Avaa tästä täytettävä ja tulostettava pdf

LÄHETE
konsultaatio
päivämäärä
kirurgia
ortopantomokuvaus
implanttikirurgia
implanttiprotetiikka
3D ( keilakartiotietokonetomografia)
muu protetiikka
kallolateraalikuvaus
juurihoito
muu hoito
Lääkäri:
POTILAAN HENKILÖTIEDOT
nimi
henkilötunnus
osoite
puhelin
sähköposti
ESITIEDOT
lähettämisen syy / alustava suunnitelma
yleissairaudet
IMPLANTTIMERKKI
Astra
M-implantti
Straumann
Xive
Nobel
muu, mikä
YHTEYDENOTTO
potilas ottaa itse yhteyttä
Hammas-Aaria on yhteydessä potilaaseen
LÄHETTÄJÄN YHTEYSTIEDOT
lähettäjä
vastaanotto
osoite
puhelin
sähköposti
Kirkkokatu 27 A (5. kerros), 90100 Oulu
Puh. 08 534 8100 - asiakaspalvelu@hammas-aaria.fi
Palvelemme: ma-pe 7.30-20, la 9-13
www.hammas-aaria.fi