Keuhkoembolian riskitekijät ja diagnostiikan suuntaviivat
20/03/15 Epidemiologia • Ilmaantuvuus 100-‐200/100 000/v • EU: 317 000 kuolemaa 2004 (arvio) – pop. 454,4 milj. Keuhkoembolian riskitekijät ja diagnostiikan suuntaviivat – 34% äkillinen fataali PE – 59% kuolemia, joissa PE ei diagnosoitu elämän aikaan – vain 7% varhain keuhkoemboliaan kuolleista oli diagnosLsoitu oikein • > 40-‐vuoLailla kohonnut riski, ja riski kaksinkertaistuu / 10 vuoNa – Väestön ikääntyessä PE á Vaaratekijät • PoLlaaseen liiNyvät vaaratekijät – yleensä pysyvät • Olosuhteisiin liiNyvät vaaratekijät – yleensä Llapäiset • Provoked = kun Llapäinen tai väístyvä vaaratekijä: kirurgia, trauma, immobilisaaLo, raskaus, oraalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito 6 wk – 3 kk ennen dg • Unprovoked – ei mitään tunneNua vaaratekijää • Persistoiva vs Llapäinen riskitekijä voi vaikuNaa ak-‐hoidon kestoon ensimmäisen PE-‐episodin jälkeen • Suuri trauma, kirurgia, alaraajamurtuma, tekonivelleikkaus, selkäydinvamma ovat voimakkaita VTE riskitekijöitä • Syöpä – hematoloset maligniteeLt, keuhkosyöpä, gi-‐syöpä, haimasyöpä, aivosyöpä – korkein riski Mitä uuNa alLstavista tekijöistä? • ESC 2014 Guidelines (European Heart Journal 2014;35:3033-‐80) • In vitro ferLlisaaLo lisää raskauteen liiNyvää VTE-‐ riskiä ad 7x • Verensiirto ja erytropoeesia sLmuloivat aineet lisäävät VTE-‐riskiä • Lapsilla PE liiNyy yleensä syvään laskimotromboosiin ja on harvoin ’unprovoked’ • Vakavat sairausLlat ja sentraaliset laskimokanyylit voivat todennäköisesL olla PE:n laukaisevia tekijöitä Vaaratekijöitä Aiempi laskimotukos Ikä (> 60 vuoNa) Ylipaino TupakoinL Leikkaus, trauma Malignitee] Hormonihoito Raskaus, lapsivuodeaika (6 viikkoa) • ImmobilisaaLo (vuodelepo, lentomatka, luunmurtuma) • Inflammatorinen sairaus (LED, IBD) • • • • • • • • • Äkillinen vuodehoitoon johtanut sairaus (sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, infekLo ja dehydraaLo) • Pitkä paikallaan istuminen (esim. matka) • Vaikea infekLo • Diabetes, uremia, nefroo]nen oireyhtymä • Hematologiset sairaudet • Trombofilia (perinnöllinen tai hankinnainen) • Ortopedinen ja syöpäkirurgia – VTE-‐riski suurin 2 wk postop. ja kohonnut 2-‐3 kk Luonnollinen kulku – Jos oireinen DVT -‐ 40-‐50%:lla PE, usein oireeNomana • • • • • 30-‐d mortalitee] 9-‐11% (PE, VTE) 3 kk mortalitee] 8,6 – 17% PE resoluuLo on usein epätäydellinen: 35%:lla keuhkokartassa poikkeavuuNa 1 v kuluNua (90% <15% vascular obstrucLon) CTEPH 1,5% 24 kk Uusiutumisriski: – Varhainen 2 wk 2% (akLivinen syöpä, ei päästä nopeasL terapau]selle tasolle ak-‐hoidossa riskitekijöitä) – 3 kk 6,4% – 6 kk 8% – -‐>6 kk eli myöhäinen: • 13% 1 v • 23% 5 v • 30% 10 v • • Riskitekijöitä myöhäiselle uusiutumiselle: mulLppelit VTE-‐episodit, unprovoked VTE, jos hormonihoito jatkuu, jos PE proksimaalisen venatrombin seurauksena, suvussa VTE, BMI koholla, D-‐dimeeri koholla ak-‐hoidon lopetuksen jälkeen YksiNäinen tromboosille alLstava geenivirhe – matala ennustearvo eikä sen peusteella hoitaminen vähennä VTE-‐uusiutumisia 1 20/03/15 Patofysiologia • Verenkierto Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain 45-‐70 %:lla – Anatominen obstrukLo: keuhkovalLmopaine nousee, jos >30-‐50% pulmonaalivalLmopedistä tukkeutuu tromboemboluksista – PE indusoima vasokonstrikLo: TXA2, serotoniini – RV dilataaLo etc (kuva) • Kaasujenvaihto – Hemodynamiikan häiriöstä -‐ COâ – VenLlaaLo-‐perfuusio-‐epäsuhta – 1/3:lla oikealta-‐vasemmalle shun] (avoin foramen ovale) – riski hypoksemiaan, paradox. embolisaaLoon ja strokeen • KeuhkoinfarkL – Pieni distaalinen embolus, alveolihemorrhagia ja veriyskä, pleurii], pleuran effuusio (yleensä vähäinen) – Vaikutus kaasujenvaihtoon yleensä vähäinen Rintakipu Arvio keuhkoembolian todennäköisyydestä • Tavallinen oire • Pleuran ärsytys: distaalinen embolus ja infarkL • Sentraalinen PE: tyypillinen angina, RV iskemia, erotusdg ACS ja aortan dissekaaLo Epäily herää: Hengenahdistus, rintakipu, pre-‐syncope tai syncope, ja/tai veriyskä Hypotensio tai shokki Oireeton Hengenahdistus • Voi olla äkillinen ja vaikea sentraalisessa PE:ssa • Pienessä perifeerisessä lievä ja voi olla ohimenevä • Aiempi sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus: hengenahdistusoireen hankaloituminen voi olla ainoa oire Löydökset • EsiLedot: 30%:lla ei alLstavaa tekijää • Hypoksemia – 40 %:lla normaali saturaaLo • Hypokapnia • Thx: yleensä normaali • EKG: RV-‐kuormitus: Ti-‐inv V1-‐4, QR V1, S1Q3T3, osiNainen tai täydellinen RBBB • Lievissä tapauksissa sinustakykardia (40%:lla) • Eteisvärinä voi assosioitua PE:een 2 20/03/15 Oireet Keuhkoembolian todennäköisyys Ø suuri, aloitetaan hoito ennen kuvantamistutkimuksia Ø kohtalainen, aloitetaan hoito, jos kuvantamista ei saada neljän tunnin sisällä Ø pieni, hoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus saadaan 24 tunnin kuluessa Polack et al 2011 2014 ESC guidelines Wells rule 2014 ESC guidelines Revised Geneva score Geneva score ja D-‐dimeeri Geneva pisteet Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain 45-‐70 %:lla Ikä > 65 vuotta 1 Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia 1 Leikkaus tai murtuma < 1 kk 1 Äskettäinen murtuma tai immobilisaatio 1 Aktiivinen syöpä 1 Toispuoleinen alaraajakipu 1 Veriyskä 1 Syke 74-94/minuutti 1 Syke ≥ 95 2 Palpaatioarkuus alaraajan syvissä laskimoissa ja 1 toispuoleinen turvotus Tulkinta: > 2 pisteNä à keuhkoveritulppa todennäköinen; ≤ 2 pisteNä ja D-‐dimeeri negaLivinen à keuhkoveritulppa poissuljeNu (käytännössä) 3 20/03/15 D-‐dimeeri 2014 ESC guidelines • D-‐dimeeritesL sopii PE:n poissulkemiseen poLlailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen – jos PE:n todennäköisyys on suuri, tehdään aina kuvantamistutkimukset D-‐dimeeristä riippumaNa • PE:n varmistajana ei voi käyNää, posiLivinen ennustearvo on vain 50 % – Koholla syövässä, sairaalapoLlailla, raskauden aikana, inflammaaLossa, vuodossa, trauman / kirurgian seurauksena, nekroosissa • Kun yli 50-‐vuo5aan po5laan ikä jaetaan 100:lla, saadaan tukoksen luoteNavasL poissulkeva D-‐dimeerin raja-‐arvo (mg/l), joka käytännössä vähentää tarpeeNomia kuvantamistutkimuksia (esim. 60-‐ vuoLaalla raja-‐arvo on 0.60 mg/l) Righini M. JAMA 2014;311:1117-‐24 Initial risk stratification of acute PE. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35:3033-3073 © The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected not high-risk pulmonary embolism. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with shock or hypotension. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35:3033-3073 © The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. CT-‐angiografia • ”method of choice” • Herkkyys 83%, spesifisyys 96% • NegaLivinen tulos poissulkee PE:n, kun etukäteistodennäköisyys ei ole korkea • Jos tulos on negaLivinen muNa etukäteistodennäköisyys korkea, lisätutkimuksia?? • Alaraaja-‐uä tarviNaessa (ei CT-‐venografia) • Insidentalembolia kasvava ongelma – 1-‐2% kaikista thoraxin CT-‐tutkimuksista, usein syöpäpoLlaita tai parox. Fa tai sydämen vajaatoiminta Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;35:3033-3073 – Hoida jos syöpä ja jos lobaarihaarassa tai proksimaalisemmin © The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. 4 20/03/15 VenLlaaLon ja perfuusion gammakuvaus Raskaus • Jodiallergiassa, vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa esim. • Iv-‐tekneLum-‐99m à perfuusio • Xenon-‐133 kaasu, Tc-‐99m-‐leimaNu aerosoli tai Tc99m-‐leimatot hiilimikroparLkkelit à venLlaaLo • Mismatch: hypoperfuusio + normaali venLlaaLo • 1,1 mSv vrt CT-‐angiografia 2-‐6 mSv ECHO • Ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaaLvaa suuren riskin PE:a – suuren riskin PE:ssa oikean kammion paine ja Llavuus suurenevat ja oikea kammio liLstää vasenta kammiota estäen sen täyNymistä, tällöin normaalisL pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuNuu D-‐kirjaimen muotoiseksi – henkeä uhkaavassa Llanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja PE:n todennäköisyys on suuri – kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnosLsta hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi Arvioi oikean puolen kuormitus • • • • • EKG ECHO BNP TNI CT-‐angiografia 5 20/03/15 Riskinarvio: PESI ja sPESI Vakavuusindeksi Pulssi > 110/min 1 Maligniteetti 1 Ikä > 80 vuotta 1 Sydämen vajaatoiminta tai krooninen 1 keuhkosairaus Systolinen verenpaine < 100 mmHg 1 Valtimoveren happisaturaatio < 90% 1 sPESI 0 à matala riski; ≥ 1 à korkea riski • Tunnista henkeä uhkaava Llanne: sokki, hypotensio • Arvioi ennakkotodennäköisyys • Käytä tutkimusalgoritmeja hyväksesi • Käytä D-‐dimeeriä oikein • Kohdenna CT-‐angiografia oikein • Arvioi oikean puolen kuormitus ja kuolemanvaara 6
© Copyright 2024