Sendes til: Industriens Pension Att. Helbred Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne Personlige oplysninger: Navn CPR-nummer Adresse Telefon privat E-mail adresse Samtykke Jeg giver hermed samtykke til, at • Industriens Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Industriens Pension finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling • de, som Industriens Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Industriens Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? • Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner • Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen • Forsikringsselskaber, pensionskasser og Patientforsikringen • Min nuværende og/eller tidligere arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger? • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, • Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold • Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag • Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Industriens Pension har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Industriens Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Tab af erhvervsevne juni 2014 Dato Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Underskrift www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 Generelt - Du kan søge om udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis din erhvervsevne er varigt nedsat, og nedsættelsen sker, efter du er kommet med i pensionsordningen, og inden du er fyldt 60 år. - Vi bedømmer din erhvervsevne ud fra en ren lægelig vurdering. Vi kan derfor kræve lægelig dokumentation eller forlange, at du lader dig undersøge. - De forsikringsdækninger, du kan have ret til, står på den pensionsoversigt, der var gældende på skadestidspunktet. - Vi behandler altid din ansøgning efter de forsikringsbetingelser og den medlemspjece, der var gældende på skadestidspunktet. - Skadestidspunktet er det tidspunkt, hvor det er lægeligt dokumenteret, at din erhvervsevne er varigt sat ned i ethvert erhverv, og at din helbredstilstand ikke kan forventes at blive bedre. Om Samtykke Når du søger om udbetaling ved tab af erhvervsevne fra Industriens Pension, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give Industriens Pension alle tilgængelige og relevante oplysninger. Din læge kan med dit samtykke give os oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Side 2 Oplysninger om din sygdom Hvis du har mulighed for at sende kopi af lægelige akter med, kan vi hurtigere behandle din ansøgning. Når vi skal indhente oplysninger fra kommune eller læge/hospital, bliver sagsbehandlingstiden længere. Hvad fejler du? Fra hvornår? Din egen læge: Navn Adresse Telefon Har du været indlagt på hospital(er) i forbindelse med sygdommen? Ja Nej Hvis ja, hvor og hvornår? Hospital/afdeling Periode Hospital/afdeling Periode Hospital/afdeling Periode Er du blevet undersøgt af speciallæge(r) Ja Nej Hvis ja - af hvem og hvornår? Læges navn Læges adresse Tidspunkt for undersøgelse 2. læges navn 2. læges adresse Tidspunkt for undersøgelse Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 Side 3 Oplysninger om din erhvervssituation Er du sygemeldt fra arbejde? Ja Nej Hvis ja - fra hvornår? Forventer du at blive i stand til at arbejde igen? Ja Nej Hvis ja - hvor mange timer om ugen? Modtager du sygedagpenge, kontanthjælp eller ledighedsydelse fra kommunen? Ja Nej Hvis ja - fra hvilket jobcenter? Arbejder du i fleksjob? Kreditorbeskyttelse af invalidesum Du skal være opmærksom på, at beløbet som udgangspunkt ikke er beskyttet mod dine eventuelle kreditorer. Beløbet kan formentlig beskyttes ved indsættelse på en særskilt bankkonto, hvor beløbet holdes adskilt fra anden formue. En udbetaling til NemKonto er ikke kreditorbeskyttet. Ja Nej Hvis ja - fra hvornår? Vedlæg kopi af din fleksjobaftale. Er du tilkendt førtidspension? Ja Nej Hvis ja - fra hvornår? Udbetaling til NemKonto Oplyser du ikke et kontonummer, udbetaler vi til din NemKonto. Det gør vi også, hvis vi opdager, at der er fejl i det kontonummer, som du har oplyst. Er du medlem af en fagforening? Ja Nej Hvis ja - hvilken? Ønsker du ikke, at vi udbetaler til din NemKonto, skal du give os besked hurtigst muligt. Bankoplysninger: Pengeinstituts navn Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Fleksjob eller førtidspension giver ikke automatisk ret til udbetaling Vi træffer beslutning om udbetaling ved tab af erhvervsevne ud fra en vurdering af helbredsoplysninger. Der er ikke nogen sammenhæng mellem vores kriterier og de kriterier, der bliver brugt, når kommunen bevilger fleksjob og førtidspension. Reg.nr. (4 tal) www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 Kontonr. (max 10 tal) kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 I forbindelse med udbetaling til NemKonto videregiver vi dit cpr-nummer og oplysning om udbetalingens størrelse til Nets. Du kan læse mere om NemKonto på www.nemkonto.dk.