Esitietolomake
Sivu 1 / 6 URHEILIJAN TERVEYSKYSELY Nimi: ___________________________________________________________________________ Sotu: _________________ - ________________ Osoite: __________________________________________________________________________ Puhelin: _____________________________ Lähiomainen ja puhelinnumero: ______________________________________________________ Urheilulaji(t): _____________________________________________________________________ Urheiluseura: _____________________________________________________________________ Valmentaja: ______________________________________________________________________ Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi urheilussa? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Mitkä ovat tavoitteesi urheilussa? Lähi- tai kaukotavoite? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Vastaa seuraaviin kysymyksiin RASTITTAMALLA Kyllä tai Ei. TERVEYDENTILA_______________________________________________________ 1. Onko lääkäri joskus kieltänyt sinua osallistumasta harjoituksiin/kilpailuun? 2. Onko sinulla sairauksia (esim. astma, diabetes), johon tarvitset säännöllistä Kyllä Ei □ □ □ □ □ □ □ □ lääkitystä? Mitä sairauksia?_________________________________________________ 3. Käytätkö säännöllisesti käsikauppa- tai reseptilääkkeitä (esim. antihistamiini keväisin)? (Jos vastasit ”Kyllä”, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon) 4. Käytätkö ravintolisiä (esim. D-vitamiini, proteiini, palautusjuomat)? (Jos vastasit ”Kyllä”, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon) Resepti- ja käsikauppalääkitys (tabletit, suihkeet, tipat, voiteet ja injektiot) ja ravintolisät: Valmisteen nimi Vahvuus ja annostus Käyttösyy Lisätietoja Sivu 2 / 6 5. Onko sinulla esiintynyt lääkeaineallergiaa? 6. Oletko tuntenut rintakipua harjoituksen aikana tai kilpailun aikana? 7. Oletko tuntenut sydämen rytmihäiriöitä (tiheälyöntisyys tai lyönnin väliin Kyllä Ei □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ jääminen) harjoituksen tai kilpailun aikana? 8. Oletko pyörtynyt tai menettänyt tajuntasi harjoituksen tai kilpailun/ottelun aikana? 9. Onko lääkäri koskaan maininnut sinulla olevan a. korkeaa verenpainetta b. poikkeavia sydänääniä c. poikkeavaa sydänfilmiä d. poikkeavia veriarvoja 10. Onko suvussasi tiedossa sydän- ja verenkiertoelimistönsairauksia? 11. Onko suvussasi tiedossa sydänperäisiä äkkikuolemia? 12. Onko sinulle tehty leikkauksia? 13. Onko sinulla rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta? 14. Onko suvussasi tiedossa astmaa? 15. Onko sinulla siitepöly-, ruoka-aine- tai eläinallergiaa? 16. Onko sinulla toistuvaa ihottumataipumusta? 17. Onko sinulla vuoden aikana usein toistuvia (yli 3 kertaa vuodessa) infektioita (flunssa, kurkkukipu, nuha, keuhkoputkentulehdus)? 18. Onko sinulla ollut aivotärähdyksiä? 19. Onko sinulla todettu epilepsiaa tai tajuttomuus-/kouristuskohtauksia? 20. Onko suvussasi tiedossa neurologisia sairauksia (esim. MS-tauti, epilepsia, aivohalvaus)? 21. Onko sinulla toistuvia mahakipuja tai –sairauksia (ripulia, pahoinvointia)? Sivu 3 / 6 RAVITSEMUS__________________________________________________________ 22. Monta lämmintä ateriaa syöt keskimäärin päivässä? _________kpl 23. Monta välipalaa (esim. omena, välipalapatukka) syöt keskimäärin päivässä? _________kpl 24. Onko sinulla ollut ongelmia syömisessä tai painonhallinnassa? 25. Oletko tyytyväinen nykyiseen painoosi? Kyllä Ei □ □ □ □ □ □ □ □ 26. Koetko, että sinun pitäisi: a. laihtua? b. saada lisää massaa? KASVU JA UNI_________________________________________________________ 27. Onko sinulla ollut jo murrosiän nopean kasvun vaihe Kyllä Ei □ □ □ □ (kasvu 8-15cm vuoden aikana)? 28. Jos vastasit ”Kyllä”, minkä ikäisenä nopean kasvun vaihe sinulla alkoi? ______ vuoden ja ______ kuukauden ikäisenä 29. Onko sinulla ollut nukkumisen kanssa (nukahtamisvaikeuksia, yöllisiä heräämisiä, kuorsaamista, poikkeavaa aamuväsymystä)? 30. Monta tuntia nukut yöunta keskimäärin arkena (klo 22 - 7 = 9 tuntia)? ___________ tuntia ROKOTUKSET JA VERIKOKEET____________________________________________ Kyllä Ei □ □ □ □ 31. Oletko saanut/milloin? a. Influenssarokotuksen viimeisen vuoden aikana? b. Hepatiitti-A rokotuksen vuonna ______ c. Hepatiitti-B rokotuksen vuonna ______ 32. Oletko saanut normaalin rokotusohjelman mukaiset rokotukset? 33. Mikä oli hemoglobiiniarvosi viimeeksi? _____g/l Sivu 4 / 6 HARJOITTELU_________________________________________________________ 34. Monta kertaa ja monta tuntia harjoittelet keskimäärin viikossa? _____________ kertaa _____________ tuntia 35. Suoritatko omatoimisia lihashuoltoharjoitteita (venyttely, lihaskunto, tasapaino) harjoitusten ulkopuolella? Rastita ”Kyllä” tai ”En” sekä tarkentava vastaus. Kyllä □ □ □ En, miksi? korkeintaan 15min/kerta korkeintaan 30min/kerta korkeintaan 45min/kerta □ □ □ en osaa sanoa osaan, mutta en pidä sitä tarpeellisena osaan, mutta ei ole aikaa 36. Onko harjoittelusi muuttunut viime kaudesta jollakin tavalla? Kyllä Ei □ □ □ □ □ □ Jos vastasit ”Kyllä”, niin millä tavalla harjoittelusi on muuttunut? _______________________________________________________ _______________________________________________________ 37. Onko fysioterapeutti tehnyt sinulle lihastasapainokartoitusta? Jos vastasit ”Kyllä”, aiheuttiko se jotain toimenpiteitä, mitä? _______________________________________________________ _______________________________________________________ AIKAISEMMAT URHEILUVAMMAT________________________________________ 38. Onko sinulla ollut äkillisiä lihas-, jänne- tai nivelsidevammoja? Kyllä Ei □ □ □ □ Missä ja milloin? _______________________________________________________ _______________________________________________________ 39. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä lihas- tai jännevammoja? Missä ja milloin? _______________________________________________________ _______________________________________________________ Sivu 5 / 6 40. Onko sinulla ollut luunmurtumia? Kyllä Ei □ □ □ □ □ □ Missä ja milloin? _______________________________________________________ _______________________________________________________ 41. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä luun vammoja (esim. rasitusmurtuma)? Missä ja milloin? _______________________________________________________ _______________________________________________________ 42. Onko sinulle tehty kuvantamistutkimuksia (ultraääni, röntgen, magneetti, tietokonetomografia)? Jos vastasit ”Kyllä”, miksi tutkimus/tutkimukset tehtiin? _______________________________________________________ _______________________________________________________ 43. Kipu- ja oirepiirros Merkitse alla olevaan ihmishahmoon alue/alueet, joilla olet tuntenut kipua tai muita oireita viimeeksi kuluneen kuukauden aikana. Käytä alla olevia merkkejä kuvaamaan oirettasi: Särky, kipu, jomotus XXXX Puutuneisuus, turtumus |||| Jäykkyys 0000 Sivu 6 / 6 VAIN NAISURHEILIJOILLE TARKOITETUT KYSYMYKSET (44-46) 44. Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat? _________-vuotiaana 45. Valitse sopivin vaihtoehto: a. kuukautiseni ovat säännölliset ja kuukautiskiertoni kesto (1. vuotopäivästä seuraavien kuukautisten alkuun) on n.________vrk vuotopäivien määrä:________vrk b. kuukautiseni ovat epäsäännölliset ja tulevat n.______ kertaa vuodessa c. kuukautiseni eivät ole vielä alkaneet d. kuukautiseni ovat olleet poissa _____kk Kyllä Ei □ □ Kyllä Ei Tietoni saa tallentaa lääkäriaseman potilasrekisteriin □ □ Annan suostumukseni tarkastustietojeni luovuttamiseen hoitosuhteeni niin □ □ 46. Käytätkö lääkinnällistä ehkäisyä (e-pilleri, kierukka, muu mikä?___________________________) POTILASTIETOJEN LUOVUTTAMINEN edellyttäessä lääkäriaseman organisaatiossa toimivien hoitooni osallistuvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä Paikka ja aika ____________________________ Allekirjoitus ______/______20_______ _______________________________________________ 15 vuotta täyttäneen oma allekirjoitus ja nimenselvennys ________________________________________________ Alle 15-vuotiailta huoltajan allekirjoitus ja nimenselvennys
© Copyright 2024