1. No category

sundhedsforsikring
erhverv - arbejdsrelateret
Forsikringsbetingelser version 3.0
JULI 2014
Administration
ProSam Forsikring Agentur A/S
Vestervænget 6, 8381 Tilst
Telefon: 70 228 448
Email: mail@prosam.dk
Web: prosam.dk
Cover underwritten 100% by
Qudos Insurance A/S, Finanstilsyns nr. 53112.
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 1 - 7
indholdsfortegnelse
1. Hvem forsikringen omfatter.................................... 3
2. dækninger basis............................................................ 3-5
3. tilvalgsdækninger......................................................5-6
4. karensbestemmelser.................................................... 6
5. hvad forsikringen ikke dækker.......................... 6-7
6. opsigelse af forsikringen..........................................7
7. betaling for forsikringen...........................................7
8. andre forhold....................................................................7
9. behandling af helbredsoplysninger............. 7-8
10. klager..................................................................................... 8
11. kontakt og spørgsmål................................................ 8
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 1 - 8
vigtig information
Fortrydelsesret
Du kan fortryde den indgåede aftale efter forsikringsaftalelovens § 34i.
Fortrydelsesfristen
Fortrydelsesfristen er 14 dage.
Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag, du har fået meddelelse om aftalens indgåelse.
Fortrydelsesfristen løber dog tidligst fra det tidspunkt, du skriftligt har fået nærværende oplysning om
fortrydelsesretten.
Hvis du f.eks har fået underretning om aftalens indgåelse mandag den 1. og også har fået oplysning om
fortrydelsesretten, har du frist til og med mandag den 15.
Har du først fået oplysningen senere, f.eks. onsdag den 3., har du frist til og med onsdag den 17.
Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, søndag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan du vente
til den følgende hverdag.
Hvordan fortryder du
Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal du underrette ProSam Forsikring Agentur A/S om, at du har fortrudt aftalen.
Hvis du vil give denne underretning skriftligt, skal du blot sende underretningen inden fristens udløb.
Hvis du vil sikre dig bevis for, at du har fortrudt rettidigt, kan du f.eks. sende brevet anbefalet og opbevare
postkvitteringen.
Underretning om, at du har fortrudt aftalen, skal gives til:
ProSam Forsikring Agentur A/S
Vestervænget 6, 8381 Tilst
mail@prosam.dk // www.prosam.dk
Såfremt du ønsker at benytte dig af fortrydelsesretten, beder vi dig oplyse eventuelt policenummer samt gerne returnere eventuel police og opkrævning.
Til forsikringstageren
Forsikringsbetingelserne er opbygget på en sådan måde, at du let ved brug af indholdsfortegnelsen kan finde frem til
svarene på de spørgsmål, der kan opstå i forbindelse med forsikringen.
Er du i tvivl om, hvordan forsikringsbetingelserne skal forstås, er du altid velkommen til at kontakte
ProSam Forsikring Agentur A/S
Vi håber, du bliver tilfreds med din forsikring.
Venlig hilsen
ProSam Forsikring Agentur A/S
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 2 - 8
Aftalegrundlag
Forsikringsaftalen med Dansk Sundhedssikring udgøres
af forsikringsaftalen (policen) og forsikringsbetingelserne
knyttet til forsikringsaftalen.For forsikringen gælder desuden dansk lovgivning.
Disse vilkår gælder alene for sygdomme og skader, der er
arbejdsrelateret.
Forsikringsaftalen gælder mellem Dansk Sundhedssikring og den virksomhed, forening eller organisation,
der står som forsikringstager i policen. Forsikringstageren skal informere sine forsikrede medarbejdere/
medlemmer om hvad forsikringen dækker.
Forsikringen er tegnet gennem Dansk Sundhedssikring
A/S, CVR.nr. 34 73 93 07, som agent for Qudos Insurance
A/S, CVR.nr. 33 95 69 67 og FT-nr. 53112.
Betegnelsen ”forsikrede” dækker i vilkårene de medarbejdere i en virksomhed, som er omfattet af forsikringen.
Hvem forsikringen
omfatter og hvor den dækker
De forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Sverige, Norge
eller Tyskland og være omfattet af landets offentlige
sygesikringsordning.
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling i Danmark samt i Sverige, Norge eller Tyskland efter aftale
med Dansk Sundhedssikring.
Forsikringen kan tegnes af virksomheder til deres medarbejdere eller grupper af medarbejdere som en obligatorisk ordning eller en frivillig ordning. Der er ingen øvre
aldersgrænse for medarbejderne.
Medarbejdere, som er i helbredsbetinget fleks- eller
skånejob er også dækket, men ikke med hensyn til de
lidelser, der er årsag til at medarbejderen er i helbredsbetinget fleks- eller skånejob.
De forsikrede modtager et dækningsbrev inklusiv plastikkort fra Dansk Sundhedssikring med information om
forsikringen og om hvordan den bruges. Ved ændringer i
forsikringen får de forsikrede besked fra forsikringstager
eller Dansk Sundhedssikring.
Medarbejdernes ægtefælle/samlever og egne børn/
husstandens børn, som er fyldt 1 år og er under 21 år, kan
også blive omfattet af forsikringen gennem tilmelding af
familien.
Dansk Sundhedssikring Sundhedsteam kan altid kontaktes på telefon 70 20 61 21.
Dækninger Basis
SundhedsNavigator
Dansk Sundhedssikring tilbyder læge- og sygeplejefaglig telefonisk rådgivning til alle behandlingskrævende
helbredsproblemer, uanset om selve behandlingen skal
dækkes af forsikringen eller ikke.
Hvis forsikrede har en sygdom eller skade, der ud fra
en lægelig vurdering kræver behandling, hjælper Dansk
Sundhedssikring med at tilrettelægge og gennemføre
forløbet af undersøgelser og behandlinger. Det gælder
uanset om forløbet er i den private og/eller den offentlige sundhedssektor og gælder alle behandlingskrævende sygdomme og skader. Hjælpen omfatter navigation
og tovholderfunktion gennem hele forløbet efter behov.
Behandling hos fysioterapeut
Ved henvisning fra egen læge og godkendelse fra Dansk
Sundhedssikring, refunderes egenbetaling svarende til
taksten efter den offentlige sygesikring og efter eventuelt tilskud fra Sygeforsikringen Danmark, for det antal
fysioterapibehandlinger der er lægelig begrundelse for.
Efter 5 behandlinger skal fysioterapeuten kontakte
Dansk Sundhedssikring med begrundet anmodning om
fortsat behandling, der skal godkendes af Dansk Sundhedssikring. Holdtræning dækkes som udgangspunkt
ikke.
Behandling hos kiropraktor
Ved godkendelse fra Dansk Sundhedssikring, refunderes
egenbetaling svarende til taksten efter den offentlige
sygesikring og efter eventuelt tilskud fra Sygeforsikringen Danmark, for det antal kiropraktikbehandlinger der
er lægelig begrundelse for. Efter 3-5 behandlinger skal
kiropraktoren kontakte Dansk Sundhedssikring med begrundet anmodning om fortsat behandling, der skal godkendes af Dansk Sundhedssikring.
Behandling hos psykolog
Ved henvisning fra egen læge eller Dansk Sundhedssikring refunderes egenbetalingen for det antal psykologbehandlinger, der er lægelig begrundelse for. Der kan
maksimalt godtgøres 957 kr. pr. behandling (2013 tal).
Efter 3-5 behandlinger skal psykologen kontakte Dansk
Sundhedssikring med begrundet anmodning om fortsat
behandling, der skal godkendes af Dansk Sundhedssikring. Med henvisning fra egen læge kan der fra starten
gives 10 behandlinger uden yderligere godkendelse.
Akut krisehjælp
Forsikringen dækker psykologisk krisehjælp med op til 5
timer i tilfælde af at forsikrede har fået en akut psykisk
krise på grund af dødsfald hos nærtstående familiemedlem eller ven, på grund af at forsikrede bliver udsat for
røveri, overfald, pludselig hændelse med fare for alvorlig fysisk skade, ved brand, eksplosion eller indbrud i din
private bolig eller egen virksomhed eller hvis forsikrede
diagnosticeres med en livstruende sygdom.
Anmeldelse skal ske inden for 48 timer efter krisens
årsag har fundet sted, ellers vil Dansk Sundhedssikring
henvise til almindelig behandling hos psykolog. Der vil
være adgang til krisepsykolog inden for 3 timer.
Psykiater
Forsikringen dækker konsultationer hos psykiater. Forsikringen dækker kun anden psykiatrisk behandling end
konsultationer, hvis den forsikrede er fyldt 21 år.
I forbindelse med psykiatriske diagnoser dækker forsikringen maksimalt udgifter på op til i alt 100.000 kroner for den samlede forsikringstid, som forsikrede har i
Dansk Sundhedssikring.
Ikke-psykotiske patienter, som indgår i det offentliges
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 3 - 8
pakkeforløb til psykiatrien, skal bruge disse pakkeforløb,
fordi det betragtes som akut behandling. Dansk Sundhedssikring hjælper med at benytte disse forløb hensigtsmæssigt.
Hurtig undersøgelse Hvis Dansk Sundhedssikring læge
og egen læge vurderer, at forsikrede skal gennemgå en
speciallægeundersøgelse, herunder eventuel billeddiagnostisk undersøgelse, vil den finde sted uden udgifter til
undersøgelserne for forsikrede. Undersøgelsen iværksættes den indenfor 10 hverdage i offentligt eller privat regi efter Dansk Sundhedssikring valg, efter Dansk
Sundhedssikring har modtaget henvisning fra egen læge
og kopi af eventuelt nødvendige journaloplysninger fra
egen læge.
Mindre indgreb, der udføres ved samme konsultation
som undersøgelsen, fx fjernelse af modermærke eller injektion af en blokade, er også dækket når det på forhånd
er godkendt af Dansk Sundhedssikring.
Hospitalsbehandling
Hvis Dansk Sundhedssikring læge og speciallægen vurderer, at forsikrede skal gennemgå hospitalsbehandling
med baggrund i den stillede diagnose vil behandlingen
blive iværksat indenfor 10 hverdage i offentligt eller privat regi efter Dansk Sundhedssikring valg, efter diagnosen er stillet og både Dansk Sundhedssikring og behandlingsstedet har modtaget henvisning, diagnoseresultat
og journaloplysninger.
Misbrugsafvænning
Dansk Sundhedssikring hjælper med at benytte de offentlige tilbud på misbrugsafvænning, herunder behandlingsgarantien for alkoholmisbrug på 2 uger. Det offentlige tilbyder også behandling af øvrige misbrugsformer.
Transportudgifter
Forsikringen dækker rimelige transportudgifter hvis forsikrede ikke kan transportere sig selv til og fra behandlingsstedet på grund af sygdom og transporten ikke
dækkes fra anden side.
Forsikringen dækker endvidere ved en samlet transportafstand over 150 km med statens laveste takst for
kørsel i egen bil eller billigste offentlige transportform.
Dækning af transportudgifter skal på forhånd være
aftalt med Dansk Sundhedssikring.
Forsikrede kan få dækket transportudgifter for en social
eller medicinsk ledsager hvis forsikredes helbredstilstand kræver, at der er en ledsager med. Dette vurderes
af Dansk Sundhedssikring læge.
Second opinion
Forsikrede kan i visse tilfælde og efter godkendelse fra
Dansk Sundhedssikring læge få en yderligere medicinsk
vurdering af en speciallæge, herunder ved livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade eller hvis forsikrede
står foran valget om at modtage særlig risikofyldt behandling, der kan være livstruende eller give varige mén.
For en række sygdomme indenfor cancer og hjerte/kar,
vil behandlingen ske via de offentlige pakkeforløb. For
sygdomme, der skal behandles i offentligt regi, vil Dansk
Sundhedssikring også her hjælpe med at navigere og
være tovholder gennem behandlingsforløbet.
Medicinsk Livline (Medical Emergency Service)
Medicinsk Livline er en informationsservice, der sikrer
adgang til væsentlige og/eller livsvigtige personlige
medicinske oplysninger, når forsikrede eller forsikredes
behandlere har brug for dem.
Medicinsk efterbehandling og kontrol Forsikringen dækker kontrol efter hospitalsbehandling og medicinsk efterbehandling i op til 6 måneder for så vidt angår egenbetaling af lægeordineret receptpligtig medicin i tilknytning til en dækningsberettiget hospitalsoperation.
Det kan være kroniske sygdomme, allergier, medicinforbrug, medicin der ikke tåles, blodtype, vigtige helbredsoplysninger, vaccinationshistorik og kontaktoplysninger til
nære pårørende.
Genoptræning, hjemmesygepleje,
hjemmehjælp og hjælpemidler
Genoptræning, hjemmesygepleje, hjemmehjælp iværksættes af Dansk Sundhedssikring inden for 10 hverdage,
i offentligt eller privat regi efter Dansk Sundhedssikring
valg. Dækningen gælder i op til 6 måneder efter den
dækningsberettigede behandling/operation er afsluttet
og dækker med indtil 50.000 kr. pr. skade rimelige og
nødvendige omkostninger til:
Genoptræning efter operation og hjemmesygeplejerske,
der er ordineret af behandlende læge og Dansk Sundhedssikring læge.
Hjemmeservice hvis forsikrede og dennes familie er
væsentligt hæmmet i udførelsen af normale daglige opgaver og forsikrede har været sygemeldt i mere end 14
dage og hjemmeservice er ordineret af den behandlende
læge og Dansk Sundhedssikring læge.

Midlertidige hjælpemidler, som den behandlende læge
og Dansk Sundhedssikring læge vurderer er rimelige og
nødvendige for at den forsikrede kan komme sig efter en
dækningsberettiget operation og som ikke modtages via
de offentlige tilbud om hjælpemidler.
Forsikrede får en personlig medicinsk journal hvor alle
relevante helbredsmæssige og medicinske oplysninger
kan lægges ind, som der skal være adgang til, hvis forsikrede bliver syg og måske bevidstløs under en rejse i
verden.
Oplysningerne kan lægges ind på dansk og evt. andre
sprog afhængig af hvilke lande forsikrede ofte rejser i. Vi
oversætter informationerne til engelsk, når og hvis der er
brug for det. Vi forsyner også forsikredes medicinoplysninger og diagnoseoplysninger med koder, der forstås af
læger.
Forsikrede kan efter at have aktiveret Medicinsk Livline selv
printe et dokument til at have med på sig med navn og cprnummer, og login-oplysninger til den personlige medicinske journal, samt telefonnummeret til Dansk Sundhedssikring Sundhedsteam, der svarer døgnet rundt.
Dansk Sundhedssikring kan ikke på nogen måde holdes
ansvarlig for hvordan modtagerne af oplysningerne fra
Dansk Sundhedssikring forstår og benytter dem til behandling af forsikrede.
Dansk Sundhedssikring kan heller ikke på nogen måde
holdes ansvarlig for resultatet af behandlingen.
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 4 - 8
Medicinsk Livline indebærer, at Dansk Sundhedssikring
døgnet rundt og året rundt vil gøre, hvad der er muligt for
at få oplysningerne frem til forsikrede eller dennes behandlere, men Dansk Sundhedssikring kan ikke holdes
ansvarlig for om det lykkes at få informationerne frem.
Medicinsk Livline kan alene stille den information til rådighed, som forsikrede selv har indlagt i Medicinsk Livline via det link, som forsikrede har modtaget ved oprettelse af forsikringen. Det er forsikredes eget ansvar at
sikre sig, at linket er modtaget og at oplysningerne er lagt
ind. Dansk Sundhedssikring udøver ingen kvalitetssikring
heraf eller af oplysningernes kvalitet.
Når forsikrede lægger de personlige medicinske oplysninger ind, giver forsikrede automatisk samtykke til, at
Dansk Sundhedssikring må udlevere de indlagte oplysninger, når vi bliver bedt om det af den behandler/person, som kontakter os. Forsikrede kan altid selv tilgå
oplysningerne via personligt login til Medicinsk Livline.
Tilvalgsdækninger
og uanset om der er tale om flere forskellige misbrug.
Forsikringspræmien for denne dækning er skattefri
for virksomhedens medarbejdere når der foreligger en
skriftlig lægeerklæring om behovet for behandlingen og
at dækningen tilbydes samtlige virksomhedens medarbejdere. For denne dækning skelnes ikke mellem om det
er arbejdsrelateret misbrug eller andet.
Dækningen for misbrug træder først i kraft, når forsikrede har været omfattet af forsikringen i Dansk Sundhedssikring i 6 måneder. Såfremt forsikrede indtræder i
Dansk Sundhedssikrings sundhedsforsikring ved direkte
overgang fra anden sundhedsforsikring, hvor forsikrede
er omfattet af en privat misbrugsdækning, er der ingen
karens.
Dækningen ved misbrug bortfalder helt hvis den forsikrede tidligere har været i behandling for et afhængighedsforhold, når forsikringen træder i kraft eller hvis der er
tilbagefald til et afhængighedsforhold i forsikringstiden.
De nedenfor beskrevne dækninger kan etableres som tilvalg til ovenstående basisdækning. De for forsikringen
gældende tilvalgsdækninger fremgår af forsikringstagers
police.
Tilvalg D
Sundhedsordning
Sundhedsordningen kan tegnes af virksomheder til
deres medarbejdere. Ordningen skal være obligatorisk
for alle medarbejdere eller en efter objektive kriterier afgrænset del af medarbejderne.
Tilvalg A
Behandling hos diætist
Diætisten skal være autoriseret klinisk diætist efter
dansk lov.
Ordningens indhold:
Dansk Sundhedssikring sundhedsordning lever op til
kravene i overenskomster defineret ved Pension Danmark
sundhedsordningen.
Ved henvisning fra Dansk Sundhedssikring læge dækkes
et forløb med udarbejdelse af en kostplan og 10 opfølgninger inden for et år. Der er ikke BMI krav for dækning,
men alene en medicinsk behovsvurdering.
Sundhedsordningen indeholder fysiske behandlinger
samt telefonisk rådgivning til forebyggelse og afhjælpning af arbejdsrelaterede helbredsproblemer. Ordningen
dækker ikke helbredsproblemer, der er opstået i fritiden.
Behandling hos zoneterapeut
Zoneterapeuten skal være registreret i RAB registeret.
Ved godkendelse fra Dansk Sundhedssikring dækkes op
til 10 behandlinger pr. kalenderår.
Dansk Sundhedssikring visiterer direkte til behandling
og der forudsættes ikke henvisning fra egen læge. Eksisterende og nye helbredsproblemer er dækket fra tegningstidspunktet. Der er ikke en på forhånd fastsat øvre
grænse for antallet af behandlinger, men Dansk Sundhedssikring beder behandleren om en status og plan for
den videre behandling efter hver 5. behandling.
Behandling hos akupunktør
Akupunktøren skal være registreret i RAB registeret.
Ved godkendelse fra Dansk Sundhedssikring dækkes op
til 10 behandlinger pr. kalenderår.
Tilvalg B
Behandling hos fysioterapeut
uden henvisning fra egen læge
Med dette tilvalg til sundhedsforsikringen er der ikke
krav om, at der foreligger en henvisning fra egen læge til
behandling hos fysioterapeut. Dansk Sundhedssikring
læge kan henvise direkte til behandling. Behandlingen
kan gives uden tilskud fra den offentlige sygesikring.
Tilvalg C
Behandling for misbrug
Dækningen omfatter afvænning, ambulant eller under
indlæggelse, der er speciallægeordineret ved en skriftlig erklæring om behovet for behandlingen, i forbindelse
med misbrug af alkohol, receptpligtig medicin, narkotika
(rusmidler, der er omfattet af Lov om euforiserende stoffer) samt spil (diagnosticeret ludomani).
Forsikringen dækker udgifter for op til 100.000 kroner for
alle de perioder, hvor forsikringen er i kraft for forsikrede
Alle behandlinger skal være godkendt af Dansk Sundhedssikring inden de påbegyndes. Alle udgifter til behandling skal, efter Dansk Sundhedssikring skøn, være
rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.
Alle behandlere skal have autorisation efter dansk ret eller være registreret i RAB registeret.
Behandlinger:
Sundhedsordningen omfatter behandlinger hos fysioterapeut, kiropraktor, zoneterapeut, akupunktør og fysiurgisk massør.
Telefonisk rådgivning:
Lægefaglig konsultation til alle behandlingskrævende
sygdomme og følger efter ulykker. Dansk Sundhedssikring tilbyder endvidere, som en del af den lægefaglige
behandling, hjælp til at komme rigtigt og sikkert gennem
undersøgelser og behandlinger i både det private og det
offentlige sundhedsvæsen med navigation og tovholderfunktion.
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 5 - 8
Der ydes rådgivning om bekæmpelse af misbrug og
hjælp til at finde relevante offentlige behandlingstilbud.
Der ydes vejledning om muligheder og rettigheder i
sundhedsvæsenet.
Der ydes telefonisk psykologkonsultation, herunder akut
krisehjælp. I akutte tilfælde inden for 4 timer og i ikkeakutte tilfælde inden for 2 hverdage.
Forudsætninger for dækning
Forsikringen omfatter de ydelser, der er beskrevet i forsikringsaftalen med tilhørende vilkår i forsikringsaftalens løbetid. Skader, der er anmeldt i forsikringstiden, er
dækket i op til 3 måneder efter forsikringens udløbsdato.
Omkostninger, der ikke på forhånd er aftalt med og godkendt af Dansk Sundhedssikring, refunderes ikke.
Forsikringen dækker sygdomme og følgelidelser efter
ulykke, der via behandling kan forventes kureret eller væsentligt og varigt forbedret. Det er Dansk Sundhedssikring læger, som i de konkrete tilfælde afgør om
de anmeldte sygdomme eller lidelser er omfattet af forsikringen.
Behandling af kroniske lidelser dækkes i op til 6 måneder fra diagnosen er stillet, såfremt den stilles i forsikringstiden, og ellers ikke.
Følgesygdomme til kroniske lidelser er dækket såfremt
behandlingen fører til væsentlige og varige forbedringer
i tilstanden og ellers ikke.
Forsikringen dækker alene behandling, som er godkendt
og anvendes i det offentlige sundhedsvæsen og som er
medicinsk begrundet. Al undersøgelse og behandling
efter denne forsikring skal være lægefagligt begrundet i
lægelig henvisning eller lægeligt godkendt.
c. Sygdomme og skader, der er opstået ved et ulykkestilfælde, som er fremkaldt af forsikrede med vilje eller ved
grov uagtsomhed.
d. Sygdomme og skader, der er opstået som følge af udførelse af professionel sport, når sporten drives som hovederhverv.
e. Akut og subakut behandling, der fordrer hurtig assistance i form af fx ambulance, skadestue og vagtlæge
samt indikationer, der i det offentlige sundhedsvæsen
defineres som akutte, herunder sygdomme inden for
cancer, hjerte/kar og psykiatriske diagnoser.
Akut psykologkrisehjælp er dog omfattet af forsikringen.
f. Undersøgelse og behandling i forbindelse med graviditet, fødsel, abort, fertilitetsundersøgelse og barnløshed
samt følgegener hertil. Alle former for prævention, herunder sterilisation og andre præventionsbehandlinger.
g. Kønssygdomme, HIV-infektion og sygdomme afledt
af HIV, organtransplantation og – donation samt kronisk
dialysebehandling.
h. Behandling hos tandlæge, herunder tandbehandling
og tandkirurgi af enhver art.
i. Almindelige syns- eller hørekorrigerende undersøgelser, kontrol, operation og anden
behandling herunder grå stær, briller, kontaktlinser samt
høreprøver og høreapparater.
j. Kosmetiske behandlinger medmindre de er medicinsk
betinget som følge af anden
dækningsberettiget skade.
k. Snorkebehandling, bortset fra hvis diagnosen er søvnapnø.
Læger, psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer og andre behandlere, der udfører behandling omfattet af forsikringen, skal have autorisation efter dansk ret.
l. Behandling af fobier.
m. Fedmeoperationer eller –behandling, herunder følgeoperationer eller følgebehandling. Dog er behandling
hos diætist dækket hvis dækningen er tilvalgt.
Karensbestemmelser
n. Demens.
I obligatoriske ordninger med mere end 5 forsikrede i
virksomheden er der ingen karens for eksisterende lidelser. Dog gælder ovennævnte bestemmelser for kroniske
sygdomme og følgesygdomme også i obligatoriske ordninger. I alle andre tilfælde er der 12 måneders karens for
eksisterende lidelser – det vil sige man skal have været
omfattet af forsikringen i 12 måneder inden der er dækning
for eksisterende lidelser. Anciennitet fra anden forsikring
kan overføres ved direkte overgang uden ophold fra anden sundhedsforsikring. Der gælder dog ovennævnte
særlige karensregler i Tilvalg C: Behandling for misbrug.
o. Kroniske sygdomme, der er diagnosticeret inden forsikringen trådte i kraft i Dansk Sundhedssikring. Kroniske sygdomme, der er diagnosticeret efter forsikringen
trådte i kraft i Dansk Sundhedssikring, er dækket i op til 6
måneder fra diagnosen er stillet.
Hvad forsikringen ikke dækker
q. Følgesygdomme af misbrug af alkohol, medicin eller
narkotika.
Dansk Sundhedssikring yder sundhedsfaglig rådgivning
til alle behandlingskrævende sygdomme og lidelser.
Forsikringen dækker ikke udgifter til:
a. Sygdomme og lidelser, der ikke er arbejdsrelateret.
b. Lægeerklæringer, der ikke er bestilt af Dansk Sundhedssikring.
Følgesygdomme til kroniske lidelser er dækket såfremt
behandlingen som minimum fører til en væsentlig og
varig forbedring i tilstanden.
p. ADHD relaterede sygdomme, spiseforstyrrelser og
Tourette.
r. Protonterapi eller behandling med stamceller.
s. Epidemier og pandemier, som det offentlige tager sig af.
t. Omkostninger til aftalte undersøgelser/behandlinger,
som den forsikrede udebliver fra.
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 6 - 8
u. Generelle og forebyggende helbredsundersøgelser.
v. Skade som følge af borgerlige uroligheder, oprør, krig
eller krigslignende tilstande og terror, herunder bakteriologiske og kemiske angreb.
w. Skade som følge af udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter, bestråling fra radioaktivt brændstof
eller affald.
Prisen bliver reguleret én gang om året medmindre andet er aftalt. Der udarbejdes en årsopgørelse af det faktiske antal forsikrede kontra det antal, der er betalt for.
En eventuel difference krediteres eller debiteres til forsikringstager.
Opsigelse og ændring af forsikringen
Forsikringens pris bliver hvert år reguleret i overensstemmelse med det offentliggjorte nettoprisindeks fra Danmarks Statistik. Indeksregulering og pålagte afgifter m.v.
fra offentlig side betragtes ikke som ændring af forsikringens vilkår eller pris.
Forsikringer, som er tegnet for et år ad gangen, bliver automatisk fornyet fra hovedforfaldsdatoen.
Andre forhold
Forsikringen en kan opsiges når som helst med 3 måneders varsel til udløbet af en måned og skal ske skriftligt til
Dansk Sundhedssikring.
Der indgås, med mindre andet aftales, en årspolice med
årlig opgørelse af debitering eller kreditering. Medarbejdere kan til- og afmeldes månedsvis.
Dansk Sundhedssikring kan opsige forsikringen med 3
måneders varsel til udløbet af en måned.
Ved manglende betaling af forsikringspræmien kan
Dansk Sundhedssikring dog opsige forsikringen med 30
dages varsel til udløbet af en måned.
Dansk Sundhedssikring kan ændre vilkår og pris for
sundhedsforsikringen med 3 måneders varsel til udgangen af en måned med mindre andet er aftalt. Såfremt
forsikringstager ikke kan acceptere ændringerne skal forsikringstager senest 14 dage efter modtagelse af Dansk
Sundhedssikring meddelelse give Dansk Sundhedssikring besked om, at ændringerne ikke kan accepteres
og forsikringen bliver annulleret på ændringsdagen. Ellers betragtes forsikringsforholdet som videreført.
Såfremt en forsikret fratræder sin stilling i virksomheden
kan forsikrede videreføre forsikringen på vilkår og priser
for private, uden aldersgrænse. Forsikredes ægtefælle/
samlever er også omfattet heraf. Børn over 1 år og under
21 år kan medforsikres.
Betaling for forsikringen
Forsikringstager har ansvar for at Dansk Sundhedssikring
modtager betalingen for forsikringen rettidigt. Dansk
Sundhedssikring sender en påmindelse om betaling,
hvis fristen for betaling er overskredet. Påmindelsen vil
informere om, at forsikringens dækning ophører, hvis
beløbet ikke bliver betalt senest 14 dage efter påmindelsen. Dansk Sundhedssikring har ret til at fakturere gebyrer for påmindelser.
Dansk Sundhedssikring opkræver afgifter til staten sammen med betaling for forsikringen.
Hvis prisen er baseret på nogle forudsætninger, der ikke
længere er til stede, kan Dansk Sundhedssikring regulere
prisen ved næste hovedforfald.
Såfremt der udarbejdes risikoregnskab for forsikringen,
bliver prisen reguleret efter særlige regler.
Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger. Hvis
Dansk Sundhedssikring har modtaget ufuldstændige eller forkerte oplysninger, når forsikringen bliver oprettet,
gælder bestemmelserne i Forsikringsaftalelovens § 4 til
10. Det betyder at forsikringsdækningen helt eller delvist
kan bortfalde. Hvis forsikringstageren eller den forsikrede ikke vidste og ikke burde vide, at de gav Dansk Sundhedssikring en urigtig oplysning, hæfter Dansk Sundhedssikring, som om den urigtige oplysning ikke forelå.
Hvis der sker ændringer i forsikringens risikoforhold,
herunder dobbeltforsikring, skal Dansk Sundhedssikring
straks have besked. Ellers kan Dansk Sundhedssikring
begrænse dækningen eller afvise at dække en skade.
Hvis der er dækning fra det offentlige eller fra et andet
forsikringsselskab skal Dansk Sundhedssikring have
besked om det, når skaden anmeldes. I det tilfælde vil
dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den
anden dækning skal derfor anvendes først.
Forsikringssummen udgør, med mindre andet er aftalt
og fremgår af forsikringstagers police, 1.000.000 kroner
pr. forsikret pr. kalenderår.
Behandling af helbredsoplysninger
Der er ingen krav om afgivelse af helbredsoplysninger for
tegning af sundhedsforsikring. Såfremt
man ønsker at indtræde efter tidligere at have givet en
afkaldserklæring kan Dansk Sundhedssikring dog kræve
afgivelse af helbredsoplysninger.
Ved anmeldelse af en skade accepterer forsikrede, at
Dansk Sundhedssikring må indhente oplysninger om
helbredsforhold, hvis det er relevant i forbindelse med
den sygdom/skade, der er anmeldt til Dansk Sundhedssikring. Oplysninger må indhentes fra sundhedsvæsenet, offentlige myndigheder, herunder kommuner,
Arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskaber, pensionskasser og portalen Sundhed.dk. Dansk Sundhedssikring
indhenter oplysningerne efter et skriftligt samtykke
hertil fra den enkelte forsikrede.
Helbredsoplysninger anvendes alene i forbindelse med
behandling af anmeldt lidelse/skade.
Helbredsoplysninger behandles i overensstemmelse
med Sundhedslovens krav om tavshedspligt (Sundhedslovens § 40: ”en patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af
deres erhverv erfarer eller får formodning om angående
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 7 - 8
helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger”).
Videregivelse af helbredsoplysninger sker alene i
forbindelse med undersøgelse/behandling af den anmeldte lidelse/skade i overensstemmelse med Sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger
m.v. i forbindelse med behandling af patienter.
Forsikrede har pligt til at give os de oplysninger, som vi
mener, er nødvendige for at afgøre, om vi dækker behandling og omfanget af dækningen.
Klager
Såfremt forsikringstageren eller forsikrede ikke er tilfreds
med et konkret forløb omkring brug af forsikringen er
man velkommen til at beskrive problemet og sende det
til klage@ds-sundhed.dk, hvorefter forsikringstager eller forsikrede vil blive kontaktet af vores ansvarlige leder
for kundeklager og kvalitetsspørgsmål. Såfremt der ikke
opnås enighed om en løsning, er det muligt at klage til:
Ankenævnet for Forsikring
Anker Heegaards Gade 2
1572 København V
Tlf. 33 15 89 00 mellem 10.00-13.00
www.ankeforsikring.dk
En klage til Ankenævnet skal sendes på et specielt skema, som kan fås hos Ankenævnet. Det koster et beløb at
klage til Ankenævnet, som Dansk Sundhedssikring
refunderer, hvis forsikringstageren eller forsikrede får
medhold i klagen.
Kontakt og spørgsmål
Dansk Sundhedssikring kan kontaktes for yderligere
oplysninger på telefon 31 77 08 77 eller på
e-mail sundhedsforsikring@ds-sundhed.dk.
Betingelser // Sundhedsforsikring Arbejdsrelateret // version 1.0 2014 // side 8 - 8