Lääkeannostelijan käyttö kivun hoidossa 20.3.2014 Leena Surakka, LL Paletti-hanke Joensuun tk Milloin mielestäsi palliatiivisessa hoidossa kannattaa harkita ”kipupumppua”? 1) 2) 3) 4) 5) Silloin, kun potilaan kuoleman arvioidaan tapahtuvan lähiaikoina Kun potilas tarvitsee isoja annoksia kipulääkkeitä Jos potilas ei kykene nielemään tai hän oksentaa Jos kipuja ei saada hallintaan muilla keinoin Ei enää juuri koskaan, koska kipulaastarit ovat nykyisin niin hyviä! Ihonalaista infuusiopumppuhoitoa ei kannata mielestäsi aloittaa palliatiiviselle potilaalle, jos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Hän on levoton ja sekava Hän on hyvin laiha Hänellä on vaikeita turvotuksia Hän on vielä ”kotihoidossa” Hän on vielä ”liikkuva” Ei olla vielä saattohoitovaiheessa Iisalmen sanomat 12.1.14: ”Kipupumppu teki elämästä elämisen arvoista!” Ville (nimi muutettu) sai syöpädiagnoosin maaliskuulla. Nyt keskitytään kivunhoitoon. Joulun alla kipulaastareista ei ollut enää apua. Kipulääke jouduttiin antamaan suonensisäisesti, hoito siirtyi osastolle. - Kipusisko pisti kipulääkkeen suoneen parin tunnin välein. Kuukausi sitten Ville sai osastolla kipupumpun käyttöönsä. - Parin tupsauksen jälkeen kivut olivat poissa. Pääsin seuraavana päivänä kotiin. Kipupumpusta pääsee pieni tuhahdus, kun lääkeannos ampaisee matkaan kohti ihonalaista kudosta. Muuten pumppu ei anna merkkejä olemassaolostaan. Se roikkuu hihnassa pikku kotelossa vuoteen vierellä. - Kun lähden liikkeelle, panen pumpun kaulaani, vähän niin kuin BB-talossa tehdään, Ville velmuilee. Lääkkeen annostelu infuusiopumpulla • Ensimmäiset infuusiopumput 1978 • Eniten käytössä CADD-Legacy, johon on perusinfuusion lisäksi mahdollista ohjelmoida halutun suuruisia lisäannoksia • PCA = Patient controlled analgesia • Turvallisuutta lisäämässä erilaiset lukitustasot • Uusimmassa mallissa suomenkielinen näyttö Milloin kannattaa harkita palliatiivisen potilaan oireiden hoitoa jatkuvalla ihonalaisella infuusiopumpulla? • Potilas ei kykene nielemään (syystä tai toisesta) • Potilas on pahoinvoiva tai oksentaa, kärsii vaikeasta ummetuksesta tai ripuloinnista (suolitukos) • Potilaan ruokahalu on hyvin heikko (suuhun mieluummin ruokaa kuin pillereitä) • Jos laastarihoito ei toimi (potilas on hyvin hoikka, hikoilee, laastari irtoilee) • Vaihtelevat tai vaikeasti muilla keinoin hallittavissa olevat oireet Infuusiopumpun käytöllä vältytään toistuvien pistosten antamiselta! • Vähentää toistuviin pistoksiin liittyvää infektioriskiä ja kipua • Tekee potilaan riippumattomaksi pistoksista • Mahdollistaa tasaisen lääkeainepitoisuuden • vähentää pitoisuushuippuihin liittyviä sivuvaikutuksia ja • riittämätöntä kivun hoitoa pitoisuuden vähentyessä • Voidaan annostella muitakin kuin kipulääkkeitä Ihonalaisesti vai laskimoon? • Lääke imeytyy ihon alta yhtä hyvin kuin laskimosta, hoito siis yhtä tehokasta • Ihonalainen, vartalon alueella oleva kanyyli häiritsee liikkuvaa tai sekavaa potilasta vähemmän kuin perifeerinen laskimokanyyli • Suuremmilla annoksilla ihon alle voi muodostua pahkuroita, ns. steriilejä abskesseja • Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri tai laskimoportti, kannattaa niitä hyödyntää myös lääkkeiden annostelussa Vasta-aiheita jatkuvalle ihonalaiselle annostelulle On saattohoitovaiheessa vähän! 1. Voimakas ihonalainen turvotus 2. Runsaat ihokasvaimet, laajat ihorikot 3. Potilas ei halua kokeilla… Anna oikeaa tietoa, hyvissä ajoin ennen saattohoitovaihetta! Infuusiopumpun osat • Pumppu • Lääkesäiliö eli kasetti • Letkut • Kanyyli Kanyylin paikka • • • • • Pitää olla toimiva lymfakierto Liikkuvalla potilaalla ylävartalossa Vuodepotilaalla voidaan käyttää myös raajoja, vatsan aluetta Lapaluun seutu paras paikka sekavalla potilaalla EI saa laittaa: • • • • • rikkinäiselle, ruhjoutuneelle tai tulehtuneelle iholle kasvaimen päälle nivelen päälle ihopoimuun tai rintakudokseen vatsan alueelle, jos askitesta • Vaihdetaan tarpeen mukaan, esim. 1 – 7 vrk:n välein • Tarkkailtava kanyylin ympäristöä ja lääkkeen imeytymistä Lääkesäiliön täyttäminen • Apteekissa tai hoitoyksikössä • 3 – 5 vrk:n välein (ei säily hygieenisenä pidempään) • Säiliön koko (50 tai 100 ml) valitaan lääkeannoksen mukaan Lääkeannoksen määrääminen • Mitä lääkkeitä haluat annostella? • yksinkertainen on kaunista… • Mitkä sopivat yhteen, samaan kasettiin? • The Syringe Driver… • Furosemidia ei saa sekoittaa • Serenase sopii ainakin hyvin morfiinin ja oksikodonin kanssa • Mikä on niiden suunniteltu vuorokausiannos mg -> ml? • Jos tilavuus näyttää jäävän pieneksi, kannattaa harkita liuoksen laimentamista Esimerkkejä jatkuvaan ihonalaiseen annosteluun sopivista palliatiivisista lääkkeistä • Opiaatit: Morfiini, oksikodoni… • Tulehduskipulääkkeet: Ketorolaakki • Antiemeetit: Haloperidoli, metoklopramidi • Bentsodiatsepiinit: Loratsepaami, midatsolaami • Syljen/liman/suolinesteen eritystä vähentävät lääkkeet: Okreotidi, Hyoskiinibutyylibromidi • Deksametasoni (aamulla annostelu fysiologisempaa…) • Furosemidi Opiaattia tai sen antotapaa vaihdettaessa, ekvivalenttiannoksia laskiessa on huomioitava: • yleistila • yksilöiden välinen vaihtelu • alkuperäisen lääkkeen imeytyminen (iho, gi-kanava) • muu lääkitys • erityisesti suurilla annoksilla vaste voi olla yllättävä, joten lasketusta vaihtosuhteesta voi vähän pienentää ja asianmukaisesta seurannasta on huolehdittava! Opiaatin perusannoksen määritys: Morfiini • muunna kaikki potilaan ed. vrk:n aikana saamat opioidit ekvivalenttitaulukon avulla oraaliseksi morfiiniksi ja jaa määrä kolmella, niin saat subkutaanisen vrk-annoksen • jakamalla tämän 24:lla saat morfiinin subkutaanisen annoksen tuntia kohden • jos potilas ei ole käyttänyt aiemmin opioidia, voit aloittaa subkutaanisen morfiinin annoksella 1 - 1.5 mg/h. • Varo: Munuaisten vajaatoiminta, annoksen vähentäminen 30 - 50% • Etuja: • erityis/peruskorvattavana hyvä avohoidossa (25 ml maksaa 32,20 €) • vahvempi liuos (20mg/ml) on hyvä, jos opioidimäärä on jo kovin suuri Opiaatin perusannoksen määritys: Oksikodoni • muunna kaikki potilaan ed. vrk:n aikana saamat opioidit ekvivalenttitaulukon avulla oraaliseksi oksikodoniksi ja jaa määrä kahdella, jolloin saat subkutaanisen vrk-annoksen • jakamalla tämä 24:lla saat oksikodonin subkutaanisen annoksen tuntia kohden • jos potilas ei ole käyttänyt aiemmin opioidia, voit aloittaa subkutaanisen oksikodonin annoksella 1 - 1.5 mg/h • Munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähentäminen 30 - 50% • Ei ole korvattava, 50 ml Oxanestia® maksaa potilaalle 73,51 € Siirtyminen fentanyyli-laastarista kipupumppuhoitoon: • ekvivalenttitaulukossa vastaava oraalinen morfiiniannos, joka jaetaan kolmella • jos epäilet, ettei lääke ole kunnolla imeytynyt fentanyyli-laastarista (laiha tai hikoileva potilas), vähennä ekvivalenttitaulukon mukaisesta annoksesta 30 - 50 % • fentanyylilaastari poistetaan ja opiaatti aloitetaan kipupumpun kautta aluksi 50%:lla lasketusta annoksesta ja nostetaan 12 h kuluttua suunniteltuun tuntiannokseen, koska fentanyyli poistuu elimistöstä hitaasti • jos potilas kivulias, voi tarkkaan potilasta seuraten aloittaa jo suoraan tavoiteannoksella Läpilyöntikivun hoitaminen • läpilyöntikipu hoidetaan tarvittavilla lisäboluksilla • yleensä tämän annos vastaa perusannoksesta riippuen 1 - 2 tunnin opioidiannosta • bolukset voi rajoittaa annettavaksi esim. 3-4 x /tunti (tai esim. 15 min älein) • yleensä muut potilaan käytössä olleet opiaatit lopetetaan, mutta joissain tapauksissa kannattaa jättää tarvittaviin hätätilanteita/kipupumpun toimintahäiriöitä varten etenkin avohoidossa esim. suun limakalvolta imeytyviä opioidivalmisteita (esim. Oxynorm-liuos, Abstral-resoribl) Potilaan seuranta • Kipupumppuhoidon aloituksen jälkeen on tärkeää seurata potilasta tarkasti (kivun arviointi esim. VAS-asteikolla) • Tarvittaessa lääkeannosta tulee säätää tilanteen vaatimalla tavalla, annos tarkistetaan vähintään 24 tunnin välein • Suunnitelmassa on hyvä ottaa kantaa myös annoksen titraukseen jatkossa: Hoitajille voi antaa antaa luvan tuntiannoksen nostoon tarpeen mukaan • Seuraavaan annokseen lisätään edellisenä vuorokautena käytetyt läpilyöntikipuannokset ja kivun voimakkuuden mukaan tehdään 25 - 30 % annosnosto vuorokausiannoksessa • Myös läpilyöntikipuannosta tulee korjata samassa suhteessa kuin vuorokausiannosta Seuraa myös mahdollisia opiaatin haittavaikutuksia: • • • • • • • Ummetus Virtsaretentio Oksentelu, pahoinvointi Väsyneisyys Hengityslama Kutina Mahdollisen yliannostuksen hoito: • Annoksen vähentäminen riittää uneliaalle, mutta herätettävissä olevalle potilaalle • Jos selvä hengityslma: Naloksoni 0,4mg/ml 0.02 - 0.04 mg sc/iv 1 - 2 min välein, kunnes hengitysfrekvenssi >8/min Esimerkki lääkkeen annosohjeesta • 50 ml:n kasettiin morfiini 20 mg/ml ja haloperidoli 5 mg/ml tilavuussuhteessa 9:1 (45 + 5ml) • Perusannos 5 mg/h morfiinia, tarvittava lisäbolus 5 mg 15 min välein. • Tarvittaessa annoksen nosto 1 -2 mg/h muutaman tunnin välein bolusten tarpeen mukaan • Morfiinia kuluu 120 mg/vrk eli 6 ml/vrk • Serenasea menee 0.67 ml/vrk (eli 3.3 mg) • Yhteensä 6.67 ml/vrk, 50 ml:n kasetti riittäisi 7.5 vrk ilman lisäboluksia Lääkeannoksen määrääminen, esimerkki • Iäkäs, pienikokoinen nainen, ei aikaisempaa opiaattilääkitystä • Aloitusannos Oxanest 10mg/ml 1 mg/h -> 24 mg/vrk, 2.4 ml/vrk -> 7.2 ml/3 vrk • Tarvittaessa lisäbolus 3 mg 15 min välein • Pienin kasettikoko 50 ml, kasetti laitettava täyteen, ilman lisäboluksia jäisi yli 40 ml hukkaan • Laimenna esim. 15 ml Oxanestia NaCl 0.9%:lla ad 50 ml • Laimennetun liuoksen vahvuus 3 mg/ml, liuosta kuluisi 3 vrk:ssa 24 ml ilman lisäboluksia, olisi myös noston varaa… Opiaatin kanssa käytetään usein haloperidolia… (Serenase® 5 mg/ml) • Koska siitä on runsaasti hyviä kokemuksia • Sopii hyvin sekoitettavaksi useiden muiden lääkkeiden kanssa • Annostelu: 2,5 – 5 (10) mg/vrk • Indikaatiot: • hikka, pahoinvointi ja oksentelu (erit. opioidien, GI-tukoksen ja hyperkalsemian aiheuttama) • sekavuus, levottomuus ja kiihtyneisyys • Mahdollisia haittavaikutuksia: • yli 5 mg:n vrk-annoksilla väsyttävä • ekstrapyramidaalioireet (syljeneritys, vapina, jäykkyys, hidastuneisuus, liikkumispakko, pään ja kaulan alueen pakkoliikkeet) • kouristuskynnyksen lasku • Voi pahentaa Parkinsonin taudin oireita (vahva dopamiini D2 –reseptoriantagonisti ) Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa • Palliatiivisessa hoidossa ollut vuosien 2012-13 aikana 79 potilasta* • miehiä 44, naisia 35 • keski-ikä 72 vuotta • perheellisiä 46, yksinasuvia 24 ja palvelutalossa 9 • 18/79 potilasta oli kotona elämänsä loppuun saakka, 9/79 kuoli palvelutalossa, loput 52 vuodeosastolla tk:ssa tai keskussairaalassa • 17 potilaalla vuodeosastohoitojakso oli 5 vrk • Keskimääräinen hoitoaika Tehostetussa KSH:ssa oli 80 vrk *luvussa ei ole mukana potilaita, jotka edelleen elossa Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa Potilaiden diagnoosijakauma: • • • • • • • • • • • • • • • • C00-14 C15-16 C17-21 C25 C22-24 C30-39, C45 C43 C50 C61 C64-68 C51-58 C71-72 C81-96, D46 F00 I11-25 Muut sairaudet Huuli-, suuontelo- ja nielusyövät Ruokatorvi- ja mahalaukun syövät Suolistosyövät Haimasyövät Maksa- ja sappiteiden syövät Keuhkosyövät, mesoteliooma Melanoomat Rintasyövät Eturauhassyövät Virtsaelinten syövät Gynekologiset syövät Aivokasvaimet Hematologiset syövät Dementoivat sairaudet Sydänsairaus 4 3 10 10 4 6 2 2 11 3 5 4 4 4 3 4 Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa • Kivun hoito hoitosuhteen alkaessa: Peruskipulääkitys • 55 %:lla vahva opiaatti • 22 % parasetamoli tai NSAID, muutamalla yhdistettynä keskiv. opiaattiin • 23 %:lla ei ollut lainkaan säännöllistä kipulääkitystä • Kivun hoito hoitosuhteen alkaessa: Tarvittava kipulääkitys • 62 %:lla vahva opiaatti • 15 %:lla keskivahva opiaatti • 14 %:lla ei ollut lainkaan tarvittavaa kipulääkitystä Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa • Peruskipulääkitys taudin edetessä: • 47 %:lla oli peruskipulääkkeenä oraalinen pitkävaikutteinen oksikodoni • 41 %:lla oli käytössään fentanyyli-laastari • Fentanyyli-laastari vaihdettiin sairauden edetessä muuhun kivunhoitomuotoon 15/32 potilaalta, syynä: • 12:lla puutteellinen kivun hallinta • kahdella potilaalla laastari irtoili jatkuvasti kiinnityksistä (esim. Mefix) huolimatta • yksi koki vaikeita sivuvaikutuksia • Neuropaattisen kivun hoitoon sai lääkitystä 12 potilasta, useimmiten pregabaliinia Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa • Infuusiopumppua käytti 40/79 potilaasta • 40/70 syöpäpotilaasta • 14/32 fentanyylilaastarin käyttäjästä siirtyi pumppuun • Lääkkeenä useimmiten oksikodonia (88%), loput käytti morfiinia • Hoidon loppuvaiheessa morfiini/oksikodoni-annokset vaihtelivat 3 – 83 mg/h välillä • Haloperidoli mukana 85 %:lla • Kipupumpun keskimääräinen käyttöaika oli 35 vrk, vaihteluväli 1 – 520 vrk Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa • Potilaat, omaiset, hoitajat ja lääkäri olivat etupäässä tyytyväisiä hoitoon (PCA!) • Hoito oli turvallista, ei vaaratilanteita • Isoimpana ongelmana ihopaukamat isommilla annoksilla ja pidemmissä hoidoissa • Ainoastaan yksi potilas halusi luopua pumpusta, mutta hänellekin hoito aloitettiin elämän loppuvaiheessa uudelleen Milloin mielestäsi palliatiivisessa hoidossa kannattaa harkita ”kipupumppua”? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Silloin, kun potilaan kuoleman arvioidaan tapahtuvan lähiaikoina Kun potilas tarvitsee isoja annoksia kipulääkkeitä Jos potilas ei kykene nielemään Jos potilas oksentaa Jos kipuja ei saada hallintaan muilla keinoin Ei enää juuri koskaan, koska kipulaastarit ovat nykyisin niin hyviä! Ihonalaista infuusiopumppuhoitoa ei kannata mielestäsi aloittaa palliatiiviselle potilaalle, jos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Hän on levoton ja sekava Hän on hyvin laiha Hänellä on vaikeita turvotuksia Hän on vielä ”kotihoidossa” Hän on vielä ”liikkuva” Ei olla vielä saattohoitovaiheessa Esityksessä käytetyt lähteet: • www.palliatiivisenlaaketieteenyhdistys.fi/ • http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=jatkuva%20l%C3%A4%C3 %A4keannostelija • Dickman, Andrew and Schneider, Jennifer. 2011. The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University Press. • Pöyhiä, Reino. 1992. Kokemuksia lääkkeidenihonalaisesta kestoinfuusiosta syöpäsairauden loppuvaiheessa. SLL, 3/92, s. 143 – 146. • Vainio, Anneli ja Hyvönen, Marju. 2004. Apuvälineet ja laitteet. Kirjassa Palliatiivinen hoito. Duodecim. • Legacy PCA. Käyttäjän käsikirja. Soitellaan!