Hoitotyön kirjaamisen auditointi ja auditoinnin tulosten
Hoitotyön kirjaamisen auditointi ja auditoinnin tulosten hyödyntäminen FinCC-luokituksen mukaisessa kirjaamisessa 12.5.2015 Terveydenhuollon Atk-päivät Tampere Tea Mononen ja Sirkka Kulju Sisältö Ø Organisaation esittely Ø Taustaa Ø Kirjaamisen auditointi Ø Auditoinnin toteutus Ø Mitä tehtiin auditoinnin jälkeen Ø Tuloksiin vaikuttavat asiat Ø Tulevaisuus Ø Pohdintaa 2 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Ø Pirkanmaan sairaanhoitopiiri on 23 kunnan muodostama kuntayhtymä Ø Sairaanhoitopiirin alueella on n. 525 000 asukasta Ø PSHP:ssä on henkilökuntaa keskimäärin n. 7500, joista kehitysvammahuollossa 302 3 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä organisaationa 4 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Tays kehitysvammahuolto Toimialue 6 tarjoaa vaativia erityishuollon palveluita: - Tukikeskus ( 4 kuntoutusyksikköä, 2 hoivayksikköä, tutkimusyksikkö ja toiminnallinen kuntoutus) - Erityishuollon asiantuntijapalvelut (kehitysvammapoliklinikka ja tukikeskuksen asiantuntijapalvelut) 5 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Toimialueen 6 osaamisen painopistealueet: Ø Lasten ja nuorten kuntoutus Ø Autismikuntoutus Ø Haastavien tilanteiden hallinta Ø Vuorovaikutus ja kommunikoinnin tukeminen Ø Kehitysvammalääketiede ja – psykiatria Ø Ikääntymiseen liittyvät kysymykset Ø Rikoksesta tuomitsematta jätettyjen vastentahtoinen hoito 6 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Taustaa Ø Hoitotyön yhteenvedot kirjattiin asiakastietojärjestelmä Hoivaan ja hoitotyön päivittäiset merkinnät kirjattiin paperille vuoteen 2009 asti Ø Vuonna 2009 Pirkanmaan sairaanhoitopiiriin liittymisen myötä otettiin käyttöön Mediatri. Hoitotyön kirjaus aloitettiin saman vuoden joulukuussa Mediatriin 7 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Ø Päivittäiskirjaaminen tapahtui Mediatrissa Päivittäiset huomiot –kertomuslehdelle ja hoitotyön yhteenveto tehtiin Hoitotyö – kertomuslehdelle. Kertomuslehdillä oli käytössä toimialueella yhdessä sovitut otsikot Ø Tammikuussa 2012 käyttöönotettiin Mediatrissa Hoitotyön merkinnät – ja Hoitotyön yhteenvedot –kirjauslomake Ø Kirjaaminen toteutetaan kansallisen hoitotyön prosessimallin (FinCC) mukaisesti käyttämällä hoidon tarveluokitusta (SHTaL 2.0.1), hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 2.0.1) ja hoitotyön tulosluokitusta (SHTuL 1.0) 8 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Mediatrin hoitotyön merkinnät näkymä 9 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Mediatrin Hoitotyön yhteenvedot näkymä 10 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Kirjaamisen auditointi Ø Ensimmäinen auditointi tehtiin syksyllä 2012 Ø Auditoinnissa käytämme Arja Kailan ja Leena Kuivalaisen (PKSSK) tekemää kirjaamisen arviointi –lomaketta, versio 2008/31.3.2012 11 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Kirjaamisen arviointilomake, Arja Kaila ja Leena Kuivalainen 2008/versio 31.03.2012 © 12 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Auditoinnin toteutus Ø Auditointi tehdään kerran vuodessa Ø Auditointi tehtiin ensimmäisinä vuosina samojen henkilöiden toimesta, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia. Arvioinnissa oli mukana myös osastonhoitaja ( 2012 ja 2013) ja kirjaamisen tukihenkilö (2014). Jatkossa auditoinnin tekee arvottu osastonhoitajapari yhdessä kirjaamisen tukihenkilön kanssa Ø Joka osastolta otetaan 4-6 asiakkaan kirjaukset 13 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Ø Asiakkaat auditointiin arvotaan pienryhmittäin, joten arvioitaviin kirjauksiin ei pysty vaikuttamaan Ø Auditoinnissa huomioidaan neljän päivän merkinnät kaikista vuoroista, sekä viimeisin yhteenveto Ø Kirjaamisen auditointi –mittari perustuu suurelta osin arvioijan harkintaan Ø Minimilaatutason (lomakkeen 5 ensimmäistä kohtaa) saavuttaminen on yksiselitteinen ja vaadittavien asioiden on löydyttävä niille varatuista kohdista Ø Yksilöllisen kirjaamisen auditointi perustuu täysin harkintaan à hajontaa eniten 14 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju 15 12.5.2015 Kirjaamisen arviointiohje/apulomake, Arja Kaila ja Kuivalainen 2008/versio 31.03.2012 © Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja SirkkaLeena Kulju Arvioinnin tasot Arvioinnista saatavat tasot ovat: Ø Ei hyväksyttävä taso (0.00-4.99) Ø Heikko taso (5.00-8.30) Ø Hyvä taso (8.31-11.60) Ø Kiitettävä taso (11.61-15.00) 16 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Auditoinnin tulokset osastoittain vuosina 2012-2014 17 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Mitä tehtiin auditoinnin jälkeen Ø Ensimmäisen auditoinnin jälkeen pidettiin osastotunnit, joissa käytiin läpi tulokset yksityiskohtaisesti. Tulosten perusteella annettiin kehitysehdotuksia hoitotyön kirjaamiseen. Samassa yhteydessä alettiin pitämään säännöllisiä kirjaamisen tukihenkilöiden tapaamisia. Osastotunneista ja kirjaamisen tukihenkilöiden tapaamisista tuli vakiintunut toimintatapa ja on käytössä edelleen Ø Saatujen palautteiden pohjalta kirjaamisen ohjeita (Mediatri ja sisältö) korjattiin 18 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Ø Muutamat osastot syvensivät hoitotyön kirjaamisen taitojaan itsenäisesti mm. varaamalla atk-luokan ja/tai käymällä asioita läpi osastotunneilla Ø Vuonna 2013 uusille työntekijöille tarjottiin mahdollisuus koulutukseen. Koulutukset järjestettiin kerran kuukaudessa Ø Seuraavana vuonna koulutuksia järjestettiin 2 keväällä ja 2 syksyllä ja kouluttajina toimivat kirjaamisen tukihenkilöt 19 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Tuloksiin vaikuttavat asiat Ø Auditoijat (luotettavuus, vertailukelpoisuus) Ø Työntekijöiden sitoutuneisuus kirjaamiseen Ø Muuttuvat olosuhteet (henkilökunta, asiakkaat) Ø Kirjaamiskulttuurien erot osastoittain Ø Vuosi 2014 oli poikkeuksellinen (toimialueen muutto Yliseltä Pitkäniemeen), jonka vaikutukset näkyivät tuloksissa 20 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Tulevaisuus Ø Vuoden 2015 auditointi suoritetaan ensimmäisen kerran osastonhoitaja + kirjaamisen tukihenkilöpareilla Ø Syksyllä 2015 sisältökoulutuksia pidetään koko henkilökunnalle kirjaamisen tukihenkilöiden toimesta Ø Kirjaamisen tukihenkilöille järjestetään säännöllisesti kokouksia Ø Kirjaamisen tukihenkilöt kouluttavat osastolla uudet hoitotyöntekijät järjestelmän käyttöön 21 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Pohdintaa Ø Kirjaamisen säännöllinen auditointi parantaa kirjaamisen laatua ja sitä kautta hoitotyön laatua. Kokemusten perusteella yksilöllisesti pohdittu hoitosuunnitelma antaa hoitajalle yksilöllisemmän toimintatavan tehdä työtä asiakkaan tarpeiden pohjalta ja siten asiakkaan tarpeet tulee paremmin huomioitua Ø Hoitosuunnitelman näkyminen päivittäiskirjausalustalla tuo seurannan helpommaksi 22 12.5.2015 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Tea Mononen ja Sirkka Kulju Kiitos! tea.mononen@pshp.fi , sirkka.kulju@pshp.fi
© Copyright 2024