Luentolyhennelmät - Suomen Endokrinologiyhdistys ry
Sivu |1 SISÄLLYSLUETTELO PLENARY: STEPHEN FRANKS ................................................................................................................................... 3 FETAL ORIGIN AND METABOLIC CONSEQUENCES OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME ......................................... 3 LISÄMUNUAISSYMPOSIUM .................................................................................................................................... 4 PRIMAARISEN HYPERALDOSTERONISMIN TUTKIMINEN...................................................................................... 5 EKTOOPPINEN ACTH-OIREYHTYMÄ .................................................................................................................... 6 ADDISON-POTILAIDEN ELÄMÄNLAATU, HOITO JA SEURANTA SUOMESSA ........................................................... 7 PCOS AND INSULIN RESISTANCE ............................................................................................................................. 9 EARLY ADRENARCHE AND THE RISK OF PCOS .....................................................................................................10 INTERACTION BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM........................................11 GDM AND PCOS .................................................................................................................................................13 ENDOHOITAJIEN SYMPOSIUMI ..............................................................................................................................14 OSTEOPOROOSILÄÄKKEET ................................................................................................................................15 APECED ............................................................................................................................................................16 AJANKOHTAISTA KILPIRAUHASSYÖVÄSTÄ .........................................................................................................17 KLIINISET POTILASTAPAUKSET ...............................................................................................................................18 MONIMUTKAINEN JA VAIKEA DIABETESTAPAUS................................................................................................19 MISTÄ DIABEETIKON IHOTTUMA JA VATSAVAIVAT JOHTUIVAT? ........................................................................20 MIKSI INSULIINIPUUTOSDIABEETIKKO EI TARVITSE INSULIINIA? .........................................................................21 60-VUOTIAAN NAISEN PÄÄNSÄRKY JA NOPEA NÄÖNMENETYS ..........................................................................22 VAIKEA HYPERKALSEMIA ..................................................................................................................................23 PIKKUPOJAN SITKEÄ, SALAPERÄINEN HYPERKALSEMIA ......................................................................................24 37-VUOTIAAN NAISEN LONKKAKIPU JA VÄSYMYS ..............................................................................................25 SCIENTIFIC PRESENTATIONS ..................................................................................................................................26 INTERPLAY BETWEEN THE CHROMATOID BODY AND THE VESICULAR TRANSPORT SYSTEM IN HAPLOID MALE GERM CELLS .....................................................................................................................................................27 EBF1 PROMOTES EARLY BUT SUPPRESSES LATE OSTEOBLAST DIFFERENTIATION ................................................28 PLATELET-DERIVED GROWTH FACTOR BETA IN THE DEVELOPMENT OF FETAL MOUSE METACARPAL GROWTH PLATE ...............................................................................................................................................................29 AMH LEVELS AT AGE 16 ARE PREDICTIVE OF FUTURE CYCLE REGULARITY AND HYPERANDROGENISM IN GIRLS ...30 RB/E2F-PATHWAY IN THE CONTROL OF SERTOLI CELL FUNCTION.......................................................................31 THE IMPACT OF MATERNAL THYROID HORMONE CONCENTRATIONS DURING PREGNANCY ON THE ADHD SYMPTOMS OF THE CHILD ................................................................................................................................32 THE EFFECT OF ACUTE HYPERINSULINEMIA ON BONE METABOLISM IN HEALTHY ADULTS ..................................33 SEARCHING FOR GENETIC PREDISPOSITION IN FAMILIAL MULTIPLE SMALL INTESTINE NEUROENDOCRINE TUMORS ..........................................................................................................................................................34 PLENARY: LEIF GROOP...........................................................................................................................................35 GENETICS OF TYPE 2 DIABETES – PITFALLS AND POSSIBILITIES ............................................................................35 DIABETESSYMPOSIUMI .........................................................................................................................................36 PITKÄVAIKUTTEISET INSULIINIT.........................................................................................................................37 DIABEETIKON HYPOGLYKEMIOIDEN ENNUSTEELLINEN MERKITYS ......................................................................38 GENETICS IN ENDOCRINOLOGY .............................................................................................................................40 FOLLOW-UP OF SUBJECTS WITH TUMORS PREDISPOSING GENES (AIP, VHL, SDHB, SDHD) ..................................41 FIBROSING BONE DYSPLASIAS ...........................................................................................................................45 DIABETESSYMPOSIUMI JATKUU ............................................................................................................................46 INSULIINIPUMPPUHOITO LAPSUUSIÄSSÄ ..........................................................................................................47 ONKO INSULIINIPUMPPUHOITO VAIKUTTAVAA HOITOA? .................................................................................48 2|Sivu GENETICS IN ENDOCRINOLOGY CONTINUE ........................................................................................................... 49 GENETIC ANALYSES IN THE DIAGNOSTIC OF THYROID TUMORS ......................................................................... 50 NEW DIAGNOSTICS TOOLS IN GENETICS ........................................................................................................... 51 PLENARY: PASI SALMELA ...................................................................................................................................... 52 MULTIPPELI ENDOKRIININEN NEOPLASIA TYYPPI 1 ........................................................................................... 52 KLIINISET POTILASTAPAUKSET .............................................................................................................................. 55 HAIMATULEHDUSPOTILAAN ÄKILLINEN NEUROLOGINEN OIREISTO .................................................................. 56 PARIKYMPPISEN OUTO HYPERTYREOOSI .......................................................................................................... 57 HEITTELEVÄ HYPOPARATYREOOSI .................................................................................................................... 58 43-VUOTIAAN NAISEN LYHYTKASVUISUUS JA TAIPUVAT, KIVULIAAT JALAT........................................................ 59 MIKÄ LUITA KOVETTI? ...................................................................................................................................... 60 LISÄMUNUAISKARSINOOMAN EPÄTYYPILLINEN KULKU .................................................................................... 61 KASVUKÄYRÄT POTILASTAPAUS ....................................................................................................................... 62 POST MORTEM ................................................................................................................................................ 63 SCIENTIFIC PRESENTATIONS ................................................................................................................................. 64 OUTCOME OF MICROSCOPIC VERSUS ENDOSCOPIC SURGERY FOR NONFUNCTIONAL PITUITARY ADENOMAS AT THE HELSINKI UNIVERSITY HOSPITAL ................................................................................................................ 65 DICER1 PLAYS A CRUCIAL ROLE IN THYROID FUNCTION AND GOITER DEVELOPMENT IN MICE ............................ 66 DICER1 ABLATION IN THE PROXIMAL MOUSE EPIDIDYMIS CAUSES INFERTILITY AND INSTABILITY OF THE SPERM MEMBRANE..................................................................................................................................................... 67 CANCER INCIDENCE AND MORTALITY IN HYPERTHYROID PATIENTS TREATED SURGICALLY – A NATION-WIDE COHORT STUDY WITH LONG-TERM FOLLOW-UP ............................................................................................... 68 A NOVEL APPROACH TO MONITOR CAMP GENERATION IN PRIMARY CELL CULTURES......................................... 69 TREATMENT WITH SOLUBLE ACTIVIN TYPE IIB-RECEPTOR IMPROVES BONE MASS AND STRENGTH IN A MOUSE MODEL OF DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY ............................................................................................... 70 A NOVEL HISTOLOGICAL SCORING SYSTEM TO PREDICT THE METASTATIC POTENTIAL OF ADRENOCORTICAL TUMORS.......................................................................................................................................................... 71 THE INFLUENCE OF ADOLESCENT IRREGULAR MENSTRUATION AND ELEVATED ANDROGEN LEVELS ON REPRODUCTIVE HEALTH AND SYMPTOMS OF PCOS IN LATER LIFE: NORTHERN FINLAND BIRTH COHORT 1986 STUDY ............................................................................................................................................................. 72 PLENARY: ÖSTEN LJUNGGREN .............................................................................................................................. 73 TREATMENT OF OSTEOPOROSIS - AN UPDATE .................................................................................................. 73 AJANKOHTAISTA KILPIRAUHASSAIRAUKSISTA ....................................................................................................... 74 HYPERTYREOOSI JA RUSKEA RASVA .................................................................................................................. 75 HYPERTYREOOSI JA KARDIOVASKULAARISAIRASTAVUUS .................................................................................. 76 TULISIKO KILPIRAUHASYÖVÄN HOIDOSSA TEHDÄ SYSTEMAATTISIA KAULAN IMUSOLMUKEDISSEKTIOITA? ....... 77 STEM CELLS .......................................................................................................................................................... 78 MECHANISM AND RECONSTITUTION IN VITRO OF MAMMALIAN GERM CELL DEVELOPMENT ............................ 79 STEM CELL RESOURCES TO STUDY FERTILITY PRESERVATION OPTIONS FOR CHILDREN WITH CANCER ................ 80 IPS CELLS AS MOLECULAR DIAGNOSTIC TOOL................................................................................................... 81 MEET THE EXPERT ................................................................................................................................................ 82 VESITALOUDEN ONGELMAT ............................................................................................................................. 83 MIEHEN MATALA TESTOSTERONI ..................................................................................................................... 85 Sivu |3 PLENARY: STEPHEN FRANKS 8.40-9.20 Luentosali 1 Puheenjohtaja: Laure Morin-Papunen FETAL ORIGIN AND METABOLIC CONSEQUENCES OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME Stephen Franks, Institute of Reproductive and Developmental Biology, Imperial College London, Hammersmith Hospital, London W12 0NN Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the commonest endocrine disorder in women; it frequently presents during adolescence and is the commonest cause of menstrual irregularity and hirsutism. The characteristic endocrine abnormalities include hypersecretion of androgens and LH. Metabolic dysfunction is also a feature of many young women with PCOS. Hyperinsulinemia and insulin resistance, which can be regarded as an exaggeration of the normal metabolic changes that occur during puberty, are further amplified by obesity. It is of concern that adults with symptoms of PCOS who have the most unfavourable metabolic profile are those who were obese as children. The etiology of PCOS is uncertain but there is evidence for a primary abnormality of ovarian androgen production that is manifest at puberty but may have its origins in childhood or even during fetal development. We have proposed that polycystic ovary syndrome has its origin in fetal life. This hypothesis is based on data from animal models and is supported by clinical studies. Animal models include Rhesus monkeys or sheep that have been exposed prenatally to high doses of androgen, and rodents given androgens before or during puberty. It is suggested that, in human females, exposure to excess androgen, at any stage from fetal development of the ovary to the onset of puberty, leads to many of the characteristic features of PCOS, including abnormalities of LH secretion and insulin resistance. It is likely that, in humans with PCOS, the development of the PCOS phenotype results primarily from a genetic predisposition for the fetal ovary to hypersecrete androgen. At present, it is unclear whether the maternal environment directly influences the development of PCOS in the offspring. Maternal androgen excess is unlikely to affect the fetus, because the placenta presents an effective barrier, but metabolic disturbances during pregnancy could affect development of the syndrome in the fetus. In postnatal life the natural history of PCOS can be further modified by factors affecting insulin secretion and/or action, most importantly, nutrition. Abbott DH, Dumesic DA, Franks S Developmental origin of polycystic ovary syndrome- a hypothesis. J Endocrinol. 2002 174:1-5 Franks S, McCarthy MI, Hardy K. Development of polycystic ovary syndrome: involvement of genetic and environmental factors. Int J Androl. 2006 29:278-85; Review. Dumesic DA, Abbott DH, Padmanabhan V. Polycystic ovary syndrome and its developmental origins. Rev Endocr Metab Disord. 2007 8:127-41; Review Tyndall V, Broyde M, Sharpe R, Welsh M, Drake AJ, McNeilly AS Effect of androgen treatment during foetal and/or neonatal life on ovarian function in prepubertal and adult rats. Reproduction. 2012 143:21-33. van Houten EL, Kramer P, McLuskey A, Karels B, Themmen AP, Visser JA. Reproductive and metabolic phenotype of a mouse model of PCOS. Endocrinology. 2012 153: 2861-9 …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4|Sivu LISÄMUNUAISSYMPOSIUM 9.25-11.05 Luentosali 1 Chair/puheenjohtaja Pasi Salmela 9.25-9.55 Pasi Nevalainen Primaarisen hyperaldosteronismin tutkiminen 10.00-10.30 Camilla Schalin-Jäntti Ektooppinen ACTH-oireyhtymä 10.35-11.05 Niina Matikainen Addison-potilaiden elämänlaatu, hoito ja seuranta Suomessa Sivu |5 PRIMAARISEN HYPERALDOSTERONISMIN TUTKIMINEN Nevalainen PI, Tampereen yliopistollinen sairaala, Sisätautien yksikkö, PL 2000, 33521 Tampere Primaari hyperaldosteronismi (PHA) on yleisin sekundaarisen verenpainetaudin aiheuttaja. PHA:a tulisi etsiä potilaista, joilla sen todennäköisyys on suhteellisen suuri. Esiintyvyys on 619% riippuen verenpainetaudin vaikeusasteesta. PHA:n taustalla on aldosteronia tuottava adenooma, bilateraalinen tai unilateraalinen lisämunuaishyperplasia 98%:ssa tapauksista. Familiaalisen hyperaldosteronismin tyypin 1-3 selvittelyt tulevat kyseeseen, mikäli ensimmäisen asteen sukulaisella on ollut aivoinfarkti alle 40-vuotiaana. Seulontakokeena tulee käyttää plasman aldosteronin ja reniinin pitoisuuksien suhdelukua (ARR). Näytteenoton ja määritysmenetelmien tulee olla luotettavia. Verikokeet otetaan aamulla >2 tuntia sängystä nousun jälkeen, kun potilas on istunut 5-15 minuuttia. Suolan käyttöä ei saa rajoittaa. Aldosteroniantagonistilääkitys tulee tauottaa neljä viikkoa aiemmin. Hyvä verenpainevaste aldosteroniantagonistihoidolle puhuu PHA:n puolesta. Muiden verenpainelääkkeiden tauotus tulee kysymykseen mikäli verenpaine on hallittavissa lääkkeillä, jotka eivät vaikuta ARR:een. Seerumin aldosteroni ja plasman reniini ovat hyvin alttiita lääkkeiden ja suolan saannin lisäksi muille ulkoisten tekijöiden aiheuttamille muutoksille, jotka tulee huomioida ja korjata mahdollisuuksien mukaan (esimerkiksi plasman kalium, estrogeenivalmisteet ja mustien makeisten käyttö ja hypertensiivinen kriisi). Poikkeava ARR tulee kontrolloida vähintään kerran. Kun ARR on toistetusti korkea (>750), tulee tehdä varmentava koe. Yleisimmin Suomessa käytetty testi on vuorokausivirtsan aldosteronipitoisuus peroraalisen suolakuormituksen aikana. Vähemmän käytettyjä ovat keittosuolainfuusiotesti ja kaptopriilirasitus. Fludrokortisonisupressiotesti on hyvin työläs eikä sovellu käytännön työhön. Jos tulos puoltaa PHA:a ja potilas hyväksyy leikkaushoidon, niin selvittelyjä jatketaan. Mikäli varmistavan kokeen tulos ei tue primaaria hyperaldosteronismia, kyseessä on essentielli verenpainetauti tai matalan reniinin hypertensio, mutta tällä erottelulla ei ole merkitystä hoidon kannalta. Tietokoneleikekuvauksella selvitetään onko karsinoomaa ja tehdään esiselvitys PHA:n alaluokkien suhteen. Aldosteronierityksen toispuoleisuuden päättäminen tietokoneleikekuvauksen perusteella ei ole täysin luotettavaa. The Endocrine Societyn suosituksen mukaan aldosteronin erityksen lateralisaation toteamiseksi tulisi aina tehdä lisämunuaislaskimokatetrisaatio. Sen vuoksi lisämunuaisten tietokonetomografiaa pyydettäessä tulisi tutkimuspyynnössä kysyä, ovatko lisämunuaislaskimot visualisoitavissa. Mikäli laskimot näkyvät, lisämunuaislaskimokatetrisaation kesto, potilaan saama sädeannos ja käytetty varjoainemäärä ovat selvästi pienemmät. Toissijaisena vaihtoehtona lateralisaation osoittamiseksi ellei lisämunuaiskatetrisaatio ole saatavilla voidaan käyttää jodikolesteroligammakuvausta, jonka herkkyys ja tarkkuus eivät ole katetrisaatiotutkimuksen luokkaa. Metomidaatti-PET-TT- ja jodikolesteroli-SPECT-TT kuvaukset ovat lupaavia uusia tutkimuksia lateralisaation osoittamiseksi. Leikatun lisämunuaisen PAD kertoo lopulta varmistuksen, onko kyseessä adenooma vai hyperplasia. Verenpaineen lasku leikkauksen jälkeen siten, että verenpainelääkkeitä voidaan vähentää tai lopettaa ne ja kaliumkorvaus, kertoo onnistuneesta lateralisaatiotutkimuksesta. 6|Sivu EKTOOPPINEN ACTH-OIREYHTYMÄ Camilla Schalin-Jäntti, HYKS, Endokrinologian klinikka Suomessa todetaan endogeeninen Cushingin oireyhtymä noin 30 potilaalla vuodessa. Cushingin oireyhtymä voidaan etiologian perusteella jakaa ACTH-riippuvaiseksi tai –riippumattomaksi. Yleisin muoto on ACTH-riippuvainen aivolisäkeperäinen Cushingin tauti (noin 70% tapauksista) ja toiseksi yleisin muoto on ACTH-erityksestä riippumaton, lisämunuaisperäinen Cushingin oireyhtymä (noin 20%). Noin 10%:ssa tapauksissa Cushingin oireyhtymä johtuu aivolisäkkeen ulkopuolisen kasvaimen erittämästä ACTH:sta, tällöin puhutaan ektooppisesta ACTHoireyhtymästä. Harvoin Cushingin oireyhtymän taustalla voi olla ektooppinen CRH-eritys. Ektooppinen ACTH-oireyhtymä alkaa usein äkillisesti. Tyyppioireita ja löydöksiä ovat kasvojen ja nilkkojen turvotus, pigmentaatio, hypertensio, hypokalemia ja hyperglykemia. Lihasvoimat heikkenevät. Joskus ensimanifestaationa voivat olla murtumat tai psykoosi. Ektooppisen ACTH-oireyhtymän syynä on useammin pahanlaatuinen kuin hyvänlaatuinen tauti. Torpyn (2002) 58 potilaan sarjassa ektooppisen ACTH-oireyhtymän taustalla oli 40%:lla (n=23) keuhko-NET, 31%:lla (n= 23) kasvainta ei löytynyt, 10%:lla (n= 6) oli tymuksen NET, 6%:lla (n=3) maligni gastrinooma, 4%:lla (n=2) medullaarinen kilpirauhassyöpä, 4%:lla (n=2) feokromosytooma ja 2 %:lla (n=1) oli joko haima-NET, pienisoluinen keuhkosyöpä tai paraganglioma. HYKS:n Endokrinologian klinikassa on hoidettu 20 tapausta vuosina 1997-2012 (Toivanen S, julkaisematon). Insidenssi on selvästi noussut viime vuosien aikana. Esityksessä käydään läpi HYKS:n aineisto. Diagnostiikka. Jos taudinkuva alkaa äkillisesti, tyyppilöydöksiä laboratoriokokeissa ovat hypokalemia, hyperglykemia ja usein leukosytoosi. Sekä kortisolin, että ACTH:n eritys on tyypillisesti voimakkaasti suurentunut ja dU-korsol voi olla useita tuhansia. Olennaista on päästä aloittamaan metyraponisalpaushoito nopeasti oireiden lievittämiseksi ja edetä leikkaushoitoon. Jos hyperkortisolismi on vaikea, eikä primaarikasvain löydy, joudutaan herkästi tekemään bilateraalinen adrenalektomia hyperkortisolismin hillitsemiseksi. Jos taudinkuva on lievä, hyperkortisolismi seulotaan normaaliin tapaan tutkimalla 1,5mg DXM-koe, dU-korsol ja syljen korsol klo 23. Joskus tarvitaan varmentavia tutkimuksia kuten keskiyön korsol ja 2 mg:n DXMkoe. Ektooppisessa ACTH-oireyhtymässä CRH-vaste puuttuu. Kasvaimen paikantaminen voi olla haasteellista ja siinä käytetään TT, MRI ja PET/TT-kuvantamisia. Joskus primaarikasvain jää löytämättä tai löytyy vasta viiveellä. Potilaan ennuste riippuu taustalla olevan kasvaimen histologiasta ja hyperkortisolismin vaikeusasteesta. Ennuste on huonoin pienisoluisessa keuhkosyövässä ja tymuksen NET-kasvaimissa. Kirjallisuutta Alexandraki K, Grossman A. The ectopic ACTH-syndrome. Rev Endocr Metab Disord 2010 Neary NM ym. Neuroendocrine ACTH-Producing Tumor of the Thymus—Experience with 12 Patients over 25 Years. J Clin Endocrinol Metab 2012 Schalin-Jäntti C, Ahonen A, Seppänen M. F-18-DOPA PET/CT but not Ga-68-DOTA-TOC PET/CT Revealed the Underlying Cause of Ectopic Cushing’s Syndrome. Clin Nucl Med 2012 Schalin-Jäntti C, Arola J, Sane T. Recurrent acute-onset Cushing's syndrome 6 years after removal of a thymic neuroendocrine carcinoma: from ectopic ACTH to CRH. Endocr Pathol 2013 Torpy D ym. Association of hypertension and hyperkalemia with Cushing’s syndrome caused by ectopic ACTH secretion. Ann NY Acad Sci 2002 Sivu |7 ADDISON-POTILAIDEN ELÄMÄNLAATU, HOITO JA SEURANTA SUOMESSA Niina Matikainen, Endokrinologian klinikka, Meilahden sairaala, HUS Primaarin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan eli Addisonin taudin yleisin syy on autoimmuuniadrenaliitti, jossa autovasta-aineet steroidogeneesin entsyymejä tai kuorikerroksen soluja vastaan varmentavat diagnoosin. APECED:n kriteerit täyttyvät, jos autoimmuuniadrenaliittiin liittyy hypoparatyreoosi tai mukokutaaninen kandidoosi. APS-2:ssa liitännäissairautena on kilpirauhasen autoimmuunisairaus tai tyypin 1 diabetes. Osalla autoimmuuniadrenaliittia sairastavista vasta-aineita ei voida todeta, jolloin on syytä sulkea pois lisämunuaisten TT:llä harvinaisia lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan syitä kuten tuberkuloosi, bilateraalinen verenvuoto tai tuumori ja miehiltä tarvittaessa X-kromosomaalinen adrenoleukodystrofia tutkimalla pitkäketjuiset rasvahapot. Harvinaisia syitä Addisonin taudille ovat bilateraalinen adrenalektomia, lisämunuaiskuoren steroidisynteesiä estävä lääkehoito, kongenitaalinen hyperplasia tai hypoplasia, amyloidoosi, histiosytoosi, CMV-infektio tai hemokromatoosi (1,2). Kliinisen epäilyn yhteydessä mitattu seerumin aamukortisolipitoisuus on < 300 nmol/l viittaa Addisonin taudin mahdollisuuteen. Pitoisuudella < 160 nmol/l kortisolin puutetta voidaan pitää lähes varmana. Kriittisesti sairaalla pitoisuus < 400-500 nmol/l viittaa kortisolin puutteeseen näytteenoton ajankohdasta riippumatta. Addisonin taudin diagnoosi varmistetaan ACTHpitoisuuden mittauksella ja lyhyellä ACTH-rasituksella. Vuorokauden fysiologinen kortisolintuotanto on 5-6 mg/m2, jota pyritään kattamaan hydrokortisonin annoksella 10-12 mg/m2. Monet Addison-potilaat ovat saaneet vuosia ylimitoitettua ja epäfysiologista korvaushoitoa, eikä nykyisin käytössä olevillakaan glukokortikoidivalmisteilla kyetä jäljittelemään kortisolin biologista eritysprofiilia tai päivittäistä yksilöllistä vaihtelua. Pienikin glukokortikoidin ylimäärä voi aiheuttaa vuosien saatossa Cushingin oireyhtymään liittyviä piirteitä, joista erityisesti metabolisia haittoja ja luun kuntoa on tärkeä seurata. Mitalin kääntöpuolena korvaushoidon riittämättömyys tilanteeseen nähden tai laiminlyönti voi johtaa Addisonin kriisiin. Addison-potilaan vuotuinen riski joutua sairaalahoitoon kriisin vuoksi on 8%, joten potilasohjaus glukokortikoidin annostelusta poikkeustilanteissa on keskeistä. Mineralokortikoidikorvaushoidossa ei myöskään kyetä jäljittelemään vuorokausirytmiä, mutta hoitoannoksen säätö on yksinkertaisempaa verenpaineen, reniinipitoisuuden/-aktiivisuuden ja elektrolyyttien perusteella. Tutkimusten perusteella ei ole yksiselitteistä vastausta kysymykseen, hyödyttääkö DHEA:n korvaaminen. Toistaiseksi systemaattista vaikutusta Addison-potilaiden elämänlaatuun tai sairastavuuteen ei DHEA-korvaushoidolla ole osoitettu, mutta naisten masentuneisuus ja yleinen elämänlaatu kohenivat hieman lumehoitoon verrattuna meta-analyysin perusteella (3). Addisonin tautiin liittyy noin kaksinkertainen kuolleisuus vertailuväestöön nähden todennäköisesti kardiovaskulaarisairastuvuuden ja infektioiden pohjalta (4). Myös Addisonpotilaiden elämänlaatu on todettu ulkomaisissa tutkimuksissa vertailuväestöä huonommaksi. Yleisin löydös tutkimuksissa on uupumus ja alentunut psyykkisen stressin sieto (1,5). Sekä kuolleisuuden lisääntyminen että elämänlaadun aleneminen on liitetty ym. glukokortikorvaushoidon ongelmiin. Vaikka hydrokortisonin annostelu kolmasti tai neljästi päivässä parantaa kortisolin bioprofiilia ja laskee ACTH-tasoja, ei vaikutusta elämänlaatuun ole voitu todeta. Toisaalta hydrokortisonin annos > 30 mg/vrk assosioituu huonompaan koettuun 8|Sivu terveydentilaan (2,3). Onkin esitetty, että nykyinen Addisonin taudin hormonihoito estää hengenvaaran, mutta ei kykene palauttamaan elämänlaatua vertailuväestön tasolle. Olemme kartoittaneet kyselytutkimuksella suomalaisten Addison-potilaiden elämänlaatua HUSpiirissä sekä potilasyhdistykseen kuuluvien henkilöiden joukossa. Tarkoituksemme on selvittää elämänlaatua määrääviä tekijöitä, kuten korvaushoidon laatua ja annostelua, muita autoimmuunisairauksia ja sosiaalisia tekijöitä. Addisonin taudin prevalenssiksi arvioidaan eurooppalaisessa väestössä 100-144/miljoona, jonka perusteella Suomessa Addison-potilaita olisi 500-750. Tutkimuksessamme tavoitimme 107 potilasta eli noin viidesosan koko maan Addisonin tautia sairastavista. Suomalaiseen taustaväestöön verrattuna Addison-potilaiden elämänlaatu on alentunut merkittävästi (tutkimustulokset esitellään tarkemmin esityksessä). Addison-potilaat tarvitsevat elinikäistä seurantaa. APECED-potilaita ja muita harvinaisia oireyhtymiä sairastavia seurataan todennäköisesti kaikkialla maassamme erikoissairaanhoidossa, mutta merkittävä osa Addison-potilaista on perusterveydenhuollon seurannassa. Monilla korvaushoitoa saavilla potilailla elämänlaatu on alentunut ja heillä todetaan vuosien saatossa Cushingin kaltaisia sivuvaikutuksia. Kaikki potilaat eivät hallitse glukokortikoidikorvauksen annostelua stressitilanteessa, jolloin riski Addisonin kriisille kasvaa. Yli puolella Addisonpotilaista on jokin muu autoimmuunisairaus. On aiheellista pohtia, onko tämä pienehkö potilasryhmä mahdollista hoitaa erikoissairaanhoidossa. Kirjallisuutta: 1. Neary N, Nieman, L: Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment. Currt Opin Endocrinol Diab Obes 17:217-223, 2010. 2. Schalin-Jäntti C: Addisonin tauti ja lisämunuaisten sekundaarinen vajaatoiminta. SLL 50-52:3847-3852, 2010 3. Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, et al: A systematic review and meta-analysis of randomized placebocontrolled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 94:3676–3681, 2009 4. Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Oden A, Johannsson G: Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 91:4849–4853, 2006 5. Hahner S, Loeffler M, Fassnacht M, et al. Impaired subjective health status in 256 patients with adrenal insufficiency on standard therapy based on crosssectional analysis. J Clin Endocrinol Metab 92:3912–3922, 2007 …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. Sivu |9 PCOS AND INSULIN RESISTANCE 9:25-11:05 Lecture Hall 3 Puheenjohtaja Laure Morin-Papunen 9.25-9.55 Jarmo Jääskeläinen Early adrenarche and the risk of PCOS 10.00-10.30 Risto Kaaja Interaction between insulin resistance and sympathetic nervous system 10.35-11.05 Eszter Vanky GDM and PCOS 10 | S i v u EARLY ADRENARCHE AND THE RISK OF PCOS Jarmo Jääskeläinen, Kuopio University Hospital and University of Eastern Finland, Department of Pediatrics, PO Box 100, 70029 Kuopio, Finland. jarmo.jaaskelainen@kuh.fi A girl has early or premature adrenarche (PA) if clinical signs of androgen action (acne, comedones, adult type body odor, greasy hair, or pubic/axillary hair) appear before the age of eight years, serum DHEAS concentration is 1 µmol/l, and other rare causes of adrenal hyperandrogenism (including congenital adrenal hyperplasia and virilizing tumors) have been excluded. The primary cause of PA is not known, but PA seems to have an early onset well before the appearance of the first clinical signs and adrenarche is rather a slowly throughout childhood progressing process than a sudden phenomenon. Girls with PA have enhanced early growth-in-height, are often overweight, and they are more insulin resistant than their BMI-matched peers. They also have high serum IGF-1 concentrations and low SHBG concentrations. All these are known risk factors or findings also in women with PCOS. Furthermore, women with ovarian hyperandrogenism present often also with adrenal hyperandrogenism, indicating a potential common etiology. The high prevalence of PCOS among women with a history of PA has been reported in some but not all studies. In a highly selected group of Catalonian women with a history of small birth weight and precocious pubarche, this connection has clearly been shown, and in these females, developing PCOS seems to be preventable with early and long-lasting metformin treatment. The potential mechanisms which associate PA with PCOS include hyperinsulinemia, insulin resistance, and IGF-1. Furthermore, early androgen excess itself may lead to a development of PCOS. Recent studies on non-human primates and in vitro studies have brought new insight to the possible mechanism which links PA to PCOS. Most importantly, an increase in 17,20 lyase activity, caused by increased serine phosphorylation of CYP17, is a highly potential mechanism. Recently, a relevant kinase p38 was found to increase this phosphorylation but no studies on p38 in PA or PCOS females yet exist. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. S i v u | 11 INTERACTION BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM Kaaja R, Turku University and Satakunta Central Hospital, Sairaalantie 3, 28500 Pori Increased body fat has been correlated to sympathetic overactivity, with resting levels of muscle sympathetic nerve activity (MSNA) in the obese reported 50% higher than in non obese population. Elevated levels of MSNA are associated with obesity-induced hypertension and subclinical organ damage to the heart, blood vessels, and kidneys in young subjects. To date, there have been many hypotheses to explain the etiology of the metabolic syndrome, and sympathetic overactivity seems to play important role in all of them. The underlying origin of the observed sympathetic nervous system (SNS) overactivity in metabolic syndrome is not fully understood , but until now it has been related to alterations of insulin, leptin, nonesterified fatty acids (NEFA), proinflammatory cytokines, obstructive sleep apnea (OSA), baroreflex impairment, beta-adrenoreceptor polymorphisms and neuropeptide Y. Insulin seems to play a role as hypertensive patients have documented that MSNA response evoked by insulin is about threefold greater than that observed in normal subjects. SNS activation is also seen in humans following overfeeding , and is decreased with fasting. The chronic increase in basal sympathetic neural activity (SNA) is presumably aimed at stimulating –adrenergic thermogenesis, but also to stimulate lipolysis to increase NEFA, contributing to insulin resistance. The adipocyte-derived peptide leptin suppresses appetite, increases thermogenesis, but also raises SNS activity and blood pressure (BP). Obese individuals exhibit hyperleptinemia but are resistant to its appetite-suppressing actions (leptine resistance). Part of the SNS arises from obstructive sleep apnea (OSA) by hypoxic-dependent chemoreflex activation. Patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) have evidence of increased MSNA, compared with age- and BMI-matched controls. Pre-eclamptic pregnancy is characterized by hypertension and proteinuria developping after 20th gestational weeks. It has been shown to be a state of increased insulin resistance and sympathetic overactivity (MSNA and plasma noradrenalin levels). Thus insulin resistance and sympathetic overactivity are closely interrelated. Further support for this relationship comes from treatment effects. Active weight loss can reduce MSNA and whole body noradrenaline spillover and decrease insulin resistance. Treatment of OSA with continuous positive airways pressure may reduce plasma noradrenaline levels and diastolic blood pressure and improve cardiac sympathovagal balance. Renal sympathetic denervation also reduces MSNA, noradrenaline spillover and blood pressure in patients with treatment resistant hypertension and PCOS accompanied by improved insulin sensitivity. In PCOS patients, baseline SNA has been shown to be elevated ~3 fold from normal values. Renal nerve ablation resulted in a reduction in overall SNA (measured by whole body noradrenaline spillover and MSNA), a moderate reduction in blood pressure and significant.improvement in insulin sensitivity. But which comes first, insulin resistance or sympathetic overactivity ? The latest studies seem to support the concept that increased SNS may predictict development of insulin resistance. In the studies of Asknes et al increased sympathetic reactivity (noradrenalin response to cold pressor test and mental stress) predicted insulin resistance (HOMA-IR) 18 years later.We have shown that sympathetic overactivity measured by plasma noradrenaline levels at rest preceded development of insulin resistance in women with hypertensive pregnancy. Six year after preeclamptic pregnancy insulin sensitivity has returned to levels of those who remained normotensive during pregnancy, but women with previous hypertensive pregnancy (preeclampsia) continued to have higher levels of norepinephrine. 12 | S i v u As a conclusion central obesity and related metabolic syndrome, PCOS, pre-eclampsia, OSA are influenced by sympathetic overactivity and insulin resistance. They all profit from weight loss, which increases insulin sensitivity and decrease sympathetic overactivity. As hypertension in these syndromes is related to sympathetic overactivity induced renin-angiotensin activation, ACE-inhibitors and angiotensin receptor antagonists are first line treatments of hypertension related to metabolic syndrome. Central sympatolytic drugs (Imidazolin-1-agonists) can also improve insulin sensitivity, but non-selective peripherally acting betablockers may increase insulin resistance and should be avoided, because they increase the risk for diabetes. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. S i v u | 13 GDM and PCOS Eszter Vanky …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. 14 | S i v u ENDOHOITAJIEN SYMPOSIUMI 9.25-11.10 Seminaarihuone Puheenjohtaja Outi Suopajärvi 9.25-9.50 Anna-Mari Koski Osteoporoosilääkkeet 9.55-10.20 Harri Niinikoski APECED 10.25-10.40 Hanna Pelttari Ajankohtaista kilpirauhassyövästä 10.45-11.00 Tietojen päivitystä ja kuulumisien vaihtoa S i v u | 15 OSTEOPOROOSILÄÄKKEET Anna-Mari Koski, Keski-Suomen keskussairaala Osteoporoosissa luun lujuus on alentunut niin, että murtumariski on lisääntynyt. Yli 50vuotiaista naisista noin 40 %:lla ja miehistä noin 13 %:lla murtuu elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka. Murtumat tekevät osteoporoosista merkittävän kansansairauden. Osteoporoosin hoidon tavoitteena on estää murtumia, erityisesti nikama- ja lonkkamurtumia. Milloin osteoporoosilääke aloitetaan? Osteoporoosin diagnoosi tehdään luuntiheysmittauksella, kaksienergiaista röntgenabsorptiometriaa (DXA) käytettäessä lannerangasta tai reisiluun yläosasta (T-score < 2.5). Joissakin tapauksissa hoito voidaan aloittaa ilman luuntiheysmittausta. Murtumahoitajaa kannattaa käyttää potilaiden valinnassa. Luuntiheysmittauksen lisäksi murtumariskiä voidaan arvioida kliinisten riskitekijöiden avulla. Tässä apuvälineenä toimii WHO:n murtumariskilaskuri, FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp). FRAX laskee riskitekijöiden perusteella murtuman todennäköisyyden kymmenen vuoden ajalle. Spesifinen luulääke aloitetaan perushoidon (liikunta, riittävä kalsiumin (1000 1500 mg/vrk) ja D-vitamiinin saanti, tupakoinnin lopettaminen ja kaatumisen ehkäisy) lisäksi, jos potilas on sairastanut pienienergiaisen nikama- tai lonkkamurtuman. Tällöin lääkehoito voidaan aloittaa ilman tiheysmittaustakin, mutta se on suositeltava, jos eliniän ennuste on yli 5 vuotta. Jos potilas on sairastanut muun pienienergiaisen murtuman (esim. ranne, olkavarsi), tulee tehdä luuntiheysmittaus ja harkita lääkehoitoa. Jos luuntiheysmittaus on vaikeasti saatavissa ja FRAXmurtumariski on korkea, voidaan lääkehoitoa harkita englantilaisen NOGG-ohjeistuksen perusteella myös ilman tiheysmittausta (http://www.shef.ac.uk/NOGG/manual_data_entry.html). Glukokortikoidihoitoa saaville potilaille on suuren murtumavaaran vuoksi erillinen hoito-ohje. Lääkehoidon valmisteet Osteoporoosilääkkeet vaikuttavat muuttamalla luun uudismuodostusta. Lääkehoidon valinta on yksilöllinen. Vaihtoehtoina ovat suun kautta otettavat raloksifeeni ja strontiumranelaatti päivittäin, alendronaatti ja risedronaatti kerran viikossa ja ibandronaatti kerran kuukaudessa. Denosumabi annostellaan ihon alle kahdesti vuodessa ja tsoledronaatti suonensisäisesti kerran vuodessa. Vaikean osteoporoosin hoitoon tarkoitettu lisäkilpirauhashormoni, teriparatidi pistetään ihon alle päivittäin. Teriparatidi on luuta rakentava lääke, strontiumranelaatilla on sekä anabolinen että luun hajoamista estävä vaikutus ja muut osteoporoosilääkkeet ovat antiresorptiivisia valmisteita. Kaikki osteoporoosilääkkeet ovat tutkimuksissa estäneeet murtumien ilmaantumista. Estrogeeni ja testosteroni korjaavat niiden vajeen aiheuttamia luuongelmia. Osteoporoosihoidon seuranta Usein vuosia kestävä hoito edellyttää potilaan motivoimista hoitoon ja mahdollisten sivuvaikutusten ja kehittyvien päätetapahtumien (murtumat) seurantaa. Lääkehoidon tehoa voidaan seurata n. 3 vuoden välein luuntiheysmittauksella. Hoidon kesto määräytyy kliinisten parametrien ja valitun lääkkeen mukaan. Bisfosfonaateilla turvallinen hoitoaika on 3 - 5 vuotta, minkä jälkeen voidaan pitää lääketauko 1-2 vuotta tai, jos murtumariski on suuri, jatkaa toisella lääkkeellä. Teriparatidi-hoito kestää 24 kuukautta. Muilla valmisteilla ei ole käyttöaikarajoitusta. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57. 16 | S i v u APECED Harri Niinikoski, TYKS lasten- ja nuorten klinikka. APECED – Autoimmuuni PolyEndokrinopatia Candidiaasi EktodermaaliDystrofia – on harvinainen suomalaiseen tautiperintöön kuuluva sairaus. Kaikkiaan potilaita on maassamme ollut lähes sata. APECED johtuu AIRE- eli autoimmune regulator – geenin mutaatiosta (geenitesti: HUSLAB tai Itä-Suomen Yliopisto), joista suomalaisilla potilailla on R257Xvaltamutaatio. Tauti aiheuttaa tyypillisesti jo varhaisessa lapsuudessa suun limakalvoilla jatkuvan candidahiivatulehduksen. Sitä ehkäistään ja hoidetaan paikallisella jaksoina annettavalla hiivalääkityksellä, joista konatsoleja tulee resistenssiongelman vuoksi välttää. APECEDpotilailla on kohonnut suun- tai ruokatorven syöpäriski, jonka vuoksi tarkka hoito ja seuranta hammaslääkärillä on tärkeää. Endokrinologille APECED on siinä mielessä mielenkiintoinen sairaus, että siinä yhdellä potilaalla voi olla lukuisia hormonivajeita. Yleisin ja useimmiten ensimmäisenä (keskimäärin 6 vuoden iässä) niistä ilmaantuva on hypoparatyreoosi (matala parathormoni ja kalsium, korkea fosfori), joka voi johtaa kouristuksiin. Sitä hoidetaan antamalla aktiivista D-vitamiinia (Etalpha, Dygratyl) ja kalsiumia sekä välttämällä liiallista fosforin saantia. Tavoitteena on pitää plasman kalsium-pitoisuus normaalialueen alarajalla tai hieman sen alapuolella, jotta munuaisten nefrokalsinoosi voitaisiin ehkäistä. Toiseksi yleisin hormonivaje on keskimäärin 10-vuoden iässä tuleva lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, jota hoidetaan kuten Addisonin tautia yleensä (hydro- ja fludrokortisoni). Hoidossa pyritään välttämään hydrokortisonin liian suurta annosta, jotta kasvu jatkuisi normaalina. Lapsuusiässä hydrokortisonitarve on noin 7-10 mg/m2/pv ja fludrokortisonin noin 0,1 mg/pv. Mielenkiintoista on, että mineralokortikoidivaje näyttää usein edeltävän glukokortikoidivajeen ilmaantumista. Varsin monella APECED-tytölle kehittyy munasarjavajaatoiminta ja pojille vastaavasti kivesvaurio. Iholla voi olla hiustenlähtöä tai vitiligoläiskiä tai taudin nimenkin mukaisia kynsimuutoksia. Harvinaisempia komponentteja on mm. diabetes, kasvuhormonivaje ja pernisiöösi anemia. Monilla potilailla on silmässä sidekalvontulehdus ja joillekin tulee autoimmuunimaksatulehdus tai ilmeisesti autoimmuuniperäinen tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus. Munuaistulehdus ei vastaa biologisille lääkkeille ja se voi johtaa munuaisen siirtoon. Ensimmäisten ikäkuukausien jälkeen esiintyvän suun limakalvojen candida-infektion tulee aina herättää APECED-epäily. Samoin, ainakin kaikilta nuorehkoilta hypoparatyreoosi- tai addisonpotilailta tulee pois sulkea APECED. Jos potilaalla on todettu APECED, hänen vointiaan ja veriarvojaan tulee seurata tiheästi ja hänen tulee aina päästä nopeasti tutkimuksiin mahdollisen uuden tautikomponentin oireen ilmaannuttua. Hypoparatyreoosi vaatii tiheää, joskus jopa viikoittaista kalkkistatuksen arviointia ja D-vitamiini- ja kalsiumannosten titraamista. Tätä varten potilailla tulisi olla ’vapaalippu’ päästä milloin vain laboratorioon kalsium- ja elektrolyyttiarvojen määritykseen. Kaikilla APECED-potilailla olisi hyvä olla omalääkäri ja -hoitaja, jotka tuntevat potilaan. Nuorimmilla potilaillamme endokrinopatiat ovat ilmaantuneet jo ennen kouluikää. Varsinkin lapsipotilaiden hoito on haastavaa tasapainoilua jatkuvan monimutkaisen lääkehoidon ja normaalin päivittäisen elämän ja harrastusten välillä. S i v u | 17 AJANKOHTAISTA KILPIRAUHASSYÖVÄSTÄ Hanna Pelttari …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. 18 | S i v u KLIINISET POTILASTAPAUKSET 11.40-12.45 Luentosali 1 Puheenjohtajat Jorma Salmi ja Päivi Tapanainen S i v u | 19 MONIMUTKAINEN JA VAIKEA DIABETESTAPAUS Nevalainen PI Tampereen yliopistollinen sairaala, Sisätautien yksikkö, PL 2000, 33521 Tampere Kyseessä on 18-vuotias mies, joka opiskelee ravintola-alalle. Hänellä on ollut astma vuodesta 1996, insuliinihoitoinen diabetes vuodesta 2003, mikroalbuminuria, ketoasidooseja kerran vuonna 2011, kahdesti 2012 ja neljä kertaa vuonna 2013. HbA1c on sitkeästi tasolla 11%. Omaseurannassa ja sairaalassakin veren glukoosi on hyvin vaihteleva. Hypoglykemioita on tyypillisesti aamulla tai myöhään illalla ellei syö iltapalaa. Välillä potilas on yrittänyt kovastikin seurata ja hoitaa diabetestaan mitaten glukoosia jopa 8 kertaa päivässä, muttei viime aikoina kuin muutaman kerran viikossa. Hänellä oli kolme Grand mal –tyyppistä kouristuskohtausta vuosina 2005-2006 ja kerran vuonna 2009. Pään magneettikuvaus oli normaali. Kouristustaipumusta on pidetty kryptogeenisenä epilepsiana, mutta on myös mietitty hypoglykemioiden mahdollisuutta. Maksa on suurentunut kämmenen leveyden verran kylkikaaren alle. Toukokuussa 2013 otettiin maksabiopsia, jossa todettiin mikrovesikulaarinen steatoosi. Plasman laktaatti on jatkuvasti koholla luokkaa 3-7 mmol/l. Seerumin ja vuorokausivirtsan aminohappomäärityksissä todettiin korkea alaniinipitoisuus, mikä sopii laktasidemiaan. Hänen ruokavaliossaan ei ole erityistä eikä rajoituksia. Hän syö hyvin paljon, öisinkin ja on silti laihtunut viime aikoina. Hän harrastaa jääkiekkoa ja pitkiä 10 kilometrin pyörälenkkejä ongelmitta. Miksi diabeteksen hoito on tällä potilaalla niin vaikeaa? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 20 | S i v u MISTÄ DIABEETIKON IHOTTUMA JA VATSAVAIVAT JOHTUIVAT? Heidi Immonen, Jukka Koffert, Saila Kauhanen ja Pirjo Nuutila TYKS, sisätautien ja kirurgian klinikka Tällä hetkellä 45-vuotias mies joutui syyskuussa 2012 sairaalan päivystykseen hyperglykemian, laihtumisen ja vatsavaivojen vuoksi. Hän oli vuotta aikaisemmin sairastanut alaraajan syvän laskimotukoksen, jonka hoitona oli Marevan 6 kk ajan. Jatkotutkimuksissa oli todettu faktori V Leiden mutaatio heterotsygoottina. Nyt potilaalla oli ilmaantunut polyuriaa ja häneltä oli mitattu korkeita glukoosiarvoja. Potilas oli edeltävän kahden vuoden aikana laihtunut yli 20 kg. Ripuliakin oli ollut ainakin parin vuoden ajan. Potilaan suvussa ei ollut diabetesta. Tulovaiheen glukoosi oli 11.7-16.4 mmol/l ja HbA1c 12.5 %. Potilas otettiin sisätautiosastolle diabeteksen hoidon aloitusta varten. C-peptidi oli 0.56 ng/ml glukoosin ollessa 10.2 mmol/l. ICA- ja GADvasta-aineet osoittautuivat negatiivisiksi. Potilas sai LADA-diagnoosin. Hänelle aloitettiin monipistosinsuliinihoito. Osastolla kiinnitettiin huomiota vasemman säären ihottumaan, jonka kuitenkin mainitaan seurannassa rauhoittuneen. Kotiuduttuaan potilas ohjattiin terveyskeskuksen seurantaan diabeteksen suhteen. Helmikuussa 2013 potilas tuli terveyskeskuslääkärin lähetteellä ihotautipoliklinikalle konsultaatioon hankalan, kutisevan ihottuman vuoksi. Ihotautilääkärin vastaanotolla todettiin nilkoissa ja säärissä infektioekseema-tyyppistä läiskäistä ihottumaa ja alaselässä laajempi, hennosti punoittava ekseema-alue. Myös nivusalueella oli lievää, punoittavaa eksemaa. Paikallishoidoksi aloitettiin kortikosteroidivoide. Ihotautilääkäri ohjelmoi jatkotutkimuksia. Minkä laboratoriokokeen avulla päästiin oikean diagnoosin jäljille? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 21 MIKSI INSULIINIPUUTOSDIABEETIKKO EI TARVITSE INSULIINIA? Päivi Kekäläinen, PKKS, Sisätautien klinikka 53-vuotiaalla nykyisin hyvin monisairaalla miehellä todettiin tyypin 1 diabetes vuonna 1993. Diabeteksen diagnoosivaiheessa 33-vuotiaana hänellä ei ollut ylipainoa eikä ollut diabeteksen sukuanamneesia. Diabeteksen tyypin varmistamiseksi alun perin oli mitattu C-peptidi, joka oli 0,43 nmol/l glukoosin ollessa 12,1 mmol/l. Hänellä on ollut siitä alkaen monipistoshoito. Vuonna 2003 vaihdettiin aiemmat Mixtard-Actrapid-Protaphane -insuliinit Lantus-Novorapid hoitoon. Edeltävän vuoden ajan HBA1c taso oli ollut 8,1–8,8 % tasolla ja hän käytti insuliinia yhteensä n. 42–48 yks /vrk. Vuoden 2004 jälkeen HBA1c vaihteli useita vuosia 7,1–7,8 % tasolla. Vuosien mittaan hänelle kehittyi kaikki diabeteksen komplikaatiot. Sydämen ohitusleikkaus tehtiin vuonna 2006 ja oikean jalan pallolaajennus vuonna 2010. Vuonna 2011 hän sairasti myös aivoinfarktin. Hänellä diagnosoitiin jo aiemmin IgA-nefropatia, joka johti uremiaan ja hänelle tehtiin vuonna 2000 munuaisen siirto. Siirtomunuaisen toiminta heikkeni vähitellen ja vuodesta 2010 hemodialyysihoidot jouduttiin aloittamaan uudelleen. Munuaisten vajaatoiminnan pahenemisen myötä insuliinin tarve oli vähentynyt siten, että vuonna 2010 hänellä oli käytössä Lantus – Novorapid insuliineja yhteensä 22–26 yks /vrk. HBA1c oli tuolloin 6,5 %. Loppuvuodesta 2011 hänellä oli pitkittynyttä kuumeilua ja vatsavaivoja. Siirtomunuainen poistettiin tammikuussa 2012, koska ajateltiin tämän olevan mahdollisesti oireiden syynä. Kevään 2012 aikana hän oli pitkään sairaalassa. Siirtomunuaisen poiston jälkeen hylkimisen estoon mennyt Medrol lopetettiin asteittain maaliskuuhun loppuun 2012 mennessä. Vuoden 2012 aikana dialyysissä kiinnitettiin huomiota insuliiniannosten vähentymiseen ja hypoglykemian herkkyyteen. Alkuun tämän ajateltiin johtuvan Medrolin lopettamisesta. Lopulta hän käytti enää Lantusta 4 yks aamulla, jolla hän juuri pysyi ilman merkittäviä hypoglykemioita. Loppuvuoden 2012 HBA1c taso oli 5,9 – 5,5 %. Tutkittiin maksafunktio, aamu kortisoli, kilpirauhaskokeet, joissa ei todettu poikkeavaa. Tehtiin lyhyt ACTH - koe normaalin löydöksin (korsol 432 - 684 - 785 nmol/l) Mitattiin runsaan aterian jälkeinen C-Peptidi 0.9 nmol/l, Insuliini 5.2 mU/l ja vastaava glukoosi 9,3 mmol/l. Kromograniini A oli 340 nmol/l (<6), ja PP 219 pmol/l (<100), Krea yli 700 mol/l. Heräsi epäily endogeenisen insuliinin olemassaoloa, koska insuliininpuutosdiabetes oli diagnosoitu jo 20 vuotta aiemmin. Tehtiin somatostatiinireseptorien gammakuvaus, jossa ylävatsalla munuaisten yläpoolin tasolla hiukan keskiviivasta vasemmalla n. 1,5 cm kokoinen neuroendokriiniseen tuumoriin viittaava löydös, joka mahdollisesti haiman alueella. Tehtiin ylävatsan magneettikuvaus, jossa ei kuitenkaan haiman alueella minkäänlaista löydöstä, eikä todettu muutakaan vastinetta em. löydökselle. Tämän jälkeen hän oli elokuussa 2013 divertikuliitin vuoksi teho-osastollakin. Silti viimeisin HBA1c 4.9.2013 oli 4,8 %, eli entistä matalampi. Dialyysiseurannan mukaan hän käyttää edelleen Lantusta 4 yks aamuisin ja mitatut verensokerit ovat yleensä 5-6 mmol/l, yksittäisiä mataliakin arvoja, kuten 3,3mmol/l. Miksi mies ei enää tarvitse insuliinia? 22 | S i v u 60-VUOTIAAN NAISEN PÄÄNSÄRKY JA NOPEA NÄÖNMENETYS Elina Ritvonen, Timo Sane ja Camilla Schalin-Jäntti, HY ja HYKS Endokrinologian klinikka Kyseessä on 60-vuotias nainen, jolla on anamneesissa päihteiden käyttöä ja tämän myötä B- ja C-hepatiitit. Tupakoinut 13-vuotiaasta asti. Vuonna 1993 operoitu oikeanpuoleinen MCAaneurysma ja v. 2008 a. communicans anteriorin aneurysma. Vertebralisdissekaatio v. 1999, peroneuspareesi todettu v. 2007. Lisäksi potilas sairastaa verenpainetautia ja on ollut neurologin tutkittavana muistihäiriöiden ja symptomaattisen epilepsian vuoksi. Vuonna 2010 potilaalle on tehty oikean rinnan resektio ja kainaloevakuaatio duktaalisen multifokaalisen hormonireseptorinegatiivisen gr II mammakarsinooman vuoksi. Potilas sai tuolloin myös postoperatiivisen säde- ja sytostaattihoidon. Luuston gammakuvauksessa ja vartalon TT:ssä v. 2011 tai seurantakäynnillä 3/2012 ei todettu viitteitä metastasoinnista. Oikea silmä oli sokeutunut 70-luvulla tapahtuneen pahoinpitelyn seurauksena. Alkuvuodesta 2013 lähtien potilaalla oli ollut voimakasta väsymystä, pahoinvointia ja vatsakipuja. Lisäksi hän oli laihtunut puolessa vuodessa noin 7 kg ja huomannut vasemman silmän näön heikentyneen. Hyponatremian (Na alimmillaan 111 mmol/l) selvittelyissä havaittiin aivolisäkeperäinen hypokortisolismi (kortisoli 55 nmol/l ja ACTH 8 ng/l). T4v oli 9.8 mmol/l, TSH 0,127mU/l, PRL 2300 mU/l ja FSH 1,5 IU/l. 3/2013 sellan MRI:ssä nähtiin hypofyysin vasemmassa laidassa tuumorivaikutelma, jota pidettiin ensisijaisesti hypofyysin makroadenoomana. Hydrokortisonin rinnalle aloitettiin Thyroxinkorvaushoito. Voimakkaan, lähes päivittäisen päänsäryn ja pahoinvoinnin vuoksi 8.5.2013 kontrolloidussa MRI:ssä nähtiin sellatuumorin lisäksi aiempaa laajemmat aivokammiot, ei kiasmakompressiota. Toukokuussa vasemman silmän näkö heikentyi 2 viikon sisällä niin, ettei potilas nähnyt enää liikkua itsenäisesti. Uudelleen tarkasteltuna MRI:ssä heräsi epäily molempia n. opticuksia affisioivasta tulehduksellisesta prosessista ja potilas otettiin vuodeosastolle kortisonipulssihoitoa varten. Potilas näki vasemmalla silmällä lähinnä vain valoa ja varjoja. 23.5. sellan MRI:ssä nähtiin aivolisäkealueen prosessin komprimoivan molempia n. opticuksia. Leikkausaika ohjelmoitiin viikon päähän. 27.5. potilaan näkö oli kokonaan poissa. Potilaalle tehtiin 28.5.2013 päivystyksellinen kraniotomia ja vasemman n. opticuksen dekompressio. Leikkauksessa nähtiin neurokirurgin silmin planum sphenoidalen takaosassa, carotiksen posterioripuolella sekä carotiksen ja opticuksen välissä lähinnä meningeoomaksi sopivaa kudosta. Mikä sokeutti potilaan? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 23 VAIKEA HYPERKALSEMIA Sari Risku TAYS endokrinologia, Saara Metso TAYS endokrinologia, Ulla Kiviniemi TAYS endokrinologia 34-v aiemmin perusterve mies. Kohonneita maksa-arvoja seurattu vuodesta 2005. Vuonna 2011 potilaalla todettiin vatsan UÄ:ssä rasvamaksaan sopiva löydös ja etiologiaksi ajateltiin obesiteettia. Ei säännöllisiä lääkityksiä. 24.3.2013 sairaalaan vatsakipujen ja oksentelun vuoksi, todetaan tehohoitoa vaativa nekrotisoiva pankreatiitti.. Kehittyy dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta. Hengitysvajauksen hoitoon noninvasiivinen ventilaatio. CT:ssä todetaan nestekollektioita, abscesseja, joiden vuoksi dreenaushoidot. Pankreatiitin etiologia avoin, ei alkoholinkäyttöä ja lipidit normaalit. Sappikiviä ei kuvantamis tutkimuksissa löydy. Immunologisissa selvittelyissä ei poikkeavaa. Akuuttitilanteessa Ca(akt) 0.57, ja tämän jälkeen matalaa tasoa. Hypokalsemia vaiheessa potilas saanut i.v.-kalsiumia 24.3 alkaen 8vrk 1 g /vrk. 18.4. alkaen Ca(akt) normaalialueella 1.21 tuntumassa, 12.5. alkaen lievä hyperkalsemia 1.37 tasoa, ja 24.6. selvempi hyperkalsemia vaihe 1.51-1.75. S-Korsol 717, Mg 0.72. Pi 0.87, PTH <0.8, PTHrP <0.50, 25-OH-d-vit <7.5. Heinäkuun alusta munuaisten vajaatoiminta lähtee korjaantumaan ja diureesi käynnistyy. Dialyysit voidaan lopettaa. Heinäkuun alusta alkaen potilas saa kalsitoniinia 100IUx1 hyperkalsemian hoidoksi n. 1kk ajan ilman erityistä vastetta. Myöskään nesteenpoisto lääkkeellä ei hyperkalsemiaan vastetta. Dialyysihoitoja joudutaan tekemään hoitoresistentin hyperkalsemian vuoksi. pvä 24.3. 31.3 18.4 12.5 24.6 19.7 Krea (umol/L) 279 624 148 168 132 130 Ion-ca (mmol/l) 0.57 1.09 1.22 1.37 1.51 1.81 PTH (pmol/l) <0.8 <0.8 Mikä nostaa kalsium tasoa ja mitä tekisit jatkossa? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 24 | S i v u PIKKUPOJAN SITKEÄ, SALAPERÄINEN HYPERKALSEMIA Outi Mäkitie1, Helena Valta1 ja Sirpa Tenhola2 HYKS Lastenklinikka, Helsinki ja 2 Kymenlaakson keskussairaala, Kotka 1 Potilaamme syntyi vuonna 1997 normaalista raskaudesta H 38+3, syntymämitat 3890 g / 50 cm. Alkuvaiheen kasvu eteni huonosti ja vuoden iässä suhteellinen pituus oli -2.5 SDS, suhteellinen paino -20% ja päänympärys -2.2 SDS. Psykomotorinen kehitys oli hidasta ja potilaalla todettiiin lihashypotoniaa. Lisäksi kasvonpiirteet olivat persoonalliset: nenä oli lyhyt, filtrum leveä, leuka pieni ja korvalehdet matalalla sijaitsevat ja lievästi poikkeavat. Vaikeaa ummetusta esiintyi imeväisiästä lähtien. Kromosomitutkimus ja FraX tutkimukset olivat normaalit. P-Ca oli 2.9 mmol/l, P-Pi ja Afos normaalit eikä luuston röntgentutkimuksissa todettu poikkeavaa. Hyperkalsemian ja poikkeavien piirteiden perusteella heräsi epäily Williamsin oireyhtymästä. Perinnöllisyyslääkärin konsultaation perusteella 1v 10 kk iässä tehtiin sydämen UÄ-tutkimus, joka oli normaali. Munuaisten UÄ:ssä oikea munuainen todettiin kookkaaksi, vasenta ei löydetty. Williams-FISH oli normaali, mutta CATCH22-FISH-tutkimuksessa todettiin 22q11.2 mikrodeleetio. Diagnoosiksi asetettiin velokardiofakiaalinen (DiGeorge) oireyhtymä. Oireyhtymään liittyy usein hypoparatyreoosi ja hypokalsemia, mutta P-Ca oli 2.93 mmol/l eikä hypokalsemiaa todettu seuraavienkaan vuosien aikana. Kuuden vuoden iässä vuonna 2003 käynnistettiin tutkimukset ummetuksen vuoksi. Potilaalla todettiin selkeä hyperkalsemia: P-Ca oli 3.06 mmol/l, P-Ca++ 1.58 mmol/l, mutta P-Pi ja PTH (55 ng/l) olivat normaalit. Ainoassa munuaisessa ei todettu nefrokalsinoosia. Kaulan UÄ oli normaali. Sukuanamneesissa ei ilmennyt kalsiumaineenvaihdunnan ongelmia ja vanhempien veriarvot olivat normaalit. D-vitamiinipitoisuudet olivat normaalit ja kertavirtsan U-Ca/Krea oli 0.04. Koska tilanne sopi hypokalsiuriseen hyperkalsemiaan, tutkittiin kalsiumia aistivan reseptorin geeni (CaSR) ensin Torontossa ja myöhemmin Kuopiossa, mutta mutaatioita ei todettu. Sitkeän oireisen hyperkalsemian vuoksi tehtiin lisäkilpirauhasen gammakuvaus (Tc-99m-MIBI) 6/2005, löydös oli normaali. Luuston röntgenkuvauksissa ei todettu merkkejä hyperparatyreoosista mutta DXA-tutkimuksessa luuston mineraalitiheys oli laskusuuntainen (lannerangan Z-score -2.4 --- -3.0). Hyperkalsemian jatkuessa tehtiin 9 vuoden iässä 6/2007 parathyroidektomiayritys, mutta lisäkilpirauhaskudosta ei ollut löydettävissä normaalilla paikalla eikä ektooppisesti kaulalla. Lisäkilpirauhasen gammakuvaus kaksoisisotooppitekniikalla (Tc99m-sestamibi / I-123) (kaulan ja thoraxin SPECT-CT) oli normaali eikä lisäkilpirauhaskudosta pystytty paikantamaan. Oireisen hyperkalsemian jatkuessa päädyttiin 1/2008 aloittamaan sinakalseetti-lääkitys (Mimpara) annoksella 30 mg kahdesti vuorokaudessa. Kalsiumarvot normaalistuivat ja PTH laski, ummetus ja runsas juominen jatkuivat ennallaan, mutta kasvussa ja luustontiheydessä esiintyi vähäistä paranemista. Lääkitys lopetettiin ihottuman vuoksi 3/2011. Sen jälkeen potilaan kalsiumarvot nousivat jälleen (2.87 mmol/l) ja PTH oli lievästi koholla (73 ng/l). Kontrollikäynnillä 3/2012 todettiin yllättäen kookas kilpirauhanen ja selvään hypotyreoosiin sopivat veriarvot (TSH 65.8 mU/l ja T4V 6.4 pml/l); hypotyreoosin oireet hävisivät lääkityksen aloituksen myötä. Sen sijaan salaperäinen sitkeä hyperkalsemia jatkui. Sen etiologia oli avoin kunnes päädyttiin tekemään vielä yksi lisätutkimus kesällä 2013. S i v u | 25 37-VUOTIAAN NAISEN LONKKAKIPU JA VÄSYMYS Päivi Koskela-Karjalainen, Eija Eloranta, Minna Koivikko, Olavi Ukkola, Pasi Salmela, Tapani Ebeling, Oulun yliopistollinen sairaala, Medisiininen tulosalue /sisätaudit Kyseessä on 37-vuotias nainen, jolla maaliskuulta 2013 alkaen oli toistuvia käyntejä päivystyksessä vasemman lonkan ja pakaran seudun kipujen takia. Hän oli entuudestaan perusterve. Pari kuukautta aiemmin hänellä oli ollut keskenmeno. Anamneesissa oli vuonna 2011 raskausaikana sairastettu alaraajan syvä laskimotromboosi. Vasemman lonkan kivut pahenivat toukokuun lopussa, jolloin käveleminen vaikeutui. Viimeisen puolen vuoden aikana hänellä oli lisääntyvästi ollut väsymystä, uupumusta ja lihassärkyä. Lonkan natiiviröntgenkuvissa todettiin vasemmalla alaramuksessa patologissuspekti luudestruktio. Lantion MRI-tutkimuksessa todettiin lyyttinen luutuumori, enemmän kuitenkin benigniltä vaikuttava. Os pubiksen alaramuksessa oli hyväasentoinen murtuma. Luustokartassa kyseinen alue keräsi merkkiainetta. Ortopedi konsultoi Tampereen sarkoomayksikköä jatkohoidon suhteen. Samoihin aikoihin kesäkuussa 2013 terveyskeskuslääkäri lähetti potilaan päivystyksellisesti jatkohoitoon, koska tuumorin vuoksi otetuissa kokeissa todettiin vaikea-asteinen hyperkalsemia. Ion-Ca oli korkeimmillaan 1.93mmol/l, P-Ca 3.73mmol/l. Hyperkalsemia oli PTH-riippuvainen, PTH korkea 882-1049ng/l . Hypofosfatemia P-Pi 0.55mmol/l tasoa. AFOS oli koholla 216241U/l, nousu johtui luustotyyppisen isoentsyymiaktiivisuuden noususta. Kalsiumin eritys virtsaan oli runsasta; dU-Ca 18.73mmol. Nesteytyksen ja furosemidilääkityksen lisäksi potilas sai tsoledronihappoinfuusion vaikea-asteiseen hyperkalsemiaan toistetusti. MEN –oireyhtymien suhteen otettiin laboratoriokokeita (PRL, dU-Normet ja dU-Metnef, fS-Gastr, fS-PP). Nämä olivat viiterajoissa, seerumin kalsitoniini oli matala. fP-CgA oli lievästi poikkeava 5.7 nmol/l, edeltävästi oli käytössä happosalpaajalääkitystä närästykseen. Kaulan uä-tutkimuksessa näkyi oikean kilpirauhaslohkon alanurkkaan liittyen kookas niukkakaikuinen, solidi tuumoripesäke, jonka enimmäishalkaisija oli 2,5 x 2 x 1,3 cm. Sestamibikartassa kyseisellä alueella näkyi mahdolliseen lisäkilpirauhasadenoomaan sopiva löydös. Luustontiheysmittauksessa todettiin selkeä, voimakasasteinen osteoporoosi LS-rangan ja distaalisen radiuksen alueella. Liittyikö potilaan lantion tuumorimuutos hänen primaariin hyperparatyreoosiin vai oliko hänellä mahdollisesti kaksi eri tautia vai mistä oli oikein kysymys ? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 26 | S i v u SCIENTIFIC PRESENTATIONS 11.40-12.45 Lecture Hall 3 Chairs Riku Kiviranta ja Jorma Palvimo S i v u | 27 INTERPLAY BETWEEN THE CHROMATOID BODY AND THE VESICULAR TRANSPORT SYSTEM IN HAPLOID MALE GERM CELLS Matteo DaRos, Noora Hirvonen, Oliver Meikar, Adolfo Rivero-Müller, Noora Kotaja Institute of Biomedicine, Department of Physiology, University of Turku, Turku, Finland Spermatogenesis is a complex process that leads to the production of mature spermatozoa starting from spermatogonia stem cells. All the processes during spermatogenesis, including meiosis and post-meiotic cell differentiation must be thoroughly controlled in order to produce working mature sperm. In haploid round spermatids, a specific RNA-protein complex called chromatoid body (CB) controls sperm production by co-ordinating post-transcriptional regulation of meiotic and post-meiotic RNA transcripts. Our studies indicate that the CB is a central structure especially in the PIWI-interacting RNA (piRNA) pathways. The CB is a dynamic structure that actively moves inside the cytoplasm in a microtubule-dependent manner. The CB appears to be in a close interaction with the cellular endomembrane system and it makes frequent contacts with the nuclear envelope, the Golgi complex and the developing acrosome. Moreover the CB is surrounded by small vesicles, membranous stacks and multivesicular bodies (MVB). We wanted to characterize the CB-associated vesicles to understand the communication between this RNA granule and the vesicular transport system. We showed by mass spectrometry of the isolated CBs that the protein components of the so-called retromer complex co-purify with the CBs. In addition, we identified proteins involved in autophagocytosis and microtubuledependent vesicle transport in the CB. We have validated the association of these proteins with the CB by detailed immunofluorescence analysis. Furthermore, the treatment of the cultured seminiferous tubules with specific inhibitors demonstrated that both retromer proteins and the CB-associated Rab7-positive vesicles are dependent on the late endosomal/MVB pathway. Our results reveal for the first time the molecular components implicated in the CB-associated vesicular system and suggest that the vesicle trafficking is involved in the post-transcriptional RNA regulation in haploid male germ cells. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 28 | S i v u EBF1 PROMOTES EARLY BUT SUPPRESSES LATE OSTEOBLAST DIFFERENTIATION Julius Laine, Vappu Nieminen-Pihala, Kati Tarkkonen, James Hagman, Roland Baron, Riku Kiviranta, Turun yliopisto/Lääketieteellisen biokemian ja genetiikan laitos Early B cell factor 1 (Ebf1) is a zincknuckle containing transcription factor that regulates differentiation of multiple cell types including B- and neuronal cells. We and others have shown that Ebf1 is expressed in osteoblasts (OBs) and that deletion of Ebf1 results in increased bone formation. Conversely, overexpression of Ebf1 in osteoblasts with type I collagen 2.3 kb promoter resulted in impaired bone formation implicating Ebf1 as a negative regulator of osteoblast function. Despite these data, it has remained unclear, which of the effects of Ebf1 are autonomous for bone cells. We aimed to determine, whether Ebf1 had a cell autonomous role in OBs to regulate their differentiation and function. We first overexpressed Ebf1 in mesenchymal cell line C3H10T1/2 cells. Elevated levels of Ebf1 led to enhanced OB differentiation showed by increased alkaline phosphatase (ALP) activity and expression of Osterix (Osx) mRNA. Conversely, Ebf1-/- calvarial cells had severely impaired differentiation capacity seen as low ALP activity and impaired formation of mineralized bone nodules. To reconcile these data with our previous in vivo findings, we hypothesized that Ebf1 could have a dual role in OB differentiation promoting early but inhibiting late stages, as has been suggested for Runx2. To allow for some Ebf1 activity to overcome the early defect in differentiation we used haploinsufficient Ebf1+/- calvarial cells. Ebf1+/- cells showed reduced expression of Osx and ALP at early stages of the culture (days 0-14), although the phenotype was milder than in Ebf1 -/- cells. Interestingly, on day 21 Ebf1+/- cells had caught up or even passed the control cells showing significantly higher expression of Osx and ALP compared to controls suggesting indeed a dual function for Ebf1 in OBs. To test whether these findings would be true in vivo, we generated conditional Ebf1 knockout mice in which Ebf1 deletion was targeted to early or late OBs by crossing with Osx- or hOC-Cre mouse lines, respectively. Deletion of Ebf1 in early OBs with Osx-Cre resulted in significantly increased bone volume (BV/TV) and trabecular number (Tb.N) in the tibia at the age of 12 weeks by mCT analysis. However, Ebf1hOC-/- mice tibia had no changes compared to controls. These data are being confirmed by histomorphometry. Taken together our data suggests that Ebf1 has a cell autonomous role in OBs promoting mesenchymal stem cell commitment to the OB lineage but suppressing the function of mature cells. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 29 PLATELET-DERIVED GROWTH FACTOR BETA IN THE DEVELOPMENT OF FETAL MOUSE METACARPAL GROWTH PLATE Joki Henna1,2,4,5; Nurmio Mirja1,4 ; Säämänen Anna-Marja3,5 ; Jahnukainen Kirsi6,7; Toppari Jorma1,4 ; Laitala-Leinonen Tiina2,5 Departments of 1 Physiology, 2Cell Biology and Anatomy, 3Medical Biochemistry and Genetics, and Pediatrics; 5Skeletal Research Consortium, Institute of Biomedicine, University of Turku, Finland. 6 Pediatric Endocrinology Unit, Department of Woman and Child Health, Karolinska Institutet and University Hospital, Stockholm, Sweden; 7Division of Hematology-Oncology and Stem Cell Transplantation, Hospital for Children and Adolescents, Helsinki, Finland. 4 Receptor tyrosine kinase (RTK) activation is involved in many cellular events, and has been shown to be employed in the differentiation of cell types of calcified tissue. However, the role of individual receptor tyrosine kinases in early development of bone tissue is not known. In the present study we used an ex vivo metacarpal bone culture to clarify the involvement of RTK platelet-derived growth factor beta (PDGFR- ) in early bone development. Since available inhibitors bind to both PDGFR- and Flt3 receptors, the effect of Flt3 was then ruled out from results by performing the same experiments with an inhibitor that was specific only to Flt3. In order to validate whether inhibitor was capable of affecting both early osteoclasts and early osteoblasts, an in vitro study was performed on CD73+ and CD34+ rat primary cells. In ex vivo metacarpal bone culture, inhibition of PDGFR- resulted in ectopic and increased occurrence of hypertrophic cells when inhibition of PDGFR- was initiated on embryonic day E16.5. In addition, we found that in vitro, the absence of PDGFR- signaling caused decreased proliferation of mesenchymal cells but did not decrease bone formation potential by osteoblasts in CD73+ rodent primary cells. The same concentrations did not prevent CD34+ cells from forming osteoclasts. Our results show that PDGFR- is highly expressed in fetal bones and its regulation is important in chondrocytic maturation and growth plate organization and thus early bone development. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 30 | S i v u AMH LEVELS AT AGE 16 ARE PREDICTIVE OF FUTURE CYCLE REGULARITY AND HYPERANDROGENISM IN GIRLS P. Pinola1, L. Morin-Papunen1, David B. Dunger2, K. Ong3, A. Bloigu4, A. Pouta1,4, M.-R. Järvelin5,6,7, S. Franks8, J.S. Tapanainen9 and H. Lashen10 1 University Hospital of Oulu Department of Obstetrics and Gynaecology, 2 University of Cambridge Department of Paediatrics and the Institute of Metabolic Science, 3MRC Epidemiology Unit, Institute of Metabolic Science, Cambridge, UK, 4 National Institute for Health and Welfare, Department of Children, Young People and Families, Oulu, Finland, 5 Imperial College London, Institute of Reproductive and Developmental Biology, UK, 6 Imperial College London, Department of Epidemiology and Biostatistics, MRC-HPA Center, School of Public Health, UK, 7 University of Oulu, Institute of Health Sciences, 8 Imperial College London, Institute of Reproductive and Developmental Biology, UK, 9 University Hospital of Helsinki, Department of Obstetrics and Gynaecology, and 10 University of Sheffield, Department of Human Metabolism, UK Study question: Can anti-Müllerian hormone (AMH) levels measured in teenage predict cycle irregularity, hyperandrogenism and PCOS in adulthood, and is there a relationship between AMH levels in teenage and cardiovascular disease risk factors (CVD)? Introduction: Several studies reported strong correlation between PCOS and AMH levels so that AMH has been suggested to be incorporated into the PCOS diagnostic criteria. Other studies have reported a correlation between AMH and hyperandrogenism and polycystic ovaries independently. However, no studies have assessed AMH as a risk predictor for developing PCOS in the future. Irregular anovulatory cycles and polycystic appearance of the ovaries are common features in teenage, which prevent diagnosing PCOS. Materials and methods Prospective cohort study using postal questionnaires on menstrual disorders, hirsutism, contraceptive use and reproductive health (PCOS) targeting girls in the Northern Finland Birth Cohort 1986 at ages15-16 (n = 4567) and 26-27 (n = 4503). 400 girls whose testosterone was measured at age 16 were selected at random from the cohort (100 from each testosterone quartile). AMH was assayed in the stored samples (age 16). Several cardiovascular risk factors were assessed at age 16 in all participants. Results There was a significant correlation between AMH and testosterone at age 16. However, after dividing the population into 4 testosterone quartiles, AMH correlated with testosterone only in the top quartile (p=0.001). The lowest testosterone quartile had the lowest AMH levels (p=0.001). AMH levels at age 16 were significantly higher among girls with irregular cycles at age 16 (p=0.001), and in the top testosterone quartile at age 26 (p=0.040), independent of testosterone and BMI. AMH (p= 0.03) correlated with hirsutism (F&G score >7) at age 26. In the subjects with PCOS, the AMH levels were higher at age 16 compared to girls without PCOS (p=0.044). With metabolic markers AMH did not correlate. Conclusions AMH has proved a reliable marker of the reproductive potential in identifying which girls with high testosterone and menstrual disorders in teenage are likely to develop PCOS in adulthood. This would help to manage the condition from early age and prevent some problems such as hirsutism. Further, it seems that AMH is not a good marker for cardiovascular risk factors. S i v u | 31 RB/E2F-PATHWAY IN THE CONTROL OF SERTOLI CELL FUNCTION Rotgers, E1, Bourguiba-Hachemi S3, Rivero-Müller A1, Nurmio M1, Kotaja, N1 and Toppari J1,2 1. Department of Physiology, University of Turku, Kiinamyllynkatu 10, FIN-20520 Turku, Finland Department of Paediatrics, University of Turku, Kiinamyllynkatu 10, FIN-20520 Turku, Finland 3. Department of Biotechnology, Arabian Gulf University, Manama, Bahrain 2. Sertoli cells (SC) are a highly differentiated somatic testicular cell type that is essential for spermatogenesis. SC control germ cell differentiation via several signaling pathways, supply the developing sperm with nutrients and comprise the blood-testis-barrier. Defects in SC differentiation are thought to be a driving force behind male reproductive health problems such as male factor infertility. Retinoblastoma tumor suppressor protein (RB) is a controller of key cellular events such as G1/S-phase cell cycle progression, DNA damage responses, apoptosis and differentiation. RB together with related p107 and p130 are collectively called the pocket protein family. RB controls cell cycle progression through several mechanisms, one of the best illustrated being its interaction with the E2F family and the inhibition of E2F-regulated gene expression. In the mouse testis RB is expressed in Sertoli cell and spermatogonia. In the present study we set out to dissect the role of RB in Sertoli cell proliferation, differentiation and function by using a Sertoli cell specific knock-out mouse line (SC-RbKO). These mice show a severe progressive testicular phenotype that leads to infertility. The Rb-deficient SCs initially differentiate, but gradually re-enter the cell cycle, show loss of polarity, regain the expression of markers of immaturity, accumulate DNA damage and undergo apoptosis. Of the E2F-family members, E2F3 is the only one expressed in Sertoli cells. In this study we show that E2F3 is controlled by RB the mouse. Moreover, in vivo knock-down of E2F3 with shRNA introduced by testicular microinjection leads to a partial rescue of the SC-RbKO phenotype. Taken together, in this study we show that in the maintenance of highly differentiated Sertoli cells RB is required to control the E2F3 transcription factor. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 32 | S i v u THE IMPACT OF MATERNAL THYROID HORMONE CONCENTRATIONS DURING PREGNANCY ON THE ADHD SYMPTOMS OF THE CHILD Fanni Päkkilä, Ph.D. student,1,2,3 Tuija Männistö, M.D., Ph.D., 4 Anneli Pouta, M.D., Ph.D.,3 Anna-Liisa Hartikainen, M.D., Ph.D.,1 Aimo Ruokonen, M.D., Ph.D., 5 Heljä-Marja Surcel, Ph.D.,3 Aini Bloigu, M.Sc.,3 Marja Vääräsmäki, M.D., Ph.D.,1 Marjo-Riitta Järvelin, M.D., Ph.D.,2,3,6 Irma Moilanen, M.D., Ph.D.,7 and Eila Suvanto, M.D., Ph.D.1 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Oulu University and Oulu University Hospital, 2Institute of Health Sciences, Oulu University, 3National Institute for Health and Welfare, Department of Children, Young People and Families, Finland , 4National Institutes of Health, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Department of Epidemiology, Statistics and Prevention Research, Epidemiology Branch, Rockville, MD, USA , 5Department of Clinical Chemistry, Oulu University, 6Department of Epidemiology and Biostatistics, Imperial College London, UK, 7Clinic of Child Psychiatry, University and University Hospital of Oulu Background and aims: Maternal hypothyroidism during pregnancy is associated with adverse neuropsychological development in the offspring. The aim of our study was to evaluate the effect of maternal thyroid dysfunction during pregnancy on child’s attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) symptoms. Design, Settings and Participants: The prospective, population-based Northern Finland Birth Cohort 1986 (9362 pregnancies; 9479 infants) included analysis of maternal TSH, free T4 and thyroid-peroxidase antibodies (TPO-Abs) from early pregnancy samples (5805 women). Teachers evaluated the children’s ADHD symptoms at 8 years using the Rutter B2 scale (5246 mother-child pairs), where a high score indicated probable psychiatric disorders and three questions focused directly on ADHD. Main outcome measures: The odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (95%CIs) of child having ADHD symptoms and/or high Rutter B2 score after exposure to increases in maternal TSH levels (after logarithmic transformation), low free T4 levels and TPO-Abpositivity was tested with logistic regression, adjusting for maternal/family covariates. Data was stratified by child’s gender due to interaction. Results: Among girls the odds of inattention (OR=1.18, 95% CI=1.02–1.37), hyperactivity (OR=1.10, 95% CI=0.95–1.25), high Rutter B2 total score (OR=1.23, 95%=CI 1.03–1.48) and combined ADHD symptoms (OR=1.39, 95%=CI 1.07–1.80) increased with every natural log increase in maternal TSH concentrations. In boys the odds of having ADHD symptoms were non-significant. No associations were seen between ADHD symptoms and low maternal free T4 levels or TPO-Ab positivity. Conclusions: Increases in maternal TSH in early pregnancy showed weak, but significant association with child’s ADHD symptoms. S i v u | 33 THE EFFECT OF ACUTE HYPERINSULINEMIA ON BONE METABOLISM IN HEALTHY ADULTS Kaisa K. Ivaska1, H. Kalervo Väänänen1, Maikki K. Heliövaara2, Pertti Ebeling2, Heikki A. Koistinen3,4. 1 University of Turku, Institute of Biomedicine, Department of Cell Biology and Anatomy, Turku, Finland; Department of Medicine, Divisions of 2Geriatrics and 3Endocrinology, Helsinki University Hospital, and 4Minerva Foundation Institute for Medical Research, Helsinki, Finland. Background: Insulin signaling in bone-forming osteoblasts has been shown to stimulate bone formation and to promote the release of osteocalcin (OC) in mice. Few studies have assessed insulin action on bone metabolism in humans. Here, we explored the effect of acute hyperinsulinemia on markers of bone metabolism in healthy volunteers in vivo. Subjects and Methods: Eight subjects (51.6±10.3 yrs, mean±SD) participated in 4-hour hyperinsulinemic (40 mU/m2/min) euglycemic (5 mM) clamp and a control saline infusion. In addition, 12 healthy men (24.0±5.1 yrs) participated in 4-hour hyperinsulinemic euglycemic clamp with high insulin infusion rate (72 mU/m2/min). Blood samples were collected to determine the markers of bone formation (PINP), resorption (CTX, TRACP5b) and osteocalcin (total, uncarboxylated) before and at the end of infusions. Results: During 4-hour insulin infusion, the concentration of CTX decreased by 11% (p<0.05), whereas CTX remained unchanged during saline control. Fasting CTX correlated positively with insulin sensitivity (r=0.91, p<0.01, n=8). High insulin infusion rate resulted in a more pronounced suppression of bone resorption (decrease in CTX -32%, p<0.01). Markers of osteoblast activity remained unchanged during insulin and saline infusions, but the ratio of uncarboxylated-to-total OC decreased in response to insulin (p<0.05 and p<0.01 for low and high insulin infusion, respectively). Conclusions: Insulin decreases bone resorption and modulates carboxylation of osteocalcin in healthy subjects. Thus, insulin has direct effects on bone metabolism in humans, shifting the overall balance in favor of bone formation. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 34 | S i v u SEARCHING FOR GENETIC PREDISPOSITION IN FAMILIAL MULTIPLE SMALL INTESTINE NEUROENDOCRINE TUMORS Mervi Aavikko1, Eevi Kaasinen1, Iikki Santamala1, Jukka-Pekka Mecklin2, Johannes Järnhult3, Kalle Landerholm3, Eero Pukkala4 Camilla Schalin-Jäntti5, Ari Ristimäki6, Pia Vahteristo1 and Lauri A. Aaltonen1 1 Department of Medical Genetics and Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland; 2Department of Surgery, Jyväskylä Central Hospital and University of Eastern Finland, Jyväskylä, Finland; 3Division of Surgery and Clinical Oncology, Department of Surgery, Ryhov Hospital, Jönköping and Department of Clinical and Experimental Medicine, Linköping University, Sweden; 4 Cancer Registry, Helsinki, Finland; 5Division of Endocrinology, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland; 5Department of Pathology, HUSLAB, Helsinki University Hospital, Haartman Institute and Genome-Scale Biology Research Program, University of Helsinki, Helsinki, Finland Neuroendocrine tumors (NETs), or carcinoid tumors of small intestine are tumors of diffuse neuroendocrine system originating from the enterochromaffin cells in the intestinal mucosa. They are the second most common tumor type in the small intestine and account ~2% of all gastrointestinal tumors. In the past few decades the incidence of small intestine NETs has increased more than four-fold in the Western countries. Although small intestine NETs are usually well differentiated and seem indolent with low mitotic activity, multiple discontinuous tumors are present in up to 1/3 of the patients and metastases are found in the majority of the patients at diagnosis. Previous studies have shown a significantly increased risk for gastrointestinal NETs in family members of affected individuals (Hiripi, et al. 2009, Hemminki, et al. 2001). Our recent nationwide registry-based analyses also showed high familial risk for small intestine NETs (Kaasinen & Aavikko et al, 2013). MEN1 syndrome patients are often affected by foregut NETs, but no predisposing genetic factor is known for small intestine NETs. A Finnish family of four affected individuals with multiple small intestine NETs was identified in Jyväskylä Central Hospital. The affected individuals had also had numerous adenomas of the colon. Subsequently, a fifth family member was identified in Helsinki University Hospital when he was diagnosed with hundreds of small intestine NETs. The inheritance pattern in the family exhibits autosomal dominant inheritance with affected individuals in two generations. We have performed genome-wide SNP genotyping and linkage analysis in combination with transcriptome analysis and exome and genome sequencing. In addition we have also studied the somatic alterations of the tumors by genome-wide copy number analysis and exome sequencing. We have identified candidate chromosomal regions and gene variants in this family. We are currently trying to validate the pathogenicity of these variants in the samples from additional familial and sporadic small intestine NETs, including a Swedish family of three affected individuals in three generations and Finnish familial and sporadic cases identified through Finnish Cancer Registry. Increased understanding of tumor susceptibility is of great importance in creating tools for better diagnosis and management of the patients. Characterization of novel tumor susceptibility conditions and identification of the associated gene defects also enable the studies on gene’s biological function and role in other relevant phenotypes or associated tumor types. References: Hemminki K and Li X. Int J Cancer 94(3): 444-448, 2001 Hiripi E, Bermejo JL, Sundquist J, et al. Ann Oncol 20(5): 950-954, 2009 Kaasinen E, Aavikko M, Vahteristo P, et al. PloS One, 8:e55209, 2013 S i v u | 35 PLENARY: LEIF GROOP 13.30-14.15 Luentosali 1 Chair: Camilla Schalin-Jäntti GENETICS OF TYPE 2 DIABETES – PITFALLS AND POSSIBILITIES Leif Groop, Lund University Diabetes Centre, Malmö, Sweden and Finnish Institute for Molecular Medicine (FIMM), Helsinki University, Helsinki Until date, genome wide association studies (GWAS) have identified 65 common genetic variants associated with T2D or glucose/insulin level. Despite this apparent success, these variants explain only about 10% of the heritability of the disease emphasizing the need for novel approaches to identify susceptibility genes for T2D. One reason could be that the GWAS variants are usually 100s of generations old and the effect size must be small to allow the variant to escape purifying selection. On the other hand, the change in environment affects only the last 2-3 generations. Given that most people have inherited genetic susceptibility to T2D (average frequency of risk alleles for T2D is 54%) it may be more rewarding to search for variants that protect us from the change in the environment. Recently applying such a design (controls had despite clustering of risk factors escaped T2D, whereas cases had early-onset disease) to target sequencing of known T2D-associated loci we observed a very rare variant in the SLC30A8 gene protecting from T2D. We should also keep in mind that SNPs only provide a snapshot of one type of variants in the human genome but does not provide any functional explanation on how it would increase susceptibility to disease. We clearly need a more holistic systems genetics approach to identify novel T2D genes. It can be anticipated that many variants could exert their effect by influencing expression. One alternative approach is therefore to use genetic loci associated with expression traits in disease-relevant tissues and to relate gene expression to not only SNPs and disease risk but also to intermediate phenotypes. Although T2D is characterized by both impaired insulin secretion and action, most of these associated variants seem to influence insulin secretion. One of the obstacles in human diabetes research has been the inaccessibility of pancreatic islets. This hurdle has to some extent been circumvented by research using islets from cadaver donors intended for islet transplantation. Using a systems genetics approach in a large number of well phenotyped human islets we were able to identify 20 top ranking genes that could explain 24% of the variance in HbA1c in these individuals. Using an alternative systems biology approach we identified SFRP4 as a potential mediator of the deleterious effects of inflammation on insulin secretion and risk of T2D. SFRP4 concentrations in plasma also predicted future T2D with an OR of about 5. These data demonstrate the value of alternative approaches and systems medicine for the identification of novel genes involved in T2D pathogenesis. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. 36 | S i v u DIABETESSYMPOSIUMI 14.20-15.15 Luentosali 1 Puheenjohtaja Leena Moilanen 14.20-14.45 Tapani Rönnemaa Pitkävaikutteiset insuliinit 14.50-15.15 Minna Koivikko Diabeetikon hypoglykemioiden ennusteellinen merkitys S i v u | 37 PITKÄVAIKUTTEISET INSULIINIT Tapani Rönnemaa, Turun yliopisto, Kliininen laitos, sisätautioppi Pitkävaikutteisella insuliinilla pyritään tyypin 1 diabeteksessa korvaamaan puuttuva perusinsuliinin eritys ja tyypin 2 diabeteksessa lähinnä täydentämään puutteellista perusinsuliinivaikutusta. Ihanteellinen pitkävaikutteinen insuliini olisi verrattain harvoin annosteltava, vaikutukseltaan hyvin ennustettava ja toistettava ja sen käyttöön liittyisi mahdollisimman vähän hypoglykemioita ja tarpeetonta painon nousua. Sen vaikutuksen tulisi olla tasainen koko vuorokauden ajan, paitsi että sen vaikutuksen tulisi olla vähän voimakkaampi aamulla aamunkoittoilmiön hoitamiseksi. Jos mahdollista, sen vaikutuksen tulisi myös joustaa fyysisen rasituksen muuttuessa. 1980-luvun puolivälistä vuosituhannen vaihteeseen asti käytännössä ainoa pitkävaikutteinen insuliinivalmiste Suomessa oli humaani NPH-insuliini. Sen ongelmana ovat useat pistoskerrat vuorokaudessa, epätyydyttävä vaikutuksen toistettavuus, selvä vaikutushuippu sekä yöllisten hypoglykemioiden riski. Lisäksi käyttöä hankaloittaa tarve valmisteen huolelliseen sekoittamiseen. Vuosituhannen vaihteessa tuli maassamme käyttöön ensin glargin ja vähän myöhemmin detemir insuliinianalogi. Molemmat ovat kirkkaita liuoksia eivätkä vaadi sekoittamista. NPH-insuliiniin verrattuna niiden, erityisesti detemirin vaikutus on toistettavampi. Kummankin käyttöön liittyy vähemmän yöllisiä hypoglykemioita verrattuna NPH-insuliiniin. Glarginen vaikutus on keskimäärin 24 tunnin luokkaa ja tyypin 1 diabeetikoista noin 70% pärjää yhdellä pistoskerralla/vrk. Detemirin vaikutusaika riippuu annoksen suuruudesta, mutta lähes kaikki tyypin 1 diabeetikot tarvitsevat kaksi päivittäistä pistosta. Tutkimuksissa detemirin käyttöön on liittynyt vähemmän painon nousua kuin NPH-insuliinilla. Toisaalta erityisesti hyvin lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla tarvittava detemirin yksikkömäärä voi muodostua suuremmaksi kuin NPH- tai glargin-insuliinilla. Kumpikaan analogi ei poikkea merkittävästi NPH-insuliinista vaikutuksessa HbA1c-arvoon. Sekä glarginen että detemirin hinta esitäytetyissä kynissä on 76% korkeampi kuin esitäytetyn NPH-insuliinin ja insuliinisäiliöissä hintaero on yli kaksinkertainen. Tämä sai Fimean tekemään analogien ja NPH-insuliinin hoidollisen ja taloudellisen arvioinnin, joka julkaistiin helmikuussa. Sen perusteella ei ole selvää näyttöä analogien kustannusvaikuttavuudesta varsinkaan tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Uusia pitkävaikutteisia insuliineja on tulossa käyttöön. Degludec-insuliinin puoliintumisaika on noin 25 tuntia ja kokonaisvaikutusaika yli 42 tuntia. Vaikutuskäyrä on tasaisempi kuin aiemmilla analogeilla. Degludec otetaan kerran päivässä; pistosajankohdan vaihtelulla päivästä toiseen ei ole juuri merkitystä. Yöllisiä hypoglykemioita esiintyy vähemmän kuin glarginella. Vaikutuksessa HbA1c-arvoon ei ole eroa. Degludecia on normaalivahvuuden (100 U/ml) lisäksi kaksi kertaa vahvempana (200 U/ml). Faasin 3 tutkimusvaiheessa on pitkävaikutteinen analogi PEGyloitu lispro. Sen vaikutus on tasainen ja kesto selvästi yli 24 tuntia. Yöllisiä hypoglykemioita esiintyy vähemmän kuin glarginella, päiväsaikaisia taas enemmän. Selvää johdonmukaista eroa vaikutuksessa HbA1c-arvoon ei ole todettu. Vaikutus painon nousuun on Pegyloidulla lisprolla edullisempi kuin glarginella. Vaikka pitkävaikutteisilla analogeilla ei olekaan osoitettu sellaisia etuja, jotka edellyttäisivät niiden automaattista käyttöä NPH-insuliinin asemesta kaikilla potilailla, analogeista on valikoiduille erityisesti tyypin 1 diabeetikoille selvää hyötyä jokapäiväisessä hoidossa (vähemmän yöhypoja, vähemmän pistoksia). 38 | S i v u DIABEETIKON HYPOGLYKEMIOIDEN ENNUSTEELLINEN MERKITYS Minna Koivikko, OYS, medisiininen tulosyksikkö, sisätaudit Diabeteksen hoito ja hyvän hoitotasapainon tavoittelu ovat usein tasapainoilua elinmuutosten riskin ja hypoglykemioiden välillä. Lisäsairaudet heikentävät elämänlaatua ja vaikuttavat ennusteeseen, mutta toisaalta myös toistuvat hypoglykemiat ovat ei-toivottu hoidon komplikaatio, joka voi johtaa hypoglykemiapelkoon ja heikentää diabeteksen hoitotasapainoa. Hypoglykemioiden on katsottu selittävän 6-10 % diabetesta sairastavien kuolemista. Hypoglykemioiden esiintyvyyden luotettava arviointi on vaikeaa, koska eri tutkimuksissa hypoglykemian määritelmä ja luokittelu vaihtelevat. Myöskään niistä raportointi ei ole aukotonta. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla on keskimäärin 1-2 oireista hypoglykemiaa viikossa ja 1 vaikea, toisen apua vaativa hypoglykemia vuodessa. Kun tyypin 2 diabetes etenee ja alkaa hoidollisesti muistuttaa tyypin 1 diabetesta, hypoglykemioiden esiintyvyys lisääntyy huomattavasti. Tyypin 1 diabetesta koskevassa DCCT-tutkimuksessa vaikean hypoglykeman riski linkittyi selvästi tiukkaan hoitotasapanoon (60/100 potilasvuotta vs. 20/100 potilasvuotta), eikä hoitomuotojen kehittyminen ole juurikaan helpottanut tilannetta. U.K Hypoglycaemia tutkimuksessa v. 2007 vaikeita hypoglykemioita esiintyi 110-320/100 potilasvuotta sairastamisen kestosta riippuen. Tyypin 1 diabeteksesta poiketen sekä UKPDS- että ADVANCE-tutkimuksissa tyypin 2 diabetesta sairastavilla vaikeita hypoglykemiota esiintyi insuliini- tai intensiivihoitoryhmässä niillä, joilla HbA1c-taso oli korkea. Vaikeiden hypoglykemioiden ei ole todettu huonontavan ennustetta tyypin 1 diabetesta sairastavilla. DCCT:n jatkotutkimus EDIC osoitti hyvän diabeteksen hoitotasapainon kantavan vielä vuosia eteenpäin ja lähes puolittavan ei-fataalien ja fataalien sydän- ja verisuonitapahtumien riskin. Myöskään EURODIAB-tutkimuksessa vaikeat hypoglykemiat eivät lisänneet sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Hypoglykemioiden ennusteellisesta merkityksestä tyypin 2 diabetesta sairastavilla on keskusteltu vilkkaasti viime vuosina. ACCORD-tutkimus jouduttiin keskeyttämään ennenaikaisesti, kun HbA1c-tavoitteen suhteen intensiivihoitoryhmässä oli enemmän kuolemantapauksia kuin konventionaalisen hoidon ryhmässä. Koska intensiiviryhmässä oli enemmän vaikeita hypoglykemioita, epäiltiin kuolleisuuden selittyvän juuri hypoglykemioilla. Myöhemmässä analyysissa todettiin, että kuolemantapaukset eivät kuitenkaan keskittyneet siihen potilasryhmään, jolla oli eniten vaikeita hypoglykemioita. ADVANCE-tutkimuksessa sen sijaan sydän- ja verisuonitapahtumien sekä kokonaiskuolleisuuden riski oli yli 3-kertainen sellaisilla potilailla, joilla esiintyi vaikeita hypoglykemioita. Tosin aikaväli hypoglykemian ja päätetapahtuman välillä oli pitkä, jopa yli vuosi. Hypoglykemioille altistivat mm. korkea ikä, pitkä sairastamisaika, munuaisten vajaatoiminta, runsas diabeteslääkitys, pieni painoindeksi ja heikentyneet kognitiiviset toiminnot. Steno2-tutkimuksessa intensiivinen useamman riskitekijän hoito vähensi kardiovaskulaaristen päätetapahtumien riskin noin puoleen konventionaalisen hoidon ryhmään verrattuna. Vaikeita hypoglykemioita oli molemmissa hoitoryhmissä saman verran ja suurin osa niistä esiintyi insuliinihoitoisilla. Dead in bed -syndrooma on vahvasti liitetty yölliseen hypoglykemiaan. Oireyhtymän määritelmä tarkoittaa, että muuten terve tyypin 1 diabetesta sairastava nuori löytyy aamulla kuolleena sängystään eikä obduktiokaan paljasta kuolinsyytä. Selittäviksi tekijöiksi on ehdotettu subkliinistä autonomista neuropatiaa, geneettisiä tekijöitä ja hypoglykemian aiheuttamia autonomisen hermoston toiminnan muutoksia, jotka heijastuvat rytmihäiriöriskiä lisäävinä sykevariaation ja sydämen repolarisaation muutoksina. Dead in bed -oireyhtymä on kuitenkin harvinainen kuolinsyy tyypin 1 diabeteksessa. On selvää, että vaikeat hypoglykemiat heikentävät diabetesta sairastavan elämänlaatua, mutta tyypin 1 diabeteksessa ne eivät ole lisänneet kuolleisuutta. Tyypin 2 diabeteksessa S i v u | 39 hypoglykemioiden merkitys on kiistanalaisempi ja on viitteitä siitä, että niihin liittyisi lisääntyneen kuolleisuuden riski. Myös diabeteksen kansainvälisiä hoitosuosituksia on muokattu tämän mukaisesti hoitotavoitteiden yksilöllisyys huomioiden. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 52:2288-2298, 2009. Zoungas S, Patel A, Chalmers J et al. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 363:1410-1418, 2010. Halimi S. Acute consequences of hypoglycaemia in diabetic patients. Diabetes Metab 36:S75-83, 2010. Yakubovich N, Gerstein HC. Serious cardiovascular outcoes in diabetes. The role of hypoglycemia. Circulation 123:342-348, 2011 …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. 40 | S i v u GENETICS IN ENDOCRINOLOGY 14.20-15.15 Lecture Hall 3 Chair Päivi Heikkilä 14.20-14.45 Tapani Ebeling Follow-up of subjects with tumors predisposing genes (AIP, VHL, SDHB, SDHD) 14.50-15.15 Outi Mäkitie Fibrous bone dysplasias S i v u | 41 FOLLOW-UP OF SUBJECTS WITH TUMORS PREDISPOSING GENES (AIP, VHL, SDHB, SDHD) Tapani Ebeling, Oulu University Hospital, Department of Medicine, Division of Endocrinology Introduction: Utility of screening and follow-up of subjects with tumors predisposing genes depends on some key elements. High prevalence and penetrance make the disease more clinically relevant. If the disease gene causes severe complications and deaths and many of these are preventable through early interventions, the follow-up is very beneficial. The approach can be divided into case-finding and screening and follow-up of gene-carriers with and without clinical manifestations. There are some important ethical rules, when studying tumors predisposing genes. Primum non nocere est – do no harm. The subjects-at-risk must be well informed (genetic counseling) before making their own decision of having genetic testing. Four tumors predisposing genes in three clinical categories are presented here. Aryl hydrocarbon receptor interacting protein gene (AIP) belonging to FIPA-group (familial isolated pituitary adenomas), von Hippel-Lindau (VHL) syndrome and familial paragangliomas (SDHB and SDHD, which are succinate dehydrogenase (succinate:ubiquinone oxidoreductase) subunit genes). Aforesaid are all tumor suppressor genes with inactivating mutations. All are autosomal dominant disorders, but with different penetrance, clinical behavior and prognosis. Often a second hit – loss of function in the the second, normal allele is needed for tumor evolvement. AIP VHL SDHB SDHD Manifestation FIPA (gigantism) RCCC, Pheo, Pancr.(cysts/NET) Paragangliomas Paragangliomas Gene Aryl hydrocarbon receptor interacting protein gene. pVHL SDHB= succinate:ubiquinone oxidoreductase) subunit B SDHD= subunit D Inheritance autosomal dominant (low penetrance) autosomal dominant autosomal dominant autosomal dominant (maternal imprinting – father’s children +) Locus Chr 11q13 Chr 3p25.3 Chr 1p35-36 Chr 1p35-36 Incidence/prevalence 3-16% in sporadic acromegaly, < 35 year acromegalics 40% 1:36000=3/105 Paraganglioma incidence 7:107 Paraganglioma incidence 7:107 Typical age of presentation (yrs) 25 yrs + 10 (often gigantism) 26 yrs 25-30 yrs 70% malignant 30-40 yrs seldomly malignant AIP as a predisposing gene for FIPA and acromegaly was first described in Finland (Vierimaa O & al. Science. 2006). Germline activating mutations of the AIP gene have been identified in about 30 % of patients with FIPA and in approximately 50 % of those with familial somatotrophinomas. The adenomas usually secrete GH, with or without prolactin, and tend to have particularly aggressive features. Some patients with apparently sporadic gigantism also have AIP mutations. AIP is rare, 3% in sporadic acromegaly cases (5/154) and those five cases 42 | S i v u were significantly younger (mean age + S.D.: 25 + 10 vs 43 + 14 years, P = 0.005) and three of them presented with gigantism (Cazabat L & al. Eur J Endocrinol 2007). AIP is an example of a low-penetrance tumor susceptibility gene. Charles Byrne, a 230 cm tall Irish world famous giant, who lived from 1761-1783, has been recently shown to have had AIP-founder mutation (Chahal HS et al. N Engl J Med. 2011). Who should be tested for AIP mutations? Individuals with a pituitary adenoma in whom molecular genetic testing for an AIP germline mutation should be considered include: A) Patients fulfilling the criteria for FIPA or B) Patients with any pituitary adenoma diagnosed before the age of 18 or C) Patients with a pituitary macroadenoma (>10 mm) diagnosed before the age of 30 years (Korbonits M et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2012). Another recommendation suggests to limit AIP testing to patients diagnosed before age 40 yr with apparently sporadic large pituitary adenomas, especially GH- or PRL-secreting adenomas (Cazabat L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012). AIP can also be shown immunohistochemically in pituitary tumors. In a current practice, surveillance of relatives who have inherited the family-specific AIP mutation (or those family members of AIP mutation positive individuals who do not elect to undergo genetic testing) includes: Children (4 year) yearly measurements of height and weight with calculation of height velocity and documentation of development of puberty. Yearly pituitary function tests are recommended. (prolactin and IGF-I; others if clinically indicated). Baseline pituitary MRI is advised around the age of 10 years, and repeat MRI scanning of the pituitary every 5 years can be considered if clinical and pituitary function tests remain normal (Korbonits M 2012). Adults are advised to have a baseline clinical assessment with pituitary hormone tests and baseline MRI followed by yearly pituitary function tests. Consider repeat MRI of the pituitary every 5 years until the age of 30 years if clinical and pituitary function tests remain normal. Monitoring frequency may be reduced above the age of 30 years (Korbonits M 2012). A Finnish approach could be: Growth curves yearly in children, pituitary function tests+IGF1+prolactin initially and pituitary MRI every 5 th year. In adults we don’t recommend yearly pituitary function tests – maybe every 3rd year. At the age of 30 regular follow-up could be ended, if findings normal. In cases found at the age above 30, one evaluation only, if uncomplicated. Von Hippel-Lindau (VHL) disease is an inherited, autosomal dominant syndrome manifested by a variety of benign and malignant tumors. A VHL gene abnormality is present in about 1 in 36,000 individuals. The initial manifestations of disease can occur in childhood, adolescence, or adulthood, with a mean age at initial presentation of about 26 years. The spectrum of VHLassociated tumors includes: Hemangioblastomas of the brain (cerebellum) and spine, Retinal angiomas, Clear cell renal cell carcinomas (RCCs), Pheochromocytomas (10-20%), Endolymphatic sac tumors of the middle ear, Serous cystadenomas and neuroendocrine tumors (10-20%) of the pancreas, Papillary cystadenomas of the epididymis and broad ligament (Plon SE, Jonasch E. Clinical features, diagnosis, and management of von Hippel-Lindau disease. In: UpToDate, Atkins MB el al (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2013). The diagnostic criteria are: 1) Known VHL-family and one manifestation (CNS/retinal hemangioblastoma or RCC or Pheo; 2) With negative family history two CNS hemangioblastomas or one + one typical visceral tumor (Pheo/RCC/pancreatic cyst and/or pancreatic NET) (Multiple endocrine tumor syndromes. Von Hippel-Lindau disease (in Finnish). Salmela P, Ebeling T. In Endokrinologia (VälimäkiSane-Dunkel eds, 2009 Jyväskylä). More than 90% of gene carriers express one or more of the manifestations of this disorder by the age of 60 years. More than 70% of gene carriers have one or more central nervous system tumors (Marx SJ, Wells S Jr. Multiple endocrine neoplasia (von Hippel-Lindau disease). In: Williams S i v u | 43 Textbook of Endocrinology, 12th edition. Melmed S et al (Eds). Elsevier 2013.) Genotypephenotype correlations have been documented for this disorder (prediction of phenotype). Genetic testing for VHL syndrome should be considered for patients with bilateral pheochromocytoma, a family history of pheochromocytoma, diagnosis of pheochromocytoma at a young age ( 30 years), or co-phenotype disorders (Young WF Jr. Endocrine hypertension (von Hippel-Lindau disease). In: Williams Textbook of Endocrinology, 12th edition. Melmed S et al (Eds). Elsevier 2013.). Families with VHL disease have been divided into types 1 and 2, based upon the likelihood of developing pheochromocytoma. Type 1: Patients in kindreds with type 1 disease have a substantially lower risk of developing pheochromocytomas, although they are at high risk for the other VHL-associated lesions. Type 2: Kindreds with type 2 disease are at high risk for developing pheochromocytoma. Type 2 disease is subdivided based upon the risk of developing of renal cell carcinoma (RCC). Type 2A and 2B families have a low and high incidence of RCC, respectively, while type 2C kindreds are characterized by the development of pheochromocytomas only, without RCC or hemangioblastoma. Patients with missense mutations have a significantly greater risk of developing pheochromocytomas compared with patients carrying truncating mutations or deletions. (Plon SE, Jonasch E. Clinical features, diagnosis, and management of von Hippel-Lindau disease. In: UpToDate, Atkins MB et al. (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2013.). Substantially improved survival and quality of life have already been reached. Prospective parents planning or carrying a pregnancy at risk for VHL should be offered genetic counseling and should also be provided with information about reproductive technologies that lower their risk of having a child with VHL. Additionally, women who plan to or become pregnant may need a much higher level of surveillance than usual. Diagnosis is based on clinical criteria usually. Gene test from peripheral blood leukocytes is easy, but in de novo cases mosaicism can be a diagnostic problem. RCC: Multifocal tumors, bilateral occurrence, a young age at diagnosis and/or family history are clinical red flags suggestive of hereditary disease and should trigger referral for genetic and molecular analysis. Screening protocol for von HippelLindau disease by Leung et al is: Annual blood pressure and neurological examination. Annual direct and indirect ophthalmoscopy from age 5 years, ± fluorescein angiography. Annual 24-hour measurement of the urinary vanillylmandelic acid (VMA) level from age 10 years (dUmetanephrines in Finland). Annual abdominal ultrasound from age 10 years. Baseline MR imaging of the brain and spine at age 20 years; low threshold for repeat if any symptoms/signs. Auditory questionnaire - if positive, audiogram. MRI if audiogram abnormal. A multidisciplinary team approach is important in screening for VHL disease ( Leung RS et al. Radiographics. 2008). In Finland abdominal MRI is regarded better and more accurate than ultrasound. With advancing age, screening interval can be longer, maybe after 50 years of age. Familial paraganglioma is an autosomal dominant disorder characterized by paragangliomas that are located most often in the head and neck but also in the thorax, abdomen, pelvis, and urinary bladder. The occurrence of catecholamine hypersecretion in a patient with familial paraganglioma depends upon tumor location; approximately 5 % of head and neck paragangliomas and more than 50 % of abdominal paragangliomas produce hormones (Young FY Jr, Kaplan NM. Pheochromocytoma in genetic disorders. In: UpToDate, Lacroix A, Raby BA (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2013.). SDHB mutations (familial paraganglioma type 4; Chr 1p36.1-35) have been associated with families that have abdominal, pelvic and thoracic catecholamine-secreting familial paraganglioma. SDHB mutation carriers develop disease early (mean age at diagnosis was 34 years, with a range of 10-62 years in one report), and are more likely to develop malignant paragangliomas and additional neoplasms (eg, renal cell carcinoma). 44 | S i v u Usually benign SDHD (familial paraganglioma type 1; Chr 11q23) manifests often at 30-40 years of age. Mainly in skull base and neck; occasionally adrenal medulla, mediastinum, abdomen, pelvis. In 20-50% of paragangliomas there is a SDH mutation. Positive family history is found only in 50% of mutation positive cases. Remember genetic screening, if paraganliomas are multiple, paraganglioma is malignant or a paraganglioma is found before 50-years-of-age. Under 20-years-of-age the genetic testing goes VHL-, SDHB- and SDHD-gene screening order and above 20-years-of-age in the order of SDHB-, VHL- and SDHD-mutation exclusion (Sane T. The adrenals. Paragangliomas (in Finnish). In Endokrinologia (Välimäki-Sane-Dunkel eds., 2009 Jyväskylä). Unilateral adrenal pheochromocytoma and a family history of pheochromocytoma/paraganglioma is also an indication for genetic testing. Follow-up of SDHB gene carriers: Annual dU-metanephrines and dU-normetanephrines, PCGA. MRI from skull base to pelvis annually-biannually. Follow-up of SDHD gene carriers: Annual dU-metanephrines and dU-normetanephrines, P-CGA. MRI from skull base to pelvis every 3 (-5) years. In tumor findings MIBG, Octreoscan, Gallium-PET, F-DOPA-PET-CT can be options for imaging. Remember maternal imprinting in SDHD (SDHD-father brings risk). At least after 50-years-of-age follow-up can be tailored and with longer intervals, if the gene carrier is clinically unaffected. Conclusions: Cumulative data is needed in the future to establish updated recommendations for appropriate screening and management guidelines. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 45 FIBROSING BONE DYSPLASIAS Outi Mäkitie Children's Hospital, Helsinki University Central Hospital and University of Helsinki Fibrous dysplasia (FD) is a relatively rare skeletal disorder that can affect one (monostotic) or multiple (polyostotic) skeletal sites. It can also associate with endocrine abnormalities and other extra-skeletal manifestations such as café-au-lait changes in the skin. This form of FD is called McCune-Albright syndrome (MAS). Monostotic and polyostotic forms are the most common and MAS comprises only 5% of the diagnosed cases. FD and MAS are genetic but not heritable conditions. Both are caused by somatic mutations in the GNAS1 gene, which encodes the Gs subunit in the cAMP pathway. Mutations result in overactivity of the signaling cascade. The earlier the mutations occur during fetal development, the more widespread the changes are. In the bone GNAS1 mutations lead to increased bone turnover, disturbed skeletal structures and formation of fibrous tissue within the bones. Skeletal lesions vary in size and location and can be asymptomatic. A pathological fracture may be the first symptom. MAS often presents in childhood with precocoius puberty caused by autonomous hormonal activity in gonads. Because of the molecular mechanism underlying FD, the skeletal lesions are metabolically active and can be visualized with a bone scan. Radiographic findings are characteristic but accurate diagnosis requires histological evaluation. Treatment of FD can be very challenging. Asymptomatic monostotic FD changes may not require any treatment. In polyostotic FD treatment aims to prevent pathological fractures and deformities and to control pain. Bisphosphonates have been used both in children and adults with FD. The efficacy is variable. Bisphosphonates may be more effective in controlling pain than in preventing disease progression especially in children. Fibrotic lesions in the bone may lead to overproduction of FGF23 and result in biochemistry similar to hypophosphatemic rickets. In the International Skeletal Dysplasia Nomenclature FD is included in the "Disorganized development of skeletal components" –group together with several other rare genetic disorders including cherubism, enchondromatosis, fibrodysplasia ossificans progressiva and metachondromatosis. Radiographic differential diagnosis may be challenging but proper diagnosis is important for correct management and genetic counseling. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 46 | S i v u DIABETESSYMPOSIUMI JATKUU 15.50-16.35 Luentosali 1 Puheenjohtaja Leena Moilanen 15.50-16.05 Päivi Keskinen Insuliinipumppuhoito lapsuusiässä 16.05-16.20 Jorma Lahtela Onko insuliinipumppuhoito vaikuttavaa hoitoa? 16.20-16.35 Debatti: Insuliinipumppu kaikille? S i v u | 47 INSULIINIPUMPPUHOITO LAPSUUSIÄSSÄ Päivi Keskinen, Tampereen yliopistollinen sairaala, Lastentautien vastuualue Tarkkaa tietoa insuliinipumppuhoidon yleisyydestä suomalaisilla lapsidiabeetikoilla ei ole. Tällä hetkellä vajaa puolet yliopistosairaaloiden lasten diabetesyksiköiden seurannassa olevista potilaista käyttää insuliinipumppua, ja vastaava tilanne lienee myös keskussairaaloissa. Useimmissa insuliinipumppuhoitoa ja monipistoshoitoa lapsilla ja nuorilla vertailevissa tutkimuksissa on havaittu insuliinipumppuhoidon parantavan hoitotasapainoa monipistoshoitoon verrattuna, mutta yleensä ero on varsin vaatimaton (HbA1c-lukemien ero alle 10 mmol/mol tai alle yksi %-yksikkö) Osassa tutkimuksista tämä ero pumppuhoidon eduksi säilyy, toisissa taas kapenee ja jopa häviää ajan kuluessa. Näennäisen pieni hoitotasapainon koheneminen johtunee siitä, että osa potilaista selvästi hyötyy pumpusta, osa ei lainkaan. Insuliinipumppuhoidon on raportoitu pienentävän vakavan hypoglykemian riskiä, ja osassa tutkimuksista myös parantavan elämänlaatua. Kliinisen työn haaste onkin oikea potilasvalinta. Insuliinipumppu on annosteluväline, jonka käyttö mahdollistaa joustavan insuliinihoidon ja jonka erityisominaisuudet kuten tilapäiset perusinsuliiniannokset, boluslaskurit ja erikoisbolukset auttavat säätämään insuliiniannostelun mahdollisimman tarkasti lapsen tarpeita vastaaviksi mutta jonka menestyksellinen käyttö vaatii jatkuvaa perehtymistä ja valppautta niin perheeltä kuin hoitoyksiköltäkin. Jatkuva tai lähes jatkuva kudosglukoosin sensorointi auttaa pitämään glukoosipitoisuudet tavoitetasolla, mutta sensorointeihin liittyvät omat haasteensa kuten epätarkkuus, viive, kanyylipaikkojen riittävyys ja se, hyväksyykö lapsi kahden ihonalaisen kanyylin pitämisen yhtä aikaa. Syitä aloittaa lapselle insuliinipumppuhoito ovat mm. huono hoitotasapaino tai jyrkästi vaihtelevat verensokerit pistoshoidolla, vastenmielisyys insuliinipistoksia kohtaan tai tarve tarkentaa insuliiniannostelua (esim. taipumus yöllisiin hypoglykemioihin, pienet insuliiniannokset, suuri insuliiniherkkyys). Läheskään aina pumppuhoito ei kuitenkaan ratkaise näitä ongelmia: verensokereiden vaihtelu saattaa johtua hiilihydraattien arvioinnin ja laadun ongelmista, kanyylin vaihdot saattavat olla pistospelkoiselle lapselle vielä vaikeampia kuin insuliinipistokset, ja omatoimisesti diabetestaan hoitava lapsi tai nuori saattaa unohdella pumppubolukset yhtä herkästi kuin ateriainsuliinipistoksetkin. Ennen insuliinipumppuhoidon aloittamista on syytä käydä perheen kanssa läpi huolellisesti niin hoidon edut kuin hankaluudetkin, jotta vältytään ylisuurten odotusten aiheuttamilta pettymyksiltä. Lapsen varttuessa ja alkaessa enenevästi itse huolehtia ateriaboluksistaan haasteiksi saattavat muodostua riittävä verensokeriseuranta, riittävän huolellinen hiilihydraattien arviointi ja bolusten muistaminen. Oikein valituilla potilailla ja huolellisesta, toistuvasta potilasohjauksesta huolehtimalla insuliinipumppuhoidolla voidaan usein päästä parempaan hoitotasapainoon kuin pistoshoidolla ja - seikka jonka tärkeyttä ei pidä väheksyä - useimmat pumppuhoidon aloittaneet lapset ja perheet kokevat insuliinipumppuhoidon helpottavan päivittäistä tasapainottelua diabeteksen hoidon kanssa. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 48 | S i v u ONKO INSULIINIPUMPPUHOITO VAIKUTTAVAA HOITOA? Jorma Lahtela, Keski-Suomen keskussairaala Infuusiopumppu alkoi yleistyä insuliininpuutteen korvaushoidossa 1980-luvun alkuvuosina sen jälkeen kun laitteista tuli pienikokoisia ja riittävän luotettavia. Sen jälkeen tekninen kehitys on ollut edelleen nopeaa. Erityisesti pumppujen ohjelmistoratkaisut, pumppuun liitetty verensokerin jatkuva seurantamahdollisuus, pumppujen käyttäjäänsä neuvovat algoritmit sekä turvallisuutta valvovat ominaisuudet ovat kehittyneet merkittävästi. Pumppuhoidon suhteellinen halpeneminen on myös mahdollistanut laajemman käytön. Suljetun järjestelmän pumppuratkaisut (ns keinohaima) ovat kuitenkin vielä haave. Intensiivihoitotutkimuksista (mm DCCT 1990-luvulla) tiedämme, että noin puolet tyyppi 1:n diabetespotilaista käytti pumppua hyvän sokeritasapainon saavuttamiseksi. Laajinta pumpun käyttö tällä hetkellä lienee joissakin Ruotsin keskuksissa, joissa yli 70 % tyyppi 1:n diabetespotilaista on pumpulla. Suomessa pumpulla olevien lasten osuus lähentelee 50 % tasoa. Aikuisten diabeteksen hoidossa pumppu on ollut merkittävästi harvemmin käytössä. Insuliinipumppua pidetään edistyksellisimpänä insuliinihoidon muotona. Sen käyttö edellyttää potilaalta itseltään niin tietoa kuin taitoakin ja kiinnostusta tekniseen laitteeseen. Potilasvalinta on hoitopaikkojen haaste ja edellyttää riittävää potilasmäärää, pitkäjänteistä hoitokokemusta, toimivaa työryhmää ja kiinnostusta hyödyntää teknistä laitetta. Pumppuhoidon vaikuttavuutta arvioitaessa oletuksena pidetään paremman sokeritasapainon komplikaatioita estävää tai hidastavaa vaikutusta (mm DCCT). Hyötyjä arvioitaessa muuttujia ovat HbA1c, hypoglykemiat, elämän laatu ja laitteiden toimintavarmuus. Toisella puolella on hoidon kokonaishinta ja laitteeseen liittyvät komplikaatiot sekä niiden hoito. Teimme viime vuonna HALO katsauksen pumppuhoidon vaikuttavuudesta. Pohjana käytettiin v 2010 ilmestynyttä Cochrane katsausta ja erikseen arvioitiin sen jälkeen ilmestyneet valintakriteerit täyttäneet kahdeksan tutkimusta, joissa oli potilaita yhteensä 945. Pumppuhoitoa verrattiin RCT asetelmalla monipistoshoitoon ja analogi-insuliineihin. Tutkimusten kestot vaihtelivat 6-24 kk. Kaikissa tutkimuksissa molemmilla hoitokeinoilla HbA1c parani tutkimuksen aikana. Kahdessa tutkimuksessa pumppuhoidolla saavutettiin merkittävästi parempi sokeritasapaino, muissa ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Cochrane katsauksen tutkimuksissa pumppuhoitoon liittyi merkittävästi vähemmän hypoglyemioita, mutta näissä tuoreemmissa tutkimuksissa ero ei ollut merkittävä. Sensoripumpulla sekä hypoglykemioita että hyperglykemoita esiintyi vähemmän kuin monipistoshoidossa. Ketoasidooseja raportoitiin vain yksi. Myös laitteiden toimintavarmuus oli suuri; vain 23 laitehäiriötä 100 pumpun käyttövuotta kohti. Elämänlaadun suhteen tulokset olivat ristiriitaisia. Sitä mitattiin neljässä tutkimuksessa kolmella eri mittaristolla. DTSQ mittarilla pumppuhoidossa olevat olivat tyytyväisempiä diabeteksen hoitoon, mutta DQoL mittarilla monipistoshoitoon oltiin tyytyväisempiä. SF-12 menetelmällä pumppuhoidossa olleilla havaittiin parempi mielenterveys, yleinen terveys ja elämänlaatu kuin monipistoshoidossa olleilla. Hoidon kustannuksia arvioitaessa laitteiden lisäksi otettiin huomioon pumppuhoidossa tarvittava pienempi päivittäinen insuliinimäärä. Oloihimme sovellettuna monipistoshoito maksaa n 1750 € ja peruspumppuhoito n 3500 € vuodessa. Sensoripumpun vuosikustannukset ovat n 6200€ jatkuvan sensoroinnin yhteydessä. Näyttää siltä, että insuliinipumppuhoidolla saavutetaan, oikein valitussa potilasryhmässä, merkittävästi parempi pitkäkestoinen sokeritasapaino ja parempi elämänlaatu hypoglykemioiden vähentyessä. Kalliimmat kustannukset palaavat takaisin myöhäiskomplikaatioiden hoitokustannusten kautta. Lahtela J, Saraheimo M, Pasternack I, Isojärvi J, Himanan A-K, Hovi S-L. Insuliinipumppu aikuisten diabeteksen hoidossa. Halo katsaus. Suom Lääkäril 47: 3477-84, 2013. S i v u | 49 GENETICS IN ENDOCRINOLOGY CONTINUE 15.50-16.35 Lecture Hall 3 Chair: Päivi Heikkilä 15.50-16.10 Johanna Arola Genetic analyses in the diagnostic of thyroid tumors 16.15-16.35 Emmi Tikkanen New diagnostics tools in genetics 50 | S i v u GENETIC ANALYSES IN THE DIAGNOSTIC OF THYROID TUMORS Johanna Arola …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. S i v u | 51 NEW DIAGNOSTICS TOOLS IN GENETICS Emmi Tikkanen1,2,3, Aki S. Havulinna2, Veikko Salomaa2, Samuli Ripatti1,2,3,4 1 Institute for Molecular Medicine Finland FIMM, University of Helsinki, Helsinki, Finland, 2National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland, 3Hjelt Institute, University of Helsinki, Helsinki, Finland, 4Wellcome Trust Sanger Institute, Hinxton, UK Genome-wide association studies (GWASs) have become a standard method for mapping common genetic variants for complex traits and diseases. Since 2005, over 10,000 singlenucleotide polymorphisms (SNPs) have been found to be associated with a wide spectrum of complex phenotypes, including metabolic and cardiovascular traits. To date, more than 40 common SNPs with moderate effect sizes have been associated with coronary heart disease (CHD). The aim of this study was to estimate the effects and predictive ability of genetic risk scores (GRSs) on CHD. First, we constructed a GRS based on 13 CHD SNPs and estimated its effect for CHD in Finnish and Swedish prospective datasets (N=30,725, 1264 CHD cases). Second, we evaluated predictive ability of a 28-SNP GRS in cardiovascular risk assessment (N= 24,124, 1093 CHD cases). We found that when compared with the bottom 20% of the 13-SNP GRS, participants in the top 20% were at 1.66-fold increased risk for incident CHD in a model adjusting for traditional risk factors (95% CI 1.35 to 2.04). The genetic effect was independent of family history of the disease, which has been used as a surrogate for genetic risk in many risk estimation algorithms. However, these 13 genetic variants did not improve CHD prediction over traditional risk factors. The GRS comprised of 28 SNPs improved risk estimation of CHD, when evaluated with reclassification or discrimination metrics. To address clinical benefit of the 28-SNP GRS in population risk screening, we evaluated risk reclassification in a standard European population of 100,000 subjects. Our results suggest that additional genetic screening of individuals initially classified into the intermediate-risk group (10-year risk for CHD 10–20%) would reclassify 2144 (12%) of them into the high-risk category (10-year risk for CHD 20%). We estimate that statin allocation of these subjects could prevent 135 CHD cases over 14 years. These findings suggest that implementation of genetic information into the cardiovascular disease prediction models would provide more accurate identification of individuals at risk. Clinical, economical, and practical use of genetic risk screening needs to be further tested. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. 52 | S i v u PLENARY: PASI SALMELA 17.15-18.00 Luentosali 1 Puheenjohtaja: Timo Sane MULTIPPELI ENDOKRIININEN NEOPLASIA TYYPPI 1 Salmela PI, Endokrinologian toimiala, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue, medisiininen tulosalue, OYS. PL 20, 90029 OYS Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi 1 (MEN1) on harvinainen (insidenssi 1/ 20 000) monikasvaintautioireyhtymä. Se aiheutuu meniiniä tuottavan geenin mutaatioista. Tämän geenin ajatellaan toimivan kasvurajoitegeenin tavoin. Se koostuu 10 eksonista, jotka sijaitsevat kromosomissa 11q13. MEN1-geeni tuottaa 610 aminohappoa käsittävän meniiniproteiinin. Sen toimintaa ei vielä tunneta tarkasti, mutta se näyttää olevan tuman säätelyproteiini, joka osallistuu yhteistyössä monien muiden tumaproteiinien kanssa DNA:n transkription, genomin stabiilisuuden ja solun proliferaation säätelyihin. Erilaisia itusolusarjan mutaatioita on kuvattu yli 1300. Mutaatioiden seurauksena syntyy rakenteeltaan typistynyt proteiini tai proteiinia ei tuoteta lainkaan. MEN1-oireyhtymän aiheuttava geenivirhe voi olla peritty (familiaalinen) tai se on voinut syntynä uutena mutaationa (joka voi periytyä). Geenivirhe periytyy autosomissa vallitsevasti joko miehen tai naisen kautta. MEN1-genotyypin ja fenotyypin välillä ei ole selkeitä korrelaatioita. Saman suvun jäsenillä ja jopa identtisillä kaksosilla taudinkuva voi olla erilainen. Kasvaimia todetaan tyypillisesti lisäkilpirauhasissa, aivolisäkkeessä, lisämunuaisissa, haimassa, pohjukaissuolessa, mahalaukussa, kateenkorvassa ja keuhkoissa. Kaiken kaikkiaan MEN1-oireyhtymään on kuvattu liittyvän yli 20 erilaista kasvainta, endokriinista ja ei-endokriinista. Endokriiniset kasvaimet ovat yleensä hyvänlaatuisia, mutta voivat aiheuttaa hormonaalisia oireita. Tietyt MEN1-tuumorit ovat neuroendokriinisia kasvaimia (NET), jotka voivat käyttäytyä pahanlaatuisesti. Haimassa todetaan lähes kaikilla potilailla mikroadenoomia (< 0.5 mm) ja yli puolella on lisäksi erisuuruisia (> 0.5 mm) neuroendokriinisia kasvaimia. Kaikista haiman NE-kasvaimista n. 10 % liittyy MEN1-oireyhtymään. Suolikanavan alueella MEN1-NET:it ovat lähtöisin diffuusin neuroendokriinisen järjestelmän soluista ja sijaitsevat lähes aina mahalaukun ja/tai pohjukaissuolen alueella, kun taas ohutsuolen NET on tässä oireyhtymässä erittäin harvinainen. Muita MEN1-NET muutoksia todetaan kateenkorvassa ja keuhkoissa. NE-kasvaimet aiheuttavat tällä hetkellä suurimman osan potilaiden sairastavuudesta ja kuolleisuudesta. Haiman NET todetaan kliinisin löydöksin 20–70 %:lla MEN1-geenivirheen kantajista. Suurin osa (80–100 %) MEN1-potilaiden haiman NET:sta on kliinisesti toimimattomia. Gastrinooma on tavallisin (20– 60%) toiminnallinen NET MEN1-potilailla ja heidän gastriinin liikaeritykseen liittyvä ZollingerEllisonin oireyhtymä (ZES) muodostaa 20–25 % kaikista ZES tapauksista. MEN1-ZES aiheutuu yleensä (80–90 %) pohjukaissuolen lukuisista, 1–2 mm halkaisijaltaan olevista, submukoottisista gastrinoomista. Haiman gastrinoomat ovat harvinaisempia. Insulinooma on toiseksi yleisin oireita aiheuttava NET MEN1-potilailla (10–30 %). MEN1-oireyhtymä selittää kuitenkin vain 4– 10 % kaikista todetuista insulinoomista. Lisäkilpirauhasten kasvaimien aiheuttama hyperparatyreoosi (HPT) on MEN1:n varhaisin ja yleisin ilmenemismuoto ja sen ilmaantuvuus on merkittävää jo 20-vuotiaana. Ensioireena voi olla munuaiskivikohtaus, mutta yleensä potilaat ovat vähäoireisia tai oireettomia. Useimmiten kaikki neljä lisäkilpirauhasta ovat hyperplastisia vaihtelevan asteisesti. Lisäkilpirauhasten MEN1-kasvaimet ovat lähes aina hyvänlaatuisia. Seerumin kalsiumpitoisuus on usein vain lievästi suurentunut ja diagnostiikassa käytetään herkkää seerumin ionisoituneen kalsiumin S i v u | 53 määritystä. HPT:n hoitoindikaatiot MEN1:ssä vastaavat yleisiä HPT:n hoitosuosituksia. MEN1HPT:n leikkaushoito on sporadisia tapauksia vaativampi. Nykyään käytetään joko subtotaalia paratyreoidektomiaa tai totaalia paratyreoidektomiaa. Jälkimmäiseen liittyy autotransplantaatio, jossa osa terveintä lisäkilpirauhasta istutetaan käsivarren lihakseen. Leikkauksiin liittyy merkittävä hypoparatyreoosin vaara ja alun perin onnistuneen leikkauksen jälkeen HPT usein uusiutuu seurannassa. Aivolisäkkeen etulohkon kasvaimia todetaan jopa puolella MEN1-potilaista. Oireyhtymän ensioireena niitä on todettu jopa 5-vuotiaalla lapsella. Kasvaimet voivat olla joko yksittäisiä tai multippeleja. Yleisimpiä ovat prolaktinooma (20–30 %) ja toimimaton adenooma (15–20%) (yleensä gonadotropinooma). MEN1-aivolisäkekasvaimien diagnostiikka ja hoito ovat samantyyppiset kuin sporadisissa tapauksissa. Pääsääntöisesti kuorikerroksesta lähtöisin olevia lisämunuaiskasvaimia todetaan vähintään kolmasosalla MEN1-potilaista. Ne havaitaan yleensä 40–50 vuoden iässä 10–20 mm tuumoreina TT- tai MRI-tutkimuksessa. Ne voivat olla molemminpuolisia. Ne eivät yleensä aiheuta hormonaalisia oireita, mutta myös aldosteronia tai glukokortikoideja tuottavia tuumoreita on kuvattu. Kuorikerroksen kasvaimista valtaosa on hyvänlaatuisia. MEN1-lisämunuaiskasvaimet on syytä tutkia samoin periaattein kuin sattumalta löydetyt lisämunuaiskasvaimet. Ihon muutoksia esiintyy yleisesti. Näitä ovat kasvojen angiofibroomat (85 %), kollagenoomat (70 %), cafe au-lait makulat (35 %) ja lipoomat (30 %). Kliininen MEN1:n seulonta ei ole aiheellista tavanomaisessa HPT:ssa tai yksittäisellä aivolisäkekasvainpotilaalla. Oireyhtymän mahdollisuus on syytä pitää mielessä, jos HPT ilmenee nuorena (< 35 v), tai jos todetaan useamman lisäkilpirauhasen sairaus (hyperplasia) tai HPT uusiutuu leikkauksen jälkeen. Sporadisille haiman tai pohjukaissuolen NET potilaille, aivan erityisesti ZES-potilaille, on syytä tehdä MEN1-seulontakokeita, samoin kuin kateenkorvan ja keuhkojen sporadisille NET-potilaille. Perusseulontakokeita ovat mm.: S-iCa, S-PTH, S-PRL, ShPP, fS-gastriini, P-CgA. MEN1-potilaan kliininen diagnoosi tehdään yleensä silloin, kun potilaalla todetaan 2-3 samanaikaista tyypillistä endokriinista MEN1-kasvainta: HPT, haiman ja/tai pohjukaissuolen NET, aivolisäkekasvain, mahalaukun, kateenkorvan tai keuhkoputken NET, ja/tai lisämunuaiskasvain. Mikäli potilas kuuluu tunnettuun MEN1-sukuun, kliinisen diagnoosin kriteeriksi riittää, että hänellä on vähintään yksi MEN1:lle tyypillinen kasvain. Kliinisen ja familiaalisen MEN1-diagnoosin lisäksi jokaisen tuoreen MEN1-potilaan kohdalla tulee pyrkiä geneettiseen varmennukseen. MEN1-potilaan ensimmäisen asteen sukulaisilla on 50 %:n todennäköisyys olla geenivirheen kantajia. Ennustava geenidiagnostiikka on siten keskeistä MEN1-potilaan sukulaisille ennen kuin mitään taudin ilmentymiä aletaan selvitellä. Ennen geeninäytteiden ottoa tutkittaville on annettava riittävä perinnöllisyysneuvonta. Seulonnan tulee perustua tutkittavien vapaaehtoisuuteen. Uusien MEN1-epäilyjen geenitestaus järjestetään yliopistollisten sairaaloiden perinnöllisyyspoliklinikoiden toimesta. Geenivirheen kantajat ohjataan lisätutkimuksiin oman ERVA-alueen yliopistollisen sairaalaan endokriiniselle poliklinikalle. MEN1-geenivirhettä kantavan potilaan ilmiasu muuttuu hänen ikääntyessään. Tämän takia kaikille diagnosoiduille MEN1-potilaille on järjestettävä asianmukainen seuranta loppuelämän ajaksi. Oireyhtymän keskeisten manifestaatioiden toteaminen ennen kliinisiä oireita ja löydöksiä 54 | S i v u näyttää parantavan potilaan ennustetta ja elämänlaatua. Nykyään MEN1-potilaiden ennuste riippuu erityisesti NET:ien ja niiden mahdollisten etäpesäkkeiden taudinkulusta. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………….. S i v u | 55 KLIINISET POTILASTAPAUKSET 8.30-9.35 Luentosali 1 Puheenjohtajat Eija Eloranta ja Jorma Viikari 56 | S i v u HAIMATULEHDUSPOTILAAN ÄKILLINEN NEUROLOGINEN OIREISTO Päivi Hämäläinen, Saara Metso, Anna-Kaisa Parkkila, Aki Hietaharju, Johanna Laukkarinen ja Tuula Mäkelä TAYS, sisätautien, neurologian ja gastroenterologian vastuualueet 62-vuotias verenpainetautia sairastava nainen, jolla oli ollut n.10 vuoden ajan lääkitys myös hypotyreoosiin. Joulukuussa 2011 hänelle ilmaantui voimakasta ylävatsakipua, ja sairaalaselvityksissä todettiin pankreatiitti. Vatsan tietokonetomografiassa (CT) koko haima oli poikkeava, ja siinä oli myös tuumorimainen alue. Karkeaneulanäytteessä todettiin inflammatorinen pseudotuumori. Seerumin IgG ja IgG4 olivat korkeat. Tammikuussa 2012 aloitettiin prednisoloni 40mgx1. Kontrolli CT:ssä haimamuutokset olivat huomattavasti korjaantuneet. Kortisonia pois purettaessa syyskuussa 2012 pankreatiitti aktivoitui uudelleen, ja kehittyi myös kolangiitti. Potilaalle aloitettiin atsatiopriini. Prednisoloni lopetettiin 3/2013 mennessä. Huhtikuun 2013 aikana potilaalla esiintyi lisääntyvää väsymystä ja kasvojen ihokarvoitusta, joiden vuoksi tutkittiin prolaktiini (1140 mU/l), S-aamukortisoli (309nmol/l) ja TSH (1.4mU/l) ja T4v (15.2pmol/l). Toukokuussa 2013 alkoi esiintyä voimakasta päänsärkyä, kaksoiskuvia ja pahoinvointia. Neurologian ensiavussa ei todettu motorisia puolioireita, mutta selvä nervus abducens pareesi oikeassa silmässä. Tehdyssä aivojen CT:ssä ei ollut fokaalimuutoksia, eikä aivojen CTangiografiassa verisuonimuutoksia eikä viitteitä vaskuliitista. Likvornäytteessä todettiin poikkeavuuksina lievä pleosytoosi (Li-leuk 11), sekä korkea IgG-indeksi ja kokonais IgG-taso. Laboratoriokokeissa lasko oli lievästi koholla (33mm/h), aamukortisoli, TSH, T4v olivat normaalit, ja prolaktiini 600. Seerumin natriumtaso oli noususuuntainen ja vuorokauden virtsamäärät suuria. Aivojen magneettikuvauksessa hypofyysi oli poikkeavasti latautuva ja symmetrisesti suurentunut (korkeus noin 13 mm). Mikä on diagnoosi ja jatkohoito? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 57 PARIKYMPPISEN OUTO HYPERTYREOOSI Joni Klemola OYS/KPKS, endokrinologian poliklinikka, Janne Kemppainen KPKS, endokrinologian poliklinikka 22-vuotiaalle perusterveelle miehelle ilmaantuu kesällä 2012 hermostuneisuutta ja vapinaa. Myös paino laskee. Syksyllä todetaan työterveyshuollossa hypertyreoosi: T4v 39.6 pmol/l. TSH on 4.47 mU/l. Työterveyshuollossa potilaalle aloitetaan tyreostaatti, jolla T4v laskee tasolle 15.8 ja TSH nousee ad 18.81. Oireet jäävät pois. TSH: n nousun takia tyreostaatti lopetetaan 3/13. Ultraäänessä kilpirauhanen diffuusin niukkakaikuinen, ei fokaalimuutoksia, ei adenopatiaa. Koosta ei mainintaa. 5/13 KPKS endokrinologian polille arvioon epätyypillisen hypertyreoosin vuoksi. Yleistila on polilla hyvä. Kliinisesti eutyreoottinen mies, ei edellä mainittuja oireita. Ei silmäoireita ja potilas on tupakoimaton. Kilpirauhanen on palpoiden kyhmytön, aristamaton ja normaalikokoinen. TSH nyt 2 kuukauden tyreostaattitauon jälkeen koholla 7.23, T4v on 24 ja T3v 16.6. TPO- vasta-aineet ovat matalat 29 IU/ml (<60IU/ml). TSHR-vasta-aineet ovat mittaamattoman matalat. T4v tarkistetaan dialyysimenetelmällä ja tulos on 31 pmol/l. Heterofiilisiä TSH-vasta-aineita ei löydy. Aivolisäketutkimuksissa gonadotropiinit ovat koholla: FSH 12.6U/l ( 2-10U/l), LH 16.0 (1-9U/l). Muut aivolisäkekokeet ovat viiterajoissa: S- PRL 208 mU/l, S-IGF-1 38.7 nmol/l, SKorsol 356 nmol/l. Seerumin testosteroni on normaali 34.8 nmol/l. Soittokontrollissa 6/13 hypertyreoosin kaltainen oirekuva on palannut ja potilaalle aloitetaan Tyrazol 5mg 2+1. Tällä lääkityksellä T4v on 7/13 soittokontrollissa tasoa 22 ja T3v 12.4. TSH on nousussa ollen 10.83. Hypertyreoosin oireet ovat jälleen väistyneet ja subjektiivinen vointi on hyvä. Tyrazol nostetaan annokseen 2+2+1 ja T4v laskee jo viitealueelle tasolle 19 ja T3v tasolle 9.8. TSH käytännössä entistä tasoa 9.87. Mikä mahtaa selittää epätyypilliset kilpirauhasarvot? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 58 | S i v u HEITTELEVÄ HYPOPARATYREOOSI evl Sanna Stennabb, yl Timo Sane HYKS endokrinologian klinikka Kyseessä naispotilas, jolta kahden vuoden iässä diagnosoitiin APECED-oireyhtymä. 27 vuoden ikään mennessä oireyhtymän manifestaatioina oli ilmennyt mukokutaanikandidoosi, hypoparatyreoosi ja hypotyreoosi. Lääkityksenä oli käytössä Thyroxin 50ug/vrk, Dygratyl keskimäärin 5 tablettia/vrk ja kalsium 500mg/vrk. Seurannassa Ca-ion oli keskimäärin tasoa 1.01.1mmol/l. Anovulatorisen primaarin infertiliteetin vuoksi aloitettiin ovulaation induktiohoidot ja neljän hoidon epäonnistuttua onnistunut raskaus saavutettiin IVF-hoidolla. Raskaus eteni toivotusti ja hypoparatyreoosin hoito eteni kutakuinkin entiseen malliin, mutta seurantakäynnillä 34. raskausviikolla Ca-ion oli yllättäen 1.34 ja Dygratylia vähennettiin. Synnytys käynnistyi H36+4 ja perätilan vuoksi jouduttiin kiireelliseen sektioon. Synnytyksen jälkeen Ca-ion pysytteli tasolla 1.33-1.39 ja Dygratylin annos kutistui puoleen aiemmasta. Mikä aiheutti d-vitamiinianalogin tarpeen vähenemisen? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 59 43-VUOTIAAN NAISEN LYHYTKASVUISUUS JA TAIPUVAT, KIVULIAAT JALAT Tuula Pekkarinen1, Martina Lohman2 ja Outi Mäkitie3 HYKS Peijaksen sairaala, 2HUS kuvantaminen, 3HYKS Lastenklinikka 1 Vantaalainen, Lähi-idästä kotoisin oleva 43-vuotias nainen haki Peijaksen ortopediltä apua lyhytkasvuisuuteen ja kivuliaisiin, taipuviin jalkoihin. Hän tiesi kertoa, että jalkojen taipuminen oli alkanut jo 2-vuotiaana, eikä kävely ollut koskaan onnistunut normaalisti. Kotimaassaan potilaalle oli varhaislapsuudessa tehty alaraajojen virheasentojen vuoksi lukuisia leikkauksia. Leikkauksiin liittyi paljon komplikaatioita, ja potilas arveli asuneensa lapsena sairaalassa viisi vuotta. Jotain pistoksia, ilmeisesti D-vitamiinia, oli annettu lihakseen toistuvasti.. Kävely onnistui lopulta kivuliaasti kyynärsauvojen kanssa. Pituuskasvu oli ollut huonoa ja aikuispituus oli 126 cm. Neljä omaa hammasta oli jäljellä, ja potilas oli jo pitkään käyttänyt proteesia. Potilaan vanhemmat ja sisarukset olivat terveitä ja normaalipituisia. Suomeen potilas oli saapunut 39-vuotiaana ja nyt lääkityksenä oli Kalsipos-D 1 tbl ja Arcoxia kipuihin. Alaraajat röntgenkuvataan, ja ortopedi pohtii sopivaa leikkausta. Tarkkasilmäinen radiologi alkaa epäillä endokrinologista sairautta. Mistä mahtoi olla kyse ja mitä kaikkia tutkimuksia tarvitaan, jotta päästään oikeaan diagnoosiin ja hoitoon? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 60 | S i v u MIKÄ LUITA KOVETTI? Helena Miettinen, Timo Sane ja Matti Välimäki HYKS Endokrinologian klinikka 48-vuotias mies oli käyttänyt suonensisäisiä huumeita nuoruudestaan asti ja saanut C-hepatiitin. Alkoholiakin oli kulunut vuosien varrella runsaasti. Lisäksi hän sairasti astmaa ja verenpainetautia. Vuonna 2011 hän muutti elämäntapansa täysin ja lopetti huumeiden käytön. Hänellä alkoi esiintyä kipuilua molemmissa säärissä ja alaselässä. Vuonna 2012 hän hakeutui kipujen vuoksi selvityksiin ja oireiden perusteella heräsi epäily lanneselän hermopinteestä. Hänelle tehtiin lanneselän magneettitutkimus, jossa näkyi kauttaaltaan patologinen luustosignaali. Luuydin näytti poikkeavalta, ja potilas lähetettiin sisätautien konsultaatiopoliklinikalle hematologisen pahanlaatuisen sairauden poissulkemiseksi. Verenkuva ja luuydinnäyte olivat normaalit. Myös kalsium- ja fosfaattitasapaino olivat kunnossa, ja seerumin PTH ja D-vitamiinipitoisuudet olivat normaalit. Luustoperäinen AFOS oli koholla 186 U/L. Endokrinologin konsultaation perusteella potilaalle tehtiin luustontiheysmittaus, jossa todettiin poikkeavan korkea luuntiheys. Elämänsä aikana potilaalla oli ollut yksi murtuma, joka oli tullut onnettomuuden seurauksena oikean käden metakarpaaliluuhun. Vamman vuoksi oli jouduttu operaatioon, ja ortopedi oli maininnut potilaan luun olevan poikkeuksellisen kovaa. Mikä luita kovetti? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 61 LISÄMUNUAISKARSINOOMAN EPÄTYYPILLINEN KULKU Petteri Ahtiainen, David Laaksonen, Auni Juutilainen, ja Leena Moilanen Endokrinologian ja diabetologian poliklinikka, Medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala Kyseessä on 62-vuotias nainen, jonka työterveyslääkäri lähetti endokrinologian poliklinikalle hankalahoitoisen verenpainetaudin ja hypokalemiataipumuksen vuoksi epäillen Connin oireyhtymää. Lääkityksenä potilaalla oli losartaani 100 mg, hydroklooritiatsidi 12.5 mg, lerkanidipiini 20 mg, moksonidiini 0.4 mg ja kalium 2 g. Endokrinologin vastaanotolle saapui lievästi ylipainoinen nainen (160 cm, 77kg), jolla ei ollut Cushingin taudille tyypillisiä ilmentymiä. Sen sijaan todettiin miesmäistä karvoitusta vatsalla ja rinnoissa. Hiukset olivat miesmäisesti ohentuneet. Verenpainetaso oli 130/76. Vatsan palpaatiossa ei tuntunut poikkeavaa. Verikokeista saatiin seuraavat tulokset: P-Na 141 mmol/l, P-K 3.5 mmol/l, dU-Na 226 mmol, dU-K 117, fS-aldosteroni 1852 pmol/l, fP-reniini 0.4 µg/l/h, dU-kors-V 56 nmol (viiteväli 30-144) ja dU-aldosteroni 69 nmol (viiteväli 0-30). Heräsi epäily primaarista hyperaldosteronismista ja potilaalle tehtiin vartalon tietokonetomografia-tutkimus. Tutkimuksessa paljastui oikealla puolella kookas, 10.5 cm halkaisijaltaan oleva lisämunuaiskasvain, joka radiologisen käyttäytymisen perusteella sopisi olemaan pahanlaatuinen. Kasvain oli kontaktissa maksaan, sappirakkoon, alaonttolaskimoon ja porttilaskimoon. Oikeassa keuhkossa oli pieni, epäspesifi, 4 mm kokoinen nodus, mutta muutoin ei tullut esiin viitteitä etäpesäkkeistä. Myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että kasvain ei erittänyt ylimääriä katekoliamiineja, mutta kylläkin mieshormonia (4 nmol/l, viiteraja < 2.0 nmol/l) ja dehydroepiandrosteronisulfaattia (82.9 µmol/l, viiteväli 0.3-6.7 µmol/l). Ehdotettiin lisämunuaismuutoksen kirurgista poistoa, mutta se ei tullut kyseeseen huomioiden invasiivinen kasvu maksaan ja mahdollisesti myös alaonttolaskimoon. Noin kolme kuukautta hoitoon hakeutumisesta aloitettiin mitotaani-hoito, johon varsin nopeasti liitettiin hydrokortisoni, fludrokortisoni ja tyroksiini. Viikon sisällä mitotaanihoidon aloituksesta syöpätautilääkärit aloittivat potilaalle streptotsosiini5-fluorourasiili-hoidon, jota jatkettiin seitsemän sykliä. Edellä mainituin hoidoin lisämunuaiskasvain pieneni varsin nopeasti ja 6/2012 tehdyissä kuvauksissa lisämunuaiskasvain oli kooltaan 6.6 x 6.5 x 4.7 cm, eikä viitteitä levinneisyydestä ollut todettavissa. Lisäksi kasvain oli enää pieneltä matkalta kiinni maksassa. Päädyttiin leikkaushoitoon ja kasvain saatiin poistettua kokonaisuudessaan. Histologisessa tutkimuksessa kasvain osoittautui kortikaaliseksi neoplasiaksi, jonka Weiss-pisteet ovat 3/9, eikä karsinooma-diagnoosia voitu asettaa. Seurannoissa tilanne on vakaa, eikä viitteitä sairauden uusimisesta ole todettu. Mitotaanihoitoa kaavaillaan lopetettavaksi kolmen vuoden hoidon jälkeen. Esityksessä kuvaamme tarkemmin kliinisisesti selkeän lisämunuaiskarsinooman epätyypillisen taudin kulun. 62 | S i v u KASVUKÄYRÄT POTILASTAPAUS Karoliina Wehkalampi HYKS, Lastenklinikka S i v u | 63 POST MORTEM Laura Kolehmainen, Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautiklinikka Potilas on 54-vuotias aiemmin terve mies, jonka oli pudottanut painoaan vuonna 2008 107 kilosta 77 kiloon. Potilas teki kiinteistönhoitajan töitä, ei tupakoinut, asui yksin. Potilaasta tehtiin 24.6.2012 päivystyslähete ensiapuun päänsäryn vuoksi. Kahden viikon ajan oli ollut lisääntyvää päänsärkyä, joka voimakkaimmillaan aamuyöstä ja aamusta, lisäksi aamuun painottuva pahoinvointi. Potilaasta tarkistettiin pään TT, keuhkokuva, peruslaboratoriokokeita, jotka viitealueella (kalium 3.5 mmol/l), potilas kotiutettiin. Potilas tuli uudelleen lähetteellä neurologian ensiapuun 1.7.2012. Päänsärky oli edelleen pahentunut ja siihen liittyi pahoinvointi ja oksentelu. Otettiin likvor, jossa prot koholla 1181 mg/l (225-520), leuk 18, eryt 3. Työdiagnoosiksi asetettiin herpes-enkefaliitti, aloitettiin iv Zovirax ja potilas otettiin hoitoon neurologian osastolle. Potilas oli hoidettavana neurologian osastolla 1.-14.7.2012. EEG:ssä oli lievä yleishäiriö, ei tyypillistä herpesenkefaliitti-löydöstä. Pään MRI:ssä oli takakuopassa leptomeningeaalinen latautuminen normaalia runsaampaa tulehdukseen viitaten. Aivoperfuusion SPET-tutkimuksessa ei ollut todettavissa enkefaliittiin sopivia löydöksiä. Likvorin borrelia-va ja HSV-NhO olivat negatiiviset. Potilas sai 10 vrk mittaisen asikloviiri-hoidon. Kalium oli tulovaiheessa matala 2.7 mmol/l, sittemmin 3.2-3.7 lähipäivinä ja loppuvaiheessa neurologian osastolla 2.9-3.1-2.8 mmol/l. Verenpainearvot ovat ensimmäisellä viikolla 138-149/70-92 ja toisella viikolla 156197/92-112, verenpainelääkitykseksi aloitetaan valsartaani. Osastojakson aikana vointi huonontuu niin, että nielemisvaikeuksien vuoksi laitetaan nenämahaletku ja virtsavaikeuksien vuoksi virtsakatetri. Potilaalle kehittyy toisen hoitoviikon aikana pneumonia, CRP nousee ad 242 mg/l. Vartalon TT-tutkimuksessa 12.7 ei ollut tuumoriksi tulkittavaa, mutta keuhkoissa runsaat varjostumat sopien atyyppiseen pneumoniaan. Pneumonian vuoksi konsultoitiin keuhkolääkäriä ja potilas siirtyi keuhko-osastolle, jossa on hoidettavana 14.-18.7.2012 Antibioottina oli Meronem 1gx3 iv. Verenpaineet ovat korkeita 170-190/100-120. Kalium on välillä 2.8-3.1 mmol/l vaikka iv kaliumia tiputettiin, Kalisol meni annoksella 30 mlx3 po ja Valsartan oli käytössä. Verensokeriarvot vaihtelevat 6.3 – 9.2 mmol/l. Pneumonia alkaa parantua, keuhkokuva siistiytyy ja CRP laskee 242-32. Korkeiden verenpaineiden ja hypokalemian vuoksi konsultoidaan sisätautilääkäriä. Sisätautikonsultti käy potilasta katsomassa 18.7. Todetaan hoikka väsynyt mies, ei cushing- piirteitä, RR 197/128. Samana aamuna otetuissa laboratoriokokeissa oli kalium 3.1, natrium 148, Krea 55, CRP 32, aamu-korsol 1283. Pneumonia näytti parantuvan, joten potilas siirrettiin 18.7 sisätautiosastolle selvityksiin hypokalemian ja hypertonian vuoksi. Samana iltana oli RR 145/97, seuraavana aamuna 182/125. Potilas oli hyvin väsynyt seuraavana aamuna sisätautiosastolla, hoitajan raportin mukaan ei jaksanut vastailla aamupesujen aikaan kysymyksiin. Potilaan yhden hengen huoneeseen mentiin kierrolle klo 09.55 ja tavattiin potilas elottomana. Aloitettiin ensin peruselvytys, sittemmin tehoelvytys elvytysryhmän saavuttua paikalle, ei vastetta. Du-korsol ja 1 mg dexametason-koe jäivät tekemättä, keskiyön syljen kortisoli oli 79.0 nmol/l (< 3), ACTH 81 ng/l (<46) ja P-korsol 1482 nmol/l kuolinpäivän aamuna. Potilaalle tehtiin lääketieteellinen ruumiinavaus, jonka lopulliset tulokset saatiin vasta joulun alla. Mitähän mahtoi löytyä? 64 | S i v u SCIENTIFIC PRESENTATIONS 8.30-9.35 Lecture Hall 3 Chairs Riku Kiviranta ja Jorma Palvimo S i v u | 65 OUTCOME OF MICROSCOPIC VERSUS ENDOSCOPIC SURGERY FOR NONFUNCTIONAL PITUITARY ADENOMAS AT THE HELSINKI UNIVERSITY HOSPITAL Atte Karppinen1, Satu Vehkavaara2, Leena Kivipelto1, Emmi Tikkanen3, Riku Kivisaari1, Elina Ritvonen2, Mika Niemelä1, Camilla Schalin-Jäntti2 1 Department of Neurosurgery, Helsinki University Central Hospital Division of Endocrinology, Department of Medicine, University of Helsinki and Helsinki University Central Hospital, Helsinki , Finland 3 Institute for Molecular Medicine Finland, National Institute for Health and Welfare, Finland 2 OBJECTIVES: 320 consecutive patients were operated on at Helsinki University Central Hospital (HUCH) between 2000 and 2010 for a newly diagnosed pituitary adenoma. The transsphenoidal microscopic technique (Mscope) was replaced by the endoscopic technique (Escope) in June 2008. The aim was to retrospectively compare outcome of Mscope (n= 111) to Escope (n= 33) in patients with nonfunctional pituitary adenomas (NFPA). METHODS: Complication rates, operation time, tumor size, KNOSP-grade, visual acuity/fields, prevalence of anterior hypopituitarism (Hypopit) and diabetes insipidus (DI) were compared between the groups before, 3 and 12 months after surgery. Tumor control was evaluated by MRI, visual acuity/fields by a neuro-ophthalmologist and pituitary function by standard assays and need for replacement therapy. RESULTS: Preoperatively there was no statistical difference between the groups in mean tumor diameter (27.9 mm in Mscope vs. 27.3 mm in Escope), invasive KNOSP-grades (81.6% vs 87.9%), Hypopit (53.9% vs 54.5%) nor visual field defects (59.8% vs 75.8%) (P=0.25). Postoperative cerebrospinal fluid leak occurred in 2.9% vs 9.1% (P=0.15), hemorrhage in 2.1 vs 6.1%, (P=0.35), and meningitis in 1.9% vs 9.1% (P= 0.09). Operative time was 92 min in Mscope and 102 min in Escope (P= 0.12). After 3 months, mean residual tumor diameter was 15.6 mm vs 11.4 mm (P=0.10) and total tumor removal was achieved in 42.7% vs 57.6% (P=0.09). Visual fields had normalized or improved in 86.2% vs 84%, (P=0.52). Hypopit was present in 65.3% vs 63.6% (P=0.51) and DI in 6.9% vs 0% (P=0.14). At 12 months, Hypopit was present in 61.2% vs 65.5% (P=0.79) and DI in 2.4% vs 0% (P=0.55). CONCLUSIONS: Although there was a trend towards better tumor control, more complications (CSF leak, meningitis) and longer operative time in the Escope group, the differences were not statistically significant. Visual and hormonal outcomes were similar, however DI was related to Mscope only. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 66 | S i v u DICER1 PLAYS A CRUCIAL ROLE IN THYROID FUNCTION AND GOITER DEVELOPMENT IN MICE Undeutsch H, Löf C, Pakarinen P, Poutanen M, Kero J Department of Physiology and Turku Center for Disease Modeling, University of Turku, Institute of Biomedicine, Kiinamyllynkatu 10, FI-20014 Turku, Finland MicroRNAs are small non-coding RNAs that are post-transcriptionally regulating the gene expression. Dicer1 is a key enzyme influencing the microRNA processing. Tissue-specific silencing of Dicer1 provides a tool to study the influence of RNA interference in the tissue development and function. So far, little is known about miRNA in the development and function of the thyroid gland, but several miRNAs are up- or down-regulated in thyroid cancer, suggesting an oncogenic role of these miRNAs in thyroid tumor development. To understand the role of Dicer1 in thyroid in vivo, we have generated a constitutive, thyrocytespecific Dicer1 knockout mouse line (cTgKO) by crossing Dicer1 fl/fl mice with Tg-Cre mice expressing the Cre recombinase under the thyroglobulin promoter. Additionally, we have created an inducible thyrocyte-specific Dicer1 KO model (iTgKO) by using a mouse line expressing a tamoxifen-inducible Cre under the thyroglobulin promoter to be able to study the role of Dicer1 in adult thyroid. Both mouse lines are lacking Dicer1 in thyrocytes. As a consequence, cTgKO mice showed an altered histology of the thyroid gland with smaller and disorganized follicles. Accordingly, similar histological changes were observed in iTgKO mice 1 month after the tamoxifen induction. Furthermore, the cTgKO mice developed mild hypothyroidism with increased serum thyroid stimulating hormone (TSH) bioactivity, and with reduced free thyroxine (fT4) serum levels compared to the wild-type mice. Correspondingly, 6 weeks after the tamoxifen induction the fT4 serum concentration in iTgKO mice was decreased with 25 %. Interestingly, neither cTgKO nor iTgKO mice responded to goiter-inducing drug treatment (no significant change of thyroid weight), while the control mice showed a 4-fold increased weight of the thyroid gland. In summary, the data indicate that Dicer1 plays a crucial role in thyroid function and goiter development. Further characterization and comparison of the constitutive and inducible Tg-Cre Dicer1 KO mice will provide novel information about the role of Dicer1 in the development, function and growth of the thyroid gland. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 67 DICER1 ABLATION IN THE PROXIMAL MOUSE EPIDIDYMIS CAUSES INFERTILITY AND INSTABILITY OF THE SPERM MEMBRANE Ida Björkgren1,2, Heikki Turunen1, Matti Poutanen1,3, Petra Sipilä1,4 1 Department of Physiology, Institute of Biomedicine, University of Turku, Finland Turku Doctoral Programme of Biomedical Sciences, University of Turku, Finland 3 Turku Center for Disease Modeling, University of Turku, Finland 4 Biomedicum, Institute of Biomedicine, Department of Physiology, University of Helsinki, Finland 2 The epididymis is known to be essential for post-testicular sperm maturation as mammalian spermatozoa acquire motility and fertilizing capacity during transit through the epididymal duct. The maturation process remodels the protein and lipid composition of the sperm plasma membrane, thereby generating a more stable structure. To elucidate the role of RNA interference in the sperm maturation process, we have generated a conditional knock-out (cKO) of Dicer1, the RNase III enzyme needed for processing pre-microRNAs to functional miRNAs. Ablation of Dicer1 in the most proximal segments of the juvenile epididymis caused dedifferentiation of the epididymal epithelium with increased cell proliferation and a reduction in segment specific gene expression. Interestingly, the Dicer1 cKO epithelium also shows an upregulation in the expression of factors regulating cholesterol synthesis and transportation. As in previous studies of mice with an undifferentiated epididymal epithelium, the Dicer1 cKO mice are infertile in normal breeding tests. However, their sperm show signs of membrane instability instead of the more commonly observed problems in volume regulation. In Dicer1 cKO mice, the sperm heads were often detached from the tails and a large percentage of caudal sperm lacked an acrosomal region. Furthermore, the sperm showed low motility and a reduced ability to fertilize the oocyte in in vitro fertilization. Sperm membrane stability is suggested to largely depend on the proportion of cholesterol and phospholipids. Thus, our hypothesis is that the lack in RNAi increases transportation of cholesterol into the epididymal lumen, which in turn affects the cholesterol:phospholipid ratio and stability of the sperm membrane. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 68 | S i v u CANCER INCIDENCE AND MORTALITY IN HYPERTHYROID PATIENTS TREATED SURGICALLY – A NATION-WIDE COHORT STUDY WITH LONG-TERM FOLLOW-UP Ryödi Essi1,3, Salmi Jorma2, Jaatinen Pia2,3, Huhtala Heini4, Saaristo Rauni5, Välimäki Matti6, Auvinen Anssi4, Metso Saara2,3 1 Heart Center Co., Tampere University Hospital, Tampere, Finland Department of Internal Medicine, Tampere University Hospital, Tampere, Finland 3 School of Medicine, University of Tampere, Tampere, Finland 4 School of Health Sciences, Tampere University, Tampere, Finland 5 Department of Surgery, Tampere University Hospital, Tampere, Finland 6 Division of Endocrinology, Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland 2 Background Increased risk of cancer, especially cancer of the stomach, breast and kidney, has been observed in hyperthyroid patients treated with radioactive iodine. Currently, it is unclear whether it is the disease or the treatment that causes the increased risk of cancer. The aim of the study was to assess the impact of hyperthyroidism per se by analyzing the long term cancer risk among patients treated surgically for hyperthyroidism. Methods Information on cancer cases, and the date and cause of death among 4,334 patients (3719 women and 615 men) treated surgically for hyperthyroidism between January 1986 and December 2007, and 12,991 age- and gender-matched reference subjects were obtained from Hospital Discharge Registry (HILMO), The Finnish Cancer Registry and the Statistics Finland. The follow-up began three months after thyroidectomy and ended on the day of the cancer diagnosis, death, emigration from Finland, or the common closing day December 31 st 2009, whichever occurred first. Results There were 419 (9.1 %) new cancers among the patients and 1178 (9.1 %) among the controls during the follow-up. The overall cancer risk was not statistically significantly increased among the patients compared to the controls (RR 1.07, 95% CI 0.96-1.20). However, the risk of cancers of the respiratory tract (RR 1.57, 95% CI 1.04-2.36), the skin (RR 1.25, 95% CI 1.00-1.57) and the stomach (RR 2.00, 95% CI 1.06-3.77) was increased and the risk of gynecological cancer was decreased (RR 0.64, 95% CI 0.41-1.00) among the patients compared to the control group. The overall mortality for cancer was not statistically significantly increased among the patients compared to the controls (RR 1.19, 95% 0.99-1.42). Conclusions Hyperthyroidism per se does not associate with the cancer incidence. The increased risk of cancers of the respiratory tract, the skin and the stomach might be explained by the early detection caused by regular observation of the patients treated surgically. Furthermore, the increased risk might be explained by the common risk factors associated with both cancer and hyperthyroidism, such as atrophic gastritis and smoking. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 69 A NOVEL APPROACH TO MONITOR cAMP GENERATION IN PRIMARY CELL CULTURES Ashutosh Trehan1, Emmi Rotgers1, Eleanor Coffey2, Jorma Toppari1, Ilpo Huhtaniemi1, 3, Adolfo Rivero-Müller1 1. Department of Physiology, Institute of Biomedicine, University of Turku, 20520 Turku, Finland 2. Turku Centre for Biotechnology, P.O. Box 123 BioCity, Åbo Akademi University, 20521 Turku, Finland 3. Department of Surgery and Cancer, Institute of Reproductive and Developmental Biology, Hammersmith Campus, Imperial College London, London W12 0NN, United Kingdom. G protein-coupled receptors (GPCR) represents one of the highly targeted cell surface receptor family by the current generation of pharmaceutical drugs owing to their ubiquitous expression and ability to transduce extracellular signals from a wide range of ligands such as hormones, photons, peptides and neurotransmitters, among others. Many GPCRs couple to G s upon ligand activation thereby causing cyclic AMP (cAMP) production via adenylyl cyclase. Therefore, the detection of cAMP is an important functional assay to discover ligands to many GPCRs. In addition, the activity of many GPCRs is studied by using primary cell cultures since they retain the cellular characteristics of their parent tissue. However, the currently available methods of measuring cAMP, especially from primary cell cultures have two main drawbacks (1) the inability to kinetically monitor cAMP production as the commonly employed methods such as ELISA and radioactive measurements requires cell lysis, leading to only a single time point measurement and (2) high variability owing to the use of different cell populations for different time points. Although the use of fluorescence and luminescence based sensors is gaining ground, but their utility in primary cell cultures is still limited due to poor transfection efficiency, photobleaching and extensive normalizations with controls. We present here a cell-based bioassay to kinetically monitor cAMP production in primary cell cultures. The assay involves co-culturing primary cell cultures (donor cells) with a separate sensor cell line, stably transfected with a luminescent cAMP sensor (Glosensor 22F, Promega) that allows the kinetic measurements of cAMP production and also eliminates the need to transfect primary cells. Under appropriate conditions, cAMP produced by donor cells is detected by sensor cells and hence causing a luminescent read-out. The activation of GPCRs in primary cell cultures of rat cortical neurons, mouse granulosa, Leydig and Sertoli cells could be reliably measured. The assay was optimised for highest signal-to-noise ratio by adjusting the cell number of sensor cells and primary cells, cell-cell contact and inhibition of phosphodiesterases. The assay is highly robust since the signal-to-noise ratio is best at room temperature (25-28 °C) and does not require the use of sophisticated humidified gas chambers for measurements up to 2 hours. The assay is appropriate when the aim of the experiment is to monitor the kinetics of cAMP production by primary cells or to compare the effect of different treatments on cAMP production. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 70 | S i v u TREATMENT WITH SOLUBLE ACTIVIN TYPE IIB-RECEPTOR IMPROVES BONE MASS AND STRENGTH IN A MOUSE MODEL OF DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY Tero Puolakkainen1, Hongqiang Ma3, Arja Pasternack4, Heikki Kainulainen3, Olli Ritvos4, Kristiina Heikinheimo5, Juha Hulmi3 & Riku Kiviranta1,2 1 University of Turku, Turku, Finland; 2Turku University Hospital, Turku, Finland; 3University of Jyväskylä, Jyväskylä, Finland; 4University of Helsinki, Helsinki, Finland; 5Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Turku Patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD) carry a mutation in the dystrophin gene that leads to progressive muscle degeneration. In addition, DMD patients develop low bone mass especially in long bones and have high incidence of fractures. The underlying mechanisms for decreased bone mass remain unclear but muscle weakness and increased IL6 levels may play a role. Inhibition of activin/myostatin pathway has emerged as a novel approach to increase muscle mass and strength in DMD. The aim of our study was to test whether inhibition of this pathway in MDX mice, a model for DMD, would improve bone properties in addition to muscle strength. Sixteen MDX mice were randomised 1:1 to receive either PBS or an in-house soluble activin type IIB-receptor (sAct-RIIB-Fc) 5 mg/kg i.p. once weekly for 7 weeks. Hind limbs and vertebrae were harvested and subjected to CT and biomechanical testing. As expected, treatment of MDX mice with sAct-RIIB-Fc resulted in significantly increased body and muscle weights compared to PBS group. CT analysis of the femurs showed increased bone volume and trabecular number (BV/TV +70%, Tr.N+60%, P<0.05 in both) in sAct-RIIB-Fc treated group. sAct-RIIB-Fc increased bone mass also in vertebrae (BV/TV +20%, Tr.N+30%, P<0.05 in both) but the effects were more modest in axial skeleton than in long bones. Increased bone mass in femurs translated into enhanced bone strength as the maximum force (+19%, P<0.01) and stiffness (+19%, P<0.01) were significantly elevated in sAct-RIIB-Fc-treated mice. Our results indicate that treatment of MDX mice with the soluble activin type IIB-receptor results in a robust increase in both bone mass and strength in long bones but positively affects also axial skeleton. Thus sAct-RIIB-Fc could be an attractive option in the treatment of DMD, addressing both muscular and skeletal sequelae of the disease. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… S i v u | 71 A NOVEL HISTOLOGICAL SCORING SYSTEM TO PREDICT THE METASTATIC POTENTIAL OF ADRENOCORTICAL TUMORS Mirkka Pennanen1,2, Satu Remes1, Timo Sane3, Harri Mustonen4, Caj Haglund4,5*, Johanna Arola1,2* 1 Department of Pathology, Haartman Institute, University of Helsinki, Helsinki, Finland, 2 Department of Pathology, HUSLAB, Helsinki, Finland, 3 Division of Endocrinology, Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland, 4 Department of Surgery, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland, 5 Research Programs Unit, Translational Cancer Biology, University of Helsinki, Helsinki, Finland, *equal last authorship Histopathological diagnosis of adrenocortical tumors is based on adverse microscopic features that indicate malignant potential. Several histological scoring systems have been proposed. They are, however, difficult to apply and suffer from inter-observer variation. None of these systems can quite accurately predict the outcome of the tumor patient. Weiss scoring system is most widely used. Also more objective modifications of Weiss scoring have been suggested. Proliferation index has been used as a supplemental tool in assessing the malignant potential of adrenocortical tumors, but it has not been a part of any implemented scoring system. We identified consecutive adult-patients with primary adrenocortical tumors that were excised in the Department of Surgery, Helsinki University Central Hospital (HUCH) between 1990 and 2003. The study cohort included all patients with a minimum follow-up time of five years, 177 tumors altogether. Weiss score and the Aubert score (modified from Weiss) was determined for each tumor. Also, a precise proliferation index was measured using an image analysis software called ImmunoRatio after immunohistochemical Ki-67 staining. Each of the nine Weiss criteria and the proliferation index were used to establish a scoring system that would predict the metastastatic potential of adrenocortical tumor. Use of a stepwise regression analysis led us to propose a calculation: 3 x mitotic rate criterion (>5/50 hpf) + 5 x presence of necrosis criterion + proliferation index in the most proliferative area of the tumor. Using a cut-off value of 8.6, the new scoring system can diagnose a metastatic adrenocortical tumor with 100% sensitivity (CI 76.8-100%) and 99.4% specificity (CI 96.6100%).The sensitivity of the Weiss scoring system was 100% (CI 76.8-100%) and specificity 90.2% (CI 84.6-94.3%) in our material. The sensitivity of the Aubert scoring system was also 100% (CI 76.8-100%) and specificity 96.9% (CI 93.0-99.0%). Our new histological scoring system (3 x mitotic rate + 5 x necrosis + proliferation index) is accurate in predicting metastatic potential of adrenocortical tumors and thus the clinical outcome of the tumor patient. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 72 | S i v u THE INFLUENCE OF ADOLESCENT IRREGULAR MENSTRUATION AND ELEVATED ANDROGEN LEVELS ON REPRODUCTIVE HEALTH AND SYMPTOMS OF PCOS IN LATER LIFE: NORTHERN FINLAND BIRTH COHORT 1986 STUDY S West1, H Lashen2, A Bloigu3, J Tapanainen1, K Puukka4, M Ulmanen4, A Ruokonen4, A Pouta1,3, S Franks5, M-R Järvelin3,6,7 and L Morin-Papunen1 1 Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Oulu, Oulu, Finland, 2Department of Human Metabolism, University of Sheffield, Jessop Wing, Sheffield, S10 2SF, Sheffield, United Kingdom, 3Department of Children, Young People and Families, National Institute for Health and Welfare, Oulu, Finland, 4Department of Clinical Chemistry, University of Oulu, Oulu, Finland, 5Institute of Reproductive and Developmental Biology, Imperial College London, UK, 6Department of Epidemiology and Biostatistics, MRC-HPA Center, School of Public Health, Imperial College London, London, UK, 7Institute of Health Sciences, University of Oulu, Oulu, Finland. Introduction Hyperandrogenaemia is associated with menstrual disorders, hirsutism and acne and it has been suggested to increase risk for PCOS. There are, however, only few follow-up studies investigating the consequences of adolescent hyperandrogenaemia in young women. The aim of this study was to explore the reproductive health (diagnosis of PCOS, infertility problems, rates of pregnancies, miscarriages and deliveries) in early adulthood (at age 26) in women with a history of menstrual disorders and/or hyperandrogenaemia at age 16. Material and methods A prospective population-based cohort study using two postal questionnaires targeting girls in the Northern Finland Birth Cohort 1986 (NFBC1966) (n=4567). The NFBC1986 comprises all expected births from year 1986 in the two northernmost provinces of Finland. Collection of the database was performed at age 15-16 (response rate 80.3%) and 25-26 (response rate 49.7%). At age 15-16, 709 (29%) girls reported menstrual disorders (menstrual cycle more than twice a year longer than 35 days; symptomatic girls) and 1739 had regular periods (non-symptomatic girls). After combining data from the two questionnaires 482 non-symptomatic and 1252 symptomatic girls were included in the analyses. Univariable and multivariable logistic regression models were employed to estimate the effect of menstrual disorders at age 16 on risk of clinical symptoms of hyperandrogenaemia, PCOS and infertility at age 26. Results At follow-up, symptomatic girls conceived at least once (68.8% vs. 67.9%) and had delivered at least one child (37.8% vs. 41.4%) as often as non-symptomatic women. Symptomatic women had also a similar cumulative incidence of at least one miscarriage as non-symptomatic women (11.6% vs. 12.1%). Logistic regression analysis indicated that menstrual disorders at age 16 were risk factors for menstrual disorders (adjusted (a)OR1.37, 95%CI 1.00-1.88, P=0.050), PCOS (aOR2.91, 95%CI 1.74-4.84, P<0.001) and infertility (aOR2.07, 95%CI 1.16-3.76, P=0.013) at age 26. At age 26, women with PCOS (P=0.013), hirsutism (P=0.001) acne (P<0.001) exhibited significantly higher FAI values at the age 16 than non-symptomatic women. There was a significant linear trend in the higher FAI quartiles towards higher prevalence of PCOS (P=0.005), hirsutism (P<0.001) and acne (P<0.001) at the age 26. Conclusions Our findings confirm that adolescent menstrual disorders and/or hyperandrogenaemia were associated with an increased risk of PCOS and infertility in later life, which strengthens the importance of noting menstrual disorders at an early stage. S i v u | 73 PLENARY: ÖSTEN LJUNGGREN 10.00-11.15 Luentosali 1 Chair: Juha Alanko TREATMENT OF OSTEOPOROSIS - AN UPDATE Östen Ljunggren …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 74 | S i v u AJANKOHTAISTA KILPIRAUHASSAIRAUKSISTA 11.20-13.00 Luentosali 1 Puheenjohtaja Pia Jaatinen 11.20-11.50 Pirjo Nuutila Hypertyreoosi ja ruskea rasva 11.55-12.25 Saara Metso Hypertyreoosi ja kardiovaskulaarisairastavuus 12.30-13.00 Ilkka Heiskanen Tulisiko kilpirauhasyövän hoidossa tehdä systemaattisia kaulan imusolmukedissektioita? S i v u | 75 HYPERTYREOOSI JA RUSKEA RASVA Pirjo Nuutila …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 76 | S i v u HYPERTYREOOSI JA KARDIOVASKULAARISAIRASTAVUUS Saara Metso, TAYS, Sisätautiklinikka, endokrinologian yksikkö Kilpirauhashormonit vaikuttavat sydänlihakseen, ääreisverenkiertoon ja autonomiseen hermostoon lisäämällä sydämen sykettä, sydämen supistumisvireyttä, diastolista venymistä ja pulmonaalipainetta sekä vähentämällä verenkierron vastusta ja diastolista verenpainetta. Sydämen pumppausteho, pulssipaine ja sydänlihaksen hapenkulutus kasvavat. Trijodityroniinin (T3) vaikutus sydänlihassoluissa kohdistuu kalsiumkanavien toimintaa säätelevien geenien ekspressioon. T3:lla on sydänlihaksessa todennäköisesti myös vaikutuksia, jotka eivät välity tuman kautta. Lisäksi kilpirauhashormonit lisäävät -adrenergisten reseptorien tiheyttä ja herkkyyttä. Tyreotoksikoosi aiheuttaa runsaasti sydän- ja verenkiertoelimistön oireita ja löydöksiä: takykardiaa, palpitaatiota, systolisen verenpaineen ja pulssipaineen nousua, rasitushengenahdistusta, rintakipua ja vasemman kammion hypertrofiaa. Valtaosa tyreotoksikoosin aiheuttamista sydän- ja verisuonielimistön muutoksista korjaantuu eutyreoosin saavuttamisen myötä. Tiedetään kuitenkin, että hypertyreoosipotilaille jää elinikäinen taipumus sairastua kardiovaskulaarisairauksiin, ennen kaikkea eteisvärinään, sydämen vajaatoimintaan ja aivoverenkiertosairauksiin. Löydös on sama riippumatta hoitomuodosta: hypertyreoosiin radiojodi- tai tyreostaattihoidon saaneilla ja leikatuilla potilailla on suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin kuin väestössä keskimäärin. Hypertyreoosi lisää myös kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin. Tehokas, hypotyreoosiin johtanut RAI-hoito näyttää vähentävän sairastavuutta ja kuolleisuutta tyreostaattihoitoon tai tehottomaan RAI-hoitoon verrattuna. Eteisvärinän saa 5-15 % hypertyreoosipotilaista. Eteisvärinä altistaa sydämen vajaatoiminnalle ja tromboembolisille komplikaatioille. Flimmerin saanut potilas, jolla on hypertyreoosi, saattaa saada helpommin aivoinfarktin kuin flimmeripotilas, jolla ei ole hypertyreoosia, koska hypertyreoosi vaikuttaa myös trombin muodostusta lisäävästi. Noin 55-75% flimmereistä kääntyy spontaanisti sinusrytmiin 3-6 kk eutyreoosin saavuttamisen jälkeen. Toisaalta hypertyreoosin hoito ei poista taipumusta saada uusia flimmereitä. Hypertyreoosi lyhentää eteisten refraktaariaikaa ja lisää supraventrikulaarista ektooppista aktiivisuutta muuttamalla solukalvon toimintaa ja lisäämällä -adrenergisten reseptorien tiheyttä ja herkkyyttä, jolloin potilas altistuu flimmerille. Flimmeri ruokkii itse itseään muuttamalla eteisen sähköisiä ja mekaanisia ominaisuuksia sekä rakennetta altistaen eteisvärinän uusimiselle. Hypertyreoosin ja kardiovaskulaarisairauksien välillä on selvä assosiaatio. Vaikka on löydettävissä paljon teoreettisia perusteluja sille, että hypertyreoosin ja kardiovaskulaarisairauksien välillä olisi myös syys-seuraussuhde, sen varmistavia tutkimuksia ei ole olemassa. Toisaalta tiedetään, että myös kardiovaskulaarisairaudet ja niiden hoito lisäävät kilpirauhassairauksia: amiodaroni- ja angiografiat lisäävät jodikuormaa ja altistavat hypertyreoosille. Kardiovaskulaarisairauksien yhteydessä myös seulotaan kilpirauhassairauksia, jolloin niitä löytyy enemmän. Voi olla myös, että jokin yhteinen geneettinen tai ympäristötekijä (kuten tupakointi, infektiot tai muut inflammatoriset tekijät) altistavat potilaan tai laukaisevat sekä kilpirauhas- että kardiovaskulaarisairauden. Klein, I, Danzi S (2001). Thyroid disease and the heart. Circulaton 116: 1725. Metso, S., Auvinen, A., Salmi, ym. (2008) Increased long-term cardiovascular morbidity among patients treated with radioactive iodine for hyperthyroidism. Clinical Endocrinology 68, 450-457. Brandt, F., Green, A., Hegedus, L. & Brix, T.H. (2011) A critical review and meta-analysis of the association between overt hyperthyroidism and mortality. European Journal of Endocrinology 165, 491-497. Boelaert K., Maisonneuve P., Torlinska B. ym. (2013) The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 98 1869-1882. Selmer, C., Olesen, J.B., Hansen, M.L. et al. (2012) The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort study. British Medical Journal 345, e7895. Brandt, F., Almind, D., Christensen, K. et al. (2012) Excess mortality in hyperthyroidism: the influence of preexisting comorbidity and genetic confounding: a danish nationwide register-based cohort study of twins and singletons. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97, 4123-4129. S i v u | 77 TULISIKO KILPIRAUHASYÖVÄN HOIDOSSA TEHDÄ SYSTEMAATTISIA KAULAN IMUSOLMUKEDISSEKTIOITA? Ilkka Heiskanen …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 78 | S i v u STEM CELLS 11.20-13.00 Lecture Hall 3 Chair Noora Kotaja 11.20-11.50 Mitinori Saitou Mechanism and reconstitution in vitro of mammalian germ cell development 11.55-12.25 Jan-Bernd Stukenborg Stem cell resources to study fertility preservation options for children with cancer 12.30-13.00 Timo Otonkoski iPS cells as molecular diagnostic tool S i v u | 79 MECHANISM AND RECONSTITUTION IN VITRO OF MAMMALIAN GERM CELL DEVELOPMENT Mitinori Saitou1,2,3,4 1 Department of Anatomy and Cell Biology, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Yoshida-Konoe-cho, Sakyo-ku, Kyoto 606-8501, Japan. 2 JST, ERATO, Yoshida-Konoe-cho, Sakyo-ku, Kyoto 606-8501, Japan. 3 Institute for Integrated Cell-Material Sciences, Kyoto University, Yoshida-Ushinomiya-cho, Sakyo-ku, Kyoto 606-8501, Japan. 4 Center for iPS Cell Research and Application, Kyoto University, 53 Kawahara-cho, Shogoin Yoshida, Sakyo-ku, Kyoto 606-8507, Japan. The germ cell lineage ensures the creation of new individuals, and perpetuates and diversifies the genetic and epigenetic information across the generations. We have been investigating signaling, global transcription and epigenetic dynamics associated with germ cell specification and development in mice, and have proposed that germ cell specification integrates repression of the somatic program, re-acquisition of potential pluripotency, and an ensuing genome-wide epigenetic reprogramming. Recently, using pluripotent stem cells [embryonic stem cells (ESCs) and induced pluripotent stem cells (iPSCs)], we have succeeded in precisely reconstituting the specification and subsequent development of germ cells in culture both in males and females: ESCs/iPSCs are induced into epiblast-like cells (EpiLCs) and then into primordial germ cell-like cells (PGCLCs), which contribute to spermatogenesis and oogenesis and to fertile offspring. Based on this system, we have recently succeeded in inducing the germ-cell fate on EpiLCs by forced expression of key transcription factors. Our work will serve as a foundation for systems analysis of germ cell development, including the elucidation of key transcriptional network for germ cell specification, the mechanism of proliferation/survival of PGCs, of genome-wide epigenetic reprogramming, and of meiosis, as well as for the reconstitution of the entire germcell development process in vitro, not only in mice but also in other mammals, including humans. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 80 | S i v u STEM CELL RESOURCES TO STUDY FERTILITY PRESERVATION OPTIONS FOR CHILDREN WITH CANCER Jan-Bernd Stukenborg, Department of Women’s and Children’s Health, Pediatric Endocrinology Unit; Q2:08; Karolinska Institutet and University Hospital, SE-17176 Stockholm, Sweden Studies on cellular and molecular mechanisms in early human male germ cells and on the highly complex spermatogenic process are rare, because of limited access to human testicular material (1). In the past many different strategies have been designed to explore the spermatogenic progress in detail (2). These strategies include animal experiments such as germ cell or tissue transplantation (3, 4) as well as different types of in vitro culture setups (2, 5, 6, 7). Approaches such as germ cell or testicular tissue transplantation demonstrate options to mature germ cells in environments similar to the situation in vivo (8). Although retroviral transmission or contamination with other contagious agents is excluded in autologous transplantation approaches, the risk of malignant relapse in a patient has to be avoided and addressed carefully (9). To date, many approaches have been designed to solve the problem of possible cancer cell contamination, but none of them showed success rates suitable for clinical approaches (10). Therefore, experiments focusing on male germ cell maturation in vitro are the most promising strategies to overcome problems of retransferring cancer cells back into the patients (2). In 2011, Sato et al. demonstrated for the first time viable offspring from in vitro generated murine sperm (5) using an organ culture. This experiment, demonstrating the generation of functional sperm in vitro is big step towards the establishment of clinical tools to use in vitro differentiated gametes as potential fertility preservation for young cancer patients. But, ongoing studies are required to meet efficiency/ safety concerns and translate results to the situation in humans including cryopreservation protocols for testicular tissue. In addition to testicular tissue, the use of ESCs and iPSCs demonstrated that these cell types can differentiate into male gametes in vitro (7, 11, 12, 13). These studies reveal a surprisingly high plasticity of the male germ line, as was also concluded from transplantation experiments. They might open new routes for investigations on male germ cell development on a molecular and epigenetic level in vitro. Thus, studies on human pluripotent stem cells seem to be the best strategies available to study early human gonadal development and the knowledge obtained by these studies is needed for the establishment of a robust in vitro culture model for male germ cells differentiation to address the late side effects of infertility. References: 1) Stukenborg et al. 2010 Sex Dev 4:199-212 2) Stukenborg et al. 2009 Mol Hum Reprod 15:521-9.; 3) Brinster et al. 1994, PNAS 91:11298-302.; 4) Luetjens et al. 2008 Endocrinology 149:1736-47.; 5) Sato et al. 2011 24:504-7.; 6) Stukenborg et al. 2008, J Androl 29:312-29.; 7) Bucay et al. 2009. Stem cells 27:68-77.; 8) Jahnukainen & Stukenbrog J Clin Endocrinol Metab 2012;97:4341-4351.; 9) Jahnukainen et al. 2001 Cancer Research 61:706-10.; 10) Hou et al. 2007, Reproduction 134:767-79.; 11) Geijsen et al. 2004, Nature 427:148-54.; 12) Kjartansdóttir et al. 2012, Syst Biol Reprod Med 58:330-8.; 13) Easley IV et al. 2012, Cell (Epub ahead of print) S i v u | 81 IPS CELLS AS MOLECULAR DIAGNOSTIC TOOL Timo Otonkoski, MD, PhD Biomedicum Stem Cell Center, Molecular Neurology Research Program, University of Helsinki, and Children’s Hospital, Helsinki University Central Hospital. Induced pluripotent stem cell (iPSC) technology has recently emerged as a new tool for biomedicine. Using this technology, it is possible to derive embryonic stem cell –like hiPSCs which are characterized by their unlimited life span and ability to differentiate to any direction. Although there are a lot of expectations for the therapeutic application of these cells, this is still premature because of many safety concerns related with the oncogenic potential of the cells. However, already now they provide new possibilities for studies of disease mechanisms. iPSC-based disease modelling is based on the idea that the stem cells are derived from patients carrying disease causing mutations in their genome. There are many examples of monogenic diseases, where the causative mutation is known but its pathogenetic mechanisms are poorly understood. For many tissues, such as heart or brain, there are no good cellular models and transgenic animal models may not provide definitive answers either. The iPSC approach makes it now possible to study disease progression from its earlier stages in a relevant cell type representing the patient’s genetic background. The same model can then be used for drug screening. There are already several examples of this approach resulting in the identification of novel disease mechanisms and potential drug candidates. This approach is not limited for the study of monogenic diseases. The same approach can be used to study the functional consequences of defined genetic variants associated with polygenic diseases. The major current limitations of the iPSC technology in disease modelling are linked with the immaturity of the cells that can be differentiated from the iPSCs. However, the approaches are developing rapidly. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 82 | S i v u MEET THE EXPERT 13.45-15.15 Luentosalit 1 ja 3 Timo Sane Vesitalouden ongelmat Satu Vehkavaara ja Esa Hämäläinen Miehen matala testosteroni S i v u | 83 VESITALOUDEN ONGELMAT Timo Sane, HUS Meet the expert sessiossa puretaan interaktiivisesti jäljempänä esitetyt tapauselostukset ja matkaevääksi tarjotaan algoritmi niin polyurian kuin hyponatremian selvittelyyn. Tapaus 1. Nokturia 47-vuotias nainen, jolla vuonna 2008 oli tehty sydämen siirto sydänsarkoidoosin vuoksi. Vuonna 2009 todettiin epilepsiaoireesta aivolymfooma (suurisoluinen B-solu lymfooma, MIB-1 50%). Potilas sai pohjoismaisen protokollan mukaiset hoidot ja kaksi rituksimabi-infuusiota, jolla saavutettiin remissio. Potilaan yleisvointi oli hyvä, vaihtosydän sykki hyvin rinnassa ja suurimpana haittana potilas toi kardiologisella kontrollikäynnillä esille yöllisen virtsaamisen tarpeen, päiväaikana ei WC:ssä tarvinnut ylimäärin käydä. Yöllinen virtsaamisen tarve jatkui, vaikka klo 18 jälkeen potilas ei mitään juonut. Potilaan tarkka painon seuranta paljasti, että aamupaino oli iltapainoa pienempi. Diureettia potilas ei käyttänyt ja lääkelistaan kuuluivat Prograf 4mgx2, Cellcept 250mgx2, Prednison 5mgx1, Pravachol 40mgx1, Keppra 100+500 mg, Emconcor 2,5mgx1, Cardace 2,5 mgx12, Nexium 40mgx1, Ideos 1x2, Emgesan 250mgx1 ja Cotrim profylaksia. Nokturian vuoksi tehdyissä laboratoriokokeissa P-Na 142 mmol/l, P-K 3,7 mmol/l, S-krea 123 umol/l, U-osmolaliteetti 338 mosm/kg, P-osmolaliteetti 293 mosm/kg. Miten ongelmaa selvitellään ja mitä vastaat kardiologille ? Tapaus 2. Kiusallinen virtsaamistarve 53-vuotias mies, jolla anamneesissa tajuttomuuteen johtanut pyöräilyonnettomuus 36 vuotta aiemmin. Jo lukioiässä potilas oli kiinnittänyt huomiota runsaaseen virtsaamisen tarpeeseen ja käynyt oireen vuoksi opiskelijaterveydenhuollossa. Mitään erityistä ei löytynyt. Vuosien saatossa oire käynyt kiusallisemmaksi ja potilas on joutunut tarkkailemaan juomisiaan esimerkiksi ennen luentoja tai pitkiä kokouksia. Urologi ei löytänyt eturauhasesta poikkeavaa. Yöllä potilas herää 1-2 kertaa virtsalle, nesteitä kuluu päivässä arviolta kolmisen litraa. Janon tunne ei ole kiusana. Aiemmin potilas oli juonut runsaasti kahvia, mutta nykyisellään vähentänyt kahvinjuontia virtsaamisoireen vuoksi. Potilas ohjataan pkl:lle desmopressiinin hoitokokeiluun. Status on normaali, pituus oli 182 cm ja paino 81 kg. RR oli 115/65 mmHg. Laboratoriokokeissa P-Na on 141 mmol/l, U-osmolaliteetti 291 mosm/kg, P-kalium, -glukoosi ja -kalsium ovat normaalit. Aloitetaanko desmopressinin hoitokokeilu vai mitä tehdään ? Tapaus 3. Äkillinen polyuria Aiemmin terve 45 v aiemmin terve laboratoriohoitaja ohjataan endokrinologian pkl:lle diabetes insipidus epäilyn vuoksi. Noin kolmen kuukauden ajan potilaalla oli esiintynyt pahoinvointia ja huonokuntoisuutta. Oireiden vuoksi potilas oli tutkittu työterveyshuollossa laajalti normaalein laboratoriolöydöksin. Tehty myös gastroskopia, jossa lievää limakalvoärsytystä ja jonka pohjalta aloitettu PPI-lääkitys. Siitä potilas oli kokenut jonkin verran hyötyä, muita lääkkeitä potilas ei käyttänyt. Lähetteen mukaan eräänä päivänä potilas huomasi virtsamäärien kasvun ja oli alkanut juoda runsaasti. Potilas koki jatkuvaa janon tunnetta. Virtsamääräksi potilas arvioi noin 8 l/vrk. Neljä päivää oireen alusta laboratoriokokeissa mitattiin seerumin natrium 132 mmol/l, kahdesti aiemmin syksyllä työterveyshuollon kokeissa natriumarvo oli ollut normaali. Potilas tulee ensikäynnille noin viikon kuluttua polyuria-oireen alusta. Runsaat virtsamäärät ovat jatkuneet sekä päivällä että yöllä ja potilas on siitä uupunut sekä huolestunut. Potilaan verenpaine ja muu kliininen status oli normaali. Vesipullo oli mukana vastaanotolla. Vastaanottoa edeltävänä päivänä tehdyissä laboratoriokokeissa Na 139 mmol/l, U-osmolaliteetti 378 mosm/kg, T4v 18 84 | S i v u pmol/l, TSH 3,33 mU/l, S-kortisoli klo 12 mitattuna 256 mmol/l (aiemmin tth:ssa aamulla mitattuna normaali). Plasman kopeptiininäyte oli myös otettu, mutta vastaus ei ole valmis. Miten potilaan tutkimisessa ja hoidossa edetään ? Tapaus 4. Tapa vai tauti ? 51-vuotias verenpainetautia sairastava mies, jolla todettu myös riskitekijänä koholla oleva kolesteroli. Näihin hoitoina bisoprololi 5mgx1 ja simvastatiini 20mgx1. Lapsesta alkaen potilas on juonut runsaasti ja kertomansa mukaan myös WC kutsunut usein. Urologi oli todennut atonisen virtsarakon, jonka vetokyky 522 ml ja jäännösvirtsaa tyhjentämisen jälkeen jäi 70 ml. Vuorokauden virtsamäärät vaihtelivat 4,9 -7,2 litran välillä. Potilas ohjataan jatkotutkimuksiin polydipsia-diagnoosilla. Peruskokeissa plasman Na on 139 mmol/l, kreatiniini 84 umol/l, Uosmolaliteetti 219 mosm/kg. Potilaalle tehdään lyhyt neljän tunnin dehydraatiokoe, jonka aikana tuntivirtsa on 210-220-220-260 ml ja vastaavasti tuntivirtsanäytteiden U-osmolaliteettilukemat ovat 184-193-219-223 mosm/kg. Kokeen päättyessä suuta kuivaa, janottaa ja kokeissa P-Na on 144 mmol/l sekä P-Osm 297 mosm/kg. Plasman ADH-vastaukset viipyvät. Mitä päätelmiä teet tutkimuksista ja miten jatkat ? Tapaus 5. Hyponatremia vielä kerran Aiemmin terve 62-vuotias kirvesmies sairastui juhannuksena kuumeeseen ja flunssan oireisiin. Mitään lääkitystä miehellä ei ollut. Viikon kuluttua juhannuksesta potilas koki vointinsa huonoksi eikä kirves oikein pysynyt kädessä..Päätä särki, huimasi ja tasapaino tuntui huteralta. Kävelykin oli leveäraiteista. Potilas hakeutui tk-päivystykseen, josta edelleen esh:n puolelle. Tulotilanteessa potilas on orientoitunut, syke oli 57/min, RR 141/88 mmHg ja happisaturaatio huoneilmalla 93 %. Kuumetta ei todettu ja kliininen status oli normaali. Potilas oli ulkotyöläisenä päivettynyt, mutta erityistä pigmentaatiota ei todettu. Tulotilanteen laboratoriokokeissa P-Na oli 110 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l, Hb 134 g/l, CRP 9 mg/l, P-Krea 69 umol/l, P-Ca-ion 1,23 mmol/l, P-glukoosi 5,2 mmol/l. Lepo EKG oli normaali. Potilas kertoo juoneensa runsaasti, mutta virtsamäärienkin hän kertoo olleen runsaat. Jatkotutkimuksissa P-Na oli kontrolloituna 110 mmol/l (10 tuntia edellisestä), S-osmolaliteetti 236 mosm/kg, ja samanaikaisesti mitattuna U-osmolaliteetti 324 mosm/kg, U-Na 37 mmol/l, UK 27 mmol/l. Potilaalle oli aloitettu 0,9 % NaCl-infuusio. Miten jatkat potilaan hoitoa ja diagnostista selvittelyä ? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… S i v u | 85 MIEHEN MATALA TESTOSTERONI Satu Vehkavaara, HYKS Endokrinologian klinikka Esa Hämäläinen, HUSLAB, Naisten- ja lastenklinikan laboratoriot Testosteronin käyttö lisääntyy niin Suomessa kuin maailmallakin kovaa vauhtia ja vuosien 1993-2002 välisenä aikana myynti kasvoi Amerikassa 25-30%:n vuosivauhtia. Tämä siitä huolimatta, että hypogonadismin prevalenssissa ei ole havaittu mitään merkittävää kasvua tuona aikana. Nuoren miehen (alle 50-vuotta) klassisen hypogonadismin hoidosta on osoitettu selkeitä hyötyjä seksuaalitoimintojen (libido, aamuerektioiden määrä, potenssi), kehon koostumuksen (lihasmassan kasvu, rasvan määrän väheneminen), luun kunnon sekä elämänlaadun suhteen. Testosteroninpitoisuuden lasku 40 ikävuoden jälkeen on noin 0,5 – 1,0 % vuodessa. Kaufmanin ja Vermeulenin mukaan jopa 20 %:lla yli 60-vuotiaista miehistä tavataan testosteronipitoisuuksia, jotka ovat alle nuorten miesten viitearvojen. Kuitenkin hypogonadismi (late-onset hypogonadism, LOH), jonka kriteereihin seksuaalioireiden lisäksi kuuluu testosteronipitoisuus alle 8 nmol/l, todettiin EMAS-tutkimuksessa vain 3.2 %:lla 60-69-vuotiasta miehistä ja 5.1 %:lla 70-79-vuotiasta miehistä. Metabolista oireyhtymää ja diabetesta sairastavista miehistä jopa 50 %:lla todetaan nuorten miesten viitealueen alittava testosteronipitoisuus. Tähän osaltaan vaikuttaa insuliiniresistenssiin ja obesiteettiin liittyvä sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) nousu laskee myös osaltaan vapaan, biologisesti aktiivisen hormonin pitoisuutta. Testosteronin laskuun ja kivesten toiminnan heikkenemiseen liittyy osalla ikääntyneistä miehistä selvä LH-pitoisuuden nousu. DPP-tutkimuksessa todettiin elämäntapamuutosten kautta tapahtuvan 7.8 kg:n painonlaskun nostavan testosteronipitoisuutta keskimäärin 1.5 nmol/l. Tutkimuksissa on osoitettu 15 %:n painonlaskun nostavan testosteronipitoisuutta keskimäärin 5 nmol/l. Seerumin testosteronin viitearvot riippuvat mittausmenetelmästä, mutta ovat aikuisilla miehillä yleensä tasoa 10 – 35 nmol/l (40 nmol/l). Verinäyte otetaan vuorokausivaihtelun takia aamulla, noin klo 7 – 10 välillä. Miehillä testosteronin kokonaispitoisuuden mittaaminen antaa luotettavan kuvan testosteronin synteesistä ja sen häiriöistä. Selvästi viiterajoissa oleva seerumin testosteronin määrä (yli 12 nmol/l) on osoitus normaalista kivesten toiminnasta ja sulkee pois hypogonadismin, kun taas matalat pitoisuudet (alle 7-8 nmol/l) yhdistyneinä kliinisiin oireisiin viittaavat testosteronin puutteeseen. Tulosten tulkinnassa on otettava huomioon potilaan muut mahdolliset akuutit ja krooniset sairaudet, jotka voivat alentaa testosteronin pitoisuutta. Jos saatu testosteronipitoisuus on rajatapaus (7-12 nmol/l), tulee diagnoosi varmistaa testosteronin uusintamittauksilla useammasta aamunäytteestä. Miehillä seerumin testosteronin pitoisuus pyritään määrittämään luotettavalla menetelmällä. Näitä ovat mm. nestekromatografia-massaspektrometria (LC-MS/MS) tai spesifinen immunologinen metodi, johon sisältyy testosteronin uutos ja esipuhdistus kromatografialla ennen määritystä. Automaattianalysaattoreille sovelletut, suorat immunologiset testosteronimenetelmät antavat tunnetusti referenssimenetelmistä poikkeavia tuloksia etenkin matalilla pitoisuuksilla. Lisäksi suoria immunologisia menetelmiä häiritsevät useat tekijät, kuten heterofiiliset vasta-aineet, näytteen matriksivaikutus, lääkeaineet, ristireaktiot ym., jolloin tulos voi erota merkitsevästi todellisesta pitoisuudesta. Jos miespotilaalla todetaan matala tai rajatapaukseksi tulkittava seerumin testosteronipitoisuus, voi olla hyödyllistä määrittää seerumin SHBG ja laskea seerumin vapaan testosteronin pitoisuus. Selvästi kohonnut SHBG, 86 | S i v u esim. lihavuuteen liittyen, saattaa viitata hypogonadismiin, jos potilaalla on saman aikaisesti alarajalla oleva testosteroni ja sen seurauksena matala lasketun vapaan testosteronin pitoisuus. Yleensä vapaan fraktion osuus lasketaan SHBG:n avulla ns. Andersonin kaavalla ja vapaa hormoni saadaan kertomalla tulos kokonaishormonipitoisuudella. Määritys voidaan suorittaa myös mittamalla vapaa, proteiinin sitoutumaton testosteroni tasapainodialyysin tai ultrafiltraation jälkeen, mutta näitä työläitä ja herkkiä menetelmiä on käytössä vain harvoissa erikoislaboratorioissa. Kaupalliset, immunologiaan perustuvat vapaan testosteronin määritykset ovat yleisen käsityksen mukaan epäluotettavia ja niistä on luovuttu. Lisävarmistusta ja tasodiagnostiikkaa voidaan tehdä määrittäämällä verenkierron gonadotropiinit (LH ja FSH), joiden kohonneet pitoisuudet viittaavat kivesperäiseen testosteronivajeeseen. Lapsilla kivesten toimintaa selvitetään myös toimintakokeilla, joissa katsotaan kivesten testosteronisynteesin vastetta ja veren testosteronin nousua koriongonadotropiinin annon jälkeen (hCG-rasitus), mutta aikuisilla potilailla nämä eivät ole yleisesti käytössä. Miehen hypogonadismi voi johtua kivesten sairaudesta (primaarinen) tai aivolisäkehypotalamustason säätelyhäiriöstä (sekundaarinen). Lisäksi se voi olla synnynnäinen (Klinefelterin ja Kallmannin oireyhtymä) tai hankittu. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tärkeää on ymmärtää akuuttien sekä kroonisten (maksasairaudet, hemokromatoosi, kilpirauhassairaudet, HIV, lihavuus, hyperprolaktinemia (lääkkeet, prolaktinooma sekä aivolisäkkeen hyvänlaatuiset kasvaimet) sairauksien sekä lääkkeiden käytön (mm. anaboliset steroidit) vaikutus testosteroni- ja/tai SHBGpitoisuuteen. Testosteronin käyttöön liittyviä haittoja ovat erytrosytoosi, akne, HDL-kolesterolin pieneneminen, uniapnean paheneminen, gynekomastia, suola- ja nesteretention kautta tapahtuva sydämen vajaatoiminnan paheneminen sekä PSA pitoisuuden nousu. Mikäli HKR nousee yli 54 %, tulee hoito keskeyttää ja samoin PSA pitoisuuden nousu yli sallitun rajan on aihe urologin konsultaatioon. Testosteronihoito vaikuttaa epäedullisesti hedelmällisyyteen ja sitä ei tulisi aloittaa perheenlisäystä toivovalle miehelle. Nuoret hypogonadiset miehet sietävät hoidon yleensä hyvin, mutta iäkkäämmät miehet ovat herkempiä haittavaikutuksille. TOM-tutkimuksessa kardiovaskulaarikuolleisuus lisääntyi etenkin hoidettaessa yli 75-vuotiaita miehiä testosteronigeelillä (keskimääräinen testosteronipitoisuus 20 nmol/l). Sama todettiin niiden miesten kohdalla, joilla testosteronipitoisuus oli viitearvojen yläkolmanneksessa. Sessiossa pyrimme käymään läpi miehen matalaan testosteronipitoisuuteen liittyviä asioita ja ongelmia potilasesimerkein. Lähteet: Spitzer M, Huang G, Basaria S, ym. Nat Rev Endocrinol 2013;9:414-424 Wu, FC, ym. N Engl J Med 2010;363:123-135. Bhasin S, ym. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2536-2559 Basaria S, Coviello A, Travison TG, ym. N Engl J Med 2010;363:109-22. Huhtaniemi I, Perheentupa A, Duodecim 2009; 125:1099-1106 Kaufman JM, Vermeulen A, Endocrin Rew 2005;26:833-876 Turpeinen U, Linko S, Itkonen O, Hämäläinen E, Scand J Clin Lab Invest 2008; 68:50-57 Rosner W, J Clin Endoc Metab 2001;86: 2903 (Letter to the Editor) Wang C, Catlin DH, Demers LM, ym. J Clin Endoc Metab 2004; 89:534-543
© Copyright 2024