlab, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 12 vol. XIX No 4 sept 2010 e flesta personer med IBS (irritable bowel syndrome) upplever att maten är den viktigaste anledningen till deras besvär. De rapporterar ofta om ökad smärta eller obehag efter måltid och/eller reaktioner kopplade till specifika livsmedel. Studier har visat att över 60% av IBS-patienterna upplever samband mellan intag av mat och IBS-symtom (1-5). Det är därför inte förvånande att dessa patienter tror att om man undviker vissa livsmedel minskar besvären. Föreslagna mekanismer bakom denna upplevda känslighet för mat inkluderar bland annat onormal fermentering i kolon, onormal, ofta förlångsammad, transport av gas i mag-tarmkanalen, intolerans mot specifika livsmedel, överdriven tarmmotorik samt psykologiska faktorer. Placeboeffekten är hög bland IBS-patienter, upptill 84% i vissa studier, vilket är större än de flesta behandlingseffekter (6-7). Detta gör det till en utmaning att genomföra kliniska studier på just IBS-patienter. Koststudier är dessutom svåra att kontrollera och att blinda. Subjektiv matintolerans är vanligare hos IBS-patienter än hos friska, speciellt bland kvinnor. Många patienter säger sig ha en ”matallergi”. Det finns inte något enkelt test som kan bevisa eller motbevisa förekomsten av klinisk relevant överkänslighet. I enstaka fall fordras dubbelblind placebokontrollerad provokation för att säkerställa diagnosen. I kliniska studier ser man att 58-75% av de som rapporterar att de reagerar mot ett eller flera specifika livsmedel inte reagerar när de testas dubbelblint och placebokontrollerat (8-11). I sju studier var den positiva responsen av en eliminationskost mellan 15% DietistAktuellt och 71%. Specifika livsmedel identifierades under dubbelblinda placebokontrollerade provokationsförsök i 6-58% av fallen (7). Det fins därför lite belägg för att IgE-medierade reaktioner är huvudorsaken till IBS-symtomen. Betydelsen av andra, icke IgE-medierade, allergiska reaktioner, som IgG eller cellulära mekanismer, är oklar och kontroversiell (12-19). Överkänslighet mot icke-absorberade kolhydrater som laktos, sorbitol, fruktos eller fiber är vanliga och sannolikt av större betydelse i IBS-populationen än vad allergiska reaktioner är. Laktosintolerans är dock inte vanligare bland patienter med IBS än hos den friska skandinaviska befolkningen, likväl är det vanligt med ogynnsamma reaktioner av mjölk (20-24). I okontrollerade icke blindade studier med laktosreducerad kost, rapporterades 40-85% förbättring bland IBS-patienterna (25-28). Det saknas data för att kunna svara på om denna överkänslighet mot mjölk, som inte beror på laktosintolerans, kan förklaras av organiska eller psykosociala faktorer. Brist på fiber ansågs tidigare vara den primära orsaken till IBS (29). Intag av fiber har dock visat sig förvärra symtomen hos 22-55% av patienter med IBS (30-32), olösliga fiber mer än lösliga fiber (33). Vissa lösliga fiber har även visat sig kunna förbättra symtomen (34). Det är dock få studier som har undersökt effekten av fiber i form av vanlig mat. Erfarenheter från Magtarmlab på Sahlgrenska är att fiber från finmalda spannmålsprodukter och kokta grönsaker/bearbetad frukt kan fungera bra, dvs ger en bättre tarmfunktion utan att mag-tarmbesvären ökar. Andra kolhydrater som ofta orsakar mag- Allergi, Celiaki & IBS tarmbesvär hos personer med IBS är fruktos samt sorbitol och andra sockeralkoholer. Prevalensen av fruktos-malabsorption är något vanligare bland personer med IBS än hos den friska befolkningen (35). En kombination av fruktos och sorbitol förstärker vanligen symtomen ytterligare (36). Fruktaner, som främst finns i lök samt i vete-baserade produkter och sockeralkoholer som sorbitol, mannitol och xylitol, absorberas dåligt i övre mag-tarmkanalen, vilket ofta ger besvär, även hos friska (37-39). Relativt nyligen har man föreslagit en kost med låg halt av ”svårsmälta” kolhydrater (FODMAPs) som ett behandlingsalternativ vid IBS (40-41). Man såg signifikant ökade besvär hos de grupper i en randomiserad dubbelblind placebo-kontrollerad provokationsstudie som fick fruktaner, fruktos eller en mix av fruktaner och fruktos jämfört glukos (placebo) (41). Om resultaten kvarstår när man tillför samma ämne i form av mat eller om detta är bättre än den traditionella kostrådgivningen vid IBS är dock fortfarande oklar. Det rekommenderas att man vid IBS minskar mängden fett i kosten. Detta baseras på de studier som visar att den gastrokoliska reflexen är förstärkt samt att den håller i sig längre hos IBSpatienter (42-43). Dessutom gör fett det svårare att göra sig av med den gas som bildas och transporteras i tarmen. IBS-patienterna har en ökad känslighet för fett jämfört med friska (44). För närvarande finns det inga evidensbaserade riktlinjer vad gäller kostbehandling vid IBS då få randomiserade och kontrollerade studier är gjorda. De rekommendationer som finns baseras på studier där man mätt/undersökt den fysiologiska funktionen/effekten av komponenter i maten. I mindre grad har man undersökt den terapeutiska effekten av livsmedel eller komponenter i maten. En översiktsartikel som publicerades 2001 (45), men som fortfarande till stor del gäller, visade på begränsad effekt av exlusionsdieter, man rekommenderade att hellre fokusera på fiberfraktionerna i kosten än att öka mängden fiber. Man bör utvärdera koffeinets effekt på tarmfunktionen men framför allt göra en individuell kostbedömning för att identifiera kostfaktorer som är relevanta för patientens symptom. Mera specifikt rekommenderades kostanamnes tillsammans med en bedömning av sambandet mellan kost och symtom. Erfarenheter som gjorts på IBS-enheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset visar dock på att en kostanamnes inte bara skall fokusera på vilken sorts mat som konsumerats men också när, i vilken mängd, hur de bearbetats/til�lagats, mognadsgrad på t ex frukt och grönsaker etc. Kombinationen av ett eller flera livsmedel kan vara besvärlig men om patienten äter det var för sig kan det fungera utan problem. Om maten tuggas ordentligt eller ej är också av betydelse då många IBS-patienter säger sig må bättre av en mjuk eller flytande konsistens. Ett enkelt råd är därför att t ex koka grönsakerna istället för att äta de rå. Storleken på måltiden är också av betydelse då små frekventa måltider tolereras bättre än få och stora. En effektiv metod att minska symtom som ofta beskrivs av patientgruppen är att fasta. Detta har också beskrivits i en nyligen publicerad studie (46) men är självklart inte en genomförbar långtidsbehandlingsform vid IBS. Dietisterna har en viktig roll i omhändertagande och behandlingen av IBS-patienterna genom bedömningen av kosten, likväl som att se till att patienten täcker sitt energi- och näringsbehov på ett adekvat sätt. Referenser 1. Simrén M, Månsson A, Langkilde AM, et al. Food- related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome. Digestion. 2001;63(2):108-115. 2. Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome – Etiology, prevalence and consequences. Eur J Clin Nutr. 2006;60:667-672. 3. Halpert A, Dalton CB, Palsson O, et al. What patients know about irritable bowel syndrome (IBS) and what they would like to know. National survey on patient educational needs in IBS and development and validation of the patient educational needs questionnaire (PEQ). Am J Gastroenterol. 2007;102:1972-1982. 4. Dainese R, Galliani EA, De Lazzari F, et al. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization test findings in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroenterol. 1999;94:1892-1897. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 13 Allergi, Celiaki & IBS 5. Jarrett M, Visser R, Heitkemper M. Diet triggers symptoms in women with irritable bowel syndrome. The patient´s perspective. Gastroenterol Nurs. 2001;24:246-252. 6. Spiller RC. Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: Experience from published trials. Am J Med. 1999;107(suppl):91S-97S. 7. Niec AM, Frankum B, Talley NJ. Are adverse food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol. 1998;93:2184-90. 8. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, et al. A population study of food intolerance. Lancet. 1994;343:1127-1130. 9. Bernstein M, Day JH, Welsh A. Double blind food challenge in the diagnosis of food sensitivity. J Aller Clin Immunol. 1982;70:205-210. 10. Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients. I. Correlation of demographic, laboratory, and prick skin test data with response to controlled oral food challenge. J Allerg Clin Immunol. 1985;75:348-355. 11. Atkins FM. A critical evaluation of clinical trials in adverse reactions to foods in adults. J Allerg Clin Immunol. 1986;78:174-182. 12. Teufel M, Biedermann T, Rapps N, et al. Psychological burden of food allergy. World J Gastroenterol. 2007;13:3456-3465. 13. Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy. New insights into pathophysiology and clinical perspectives. Gastroenterology. 2005;128:1089-1113. 14. Hunter JO. Food elimination in IBS: The case for IgG testing remains doubtful. Gut. 2005;54:1203. 15. Zuo XL, Li YQ, Li WJ, et al. Alterations of food antigen-specific serum immunoglobulins G and E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin Exp Allergy. 2007;37:823-830. 16. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: A randomised controlled trial. Gut. 2004;53:1459-1464. 17. Mawdsley JE, Irving P, Makins R. IgG antibodies to foods in IBS. Gut. 2005;54:567. 18. Shanahan F, Whorwell PJ. IgG-mediated food intolerance in irritable bowel syndrome: A real phenomenon or an epiphenomenom? Am J Gastroenterol. 2005;100:1558-1559. 19. Whorwell PJ. The growing case for an immunological component to irritable bowel syndrome. Clin Exp Allergy 2007;37:805-807. 20. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome: Precalence and symptoms. A case-control study. Scand J Gastroenterol. 2004;39:645-649. 21. Lisker R, Solomons NW, Perez Briceno R, et al. Lactase and placebo in the management of the irritable bowel syndrome: A double-blind, cross-over study. Am J Gastroenterol. 1989;84:756-762. 22. Turnbull GK. Lactose intolerance and irritable bowel syndrome. Nutrition. 2000;16:665-6. 23. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome: Prevalence and symptoms. A case-control study. Scand J Gastroenterol. 2004;39:645-9. 24. Lomer MC, Parkes GC, Sandersson JD. Review article: Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:93-103. 14 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt 25. Vernia P, Ricciardi MR, Frandina C, et al. Lactose malabsorption and irritable bowel syndrome: Effect of a ling-term lactose-free diet. Ital. J Gastroenterol. 1995;27:117-121. 26. Fernandez-Banares F, Esteve-Pardo M, de Leon R, et al. Sugar malobsorption in functional bowel disease: Clinical implications. Am J gastroenterol. 1993;88:2044-2050. 27. Goldstein R, Braverman D, Stankiewicz H. Carbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints. Isr Med Assoc J. 2000;2:583-587. 28. Bohmer CJ, Tuynman HA. The effect of a lactose-restricted diet in patients with a positive lactose tolerance test, earlier diagnosed as irritable bowel syndrome.: A 5-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:941-944. 29. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Stalman WA, et al. Irritable bowel syndrome in primary care: The patient´s and doctor´s views on symptoms, etiology and management. Can J Gastroenterol. 2003;17:363-368. 30. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: Time for reappraisal. Lancet. 1994;344:39-40. 31. Miller V, Lea R, Agrawal A, et al. Bran and irritable bowel syndrome: The primary-care perspective. Dig Liver Dis. 2006;38:737-740. 32. Lea R, Whorwell PJ.The role of food intolerance in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:247255. 33. Bijerk CJ, Murris JW, Knottnerus JA, et al. Systematic review. The role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:245251. 34. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;337:a2313. 35. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms.: A review. Am J Gastroenterol. 2004;99:2046-2050. 36. Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Functional bowel disease: Malabsorption and abdominal distress after ingestion of fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology. 1988;95:694-700. 37. Sheperd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: Guidelines for effective dietary management. J Am J Assoc. 2006;106:1631-1639. 38. Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Fructans of chicory: Intestinal transport and fermentation of different chain lengths and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin Nutr. 1998;68:357-364. 39. Jain NK, Rosenberg DB, Ulahannan MJ, et al. Sorbitol intolerance in adults. Am J Gastroenterol. 1985;80:678-681. 40. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: Food for thought – Western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:13991409. 41. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: Randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:765-71. 42. Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Increased segmental activity and intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with the irritable bowel syndrome. Gut. 1989;30(5):634641. 43. Narducci F, Bassotti G, Granata MT, et al. Colonic motility and gastric emptying in patients with irritable bowel syndrome. Effect of pretreatment with octylonium bromide. Dig Dis Sci. 1986;31(3):241-246. 44. Simrén M, Abrahamsson H, Björnsson ES. An exaggerated sensory component of the gastrocolonic response in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2001;48(1):20-27. 45. Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome: current evidence and guidelines for future practice. J Hum Nutr Diet. 2001;14(3):231-41. 46. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, et al. Contributions of pain sensitivity and colonic motility to IBS symptom severity and predominant bowel habits. Am J Gastroenterol. 2008;103:2550-61. FULLADDAD MED GOD SMAK OCH MYCKET ENERGI! Fresubin 2 kcal DRINK & Fresubin 2 kcal fibre DRINK Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se kundservice 020-116 68 44 kundservice@fresenius-kabi.com Allergi, Celiaki & IBS IBS-skola Patientutbildning vid irritable bowel syndrome F unktionella mag-tarmsjukdomar delas in i flera undergrupper. Irritable bowel syndrome (IBS) är en av de vanligaste diagnoserna. Patientutbildning vid IBS i form av IBSskola är effektiv och går att applicera även vid andra funktionella tarmsjukdomar. G i s e l a R i ng st r öm Bemötande och omhändertagande Många patienter med IBS får ett otillräckligt omhändertagande och bristande information i sjukLeg. Sjuksköterska, Med.Dr. vården, såväl i Sverige som i övriga västvärlden. VEC GEA & Mag-Tarmlab Patienterna får otydliga besked och de känner inte Mag-Tarmlab heller att de blir tagna på allvar när de söker sjukSahlgrenska sjukhuset vård för sina symtom. Orsakerna till detta är troligen flera, en viktig faktor är förmodligen ofullständig kunskap inom sjukvården om funktionella mag-tarmsjukdomar. Inom sjukvården arbetar man ofta utifrån en modell där man söker diagnostisera ett fel. En sådan modell fungerar mindre Fig 1. Innehåll i väl om man inte hittar något fel, det krävs en störpatientutbildningen re helhetssyn i omhändertagandet. Flera studier har viUtredning Patofysiologi och diagnos och symptom sat att en bra patient– doktor relation bidrar till en mer positiv sjukdomsupplevelse hos paBehandlingsIBSKostens tienten. Om pamöjligheter skola betydelse Stress och Avspänning Psykologiska faktorer 16 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Innehållet i patientutbildningen bör belysa de olika områdena som påverkar symtombilden vid IBS. tienten uppfattar informationen om sjukdomen som otillräcklig skapas lätt känslor av att doktorn har missat något och rädslan för att ha en allvarlig sjukdom förstärks. Många patienter med IBS genomgår många undersökningar som utfaller normalt. Tyvärr begränsas ofta informationen till att allt är normalt, utan någon förklaring till varför patienten ändå har symptom. Genom att visa att man tar patientens besvär på allvar samt att ge en lugnande och begriplig förklaring, kan man underlätta patientens möjligheter att lära sig att leva med och lindra sina symtom. Det kan åstadkommas inom ramen för ordinarie besök, eller i form av strukturerad patientutbildning, såväl inom primärvård som inom specialistvård. Utformning av patientutbildning Patientutbildning förekommer inom olika specialiteter inom sjukvården, fram för allt vid kroniska/långvariga sjukdomstillstånd. Syftet är att förmedla kunskap som leder till en förbättrad egenvårdsförmåga hos patienterna. Om utbildningen ges i grupp erbjuds patienterna en möjlighet att utbyta erfarenheter med varandra. För många patienter är det värdefullt att höra hur andra har löst olika bekymmer i det dagliga livet. Att acceptera att man har en långvarig sjukdom är viktigt för att kunna ta eget ansvar och hantera sina symptom i vardagen, vilket underlättas av att få diskutera med andra som delar liknande problematik. En grupputbildning är inte individanpassad, vilket kan ses som en nackdel, men det övervägs av den stora nytta som deltagarna har av mötet med varandra. Längden på utbildning har förmodligen bety- Allergi, Celiaki & IBS Fig 2. Brain Gut Axis delse för effekterna av den. Det har visats att en utbildning med flera tillfällen ger mer positiva effekter än vad en utbildning med enbart ett tillfälle gör (1). Att träffas mer än en gång ger möjligheter att reflektera över ny kunskap och att återkomma och ställa frågor vid ett senare tillfälle. Gruppens storlek har betydelse. I allmänhet är grupper om ca åtta personer det mest ideala. Med denna gruppstorlek har de flesta lätt att prata så att positiva gruppdynamiska effekter kan skapas. Hur svåra besvären är vid IBS är beroende av flera olika faktorer, dels fysiologiska störningar, dels psykosociala faktorer. I en patientutbildning är det därför viktigt att förmedla kunskap som täcker stora delar av detta spektrum (2). Ett tillvägagångssätt är att engagera flera yrkeskategorier för att belysa de olika områdena. I de studier som är gjorda har det förekommit föreläsare såsom mag-/tarmläkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast, psykolog, smärtläkare, kurator och representant från patientförening. Alternativt kan en av dessa specialister sköta hela utbildningen. Det kan vara en fördel eftersom patienterna träffar samma person vid varje tillfälle, vilket kan leda till ökad öppenhet och trygghet i gruppen. En annan fördel är att det blir enklare rent praktiskt att arrangera utbildningen. Utformningen av utbildningstillfällena kan variera. Generellt är det dock viktigt att inte enbart ge föreläsningar för att förmedla så mycket information som möjligt. Ett stort utrymme för diskussion i gruppen är viktigt när det handlar om patientutbildning. När målet är förbättrad hälsa räcker det inte att man har kunskap, man måste också känna att man har förmåga och vilja att använda den. Informationen som förmedlas bör ges i både skriftlig och muntlig form. Presentationer med overhead eller PowerPoint, tillsammans med åhörarkopior, är mycket uppskattat av deltagarna. Innehåll i patientutbildning Patienterna vill veta vad som orsakar deras symtom, vilka behandlingsmetoder som finns, om sjukdomen går att bota, samt vilka åtgärder de kan vidta i sitt dagliga liv för att lindra symtom (figur 1). Vidare vill de ha kunskap som de kan använda för att förklara sina symtom för familj, vänner och arbetskamrater. Patofysiologi och symptom De patofysiologiska mekanismerna vid IBS är ofullständigt klarlagda, men man vet att det rör sig om en ökad känslighet och ett avvikande rörelsemönster i mag-tarmkanalen, vilket är viktigt att förklara för patienterna. Detta beror i sin tur på störningar i kommunikationen i nervsyste- met i mag-tarmkanalen och i det centrala nervsystemet, Hjärna Brain Gut Axis, (figur 2). Det är viktigt att poängtera att dessa avvikelser inte syns vid de undersökningar som används idag, och att avvikelserna inte är farliga ur ett medicinskt perspektiv, men att de kan leda till besvärliga Information från tarmen till hjärnan via symtom för patienten. Med nervsystemet kunskap om dessa avvikelser går det att ge förklaringar till varför patienten får symptom. Exempelvis kan symto- Ryggmärgsnerver met smärta förklaras med att och hormonsystem tarmens nervsystem rapporterar felaktig information till hjärnan via centrala nervsystemet. Normala händelser i tarmen, som att den drar ihop sig för att transportera innehållet framåt, kan resultera i att nervsystemet skickar signaler som hjärnan uppfattar som smärta, utan att det finns anledning till det. Tarmar Enkelt uttryckt, IBS patienten är ”ömtarmad”. Att tarmen arbetar för fort eller för långsamt kan förklara varför patienten får diarré eller förstoppningssymptom. Även uppblåsthet och buksvullnad beror förmodligen till största delen på en nedsatt transportförmåga i tarmen, gaserna transporteras inte ut som de ska. Utredning och diagnos Det är viktigt att informera patienterna om att undersökningar utförs för att utesluta annan diagnos, och att det i normalfall endast behövs en mycket begränsad utredning. Att diagnosen IBS inte kan ställas utifrån ett positivt undersökningsfynd, utan ställs utifrån de symptom patienten har, tillsammans med sjukhistorien och avsaknad av alarmsymptom, är också viktigt att förklara. Symptomen ska uppfylla de internationellt vedertagna diagnoskriterierna där den senaste reviderade versionen, Rome III kom 2006 (3) (tabell 1). Intryck från omgivningen: syn, lukt, etc Stress och andra änslor Upplevelse av symptom Information från hjärnan till tarmen via nervsystemet Rörelsemönster i tarmen m m Stimuli i tarmen av föda, m m Intryck når oss från vår omgivning i form av syn, lukt och vad vi uppfattar som stress mm. Dessa intryck bearbetas av hjärnan tillsammans med information från våra inre organ via det centrala nervsystemet. Resultatet av detta blir dels hur tarmen reagerar och fungerar, dels hur vi upplever symtom. Medicinska behandlingsmöjligheter De medicinska behandlingsmöjligheterna är begränsade, det finns ingen specifik IBS-medicin. Men man kan med fördel använda läkemedel som finns på marknaden mot enskilda symptom. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 17 Allergi, Celiaki & IBS Kosten betydelse Många patienter upplever förvärrade symptom i samband med måltid. Men det är sällsynt att man identifierar någon specifik födoämnesöverTabell 1. känslighet. FödoinROME III kriterier för IBS tag i sig innebär en belastning för den ”över• Symptomdebut minst 6 månader innan känsliga” tarmen. Det diagnos. handlar i de flesta fall • Återkommande buksmärta och/eller obehag, inte om vad man äter, minst 3 dagar per månad, under de 3 senaste den stora frågan är månaderna, associerat till två eller fler av snarare hur man äter. följande: Generella kostråd som – Förbättras vid tarmtömning inkluderar att äta regelbundet och att äta – Början är associerad till förändring i avföringsfrekvensen små måltider men vid fler tillfällen un– Början är associerad till förändring i der dagen, 3 huvudmål avföringskonsistensen och 2-3 mellanmål, är lämpliga att ge. Man • Symptom som stödjer diagnosen IBS bör inte ta bort födoämnen helt, utan redu< 3 tarmtömningar per vecka cera sådana som upp> 3 tarmtömningar per dag levs ge mer besvär såsom t ex gasbildande Hård avföring födoämnen och fett. Lös/vattning avföring Ytterst viktigt att poKrystning i samband med tarmtömning ängtera att det inte är farligt att äta, tarmen Urgency tar inte skada av att Ofullständig tarmtömning man äter, även om det Slem kan kännas så. Uppblåsthet/buksvullnad Stress och avspänning Stress har en negativ inverkan på symtombilden vid IBS. I patientutbildningen bör detta uppmärksammas eftersom det är något som patienterna själva kan påverka. Genom att identifiera sina stressorer kan man också diskutera vad man skulle kunna göra för att eliminera och/eller förändra dem. Detta brukar leda till givande samtal i gruppen. En avslappningsövning kan med fördel visas i samband med denna diskussion. (Longstreth et.al 2006) Psykologiska faktorer Även om man numera inte anser att IBS orsakas av psykologiska faktorer så står det klart att upplevelsen av symptomen påverkas av hur man mår psykiskt. Många patienter känner också skam och frustration. I utbildningen lyfts frågan om att det kan vara värdefullt att verbalisera sådana känslor och därigenom må bättre. Psykologisk behandling har i flera studier visat sig vara effektivt mot IBS symptom, alldeles oavsett om patienten har psykologiska symptom eller inte. 18 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Gör patientutbildning någon nytta? Vi har utvärderat IBS-skolan i en studie och effekterna har jämförts med en kontrollgrupp som enbart fick skriftlig information (4). Denna IBSskola bestod av grupper med ca 8 patienter per grupp som träffades vid sex tillfällen, två timmar per gång, där sjuksköterska, mag-tarmläkare, dietist, sjukgymnast och psykolog höll i varsitt föreläsning/diskussionstillfälle. Etthundrafyrtiotre patienter ingick i studien och randomiserades till antingen IBS-skola eller kontrollgrupp. Effekten mättes med hjälp av frågeformulär som mäter upplevd kunskap om IBS, mag-tarmsymtom, psykologiska symtom och livskvalitet. Patienterna i IBS-skolegruppen hade efter utbildningen ökat sin kunskap, minskat både mag-tarmsymptom och psykologiska symptom samt förbättrat sin livskvalitet i högre grad än patienterna i gruppen som fick skriftlig information gjorde. Många patienter uttryckte också spontant hur värdefullt det varit för dem att få diskutera tillsammans med både sjukvårdspersonal och andra patienter. Sammanfattning Patientutbildning är ett bra komplement i sjukvården, det påverkar både kunskap om sjukdomen, symptom och välbefinnande i positiv riktning. Rekommendationen är att ge mer än ett utbildningstillfälle. En gång per vecka, två timmar per gång, totalt sex tillfällen är ett väl fungerande upplägg. Optimalt antal är ca åtta deltagare per grupp. Föreläsningar bör ges med ett stort utrymme för diskussion i gruppen, och belysa olika områden som påverkar symtombilden vid IBS. Patientutbildning kan bedrivas inom olika delar av sjukvården, såväl inom primärvård som inom specialistsjukvård. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften Incitament 2008 nr 3 sid 157-160. Referenser 1. Heitkemper MM, Jarrett ME, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A, et al. Self-management for women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):585-96. 2. Gaynes BN, Drossman DA. The role of psychosocial factors in irritable bowel syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13(3):437-52. 3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5):1480-91. 4. Ringstrom G, Storsrud S, Lundkvist S, Westman B, Abrahamsson H, Simren M. Structured patient education is superior to a self-help guidebook in Irritable Bowel Syndrome (IBS) - a randomized, controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;22(4):420-8. Ad-Venture Träffa oss i Sigtuna 22-23/9 Minst lika gott som vanligt bröd You can't tell the difference! Fria är marknadsledare inom glutenfria mat- och kaffebröd. Detta har vi blivit bl.a. på grund av produkternas uppskattade smak och konsistens. Andra viktiga egenskaper hos alla våra bröd: • Glutenfria och innehåller max 20 ppm* gluten *ppm = parts per million = 1 mg/kg • Mjölkfria • Hög fiberhalt vilket är extra viktigt för personer med celiaki • Passar även de flesta veteallergiker • Alla Frias produkter är djupfrysta för att bibehålla färskheten • Uppskattas av hela familjen – även av de som inte är glutenintoleranta Vi ses i montern på Fortbildningsdagarna för barndietister i Sigtuna den 22-23 september. Där kan du smaka på våra goda produkter och även träffa mig som bl.a. svarar på frågor. NANNA MOSSBERG LEG. DIETIST info@fria.se • www.fria.se • 031-734 13 30 Allergi, Celiaki & IBS Effektivt IBS-preparat – nu som kosttillskott M ag n u s Forsl in Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com F ör drygt två år sedan berättade Die- tistaktuellt om en serie speciallivsmedel som i flera studier visat sig effektiva vid behandling av IBS och förstoppning. Produkterna baserade sig på fibrer från växten guar (Cyamopsis tetragonoloba) och blev klassade som livsmedel för speciella medicinska ändamål. Nu har en ny receptoch förskrivningsfri produkt, Sunwic, lanserats på våra apotek. Det är probiotikaspecialisten dr Peter Bomgren, som också denna gång står bakom lanseringen av det guarbaserade preparatet. Peter, som är bekant för många dietister eftersom han har undervisat på dietistprogrammet i Göteborg, tillhör själv den 1/6 av befolkningen som har IBS. – Apoteket kontaktade mig för ett drygt år sedan och berättade att man hade en lucka i sortimentet; många kunder med långvarig IBS frågade efter något som kunde hjälpa dem, och mina tidigare guarfiberprodukter hade varit uppskattade. För att göra preparatet mer lättillgängligt valde man att sälja guarfibrer som ett kosttillskott och inte som tidigare – som en SÄRNÄR-produkt. Genom att byta etikett till Sunwic kunde så produkten rekommenderas av en farmaceut, vilket inte tidigare var möjligt då den endast kunde förmedlas av läkare och dietist. Evidens för guarfiberns effekt Omkring 13-14% av Sveriges befolkning antas ha IBS men sannolikt är antalet större. 20 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt I jämförelse med flera andra preparat för IBS, har det bedrivits en hel del forskning kring guarfibrens effekter. På Pubmed får man idag 33 träffar varav 20 stycken handlar om studier på människa, och det är framför allt tre stora italienska interventionsstudier som talar för produktens positiva effekter, bl a i Role of partially hydrolyzed guar gum in the treatment of irritable bowel syndrome av Giannini EG et al. Nutrition. 2006 Mar;22(3):334-42. – I Italien har också guarfibern hela 70% av kostfibermarknaden, förklarar Peter. Produkten är annars utvecklad av ett japanskt livsmedels- och läkemedelsföretag, och är sedan 1994 FOSHU-märkt, vilket innebär att det är klassat som functional food. Allergi, Celiaki & IBS Guarplantan Cyamopsis tetragonolobus Kostfiber vs kostfiber Hur kommer det sig då att guarfibern tycks ha en så positiv inverkan vid IBS och även vid vanlig förstoppning? Relationen kostfiber och IBS är inte helt okomplicerad. Ett problem är att många läkare har som standardrekommendation, givit rådet till patienter med IBS att öka sitt fiberintag. Konsekvensen har emellertid varit att många istället fick ökade besvär med stor gasbildning och buksmärta. – Det här kan ses som ett dilemma, fortsätter Peter, alla behöver fibrer för att få en balanserad tarmflora; en god miljö för näringsupptag och ämnesomsättning. En del IBS-patienter som ätit t ex fullkornsflingor och knäckebröd, vissa frukter och grönsaker har blivit betydlig sämre och därför undvikit fiberrika produkter, och därmed fått en ännu sämre balans. Det blir en negativ spiral. Förklaringen till detta menar Peter är att gasbildningen är direkt beroende av vilken kolhydrat man intar. Man brukar göra en visserligen grov, men ändå användbar uppdelning mellan olösliga fibrer (vetekli, fullkorn) och lösliga dito (som guarfibrer). Inulin och fruktooligosackarider är vanliga exempel på vattenlösliga fibrer som brukar omnämnas i positiva sammanhang när det gäller effekter på tarm och mage. Dessa fibrer består till största delen av fruktos och många med IBS får besvär vid stora intag av detta. Guarfibern saknar dock fruktos, och består istället av två andra kolhydrater: galaktos och mannos. Galaktos finns i modersmjölk och är en god prebiotika för mjölksyrebakterier. Det varierar alltså mycket vilken effekt som olika fibrer har på tarmflorans sammansättning och metabolism. – I de ovan nämna studierna var det ingen deltagare som hoppade av till följd av ökad gasbildning. Personer med IBS är extra känsliga för ett ökat tryck i tarmens nedre del. Alla som deltog i studierna upplevde inte en förändring, men en klar majoritet upplevde en väsentlig förbättring. Peter menar heller inte att Sunwic är ett universalelixir vid IBS. Sjukdomen kan onekligen vara en svårutredd diagnos där många olika komplexa orsakssammanhang samverkar. – Men klart är att preparatet har visat sig hjälpa väldigt många patienter ända sedan introduktionen i Japan på 80-talet, menar Peter Bomgren avslutningsvis, och att man vid konstaterad IBS bör prova det. The Nordic Dietetic Association Second announcement 11th Nordic Meeting for Dietitians, June 15-17, 2011, in Helsinki, Finland The Nordic Meeting for Dietitians is usually arranged every other year. The next meeting will be held in Helsinki. This is an excellent opportunity to meet your Nordic colleagues to share and discuss research, knowledge and professional experiences. Outline of the program: • Nutrition and obesity surgery • Fad diets • Nutrigenomics • Probiotics • Clinical pediatric nutrition • Session for oral presentations covering research, development projects and case reports • Study visits For more information visit www.dietisterinorden.org Helsinki is the beautiful capital of Finland and the World Design Capital 2012. We look forward to see you in Helsinki, June 15-17, 2011! On the behalf of the board of the Nordic Dietetic Association Berit Haglund and Anneli Ollus DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 21 Allergi, Celiaki & IBS Kostbehandling av IBS – nytt på forskningsfronten IBS, Irritable Bowel Syndrome, är ett vanligt tillstånd, och man beräknar att uppemot var femte svensk drabbas någon gång i livet. Ny forskning visar att behandling med extrakt från Aloe Barbadensis Mill kan ha god effekt, främst för att lindra smärtan. O Av K a j s a Asp Jon s on Dietistaktuellt kajsa.asp@gmail.com rsaken till IBS är inte helt klarlagd. Det finns en stor individuell variation i symptom och utlösande faktorer. Sjukdomen kännetecknas av kroniska eller återkommande symptom från olika delar av magtarmkanalen, framför allt obehag och/eller smärta i buken, kopplat till ett stört avföringsmönster. Vanligast är diarré eller förstoppning, mycket gasbildning och smärta, ofta i samband med måltid. Ibland är symptomen stressutlösta, ibland är det vissa livsmedel som framkallar problemen. Vissa läkare menar att funktionen hos nerver och muskler är störd och att IBS är ärftligt. Det finns idag ingen behandling som botar IBS och för många är det svårt att komma fram till vad som orsakar respektive lindrar just deras symtom. Det finns ett antal olika behandlingsalternativ vid IBS. Den traditionella behandlingen syftar till att minska symtomen till exempel i form av stoppande mediciner för den som har diarré, och lösande för den som har förstoppning, farmakologisk behandling för att minska spänningar och lindra smärtan. Även icke-farmakologisk behandling såsom hypnos och fysisk träning har studerats, och har visats vara effektivt hos en del patienter. – Många utesluter livsmedel som de upplever ge besvär. De vanligaste är fett, kaffe, starka kryddor, alkohol, fiber och mejeriprodukter/laktos, menar Stine Störsrud, medicine doktor och leg. dietist vid Mag-tarmlab på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Definition enligt Rome III Enligt Svensk gastroenterologisk förening, Riktlinjer för utredning och behandling av IBS (2009). Behandling väljs utifrån vilket symptom som dominerar. Man bör inte prova mer än en farmakologisk behandlingsinsats åt gången. Det är viktigt att noggrant utvärdera så att man vet om man ska fortsätta med aktuell medicin eller prova en annan. Hos de patienter som har mycket och svåra symtom, psykologiska symtom eller extraintestinala symtom kan psykologiska behandlingsmodeller användas, ensamt eller i kombination med andra behandlingsinsatser. Läs mer på http://www.svenskgastroenterologi.se/ IBS är en av sammanlagt 27 så kallade funktionella gastrointestinala sjukdomar som definieras i Rome III kriterierna. Gemensamt för diagnoserna är att det idag saknas en identifierbar orsak till symtomen. Kriterier för IBS: Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande: 1. Lindras vid tarmtömning 2. Förändrad tarmtömningsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symptomdebut >6 månader innan diagnos 22 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Behandlingsstrategi vid IBS Allergi, Celiaki & IBS Evidensstyrka 1: Starkt vetenskapligt underlag (minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt) Evidensstyrka 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag (en studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde) Evidensstyrka 3: Begränsat vetenskapligt underlag (minst två studier med medelhögt bevisvärde) Evidensstyrka 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag FSMP vid IBS Många patienter provar sig fram och letar efter alternativ utanför apotekets sortiment. Aloe Vera har viss tradition som lindring vid magbesvär, dock utan vetenskaplig dokumentation, och utan att mekanismerna bakom den positiva effekten är kartlagd. En förklaring kan vara Aloe Verans antiinflammatoriska egenskaper. En annan kan vara att tarmcellernas näringsupptag stimuleras. Under de senaste åren har forskning vid Medicinkliniken på Sahlgrenska visat att behandling med extrakt från Aloe Barbadensis Mill har god effekt vid IBS. Extraktet AVH200® har en hög halt av rätt polysackarider och är fritt från det laxerande ämnet Aloin som finns i Aloe Vera. Resultaten visar att patienterna som fick aktiv substans upplevde en signifikant symptomlindring. Störst skillnad såg man på smärta men även på hur uppblåsta de kände sig. Man såg ingen förändring i tarmmotiliteten i någon av grupperna. Patienterna fick svara på frågor om symptom från mag-tarmkanalen, psykologiska symptom samt livskvalitet, för att utvärdera effekten av behandlingen. Man undersökte även tarmmotoriken och passagen genom mag-tarmkanalen. Forskargruppen som utfört studien menar att AVH200® verkar vara ett lovande behandlingsalternativ för patienter med IBS. – Större randomiserade, kontrollerade studier behövs för att bekräfta resultaten och utvärdera mekanismerna bakom den positiva effekten av extrakt från Aloe Barbadensis Mill på mag- tarmsymtom, menar dietist Stine Störsrud som ingår i docent Magnus Simréns forskargrupp. Vi behöver också ta reda på vilken dos som är optimal och hur lång behandlingstiden bör vara för bästa resultat, om man ska behandla kontinuerligt eller om upprepade behandlingar är ett bättre alternativ, om den positiva effekten håller i sig, och i så fall hur länge efter avslutad behandling. AVH200® säljs under varumärket Proibs och är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål för kostbehandling vid IBS, se faktaruta. Behandlingen kan bidra till en minskad sjukdomskänsla då man slipper farmakologisk behandling för sina besvär, och har inga kända biverkningar. Kostnaden för behandling enligt rekommenderad dos är 12,50 per dag och kostar ingenting för samhället. Aloe Barbadensis Mill DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 23 Allergi, Celiaki & IBS Studie Patienters upplevelse och behov av dietiststöd nyupptäckt celiaki Bakgrund K ar i n Fr idel l Leg dietist Endokrin- och magtarmmedicinska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus Karin.Fridell@lio.se G un i l l a H ol lman Fr i s m an Leg sjuksköterska, PhD Avd för omvårdnad, Institutionen för Medicin och Hälsa, Hälsouniversitetet, Linköping. 24 vol. XIX No 4 sept 2010 Celiaki eller glutenintolerans är en kronisk tunntarmssjukdom där tunntarmslemhinnan inflammeras av gluten i mat innehållande vete, råg eller korn. Inflammationen i tunntarmsslemhinnan ger upphov till bristande upptag av näringsämnen som järn, kalcium och folsyra (1). Celiaki är den vanligaste formen av malabsorption i Europa(2). Celiaki har visat sig vara en vanlig sjukdom världen över. Kunskap om aktuell prevalens av celiaki i Sverige saknas men i Finland är den 0,5 % (3) (rapporterad, ej screening), i USA och Europa 0,5-1 % (4,5). Liknande prevalens har rapporterats från ickeeuropeiska vita populationer såsom Nya Zeeland, Australien, Argentina och Israel liksom från Mellanöstern och Indien (6). Celiaki har varit en mycket ovanlig sjukdom i Afrika men på senare år har liknande prevalens som i Europa rapporterats (7) . Bland högriskgrupper vilka är personer med diabetes mellitus typ 1, släktingar med celiaki, personer med låg bentäthet respektive järnbristanemi är celiakiprevalensen 3-20%. Den sanna prevalensen är dock svår att uppskatta eftersom många har vaga eller inga symtom vilket resulterar i oupptäckt celiaki. Sjukdomen är dubbelt så vanlig bland kvinnor som män och klassiska symtom är buksmärtor, diarre´ och gaser. Mer ovanliga symtom är anemi, infertilitet och benskörhet (5). Upplevelsen av att få och leva med en kronisk sjukdom som celiaki har studerats. Det har framkommit att lättnad var den mest intensiva känslan vid tiden för diagnos vilken korrelerade med läkarens sätt att presentera sjukdomen. Vanligast förekommande känslor var rädsla, ilska, ängslan och nedstämdhet varav ilska var den mest dominerande och oroande känslan vilken försämrade DietistAktuellt följsamhet till kostbehandling (8). Sverker et al (2009), fann i sin studie att huvudsakliga upplevda konsekvenser av att leva med celiaki var daglig oro över sjukdomen, ökad tid för inköp och ökade utgifter eftersom glutenfria produkter är dyrare jämfört med gluteninnehållande produkter, begränsat urval av glutenfria alternativ på caféer och restauranger, att ständigt behöva laga mat, känna sig annorlunda och att vara en börda för andra eftersom man behöver specialkost. Känsla av isolering, skam, rädsla, oro, ängslan och irritation har framkommit liksom att känna sig sjuk beroende på att man ätit något med gluten i, på grund av avsaknad av glutenfritt alternativ. Män och kvinnor hade liknande upplevelser. Sverker et al (2009), föreslår att hälso- och sjukvårdspersonal bör ha familjen i fokus vid information om sjukdom och konsekvenser av sjukdom oavsett kön för att nå ett förbättrat omhändertagande och för att öka patienters livskvalitet och följsamhet till kostbehandling (9,10). Gregory S (2005), har studerat hur familjen i det dagliga livet klarar av uppgifter och aktiviteter kring mat och måltider när en familjemedlem får en kostrelaterad sjukdom. I studien framkom en önskan om att bevara det ”normala”, man vill leva som andra gör och man vill leva så som det gick att göra innan sjukdomsdiagnos (11). Glutenfri kost är den enda kända behandlingen vid celiaki. Tidigare studier visar att glutenfri kost inte är näringsmässigt fullvärdig eftersom den inte innehåller tillräckliga mängder folsyra, kostfibrer och antioxidanter jämfört med normalkost. Glutenfri kost innebär påtaglig risk för utveckling av malnutrition och uppföljning med kostråd om val av glutenfria fiberrika produkter och ett ökat intag av frukt och grönsaker är nödvändigt för att förebygga malnutrition (2,12, 13). Låg grad av följsamhet till kostbehandling kan resultera i försämrad livskvalitet, ökad risk för osteoporos, gastrointestinal malignitet, malnutrition, utveckling av autoimmun sjukdom som diabetes mellitus liksom infertilitet, trötthet och depression (4,14). I studier där personer med celiaki har intervjuats angående kostbehandling och dess inverkan har framkommit önskemål om förbättrade innehållsdeklarationer för glutenfria livsmedel, ökad tillgänglighet av glutenfria produkter, att dietister bör fokusera på råd om måltidsplanering och tillagning av mat och samarbeta med celiakiföreningen för att utarbeta bra informationsmaterial syftande till att bättre kunna tillfredställa celiakipatienters behov (1,15). Önskemål angående uppföljning av celiaki har studerats varvid behov av att få träffa dietist med en läkare tillgänglig har framkommit. Vidare fanns önskemål om att regelbunden uppföljning ska genomföras av ett celiakiintresserat team bestående av läkare och dietist (16,17,18). Tillgänglighet till dietist är av stor betydelse för följsamhet till glutenfri kostbehandling (19). Det finns anledning att undersöka upplevelse och behov av stöd av dietist vid nyupptäckt celiaki för att finna möjliga utvecklingsbehov som kan höja kvaliteten på besöken. Syfte Syfte med studien var att undersöka patienters upplevelse och behov av stöd av dietist vid nyupptäckt celiaki. Metod Studien består av enkätfrågor om upplevd kvalitet vid mottagningsbesök. Allergi, Celiaki & IBS Tabell 1. Sociodemografiska data över deltagande patienter med celiaki, n=87 Totalt Kvinna Kön, n (%) 63 (100) 38 (60) Ålder, (m ± SD) 50 ± 4 6 ± Civilstånd, n (%) Ensamstående 13 (21) 9 (24) Gift/Sammanboende 50 (79) 29 (76) Nationalitet, n (%) Svenskfödd 62 (98) 37 (97) Annan 1 (2) 1 (3) Utbildning n (%) Grundskola 13 (21) 8 (21) Gymnasium 25 (40) 14 (37) Universitet 24 (39) 16 (42) Sysselsättning n (%) Hemarbetande 1 (2) 1 (3) Yrkesarbetande 26 (41) 16 (52) Föräldraledig 2 (3) 2 (7) Studerande 7 (11) 6 (19) Pensionär 16 (25) 6 (19) Population Samtliga patienter över 18 år som under åren 2006-2007 fick diagnosen celiaki vid Medicinkliniker vid tre sjukhus i sydöstra Sverige, n=87, tillfrågades om deltagande i studien genom att besvara en postenkät. Patientinformation om studien, kodad enkät och frankerat svarskuvert, skickades per post till patienter under april månad 2008. I patientinformationen framgick att deltagande i studien var frivilligt och att data behandlades konfidentiellt. Patienten kunde närhelst han/hon ville utan att ange anledning avbryta sitt deltagande. Vidare framgick att vård vid respektive klinik inte kommer att påverkas av eventuellt avbrytande av studien. Påminnelsebrev skickades till dem som inte svarat inom två veckor efter att enkäten skickats. Ytterligare en påminnelse skickades två veckor senare. Datainsamling Frågor som ingick i denna studie belyste demografiska data (sex frågor). Huvuddelen av frågorna i enkäten handlade om upplevd kvalitet vid mottagningsbesök (tretton frågor). Därtill ingick frågor som gällde deltagande i och upplevelse av gruppaktivitet för celiakipatienter på mottagningen (fyra frågor). Flertalet frågor hade fasta svarsalternativ och besvarades med ett av följande: instämmer helt, instämmer till stor del, instämmer delvis, instämmer inte alls och ej aktuellt. I enkäten ingick också frågor med öppna svarsalternativ (sex frågor). Patienter tillfrågades om hur den skriftliga respektive muntliga informationen kan förbättras och om de hade önskat något annat alternativ istället om de inte var nöjda med bakning i grupp. En öppen fråga gällde vad de var särskilt nöjda respektive missnöjda med i kontakt med dietist. Man p-värde 25 (40) 57 ± 0,034 4 (16) 21 (84) 0,538 0,461 25 (100) 0,414 - (-) 5 (21) 11 (46) 8 (33) - 10 (47) - 1 (5) 10 (48) Patienterna ombads att ge förslag till förbättringar angående kostbehandling vid celiaki. Dataanalys För statistiska beräkningar användes SPSS. Demografiska data har analyserats med deskriptiv statistik. Antal, medelvärde och procent redovisas. Jämförelser mellan grupper har beräknats med Student t-test, Mann-Whitney U-test och Chi 2-test beroende av datas skalnivå. P<0,05 har betraktats som statistiskt signifikant. Enkätfrågor med öppna svar redovisas genom kategorisering av givna svar. Etiska överväganden Tillstånd att genomföra studien erhölls av respektive klinikchef. Helsingforsdeklarationen har följts. Resultat Av 87 tillfrågade patienter besvarade 72% enkäten varav 60% var kvinnor och 40% män (se tabell 1). Medelåldern var 50 ±19 år, 7% var gifta/ sambo. Kvinnornas medelålder var 46 ± 19 år, männens 57 ±18 år, p= 0,034. På frågan om sysselsättning fanns möjlighet att svara med ett öppet svar vilket 20% gjorde. 67% av dem som svarade visade sig vara sjukskrivna eller sjukpensionärer. På frågan om förväntningar inför dietistbesöket var det möjligt att markera fler alternativ än ett. Förväntningar om att känna större säkerhet i att välja lämplig kost fanns hos 75% och att få mindre magtarmbesvär hos 50% av patienterna, 24% svarade att de förväntade sig att må bättre fysiskt och knappt 14% att må bättre psykiskt. Åtta procent svarade att de förväntade sig att bli friska och 6% hade inga förväntningar alls. Här fanns också möjlighet att med egna ord skriva ner Allergi, Celiaki & IBS förväntningar där förväntan om att få kunskap om glutenfri kost uttrycktes. Det var ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor när det gällde förväntningar på dietistbesöket. Tjugo procent var delvis respektive inte nöjda med skriftlig och muntlig information samt antal besök hos dietist. Nittio procent ansåg att kostbehandling genomfördes inom acceptabel väntetid och 90% ansåg sig ha fått ett gott bemötande. Av de sex patienter som besvarade frågan om hur den muntliga informationen kan förbättras önskade alla mer information om utbud av glutenfria specialprodukter och muntlig information vid fler antal besök hos dietist. Fjorton procent av patienterna hade önskemål om utökad mängd skriftlig information, flera recept och skriftlig information om specialprodukter. Åtta procent av patienterna svarade ja på frågan om de deltagit i glutenfri bakning i grupp och av dem instämde alla i att de var nöjda med tillfället att baka i grupp. Skälen att inte delta i glutenfri bakning varierade. Fyrtiosex procent svarade att de inte blivit erbjudna den möjligheten. Tjugoen procent svarade att tiden inte passade, 19% var inte intresserade. Det fanns möjlighet att ange skäl till att inte delta med egna ord. Det främsta skälet som angavs var att det inte behövdes eftersom de redan bakade på egen hand (n=6). I slutet av enkäten ingick frågor med öppna svarsalternativ gällande vad man var särskilt nöjd respektive missnöjd med, liksom förslag till förbättringar. På första frågan som gällde vad patienterna var särskilt nöjda med kunde sju kategorier urskiljas: • Bemötande att inga frågor var dumma, att dietisten var lätt att prata med, att hon lyssnade och visade intresse och var förstående (n=9) • God tillgänglighet att kunna ringa eller maila om man hade frågor och att man blev uppringd, fick tid för besök snabbt (n=10) • Bra skriftlig information med många bra bakningsrecept (n=4) • Information om patientförening (n=1) • Gruppaktivitet bra att få baka glutenfritt i grupp (n=1) • Intryck av dietisten, att hon var kunnig, hjälpsam och professionell (n=3) • Kunskap t ex. vad som händer om jag får i mig gluten (n=3). Kategorisering av vad patienter var missnöjd med resulterade i: • Muntlig information mer klara direktiv vad som är glutenfritt respektive inte glutenfritt (n=3) • Missnöje med tillgänglighet och för få besök (n=2) • Brist på skriftlig information önskemål om kort skriftlig infor- 26 vol. XIX No 4 sept 2010 mation att dela ut till närstående (n=1) • Bristande kunskap hos dietist i situation med dubbeldiagnos (n=1). Slutligen ställdes en fråga om förslag till förbättringar angående kostbehandling inklusive bakning. Tolv förslag till förbättringar inkom: ökad kunskap om sjukdomen celiaki, kostbehandling och bakning av glutenfritt bröd (n=5), fler uppföljningssamtal (n=2), gruppaktivitet (n=3), skriftlig information (n=1) och ökat hänsynstagande till dubbeldiagnos (n=1). Diskussion Struktur för uppföljning av patient med nyupptäckt celiaki innebär vanligtvis ett nybesök, ett återbesök efter några månader och eventuellt ett uppföljningsbesök efter 6-12 månader. Vid nybesök erbjuds patienten möjlighet att ställa frågor kring glutenfri kostbehandling. Därefter tas kostanamnes och patienten erbjuds utbildning om sjukdomen och betydelsen av att äta glutenfri kost. Dietisten visar olika glutenfria livsmedel som kan användas istället för vanligt mjöl vid bakning och matlagning och ger praktiska råd vid bakning av glutenfritt bröd. Patienten får skriftligt material om glutenfri kostbehandling och bakningsrecept på glutenfritt bröd. Vid återbesök diskuteras patientens frågor och funderingar kring den glutenfria kosten och dietisten har möjlighet att komplettera med ytterligare råd om specialkost. Glutenfri bakning i grupp erbjuds om möjligt. Efter ett år erbjuds uppföljningsbesök. Höjd kvalitet vid besöken är något att sträva efter så att patienten får det stöd han/hon behöver vilket kan minska risk för komplikationer med malnutrition, gastrointestinal malignitet och osteoporos som följd. Hög kvalitet vid besöken kan i förlängningen medföra färre besök och i gengäld minskade vårdkostnader. Mer än dubbelt så många kvinnor som män ingick i studien utan påvisbar signifikant resultat. Liknande förhållanden ses i andra studier (1,2,3,8,10). Männen var äldre än kvinnorna och en hög andel av kvinnorna var universitetsutbildade, vilket bekräftas av tidigare studier (10). Det finns anledning att fundera över varför flera kvinnor jämfört med män har celiaki och att de är yngre med högre utbildning. En reflektion är om högutbildade kvinnor söker vård tidigt. På frågan om förväntningar på dietistbesök var det 75% som förväntade sig att känna större säkerhet i att välja lämplig kost medan 50% uppgav att de förväntade sig få mindre magtarmbesvär. Patienter önskar ökat stöd i form av skriftlig information bland annat bakningsrecept och översikt över utbudet av glutenfria specialprodukter. Resultaten överensstämmer med vad Leffler et al (2008) liksom Niewinski (2008) har visat, att utökad muntlig DietistAktuellt och skriftlig information om vad glutenfri kost innebär och stöd för att kunna följa kostbehandlingen i olika sociala sammanhang leder till förbättrad följsamhet till glutenfri kostbehandling (20, 21). Tjugo procent var inte nöjda med skriftlig och muntlig information vilket bör föranleda en aktiv insats för att förbättra informationen. Önskemål om möjlighet till att delta i gruppaktivitet framkom i studien. Patienterna kan utbyta erfarenheter och stödja varandra i gruppaktivitet. Utökad information om utbud av glutenfria specialprodukter efterfrågades. I studien framkom till viss del missnöje med oklara direktiv angående kostbehandling, tillgänglighet och för få besök. Andra studier visar att det inte alls är ovanligt att patienter efter att ha fått sin diagnos inte erbjuds att träffa dietist överhuvudtaget alternativt träffa dietist vid ett besök och därefter upphör kontakten (22). Möjlighet till uppföljningsbesök, enskilt och/eller i grupp bör öka möjligheten att fånga patienters behov och förmåga att lära sig kostbehandling vid celiaki. Tidigare studier har visat att hög andel celiakipatienter önskar årlig översikt av sina kostvanor (23). Det överensstämmer med vad som framkommit i den här studien, att patienter önskar ökad tillgänglighet och fler besök. I studien framkom att patienterna var särskilt nöjda med att ha fått information om att det finns en patientförening. Flera studier rapporterar bättre följsamhet till kostbehandling hos personer med celiaki som är medlemmar i en celiakiförening jämfört med dem som inte är medlemmar (23). I studien återkommer att patienter önskar mer kunskap om celiaki och kostbehandling vilket talar för att kostbehandling till celiakipatienter ska koncentreras till specialistmottagning med kunskap och erfarenhet av celiaki. Evidens för hur uppföljning av celiakipatienter ska utformas är svag, dock finns belägg för att följsamhet till kostbehandling är relaterat till att patienter får god kunskap om sjukdomen och kostbehandling (23). Det är av stor betydelse att både läkare och dietister undervisar om sjukdomen. Då patienten får träffa en läkare först och får kunskap om sin nyupptäckta kroniska sjukdom, betydelsen av att äta helt glutenfritt resten av livet liksom möjligheter att ställa frågor är patienten mer mottaglig för utbildning om kostbehandling vid besöket hos dietist. Eftersom studien är relativt begränsad (n=87) är det svårt att generalisera resultaten till andra patienter med celiaki. Dock är resultaten huvudsakligen i överensstämmelse med tidigare studiers resultat. Kliniska implikationer Tänkbar betydelse som resultaten kan få för vården är: • Att patienten bör träffa läkare först för information om sjukdomen, där- efter bör patienten träffa dietisten • Flera uppföljningsbesök, enskilt och/ eller i grupp • Det finns anledning att förbättra informationen • Att dietist som kostbehandlar patient med celiaki ska ha adekvat kunskap inom området • Att alla patienter med nyupptäckt celiaki får kunskap om celiakiföreningen. Konklusion Patienter med celiaki är nöjda med dietistbesök men har behov av att träffa läkare först för att få diagnos och information om betydelsen av glutenfri kost resten av livet och därefter träffa dietist. Fler uppföljningsbesök och information om celiakiföreningen är det stöd patienter med nyupptäckt celiaki önskar. Tack Författarna vill tacka alla som deltagit i studien och Endokrin- och Magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Ett särskilt tack riktas till dietisterna Katarina Larsson och Eva-Lill Grönberg. Referenser 1. Zarkadas M, Cranney A, Case S, Molloy M, Switzer C, Graham D et al. The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey. The British Dietetic Association Ltd 2006 J Hum Nutr Dietet 19:41-49. 2. Bardella M T, Fredella C, Prampolini L, Molteni N, Giunta A M, Bianchi P A. Body composition and dietary intakes in adult celiac disease patients consuming a strict gluten-free diet. Am J Clin Nutr 2000; 72: 937-939. 3.Virta LJ, Kaukinen K, Collin P. Incidence and prevalence of diagnosed coeliac disease in Finland. Results of effective case finding in adults. Scand J Gastroenterol 2009; 44: 933-938. 4. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Adherence to a gluten-free diet in adult patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 15;30(4): 315-30. 5. Dube´, Rostom A, Sy R, Cranney A, Saloojee N, Garritty C. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk western European populations: A systemic review. Gastroenterology 2005; 128: 57-67. 6. Rewers M. Epidemiology of Celiac Disease: What are the prevalence, incidence and progression of celiac disease? Gastroenterology 2005;128: 47-51. 7. Cataldo F, Montalto G. Celiac disease in the developing countries: A new and challenging public health problem. World J Gastroenterol 2007; 13(15): 2153-2159 8. Ciacci C, Iavarone A, Siniscalchi M, Romano R, De Rosa A. Psychological dimensions of celiac disease toward an integrated approach. Dig Dis Sci 2002; 47: 2082-2087. 9. Sverker A, Hensing G, Hallert C. Controlled by food- lived experiences of coeliac disease. J Hum Nutr Diet 2005; 18: 171-80. 10. Sverker A, Östlund G, Hallert C, Hensing G. ”I lose all these hours…”-exploring gender and consequences of dilemmas experienced in everyday life with coeliac disease. Scand J Caring Sci 2009; 23: 342-352. 11. Gregory S. Living with chronic illness in the family setting. Sociol Health Illn 2005; 27: 372-392. 12. Grehn S, Fridell K, Lilliecreutz M, Hallert C. Dietary habits of Swedish adult coeliac patients treated by a gluten-free diet for 10 years. Scand J Nutr/Näringsforskning 2001; 45: 178-182. En komplett referenslista kan rekvireras från redaktionen@dietistaktuellt.com eye q –för fokus på jobbet och i skolan! P roblem med koncentrationen? Att lyssna och bevara information? Brinner det av tankar i huvudet som gör det svårt att fokusera? Då kan ett dagligt intag av eye q™ ha stor betydelse. Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. Forskning visar att rätt kombination av dessa fettsyror i sin naturliga form är viktiga för hjärnans funktion och kan ha stor betydelse för inlärning, koncentration, minne och humör. Intaget av eye q är ett enkelt och bekvämt sätt att säkerställa det dagliga intaget de viktiga fettsyrorna. Utvecklad av experter eye q är framtagen av världens främsta fettsyraforskare och innehåller en unik sammansättning av naturliga omega-3 och omega-6 fettsyror, från fisk och nattljus. Fiskoljan i eye q innehåller dessutom den högsta mängd EPA som naturen själv kan eye q™ säljs i din hälsobutik och på Apotek tillhandahålla. Idag används eye q av hundratusentals nöjda familjer runt om i världen. Dokumenterat säker eye q är den mest välstuderade produkten inom sitt område och är därför säker att använda. Dessutom innehåller eye q enbart högkvalitativa och naturliga oljor och är testad genom hela tillverkningen för att säkerställa att renheten följer de stränga krav som ställs från EU och WHO. Populär i alla åldrar! eye q är en helt naturlig produkt framställd av fisk från ekologiskt hållbara källor och nattljus. För att passa alla åldrar finns eye q både som kapslar, tuggisar och flytande. Tuggisarna med naturlig smak av jordgubb och flytande eye q i smakerna citron och vanilj har blivit stora favoriter bland de som inte kan svälja kapslar. eye q – ett säkert val i alla åldrar DietistAktuellt www.iqmedical.se Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller info@iqmedical.se sept 2010 No 4 vol.XIX 27 Allergi, Celiaki & IBS Av Kajsa A s p Laktosfritt – quick fix för stressad mage? F örmågan att bryta ned laktos är medfödd och en förutsättning för att tillgodogöra sig den laktosrika bröstmjölken. Laktosintolerans debuterar tidigast i skolåldern och bara 3-5 procent av den vuxna svenska befolkningen är drabbad. Trots det är den allmänna uppfattningen att laktosintolerans är vanligt och att de på senare tid har ökat, även bland barn. Smart marknadsföring av laktosfria produkter, kombinerat med människors önskan om att på ett snabbt och enkelt sätt bli kvitt sina problem, har banat väg för ett snabbt växande sortiment av låglaktosprodukter. Uttryck som ”allt för små och stora mjölkmagar!” och ”Laktosfria produkter för hela familjen” ger intrycket av att det finns ett stort behov av dessa produkter, och att konsumenterna finns i alla åldersgrupper. Andrea Mikkelsen vid Barn- och Ungdomsmedicinska mottagningen i Partille menar att företagen som marknadsför sina produkter på lösa grunder har en stor roll i de många missförstånd som finns kring laktosintolerans. Hon menar att livsmedelsindustrin har ett stort ansvar, särskilt när det gäller budskapen om barn. – Vi är sårbara för reklamen, särskilt när det gäller våra barn, menar Andrea. Det är svårt att värja sig mot argumenten. Industrin tjänar mycket på vår okunskap och våra missuppfattningar – och på vårt dåliga samvete. ansvariga kontrollmyndigheten, vanligtvis kommunens Miljö- och hälsoskyddsnämnd, om att de kommer att tillverka eller hantera ett livsmedel för särskilda näringsändamål. En anmälan ska göras för varje produkt. De svenska reglerna bygger på EU:s gemensamma märkningsregler för livsmedel. Ett grundläggande krav är att märkning och hälsopåståenden inte får vara vilseledande, och påståendet måste vara relevant för den aktuella produktgruppen. När ett livsmedel märks med ”fri från” eller liknande uttryck ska det vara lämpligt som ett livsmedel för särskilda näringsändamål. Man får inte antyda att ett livsmedel har spe- ciella egenskaper om alla liknande livsmedel också har det – ett krav är att andra liknande produkter brukar innehålla det man påstår att produkten är fri från. Ordet ”laktosfri” ska anges i anslutning till produktens beteckning. Och när det gäller påståenden om lågt laktosinnehåll måste laktoshalten anges. Att skriva på en hårdost att den är laktosfri bör vara ett gränsfall eftersom all ost som lagrats längre än 3-4 veckor är laktosfri (källa: Livsmedelsverket). Smoothie gjord på havre borde också vara ett gränsfall, eftersom 1) smoothie normalt sett inte innehåller laktos, och 2) havre inte heller innehåller laktos. FAKTA: Märkningsregler När en produkt innehåller mjölk och mjölkprodukter, inklusive laktos, måste detta alltid deklareras. Om man förändrar näringsinnehållet i mjölk på annat sätt än att sänka fetthalten får den inte längre heta mjölk, därför kallas det mjölkdryck. Yoghurt och filmjölk omfattas inte av samma regler, de kan heta laktosfri yoghurt och filmjölk. Livsmedel som märks med andra ”fri från”-påståenden om ett allergen, eller ett annat ämne som kan ge en överkänslighetsreaktion ska följa reglerna för sär-när. Livsmedel som märks med påståenden om laktos ska anmälas till Livsmedelsverket när de börjar säljas. Företagaren ska dessutom alltid informera den 28 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt leg.dietist / journalist Andrea har lång erfarenhet som dietist inom BVC och barnmedicin. Under de senaste åren har hon sett en kraftig ökning i antalet barn som man tror har laktosintolerans. Det är vanligt att föräldrar hör av sig och vill ha intyg för att barnen ska få specialkost på dagis, utan att det har gjorts en ordentlig utredning och diagnosen har fastställts. Många gånger har föräldrarna själva kommit fram till att barnen är laktosintoleranta, ibland är det förskolepersonalen eller någon annan vuxen som misstänker det. – I kostanamnesen kommer det ofta fram helt andra orsaker till symptomen som man tror tyder på laktosintolerans, säger Andrea. Många tänker direkt på mjölken när man har problem med magen, men ofta finns det helt andra orsaker. Till exempel kan stora mängder juice ge reaktioner som påminner om de man får vid laktosintolerans. Ibland är det sötningsmedel (till exempel i tuggummi, sockerfritt godis eller halstabletter), kolsyrade drycker eller andra faktorer som påverkar kostvanorna mer indirekt, såsom stress eller oregelbundna vanor. Magen skvallrar om familjens livsstil, och det kan vara känsligt att gå in på mer relations- eller stressrelaterade orsaker. Allergi, Celiaki & IBS Lyckan är att lyckas i köket FAKTA: Olika trekniker Laktosfri mjölk är vanlig mjölk där man tagit bort laktosen. Det finns olika metoder för att sänka laktosinnehållet i mjölk. Hydrolys Genom att tillsätta enzymer sönderdelar man laktosmolekylerna (hydrolys). Kolhydratinnehållet blir detsamma, men istället för laktos innehåller mjölken galaktos och glukos, därför har dessa ofta en sötare smak. Separation Vid tillverkning av helt laktosfri mjölk används ofta en annan process. Tack vare laktosmolekylens storlek och struktur kan man med hjälp av kromatografisk fysikalisk separation ta bort laktosen. Denna mjölk smakar inte sött som vissa låglaktosprodukter gör. Om du blandar Fibrex® i degen lovar vi att ditt bröd blir både mjukare, saftigare och matigare. Dessutom är Fibrex en färskhållare och har den fina egenskapen att det håller magen igång, med sina 73% kostfibrer. Men bröd är inte det enda. Köttbullar och färsrätter blir också saftigare och godare med Fibrex. Hemligheten är att Fibrex har en vattenhållande förmåga. Inga konstigheter alltså. FAKTA: Merkostnader vid laktosintolerans laktosintolerans kan i princip äta vanlig mat, men när det serveras redda soppor, pannkaka och andra mjölkbaserade rätter kan man behöva byta ut mot ett låglaktosalternativ. Vissa laktosfria produkter kostar dubbelt så mycket som motsvarande normalprodukt, men för de allra flesta som behöver minska sitt laktosintag räcker det att begränsa intaget vid varje enskilt tillfälle. De flesta tål mellan fem och tio gram laktos i en portion, och specialprodukter i form av laktosfritt smör, grädde och så vidare, är helt onödigt. I Konsumentverkets beräkningar för merkostnader vid specialkoster (Rapport 2010:1) anser man att ”Det är svårt att schablonisera merkostnader för livsmedel vid laktosintolerans eftersom mängden laktos som accepteras är individuell.” … ”Vid svårare laktosintolerans (laktosfri kost) kan man använda sig av schablonen för komjölksallergi...” Merkostnaden vid komjölksproteinfri kost beräknas till 1 285 kr per år för kvinnor, 1 990 kr för män och 830 kr per år för barn. Kostnaden för komjölksersättning (det man använder istället för mjölk som dryck) varierar mycket beroende på vilken produkt som används och individuella önskemål, och är inte medräknad i denna merkostnad. FAKTA: Intressanta rön om genetik i ny artikel I en artikel publicerad i juni 2010 har man studerat hur stor andel av svenska barn och ungdomar som har de genetiska förutsättningarna att bli laktosintoleranta. Man undersökte även sambandet mellan mjölkkonsumtion och kroppsvikt. Undersökningen visade att 13 procent av de yngre barnen (298 barn med genomsnittsålder 9,6 år) hade arvsanlag för att utveckla laktosintolerans, bland tonåringarna knappt 15 procent (386 st med genomsnittlig ålder 15,6 år). Sex av deltagarna i studien var – enligt föräldrarna – lakto- sintoleranta, men ingen av dessa hade genetiska förutsättningar för att utveckla laktosintolerans. I studien såg man ingen relation mellan mjölkkonsumtion och kroppsvikt. Referens: Body fat and dairy product intake in lactase persistent and non-persistent children and adolescents Ricardo Almon, Emma Patterson, Torbjörn K. Nilsson, Peter Engfeldt, Michael Sjöström Läs hela artikeln på http://www. foodandnutritionresearch.net/ index.php/fnr/article/view/5141 ligt Natur fri n glute Goda recept gratis. Beställ broschyren ”Glutenfritt med Fibrex” på www.dansukker.se eller konsumentkontakt 020-74 02 00 telefontid 9-12. Få ordning på IBS-magen √ IBS, irriterad tjocktarm Växtbaserat läkemedel MT nr 27142 Att äta specialkost i onödan är onödigt och dyrt. Det innebär krångel vid skolmåltider och merkostnader i form av specialprodukter och mer personalresurser. De flesta som har Diarrè och/eller förstoppning vid IBS √ Kolesterolsänkande √ Förstoppning / trög mage √ Hemorrojder eller där mjuk avföring är önskvärd Kan användas vid graviditet och amning 100 % psyllium, inga tillsatser Fråga i hälsobutik eller på apotek För mer information och foldrar kontakta oss Lindroos Hälsoagenturer • www.lindroos.net • 019-331510 - för godare glutenfritt hembakat bröd - som äggersättning fiber ® HUSK Finns i dagligvaruhandeln, hälsobutik eller apotek DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 29 Verum är ett av Norrmejerier registrerat varumärke. Konsumentkontakt 020-222 999. Äter du Verum varje dag rustar du dig med miljarder goda bakterier. Med en mage i balans är du bättre förberedd och kan testa det mesta. 30 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Miljarder goda bakterier till ditt försvar. Allergi, Celiaki & IBS Förskolebarn får laktosfritt på felaktig grund M ånga förskolor serverar laktosfri kost utan att en ordentlig utredning gjorts och diagnos fastställts. De stora skillnaderna tyder på att trender, personliga relationer, okunskap och attityder till mjölk många gånger får styra, vilket innebär onödigt krångel för barn, föräldrar och personal, merkostnader – och ibland även minskat näringsin- tag och risk att man missar den egentliga orsaken till varför barnet har problem med magen. Personalens kompetens lever ofta inte upp till föräldrarnas förväntningar. Laktosfri kost är i de flesta län betydligt vanligare än prevalensen av laktosintolerans. De stora skillnaderna mellan olika kommuner tyder på att specialkost serveras i onödan – till barn som inte behöver det. Detta innebär onödigt krångel för personalen och stora extrakostnader, ca 100 000 kr extra per dag för landets förskolor. I undersökningen som gjorts på uppdrag av Mjölkfrämjandet har husmor/kokerska eller föreståndare på landets förskolor intervjuats; ca 100 personer i varje län, sammanlagt drygt 2100 intervjuer. Av Kajsa A s p leg.dietist / journalist Onödig specialkost slukar tid & pengar Laktosintolerans finns hos 3-5 % av vuxna svenskar och debuterar tidigast i skolåldern. I princip skul- DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 31 ler nutramigen. Detta påverkar både näringsinnehåll och kostnader. Det kan vara svårt att ersätta mjölken utan professionell vägledning. Dietister har en unik kompetens för att lära ut bra matvanor och matlagningsmetoder, och för att visa de rätta ersättningsprodukterna för den som behöver det. Stort utbildningsbehov le alltså laktosfri kost inte förekomma på förskolor. Undersökningen visar att 3,4% av förskolebarnen, motsvarande 18 000 individer, får laktosfri kost. Detta är en orimligt hög siffra som dessutom varierar mellan olika län. Län, regi och storlek har betydelse De lokala skillnaderna talar för att besluten många gånger är godtyckliga och fattas på otillräckliga grunder. Laktosintolerans skulle – om rätt barn fick laktosfri kost – vara tre gånger vanligare i Norrland jämfört med Halland eller Örebro. Skillnaderna mellan olika typer av förskolor är också mycket stora. På små förskolor får en större andel barn laktosfri kost, på privata något mer än kommunala. På de största förskolorna krävs oftare ett läkarutlåtande, och på privata mindre förskolor är det mer vanligt att föräldrarna konstaterat laktosintolerans. Kanske upplevs det ibland viktigare att föräldrarna är nöjda än att diagnosticering och utredning görs på ett korrekt sätt. Hälften av Sveriges förskolor är små enheter. De flesta förskolor drivs i kommunal regi men nästan var fjärde försko- la i undersökningen är privat. Den geografiska skillnaden är stor och i Stockholm är andelen privata förskolor allra störst (43%). Risker med specialkost på felaktig grund När man tar bort laktosen ur kosten kanske symptomen försvinner, men det finns en risk att man missar den verkliga anledningen till att man inte tål mjölk, till exempel en oupptäckt eller slarvigt behandlad celiaki. Läkare och annan vårdpersonal saknar ofta kunskaper och insikt i vad det innebär att utesluta mjölkprodukter ur barns kost. Om mjölken tas bort minskar måltidens näringsinnehåll, framför allt av vissa vitaminer och mineraler såsom kalcium och A- och D-vitamin. Den som är laktosintolerant får på 63% av förskolorna laktosfri eller laktosreducerad mjölk istället för vanlig mjölk. 46% av förskolorna serverar havredryck, 10% risdryck och 4% juice. Hela 40% ersätter mjölken med kranvatten, vilket får allvarliga konsekvenser för måltidens totala energi- och näringsinnehåll. På 3% av förskolorna får barnen något annat att dricka, t ex blåbärssoppa, äppledryck, cocosmjölk, te el- 14:e Celiakidagen 14 oktober Norrköping Ur programmet: Vem svarar för uppföljningen av tonåringar och vuxna med celiaki? Kontakt: Claes.Hallert@lio.se 32 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt Det finns ett stort behov av utbildning och fortbildning för köks- och förskolepersonal. Enligt Länsstyrelsen i Västra Götalands län saknar var femte förskola i 16 kommuner rutiner för hantering av specialkost. Ansvaret för att specialkosten är säker ligger hos livsmedelsföretagaren. I regel är det barnomsorgs- och utbildningsnämnden som är livsmedelsföretagare för de kommunala förskolorna. I 40% av de undersökta förskolorna hade personalen inte genomgått någon specifik utbildning i specialkosthantering. Dock uppgav över 70% av förskolorna att personalens kunskap om specialkost är tillfredsställande. – Utbildning i födoämnesallergi borde vara en grundförutsättning för den personal som ska hantera kost till allergiska barn, skriver Länsstyrelsen i sin rapport. 97 av de medverkande 238 förskolorna hade ett eller flera barn med laktosintolerans – nästan dubbelt så många som antalet förskolor där man hade barn med glutenintolerans eller allergi mot fisk. Höga förväntningar Enligt en undersökning där Mjölkfrämjandet har intervjuat föräldrar tycker majoriteten att maten är mycket viktig när man väljer förskola. 85% menar att den mat och dryck som serveras på förskolan är ett ”ganska viktigt”, ”mycket viktigt” eller ”helt avgörande” skäl. Att föräldrarna anser att maten är en så pass viktig fråga tyder på att de även har ganska högt ställda förväntningar när det gäller kunskaper hos de som tillagar och hanterar den. De pengar som kan sparas in på att undvika att servera specialkost på lösa grunder kan lätt finansiera utbildningsinsatser från kommundietister och dietister med konsultverksamhet. Mer föräldrautbildning och fortbildning för personal inom förskolan behövs för att reda ut begreppen och för rätt typ av specialkost ska serveras till dem som behöver det. M ö ter du patiente r M e d ö v e rv i k t e l l e r f e tM a ? Att vägen till en normalvikt handlar om att hitta en balans mellan intag och utgifter är vetenskapligt belagt sedan länge. Ändå är det ofta problematiskt att få gehör och följsamhet när det gäller kost- och motionsråd till överviktiga. Det tar tid för patienterna att nå viktnedgång och positiva hälsoeffekter, vilket gör att många ger upp. Då är Modifast LCD1 kostersättning ett bra verktyg. Modifast LCD är näringsmässigt fullvärdigt. Produkterna kan ersätta all vanlig mat under en period, för att skapa ett säkert och kontrollerat energiunderskott som leder till snabb viktminskning. Det begränsade energiintagets tydliga resultat gör dessutom att patienten blir sporrad till ett fortsatt förändringsarbete mot en hälsosam livsstil. Modifast LCD ger drygt 800 kcal per dag. Produkterna rekommenderas och används av dietister och överviktsenheter över hela landet, även preoperativt vid obesitaskirurgi. Modifast kan också användas i kombination med vanlig mat, för att minska eller kontrollera vikten. Modifast finns i många goda smaker. Till skillnad från andra produkter i samma kategori baseras de på mjölkprotein. Det gör dem fylliga i smaken och extra goda, vilket också är viktigt för en lyckad viktminskning. Modifast säljs på välsorterade apotek men kan även beställas via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se, där priserna är anpassade till patienter som går längre kurer. På hemsidan kan du som arbetar inom vården även beställa vår nya Snabbguide samt patientbroschyrer, faktablad och rekommendationsblock. 1 Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30) Vill du veta mer om behandling med LCD vid övervikt och fetma? Kontakta vår leg. dietist Helena Hallin som gärna informerar och svarar på frågor. Du når henne via dietist@impolin.com eller på telefon 0730-29 99 28, måndagar, onsdagar och torsdagar. Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-755 23 68 eller e-post modifast@impolin.com. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21. På god väg mot ett lättare liv Reflektioner från ESPGHAN i Istanbul i juni 2010 I juni var jag på ESPGHAN- kongressen för första gången och jag vill bara delge några tankar därifrån. ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) är barnsidans motsvarighet till ESPEN, dvs en årlig kongress med flera hundra läkare, sjuksköterskor och dietister från Europa och världen, och ett digert program med föreläsningar med fokus på nutrition och forskning. Skillnaden som jag upplevde mellan ESPGHAN och ESPEN var, att på ESPGHAN kom man ner på ”produktnivå” i föreläsningarna. Man namngav och visade bilder på nutritionsprodukter och talade om produkterna i samband med vissa behandlingar. Jag upplevde att barnläkarna är mycket mer insatta i produkter och vet vad man kan välja vid olika diagnoser samt har ett självklart sam- arbete med dietister. Man har också en helt annan syn på sina patienter. Barn ska öka både i vikt och längd och utvecklas på många sätt, och nutritionsbehandling är A och O. Den är så otroligt viktig på barnsidan… Vi får fortsätta att jobba för att det ska bli lika viktigt och självklart på vuxensidan. Prebiotika är ett spännande ämne och från en av föreläsningarna vill jag bara nämna ett par rader: Mikrofloran i tarmen har stor betydelse för produktion av SCFA (short-chain fatty acid), för vitaminproduktion, för barriärfunktion, för att hindrar bakterietranslokation, m.m. Obalans i tarmfloran orsakar sjukdomar, frågan är om balans i tarmfloran medför hälsa…? För övrigt är Istanbul en stor, backig stad vid Bosporen, med Svarta Havet i GLUTENFRITT från DORIMAX Spagetti Spiraler Enzym laktas 250 mg (Apergillus oryzae) maltodextrin, konstituens E572 Rigatoni Kapsel: gelatin, färgämnen E172, E171, konstituens Tagliatelle E551, stabiliseringsmedel (natriumlaurylsulfat) Bandnudlar Användningsområde: Småsnäckor Att förtäras tillsammans med mjölk och /eller mjölkVolangnudlar produkter av personer med laktosintolerans eller vid nedsatt laktasaktivitet av annan3genes t ex gastroenterit. col. Snoddar Deklaration: medel som unna bryta gram norr, Marmarasjön i söder, Europa i väster och Asien i öster. Där bor fler människor än i Sverige. Sannolikt bor det fler bilar där också, för biltrafiken var tät, det tutades och larmade oavbrutet. Taxiförarna talade knackig engelska, men alla vi träffade var trevliga och hjälpsamma, det var också lätt att åka spårvagn och tunnelbana, vi åt god mat med mycket grönsaker och olika kebabkött. Julbelysning med tomtar(!) var tänd på kvällarna på den stora gågatan från Taximplatsen. Jag såg en äldre kvinna med täckt huvud och lång, fotsid mörk kappa som till detta hade skära Foppatofflor! Och så var hela staden – en häftig mix av Europa, Asien, religioner, politik, gammalt och nytt. Väl värd ett besök! Ninni Wärenstam Löfgren, leg dietist. Överkänslig mot mjölk? Dosering: 1-2 kapslar sväljs i början av förtärandet mjölk, GLUTIS pasta är naturligt friavfrån mejeriprodukter eller annan laktoshaltig föda. Kapslarna gluten, soja, ägg, mjölk o. färgämnen. kan även öppnas och innehållet strös över laktosinneGLUTIS är blandas förskrivningsbar påbra hållande mat eller i mjölk. Detta kan vara livsmedelsanvisning. Pastan finns för barn. även hos Servera, Menigo, Kronans Förvaring: Rumstemperatur. Droghandel & City Gross. Förvaras oåtkomligt barn. KOKOSFETT, Vi säljer också för EKO SUPER GREENS, SALTPIPA. Besök våra hemsidor för mer info: Tillverkare: Oy Verman Ab, Kerava, Finland Tillverkare: Schwarz Pharma Kremers Urban Co. USA www.dorimax.se www.ph-miraklet.se Marknadsföres av: av: Biolac Biolac AB, Marknadsföres AB. Sverige Helsingborg. Kundkontakt tel. tel.info@dorimax.se 031-78584 1905, 30,e-mail: e-mail:info@biolac.se. info@biolac.se Kundkontakt 042–15 Kontakt: r). påverkar 34 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt för laktosintoleranta IT T FR N G T LU E NYHET ! Med Sempers nya Lantbrödsmix kan du baka allt från saftiga surdegsbröd till pizzabottnar! Kavla upp ärmarna och lär dig baka glutenfritt med Josef, Sempers egen bagarmästare. Läs mer på: www.semperglutenfritt.se Där kan du även beställa den nya receptfoldern! www.semperglutenfritt.se Behovet av specialistkompetens I takt med att vi blir allt fler dietister i landet och att alltfler dietister blir specialiserade inom ett specifikt område har dietisterna på Karoliniska sjukhuset diskuterat möjligheten att i likhet med andra yrkesgrupper få möjlighet att erhålla en specialist kompetens. Dietistgruppen från Karolinska Universitetssjukhuset skrev en motion till DRF:s årsmöte 2008 för att väcka frågan om specialistkompetens hos kollegorna i hela landet. Motionen besvarades på årsmötet och DRF:s Vetenskapliga Råd fick i uppdrag att utarbeta ett förslag i samarbete med utbildningsorterna. Ett första förslag presenterades på DRF:s Årsmöte 2009 och därefter på ett möte med utbildningsorterna (Göteborg, Umeå, Uppsala) i Umeå oktober 2009. Det slutgiltiga förslaget presenterades och godkändes på årsmötet i vår, 14 mars i Göteborg. Se ruta omstående sida. Research – sjukgymnaster/ arbetsterapeuter Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas förbund kontaktades eftersom de redan har specialistkompetens eller specialistförordning sedan en tid tillbaka. De har försökt driva frågan om specialisering hos Socialstyrelsen i många år och fått till svar att Socialstyrelsen stöder frågan, men vill inte i nuläget ansvara för ytterligare professioners specialisering. Sjuksköterskor är exempel på en yrkeskår som idag redan har sin specialistkompetens reglerad via Socialstyrelsen och som därmed är fastställd i examens- 36 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt förordningen och ges via specifika utbildningsprogram på universitet/högskolor. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har således istället löst detta genom att deras respektive yrkesförbund utfärdar specialistkompetens utifrån dem satta kriterier. Det är också så vi inom DRF nu tänkt oss gå tillväga. Sjukgymnasternas specialistutbildning (uppgifter från 2008-09) Det finns ca 11.600 sjukgymnaster i förbundet 500 specialister och 80 specialisttjänster. Specialistområden finns inom: Ergonomi, Gerontologi och geriatrik, Hjärt- och kärlsjukdomar, Idrottsmedicin, Intensivvård, Lungmedicin, Neurologi, Obstetrik/gynekologi och urologi, Onkologi ortopedi, Ortopedisk manuell terapi/medicin, Pediatrisk sjukgymnastik, Primär hälso- och sjukvård, Psykiatri och psykosomatik, Reumatologi, Smärta och smärtbehandling, Veterinärmedicin. Hemsida: www.lrf.se profession, specialistordning Arbetsterapeuterna och deras specialistordning Det finns ca 9.000 arbetsterapeuter i förbundet 35 specialister varav ca 8 med specialisttjänst Specialistområden: FSA har valt specialistområden utifrån den egna professionen och inom hälso- och sjukvård: Psykiatri, primärvård, habilitering, äldreomsorg, äldrevård osv., vilket skiljer sig något från sjukgymnasterna som är mer sjukdomsinriktade i sina valda specialistom- råden. Hemsida: www.fsa.akademikerhuset.se/profession/kompetens/specialistutbildning Till skillnad från arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna så kommer DRF:s specialistkompetens inte utgöra en individuell utbildningsplan som man söker för att den skall leda fram till specialistkompetens, utan man får istället ansöka utifrån fastställda kriterier (teoretiska och praktiska färdigheter/meriter samt provföreläsning), se faktaruta. En tanke inom DRF är att man kan börja söka specialistkompetens inom de specialistområden där vi har referensgrupper. De som utifrån beslut från årsmötet kommer att arbeta vidare med specialistkompetens är: Agneta Andersson, institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet, Frode Slinde, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet samt Gerd Faxén Irving, Karolinska Universitetssjukhuset, Karolinska institutet. Det slutgiltiga förslaget, som här presenterats, skall inte ses som något idag permanent dokument utan det kommer med all säkerhet finjusteras utifrån vårt vidare arbete. Håll utkik på DRF:s hemsida där vi till hösten 2010 räknar med att ha ett färdigt dokument med instruktioner för hur handläggningen av dessa ärenden kommer att gå till och vi hoppas då kunna ta emot de första ansökningarna. Det ska bli spännande att se vem som blir Sveriges första dietist med specialistkompetens. Dietisternas Riksförbund Specialistkompetens för dietister Syfte Specialistkompetens syftar till • att systematiskt utveckla den kliniska kompetensen i dietistens yrkesutövning • att integrera praktisk och teoretisk kunskap Krav och innehåll Grundläggande krav För att söka specialistkompetens krävs • legitimation som dietist A. Teoretisk fortbildning • kurser inom relevanta områden på avancerad nivå, minst 60 högskolepoäng inklusive en uppsats på minst 15 högskolepoäng, helst en 1-2 årig examen på avancerad nivå • publikation inom specialistområdet helst i referee-bedömd tidskrift eller presentation/ poster vid vetenskapligt symposium/konferens med anknytning till specialistområdet • deltagande i kurser, workshops, seminarier, konferenser med relevans för specialiteten. B. Klinisk fortbildning • Minst 5 års verksamhet inom specialistområdet, som varje år omfattar minst 50 procents tjänstgöring, med tillgång till handledning, om möjligt. C. Praktiskt prov (görs efter att ovan bedömts tillräckligt) • Provföreläsning inom specialistområdet vid en av grundutbildningsorterna som bedöms av minst 2 representanter från DRF varav minst 1 skall vara disputerad alternativt specialiserad inom området (tex ingå i referensgrupp). Föreläsningen skall dessutom stödjas av en skriftlig sammanställning på engelska med stöd av referenser. Övergripande kompetensmål Specialistkompetensen skall leda fram till fördjupad klinisk kompetens inom specialistområdet. Med klinisk kompetens menas kunskaper och färdigheter i dietetik och klinisk nutrition inom specialistområdet, förmåga till kliniskt resonemang, reflektion och beslutsfattande. Därtill krävs kunskaper om organisation, verksamhetsplanering, utveckling och forskning. Nya behandlingsmetoder, organisationsförändringar och förändringar inom och utom hälso- och sjukvården ställer krav på flexibilitet och kvalitetstänkande. Arbetet kräver en god insikt i den problematik som kan vara aktuell för den enskilde patienten eller grupper av patienter. Den specialistkompetenta dietisten skall verka som kunskapsbärare, kunskapsförmedlare och kunskapsutvecklare samt ha ett etiskt och patientcentrerat förhållningssätt. I. Kunskapsbärare - Fördjupade kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Specialistkompetensen grundar sig på ämnet dietetik och klinisk nutrition. Dietist med specialistkompetens skall • självständigt och kvalificerat kunna bedöma, behandla och utvärdera nutritionsbehandling på organ-, individ - och samhällsnivå och medverka i patientutredningen • deltaga aktivt i utvecklingen inom sitt specialistområde samt ha en fördjupad kunskap om kvalitetsutveckling • följa den medicinska utvecklingen inom specialistområdet eftersom den kan leda till nya nutritionsbehandlingar och riktlinjer • utveckla och tillämpa evidensbaserad nutrition inom specialistområdet • ha kunskaper i etiska frågeställningar och följa etisk kodex för dietister • kunna välja valida och reliabla metoder vid undersökning och behandling. II. Kunskapsförmedlare - Information, undervisning och handledning Dietist med specialistkompetens skall kunna • informera, handleda och undervisa patienten och dennes närstående samt andra personalgrupper om nutrition som prevention samt nutritionsbehandling inom specialistområdet • undervisa och handleda kollegor, medarbetare, studerande och blivande specialister Ansökan: Riktlinjer kommer till hösten 2010 Förslag är att man till att börja med kan söka specialistkompetens inom ett område där referensgrupp finns. Ansökan skickas till: DRF’s vetenskapliga råd på särskild ansökningsblankett. Inskickad ansökan skall behandlas inom senast 6 mån. I samband med detta bestäms datum för provföreläsning om aktuellt. Bedömare minst 2 representanter från DRF, varav minst en skall vara disputerad alternativt specialist inom området. Såväl kunskapsbärande som kunskapsförmedling bedöms. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 37 Betraktelser av MNA-sf med stöd från en undersökning på särskilt boende M Jan L i n d g r en Leg dietist Munkedals kommun Jan.Lindgren@munkedal.se 38 vol. XIX No 4 sept 2010 NA (Mini Nutritional Assessment) känner de flesta dietister till idag. Det är ett verktyg för att hitta vårdtagare med risk för undernäring, eller redan undernärda, och ger en första bedömning. När jag började som projektanställd kommundietist i Munkedals kommun för tre år sedan kände jag bara till verktyget vid namn. Sedan projektets styrgrupp beslutat använda verktyget upplevde jag ett stort behov av att fördjupa mig i hur verktyget fungerade i teorin och praktiken. Vi ville också se hur det såg ut med undernäringen i vår kommun för att få något mer konkret att utgå från. Därför genomförde vi MNAsf (short form) på boendena och sammanfattade det i en rapport. Genom undersökningen lärde jag mig mer DietistAktuellt om hur MNA-sf fungerar. Tyvärr lämnar instrumentet och manualen en del frågor öppna för tolkning. Har inte tolkningsfrågorna behandlats kan var och en som fyller i formuläret tolka olika, då är det svårt att göra jämförelser även inom en och samma arbetsplats. Ska man till exempel tolka frågan om viktförlust de senaste tre månaderna ordagrant? Det innebär i så fall att om den tidigare vikten är 4 månader gammal är viktförlusten de senaste 3 månaderna okänd. Under mina efterforskningar i området har jag fått svar från Janet Skates på Nestlé att en vikt som är 6 månader gammal är ok att jämföra med, men var går gränsen? Hur ska man i en förnyad bedömning poängsätta ett matintag som är oförändrat, men fortsatt dåligt? Enligt den senaste manualen ska man i en förnyad bedömning fråga ”har ditt matintag förändrats sedan din senaste bedömning?” Då jämför man alltså med den senaste gången MNA-sf utfördes. Men enligt Nestlé ska man egentligen jämföra födointaget med hur det var innan försämringen. Om födointaget är oförändrat lika dåligt ska det bli samma poäng som i den tidigare undersökningen. Jag vill också uppmärksamma på att det kan bli avrundningsfel om man använder lathundar till att räkna ut BMI. Exempelvis vid en längd på 180 cm och en vikt på 60 kg. Det ger BMI 18,52 men avrundas i en av våra vanliga lathundar till 19 och svaret hamnar därmed i intervallet 19-21. Så är det väl inte tänkt? Otydligheterna i poängsättningen är inte lika betydelsefulla i den individuella behandlingen eftersom MNA-sf är en första bedömning, där det alltid behövs en människa som bedömer det enskilda fallet. Men i forskningen borde dessa otydligheter ha stor betydelse eftersom det blir svårt att göra rättvisa jämförelser om man mäter olika. I foldern Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg anges tre faktorer för att hitta risk för undernäring, dessa är; Ätsvårigheter, Ofrivillig viktförlust, och Undervikt. Dessa faktorer motsvarar i stor grad tre frågor i MNA-sf; A. Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? B. Viktförlust under de senaste tre månaderna? F. Body Mass Index? Vi ska speciellt undersöka dessa frågor lite närmare utifrån undersökningen i Munkedal. Frågorna har behandlats var för sig med hänsyn till vilken medelpoäng svaren medförde. A. Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? Endast 3 procent av vårdtagarna hade ett avsevärt minskat födointag. De hade ett medelvärde på 3,5 poäng (se figur 1) i MNA-sf viket är mycket lågt och torde innebära en mycket stor risk för undernäring. De som hade ett något minskat intag hade ett medelvärde på 8,05. Ett oförändrat intag gav 11,0. B. Viktförlust under de senaste tre månaderna? Det var 4 procent av vårdtagarna som hade gått ned mer än 3 kg i vikt de senaste tre månaderna. Dessa hade ett medelvärde på 4,8. Att ha gått ned 1-3 kg medförde ett medelvärde på 8,69. En stor viktnedgång är alltså starkt förknippat med ett lågt MNA-sf. De som inte hade viktförlust hade ett medel på 11.45. F. Body Mass Index? Det var 7 procent av vårdtagarna som hade ett BMI under 19 och det medförde ett medelvärde MNA-sf på 6,88. 10 procent hade ett BMI på 19-21 vilket gav ett medel på 6,91. Ett BMI på 21-23 var inte lika starkt förknippat med ett lågt MNA-sf, det gav ett medel på 10,48. Man kan dra slutsatsen att ”Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg” och socialstyrelsens gräns på BMI 22 verkar rimlig. Att ha ett BMI över 23 innebär inte automatiskt att man inte löper risk för undernäring. Det är ändå 5 procent av de med BMI över 23 som får 7 poäng eller lägre i MNA-sf. Faktum är att hälften av de med BMI över 23 hamnar på en poäng under 12 vilket innebär risk för undernäring. Sålunda kan man dra slutsatsen att om vårdtagaren har ett avsevärt minskat födointag, eller har en viktförlust på mer än 3 kg, eller ett BMI under 19 är hon i mycket stor risk för undernäring i och med att hon får ett mycket lågt poäng på MNA-sf. C. Rörlighet? Majoriteten av vårdtagarna hade begränsad rörelseförmåga (56 procent). Av de som hade full rörelseförmåga var det bara 26 procent som hamnar i risk för undernäring. D. Har varit psykiskt stressad eller haft akut sjukdom de senaste tre månaderna? Akut sjukdom eller psykisk stress är starkt kopplat till risk för undernäring med ett medelvärde på 7.91. E. Neuropsykologiska problem? Det är 70 procent av vårdtagarna som är dementa, förvirrade eller deprimerade. Frihet från neuropsykologiska problem är starkt kopplat till ett högt poäng på MNA-sf. Av 36 vårdtagare var det bara 4 som hade ett MNA-sf på under 11. Lindrigare neuropsykologiska problem innebär inte heller att vårdtagaren nödvändigtvis är i risk för undernäring, medelvärdet var då 10.47. De med svåra problem hade ett medelvärde på 8,26. När det gäller vägningen finns ytterligare en intressant iakttagelse. Det är en femtedel av vårdtagarna som hade en okänd viktnedgång. De har faktiskt ett lägre medelvärde på MNAsf, 8,25, än de som gått ned 1-3 kg. Det är delvis en konsekvens av att det ger ett poängavdrag på 2 om viktnedgången är okänd, jämfört med en oförändrad vikt. Men varför är det så många med lågt MNA-sf som vi inte har någon vikt på? Har vi aldrig fått en vana att väga vårdtagarna? Vill vi inte störa dem, särskilt om de är sjuka? Tror vi inte att de kan vara undernärda? Eller tycker vi att det är onödigt att väga dem då vi ändå inte vet hur vi ska behandla dem? Det här visar att det är viktigt att väga alla oavsett om vi tror att de är undernärda eller inte. Det ska inte saknas vikt och längd på någon vårdtagare såvida vårdtagaren inte undanbett provtagning. Avslutningsvis vill jag säga att MNA-sf är ett bra och enkelt verktyg som har vind i seglen. Det är viktigt att äldreomsorgen systematiskt screenar för risken för undernäring och är det MNA-sf som är populärast går det utmärkt att använda sig av det. Men verktyget förtjänar en bättre och tydligare manual på svenska som minskar risken för mätfel. Fakta om undersökningen i Munkedal Under hösten 2008 utfördes MNA-sf i Munkedals kommuns fem särskilda boenden. Sammanlagt samlades uppgifter in från 122 vårdtagare, vilket uppskattningsvis motsvarar 93 till 99 procent av de boende i målgruppen. 70 procent av vårdtagarna var kvinnor och medelåldern var 85 år. Medelvikten var 68 kg och medellängden 164 cm. Medelpoängen för MNA-sf var 10,25 (max 14) och 58 procent av vårdtagarna hamnade under 12, vilket är gränsen för risk för undernäring. * * * Artikeln är baserad på rapporten ”Har vi undernäring i Munkedals kommun” som finns att ladda ner på Vårdalinstitutets hemsida (www.vardalinstitutet.se). För mer information om MNA se www. mna-elderly.com. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 39 Debatt Hjärnkoll på maten Del II Matnyttig fakta i debatten – hjärnkoll på dietistutbildningen? Agnetha Andersson Universitetslektor (leg. dietist och med.dr) och programsamordnare för dietistprogrammet vid Uppsala universitet, institutionen för kostvetenskap. 40 vol. XIX No 4 sept 2010 S enaste tidens debatt om dietärt fett och kolhydrater i relation till folkhälsan är på många sätt tänkvärd och utvecklande för oss som jobbar med forskning och utbildning inom kost- och nutritionsområdet . Detta i synnerhet när det gäller synsätt och resonemang kring den evidensbaserade grunden för och tillämpning av kost- och näringsrekommendationer. En populärvetenskapligbok som Martin Ingvars & Gunilla Eldhs Hjärnkoll är ett intressant bidrag i denna kunskapsdebatt. I senaste Dietistaktuellt (Dietistaktuellt No 3 2010) intervjuas Martin kring sina provocerande uttalanden som berör dietister . Att vara provocerande är ofta ett sätt som utnyttjas för att starkare nå fram med ett budskap och visst finns det säkert enstaka dietister, liksom andra aktörer i sammanhanget, som tyvärr varit (är?) för rigida och allmängiltiga i sin tillämpning av fettrestriktioner och ”nyckelhålstänkande”, varför detta uttalande av Martin till viss del kan vara förståligt. Det är dock flertalet dietister som inte känner igen sig alls i detta. Att generalisera till en hel yrkeskår är således mycket olyckligt, men det jag framförallt reagerar på är Martins okunniga uttalande om dietistutbildningen: ”Det är ett stort problem vad gäller undervisning som hålls av lärare vilka fick sin examen för 20 år sedan, och som då läste läroböcker som var ännu äldre.”(citat Martin Ingvars Dietistaktuellt No 3 2010). Att universitetslektorer har tagit sin grundexamen för 20 år är knappast anmärkningsvärt någonstans inom universitetet, utan snarare regel än undantag inom samtliga utbildningsprogram. Det krävs som bekant efter grundexamen helst flera års yrkesaktivitet inom sin yrkesprofession och därefter forskarutbildning med doktorsexamen och för många därefter även fortsatt kompetensutveckling till docent- och i vissa fall professorskompetens. Snarare är denna tid av 20-år något som bidrar till kompetensutveckling. DietistAktuellt Att som Martin låter sig anta att det är de läroböckerna man läste under sin grundutbildning som man fortfarande använder sig av förefaller synnerligen anmärkningsvärt. Martin säger sig uppmärksammat detta under sitt s.k. ”researcharbete”. Vad denna research bestått i kan man undra. Det förefaller inte vara så att han besökt eller talat med någon av oss på dietistprogrammet vid Uppsalas universitet och inte heller tagit del av vare sig aktuella utbildningsplaner, kursplaner, litteraturlistor, examensordning eller högskoleverkets uppföljning av aktuell utvärdering av berörda utbildningsprogram. Det sker ständigt en både intern och extern granskning som driver utvecklingen tydligt framåt. I Rapport 2010:6 R, Uppföljning av högskoleverkets ämnes- och programutvärdering 2004, konstaterar man att dietistutbildningen vid samtliga utbildningsorter idag är lyckade exempel på akademisering och uppfyller kvalitetskraven för högre utbildning. Jag önskar vidare i sammanhanget upplysa om att vi idag har en lärarkår som till en majoritet består av disputerade universitetslektorer, docenter och professorer. Dessutom har man en mängd externa förläsare nuvarande aktiva inom forskning och/eller klinisk verksamhet . Att kritiskt granska vetenskaplig litteratur är vidare något som genomsyrar verksamheten för såväl lärare som studenter vid samtliga dietistutbildningar idag. Vid senaste externa utvärderingen av forskning vid Uppsala universitet (KoF 07) erhöll forskningsverksamheten vid den institutionen där dietistprogrammet ges mycket gott omdöme (en ”golden nugget”) just för att forskning och undervisning väl integreras med varandra. Att mat inte enbart är näring och kalorier och att ätandet är nära kopplat till emotionella faktorer är vidare något vi verkligen hoppas våra studenter bär med sig tack vare en tvärvetenskaplig grund, en holistisk syn på människan, där näringslära, livsmedelsvetenskap, Debatt Skriv till Dietistaktuellt ”Debatt” E-post: redaktionen@dietistaktuellt.com medicinsk fysiologi, dietetik och klinisk nutrition kompletteras och integreras med psykologi och kostsociologi . Något som vi länge förespråkat inom utbildningens ramar. Det finns dessutom dietister som länge jobbat med KBT som delger våra studenter sina erfarenheter. Jag hoppas att Martins uttalande om dietistutbildningen i framtiden stöds av mer solida evidens om dagens utbildning. Han är mycket välkommen hit för ett besök. Avslutningsvis är det positivt att läsa att Martin Ingvars ser dietist- och nutritionsprofessionerna som spännande yrken med en viktig framtid. Det gör även jag. PS: Apropå uttalande om 20-år gammal kunskap är det vidare anmärkningsvärt att man i den så aktuella boken Hjärnkoll på flera ställen poängterar att blodsockerstegringen avgörs av kolhydratmolekylens kedjelängd ”ju kortare desto snabbare”. Något som sedan länge kan anses vara förlegad kunskap. Idag vet man att detta istället förklaras en rad livsmedels faktorer: botaniskt struktur, organiska syror, viskösa fibrer, tillagningsprocess etc. (WHO, Carbohydrates in Human Nutrition 1998). Exempelvis ger stärkelserika livsmedel vanligtvis högre blodsockerstegring (högre GI) än sackaros (Diabetes Care 2008: 31(12):22812283 – in Online Appendix) . Att vidare förespråka fullkornsbröd med motivet att det skulle vara fördelaktigt avseende blodsockernivån, är inte heller korrekt då aktuella studier(ref. ovan) visar motsvarande GI för bröd bakat på vitt bröd eller fullkorn (om finmalet, bör således särskiljas från helkorn som ger lägre GI). Det förefaller inte heller vara någon entydig vetenskaplig slutsats som idag säger att man blir mättare eller går ner i vikt av lågt GI (Niwano Y. J Nutr Sci Vitaminol 2009;55:201-07, Raben A. Obes. Rev. 2002:3(4):245-56). Jag kan tänka mig att detta handlar om förenklade omskrivningar för att tilltala läsarna, men sakligt korrekt är det knappast, vilket är synd för bokens helhet. Påståendet att margariner i Sverige skulle öka obalansen mellan n-6 och n-3 är även det tveksamt. I Sverige är margariner i huvudsak baserade på rapsolja, förhållandevis rik på n-3, och kostdata från Sverige ger inte samma bild som från andra länder, varför detta inte är så sannolikt (Daryani A. Scand J of Nutr 2005;49(3)106-115). Många delar i boken är mycket värdefull läsning som sannolikt kan hjälpa och motivera många människor att lägga om sin livsstil och det är klokt att betona betydelsen av känslor och tankar i relation till ätbeteende. Bara nu inte kolhydrafobin ersätter tidigare fettfobi, hoppas balansen landar rätt. Kanske ska man inte haka upp sig på detaljer, men om man nu som författare uttalar sig om andras ”gamla” kunskaper är detta ovan värt att poängtera anser jag. Replik direkt från Martin Ingvar J ag vill tacka för Agneta Anderssons inlägg som verkligen lovar gott för den fortsatta akademiska diskussionen omkring folkhälsorekommendationerna avseende mat. När kaloriintaget domineras av kolhydrater och socker är upp till en tredjedel av kolhydraterna då är ju läget allvarligt. Agneta Andersson visar en stor villighet i att diskutera sakfrågorna i detta och det är mycket kul. Det är naturligtvis olyckligt om det som citerats från mig uppfattas som ett angrepp på en hel yrkeskår. Det vore naturligtvis helt främmande för mig att göra det. Däremot har jag uttalat mig om att jag som dominerande argumentering mötts av en kaloriräknande attityd och inte den mer moderna beteendevetenskapliga insikt som Agneta Andersson ger uttryck för. Avseende problemet med de föråldrade kunskaperna som lärare besitter på olika utbildningar är det naturligtvis ett generellt problem som alla högskolor inom alla utbildningsprogram måste arbeta med. Och då är det särskilt roligt att se att dietistutbildningen i Uppsala fått så fina omdömen. Gratulerar till det! Vad gäller de enskilda påpekanden som gjorts om sakinnehållet inkl citatet av Niwano och diskussionen om stärkelse/socker och GI sker det bäst inom ramen för en sakdiskussion som jag ser fram emot i annat forum. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.XIX 41 DRF informerar kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica@drf.nu Ledamot Pia Nevala Westman Dalsjöfors pia@drf.nu Ledamot Peter Stenberg Lund peter@drf.nu Studeranderepresentant Evelina Dahl evelina@drf.nu Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad lena@drf.nu Sekreterare Åsa Ottoson Göteborg asa@drf.nu Till dietisterna i Östergötland! DRF efterlyser ny kontaktperson för Östergötlands län. Birgitta Thorén har antagit nya fackliga utmaningar och det behövs en efterträdare till henne. Kontaktpersonen verkar i första hand för att vidarebefodra frågor från DRF centralt, som behöver remitteras ut i kollegiet i landet och ansvarar för att återbörda ett gemensamt svar. Kontaktpersonen ansvarar också för insamlande av tjänstedata en gång årligen till DRFs statistik och representerar länet på det årliga höstmötet som är ett informellt forum för att diskutera och ta del av enklare fortbildning. DRF står för mat och resekostnader under höstmötet. Kontaktpersonerna är mycket viktiga för att DRF:s nationella dietistnätverk skall fungera. Tillsammans kan vi påverka, förändra och förbättra mer. Intresserad? Hör av dig till pia@ drf.nu . Utbildning på avancerad nivå! Läs Mastersprogrammet i samhällsvetenskap med inriktning kostvetenskap eller olika kurser i kostvetenskap på avancerad nivå. Se Institutionen för kostvetenskaps hemsida www.ikv.uu.se STIPENDIER Sök DRF:s stipendium för studiebesök DRF: s stipendium för studiebesök kan sökas av medlem i DRF för studiebesök. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från resan till Stipendienämnden och Dietist Aktuellt. Stipendiaten kommer överens med Stipendienämnden när resultatet av studiebesöket ska avrapporteras. Stipendiesumman är 5. 000 kr. Stipendiet betalas ut innevarande år. Ansökningar skickas till DRF: s Stipendienämnd. Ansökningar ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober. Sök Abbotts resestipendium Resestipendiet kan sökas av i Sverige kliniskt verksam dietist. Stipendiet tilldelas dietist för resa där ändamålet är att fördjupa kunskaperna inom ämnesområdet enteral nutrition. Stipendiaten skall inom en månad efter resan skriftligen redovisa sin erfarenhet från resan till Dietisternas Riksförbund och Abbott Scandinavia. Stipendiet utgörs av 10. 000 kronor och betalas ut innevarande år. Stipendiet kan fördelas bland flera sökande. Ansökningar skickas till DRF: s Stipendienämnd. Ansökningar ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober. Sök DRF:s medlemsstipendium DRFs stipendium kan sökas av medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från resan till stipendienämnden och Dietist Aktuellt. Stipendiaten kommer överens med stipendienämnden när resultatet av utbildningen skall avrapporteras. Stipendiesumman är 1500 kr Stipendiet hämtas av stipendiaten på DRF: s ordinarie årsmöte. Ansökningarna ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober. Sök DRF: s studerandestipendium DRF: s stipendium kan sökas av studerandemedlem i DRF för kurslitteratur el. annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva studier som dietiststuderande och ha genomfört minst 120 hp vid: • Göteborgs Universitet, Avdelningen för klinisk näringslära • Umeå Universitet, Institutionen för kostvetenskap • Uppsala Universitet, Institutionen för kostvetenskap Stipendiaten skall redovisa sitt användande av stipendiet till stipendienämnden med ett kort undertecknat brev. Stipendiesumman är 1500 kr. Stipendiet hämtas av stipendiaten på DRF: s ordinarie årsmöte. Ansökningarna ska vara nämnden tillhanda senast den 27 januari. Stipendieansökan information DRF: s stipendium kan sökas av dig som är medlem i DRF. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet/användning enligt instruktion vid utlysandet. I ansökan skall följande framgå: 1. Val av stipendium 2. Person- och kontaktuppgifter (inkl.e-postadress) 3. Om du har tidigare sökt och erhållit stipendium från DRF, ange år och vilket ändamål. 4. Om du utöver det sökta stipendiet beviljats medel för samma ändamål. Ange Finansiär och summa. I ansökan biläggs vidare följande: 1a. Beskrivning med syfte för stipendiet samt 1b. Tidplan 2. Kostnadskalkyl Ansökningarna mejlas inom utsatt tid till drf@drf.nu. För frågor kontakta AnnaKarin Lindroos på telefon 0709-455025 eller DRF: s styrelse per mejl på drf@drf.nu. 42 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV D-vitamin! D-vitamin! Soligt vitamin med många egenskaper Soligt vitamin med många egenskaper Välkommen till en utbildning med fokus på D-vitamin Välkommen till en utbildning med fokus på D-vitamin Föreläsare: Ulla Johansson, nutritionist och Föreläsare: Ullatill Johansson, nutritionist och författare boken Näring och hälsa! författare till boken Näring och hälsa! Ulla berättar om Ulla berättar • hurom D-vitamin fungerar i kroppen • hur •D-vitamin fungerar i kroppen varför det är viktigt för skelettet det det är viktigt för skelettet • varför • hur kan påverka vår hälsa på andra sätt • hur •detsolens kan påverka vår hälsa på andra sätt och matens betydelse ochman matens • solens • hur kan betydelse mäta om vi fått tillräckligt • hur •man kan ha mäta omav vi kosttillskott fått tillräckligt vi kan nytta • vi kan ha nytta av kosttillskott Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt Plats och tid Plats Kungsholmens och tid Konferens & matsal, Flemminggatan 18 Kungsholmens Konferens & Kungsholmen matsal, Flemminggatan 18 Trygg Hansas hus på Trygg Hansas hus på Kungsholmen Onsdagen den 10 november 2010 Onsdagen den 10 november 2010 Kl. 13.30-16.30. Kl. 13.30-16.30. Pris Pris 750 kr exkl. moms. I kursavgiften ingår eftermiddagsfika 750 kr exkl. moms. I kursavgiften ingår eftermiddagsfika Anmälan Anmälan Anmälan senast 30 oktober med Anmälan senast 30faktureringsadress, oktober med namn, titel, bindande anmälan namn,Till titel, faktureringsadress, bindande anmälan ellinor.moberg@hush.se eller Till ellinor.moberg@hush.se eller Hushållningssällskapets växel, tel. 018-56 04 00 Hushållningssällskapets växel, tel. 018-56 04 00 Information Information Ellinor Moberg, matkonsult på Hushållningssällskapet, Ellinortel. Moberg, matkonsult på Hushållningssällskapet, 08-508 616 20, 0709-46 06 28 tel. 08-508 616 20, 0709-46 06 28 www.hush.se/hskonsult www.hush.se/hskonsult
© Copyright 2024