1. No category

29/10/14
Føtal anæmi
U-kursus
Oktober 2014
Connie Jørgensen
Årsager til føtal anæmi
Blodtype-immunisering
}  Infektion (Parvovirus B19)
}  Føto-maternel blødning
}  Tvillinge transfusionssyndrom
}  Hæmoglobinopatier (Thalassami, Sickle cell anæmi,
Fanconi anæmi)
}  Hydrops af uklar årsag
} 
1
29/10/14
Rhesus blod-gruppen
  Der kendes mere end > 50 antigener i Rh systemet.
De vigtigste er D, c, C, e og E.
  Der er to Rh gener på kromosom 1’s korte arm RhD
og RhCE.
  Der findes ingen antigen allel (d) som modsvare RhD
  RhCE antigenet kan udtrykkes som CE,Ce,cE,ce
  Antigenerne arves som haplotyper, et sæt fra
moderen og et sæt fra faderen.
Prænatal diagnostik
Frit foster DNA kan genfindes i moderens blod.
Prænatal genotypning kan med sikkerhed bestemme
fostrets Rh tilhørighed.
Man kan nu også med stor sikkerhed (94%) påvise
Kell tilhørigheden
2
29/10/14
Anti- D profylakse
.
.
  Siden 2009 gives 100µg Anti-D til alle Rh
negative gravide med et Rh-pos foster i
graviditetsuge 28.
  300 µg Anti-D neutraliserer cirka 30 ml føtalt
blod.
  Ved større blødning eller fejl ved
administrationen øges risikoen for
immunisering.
Immunisering
  Antistof-produktionen efter eksponering sker
langsomt efter 8-9 uger dannes IgM, som ikke
passerer placenta.
IgG ses fra 6 uger til 6 måneder efter
eksponeringen. IgG passerer over placenta.
  Det sekundære svar kommer derimod hurtigt.
3
29/10/14
Årsager til at korrelationen mellem anti-D titeren i
maternelt blod og graden af foster anæmi ikke altid
stemmer overens.
Ø Variation i mængden af antistoffer som passerer
placenta og hvor hurtigt det går.
Ø Antigen ekspressionen på de føtale erytrocytter
kan varierer.
Ø Den føtale erytropoiese som svar på anæmien
kan være forskellig
Måling af øget kardielt output
•  Øget kardielt output samt lav hæmatokrit
indebærer øget flow i hjernen.
•  Dette kan måles som PSV (peak systolic velocity
eller pålidelig, sensitiv og velegnet).
•  Arteria cerebri media er velegnet, idet man som
ofte kan opnå en vinkel på 0° eller næsten 0°.
•  Blod med lav hæmatokrit cirkulerer med højre
hastighed
4
29/10/14
1,5 MoM
5
29/10/14
PSV > 1,5 MoM gav 100% detektion af moderat
og alvorlig anæmi. 12% var falsk positive
PSV MoM i relation til Hæmoglobin MoM
Delle Chiaie L et al Ultrsound Obstet Gynecol 2001;18:232-36.
Føto-placentært blodvolumen
Blodvolumen ca. 8-10%
af vægten
6
29/10/14
Behandling intrauterin intravenøs blodtransfusion
} 
Donor blod
} 
} 
} 
} 
} 
} 
O Rh neg
Leucocytfattigt
CMV neg
Bestrålet
Hæmatokrit omkring 80
Forlig med maters blod
Komplikationer
} 
} 
} 
} 
} 
Blødning
Bradycardi
Luftemboli
Infektion
Vandafgang
7
29/10/14
2003 til aug 2013 totalt 325 transfusioner
Antal per år
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20138
må
Total number performed 247 transfusions
in 126 patients 2003-2010
} 
} 
} 
} 
} 
Mean 2 transfusions per patient range (1-6)
9 patients had 4 transfusions
6 patients had 5 transfusions
2 patients had 6 transfusions
1 patient had 9 transfusions (dizygotic twin, both
developed anemia due to Rh-immunisation but not at
the same time)
8
29/10/14
Indications
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Rh-immunisation
Kell-immunisation
Other iso-immunisation
Parvovirus
TTTS
Non-immun hydrops
Hemoglobinopathier
Other indications
141
36
4
26
2
26
4
8
Our set up
} 
} 
} 
Year round service
In emergency situations – the blood is ready in 3
hours
Preparation of the mother
} 
} 
} 
} 
} 
} 
10 mg diazepam per os, ½ hour before procedure
10mg diazepam + 50γg Phentanyl iv
Guided procedure
CTG immediately after the procedure
One doses 1,5mg Ceforoxin (cephalosporin) iv
Ultrasound with PSV control after 4-6 hours
9
29/10/14
Gestational age at transfusion
} 
} 
} 
17+0 - 33+6 (1 in week 36)
We have one succes in week 15+ (parvovirus)
Transfusion up to 34 week
Complications
} 
Fetal death
} 
} 
Procedure related
1 in week 17+ (parvo)
1 in week 36+ (Rhimmunisering)
– Infections after 1 week, delivery week 25 fetal loss
} 
} 
} 
Non-procedure 1 TTTS, 2 severe hydrops, 1 CMV
Emergency CS 3, all newborns alive and well
Bleedings non
10
29/10/14
Complications
} 
} 
2 fetal loss in 247 blodtransfusions PR 0,8%
in 126 patients
PR 1,6%
} 
The patient in week 17 with severe hydrops due to
parvovirus infection is not included
} 
Risk of emengency section 3/247
International references
RR 1,2%
van
Kamp et al Am J Obstet Gynecol 2005
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
254 fetuses and 740 transfusions
Fetal dead 17
Infection with coli 2
Rupture of membrans 2
Emergency sectio 18
Total procedure risk 3,1%
Fetal loss rate 1,6% per procedure
11
29/10/14
Rh D-immunisering
Før transfusion
Efter transfusion
Uge
26+4
28+3
33+1
Hb volumen
1,7
50ml
4,5
60ml
3,9 110ml
slut Hb
9,2
11,2
9,1
Forløses uge 37+2
.
12
29/10/14
Behandling
Hvor meget blod skal man give?
 Fetoplacentar blodvolumen ml (fp bv )
Ønsket hæmatokrit – føtalt hæmatokrit
Fb bv x ---------------------------------Donor hæmatokrit – ønsket hæmatokrit
40 - 14
125 x -----------= 111 ml
70 - 40
Plecas et al 1990
13
29/10/14
Hvor meget blod skal man give?
 Hb – hæmatokrit
Hb
____________
MCHC
125 x
= Hct
Hb x 100
(40 - ----------)
22
-----------=
70 - 40
MCHC ca. 22
? ml
Table I
Haematological characteristics of the first intrauterine transfusion in 91 cases and the foetal response to the volume infused,
divided by group studied
Group
N.
GA ≤ 28 weeks
GA > 28weeks
Hydrops present
Hydrops absent
Anaemia absent
Anaemia - mild
Anaemia - moderate
Anaemia - severe
Total
91
50
41
40
51
36
22
4
29
9.2±3.5
Hb pre-Hb
transfusion
(g/dL)
8.3±3.7
10.4±2.9
7.5±3.6
10.6±2.8
12.7±1.4
9.4±0.9
7.6±0.4
5.0±1.5
13.7±3.2
Hb postVolume of RBC
Volume required to
transfusion concentrate infused (mL) increase Hb by 1.0g/dL
(g/dL)
13.4±3.2
40.0±19.3
9.3±5.4
13.9±3.1
43.7±17.4
13.4±4.8
12.4±3.3
45.0±20.3
10.3±4.5
14.6±2.7
39.1±16.5
11.4±6.2
16.0±2.2
34.2±13.9
11.6±4.6
13.3±2.6
37.7±18.3
12.1±7.5
13.3±2.9
48.0±18.8
9.8±4.0
11.1±2.4
53.2±18.3
10.1±5.1
41.7±18.4
11.2±2.3
p-value
<0.0001
0.17*
0.56**
Difference between average volume required to increase the haemoglobin concentration by 1.0 g/dL:
*t-test of averages,
**ANOVA GA, gestational age; Hb, haemoglobin.
14
29/10/14
Slut
} 
.
15