Saattohoidon nykytilasta JU HA HÄ N N INEN 2 6 . 11. 2014 JOE N SUU 10 kysymystä saattohoidosta 1. Kuka kuolee 2. Missä kuolee 3. Kuinka kuolee 4. Mitä kuoleminen maksaa 5. Kenelle saattohoitoa 6. Millaista saattohoitoa 7. Mikä auttaa kuolevaa mikä ei 8. Kuinka läheiset jaksavat 9. Osaammeko lääkitä 10. Millainen on kuolevan rooli Suhteemme kuolemiseen kuolema on epäoikeudenmukaista ja väärin ◦ kuolema keskeyttää ◦ kuolemattomuuden illuusio terveydestä uskonto – päämäärä sinänsä ◦ pitkä ja ikävä elämä elämä muuttuu eloonjäämistaisteluksi ◦ (terveys)riskien hallinta Vuonna 2009 Suomessa kuoli 49 904 ihmistä - 20 361 verenkiertoelinten sairauksiin (aivoverisuonien sairaudet 4380) - 10 996 syöpään - 4489 dementiaan - 2600 ruuansulatuselinten sairauksiin - 2210 hengityselinten sairauksiin - 2065 alkoholiperäisiintauteihin. Kaksi kolmasosaa kuolemista tapahtuu yli 65 vuoden iässä. Sairaalaan joutumisen todennäköisyys lisääntyy viimeisenä Kidney elinkuukautena 800 758 Liver 700 Syöpä muita tauteja useammin johtaa sairaalaan. Neuro 600 HIV 500 COPD 400 CHF 295 Cancer 300 200 105 191 140 153 6 mo 5 mo 224 453 100 0 4 mo 3 mo 2 mo 1 mo Cassel, Kerr, Del Fabbro. Virginia Commonwealth University. Presented at Center to Advance Palliative Care National Seminar, 2013. 6 ”Hoitoketju” ilman palliatiivista hoitoketjua Palliatiivinen hoitolinja (Ei aina kirjattu) Jatkohoito: Epikriisi omalle lääkärille tai kontrolli ESH Usein ainoa paikka kunnon heiketessä KOTI Päivystyspkl ESH/vuode-os. Ei ehdi toteutua ennen kunnon heikkenemistä Tk/vuode-os. Tk/Omalääkäri Kansallinen kuolemisen laatu Economist 2010: Monet rikkaat maat tulevat indeksissä kaukana perässä: näihin kuuluu Tanska (22.), Italia (24.), Suomi (28.) ja etelä-Korea (32.) Näissä maissa elämän lopun laatu on usein huonoa ja koordinaatio puuttuu Huomionarvoista on, että Suomi sijoittuu huonosti Elämän lopun hoidon saatavuudessa, vapaaehtoistyöntekijöiden määrässä ja saattohoitokotien sekä palliatiivisten palveluiden määrässä Näissä maissa ( Suomi mukaanlukien) on vahva sairaalakeskeinen tendenssi, jossa on vain vähän sijaa saattohoitokodeille . Sen sijaan lääketieteellisten / onkologisten palvelujen korkea arvostus Syövän hoidon kustannusten U käyrä – korkeat kustannukset alussa ja lopussa $18 000 $16 000 Sairaala Kirurgia Säde Solunsalpaus $14 000 $12 000 Sairaala EOL Säde Solunsalpaus $10 000 36 Month Survival 60 Month Survival $8 000 84 Month Survival $6 000 96 Month Survival $4 000 $2 000 $0 0 12 24 36 48 60 72 84 Source: Yabroff R, et al. Med Care 2009: 47:S56-63. 96 Saattohoito yhdistettynä onkologiseen hoitoon lisää myös potilaan elinaikaa Temel J, et al. NEJM 2010; Temel J, et al, JCO 2011 Pidempi ja parempi elämä  Ennusteen ymmärtäminen  Vähemmän loppuvaiheen sytostaatteja  Vähemmän “aggressiivinen” loppuvaiheen hoito  Pidempi hallittu saattohoito  $2000 per person säästö Missä alkaa loppuvaihe ? Ennustamisen vaikeus Taudin luonne ja etenemisnopeus Potilaan psyykkinen ja kognitiivinen tila Potilaan oma ajatus ja toive tulevasta Taulukko 3. Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen paivystyspoliklinikalla (4). Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen päivystyksessä Sairaudet Kriteerit Onkologia Laajasti levinnyt tauti, potilaan kieltäytyminen kuratiivisista hoitokeinoista Sydänsairaudet Krooninen sydämen vajaatoiminta: NYHA 4, maksimaalinen lääkitys, vaikeat oireet, aikaisempi sydänpysähdys, LVEF < 20 % Keuhkosairaudet Hoitoresistentti vaikea lepohengenahdistus, progressiivisesti heikkenevä keuhkofunktio (> FEV1 40 ml/v ), toistuvat paivystyskaynnit, cor pulmonale/vaikea oikean kammion vika, lepohypoksemia, PaO2 < 7.3 kPa happilisällä, hyperkapnia PaCO2 > 6.8 kPa, lepotakykardia Dementia 1) peruselintoiminnoissa autettava, ei kommunikoi ymmärrettävästi, 2) vaikea malnutritio, 3) vaikea akuutti sairaus Maksasairaus Elinsiirto ei tule kyseeseen, hypoalbuminemia, INR >1,5, askites, pneumonia, hepatorenaalinen oireyhtyma, enkefalopatia, vuoto ruokatorven suonikohjuista Munuaissairaus p-kreatiniini , puhdistuma , p-K , perikardiitti, oliguria, turvotukset, dialyysi ei ole mahdollista tai potilas kieltäytyy siita HIV CD4 < 25 hoidosta huolimatta ja suorituskyky  ja jokin seuraavista: keskushermoston lymfooma, jatkuva laihtuminen, mykobakteeri–infektio, eteneva leukoenkefalopatia, viskeraalinen kapoosi, lymfooma, hoitoresistentti cryptosporidium/toxoplasma –infektio (Tasmuth, Poukka, Pöyhiä; Finnanest 2012;45:5) Hoitolinjaus (saattohoito) Potilaan (omaisten) tarvitsemat tiedot ◦ potilas on kuolemassa ◦ hyödyttömät hoidot ◦ oireenmukainen hoito ◦ turvallisuus, avun saanti ◦ hätätilanteiden ennakointi ◦ kuolintapa < tieto ei saa vahingoittaa potilasta ; tapa jolla kerrotaan Mistä saattohoidossa päätetään – kuka päättää hoidon rajat – hoidoista luopuminen hoitosuunnitelma – mihin pyritään hoitolinjaus hyöty – haitta – hyödyttömyys lääkäri – potilas – hoitotiimi – perhe – muut kertaluontoinen päätös , prosessi voidaanko päätöstä muuttaa, millä ehdoilla Päätöksen tekeminen päätökset tehdään vain poikkeustapauksissa muutoin kuin kierrolla tai virka-aikaisten vastuulääkäreiden toimesta lääkärin tehtävissä toimivan lääketieteen kandidaatin tai erikoistumassa olevan lääkärin (sairaalalääkärin) ei yleensä pidä yksin ottaa vastuuta hoidon rajauksesta päivystysaikana tilanteen selvästi huonontuessa voi päivystävä lääkäri tehdä hoidon rajaamispäätöksen yksinkin keskusteltuaan tarvittaessa senioripäivystäjän kanssa Advanced care planning On suunnitelma kuinka potilasta autetaan toimintakyvyn heiketessä / sairauden edistyessä Päämääränä on vähemmän invasiivinen / aggressiivinen hoito ja keskittyminen elämänlaatuun kuoleman lähetessä Auttaa läheisiä valmistautumaan potilaan kuolemaan ja helpottaa suremista Puhuttu ei ole välttämättä ymmärretty Puhutaan eri kieliä ◦ ”Olen paholainen, miehesi on exitus” Elämysmaailmojen erot ◦ Kulttuurierot ◦ Taustaerot, sosiaalinen asema Potilaan kaaos ja lääkärin rationaalinen lähestymistapa ◦ Minä kuolen – kauhu ◦ Syöpä on metastasoinut - rationaliteetti Millaista kuoleminen on ? Suu kuivuu Virtsaaminen on vaikeaa – katetrointi tarvittaessa Syntyy makuuhaavoja - kääntäminen Ulostaminen on hankalaa – ummetus tai ripuli voi olla tuskaisen olon takana Kipu vie kaiken huomion Tukehtumisen pelko, jatkuva oksentelu, turvotus, painon tunne (kasvainmassa) > Puutteellisesti hoidettuna = Potilaan toive pikaisesta kuolemasta Hetki jolloin kuolema olisi tullut ilman aiottua toimenpidettä Potilaan elinaika Viimeisten elinpäivien lisääminen: Pitkitetäänlö elämää vai kuolinprosessia? Harkitse tarkkaan elämän pidentämisen hyödyllisyyttä ja potilaan elämänlaatua viimeisinä päivinään ! Mistä potilaat kertovat ennen kuolemaansa kärsivän väsymys ja uupumus ulkonäön muutokset unettomuus vaikeus hengittää kipu suolenvetovaikeus ja ruokahalun puute < onko olemassa farmakologinen / lääketieteellinen interventio Miksi kuoleva haluaa kuolinapua  (Laadullinen tutkimus, 18 potilasta jotka tiesivät pian kuolevansa (J Med Ethics 2006; 32 (12) )  Syitä toivoa kuolinapua       Kipu, ei päässyt hospiceen Kivunhoidon sivuvaikutukset (sedatoituneisuus, pahoinvointi ja oksentelu, sekavuus) Ei käsitelty pelkoja, valinnan mahdollisuudet omassa hoidossa vähäiset Oli nähnyt toisten kuolevan vaikealla tavalla (omat vanhemmat, puoliso) Kivun ja kognitiivisen aleneman pelko Ei halua olla taakkana Elämän lopun päätöslista Hoitotahto Kuka edustaa jos itse ei kykene päätöksentekoon (proxy) POLST (physician orders for life sustaining treatments) DNR DNI (do not intubate) DNH ( do not hospitalize) (www.oktodie.com) Saattohoitojärjestelmä (STM 2010) Yliopistosairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö) - vaativa palliatiivinen hoito - opetus/tutkimus Saattohoitokoti Keskussairaala (Palliatiivisen hoidon yksikkö) - vaativa palliatiivinen hoito - konsultaatioapu - koulutus Terveyskeskus Terveyskeskus Terveyskeskus (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito (Palliatiivisen hoidon työryhmä) - perushoito Nälkä, jano ja infektiot saattohoidossa kuihtuminen on osa kuolinprosessia ◦ ravitsemushoito ei estä lihaskudoksen hävikkiä, energia ei kerry elimistöön janon tunne on usein limakalvojen kuivuutta ◦ lääkkeiden ja taudin vaikutusta ◦ nestehoito lisää turvotusta, kipua ja pahoinvointia, ei lievitä limakalvojen kuivuutta kuolevan ihmisen vastustuskyky on merkittävästi alentunut ◦ antibioottihoito ei lisää elinaikaa – usein ei edes helpota oireita Mikä on parenteraalisen ravitsemuksen / nesteytyksen paikka elämän lopussa Kakeksia on hoitoresistentti elämän lopun aineenvaihdunnallinen tapahtuma. Suurin osa syöpäpotilaista ei hyödy ravitsemushoidosta. Pokkeuksen saattavat muodostaa hyväkuntoiset potilaat, joiden syöpä kasvaa hitaasti Viimeaikanen tutkimustieto ei osoita selkeää hyötyä parenteraalisesta nesteytyksestä loppuvaiheen potilaiden oiretaakan vähenemiseen. Poikkeuksen saattaa muodostaa deliriumin lievittyminen osalla potilaista. Epävarmuus ennusteesta ja psykososiaaliset tekijät ja käsitykset ravitsemushoidon ja nesteytyksen hoidosta saattavat aiheuttaa vaikeuksia hyväksyä hoitopäätökset niin potilaiden, omaisten kuin hoitohenkilökunnankin keskuudessa. Curr Opin Support Palliat Care 2012 Sep;6(3):365-70 Oirehoito ”Attention to the details ” (Tony O’Brien) ◦ ◦ ◦ ◦ Potilaat usein monioireisia Potilaat eivät välttämättä osaa nimetä oirettaan Aktiivinen oirekysely Oireen hoitovasteen seuranta Yleisimmät oireet - syöpäpotilaat - 25,074 pot. Uupumus 74 % Kipu 71 % Ruokahaluttomuus 53 % Hermostuneisuus, huolestuneisuus 36-48 % Painonlasku 46 % Kuiva suu 40 % Masentuneisuus 39 % Keskimäärin 5 oiretta / potilas Ummetus 37 % Unettomuus 36 % Hengenahdistus 35 % Pahoinvointi 31 % Yskä 28 % Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1 July 2007 WHO:n porrasteinen syöpäkivun hoitokaavio 80-90% kivuista hoidettavissa yksinkertaisella lääkityksellä KIPU vahva opioidi tulehduskipulääke mieto opioidi oheislääkkeet muut menetelmät erikoistekniikat Tulehduskipulääkkeet −Tulehduskipulääkkeillä on kipua, tulehdusreaktiota ja kuumetta lievittävä vaikutus. − Tavallisten tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävässä tehossa ei juuri ole eroja. −Lääkkeen antotapa ei vaikuta lääkkeen tehoon (laskimoon tai suun kautta). −Kahden eri tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö ei paranna kivunlievitystä, mutta lisää haittavaikutusten riskiä. −Kaikille tulehduskipulääkkeille yhteisiä haittoja ovat • munuaisten verenkierron heikentyminen, kardiovaskulaariset vaikutukset, nesteretentio, allergia ja bronkusspasmi. −Perinteisten tulehduskipulääkkeiden ja COX-2 selektiivisten tulehduskipulääkkeiden haitoissa on eroa: • maha-suolikanavan ärsytys ja vaikutus trombosyytteihin Opioidien vaikutukset lievittävät kipua ja siihen liittyvää emotionaalista kokemusta (spinaalisesti pelkkä selkäytimen taso) hyvänolon tunne neuroendokriiniset vaikutukset (lämpö) vaikutus hengitykseen yskänrefleksi (eri reseptori kuin analgesia) pahoinvointi, ummetus Vahvojen opioidien aloitusannoksia Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia. Opioidi Lyhytvaikutteinen valmiste (kertaannos, joka annetaan tarvittaessa 4–6 tunnin välein) Morfiini 10–20 mg suun kautta Oksikodoni 5–15 mg suun kautta 40 mg suun kautta 3–4 mg laskimoon tai 5–10 mg ihon alle Metadoni Ei käytetä 10–15 mg suun kautta Ei käytetä Fentanyylilaastari1) Ei käytetä 12–25 µg/h Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste/vrk Parenteraalinen anto (kerta-annos) Parenteraalinen jatkuva anto/vrk 60 mg suun kautta 4–6 mg laskimoon tai 5–10 mg ihon alle 30 mg laskimoon tai ihon alle 20 mg laskimoon tai ihon alle Ei käytetä 1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke © Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito Morfiini oraalinen kerta-annoksen hyötyosuus huono ( 15 %), toistuvien annosten suurempi enterohepaattinen kierto > metaboliitit > teho hyvä pitkäaikaisemmassa käytössä vähiten rasvaliukoinen, hitain vaikutuksen alku morfiini-clearance vähenee 50 v lähtien sekä munuaisten vajaatoiminnassa metaboliitit M-6-G ja M-3-G ◦ M-6-G > analgesia ◦ M-3-G > neurotoksisuus ? Oksikodoni ei eroa morfiinin suhteen tehossa tai sivuvaikutuksissa (Reid ym 2006) vapauttaa MO vähemmän histamiinia hintasuhde MO : Ox = 1.2 / 3.9 (Heiskanen) Oksikodonin hyötysuhde morfiinia parempi ja vähemmän vaihteleva hyöty neuropaattisessa kivussa (Nunez 2008) ? Kakeksia ja fentanyylin imeytyminen Heiskanen ym; Pain 144 (2009):218-22. imeytyminen on suhteessa laastarin kokoon kiinnityksen jälkeen konsentraatio nousee 14 tuntia, steady state toisesta laastarista ihon läpäisevyys ja paikallinen verenkierto ◦ lämpö lisää ad 30 %, kostea iho laskee kakeksia > fentanyyli annos suurempi (43 ug > 96 ug ) ◦ pitoisuus huomattavasti alhaisempi ◦ ihon ohuus ( 4.3 mm > 2.0 mm) selittävä ◦ rasvakerros tai verenkierto eivät selittäviä VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN! PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari) 50% / 30% Mo 300mg jos lisälääke >3 x + NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl) 1/6 Mo 50mg Opioidi-lääkityksen sopimattomuus −Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja, kokeile seuraavia vaihtoehtoja: • Opioidirotaatio o Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita C o Erityisesti vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllinen vaikeissa kiputiloissa. • Spinaalinen kivunhoito o Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa C • Ketamiini opioidin rinnalle o Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D • Sädehoito o Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 %:lla potilaista Neuropaattinen kipu opioidit : teho vaihtelee, ensilinjan lääke, sivuvaikutukset rajoittavat trisykliset antidepressantit (amitriptyliini, nortriptyliini) : sivuvaikutukset rajoittavat venlaflaksiini, duloksetiini epilepsialääkkeet : gabapentiini,pregabaliini karbamatsepiini trigeminusneuralgiaan steroidit (herpes zoster alussa) NMDA : ketamiini, dekstrometorfaani, metadoni, sivuvaikutukset puudutteet epiduraalisesti / spinaalisesti Pahoinvoinnin hoito Syyn mukainen jos mahdollista Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla vaikutusmekanismilla vaikuttavia lääkkeitä Esimerkki ◦ Aloitetaan metoklopramidilla ◦  Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin haloperidoliin ◦ Liitetään toinen lääke rinnalle  kortikosteroidi tai 5HT3 salpaaja ◦ tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa  Antihistamiini syklitsiini, 5HT3 salpaaja ◦ Erityistilanteissa ◦ Limaisuus: antikolinergi skopolamiini ◦ Ahdistuneisuus: loratsepaami Hengenahdistuksen hoito − Hoida hengenahdistuksen syytä, jos se on mahdollista. ◦ Hoida keuhkokuume antibiootilla. ◦ Pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä. o Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa. ◦ Saattohoitovaiheessa toistetut punktiot tai tavanomainen pleuradreeni on usein riittävä hoito. − Potilaan oireenmukaisessa hoidossa käytetään ◦ opioideja ◦ happea ja ilmavirtaa ◦ anksiolyyttejä ◦ muuta lääkkeetöntä hoitoa. Deliriumin lääkehoito − Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. − Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen opioidiin). − Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi. − Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia. − Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni (ei hypoaktiiviseen deliriumiin). − Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami. Hengenahdistus ja lisähappi − Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa A. − Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta C. − Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa. − Pulssioksimetria ei ole hyödyllinen arvioinnissa. ◦ Kysy potilaalta oireen vaikeutta esimerkiksi VAS- eli visuaalianalogiasteikolla! − Viileä ilmavirta kasvoihin (esimerkiksi tuulettimen avulla) voi toimia yhtä hyvin kuin happi. Ennen kuolemaa kipu vähenee metaboliittien merkitys kasvaa pahoinvointi vähenee anoreksia, astenia, ummetus, sekavuus, kuiva suu < lisääntyvät hengenahdistus, tokkuraisuus, heikkous ja sekavuus lisääntyvät Karnofsky 10 saakka Palliatiivinen sedaatio - Mitä se on ? nukuttavien lääkeaineiden käyttöä lievittämättömän kärsimyksen helpottamiseksi alentamalla potilaan tietoisuuden tasoa ◦ mitä on lievittämätön / sietämätön kärsimys ◦ potilas päättää ◦ mikään hoitokeino ei ole auttanut, mitään palliatiivisia hoitoja ei ole enää käytettävissä ◦ ero vaikeahoitoiseen oireeseen ◦ kuinka syvä tietoisuuden lasku on tarpeen ◦ titrattu lääkeannos suhteutettuna tarvittuun kärsimyksen lievitykseen ◦ väliaikainen sedaatio > parempi oirevaste myöhemmin saavutettavissa tai sedaatio parantaa potilaan kykyä kestää oiretta ◦ ”break a cycle of pain, anxiety and distress” Sedatointi toiveen taustalla sietämättömät oireet yleinen heikkous väsyminen sairastamiseen ja alati läsnäolevaan kuolemaan elämän tarkoituksen puuttuminen oman persoonan disintegraatio Sedaation syitä Stone et al. Morita et al. Symptom Porta Sales (1999) (1997) (2001) s (n=115) (n= 157) Delirium 60% 42% 39% Dyspnea 20% 41% 38% Pain 20% 13% 22% Bleeding - - 9% N/V - 2% 6% Fatigue - - 20% Psych 26% 2% 21% Palliatiiviseen sedaatioon käytettävät lääkkeet Palliatiivinen sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti: Midatsolaamia 0.5–5 mg/h (erityistapauksissa ad 20 mg/h) tai Loratsepaamia 0.5 mg/h (erityistapauksissa ad 5 mg/h) jatkuvana laskimon-sisäisenä tai ihonalaisena infuusiona Propofolia 10–30 mg/h laskimoon tai deksmedetomidiinia anestesiologian erikoislääkärin ohjauksessa Akuutissa tilanteissa voidaan antaa nopeana kertaannoksena midatsolaamia 2–5 mg laskimoon 5–10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio bolusannos midatsolaamia 10–30 mg ja opioidia aiemman käytön mukaan (aiempi läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena) Potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi. © Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito Sedatointiin liittyviä ongelmia paradoksaalinen agitoituminen ◦ joskus midatsolaamin seurauksena kommunikaatiokyvyn heikkeneminen / puute ◦ kuolevan roolin toteutumatta jäänti kuoleman nopeutuminen opioidien merkitys sedaatiota vaativan tilan aiheuttajina (European journal of Cancer 47; 2011) < kivun merkitys hävittääkö sedaatio ”sisäisen tietoisuuden kärsimyksestä” (Journal of medical ethics Nov 3; 2011) Kuolemassa olevan potilaan hoito  Oireiden hoitaminen     Tietoisuuden lasku voi vähentää oireita / niiden havaittavuutta Kipu voi ilmetä voihkintana, ilmeilynä, nopeana hengittämisenä tai pulssina ja levottomuutena Opioidia voi antaa kaikkeen vaikeaan oireiluun / epämukavuuteen Liman synnyttämää äänekästä hengitystä hoidetaan asennonvaihdoilla ja lääkkeillä  Läheisten tukeminen / auttaminen / mukaan ottaminen  Lähestyvän kuoleman toteaminen ääneen  Tapahtumien selittäminen  Surun salliminen Kuolevan rooli lääketiede saattaa olla kadottanut kuolevan roolin tärkeyden (eri asia kuin sairaan rooli) potilaat havaitsevat olevansa sängyssä, tippaletkussa, hoitorutiinien ympäröimänä kykenemättöminä täyttämään kuolevan roolia < Chochinov : Dignity therapy mahdollisuus tehdä oman elämänsä narratiivi välitettäväksi läheisille (siunaus jälkeenjääville, elämänviisauksien välittäminen, muistojen jakaminen, pienten ”aarteiden” jakaminen, suhteiden sopiminen ja jäähyväisten jättö Life is full of misery, loneliness, and suffering - and it's all over much too soon. Woody Allen