Käytännön telelääketiedettä 1/2010
KÄYTÄNNÖN TELELÄÄKETIEDETTÄ Nro 1/2010 Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositus päivitetty s. 5 Neljännesvuosisata lääketieteellisen telemetrian kehitystyötä – Pekka Tiihonen s. 10 Kokonaisvaltaista peruspalvelua vauvasta vaariin – PohjoisSatakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä s. 12 Mistä on hyvä telelääketieteen palvelu tehty? s. 14 Remote Analysis Oy:n asiakaslehti Sisältö 2Remote Analysis Oy Tampereen lääkäripäivillä Remote Analysis Oy Tampereen lääkäripäivillä – tule tutustumaan palveluihimme 3 Pääkirjoitus 4Etruskiverta erikoislääkärien joukkoon – Andreo Larsen liittyi uniapneatiimiin 5Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositus päivitetty 7Uusi palvelu perusterveydenhuollon lääkäreiden käyttöön Remote Analysis Oy:n telelääketieteen palvelut ovat esillä Tampereen lääkäripäivillä Tampere-talossa 25. – 27.3.2010. Osastomme nro 216 sijaitsee näyttelyhallin toisessa kerroksessa. 8Väsyneelle unisalkku kainaloon? 10Sairaalafyysikko (FK, väit.) Pekka Tiihonen: Neljännesvuosisata lääketieteellisen telemetrian kehitystyötä 12Kokonaisvaltaista peruspalvelua vauvasta vaariin – PohjoisSatakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 14 Mistä on hyvä telelääketieteen palvelu tehty? 19Telelääketieteen palveluiden kysyntä edelleen selkeässä kasvussa 19Suomalainen telelääketieteen konsepti esillä Med-e-Tel -konferenssissa Luxemburgissa 2 0Etäanalyysejä tarjoavat terveydenhuollon yksiköt Osastollamme ovat esillä etäanalyysipalvelumme mm. sydämen 24-tunnin EKGrekisteröintiin, perus-EKG:n tulkintaan, uniapnean analysointiin ja verenpaineen vuorokausimittaukseen. Voit tutustua helppokäyttöisiin laitteisiin ja tietoturvalliseen Internet-palveluun, joilla diagnoosit voidaan tehdä luotettavasti ja nopeasti ilman jonoja. Lausuvat lääkärit ovat omien erikoisalojensa tunnustettuja asiantuntijoita. Etäanalyysipalvelut ovat kustannustehokas ja luotettava tapa toteuttaa erikoissairaanhoidon tutkimuksia perusterveydenhuollossa. Potilaalta säästyy aikaa ja vaivaa, kun hänet voidaan diagnosoida omalla vastaanotolla. Perusterveydenhuollon organisaatio voi palvella asiakkaitaan paremmin ja samalla säästää kokonaiskustannuksissa. Uusille asiakkaille tarjoamme palvelut koekäyttöön veloituksetta kuukauden ajan. Koekäyttöön sisältyy kaksi veloituksetonta erikoislääkärin lausuntoa kustakin tutkimuksesta. Lisätietoa jo yli 130 terveydenhuollon yksikössä käytössä olevista palveluista ja koekäyttötarjouksesta antavat myyntipäälliköt Pekka Koskinen, puh. 050 570 0740, pekka.koskinen@remoteanalysis.net ja Marko Lähteenmäki, puh. 040 511 5551, marko.lahteenmaki@remoteanalysis.net. Julkaisija Remote Analysis Oy Microkatu 1 | 70211 Kuopio Konalantie 6–8 B | 00370 Helsinki Puh. 045 2300 600 www.remoteanalysis.net Päätoimittaja: Timo Hakkarainen Ulkoasu: KingHill Advertising Oy Palaute ja osoitteenmuutokset: Timo Hakkarainen, puh. 040 0175 096, timo.hakkarainen@remoteanalysis.net Lehti on luettavissa sähköisessä muodossa kotisivuillamme www.remoteanalysis.net. Marko Lähteenmäki (vas.) ja Pekka Koskinen toivottavat tervetulleeksi Remote Analysis Oy:n osastolle Tampere-talossa. -2- Käytännön telelääketiedettä Tehokasta terveydenhuoltoa ei revitä työntekijän selkänahasta Viime aikoina on julkisuudessa ollut laajasti hankkeita ja projekteja terveydenhuollon tehostamiseksi uudella tekniikalla tai muuttamalla organisaatiorakenteita. Samanaikaisesti saamme kuitenkin lukea lähes päivittäin mediasta esimerkkejä siitä, kuinka tieto ei kulje organisaatioiden välillä, tietojärjestelmät tökkivät ja käyttäjät tuskailevat tyyliin ”Haluatko vaivasi hoidetuksi, vai tehdäänkö tietokoneella?” Mistä tämä johtuu? Olisiko asialle tehtävissä jotakin? Kannattaako sille tehdä jotain? Nykymaailma on varsin monimutkainen. Asian edessä voi toki nostaa kädet pystyyn ja luovuttaa, mutta toisaalta monimutkaiset kokonaisuudet voivat olla (oikein toimiessaan) hyvin tehokkaita ja mahdollistaa jotain sellaista, joka ennen ei ole ollut mahdollista. Nykyään on mahdollista esimerkiksi hoitaa tahdistimella varsin rutiininomaisesti rytmihäiriötapauksia, joissa potilas olisi aiemmin kuollut tai yksinkertaisella antibioottikuurilla tappaa vakava taudinaiheuttajabakteeri. Kukaan tuskin kiistää tällaisten menetelmien hyödyllisyyttä, mutta tullaanko ajatelleeksi, miten valtava työ ongelmatiikan tutkimisessa on tehty tai millainen infrastruktuuri palvelun toimimiseksi on tarpeen? Ehkä meidän pitäisikin olla onnellisia, että asiat terveydenhuollossa toimivat näinkin hyvin? hedelmällistä tutkia avoimin mielin tarjolla olevia palveluja sen sijaan, että lähtökohta olisi tuottaa kaikki itse. Viime kädessä kysymys kuuluu, että mitä tai ketä varten terveydenhuollon organisaatio on olemassa? Ilmiselvä vastaus tähän on: potilasta varten. Jos tämä sisäistetään, potilaat tulevat saamaan hyvää hoitoa. Terveydenhuollon rakenteiden tulee mukautua tarpeeseen eikä rajoittaa hoitoa. Julkisuudessa näkee välillä mielipiteitä, että terveydenhuollon kysyntä on ääretön ja tarjonta lisää kysyntää. Tämä ei pidä paikkaansa kuin osin. Tarjonta lisää kysyntää vain silloin, kun on olemassa voimakas piilevä kysyntä. Eivät ihmiset huvikseen lääkärissä juokse. Tulevaisuus mahdollistaa monia sellaisia asioita, joihin investointi tässä vaiheessa on kallista tai kokonaan tarpeetonta. Kokonaan toiselta alalta voisi ottaa esimerkiksi vaikka Helsinkiin suunnitellun keskustakirjaston. Pienestä pojasta asti itse kirjastoja paljon käyttäneenä ensin ilahduttaa satsaus kirjoihin, mutta tarkemmin ajatellen huomaa, että investointi kohdistuukin rakennukseen eikä sisältöön. Todennäköisesti lähellä käyttäjää olevat pienet kirjastot kärsivät ja lisäksi koko hanke alkaa epäilyttää, kun tie- tää, että sähkökirjat ovat tulossa uusien lukulaitteiden myötä kovaa vauhtia markkinoille. Lähivuosina saattaa käydä niinkin, että perinteiset paperikirjat siirtyvät kokonaan historiaan tai korvautuvat books on demand -palveluilla, joista voi tilata haluamansa kirjan edullisesti netistä ja kirjoja painetaan sen mukaan kuin niitä tilataan. Olen itsekin käyttänyt jo tällaista palvelua. Parhaassa tapauksessa tilaus-toimitusprosessi on täysin automaattinen. Terveydenhuollon prosesseissa on mahdollista päästä samankaltaisiin toimintamalleihin. Tekniikka mahdollistaa terveydenhuollossakin jo nyt ihmeellisiä asioita. Kyse on resurssien suuntaamisesta. Siitä, että asiat tehdään fiksummin – ei niin, että niitä tehtäisiin juoksuttamalla työntekijöitä kovempaa. Terveisin Ossi Tiihonen toimitusjohtaja Yllä oleva ajatukseni ei kaikesta huolimatta tarkoita sitä, ettei asioita voisi ja pitäisi tehdä paremmin. Oma ”lääkkeeni” alati monimutkaistuvaan maailmaan onkin painottaa palvelujen ja valmiiksi mietittyjen prosessien merkitystä – sitä, että terveydenhuollon palveluja väestölle hankkivan päättäjän olisi Käytännön telelääketiedettä -3- Etruskiverta erikoislääkärien joukkoon – Andreo Larsen liittyi uniapneatiimiin Kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri ja dosentti Andreo Larsen liittyi alkuvuodesta 2010 Remote Analysis Oy:n lausuvien lääkäreiden joukkoon. – Italia on intohimoni ja mielelläni uskoisin, että nimeni viittaa sukulaisuuteen Lars Porsenan kanssa. Hän oli etruskikuningas, joka valloitti Rooman 500-luvulla ennen Kristusta, naurahtaa Larsen. – Itse valloitan Roomaa edelleen. Kaupungista löytyy tuntijallekin aina jotain ennennäkemätöntä ja -kokematonta historian, arkeologian, arkkitehtuurin, taiteen, ruoan tai juoman saralla, sanoo 15 vuotta toista kotiaan Roomassa pitänyt Andreo Larsen. Vahvistusta Remote Analysis Oy:n uniapneaasiantuntemukseen KNF-lääkäri, LKT Andreo Larsen on aloittanut tammikuussa 2010 Remote Analysis Oy:n Diacorille toimittamien uniapneatutkimusten lausumisen. – Unitutkimukset ovat meille neurofysiologeille ominaista tehtäväaluetta, kyseessä on biosähköisten signaalien tulkinta. Uniapnean tutkiminen ei kuitenkaan ole pelkästään neurofysiologiaa vaan oireistoa tulee lähestyä moniammatillisesti, kertoo Andreo Larsen. – Ongelmakenttä ei ole vain hermojärjestelmässä vaan mukana on myös keuhko- ja kurkkuongelmatiikkaa. Siksi laaja näkemys on tarpeen, hän toteaa. Huipputeknologia tukee lääkärin työtä Uutena lausuvana lääkärinä Andreo Larsen on vaikuttunut Remote Analysis Oy:n järjestelmien teknologiasta. Huipputeknologia on hänen mukaansa tänä päivänä olennainen osa diagnostiikkaa: se mahdollistaa tutkimuksissa asiakaslähtöisyyden, nopeuden ja tehokkuuden. – Testattavalle henkilölle ja lausuvalle lääkärille on suuri etu, että rekisteröintiaineistoja voi tutkia tietoturvallisesti käytän- nöllisesti katsoen missä tahansa varmennetun Internet-yhteyden ulottuvissa. Lääkäri voi tarvittaessa antaa omaan erikoisalaansa liittyvän lausunnon nopeasti vaikka hän ei olisikaan omassa työhuoneessaan vaan esimerkiksi osallistuu kongressiin, sanoo Andreo Larsen. Monipuolinen erikoisosaaja Andreo Larsen toimii päivätyössään HYKS Peijaksen sairaalan kliinisen neurofysiologian osaston ylilääkärinä. Hän ottaa vastaan potilaita myös yksityisvastaanotolla. – Yliopistoviran ja yksityisvastaanoton yhdistäminen on ammatillisestikin tärkeää. Potilaat ovat sairaalassa ja avoterveydenhuollossa erilaisia, ja se edistää myös lääkärin ammattitaitoa, hän kertoo. KNF-lääkäri Andreo Larsen on uransa aikana ollut monessa mukana. Hän on tehnyt lääketieteellistä tutkimustyötä monella eri alueella, unihäiriöistä erektiolääkkeisiin. – Vuonna 1997 tein tutkimusta, jossa selvitettiin sildenafiilin soveltuvuutta erektiolääkkeeksi. Työryhmään kuului sydän- ja verisuonitautien ja urologian eksperttejä, ja minä kliinisenä neurofysiologina. Siinä kävi niin, että teimme itsemme tavallaan tarpeettomiksi. Siihen saakka ainoana tehokkaana hoitomuotona tunnetusta pistohoidosta, joka vaati erikoislääkärin osaamista, siirryttiin Viagraan, joka on jokaisen lääkärin työkalu, nauraa Andreo Larsen. Ikuisen kaupungin ystävä Kliinisen Neurofysiologian osaston ylilääkäri Andreo Larsen Peijaksen sairaalasta. -4- Käytännön telelääketiedettä Ammatillisten intohimojen ohella Larsenin suurin innostuksen kohde on Italia. Hän vieraili Roomassa vanhempiensa kanssa 1963 ja rakkaus kaupunkiin syttyi ensikäynnil- lä. – Roomassa historian jatkumon voi tuntea vuosituhansien ajalta. Läsnä on niin hellenistinen, roomalainen kuin kristillinenkin kulttuuri. Historiallisia paikkoja on paljon muitakin mutta kaikkialla muualla historia on katkennut. Rooma on vaikuttanut suvereenisti läpi eri ajanjaksojen historian koskaan siellä pysähtymättä, hehkuttaa Villa Lanten Ystävät ry:n hallituksen puheenjohtajana 11 vuotta toiminut Andreo Larsen. myös kirjoja. – Vietämme Rooman kodissamme yhteensä noin kolme kuukautta vuodesta, pääsääntöisesti pitkiä viikonloppuja. Osan lausunnoistanikin teen siellä. Uniapnea-aineistojen tutkiminen Remote Analysis Oy:n järjestelmän avulla on käytännöllistä ja lausuntoja kirjoittaessani voin melkeinpä siteerata brittiläistä kollegaani, joka kerran lausui esitellessään omaa tutkimuslaitettaan: ”I enjoy doing this”, hymyilee Andreo Larsen. ANDREO LARSEN HYKS Peijaksen sairaalan kliinisen neurofysiologian osaston ylilääkäri •Lääketieteen lisensiaatti vuonna 1979 •Lääketieteen ja kirurgian tohtori 1980 •Kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri 1987 •Dosentti Helsingin yliopistossa vuodesta 1985 •Accademia Italiana della Cucinan jäsen Larsen on myös Rooman opas. Hän tuntee hyvin paitsi antiikin lääketieteen historian ja perinnön myös Ikuisen kaupungin ruoka- ja ravintolakulttuurin, joista hän kirjoittanut •Rooman tuntija ja kirjailija Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositus päivitetty K ohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksen päivitys julkaistiin marraskuussa 2009. Aikaisempaan verrattuna suuren riskin potilaiden hoitotavoitteita on tiukennettu yhtäpitävästi eurooppalaisen ja muiden keskeisten hoitosuositusten kanssa. Sairastumisia vähennettävä Suosituksessa tähdennetään sydänja verisuonitautivaaran kokonaisvaltaista pienentämistä. Kohonneen verenpaineen hoidolla tähdätään väestön ja erityisesti suuren riskin henkilöiden sairastumisten vähentämiseen. Tauteja, joita kohonnutta verenpainetta hoitamalla voidaan ehkäistä, ovat aivohalvaukset, sydäninfarktit, sydämen vajaatoiminta, munuaisvauriot, muistisairaudet sekä näihin liittyvät kuolemat. Elintavat ovat keskeinen keino alentaa verenpainetta väestössä ja myös yksilötasolla. Monet verenpaineen kannalta suotuisat elintapamuutokset vaikuttavat vähentävästi myös muihin verisuonisairauksien vaaratekijöihin, jolloin saavutettavat hyödyt korostuvat. Vaikka suolan käyttö on vähentynyt, sitä saadaan ravinnosta edelleen liikaa. Käytön edelleen vähentämisen hyödyt olisivat mittavat (ks. www.sydan.fi, uutiset 15.2.2010 ja 17.12.2009). Muita suotuisia elintapoja ovat runsas kasvisten ja hedelmien käyttö, jolloin ravinnosta saadaan myös riittävästi kaliumia ja kuituja, riittävä kalsiumin ja magnesiumin saanti, tyydyttyneiden rasvojen korvaaminen moni- ja kertatyydyttymättömillä, mukaan lu- kien kalan rasvat, sekä säännöllinen liikunta. Sopiva ravitsemus tähtää myös ylipainon välttämiseen tai korjaamiseen. Alkoholin käytön tulee olla enintään kohtuullista. Tupakalle altistumisen välttäminen on keskeinen osa sydän- ja verisuoniterveellistä elämäntapaa. Elintapamuutokset ennen lääkitystä Lääkehoitoa tarvitaan, jos sairastumisriski jää suureksi elintapamuutoksista huolimatta. Lääkitys on tarpeen aina, jos verenpaineen yleinen taso on vähintään 160 mmHg systolista tai 100 mmHg diastolista painetta. Raja on matalampi (140/90 mmHg), jos sydäntä ja verisuonia kuormittavat muut vaaratekijät: diabetes, munuaissairaus, kohonneen verenpaineen aiheuttamat kohde-elinvauriot tai jos on jo kliinisesti merkittävä sydän- tai verisuonitauti. Käytännön telelääketiedettä -5- Kohonneen verenpaineen Käypä hoito –suosituksen päivitys julkaistiin marraskuussa 2009. Suosituksessa tähdennetään sydän- ja verisuonitautivaaran kokonaisvaltaista pienentämistä. Hoidon yleinen tavoite on alle 140/85 mmHg. Diabeetikoilla, munuaistautisilla ja sydäninfarktin tai aivohalvauksen sairastaneilla tavoite on alle 130/80 mmHg. Vielä tätäkin alemmas (alle 125/75 mmHg) pyritään, jos diabeettiseen tai muuhun munuaissairauteen liittyy yli gramman vuorokaudessa suuruinen valkuaisvirtsaisuus. Riittävän kattava mittaus tärkeää Verenpaineen vuorokausirekisteröinnillä todetaan suosituksessa olevan kertamittauksia parempi yhteys sydämen vasemman kammion hypertrofiaan ja mikroalbuminuriaan. Rekisteröinnistä on hyötyä erityisesti hoitovasteen ollessa huono, jos lääkehoidon yhteydessä esiintyy matalaan verenpaineeseen viittaavia oireita ja valkotakkiverenpaineen arvioinnissa. -6- Käytännön telelääketiedettä Verenpainetason luokittelu suositetaan määritettäväksi laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Vastaanotolla suoritettuihin mittauksiin perustuvan arvion tukena voidaan käyttää kotimittauksia tai vuorokausirekisteröintiä. Terveydenhuollossa mitattua keskiarvoa 140/90 mmHg vastaavat kotimittausten keskiarvo 135/85 mmHg sekä vuorokausirekisteröinnin keskiarvo 125–130/80, valveajan keskiarvo 130–135/85 ja unenaikainen keskiarvo 120/70 mmHg. Mikko Syvänne dosentti, kardiologian erikoislääkäri Uusi palvelu perusterveydenhuollon lääkäreiden käyttöön Marraskuussa 2009 julkistettiin uusin Remote Analysis Oy:n tarjoamista palveluista. Se on kaikkien nykyisten asiakkaiden käytössä ilman erillistä sopimusta. Remote Analysis Oy:n kardiologian erikoislääkärit konsultoivat perusterveydenhuollon lääkäreitä 12-kytkentäisen EKG:n tulkinnassa kiireettömissä tapauksissa. Kardiologin konsultaatio antaa varmuutta potilaan hoitoon 12-kytkentäinen EKG on yleinen tutkimus terveydenhuollossa. Tyypilliset löydökset ovat hyvin perusterveydenhuollon lääkärien tiedossa ja laitteiden automatiikkakin antaa vinkkejä löydöksistä. Joskus jokin kohta käyrästössä kuitenkin jää mietityttämään, jolloin on hyödyllistä konsultoida kardiologian erikoislääkäriä. Palvelu on kehitetty yhdessä Suomen kokeneimpien kardiologian erikoislääkärien kanssa, jotka toimivat myös palvelun lausuvina lääkäreinä. Palvelu tarjoaa konsultaatioapua kiireettömiin tapauksiin muutaman päivän vasteajalla minne tahansa Suomessa. Keskimääräinen lausuntoaika on kaksi työvuorokautta, joka riittää hyvin kiireettömissä tapauksissa. Lausunto toimitetaan viimeistään viiden työvuorokauden kuluttua. Palvelu helposti käyttöön ottoprojektia, ohjelmistoasennuksia tai ylimääräistä työtä ei tarvita. Palvelun kehittämisessä on hyödynnetty Remote Analysis Oy:n pitkää kokemusta lääketieteellisistä etäanalyyseistä, korkeatasoista lausujapoolia ja palautetta laajalta asiakaskunnalta Hangosta Inariin. 12-kytkentäisen EKG:n lausuntopalvelu on kaikkien Remote Analysis Oy:n asiakkaiden käytössä ilman erillistä sopimusta. Palvelusta – kuten muistakin tarjoamistamme lausuntopalveluista – veloitetaan toteutuneen lausuntomäärän mukaan. Ohjeet konsultaatiopyynnön lähetykseen ovat Alaskaportaalissa. Remote Analysis Oy:n palvelu 12-kytkentäisen EKG:n tulkintaan • Palvelu on käytössä ilman erillistä sopimusta kaikille Remote Analysis Oy:n asiakkaille • Yksinkertainen toimintaprosessi • Konsultaatiopyynnön lähetysohjeet Alaska-portaalissa • Tuloksen arviointi ja diagnoosit konsultoivalta erikoislääkäriltä • Nopeaa ja edullista – analyyseistä peritään maksu käytön mukaan Palvelun käyttöönotto on äärimmäisen yksinkertaista – mitään käyttöön- Käytännön telelääketiedettä -7- Väsyneelle unisalkku kainaloon? Uni on ihmisen välttämätön voimanlähde. Kunnolla nukuttu yö on hyvinvoinnin perusta. Jokainen tietää huonon yön jäljet seuraavassa päivässä. Kaikkeen tottuu – huonoon uneenkin? Jos ei ole parempaa tarjolla, huonoon uneen joutuu tottumaan. Ajan kuluessa unohtaa miltä hyvä uni maistui ja kuinka aamu saattoi tuntua levänneeltä, haukottelemattomasta iltapäivästä puhumattakaan. Ihmisruumis ei kuitenkaan anna huonoa unta anteeksi. Mikä unesta puuttuu, se päivän voinnissa näkyy ja tuntuu. Lääkärin vastaanotolla on aina näköalapaikka potilaan hyvinvointiin. Käynnin varsinaisen aiheen lisäksi esille tulee helposti muutakin. Katse silmiin tai kurkistus kurkkuun voi herättää kysymyksen jaksamisesta. Väsyneet silmät, paksu kaula tai vaikkapa ahdas nielu voivat nostaa keskusteltavaksi unen laadun. Hoitamaton uniapnea on suuri terveysriski Lähes jokaisessa suomalaisessa tuvassa kuorsataan ja puhuttavaa kuorsauksesta löytyy aina. Kun kuorsauksen kylkeen kiinnittyy levoton uni, toive paremmasta jaksamisesta päivällä, ylipaino, puolison Korva-, nenä- ja kurkkusairauksien erikoislääkäri Miikka Peltomaalla on myös musiikkilääketieteen erityispätevyys. -8- Käytännön telelääketiedettä huoli hengityskatkoksista, yölliset vessareissut tai toistuvat heräämiset, vastaanotolla avautuu tuhannen taalan paikka potilaan elämänlaadun parantamiseen. Samalla päästään torjumaan uniapneapotilasta uhkaavia mm. verenpainetaudin, diabeteksen ja sepelvaltimotaudin riskejä. Korvalääkärin vastaanotollani välttämättömäksi välineeksi on viime vuosina tullut unisalkku. Salkku sisältää potilaan mukaan annettavan yöpolygrafialaitteiston, jonka avulla arvioidaan potilaan unenaikainen hengittäminen ja siihen mahdollisesti liittyvät hengityskatkokset nopeasti ja luotettavasti. Selvitetään siis onko potilaalla uniapnea. Enemmän kuin kerran viikossa potilas lähtee vastaanotoltani unisalkku kainalossaan. Joskus potilas tulee vastaanotolle kuorsauksen vuoksi, joskus varta vasten uniapneaepäily mielessään. Usein uniapneaepäily syntyy kuitenkin vasta vastaanotolla. Esimerkiksi potilaan ylipaino, ahdas nielu, työssä uupuminen tai masennus voivat johtaa keskustelun jaksamiseen ja uneen. Unisalkku on helppo käyttää ja säästää Uniapneaepäilyn tultua esille potilaan unisalkkuretki alkaa nostamalla salkku pöydälle. Esittelen potilaalle lyhyesti salkun sisällön ja annan ohjeet rekisteröinnin tekemiseksi. Ruuhkaisempina hetkinä ohjeistuksen antaa hoitaja. Salkun mukana on kuvitettu ohjekirja, jonka avulla potilas saa johdot kiinnitettyä ja rekisteröinnin helposti käyntiin. Potilaan palautettua salkun seuraavana päivänä tai viikonlopun jälkeen hoitajani irroittaa laitteesta muistikortin ja sujauttaa sen tietokoneensa kor- tinlukijaan. Samalla hoitaja syöttää potilaan kirjaamat esitiedot koneelle ja napsauttaa tiedostot internetissä eteenpäin analysoitavaksi. Tulokset palautuvat lausunnon muodossa pdftiedostona muutamassa työpäivässä ja sen jälkeen on aika olla yhteydessä potilaaseen. Tapaan potilaan useimmiten uudelleen vastaanotolla ja rekisteröintitulosten pohjalta tehdään potilaalle hoitosuunnitelma. Yöpolygrafiarekisteröinnin tuloksella on aina merkitystä. Potilaalle on vapauttava tieto kuulla, että uniapneaa ei todeta. Tämä perusterveydenhuollossa saatu tieto säästää myös potilaan perinteiseltä uniapneaepäilyn aiheuttamilta tutkimuskäynneiltä sairaalan poliklinikalla. Samalla syntyy myös merkittävä taloudellinen säästö kotikunnalle. Jos lähtökohtana on ollut kuorsaus, uniapnean poissulkemisen jälkeen päädytään usein hoitamaan kuorsausta. Unisalkku on kätevä ja kustannustehokas kumppani mm. terveyskeskuslääkärin ja työterveyslääkärin vastaanotoilla. Omassa työssäni korvalääkärinä unisalkusta on tullut välttämätön diagnostinen ja hoidon seurannan työkalu. Miikka Peltomaa, LKT Korva-, nenä- ja kurkkusairauksien erikoislääkäri Korvalääkärikeskus Aino, Järvenpää www.korvalaakarikeskusaino.fi miikka.peltomaa@gmail.com Hoidettu uniapnea kontrolloidaan yöpolygrafialla Kun potilaalla todetaan uniapnea, tarvitaan toimenpiteitä ja seurantaa. Lievän uniapnean hoidoksi voi riittää painonhallinta, jonka aloittamiseksi potilaan kanssa mietitään toimintasuunnitelma ja seuranta. Myös hammaslääkäriltä tilattavasta suulaitteesta on apua monelle uniapneapotilaalle. Lievänkin uniapnean hoidon tulos on aina syytä arvioida. Tämä on helppo toteuttaa uudella yöpolygrafiarekisteröinnillä. Korvalääkärinä kiinnitän aina huomiota potilaan nenän tukkoisuuteen. Kuorsaajan ja uniapneapotilaan tukkoinen nenä on hoidettava. Vaikeammat uniapneapotilaat lähetän keuhkosairauksien poliklinikalle CPAP-hoidon tarpeen arviointiin. Käytännön telelääketiedettä -9- Sairaalafyysikko (FK, väit.) Pekka Tiihonen: Neljännesvuosisata lääketieteellisen telemetrian kehitystyötä Pekka Tiihonen (FK, väit.) työskenteli nuorena vastavalmistuneena fyysikkona 1980-luvun alussa Kuopion korkeakoulussa vaatetusteknologian projektissa. Uniapneapotilaiden onneksi projektille ei saatu jatkorahoitusta vaan Tiihonen siirtyi vuonna 1985 työskentelemään Vaajasalon sairaalaan Kuopion lähellä. Siitä alkaen hän on ollut mukana useiden uniapnean tutkimiseen tarkoitettujen laitteiden suunnittelussa ja rakentamisessa. Nykyisin hänen kehitystyöhönsä perustuva viidennen sukupolven laite mittaa vuosittain tuhansien suomalaisten unenaikaisia signaaleja ja tuo helpotusta uniapneasta kärsiville. Pekka Tiihosen väitöskirja uusista uniapnean ja tajunnan tason mittaamiseen tarkoitetuista laitteista tarkastettiin Kuopion yliopistossa marraskuussa 2009. Kehitystyötä 1980-luvulta alkaen Siirryttyään Kuopion yliopistosta Vaajasalon sairaalaan Pekka Tiihonen pääsi heti työskentelemään vuotta aikaisemmin aloitettujen kliinisen neurofysiologian telemetriahankkeiden parissa. Nuorella fyysikolla oli teknistä osaamista, jota työryhmän lääketiedetaustaisilta jäseniltä puuttui. – Kliinisen neurofysiologian ylilääkäri Juhani Partanen Kuopion yliopistollisesta sairaalasta osoitti meille niitä mahdollisuuksia, joissa telemetrialla ja kotirekisteröinneillä olisi käyttöä. Ensimmäisissä toteutuksissa rekisteröintiin käytettiin C-kasettinauhuria ja koepotilaskin löytyi sattumalta, naurahtaa Pekka Tiihonen. – Uniapnea-analyysit olivat 1980-luvun alkupuolella vielä hyvin harvinaisia. Systemaattista seulontaa tai mittausta ei ollut käytössä. Hoitaja saattoi huomata potilaan nukahtavan EEG-tutkimuksen yhteydessä Pekka Tiihonen esittelee Venla-laitetta, joka oli Remote Analysis Oy:n ensimmäinen nimenomaan kotikäyttöön tarkoitettu uniapnean rekisteröintilaite. - 10 - Käytännön telelääketiedettä ja havaita samalla hengityksen katkonaisuuden, kertoo Tiihonen. – Moderni pulssioksimetri kehitettiin 1970-luvulla ja se alkoi yleistyä 1980-luvulla. Tämä oli ratkaiseva askel uniapnealaitteiden kehitykselle, hän jatkaa. – Mittalaitteet kuitenkin olivat sekä suuria kooltaan että kalliita hinnaltaan. Laite saattoi maksaa jopa 50.000 markkaa ja suuri koko hankaloitti käyttöä, sanoo Pekka Tiihonen. Isokokoisten ja kalliiden järjestelmien rinnalle haluttiin saada käyttöön kevyempi laite, joka soveltuisi tarvittaessa myös kotimittauksiin. Ensimmäisen nelikanavaisen laitteen Tiihosen työryhmä sai valmiiksi 1989. Ns. unisalkkuun kuuluivat hengityskatkoja ja happisaturaation laskuja rekisteröineen laitteen lisäksi tarvittavat anturit ja johdot. – Laitteilla pystyi havaitsemaan selkeät uniapneatapaukset mutta sen tarkempaa analyysiä niiden aineistojen perusteella ei voinut tehdä. Unisalkut palvelivat kuitenkin peräti 14 vuotta ja ne olivat kovassa käytössä. Meilläkin tehtiin neljällä laitteella kaikkiaan 350 rekisteröintiä vuodessa, kertoo Pekka Tiihonen. Näitä laitteita myytiin eri puolille Suomea kaikkiaan 13 kappaletta ja niiden markkinoijana toimi Neurotech Oy, jonka pääomistajana oli Vaajasalon sairaala. Huomattavaa oli, että käyrien katselu ja analyysi tapahtui jo tuol- loin aidossa Windows-ympäristössä toimivalla ohjelmalla. Unitutkimukset helposti omaan makuuhuoneeseen Vaikka unisalkku mahdollistikin kotona tehtävät rekisteröinnit, kehitystyö kevyemmän, helppokäyttöisemmän ja mittaustuloksiltaan luotettavamman laitteen valmistamiseksi jatkui. – Markkinoilla tuohon aikaan olleet harvat kotirekisteröinteihin soveltuvat laitteet olivat vielä raakileita: ne eivät olleet riittävän monipuolisia ja käyttöjärjestelmänä oli useimmiten MS-DOS, kertoo Pekka Tiihonen. – Uniapnealaitteiden varaosien hinnat ovat usein hyvin korkeita. Halusimme tehdä laitteen, joka olisi valmistus- ja ylläpitokustannuksiltaan edullinen. Siksi käytimme mahdollisimman paljon standardiosia, sanoo Tiihonen. Erityisesti uniapnean kotirekisteröintiin tarkoitettu, Venlaksi nimetty laite valmistui vuonna 2002 aihealueen parissa jo 15 vuoden ajan työskennelleen työryhmän jäsenten ideoita yhdistelemällä. – Joskus itsetekeminen voi olla paras vaihtoehto. Kaupasta ei saa aina ostettua parempia ratkaisuja vaan tarpeet parhaiten tuntien voi itse saada aikaan toimivimman ratkaisun, toteaa Pekka Tiihonen. – Monien systeemien heikkoudet huomataan vasta pitkäaikaisessa käytössä, koska tarjoajilla on kiire tuoda ratkaisut nopeasti markkinoille, välillä keskentekoisinakin. Käyttäjien pitää varautua jatkuvaan säätöön keskeneräisyyden vuoksi, sanoo Tiihonen. Laitekehityksestä väitöstutkimus Pitkään Kuopion yliopistollisen sairaalan fyysikkona toiminut Pekka Tiihonen aloitti väitöstutkimuksen- tutkimuksen keskeinen idea. Tällöin voisa tekemisen vuonna 2006. Hän sai tiin varmistua mittaustulosten yhdeninnostuksen uudelta kollegaltaan mukaisuudesta, toteaa Pekka Tiihonen. Juha Töyräkseltä, joka oli väitellyt 2000-luvun alussa. – Juha totesi, että Saadakseen väitöskirjansa valmiiksi kun suunnittelemamme laitteet ovat käytössä osoittautuneet luotettavik- Pekka Tiihonen jäi keväällä 2008 vuorotteluvapaalle. Hän käytti myös runsi, niistä kannattaa tehdä julkaisuja tieteellisiin lehtiin ja myös väitöskirja. saasti vapaa-aikaansa kirjoittamiseen. Hän opasti minua alkuun siinä, kuinka – Mieleeni on jäänyt pysyvästi, kun sain tiedon siitä, että ensimmäinen uniaptieteellisiä artikkeleita kirjoitetaan ja neatutkimuksesta kirjoittamani artikmiten ne saadaan julkaistua, kertoo Pekka Tiihonen. Tiihosen ensimmäi- keli oli hyväksytty julkaistavaksi. sessä artikkelissa evaluoitiin EMMA- Presidentti Martti Ahtisaari oli juuri tuolloin saanut tiedon laitetta, jota käytetään tajunnan tason tutkimiseen. – Innostus artikkelin jul- Nobelin rauhanpalkinnoskaisusta kannusti jatkotyöskentelyyn, ta. Artikkelini julkaisu oli minulle oma piesanoo Tiihonen. ni Nobelin palkinTiihosen väitöstutkimuksessa vertail- toni, naurahtaa tiin uniapnealaitteiden mittaustulos- Pekka Tiihoten luotettavuutta. – Epäillyille uniap- nen. neapotilaille tehtiin samanaikainen rekisteröinti suunnittelemallamme Venla-laitteella, siitä pidemmälle kehitetyllä APV2-laitteella ja kaupallisella Embla-rekisteröintijärjestelmällä unilaboratoriossa, kertoo Pekka Tiihonen. – Testihenkilöt olivat täynnä piuhoja ja osaan antureista rakennettiin kolmitiehaaroitus, jotta kaikki mittalaitteet saivat saman signaalin. Esimerkiksi potilaan hengitystähän ei voi mitata monella päällekkäisellä anturilla. Myös termistorianturi oli yhteinen, selittää Tiihonen tutkimustapaa. Tutkimusaineistoa kertyi hyvin runsaasti ja lisäksi testihenkilöiden nukkuminen videoitiin; näin voitiin tarvittaessa tarkastaa yksityiskohtia. – Samanaikainen rekisteröinti oli Käytännön telelääketiedettä - 11 - PoSa: Kokonaisvaltaista peruspalvelua vauvasta vaariin – oikeat palvelut kuhunkin elämänvaiheeseen Pohjois-Satakunnassa sijaitsevan Kankaanpään kaupungin ja Honkajoen, Jämijärven, Karvian ja Siikaisten kuntien asukkaille sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut tuottaa Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymä PoSa. Se tarjoaa peruspalveluja toiminta-alueensa 21.000 asukkaalle elämänkaarimallin mukaan. Elämänkaaren vaiheeseen perustuvien aikuis-, perhe- ja vanhuspalvelujen lisäksi tuotetaan erityispalveluja, joita voidaan tarvita missä iässä tahansa. Elämänkaarimallilla parhaisiin tuloksiin Pohjois-Satakunnan alueen peruspalvelut tuottava PoSa aloitti toimintansa vuoden 2009 alussa. Tuohon muutokseen liittyi sosiaali- ja terveysalojen yhdistäminen saman organisaation hoidettavaksi. – Samalla toteutimme toiminnallisen uusjaon. Palvelut on nyt suunniteltu ihmisen elämänkaaren eri vaiheiden mukaan. Voimme näin palvella asiakkaitamme parhaalla mahdollisella tavalla, kertoo erityispalveluiden palvelujohtaja, johtava ylilääkäri Kaija Antola. Erityispalveluiden palvelujohtaja Kaija Antola joukkoineen vastaa mm. lääkäri- ja sairaanhoitopalveluista, hammashuollosta, vuodeosastoista, röntgenistä ja kuntoutuksesta. – Meidän palvelulinjamme asiakkaat ovat kaikenikäisiä. Tuottamiamme palveluja tarvitaan elämänkaaren kaikissa vaiheissa, hän toteaa. Kaija Antola johtaa Pohjois- - 12 - Etäanalyysit kliinikkojen työvälineenä Johtava ylilääkäri Kaija Antola kertoo, että Remote Analysis Oy:n toimittamat uniapnea-analyysit, sydämen 24 tunnin EKG-tutkimus ja verenpaineen vuorokausimittaus ovat kaikki käytössä PoSassa. – Lausunnot ovat erinomaisen hyviä, niiden ohjeistukset auttavat kliinikkoa työssään tekemään oikeita ratkaisuja. Lausunnoilla voi olla painoarvoa myös B-todistuksessa, kun tehdään korvattavuuspäätöksiä, kiittelee Antola. Astmahoitajana Tapalan peruspalvelukeskuksessa työskentelevä Nina Peltoniemi kertoo, että tutkimukset sujuvat potilaan näkökulmasta vaivattomasti. – Verenpaineen vuorokausimittauksessa on kuitenkin aina haasteena se, että mittauksia tehdään yölläkin puolen tunnin välein ja se saattaa häiritä unta. Täällä päin ollaan kuitenkin kuuliaisia: kun tutkimus on määrätty tehtäväksi ja laite annet- Astmahoitaja Nina Peltoniemi Satakunnan peruspalvelu-liikelaitos- opastaa, miten uniapneatutkimus tehdään kuntayhtymän erityispalveluiden linjaa. onnistuneesti. Käytännön telelääketiedettä tu mukaan, sen kanssa sitten eletään kiltisti, nauravat molemmat. – Tutkimuksiin liittyvät oirepäiväkirjat täytetään myös hyvin huolellisesti. Joillakin tutkittavilla ne ovat ytimekkäitä mutta joskus on merkitty tarkkaan kaikki tuntemukset, mukaan lukien ne, mitä on tuntunut tv:n suosikkisarjaa katsellessa, hymyilee sairaanhoitaja Nina Peltoniemi. Uniapneatutkimukset arveltua vaivattomampia – Uniapneaa osataan harvemmin itse epäillä. Usein aloite tulee lääkäriltä, sanoo Kaija Antola. – Joskus syy vastaanotolle tuloon on kuorsaus. Jollekulle vaimo on maininnut hengityskatkoista ja se saa lähtemään lääkäriin, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Antola jatkaa. Astmahoitaja Nina Peltoniemi hoitaa uniapneatestattavien ohjeistuksen ja opastuksen Tapalan peruspalvelukeskuksessa Kankaanpäässä. – Laite annetaan tutkittavalle mukaan täällä Kankaanpäästä mutta sen voi palauttaa omalle lähimmälle terveysasemalle, sanoo Peltoniemi. – Olen saanut hyvän perehdytyksen alan erikoislääkäri Kaija Antolalta tähän tutkimukseen. Tällä tavalla myös tutkittavat saavat parhaan opastuksen tutkimukseen ja tutkimukset onnistuvat hyvin, hän kertoo. Johtava ylilääkäri Kaija Antola ja astmahoitaja Nina Peltoniemi keskustelevat yhteisten potilaidensa hoidosta. – Testattaville on usein yllätys, että antureita on vain kolme. Monet arvelevat etukäteen, että mittalaite olisi iso äänekäs maski. Yllätys on sekin, että mittaus onnistuu yhden yön aikana, sanoo astmahoitaja Nina Peltoniemi. – Mittalaitteen käytön opastus on onnistunut meillä hyvin. Joskus tutkimukset saattavat tosin aiheuttaa vähän jännitystä. Eniten ollaan huolissaan, että anturit irtoavat yön aikana. Epäonnistuneita mittauksia on kuitenkin harvassa ja niissäkin useimmiten kysymys on siitä, että sormianturi on irronnut paikaltaan. Nenäanturit sen sijaan pysyvät hyvin paikoillaan, kertoo Peltoniemi. Johtava ylilääkäri Kaija Antola kehuu sitä, että uniapnealausunnot auttavat hyvin hoitavaa lääkäriä hoitopäätösten tekemisessä.– Keuhkolääkärinä voin itse tulkita lausunnon tausta-aineistoa enemmänkin mutta lausunnot sisältävät riittävästi tietoa ei-keuhkolääkärillekin. Hintakin näissä tutkimuksissa on kohdallaan, hän toteaa. lähettää potilaat suoraan erikoissairaanhoitoon hoidon aloitukseen eikä uutta unirekisteröintiä tarvita, kertoo Antola. Kokemus antaa näkemystä Johtava ylilääkäri Kaija Antola on työskennellyt Kankaanpäässä nyt kaksi vuotta. Hänellä on pitkä kokemus niin perusterveydenhuollosta kuin erikoissairaanhoidostakin. – Olen työskennellyt terveyskeskuksessa, sairaalassa ja yksityisellä puolella. Tästä on syntynyt sellainen kokonaisnäkemys terveydenhuollosta, että siitä on paljon hyötyä nykyisessä työssäni. Hallinnolliset tehtävät vievät luonnollisesti aikaani melkoisesti mutta pidän siitä, että työhöni täällä kuuluu myös kliinikon tehtäviä, hän sanoo tyytyväisenä. – Ensisijaisena hoitotoimenpiteenä uniapneassa on painonpudotus ja siinä uusi elämänkaarimallimme on hyvänä apuna. Tarjoamme mahdollisuutta osallistua painonhallintaryhmään tai terveydenhoitajan ohjausta. Tupakanpolton lopettaminenkin voi edesauttaa oireiden lievenemistä. CPAP-hoidossa on olennaista, että potilas sitoutuu hoitoon. Jos laitetta ei käytetä, ei se helpota oireitakaan, selvittää Kaija Antola. Ylilääkäri Antola on tyytyväinen siihen, että uniapneatutkimuksia voidaan tehdä myös perusterveydenhuollossa. – Meiltä puuttuisi yksi työväline, jos näitä tutkimuksia ei olisi käytössä. Satakunnan keskussairaal an kanssa olemme sopineet, että tarvittaessa voimme Käytännön telelääketiedettä Erityispalveluiden palvelujohtaja Johtava ylilääkäri Kaija Antola •Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri •Erikoistunut Turun yliopistollisessa sairaalassa •2 vuotta Kankaanpäässä •1 vuosi Satakunnan keskus sairaalan keuhkolääkärinä •16 vuotta Turun terveystoimessa mm. Kaupunginsairaalan keuhkolääkärinä •10 vuotta Lapinlahden terveyskeskuksessa •Toiminut myös yksityisellä sektorilla keuhkolääkärinä - 13 - Mistä on hyvä telelääketieteen palvelu tehty? Remote Analysis Oy on tuottanut telelääketieteen palveluja jo seitsemän vuotta. Palveluja käyttää nykyään lähes 140 terveydenhuollon organisaatiota Hangosta Inariin ja tutkimuksia tehdään tänä vuonna noin 10.000. Pyysimme yrityksen perustajaa ja toimitusjohtajaa Ossi Tiihosta pohtimaan siitä, miten toimiva telelääketieteen palvelu kehitetään. – Olemme selvästi tehneet oikeita asioita, koska asiakkaamme ovat hyvin tyytyväisiä palveluihimme ja toimintamme on laajentunut voimakkaasti, kertoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Tarpeesta tehostaa terveydenhuollon toimintaa puhutaan jatkuvasti. Olen välillä ihmetellyt sitä, miksi toimintamalliamme ei ole onnistuneesti kopioitu ja päätynyt siihen, että telelääketieteen palvelun perustaminen on sittenkin varsin monimutkaista ja työlästä ja siihen sisältyy monia lainsäädännöllisiä esteitä tai hidasteita, hän sanoo. Tiukkaa sääntelyä Suomen lääkintälaitelainsäädäntö ja EU:n Medical Devices -direktiivi säätelee terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita. Lainsäädännössä myös ohjelmisto määritellään laitteeksi. Kehitys- ja hyväksyntäprosessi vie helposti 2 – 6 vuotta riippuen riskiluokituksesta. – Laki potilastietojen sähköisestä käsittelystä lähtee siitä, että potilaalta on kysyttävä kirjallinen lupa potilastietojen välittämiseen terveydenhuollon organisaation ulkopuolelle. Laki on varsin tiukka mm. tunnistamisessa, yksilöimisessä ja todentamisessa. Esimerkiksi käyttäjätunnukset ja salasanat salatussa yhteydessä eivät ole riittäviä, vaan nykyisin tarvitaan käyttäjän vahvempaa tunnistamista vuonna 2007 voimaan astuneen lain mukaisesti, selvittää toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. Henkilötietolaissa säädetään, että henkilöltä ei saa kysyä henkilötunnusta, jollei se ole palvelun toimittamiseksi välttämätöntä. Palvelu on toimitettava ilman henkilötunnusta, jos se on teknisesti mahdollista. – - 14 - Yleensä terveydenhuollon sähköiset dokumentit sisältävät henkilötunnuksen ja nimen, mikä aiheuttaa ongelmia palveluntarjoajalle varsinkin, jos omaa teknistä asiantuntemusta ei ole. Henkilötunnusten tallentaminen palveluntarjoajan järjestelmään tekee siitä potilastietojärjestelmän, jolle asetetut kriteerit tietoturvan ja hosting-palvelujen osalta ovat tiukkoja. Lainsäädäntö rajoittaa myös potilastietojen liikkumista Suomen rajojen ja EU-alueen ulkopuolelle. Tämä puolestaan asettaa esteitä kansainväliselle toiminnalle, kertoo Ossi Tiihonen. – Terveydenhuollon palvelujen tuottajaluvassa toiminnan lain- ja tarkoituksenmukaisuuteen kantaa ottavat Valvira ja lääninhallitukset. Aika moni aloittava yrittäjä kompastuu jo tässä vaiheessa, kun viranomainen kertoo aiotun palvelun olevan lain vastainen, sanoo Tiihonen. – Muita säädösten noudattamista valvovia tai niitä tulkitsevia viranomaisia ovat ainakin tietosuojavaltuutettu, verottaja, ympäristökeskus, Kela ja sosiaali- ja terveysministeriö. Laatu-, laite-, oh- Käytännön telelääketiedettä jelmisto- ja toimintajärjestelmissä on lisäksi tunnettava laitestandardit, luokitukset, verifioinnit, validoinnit, useita laatustandardeja ja sertifioinnit, listaa toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. Alalle tulon kynnys noussut Toimivan telelääketieteen palvelun kehittäminen on hidasta ja kallista, kun noudatetaan tarkkaan toimintaa säänteleviä säädöksiä ja korkeaa etiikkaa. – Lainsäädäntö on viime vuosina kiristynyt oleellisesti erityisesti tietoja potilasturvallisuuspuolella ja nostanut alalle tulon kynnystä. Olemme nähneet uusia toimijoita, joiden toiminnassa on unohdettu voimassaolevat säädökset ja joiden toimintamalli saattaa kyseenalaistaa potilas- tai tietoturvallisuuden. Saamme paljon yhteistyötarjouksia mutta olemme olleet hyvin kriittisiä kumppaneiden valinnassa ja pitäneet riman korkealla, sanoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Olemme törmänneet vielä viime aikoinakin sellaiseen, että potilaalta kysytään nimellä ja henkilötunnuksella kaikkia mahdollisia asiaan kuulumattomia vaivoja tietojärjestelmällä, jonka hosting-palvelu on ulkoistettu satunnaiselle palveluntarjoajalle ja tieto liikkuu osin salaamattomassa yhteydessä tai sähköpostissa, hämmästelee Tiihonen. – Tapaamme ohjeistaa kumppaneiksemme pyrkiviä organisaatioita oikeaan suuntaan. Usein potentiaaliset kumppanit ovat törmänneet muihinkin ongelmiin, jotka ovat estäneet tai vaikeuttaneet toimintaa. Lain mukainen tai teknisesti toimiva palveluhan ei vielä takaa, että toiminta olisi muuten järkevää tai taloudellisesti kannattavaa, toteaa Ossi Tiihonen. Myös Lääkäriliitto on antanut telelääketieteen eettiset ohjeet, joissa on run- saasti vaatimuksia palveluiden tuottamiselle. – Itse näen tietoturva-asiat suurimpana alalle pyrkivän kompastuskivenä, hän sanoo. asennukseen tarvitaan tietohallinnon apua, ohjelmistoa on ylläpidettävä, päivitettävä ja niin edelleen, toimitusjohtaja Tiihonen kuvaa tilannetta. Telelääketieteeseen Riskien minimointi Suurin osa terveydenhuollon laitteista ja ohjelmistoista on suunniteltu sairaalakäyttöön, mikä näkyy niiden toimintalogiikassa. Järjestelmät ovat vuosien mittaan kehittyneet yhä monimutkaisemmiksi, mistä on seurauksena pitkä käyttökoulutus ja lisääntyvät virhemahdollisuudet. – Aika usein ratkaisujen yksinkertaisuus ja helppokäyttöisyys ei ole laite- ja ohjelmistovalmistajien intressien mukaista, koska he saavat tulonsa järjestelmä- ja koulutusbisneksestä sekä varaosamyynnistä, sanoo Ossi Tiihonen. – Markkinoilla ei aina ole toimivia ratkaisuja telelääketieteelliseen toimintaan, vaan ne on itse kehitettävä tai ainakin tekniikkavalinnoissa on oltava hyvin tarkka. Ero saattaa olla hyvin pieni, mutta käyttäjän toiminnan kannalta oleellinen, hän toteaa. – Esimerkkinä voisi mainita mm. tiedon purkamisen mittalaitteesta – tarvitaanko siihen asennettavaa ohjelmistoa vai ei? Jos tarvitaan, niin ongelmatiikka monimutkaistuu heti, koska ohjelmisto- konfiguroinnissa sopivat laitteet palvelun ta perusterveydenhuollossa saattaa käytännössä ohjautua väärille urille, ja siihen sisältyy isompi riski, arvioi toimitusjohtaja Tiihonen. – Nyrkkisääntö tekniikassa on, että mitä yksinkertaisempi prosessi on, niin sitä varmempaa sen toiminta on. Kaikkea mikä teknisesti on Telelääketieteellisiä palveluja voi luokitella monella tavalla. Yksi tapa on luokitella palvelut vasteajan mukaan. – Nopean vasteajan etäpalvelut ovat huomattavasti riskialttiimpia kuin eikiireelliset. Jos yksikin prosessissa oleva lenkki pettää, konsultaatio saattaa viivästyä huomattavasti. Kiireettömissä tapauksissa olevaa joustoaikaa ei ole käytettävissä, huomauttaa Ossi Tiihonen. Toiminnan varmistamiseksi nopean vasteajan palvelussa tarvitaan kalliita investointeja, joilla ei kuitenkaan pystytä välttämään kaikkia riskejä. Riskejä on esitetty viereisessä taulukossa. – Tietyt toimintamallit saattavat vaarantaa potilasturvallisuuden. Toimin- Nopean vasteajan palvelun riskejä ovat mm. •Tietojärjestelmä (oma tai kumppanin) ei toimi laiterikon tai ohjelmisto-ongelman vuoksi •Konsultoivan lääkärin tietoliikenneyhteys on poikki tai tietokone epäkunnossa •Henkilöriskit; pieni organisaatio saattaa kaatua avainhenkilön poistumiseen tai työkyvyttömyyteen •Terveyskeskuksen tietoliikenneyhteys on poikki. Tämä on lisäksi ongelma, johon palveluntarjoaja ei käytännössä voi vaikuttaa. – Jotta alansa parhaiden erikoislääkäreiden osaaminen saadaan koko maan perusterveydenhuollon käyttöön, tarvitaan oikeanlainen paketti nerokkaita insinöörejä, kovan luokan teknistä osaamista ja luotettavaa tekniikkaa, sanoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen esitellessään yhtä Remote Analysis Oy:n serverikeskuksista. Käytännön telelääketiedettä - 15 - mahdollista toteuttaa, ei ole järkevää tehdä, vaikka resurssit palvelun pystyttämiseksi olisivatkin olemassa, sanoo hän. – Mielestäni perusterveydenhuollon osaamista on pyrittävä vahvistamaan eikä siirtää nyt perustoimintoihin kuuluvia asioita liian kauas tekijöistä, koska tällöin voi osaaminen perustasolta kadota. Uusi hienompi prosessi voi olla vanhaa huomattavasti alttiimpi virheille tai tekniikan pettämiselle, varoittelee Ossi Tiihonen. Asiakas määrittää palvelut – Asiakkaalla saattaa olla palvelun tarpeesta tai käytettävyydestä aivan toisenlainen kuva kuin palveluntarjo- - 146- ajalla. Palveluntarjoajan mielestä järjestelmä toimii hienosti, kunhan käyttäjä vaan seuraa ohjeita, naurahtaa toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Palvelua käyttävä hoitaja tai lääkäri saattaa kuitenkin olla asiasta aivan toista mieltä. Aika usein palvelut kehitetään ilman, että peruskäyttäjätaso on mukana. Lopputulos voi olla käyttäjän näkökulmasta jopa kummallinen, hän sanoo. Tiihosen mukaan asiakkaidensa tarpeet selvittäneellä palvelun kehittäjällä tulee olla kuitenkin selkeä näkemys siitä, mitä palveluun on järkevää sisällyttää. Jos pyritään toteuttamaan asiakkaan tai kehitystyössä mukana olevan spesialistin kaikki toiveet, päädytään helposti lukuisiin ominaisuuksiin, jotka saattavat hankaloittaa palvelun käyttöä. – Totuuden hetki kohdataan silloin, kun palvelua operoivalle hoitajalle tulee Käytännön telelääketiedettä miel e e n kysyä jotain tai jokin ominaisuus ei toimi. Kenelle hoitaja soittaa? Mihin numeroon? Kuka vastaa ja milloin? Vastaako ollenkaan? Osaako vastaaja auttaa asiassa? Miten autetaan? kysyy toimitusjohtaja Tiihonen. – Aika usein ”hoitajakieli” ja ”insinöörikieli” eroavat toisistaan huomattavasti. Jos asiakaspalvelua ei ole järjestetty kunnolla, voi odottaa vaikeuksia, hän jatkaa. Sitoutuneet spesialistit keskeisessä roolissa Telelääketieteellisten palvelujen kehittämisessä lääketieteen osaaminen on avainasemassa. Tiihonen kertoo, että oikeiden ja sitoutuneiden erikoislääkäreiden löytäminen on tärkeintä. – Kehitysprojekteissa vallitsee alussa aina innostus mutta sen pitää kantaa läpi koko pitkäkestoisen projektin. Kehitystyön aikana on ratkaistava satoja kysymyksiä ja vuoropuhelun lääketieteen ja tietotekniikan osaajien välillä on oltava saumatonta. Muuten aikataulut venyvät, ja pahimmassa tapauksessa huomataan, että kehitetty ratkaisu on vanhanaikainen jo ennen kuin se on saatu tuutista ulos, sanoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Olemme olleet onnek- kaita, sillä spesialistimme ovat sitoutuneet kehitysprojekteihimme suurella sydämellä, hän toteaa tyytyväisenä. Tekninen asiantuntemus ratkaisevaa Valmiita teknisiä ratkaisuja telelääketieteen palveluprosessin toteuttamiseen ei toistaiseksi ole juuri tarjolla tai ne ovat hyvin kalliita. Oikeanlaisen teknisen osaamisen löytäminen on siten kriittistä. – Teknistä osaamista on toki tarjolla ostopalveluna mutta sen ostamisessa on haasteensa. Hyvin usein kehittämiseen kuluva aika ja kustannukset aliarvioidaan, huomauttaa Ossi Tiihonen. – Kehittäjissäkin on paljon eroa: yksi vääntää ratkaisun tunnissa, toinen pähkäilee asiaa päiviä tai viikkoja. Jos organisaatiossa ei ole tarvittavaa teknisen kehitystyön ostamisosaamista, valituksi tulee helposti väärä henkilö tai yritys. Se maksaa aikaa ja rahaa, sanoo toimitusjohtaja Tiihonen. Myykö hyvä tuote itse itsensä? Kun palvelu on saatu valmiiksi vuosien kehitystyön ja satojen tuhansien eurojen jälkeen, voi käydä niinkin, etteivät asiakkaat ole siitä kiinnostuneita tai ainakaan halua siitä maksaa. Toimitusjohtaja Ossi Tiihonen ei allekirjoita vanhaa sanontaa, että hyvää tuotetta ei tarvitsisi myydä. – Asiakkaalla saattaa olla täysin käypä peruste olla ostamatta palvelua mutta joskus voi olla kysymys myös puuttuvasta myynti- ja markkinointiosaamisesta. Viestitäänkö asiakkaalle oikeita asioita oikealla tavalla? Onko keskustelukumppanina oikea henkilö ja onko hänellä päätäntävaltaa? Olennaista on myös se, että asiakkaalle annetut lupaukset pidetään eikä niistä lipsuta, hän tähdentää. – Sekin on asiakkaan etu, että palveluntuottajan toiminta on myös pitkällä täh- Ongelma ratkaistu! Asiakkaat maksavat Remote Analysis Oy:n lausuntopalveluista vain silloin, kun erikoislääkärin lausunto voidaan lähetetyn aineiston perusteella tehdä. Asiakasta ei koskaan laskuteta epäonnistuneista rekisteröinneistä. Yritykselle on siksi tärkeää, että palvelu on aina käytettävissä ja tarvittaviin tukipyyntöihin vastataan nopeasti. – Epäonnistuneet rekisteröinnit ovat hyvin harvinaisia mutta olemme sellaisessa tapauksessa aina heti yhteydessä aineiston lähettäneeseen terveyskeskukseen tai lääkäriasemaan, sanoo Tuomas Harju. Hän on yksi niistä remoteanalysislaisista, jotka vastaavat asiakastukeen tuleviin puheluihin ja sähköpostiviesteihin. – Tiedämme, että erikoislääkäreiden lausunnot ovat asiakkaidemme potilaille tärkeitä ja toimimme nopeasti. Parhaassa tapauksessa onnistuimme saamaan hoitajan kiinni puhelimitse niin pian, että potilaskaan ei ollut vielä ehtinyt lähteä vastaanotolta. Silloin rekisteröinti voitiin aloittaa välittömästi uudelleen ja potilas sai diagnoosin ilman suurempaa viivytystä, kertoo Tuomas. Asiakastuki ratkoo myös teknisiä ongelmia. Joskus ne johtuvat asiakkaasta ja Remote Analysis Oy:stä riippumattomista syistä. – Tekninen osastomme pystyy tekemään yleensä pieniä ihmeitä mutta jos kaivinkone on katkaissut tietoliikennekaapelin terveyskeskuksen vieressä, mekin joudumme nostamaan kädet pystyyn, naurahtaa Tuomas. – Ratkaisuvaihtoehdot tosin etsimme asiakkaalle tuossakin tapauksessa. Selvitämme, voisiko tiedoston saada matkaan matkapuhelinverkon kautta. Tiedoston voi myös tallentaa tietokoneelle ja lähettää seuraavana päivänä, kun yhteys todennäköisesti on taas kunnossa. Perinteinen tapa on lähettää muistikortti postitse, hän listaa vaihtoehdot. Asiakastuen ratkaisemista tavallisimmista ongelmatilanteista Tuomas Harju on laatinut koosteen Alaska-portaaliin. – Mielellämme me täällä varmistamme palvelun sujuvan käytön. Joskus vastauksen kuitenkin voi saada nopeammin painamalla Alaska-portaalin Asiakastuki –linkkiä, josta löytyy samat ohjeet, joita me itsekin käytämme, sanoo Tuomas. – Remote Analysis Oy, Tuomas Harju. Toimitusjohtaja Ossi Tiihonen tietää, miten rakennetaan asiakkaiden tarpeita vastaava telelääketieteen palvelu. Käytännön telelääketiedettä - 17 - Markkinat vasta kehittymässä Ossi Tiihosen resepti telelääke tieteen palvelun kehittämiseen •Tunne säädökset, jotta tiedät, mitä saa ja mitä ei saa tehdä. •Anna asiakkaan määrittää, millaisen palvelun he tarvitsevat. •Sitouta lääketieteen spesialistit pitkäjänteiseen kehitystyöhön. •Hanki oikeanlaista teknistä osaamista. •Varmista, että potentiaaliset asiakkaat tietävät, mitä he palvelusta hyötyvät. •Pidä annetut lupaukset tinkimättä. •Ole aina askeleen muita edellä. täyksellä kannattavaa ja jatkuvuus taattua eikä palvelutuotanto pääty esim. EU-projektirahoituksen päättyessä, muistuttaa Ossi Tiihonen. Luotettavuus ykkössijalla Terveydenhuoltoa kehitetään jatkuvasti ja käynnissä on paljon hankkeita ja projekteja tietojärjestelmien kehittämiseksi. Terveydenhuollon henkilöstö saattaa tuskastua niiden aiheuttamaan ylimääräiseen työhön, jos selkeää hyötyä potilaille ei ole nähtävissä. – Ymmärrän hyvin heitä, varsinkin kun tuki ongelmatilanteissa on usein olematonta eikä selkeää vastuutahoa löydy. Joudumme itsekin joskus selvittelemään tilanteita, joissa on kyseessä asiakkaan tietojärjestelmän ongelma, kertoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Omissa järjestelmissämme olemme panostaneet paljon mm. vikasietoisuuteen ja kahdennettavuuteen. Haluamme varmistaa, että prosessin sujuvuus ei ole ainakaan meistä kiinni. Emme myöskään halua selittää asiakkaallemme, että ongelma johtuu alihankkijastamme. Asiakasta ei noin lähtökohtaisesti kiinnosta, onko alihankkijalla ongelma vaan se, että palvelu toimii, sanoo Tiihonen. – Jos toiminta nojaa vahvasti ulkopuolisiin toimittajiin, palvelutuottajan mahdollisuudet hallita palveluketjua ja keinot paikantaa ongelma pienenevät. Siksi pidämme suurimman osan prosessia omassa hallinnassamme, hän selittää tehtyjä valintoja. - 18 - Käytännön telelääketiedettä Telelääketieteen markkinat ovat vasta kasvuvaiheessa ja toimijoiden määrä toistaiseksi rajallinen. – Joku toinen voi kuitenkin olla tehokkaampi, nopeampi tai laadukkaampi. Joku voi päättää myydä selvästi halvemmalla, pohtii toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Julkinen toimija saattaa tulevaisuudessa ehkä tarjota vastaavaa palvelua näennäisen ilmaiseksi ja asiakas ei ymmärrä hinnan eron syytä tai ei ole valmis sitä maksamaan. Sekään ei ole poissuljettua, että kansainvälinen yritys suurine resursseineen yrittää vallata markkinat hintoja polkemalla, luettelee Tiihonen mahdollisia muutoksia markkinoilla. Toimitusjohtaja Ossi Tiihonen huomaa, että hänen pohdintansa on kasannut telelääketieteen palvelun kehittämisen tielle monenlaisia haasteita. – Kaikki tuo on kyllä aivan totta. Tarkoitukseni ei ole masentaa uuttaa yritystoimintaa suunnittelevia mutta jokainen yrittäjä tietää, että helppoahan tämä ei ole, hän virnistää. – Joskus on tullut mieleen sekin, että me yrittäjät olemme kaikki rikollisia, kun saatamme tietämättämme rikkoa jotain lakia, jonka olemassa olosta emme ole kuulleetkaan. Suomen säädöskokoelmassahan on lähes 1.500 lakia, asetusta ja määräystä, ja säädöskokoelman sivumäärä lähentelee neljää ja puolta tuhatta, naurahtaa Tiihonen. – Tämä ongelma tosin helpottaa kokemuksen karttuessa. Juridiikkaakin oppii ja epävarmuuteen tottuu, sanoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. Telelääketieteen palveluiden kysyntä edelleen selkeässä kasvussa Vuoden 2009 aikana Remote Analysis Oy toimitti asiakkailleen kaikkiaan 8 038 erikoislääkärin lausuntoa. Lisäystä edelliseen vuoteen oli 27 prosenttia. Liikevaihdon muutos oli hieman suurempi – 30 prosenttia – sillä asiakkaat tilasivat aiempaa enemmän yksikköhinnaltaan kalliimpia palveluja. Remote Analysis Oy:n asiakkaina on nykyisin lähes 140 terveyskeskusta, lääkäriasemaa, sairaalaa ja laboratoriota, jotka toimivat maan joka puolella Hangosta Inariin ja Ilomantsista Mustasaareen. Toiminnan tehostuminen asiakkaan eduksi Toiminnan laajuuden kasvamisen ja prosessien määrätietoisen kehittämisen tuloksena Remote Analysis Oy on pystynyt parantamaan tehokkuuttaan. Tämä on siirretty asiakkaiden hyödyksi, mikä näkyy palvelujen hinnoittelussa. Palveluiden hintoja ei ole korotettu moneen vuoteen: esim. holter-tutkimuksen hinta on vuonna 2010 edelleen sama kuin se oli palvelun julkistamisvuonna 2005. Erikoislääkärit vahvistivat asemaansa Remote Analysis Oy:n taustalla Tammikuussa 2010 tehdyllä kaupalla 25 % Remote Analysis Oy:n osakkeista vaihtoi omistajaa. Innofinance Oy:n rahasto myi neljänneksen omistuksensa nopeasti kasvavasta telelääketieteen palvelujen tuottajayhtiöstä. Ostajina olivat Remote Analysis Oy:n toimittamien etäanalyysien erikoisaloilla työskentelevät erikoislääkärit ja heidän omistamansa yhtiöt. – Kaupan myötä yrityksen koko osakekanta on erikoislääkäreiden, toimivan johdon ja henkilökunnan omistuksessa, kertoo toimitusjohtaja Ossi Tiihonen. – Käytännössä tämä tarkoittaa, että melkein jokainen palveluprosessissa mukana oleva henkilö työskentelee omassa yrityksessään. Se näkyy motivoituneisuutena ja sitoutumisena asiakaslupauksemme pitämiseen. Esimerkkinä voi mainita, että yrityksemme koko seitsemänvuotisen olemassaolon aikana olemme myöhästyneet asiakkaille antamastamme aikataululupauksesta vain kaksi kertaa. Lausuntoja on kuitenkin toimitettu jo kymmeniä tuhansia, kertoo toimitusjohtaja Tiihonen. Suomalainen telelääketieteen konsepti esillä Med-e-Tel -konferenssissa Luxemburgissa Med-e-tel on vuotuinen telelääketieteen ja eHealth –konferenssi, joka on järjestetty vuosittain Luxemburgissa vuodesta 2002 alkaen. Konferenssiin saapuu osallistujia lähes 60 maasta ja esityksiä on yli 150. Remote Analysis Oy:n telelääketieteellisten etäanalyysien toimintamalli on esillä huhtikuun 14.–16. päivänä järjestettävässä tapahtumassa otsikolla ”A Success Story in Remote Diagnostics: Better Results with Significantly Lower Costs”. Lisätietoja konferenssista osoitteessa http://www.medetel.lu. Käytännön telelääketiedettä - 19 - Remote analysis oy:n palveluja on käytössä näissä paikoissa: (tilanne helmikuu 2010) Lounais-, Länsija Sisä-Suomessa Alajärvi, Järviseudun terveyskeskus / Alajärven toimipiste • Alavus, Alavuden pääterveysasema • Harjavalta, Harjavallan pääterveysasema • Huittinen • Huittisten terveyskeskus • Hämeenkyrö, Hämeenkyrön terveyskeskus • Ikaalinen, Ikaalisten terveyskeskus • Ilmajoki, Ilmajoen terveyskeskus • Jyväskylä, Jyväskylän Työterveys, Palokan terveysasema, Vaajakosken terveysasema • Jämsä, Jämsän Lääkärikeskus • Kangasala, Kangasalan keskusterveysasema • Kangasniemi, Kangasniemen terveyskeskus • Kankaanpää, Kankaanpään peruspalvelukeskus (Tapala), • Karstula, Karstulan terveysasema • Kauhajoki, Kauhajoen terveyskeskus • Kauhava, Kauhavan terveyskeskus • Keuruu, Keuruun pääterveysasema • Kokkola, Työterveyshuolto TyöPlus • Kurikka, Jurvan terveysasema, Kurikan terveyskeskus • Laitila, Laitilan Lääkäripalvelu • Laukaa, Kuntoutuskeskus Peurunka, Laukaan terveyskeskus, • Lappajärvi, Lappajärven terveysasema • Lapua, Lapuan terveyskeskus • Lempäälä, Lempäälän terveyskeskus • Loimaa, Loimaan pääterveysasema, Hirvikosken terveysasema • Masku, Maskun terveysasema • Mustasaari, Mustasaaren terveyskeskus • Muurame, Muuramen terveyskeskus • Naantali, Naantalin terveyskeskus • Parainen, Paraisten Lääkärikeskus • Pietarsaari, Pietarsaaren Työterveysyhdistys • Pihtipudas, Pihtiputaan terveyskeskus • Pori, Noormarkun terveysasema, Porin Lääkäritalo • Pöytyä, Riihikosken terveysasema •Rauma, Lääkärikeskus Minerva, Rauman Erikoislääkärikeskus • Saarijärvi, Saarijärven terveysasema • Salo, Salon Lääkintälaboratorio, Salon terveyskeskus • Sastamala, Sastamalan pääterveysasema • Tampere, Tampereen kaupunki / Hatanpään terveysasema, Tampereen Työterveys • Uusikaupunki, Uudenkaupungin terveyskeskus, •Viitasaari, Viitasaaren terveyskeskus, • Virrat, Virtain terveyskeskus, • Äänekoski, Äänekosken terveysasema Etelä-Suomessa: Lapissa: Posio, Posion terveyskeskus • Ranua, Ranuan terveyskeskus • Rovaniemi, Rovaniemen kaupungin työterveyspalvelut, Rovaniemen terveyskeskus • Saariselkä, MedInari • Salla, Sallan terveyskeskus • Sodankylä, Sodankylän terveyskeskus Pohjois-Suomessa: Lappi Haapajärvi, Haapajärven terveyskeskus •Nivala, Nivalan terveyskeskus • Oulainen, Oulaskankaan sairaala Pudasjärvi, Pudasjärven terveyskeskus • Pyhäjärvi, Pyhäjärven terveyskeskus • Raahe, Raahen sairaala • Taivalkoski, Taivalkosken terveyskeskus • Ylivieska, Ylivieskan terveyskeskus Itä-Suomessa: Pohjois-Suomi Itä-Suomi Lounais-, Länsi- ja Sisä-Suomi Etelä-Suomi Ahvenanmaa Asikkala, Vääksyn Lääkärikeskus • Forssa, Forssan sairaala • Hamina, Haminan terveyskeskus • Hanko, Hangon terveyskeskus, • Helsinki, Diacor Ruoholahti, Doctagon, Eiran Sairaala, Helsingin kaupungin työterveyskeskus, Helsingin Lääkärikeskus / Lääkärikeskus-Yhtymä, Klinikka 22, Lääkärikeskus Dextra, Sanoma työterveyshuolto, Siluetti Spa, Terveystalo Helsinki, Terveystalo Helsinki työterveys Pasila • Hyvinkää, Terveystalo Hyvinkää • Hämeenlinna, Linnan Klinikka • Imatra, Imatran Tutkimus ja Terveys • Janakkala, Janakkalan terveyskeskus / Turengin terveysasema • Järvenpää, Korvalääkärikeskus Aino • Karkkila, Karkkilan terveysasema • Kerava, Keravan Lääkärikeskus / Heinävesi, Heinäveden terveyskeskus • Iisalmi, Iisalmen sairaala •Ilomantsi, Ilomantsin terveyskeskus, •Joensuu, Itä-Suomen Lääkärikeskus / Lääkärikeskus ITE • Karttula, Karttulan terveysasema • Kitee, Kiteen terveyskeskus • Kiuruvesi, Kiuruveden terveyskeskus Kuopio, Mehiläinen Kuopio, Oma Lääkäri, Puijonlaakson Lääkärikeskus • Lapinlahti, Lapinlahden terveyskeskus • Lieksa, Lieksan terveyskeskus • Maaninka, Maaningan terveysasema • Mikkeli, Marskin Lääkärikeskus •Nurmes, Nurmeksen terveysasema • Pieksämäki, Soisalon Työterveys • Rautalampi, Rautalammin terveysasema • Siilinjärvi, Siilinjärven terveysasema, Vuorelan terveysasema • Suonenjoki, Suonenjoen terveysasema • Tervo, Tervon terveysasema •Varkaus, Soisalon Työterveys, Varkauden terveyskeskus • Vesanto, Vesannon terveysasema Lääkärikeskus-Yhtymä • Kirkkonummi, Kirkkonummen terveyskeskus • Kotka, Kotkan Lääkärikeskus • Kouvola, Amedi Kouvola, Amedi Myllykoski, Kymijoen Työterveys / Kouvolan toimipiste, Kuusankosken Lääkärikeskus, Terveystalo Kouvola • Lahti, Mehiläinen Lahti • Lappeenranta, Lääkärikeskus Labeho • Lohja, Lohjan terveyskeskus • Nastola, PlusTerveys / Nastolan Lääkärikeskus • Porvoo, Porvoon Lääkärikeskus • Sipoo, Sipoon terveyskeskus • Vantaa, Mehiläinen Airport, Mehiläinen Kielotie, Terveystalo Vantaa Työterveys Vantaanportti, Vantaan Lääkärikeskus, Vantaanportin Lääkärikeskus / Lääkärikeskus-Yhtymä • Vihti, Nummelan terveysasema Remote Analysis Oy Helsinki Kuopio ra@remoteanalysis.net Puh. 045 2300 600 Konalantie 6 – 8 B 00370 Helsinki Microkatu 1 70211 Kuopio www.remoteanalysis.net
© Copyright 2024