Versio 1.0 Julkaistu 10.2.2014 Kysymyksiä ja vastauksia Potilastiedon arkiston toimintamallit ja käyttöönotto 1 Muutoshistoria Versio Muutos 1.0 Ensimmäinen versio 2 Sisällys Yleistä ................................................................................................................................................................ 6 Työterveyshuollon kirjaaminen ......................................................................................................................... 7 Opiskelijoiden toimikortit .................................................................................................................................. 7 Henkilöstökortin hankinta opiskelijalle ............................................................................................................. 7 Opiskelijan kirjaamien merkintöjen hyväksyminen........................................................................................... 7 Käyttöoikeudet Potilastiedon arkistoon ............................................................................................................ 8 Hoitosuhteen varmistuksen aikarajat ............................................................................................................... 8 Potilastietojen katselu osaamisen kehittämisen merkityksessä ....................................................................... 8 Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys ........................................................................................................... 9 Suostumuksen voimassaolo .............................................................................................................................. 9 Edunvalvojan henkilötunnus suostumuksella ................................................................................................... 9 Asiakastietolain mukainen suostumus ja kiellot ja muut kuin Kanta-luovutukset ............................................ 9 Suostumus ja kielto ......................................................................................................................................... 10 Ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo ............................................................................ 10 Suostumuksen antaminen kotiin annettavissa terveyspalveluissa ................................................................. 11 Lähetteen vastaanottaminen ja kielto............................................................................................................. 11 Informoinnin toteuttaminen ........................................................................................................................... 11 Suostumukset ja kiellot, jos potilaalla ei ole edunvalvojaa ............................................................................. 12 Päivittäismerkintöjen kirjaaminen .................................................................................................................. 12 Puhelinkontaktin ja sähköisen asioinnin otsikko ............................................................................................. 12 Psykiatrian hoitotyön merkinnät ja erityissuojaus .......................................................................................... 12 Lääkityksen konsultaatiovastausten kirjaaminen............................................................................................ 13 Toimenpideluokituksen käyttö perusterveydenhuollossa .............................................................................. 13 Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodit ................................................................................................ 13 3 Diagnoosi ja hoitoprosessin vaihe ................................................................................................................... 14 Otsikoiden järjestys ......................................................................................................................................... 14 Hoidon tarpeen arvioinnin kirjaaminen .......................................................................................................... 14 Hoitoneuvottelut ja väliarvio ........................................................................................................................... 15 Hoitajien kirjaaminen lääkärivastaanotoilla .................................................................................................... 15 Fysiologien mittausten arkistointi ................................................................................................................... 15 Vaiheistusasetus .............................................................................................................................................. 15 Laboratorio- ja patologiavastausten arkistointi .............................................................................................. 16 Mielenterveystyön asiakirjojen arkistointi ...................................................................................................... 16 Henkilötietojen arkistointi ............................................................................................................................... 16 Kiellot yli sairaanhoitopiirirajojen ................................................................................................................... 17 Arkistonmuodostussuunnitelma ja eAMS ....................................................................................................... 17 Asiakirjojen kieliversiot.................................................................................................................................... 17 Kotisairaanhoidon rekisteri ............................................................................................................................. 18 Vanhojen tietojen arkistointi ........................................................................................................................... 18 Skannattujen lomakkeiden tallentaminen Kantaan ........................................................................................ 18 Tilapäinen henkilötunnus ................................................................................................................................ 18 Palvelutapahtuman määräytyminen ............................................................................................................... 19 Labravastausten viivästäminen Omakannasta ................................................................................................ 19 Ammattilaisen nimen näkyminen Omakannassa ............................................................................................ 19 Luovutuksella saatujen potilastietojen edelleen luovuttaminen .................................................................... 20 Ostopalvelut ja palvelutapahtuma .................................................................................................................. 20 Eristys- ja varotoimiluokiat riskiluokituksessa ................................................................................................. 20 Terveydenhuollon sosiaalityön kirjaaminen.................................................................................................... 20 Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen .................................................................................................... 21 Kirjaaminen oppilashuoltotyöryhmissä ........................................................................................................... 21 Käynnin tilastoinnin diagnoositieto ................................................................................................................. 21 4 Koulupsykologien merkintöjen arkistointi....................................................................................................... 21 Organisaation omat erikoisalanäkymät........................................................................................................... 22 Erityissuojaus ja käyttäjäoikeudet ................................................................................................................... 22 Sähköiseen asiointiin liittyvät kirjaukset ......................................................................................................... 22 Potilaan omaisuutta koskevat merkinnät........................................................................................................ 22 Liikuntaneuvonta ............................................................................................................................................. 23 ERAS-näkymän näkyvyys muille organisaatioille............................................................................................. 23 Päivystyksen merkinnät ................................................................................................................................... 23 Päihdehuollon kirjaukset ................................................................................................................................. 23 Lähetteet sosiaalipalveluihin ........................................................................................................................... 23 Mihin kirjataan arvio alaikäisen kykenevyydestä päättää omasta hoidostaan ............................................... 24 Sosiaalityön kirjaukset ..................................................................................................................................... 24 Lähete ja palvelutapahtuma ............................................................................................................................ 24 Yksilö- ja ryhmäkäyntien palvelutapahtuma ................................................................................................... 24 Terapeuttien kirjaamiset ................................................................................................................................. 24 Kouluterveydenhuollon palvelutapahtumat ................................................................................................... 25 Äitiysvalmennusryhmien arkistointi ................................................................................................................ 25 Yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen...................................................................................................... 25 Miksi huoltaja ei saa tehdä kieltoa ala-ikäisen puolesta? ............................................................................... 25 5 Yleistä Potilastiedon arkiston käyttöönotto on toiminnallinen muutos terveydenhuollon organisaatioille. Osa toimintamalleista määritellään kansallisesti, osa edellyttää tarkentamisen ja käytännön toteutuksesta sopimista paikallisesti terveydenhuollon toimintayksiköissä. Arkiston käyttöön liittyviä toimintamalleja kuvataan kanta.fi –sivuilta löytyvässä toimintamallidokumentissa (Arkiston käyttöönoton käsikirjassa) sekä Potilastiedon arkiston verkkokoulussa. Potilastiedon arkiston käyttöönottojen valmistelun yhteydessä eri toimijoilla on herännyt erilaisia kysymyksiä liittyen Potilastiedon arkiston toimintamalleihin. Kysymykset ja niiden vastaukset on koottu tähän työasiakirjaan jaettavaksi KanTa.fi sivustolla kaikkien käyttöönottoja valmistelevien käyttöön. Dokumenttia päivitetään tarpeen mukaan. Jos tästä tai muista toimintamalleja kuvaavista dokumenteista ei löydy tarvittavaa tietoa, Uusia kysymyksiä voi lähettää osoitteeseen kantapalvelut@thl.fi . Kysymyksiä voi esittää myös arkiston toimintamallikoulutuksissa. Tarkemmat tiedot koulutuksista osoitteessa http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/thl-n-koulutukset . Ensimmäiseen versioon kootut kysymykset ja vastaukset on ryhmitelty teemoittain. Jatkossa uudet kysymykset lisätään dokumentin alkuun, josta ne ovat helpoiten löydettävissä. 6 Työterveyshuollon kirjaaminen Mille näkymälle kirjataan työterveyshuollon sairaudenhoitomerkinnät? Vastaus: Ylelle tai HOI:lle. Jos samalla käynnillä hoidetaan sekä terveystarkastus, että sairaudenhoitoa, voidaan merkintä kirjata kokonaisuudessaan TYÖ:lle ja laittaa YLE tai HOI lisänäkymäksi. Opiskelijoiden toimikortit Pitääkö harjoittelujaksolle tulevalle sairaanhoidon opiskelijalle tilata organisaatiokortti? Vai voiko organisaatio tehdä ratkaisun että kortteja ei tilata opiskelijoille? Vastaus: opiskelijoiden kortittamisen tarve riippuu siitä, millaisia tehtäviä opiskelijat harjoitteluissaan tekevät. Toimikorttia tarvitaan silloin, kun Kantasta haetaan asiakirjoja. Myös ylläpidettävien asiakirjojen eli myös informointien ja kieltojen kirjaaminen edellyttää toimikortin käyttöä. Jos opiskelija käyttää ainoastaan oman organisaation tietoja omassa potilastietojärjestelmässä, korttia ei tarvita. Myös opiskelijoiden toimikortit ovat organisaatioille maksuttomia, jos korttia tarvitaan potilastietojen käsittelyyn. Henkilöstökortin hankinta opiskelijalle Jos opiskelija ei ole Terhikki-rekisterissä ja tarkoitus on neuvotella, että opiskelijalle jossain vaiheessa mahdollistetaan pääsy KanTaan. Miten on tarkoitus toteuttaa opiskelijoille henkilöstökortin jakelu? Onko velvollisuus opiskelijan harjoittelupaikalla vai oppilaitoksella vai opiskelijalla itsellään? Vastaus: Henkilöstökortti on organisaatiokohtainen, eli harjoittelupaikka vastaa kortin hankkimisesta. Toimikorttia tarvitaan, jos opiskelija käyttää Kantaa harjoittelujaksollaan esim. kirjaa potilaiden suostumuksia ja kieltoja, tai hakee Kannasta potilasasiakirjoja. Kannattaa harkita toimikortin hankinta opiskelijan harjoittelujakson tehtävien mukaisesti. Opiskelijan kirjaamien merkintöjen hyväksyminen Mitä nimikettä työsuhteessa työskentelevä opiskelija käyttää, esim. sh.opiskelija, lääketiet.opiskelija? (lääk.kandi on selkeämpi nimikkeenä) Pitääkö työsuhteessa työskentelevän opiskelijan kirjauksen hyväksyä joku th.ammattihenkilö, joka hänen toimistaan vastaa? Vastaus: Opiskelija käyttää nimikettä sh.opiskelija, vaikka hän toimisi tilapäisessä työsuhteessa. Sairaanhoitajan nimikettä hän voi käyttää vasta valmistumisen jälkeen. Opiskelijan toimiessa opiskelijana pitää ammattihenkilön hyväksyä mutta jos opiskelija toimii ammattihenkilön roolissa kuvatulla tavalla, ei tarvitse hyväksyä eli hän vastaa itse merkinnöistään. 7 Käyttöoikeudet Potilastiedon arkistoon Mitkä ammattiryhmät (esim. pääseekö kotihoitajat, kotiavustajat, sihteerit, ...) pääsevät oikeasti eArkistoon lukemaan ja hakemaan tietoa? Vastaus: kunkin terveydenhuollon toimintayksikön tulee määritellä käyttöoikeudet eri ammattiryhmille/ käyttäjille työtehtävien mukaisesti. Kantaan ei ole rakennettu ammattiryhmäkohtaisia käyttörajoituksia. Käyttöoikeuksissa erotetaan tarve hakea muualla kirjattuja potilaskertomustekstejä Kannasta, ja suostumustenhallinnan (informoinnit, suostumukset ja kiellot) ja tahdonilmausten kirjaamisen tarve. Suostumustenhallinnan ja tahdonilmausten lomakkeiden kirjaaminen ei edellytä hoitosuhdetta potilaaseen. Hoitosuhteen varmistuksen aikarajat Miksi aikaraja 3kk hoitosuhteen rajauksen kriteereissä? Vastaus: Hoitosuhteen rajauksia so miten pitkään hoitosuhde eli mahdollisuus käsitellä asiakirjoja on voimassa, käsiteltiin laajalla asiantuntijakäsittelyllä, mukana lääkäreitä ja hoitotyön asiantuntijoita ja myös Viilassa. Tällöin näkemys oli, että potilaan hoitoon liittyvää tietoa tarvitaan sekä ennen että jälkeen mahdollisen hoitojakson/käynnin. Nämä aikarajat ovat muodostuneet asiantuntijatyön konsensuksena. Potilastietojen katselu osaamisen kehittämisen merkityksessä Onko th-ammattilaisella oikeutta katsoa esim. seuraavana päivänä edellisiltana hoitamaansa potilaan tietoja ns. oman työnsä oppimisen tai osaamisen kehittämisen merkityksessä. Esim. lääkäri tai lääkäriksi piakkoin valmistuva? Juridisestihan hoitosuhde on päättynyt, ja tiedon luovutukselle arkistostakaan ei löydy oikein ”sopivaa” perustetta. Vastaus: tästä ”osaamisen kehittämisen” perusteella tapahtuvasta katselusta on väännetty kättä mutta sen takia siellä erityisessä syyssä on syy ”koulutus”, jota voi soveltaen käyttää tässäkin. ”Tekninen” hoitosuhdehan on voimassa kolme kuukautta hoitojakson tai käynnin päättymisen jälkeen, joten seuraavana päivänä ei tarvitse antaa edes erityistä syytä. Oleellista tietenkin on se, että katselu tapahtuu nimenomaan hoidon ja osaamisen kehittämisen takia eikä esimerkiksi uteliaisuudesta. Ja on syytä korostaa, että näistä syntyy siis lokimerkinnät, joihin potilaalla on tarkastusoikeus myös käyttölokin osalta. 8 Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys Mihin perustuu tulostettujen ja kansalaisen allekirjoitettamien suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytysaika, 12 vuotta potilaan kuolemasta? Vastaus: Säilytysajan säädösperusta on Potilasasiakirja-asetuksessa säilytysaikaliitteen kohta 6 potilaan tahdonilmaisut, joihin nämäkin kuuluvat. Säilytysvaatimus perustuu siihen, että omainenkin voi periaatteessa käynnistää prosessin potilaan hoidosta ja jos kyse on tietojen väärinkäytöstä, pitää myös suostumukset ja kiellot olla käytettävissä. Kuolintiedot tulevat Kantaan ja varmaan jatkossa tieto kuolemasta hävittämisajan määrittelyä varten pitää tulla sieltä potilastietojärjestelmään. Suostumuksen voimassaolo Onhan potilaan antama suostumus yleinen kaikissa th-yksiköissä pätevä, ts. ei palvelutapahtumakohtainen suostumus? Voiko potilas antaa sen minne tahansa yksikköön Suomessa ja suostumus ptj:ään kirjattuna välittyy eArkiston kautta muihin ptj:iin? Vastaus: Suostumus on kertaluonteinen ja toistaiseksi voimassa oleva. Se kattaa kaikki ja kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä Kantaan tallennetut tiedot ja Kannasta tehtävät luovutukset. Edunvalvojan henkilötunnus suostumuksella Pitääkö laillisella huoltajalla / edunvalvojalla olla hetu suostumuksella? Laillinen edunvalvoja voi perua suostumuksen, mutta laillinen huoltaja ei? Vastaus: Kun suostumuksen antajana on laillinen edustaja, henkilötunnus on pakollinen. Edunvalvoja voi tehdä suostumuksen mutta ei voi perua sitä. Edunvalvoja ei voi tehdä uutta kieltoa, mutta voi perua annetun kiellon. Sama toimintamalli koskee sekä laillista edunvalvojaa että huoltajaa. Asiakastietolain mukainen suostumus ja kiellot ja muut kuin Kantaluovutukset Miten tulisi tulkita asiakastietolakia nyt Potilastiedon arkistoon siirtymisen alkuvaiheissa. - Eli onko edelleen otettava potilaslainmukainen suostumus vanhojen, ei siis arkistosta luovutettavien, tietojen suhteen? - Potilaslain mukaista suostumusta esim. yksityispuolelle luovuttamisen osalta tullee jatkaa? - Potilastiedon arkiston ulkopuolelle jää sosiaalipuoli. 9 Vastaus: juuri näin. Asiakastietolain 11§ toteaa, että ”Edellä 10 §:n 1 momentissa tarkoitetun potilaan suostumuksen perusteella saa luovuttaa kaikki valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa olevat potilastiedot.”, eli suostumus koskee vain Kantassa olevia tietoja ja Kantan kautta tehtäviä luovutuksia. Ja muille tiedoille tarvitaan erillinen suostumus. Eli jos luovutus tehdään muutoin kuin Kannan kautta, tulee varmistaa että luovutukseen on suostumus. Lukuunottamatta yhteisrekisteriä, jossa luovutuksiin riittää informointi yhteisrekisteristä. Suostumus ja kielto Jos ei anna suostumusta sehän on melkein sama kuin kieltää, onko näin? Onko tällä THL:n mielestä merkitystä? Vastaus: Jos ei informoinnin jälkeen anna suostumusta, tietyiltä osin vastaa kieltoa. Jos ei anna suostumusta, niin potilastiedon arkisto ei luovuta minkään toisen toimintayksikön asiakirjoja. Kiellolla taas estetään kiellon kohteena olevan toimintayksikön, rekisterin tai palvelutapahtuman tietojen luovutus muille toimintayksiköille. Jos ei ole antanut suostumusta, tiedot saa hätätilassa hakea, mutta jos on kieltänyt eikä lisännyt kieltoon hätätilapoikkeamaa, niin tietoja ei saa hakea edes hätätilassa. Ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo Mikä on ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo? Kun kuntayhtymä x perustettiin, lähes kaikilta potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus, jotta x saisi käsitellä entisissä organisaatioissa syntyneitä potilastietoja (piti laittaa potilaskertomuskansioon ja säilytettävä sama aika kuin potilaskeromustakin). Osa yksiköistä on säilönyt näitä suostumuspapereita erillisissä kansioissa aakkosittain ja kyselee nyt saisiko kansiot ja paperit hävittää. Enäähän ei tarvita erillistä suostumusta vanhoihin tietoihin, sillä yhteiseen potilasrekisteriin kuuluvat myös kaikki ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa laaditut potilasasiakirjat. Mutta poistaako tämä noiden suostumuspapereiden merkityksen, että ne saisi nyt hävittää vai tarvitaanko suostumuksia edelleen todistamaan oikeutusta entisten tietojen käytölle sillä ajalla kun terveydenhuoltolaki yhteisrekisteristä ei ollut vielä voimassa eli - 30.4.2011. Vastaus: potilaalla on oikeus käynnistää mahdollinen prosessi kymmenen vuoden ajan mahdollisesta väärinkäyttötilanteesta. Tässä tapauksessa tilanne olisi siis se, että potilaan tietoja on katseltu ja hän ilmoittaa mahdollisessa prosessissaan, että suostumusta ei ole kysytty. Tällöin on terveydenhuollon toimintayksikön velvollisuus osoittaa, että suostumus on olemassa. Suostumukset kannattaa siis säilyttää vielä 1.5.2021 (=1.5.2011+10 vuotta) saakka. 10 Suostumuksen antaminen kotiin annettavissa terveyspalveluissa Onko oikea toimintamalli tämä kotona tehtävään suostumuksen ottoon: - työntekijä informoi potilaan ja jos potilas antaa suostumuksen, täyttää blankon eArkistosuostumuksen ja ottaa siihen potilaan allekirjoituksen - työntekijä vie työpisteessään informointi- ja suostumustiedot potilastietojärjestelmään ja tulostaa suostumuksen - työntekijä lähettää tulostetun, allekirjoittamattoman suostumuslomakkeen postissa asiakkaalle ja arkistoi potilaan kotona allekirjoittaman lomakkeen - potilas saa Efficasta tulostetun lomakkeen postissa ja allekirjoittaa ja säilyttää sen, jos haluaa Vai pitääkö työntekijän arkistoida myös potilastietojärjestelmästä tulostettu suostumus yhdessä allekirjoitetun suostumuksen kanssa metatietojen takia? Vastaus: Asiakastietolain 12 §:n mukaan suostumuksen vastaanottajan on annettava asiakirjasta jäljennös potilaalle. Tämä ei välttämättä edellytä, että potilaan tulisi automaattisesti saada jonkinlainen todistus suostumuksen vastaanottamisesta tai tallentamisesta tiedonhallintapalveluun. Tämä olisi tietysti ihan korrekti ja potilasystävällinen menettely, mutta ilmeisesti asiakirjojen postittelu koetaan työllistäväksi. Suostumuksesta tehdään kaksi kappaletta ja asiakirjoihin kirjataan paikan päällä vastaanottokuittaus vastaanottajan toimesta. Lähetteen vastaanottaminen ja kielto Jos kansalainen on tehnyt kiellon tietojen luovuttamiseksi Kannasta palveluyksikkö tasolla, niin voidaanko silloin hyödyntää lähetteitä lainkaan k.o. yksikön toimesta k.o. henkilölle – kun tulkinta on ollut se, että näiden osalta kyse on myös tietojen luovuttamisesta rekisterinpitäjien välillä? Eli vaikka ois pyydetty se suullinen suostumus tietojen luovuttamiseksi lähetteen teon yhteydessä, niin estääkö kiellot lähetteen vastaanottamisen? Vastaus: Lähetteisiin kiellot eivät vaikuta, toistaiseksi käytetään kuitenkin olemassa olevia lähete-palaute – järjestelmiä, eli lähetteet ja palautteet välittyvät niiden kautta. Ja toisaalta sekä lähete että palaute kuuluvat sekä lähettäjän että vastaanottajan rekisteriin, joten vaikka lähettäjä olisi kielletty organisaatio niin vastaanottajalla on saatu lähete kuitenkin omassa rekisterissään. Kielto koskee potilasasiakirjojen luovuttamista arkiston kautta tai yhteisrekisteristä tai muulla tavalla. Lähete puolestaan on oleellinen osa potilaan hoidon järjestämistä, ja potilas on antanut suostumuksen lähetteen tekemiseen. Informoinnin toteuttaminen Ohjeistus sanoo, että informointimateriaalin voi lähettää esim. ajanvarauskirjeen mukana. Saako jo siinä vaiheessa kun laittaa potilastietojärjestelmään merkinnän, että informointi annettu vai tulkitaanko vasta suullinen informointi merkinnän oikeuttavaksi? Onko käytäntö sama sekä eArkiston että yhteisrekisterin informoinneissa? 11 Vastaus: Informointimateriaalin voi lähettää ajanvarauskirjeen mukana, mutta merkintä informoinnista tehdään sitten kun potilas saapuu vastaanotolle. Informointi on tehtävä kirjallisesti ja henkilökohtaisesti, joten on syytä varmistaa että potilas on vastaanottanut informointimateriaalin. Suostumukset ja kiellot, jos potilaalla ei ole edunvalvojaa Suostumusten/kieltojen hallinnointi tapauksissa, jolloin potilas terveydentilansa vuoksi ei ole toimivaltainen, eikä potilaalla ole omaisia/terveydellistä edunvalvojaa? Vastaus: Jos potilas ei itse voi päättää suostumuksen tai kiellon tekemisestä, eikä hänellä ole edunvalvojaa, ei kukaan voi sitä tehdä hänen puolestaan. Vaikka potilaalla olisi edunvalvoja terveysasioihin nimettynä, ei edunvalvojakaan voi tehdä kieltoa potilaan puolesta. Sairaanhoitopiirin alueen kunnallisessa terveydenhuollossa potilaan tiedot ovat käytettävissä, jos potilasta on informoitu yhteisrekisteristä eikä kieltoja ole tehty. Päivittäismerkintöjen kirjaaminen Päivittäismerkintöjen kirjaaminen osastolla – nyt jotkut kirjaavat väliarvion alle kaikki päivittäismerkinnät. Miten voidaan estää niiden näkyminen kansalaisille Omakantassa? Vastaus: Uudessa otsikkoluokituksessa on otsikko päivittäismerkinnät (decursus), jota käytetään väliarvion sijasta. Väliarvio-otsikon alle kirjataan yhteenvetotasoiset väliarviot. Puhelinkontaktin ja sähköisen asioinnin otsikko Minkä otsikon alle kirjataan puhelinkontakti ja sähköinen asiointi? Tarvitaan näille omat otsikot? Vastaus: Otsikkoluokitusta on päivitetty, ja luokitukseen lisätty etäkontakti. Psykiatrian hoitotyön merkinnät ja erityissuojaus Miten erityissuojaus toteutuu psykiatrisen hoitotyön merkinnöillä, kun yhteenveto kirjataan HOI-näkymälle, ja PSY-näkymä on erityissuojattava. Vastaus: Psykiatrisessa hoidossa hoitotyön yhteenvetotekstit voidaan toistaiseksi kirjata PSY-näkymälle, jotta ne tulevat erityissuojauksen piiriin. Lisänäkymäksi tulee HOI. Kehitetään toimitamallia jatkossa. 12 Lääkityksen konsultaatiovastausten kirjaaminen Voiko lääkityksen konsultaatiovastauksia ym. kirjata LÄÄ-näkymälle? Vastaus: Ei kirjata LÄÄ-näkymälle, vaan mille tahansa (käyttäjän erikoisalan mukaan määräytyvälle) jatkuvan kertomuksen näkymälle Lääkehoito-otsikon alle. Lääkekohtaisen kommentin voi kirjata LÄÄnäkymälle. Toimenpideluokituksen käyttö perusterveydenhuollossa Saako jatkossa edelleen käyttää perusterveydenhuollon toimenpideluetteloa lääkäripalkkiolla korvattavista toimenpiteistä. Tarkoitan PTH lääkäreiden käyttämää lääkärisopimuksen mukaista toimenpidelistaa. Terveyskeskuksissa se on liitetty otsikkoon toimenpiteet, ja sitä käytetään hyvin kattavasti. Siinä on osaksi samoja koodeja kuin SPAT-koodistossa ja sen takia lääkärit eivät ole halukkaita laittamaan SPAT-koodeja, koska joutuisivat siin käyttämään 2 eri luokitusta samasta asiasta. Koodistopalvelimella oleva toimenpideluokitusta käytetään erikoissairaanhoidossa ja käsittääkseni se on leikkaus- ja toimenpideyksiköissä pakollinen. Terveyskeskuksessa ei ole pakollinen ( ja suurin osa niistä koodeista ei koske meitä ollenkaan), joten sitä ei varmaan missään terveyskeskuksessa käytetä. Onkohan tilanne vain niin, että jos jokin koodisto ei ole käytössä, sitä tietoa ei sitten vain mene ja jos käytetään toista koodistoa, joka ei ole koodistopalvelimella, niin siinäkään tapauksessa tiedot ei siirry. Eli miten jatkossa kuuluisi toimia? Vastaus: Toimenpiteet kirjataan potilaskertomukseen (rakenteisesti) THL toimenpidekoodistolla. SPAT on uudistumassa ja ne voitaisiin hyväksyä myös kertomuksen tmp-kirjausten luokitukseksi kun niihin (ja THLtmp:hen) saadaan jaottelu (tmp/pientmp/tutk/ muu). Perusterveydenhuollossa voidaan siis edelleen jatkaa SPAT-luokituksen käyttöä, mutta on huomioitava että toistaiseksi näin kirjatut toimenpiteet eivät arkistoidu Kantaan rakenteisena tietona. Tmp-palkkio peruste, ei ole kertomukseen kuuluvaa asiaa vaan taloushallinnollista asiaa. Eli niitä ei tule kirjata kertomukseen ainakaan toimenpiteinä. Ei ole estettä, etteikö näitä voisi mäpätä THL-tmp- tai SPATluokituksiin niin, että niistä voitaisiin tuottaa taloushallintoon automaattisesti oikeat koodit. Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodit Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodi voi olla: parantunut tarkentunut kirjausvirhe muu syy – missä tilanteissa tätä käytetään? 13 Vastaus: Muu syy on vaihtoehto niihin tilanteisiin, jos muut vaihtoehdot ei käy. Diagnoosi ja hoitoprosessin vaihe Diagnoosin tallennus. Mikäli diagnoosi näytetään potilaskertomuksessa jollakin näkymällä (niin kuin yleensä kliinisessä työssä on tapana tehdä), näkymä on luontevasti se, mille muutkin ko. palvelutapahtuman merkinnät tehdään. Mutta mille prosessivaiheelle? Otsikko on selvä. Nyt meidän sovellustoimittajan toteutus on sellainen, että prosessivaihe riippuu siitä millä sovellustoiminnallisuudella diagnoosi on kirjattu. Eli mikä on määrittely ja se dokumentti, josta tämä tieto löytyy. Vastaus: Diagnoosi voi kuulua eri prosessivaiheisiin. Otsikoiden järjestys Onko mitään päätöstä siitä, miten kansallisesti määritellyt otsikot esitetään eri näkymillä (tarkemmin mikä on esittämisjärjestys), toisin sanoen, saadaanko tässä mitään kansallista ohjeistusta. Tämä vaikuttaa sovellustoteutukseen sekä siihen, millaisin käytännöin organisaatiot kouluttavat henkilöstöään. Mikäli mitään yhtenäistä käsitystä tästä ei ole, eri sovellustoimittajat ja niiden asiakasorganisaatiot toteuttavat omien päätösten mukaisesti nämä asiat ja tämä aiheuttaa esim. potilaiden kannalta Omien tietojen katselussa hämmennystä, riippuen siitä missä toimintayksikössä potilasta on hoidettu. Asia tulee aktuelliksi viimeistään sitten kun potilailla on vapaa valinta hoitopaikkansa suhteen. Vastaus: THL ei tässä vaiheessa tee suositusta tai määräystä otsikoiden järjestyksestä. Jos otsikoiden kansallisesti yhtenevälle järjestykselle laajaa tarvetta niin edistetään asiaa myöhemmin. Hoidon tarpeen arvioinnin kirjaaminen Hoidon tarpeen arviointi. Mikä on voimassa oleva kansallinen määritys ja missä määrittelydokumentissa kuvattu, sille, kun terveydenhuollon ammattihenkilö dokumentoi hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä syntyvät potilaskertomusmerkinnät. Mille näkymälle, hoitoprosessin vaiheelle ja minkä otsikon alle merkintä kirjataan (tai jos sovelluksessa on erikseen toiminnallisuus, jossa nämä merkinnät tehdään, niin millä tavalla potilastietojärjestelmä ko. merkinnät tallentaa ja näyttää). Vastaus: Jos hoidon tarpeen arvioi hoitaja, merkinnät kirjataan HOI-näkymälle. Jos arvion tekee lääkäri (tai muu ammattihenkilö kuin hoitaja), näkymä määräytyy arvioijan erikoisalan mukaisesti. 14 Hoitoneuvottelut ja väliarvio Osastojen hoitajat kirjaavat hoitoneuvottelut/ kuntoutuspalaverit Hoitotyön yhteenvetoon väliarviointiin. Kirjauksessa luetellaan kaikki neuvotteluun osallistuneet henkilöt ja kirjataan, mitä palaverissa on sovittu. Joillakin potilailla palavereja pidetään viikoittain. Ovatko hoitoneuvottelut tai ns. kuntoutuspalaverit Hoitotyön yhteenvedolle kuuluvia kirjauksia? Vastaus: Kyllä ovat. Hoitajien kirjaaminen lääkärivastaanotoilla Erityistyöntekijöiden ja esim. osastojen rakenteinen kirjaaminen on selvää, mutta sairaanhoitajien rakenteinen kirjaamiskäytäntö esim. lääkärinvastaanotolla on hieman epäselvä. Vastaus: lääkäri-hoitaja -työparityössä sairaanhoitaja kirjaa HOKE-näkymälle – lääkäri vastaa yhteenvetotasoisesta tekstistä. Esim. polikäynnillä hoitajan avustaessa lääkäriä, lääkäri kirjaa yhteenvetotasoisen merkinnän. Jos hoitaja ottaa potilaan itsenäisesti vastaan, kirjataan käynneiltä kertomusmerkinnät HOI-näkymälle. Erillistä hoitotyön yhteenvetoa ei tehdä. Fysiologien mittausten arkistointi Missä vaiheessa Fysiologiset mittaukset tulee arkistoida rakenteisessa muodossa? Vastaus: Fysiologiset mittaukset arkistoidaan muun kertomustekstin mukana 1.9.2014 mennessä. Rakenteisesti ne tulee kirjata FinLOINC-koodiston mukaisesti 1.9.2016 mennessä, jolloin Fysiologiset mittaukset arkistoidaan rakenteisesti ja ne ovat Tiedonhallintapalvelun koosteiden käytettävissä. Vaiheistusasetus Toimintamallikoulutuksessa väitettiin, että kaikkia merkintöjä ei viedäkään kantaan eli vietäisiin vain väliarvio ja loppuarvio?  mitä tämä voisi tarkoittaa, jos näin sanottiin? Onko kyse merkinnän tilan huomioinnista eikä niinkään vain tietyn otsikon huomioinnista? Ilmeisesti dokumentaatio sanoo, että valmiit merkinnät viedään eArkistoon, mutta muita (esimerkiksi luonnoksia) ei saa viedä eArkistoon. Vastaus: kyllä Potilastiedon arkistoon tallennetaan kaikki merkinnät vaiheistusasetuksen mukaisesti. Eli kaikki näkymille, kaikkien otsikoiden alle kirjatut valmiit merkinnät tallennetaan arkistoon. Luonnoksia tms. ei tallenneta arkistoon, ainoastaan hyväksytyt tekstit. Omakanta-palvelussa näytetään osastojaksoilta toistaiseksi vain väli- ja loppuarviotekstit sekä lääkitysmerkinnät. 15 Laboratorio- ja patologiavastausten arkistointi Laboratorio- ja patologiavastausten vieminen eArkistoon ja näkyminen Omien tietojen katselun kautta on melko kaksitahoinen juttu. Toisaalta olisi hyvä, että asiakas näkisi esim. perusvastaukset nopeasti ja turha soittelu vastausten kysymisestä jäisi pois ja toisaalta esim. syöpävastaus ei saisi tulla näkyville ennen kuin lääkäri on asiasta potilaan kanssa keskustellut. Meillä lääkärit ovat nyt hyvin huolestuneita tulosten liian aikaisesta näkymisestä potilaalle. Osa erikoislääkäreistä käy täällä vain harvoin ja heidän määräämiensä kokeiden tulosten näkymistä pitäisi viivästää pitkäänkin. Varsinainen kysymys on, voiko organisaatio itse päättää, ettei vie laboratorio- ja patologiavastauksia eArkistoon tai estää niiden näkymisen pysyvästi tai todella pitkään? Tai onko jotain työkalua lääkäreiden rauhoittamiseksi eli katsotaanko pienemmäksi pahaksi se, että potilas näkee vastaukset liian aikaisin, kuin ettei näe niitä ensinkään? Vastaus: Potilasasiakirja-asetuksen mukaan pyynnöt ja vastaukset ovat arkistoitavia potilasasiakirjamerkintöjä ja taas asiakastietolain mukaan nämä on arkistoitava Kantaan. Organisaatio ei voi estää niiden viemistä Kanta-arkistoon, koska se on lakisääteinen velvollisuus. Organisaatio tai itse asiassa yksittäinen lääkärikin voi tämän hetken lainsäädännön mukaan päättää, haluaako viivästää tiettyjen tietojen näyttämistä potilaalle Omien tietojen katselussa. Viivästämisen ajatus on kuitenkin ollut, että se mahdollistaa kontaktin lääkärin ja potilaan välillä niin, että potilas ennättää saada mahdolliset ”vaaralliset” tulokset ja niiden jatkohoito-ohjeet lääkäriltä eikä esim. säikähdä jotain tulosta netissä. Pysyvä piilottaminen eli jonkin merkinnän pysyvä viivästäminen on mahdollista vain silloin, jos sen katsotaan aiheuttavan merkittävää haittaa potilaan terveydelle. Tässä ei kylläkään ole tarkoitettu laboratoriovastauksia vaan joitain ammattihenkilön tekemiä tekstimerkintöjä (esim. psykiatrian puolella). Ja väliaikainen viivästäminenkään ei ole ollut tarkoitus olla kuukausia. Mielenterveystyön asiakirjojen arkistointi Arkistoituvatko muut mielenterveyspuolen asiakirjat ensimmäisessä vaiheessa (2014) ja vain MI-III ja yhteydenpidon rajoittamispäätös seuraavassa vaiheessa (2016)? Vastaus: Jos kysymys ”muut mielenterveyspuolen asiakirjat ” tarkoittaa psykiatrian tai muita mielenterveystyön merkintöjä (esim. ns. psykiatrian erikoisalalehti, kertomuksen näkymä PSY), niin vastaus on kyllä. Nämä arkistoituvat vastaavalla tavalla kuin muutkin jatkuvan potilaskertomuksen osat ja tulevat näkyviin myös potilaalle Omien tietojen katselun kautta, jos ao. terveydenhuollon ammattihenkilö ei ole arvioinut niiden näkymisen estämistä tarpeelliseksi. Henkilötietojen arkistointi Kun henkilötiedot siirtyvät arkistoon, mitä tarkasti ottaen arkistoon siirtyy ja siellä näkyy? Esim. läheistieto, siirtyykö se? 16 Vastaus: Vähimmäisvaatimus ensimmäisessä vaiheessa on, että arkistoon tallennetaan henkilön nimi ja henkilötunnus. Kiellot yli sairaanhoitopiirirajojen Onko potilastietojärjestelmille vaatimus muiden kuin oman sairaanhoitopiirin kansalaisten kieltojen ylläpitomahdollisuudesta? Kyseessä on todennäköisesti harvoin tarvittava toiminnallisuus, joten olisi kannattavaa tehdä ratkaisu kansallisesti. Vastaus: Tarkoitus on toteuttaa sairaanhoitopiirirajat ylittävä kieltotoiminnallisuus kansallisena ratkaisuna. Mahdollisuutta muiden kuin oman sairaanhoitopiirin kansalaisten kieltojen ylläpitoon ei vaadita potilastietojärjestelmiltä. Perustelu: kyseinen toiminnallisuus on todennäköisesti harvoin käytettävä. Toteutus voi olla haasteellinen käyttöliittymän ja ylläpidon osalta, ottaen huomioon myös yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköt ja itsenäisten ammatinharjoittajien määrän. Jos potilas haluaa tehdä kiellon toisen sairaanhoitopiirin alueelle, eikä voi hoitaa asiaa Omakannan kautta, otetaan kielto vastaan siinä toimintayksikössä jossa potilas kiellon haluaa tehdä, ja ko. toimintayksiköstä ollaan yhteydessä kiellettävään organisaatioon ja pyydetään tallentamaan kielto potilastietojärjestelmään. Asiakkaan allekirjoittama kieltolomakkeen kopio lähetetään siihen toimintayksikköön, jossa kielto tallennetaan järjestelmään. Arkistonmuodostussuunnitelma ja eAMS Tuleeko organisaatiossa olla käytössä eAMS-toiminnanohjausjärjestelmä eli pitääkö organisaation hankkia ja käynnistää myös eAMS-tietojärjestelmäprojekti Potilastiedon arkiston käyttöönoton yhteydessä. Vastaus: Potilastiedon arkiston käyttöönotossa ei tarvitse hankkia erillistä eAMS-järjestelmää. Potilastietojärjestelmiin ei pysty eAMS-tietojärjestelmää integroimaan ja kaikki eAMS-järjestelmän toiminnot on rakennettu potilastietojärjestelmän sisälle. Arkistonmuodostussuunnitelmassa kuitenkin täytyy Potilastiedon arkiston tuomat muutokset huomioida asiakirjojen käsittelyssä ja säilytyksessä. Asiakirjojen kieliversiot Monesti kaksikielisissä kunnissa/sairaaloissa potilaskertomustekstit kirjoitetaan potilaan omalla äidinkielellä. Esim. Turunmaan sairaalassa kaikki potilaskertomusteksti kirjoitetaan potilaan valinnan mukaan (suomi/ruotsi). Kun asiakirjat tallennetaan Kantaan ne arkistoidaan tietysti sillä kielellä, millä ne on satuttu kirjoittamaan. Kun taas tietoja haetaan Kantasta ne voivat olla kummalla kotimaisella tahansa. Olettaisin, että tietoja hakeva organisaatio on itse vastuussa asiakirjojen kääntämisestä? Jos asiakirja käännetään jonkun organisaation toimesta, tallennetaanko käännös omiin potilasasiakirjoihin ja viedäänkö se myös Kantaan? Vastaus: Suomessa pitää osata (lain mukaan) hoitaa myös toisella kotimaisella kielellä – eli tiedot tallennetaan ja arkistoidaan juuri noin kuin esität. Samoin tietojen haku ja käyttäminen. 17 Käännöksiä ei tarvitse tallentaa Kantaan. Jos kuitenkin käännös tallennetaan, on asiakirjaan merkittävä että se on alkuperäisen tekstin käännös. Ja käännös on sen tallentajan asiakirja vaikka kääntäisikin toista tekstiä ja tallentaja vastaa sen oikeellisuudesta. Kotisairaanhoidon rekisteri Vanhusten yhdistettyä kotihoitoa koskevan kokeilulain piiriin kuuluvassa kunnassa kotihoito voi kuulua hallinnollisesti joko sosiaalitoimeen tai terveystoimeen. Joillakin hallinnollisesti sosiaalitoimeen kuuluvilla yhdistetyn kotihoidon yksiköillä kotisairaanhoidon tiedot kuuluvatkin terveydenhuollon puolen rekisteriin (jotta terveystoimi näkee tiedot ilman erillistä suostumusmenettelyä ja päinvastoin). Voiko kuntatoimijat kokeilulakiin vedoten jatkaa yllä olevaa menettelyä? Vastaus: kotisairaanhoidon kirjaukset kuuluvat aina potilasrekisteriin, koska kotisairaanhoitoa järjestetään terveydenhuollon lainsäädännön perusteella. Hallinnollinen sijoittuminen ei vaikuta rekisterinpitoon. Vanhojen tietojen arkistointi X:n kunnassa on aiemmin ollut käytössä potilastietojärjestelmä A. Viimeiset vuodet käytössä on ollut B. Potilastietojärjestelmä A:n tietoja ei ole konvertoitu potilastietojärjestelmään B. Voidaanko vanhoja Potilastietojärjestelmä A:n aikaisia potilastietoja siirtää mitenkään KanTaan? Vastaus: Vanhojen tietojen arkistointia määritellään ja testataan parhaillaan. Meneillään on kaksi projektia, joiden kanssa tehdään määrittelyt ja Kelaan rakennetaan palvelu vanhojen tietojen arkistointia varten. Projektit päättyvät vuoden 2014 alkupuolella, minkä jälkeen vanhojen tietojen arkistointimahdollisuus tulee laajemmin käyttöön. Skannattujen lomakkeiden tallentaminen Kantaan Milloin lomakkeille skannatut dokumentit menevät arkistoon? Vastaus: Skannattuja asiakirjoja ei viedä Kantaan toistaiseksi. Vanhojen tietojen arkistoinnin yhteydessä selvitetään myös PDF-dokumenttien arkistointimahdollisuutta. Myös mahdollisuus näyttää skannattuja dokumentteja Omakannan kautta kansalaisille on selvitettävä, koska PDF:n näyttämiseen internetpalvelussa näyttää liittyvän tietoturvariskejä. Skannattujen asiakirjojen arkistointimahdollisuudesta tiedotetaan erikseen. Tilapäinen henkilötunnus Eihän tilapäisen henkilötunnuksen omaaville tuoteta tietoa KanTa- arkistoon? Ainoastaan niille henkilöille joilla on suomalainen virallinen henkilötunnus? Vastaus: Myös tilapäiselle henkilötunnukselle kirjatut potilasasiakirjat tallennetaan Kantaan, mutta niitä ei luovuteta toisille toimintayksiköille. Kun henkilö saa virallisen henkilötunnuksen, ja se kirjataan 18 potilastietojärjestelmään, päivitetään uusi henkilötunnus myös Kantaan jo arkistoiduille asiakirjoille. Informointeja, suostumuksia, kieltoja ei voida tehdä jos henkilöllä on tilapäinen henkilötunnus. Palvelutapahtuman määräytyminen Onko uusi palvelutapahtuma, jos hoidon syy muuttuu ? Jos hoidon syy säilyy, mutta osasto vaihtuu, olisi sama palvelutapahtuma? Jos konsultaatiopyyntö tehdään ulkoisena, uusi palvelutapahtuma, mutta jos sisäinen konsultaatio, palvelutapahtuma säilyy? Vastaus: palvelutapahtumat juuri noin. Jos hoidon syy vaihtuu, tulee uusi palvelutapahtuma osastohoidossa, jotta asiakirjoille tulee oikea konteksti (hoidon syyn mukaisesti), ja myöskin potilaan mahdollisten kieltojen kannalta on selkeää, että menevät eri palvelutapahtumiin. Voi sitten kieltää niistä vain toisen. Konsultaatioissa kaikki ”sisäinen toiminta” voi olla samaa palvelutapahtumaa, eli jos konsultoidaan samassa organisaatiossa toimivaa henkilöä niin voi mennä samalle palvelutapahtumalle. Jos taas konsultoiva asiantuntija on organisaation ulkopuolella, tulee tähän organisaatioon oma uusi palvelutapahtuma, johon konsultaatiovastaus kiinnitetään, ja konsultaatiota pyytävässä organisaatiossa käytetään olemassa olevaa palvelutapahtumaa. Labravastausten viivästäminen Omakannasta Jos labravastauksia on useampia, ja yksi on viitearvojen ulkopuolella, näytetäänkö omien tietojen katselussa normaalit vastaukset heti ja viivästetään se yksi, vai viivästyykö kaikki vastaukset? Vastaus: Omien tietojen katselu viivästyttää kaikki samalla asiakirjalla olevat vastaukset. Eli jos kaikki labrapyynnöt ja vastaukset menevät järjestelmässä samalle asiakirjalle, viivästyvät kaikki. Ammattilaisen nimen näkyminen Omakannassa Omakanta-palvelussa näkyy kirjanneen hoitajankin nimi. Mitä THL on ajatellut tästä mm. hoitajien oikeusturvan kannalta? Vastaus: Omakannassa näkyvät potilastietoihin merkinnän tehneiden työntekijöiden nimet, niin lääkärien kuin hoitajien kuten muidenkin. Samalla tavalla nimet näkyvät nytkin, jos potilas tekee rekisteritietojensa tarkastuspyynnön ja saa potilastietojensa kopiot. Ainoa ero on siinä, että jatkossa tiedot näkyvät myös netin kautta. Potilas yleensä tietää kenellä lääkärillä tai hoitajalla hän on käynyt, joten potilasta hoitaneen ammattilaisen nimi on joka tapauksessa potilaan tiedossa. 19 Luovutuksella saatujen potilastietojen edelleen luovuttaminen Saako luovutuksella saatuja tietoja yleensäkään edelleen luovuttaa potilaalle tai toiselle organisaatiolle? Jos edelleen luovutus ei ole sallittua, tulostusmahdollisuus pitänee rajata vain paikallisesta järjestelmästä haettuihin tietoihin. Jos edelleen luovutus on sallittu, tulostuksesta laadittaneen luovutusilmoitus. Vastaus: ainoastaan omaan rekisteriin kuuluvia tietoja saa luovuttaa potilaalle tai toiselle organisaatiolle. Eli ainoastaan silloin, jos luovutuksella saatu tieto on liitetty toimintayksikön omaan rekisteriin, voi tietoja luovuttaa. Kannasta haettuja tietoja ei yleensä liitetä omaan rekisteriin, joten niitä ei luovuteta eteenpäin. Ostopalvelut ja palvelutapahtuma Jos ostetaan palvelu esim. fysikaalisen hoidon osalta. Ostotapahtumien tietojen siirto Kantaan, onko palvelutapahtuma mukana ja miten se kytketään kertomukseen? Vastaus: Ostopalveluiden arkistointi Kantaan, suoraan palvelun järjestäjän rekisteriin on mahdollista käyttöönoton toisessa vaiheessa, 2016 mennessä. Tällöin palvelun järjestäjä tallentaa Kantaan ostopalvelun valtuutusasiakirjan, joka antaa tuottajalle oikeuden arkistointiin. Ostopalveluissa palveluntuottajalle muodostuu oma palvelutapahtuma, joten palvelutapahtuma tietoa ei erikseen tarvitse välittää tuottajan järjestelmään. Eristys- ja varotoimiluokiat riskiluokituksessa Nyt kun riskiluokituksiin on tulossa muutoksia niin mitä tapahtuu niitä sivuaville eristys- ja varotoimiluokille? Mitkä tulevat olemaan jatkossa valtakunnalliset luokitukset? Vastaus: Kyse on vanhoista riskityyppiluokista Eristystarve ja Verivarotoimet Eristystarve -> E Mikrobit ja eristystarve Verivarotoimet -> S Riskitaudit (verivarotoimina ei sinällään mitään pidä kirjatakaan – infektiolääkäreiden yleinen kanta) Terveydenhuollon sosiaalityön kirjaaminen Terveydenhuollon sosiaalityössä kirjataan toistaiseksi entisten käytäntöjen mukaisesti. Seuraavassa rakenteisen oppaan versiossa voidaan ohjeistuksiin tehdä tarkennuksia. Tarvittaessa kirjaamisessa on käytettävissä Omakannan viivästämistoiminnallisuus ja eras toista henkilöä koskevien tietojen kirjaamiseen. 20 Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen Kun THS tulee myöhemmin, miten arkistoidaan nykyiset hoitosuunnitelmat? Vastaus: Jatketaan entisiä käytäntöjä ja kirjataan entisen käytännön mukaiset yhteenvetotasoiset suunnitelmat erikoisalan mukaisille näkymille. Jos hoitaja tekee yhteenvetotasoisen suunnitelman, kirjataan HOI-näkymälle. Jatkohoitosuunnitelmat osa kertomustekstiä. Kun ylläpidettävä Terveys- ja hoitosuunnitelma otetaan käyttöön, tarkennetaan missä tilanteissa sitä käytetään. Kirjaaminen oppilashuoltotyöryhmissä Oppilasterveydenhuoltoon kuuluu oppilashuoltotyöryhmä (koostuu eri ammattiryhmien edustajista, kuten terveydenhoitaja, opettaja, kuraattori). Oppilashuoltotyöryhmä käsittelee esimerkiksi jonkun oppilaan/opiskelijan asioita, mutta ko. oppilas/opiskelija ei välttämättä koskaan asioi koulu/opiskelijaterveydenhuollossa. Terveydenhoitaja on mukana näissä tapaamisissa ja kirjaa käydyn keskustelun oppilaan/opiskelijan potilasasiakirjoihin omalta osaltaan (opettaja ja kuraattori omiin järjestelmiinsä) saako (ja onko edes oikein?) tämä kirjaus mennä Kantaan ja Omakantaan (sitten, kun päivittäiskirjaukset sinne alkavat mennä)? Vastaus: Kaikki potilasasiakirjamerkinnät tallennetaan Potilastiedon arkistoon. Omakannassa näyttämisen voi estää jos siihen on henkilötietolain mukainen perustelu (esim. vaarantaa potilaan terveyttä). Käynnin tilastoinnin diagnoositieto Liittyykö käynnin tilastoinnin dg-tieto eArkistoon. Onko olemassa lakiin perustuvaa määräystä siitä, että jokaiselle käynnille (ammattiryhmästä riippumatta) on tallennettava dg? Eli pitääkö erikoissairaanhoidossa potilaskertomustekstiin kirjata diagnoosi. Erikoissairaanhoidossa ei käytetä ICPC2:sta vaan käytönnössä pitää käyttää ICD10. Käynnit tilastoidaan HILMOA varten. Lääkärivastaanotoilla tämä on itsestään selvää, että diagnoosikirjataan myös tekstiin, mutta entä hoitajat (esim. ompeleiden poisto, lääkeinjektion anto, diabeteshoitaja), ja muut ammattiryhmät esim. ravitsemusterapeutti jne. Vastaus: Käynnin syy kirjataan aina käyttäen luokitusta. Diagnoosia ei saa tehdä muut kuin lääkäri, hoitaja saa kirjata diagnoosin. Koulupsykologien merkintöjen arkistointi Tuleeko koulupsykologien kirjaukset mennä arkistoon? Koulupsykologit ovat useimmiten opetustoimenpalkkalistoilla, mutta ainakin osassa organisaatioissa heillä on rajoitetut oikeudet terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tiedot voidaan kirjata esim. Efficaan. Saavatko tiedot mennä arkistoon? Tai päinvastoin pitääkö kaikki koulupsykologien kirjaukset ehdottomasti saada arkistoon? 21 Vastaus: OPH:n nettisivujen mukaan koulupsykologien toiminta perustuu perusopetus- ja lastensuojelulainsäädäntöön. Eli ei toistaiseksi tallenneta Arkistoon, selvitetään asiaa. Organisaation omat erikoisalanäkymät Jos on käytössä omia erikoisalanäkymiä, joissa on usean erikoisalan asiaa, miten toimitaan? Useita lisänäkymiä? Esim. gastroenterologia voi kuulua sisätautien tai kirurgian erikoisalaan, allergologian näkymä voi olla sisätautien, lastentautien, korva-, nenä- ja kurkkutautien, iho- ja sukupuolitautien tai keuhkosairauksien lisänäkymä riippuen lääketieteen erikoisalasta, jonka osa-alueeksi suppea erikoisala kyseisessä tilanteessa määritellään. Pitääkö muuttaa kirjaamiskäytäntöä niin, että merkintä kirjataan KIR ja SIS näkymälle potilaan suppean erikoisalan mukaan ja lisänäkymäksi valitaan GE (Gastroenterologia)? Vai voiko merkinnän kirjata omalle näkymälle GE (Gastroenterologia) ja valita lisänäkymäksi KIR ja/tai SIS potilaan suppean erikoisalan mukaan? Vastaus: Arkistoitavilla asiakirjoilla kansallinen näkymä on aina päänäkymä, paikallinen voi olla lisänäkymänä. Lisänäkymiä voi olla useita. Jos käyttäjät kirjaa jatkossakin gastroenterologian lehdelle, tämä mäpätään sisällöllisesti sopivaan kansalliseen näkymään jolloin asiakirja muodostuu oikein. Erityissuojaus ja käyttäjäoikeudet Organisaatiossa on nyt käytössä omia näkymiä, joiden käyttöä on käyttäjäoikeuksilla rajattu. Esim. Psykiatrian lisälehti (PSYL) on rajattu vain psykiatrian erikoisalan käyttöön. Kaikilla ammattilaisilla on organisaatiossa käyttöoikeus Psykiatrian (PSY) näkymään, johon ptj:ssä tulee erillinen vahvistus ennen tietojen käyttöä. Onnistuuko ko. rajaus vastaavalla tavalla organisaation "omassa käytössä" jos ja kun PSY näkymän tiedot ovat aina erityissuojattuja potilastiedon arkistossa. Vastaus: Kaikki PSY-näkymän tiedot ovat erityissuojattuja. Asiakirjalle voi laittaa lisänäkymäksi PSYLnäkymän, mutta kansallisissa vaatimuksissa ja lainsäädännössä määritellään ainoastaan erityissuojattavuus, ei käyttöoikeuksien rajaamista määritellylle käyttäjäryhmälle. Jos kyse on hoitajien kirjauksista, lisänäkymäksi tulee myös HOI. Organisaation sisäisessä käytössä voi olla tiukempia käyttörajoituksia Sähköiseen asiointiin liittyvät kirjaukset Mihin näkymään kirjataan/ mäpätään sähköistä asiointia koskevat tiedot, esim. viestit asiakkaalle koskien lääkehoitoa? Nyt käytössä oma moniammatillinen näkymä Sähköinen asiointi. Vastaus: Jos kyse on ammattilaisen kirjaamista merkinnöistä, näkymä käyttäjän erikoisalan mukaisesti ja otsikoksi etäkontakti. Potilaan omaisuutta koskevat merkinnät Potilaan omaisuutta koskevat tiedot on kirjattu omalle näkymälle kertomukseen. Miten jatkossa olisi syytä toimia? 22 Vastaus: omaisuutta koskevat tiedot eivät taida olla potilaan hoitoon liittyviä potilaskertomusmerkintöjä. Eli voidaan kirjata edelleen omalle näkymälleen eikä arkistoida. Liikuntaneuvonta Mihin näkymään liikuntaneuvojat kirjaavat liikkumissuosituksen? Vastaus: Erityis-näkymä. ERAS-näkymän näkyvyys muille organisaatioille Näkyykö ERAS-näkymän tiedot muille organisaatioille oletusarvoisesti aina Kantassa, ellei jotenkin erityissuojata? Vastaus: Näkyvät. ERAS on aina lisänäkymä, eli jos liittyy esim. psykiatriaan niin PSY on päänäkymä, jonka perusteella tulee erityissuojaus, ja ERAS lisänäkymä. Päivystyksen merkinnät Voiko päivystyksen merkinnöissä olla lisäksi lisänäkymänä ammatillisia näkymiä (päänäkymä = erikoisalakohtainen)? Vastaus: Kyllä voi. Päihdehuollon kirjaukset Minne kirjataan/ mäpätään päihdeyksikön kirjaukset, nyt käytössä oma näkymä PAIHD? Vastaus: Pohdittava paikallisesti toiminnan luonteen perusteella. Terveydenhuollon päihdeyksiköissä voi olla monentyyppistä toimintaa. Lähetteet sosiaalipalveluihin Minne jatkossa kirjataan SAILAH-lomakkeelle tehdyt lähetteet asumispalvelua, tehostettua palveluasumista, vanhainkotihoitoa tms. varten? Vastaus: Jos terveydenhuollon toimintayksikön kirjauksia, kirjataan lähetteen kirjaajan erikoisalan/ palvelun mukaisesti määräytyvälle näkymälle. SOS-näkymä pääsääntöisesti. 23 Mihin kirjataan arvio alaikäisen kykenevyydestä päättää omasta hoidostaan Jos alaikäinen arvioidaan tietyssä organisaatiossa (esim. omalääkäri) kykeneväksi päättämään hoitoaan kosk. asioista, näkyykö arvio muille organisaatioille vai pitääkö arvio tehdä joka paikassa erikseen (esim. jos siirtyy päivystykseen eri organisaatioon)? Vastaus: Arvio tehdään (toistaiseksi)tilannekohtaisesti. Toistaiseksi ei ole erillistä paikkaa mihin kirjata. Kirjataan kertomukseen tekstinä kirjaajan näkymälle. Vaatii jatkossa tarkempaa määrittelyä. Sosiaalityön kirjaukset Jos sosiaalityöntekijöille jätetään oma näkymä jota ei viedä Kantaan, tuleeko merkinnästä kuitenkin oma palvelutapahtuma ja jos näin on, miten vaikuttaa/ haittaako jotenkin? Vastaus: Järjestelmässä voi muodostua myös sosiaalitoimen rekisteriin palvelutapahtumia, mutta niitä ei arkistoida Kantaan. (Terveydenhuollon SOS-näkymä menee kantaan.) Lähete ja palvelutapahtuma Miksi lähetteen hylkääminen muodostaa oman palvelutapahtuman? Vastaus: Palvelutapahtuma on organisaatiokohtainen. Eli tarvitaan oma palvelutapahtuma sekä lähettävään että lähetteen vastaanottavaan päähän. Jos lähete hylätään, täytyy hylkäyspäätöskin kuitenkin sitoa palvelutapahtumaan. Yksilö- ja ryhmäkäyntien palvelutapahtuma Jos esim. psykiatriassa potilas käy välillä yksilökäynnillä ja välillä ryhmäkäynneillä, onko samaa palvelutapahtumaa (sarjakäynti), jos hoidon syy on koko ajan sama? Vastaus: Ovat erillisiä palvelutapahtumia. Kumpikin voivat olla erikseen omia sarjakäyntejään. Terapeuttien kirjaamiset Mikä näkymä Kela-pätevyyden saaneille terapeuteille (osa sos.työntekijöitä)? Vastaus: Kelapätevyydellä ei merkitystä. Kukin terapeutti kirjaa omalle näkymälleen. 24 Kouluterveydenhuollon palvelutapahtumat Kouluterveydenhuollossa laaja terveystarkastus, johon liittyy sekä terveydenhoitajan että lääkärin tarkastus: terveydenhoitaja tarkastaa oppilaan ehkä jo puoli vuotta ennen lääkärintarkastusta, onko samaa palvelutapahtumaa? AvoHILMO poimii käynnit yhteiseksi tietueeksi. Vastaus: Ei ole samaa palvelultapahtumaa. Äitiysvalmennusryhmien arkistointi Äitiysvalmennusryhmät, jotka ovat ennalta suunniteltuja kokonaisuuksia ja ”pyörivät” tietyn skeeman mukaisesti, osallistujat eivät välttämättä ole aina samat, voiko tulkita sarjakäynniksi? Vastaus: Voi tulkita. Kertomus kirjataan aina yhden potilaan kannalta. Jos potilas ei ole mukana käynnillä, ei synny käyntiäkään. Yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen Onko yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen päivittäiskirjaamista? Missä vaiheessa yhteispäivystyksen käynneillä syntyvä , hoitajien kirjaama tieto siirtyy potilastiedon arkistoon? Voi olla että potilas käy vain päivystävällä sairaanhoitajalla ei lainkaan lääkärillä. Xx:n keskussairaalan yhteispäivystyksessä sekä perusterveyden huollon että erikoissairaanhoidon hoitajat kirjaavat samalle päivys näkymälle, joka on päivystyksen hoitotyön kirjaamisalusta. Lääkärit kirjaavat omille erikoisalanäkymilleen. Osa kirjauksista liittyy osastohoitojaksoon , jos hoito jatkuu vuodeosastolla, mutta suurin osa on yksittäisiä käyntejä. Päivystyksessä ei tehdä hoitotyön yhteenvetoja. Vastaus: Jokaiselta päivystyskäynniltä pitää syntyä vähintään yksi yhteenvetotasoinen merkintä. Jos lääkäri ei tapaa potilasta ja tee merkintöjä, tekee hoitaja yhteenvetotasoiset merkinnät (hoitajan itsenäinen vastaanotto). Esim. lääkäri-hoitaja -työparityössä lääkäri tekee yhteenvetotasoisen merkinnän, hoitajalle riittää päivittäismerkintöjen tekeminen. Hoitajan kirjaama yhteenvetotasoinen merkintä siirtyy arkistoon, kun merkintä on järjestelmässä hyväksytty. Päivittäismerkintöjen arkistointivelvoite on vasta 2016 jälkeen. Miksi huoltaja ei saa tehdä kieltoa ala-ikäisen puolesta? Mihin lakiin perustuu se, ettei huoltaja saa tehdä kieltoa alaikäisen puolesta? Potilastiedon arkistosta luovutukset voi estää, jos ei tee suostumusta mutta yhteisrekisteriluovutuksissa luovutukset tehdään informoinnin perusteella, ja jos kieltoa ei voi tehdä ei luovutusta voi mitenkään estää. Vastaus: Yhteisrekisteri perustuu terveydenhuoltolain 9 §:ään. Siinä on todettu potilaan kieltomahdollisuus. Säännöksessä ei kuitenkaan käsitellä alaikäisen asemaa, vaan heidän osaltaan tulee noudattaa potilaslaissa olevia alaikäisen asemaa koskevia säännöksiä. Potilaslain 9 §:n 4 momentissa todetaan, että potilaan huoltajalla ei ole oikeutta kieltää alaikäisen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. Koska potilasasiakirjatiedot voivat sisältää alaikäisen hengen tai terveyden kannalta tarpeellista tietoa, on tämän perusteella katsottu, että vanhemmat eivät saa kieltää lasta koskevien tietojen luovutusta. 25