1. No category

Ankenævnet for Forsikring
ÅRSBERETNING
2013
Resumé
Ankenævnet for Forsikring modtog i 2013 1.733 klager. Det er 201 klager
mindre end året før, idet antallet af klager har været faldende siden 2007.
De forsikringstyper, der klages mest over, er syge- og ulykkesforsikring,
livs- og pensionsforsikring samt ejerskifteforsikring.
Ankenævnet afsluttede 1.721 sager i 2013. Heraf blev 1.429 sager afsluttet
af nævnet, mens 292 sager blev afsluttet af sekretariatet. Med udgangen af
2013 var der 973 uafsluttede sager. Dette er en stigning i forhold til årets
begyndelse på 12 sager.
Sagsbehandlingstiden er faldet, så 84 % af sagerne er afsluttet inden for 8
måneder. I 2012 var det 72,7 % af sagerne, der blev afsluttet inden for 8
måneder.
I 2013 fik klagerne helt eller delvis medhold i 23,8 % af de realitetsbehandlede sager. Det er 0,8 procentpoint højere end i 2012.
Antallet af sager med dissens er steget, idet der i 2013 blev afgivet dissens
i 3,6 % af tilfældene mod 2,5 % i 2012. Antallet af sager, som forsikringsselskaberne har anfægtet, er omvendt faldet, idet forsikringsselskaberne i
2013 anfægtede 10 sager, mens tallet for 2012 var 28.
Af de 10 anfægtede sager angik 5 sager erstatning for erhvervsevnetab, 2
sager angik erstatning for mèn, 1 sag angik pensionens størrelse, 1 sag
angik dækning for sygdom, og 1 sag angik dækning under rejse.
Nævnets kendelser offentliggøres i anonymiseret form på
www.ankeforsikring.dk. På hjemmesiden fremhæves de udvalgte kendelser, ligesom det er muligt at se de enkelte selskabers klageantal og resultatet af disse sat i forhold til de enkelte selskabers markedsandele.
1
INDHOLD
Resumé
1
A. Indledning
3
B. Ankenævnets sammensætning
og sekretariat
4
C. Ankenævnets virksomhed
7
1.
2.
3.
4.
5.
Behandlede sager
Resultat af nævnsafsluttede sager
Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager
Resultat af sekretariatsbehandlede sager
Antal andre henvendelser
D. Efterlevelse af nævnets kendelser
2
7
10
10
16
17
18
A. INDLEDNING
Denne beretning angår perioden 1. januar til 31. december 2013. Ankenævnet for Forsikring er stiftet af Forbrugerrådet og Forsikring & Pension
den 1. september 1975. Ankenævnet for Forsikring er den 19/12 2012 af
Erhvervs- og Vækstministeriet godkendt i medfør af § 5 i Lov om Forbrugerklager. Godkendelsen har virkning frem til den 31/12 2014. Godkendelsen er
sket på grundlag af Vedtægter - 10, som de stiftende organisationer har vedtaget.
Ifølge § 2 i vedtægterne behandler nævnet tvister mellem et forsikringsselskab og en forsikringstager vedrørende dennes forsikringer.
Nævnets afgørelse er ikke bindende for parterne, og enhver af parterne kan
indbringe sagen for domstolene. For forsikringsselskaberne er det dog en
betingelse, at de inden 30 dage efter forkyndelse eller afsendelse af nævnets
afgørelse har meddelt nævnets sekretariat, at de ikke ønsker at være bundet
af afgørelsen.
3
B. ANKENÆVNETS SAMMENSÆTNING OG SEKRETARIAT
Ifølge § 8, stk. 2, i ankenævnets vedtægter består nævnet af et antal juridiske medlemmer, der udgør nævnets formandskab, og et antal nævnsmedlemmer i øvrigt. De juridiske medlemmer skal være dommere. De stiftende organisationer udpeger nævnets medlemmer - herunder formanden.
De øvrige juridiske medlemmer er næstformænd.
Nævnets formand er højesteretsdommer Marianne Højgaard Pedersen.
Højesteretsdommer Poul Sørensen og landsdommer Svend Bjerg Hansen
er næstformænd.
Som repræsentanter i nævnet udpeget af Forbrugerrådet har i 2013
deltaget:
Permanente medlemmer:
Ankenævnsmedarbejder Regitze Buchwaldt
Jurist Mads Mølgaard Braüner
Jurist Tina Dhanda
Generelle medlemmer:
Advokat Helle Hjorth Bentz
Rådsmedlem Hans Daugaard
Forbundskonsulent Jette Kammer Jensen
Fru Nina Rahbek
Cand.merc. Susan Hulbæk Strandberg
Rådsmedlem André Just Vedgren
Lystfartøjsforsikring:
Cand.jur. Morten Gregers Berdiin
4
Som repræsentanter udpeget af Forsikring & Pension har i 2013 deltaget:
Permanente medlemmer:
Kontorchef Hans Dreyer
Advokat Vibeke Hjarlitz
Kvalitetskonsulent, advokat Niklas Jeppesen
Underdirektør Per S. Poulsen
Vicedirektør Ole Krogh Petersen
Klageansvarlig, cand.jur. Anne Mette Kirkegaard
Klageansvarlig, cand.jur. Lisbeth Rasmussen
Motorkøretøjsforsikring:
Direktør Klaus Delman
Ekspeditionssekretær Birgit Hedstrøm
Kontorchef Henrik Müllertz
Skadechef, advokat Lars Bue Nørbjerg
Fagkonsulent Marianne Stavad
Privat ansvarsforsikring og retshjælpsforsikring:
Fagspecialist Lasse A. Andersen
Fagkonsulent Katja Dahl
Kontorchef Lisbeth Kuld
Fagkonsulent Lise Thomassen
Kontorchef Lise Svane Vestergaard
Bygningsforsikring:
Afdelingsleder Hans Lehmann
Afdelingsdirektør Arne Lund
Advokat Klaus Rasmussen
Jurist Susanne Rahbek Rasmussen
Kontorchef Lise Svane Vestergaard
(fra 1/7 2013)
(fra 1/7 2013)
(fra 1/1 til 30/6 2013)
(til 30/4 2013)
(fra 1/7 2013)
(til 31/12 2013)
(fra 1/1 2013)
(fra 1/1 2013)
(fra 1/1 2013)
Byggeskadeforsikring:
Jurist John Holmgrün Nielsen
Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen
Familieforsikring:
Kontorchef Vibe Fjeldsted-Holm
Afdelingschef Birgit Jensen
Kontorchef Lise Svane Vestergaard
Sygeforsikring og ulykkesforsikring:
Specialist Freddy Hansen
Skadebehandler Heidi Hillerup
Specialkonsulent Pia Nordland
Kvalitetskonsulent Camilla Jørgensen
Teamleder Peter Wittwer
5
(fra 1/1 2013)
(fra 1/1 2013)
Livsforsikring og pensionsforsikring:
Juridisk konsulent Poul Andreassen
Juridisk chefkonsulent Pia Blem Norsker
Kontorchef, cand.jur. Helene Rossing
Chefjurist Birgitte Frank Uggerhøj
Chefjurist Anne-Mette Worch
Arbejdsmarkedspension:
Forsikringsdirektør Joan Alsing
Direktør Annegrete Birck Jakobsen
Skadechef Pia Larsen
Juridisk konsulent Merete Hesselbjerg
Rejseforsikring:
Skadebehandler Maria Beeken
Skadechef Henrik Iding
Kvalitetskonsulent, advokat Lene Bangshøi Olesen
Teamleder Peter Wittwer
(fra 1/7 2013)
(fra 1/1 2013)
Lystfartøjsforsikring:
Afdelingschef Michael Kjær
Afdelingsleder Sven Holmbo Sørensen
Ejerskifteforsikring:
Kvalitetskonsulent Jannie Dyring
Afdelingsleder Hans Lehmann
Advokat Karina Løkkegård
Advokat Klaus Rasmussen
Jurist Susanne Rahbek Rasmussen
Skadebehandler, cand.jur. Ulla Ravn
Nævnets sekretariat bestod pr. 31/12 2013 af:
Direktør, cand.jur., HD(F) Kim Sparlund
Kontorchef, cand.jur. Carsten Sennels
Fuldmægtig, cand.jur. Linda Christiansen
Fuldmægtig, cand.jur. Lise Skovgaard Christiansen
Fuldmægtig, cand.jur. Karen Dalgaard
Fuldmægtig, cand.jur. Kristian von Grumbkow
Fuldmægtig, cand.jur. Asger Holst-Jensen
Fuldmægtig, cand.jur. Ane Havkrog Møller
Erhvervs PhD Anne Rubin
Kontorassistent Anne-Grethe Beier
Kontorassistent Lene Bruus-Jensen
Sekretær Hanne Englev
Kontorassistent Lisbeth Ingemarsson
Kontorassistent Dorrit Schultz
Bogholder Eva Poulsen
Stud.jur. Michael Forum Askgaard
Stud.jur. Rasmus Dines
Nævnets regnskab revideres af
KPMG Statsautoriseret Revisionspartnerselskab (CVR. 30700228)
6
C. ANKENÆVNETS VIRKSOMHED
I 2013 blev der registreret 1.733 nye egentlige klagesager samt rettet 4.857
forespørgsler til nævnets sekretariat.
1. Behandlede sager
Antal
2013
Antal
2012
961
1.507
Nyindkomne sager
1.733
1.934
Antal sager til behandling
2.694
3.441
292
373
1.429
2.107
973
961
2.694
3.441
Sager primo året
Sagerne fordeler sig således:
Sekretariatsafsluttede sager
Nævnsafsluttede sager
Uafsluttede sager ved årets udgang
I alt
7
Siden nævnets start i 1975 har udviklingen i sagsantallet set således ud
Indkomne sager:
Nævns- behandlede sager:
Sekretariatsbehandlede sager:
Forespørgsler:
1975
360
61
94
256
1976
928
348
424
627
1977
1.105
522
489
945
1978
1.368
599
492
1.629
1979
1.681
664
553
1.722
1980
2.072
898
666
1.968
1981
2.250
1.331
760
2.216
1982
2.245
1.432
739
2.244
1983
1.907
1.917
603
2.039
1984
1.752
2.252
632
2.106
1985
2.274
1.790
788
2.495
1986
1.976
1.380
565
2.583
1987
2.274
1.550
634
3.010
1988
2.435
1.909
659
3.080
1989
2.326
1.866
642
3.165
1990
2.212
1.753
609
3.031
1991
2.196
1.660
539
2.883
1992
2.183
1.640
588
3.038
1993
2.442
1.773
568
3.157
1994
2.444
1.731
530
3.843
1995
2.497
1.941
584
3.422
1996
2.782
2.053
629
3.410
1997
3.127
2.135
747
3.625
1998
2.678
2.451
626
3.556
1999
2.607
2.035
544
3.532
2000
2.764
2.052
677
3.916
2001
2.644
1.910
619
3.784
2002
2.713
2.004
585
4.033
2003
2.860
1.936
560
3.929
2004
2.710
2.236
576
2.558
2005
2.657
2.094
631
5.633 *
2006
2.388
1.798
549
5.425 *
2007
2.173
2.129
454
5.006 *
2008
2.161
1.925
425
4.394 *
2009
2.135
1.569
412
5.205 *
2010
2.095
1.494
377
5.233 *
2011
2.068
1.688
420
5.671 *
2012
1.934
2.107
373
5.399 *
2013
1.733
1.429
292
4.857 *
*)
Tallet indeholder også henvendelser vedrørende løbende sager - se skema 9.
8
Nævnets sagsbehandlingstid
En undersøgelse baseret på de 244 sager, der blev afsluttet i december
måned 2013, viser, at sagerne blev afsluttet således:
Inden for
4 måneder
4-6 måneder
6-8 måneder
8-10 måneder
10-12 måneder
efter 12 måneder
Antal
60
24
121
21
7
11
%
24,6
9,8
49,6
8,6
2,9
4,5
Sum %
24,6
34,4
84,0
92,6
95,5
100,0
Dette er ensbetydende med, at 84,0 % af sagerne var afsluttet inden for 8
måneder. I 2012 var tallet 72,7 %. 92,6 % af sagerne var afsluttet inden for
10 måneder. I 2012 var tallet 93,2 %. 95,5 % af sagerne var afsluttet inden
for 12 måneder. I 2012 var tallet 94,7 %.
Oversigt over indkomne/afsluttede sager fordelt efter branche
Branche
Antal
%
Indkomne 2013
Antal
%
Afsluttet 2013
Antal
%
Afsluttet 2012
Familieforsikring
(bortset fra ansvar og retshjælp)
168
9,7
158
9,2
263
10,6
135
7,8
128
7,5
263
10,6
193
11,1
198
11,5
322
13,0
20
1,2
24
1,4
15
0,6
29
324
1,7
18,7
28
305
1,6
17,7
27
411
1,1
16,6
77
4,4
79
4,6
122
4,9
263
15,2
255
14,8
299
12,0
Retshjælpsforsikring
44
2,6
55
3,2
92
3,7
Ansvarsforsikring
14
0,8
23
1,3
30
1,2
Rejseforsikring
85
4,9
116
6,7
133
5,4
226
13,1
203
11,8
292
11,8
Kritisk sygdom
75
4,3
74
4,3
116
4,7
Totalforsikring
23
1,3
25
1,5
24
1,0
Arbejdsløshedsforsikring
32
1,8
28
1,6
41
1,7
4
0,2
3
0,2
3
0,1
5
16
0,3
0,9
5
14
0,3
0,8
6
21
0,2
0,8
1.733
100,0
1.721 100,0
2.480
100,0
Hus- og grundejerforsikring
(bortset fra ansvar og retshjælp)
Motorkøretøjsforsikring
(bortset fra retshjælp)
Lystfartøjsforsikring
(bortset fra retshjælp)
Husdyrforsikring
(bortset fra ansvar)
Syge- og ulykkesforsikring
Arbejdsmarkedspension
Livs- og pensionsforsikring
Ejerskifteforsikring
Byggeskade
Diverse
Ingen
I alt
9
2. Resultat af nævnsafsluttede sager
Afvist
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afsluttet med henstilling
Antal
%
2013
70
4,9
1.105
77,3
67
4,7
186
13,0
1
0,1
Antal
%
2012
95
4,5
1.668
79,1
98
4,7
244
11,6
2
0,1
I alt
1.429
2.107
100,0
100,0
I 2013 blev der afgivet dissens i 51 nævnsafgørelser svarende til 3,6 % af
de nævnsafgjorte sager. Procenten var i 2012 2,5 %.
Ses der bort fra kendelser, hvor der skete afvisning, således at kun de
realitetsbehandlede sager medtages, bliver resultatet følgende
Antal
%
2013
1.105
81,3
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afsluttet med henstilling
I alt
Antal
%
2012
1.668
82,9
67
186
1
4,9
13,7
0,1
98
244
2
4,9
12,1
0,1
1.359
100,0
2.012
100,0
3. Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager
I nævnet:
Afvist
Selskab medhold
Klager/selskab
delvis medhold
Klager medhold
Forligt
Andet
I alt
I sekretariatet: Antal i alt
%
70
1.105
67
-
137
1.105
7,9
64,2
67
186
1
124
67
186
125
3,9
10,8
7,3
-
101
101
5,9
1.429
292
1.721
100,0
10
49
4
Ses der bort fra afviste sager, bliver resultatet af nævns- og sekretariatsbehandlede sager følgende
Antal
%
2013
1.105
69,8
67
4,2
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Antal
%
2012
1.668
72,0
98
4,2
Klager medhold
Forligt
186
125
11,7
7,9
244
192
10,5
8,3
Andet
101
6,4
115
5,0
1.584
100,0
2.317
100,0
I alt
Sammenfattende kan konstateres, at der for 23,8 % af tilfældene, hvor sagen blev behandlet i realiteten, skete en ændring til fordel for klageren set i
forhold til den afgørelse, klageren først havde fået i sit forsikringsselskab.
Procenten var i 2012 23,0 %.
Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager fordelt på branche
Familieforsikring:
Antal
%
2013
19
12,0
105
66,5
5
3,2
16
10,1
13
8,2
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
I alt
158
100,0
Antal
%
2012
29
11,0
180
68,5
16
6,1
23
8,7
15
5,7
263
100,0
Hus- og grundejerforsikring:
Antal
%
2013
18
14,1
85
66,4
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Antal
%
2012
49
18,6
174
66,2
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
5
14
3,9
10,9
9
22
3,4
8,4
Afvist af nævnet ved kendelse
6
4,7
9
3,4
128
100,0
263
100,0
I alt
11
Motorkøretøjsforsikring:
Antal
%
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
40
114
5
17
22
20,2
57,6
2,5
8,6
11,1
51
217
6
23
25
15,8
67,4
1,9
7,1
7,8
I alt
198
100,0
322
100,0
%
Antal
Lystfartøjsforsikring:
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
4
16,7
3
20,0
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
8
6
6
33,3
25,0
25,0
6
1
5
40,0
6,7
33,3
24
100,0
15
100,0
I alt
Husdyrforsikring:
Antal
%
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
8
13
7
-
28,6
46,4
25,0
-
5
13
1
8
-
18,5
48,2
3,7
29,6
-
I alt
28
100,0
27
100,0
Syge- og ulykkesforsikring:
Antal
%
Antal
2013
Afsluttet uden kendelse
%
2012
71
23,3
84
20,4
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
200
3
65,6
1,0
280
4
68,1
1,0
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
27
4
8,8
1,3
38
5
9,3
1,2
305
100,0
411
100,0
I alt
12
Arbejdsmarkedspension:
Antal
%
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
9
66
1
3
-
11,4
83,5
1,3
3,8
-
12
90
4
11
5
9,8
73,8
3,3
9,0
4,1
I alt
79
100,0
122
100,0
%
Antal
Livs- og pensionsforsikring:
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
29
181
13
25
7
11,4
71,0
5,1
9,8
2,7
25
212
17
36
9
8,4
70,9
5,7
12,0
3,0
I alt
255
100,0
299
100,0
%
Antal
Retshjælpsforsikring:
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
4
47
4
-
7,3
85,4
7,3
-
20
52
1
19
-
21,7
56,5
1,1
20,7
-
I alt
55
100,0
92
100,0
Ansvarsforsikring:
Antal
%
Antal
2013
Afsluttet uden kendelse
%
2012
5
21,8
12
40,0
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
13
-
56,5
-
15
-
50,0
-
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
3
2
13,0
8,7
3
-
10,0
-
23
100,0
30
100,0
I alt
13
Rejseforsikring:
Antal
%
Antal
2013
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
%
2012
16
67
7
26
-
13,8
57,8
6,0
22,4
-
15
98
2
16
2
11,3
73,7
1,5
12,0
1,5
116
100,0
133
100,0
Antal
%
Antal
%
I alt
Ejerskifteforsikring:
2013
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
2012
22
130
10,9
64,0
22
199
7,5
68,2
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
26
16
12,8
7,9
34
21
11,6
7,2
Afvist af nævnet ved kendelse
9
4,4
16
5,5
203
100,0
292
100,0
%
Antal
I alt
Kritisk sygdom:
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
8
55
1
10,8
74,2
1,4
9
95
-
7,8
81,9
-
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
9
1
12,2
1,4
8
4
6,9
3,4
74
100,0
116
100,0
%
Antal
I alt
Totalforsikring:
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
13
7
5
-
52,0
28,0
20,0
-
9
8
2
5
-
37,5
33,4
8,3
20,8
-
I alt
25
100,0
24
100,0
14
Arbejdsløshedsforsikring:
Antal
%
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
9
11
1
7
-
32,1
39,3
3,6
25,0
-
4
26
11
-
9,8
63,4
26,8
-
I alt
28
100,0
41
100,0
% Antal
%
Byggeskade
Antal
2013
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
I alt
3
3
2012
100,0
100,0
1
1
1
3
33,3
33,3
33,4
100,0
Diverse:
Antal
%
Antal
2013
%
2012
Afsluttet uden kendelse
4
80,0
4
66,7
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
-
-
2
-
33,3
-
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
1
-
20,0
-
-
-
I alt
5
100,0
6
100,0
Alle afsluttede
Uden branche
1.707
14
15
4. Resultat af sekretariatsbehandlede sager
Antal
%
Antal
2013
A.
Afvist, da klagen ikke omhandlede
en tvist mellem klageren og dennes
eget forsikringsselskab, jf. vedtægternes § 2, stk. 1
Afvist, da klageren ikke forinden
havde søgt en for ham tilfredsstillende ordning ved henvendelse til
selskabet, jf. vedtægternes § 2, stk.
8
Afvist, da klagen omhandlede erhvervsforsikring, jf. vedtægternes §
3, stk. 1
Klagen afvist som med rette angående andet ankenævn eller lignende
Selskabet har opfyldt klagen helt
eller delvis efter sekretariatets henvendelse
Sagen henlagt, da klageren havde
tilbagekaldt denne
Sagen henlagt, da klageren ikke
havde indbetalt klagegebyr
Selskabet har opfyldt klagen helt
eller delvis, efter at sekretariatet har
indhentet en sagkyndig udtalelse
%
2012
12
0,7
30
1,2
31
1,8
19
0,7
4
0,2
12
0,5
20
1,2
7
0,3
110
6,4
175
7,1
18
1,0
23
0,9
8
0,5
5
0,2
14
0,8
15
0,6
24
1,4
37
1,5
39
2,3
39
1,6
-
-
-
-
12
0,7
11
0,4
292
17,0
373
15,0
+ nævnsbehandlede
1.429
83,0
2.107
85,0
I alt afsluttede
1.721
100,0
2.108
100,0
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Klageren har tilbagekaldt sagen,
efter at sekretariatet har indhentet
en sagkyndig udtalelse
Klageskema ikke modtaget efter
indbetaling af gebyr
Klager accepterer selskabets afgørelse
Andet
I alt sekretariatsbehandlede
Punkt L indeholder bl.a. tilfælde, hvor sagen er henlagt, fordi klageren ikke
har besvaret sekretariatets anmodning om oplysninger til brug for sagens
afgørelse.
16
5.
Antal andre henvendelser
Henvendelsens karakter
Telefon
Personligt
I alt
Klageskema sendt
Forespørgsel besvaret
Forespørgsel til løbende sag
71
2.945
1.781
1
29
30
72
2.974
1.811
I alt
4.797
60
4.857
Det behandlede antal henvendelser i 2012 var 5.399.
Det tilføjes, at Forsikringsoplysningen behandler klager over erhvervsforsikringer og klager i øvrigt uden for Ankenævnet for Forsikrings område.
17
D. EFTERLEVELSE AF NÆVNETS KENDELSER
Forsikringsselskaberne kan - i de første 30 dage efter forkyndelse eller afsendelsen af nævnets afgørelse - nægte at følge en kendelse, der helt eller
delvis har givet en forsikringstager medhold. I så fald orienterer sekretariatet klageren om muligheden for at indbringe sagen for domstolene og i den
forbindelse opnå retshjælpsdækning eller fri proces. I 2013 skete dette i 10
tilfælde. Sekretariatet følger det "endelige" resultat af de anfægtede sager.
Overførte, uafklarede sager ultimo 2012
Nye tilkomne sager 2013
I alt
Afsluttede i 2013
Til rest, uafsluttede ultimo 2013
35
10
45
21
24
I tiden 1. oktober 1980, hvor ordningen trådte i kraft, til 31. december 2013
er i alt afsagt 58.759 kendelser, heraf 9.497 hvor klageren har fået helt eller
delvis medhold. Af disse har selskaberne i alt nægtet at efterleve 789 eller
8,3 %.
En gennemgang af årsberetningerne for 1981-1990 viser, at de årlige selskabsanfægtelser har været som følger:
Anfægtelser:
1981-1982
(begge år incl.)
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
14
7
30
28
25
43
57
53
46
% i forhold til de af klageren helt eller delvis
vundne sager det pågældende år:
4,9
3,3
8,8
10,5
10,3
15,3
17,5
15,9
13,5
Det skal bemærkes, at antallet af kendelser pr. år i perioden 1981-1990
angiver antallet af kendelser afsagt af nævnet det pågældende år, mens
antallet af anfægtelser omfatter de anfægtelser, der er modtaget i nævnets
sekretariat det pågældende år.
18
Fra og med 1991 viser opgørelsen det endelige antal anfægtelser af kendelser afsagt det pågældende år.
Anfægtelser:
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
37
36
40
32
23
22
14
22
13
15
21
8
14
10
26*)
16
17
16
18
19
30
28
10
% i forhold til de af
klageren helt eller
delvis vundne sager
det pågældende år:
12,1
11,9
13,6
9,9
7,8
7,5
4,4
6,9
4,5
4,7
7,2
3,0
5,2
3,7
7,3
6,1
5,2
5,3
6,8
7,1
9,6
8,2
3,9
Antal anfægtede
sager, derefter
indbragt for domstolene
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
3
9
7
6
*) heraf 7 sager vedrørende samme problemstilling.
For de 765 afsluttede og anfægtede sagers vedkommende er det gået således efter nævnets afsigelse af kendelse:
Antal
i alt
Klager medhold igen: ved dom, ved
at selskabet tog bekræftende til
genmæle, eller ved at selskabet opgav (oftest efter at klageren var gået
til advokat) eller betalte pr. kulance.
Forlig (mest ½ - ½)*
Selskab medhold
Klager opgav sagen
I alt
437
48
90
190
765
%
57,0
6,3
11,8
24,8
100,0
Antal
2013
13
2
5
1
21
* Forlig, hvor selskabet fuldt ud eller i det væsentlige har opfyldt klagerens krav, er
registreret som klager medhold.
19
Af de 575 sager, som klagerne ikke opgav, fik klagerne helt eller delvis
medhold igen i de 470 sager, svarende til 84,3 %.
Selskabet fik fuldt medhold i 90 af de sager, der blev ført videre, svarende
til 15,7 %.
1. Status på anfægtede sager i 2013:
I 2013 anfægtede selskaberne 10 sager. Af de 10 anfægtede sager angik 5
sager erstatning for erhvervsevnetab, 2 sager angik erstatning for mén, 1
sag angik pensionens størrelse, 1 sag angik dækning for sygdom, og 1 sag
angik dækning under rejse.
6 af de anfægtede sager er indbragt for retten og må derfor ikke gengives,
jf. § 18 i nævnets vedtægter. De øvrige 4 sager er følgende:
Kendelse 82.968 af 4/2 2013
Rejseforsikring. Europæiske Rejseforsikring A/S.
Forsikringstageren døde på rejsen, et par dage før han ville være fyldt 70
år. Da han ikke forud for rejsen havde indsendt en helbredserklæring, afviste selskabet dækning af udgifterne i forbindelse med dødsfaldet, da helbredserklæringen var obligatorisk for rejsende, der fylder 70 år eller er fyldt
70 år. Nævnet gav boet efter forsikringstagerne medhold og henviste til, at
selskabet var bekendt med klagerens fødselsdato, og at forsikringsbetingelserne var uklare. Selskabet anfægtede kendelsen, hvorefter klagerens
kommune udtog stævning mod selskabet. (Kommunen havde tilsyneladende dækket udgifterne i forbindelse med dødsfaldet, og var derefter indtrådt i
kravet mod selskabet). Af retsbogsudskrift fremgår, at sagen blev forligt
således, at kommunens dokumenterede omkostninger i anledning af forsikringstagerens dødsfald og hjemtransport blev betalt af selskabet.
Kendelse 83.043 af 4/3 2013
Individuel Pension. SEB Pension.
Nævnet fandt, at selskabet skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen eller derunder efter den 31/7 2012.
20
Selskabet anfægtede kendelsen med henvisning til, at der ikke var grundlag for at fastslå et generelt erhvervsevnetab. Selskabet har efterfølgende
oplyst, at det har ydet klageren midlertidige ydelser i yderligere 3 måneder.
På baggrund af en arbejdsprøvning af klageren har selskabet afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser efter dette tidspunkt. Klageren har ifølge
selskabet ikke protesteret.
Kendelse 83.087 af 4/3 2013
Gruppeliv. AP Pension.
Nævnets flertal fandt, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var varigt nedsat med over 2/3 og pålagde derfor selskabet at udbetale invalidesummen. Nævnets flertal lagde bl.a. vægt på, at Arbejdsskadestyrelsen havde vurderet klagerens erhvervsevnetab til 65 %. Selskabet
anfægtede afgørelsen med henvisning til, at Arbejdsskadestyrelsens vurderinger var baseret på andre kriterier, end dem der var indeholdt i forsikringsbetingelserne. Selskabet besluttede efterfølgende at udbetale dækningen pr. kulance.
Kendelse 84.176 af 16/12 2013
Individuel Pension. Topdanmark Forsikring A/S.
Nævnet fandt, at selskabet var bundet af fejlagtig oplysning om størrelsen
af fremtidige livrenteydelser, som selskabet efter anmodning fra klageren
havde fremsendt til hende i forbindelse med, at hun havde konkrete overvejelser om, på hvilket tidspunkt hun ville gå på efterløn.
2. Endeligt afgjorte sager ved dom i 2013:
21 sager blev endeligt afgjort i 2013. Af disse blev følgende 9 afgjort ved
dom. Af de 9 sager har klageren fået helt eller delvis medhold i 5 sager,
mens selskaberne er frifundet i 4 sager.
Kendelse 75.028 af 7/9 2009
Arbejdsmarkedspension. PFA Pension.
Sagen vedrørte, om klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Ved nedsættelse af erhvervsevnen med mellem halvdelen og
21
2/3 berettigede forsikringen til halve ydelser og ved nedsættelse med 2/3
eller derover til fulde ydelser.
Nævnet udtalte:
"Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige akter, resultatet
af klagerens arbejdsprøvninger og klagerens tilkendelse af førtidspension, finder nævnet, at klageren har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3.
Som følge heraf
bestemmes:
________________
Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen, og skal udbetale klageren de hende tilkomne ydelser fra den 1/12 2008 med tillæg af renter i henhold til
forsikringsaftalelovens § 24."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 31/5 2012 (BS 1A-6159/2010) udtalte retten:
"Efter de fremlagte lægelige oplysninger som suppleres af de afgivne
forklaringer fra [klagerens] praktiserende læge samt overlæge …, sammenholdt med hendes egen forklaring om sine arbejdsmuligheder og om
de seneste arbejdsforløb, findes det godtgjort, at hendes generelle arbejdsevne som følge af sygdom er nedsat med mere end 2/3. [Klagerens] principale påstand tages derfor til følge.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte PFA Pension Forsikringsaktieselskab skal anerkende, at [klageren] med virkning fra den 1. december 2008 har ret til udbetaling af
fuld invalidepension og præmiefritagelse. De enkelte pensionsudbetalinger tillægges renter i henhold til Forsikringsaftalelovens § 24.
…"
Selskabet ankede afgørelsen til Østre Landsret. I dom af 23/4 2013 (16.
afd. nr. B-2039-12) udtalte landsretten:
"Som anført ovenfor har PFA Pension i forbindelse med sagens behandling for landsretten anerkendt, at [klageren] er berettiget til udbetaling af
halv invalideydelse og fritagelse for betaling af halvdelen af forsikringspræmien. Spørgsmålet er herefter alene, om [klageren], der ubestridt
har bevisbyrden for, i hvilket omfang forsikringsbegivenheden er indtruffet, har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller derunder.
På baggrund af de afgivne forklaringer og de helbredsmæssige oplysninger i sagen, herunder de fremlagte lægeerklæringer og sygehusjour-
22
naler mv. samt den fremlagte psykologvurdering, finder landsretten, at
[klagerens] erhvervsevne er reduceret i et ikke ubetydeligt omfang. Dette
støttes endvidere af, at [klageren] ikke har været i stand til at gennemføre et forløb med arbejdsprøvning uden betydelige skånehensyn. På
denne baggrund og i overensstemmelse med, at PFA Pension nu anerkender, at [klageren] er berettiget til udbetaling af halv invalideydelse og
fritagelse for betaling af halvdelen af forsikringspræmie, lægges det til
grund, at hendes erhvervsevne er nedsat med halvdelen.
Landsretten finder imidlertid ikke, at de lægelige oplysninger og de foretagne arbejdsprøvninger, som har været af begrænset varighed og efter
det oplyste ikke været tilrettelagt på en måde, der mere generelt afprøver [klagerens] mulighed for at begå sig på arbejdsmarkedet, i fornødent
omfang dokumenterer, at hendes generelle evne til at udføre et hvilket
som helst arbejde er nedsat til en tredjedel eller derunder. Landsretten
lægger herved navnlig vægt på udtalelserne fra overlæge … og overlæge … og sidstnævntes forklaringer for byretten og landsretten.
Herefter skal PFA Pension anerkende, at [klageren] med virkning fra den
1. december 2008 har været berettiget til udbetaling af halv invalideydelse og fritagelse for betaling af halvdelen af forsikringspræmie, men herudover frifindes PFA Pension for [klagerens] påstand.
…
Thi kendes for ret:
Byrettens dom ændres, således at PFA Pension skal anerkende, at [klageren] med virkning fra den 1. december 2008 har været berettiget til
udbetaling af halv invalideydelse og fritagelse for betaling af halvdelen af
forsikringspræmie. De enkelte pensionsudbetalinger tillægges renter i
henhold til forsikringsaftalelovens § 24.
…"
Kendelse 76.107 af 15/11 2010
Firmapension. PFA Pension.
I forbindelse med, at selskabet var overgået til vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, anså selskabet klagerens erhvervsevne for nedsat med
mellem 1/2 og 2/3, og ydede på den baggrund klageren halve ydelser fra
dette tidspunkt. Klageren gjorde gældende, at hans generelle erhvervsevne
var nedsat med 2/3 eller derover.
Nævnet udtalte:
"Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at antage, at klageren vil kunne arbejde flere timer eller i øvrigt oppebære en højere løn i et andet
fleksjob end det nuværende. Efter nævnets opfattelse vil klageren således ikke ved egen arbejdsindsats kunne tjene mere end en tredjedel af,
hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende
uddannelse og alder. Nævnet finder derfor, at selskabet skal anerkende,
at klagerens generelle erhvervsevne er varigt nedsat med to tredjedele,
23
og at dette har været tilfældet i hvert fald siden den 17/12 2008, hvor
klageren efter det oplyste fik tilkendt fleksjob.
Som følge af det anførte
bestemmes:
_________________
Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne har været varigt nedsat med to tredjedele siden den 17/12
2008, og skal på den baggrund udbetale klageren engangsbeløb ved invaliditet samt genoptage udbetalingen af fuld invalidepension samt yde
fuld præmiefritagelse med virkning fra den 1/8 2010. Engangsbeløbet og
allerede forfaldne løbende ydelser skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24, stk. 2."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 23/10 2013 (BS 26B-3086/2011) udtalte
retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse
Etter forsikringspolicen har [klageren] ret til fuld invalidepension og til
fuld præmiefritagelse, hvis hans erhvervsevne på grund af sygdom eller
ulykkestilfælde er nedsat til en tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne. Det fremgår af forsikringspolicen endvidere, at ydelsesberettiget nedsættelse af erhvervsevnen foreligger. 'når forsikrede - efter
PFA pensions skøn - ikke længere er i stand til at tjene mere end en
tredjedel ... af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer
med lignende uddannelse og alder. Bedømmelsen sker på grundlag af
en helbredsvurdering under hensyn til forsikredes tidligere og nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.' Udbetaling
af engangsbeløb ved invaliditet er efter forsikringspolicen betinget af, at
nedsættelsen af erhvervsevnen med to tredjedele eller mere er varig.
Efter formuleringen af forsikringsbetingelserne må bedømmelsen af erhvervsevnetabet skulle ske ud fra en generel målestok, idet [klagerens]
erhvervsevne således skal vurderes i forhold til alle erhverv, man med
rimelighed kan forlange, at han skal påtage sig.
Det er [klageren], der har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller mindre som følge af ulykkestilfælde eller sygdom. Retten bemærker, at den omstændighed, at [klageren] er
bevilget 2/3 løntilskud til fleksjob ikke i sig selv godtgør eller skaber en
formodning for, at [klagerens] generelle resterhvervsevne er en tredjedel
eller mindre, jf. Højesterets dom af 21. december 2006 (UfR 2007.846).
Det fremgår af sagens oplysninger, at [klageren], siden konstateringen
af at han lider af posttraumatisk stresssyndrom, blandt andet har gennemgået en række undersøgelses- og arbejdsprøvningsforløb.
De lægelige og kommunale udtalelser i forbindelse hermed indeholder
ikke helt entydige vurderinger af [klagerens] resterhvervsevne.
Efter en samlet vurdering af de lægelige udtalelser i sagen sammenholdt
med oplysningerne om [klagerens] arbejdsprøvningsforløb og det af [kla-
24
geren] herom selv forklarede finder retten det imidlertid tilstrækkelig
godtgjort - som Ankenævnet for Forsikring - at [klageren] siden i hvert
fald den 17. december 2008, hvor han fik bevilget løntilskud til fleksjob,
som følge af sine forværrede helbredsmæssige forhold ikke længere ved
egen arbejdsindsats var i stand til at tjene mere end en tredjedel af,
hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende
uddannelse og alder.
Retten har herved navnlig lagt vægt på, at det blandt andet af psykologerklæringen af 6. oktober 2008 fremgår, at [klageren] har et vedvarende
og betydeligt reduceret kognitivt og psykisk funktionsniveau, og at hans
ressourcer vurderes betydeligt nedsatte i ethvert erhverv, at det af kommunens ressourceprofil fremgår, at [klageren] har været arbejdsprøvet i
tre forskellige indsatstyper, uden at det har været muligt at øge den effektive arbejdstid, og at afklaringsforløbene har vist, at [klageren] ikke
kan komme op over 2 1/2 - 3 timer dagligt, samt at [klageren] senest fra
februar 2009 til marts 2013 har været beskæftiget i fleksjob med en
ugentlig arbejdstid på 12 timer, og at han har forklaret, at han ikke kom
op over en daglig arbejdstid på 2 - 2 1/2 time. Der lægges endvidere
vægt på, at det af oplysningerne i sagen synes at fremgå, at [klageren]
stedse har demonstreret viljen til at forsøge at øge sin arbejdskapacitet,
men at arbejdsevnen ikke er fulgt med.
Retten har herved ikke fundet grundlag for at antage, at arbejdsprøvningerne ikke har været tilrettelagt hensigtsmæssigt og på en måde, der var
individuelt tilpasset og egnet til at afprøve [klagerens] mulighed for at
begå sig på arbejdsmarkedet, herunder med hensyntagen til, at han
havde fået konstateret, at han led af posttraumatisk stresssyndrom.
Med disse bemærkninger tages [klagerens] principale påstand til følge.
…
Thi kendes for ret:
PFA Pension Forsikringsaktieselskab skal anerkende, at [klagerens] generelle erhvervsevne har været nedsat med 2/3 eller mere siden den 17.
december 2008 og skal på denne baggrund genoptage udbetalingen af
fuld invalidepension samt yde fuld præmiefritagelse med virkning fra den
1. august 2010. De allerede forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til
Forsikringsaftalelovens § 24, stk. 2.
PFA Pension Forsikringsaktieselskab skal endvidere anerkende, at [klagerens] generelle erhvervsevne har været varigt nedsat med 2/3 på et
senere tidspunkt end den 17. december 2008, og skal på denne baggrund udbetale [klageren] et engangsbeløb ved invaliditet. Engangsbeløbet skal forrentes i henhold til Forsikringsaftalelovens § 24, stk. 2.
…"
Kendelse 76.396 af 15/3 2010
Ulykkesforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.
Klageren dykkede til en dybde på ca. 90 m. Under opstigningen pådrog han
sig en rygmarvsskade som følge af dykkersyge. Spørgsmålet var herefter,
25
om tilfældet kunne betragtes som et ulykkestilfælde, og/eller om tilfældet
var dækket i henhold til en tilvalgt supplerende dækning »sportsdykning«.
Af forsikringspolicen fremgik bl.a.:
"Særlige forhold og klausuler
…
Sportsdykning
Uanset forsikringsbetingelsernes afsnit 2, stk. 13.1.1. dækker forsikringen ulykkestilfælde indtruffet under sportsdykning med anvendelse af
særligt svømmedykkerudstyr."
Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a.:
"12. Ulykkestilfælde
12.1. Ulykkestilfælde, hvorved forstås en tilfældig, af forsikredes vilje
uafhængig, pludselig udefrakommende indvirkning på legemet med en
påviselig beskadigelse af dette til følge.
…
13. Sport
13.1.1. Ulykkestilfælde, der indtræffer under deltagelse eller træning i
professionel sport. Herudover dækkes ikke under deltagelse eller træning i cykel- eller hestevæddeløb på bane, boksning, karate og lignende
kampsport, bjergbestigning, udendørs klatrevæg, faldskærmsudspring,
drageflyvning og lignende samt dykning med anvendelse af iltmaske."
Nævnet udtalte:
"Forsikringen dækker ifølge policen ulykkestilfælde under sportsdykning.
På grundlag af de foreliggende lægelige udtalelser og det om dykningen
i øvrigt oplyste finder nævnet det ubetænkeligt at fastslå, at klagerens
tilskadekomst er sket under omstændigheder, der opfylder ulykkesdefinitionen i forsikringsbetingelserne.
Derfor
bestemmes
________________
Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende det anmeldte
ulykkestilfælde som forsikringsdækket."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Retten i Århus. I dom af 27/6 2011 (BS 13-2984/2010) udtalte retten:
"Sagsøgeren pådrog sig under opstigningen fra det ca. 90 m dybe dyk
en dekompressionsskade (»dykkersyge«). Om dekompressionsskaden
er dækningsberettiget, afhænger af, om skaden er en følge af en »ulykke«, således som dette begreb er fastlagt i forsikringsbetingelserne. Efter oplysningerne om dykket må det lægges til grund, at dykket blev
gennemført i overensstemmelse med den plan, der var lagt for dykket,
og at der ikke under dykket skete svigt af materiel eller indtraf andre omstændigheder, som medførte eller nødvendiggjorde afvigelser fra, hvad
der var planlagt.
26
Det er ubestridt, at dekompressionsskader er en følge af det høje tryk,
legemet under dykning bliver udsat for, og som medfører bobledannelser i blodbaner og væv med skader på disse til følge. Ikke alle, der foretager dyk, heller ikke dyk på meget dybt vand, bliver ramt, og det er efter
det, der foreligger, uvist, hvorfor nogle, men ikke andre bliver ramt. Der
er således tale om en risiko, der muligvis aktuarmæssigt kan beregnes,
men ikke forudses og heller ikke forebygges, selv om alle kendte sikkerhedsforanstaltninger iagttages.
I den almindelige sprogbrug vil »dykkersyge« utvivlsomt opfattes som en
(alvorlig) »ulykke«, hvorved en fjern eller ubetydelig risiko for at blive
skadet realiseres. Der kan derfor være god grund til at forsikre sig imod
denne risiko.
I det konkrete tilfælde, hvor sagsøgeren bevidst og efter moden overvejelse og under iagttagelse af almindeligt fulgte sikkerhedsforanstaltninger har udsat sig for en kendt risiko, der ikke kan elimineres, men nok
begrænses, kan sagsøgerens skade, der indtraf uden afvigelser i det
planlagte forløb for dykningen, ikke anses for fremkaldt ved en tilfældig,
af sagsøgerens vilje uafhængig indvirkning på legemet, selv om den
indvirkning, der udløste skaden, var udefrakommende og selv om skaden indtraf pludseligt.
Sagsøgtes frifindelsespåstand må derfor tages til følge."
Klageren ankede afgørelsen til Vestre Landsret. I dom af 21/2 2013 (13.afd.
nr. B-1689-11). (Dommen er gengivet i U2013.1572V) udtalte landsretten:
"Efter skønsmandens erklæringer kan appellantens skade ikke forklares
ud fra afvigelser i det planlagte forløb for dykningen. Herefter og i øvrigt
af de grunde, der er anført af byretten, stadfæster landsretten dommen,
herunder vedrørende sagsomkostninger."
Kendelse 76.439 af 29/3 2010
Kritisk Sygdom. Pension Danmark.
Klageren var omfattet af en kollektiv overenskomst. Ifølge denne skulle
Københavns Kommune oprette en supplerende pensionsordning. Ved en
fejl fra kommunens side blev ordningen oprettet i PensionDanmark. I henhold til overenskomsten burde den være oprettet som en kapitalpension i
en bank. Bankordningen ville - i modsætning til den ordning, som rent faktisk blev oprettet i PensionDanmark - ikke have dækket ved kritisk sygdom.
Spørgsmålet var herefter, om klageren var berettiget til Kritisk Sygdomsdækning i PensionDanmark.
Nævnet udtalte:
"Selv om klageren i 2007 havde tilkendegivet over for sin arbejdsgiver,
at han ønskede sin pensionsordning oprettet i en bank i stedet for hos
27
selskabet, blev ordningen imidlertid ved en fejl fra arbejdsgiverens side
etableret hos selskabet. I perioden frem til marts 2009 modtog selskabet
indbetalinger fra arbejdsgiveren, og klageren modtog pensionsoversigter
fra selskabet uden at gøre opmærksom på fejlen. Under disse omstændigheder finder nævnet, at såvel klageren som selskabet stiltiende har
accepteret, at klagerens pensionsordning blev oprettet i selskabet. Tilbagebetalingen af pensionsbidragene i marts 2009 skete efter det oplyste ikke på foranledning af klageren. Selskabet skal derfor realitetsbehandle klagerens ansøgning om sum ved kritisk sygdom.
Herefter
bestemmes:
_________________
Selskabet, PensionDanmark, skal anerkende, at klagerens pensionsordning hos selskabet var i kraft på tidspunktet for ansøgningen om udbetaling af sum ved kritisk sygdom."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 27/4 2012 (BS 32C-4689/2010) udtalte
retten:
"Retten lægger vægt på, at sagsøgte [PensionDanmark] har oprettet den
pensionsordning til sagsøger [klageren], som Københavns Kommune
har anmodet om iht. den af Københavns kommune foretagne indberetning. Ifølge vidnet … kan sagsøgte ikke se, hvilken overenskomst sagsøger er omfattet af. Retten finder derfor, at dette således har været
uden konkret betydning for sagsøgte ved oprettelsen af den pågældende ordning for sagsøger. Sagsøgte tegnede således rent faktisk en ordning med forsikringsdækning for sagsøger. Denne ordning har været i
kraft fra den 1. november 2005, og sagsøger har løbende via sin arbejdsgiver indbetalt til denne ordning til og med marts 2009, samt modtaget pensionsoversigt 2009. Endvidere må det efter det oplyste lægges
til grund, at da sagsøger indgav sin ansøgning den 21. april 2009, var de
indbetalte beløb ikke tilbagebetalt, og forsikringen var ikke annulleret,
hvorfor pensionsordningen hos sagsøgte fortsat var i kraft.
Ifølge sagsøgers forklaring ønskede sagsøger blot at vide, hvor hans
pensionsindbetalinger var blevet af, og han fik at vide, at han godt kunne
blive i PensionDanmark, og efter forklaringerne finder retten ikke, at det
er drøftet med sagsøger, om ordningen skulle annulleres og pengene
tilbageføres.
Sagsøger får herefter medhold i den nedlagte påstand.
Retten skal bemærke, at således som påstandene i sagen er formuleret,
har retten ikke taget stilling til, om sagsøger opfylder forsikringsbetingelserne for at få udbetalt forsikringssummen.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte PensionDanmark tilpligtes at anerkende, at sagsøgers pensionsordning hos sagsøgte var i kraft på tidspunktet for den af sagsøger
28
indgivne ansøgning af 21. april 2009 om udbetaling af sum ved kritisk
sygdom.
…"
Selskabet ankede afgørelsen til Østre Landsret. I dom af 23/3 2013 (11.
afd. nr. B-1610-12). (Dommen er gengivet i U2013.2530 Ø) udtalte landsretten:
"PensionDanmark er et arbejdsmarkedspensionsselskab omfattet af lov
om finansiel virksomhed § 307. PensionDanmark tegner på grundlag af
kollektive aftaler mellem arbejdsgiver- og arbejdstagerorganisationer arbejdsmarkedspensioner, herunder supplerende pensioner med forsikringsdækning for kritisk sygdom for blandt andre ansatte i Københavns
Kommune. Pensionsordningerne oprettes ved indberetning fra Københavns Kommune som arbejdsgiver af en overenskomstkode og indbetaling af pensionsbidrag for den enkelte ansatte i henhold til den kollektive
overenskomst, som i henhold til indberetningen gælder for den pågældende.
A var ubestridt ansat i en stilling, som, hvis han havde været overenskomstansat, indebar, at pension kunne tegnes som sket i PensionDanmark. Bidrag til supplerende pension skulle i henhold til den for A gældende rammeaftale for tjenestemænd og ansatte med ret til tjenestemandspension mellem KL og FOA samt aftale af 14. maj 2002 mellem
Københavns Kommune, FOA og den daværende SkandiaBanken A/S
(senere Eik Bank A/S) anvendes til at oprette en supplerende kapitalpensionsordning i banken. Efter det oplyste skulle der oprettes en sådan
kapitalpensionsordning i Eik Bank A/S. Ved en fejl fra kommunens side
blev der i stedet oprettet en supplerende pensionsordning med blandt
andet forsikringsdækning i tilfælde af kritisk sygdom i PensionDanmark,
hvortil der af kommunen blev indbetalt bidrag.
Efter det gældende kollektive aftalegrundlag kunne PensionDanmark ikke etablere en sådan dækning for A. Hverken dette forhold eller den omstændighed, at PensionDanmark ikke efter de gældende kollektive aftaler kunne indgå individuelle aftaler med enkelte ansatte i kommunen om
dækning, som ikke havde hjemmel i den overenskomst, der gjaldt for
den pågældende, udelukker, at en meddelelse fra selskabet om dækning efter omstændighederne må anses for et bindende tilsagn.
PensionDanmark sendte i begyndelsen af 2008 et velkomstbrev til A
med en vedlagt oversigt over dækning bestående i supplerende førtidspension, opsparingssikring, engangsbeløb ved kritisk sygdom og engangsbeløb ved dødsfald. I 2009 fik A en tilsvarende oversigt fra PensionDanmark vedrørende dækningen. A har forklaret, at han modtog
oversigten fra 2009. Efter indholdet af oversigten måtte A, som ikke
havde nærmere indsigt i de kollektive aftaler mellem kommunen og hans
fagforening, med rette opfatte dette som et bindende tilsagn om, at han
var omfattet af den beskrevne ordning, herunder forsikringen i tilfælde af
kritisk sygdom.
Den omstændighed, at A i begyndelsen af 2009, trekvart år efter at den
kritiske sygdom blev diagnosticeret den 24. april 2008, via sin faglige organisation gjorde Københavns Kommune opmærksom på, at ordningen i
29
Eik Bank A/S tilsyneladende ikke var blevet etableret, kan ikke føre til, at
A må antages at have eller burde have indset, at PensionDanmarks tilsagn var baseret på en urigtig forudsætning om hans kollektive aftalegrundlag. Henvendelsen kan heller ikke tages som udtryk for, at han forstod og var indforstået med, at en rettelse af kommunens fejl ville indebære, at den i april 2008 konstaterede sygdom ikke ville være dækket
under den etablerede forsikring. Det bemærkes i den forbindelse, at det i
PensionDanmarks brev af 16. april 2009 om ophør af pensionsindbetalingerne angives, at A kunne vælge at fortsætte betalingerne til sin pension, og at hans forsikringer så ville fortsætte. PensionDanmark må på
den baggrund anses for bundet af sit tilsagn med den virkning, at PensionDanmark ikke efter modtagelsen af A's ansøgning af 21. april 2009
om engangsbeløb i anledning af den kritiske sygdom, der blev konstateret den 24. april 2008, kunne ophæve pensionsordningen - herunder
dækningen i tilfælde af kritisk sygdom - med tilbagevirkende kraft.
Med denne begrundelse tages A's endeligt nedlagte påstand til følge.
I forholdet mellem Københavns Kommune og PensionDanmark har Københavns Kommune ubestridt begået en fejl i forbindelse med indberetningen vedrørende A til PensionDanmark ved at angive en forkert overenskomstkode.
Efter navnlig vidnet …'s forklaring i såvel byretten som landsretten om
antallet af fejl i indberetninger fra Københavns Kommune og om den
manglende mulighed for at opdage visse typer af fejl i forbindelse hermed må PensionDanmark anses for at have accepteret et vist antal fejl i
forbindelse med kommunens tegning af pension for sine ansatte i PensionDanmark. Det gælder også fejl som den foreliggende, hvor en opdagelse af fejlen forudsætter kendskab til den ansattes reelle overenskomstforhold.
På den baggrund finder landsretten, at PensionDanmark, der har afgivet
et bindende dækningstilsagn over for A, og som har modtaget pensionsbidrag som modydelse herfor, er nærmest til endeligt at afholde de mulige udgifter til erstatning for kritisk sygdom, uagtet den fejlagtige indberetning fra kommunens side.
Københavns Kommunes frifindelsespåstand tages derfor til følge.
…
Thi kendes for ret:
Byrettens dom stadfæstes i forhold til A, under forudsætning af at han
tilbagebetaler præmie 5.062,11 kr. til PensionDanmark Pensionsforsikringsaktieselskab.
Københavns Kommune frifindes for PensionDanmark Pensionsforsikringsaktieselskabs påstand.
…"
30
Kendelse 78.013 af 29/3 2010.
Individuel Pension. SEB Pension.
Sagen blev oprindeligt afgjort ved kendelse nr. 75.159, der pålagde selskabet at anerkende, at det var uberettiget til at indføre en klausul i klagerens
livsforsikring og på den baggrund genoptage sagsbehandlingen. Nævnet
henviste herved til, at selskabet havde reklameret for sent, jf. forsikringsaftalelovens § 8. Sagen blev på selskabets begæring genoptaget i nævnet
under sagsnummer 78.013, da afgørelsen var baseret på ufuldstændige
oplysninger om, hvornår selskabet havde påberåbt sig, at klageren ved
indtegningen havde afgivet urigtige oplysninger.
Ved kendelse 78.013 udtalte nævnet:
"Klageren oplyste i helbredserklæringen i november 2001, at han i 2000
havde været indlagt på hospital for 'bukket ribben', men ikke havde følger eller gener heraf. Nævnet finder det ikke godtgjort, at klageren herved har afgivet urigtige oplysninger, idet det ikke findes godtgjort, at klageren i november 2001 havde ryggener af et omfang, som han burde
have oplyst om. Behandling for ryggener er efter det oplyste først sket
fra 2004. Det forhold, at en speciallæge i november 2005 har fået indtryk
af gener tilbage til 2000, kan ikke føre til et andet resultat. Kendelsen
træder herefter i stedet for afgørelsen i kendelse 75.159.
Herefter
bestemmes:
_________________
Selskabet, SEB Pension, skal anerkende at være uberettiget til at indsætte rygklausul med tilbagevirkende kraft fra tegningstidspunktet og
skal genoptage behandlingen af klagerens ansøgning om ydelser."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 7/10 2013 (BS 7C-31/2011) udtalte retten:
"Efter de foreliggende lægelige oplysninger fra tiden forud for og på tidspunktet for tegningen af forsikringen den 23. november 2001 samt Retslægerådets udtalelser lægger retten til grund, at [klageren] ikke på tegningstidspunktet eller forud herfor havde ryggener eller andre gener af
betydning for forsikringsdækningen. Retten lægger således til grund, at
[klageren] ikke ved forsikringstegningen har afgivet urigtige oplysninger
af betydning herfor.
Det forhold, at [klageren] efterfølgende over for Arbejdsskadestyrelsen i
forbindelse med ansøgning af 12. august 2004 om anerkendelse af skaden fra oktober 2000 som en arbejdsskade har afgivet herfra afvigende
oplysninger, kan ikke føre til et andel resultat i nærværende sag.
Retten tager således [klagerens] påstand om, at SEB Pension skal anerkende at have været uberettiget til at ændre forsikringen, til følge.
31
Det er herefter spørgsmålet, om [klagerens] generelle erhvervsevne kan
anses at være nedsat med mindst 2/3 fra den 1. september 2006 til nu,
subsidiært til den 6. maj 2008 (1. fleksjob), mere subsidiært til den 19.
marts 2008 (visitation til fleksjob), således at der er krav på udbetaling i
henhold til forsikringen.
[Klageren] har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne i perioden efter den 1. september 2006 er nedsat til 1/3 eller mindre som følge
af arbejdsulykken.
Det forhold, at [klageren] med virkning fra den 19. marts 2008 blev visiteret til fleksjob i 15 timer ugentligt med 2/3 løntilskud, skaber efter praksis, jf. herved U 2007.846 H og senere afgørelser, ikke i sig selv en formodning for, at erhvervsevnen på dette tidspunkt var nedsat med 2/3.
Heller ikke efter bevisførelsen i øvrigt findes det godtgjort, at [klagerens]
generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre på grund af ulykken. Dette gælder for hele perioden fra den 1. september 2006.
Retten har herved navnlig lagt vægt på, at det ikke i de lægelige erklæringer er angivet, i hvilket nærmere omfang [klagerens] funktionsniveau
er nedsat. Retten har endvidere taget i betragtning. at Arbejdsskadestyrelsen i januar 2009 har vurderet erhvervsevnetabet til 50 %.
Som følge af det anførte frifinder retten SEB Pension for de øvrige af
[klageren] nedlagte påstande.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, SEB Pension, skal anerkende, at selskabet uberettiget har
ændret den af sagsøgeren, [klageren], tegnede erhvervsudygtighedsforsikring (policenummer …).
I øvrigt frifindes SEB Pension for de af [klageren] nedlagte påstande.
…"
Ifølge klagerens advokat er afgørelsen ikke anket.
Kendelse 78.113 af 14/2 2011
Individuel pension. Danica Pension.
Sagen vedrørte, om klagerens fravalg af at tegne fortsættelsesforsikring i
en situation, hvor klageren var syg og psykisk uligevægtig kunne tilsidesættes, således at selskabet skulle pålægges at oprette ordningen.
32
Nævnet udtalte:
"Klageren underskrev svarblanketten den 23/4 2008. På daværende
tidspunkt havde han ifølge de lægelige bilag været syg allerede i 2007,
selv om han fortsatte med at arbejde, og han var sygemeldt fra 5/2 2008
og opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet ses at have beregnet
karens fra den 5/2 2008. Ydelsernes størrelse taget i betragtning finder
nævnet ikke grund til at antage, at klageren ikke ville have opretholdt sin
dækning ved erhvervsevnetab, hvis han havde indset, at dette kunne
ske uden afgivelse af helbredsoplysninger. Når yderligere henses til indholdet af selskabets brev af 22/4 2008, speciallægens udtalelse af 28/9
2009 og det forhold, at klageren ikke på daværende tidspunkt havde
modtaget de for forsikringen gældende forsikringsbetingelser, finder
nævnet, at det under disse omstændigheder - jf. aftalelovens § 36 - vil
være urimeligt at fastholde indholdet af svarblanketten.
Selskabet skal derfor tilbyde klageren at oprette en selvbetalerordning
fra lønophør 1/1 2008 og bevilge præmiefritagelse og løbende udbetaling fra udløb af karens pr. 5/8 2008. Ydelserne skal efter forsikringsaftalelovens § 24 forrentes fra 14 dage efter klagerens brev af 24/11 2009.
Derfor
bestemmes:
_________________
Selskabet, Danica Pension, skal tilbyde klageren selvbetalerordning fra
lønophør 1/1 2008. Hvis klageren accepterer tilbuddet, skal selskabet
bevilge helbredsbetingede ydelser fra udløb af karens pr. 5/8 2008 og
forrente ydelserne efter forsikringsaftalelovens § 24 fra 14 dage efter
24/11 2009."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Retten i Lyngby. I dom af 25/3 2013 (BS 158-1818/2011) udtalte retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse:
Det fremgår, at sagsøger efter studentereksamen i nogle år studerede
matematik og fysik på universitetet. Under studiet, som senere blev opgivet, blev han i 1981 ansat i det daværende Baltica som beregner og
beskæftigede sig som sådan med privattegnede forsikringer, som det ikke da var muligt at fortage på EDB. l forbindelse med udviklingen begrænsedes antallet af manuelle beregninger, og sagsøger deltog i stedet
i udviklingen af edb-systemer, hvor han definerede opgaver og udarbejdede kravspecifikationer. l 1991 blev han afdelingschef og forestod at
bygge bro mellem forretningsdelen og den tekniske del af EDB udførelsen.
En del før arbejdsforholdets ophør var hans ansættelsesforhold flyttet fra
forsikringsdelen af Danske Bank koncernen til selve banken.
Efter de afgivne forklaringer må det lægges til grund, at sagsøgte alene
udførte opgaver, der havde relation til sagsøgte, og at han efter overflytningen fortsatte det samme samarbejde med de samme medarbejdere
hos sagsøgte.
33
Det er ubestridt, at sagsøger i kraft af sit mangeårige virke på et specielt
afgrænset - ikke direkte forretningsmæssigt område - opbyggede en
særlig viden om forsikringsselskabets kommunikationssystem med kunder m. v., som var nødvendig for sagsøger.
Det er ubestridt, at sagsøger udviklede en sådan adfærd, at ikke alle kolleger i forsikringsselskabet ønskede at deltage i møder med denne uden
støtte fra andre.
Sagsøger er i forbindelse med problemerne med samarbejdet forgæves
af overordnede opfordret til at søge psykologbehandling og sygeorlov.
Det fremgår, at sagsøger i denne forbindelse var blevet anmodet om at
udføre en opgave, som var anderledes end det, han tidligere havde udført.
Sagsøger har forklaret, at han slet ikke kunne overskue dette, hvorfor
han ikke så anden udvej end at opsige sin stilling med 2-måneders varsel med henblik på at kunne oplære en ny til hans opgaver. Sagsøger
har angivet, at dette var ham muligt, da han ikke længere mente at have
noget ansvar for opgavernes gennemførelse.
Af sagsøgers opsigelse fremgår, at årsagen var psykisk nedslidning.
Henset til sagsøgers alder og helt specielle erhvervskarriere fremtræder
sagsøgers beslutning om arbejdsophør uden accept af tilbud om sygemelding ikke rationelt begrundet. Dette må forud for sagsøgers fratræden have stået klart for hans omgivelser, herunder for medarbejdere hos
sagsøgte.
Retten finder ikke med fornøden sikkerhed at kunne lægge til grund, at
sagsøger, der med tanke på EDB-mæssig behandling beskæftigede sig
med sagsøgte produkter, kendte reglerne for fortsættelsesforsikringer.
Herunder navnligt ikke at en sådan forsikring for en kunde, hvis forsikring havde løbet længe, ville være økonomisk særdeles attraktiv og
yderligere ikke krævede helbredsoplysninger.
En undladelse af en sådan tegning kunne således i den foreliggende situation ikke rationelt begrundes således, at der er en formodning om, at
sagsøgers beslutning byggede på en vildfarelse.
Af speciallæge …'s erklæring af 28. september 2009 fremgår, at sagsøger på daværende tidspunkt og tillige forud for hans fratræden led af
svær depression.
Dette ses ikke ved vidneførsel modbevist.
Også under hensyntagen dertil tiltræder retten efter en samlet vurdering
af de nu foreliggende oplysninger, at sagsøgers tilkendegivelse ved afkrydsning den 23. april 2008 om at stoppe indbetaling skal tilsidesættes i
medfør af aftalelovens § 36.
Der vil herefter være at give sagsøger medhold.
…
34
Thi kendes for ret:
Sagsøgte Danica Pension tilpligtes dømmes til inden 14 dage at oprette
en selvbetalerordning for sagsøger … [klageren] fra lønophør d. 1. januar 2008, svarende til kollektiv ordning forsikringsnr. …-15, samt bevilge
præmiefritagelse og løbende udbetaling fra udløb af karens pr. 5. august
2008.
Ydelserne skal efter forsikringsaftalelovens § 24 forrentes fra 14 dage
efter sagsøgers skrivelse af 24. november 2009 til sagsøgte.
…"
Ifølge klagerens advokat er afgørelsen ikke anket.
Kendelse 79.396 af 3/10 2011
Individuel Pension. Alm. Brand Forsikring A/S.
Sagen vedrørte om klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover.
Nævnet udtalte:
"Nævnet finder ligesom selskabet at kunne lægge til grund, at klageren
kan arbejde ca. 20 timer i et flexjob, hvor der tages behørigt hensyn til
hans lidelser.
Nævnet har ikke grundlag for at antage, at klageren kan arbejde mere.
Nævnet har heller ikke grundlag for at antage, at klageren ville kunne
påtage sig arbejde til en højere løn eller oppebære tilsvarende indtægt i
et ikke støttet job, når der tages hensyn til hans lidelser. Klageren modtager 19.264 kr. pr. måned medregnet kommunens tilskud, som udgør
2/3 af beløbet. Klageren tjener ved egen indsats således 6.421 kr.
Dette beløb skal sammenholdes med, hvad en fuld erhvervsdygtig person med lignende alder og uddannelse vil kunne tjene. Efter nævnets
opfattelse vil en sådan person kunne tjene ca. 25.000 kr. pr. måned eller
mere. Klagerens erhvervsevnetab vurderet i forhold til forsikringsbetingelserne udgør derfor mindst 2/3, og selskabet skal derfor anerkende, at han er berettiget til fortsat dækning ved erhvervsevnetab.
Derfor
bestemmes:
_________________
Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal genoptage udbetalingen for
erhvervsevnetab fra den 7/10 2010 og skal udbetale klagerens tilgodehavende med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24."
35
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 6/11 2013 (BS 25A-4013/2012) udtalte retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse
Det fremgår af forsikringspolicen, at sagsøgeren har ret til invalideydelse
fra sagsøgte, hvis hans erhvervsevne bliver nedsat med mindst 2/3. Af
Regulativ for præmiefritagelse og invalideydelse fremgår endvidere, at
nedsættelse af erhvervsevnen foreligger, når sagsøgeren ikke længere
skønnes at være i stand til - bedømt under hensyn til hans nuværende
tilstand, hans uddannelse og tidligere virksomhed - at tjene mere end
1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige
personer med lignende uddannelse, alder og køn.
Sagsøgerens ugentlige arbejdstid udgør 20 timer. Det fremgår af speciallægeerklæringerne fra …, at det er fundet realistisk, at sagsøgeren vil
kunne bestride jobbet som pædagogmedhjælper 20 timer om ugen.
Heroverfor har retten ikke fundet at kunne lægge vægt på sagsøgerens
oplysninger om, at hans reelle arbejdsindsats alene udgør ca. 12 timer
ugentlig.
Det forhold, at det flere steder i de kommunale akter er anført, at den reelle arbejdsindsats alene vurderes at være 12 timer, og at kommunens
bevilling af fleksjob er med 2/3 løntilskud, skaber endvidere ikke i sig
selv en formodning for, at sagsøgerens erhvervsevne er nedsat med
mindst 2/3. Der kan som følge heraf ikke lægges vægt på sagsøgerens
beregning af egen andel af indtjeningen, idet denne afhænger af kommunens fastsættelse af størrelsen af løntilskuddet til 2/3.
Herefter og efter en samlet vurdering af de i øvrigt foreliggende oplysninger om sagsøgerens erhvervsevne finder retten, at sagsøgeren ikke
har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre.
…
Thi kendes for ret:
Alm. Brand Forsikring A/S frifindes.
…"
Ifølge klagerens advokat er afgørelsen ikke anket.
Kendelse 79.905 af 30/12 2011
Familieforsikring. Gjensidige Forsikring ASA.
Sagen vedrørte om klageren var berettiget til at få genoptaget spørgsmålet
om erstatningens størrelse for indboeffekter efter en brandskade, idet klageren havde indgået et skriftligt forlig med selskabet.
36
Nævnet udtalte:
"Nævnet finder det uklart, om aftalen gik ud på, at klageren kunne bortskaffe de totalskadede effekter, før taksator modtog listerne med krav. I
så fald er det ikke klageren, der har bragt sig i en dårlig bevismæssig
stilling. Hertil kommer uenighed om, hvorvidt det er aftalt, om det udbetalte erstatningsbeløb er til fuld og endelig afgørelse.
Under disse omstændigheder finder nævnet det betænkeligt at fastslå,
at klageren er afskåret fra at få genoptaget sagsbehandlingen i selskabet. Nævnet bemærker i den forbindelse, at vurderingen af, om klageren
er berettiget til yderligere erstatning beror på en nærmere bevisførelse,
der næppe kan ske for nævnet, men i givet fald må foregå ved domstolene.
Derfor
bestemmes:
_________________
Selskabet, Gjensidige Forsikring ASA, skal anerkende, at klageren er
berettiget til at få genoptaget sin sag."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Retten på Frederiksberg. I dom af 4/11 2013 (BS F-2414/2012) udtalte
retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse
Henset til den under hovedforhandlingen afgivne forklaring fra skadekonsulent … finder retten ikke at kunne lægge til grund, at der på blanketten, underskrevet af parterne den 9. december 2009, efter underskrift
er påført blanketten: 'aftalt til fuld og endeligt'. Retten kan derfor ikke give sagsøgeren medhold i, at der er grundlag for en genoptagelse af sagen, idet det anførte beløb, hvorom aftalen drejede sig, er udbetalt til
ham. Sagsøgtes frifindelsespåstand tages derfor til følge.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, Gjensidige Forsikring ASA, frifindes for den af sagsøgeren, …
[klageren], nedlagte påstand om genoptagelse af hans skadessag.
…"
Ifølge klagerens advokat er afgørelsen ikke anket.
Kendelse 80.079 af 30/1 2012
Individuel Pension. Nordea Pension.
Sagen vedrørte, om klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 1/2
respektive 2/3 efter den 1/7 2010. Klageren var født i 1973, gik ud af folkeskolen efter 5 års skolegang og havde arbejdet på fabrik og som rengø-
37
ringsassistent.. Hun anmeldte den 24/10 2008 til selskabet, at hun fra den
14/8 2008 var sygemeldt på grund af smerter i nakke, skuldre og begge
arme. Fra karensperiodens udløb ydede selskabet præmiefritagelse og
udbetalte invalidepension. Selskabet oplyser, at ydelserne blev forlænget
flere gange senest frem til den 1/7 2010.
Nævnet udtalte:
"Efter sin gennemgang af sagen, herunder det lægelige og kommunale
materiale, finder nævnet, at klagerens erhvervsevne må anses for nedsat til 1/2 af den fulde erhvervsevne udelukkende af helbredsmæssige
grunde. Selskabet har derfor været uberettiget til at afvise at yde dækning efter den 1/7 2010.
Som følge heraf
bestemmes:
_________________
Selskabet, Nordea Pension, skal yde klageren dækning for et erhvervsevnetab på 50 % fra den 1/7 2010 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24."
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Retten i Kolding. I dom af 5/4 2013 (BS 1-1281/2012) udtalte retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse
I følge forsikringsbetingelsernes pkt. 22 er sagsøgerens ret til ydelse ved
tab af erhvervsevnen og præmiefritagelse betinget af, at hendes erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde er nedsat til en
tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne. Forsikringsbetingelsernes pkt. 22 indebærer, at der ved vurderingen af sagsøgerens erhvervsevne skal foretages en sammenligning med, hvad det er
sædvanligt at tjene for 'fuldt erhvervsdygtige personer' med lignende uddannelse og alder. Sagsøgerens aktuelle og mulige indtjening skal derfor ikke udelukkende bedømmes i forhold til stillinger eller jobs, som hun
har haft indtil sygemeldingen, men mere generelt i forhold til ufaglærte
arbejdere. Den omstændighed, at Vejle Kommune har bevilget sagsøgeren førtidspension, skaber ikke i sig selv formodning for, at dette er tilfældet.
Retten finder efter en samlet vurdering af de lægelige oplysninger og de
øvrige oplysninger, som er forelagt, at sagsøgeren ikke har godtgjort, at
hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % som følge af
hendes problemer med nakke, skuldre og arme. Retten lægger ved
denne vurdering navnlig vægt på, at sagsøgeren ikke har nedsat bevægelighed i nakken, skuldrene og armene, at der ikke er konstateret muskelsvind, men alene muskelsmerter, og at lægerne har frarådet operation mod sagsøgerens diskusprolaps. På denne baggrund og oplysningerne om, at sagsøgeren under arbejdsprøvningen på Reva udførte arbejdsopgaver, som belastede hendes nakke, skuldre og arme, og at der
ikke er forsøgt at afprøve hendes arbejdsevne under hensyn til hendes
skånebehov, er det ikke muligt at fastslå præcist i hvilket omfang, hen-
38
des funktionsniveau er nedsat. Som følge af det anførte, og da sagsøgerens sproglige problemer ikke kan tillægges betydning ved vurderingen
af sagen, der skal afgøres på grundlag af de helbredsmæssige oplysninger i henhold til forsikringsbetingelserne, frifindes sagsøgte.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, Nordea Liv & Pension, Livsforsikringsselskab A/S, frifindes.
…"
Ifølge selskabet er afgørelsen ikke anket.
39