Sendes til: Industriens Pension Att. Helbred Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Udbetaling ved visse kritiske sygdomme Forsikring ved visse kritiske sygdomme dækker nedenstående behandlinger eller diagnoser. Sæt kryds ved den behandling eller diagnose, som du søger udbetaling for: A. Visse ondartede former for kræft B. Blodprop i hjertet C. Bypass-operation eller ballonudvidelse af kranspulsåreforkalkning i hjertet D. Hjerteklapkirurgi E. Sygdomme i hovedpulsåren F. Slagtilfælde (hjerneblødning / blodprop i hjernen) G. Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse H. Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer I. Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv J. Dissemineret sklerose L. Visse former for muskelsvind M. Parkinsons sygdom N. Alzheimers sygdom O. Følger efter borreliainfektion P. AIDS Q. Funktionssvigt i de indre organer R. Blindhed S. Døvhed T. Større forbrændinger, forfrysninger eller ætsninger U. Hjertesygdom Hvis jeg opfylder betingelserne, ønsker jeg udbetaling overført til: Pengeinstituts navn Kontonummer Har du vedlagt dokumentation for behandling / diagnose? Ja, jeg har vedlagt relevante oplysninger, for eksempel journaloplysninger, udskrivningsbrev eller biopsisvar, der dokumenterer min diagnose / behandling. Kritisk sygdom Juni 2014 Nej, jeg har ikke vedlagt de relevante oplysninger. Vi gør opmærksom på, at sagsbehandlingstiden kan blive forlænget med op til en måned, hvis du ikke har vedlagt oplysningerne. Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 Hvis du er i tvivl om, hvad du skal sende af dokumentation, kan du få mere information på vores hjemmeside. Du er også altid velkommen til at kontakte os. K. ALS Reg. nr. Betingelser for udbetaling I forsikringsbetingelserne for visse kritiske sygdomme kan du læse mere om, hvilke krav der stilles til den enkelte behandling eller diagnose, ligesom du kan læse om de generelle betingelser for retten til udbetaling. kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 Kreditorbeskyttelse af engangssum Du skal være opmærksom på, at beløbet som udgangspunkt ikke er beskyttet mod dine eventuelle kreditorer. Beløbet kan formentlig beskyttes ved indsættelse på en særskilt bankkonto, hvor beløbet holdes adskilt fra anden formue. En udbetaling til NemKonto er ikke kreditorbeskyttet. Udbetaling til NemKonto Oplyser du ikke et kontonummer, udbetaler vi til din NemKonto. Det gør vi også, hvis vi opdager, at der er fejl i det kontonummer, som du har oplyst. Ønsker du ikke, at vi udbetaler til din NemKonto, skal du give os besked hurtigst muligt. I forbindelse med udbetaling til NemKonto videregiver vi dit cpr-nummer og oplysning om udbetalingens størrelse til Nets. Du kan læse mere om NemKonto på www.nemkonto.dk. Side 2 Udbetaling ved visse kritiske sygdomme Hvilken diagnose eller behandling har du fået? Hvornår har du fået stillet diagnosen / fået behandlingen? På hvilket hospital / afdeling? Har du tidligere fået stillet lignende diagnose / behandling? Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 Side 3 Udbetaling ved visse kritiske sygdomme Jeg ønsker at få udbetalt engangsbeløbet ved kritisk sygdom: Navn CPR-nummer Adresse Postnr. og by Telefon privat E-mail adresseTelefon arbejde Samtykke Jeg giver hermed samtykke til, at • Industriens Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Industriens Pension finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling • de, som Industriens Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Industriens Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? • Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner • Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen • Forsikringsselskaber, pensionskasser og Patientforsikringen • Min nuværende og/eller tidligere arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger? • Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet • Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold • Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag • Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Industriens Pension har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/ eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Industriens Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato Underskrift Hvis den, der søger, ikke selv har underskrevet ansøgningen, skal erklæringen på side 4 udfyldes. Industriens Pension må ikke indhente supplerende oplysninger uden samtykke fra den, der søger. Derfor skal der vedlægges nødvendig dokumentation for diagnose / behandling. Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130 Side 4 Udbetaling ved visse kritiske sygdomme Denne erklæring skal udfyldes og sendes sammen med ansøgningen, hvis den, der søger, ikke selv har underskrevet ansøgningen. Denne ansøgning er udfyldt og indsendt af: Navn Adresse Postnr. og by Telefon - på vegne af cpr-nummer: Min relation til vedkommende er (for eksempel ægtefælle eller søskende): Jeg har udfyldt og indsendt blanketten, fordi (sæt kryds): Vedkommende er på grund af sygdom ikke selv i stand til at udfylde og underskrive blanketten. Jeg er udpeget som værge for medlemmet, dokumentation er vedlagt. Jeg har en fuldmagt, kopi er vedlagt. Jeg er indforstået med, at jeg skal betale erstatning til Industriens Pension, hvis jeg afgiver forkerte oplysninger til Industriens Pension, og på den måde påfører virksomheden et tab. Dato Underskrift Send ansøgning til: Industriens Pension Nørre farimagsgade 3 DK - 1364 København K Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 kundeservice@industrienspension.dk CVR-nr. 16614130