חי גם בתוכך-הילה בן חורין
"חי גם בתוכך" נושא – הגדלת מספר תורמים איברים (כליה) מן החי מנחה – ד"ר מנחם כ"ץ מגישה – הילה בן חורין המכללה האקדמית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז תשע"ג יוני 3102 תוכן העניינים .0מבוא4.............................................................................................................................. 1.1הנרטיב שלי6............................................................................................................. .3סקירה ספרותית 2.1רקע כללי -מבנה הכליות ,תפקודן וחשיבותן 2.1.1מבנה הכליות8.......................................................................................................... 2.1.2תפקידי הכליות9....................................................................................................... 2.1.2הורמונים המיוצרים ע"י הכליה11............................................................................... 2.1.4מדדים לבדיקת תפקודי הכליות11............................................................................... 2.1.2כליות בחולי ודרכי טיפול12........................................................................................ 2.2השתלת כליה 2.2.1אופן השתלת כליה12.................................................................................................. 2.2.2הית רונות של כליה מתורם חי16................................................................................... 2.2.2השתלת כליה מן החי ותרומתה לחולה ולתורם16........................................................... 2.2.4סיכונים בריאותיים לתורמים חיים18........................................................................... 2.2דרכים להמרצת תורמים חיים19..................................................................................... 2.4תחלואה של חוליי דיאליזה בהשוואה למדינות ערב 2.4.1הממצאים להסדרי הטיפול במטופליי דיאליזה22........................................................... 2.2השתלת כליות ואיברים אחרים בארץ ובחו"ל 2.2.1תמונת מצב בישראל22................................................................................................ 2.2.2מספר סוגיות שיש למצוא להן פתרון26......................................................................... 2.2.2נתונים על תרומת כליה בארץ מתורמים חיים ותרומת כליה מנפטרים27.......................... 2.2.4תרומת איברים בפועל29.............................................................................................. 2.6ארגונים בארץ המצילים חיים21...................................................................................... 2.6.1אגודת "אדי"21.......................................................................................................... 2.6.2ארגון "ערבים"21....................................................................................................... 2.6.2ארגון "מתנת חיים"22................................................................................................ 2 2.7היבטים הלכתיים -תרומת איבר מן החי 2.7.1רקע רפואי22............................................................................................................ 2.7.2רקע אתי -חברתי26................................................................................................... 2.7.2חיוב ,היתר או איסור28............................................................................................. 2.7.4הצעות מעשיות והמלצות29......................................................................................... 2.8הצגת המחקר 2.8.1משמעות חוויית התרומה של "תורמים חיים"41.............................................................. 2.8.2ראיון עם מנהלת מחלקת טרום ופוסט השתלות44........................................................... 2.8.2ראיון עם יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם42............................................................. 2.9מימצאים46................................................................................................................... .2דיון 47............................................................................................................................. .4סיכום ומסקנות48............................................................................................................ .5ביבליוגרפיה 21................................................................................................................. .6נספחים: א .ראיונות עם תורמים חיים22.............................................................................................. ב .ראיון עם מנהלת מחלקת טרום ופוסט השתלות62................................................................ ג .ראיון עם יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם66.................................................................. ד .מושגים67........................................................................................................................ 2 .0מבוא בעבודת המחקר הנוכחית אתייחס לנושא של תרומת כליה מן החי .כיום ,חולי כליות שכליותיהם אינן מתפקדות מטופלים בקביעות וברצף במכונת דיאליזה אשר מטרתה לבצע את תפקיד הכליות :סינון הדם והפרשת הפסולת ,לרוב עד לשארית חייהם .תוחלת החיים של מטופלי הדיאליזה קצרה ,מספר החולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הזקוקים לטיפולי דיאליזה הולך וגדל בהתמדה. שאלת מחקר :כיצד ניתן להגדיל את מספרם של תורמים חיים על מנת שיוכלו לתרום כליה כדי להציל את חייהם של אנשים הסובלים מאי ספיקת כליות? בסמסטר ב' התחלתי ללמוד עם פרופ' יהודה בר -שלום מחקר איכותני ,יש לציין שהקורס היה מעניין ומגוון מאוד .לראשונה אני נחשפת לכך שקיים פרויקט יישומי שהוא איכותני נרטיבי. במהלך הקורס מצאתי את עצמי מהרהרת ,אולי לחשוף את הסיפור האישי שלנו. ראשית ,התייעצתי עם בן זוגי והוא נתן את הסכמתו ,הרי בכל זאת הסיפור שלנו מביא לחשיפה משותפת .התלבטתי רבות ,בעודי מהרהרת בכך ,חלפו מספר שבועות ,צדה את עיניי תמונת שער בעיתון "ידיעות אחרונות" של שבת :כיס ירוק של חלוק רופא ובתוכו דולרים מספריים וסכין - "מחתרת סוחרי הכליות" .חשיפה :רשת חשאית של מתווכים תאבי בצע ,רופאים בכירים ועבריינים מנהלת תעשייה של השתלות כליה לא חוקיות לחולים ישראלים נואשים .כך פועלת השיטה החדשה להשתלות שחורות .דפדפתי בעיתון והתחלתי לקרוא בעיון את הכתבה – "חור בכיס" .ציטוט מהתקציר: על גבם של חולים נואשים שממתינים בכיליון עיניים להשתלת כליה ,מצאו מתווכים תאבי בצע דרך לעשות כסף :תמורת מאות אלפי שקלים נשלחים מטופלים לבתי חולים בחו"ל, שם יעברו באופן לא חוקי את הניתוח מציל החיים .בחלק מהמקרים מעורבים גם רופאים בכירים – וגם עבריינים כבדים .שליחת " 7ימים" הסתננה לתוככי מחתרת ההשתלות השחורות ,וחושפת :כך פועלת רשת סוחרי האיברים החדשה של ישראל. במשך שבועות ספורים כתבת העיתון הייתה "דינה" ,בתו המודאגת של אב חולה דיאליזה המשווע להשתלת כליה .הכתבת נעה בין סוחרי איברים ומתווכים שונים ,אחד מהם מבוקש על ידי האינטרפול ,אחד נאשם בסחר איברים ,ושלישי הוא בכלל סוכן ביטוח המתהדר בכך שהוא עובד עם פרופסור ישראלי בעל שם עולמי ונעזר באנשי עולם התחתון. ישנו גם דוקטור קפריסאי המבצע בימים אלה ניתוחי השתלה בבית חולים פרטי חדש ויוקרתי .דוקטור זה חושף את התחקיר ,הוא עומד בקודקודו של קו חדש בין ישראל לקפריסין ,שנחנך לפני שבועות ספורים ,להשתלת כליות מאנשים חיים .בעזרת רשת מתווכים ומידע שעובר במהירות מפה לאוזן מגיעים אליו ישראלים. קליקת סוחרי האיברים קטנה .כולם מכירים את כולם .קשה לדעת מי שותפים ומי אויבים. התחרות העזה ,הכסף הגדול ,הלקוחות הנואשים הפכו לא אחת את מאבקי הכוחות למלוכלכים .תוך שהם חושפים בפני הכתבת את שיטותיהם ,לא פעם השמיצו אלה את אלה ,התהדרו בקשריהם בבתי החולים בארץ או בחו"ל ,ובאחד המקרים אף עם אנשי העולם התחתון. 4 אלא שנדמה כי הנורא מכל ,היה היחס שהפגינו חלקם לתורמים מוכי גורל שנאלצים למכור חלקים מגופם כאילו היו סחורה דוממת ולא בני אדם. הכתבה משתפת את הקוראים בסיטואציה הבלתי אפשרית ,הגוזרת את דינם של רבים מהממתינים ,הופכת את אלו המתעקשים לצאת לחו"ל כדי לקנות איבר מציל חיים לעבריינים 1 בעל כורחם ,ומאפשרת לסוחרי איברים לגזור קופון שמן במיוחד. כשקראתי בעיון את הכתבה ,נדהמתי עד כמה יש רוע בעולם ,אנשים רודפי בצע מנצלים אנשים חולים ונואשים אשר משוועים להשתלת כליה .לאחר קריאת הכתבה גמלתי בליבי שפרויקט המחקר שלי יהיה בנושא -העלאת המודעות ועידוד לתרומת כליה מן החי .לאור תמונת המצב הקשה בארץ של חוליי דיאליזה וכן רשימה ארוכה של ממתינים להשתלה אשר חלקם נפטר בזמן ההמתנה. ראשית ,חשוב לי לחשוף את כל נושא התרומה בפני כלל האוכלוסייה ,וכמו כן המשפחה הקרובה שלה יש חולה דיאליזה וזקוק להשתלה .בטוחני שהמידע אשר אליו ייחשף הקורא יביא אותו למידע חדש ,לחשיבה ולתובנה חדשה שעד כה לא היה מודע לכך. שנית ,אם כתוצאה מחשיפה של פרויקט זה יימצאו תורמים מבני המשפחה ו/או תורמים אלטרואיסטים ולו אחד ,דייני! מטרת המחקר :להעלות את רמת המודעות של כלל האוכלוסייה לתרומת איבר כליה מן החי, באמצעות חשיפת הידע וההבנה שהתרומה בטוחה ואינה גורמת לנזק בריאותי וכתוצאה מכך, מספר התורמים החיים יעלה ותינתן לחולה הזדמנות לשפר את איכות חייו באופן משמעותי ואף יציל חיים. לעניות דעתי ,אין מספיק מודעות לכך שניתן לתרום כליה מן החי ולמעשה ,יש יתרונות רבים על- פני תרומה מן הנפטר יחד עם זאת בניתוחים אלו יש הצלחה של .97% ברור לי שתרומת כליה זה לא עניין כה פשוט אבל ,אני בטוחה שכל אחד ואחת ,למען היקר לו מכל ,יעשה הכל .כולנו מייחלים לבריאות טובה וכשאדם בריא כל השאר יבוא. אל לנו לשכוח את האמרה הידועה ,במשנה ,במסכת סנהדרין (ד' ,ה') נאמר: "לפיכך נברא אדם יחידי בעולם ,ללמד שכל המאבד נפש אחת ,מעלים עליו כאילו איבד עולם מלא; וכל המקיים נפש אחת ,מעלים עליו כאילו קיים עולם מלא". במחקר זה אשתף בנרטיב שלי -תרומת כליה לבן זוגי ,בפרקים הבאים :על מבנה הכליות, תפקודן וחשיבותן ,מה הן כליות בחולי ודרכי טיפולן ,אופן השתלת הכליה ,היתרונות של כליה מתורם חי ,השתלת כליה מן החי ותרומתה לחולה ולתורם ,סיכונים בריאותיים לתורמים חיים, דרכים להמרצת תורמים חיים ,תחלואה של חוליי דיאליזה בהשוואה למדינות ערב ,השתלת כליות ואיברים אחרים בארץ ובחו"ל ,תרומת איברים ,ארגונים מצילים חיים ,היבטים הלכתיים חשיפת סיפורם של תורמים חיים וכמובן ממצאים ,דיון ,סיכום ומסקנות. .1מתוך "ידיעות אחרונות" גיליון – .11.2.15 ,5252 2 0.0הנרטיב שלי האמת לאמיתה ,איני יודעת היכן להתחיל ,ובעצם ,מתי החלטתי לתרום? הרי להגיע למעמד של תרומת איבר זה לא היה עניין של מה בכך. למעשה ,השתלת הכליה התבצעה לפני כשלוש שנים וחצי ,בחופשת הקיץ בחודש אב ,יולי .2119 נחזור בזמן עוד שנה אחורה ,באוגוסט 2118לאחר אולטרה סאונד כליות ,התברר שכליותיו של בן-זוגי מלאות ב"אשכולות" של ציסטות ובנוכחות שלהן הן מפריעות לתפקוד התקין של הכליות. הפרופ' אמר שחובה לעבור השתלה כיון שעל פי המצב הנוכחי תוך שנה הכליות יקרסו. האפשרות הראשונה ,שעמדה לרשותנו היא למכור את הבית ,לצאת לחו"ל ,להשאיר את הילדים אצל המשפחה ולהמתין למצב שבו יימצא ,אדם שיגיע למצב של מוות מוחי ויימצא מתאים לבן- זוגי לתרום כליה .האפשרות השנייה היא ,היא להיכנע למצב הבריאותי המידרדר ,הכליות יקרסו, וכאשר לא תהיה ברירה לעשות דיאליזה ,שזהו תהליך שבו מחברים את החולה למכונה ,אשר מוציאה דם מגופו ,היא מסננת אותו ומחזירה את הדם לגופו .כל התהליך מתבצע ארבע שעות שלוש פעמים בשבוע ,זהו תהליך מתיש ולא פשוט.להיכנס לטיפולי דיאליזה ולהמתין להשתלה. בארץ ,רשימת הממתינים להשתלה היא ארוכה ,על מנת להיכנס לרשימת הממתינים חובה עליך לקבל טיפול דיאליזה ,אחרת אינך מופיע ברשימת הממתינים להשתלה .זו הבירוקרטיה בארץ. לאחר החלטה משותפת ,החלטנו שאין מצב שבן זוגי יעשה דיאליזה וטרם הכליות יקרסו הולכים להשתלה.כל השאלות צפו ועלו :איך? מתי? איפה? מי יממן? לאחר פגישה נוספת עם הפרופ' הצעתי את האפשרות שאני אתרום כליה לבן זוגי .ביקשתי לעשות בדיקת התאמה ולדעת אם אני מתאימה .הפרופ' תהה מדוע אני מבקשת לתרום" :אין קשר דם ביניכם ,הורייך מתימן והוריו מטוניס?? ,למה לך להכניס ראש בריא למיטה חולה?" ושוב העלה את האפשרות לבצע השתלה בחו"ל .אמרנו לו שאיננו מעוניינים לצאת לחו"ל ,למכור את הבית או לקחת הלוואה ,להשאיר את הילדים בארץ ולצאת להשתלה בחו"ל. הפרופ' השתכנע ,קיבלתי הפנייה לבצע בדיקת התאמה ולמרבה הפלא ,נמצא שאני אכן מתאימה. אבל כנראה שהכל מלמעלה ואנו כאנשים מאמינים ייחלנו לטוב .האמת ,שנינו תהינו כיצד זה יכול להיות ,שאני אתרום כליה לבן זוגי ,אני הרי פוחדת מטיפול אצל רופא שיניים .בן זוגי ניסה להניא אותי ויחד עם זאת וידא שאכן אני יודעת לקראת מה אני הולכת. אכן כן ,אני הייתי נחושה ,במשך שנה נעשו בדיקות אין-ספור ומרצוני הצטרפתי לסדרת בדיקות על מנת להסיר כל ספק שאכן אין לי בעיה רפואית במערכת אחרת בגוף. נאלצתי לעשות ביופסיה מהכליה כיון שלרופאים היה חשש קל שקיימת בעיה ולמען הסר ספק, נתבקשתי לעשות ביופסיה .אני סירבתי ,לאחר התייעצות עם הרב פירר ,הוא אישר ונתן את בירכתו ,אכן ,התבצעה הביופסיה .לקבלת תוצאות הביופסיה יש צורך להמתין מס' ימים ,כיון שאז תתקבל תוצאה מרובד עמוק יותר מהכליה .הימים חולפים והתברר שבן זוגי יאלץ להיכנס לדיאליזה ראשונה לפני ההשתלה כיון שהכליות אינן מתפקדות .בעודו מקבל אינפוזיה להכנה לניתוח מגיעה ד"ר רחמימוב עם ד"ר וינקלר לבשר לנו שאפשר לצאת לדרך להשתלה ואין צורך לבצע דיאליזה .היינו המומים ונרגשים ,הרופאים דחו השתלה אשר נקבעה מראש לחולה אחר, 6 בשל החרפה במצבו הבריאותי של בן זוגי .אני נשלחתי לבדיקת קרישת דם ,התוצאות היו חיוביות ויצאנו לדרך .היומן נפתח והודיעו לנו על תאריך להשתלת הכליה. משפחתנו הקרובה הייתה בעניינים והודענו לכולם שהרגע הגדול הגיע ,כולם נרתמו למשימה, ללוות ,לעזור פיזית ונפשית .שידרנו לכולם אופטימיות ,כוח ורצון וב"ה הכל יעבור על הצד הטוב ביותר. אני נפגשתי עם מדריכה לדמיון מודרך ויש לציין שזה חיזק והוסיף אופטימיות למעמד. נכנסנו לבית החולים ברגל ימין ,הבאתי רדיו דיסק ובלילה עשינו יחד הרפיה עם מוסיקה על מנת להפיג את המתח. יש לציין שבי הייתה התעלות רוח שאיני יכולה להסביר מעין שליחות ללא פחד ועם הרבה אופטימיות ,בן זוגי עם קצת חששות אבל הרבה אופטימיות אמר שיהיה בסדר! בבקר מלווים בבני משפחה הגעתי ראשונה לחדר הניתוח ,כשבן זוגי מלווה אותי. אני זוכרת שנפגשתי עם ד"ר יורם דקל ,לחצתי את ידו והמתנו למרדים שבושש להגיע ,הד"ר שאל לשלומי ואני שידרתי אופטימיות .לאחר מס' דקות הגיע המרדים ואני קיבלתי את המסכה עם החומר המרדים ,נשמתי ואכן התערפלה הכרתי ו..... לאחר כארבע שעות הוצאתי מחדר הניתוח לחדר ההתאוששות וכשהתעוררתי שאלתי הראשונה הייתה -מה קורה עם בן זוגי? יוני היה בעיצומו של הניתוח שהתבצע על ידי ד"ר שהרבני עזרא, לאחר כארבע שעות הוא הוצא לחדר ההתאוששות .אחר הצהריים המאוחרות נפגשנו בחדר מעורפלים עם משככי כאבים ,מוקפים במשפחה דואגת .צוות בית החולים ביקש מהמשפחה לסיים את הביקור כיון שאנו זקוקים למנוחה ואסור לנו להיחשף למבקרים בשל כמות החיידקים שכל אחד נושא עמו .במשך כשבוע שהינו בבית החולים ,קיבלנו טיפול ותמיכה מצוות בית החולים אשר ראוי להערכה רבה .כמובן ,שקיבלנו תמיכה של כל המשפחה אשר דאגה ועטפה אותנו בחום ואהבה .לאחר כשבוע יצאנו מבית החולים הביתה להחלים .לאט לאט הכליה נקלטה בגופו של בן זוגי והוא נכנס למסלול החיים ,לשגרת החיים ולבריאות תקינה ב"ה. 7 .3סקירה ספרותית 3.0 רקע כללי -מבנה הכליות ,תפקודן וחשיבותן 3.0.0מבנה הכליות - זוג הכליות הם איברים אדמדמים בצורת שעועית ,מיקומם מעל למותניים בין הפריטונאום- קרום הצפק והדופן האחורית של הבטן ,ובין חוליה חזית אחרונה T12וחוליה מותנית שלישית .L13הכליה הימנית ממוקמת מעט מתחת לכליה השמאלית בגלל האונה השמאלית של הכבד. בזמן שאיפה ,הסרעפת הופכת לשטוחה ודוחקת את הכליות כלפי מטה כ 2.2-ס"מ. 2 על פני השטח של הכליה חצויה לאורכה ניכרים שני אזורים .הכליה מורכבת בחלקה החיצוני מקליפת הכליה ( )Cortex renalisובחלקה הפנימי מלשד הכליה או ליבת הכליה )Medulla .)renalisהקליפה והלשד מכילים בעיקר נפרונים שהם יחידות התפקוד היסודיות של הכליה:כלי דם,כלי לימפה ועצבים .הליבה של כליית האדם מחולקת ל 8 -עד 18גושים דמויי חרוט הנקראים פירמידות הכליה .לשד הכליה מורכב בעיקר מתריסר מבנים דמויי פירמידה ( Pyramides ,)renalesרקמת קליפה הנמצאת בין הפירמידות מכונה עמודי הכליה ( Columnae .)renalesהבסיס של כל פירמידה כזו נמצא בגבול שבין הקליפה לליבה ,וחוד הפירמידה מסתיים בפטמה ( ) papillaהנמצאת בתוך גביע ( .(calyמחודי הפירמידות נמשכים גביעים משניים ( )Calices renales minoresהמתאחדים לגביעים ראשיים ( )Calices renales majoresואלו מתאחדים לחלל אחד בשם "אגן הכליה" ( .)Pelvis renalisאגן הכליה מתחבר לשופכן . האגן ( (pelvisהוא חלקו העליון ,המורחב של צינור השתן ( (ureterהמוליך את השתן מחלל האגן אל שלפוחית השתן .בדפנות של הגביעים ,של אגן הכליה ושל צינורות השתן יש שרירים חלקים, 3 שהתכווצותם דוחפת את השתן לכיוון השלפוחית. מערכת השתן מכילה :שתי כליות ,שני שופכנים ,שלפוחית שתן אחת ושופכה. הכליות מקבלות את הדם מאבי העורקים של הבטן דרך סעיפיו ,העורקים הכלייתיים (הימני והשמאלי) ומחזירות את הדם המטופל לווריד הנבוב התחתון דרך ורידי הכליה. מרבית הקליפה והלשד של הכליה מורכבים ממבנים מיקרוסקופיים הנקראים "נפרונים". נמנו כ־ 1.22מיליון נפרונים בכל כליה. לנפרון מבנה של צינור שקצהו העיוור הוא קופסית באומן בתוכה נתונים צרורות של נימים הנקראים הפקעית ,חלקיו הבאים של הצינור מכונים האבובית המקורבת ,לולאת הנלי והאבובית המרוחקת .האבובית המרוחקת מתנקזת לצינור מאסף המהווה חלק ממערכת מאספת גדולה יותר שסופה בגביעי הכליה ואגן הכליה .המבנה של כל נפרון נמשך מהקליפה עד ללשד (לכל אורך הלשד לכיוון אגן הכליה או לאורך חלק מהלשד) ,בחזרה עד לאזור קופסית באומן ושוב דרך הצינורות המאספים עד לאגן הכליה. .2קריספל .י.2111 , .3וברט מ .ברן ומתיו נ .לוי .2111 , 8 מבט כללי על תפקודי הכליות :הכליות מבצעות את העבודה העיקרית של מערכת השתן שאר החלקים משמשים כנתיב למעבר חומרים או לאחסנה. 3.0.3תפקידי הכליות - הכליות הן האיברים הפעילים ביותר במערכת השתן ,כמות הפלזמה העוברת בכליות נאמדת 4 ב־ 181ליטרים ביום .תפקידיה העיקריים: .1הומאוסטאזיס של מים ,מלחים ולחץ דם -הכליות מווסתות את משק המים ,גוף האדם מכיל מים רבים ,והם מהווים כשישים אחוזים ממשקלו .שמירה על כמות מים קבועה בגוף ועל שיעור המומסים בתוכם היא קריטית לקיום החיים של האורגניזם ושל התאים המרכיבים אותו. כדי לשמור על כמות קבועה של מים בגוף ,על מערכות הגוף לקיים ללא הפסקה את הפעולות שבאמצעותן כמות המים היוצאים מהגוף תהיה שווה לכמות המים הנכנסים לגוף .לכליות תפקיד עיקרי בשליטה על כמות השתן המיוצרת ולפיכך על כמות המים היוצאים מהגוף .ברחבי הגוף מפוזרים קולטנים תחושתיים הרגישים ללחץ הדם ולשיעור המומסים בתוכו .קולטנים אלו מהווים חלק ממערכות הורמונליות ועצביות המפעילות את הכליות ומשפיעות על כמות השתן הנוצר בהן .מצד שני ,מנגנון הצמא מעודד התנהגות המובילה לשתיית מים .הכליות גם מסנתזות גלוקוז מחלבונים ,תהליך המכונה "גלוקונאוגנזה" ומפרישות לתוך הגוף הורמונים שונים. .2אספקת דם -הדם מגיע לכליה ישירות מאבי העורקים דרך עורק הכליה ,עם קצב זרימה של 1.2ליטרים לדקה (לשתי הכליות) מגיעים לכליות כעשרים אחוזים מהדם שמזרים הלב .עורקי הכליה מתפצלים מאבי העורקים -העורק השמאלי אשר מספק את הכליה השמאלית הינו מעט יותר קצר מהעורק הימני ,מאחר שאבי העורקים נוטה מעט שמאלה מקו האמצע של הגוף. מעורקי הכליה ישנם מספר פיצולים של עורקים קטנים יותר המספקים את האונות השונות של הכליה :הפיצול הראשון מעורק הכליה הינו לפן האחורי של הכליה או לאונה האחורית ולאחר מכן קיימים פיצולים לארבע אונות -החלק העליון והחלק התחתון של הכליה ,והחלק הקדמי עליון והקדמי תחתון של הכליה .אצל 21%מהאוכלוסייה קיים עורק נוסף אשר יוצא מאבי העורקים בנפרד ,ונקרא עורק הלוואי של הכליה. בכליה מבנה ייחודי לכלי הדם המתבטא במערכת נימים כפולה .לאחר הפיצולים של עורק הכליה לעורקים ועורקיקים וכן הלאה עד לגודל של נימים המהווים את הפקעות בתוך קופסיות באומן, נאספים בחזרה הנימים לעורקיק ולא לורידון ומתפצלים בשנית למערכת נימים העוטפת את אזור המשכו של הנפרון והצינורות המאספים .המערכת השנייה של הנימים נאספת לורידונים שמתאחדים לוורידים גדולים יותר ויותר עד לווריד הכליה שמתנקז לווריד הנבוב התחתון ומשם הלאה לעבר הלב. .2הפרשת חומרי פסולת -הגוף מוציא חומרי פסולת שונים דרך הכליות .לדוגמא -חומר הנקרא אוראה ,הנותן לשתן את ריחו המיוחד .האוראה מכילה חנקן ונוצרת בגוף כתוצאה מפירוק חלבונים .ריכוז האוראה נשמר יחסית נמוך בדם מפני שהחומר מסולק ללא הפסקה על ידי הכליות. .4תמיר ,ע.2116 . 9 כשהכליות לא מתפקדות ,האוראה וחומרים אחרים מצטברים בדם ומופיעות תופעות קשות בדם. תרופות רבות מסולקות מהגוף דרך השתן .תפקוד הכליות גורם לעלייה ברמת תרופות אלו בדם, ובחלק מהמיקרים עלולה להופיע הרעלה מהתרופה. .4ייצור הורמונים -הורמון הוא חומר חלבוני או שומני המיוצר על ידי איבר ספציפי בגוף ומופרש לזרם הדם .החומר זורם בזרם הדם ,נקשר לאיבר מטרה ספציפי ומשפיע בדרך מסוימת על אותו איבר. 3.0.2הורמונים המיוצרים על ידי הכליה- ויטמין - Dהגוף יכול לקבל ויטמין Dממקור הדיאטה או לייצר ויטמין Dבעצמו" .קו הייצור" של הויטמין בגוף כולל תחנה בעור ,תהליך הדורש אור שמש ,תחנה בכבד ותחנה סופית בכליה. תפקיד ויטמין Dקשור למשק הסידן והזרחן בגוף .הויטמין מגביר את ספיגת הסידן והזרחן ממערכת העיכול ומעודד הכנסת סידן וזרחן לעצם כלומר ,מינרליזציה של העצם. אריטרופואטין -הורמון זה דרוש לשם ייצור תאי דם אדומים במוח העצם .חוסר בהורמון זה יגרום לאנמיה. רנין -זהו הורמון חשוב המופרש על ידי הכליה שמטרתו לווסת את לחץ הדם .אם לחץ הדם יורד למשל ,בהתייבשות בגלל חוסר שתייה ,גם לחץ הדם בעורקי הכליה ,יורד .בתגובה לירידת לחץ דם בעורקי הכליה ,הכליה מפרישה רנין. אלדוסטרון -האלדוסטרון פועל על הכליה ומקטין את איבוד המים והמלחים בשתן ולפיכך תורם 5 להעלאת לחץ הדם. .2מורדכוביץ ,ג.2112 . 11 3.0.4מדדים לבדיקת תפקודי הכליות- מקובל להעריך את תפקוד הכליות לפי נוסחת MDRDהמבוססת על ארבעה פרמטרים :רמת קריאטנין ,גיל ,מין וגזע MDRD .מבטאת את תפקוד הכליה על פי קצב סינון הגלומורלי ((GFR שמשמעותו ,כמות הדם העוברת סינון בכליות במשך דקה .הנזק בתפקוד הכליה מוביל לפגיעה ביחידות אנטומיות המצויות בכליה הנקראות נפרונים ,מכאן השם למקצוע נפרולוגיה – ההתמחות הרפואית בתחום הכליה .החלק המסנן בנפרון (כלי-דם) נקרא גלומרולוס .במידה והסינון יורד מתחת לרמה של כ ,12% -נכנס החולה לשלב סופי של המחלה הנקרא כשל כלייתי או 6 אי – ספיקת כליות. את איכות תפקוד הכליות מודדים על ידי בדיקות דם או בדיקות שתן וזאת מודדים על פי המושג 7 פינוי ,שהוא נפח הדם המטוהר בפרק זמן מוגדר. בדיקות דם :בבדיקת הדם ניתן למדוד את המרכיבים השונים שמהם מורכב הדם וכן את רמתם של :המלחים ,גורמי הקרישה ,אנזימים ,הורמונים ,שומנים ,חלבונים ,סוכרים ,ויטמינים ,גורמים הקשורים במערכת החיסון ,תרופות ורעלים. חלק מבדיקות הדם צריך לבצע בצום ,חלק צריך לקחת בשעה מסוימת ביממה ,ויש הבדלים נוספים בין כל סוגי בדיקות הדם. בדיקות שתן -בדיקות השתן מגלות חריגות בתרכובת השתן כגון חלבונים או תאי דם. אתייחס למס' פרמטרים בבדיקות הדם ובבדיקות השתן ,אשר יעידו על תפקוד לקוי של הכליות. בדיקת חלבון – Protein הבדיקה מלמדת אם מצויים חלבונים בשתן .שתן של אדם בריא אינו מכיל חלבונים ,משום שגודלם אינו מאפשר להם לעבור דרך צינוריות הכליה .בדיקת חלבון בשתן מומלצת כאשר עולה חשד למחלות כליה ,שהביטוי הראשון שלהן הוא הופעת חלבון בשתן .חלבון בשתן שכיח במיוחד בקרב חולי סוכרת או יתר לחץ דם .הימצאות חלבון בשתן עלולה להעיד על מגוון מחלות כליה, כגון פגיעה סוכרתית בכליה ,רעלת הריון ,מחלות זיהומיות ויתר לחץ דם. בדיקת משקל סגוליSG - SPECIFIC GRAV-U STRIP- הבדיקה מלמדת אותנו מהו המשקל הסגולי של השתן ,כלומר מהו ריכוז החלקיקים בנוזל .חריגה מהטווח התקין של המשקל הסגולי עשויה להצביע על הפרעה בתפקוד הכליות או ,לחלופין ,על עומס מלחים או נוזלים שהכליות מתקשות לווסת אותו .ערכים נמוכים עלולים להצביע על שתייה מרובה מדי ,על מחלת תפלת השתן ,על מחלות כליה או על דלקות בכליות .כאשר הערכים גבוהים מהנורמה -משקל סגולי גבוה עשוי להעיד על התייבשות ,על שלשול ,על זיעה מרובה ,על כשל לבבי, על ADHכשל כלייתי ,על הקאות מרובות או על שתייה מעטה .ערכים כאלה גם עלולים להצביע על תסמונת SIADHשהלוקים בה סובלים מהפרשה לא תקינה של ההורמון. אלבומין -בבדיקה זו בודקים את רמת האלבומין בנסיוב הדם .אלבומין הוא -חלבון הדם החשוב ביותר ,נוצר בכבד ותפקידו העיקרי לשמור על הלחץ האונקוטי= ריכוז חלבונים בתוך כלי הדם. .6כהן ,י.2118 . .7כהן ,י.2118 . 11 האלבומין מסייע בהעברת חומרים כימיים שונים כמו :הורמונים ,סידן ותרופות בזרם הדם. ירידה בריכוז האלבומין בדם גורמת לבריחת נוזלים לנוזל החוץ-תאי ,ועקב כך לבצקות. האלבומין לא מופרש בשתן אלא אם כן יש מחל כליות המאפשרת את דליפת החלבון. ערכי בדיקה תקינים 2.2-2.2 :ג'/ד"ל .רמה נמוכה מעידה על אחת האפשרויות הבאות :מחלת כבד מכל סוג שהוא ,מחלת כליות ,תת-ספיגה או שלשול ממושך ,תת-תזונה ,כוויות ,מיימת, פעילות יתר של בלוטת התריס ,מחלה כרונית ממושכת. אשלגן -בבדיקה זו בודקים את ריכוז האשלגן בנסיוב הדם .אשלגן ,הקטיון הנפוץ ביותר בתוך התאים ,חשוב במיוחד לשמירת איזון חשמלי על פני התא .רמת האשלגן נשמרת קבועה בעיקר הודות להורמון אלדוסטרון ,המביא להפרשת אשלגן בשתן כאשר הרמה שלו עולה ,ולשימור הקטיון כשרמתו יורדת .ערכי בדיקה תקינים 2.2-2.2 :מא"ק/ל'. זרחן -בבדיקה זו בודקים את ריכוז הזרחן בדם .זרחן וסידן הם שני מינרלים הנפוצים ביותר בעצמות .רוב הזרחן נמצא בעצמות ו 12%-ממנו נמצא בדם וברקמות אחרות .רוב הזרחן מתקבל דרך המזון .ויטמין Dמגביר את ספיגת הסידן והזרחן מהמזון והורמון הפאראתירואיד מגביר את שחרור הזרחן מהעצמות ,את הפרשתו בשתן ואת פעילותו של ויטמין .Dרמה גבוהה מעידה על: אי-ספיקת כליות ,רמה נמוכה של סידן או תת-פעילות של בלוטות הפאראתירואיד .רמה תקינה אצל מבוגרים -2.6-4.7 -מ"ג/ד"ל ואצל ילדים 4-7 -מ"ג/ד"ל. חלבונים -בבדיקה זו בודקים את רמת החלבונים בנסיוב הדם .בדיקת רמת חלבונים הכללית בדם מספקת את מדד הכללי למצב בריאותו של הנבדק .רמה נמוכה של חלבון כללי מעידה על: תת-תזונה ,תת-ספיגה ,מחלת כבד ,מחלת כליות ,רעלת הריון ,מחלה קשה או ממושכת ,פעילות יתר של בלוטת המגן ואי-ספיקת לב .ערכים תקינים 6.4-8.2 -ג'/ל'. מגנזיום -בבדיקה זו בודקים את ריכוז המגנזיום בנסיוב הדם .המגנזיום הוא מינרל חיוני לבקרת הפעילות התוך -תאית ,לבניית עצמות והשיניים ,להעברת אותות עצביים ולהתכווצות שרירים. רמת מגנזיום גבוהה נמצאת אצל חולים הסובלים מליקוי בתפקוד הכליות ובחולים עם תת - פעילות בלוטת יותר הכליה .ערכים תקינים אצל מבוגרים 1.9-2.2 -מ"ג/ד"ל או 2.2 -1.2מא"ק/ל', אצל ילדים 2.9-4.1 -מא"ק/ל'. נתרן -בבדיקה זו בודקים את ריכוז בנתרן בנסיוב הדם .נתרן ,הקטיון החוץ תאי החשוב והמשפיע ומושפע במידה רבה ממאזן הנוזלים בגוף .הנתרן שומר על הלחץ האוסמוטי בנוזל החוץ תאי ומסייע בתפקוד מערכת העצבים והשרירים ,בהעברת סוכרים ממערכת העיכול לדם ועוד. כמות הנתרן בדם היא תוצר של איזון בין כמות הנתרן הנצרכת התזונה לבין כמות המופרשת בשתן ובזיעה .רמה נמוכה של נתרן מעידה על עודף מים ולא על חוסר נתרן .ערכים תקינים126- - 148מא"ק/ל'. קראטינין -בבדיקה זו בודקים את ריכוז הקראטינין בנסיוב הדם .בתהליך חילוף החומרים הופך הקראטין לקראטינין ומופרש דרך הכליות .רמת הקראטינין בדם מעידה על שני מרכיבים :מסת השריר ואת תפקוד הכליות .רמת קראטינין גבוהה קשור להחמרה בתפקוד הכלייתי ועלייה מהירה מופיעה במצבים של אי-ספיקה חריפה של הכליות .ערכים תקינים אצל גברים1.8-1.2 - מ"ג/ד"צ ואצל נשים 1.6-1 -מ"ג/ד"צ. 12 שיינן -בבדיקה זו בודקים את ריכוז השיינן או את ריכוז החנקן המצוי בשיינן שבנסיוב הדם. שיינן הוא התוצר הסופי של חילוף חומרים של החלבונים בגוף .שיינן נוצר בכבד מאמוניה ומופרש על-ידי הכליות .גורמים רבים משפיעים על רמת שיינן ,ולכן הוא משמש מדד מדויק פחות מהקראטינין לבדיקת תפקוד הכליות .ערכים תקינים 11-21 -מ"ג/ד"ל. 8 3.0.5כליות בחולי ודרכי טיפול הכליות הן חיוניות ביותר לגוף האדם ,הן האיברים הפעילים ביותר במערכת השתן ,הגוף מוציא חומרי פסולת שונים דרך הכליות ,אספקת דם מגיעה לכליה ישירות מאבי העורקים .רוב הלוקים במחלה אינם מודעים למצבם ומאובחנים בשלב מאוחר מדי .תסמיני המחלה מורגשים על – פי 9 רוב רק בשלבים מתקדמים שלה ,כאשר החולה יזדקק לטיפול בדיאליזה או להשתלת כליה. כאשר בבדיקות דם ושתן המדדים אינם בטווח התקין זה מעיד על חולי .בכליות יש את המומים הנפוצים יבותר מבכל מערכת אחרת בגוף האדם .אחד הגורמים העיקריים למספרן הרב של השתלות כליה הוא נזק בלתי הפיך שנגרם לכליות במחלות כמו סוכרת ויתר לחץ דם לכן ,חולי כליות למיניהם נזקקים לתחליף מלאכותי הנקרא דיאליזה. ברפואה ,דיאליזה היא תהליך המיועד להחליף את הכליות ולבצע את תפקידן ,כאשר הכליות חדלות לתפקד ,מצב זה הקרוי אי-ספיקת כליות סופית. הטיפול הינו טיפול תומך שאינו מיועד לרפא את הכליות .דיאליזה מיועדת לחולים קשים שהכליות שלהם חדלו לתפקד בפתאומיות ,אי-ספיקת כליות כרונית. עיקרון הטיפול בדיאליזה הוא הפרדה בין סוגים שונים של מולקולות ,במטרה להרחיק מהדם עודפי מים ,אלקטרוליטים ורעלים אשר הצטברו בו. דרכי הפעולה -הדיאליזה עובדת על עקרון הדיפוזיה של מומסים לאורך גרידאנט ריכוזים דרך ממברנה חדירה למחצה .בכל סוגי הדיאליזה דם נמצא מצידה האחד של הממברנה ונוזל דיאליזה מצידה השני .הריכוז ההתחלתי של המומסים הבלתי רצויים בעיקר אשלגן ושתנן בנוזל הדיאליזה נקבע על ערך נמוך ,ושל המומסים הרצויים כמו נתרן על הערך הנורמלי התקין המצוי בדמו של אדם בריא .המומסים הבלתי רצויים עוברים בדיפוזיה לנוזל הדיאליזה שלאחר מכן מסולק. המודיאליזה -הדם של החולה עובר דרך כליה מלאכותית הנמצאת מחוץ לגופו .בכליה המלאכותית ישנה ממברנה חדירה למחצה אשר בצידה האחד זורם דמו של החולה ובצידה השני ישנו נוזל דיאליזה .סילוק הנוזלים נעשה על ידי העלאת הלחץ ההידרוסטטי של הדם ,מה שגורם למים שבדם לעבור דרך הממברנה בדיפוזיית לחץ .סוג זה של דיאליזה יעיל מאוד ומאפשר הפסקות בין טיפול לטיפול ,כאשר בדרך כלל נהוג לבצע שלושה טיפולים בשבוע .עם זאת ,כמויות הנוזלים הרבות המוצאות מן הגוף בתהליך זה, עשויות להיות תובעניות למדי מגוף החולה. שיטת ההמודיאליזה מתבצעת בבית החולים במחלקת הדיאליזה ,שלוש פעמים בשבוע למשך ארבע שעות בכל טיפול. .8כהן ,י.2118 . .9מורדכוביץ ,ג.2112 . 12 דיאליזה פריטוניאלית -בסוג דיאליזה זה לגוף מוחדר צינור אשר דרכו מוזרמת תמיסה מיוחדת לחלל הבטן .הדם שזורם בקרום חלל הבטן מתנקה מן הפסולת והנוזלים שיש לסלק ואלו עוברים לנוזל הדיאליזה ,שלאחר מכן מוצא אל מחוץ לגוף דרך הצינור .סילוק המים נעשה בתהליך של אוסמוזה ,כאשר תמיסת הדיאליזה זמינות בעוצמות אוסמוטיות שונות כדי לאפשר שליטה על כמות הנוזלים שמוצאת .תהליך זה הינו יעיל פחות מהמו - דיאליזה ומתבצע באופן יומיומי ,אך סילוק המים נעשה בצורה איטית ומתונה יותר. הטיפול מתבצע ע"י החולה או ע"י בן משפחה בביתו ,בתהליך זה יש צורך לחזור ארבע פעמים ביום וכל טיפול נמשך ארבעים דקות .אפשרות נוספת היא להתחבר למכשיר שפועל במשל תשע שעות כל הלילה .יש לציין ,שהמטופלים חייבים לשמור בצורה קפדנית על ההוראות הרפואיות ,שמירה על דיאטה והגבלת בכמות השתייה .מחלת אי- ספיקת כליות סופנית היא מחלה כרונית פרוגרסיבית ולטיפול בדיאליזה יש סיבוכים רפואיים חריפים וכרוניים .הטיפול בדיאליזה מצליח לאפשר הארכת חיים ,אך אינו מביא את המטופל למצב בריאות תקין כמו של אדם אשר כליותיו תקינות ולכן יש צורך בהשתלת כליה ועל כך אפרט בפרק הבא. רוב המחקרים מלמדים כי איכות חייהם של המושתלים טובה יותר מאיכות חייהם של מטופלי 10 דיאליזה. וטובה יותר לאחר השתלה לעומת התקופה שבה טופלו בדיאליזה .יש לציין ,שממצא זה נכון 13 לילדים 11למתבגרים 12ולמבוגרים. .Brownbirdge, G. et al 1991 .10 .Morel, P. et al,1991 .11 .Fadrowski, J. et al 2006 .12 .Muehrer, R. et al 5222 .11 14 3.3השתלת כליה 3.3.0אופן השתלת כליה- השתלה ( )transplantationהיא הפעולה של העברת תאים ,רקמות או איברים מאתר אחד למשנהו .אפשר לרפא מחלות רבות ע"י השתלת איבר ,רקמה או תאים בריאים מאדם אחד לאדם הזקוק להשתלה 14.השתלת הכליה הראשונה באדם נעשתה ב 1922-אך ,נכשלה בשל חוסר התאמה בין סוגי הדם של התורם והמקבל .העדר ההתאמה בסוגי הדם גרם לדחייה כמעט מידית של הכליה והחולה מת בלא שהכליה תפעל .ב 1924-ביצע צוות בראשות Muarry Josephבבית חולים שבבוסטון את השתלת הכליה הראשונה באדם שהצליחה בין תאומים זהים .כיום ,השתלת איבר הכליה היא האיבר המושתל ביותר מיתר האיברים המושתלים כיוון שהכליות זמינות יותר להשתלות ,אפשר לקבל אותן לא רק מבני אדם שמתו אלא גם מקרובי משפחה או ממתנדבים חיים ,ובנוסף אדם יכול לתרום כליה ולחיות חיים רגילים עם הכליה הנותרת .השתלת כליה ניתן לקבל בשתי דרכים :האחת מאדם אשר נקבע לו מוות מוחי שזה העדר מוחלט של תפקוד גזע המוח ,ובני-משפחתו נתנו את הסכמתם לתרומת איבריו ודרך שנייה היא-תרומה מן החי ,כאשר אדם הביע את הסכמתו לעבור ניתוח להוצאת כליה מגופו על מנת שתושתל באדם אחר. עבודתי מתמקדת בתרומת כליה מן החי ,זאת אומרת תורמים חיים .במחקר זה אני רוצה להעלות את רמת המודעות וכן להדגיש את היתרונות של תרומת כליה מן החי על-פני תרומת כליה מן המת .כל זאת אבסס על מחקרים אשר התבצעו עד כה. רוחב על פני שטח גדול של הבטן אשר גרם לצלקת ארוכה ולא אסתטית על פני רוחב הבטן .כיום, הניתוח להשתלה כליה פשוט למדי :טכנית ,השתלת כליה פשוטה יותר מהשתלת כבד או לב. החתך הוא קטן מאוד ונמצא בבטן התחתונה ,סגירתו מתבצעת ע"י הדבקה כך שעם הזמן הוא ממש מיטשטש עד כדי בלתי נראה. בשיטה זו ישנם שני יתרונות משמעותיים :אחד -פחות כאבים ושני -ההחלמה והחזרה לתפקוד לאחר הניתוח מהיר יותר 15.כאשר אנו מדברים על תרומת כליה מן החי אנו מתייחסים לשתי קבוצות תורמים :האחת תורמים בעלי קשר גנטי זאת אומרת קיימת קירבה משפחתית וקבוצה 16 שנייה היא של תורמים ללא כל קשר גנטי ,תורמים אלטרואיסטים טהורים. במחקר זה אני רוצה לשים את הדגש בכך שיש יתרונות לתרומה מן החי על-פני תרומה מן המת. למושתלים שקיבלו תרומה מן החי ,הישרדות טובה יותר לעומת מושתלים שקיבלו כליה מן המת 17 וממטופלים בדיאליזה. .14שפירא ,ז.1996 . .Troppmannn, C. et al 2006 .15 .Ross, L. F. et al 2002 .16 .Medin, C. et al 2000 .17 12 במאמרם של 18בתרומת איברים מן החי באירופה ,קיימת התייחסות לחשיבות תרומה מהחי. במשך יותר משני עשורים מספר תרומות מן החי גדל במידה ניכרת .המאמר דן בדמיון ושוני של תרומה מהחי ומהמת ברחבי אירופה ,ומתמקד בסיכונים של התורמים ודרכים לתמוך בתורם ולשפר את איכות חייו. 3.3.3היתרונות של איבר מתורם חי תרומת כליה באמצעות תורם חי מהווה יתרון משמעותי על פני השתלת כליה מאדם נפטר ולהלן אפרט את הסיבות לכך: .1החולה מקבל איבר של אדם בריא ללא נזק לפני ובלי מחלה בסיסית או נוספת. .2תועלת נוספת היא תכנון זמן הניתוח כך שהחולה יהיה מוכן פיזית ונפשית לניתוח .בעוד שהשתלה מנפטר היא לרוב מתרחשת במצב חירום פתאומי ללא כל הכנה מוקדמת .כליה מתורם חי מתוכננת ובדרך כלל מתרחשת בשעות היום .יחד עם זאת רופא מנתח וכן הצוות המתלווה אליו יעדיף לבצע את ההשתלה בשעות היום. .2רווח נוסף הוא רווח כלכלי למדינה ,במדינות באירופה העלויות נעות בין 21,111יורו ל61,111 - יורו לשנה אחת של טיפול בחולה דיאליזה .מכאן ,המטופל יפסיק בדיאליזה הרב יותר מהר כאשר יקבל תרומה מן החי .עם טווח העלויות שבארצות אירופה תרומה מן החי צפויה לחסוך ממוצע של 281,111יורו. בהשוואה לישראל ,במחקרו 19של בועז ,ד )2112( .אשר בחן את המשמעויות הכלכליות של מחלת כליות כרונית )Kidney Disease Chronic ( CDKבישראל ואת העלויות הכספיות למערכת הבריאות והמשק .העלות של טיפול בחולה דיאליזה לשנה הוא 217,111ש' בשנה ,ניתוח השתלת כליה כ 212,111 -ש' .עלות טיפולי הדיאליזה בישראל עומד על כ 1.2-מיליארד ש' ועלות המחלה למשק בשנה מגיעה ל 2.2-מיליארד. .4ככל שמספר ההשתלות גבוה ,המוניטין של מרכז ההשתלות טוב יותר .ישנם מרכזים שמספר ההשתלות בהם כ"כ גבוה עד שהמרכז עצמו אחראי לחלק משני מן התקציב של בית החולים .ההכנה הזאת יכולה להטיב עם המרכז עצמו ,עם המנתחים ו/או עם הרופאים המשתילים .במילים אחרות ,אם מרכז השתלות מבצע יותר השתלות ,דבר זה משפיע על מרכז ואיכות הרופאים וכל הקשורים והמעורבים בתחום ההשתלות. בסופו של דבר ,החברה חוסכת כמות משנית של כסף ,מרכז ההשתלה והרופאים מקבלים מוניטין טוב יותר והמטופלים מקבלים זמן-חיים יקר! 3.3.2השתלת כליה מן החי ותרומתה לחולה ולתורם השאלה החשובה ביותר היא מה הסיכונים לתורם ,האם הוא מסכן את חייו או שמא מקצר את תוחלת חייו? נכון לעכשיו ,בכל הפרסומים ,נמצא שתוחלת החיים של תורמים חיים ארוכה יותר .Heemann, U. et al 2012 .18 .19בועז ,ד 2112 .משמעות הכלכלית של מחלת כליות כרונית. 16 או שווה בהשוואה לנבדקי ביקורת בריאה מתאימה ,ולכן ,אין עדיין כל ראיות לכך שתרומה מן החי מפחיתה את תוחלת החיים של התורם .יחד עם זאת ,אין להקל ראש ,שבעצם קיים הליך ניתוחי ובכל ניתוח קיימים סיכונים .השאלה היא -כמה ,אם בכלל ,שנים מתוחלת החיים יורדת אם תורמים? ישנן נסיבות המשויכות לתרומה חיה שניתנות כדי להעלות את המחשבה שאולי תוחלת החיים יורדת עקב תרומה .לאחר תרומה ,מספר תורמים פיתחו עלייה במצב הקריא טנין, מה שיכול להיות קשור בתמותה של הלב. בהווה ,נכון לעכשיו ,החוקרים 20לא יכולים להגדיר את סף הקראטנין שמעליו תרומה קשורה בתמותה קרדיווסקולרית מוגברת. תרומה נחשבת לעוזרת מאוד לחולה באי-ספיקת כליות ,גורמת לו להפסיק עם דיאליזה ,מאריכה את תוחלת החיים הכללית שלו ואיכות החיים שלו .תורם מבוגר יכול אמנם לראות את התרומה כמתנה לשותף לחיים או בן משפחה ,אך רק במקרים נדירים מאוד לדוגמא ,סבתא תורמת כליה לנכדתה ,המטופל והתורם צריכים להיות נטולי דיאליזה למשך שארית חייהם. אפשר להתווכח על זה שספציפית לאנשים מבוגרים ,תפקודי כליה מהווה דבר חשוב וקריטי כיוון שתפקודי הכליה ידועים כיורדים עם הגיל .מצד שני ,רוב תורמים אלו יסכימו בשמחה לקיצור בתוחלת החיים שלהם אם הם יוכלו לחיות אותה עם שותפיהם לחיים או עם משפחה .אל לנו לשכוח שבחלק הגדול של המקרים ,המוטיבציה לתרום נקבעת לפי רגשות. במחקר אשר ערכו ) 21 21Levey, S. & Danovitch, G. & Hou, S. (2011בנושא-תרומת כליה בארצות הברית מבט אל העבר ומבט אל העתיד ,ניתן לראות שלפני 22שנים היססו אבל הפצירו שתהיה תרומת כליה מהחי במטרה ליצור מוסכמה חברתית .עודדו אנשים לתרום ויחד עם זאת הקימו מרכזי השתלות שדרכם יוכלו התורמים לתת ולקבל אינפורמציה לגבי בטיחות רפואית. קיימים שני היבטים :אחד -החלמה מהניתוח עצמו ולדאוג למינימום סיכונים והשני היבט עתידי- באיזה מידה התורם מסכן את עצמו בזה שיש לו כליה אחת .בארה"ב יש יותר מ 14%-תרומה של תורמים אלטרואיסטים מסך כל התרומות .פי - 2תורמים בעלי קירבה משפחתית ,מתוכם 1/2בני זוג ו – 2/2אינם בני זוג. לאחר הצלחה למסד תוכנית פדרלית לעודד תרומה מהחי ,החוקרים מציעים לפעול למען עידוד הגישה לתרומה – "לתת מתנת חיים מיוחדת במינה". לעודד אנשים לתרום ולא משנה אם הם קרוביי משפחה או לא .ההחלטה לתרום מבוססת על ידע והבנה שהתרומה היא בטוחה וזה נותן לחולה את הזדמנות הכי טובה לבריאות ולשפר את איכות חייו .דבר נוסף ,שמעודד אנשים לתרום זו "אחריות הדדית" בין החולה ,התורם ,הרופא המנתח וצוות בית החולים .כולם יוצאים מורווחים ולכולם זה מועיל .מכאן אנו מגיעים למסקנה - שהשתלות מתבצעות ב אחריות מקצועית ומדיניות המדינה ולכן על המרכזים להכפיל את המאמץ על מנת לבדוק את הקשרים ,המכשולים ולדאוג שהציבור יקבל מידע לתוצאות ארוכות טווח על השתלת כליה. .Heemann, U. et al 2012 .20 .Levey, S. & Danovitch, G. & Hou, S. 2011 .21 17 3.3.4סיכונים בריאותיים לתורמים חיים כל אדם המבקש לתרום כליה צריך לעבור סידרה של בדיקות רפואיות לשם שלילה של בעיות בריאותיות .קבלת המועמד לתרומת כליה נעשית רק כאשר קיימת הערכה כי תרומת הכליה אינה מהווה סיכון לבריאותו הנוכחית והעתידית. ) 22) Ingelfinger, J. R. 2005מתארת את הסיכונים האפשריים לתורם כליה :לטווח הקצר הסיכונים הם מינימליים ,שיעור התמותה הנמוך דומה לשיעור התמותה בעקבות כל ניתוח שכרוך בהרדמה כללית ,וכרגיל קיים סיכון קטן לדימום ולזיהום. לטווח הארוך קיים חשש מירידה בתפקוד הכלייתי ,אבל נמצא כי היא דומה לזו של אוכלוסייה הכללית ככל שהגיל המתקדם .רק מעטים מתורמי הכליה פיתחו כשל כלייתי ,בארצות הברית, נמצא כי רק 26מבין יותר מ 21,111 -תורמי כליה ,רשומים כממתינים להשתלה קשה לשייך לתרומת הכליה את יתר לחץ הדם שנמצא אצל תורמי הכליה ,שכן שיעור האנשים המבוגרים באוכלוסייה שלוקים ביתר לחץ דם גבוה ממילא ,ושיעור התורמים שלוקים ביתר לחץ דם ,דומה לאחרים באותה קבוצת גיל .נמצא כי תורמי כליה פיתחו מיקרו -אלבומינריה שהוא סמן העלול לבשר על בעיה עתידית בכליה הנותרת .כדי להקטין את הסיכון לחולה ,קיימת המלצה להקים מערך שתפקידו יהי לעקוב אחר מצבם של תורמי הכליה לאורך זמן (מתוך דברי א .יוסים.)2117 , התפקוד הכלייתי שנמצא תקין אצל רוב תורמי הכליה במעקבים שנמשכו לאורך 12שנים 23ונמצא תקין גם אחרי 27-21שנים 24הביאו למסקנה כי הסיכון בתרומת כליה הינו קטן מאוד. רוב האנשים חיים היטב עם כליה אחת ותוחלת החיים של תורמי כליה טובה יותר אפילו מזו של אנשים אשר לא תרמו ,ייתכן כי הסיבה לכך היא הזהירות הננקטת בבחירת התורם ,ורק אנשים שמלכתחילה בריאותם תקינה ,מתקבלים כמועמדים לתרום כליה. .Ingelfinger, J. R. 2005 .22 .Sansalone et al. 2006 .23 .Ramcharan, T. & Matas, A. J. 2002 .24 18 3.2דרכים להמרצת תורמים חיים במאמרם של )(Ajay, K. et al 2005 25 דרכים להמרצת חיים לתרומת כליות :לעודד מבלי לכפות. תרומה מאנשים חיים לא רק תגדיל את כמות האיברים הנתרמים אלא גם תביא ליעילות של כל תהליך התרומה ולתוצאות טובות יותר עבור החולים ,כיון שכליות נתרמות מגוף חי יתפקדו טוב יותר .זמן מחצית החיים של כליות מתורמים חיים הוא 21.6לעומת 12.8שנים של תרומה הנעשית מנפטר .יתרונות אלו מובאים לידי ביטוי אפילו יותר כאשר התרומה נעשית קודם לדיאליזה .מכשול מרכזי אחד בהרחבת התורמים הוא הסיכון של פיתוח שוק מסחר באיברים של אנשים כפי שהזכרתי זאת במבוא לעבודתי .קיים חשש רציני שכבר יש שוק שחור בין אנשים שרוצים לספק/לקבל איברים בארה"ב ובמדינות אחרות ,והשוק הזה יכול רק להתרחב כשיש הסתמכות על מקורות חיים לאיברים .לאור המצב ,חשוב לחקור ולבדוק את כל האפשרויות לפיתוח התמריצים לתורמים חיים מבלי להתפשר על הבריאות והאוטונומיה של התורם. מטופלים עשירים אשר נואשים לתרומת כליה ,יכולים כיום לעקוף את רשימת ההמתנה הארוכה בקניית כליה ,דרך ברוקרים שנמצאים מעבר לגבולות ויכולים "לספק" כליה .למצוא ברוקרים באמצעות הרשת האמריקאית נעשה קל יותר ויותר עד כדי כך שיש ברוקרים שמציעים את הכליה שלהם בבתי חולים גדולים/נחשבים בארה"ב. בהרבה מרכזיי השתלות בארה"ב ,מספר ההשתלות מתורמים חיים עוקף את מספר ההשתלות מן המת .מומחים מניחים כי חילופי כספים הנעשים "מתחת לשולחן" הם גורם לעלייה בנוכחות תרומות מחברים ומשפחה .דיכוי במערכת החיסון של האדם נותנת לאנשים שאינם קרובי משפחה פוטנציאל להיות תורמים ,ומרכזי השתלות וארגונים לרכישת איברים משתמשים בסכמות ושיטות מיוחדות על מנת למצוא התאמות במערכת החיסון בין תורמים לחולים ,כך שיהיה ניתן להפיק תועלת מרבית .כתוצאה מכך ,זה קריטי לאמוד שיטות שונות לתוכניות הממריצות השתלות כליה מתורמים חיים מבלי לקדם את המסחור באיברים. במאמר מתארים ארבע שיטות כדי להמריץ אנשים לתרום ולהגדיל את אחוז התרומות :שיטת פיצוי השוק (כסף) ,שיטת פיצוי תיקון ,שיטת נטולת פיצויים ושיטת החזר הוצאות. א .שיטת פיצויי השוק שיטה זו מבוססת אך ורק על חוקי היצע וביקוש .כמו בכל שוק אחר ,הלחץ הטבעי של אספקה ודרישה יהיה מה שיקבע את המחיר – כמה צריך לשלם לתורם עבור הכליה שלו .חלק מהחסידים של מודל זה הציעו לתת אזרחות של ארה"ב לכל מוכר כליה פוטנציאלי מארץ אחרת או להעניק פטור ממיסי מועצה לכל אזרח ארה"ב שתורם כליה .יש ארצות מאוד עניות שהתורמים הם נזקקים ,לכן המחיר של כליה יכול להגיע למחירים נמוכים ,עד כדי .$2111-$1111עקב הדרישה העצומה להשתלת כליה ,מודל זה יאפשר תשלומים גבוהים או רווחים משמעותיים כספית לתורמים .באותה נשימה -שיטה זו תציע תשלום מועט או כלל לא לתורמים אלטרואיסטים. כתוצאה מכך ,קיימת האופציה ששיטה זו תרתיע אנשים מלתרום באופן אלטרואיסטי. .Ajay, K., Scott, I., Halpern, D., Zink, S., Sonal, A., Sidhwani, S. & Caplan, A. 2005 .25 19 ב .שיטת הפיצוי הקבוע שיטה זו מבוססת על תשלום קבוע לתורמים .התשלומים הם על הזמן ,המאמץ ,אי-הנוחות או כל תופעות לוואי היכולות להיגרם מן התרומה .שיטת הפיצוי הקבוע נבדלת משיטת פיצוי השוק בכך שהתשלום הסטנדרטי הוא לפי מדיניות ולא לפי מצב השוק .חלק מהחסידים של מודל זה משתמשים בתשלומים של כ $211-תמורת הכליה .לא משנה מה ערך התשלום שנבחר ,מודל הפיצוי הקבוע מבוסס על השוויוניות .כלומר ,כל התורמים מקבלים 'שכר' שווה ללא כל קשר לתמריץ שלהם ומה שגרם להם לתרום. ג .שיטת החזר הוצאות שיטה זו מבוססת על החזר ההוצאות של התורם בלבד .הוצאות אלו יכולות לכלול אובדן שכר, עלויות של נסיעות ,ארוחות ,טיפול יום -יומי ,חניה ולינה הקשורים לתהליך ההשתלה וכד'. העיקרון הבסיסי של שיטת החזר ההוצאות היא שהתורם לא מרוויח כספית אך גם יוצא ללא כל הפסד כלכלי עקב המטרה שלו לתרום .לכן ,שיטה זו מאפשרת פיצוי של כל שכר אבוד או הוצאות כלשהן של התורם. שיטת החזר ההוצאות נבדלת ממודלים אחרים בהרבה דרכים .שיטה זו מאפשרת להחזיר סכומי כסף שונים לבעלי משכורת שונה של תורמים שונים .באותה נשימה ,המודל הזה מונע כל רווח אישי של התורם מתהליך התרומה. ד .מודל ללא פיצויים שיטה זו כיום באופן חוקי במערכת התרומות של הכליות בארה"ב .המקור של שיטה זו נובע מהחשיבה שתרומה צריכה להיות אלטרואיסטית לחלוטין והתורם האלטרואיסט מוכן לשאת בעול של הוצאות כספיות בכל הקשור לתרומת הכליה .כיוון שמודל זה לא מאפשר כל צורה של תשלומים לתורם ,ייתכן שהתורם יכלא למצב כלכלי עגום או יסתכן באובדן העבודה שלו עקב התרומה. מודל זה מוכרח לעבור שינויים ותיקונים ,כיוון שהוא נכשל להעריך את החשיבות של התורמים והתרומה למערכת הבריאות .כמו כן לא הושגו הרבה איברים בשיטה זו כלל בארה"ב. דיון על ארבעת המודלים א .שיטת פיצויי השוק :לשיטה זו יש חסרונות ויתרונות פוטנציאלים .כוחות השוק יכולים לספק מספר הולם של תורמים בתקופת זמן קצרה .בכל מקרה ,קיים החשש שאנשים ייסוגו מתרומה אלטרואיסטית עקב פתיחת השוק .כמו כן ,יכולות גם להיות התנגדויות מקבוצות דתיות ואזרחיות בגלל הדאגה שיכול להתאפשר מסחור באיברים .בארה"ב ספציפית יכולות להיות בעיות חריפות במסחור עקב העבר שלה בעבדות (השחורים היו עבדים ללבנים) .תחת מודל זה קיים הסיכון ששתלי כליות יתאפשרו רק לעשירים .לשיטת השוק יש חסרונות נוספים; עקב הדרישה הגדולה לכליות מחירי הכליות יעלו ויתפרשו לתשלומים רבים .תשלומים אלו יגרמו לתורמים להתעלם מכל הסיכונים שבתרומת כליה ולהיות עיוורים לכסף שבתרומה .תחת מערכת כפייתית כזו קיימת האפשרות שהפגיעים העניים והחלשים ינוצלו עקב מצבם החברתי-אקונומי. 21 בנוסף ,מועמדים לתרומת כליה יכולים להסתיר מידע רפואי קריטי על מנת לבצע את ההשתלה רק כדי לקבל כסף .משתמשים בשיטה זו בארצות עניות וניתן לראות רק ניצול של המודל ותוצאות עלובות ,גם לתורמים וגם לחולים. חיסרון נוסף מודגש מניסיונות העבר כשבארצות מערביות עשירות הוצע כסף תמורת תרומת דם. תרומות דם אלו העלו באופן מאוד משמעותי את מחלת הכבד (צהבת) כיוון שהמון תורמים לא מתאימים תרמו עקב הפרס הכספי .אותן חששות הועלו גם ברכישת זרע וביצית למען עקרים/ות. לסיום ,הפיכת מודל זה לחוקי תדרוש המון שינויים ובירוקרטיה מול הארגון להשתלות איברים וטרחה רבה של כל המערכת. ב-ג .שיטת הפיצוי הקבוע ושיטת החזר ההוצאות :בשני המודלים יש ספק רב שהשוק ישפיע בכלל (לא מקבלים שום כסף כהטבה) בניגוד למודל פיצוי קבוע ,זה לא ליצור חסמים גדולים לתורמים בעלי הכנסה גבוהה להשתתף בתרומת איברים .אימוץ מודל החזר ההוצאות יהיה סביר, זה דורש אימוץ אוניברסאלי של המשפחה המתוקנת כדי להבטיח הזדמנויות נאותות לתרומת איברים. חוק החופשה המשפחתית המתוקן מאפשר 21ימי חופשה בתשלום לתורמים שהם עובדי מדינה. אם מעסיקים פרטיים לא מאמצים חוק שתוקן עבור עובדי מדינה ,הדבר ידרוש הקרבה פיננסית לתורמים שאינם עובדי מדינה עם חופשה ללא תשלום .למעשה ,קיימת בעיה עם אנשים עם הכנסה נמוכה או מובטלים .לפיכך ,מנהל שמקבל שכר בעשירון העליון עשוי ליהנות מתשלום גבוה משכיר המשתכר בשכר מינימום .הפער בהחזר הוצאות כמקובל ,מועסקים ומובטלים אשר זכאים לכל החיים לביטוח אובדן כושר .תחת מודל החזר הוצאות לעצמאים ניתן לשלם ע"פ שכר יומי אשר יהיה דומה לשכר המשולם לזה שבתפקיד חבר מושבעים .ישנן עדויות כי החזר הוצאות היא אסטרטגיה בטוחה .אסטרטגיית החזר הוצאות ישמש את התורמים ,בשוודיה יש 81%דיווח פיצוי בגין הוצאות ואובדן עבודה לטווח ארוך .מעקב אחר תורמים מאז 1964הוכיח כי תורמים אינם מתחרטים על תרומתם ודיווח על איכות חיים טובה .לאחר התרומה לא הייתה הפרעה בתפקוד הכלייתי ממה שניתן לצפות עם ההזדקנות .החוק מאשר החזר לתורמים נסיעות ולינה. מודל החזר הוצאות בניגוד לשוק פיצוי ומודל פיצוי קבוע ,עולה בקנה אחד עם החוק הפדרלי האמריקאי .לכן ,מודל פיצוי הכרחי שיהיה אמצעי הגנה כדי להגן על התורמים. אמצעים לתורמים חיים -כיון שההגנה על תורמים חייבת להיות בעלת חשיבות עליונה כאשר מציגים תמריצים לתרומה ,כל הצעה חייבת לכלול אמצעי הבטחה ,כדי להגן ולכבד את התורמים .אמצעים אלה צריכים לוודא שאיבריהם משמשים רק לאמצעי מתאים ,לפקח על האיברים כדי למנוע פרקטיקות לא צודקות וכן לפקח על התוצאות של התורם. הגבלת שימוש באיברים -כל תוכנית תמריץ תורם צריכה להבטיח שתורמים חיים לא נתפסים רק כמשאב להשתלות. בעבר כדי למנוע דחייה של הכליה המושתלת ,ניתן היה רק לתורמים שהבדיקה להתאמת רקמותיהם לדמו של המועמד להשתלה הראו שאין נוגדנים לדמם .כיום ,טכניקה ה- plasmaglobulinהמשולבת עם מתן של חלבונים אנושיים מסוג גמה-גלובולין להוצאת נוגדנים מתוך דמו של המועמד להשתלה ,מאפשרת למועמדים להשתלה לקבל כליה מן החי שבעבר נשללה 21 התאמתם לתרומה 26מכאן ,חלה התפתחות משמעותית אשר מגדילה את מספר המועמדים הפוטנציאליים לתרומת כליה .ניתן לראות זאת מנתונים של תוצאות ההשתלה מתורמים ללא קרבה גנטית טובים 27וכן לאורך זמן 28ומתקרבים באיכותם לתוצאות של ההשתלות שמקורם הוא מתורמים עם קרבה גנטית. ד .שיטה נטולת פיצויים :מצד אחד ,יש המון מוסר ואתיקה במסגרת זו .אולם מצד שני התרומה פוגעת שלא בצדק באופן כלכלי בתורם .המודל הזה לא תומך ספציפית בעניים שרוצים לתרום את כלייתם אך בעצם סובלים כלכלית בגלל תרומה זו. בהמשך העבודה ( ,2.7עמ' )29-22אעלה את ההיבטים ההלכתיים הקשורים להמרצת תורמים חיים לתרומת כליה .העדפתי להעלות את ההיבט ההלכתי לאחר סקירת המצב העדכני בארץ מול המצב בחו"ל אשר אותה אציג בפרקים הבאים. .Montgomery, R. A. et al 2000 .26 .Chkhotua, A. B. et al, 2003 .27 .Simforoosh et al 2006 .28 22 3.4תחלואה של חוליי דיאליזה בישראל בהשוואה למדינות מערב חולי כליות שכליותיהם אינן מתפקדות מטופלים בקביעות וברצף בדיאליזה ,לרוב עד לשארית חייהם מצב זה מכונה – אי -ספיקת כליות סופנית .תוחלת החיים של מטופלי הדיאליזה קצרה; על פי נתוני משרד הבריאות לשנים ,1999-2118מבין 21מדינות המערב ישראל מדורגת במקום הראשון בשיעורי התמותה ממחלות כליה לכל 1,111נפש .מספר החולים הסובלים מאי-ספיקת כליות סופנית הזקוקים לטיפולי דיאליזה הולך וגדל בהתמדה -כ 1,291-חולים בשנת ,1991כ- 2,411חולים בשנת 2111וכ 2,211-בשנת - 2111גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול 29 באוכלוסייה באותן שנים (מתוך דוח ביקורת שנתי 62לשנת .)2111 אי-ספיקת כליות סופנית -היא אחת מחמש מחלות קשות שבגינן מקבלות קופות החולים - מהמדינה כספים לכיסוי הוצאותיהן בגין הטיפול בחולים בהן .רק השתלת כליה יכולה למנוע מחולים הסובלים מאי-ספיקת כליות סופנית את הצורך בטיפולי דיאליזה ,אולם בישראל ,כמו במדינות מערביות ,יש מחסור באיברים להשתלה. קיים מחסור בכלל האיברים להשתלה (כליה ,לב ,כבד ,ריאה ולבלב) כמו במדינות מערביות ,ולכן מעטים מהחולים הזקוקים להשתלת איבר זוכים להשתלה .בינואר 2111המתינו בסך הכול כ- 1,121חולים להשתלות איברים שונים .באותה שנה נפטרו 112חולים בזמן ההמתנה להשתלה. בחודשים מרץ-ספטמבר 2111בדק משרד מבקר המדינה סוגיות הנוגעות לסדרי הטיפול במטופלי דיאליזה ואת סוגיית מיעוט האיברים להשתלה בחולים. 3.4.0הממצאים להסדרי הטיפול במטופלי דיאליזה: .1איחור בהפניית חולי כליות לרופא נפרולוג ותוצאותיו – חולים רבים מגיעים באיחור לאבחון ולטיפול אצל רופא נפרולוג :אם בשל תורים ארוכים עקב מחסור ברופאים נפרולוגים ,אם בשל אי-זיהוי הבעיה כנפרולוגית ע"י רופאי משפחה .כתוצאה מעיכוב זה איכות הטיפול בחולים נפגעת ונגרם להם נזק רפואי .הפניה מוקדמת של חולים המצויים בקבוצת סיכון לחלות במחלות כליה למרפאה נפרולוגית ומתן ייעוץ נפרולוגי מהיר במידת הצורך ,יכולים להאט את קצב ההתקדמות של מחלת הכליות ואף למנוע הגעה למצב של אי-ספיקת כליות סופנית .נוסף על כל טיפול ומעקב במרפאות טרום-דיאליזה בחולה הסובל מבעיות בכליות מאפשרים לצוות המטפל להכין את החולה כראוי לטיפולי דיאליזה. .2מחסור ברופאים נפרולוגים – אף שמספר חולי הכליות בארץ גדל מאוד ,בשנת 2111היו כ 2,411-חולים ובשנת 2111כ 2,211-חולים ,מס' הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם. על אף המחסור במס' הרופאים הנפרולוגים ,מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוקה .יש לציין כי בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה בביקורת הקודמת בשנת ,1996משמע שמדובר בבעיה מתמשכת שטרם באה על פתרונה. .www.mevaker.gov.il/serve/showHtml.asp?id=2&bookid 5211 .29 22 .2ירידה במס' טיפולי הדיאליזה הביתיים – אצל חלק מהחולים יש אפשרות לבצע דיאליזה ביתית המקלה משמעותית על שיגרת יומו של המטופל .ואולם בביקורת עלה כי בעשור האחרון קיימת ירידה משמעותית במס' טיפולי הדיאליזה שעושים החולים בביתם ,והדבר מונע מחולים היכולים לקבל טיפול זה בביתם לשמור על אורח חיים בריא סביר יחסית .המשרד לא בדק ולא ניתח את הסיבה לירידה זו. .4מדדי איכות לבחינת יעלות טיפולי הדיאליזה – איסוף מידע על איכות הטיפול הנין לחולי הדיאליזה הוא מיוני ומקובל גם בארצות מערביות ואולם בביקורת עלה כי משרד הבריאות לא ביקש מהאיגוד הנפרולוגי להמליץ על מדדים לבחינת איכות ויעילות הדיאליזה המסופקת במקומות השונים .עוד עלה כי המשרד וקופת החולים אינם אוספים מידע על איכות הפעולות המבוצעות ע"י עשרות היחידות והמחלקות הנפרולוגיות בבתי החולים ועל מרפאות הדיאליזה הפרטיות הפועלות בקהילה. .2בקרות של המשרד ביחידות לדיאליזה – משרד הבריאות עושה בקרות ביחידות הנפרולוגיות ובמרפאות הדיאליזה ,אולם הוא אינו מיידע את קופות החולים, המתקשרות עימם בהסכמים כלכליים בדבר ליקויים שמצא בבקרות אלה. 24 3.5השתלת כליות ואיברים אחרים בארץ ובחו"ל 3.5.0תמונת מצב בישראל: 29 .0מחסור חמור באיברים ותור ממתינים גדול – יש קושי למצוא מקורות של איברים להשתלה, למרות שמרכז להשתלות פועל בין היתר באמצעות איתור כיוונים חדשים ,לדוגמא -תכנית עידוד תרומות מהחי בשיטה של חילופי תורמים ,כאשר אדם רוצה לתרום לקרוב משפחה את כלייתו אך אין התאמה בינו ובין החולה .קיים מחסור והפער הוא גדול מאוד. .3חשש להחמצת אפשרות לביצוע השתלה – בביקורת נמצאו עשרות מקרים שבהם לא שלחו יחידות נפרולוגיות ומרפאות דיאליזה דגימות דם של מטופליהן כנדרש למעבדה לסיווג רקמות שבמרכז הרפואי שיבא=מעבדה ארצית .עקב ליקוי זה ייתכן שחולים שהמתינו להשתלת כליה לא זכו לבצע את ההשתלה .יש לציין שמדובר בליקוי מתמשך ,שכן מקרים כאלה עלו גם בביקורת שעשה מבקר המדינה בשנת .2111 .2אי-ביצוע בדיקות מעבדה מתקדמות – בארצות מערביות נוהגים לעשות שתי בדיקות מתקדמות לצורך התאמת כליה לחולים עם נוגדנים מרובים :אחתDonor Specific DSA - ) )Antibodiesו( DNA -בדיקת גנים). .4פעילות משרד הבריאות -צורך בתמונת מצב עולמית רציפה בתחום ההשתלות – כדי לסייע בהגדלת מספר ההשתלות ולאפשר את ביצוען גם בחו"ל על משרד הבריאות ועל מהמרכז להשתלות לרכז מידע כולל על מדינות אשר ניתן לבצע בהן השתלה בלא חשש שמתבצע בהן סחר ותיווך באיברים ,ועל מדינות הפועלות בהתאם לכללים הערכיים הנדרשים והמקובלים וכן על החוקים והכללים באותן מדינות .כמו כן על משרד הבריאות לרכז מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל לחולים מישראל .המידע נדרש כדי לבחון ולקבוע כללי מדיניות ,וליישם פתרונות מיידיים במקרים המתאימים .בביקורת עלה כי בידי משרד הבריאות ובידי המרכז להשתלות אין מידע כולל על השתלות שנעשו בחו"ל לחולים מישראל במימון קופות החולים ובמימון חברות הביטוח. .5פעילות המפקח על הביטוח -השתלות שבוצעו לישראלים בארץ ובחו"ל -לכשליש מהציבור יש פוליסות ביטוח בריאות פרטיות .בביקורת עלה כי לממונה על שוק ההון ,הביטוח והחיסכון במשרד האוצר אין מידע על ניצול הסעיף בפוליסות הביטוח בדבר מימון השתלת איברים בחו"ל דבר שנחוץ כדי לקבוע מדיניות ,לבצע בקרה ולקבל החלטות הנוגעות לפוליסות הכוללות סעיף השתלת איברים. .6פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות – תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מינואר 2111קבע שתורם חי יהי פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות ממלכתי לתקופה שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר .ואולם בינואר 2112עדיין לא אושרו התקנות בנושא והפטור טרם אושר. הדוח מעלה סוגיות שונות בתחום הטיפול במטופלי הדיאליזה שאיכות חייהם ירודה ומציג תמונת מצב קשה בדבר מיעוט האיברים להשתלה לעומת ריבוי החולים הממתינים להשתלת איברים. __________________ . 29ראה הערה .28 22 תמונת מצב בחו"ל: במדינות רבות שיעור תרומת האיברים הוא 81%ויותר .בשוודיה שיעור התרומה הוא כ – 82% ובאוסטריה ,בלגיה ופולין השיעור הוא גבוה מ – .91%יש ארצות באירופה שבהן המצב דומה למצב בישראל לדוגמא – בדנמרק שיעור התורמים הוא .2% לפערים הגדולים בין המדינות באירופה יש הסבר ,באותן מדינות שאחוזי תרומת האיברים גבוה, נובע מהליך פשוט הקיים באותן מדינות .ההליך הוא כזה :כל תושב מקבל בדואר טופס ויתור, ואם הוא לא רוצה לתרום את איבריו ,כל שעליו לעשות הוא למלא את הטופס ולשלוח .ההליך הזה מביא למציאות מדהימה ,יותר מ – 91%תורמים איברים. פרופ' ג'ונסון מסביר ,הדבר נובע מהטיה בקבלת החלטות שנקראת – "אפקט הסטטוס קוו" – נטייתם של אנשים היא להישאר במצב הקיים .אם הדבר אפשרי ,בדרך כלל אנשים יעדיפו לא לנקוט פעולה. לנוכח המצב באירופה ובהשוואה לישראל ,שינוי קטן בהתנהלות תשנה את התמונה מהקצה אל הקצה. 3.5.3מספר סוגיות שיש למצוא להן פתרון: אי-ספיקת כליות סופנית -על משרד הבריאות ועל הקופות לנקוט את הצעדים הדרושים לצורך זיהוי מוקדם ככל האפשר של בעיית כליות בקרב החולים והפנייתם המיידית לרופא נפרולוג ,נוכח המחסור ברופאים נפרולוגים והעיוותים בתקינה הקיימת ,ממליץ משרד מבקר המדינה למשרד הבריאות לבחון פעולות לשיפור המצב. על משרד הבריאות להחיש את תיקון התקנות לרישום מרפאות ועליו לכלול בהן את כל הדרוש להפעלה ראויה של מרפאות דיאליזה בקהילה ,על משרד הבריאות גם לדאוג שייקבעו מדדים לבחינת איכות ויעילות טיפולי הדיאליזה ,על המשרד וקופות החולים לבחון את הסיבות לירידה במס' טיפולי הדיאליזה שעושים החולים בביתם. השתלות כליה ואיברים אחרים -בשנים האחרונות חלה ירידה תלולה במס' ניתוחיי ההשתלות בחו"ל שאישרו קופות החולים .הירידה במס' ניתוחי ההשתלות בחו"ל נובעת בין היתר לדברי משרד הבריאות מן הצורך למנוע סחר באיברים .ע"פ הנתונים חל גידול ניכר במס' הממתינים להשתלות כליה ובמס' הנפטרים בעת ההמתנה להשתלה .על משרד הבריאות ועל מרכז ההשתלות לבחון אם וכיצד -במסגרת החוק ,במסגרת הנורמות האתיות המקובלות ובהתאם לחוקי המדינות הזרות -ניתן למצות יותר את הפוטנציאל לאיתור איברים להשתלה מנפטרים במדינות המאפשרות השתלות בחולים זרים .אשר לפעולות בארץ -על משרד הבריאות לשקול פתרונות נוספים למצוקות החולים ,למשל לעודד את הקופות להפעיל תכניות התערבות להקטנת מס' חולי הכליות. ראוי שלמשרד הבריאות יהיה את כל המידע ,תמונת מצב המלמדת היכן אפשר לבצע השתלות בחו"ל ומה המצב החוקי בכל מדינה -מידע שיש בו כדי לסייע בהצלת חיים .כמו כן עליו לרכז את כלל הנתונים על ההשתלות שנעשו בחו"ל המימון הקופות וחברות הביטוח -מידע ונתונים אשר יסייעו בידיו לקביעת מדיניות. 26 כדי לאפשר פעולה יעילה של המעבדה הארצית ולהבטיח שמועמדים להשתלה לא יחמיצו אפשרויות לביצוע השתלה ,על משרד הבריאות ,המרכז להשתלות וקופות החולים לוודא שכל היחידות הנפרולוגיות ומרפאות הדיאליזה יקפידו לשלוח למעבדה הארצית דגימות של חולים הממתינים להשתלת כליה בכל חודשיים כנדרש .יש גם לבחון עדכון מתאים בתקציב המעבדה למימון בדיקות מתקדמות ,כדי שעבודת המעבדה תאפשר התאמה מרבית של האיברים והצלת חיים. לדעת משרד מבקר המדינה ,יש מקום לשקול בחינה מחדש של הנוהג של המרכז להשתלות לקבל גם את הסכמת משפחת הנפטר לתרומת האיברים לאחר המוות ,למרות הסכמת התורם בחייו לתרום את איבריו לאחר מותו .בחינה כזו תוכל להיעשות באמצעות אנשי משפט ומוסר ,לנוכח המחסור החמור באיברים להשתלה להצלת חיים ומתוך כיבוד רצון התורם. מומלץ שלמפקח על הביטוח במשרד האוצר יהיה מידע על ניצול הסעיף בפוליסות הביטוח בדבר מימון השתלת איברים בחו"ל וזאת לצורך קביעת מדיניות ,ביצוע בקרה וקבלת החלטות הנוגעות לפוליסות הכוללות סעיף של השתלת איברים. משרד מבקר המדינה קורא למשרד הבריאות ,למרכז ההשתלות ולקופות החולים לסייע לחולים הזקוקים להשתלה לבצע אותה .מנכ"ל משרד הבריאות והמרכז להשתלות מתבקשים לדון ולגבש תכנית מערכתית למיצוי פוטנציאל ההשתלות ,זאת תוך שיתוף קופות החולים. לדעתי ,לאור תמונת המצב הקשה בישראל של חוליי הדיאליזה ולמרות המאמצים שיש בארץ, אין לנו אפשרות אחרת אלא לנסות ולהקטין את המצב שבו חוליי אי-ספיקת כליות הולך וגדל וכתוצאה מכך רשימת הממתינים להשתלה הולך וגדל .יש לבצע מהלך ברמה הארצית שיגרום להעלאת המודעות למצב בארץ של חוליי הדיאליזה ויביא את האוכלוסייה לידיי הצלת החיים שניתן לבצע ע"י תרומת איברים כליה מתורמים חיים. 3.5.2נתונים על תרומת כליה בארץ -מתורמים חיים ותרומת כליה מנפטרים. עיקר פעילותו של המרכז להשתלות היא להגדיל את מאגר תרומות האיברים מתורמים נפטרים ובכך להגדיל את מס' ההשתלות המבוצעות ולנהל את התורים להשתלה .המרכז להשתלות מקדיש משאבים למימון פעולות שנועדו להחדיר בקרב הציבור את המודעות לחשיבות תרומת איברים לאחר המוות .הפעילות כוללת פעולות הסברה שונות באמצעות כנסים ,הרצאות תשדיר ישירות וכתבות באמצעי התקשורת ופעילות ענפה רבת שנים בבתי ספר ,בצה"ל ,באוניברסיטאות ובמכללות .מטרת הפעילות היא לשכנע את הציבור שבמקרה של מוות -שלהם או של בני משפלתם -הם ייאותו לתת הסכמה לתרומת איברים .נוסף על כך קיימת פעילות של תרומת כליות מתורמים חיים ,בעיקר של בני משפחה. 27 להלן כמה מנתוני המרכז להשתלות בעניין השתלת כליה בישראל בשנים :2112 - 2112 03 ניתוחי השתלות בישראל האיבר 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 כליה 96 51 70 83 87 59 85 83 56 97 57 כבד 50 32 41 44 49 33 49 48 34 59 40 לב 22 15 17 14 24 18 18 15 11 18 14 ריאות 18 21 29 34 45 34 51 45 32 55 38 כבד+כליה 2 4 2 2 3 1 2 3 4 8 3 לבלב+כליה 5 8 9 4 11 6 11 7 3 12 7 כבד+לבלב לב+ריאות 1 2 לבלב שתי כליות 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 3 1 1 2 2 1 2 1 3 1 75 68 67 54 68 56 69 78 9 6 5 5 6 2 4 7 תרומה מחו"ל כליה מתורם חי 71 1 אונת ריאה מתורם חי סה"כ 5 3 1 כבד+מעי אונת כבד מתורם חי 2 1 כבד+ריאה אונת כבד 2 1 לב+כליה 4 2 108 119 6 7 1 277 386 229 282 280 231 279 260 244 219 270 מנהלת המרכז להשתלות מסרה למשרד מבקר המדינה בספטמבר 2111כי הירידה החדה בהשתלות בשנת 2111נבעה מהוראות חוק מוות מוחי-נשימתי ,התשס"ח . 2118 - חוק המוות המוחי -חוק זה הציב מגבלות לוגיסטיות ורפואיות ובהן הצורך בקביעת מוות בעזרת מכשור שהיה צורך לרכשו ,הכשרת טכנאים ומפענחים ,הכנסת בדיקה חדשה לרשומות ועוד, כתוצאה מכך נקבע מוות מוחי לפחות חולים שנראה היה כי הם נתונים במוות מוחי .לדבריה, בשנת 2111מרבית המגבלות הלוגיסטיות נפתרו .יצוין שבינואר 2112הציג מרכז ההשתלות נתונים על פעילות ההשתלות בשנת 2111המראים על גידול משמעותי במספר הכולל של ההשתלות ,של ההסכמות לתרומה מהמת ושל מס' החותמים על כרטיס אדי. _________________________ .http://www.health.gov.il/ . 30 28 משרד מבקר המדינה תציין לשבח את הגידול בכלל הפרמטרים של תרומות האיברים בשנת 2111 לעומת השנים הקודמות .על משרד הבריאות והמרכז להשתלות להמשיך ולפעול ככל האפשר כדי להתגבר על מיעוט השתלות לעומת הצרכים וזאת בעיקר נוכח העובדה שחולים רבים נפטרים במהלך ההמתנה להשתלת איברים. 3.5.4תרומות איברים בפועל: 21 .1שיעור ההסכמה בישראל לתרומות איברים מנפטרים שנקבע להם מוות מוחי עמד שנים רבות סביב ה 42% -ועלה בשנת 2111לכדי .22%מדובר בעלייה ניכרת לעומת שנים עברו שמצמצמת את הפער בנוגע לשיעור ההסכמה בין מדינת ישראל למרבית מדינות המערב שבהם השיעור הוא . 81% - 61% .2ע"פ נתוני ארגון הבריאות העולמי שפורסמו ב ,2119-מס' האיברים הכולל שהושתלו בישראל מנפטרים ומתורמים חיים נמוך לעומת ארצות מערביות :כ 28-איברים למיליון נפש לעומת כ 96 -באוסטרליה ,כ 92 -בנורבגיה ,כ 91 -בארה"ב ,כ 82 -בספרד וכ 82 - בבלגיה ,גם הנתון של מס' האיברים הכולל שהושתלו בישראל רק מנפטרים נמוך לעומת ארצות מערביות 8 -תרומות למיליון נפש לעומת כ 27 -בבלגיה ,כ – 22בארה"ב וכ 12- בגרמניה. .2מנהלת המרכז להשתלות מסתייגת מהנתונים שמציג ארגון הבריאות העולמי .לדבריה, " אין מדובר בהשוואה מדעית(...עקב) שונות גדולה בין המדינות לגבי איסוף הנתונים ובסיסי ההשוואה. יש לציין כי המרכז להשתלות פועל רבות כדי לגייס איברים להשתלה ,בין היתר באיתור כיוונים חדשים לקידום המוכנות של הציבור בישראל לתרום איברים ,כגון-מתן עדיפות מסוימת ,למי שיחתום על כרטיס אדי עד מועד מסוים ויזדקק להשתלת איבר. בהתייחס לטבלת הנתונים לעיל ,נוכל לראות שבשלוש שנים האחרונות קיימת עלייה בהשתלות מתורמים חיים לעומת השתלות מן המת .בשנת 2112ניתן לראות שמספר ההשתלות מתורמים חיים כמעט והכפיל את עצמו פי .2-מה שחשוב לי לומר ואף מחזק את ההשערה שלי שהעלאת רמת המודעות של האוכלוסייה בכלל וכן של המשפחות החולים תביא להעלאת תרומת איברים ובמיוחד כליה .יחד עם זאת אנו רואים שלמעשה הבעיה לא נפתרה אבל בשלב ראשון ניתן להקטין את ממדדיה. _______________ .21ראה הערה .21 29 3.6ארגונים בארץ המצילים חיים על פי חוק השתלת איברים ,התשס"ח ,2118-על המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, לפעול למיצוי האפשרות להגדלת ההיקף של תרומת איברים ושל השתלות איברים בישראל ולהסדרת תחום השתלות האיברים הן מתורמים שנפטרו והן מתורמים חיים ,לרבות שיתוף פעולה עם מדינות זרות ועם ארגונים זרים .חוק ההשתלות מעניק החזרי הוצאות לתורמים חיים. בארץ רשימת הממתינים להשתלה הולכת וגדלה ולאור המצב ,בארץ קיימים שלושה ארגונים שונים אשר מטרתם משותפת והיא הצלת חיים והם: .1אגודת אדי -המרכז הלאומי להשתלות. .2ארגון "ערבים" -כרטיס "בלבבי". .2ארגון "מתנת חיים". 3.6.0אגודת אדי אגודה אשר נוסדה בשנת 1978על ידי משפחת בן דרור ,לזכר בנם אהוד אשר נפטר בעודו ממתין להשתלה כליה .כיום האגודה פועלת כחלק מן המרכז הלאומי להשתלות .אגודת אדי מפעילה מאגר ממוחשב ,המרכז את המידע על כל אזרחי המדינה אשר הביעו הסכמתם 22 לתרום איברים להשתלה לאחר מותם. סיפור הרעיון של הקמת האגודה -אדי הוא למעשה על שמו ולזכרו של (אהוד) בן דרור. אהוד סבל מאי ספיקת כליות סופנית וטופל בדיאליזה שלוש פעמים בשבוע .במשך שנתיים תמימות המתין יום יום לטלפון הגואל שיודיע כי נמצאה עבורו כליה להשתלה. כשסוף סוף הגיע הטלפון והכליה הושתלה ,גופו של אדי כבר לו עמד בסיבוכים והוא נפטר כעבור חודשיים ,בספטמבר .1978במהלך האשפוז שוחח אדי עם הוריו ,דבורה ושמואל בן דרור ,ועם חבריו והעלה את הרעיון להחתים אנשים על כרטיס המביע את נכונותם לתרום איברים לאחר מותם להצלת חיים .לאחר מותו ,הפך הרעיון לצוואתו של אדי וביום ה – 21באוקטובר 1978נוסדה אגודת אדי -על שמו של אהוד .אגודת אדי שמה לה למטרה להפיץ כרטיס תורם .בעזרת בני משפחה ,חברים ומתנדבים נרשמו 221,111איש לקבלת כרטיס תורם .בשנת 1989פנה מנכ"ל משרד הבריאות דאז ד"ר משיח להוריו של אדי וביקש להעביר את המאגר למשרד הבריאות ולמחשב אותו .הוריו של אדי נענו לבקשה ובלבד שישמר שמו של הכרטיס "כרטיס אדי" .בשנת 1994הוקם המרכז הלאומי להשתלות הוא הגוף המרכז והמפעיל את תהליך תרומות איברים וההשתלות בישראל .בראש המרכז עומד יו"ר ולצדו מועצת מנהלים הכוללת נציגים של משרד הבריאות ,נציגי בתי חולים ונציגי ציבור .בימים אלו אפשרות לחתימה על כרטיס, מתבצעת באמצעות חידוש רישיונות נהיגה כאשר מידי שנה הציבור קיבל תזכורת לחתום על כרטיס. __________________ .22קרמר ,מ.)2111( . 21 מטרות המרכז הלאומי להשתלות- .1הגדלת מספר ההשתלות המבוצעות בישראל -בדרכים הבאות :צמצום רשימת הממתינים להשתלות ,מניעת הצורך לנסוע להשתלות בחו"ל ,חיזוק המיומנויות והניסיון המקצועי של קהילת הרופאים העוסקים בהשתלות – ע"י הגברת מספר ההשתלות ,הגדלת מספר תורמי האיברים והקמת מרכז זהות או תיעוד נושא השתלות איברים בישראל. .3קיום פעילויות הסברה והחתמה על כרטיסי אדי :הגדלת מספר החתומים על כרטיס אד"י, איתור גורמים ממריצים ומעודדים -שישפיעו על הציבור לתרום איברים ,קידום הנושא בקרב אוכלוסיות דתיות וקידום הנושא בקרב אוכלוסיית הערבים. .2הקמת פורום חברתי וקידום פעילויות חקיקה בכנסת :קידום פעילות חקיקה ועבודה מול 22 ועדות הכנסת ומול הגורמים התומכים בנושא בקרב קרנות ,עמותות וחברות שונות. מטרותיו העיקריות הן: א .הסברה לציבור הרחב במטרה להגביר את המוכנות לתרום איברים ולחתום על כרטיס אדי. פעילויות ההסברה נעשות הן במסגרת הרצאות והן במסגרת העמדת דוכני החתמה על כרטיסי אדי ,בכל רחבי הארץ .נעשית פעילות ייחודית ומותאמת לפלחי אוכלוסייה שונים כמו צבא, תלמידי בתי ספר וכן למגזרים שונים כמו עולים ,ערבים ועוד. ב .פעילות להשגת תרומות איברים להשתלה :בשנת 1997הקים המרכז הלאומי להשתלות מערך חדש להגדלת מערך התרומות וההשתלות .בכל אחד מבתי החולים בארץ הוצבה אחות מתאמת השתלות שתפקידה לאתר מועמדים לתרומת איברים ,שנקבע אצלם מוות מוחי ,ולפנות למשפחות ולהציע להם את הזכות הגדולה – לתרום איברים ולהציל חיים .מתאמת ההשתלות יכולה בכל עת ליצור קשר עם מאגר אדי שבמרכז הלאומי להשתלות ולברר באם הנפטר נשא כרטיס אדי. לרוב בני משפחת הנפטר ,יודעים באם הוא נשא כרטיס ,אך לא תמיד .במידה והנפטר נשא כרטיס תורם משפחתו תרצה תמיד לכבד את רצונו ולתרום מאיבריו ,אך יש מצבים שמשפחת נפטר מסרבת לחתום וגם כאן מכבדים את רצונה .נשיאת הכרטיס עוזרת מאוד למשפחה ומקלה עליה לקבל את ההחלטה ברגעים הקשה בהם היא נמצאת. 3.6 .3ארגון "ערבים" ארגון "ערבים" הוקם בשנת 2112ע"י ועד רבנים ורופאים הבקיאים היטב בקביעת המוות המוחי-נשימתי ,ושתפקידם לבחון כל מקרה לגופו טרם הסכמת המשפחה לתרום איברים, כשמטרתם לקבוע אם אמנם הכל נעשה כהלכה וכחוק .למעשה ,הייחוד בארגון זה היא מה אומרת ההלכה ,ביצוע בדיקות הנדרשות לקביעת רגע המוות ע"פ פסק הרבנים ולשם כך יש לנו את הרבנים שיהיו במעמד של מוות מוחי-נשימתי ויאמרו מה אומרת ההלכה והחוק. ____________________ .www.agudatadi.org.il .33 21 בראש הארגון עומדים שלושה גדולים מתחום ההלכה והרפואה :הרב הרופא פרופ' אברהם שטיינברג מחבר הסדרה " -אנציקלופדיה הלכתית רפואית" והעורך הראשון של סדרת "אסיא". הרב הרופא ד"ר מרדכי הלפרין ,מנהל מכון שלזינגר ,והרב פרופ' יגאל שפרן ,ראש המחלקה לרפואה והלכה ברבנות וראש מכון "מרחבים" להכשרת מורים ,שבעזרת "מרחבים" ירכז את הארגון. על מנת הסר ספק ,הארגון יכשיר עשרות רופאים מכל בתי החולים בארץ ,שיוכלו לבצע את הבדיקות הנדרשות לקביעת רגע המוות על פי פסק הרבנים .כך בני המשפחה יוכלו לתרום את איברי יקיריהם ועם כל האבל הנורא לקיים את המצווה הגדולה של הצלת נפשות ,זו תהיה 24 המצווה המעולה ביותר שיוכלו לקיים לעילוי נשמת הנפטר. כרטיס תורם "בלבבי" -הינו כרטיס על שם גב' בלהה הירשברג ע"ה שנפטרה במהלך ביצוע השתלה ,מנוסח אחרת וההתניה שלו שונה .נוסח הכרטיס החדש מדבר על חשיבות הצלת חיים, על הקביעה שתרומת איברים היא צו מוסרי עליון ,על קבלת קביעת מוות מוחי נשימתי כפי עמדת הרבנות הראשית לישראל ,ועל הסכמה לתרומת איברים .ההתניה היא לאישור הליך קביעת המוות המוחי נשימתי ע"י נציג ארגון "ערבים" .מכאן ,כרטיס "בלבבי" החדש מתקן את הבעיות (בהתייחס להיבט ההלכתי) שהיו בכרטיס "אדי". מסר חדש זה של כרטיס "בלבבי" בא לגלם את שני המסרים האחרים .להניח את דעתם של המסרבים לחתום על כרטיס תורם והמסרבים להסכים לתרומת איברים מיקיריהם במצב של מוות מוחי נשימתי הן בגלל סיבות דתיות והן בגלל ספקות באמינות קביעת המוות המוחי נשימתי. לסיכום- - ארגון "ערבים" ועמותת "בלבבי" פועלים בתום לב וברצון עז לקדם את תרומת האיברים בישראל בתנאים ובדרישות שיש בהם היגיון עקרוני ופנימי ,ואין בהם פגיעה באחרים. - ארגון "ערבים" ועמותת "בלבבי" עונים על שני חסמים הבולטים להסכמה של ציבורים רחבים בישראל לחתום על כרטיס תורם ולהסכים לתרומת איברים בזמן אמת. - ארגון "ערבים" ועמותת "בלבבי" פונים לאותו מגזר בציבור הישראלי המקבל את הקביעה ההלכתית-עקרונית שמוות מוחי נשימתי הוא רגע מותו של האדם ,שיש צו מוסרי עליון לתרום איברים להצלת חיים .יש להקפיד הקפדה יתירה על מהימנות קביעת רגע המוות המוחי נשימתי ע"י היצמדות מלאה לדרישות הרבנות הראשית לישראל ולדרישות החוק ,וע"י בדיקה נוספת של רופא מארגון "ערבים" לפי דרישת המשפחה ובשליחותה ,דבר המעוגן באופן עקרוני בחוק המוות המוחי נשימתי. __________________________ .bilvavi.co.il/Home/Article/6 .34 22 3.6.2ארגון "מתנת חיים" ארגון "מתנת חיים" הוקם בשנת ,2111ע"י עמותת "ידידים להצלת חולי כליות" שהיא 22 עמותה הרשומה בישראל ,ופועלת למען השתלות כליה בישראל. ראשיתו של ארגון מציל חיים -לפני ארבע שנים פגש הרב ישעיהו הבר (מטופל דיאליזה בעצמו באותה תקופה ,הטרם עבר השתלת כליה) בחור צעיר בשם פנחס ,בן למשפחה שכולה שאיבדה את בנה הבכור במלחמת לבנון .פנחס האח הצעיר נזקק להשתלת כליה בדחיפות אך בהעדר תורם מתאים ובאין גוף רשמי או מסגרת אליהם אפשר לפנות בבקשת עזרה התעכבה השתלתו של פנחס וגופו לא עמד לו עוד .לאחר תקופה של ייסורים פיזיים ונפשיים קשים שלו ושל משפחתו נפטר פנחס והותיר את הוריו ללא שני בנים .סיפור נורא זה חוזר על עצמו בשנים האחרונות וממחיש לנו את הצורך החיוני בהקמת מערכת אליה יוכלו לפנות החולים במצוקתם ,כך למעשה נוסד ארגון "מתנת חיים" .ארגון זה בשונה משני הארגונים הקודמים מטרתו לעודד תורמים חיים ואינו עוסק בתרומה מן המת .בארגון זה עומד בראשו הרב ישעיהו הבר אשר עומד מול מערכת גדולה. הארגון מעודד אנשים אשר מרצונם ,טוב ליבם ומתאימים לתרום את כלייתם להצלת חיים .יש לציין שלזכות הארגון נזקפים עשרות השתלות מוצלחות מתורמים חיים אלטרואיסטים משמע מרצון וללא כל תמורה .הארגון מושתת על בסיס התנדבותי ,ללא כל כוונת רווח וטובות הנאה ,המניע היחיד של כל הנוטלים חלק במלאכה ,הוא הרצון והנכונות לעזור לזולת ולהציל חיי אדם .כל הפעילויות של ארגון "מתנת חיים" נעשות בכפוף להלכה היהודית ,על פי תורת ישראל ובהתאם למוסר היהודי ,ממנו הארגון שואב את תחושת השליחות והמצווה .כמו כן ,כל הפעילויות נעשות בהתאם ובכפוף לחוקי מדינת ישראל ובהתאם לחוק הבינלאומי. במשך הזמן נוצר שיתוף פעולה עם סם וואלדמן מניו ג'רזי בארה"ב (בעצמו תורם כליה אלטרואיסטי לילד מירושלים אותו לא הכיר קודם) ,אשר פועל מזה שנים למען הזקוקים להשתלות ,כך נוסד הסניף האמריקני של "מתנת חיים". המטרות: - להכיר מקרוב את סבלם של חולי כליות הזקוקים להשתלת כליה. - להקל על מצוקתם באיתור תורמי כליה מן החי. - לעודד תרומות כליה מן החי בישראל. 22 החזון: הגברת המודעות הציבורית למחקרים רפואיים המוכיחים כי תרומת כליה מן החיאיננה מהווה סיכון לתורם ,ומתבצע במינימום של חוסר נוחות. עידוד השגת תורמי כליה אלטרואיסטים וטיפול בהפנייתם לחולים מתאימים. פעילות בקרב הרשויות למתן פיצוי הולם ,חוקי ומסודר לתורמי כליה. פעילות לקיצור ולפישוט ההליכים המנהליים לאישור תרומת כליה מן החי. התווית דרכים באמצעותם תביע החברה בישראל את הערכתה לאותם נדיבים אשר22 תרמו מגופם להצלת חיים .להעלותם על נס ,לכבדם ולרוממם. _____________________ .www.kilya.org.il/ .12 24 3.7היבטים הלכתיים – תרומת איבר מן החי בעבודתי היה חשוב לי לבחון גם את הגישה ביהדות לנושא תרומת איברים מן החי. לכן ,התמקדתי במאמר של גדולי דורנו ,שבו הם דנים בהיבטים ההלכתיים של תרומת איבר מן 26 החי ,אביא את סיכום המאמר. המאמר בוחן במיוחד את השאלה -האם מותר או אסור לקבל תמורה עבור הסכמה לתרומת איבר מן החי? מאמר זה בוחן את השאלה שהוצגה לעיל בעבודתי בפרק ( 2.2עמ' " )22-19דרכים להמרצת תורמים חיים" בעקבות סקירת מאמרם של ) ,(Ajay, K. et al 2005המאמר הנוכחי מביא סקירה של המצב ,במיוחד בארץ ובעקבות זאת דן בהיבט ההלכתי ובהמלצות המעשיות. לכאורה ,המקום הטבעי של הפרק הנוכחי היה אמור להיות בעקבות הפרק הנ"ל וכעין המשך שלו, אך העדפתי להביא את הפרק הזה כאן ,לאחר סקירת המצב העדכני בארץ ,אותו הבאתי בפרקים הקודמים. "מעל 21שנה קיימת טכנולוגיה רפואית מדעית מוצלחת של השתלות איברים שונים -לאדם חולה הזקוק לאותו איבר" .ההתייחסות כאן היא חיונית לכל אותם חולים אשר סובלים מאי-ספיקת כליות וכן לא קיימת דרך אחרת לריפוי הכליה ואותם חולים יגיעו למוות .האפשרות היחידה העומדת בפניהם היא השתלת כליה בריאה ומתפקדת. 3.7.0רקע רפואי - השאלה המרכזית אשר עומדת לפנינו היא -האם מותר או אסור לתורם כליה חי לקבל תמורה עבור התרומה על פי ההלכה? כאשר אדם נמצא באי -ספיקת כליות הוא אינו יכול להישאר בחיים ,דמו זקוק לניקוי רעלים ,ניתן לבצע זאת בשתי דרכים :דרך אחת -טיפול בדיאליזה אשר מתבצע ע"י התחברות למכונה שלוש פעמים בשבוע ובכל פעם לארבע שעות ,תפקיד המכונה הוא לנקות את הדם מחומרים רעילים .הדרך השנייה היא -השתלת כליה מן החי או מהמת. יש לציין שהשתלת כליה מביאה להצלת חיים של חולים באי-ספיקת כליות סופית וזאת אנו רואים על-פי נתונים סטטיסטיים: שיעור תמותה של חולי דיאליזה לאחר שנה הוא ,22%-שיעור תמותה של מושתלי כליה מן המת לאחר שנה הוא ,6%-שיעור תמותה של מושתלי כליה מן החי לאחר שנה הוא .3% - ניתן לראות שיש כאן פער גדול בתמותה של חולי דיאליזה ושיעור תמותה גבוה של מושתלים מן המת ושיעור התמותה הנמוך ביותר הוא של מושתלים מן החי .לאחר חמש שנים אנו רואים פער מובהק שיעור תמותה של חולי דיאליזה לאחר חמש שנים הוא ,67%-שיעור תמותה של מושתל מן המת לאחר חמש שנים הוא ,19%שיעור תמותה של מושתל מן החי לאחר חמש שנים הוא.01%- _________________ .26שטינבר ,א.)2111(. 22 מנתונים אלו ניתן ללמוד לא רק שיש עדיפות מובהקת להשתלה לעומת דיאליזה ,אלא שעדיף השתלה מן החי על פני השתלת כליה מן המת .כמו כן ,איכות החיים של מושתלים טובה יותר בהשוואה לחוליי כליות המטופלים בדיאליזה. ברוב המדינות בעולם יש מחסור חמור ,במציאת כליות להשתלה מן המת ומן החי .ובשל המצב רשימת הממתינים הולכת וגדלה ותוך כדי כך הולך וגדל מספר הנפטרים מאי-ספיקת כליות. כעת אתייחס למצבו הרפואי של תורמיי כליה חיים :הסיכוי שתורם כליה חי למות תוך כדי ניתוח או סמוך מאו לניתוח הוא 1.12% -או . 1.12%מצב של סיבוכים מידיים לאחר כריתת הכליה בשיעור של עד ,1.2%מתוכם דימומים ( ,)1.12%-1.42%פגיעות במעיים( , )1.12%-1.24%בקע (.)1.12%-1.12% לא ידוע על סיבוכים מאוחרים כאשר הניתוח התקיים בתנאים הבאים :התורם נבדק מראש ונמצא בריא .הוצאת הכליה התבצעה בתנאים אופטימליים והתורם נמצא במעקב רפואי מסודר. 3.7.3רקע אתי – חברתי - הדיון הציבורי הוא סביב השאלה המוסרית -האם מותר/אסור לתורם חי לקבל תמורה על הסכמתו? בעבר ,ברמה העקרונית בעולם המערבי ,הייתה התנגדות לתת תגמול בצורה ישירה או עקיפה לתורם חי עבור הסכמתו לתרום כליה לחולה הזקוק להצלת חייו. לאחרונה ,חלו התפתחויות שונות בגישות מוסריות ומתקיימים דיונים פתוחים בשאלה עקרונית זו .ואכן בשנים האחרונות פילוסופים ,אתיקאים ורופאים בעולם תומכים בדיון בשאלה -האם יש לאפשר תמורה בעד התרומה? ואכן הם מצדיקים זאת בתנאים מסוימים. התומכים – מעלים מספר נימוקים ערכיים ומעשיים: למשקל המוסרי של הצלת חיים יש ערך גבוה לעומת המשקל היחסי של הטיעונים הערכיים נגד תגמול תורמי איברים מן החי .החיים הם ערך עליון וכל המציל נפש אחת בישראל כאילו הציל עולם ומלואו. לעשות מעשה טוב ולקבל תמורה עבורו לא גורעת או מבטלת את ערכו הטוב ,במעשה זה אנו רואים את ההקרבה של התורם לחולה מעל ומעבר. לכל אדם יש זכות על גופו ואין כל הצדקה מוסרית להתערבות חברתית. תרומת כליה לשם הצלת חולה היא פעולה ראויה מאוד מבחינה מוסרית-חברתית ויש בה סיכונים נמוכים וזאת אם אנו משווים לפעולות אחרות שבני-אדם עושים על מנת לקבל תמורה כספית או תמורה אחרת שאין לגביהם כל תרעומת ציבורית-מוסרית. בישראל יש תגמול ומימון של פעולות מסוכנות יותר וזאת מתוך בחירה של בני-אדם וכל זאת למרות שאין להם משמעות ערכית ,לדוגמא :עיסוק בספורט תחרותי מסוכן -אגרוף, מרוץ מכוניות ,מרוץ סקי ועוד. מערכת גדולה של מחלקת השתלות מתוקצבת ומתוגמלת :רופאים ,צוות רפואי ומרכז השתלות ולא ייתכן שדווקא האדם התורם החי שמטרתו להציל חיים יהיה אלטרואיסטי. 26 תורם חי לא מאבד את חירותו ,גם אם הוא יקבל תמורה עבור התרומה ובכך יש הבדל בין עבדות לבין תרומת איבר עבור תמורה .אם תרומת איבר מן הגוף תמורת תשלום נחשבת לעבדות הרי שיש לאסור תרומת איבר מן החי בדרך אלטרואיסטית ,כיון שעבדות נחשבת בלתי מוסרית גם אם היא נעשית ללא תמורה. כאשר אנו מגדירים ,כבוד אדם זו הגדרה סובייקטיבית ומשתנה .אדם אשר חי בעוני, בתנאי דיור קשים ,תזונה לקויה וכן אין לו אפשרות לרכוש השכלה. מצב זה מעיד על אי -כבוד אנושי וכאשר אדם כתוצאה מתרומה ,ישפר את מעמדו וכבודו גם אם במעשה התרומה יש סיכון סביר ומקובל. אכן יש הצדקה לדרישה המוסרית שלא לפגוע באדם ולא לגרום לו נזק אבל ,אם הפגיעה היא קטנה מאוד לעומת התועלת לזולת וזה נעשה מהסכמה של הנפגע/תורם אז לא קיים כל הבדל מוסרי אם הוא נעשה בחינם או תמורת תשלום. יש לעשות הבחנה בין תגמול מסודר ,רשמי ,ממלכתי תוך פיקוח רפואי לבין סחר איברים שמנצל ,פוגע נפשית ,גופנית וחברתית ללא פיקוח והסדר. קיים הבדל מעמדות בין עניים לעשירים בכל מצב ללא קשר לתרומת איברים ,בין אם היא אלטרואיסטית או מתוגמלת .מתן תמורה עבור תרומת כליה למספר קטן של עניים על מנת להציל חיים אדם לא תשנה את ההבדל הקיים בין לטוב או לרע. כאשר יהי תגמול מסודר גם עניים יוכלו ליהנות. כיון שמצב של חולי אי -ספיקת כליות הולך ומחמיר ,רצוי שיהיה פתרון מסודר ,מאורגן ובפיקוח .בהנחה שהמשקל המוסרי בעד תגמול עולה על משקלו נגד תגמול. המתנגדים טוענים ,הערך העליון של הצלת חיים אינו מוצדק בשל הנימוק הערכי למרות התמותה, ולא כל האמצעים כשרים ובכלל זה תגמול עבור תרומת איברים ,הנימוקים הערכיים והמעשיים: חובה מוסרית היא להתייחס לאדם בכבוד ויש להבדיל בין בני-אדם לחפצים .אדם אינו מחסן לחלקי חילוף ולכן יש איסור מוסרי לסחור בבני-אדם או באברי-גופם. אסור לפגוע באדם או לנתחו כאשר המטרה היא טובת הזולת ולא טובת המנותח. כאשר סוחרים באיברים ,זה דומה למכירה עצמית לעבדות וזה בלתי מוסרי ,אסור גם אם זה בהסכמה ויש לאסרו מטעמים ערכיים שבשמם פוסלים חוזים של עבדות. תגמול לתורמי איברים יביא לגיוס מוכרי כליות מאנשים ברמה כלכלית נמוכה ויהווה ניצול לרעה של אוכלוסיות במצוקה. יש להדגיש שלמרות העובדה שהתפיסה המוסרית הנורמטיבית וההסדרים החוקיים במרבית העולם המערבי אוסרת מתן/קבלה תמורה עבור תרומה .יש מאגר של תורמים חיים שאינם קרוביי משפחה .אכן ,חל גידול משמעותי ביותר בתורמים חיים שאינם קרוביי משפחה וסביר להניח שרוב התרומות אינם מתורמים אלטרואיסטים .זאת אומרת שיש הבדל בין הדרישות הנורמטיביות הצהרתיות לבין ההתנהגות המעשית. 27 3.7.2חיוב ,היתר או איסור? איסור חבלה - קיימת מחלוקת בין התנאים ,האם מותר לאדם לחבול בעצמו? (אנציקלופדיה תלמודית כרך יב ,ע' חובל) יש הסבורים שזה איסור מהתורה (שו"ת הרשב"א ח"א סי' תרטז) ויש הסבורים שזה מדרבנן ( מאירי ב"ק צא רע"ב ,ועי"ש ד"ה). יש מספר הגדרות הלכתיות לאיסור חבלה לעצמו ולזולתו ,אך כולם לא מתייחסים למצב של תרומת איברים מן החי לצורך הצלת הזולת .שתי גרסאות אלו מתייחסות לחובל בחברו או החובל בעצמו ,מכאן הן לא מתייחסות לתרומת איברים מן החי. דעה נוספת אחרת אומרת שכאשר יש צורך גדול – החבלה מותרת ,ז"א לתועלת מותר ובוודאי שתרומת איברים זה לצורך ולתועלת רבה. רוב הפוסקים טוענים שיש "מידת חסידות ואולי אף מצווה לתרום איבר להצלת חיי זולת". איסור ההסתכנות- סיפר מהתלמוד הירושלמי (תרומות פ"ח ה"י ,מו ע"ב) -ר' אימי נתפס ע"י גזלנים מסוכנים ,עפ"י מעשהו של ר' שמעון בן לקיש שחייב אדם להכניס עצמו לספק סכנה כדי להציל את חברו מסכנה ודאית .מכאן ,אדם רשאי להציל חייו של חברו ע"י כריתת איבר שלו ,אם אין לו ברירה. בבלי חולק על הירושלמי -מידת הסכנה שאדם לוקח על עצמו הוא לצורך פרנסה ולכן הוא צריך להסתכן כדי להצילו. "לא תעמוד על דם רעך" -מצג אחד יש איסור חבלה והסתכנות ומצד שני יש חובה להצלת חיים. יש מי שפסק לאסור תרומת איבר מן החי ,כיון שיש סכנה בתרומת כליה ואסור להיכנס לספק, ויש מי שהתירו לאדם לתרום בחיים וזו מידת החסידות ,אך אין חיוב לעשות זאת. נימוקים : הסיכון בתרומת כליה הוא קטן מאוד ונכלל בו מידת החסידות של סיכון עצמי. אדם מסתכן להציל את פרנסתו ורכושו ולכן ,אין בגדר סיכון אסור .יש האומרים שלא רק שמותר לתרום כליה מן חי אלא יש מצווה בדבר ,ואם לא עשית זאת עברת על הלאו " לא תעמוד על דם רעך" .הנימוק לכך הוא -שקיים סיכון קטן מאוד ואין להתחשב בסיכון שיישאר עם כליה אחת .כרגע אין סכנה אלא רק שאולי בעתיד תיפגע דווקא הכליה הנותרת וזהו חשש עתידי והוא לא נחשב אפילו ספק סכנה. 28 כיום ,הגישה היא שתרומת איבר מן החי היא בגדר מעשה מותר והוא מעשה חסד. קבלת תמורה עבור התרומה היתר או איסור? רוב הפוסקים של דורנו טוענים ,כי אין כל איסור בקבלת תמורה עבור תרומת כליה .אם כך דעת התורה וההלכה ,אז אין למנוע תמורה בעד התרומה. עצם ההסכמה לתרום כליה מן החי היא הצלת חיים ,אין לאסור מתן תמורה לתרומה כיון שזו יכולה להביא ליותר תרומות כליה אשר יצילו חיים. 3.7.4הצעות מעשיות והמלצות – קיים היתר הלכתי לתגמל תורם מן החי אבל ,אסור לנו להתעלם מהטיעונים המתייחסים לניצול של אנשים עניים ומובטלים .יש לתגמל ולעשות זאת בדרך הגונה וראויה ,לא בדרך של סחר איברים ,ללא ניצול וכפייה וכן למזער את הנזק ככל שניתן. בין התורם למושתל לא יהיה כל קשר ישיר. תעריף התמורה יהי קבוע ולא יהווה תמריץ אשר יעודד אנשים לתרום. תשלום פיצוי כספי ישיר עם הטבות אחרות לדוגמא -הקלות במס הכנסה ,הקלות במס בריאות ,תשלום עבור השכלה ועוד. ליצור מאגר תקציבי ייחודי למען מטרה זו. להקים גוף רפואי האחראי להתאמה בין תורם לחולה ,מבלי שיכירו אחד את השני. לערוך רשימת תורמים מן החי ורשימת מועמדים להשתלה כפי שקיים ע" רשימת ממתינים מן המת. הגוף הרפואי יטול אחריות רפואית לגבי התאמתו וכן לדאוג לו שלא ייגרם לו כל נזק. התורם יגיע מוכן ויבין את כל משמעות על כל פניה ויתרום בהסכמה מדעת. לדאוג לסיוע ולמעקב רפואי אחר התורמים. לקבוע הסדר בחוק שיאפשר תרומה ויאסור מסחור. לעניות דעתי ,ניתן לראות שעל – ההלכה יש היתר לתרום כליה אפילו ללא קשר דם בין התורם לחולה. לסיכום – הרב שטינבר ,א .מצדד בשיטות ב' ו-ג' כפי שנכתב בפרק 2.2דרכים להמרצת תורמים חיים: .1תעריף התמורה יהיה קבוע ולא יהווה תמריץ אשר יעודד אנשים לתרום. .2תשלום פיצוי כספי ישיר עם הטבות אחרות לדוגמא :הקלות במס הכנסה ,הקלות במס בריאות ,תשלום עבור השכלה ועוד. 29 3.8הצגת המחקר 3.8.0משמעות חוויית התרומה של "תורמים חיים" במהלך הכנת הפרויקט נפגשתי עם חמישה תורמים חיים ,מתוכם ארבעה תורמים מקרבה ראשונה זאת אומרת אחות לאח ,אישה לבן זוגה ,אם לבנה ואב לבתו .תורמת נוספת היא תורמת אלטרואיסטית שסיפורה יעמוד בפני עצמו כיון שבסיפור הזה אין כל קירבה משפחתית ,אין כל הכרות מוקדמת ,אלא סיפור של אישה ובמקרה הזה היא סבתא ( ) 62שרצתה לעשות מעשה של נתינה ללא תמורה לאישה שלא הכירה כלל ואני קוראת למעשה זה הקרבה אמיצה. בכל פגישה התרגשתי מחדש ,השיחות היו מרתקות ומרגשות עד דמעות ובכל פעם הרגשתי שחיזקתי ויצאתי מחוזקת .כל אחד ואחת מאיתנו עבר חוויה מרתקת והביא חיים חדשים ליקר לו מכל. בתחילה אתייחס לתורמים החיים שתרמו לקרוב משפחה מקרבה ראשונה ,כולם וללא יוצא מן הכלל העידו על מערכת יחסים טובה .אתחיל בראיון הראשון שבו אחות תרמה לאחיה ,סיפור התרומה היה מרתק ,הוא החל בחלום":לפני כעשר שנים במהלך טיול במכסיקו חלמתי שאחי צריך אותי לכליה ,התקשרתי הביתה לשאול לשלומו ,בשיחה עם ההורים הם צחקו ואמרו שהכל בסדר ואמשיך בטיול" .לשאלתי ,מה פשר החלום? לדבריה" ,היא ידעה שיש לו בעיה עם הכליה". לאחר כעשר שנים החלה החמרה במצב הכליה ואחיה היה זקוק להשתלה ,היה ברור לה שהיא התורמת" .יש לנו קשר מאוד מיוחד ,לא היו בי חששות אשר הותירו בי סימניי שאלה" .אך דבר אחד עשה לה כאבי בטן כשנאמר לה על ידי מתאמת השתלות ,והוא" :אחרי התרומה כנראה שלא תוכלי ללדת" .התורמת מספרת שבמקום הזה "עלו לה דמעות העיניים" היא חקרה את הנושא ודיברה עם בחורה שבגיל 18תרמה לאימה ואכן היו לה קשיים להיכנס להריון .היא עשתה טיפוליי הפרייה וצלחה את הבעיה .לאחר חקירה בנושא הבינה שאפשרי ללדת אחרי התרומה והחליטה לצאת לדרך. יש לציין שמתאמת ההשתלות ומנהלת מחלקת ההשתלות ניסו להניא אותה מלתרום ,רצו לבדוק שאינה הולכת בעיניים עצומות ומודעת לתהליך שאותו תעבור .לדבריה" :חשוב לי שאחי לא ייכנס לדיאליזה ,אני יודעת שאחי ( מורה לח"ג ) לא יוכל לחיות עם דיאליזה ,הוא לא בנוי לכך, הוא לא מסוגל ,ההתאוששות שלאחר הדיאליזה היא קשה". בראיון נוסף ,של ב .אשר תרמה לבן זוגה ,ב .מספרת שגם אותה ניסו להניא ממעשה התרומה וגם בוועדה הרפואית חשבו לבדוק אם היא שפויה .בוועדה הרפואית ב .אמרה" :אתם חושבים אם אין שכל אין דאגות ,אבל אני חושבת שזה לא פשוט לחיות עם בעל חולה דיאליזה .לפני שנה הפריד ביני לבין המוות אוטובוס אשר בלם מטר ממני ,בחיים אין בטחונות לאף אחד". בנושא הוודאות שאכן התורמ/ת אכן מודע/ת לתהליך שאליו הוא נכנס ,שאין כל לחץ שהופעל עליו או הבטחה לקבל פיצוי או מתנה .גם אני הייתי במצב שבו הוועדה שאלה אותי שוב ושוב מה אני אקבל בתמורה לתרומה? למה לי להכניס ראש בריא למיטה חולה? ואכן הייתי נחושה בהחלטתי לתרום ליקר לי מכל. אך ,היו כאלה שתרמו והיו להם חששות .בתרומה של אב ( ) 24לבתו .ג .סיפר שרצה שבתו תממש את החיים ואכן היו לו חששות ,לדבריו" :אולי לא אתפקד טוב לאחר ניתוח ,אולי אחלה ,אני 41 לוקח סיכון .אמרתי לעצמי :התחתנתי ,הבאתי ילדים ,קניתי בית ,מכונית וכעת הבת שלי צריכה לחיות את החיים ואני אדאג לכך" .לאחר ההחלטה לתרום בתי שאלה אותי" :אבא ,באמת לא איכפת לך לתרום?" וברגע של גילוי לב עניתי לה" :בשביל מה הבאתי אותך? זה כאילו שאני מוליד אותך מחדש". מאידך ,בתרומה נוספת של אם ( ) 62לבנה ,ד .משתפת אותי שהחשש שלה היה שהיא לא תחזיק מעמד עד להשתלה ,היו לה חששות שזה לא יקרה .היו לה כאבי שיניים והיא לא שיתפה את הרופאים כיון שלא רצתה לעכב ושההשתלה תתבצע כמה שיותר מהר ושהכל יסתיים. לשאלתי ,מעבר להסבר על התהליך הרפואי הם הייתה תמיכה נפשית לפני או אחרי הניתוח? א. מספרת שקיבלה הסבר על התהליך הרפואי ,היו כאבים כמו אחרי לידה וזו תחושה כמו לאחר ניתוח קיסרי שעברה באחת הלידות לקחתי אופטלגין על ימין ושמאל " .אני הרווחתי מהניתוח היה לי בקע ואז תוך כדי עשו לי תיקון .עברנו דירה שבוע וחצי לפני הניתוח ובלחץ ארגנו את הבית .היו לי מס' קשיים :היה קשה לי לצחוק ,לעלות במדרגות ,להרים את בתי הקטנה וכשהגעתי לביתנו החדש הקטנה רצה אליי ולא יכולתי להרים אותה ,ילדת הסנדויץ' הסתכלה ובכתה לבנות היה מאוד קשה הן היו קטנות מדיי ...מתברר שמערכת ההדחקה עובדת טוב .יש לציין שהצוות הרפואי לאורך כל הדרך היה נהדר עזר ותמך .היו כאבים אבל התגברתי ולאחר שלושה חודשים חזרתי לעבודה .ב .אשר תרמה לבן זוגה ו -ג .אשר תרם לבתו מספרים שקיבלו הסבר על התהליך הרפואי אך לא הייתה כל תמיכה נפשית היו כאבים כפי שיש לאחר ניתוח הייתה תקופת התאוששות וחזרה לתפקוד תקין בחיים .אבל ציינו את מסירותו של כל הצוות הרפואי החל מצוות התחזוקה של ניקיון החדר ועד לרופא המנתח .וכאן אציין שהניתוחים בוצעו בשני בתי -חולים שונים :אחד בבית חולים " בלינסון" והשני בבית-חולים "הדסה עין כרם". אחת התורמות מספרת שהיא עבדה כעובדת סוציאלית בבית חולים והיא קיבלה הסבר רפואי ותמיכה נפשית בלתי פורמלית ,העובדת הסוציאלית הייתה לצידה כקולגה ומעבר לכך בעלה המנוח היה מרדים בבית חולים והיו לה קשרים ממש טובים כך שהייתה לה תמיכה מכל הכיוונים ברמה הרפואית ,האישית ובכלל .לאחר הניתוח היה סיבוך ,פגעו בצנרת בבטן אבל זה תוקן והכל בסדר. הרי זו חוויה לא פשוטה ,את/ה נכנס לניתוח ולא יודע איך תצא מחדר הניתוח .לשאלה -האם עלו בך רגשי חרטה לאחר הניתוח? ארבעת התורמים מספרים שאין להם רגשות חרטה ואף היו חוזרים על אותו תהליך בנוסף הם מציינים שהם שמחים שהם תרמו ולא אחד אחר מבני המשפחה .אני מצטרפת לסיפורם ומוסיפה שיש סיפוק אדיר מכך שעשיתי את המעשה הנכון בזמן ובמקום הטוב ביותר .נעבור למערכת היחסים עם המושתל לאחר הניתוח ,כיצד זה מרגיש? א. מספרת :מבחינת אהבה ורגש אני אוהבת אותו כמו שאהבתי אותו תמיד .אך ,יש ביננו עוד חוט וקשר חזק במקום שאף אחד לא יבין אותו .זה כמו בחתונה ,לשים חותמת על הקשר הזה .ב. מספרת שהקשר עם בן -זוגה היה חזק מלכתחילה ,אנו 42שנים יחד .בן-זוגי מוקיר את התרומה, אני למעשה עשיתי את המעשה אבל החיים נמשכים ,החיים חזקים מהכל .ג .שהקשר עם בתו היה טוב" ,לא היה לי קשר חזק עם הילדים הייתי עובד קשה וחוזר הביתה לנוח .בחופשים הייתי משקיע ומבלה עם הילדים" .בהמשך ג .מספר ":שלראות את בתי בחיים זו שימחה גדולה ,היא יכולה להיות עצמאית ,להתהלך ולתת שתן .אין שום רגשות חרטה .ד .שתרמה לבנה מספרת שהקשר לאחר הניתוח הוא טוב כמו שהיה ,אין לי שום רגשות חרטה זו תרומה לבני ,לא חשבתי 41 לקחת תורם זר תרומה משפחתית במיוחד אמא זה הכי טוב שיכול להיות .כאן ,אני מופתעת מהחשיבה לטווח העתידי ":עשינו שיקול דעת לעתיד ,לאחר מספר שנים שהכליה שלי תידחה אשתו בעתיד ב"ה תתרום לו .שיקול דעת נבון" ,איזהו חכם הרואה את הנולד". מעניין לעניין ובאותו עניין ,כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? שלושה מבין ארבעת התורמים העידו על תמיכה מלאה מהמשפחה הגרעינית ועד למשפחה הנרחבת וכן חברים לעבודה .על מנת להמחיש את תחושות התורמים אוסיף ואצטט .א .אשר תרמה לאחיה מספרת" :בן-זוגי היה הכי תומך בעולם ,הוא עבד פחות כדי להיות אתי" .אמי באה לעזור לי כשיצאתי מבי"ח וכן חמתי .קיבלתי פרחים ומתנות .בקיבוץ היה ערב נשי והקדישו לי את הפתיח היה מאוד מביך .זכיתי להמון תמיכה אחרי הניתוח כיון שמעט מאוד ידעו לפני ,בשלב מסוים רציתי שיעזבו אותי .ב .מספרת שכולם מאוד מעריכים "את בשבילנו גיבורה ,עשית מעשה אצילי" ו -ג .מספרת" :היו אתי שלוש חברות טובות שתמכו בי הן לא עזבו אותי" .ד .מספר: שביום התרומה חמתו נפטרה וזה היה יום קשה במיוחד ,המשפחה הייתה באבל והרגשות היו מעורבים .בעבודה – אין לו חברים" .שיתפתי רופא ואח והם באו לבקר אותי ,היה קשה מאוד"! לאחר המעשה כל אחד שב לחייו ,כיצד היית מגדיר את המעשה שעשית? א .מספרת שהיא מרגישה שעשתה מעשה חשוב ,מעשה של אהבה ,אכפתי ,אני מאוד שמחה בכל פעם שאני רואה את אחי .ב .מספרת" :שעשתה מעשה חובה! לא כדי שיגידו שעשתה מעשה גבורה ולא לרצות מישהו" .ג .מספר " :שעשה מעשה של אבא טוב עם היגיון בריא" .ד .מצטרפת ומספרת " :מעשה מובן מאליו של אמא הדואגת לבנה ,זה מובן מאליו ,בשבילי! למעשה ,מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? כאן כולם פה אחד העידו" :כדאי להיחשף לכל המידע שעובר התורם"" ,לגוף לוקח 2חודשים להתאושש"" ,הרווח הוא גדול", "חשוב שתהיה תמיכה"" ,האיש שלי הוא מהאגדות"" ,כל אדם שיכול לתרום שיתרום"" ,יש חיים אחרי ההשתלה"" ,משפחה ,הורים ,אחים קרובים שאין להם מגבלות פיזיות ומנטליות שיתרמו זה יציל חיים"! נצא מתוך נקודת הנחה שאת/ה הצלת חיים .האם היית מוכנה לעודד אדם שינהג כמוך? א.ו-ב. מספרות ":שישמחו לדבר עם כל אדם שמתלבט אם לתרום או לא" .ג .מספר :שגרם לאדם בעל משפחה גדולה שהתלבט אם לתרום לאשתו ולאחר שיחה ובדיקת התאמה הוא תרם .ד .מספרת: שהיא מעודדת אנשים המתלבטים וקולגות שולחים אליה אם מישהו מתלבט אם לתרום או לא. כפי שכתבתי בהקדמה ,הדבר החשוב ביותר הוא הבריאות .השאלה המשמעותית ביותר היא- האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כשתוצאה מהתרומה? התורמים מעידים על בריאות תקינה לאחר התרומה .פרט לאחת שמספרת שהיא נדבקת מכל וירוס ואינה יודעת לשים את האצבע נקדה מסוימת אין לה עם מי להשוות .ולדבריה ":אני מרגישה שהתרומה והתמורה אדירה". מכאן ,אמשיך אל סיפור התורמת האלטרואיסטית ,שבכל פעם מחדש אני נדהמת מסיפור התרומה .סיפורה של ה .החל משיחה שלה עם בנה על המקרה של חבר הכנסת רביץ אשר היה זקוק לתרומת כליה ושלושה מילדיו רצו לתרום לו והסיפור עלה לכותרות .לאחר ש-ה .שמעה על הסיפור ושוחחה עם בנה על נושא תרומת כליה .היא החליטה לחקור את הנושא -כיצד ניתן לתרום כליה .לאחר בירור קצר התברר שאם היא רוצה לתרום היא חייבת לרדת במשקל .ה. ניגשה למועדון השכונתי שמפעיל תוכנית של תזונאית ופעילות גופנית והצטרפה לתוכנית .ה. 42 כעבור 111ימים ירדה 11ק"ג והרגישה חזקה פיזית ונפשית .כעבור זמן מה היא ראתה בעיתון מודעה שמחפשת אחר תורמ/ת להשתלת כליה אשר פורסמה ע"י הרב ישעיהו הבר .ה .יצרה קשר עם הרב וחששה שלא יסכימו כיון שהיא מבוגרת מדיי או שימצאו בעיה רפואית שהיא לא מודעת אליה .ה .משתפת אותי שהיא קיבלה תמיכה מהרב הבר ועזר לה לאורך כל הדרך .ה .מספרת שעשתה את כל הבדיקות והכל יצא תקין אך ,הבירוקרטיה היא אשר הייתה ארוכה ,מעייפת ומתסכלת .לאחר חודשיים של המתנה לעובדת סוציאלית היא התקבלה לשיחה .צוות בית החולים מקסים אך ,עסוק מדיי ,יש מחסור בכוח אדם .בסופו של דבר ה .עברה את הוועדה הרפואית בהצלחה ואכן נמצאה כשירה לתרום .ה .מספרת שבעבר עברה ניתוחים של אפנדיציט והוצאת צ'יסטה מהכליה .לאחר הניתוח להסרת הכליה "שיחסית לא היו כאבים קשים במיוחד אלא כמו לאחר ניתוח" .ה .אושפזה לארבעה ימים בלבד ושוחררה להתאושש בביתה. ה .משתפת שבהתחלה היא לא שיתפה אף אחד ,בן-זוגה התנגד לכך שתתרום אבל היא הייתה נחושה .בסופו של דבר ,ילדיה וחברות קרובות שותפו אך" ,זה היה סוד" .לדבריה ,חבריה מהקהילה הופתעו שהיא תרמה ,ה .חשבה שחבריה מהקהילה (קהילת בית חתם דוברי אנגלית) ינהגו כמוה אך ,אף אחד לא נהג כמוה .ה .מפתיעה ומספרת" :נהניתי מהחוויה אני מרגישה סיפוק כמו אחרי לידה הבאתי חיים ,חיים טובים יותר" .בעיתונות יש מודעות של אנשים המחפשים כסף ותורמים והייתה רוצה לעודד אנשים שיתרמו .ה .שולחת אימיילים ,מחפשת וחושבת שזה פיקוח נפש .כפי שסיכמתי בחלק הקודם ,הבריאות זה הדבר החשוב ביותר ,ה .מעידה שמצבה הבריאותי טוב ,בן זוגה דאג מאוד אבל קיבל אישה בעלת משקל תקין בריאה יותר. לסיכום – אוסיף מידע על המפגש המרגש עד דמעות הוא עם האב שתרם לבתו ולאחר שבע שנים הגוף דחה את הכליה מהסיבה שהחולה לא שמרה על כללי הבריאות .החולה החלה לקבל טיפוליי דיאליזה .בינתיים התחתנה וחיפשה תורם ,בחיפוש אחר תורם ,היא עלתה לשידור ברדיו ונמצא מתנדב ,אשר הציג את עצמו כאדם אשר מעוניין לתרום בעילום שם וללא כל תמורה .במקביל החולה ובן זוגה שכרו אם פונדקאית ,כחודש לאחר ההשתלה השנייה נולדו לזוג תאומים בן ובת. אין דבר יותר מרגש ,שני תורמים חיים הביאו חיים לחולה ובני הזוג הצליחו להביא תאומים בריאים לעולם. 42 3.8.3ראיון עם מנהלת מחלקת טרום ופוסט השתלות במסגרת פרויקט המחקר ,החלטתי להיפגש עם ד"ר רותי רחמימוב אשר מנהלת את מחלקת טרום ופוסט השתלות בבית – חולים "בלינסון" בפתח -תקוה .יש לציין שהכרתי את האישיות המדהימה במהלך טרום ופוסט התרומה /השתלה והחלטתי שיש מקום להביא את דעתה בנושא העלאת המודעות ועידוד לתרומת כליה מן החי. במהלך המחקר מצאתי שעל – פי דו"ח מבקר המדינה משנת 2112תמונת מצב קשה :מחסור ברופאים נפרולוגים ,אי זיהוי המחלה בשלביה הראשונים ,בדיקות שאינן מתקדמות וכן חוסר תקציב. ניתן לראות שמספר חוליי דיאליזה הולך וגדל ויחד עם זאת מספר הממתינים הולך וגדל ללא כל יחס פרופורציונאלי לגידול באוכלוסייה. לשאלתי – מה נעשה או איזה שינוי חל במערכת הבריאות מאז דו"ח מבקר המדינה משנת ?2112 תשובתה הייתה – אני לא ראיתי כל שינוי .יש מקום לשוחח עם פרופ' אלי גולן שהוא יו"ר איגוד נפרולוגיה ויתר לחץ דם. ניסיתי לראיין את פרופ' אלי גולן ,אך בשל עיסוקיו הרבים ,ויציאתו לחו"ל ,הספקתי לשאול אותו בשיחה טלפונית את השאלה ,ולדבריו לא נעשה כל שינוי .שלחתי אליו את השאלות במייל ומקווה שהוא יספיק לענות לשאלותיי טרם סיום הכנת הפרויקט. בהתייחסות להשקעה במדיה – בהחתמה לכרטיס אדי ,האם ניתן להשקיע כך גם לגבי תורמים חיים? לדבריה ,בכובע של רופאה ,אני כרופאים חייבים לעודד תרומות מן החי ממשפחה .להסביר להעביר מידע בתוך המשפחה. יש מקום לשינוי בתפיסה בנושא ההשתלות כפי שנהוג באירופה ,כל עוד לא חתמת על סירוב לתרומת איברים ,המדינה רשאית לתרום את איבריך .במידה והדתיים יתנגדו ,שיחתמו על סירוב ולא יתרמו. הסיבה לכך שבשלוש שנים האחרונות הייתה תרומת מן החי גדולה יותר מתרומה מהנפטר ,משתי סיבות :האחת ,בגלל חוק ההשתלות משנת ,2118אין אישור לבצע השתלות בחו"ל .הסיבה השנייה ,ארגון הבריאות העולמי ,סגר מרכזי השתלות בלתי חוקיים ,לאחר פעילות שנעשתה ברחבי העולם .לאור המצוקה הקשה שהייתה ,בני – משפחה מדרגה ראשונה ,שנייה ושלישית החליטו לתרום. לדעתי ,ניתן לקדם את נושא עידוד תורמים חיים בכך ,שיש להקים צוות חיצוני ,המורכב מרופאים ואחיות ,אשר יקבלו מידע ותפקידו יהיה להעביר מסר לחולים ולמשפחותיהם את נושא תרומת כליה .בכל בית – חולים ברחבי הארץ יהיה צוות הסברה אשר יעסוק בנושא עידוד תרומה מן החי .בנוסף ,מרכז ההשתלות אשר כיום עוסק בעידוד תרומות מן המת ,יש להוסיף את נושא עידוד תרומה מן החי. 44 3.8.2ראיון במייל עם יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם – ד"ר אלי גולן מאז דו"ח מבקר המדינה משנת ,2112לא חל שינוי משמעותי במשרד הבריאות .יתכן שחל אף שינוי לרעה מאז נחתם הסכם העבודה ב .2111יתכן מאד שיש מקום לפרסום במדיה את העלאת המודעות לתרומות מן החי כפי שנעשה לתרומות מן המת – החתמה לכרטיס אדי ,אך אין בידי נתונים מחקריים לאשש או לשלול ההנחה .בהתייחס לתפיסה באירופה יש לשים לב לכך שבאירופה יש מדינות רבות עם "תפיסה" שאינה בהכרח זהה, לכן בשאלה זו הייתי אמורה להיות יותר ממוקדת ולהתייחס לתפיסה מסוימת באירופה. כיון שהראיון נעשה דרך המייל לא יכולתי לפתח את השאלה הנוכחית ולא ניתן לענות על השאלה כפי שנשאלה .לא ידוע לי על מחקר שבדק את השאלה בצורה מדעית מדוע בשלוש השנים האחרונות היו יותר תרומות מן החי לעומת תרומות מן המת. בהתייחסות הכלכלית ,אכן העלות למשק של CKDבכל שלביה היא גבוהה מאד .הנושא נבדק לאחרונה ,ביוזמתנו ,במחקר ע"י חברה ליעוץ כלכלי .השקעה מכוונת בשלבים המוקדמים יותר של CKDאכן לא קיימת למעשה כיום ונחוצה מאד ( .אך אסור שתבוא ע"ח התקציב המיועד לטיפול בחולים בדיאליזה). אין ספק שאחד המפתחות העיקריים לשיפור בטיפול ב CKDבכל שלביה הוא קיומם של מטפלים מיומנים ,קרי נפרולוגים מומחים ,במספר נאות וצריך לעשות כל מאמץ לפתור בעיה זו .נכון לאמצע 2112לא נעשה דבר לקידום הנושא ע"י משרדי האוצר והבריאות שבידם המפתחות לכך ,כפי שכבר העיר מבקר המדינה וכפי שקראה ועדת הבריאות של הכנסת הקודמת(ראי פרוטוקול ישיבה מ 11יולי )2112להכריז על נפרולוגיה כמקצוע במצוקה על כל המשתמע מכך .יש לבצע בצורות שונות של פעילות הסברתית ,עידוד תורמים (כמו מתן גילויי הוקרה פומביים בצורות שונות) ,מלווה בתיקוני חקיקה מתאימים שיעניקו לתורמים את ה"מטריה" הכלכלית שהם זקוקים לה (לדוגמא בנושאי תשלומים של ביטוחי בריאות ,אבדן כושר עבודה וכיוצ"ב) ,וכן מתן הטבות כמו הנחות במיסוי ,אך תוך הקפדה על הימנעות מסחר באיברים בהתאם לחוק והצהרת איסטנבול. אכן ,מתוך תשובותיו של יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם ,ניתן להבין שתמונת המצב קשה וחובה על משרד הבריאות לעשות שינוי ניכר במספר היבטים :האחד הכשרת רופאים נפרולוגים על מנת שיהיה כוח אדם שיוכל לטפל בחולים ובאותה נשימה לאתר את המחלה בשלביה הראשונים .היבט נוסף ,הוא הגדלת התקציב על מנת לתת מענה לכל החולים אשר מספרם הולך ועולה .היבט נוסף הוא – פעילות הסברתית עידוד תורמים (כמו מתן גילויי הוקרה פומביים בצורות שונות) ,מלווה בתיקוני חקיקה מתאימים שיעניקו לתורמים את ה"מטריה" הכלכלית שהם זקוקים לה כפי שכינה אותה יו"ר איגוד הנפרולוגים זאת תוך הקפדה על הימנעות מסחר איברים. 42 3.9ממצאים מחקר זה הוא מחקר איכותני ואינו ניתן להכללה ,הוא אינו מדגם מייצג ,אך הוא אפשר לי להגיע לגילוי תופעות שלא הייתי מודעת להם כלל ועליהם אפרט בהמשך. על – פי המחקר שערכתי שבו ראיינתי חמישה תורמים חיים ,כאשר ארבעה תורמים הם בעלי קשר דם עם מערכת יחסים טובה ואילו תורמת אחת היא תורמת אלטרואיסטית. מצאתי שלכל חמשת התורמים אין כל בעיה רפואית ,כולם ללא יוצא מן הכלל מביעים שביעות רצון ממעשה התרומה שלהם ומוכנים לשתף ולספר את חוויתם לכל מי שמעוניין ,אין להם רגשי חרטה על מעשה התרומה ואף גאים במעשה התרומה .כולם כאחד רצו למנוע את הסבל והסיכונים אשר יכולים להיגרם כתוצאה מטיפוליי דיאליזה .חשיבות איכות חייהם של קרוביהם הייתה בראש מעייניהם והם היו מוכנים פיזית ונפשית לתרום כליה מגופם .התורמים קיבלו מידע רפואי על הצלחת ניתוחיי השתלות ,שאלו שאלות רלוונטיות בנושא וכמובן עברו בדיקות יסודיות רפואיות לדעת אם אכן גופם כשיר לעמוד בניתוח תרומת כליה .קיימת גם התייחסות לפן הנפשי של התורם ,מתקיימת פגישה עם עובדת סוציאלית על מנת לדעת ,עד כמה התורם כשיר לעמוד בפני הניתוח מבחינה נפשית אם לא מופעלים לחצים נפשיים או לחץ אישי שבו נתון התורם .לאחר בדיקה רפואית ופגישה עם עובדת סוציאלית מתקיימת וועדה רפואית שבה נוכחים :רופא נפרולוג ,עובדת סוציאלית ,פסיכיאטר ועורך דין יחד עם זאת בפני התורם מובאים הסיכונים שהוא לוקח על עצמו .מתברר ,שבניתוח מסוג זה רמת הסיכון היא נמוכה ,אמנם קיימת הרדמה אבל היא כמו בכל ניתוח ,ביצוע הניתוח מתקיים בשיטה מתקדמת והיא שיטת לפרוסקופיה שבה מתבצע חתך קטן בחלק התחתון ביותר של הבטן וכן מוחדרות שתי מצלמות על מנת לראות את מהלך הניתוח .והחשוב ביותר הוא הצלחת הניתוח של החולים ,פרט לכך, שהחולים נוטלים כדורים על מנת למנוע את דחיית השתל וכן מעקב רפואי. החולים אשר בגופם הושתלו כליות מדווחים ,שכליותיהם נקלטו היטב ומתפקדות כראוי. החולים חזרו לתפקוד במסלול החיים התקין ואיכות חייהם השתפרה להפליא. 46 .2דיון בהתייחס למחקר שערכתי ניתן לראות שמספר חוליי אי -ספיקת כליות הולך וגדל בארץ ובעולם. קיימת חשיבות רבה לתפקוד הכליות בדם שכן מטרתן הוא לסנן את הדם ולהפריש פסולת. אחת הבעיות הקשות היא שלא קיים איתור ותיעוד של המחלה בשלביה הראשונים אלא בשלביה הסופיים ומכאן ניתן לראות שזו הבעיה .איתור מוקדם של המחלה ותיעודה חשוב ביותר בשלביה הראשונים של המחלה. כאשר תפקודי הכליה יורדים אל מתחת ל 11%-יש צורך להתחיל בטיפול בדיאליזה כרונית. לאי-ספיקת כליות סופנית שהיא מחלה כרונית ולטיפול בדיאליזה יש סיבוכים רפואיים חריפים וכרוניים .אמנם הטיפול בדיאליזה מצליח לאפשר הארכת חיים ,אך אינו מביא את המטופל למצב של בריאות בדומה למי שכליותיו בריאות .הימנעות מהתחלת הטיפול בדיאליזה תגרום לחולה לסבל רב ואף למוות. בישראל ,קיים מחסור חמור באיברים לעומת זאת רשימת הממתינים להשתלה הולכת וגדלה בהתמדה ,זהו גידול שאינו פרופורציונלי ביחס לגידול באוכלוסייה באותן שנים .ניתן לראות שהבעיה הולכת ומחריפה. אכן ,ישנם בארץ ארגונים המצילים חיים ,חרף עזרתם ומטרתם המשותפת להסביר לציבור, לנסות לקדם ולעודד תרומת איברים אין באפשרותם לשנות את פני התמונה ,ייתכן וצומצמה מעט מאוד אבל הבעיה בעינה נשארה .ניתן לראות שמספר התורמים החיים בשנים האחרונות הולך וגדל וזה רק מתוך מעגל קטן ומצומצם של משפחת החולה באי -ספיקת כליות .במקביל יש את תרומת האיבר מן הנפטר אך במחצית מהמקרים המשפחות לא נותנות את הסכמתן לכך .יחד עם זאת ניתן להבין שיש לנקוט בצעדים משמעותיים הנדרשים על-מנת להקטין את רשימת הממתינים להשתלה וכמו כן להציל את חייהם של חולים רבים .יחד עם זאת מתברר שישנם חולים המטופלים בדיאליזה אך ,גופם אינו כשיר לעבור את השתלת הכליה ולכן יאלצו להישאר עם הסבל עד סוף ימיהם. מתוך ראיונות שערכתי לתורמים חיים ניתן לראות שכולם ללא יוצא מן הכלל וכן אנוכי ,עדות חיה לכך שניתן להציל חיים ולהשיב חוליי אי ספיקת כליות למעגל החיים ולמסלול העבודה. בסופו של דבר ,השתלה היא מצב של הצלת חיים וכמו כן איכות חייהם של החולים משתפרת בצורה משמעותית בנוסף לכך ,נחסך לקופת המדינה כסף רב. בראיונות שערכתי למנהלת טרום ופוסט השתלות וכן ליו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם ,אכן הם שיקפו לי שתמונת המצב קשה ויש מקום להיערך לעידוד האוכלוסייה לתרומה מן החי ע"י צוות הסברה אשר יורכב מרופאים ואחיות ויהיה בכל מחלקות הדיאליזה על מנת שהחולים ובני משפחותיהם יבינו את משמעות התרומה מן החי .יחד עם הכרזת מקצוע הנפרולוגיה כמקצוע מצוקה על מנת שיהיה מענה לחולים וכן זיהוי המחלה בשלביה הראשונים וכמובן הגדלת התקציב. 47 .4סיכום ומסקנות מחקר זה הוא מחקר איכותני ואינו ניתן להכללה ,הוא אינו מדגם מייצג ,אך הוא אפשר לי להגיע לגילוי תופעות שלא הייתי מודעת להם כלל ועליהם אפרט בהמשך .בבואי לחקור את נושא תורמים חיים לחוליי אי – ספיקת כליות ,מצאתי שהבעיה חמורה שבעתיים .בישראל ,מחלת אי – ספיקת כליות היא אחת המחלות הכרוניות הגדולות .על פי הערכות שונות בתחום הנפרולוגיה כ 11% -מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל סובלת ממחלת כליות כרונית הנקראת – .)Chronic Kidney Disease) CKDכדי לאמוד את היקף החולים במחלה ,נכון יהיה להתחיל דווקא מהשלב הסופי שלה שכן הוא מתועד במערכות הבריאות ,טוב יותר משאר שלבי המחלה המוקדמים. בישראל ,לא רק מספר החולים עולה משנה לשנה ,המצב חמור אף יותר .ניתן לראות שיותר אנשים נפטרים מאי – ספיקת כליות .מאות אלפי חולים נמצאים בשלבים המוקדמים יותר של המחלה והם אינם מודעים לכך .החשיבות לאיתור המחלה בשלביה המוקדמים מהווה מוקד חשוב במיוחד ייתכן וניתן לעצור את החמרתה של המחלה ואף לא להגיע לכשל כלייתי. כמו כן ,לא מתבצע איסוף שיטתי ומסודר של תיעוד ברמה לאומית לגבי היקף המחלה על שלביה השונים .מידע איסוף הנתונים לוקה בחסר ומכאן שמספר החולים בשלבים המוקדמים הינו הנעלם הגדול ביותר ולא ידוע מספר החולים. מעבר לכך ,קיים מחסור חמור ברופאים נפרולוגים ,למרות שמספר חוליי הכליות בארץ הולך וגדל ,מספר הרופאים הנפרולוגים לא גדל בהתאם .למרות זאת ,מקצוע הנפרולוגיה לא הוגדר כמקצוע רפואי במצוקה .בעיית התקנים של רופאים נפרולוגים נסקרה בהרחבה בשנת 1996 ומכאן ניתן להבין שזו בעיה מתמשכת שלא נמצא פתרונה. בשנים האחרונות חלה עלייה במספר מטופליי דיאליזה ומספר הממתינים להשתלות הולך וגדל וכמו כן ,יש הנפטרים בזמן המתנה להשתלה וכן חולים אשר גופם לא כשיר לעמוד בניתוח .נוסיף לכך ,שקיימת ירידה תלולה במספר ההשתלות בחו"ל שאישרו קופות חולים .זאת ,על – מנת למנוע סחר באיברים. מעקב אחר חולים הממתינים להשתלה ,כדי לאפשר פעולה יעילה של המעבדה הארצית ולהבטיח שמועמדים להשתלה לא יחמיצו הזדמנות להשתלה ,מן הראוי שמשרד הבריאות ,מרכז ההשתלות וקופות החולים יוודאו שהיחידות הנפרולוגיות ומרפאות הדיאליזה יקפידו לשלוח למעבדה הארצית דגימות של חולים הממתינים להשתלה כל חודשיים .כמו כן ,בישראל לא מתקיימות בדיקות מעבדה מתקדמות ,מן הראוי שיהיה מימון לבדיקות מתקדמות. מדינת ישראל מקדמת את נושא השתלות האיברים ,החוק שבעלי כרטיס אדי יקבלו קדימות בהמתנה להשתלת איברים ,נחשב לחדשני ופורץ דרך בעולם .אך דווקא בתחום חילופי הכליות אין התקדמות משמעותית .בישראל קיים מרכז השתלות וכן ארגונים נוספים ששמו להם למטרה לעודד ,לתמוך בתרומת איברים מן הנפטר .מתברר ,שיש צורך בהסכמת משפחת הנפטר ,רק 21% מהמשפחות נותנות את הסכמתן לתרום איברים. 48 יחד עם זאת פותחה בארץ שיטת ההצלבות שבה ניתן לקחת זוגות של תורם וחולה ולעשות ביניהם החלפה. לדעתי ,לאור המצב הקשה של חוליי הכליות בישראל .משרד הבריאות צריך להביא להעלאת מחלת הכליות הכרונית למקום הראוי בסדר עדיפות הלאומית .כמו כן לעסוק בהסברה וקיום מודעות לאיתור מוקדם של מחלת הכליות בקרב הציבור. ערכתי ראיונות עם אנשי מפתח בעולם הרפואה :מנהלת טרום ופוסט השתלות ד"ר רותי רחמימוב וכן יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם ,שניהם נמצאים בעשייה יומיומית בתחום הנפרולוגיה ושניהם יחד שיקפו לו את תמונת המצב העדכנית הקשה .כמו כן ,קבלתי חיזוק חיובי לכך שיש להעלות את רמת המודעות ולעודד תרומת כליה מן החי ומכאן ,יש להקים צוות הסברה אשר יורכב מרופאים ואחיות אשר תפקידם יהיה להעביר מידע לחולים ולבני משפחותיהם. כמו כן ,מרכז ההשתלות אשר עוסק בתרומה מן המת יעסוק בעידוד תרומה מן החי .יש לציין שכל התורמים הביעו רצון לחשוף את סיפור תרומתם בפני האוכלוסייה ,כך שרמת המודעות תעלה .לחשוף את רמת ההצלחה של ההשתלות בישראל וכן את רמת הסיכון הנמוכה ביותר שהתורמים מקבלים על עצמם .יחד עם זאת החולים שבים למסלול החיים הרגיל ,איכות חייהם משתפרת ובסופו של דבר יש גם חיסכון גדול לקופת המדינה של 211מיליון שקל לקופת המדינה. בנוסף ,יש לשנות את התפיסה בנושא ההשתלות בישראל ,כפי שנהוג באירופה ,כל אדם הוא תורם בפוטנציה .לכל תושב נשלח בדואר טופס ויתור ,ואם הוא לא רוצה לתרום את איבריו כל שעליו לעשות הוא למלא את הטופס ולשלוח .במדינות רבות שבהן נוהגים כך ,אחוזי החתימה גבוהים. בימים אלו ,שרת הבריאות יעל גרמן העלתה הצעה שלפיה כל אדם ייחשב לתורם איברים המקרה של מוות מוחי אלא אם כן יחתום על סירוב .הצעה זו מעוררת סערה במערכת הפוליטית. סגן שר הבריאות לשעבר ,ח"כ יעקב ליצמן" :זו הצעה הזויה שאין לה מקום במדינה דמוקרטית שוויונית וערכית" .לדבריו :יש כאן כפייה אנטי דתית ברורה ומקוממת". יחד עם זאת ,במרכז הלאומי להשתלות נבחנים בימים אלה כמה מודלים אפשריים כדי לקדם את הצעתה של שרת הבריאות .מטרתה של שרת הבריאות היא לשנות את מודל תרומת האיברים כך שכל אזרח המחדש את רישיון הנהיגה יהיה חתום על כרטיס אדי ,אלא אם כן ביקש אחרת. מסקנות: .1הכרזה על מקצוע הנפרולוגיה כמקצוע במצוקה. .2בתחום הבדיקות :א .ביצוע בדיקות מתקדמות לאיתור המחלה בשלביה המוקדמים. ב .תיעוד ואיסוף נתונים של חוליי כליות בשלבים מוקדמים. .2העלאת המודעות של כל האוכלוסייה למידע הרפואי ,להצלחת ההשתלות ורמת הסיכון הנמוכה של התורם על מנת להציל חיים. .4חקיקת חוק – שאין צורך לקבל את הסכמת משפחת הנפטר לתרומת איברים לאחר המוות ,הווה אומר -חתמת – תרמת. 49 .2לנקוט בהליך אשר יביא לשינוי משמעותי ,כפי שנוהגים באירופה ,כל אדם יקבל בדואר טופס ויתור ,במידה והוא אינו רוצה לתרום את איבריו ,כל שעליו לעשות הוא למלא את הטופס ולשלוח. .6מתן הטבות רפואיות לתורמים חיים לדוגמא :ביטוח בריאות ,הנחות בתרופות ועוד. .7להקים תוכנית חילופיי תורמים חיים אוניברסלית בין ישראל לשאר מדינות בעולם בתחום ההשתלות כפי שכבר קיים ,מאגר מח עצמות אוניברסלי. 21 .5ביבליוגרפיה .1בועז ,ד )2112( .המשמעות הכלכלית של מחלת כליות סופנית ( /(CKDהאיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם בשיתוף העמותה לקידום ושמירת זכויות חולי הכליות. .2וברט מ .ברן ומתיו נ .לוי עקרונות הפיזיולוגיה :הוצאת האוניברסיטה הפתוחה 2111 (עמ' .) 221- 249 .2לוי ,א )2118( .בדיקות -המדריך השלם /הוצאה לאור :ספרי עליית הגג ,ידיעות אחרונות ,ספרי חמד. .4מורדכוביץ ,ג )2112( .מחלות כליה /הוצאת פרולוג. .2משנה. .6פבזנר-בשן י" )2112( .ידיעות אחרונות" חוברת 7ימים גיליון | 2221י"ט באייר |– 11.2.12 חור בכיס (עמ'. )24-42 .7פסל ,ר )2118( .רמת הסתגלות של תורמי כליה מבני המשפחה לעומת בני משפחה אשר לא תרמו /האוניברסיטה העברית ירושלים. .8קינדט ,ת .גולדסבי ,ר .אוסבורן ,ב .קובי ,ג )2111 (.אימונולוגיה ,בית ההוצאה לאור של האוניברסיטה הפתוחה (עמ' . )477-478,492-494 .9קריספל ,י )2111( .עקרונות האנטומיה והפיזיולוגיה /הוצאת :C.P.Rשירותי הדרכה ברפואה (עמ'. )278-284 .11קרמר ,מ )2111( .השתלות איברים /הוצאה לאור :ידיעות אחרונות וספרי חמד (עמ' .)29 .11שטינבר ,א' )2111( .תרומת כליה מן החי – היבטים הלכתיים ,ישורון כב' ,עמ' תקע-תקפג. .12תמיר ,ע )2112( .גוף האדם -אנטומיה פיזיולוגיה ופתלוגיה /הוצאת ערנתטע (עמ' .)211-217 .12מתוך דוח ביקורת שנתי 62לשנת -2111 www.mevaker.gov.il/serve/showHtml.asp?id=2&bookid Ajay, K., Scott, I., Halpern, D., Zink, S., Sonal, A., Sidhwani, S. & Caplan, A. 14. (2005). Incentive Models to Increase Living Kidney Donation: Encouraging Without Coercing. American Journal of Transplantation 5:15-20. 21 15. Alfani, D., Bruzzone, P., Pretagostini, R., Poli, L., & Cortesini, R.(1998).Issues in organ donation: living unrelated kidney transplantation. Transplantation Proceedings, 30(5), 2255-2258. 16. Brownbridge, G., & Fielding, D. M. (1991). Psychosocial adjustment to end- stage renal failure: comparing haemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis and transplantation. Pediatric Nephrology, 5 (5), 612-616. 17. Cameron, J L., Whiteside, C., Katz, J.,& Devins, G.M.(2000). Differences in quality of life across renal replacement therapies: a meta-analytic comparison. Am J Kindey Dis, 35 (4), 629-637. 18. Chkhotua, A. B., Klein, T., Shabtai, E., Yussim, A., Bar-nathan, N., Shaharabani, E., Lustig, S., & Mor, E. (2003). Kidney transplantation from living-unrelated donors: comparison of outcome with living-related and cadaveric transplants under current immunosuppressive protocols. Urology, 62(6), 1002-1006. 19. Cohen, E. P., Rosendale, J. D., Bong, C. J., & Hariharan, S. (2003). Benefit of child to parent kidney donation. Am J Transplant, 3 (7), 865-872. 20. Davis, C. L., & Delmonico, F. L. (2005). Living donor kidney transplantation : A review of the curret practices for the live donor. Journal of the American Society of Nephrology, 16 (7), 2098-2110. 21. Fadrowski, J., Cole, S. R., Hwang, W., Fiorenza, J., Weiss, R. A., Gerson, A., & Furth, S. L. (2006). Changes in physical and psychosscial functioning. 22. Gridelli, B. & ,Remuzzi, G. (2000). Strategies for making more organs available for transplantation. N Engl Med, 343(6), 404-410. 23. Goldstein, S. L., Gerson, A. C., Goldman, C. W., & Furth, S. (2006). Quality of life for children with chronic kidney disease. Seminars patients in Nephrology, 26 (2), 114-117. 24. Hartmann, A., Fauchald, P., Westlie, L., Brekke, I. B., & Holdaas, H.(2003). The risk of living kidney donation. Nephrology Dialysis Transplantation, 18(5), 871-873. 25. Heemann, U. & Render, L. (2012) State of living Kidney donation in Euope. Nephrol Dial Transplant 27: 2166–2170. 22 26. Ingelfinger, J. R. (2005). Risks and benefits to the living donor. New Endland Journal of Medicine, 353 (5), 21-37. 27. Levey, S. & Danovitch, G. & Hou, S. (2011) Living donor kidney transplantation in the United States — looking back, looking forward. Am J Kidney Dis. 58(3):343348. by the National Kidney Foundation, Inc. 28. Medin, C., Elinder, C. G. Hylander, B., Blom, B., & Wilczek, H. (2000). Survival of patients who have been on a waiting list for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant; 15 (5), 701-704. 29. Montgomery, R. A., Zachary, A. A., Racusen, L. C., Leffell, M S., king, K. E., Burdick, J., Maley, W. R., & Ratner, L. E. (2000). Plasmapheresis and intravenous immune globulin provides effective rescue therapy for refractory humorai rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross – match – positive recipients. Transplantation, 70 (6), 887-895. 30. Morel, P., Almond, P. S., Matas, A. J., Gillingham, K. J., Chau, C., Brown, A., Kashtan, C. E., Mauer, S. M., Chavers, B., Nevins, T. E., & et al. (1991). 31. Odden, M.C., Whooley, M. A., & Shlipak, M.G. (2006). Depression, stress, and quality of life in persons with chronic kidney disease: the Heart and Soul Study. Nefphron Clin Pract, 103 (1), c1-7. 32. Ramcharan, T., & Matas, A. J. (2002). Long-term (20-37 years) follow-up of living Kidney donors. American Journal of Transplantation, 2 (10), 959-964. 33. Ross, L.f., & Glannon, W.,Josephson,M. A., & Thistlethwaite Jr., R.(2000). Should all living donors be treated equally? Transplantation, 74(3), 418-421. 34. Ross, L. F., & Woodle, E.S. (2000). Ethical issues in increasing living kidney donations by expanding kidney paired exchange programs. Transplantation, 69 (8), 1539-1543. 35. Sansalone, C. V., Maione, G., Aseni, P., Rossetti, O., Mangoni, I., Soldano, S., De Roberto, A Minetti, M. E., Perrino, M. L., & Civati,G. (2006). Early and late residual renal function and surgical complications in living donors: a 15-year experience at a single institution. Transpant Proc,38(4),994-995. 22 36. Simforoosh, N., Basiri, A., Fattahi, M. R., Einollahi, B., Firouzan, A., Pour-Reza- Gholi, F., Nafar, M., & Farrokhi, F. (2006). Living Unrelated Versus Living Related Kidney Transplantation: 20 Years Experience With 2155 cases. Transplantation Proceedings, 38(2), 422-425. 37. Troppmann .C., Johnston ,W.K., 3rd,Pierce,J.L.,Mcvicar,J.P.,& Perez, R. V.(2006). Impact of laparoscopic nephrectomy on donor preoperative decisionMaking and postoperative quality of life and psychosocial outcomes. Pediatr Nephrol, 21(7), 1052-1054: author reply 1055. 38. Van Damme-Lombaerts , R., Herman, J., Coosemans, W., & Pirenne, J. (2000). Pediatric renal transplantation: a single centre experience. Transplantation Proceedings, 32 (2), 436. 39. Wolters, H. H., Schmidt-Traub, H., Holzen, H.J.P., Suwelack, B., Dietl, K. H., Senninger, N., & Brockmann, J. G. (2006). Living donor kidney transplantation from the elderly donor. Transplantation Proceedings, 38 (3), 659-660. Long – term quality of life after Kidney transplantation in childhood. Transplantation, 52 (1), 47-53. 40. http://www.health.gov.il. 41. http://www.bilvavi.co.il/Home/Article. 42. http://www.agudatadi.org.il. 24 .6נספחים נספח א' :ראיונות עם תורמים חיים שאלות לתורמים חיים: .1איך הגעת להחלטה לתרום? .2אני מבינה שהקשר שלך עם המושתל ( אח ,בעל )..היה מאוד חזק... .2האם היו חששות אשר הותירו בך סימניי שאלה ולמרות הכל החלטת לתרום? .4מעבר להסבר הרפואי על התהליך הרפואי ,האם הייתה תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? .2איך חשת לאחר הניתוח ,האם היו רגשות של חרטה ? .6איך הקשר של עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? .7כיצד התייחסה אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? .8את מרגישה שעשית מעשה של גבורה? .9מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? .11ברצוני להקים ארגון אשר יעלה את המודעות ויעודד תורמים חיים ,מה דעתך? היית משתפ/ת פעולה? .11הכי חשוב זה הבריאות! האם חל שינוי במצבך הבריאותי לאחר התרומה? 22 ראיון מספר :1 א' ,נשואה 2+ילדים קטנים ,תרמה לאחיה ,מורה לחינוך גופני. ש :מה הביא אותך להחלטה לתרום? ת :זה היה מאוד פשוט .זה אח שלי. לפני עשר שנים כשהייתי במקסיקו ,חלמתי שהוא צריך אותי לכליה .התקשרתי הביתה לברר והמשפחה צחקה עליי .הנה עברו השנים וזה קרה .כשהגיע הזמן היה לי ברור שזו אני .אמרתי לאחי שאין צורך שבני משפחה אחרים יבדקו .אחותי היתה הקטנה מבנינו ואחות נוספת היתה בהריון .ההורים היו מבוגרים ולא בריאים כך שלא התאימו .זה היה ברור שאני אהיה התורמת. אחי סירב ואני שוחחתי עם אשתו והוא התרצה .יש לי שלוש בנות קטנות ,כל שנתיים ילדתי וכשהקטנה היתה כמעט בת שנתיים תרמתי כליה. מה פתאום חלמת על תרומת כליה? ידעתי שיש לו בעיה .זה היה ברור שזה יקרה .חלמתי בגיל 22והתרומה התרחשה בגיל .26תחושת בטן. ש :מה הקרבה המשפחתית ,ומה טיב הקשרים בניכם? ת :הוא אחי הגדול .יש בנינו הפרש של 11שנה .כשהייתי קטנה זה גבל בהערצה .הייתי מאזינה לו ולחברה שלו .עקבתי אחריו .הוא היה מתעלל קטן .הייתי מציצה לו בתיק כשהיה חוזר מהצבא. הוא היה עושה לי סלטות באוויר .כשגרנו בעין גב הייתי בנחל ,נוצר בנינו קשר סביב הגלישה בגלשן רוח .הייתי מקפיצה אותו ומחפשת היכן הוא גלש .הקשר מאוד התהדק כשהוא הקים משפחה .אנחנו מאוד דומים .אנחנו הילדים שעזבו את הקן .המורדים החזקים .יש לנו נקודות השקה אבל אנחנו מאוד שונים .יש לנו קשר מאוד מיוחד .תחושה שיש שם מישהו בשבילי. ש :האם היו חששות אשר הותירו בך סימני שאלה למרות הכל החלטת לתרום? ת :לא היו בי חששות אשר הותירו בי סימני שאלה .הייתי נחושה .היה לי ברור שאני תורמת. ש :מעבר להסבר הרפואי על התהליך ,האם קיבלת תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? ת :לפני הניתוח היה מפגש עם מתאמת ההשתלות רחל אשר ניסתה להניא אותי מהתרומה .גם בוועדה הרפואית שקדמה ניסו להניא אותי ,בשיחה אמרו לי שכנראה לא אוכל ללדת ,שלהיכנס להריון זה לא פשוט ,זה עשה לי 'בום' .בדקו עד כמה אני נחושה ודבקה בעניין .ד"ר רחמימוב ניסתה לברר איתי שאני במודע ולא הולכת על עיוור .חשוב היה לי שאחי לא יכנס לדיאליזה .אני יודעת שאחי לא יוכל לחיות עם דיאליזה .הוא לא בנוי לכך .הוא לא יהיה מסוגל .ההתאוששות שלאחר הדיאליזה היא קשה. ש :איך חשת לאחר הניתוח? האם עלו בך רגשות חרטה? ת :התחושה לאחר הניתוח הייתה כאבים כמו אחרי לידה .עברתי קיסרי אחד והיה לי בקע אז עשו לי תיקון בקע ופה הרווחתי .מערכת ההדחקה עובדת טוב .היה קשה לי לצחוק ,זה כאב. לקחתי אופטלגין על ימין ועל שמל .עברנו דירה שבוע וחצי אחרי הניתוח ,בלחץ ארגנו את הביתה. הגעתי לבית חדש ולעלות את המדרגות היה קשה .הקטנה רצה אליי ולא יכולתי להרים אותה. ארבעה ימים אושפזתי ,כאב לי אבל התגברתי .היה לי קשה שילדת הסנדוויץ' הסתכלה ובכתה. 26 לבנות היה קשה מאוד כי הן היו קטנות מידי .אחרי שלושה חודשים חזרתי לעבודה והיה לי מאוד קשה. ש :איך הקשר עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? ת :הקשר עם אחי מבחינת אהבה ורגש נשאר חזק .יש בנינו עוד חוט וקשר חזק במקום שאף אחד לא יבין אותו .אני אוהבת אותו כמו שאהבתי אותו תמיד .זה כמו לשים חותמת על הקשר הזה. כמו בחתונה. ש :כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? ת :במשפחה הגרעינית יצאנו בהסבר יומיים לפני ,בעלי הוא הכי תומך בעולם .הוא עבד פחות כדי להיות איתי .גם חודש וחצי אחרי הניתוח הוא היה איתי .אמא שלי הגיע מערד לניתוח והנוכחות שלה לא עשתה לי טוב ,היא רק דאגה והייתה בלחץ .היא שאלה "את בטוחה שאת רוצה לעשות את זה?" אמרתי כן וזה נגמר .אבא שלי ואני לא בקשר אבל הרגשתי שהוא גאה בי .כשחזרתי מביה"ח אימי באה לעזור לי ברמה הטכנית .היא עזרה אבל עליי זה העיק .היא ישנה אצלנו והנוכחות שלה לא הייתה קלה לי .חמתי הייתה ועזרה אבל היא עזרה באה והלכה ,אישה חיובית, שמחה ,טובה .הסיפור שלנו למעשה התגלגל וידעו אחרי שעברנו את הניתוח .קיבלתי פרחים ומתנות .מעבר לזה היה ערב נשי בקיבוץ .הקדישו לי את הפתיח .זה היה מאוד מביך ולא התעסקתי בזה .המשפחה של בן זוגי התייחסו והתרגשו לפני .זכיתי להמון תמיכה אחרי כיוון שמעט מאוד ידעו לפני .בשלב מסוים רציתי שיעזבו אותי. ש :איך את מגדירה את המעשה שעשית? ת :מעשה גבורה .שמעתי אצילות .עשיתי מעשה של אהבה .אכפתי .שמחה שעשיתי זאת .שאני רואה את אחי אני שמחה מאוד מאוד .בארוחת שישי הם באו לבית החדש .היה מאוד מרגש. הרגשתי שעשיתי משהו חשוב .אני לא מתעסקת בזה אבל עברה כבר שנה. ש :מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? ת :מסר לציבור ,כדאי לדעת את כל הדברים הלא פשוטים שעובר התורם .אבל הרווח בעיני הוא גדול .סה"כ התאוששות של שלושה חודשים .לקח לגוף זמן להתארגן .השמחה והאהבה שעברו עשו את ההבדל .חשוב שאדם אחד יהיה בתמיכה .האיש שלי היה מהאגדות .אני מרגישה בתרומה והתמורה אדירה. ש :האם היית מוכנה לעודד אדם שינהג כמוך? ת :אני אשמח לדבר עם כל אדם שמתלבט אם לתרום או לא ,מעבר לזה אני מעדיפה לתרום במקום אחר. ש :האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כשתוצאה מהתרומה? ת :מצבי הבריאותי תקין לחלוטין .אני בודקת את הנתון שאני נדבקת מכל וירוס .איני יודעת לשים את האצבע על נקודה מסוימת .אין לי עם מי להשוות. 27 ראיון מספר :2 ב' ,נשואה ,4+תרמה לבעלה. ש :מה הביא אותך להחלטה לתרום? ת :בעלי הגיע לכשל כלייתי לאחר שעלה לו הלחץ דם .כשראיתי שהוא סובל והיה בדיכאון מכל הבדיקות והמצב .מצבו רק החמיר לכיוון דיאליזה או השתלה .אמרתי לו שלא ידאג אני אתרום לו או שנלך להצלבה שזו לא תהיה הבעיה ושלא ידאג ,אני בטוחה שאתאים לו .עשינו בדיקות דם וראינו שאני מתאימה .קיבלנו תשובה חיובית ואז החל המסע .הבנים רצו לתרום וגם הבת אבל אני לא הסכמתי כיוון שיש להם ילדים קטנים .הבן אמר שאם לא אתאים הוא יתרום .אני שמחה על כל בדיקה שעשיתי ושיצאה תקינה .רציתי להמתין עד שממש יצטרך דיאליזה אבל לא הסכימו. ש :מה הקרבה המשפחתית ,ומה טיב הקשרים בניכם? ת :אנחנו בקשר מצוין .נשואים 42שנים. ש :האם היו חששות אשר הותירו בך סימני שאלה למרות הכל החלטת לתרום? ת :לא היו לי כל חששות .גם בוועדה ניסו להניא אותי וחשבו לבדוק אם אני שפויה .אתם חושבים "אם אין שכל אין דאגות" אבל אני חושבת שלא פשוט לחיות עם בעל עם דיאליזה .לפני שנה הפריד ביני לבין המוות אוטובוס אשר בלם מטר ממני .אין בטחונות לאף אחד. ש :האם נפגשת עם תורמים נוספים ,אם כן כיצד התרשמת? ת :נפגשתי עם תורמים בבית החולים .התרשמתי שזה לא סיפור גדול .אחת תרמה לאחותה ,אמא תרמה לבנה בן ה .12החוויה לראות את האחות ואת האם מתפקדות והכל עבר בשלום מרגשת מאוד. ש :מעבר להסבר הרפואי על התהליך ,האם קיבלת תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? ת :לא היתה תמיכה נפשית .ד"ר רחמימוב מגנה על התורמים ורוצה שהכל יהיה בסדר .הם היו נהדרים הם הסבירו לי שהתהליך לא פשוט .שהניתוח קשה ושיש סיכוי קטן למוות .הצוות מדהים ,כולם ,האחיות ,הרופאים. ש :איך חשת לאחר הניתוח? האם עלו בך רגשות חרטה? ת :לאחר הניתוח היו כאבים והיה קשה .אין בי רגשות חרטה .הייתי חוזרת על אותו תהליך .אני שמחה שאני תרמתי ולא אחד מילדי למרות שכל אחד מהם רצה. ש :איך הקשר עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? ת :הקשר היה חזק מלכתחילה .זה לא עמד לספקות 42 .שנים אנחנו יחד .בעלי מוקיר את התרומה .אני למעשה עשיתי את המעשה אך החיים נמשכים. ש :כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? ת :המשפחה הקרובה קיבלה זאת בצורה טובה .מאוד מעריכים .החברים והסביבה .בשבילם אני גיבורה .עשיתי מעשה אצילי. ש :איך את מגדירה את המעשה שעשית? 28 ת :אני חושבת שעשיתי מעשה חובה .לא כדי שיגידו שעשיתי מעשה גבורה ולא לרצות את בעלי. אסור היה לו לקבל תרומה מהמת .כיון שלא ידעו מה הסיבה לבעיית הכליות .הוא היה צריך לעשות את ההשתלה בארץ .הייתה לו את האפשרות שהביטוח ישלח אותו אבל בגלל שלא ידעו מהי הסיבה לכשל הכלייתי ההשתלה הייתה צריכה להתבצע בארץ. ש :מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? ת :שהציבור ידע -אם אפשר להציל -שיעשה זאת .כל אדם שיכול לתרום ,שיתרום .בארץ לא רוצים לעשות מסחר .אבל למה לא??? ש :האם היית מוכנה לעודד אדם שינהג כמוך? ת :כן ,אני מוכנה לעודד אנשים שינהגו כמוני. "כל המציל נפש אחת בישראל ,כאילו הציל עולם ומלואו" ש :האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כשתוצאה מהתרומה? 29 ראיון מספר :2 ג' ,נשוי ,4+תרם לבתו. ש :מה הביא אותך להחלטה לתרום? ת :יש לי בת חולת כליות ואני יכול לעזור לה .אין אפשרות אחרת ,או שתחיה או שתומת .אמרו לי שתורם מהמשפחה זה יותר טוב .התייעצתי עם רופאים .היא הייתה רוקה .רציתי שתממש את החיים .היא הייתה בת ,22בתחילת החיים שלה .אתי לא התאימה. ש :מה הקרבה המשפחתית ,ומה טיב הקשרים בניכם? ת :היא בתי הבכורה .אהבתי אותה מאוד ועדיין אוהב מאוד. ש :האם היו חששות אשר הותירו בך סימני שאלה למרות הכל החלטת לתרום? ת :היו לא חששות .אולי אני לא אתפקד טוב .אולי אני אחלה .אני לקחתי סיכון .אמרתי לעצמי: התחתנתי ,הבאתי ילדים ,קניתי בית ,מכונית וכעת הבת שלי צריכה לחיות אתה חיים. ש :מעבר להסבר הרפואי על התהליך ,האם קיבלת תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? ת :קיבלתי הסבר על התהליך הרפואי .אך לא הייתה כל תמיכה נפשית .היו לנו שבע שנים קשות. נולד לי תינוק עם כלי דם הפוכים .התינוק היה כחול .לאחר חודש של טרטורים הכניסו את התינוק לניתוח .בגיל חודש טסנו לצרפת וניתחו אותו .הכל עבר בהצלחה .לאחר שבע שנים החלו בעיות אצל ביתי ,דלקות שתן חוזרות ונשנות .היא יצאה לטיול בחו"ל ,היעה לברזיל ,התנפחה. המשיכה לצ'ילה ,בוליביה ,רצתה להגיע למקום הולדתו של אביה .הרגישה לא טוב והתאשפזה. התקשרו והודיעו לי שיש בעיה של אי ספיקת כליות .היא הגיעה לארץ והתאשפזה בירושלים, לאחר זמן מה מצבה הורע ונאלצה לעשות דיאליזה. היא שאלה אותי "באמת לא אכפת לך לתרום?" ועניתי לה בשאלה ,בשביל מה הבאתי אותך? זה כאילו שאני מוליד אותך שוב ונותן לך חיים. ש :איך חשת לאחר הניתוח? האם עלו בך רגשות חרטה? ת :לראות אותה בחיים זו שמחה גדולה .היא עצמאית מתהלכת ,נותנת שתן .וזה שאני הצלחתי לעזור ,זו בעצם השמחה .היו לי כאבים אך אין לי שום רגשות חרטה .לאחר ארבע שנים היא התחתנה והיא מאושרת. לאחר שבע שינם הכליה נדחתה .ביתי הייתה עם מערכת חיסונים חלשה והייתה נדבקת מכל דבר והיו הרבה בעיות .היא הייתה בטיפול פוריות והייתה צריכה להפסיק לקחת כדורים לטובת הבאת ילדים ואז התחיל בלגן .ביתי הייתה בתחושה שהיא בריאה אבל לא כך היה .היא הרשתה לעצמה לשתות יין .הכליה נדחתה והתחלנו לחפש כליה עבורה .חיפשנו תורם ,היה אדם שהיה בבית הכלא ורצה לתרום תמורת כסף .חשבנו לצאת לחו"ל .הייתה תוכנית רדו שהעלתה לשידור את ביתי על מנת שתספר את הסיפור ואז עלה לשידור אדם דתי ,אלטרואיסטי שמעוניין לתרום ללא תרומה. בחור עם כיפה סרוגה ,חזר בתשובה ,היה קיבוצניק ויש לו חמישה ילדים .אם לביתי לא היה תורם היא תמות .הועדה הרפואית הקשתה שוב ושוב מה פתאום הוא תורם??? ש :איך הקשר עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? ת :הקשר שלי עם ביתי היה טוב .אני כל הזמן עבדתי קשה מהבוקר עד הערב .לא היה לי קשר חזק עם הילדים תמיד הייתי עייף ובא הביתה לנוח .בחופשים הייתי משקיע ומבלה עם הילדים. 61 ש :כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? ת :המשפחה הזדהתה איתי .ביום התרומה נפטרה חמתי וזה היה יום קשה מאוד .המשפחה הייתה באבל והרגשות היו מעורבים .היחס של החברים בעבודה לא היה מיוחד כ"כ .אין לי חברים בעבודה .היו לי קשרי עבודה קשים .שיתפתי רופא ואח והם באו לבקר וזהו. ש :איך אתה מגדיר את המעשה שעשית? ת :מעשה של אבא טוב עם הגיון בריא. ש :מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? ת :הייתי רוצה שהציבור ידע שמשפחה ,הורים ,אחים וקרובים שאין להם מגבלות פיזיות ומנטאליות שיתרמו וזה יציל חיים. ש :האם היית מוכן לעודד אדם שינהג כמוך? ת :כן ,אני גרמתי לאדם לתרום .אדם בעל משפחה גדולה שהתלבט האם לתרום לאשתו .אחרי בדיקות התאמה אחד הילדים התאים ותרם .אני מעוניין לעודד אנשים שיתרמו. ש :האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כשתוצאה מהתרומה? ת :מצבי הבריאותי תקין אך לא מאה אחוז. 61 ראיון מספר :4 ד' ,63 ,סבתא לתפארת .תרמה תרומה אלטרואיסטית לאם בת 43ולה תשעה ילדים. ש :מה הביא אותך להחלטה לתרום? ת :לפני שנתיים -שלוש ,שוחחתי עם הבן שלי על המקרה של חבר הכנסת רביץ ולאחר השיחה חקרתי את הנושא כיצד ניתן לתרום כליה .רציתי לתרום והתברר שאני שמנה .ואם אני רוצה לתרום יש צורך לרדת במשקל .ניגשתי למועדון בשכונה שמפעיל תוכנית של תזונאית ופעילות גופנית .ירדתי במשקל עשר קילו כעבור 111ימים .הייתי חזקה פיזית וגם נפשית. ש :מה הקרבה המשפחתית ,ומה טיב הקשרים בניכם? ת :אין קירבה משפחתית ביני לבין המושתלת .לא הכרתי אותה קודם אלא קישרו בנינו. ש :האם היו חששות אשר הותירו בך סימני שאלה למרות הכל החלטת לתרום? ת :אני דאגתי שלא יסכימו שאני אתרום או שימצאו לי בעיה רפואית .על זה פחדתי .מאוד רציתי לתרום. ש :מעבר להסבר הרפואי על התהליך ,האם קיבלת תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? ת :תמיכה נפשית קיבלתי מהרב ישעיהו הבר ,הוא היה איתי ועזר לי .הסחבת בביה"ח זה נורא. הייתה בירוקרטיה ארוכה ומעייפת .אחרי בדיקות ההתאמה לקח חודשיים עד שנפגשתי עם העובדת הסוציאלית .הצוות מקסים ועסוק מידי .יש מחסור בכוחו האדם בבי"ח. ש :איך חשת לאחר הניתוח? האם עלו בך רגשות חרטה? ת :הופתעתי מאוד ,אני עשיתי ניתוחים בעבר של אפנדיציט והוצאת ציסטה מהכליה .אושפזתי לארבעה ימים בלבד ,יחסית לא היו לי כאבים והרגשתי טוב .לא היו לי רגשות חרטה. ש :איך הקשר עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? ת :אנחנו בקשר .היא מתקשרת אליי .נפגשנו שלוש פעמים עד היום .לפני כן לא הכרנו. ש :כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? ת :בהתחלה לא שיתפתי אף אחד .רק בעלי ,הילדים וחברות טובות .זה היה בסוד .לאחר מכן סיפרתי .הם הופתעו .חשבתי שמישהו מהקהילה ינהג כמוני אבל אף אחד לא נהג כמוני .אני בקהילת בית חתם רובם דוברי אנגלית. ש :איך את מגדירה את המעשה שעשית? ת :נהנתי מהחוויה .אני מרגישה סיפוק כמו אחרי לידה .הבאתי חיים יותר טובים. ש :מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? ת :אני רואה בעיתונות שאנשים מחפשים כסף ותורמים ואני מאוד רוצה לעודד זאת. ש :האם היית מוכנה לעודד אדם שינהג כמוך? ת :אני מאוד רוצה שאנשים יתרמו .אני שולחת אימיילים ומחפשת .אני חושבת שזה פיקוח נפש. ש :האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כשתוצאה מהתרומה? ת :מצבי הבריאותי טוב .בעלי דאג מאוד אבל הוא קיבל אישה בריאה יותר. 62 ראיון מספר :2 ה' ,73 ,אלמנה ,תרמה לבנה. ש :מה הביא אותך להחלטה לתרום? ת :הבן שלי היה זקוק לכליה ולכן תרמתי לו .הוא היה בדיאליזה כמעט שנה .הוא היה בן 26בזמן התרומה .הבעיה התגלתה בבדיקות לפני הגיוס לצבא על רקע גנטי והצבא לא היה מוכן לקבל אותו .הוא עשה התנדבות בדובר צה"ל. ש :מה הקרבה המשפחתית ,ומה טיב הקשרים בניכם? ת :הוא ילד הסנדויץ' בין שתי בנות .דווקא איתו היה לי אפשרות וקשר .הוא מאוד פתוח אפילו יותר מאחיותיו ואני יכולה לדבר איתו על כל דבר .עכשיו הוא ברומא אבל אנחנו בקשר מאוד טוב. הוא היה ברומא וחזר לארץ להשתלה וחזר שוב לרומא .ברומא הוא חוקר יודאיקה ויש לו ילדה אתיופית מאומצת. ש :האם היו חששות אשר הותירו בך סימני שאלה למרות הכל החלטת לתרום? ת :הסימן שאלה היחיד שהיה תמיד דאגתי שאני אחזיק מעמד עד להשתלה .תמיד חששתי שזה לא יקרה .כאבו לי השיניים ולא סיפרתי כי רציתי שהכול יסתיים וההשתלה תתבצע כמה שיותר מהר. ש :מעבר להסבר הרפואי על התהליך ,האם קיבלת תמיכה נפשית לפני ואחרי הניתוח? ת :אני עובדת סוציאלית במקצועי במערכת ביה"ח ולפניכן בחו"ל .אני מכירה את הדיאליזה וליוויתי חולים רבים .חולי דיאליזה .קיבלתי תמיכה בלתי פורמלית .העובדת הסוציאלית הייתה לצידי .פניתי אליה כקולגה תוך כדי ,לא פורמאלי .בעלי המנוח היה מרדים בבית החולים והיו לי קשרים ממש טובים כך שהייתה לי תמיכה מכל הכיוונים .ברמה הרפואית .האישית ובכלל .כך שאיני יודעת מה תורם אחר מקבל או לא. ש :איך חשת לאחר הניתוח? האם עלו בך רגשות חרטה? ת :אחרי הניתוח היה סיבוך .פגעו בצנרת בבטן אבל הסתדרתי .אין לי רגשות חרטה .זו תרומה לבן שלי .בהתחלה בדקתי וחששתי ,מה יהיה עם הבריאות שלי אבל מהר זה עבר .לא חשבתי לקחת תורם זר .תרומה משפחתית ,במיוחד מאימא זה הרבה יותר טוב .עשינו שיקול דעת לעתיד שאם הכליה שלי תדחה אשתו תתרום לו בעתיד. ש :איך הקשר עם המושתל לאחר הניתוח ,חזק יותר או כפי שהיה? ת :הקשר לאחר הניתוח הוא טוב כמו שהיה. ש :כיצד התייחסו אלייך המשפחה הקרובה ,החברים לעבודה והסביבה? ת :אני בקשתי רשות מהבנות לתרום והן אישרו .חברים לעבודה ,חבריי במערכת הרפואית תמכו. היו איתי שלוש חברות טובות שתמכו בי לאורך כל הדרך. ש :איך את מגדירה את המעשה שעשית? ת :אני רואה בזה מעשה של אמא שדואגת לבנה בשבילי זה מובן מאליו. ש :מה היית רוצה שהציבור ידע ,יש לך מסר להעביר? ת :יש חיים אחרי התרומה וכמובן אחרי ההשתלה. 62 ש :האם היית מוכנה לעודד אדם שינהג כמוך? ת :אני מעודדת אנשים שינהגו כמוני ,הקולגות שלי יודעים שאם מישהו מתלבט שולחים אליי. אני מאוד בעניינים .הכרתי את הרב ישעיהו הבר דרך הבת שלי שהייתה זקוקה להשתלה. ש :האם מצבך הבריאותי הורע או נפגם כתוצאה מהתרומה? ת :אני מרגישה היום כפי שהרגשתי לפני התרומה .אין כל שינוי .אני עושה מעקב ומצבי הבריאותי תקין. 64 נספח ב' :ראיון עם מנהלת מחלקת טרום ופוסט השתלות " – : " . 2012 , , .1 . .2 – ? ? .3 ? .4 .5 .6 ? 62 ? ? נספח ג' :ראיון עם יו"ר איגוד הנפרולוגים ויתר לחץ דם שאלות לד"ר אלי גולן יו"ר איגוד נפרולוגיה ויתר לחץ דם: במהלך המחקר מצאתי שעל -פי דו"ח מבקר המדינה משנת 2112קיימות מספר בעיות: מחסור ברופאים נפרולוגים ,אי זיהוי המחלה בשלביה הראשונים ,בדיקות שאינן מתקדמות וכן חוסר תקציב. ניתן לראות שמספר חוליי דיאליזה הולך וגדל ויחד עם זאת רשימת הממתינים הולך וגדל. .1האם אתה יכולה לשתף אותי מה נעשה או איזה שינוי חל במערכת הבריאות? .2האם השקעה במדיה בנושא תורמים חיים כפי שמשקיעים בנושא – החתמה לכרטיס אדי יביא לשינוי משמעותי? .2האם שינוי בתפיסה כפי שנהוג באירופה יכול להביא שינוי? .4האם ידועה לך הסיבה לכך שבשלוש השנים האחרונות הייתה תרומה מן החי גדולה יותר מתרומה מן הנפטר? .2כיום ,בנוסף למחלקות דיאליזה קיימות שתי רשתות פרטיות של דיאליזה :נפרומור ואפק אשר נותנות טיפול למחצית מהמטופלים בארץ שמספרם הולך וגדל .המדינה מעבירה תקציב גדול לקופות החולים והן מעבירות אותו לרשתות הפרטיות וכמובן נשאר להן כסף. האם לא מן הראוי להביא לכך שיהיו יותר מתמחים בנפרולוגיה כך יהיו יותר רופאים נפרולוגים ,זיהוי המחלה יהיה בשלביה הראשונים ישקיעו כספים בבדיקות מתקדמות ויחד עם זאת יקימו צוות הסברה לעידוד תרומת כליה מן החי. כל זאת על מנת להקטין את מספר החולים שהולך וגדל וכן את סבלם של החולים וברמה הכלכלית למדינה יותר כדאי להשקיע את כספה במניעה ובהסברה. מה דעתך? .6איך לדעתך ניתן לקדם את נושא עידוד תורמים חיים? 66 נספח ד' מושגים: מ"ג -מיליגרם. מא"ק -מיליאקויולנט. 67
© Copyright 2024