Tapani Palosaari Silmätautien erikoislääkäri OYS Miksi lasiaisinjektio    Tehokkain tapa annostella lääkkeitä silmän sisään Silmätipalla, tableteilla ja suonensisäisillä lääkkeillä ei yleensä saada riittävää lääkeainepitoisuutta silmän sisään Veri-retina-este; suojaa silmää Miksi lasiaisinjektio?   Osan lääkkeistä kohdekudos on silmän sisällä oleva verisuoni (antiVEGF) Estetään systeemisiä sivuvaikutuksia Lääke lasiaisessa Liukenee tunneissa ympäri lasiaista  Poistuu silmästä ajan oloon, osa lääkkeistä etukammion kautta, osa verkkokalvon pigmenttiepiteelin läpi  isompi molekyylikoko merkitsee hitaampaa poistumista, puoliintumisajat on yleensä vuorokausia  Laisiaisinjektioiden historiaa • • • Jo vuonna -44 penisilliiniä ruiskutettu lasiaiseen Lääkemuodosta riippuvainen vaste, silmän tuhoavasta siedettyyn Jopa testasivat tehoa itse aiheutettuun endoftalmiittiin kaneilla. Käytetty vuosikymmeniä   Mikrobitulehdusten (bakteeri- ja sienilääkkeet) hoitoon EndophthalmitisVitrectomy-tutkimus 1995 valmisteet Sopivasti laimennettuja suonensisäisesti tarkoitettuja lääkkeitä  Off-label-käyttö -lukuisia lääkkeitä annostellaan muuhun kuin alkuperäiseen käyttötarkoitukseensa -yleistä esimerkiksi lastentautien hoidossa  Lasiaisinjektioon soveltuva lääke       Steriliteettivaatimus Laimennettavissa silmän sietämään annokseen Ärsytystilaa (immuunipuolustus) aiheuttamaton Verkkokalvolle, hermokudokselle ja sarveiskalvon endoteelisoluille turvallinen Silmänpainetta nostamaton Kaihea aiheuttamaton kortisoni • • • • • 1980 triamcinoloni- (kenacort, kenalog) injektiot Uveiitti, silmänsisäisen tulehduksen hoito ikärappeuman PDT:n liitännäishoitona 2000-luvun alkupuolella Diabeettinen ym. makulan turvotus 2001, laskimotukokset Ongelmana silmänpaineen nousu joka kolmannella ja kaihen kehittyminen sytostaatit Metotreksaattia 1997 lähtien silmänsisäisen lymfooman hoitona  Vuoden jakso alkuunsa 2 kertaa per viikko, lopuksi kerran kuukaudessa  meillä noin 1 per viikko nykyisin.  VEGF vascular endothelial growth factor Verisuonikasvutekijä  Välittää uudissuonten kasvua useissa sairauksissa  Aikaansaa verisuonten seinämän läpäisevyyden lisääntymisen, tihkumisen ja turvotuksen  Vascular endothelial growth factor  1948-1958 syntyy ns factor X-hypoteesi (Michaelson, Ashton ja White)  1983 löytyy tuumorin erittämä VPF, vascular permeability factor (Dvorak)  1989 VPF kloonataan ja huomataan sen olevan myös angiogeeninen, ristitään uudelleen VEGF:ksi (Ferrara)  1997 ensikokeet syöpäpotilailla anti-vegf hoidolla  2004 avastin hyväksyttiin ensimmäisenä antiVEGF-lääkkeenä kolorektaalikarsinooman hoitoon  2005 1. lasiaiseen injisoitava vegf-estäjä macugen markkinoille  2005 kokeillaan avastinia myös ikärappeumaan lasiaisinjektiona  2006 lucentis markkinoille  2014 Avastin maailman myydyin lääke? Macugen (Vision) Lucentis (MARINA) Toukokuussa 2005 P. Rosenfeld: ”The eureka moment was when I realized that an appropriate molar amount of Avastin could be injected into the eye, using the same low volume as Lucentis but at a small fraction of the cost” The next day he spoke to the pharmacy director at the University of Miami about preparing the injections (N engl J med, oct 2006) Annoshinnat Pharmaca Fennica 10/2007 vaikea ikärappeuma; late ARM (age-related maculopathy) degeneration) kostea rappeuma; makulan turvotustauti  kartta-atrofia  tai AMD (age-related macular Kuvio 5. Näkövamman päädiagnoosi, kaikki rekisteröidyt v 2008 Verkkokalvon perinnölliset rappeumat 9% Näköratojen ei-synnynnäiset viat 9 % Ikääntyneiden makuladegeneraatio 42 % Kaikki muut diagnoosit 10 % Suonikalvon viat 2 % Diabeettinen Sarveiskalvon viat 2 % retinopatia 7% Näköhäiriöt 2 % G laukooma Verkkokalvon reikä 3 % Synnynnäiset 6% kehityshäiriöt Patologinen 5% likitaitteisuus 3 % N = 16 375 Näkövammarekisterin vuositilastot 2008 Ikärappeuma on merkittävä ja yleinen terveysongelma, sitä on tärkeää hoitaa.  Lasiaisinjektiohoito verisuonikasvutekijä VEGF:n estäjillä on tehokas, yksinkertainen ja edullinen, mutta vaatii toistuvia pistoksia  Kokemusten mukaan ikärappeumassa 15-20 prosentilla näkö huononee ajan oloon hoidosta huolimatta  15-20 prosentilla sairaus pysähtyy hoidolla  60-70 prosenttia on näön säilymisen suhteen riippuvaisia lääkkeen toistuvasta annostelusta eli toistuvista lasiaisinjektioista =Hoitoja aloitetaan enemmän kuin niitä voidaan lopettaa  Lasiaisinjektiot OYS:ssa Keskuslaskimotukokset Cruise-tutkimus 2010 Keskuslaskimon haaratukokset Bravo-tutkimus 2010 FDA  Myönsi kesäkuussa 2010 lucentisille laskimotukosindikaation, mikä lisää injektiopotilaiden määrää entisestään  Lisäksi anti VEGFinjektioiden hyöty on entistä paremmin dokumentoitu diabeettisessa retinopatiassa ja uudissuoniglaukoomassa ja lukuisissa muissa harvinaisemmissa silmänpohjan sairauksissa. Protokollan keventäminen Pesut, injektiotapahtuma, kontrollointi Kontrollivälit, injektiotiheys, mitä kirjataan Ketä hoidetaan Kuka pistoksia antaa, kuka kontrolloi? Ostopalveluna, sairaanhoitaja OYS:n protokolla 2010 Injektiot avastinilla 6-8 viikon välein  1., 4. , 7. jne injektion yhteydessä (noin puolen vuoden välein) lääkärikäynti, visus, icare, OCT, mikroskopointi. Onko tarvetta injisoida enää?  Muut käynnit on ns suoria injektiokäyntejä   Ajanvaraukset tehdään aina puoli vuotta eteenpäin (3 aikaa). Henkilöstö ja tilat • • Poliklinikan salissa, 1 hoitaja, joka valmistelee Betadinepesu, reikäliina, invitria-pistotötterö, CPL-tippoja, kotona akvakol x5 5 pv ajan. • Kirjaamiset lyhyesti • Injektion laittaa lääkäri, jonka odottamisessa on nykyisin suurin pullonkaula. • Hoitajainjektioita suunnitellaan, resurssiongelma invitria Missä mennään?       Vaikeisiin ja yleisiin sairauksiin hyvä hoito Potilaat on suuria hyötyjiä Terveydenhuollon järjestämiskykyä koetellaan Toistuvia injektioita, miltei liukuhihnatyötä USA:ssa privaatissa 6 per tunti, siellä injektioilla tienaa paremmin kuin tekemällä leikkauksia. Kasvutekijähoidoista ja lasiaisinjektioista on tullut lääkeyrityksille houkutteleva kohde Lasiaisinjektioiden tulevaisuus Uusia injektioihin soveltuvia sairauksia  Uusia lääkeaineita   vasta muutama vuosi sitten osoitettu että silmä kestää toistuvia lasiaisinjektioita eli oikeastaan vasta saatu tuotekehityksessä pää auki. Avastinin ja Lucentisin tulevaisuus lopulta saadaan hoito, joka on harvemmin annosteltava, jonka vaikutus useammin pysäyttää sairauden etenemisen ja on teholtaan yhtä hyvä tai parempi.  Silloin edessä on todennäköisesti lääkkeen hintaan liittyviä pohdintoja, avastin-tarina ei varmaankaan tule toistumaan.  Kiitos!