1 KRISTELIG SYGEPLEJEFORENING Nyhedsbrev Å R G A N G PUNKTER AF SÆRLIG INTERESSE: 2 0 1 1 N R 1 M A R T S Tanker om en utilsigtet hændelse ved sygeplejerske og bestyrelsesmedlem Gerda Wad Saiki UTILSIGTEDE HÆNDELSER I DETTE NUMMER: Tanker om en utilsigtet hændelse 1 Fakta om utilsigtede hændelser 2 Dialog møder 2 Medlemsnyt 2 Bog Anmeldelse Sorg og krise kursus 3 Kontakt oplysninger 4 Medlemsinfo 4 Forleden oplevede jeg en af de situationer, man som sygeplejerske helst vil undgå. Jeg var på vej til at give en patient antibiotika intravenøst. Han havde været indlagt i over to uger og fået samme type antibiotika hele tiden. Jeg var nu i aftenvagt efter et par fridage, og da jeg skal til at give patienten medicinen, siger han til mig, at sygeplejersken tidligere på dagen havde sagt, at han nu var reduceret til halv dosis antibiotika. Jeg stopper med det samme - måske har jeg ikke set på dosisangivelsen i EPJ (Elektronisk Patient Journal), da jeg gjorde medicinen klar, men tog den mængde, jeg havde givet ham mange gange tidligere i forløbet. Jeg siger til patienten, at jeg er glad for at han siger til, og at jeg vil gå ud og tjekke det på computeren. Patienten har ret, jeg har ikke været opmærksom nok og ikke set at dosis er reduceret. Jeg går tilbage til patienten og beklager, at jeg var på vej til at give ham for meget i forhold til den nu gældende ordination, og vi snakker om situationen. Jeg er glad for, at jeg også aftenen efter har den samme patient igen, og kan følge op og oplever at patienten ikke har mistet tilliden til mig. Hændelsen har skærpet min opmærksomhed. Ovenstående er et eksempel på en utilsigtet hændelse - ”en nær ved hændelse”( en nær ved hændelse er en hændelse, der kunne have været skadevoldende). Som sundhedspersonale har vi pligt til at rapportere både de hændelser vi selv er impliceret i, og dem vi evt. måtte observere hos andre. For et par år siden blev der på min arbejdsplads kørt en kampagne for at skærpe opmærksomheden på de utilsigtede hændelser. Og der blev lagt vægt på vigtigheden af , at man fik rapporteret hændelserne, men også at man delte dem med sine kolleger, for på den måde at lære af hinanden og forebygge lignende hændelser. Ingen af delene fik jeg gjort samme dag som det skete. Hvad holder mig tilbage? Tidspres er en faktor i en travl hverdag, og samtidig må den ikke blive en undskyldning. Min erfaring er, at det bedste er at få hændelsen delt med en kollega med det samme og få lavet aftale om rapporteringen. Vi gør alle fejl, så vi har ingen grund til at dømme andre, for vi kan alle komme i samme situation. Ved at dele vore egne fejl med kolleger, kan vi være med til at gøre det lettere for andre også at stå ved deres fejl, og det kan give fælles læring og komme fremtidige patienter til gavn. Hvis vi har en ydmyg tilgang til dette, tror jeg også det er lettere at gøre kolleger opmærksom på evt. fejl. Konsekvens for patienten Selvom det der skete eller som man netop undgik skete, ikke gav patienten direkte mén, så kan det have den konsekvens, at patienten bliver utryg og mister tilliden til behandlingen og plejen. Og at patienten vil være bekymret ved fremtidige indlæggelser, og det er en alvorlig konsekvens for patienten. Når vi er lydhøre overfor patienten og tager ansvar for vores handlinger, så kan tilliden bygges op igen. Til yderligere refleksion Er vi altid lydhøre nok overfor patienternes observationer og oplevelse af situationen? Hvordan modtager vi en andens utilsigtet hændelse? Hvordan bliver vi bedre til at skabe en kultur, hvor det er naturligt at stå ved sine fejl og åbent fortælle om den? Hvis vi tror på tilgivelsens realitet, hvad er det så, der holder os tilbage fra at vedkende os vore fejl? Hvilken rolle spiller vores tro og menneskesyn i forbindelse med en utilsigtet hændelse? Læs nedenstående bibeltekster og sæt dem i relation til utilsigtede hændelser, som vi selv eller andre har været årsag til Første Johannes Brev kapitel 3 vers 19-20 Første Johannes Brev kapitel 1 vers 5-10 Mattæusevangeliet kapitel 7 vers 1-5 Lukasevangeliet kapitel 6 vers 31. SIDE Utilsigtede hændelser koster milliarder - Fakta om utilsigtede hændelser 2 ved sygeplejefaglig medarbejder Annette Langdahl Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (’nær-ved-hændelser’(1) ” Hvem skal rapportere ? Alle i sundhedsvæsenet kan rapportere utilsigtede hændelser, men alle autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtiget til at indrapportere utilsigtede hændel- ”Utilsigtede hændelser koster samfundet milliarder” (2) – Det er en af overskrifterne i Dagens Medicin omkring utilsigtede hændelser. Tal fra Dansk selskab for Patientsikkerhed dokumenterer, at op mod 4.000 danskere dør hvert år og 100.000 må blive længere på hospitalet, fordi de er blevet ramt af fejl eller infektion, mens de er indlagt. Det koster altså samfundet på flere konti , både den økonomiske og den menneskelige. Der er derfor fokus på patientsikkerhed i sundhedssektoren og siden 2004 har utilsigtede hændelser, der sker i sygehusvæsnet været rapporteringspligtige. I 2009 vedtog Folketinget loven om at udvide patientsikkerhedsordningen til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekerne og den præhospitale indsats. Sundhedspersonale vælger hyppigere at rapportere, når de støder på utilsigtede hændelser. Sidste år rapporterede regioner, kommuner og private sygehuse 36 pct. flere sager om utilsigtede hændelser til Sundhedsstyrelsen i forhold til året år.(2) Formålet med rapporteringen er at skabe læring og konkrete ændringer for at forebygge, at samme hændelse sker igen og derved forbedre patientsikkerheden. Derudover er der særlige tiltag i forhold til ”når skaden er sket”, med fokus på både patient, pårørende, personalet og organisationen som helhed.(4) Litteratur om utilsigtede hændelser (1)Sundhed.dk (2)Sundhedsstyrelsen om utilsigtede hændelser: www.sst.dk Nordjyder melder utilsigtede hændelser som aldrig før. Dagens medicin : www.dagensmedicin.dk -2.3.2011 (3)Utilsigtede hændelser koster samfundet milliarder. Dagens medicin : www.dagensmedicin.dk -1.2011 Sygeplejersken nr 2,2011, side 61-65: Hvad forstår patienterne ved fejl? (4)Forskelligt materiale, fx Patientsikkerhed, Læringssættet ”når skaden er sket”, og ”sig undskyld” , kan hentes på Dansk Selskab og Patientsikkerhed: www.patientsikkerhed.dk Sikkerpatient.dk - et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden: www.sikkerpatient.dk Rapportering af utilsigtede hændelser Dansk Patient Sikkerheds database på www.DPSD.dk Klagesager: Sundhedsvæsnets patientklagenævn: www.patientombuddet.dk Medlemsnyt HUSK NYE KONTINGENTER ser.(1) Kontingentet for 2011: Medlemmer: 250kr./årligt Elever/studerende og pensionister:150 kr./årligt NYE BOGANMELDELSER Se www.dks-forum.dk LANDSMØDE 2011 D.1.10 på Børkop Højskole NYHEDSBREV Dialogmøder Dialogmøderne inviterer til en uforpligtende snak om tro, etik og sygepleje Planlagte møder: Ålborg D. 8.6. kl. 16 .30–ca. 19.00 Sønderjylland; d.16.6 kl. 17.00-21.00 Program og info: www.dks-forum.dk Eller den sygeplejefaglige medarbejder. ÅRGANG 2011 NR 1 SIDE Boganmeldelse Livets afslutning—behandling, pleje og omsorg EN VEJLEDNING TIL PERSONALET I ÆLDREPLEJEN ved sygeplejefaglig medarbejder Annette Langdahl Bogens tema er behandling, pleje og omsorg i forbindelse med livets afslutning i ældresektoren og omhandler de mange forskellige aspekter i både den fysiske og åndelige- eksistentielle pleje. Bogen er et led i et projekt om ”livets afslutning” på Diakonissestiftelsen og formålet har her været at styrke plejepersonalets kompetencer i denne forbindelse. Den kommer på et tidspunkt, hvor der er blevet sat ekstra fokus på behovet for at opkvalificere sundhedspersonalet yderligere på området og henvender sig lige netop til den målgruppe der står centralt i den direkte pleje af døende i ældreplejen, nemlig social- og sundhedsassistenter der arbejder med alvorligt syge på fx plejecentre, samt i hjemmeplejen og også andre faggrupper der arbejder med palliation. Bogen er inddelt i afsnit der sætter særlig fokus på det at være gammel og være på vej mod livets afslutning. Den er meget logisk opbygget og lever fint op til bogens formål om, at være en vejledning, man kan slå op i, i forbindelse med forskellige problemstillinger. Afsnittene omhandler både temaer som alderdom, palliation, fysiske og psykiske symptomer samt den medicinske og ikke medicinske behandling i denne forbindelse. Derudover er der temaer som kommunikation, de pårørende samt et afsnit med særlig fokus på personalet. Bogen afsluttes med et meget fint afsnit om åndelig omsorg og giver her en kort og præcis indføring i hvad åndelig omsorg kan være og hvordan plejepersonalet kan tilgodese åndelige behov. Gennemgående i alle afsnit er fortællingen om Karen og hendes familie, som bruges til at belyse og konkretisere forskellige problemstillinger. Fortællingerne hjælper læseren med at sætte billeder på temaerne og det er så op til den enkelte læser, at tænke det ind i egen praksis med de muligheder der konkret er her. Bogen er tænkt som en refleksionsbog, og lægger hele vejen op til at man som læser kan reflektere undervejs samt at man som personalegruppe kan drøfte og samtale ud fra bogens temaer og de tilhørende refleksionsspørgsmål. Alle afsnit er meget smukt illustreret med naturbilleder og relevante fakta - og refleksionsbokse. Man kunne overveje om de forskellige medicin anbefalinger kunne have været udeladt, fordi det, bogens længde taget i betragtning, naturligt nok ikke er muligt at nå i dybden med den medicinske behandling, og det under alle omstændigheder kræver en mere dybdegående viden og tværfagligt samspil at vælge og varetage den bedste palliative medicinske behandling, der udvikler sig hele tiden. Bogen er overskuelig og kan varmt anbefales til alt sundhedspersonale der arbejder med palliation i ældreplejen og giver gennem hele bogen gode og meget praksisnære bud på pleje og omsorg til alvorlig syge og døende ældre mennesker. Livets afslutning -behandling, pleje og omsorg En vejledning til personalet i ældreplejen af Rita Nielsen Unitas Forlag 84 sider Pris: 149 kr. 3 VISIONER Dansk Kristelig Sygeplejeforening Skabe sammenhæng mellem fag og tro Debattere forskellige emner i interessefællesskabet DKS Dansk Kristelig Sygeplejeforening Styrke etisk bevidsthed Præge omsorgstænkningen V/ Sygeplejefaglig medarbejder Annette Langdahl Haslevangsvej 62 8210 Århus V Inspirere til at yde en værdig pleje i alle livets faser . Inspirere til bevidst medieengagement Telefon: 86 15 63 99 Deltage i den aktuelle debat om relevante emner mobil: 40 44 57 68 Behandle aktuelle sygeplejefaglige emner E-mail: dks-forum@stofanet.dk Inspirere vore medlemmer og abonnenter til dialog med kollegaer og til refleksion - Et forum for værdig pleje www.dks-forum.dk Vil du modtage vores Nyhedsbrev? "Giv en gave til DKS - uden at det koster dig noget” - Send os din mailadresse og få nyhedsbrevet og andre aktuelle nyheder tilsendt direkte pr. mail- og spar DKS for portoen og administrationsudgifterne. @ Mail adresser efterlyses! NCF JAPAN Vi har hørt fra vores kontakter i Japan, og NCFI fællesskabet overvejer hvordan vi kan hjælpe vore japanske kollegaer. Chieko Fukushima, Japan skriver. ” I will let you know as soon as I found the need. Thank you so much for your prayers and care. In Jesus, Chieko Fukushima” Vi sender en besked via mail når vi ved mere samt via hjemmesiden AKTUELLE BOGANMELDELSER Fokus på åndelig omsorg! Støt web – forum for åndelig omsorg eller en studerendes deltagelse i konference om åndelig For eksempel: omsorg! Sorg. Den dybeste ære glæde Kontakt den sygeplejefaglige kan få af Lise Trap medarbejder På sporet af et dannet helsevæEller indsæt et beløb på Reg: sen af Herdis Alsvåg 9570 konto:3 11 00 44 mrk. Begge anmeldt af Vibeke ”Åndelig omsorg” Frimodt Læs også andre boganmeldelser på: www.dks-forum.dk