1. No category

Ledighetsansökan
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Adress (bostad)
Post nr
Ort
Institution/arbetsenhet
Telefon
E-post
Ledighetens art mm
Fr o m, år mån dag
T o m, år mån dag
Semester
Semester
Föräldraledighet
Omfattning
Ange barnets personnummer
Föräldraledighet/ersättning från Försäkringskassan
Föräldraledighet/ersättning från Försäkringskassan, garantibelopp
Tillfällig föräldrapenning, vård av sjukt barn
Tillfällig föräldrapenning, kontaktdag
Partiell tjänstledighet, vård av barn t o m 12 års ålder
Annan föräldraledighet
Tjänstledighet
Fackligt uppdrag, bifoga inbjudan och program
Närståendevård, bifoga beslut från Försäkringskassan
Militärtjänstgöring, bifoga inkallelseorder (kopia)
Flyttning, ange ny adress nedan
Studier, bifoga antagningsbevis
Ledighet släktangelägenhet, ange orsak nedan
Annan ledighet, ange orsak nedan
Upplysningar
Koncentrerad deltid ordinarie tjänstgöring
Deltidsarbetande vecka 1
tis
tjänst.g omf (%) mån
ons
tor
Datum
Sökandens underskrift
Datum
Arbetsledarens underskrift
Datum
Beslutsfattarens underskrift och namnförtydligande
Kontering
Ansvar
fre
vecka 2
mån
tis
ons
tor
fre
Saldo
Skuldtid, timmar Tillgodo, timmar
Tillstyrkes
Avstyrkes
Verksamhet
Fritt fält
Beviljas med lön
Beviljas utan lön
Avslås
Inrapportering
Datum
Sign
Ledighetsansökan 2015-09-18 VS