Sida 1 (1) LEDIGHETSANSÖKAN arbetstagare Undertecknad söker härmed om följade ledighet: Namn Arbetstagare (Kryss i ruta innebär att den därefter följande texten gäller.) Personnummer Adress Anställnings nr Telefonnummer Avdelning Tjänstetitel Typ av ledighet Datum från Omfattning % Datum till Omfattning Semester Föräldraledighet Annan anställning Studier Förkortad arbetstid Kompledighet Flextids avräkning Permission © Kjeell.se, 2011. Ändring och/eller kopiering förbjuden. Dokumentet får ej användas i kommersiellt syfte utan tillåtelse. Annan ledighet Önskemål Vid kortare frånvaro anges omfattning med klockslag till och från, i annat fall med procent av heltid. Vid exempelvis ansökan om exempelvis föräldraledighet en dag per vecka anges 20%. Vid ansökan om exempelvis permission under en halv dag anges detta med klockslag till och från exempelvis 12.00-16.00. Datum till och från skall alltid anges även om frånvaron endast avser ett datum. Här kan du ange önskemål om reservsemesterveckor, veckodagar vid förkortad arbetstid el. dylikt. Orsak Ange eventuell motivering eller orsak till ledighet. Vid Annan ledighet skall alltid orsak anges. Underskrift Datum Underskrift arbetstagare Ort Yttrande Ansökan lämnas efter underskrift och inom företagets tidsangivelser för respektive ledighetsansökan till närmaste chef. Tillstyrkes Vikare erfordras Avstyrkes Ort/datum Eventuell motivering eller anmärkning Namnteckning Namnförtydligande Beslut Ansökan lämnas efter yttrande till beslutande prefekt. Beviljas Beviljas efter ändring Med bibehållen lön Fr. om Ort/datum Namnteckning Namnförtydligande T. om Lön utgår ej Avslås Ersättare för arbetstagare Eventuell motivering eller anmärkning