Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen
KATSAUS | Sanna Oksjoki ja Varpu Jokimaa Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen – uhka naisen terveydelle? Munasarjojen toiminnan ennenaikaisessa hiipumisessa (POI, premature ovarian insufficiency) kuukautiset jäävät pois kuukausiksi tai kokonaan alle 40-vuotiaalla ja follikkelia stimuloivan hormonin pitoisuus on toistetusti postmenopau saalisella tasolla. Potilailla saattaa esiintyä hypoestrogeenisia oireita kuten kuumia aaltoja. Taustalla voivat olla geneettiset syyt, autoimmuuniprosessi tai iatrogeeninen syy, mutta usein taudin etiologia jää epäselväksi. Sukupuolihormonien puute altistaa osteoporoosille sekä sydän- ja verisuonisairauksille jo ennen luonnollista menopaussi-ikää. Autoimmuuniperäiseen tautiin liittyy suurentunut riski sairastua muihin autoimmuunisairauksiin. Raskainta monille on hedelmällisyyden varhainen heikentyminen ja päättyminen. Normaaliin vaihdevuosi-ikään asti jatkuva hormonikorvaushoito on suositeltavaa, vaikka näyttö sen hyödyistä on puutteellinen. Lapsettomuuden hoitomuodoksi jää usein koeputkihedelmöitys luovutetuilla munasoluilla. Suomalaisten naisten kuukautiset loppuvat 136 keskimäärin 51-vuotiaana, mutta osalla naisista munasarjojen toiminta sammuu jo huomattavasti aiemmin. Munasarjojen toiminnan ennenaikaisesta hiipumisesta (POI, premature ovarian insufficiency; aiemmin POF, pre mature ovarian failure) puhutaan, kun alle 40-vuotiaalla kuukautiset loppuvat kokonaan tai yli 4–6 kuukaudeksi, follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) pitoisuus suurenee postmenopausaaliselle tasolle (yli 25–40 U/l) kahdessa vähintään kuukauden välein suoritetussa mittauksessa ja estrogeenipitoisuus on pieni. POI:n esiintyvyys 40-vuotiailla on 1/100, 30-vuotiailla 1/1 000 ja 20-vuotiailla 1/10 000. Kiertohäiriöiden lisäksi voi esiintyä vasomotorisia oireita ja hedelmättömyyttä. Duodecim 2015;131:136–42 POI:n aiheuttama hypoestrogenismi altistaa osteoporoosille sekä sydän- ja verisuonisai rauksille jo ennen luonnollista menopaussiikää ja eliniän ennuste voi olla alentunut (1, 2). Hedelmällisyys päättyy jo noin kymmenen vuotta ennen munasarjatoiminnan lopullista lakkaamista (3). Hedelmällisyyden varhainen aleneminen on merkityksellistä nykyaikana, jolloin lapsia toivotaan yhä iäkkäämpinä. Kokemus ikään kuulumattomasta, vanhenemiseen liitetystä ilmiöstä aiheuttaa hämmennystä ja altistaa mielialaongelmille ja ahdistuneisuudelle (4). Erityisen ahdistava tilanne on, mikäli potilaalla on vielä raskaustoiveita. Oireet Ennen puberteettia kehittyvä POI johtaa vaillinaiseen puberteettikehitykseen tai primaariamenorreaan. Puberteetin jälkeen munasarjojen toiminnan sammumista edeltää vuosien jakso, jolloin munasarjatoiminta heikkenee. Tuolloin POI:n ensimmäinen oire voi olla kuukautiskierron lyheneminen 2–3 päivällä (5), mikä tapahtuu yleensä viimeisinä hedelmällisinä vuosina. Vajaatoiminnan edetessä kierrot pitenevät sekä muuttuvat epäsäännöllisemmiksi ja vuodot niukentuvat. On kuitenkin tavanomaista, että kuukautiset jäävät pois ennakoimatta raskauden tai ehkäisytablettien lopettamisen jälkeen. Noin puolella potilaista esiintyy vasomotorisina oireina kuumia aaltoja ja hikoilujaksoja. Muita hypoestrogenismiin liittyviä oireita voivat olla emättimen kuivuus, kivuliaat yhdynnät, virtsatieinfektiot tai unihäiriöt. Etiologia Muista soluista poiketen munasolut eivät uusiudu elämän aikana, vaan niiden varasto pienenee jatkuvasti jo sikiökaudelta alkaen. Mikäli alkumunarakkuloita on pohjimmiltaan vähän tai niiden hävikki on kiihtynyt, munasarjojen toiminta hiipuu ennenaikaisesti. Tapauksista 20–30 %:ssa POI esiintyy suvuittain ja eroja populaatioissa on kuvattu (6). Syy voi olla geneettinen, autoimmuuniprosessiin liittyvä tai iatrogeeninen (7, 8) (TAULUKKO 1), mutta 65–90 %:ssa tapauksista etiologia jää avoimeksi. Geneettiset syyt. Sekä kromosomaaliset että X-kromosomin tai autosomisten geenien virheet voivat aiheuttaa POI:ta. Yleisin on Turnerin oireyhtymä, jossa vain joka viidennellä potilaalla on spontaani menarke ja puberteetin puuttuminen on tyyppioire. Turnerin oireyhtymässä toinen X-kromosomi puuttuu tai on rakenteellisesti poikkeava joko kaikissa tai osassa soluista (mosaikismi). X-kromosomien ylimäärä (47,XXX), muut mosaikismit, deleetiot ja translokaatiot voivat myös vaikuttaa munasarjojen toimintaan (9, 10). X-kromosomista tunnetaan lukuisia kandi daattigeenejä, joista vahvimmin POI:hin liitetyt ovat BMP15-geenin (bone morphogenetic protein 15) mutaatio ja FMR1 (fragile X mental retardation) ‑premutaatiokantajuus (10). BMP15 on munasoluspesifinen TGFb-kasvutekijäperheen jäsen, joka ilmentyy munasoluissa varhaisen follikkelikehityksen aikana stimuloiden munarakkulakehitystä. FMR1-geenin mutaatiossa CGG-toistojakson pidentyminen yli 200 jaksoon aiheuttaa miehillä kehitysvammaisuutta, fragiili X -oireyhtymää. Kehitysvammaisuutta ei liity 50–200 jakson premutaatioon, mutta 16 %:lle kantajista kehittyy POI ja osalle fragiili X -esimutaatiooireyhtymä (FXTAS). Sporadisilta POI-potilailta premutaatio löytyy 0,8–7,5 %:lta, familiaalisilta jopa 13 %:lta (9). Autosomisista geenivirheistä suomalaiseen tautiperintöön kuuluvat peittyvästi periytyvät FSH-reseptorigeenin mutaatio (11) ja AIRE- TAULUKKO 1. Munasarjojen toiminnan ennenaikaisen hiipumisen etiologisia tekijöitä. Tavallisimmat geneettiset syyt (~25 %) Turnerin oireyhtymä Muut X-kromosomin numeeriset ja rakenteelliset poikkeavuudet X-kromosomin geenimutaatiot FMR1 Fragile X mental retardation 1 FMR2 Fragile X E mental retardation BMP15 Bone morphogenetic protein 15 DIAPH2 Diaphanous-related formin 2 Autosomiset geenimutaatiot FSHR Follicle stimulating hormone receptor LHR Luteinizing hormone receptor INHA Inhibin A FOXL2 Forkhead transcription factor L2 GALT Galactose-1-phosphate uridyltransferase AIRE Autoimmune regulator polyglandular failure type I Autoimmuuniperäiset syyt (~4–10 %) Iatrogeeniset syyt Lantion sädehoito Sytostaatit Lantion alueen kirurgia Ympäristötekijät Tuntemattomat syyt (~ 65–90 %) geenin mutaatio, joka johtaa APECED-oire yhtymään (APS-1). Muualla hyvin harvinai sen FSH-reseptorimutaation esiintyvyys Suomessa on 1/8 300 vastasyntynyttä tyttöä. Kaikkineen POI:hin on liitetty noin parinkymmenen eri geenin mutaatioita, ja uusia kandidaattigeenejä tutkitaan jatkuvasti (9). POI:n geneettisiä syitä on koottu TAULUKKOON 1. Autoimmuunitaudeissa immuunijärjestelmä tunnistaa oman kudoksen vieraaksi ja käynnistää siihen kohdistuvan immuunivasteen. POI-tapauksista 4−10 % aiheutuu auto immuuniteetista. Autoimmuuni-POI voidaan 137 KATSAUS Y D I N A S I AT 88 Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen johtaa kuukautisten poisjääntiin yhdellä prosentilla alle 40-vuotiaista naisista. 88 Taudin etiologia jää usein avoimeksi, mutta taustalla voivat olla geneettiset syyt, autoimmuuniprosessi tai iatrogeeninen syy. 88 Estrogeenin puute altistaa osteoporoosille sekä sy- dän- ja verisuonisairauksille jo ennen luonnollista menopaussi-ikää, ja autoimmuuniperäiseen tautiin liittyy suurentunut riski sairastua muihin auto immuunisairauksiin. 88 Hoidoksi suositellaan hormonikorvaushoitoa luon- nolliseen vaihdevuosi-ikään asti. 88 Varhain heikentynyt hedelmällisyys aiheuttaa usein huolta sekä ahdistusta, ja lapsettomuuden hoitomuodoksi jää usein koeputkihedelmöitys luovutettuja munasoluja käyttäen. 138 jakaa kolmeen tyyppiin: lisämunuaisen vajaatoimintaan (Addisonin tauti) liittyvään munasarjavajaatoimintaan sekä erillisenä tai muiden autoimmuunitautien yhteydessä esiintyvään vajaatoimintaan. Munasarjojen ja lisämunu aisen vajaatoiminta voivat esiintyä osana polyendokrinopatioita (APS I-II). APS I eli APECED on harvinainen, yleensä lapsuusiässä alkava elinspesifisten autoimmuunitautien rypäs, jonka taudinkuvaan kuuluu mukokutaani kandidoosi, hypoparatyreoidismi, lisämunuaisen vajaatoiminta ja POI 40–60 %:lla. APS-II taas periytyy autosomissa dominantisti, puhkeaa yleisimmin aikuisiällä ja taudinkuvaan kuuluu tyypin 1 diabetes, Addisonin tauti ja 10–25 %:lla POI. Munasarjojen vajaatoiminta näyttää liittyvän moneen autoimmuunipohjaiseen sairauteen kuten tyypin 1 diabetekseen, keliakiaan, Crohnin tauti, myastenia gravikseen, nivelreumaan, vitiligoon, lupus erythematosus disseminatukseen ja pernisiöösiin anemiaan (2). Autoimmuunitaudille tyypillisiä autoreaktiivisia lymfosyyttejä sekä elinspesi- S. Oksjoki ja V. Jokimaa fisiä ja ei-elinspesifisiä vasta-aineita esiintyy sekä verenkierrossa että kudoksissa. Munasarjavasta-aineet tutkitaan epäsuoralla immunofluoresenssitutkimuksella, joka ei kuitenkaan määritä vasta-aineiden spesifiteettiä. Merkityksellisenä pidetään vasta-aineita steroideja tuottavia soluja kohtaan. Munasarjassa autoimmuniteetti kohdistuu teekasolujen steroidogeenisiin entsyymeihin ja lisämunuaisessa antigeenina on tavallisimmin steroidi21-hydroksylaasientsyymi. Käytännössä autoimmuniteettia voi epäillä etiolo giaksi muiden autoimmuunitautien samanaikaisen esiintymisen tai positiivisen munasarja-, steroidisolu- tai lisämunuaisvasta-ainelöydöksen perusteella. Iatrogeeniset syyt. Sädehoidon ja sytostaattien vaikutuksista sukupuolirauhasiin on julkaistu hiljattain kattava artikkeli Duodecimin teemanumerossa 8/2012 (12). Lähes mikä tahansa lantion alueelle kohdistuva leikkaus voi vaurioittaa munasarjoja huonontamalla verenkiertoa tai aiheuttamalla tulehdusreaktion. Rutiinileikkauksiin liittyvä riski arvioidaan kuitenkin pieneksi. Kohdunpoisto aikaistaa munasarjatoiminnan loppumista jopa neljällä vuodella (13) ja toispuoleinen munasarjan poisto vuodella (14), mutta sterilisaatiolla ei ole todettu olevan vaikutusta. Kohtuvaltimoiden embolisaatio voi häiritä munasarjojenkin verenkiertoa ja toimintaa (2). Munasarjamuutoksista erityisesti endometrioomien poiston on todettu heikentävän munasarjareserviä (15, 16). Munasarjaan kohdistuvia leikkauksia tulisikin tehdä vain tarkkaan harkiten ja mahdollisimman atraumaattisella tekniikalla. Ympäristötekijät. Tutkimusten mukaan kemikaaleilla ja infektioilla voi olla vaikutusta munasarjareserviin (2, 17). Tupakoinnilla on havaittu haitallinen vaikutus ainakin kasvaviin munarakkuloihin (18). Tupakoinnin merkitys POI:n kehittymisessä on kuitenkin epäselvä, vaikka tupakoivien vaihdevuosi-ikä onkin 1–2 vuotta tupakoimattomia alhaisempi (18). Raskaana olevan naisen tupakoinnilla ei ole osoitettu olevan yhteyttä syntyvien tyttöjen munasarjareserviin (18, 19) toisin kuin poikasikiöillä, joilla raskauden aikainen tupakka-altistus vähentää aikuisiän siittiötuotantoa (20). Diagnostiikka TAULUKKO 2. Laboratoriotutkimukset epäiltäessä munasarjatoiminnan ennenaikaista hiipumista. Anamneesi. Epäiltäessä munasarjojen vajaatoimintaa selvitetään potilaan mahdollisesti saamat säde- ja solunsalpaajahoidot, lantion alueen leikkaukset, sairastetut infektiot ja autoimmuunitaudit. Sukuanamneesissa kartoitetaan tiedot lähisukulaisten vaihdevuosi-iästä, lapsettomuusongelmista, kuukautishäiriöistä tai suvussa ilmenneistä oireyhtymistä ja kehitysvammaisuudesta. Kliininen tutkimus. Kliiniset löydökset ovat yleensä normaalit. Kaikukuvaus ei ole välttämätön diagnostiikassa, mutta havainto pienistä ja tiiviistä munasarjoista tukee diagnoosia ja on usein ensimmäinen löydös, joka herättää epäilyn munasarjojen toimintareservin pienenemisestä. Normaali munasarjamorfologia ei kuitenkaan sulje pois POI:n mahdollisuutta, ja autoimmuuniperäisessä taudissa munasarjat voivat jopa olla kookkaiden luteiinikystien suurentamat. Estrogeenivajauksessa kohdun limakalvo on ohut. Huomiota tulisi kiinnittää autoimmuunisairauksien viitteisiin kuten ihon pigmenttimuutoksiin ja kilpirauhasen suurentumiseen sekä dysmorfisiin piirteisiin kuten lyhytkasvuisuuteen tai riippuluomiin. Laboratoriokokeet. Kuukautisten jäätyä pois määritetään raskauskoe, kilpirauhaskokeet, prolaktiini sekä tehdään progestiinikoe. Munasarjaperäiseen amenorreaan viittaavat suurentuneet gonadotropiinitasot. FSH:n pitoisuuden tulisi olla toistetusti vähintään kuukauden välein mitattuna suurempi kuin 25–40 U/l tai kertamittauksen suuri pitoisuus yhdistyä pieneen estradiolipitoisuuteen. Kromosomianalyysi ja FMR1-geenin tutkimus kuuluvat etiologisiin tutkimuksiin. Munasarjatoiminnan hiipuessa munasarjareservimerkki aineen Müllerin tiehyitä surkastuttavan peptidin (AMH) tuotto vähenee tavallisesti ensimmäisenä, mutta teekasoluihin kohdistuvan autoimmuuniprosessin aikana AMH-pitoisuus voi pysyä normaalina pitkään (21). Autoimmuunitaustan kartoittamisessa riit tää lisämunuaisvasta-aineiden tutkiminen. Samalla voidaan todeta myös munasarjaan kohdistuvat steroidisoluvasta-aineet. Mikäli lisämunuaisvasta-aineita löytyy, tutkitaan Tutkimus Avoterveydenhuolto TSH, T4v Prolaktiini Progestiinikoe Amenorrean erotusdiagnostiikka Amenorrean erotusdiagnostiikka Amenorrean erotusdiagnostiikka Erikoissairaanhoito LH, FSH Amenorrean erotusdiagnostiikka Kromosomit POI:n etiologinen selvittely FraX-tutkimus POI:n etiologinen selvittely Lisämunuais vasta-aineet POI:n etiologinen selvittely Kortisoli, ACTH, ACTH-rasitus Jos epäily lisämunuaisen toiminta häiriöstä Kilpirauhasvastaaineet Kilpirauhaseen kohdistuva auto immuniteetti (AMH) Munasarjareservi (AITEndo) Polyendokrinopatioiden diagnostiikka TSH = tyreotropiini, LH = luteinisoiva hormoni, FSH = follikkelia stimuloiva hormoni, ACTH = kortikotropiini, AMH = Müllerin tiehyitä surkastuttava peptidi kortisoli- ja ACTH-pitoisuudet sekä harkitaan ACTH-rasitusta. Noin puolelle näistä potilaista kehittyy seurannassa Addisonin tauti (2), minkä vuoksi lisämunuaistoimintaa tulee seurata läpi elämän. Polyendokrinopatioiden diagnostiikkaan tarkoitettua autovasta-aineiden yhdistelmätutkimusta (S-AITEndo) voidaan myös käyttää diagnostiikassa, joskin on epäselvää, mikä on eri vasta-aineiden ennusteellinen merkitys. Kilpirauhasongelmien yleisyyden vuoksi tyreoideaperoksidaasivasta-aineiden määrittäminen on perusteltua. Munasarjabiopsiaa ei suositella (2). POI-diagnostiikkaan kuuluvat tutkimukset on koottu TAULUKKOON 2. POI:n pitkäaikaisvaikutukset Hoitamattomana POI:hin ja estrogeenipuutokseen liittyy terveysongelmia, joiden riski lisääntyy yleensä vasta luonnollisen menopaussi-iän jälkeen (22). POI-potilaiden eliniän ennuste on lyhentynyt. Heillä on raportoitu olevan verrokkeja epäedullisempi lipidiprofii- 139 Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen – uhka naisen terveydelle? KATSAUS TAULUKKO 3. Seuranta, kun potilaalla on todettu munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen. Kannusta terveellisiin elämäntapoihin Liikunta Tupakoimattomuus Monipuolinen ravinto kalkki- ja D-vitamiinilisineen Normaalipainon ylläpito Kartoita kardiovaskulaariset riskitekijät säännöllisesti Mikäli lisämunuaisvasta-aineita todettu, seuraa lisämunuaisen toimintaa Tutki kilpirauhasen toimintakokeet 2–5 vuoden välein Tutki tiheämmin, jos kilpirauhasvasta-aineita todettu tai raskautta suunnitellaan Tarjoa psyykkistä tukea Seuraa hormonikorvaushoidon tehoa ja titraa annos oireiden mukaan Jatka hormonihoitoa luonnolliseen vaihdevuosiikään asti Teetä luun tiheysmittaukset 3–5 vuoden välein li, heikentynyt endoteelifunktio sekä suurentunut sairastuvuus ja kuolleisuus iskeemiseen sydänsairauteen. Myös luuntiheys on keskimääräistä pienempi ja riski osteoporoottisille murtumille lisääntynyt. Sekä kirurgiseen että muista syistä aiheutuvaan POI:hin on liitetty kognition huononemisen riski, jota ei täysin voida kompensoida hormonikorvaushoidolla (23). Elämänlaatua voivat häiritä kuumat aallot, yöhikoilu, väsymys sekä emättimen kuivuus ja seksuaalitoimintojen häiriöt (24). POI-diagnoosiin liittyy usein mielialaongelmia, stressiä sekä ahdistuneisuutta (4). Erityisesti hedelmällisyyden menettäminen aiheuttaa surua ja sopeutumisongelmia. Hoito ja seuranta 140 Hormonikorvaushoito. Potilaille suositellaan hormonikorvaushoitoa, jolla lievitetään oireita ja pyritään ehkäisemään osteoporoosin sekä sydän- ja verisuonitautien kehittymistä. Hormonikorvaushoidon vaikutuksista POIpotilaiden terveyteen on niukalti tutkimuksia, ja hoitosuositukset perustuvatkin pitkälti tutkimuksiin vaihdevuosi-ikäisillä tai kirurgisen menopaussin läpikäyneillä. Hormonihoitoa suositellaan jatkettavaksi luonnolliseen meno S. Oksjoki ja V. Jokimaa paussi-ikään asti. Estrogeenin annostelureitti valitaan yksilöllisesti ja hoitoon liitetään progestiini jatkuvana tai syklisesti, mikäli kohtu on tallella. Estrogeeniannos titrataan potilaan vasomotoristen oireiden mukaan ja tarvittavat annokset saattavat olla suurempia kuin postmenopausaalisilla potilailla. Nuoret naiset voivat käyttää hormonihoitona yhdistelmäehkäisypillereitä, joskin näiden raskaudenehkäisytehon on raportoitu alentuneen munasarjatoiminnan hiipumisvaiheessa (2). Lahjamunasoluhoitoa suunnitteleville luonnollinen estrogeeni voi olla kuitenkin yhdistelmäehkäisytabletteja parempi vaihtoehto ajatellen kohdun ja endometriumin kehitystä (25). Kunnon näyttö hormonikorvaushoidon vaikutuksesta POI-potilaiden trombiriskiin, rintojen tiheyteen, seksuaaliterveyteen ja kog nitioon puuttuu. Hormonikorvaushoidon epäsuorasta sydän- ja verisuonitaudeilta suo jaa vasta vaikutuksesta on näyttöä etenkin transdermaalista estradiolia käytettäessä (26), mutta lisätutkimuksia aiheesta tarvitaan. Crofton työryhmineen (27) vertasi yhdistelmäehkäisytabletin käyttöä transdermaalisen estradiolin (100–150 mg/päivä) ja syklisen progestiinin yhdistelmään ja totesi jälkimmäisellä hoidolla luuntiheyden paranevan vuoden seurannassa. Hormonihoidon vaikutuksesta POI-potilaiden murtumariskiin ei ole satunnaistettuja tutkimuksia. Luun kunnon säilyttämiseksi potilaiden tulisi huolehtia liikunnasta, monipuolisesta ruokavaliosta sekä riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista (7). Hormonikorvaushoito on täysin korvattava 50-vuotiaaksi saakka, mikäli munasarjojen vajaatoiminta kehittyy spontaanisti ennen neljääkymmentä ikävuotta tai iatrogeenisesti alle 45-vuotiaana. Testosteronilisän käytöllä ei ole todettu vaikutuksia POI-potilaiden elämänlaatuun tai mielialaan (28). Raskauden ehkäisy ja lapsettomuuden hoito. POI-diagnoosin jälkeen munasarjatoiminta saattaa väliaikaisesti elpyä. Kuukautiskiertojen palautumista on kuvattu jopa 24– 50 %:lla ja spontaaneja raskauksia 5–10 %:lla potilaista (7, 29). Koska taudin alkuvaiheessa munasarjojen aktiivisuus voi vaihdella, ras- kauden ehkäisystä on tarvittaessa huolehdittava. Spontaaneja raskauksia on kuvattu hormonikorvaushoitoa käyttävillä, eikä lääkitystä tarvitse välttää raskautta toivottaessa. Tautitilan elpymistä ennustavia merkkiaineita tai munasarjatoimintaa säilyttäviä hoitomuotoja ei tunneta (7). Ovulaatioinduktiohoidot ovat useimmiten tehottomia ja autoimmuuniperäisessä taudissa glukokortikoidihoidon haitat saattavat olla hyötyjä suuremmat (2). Tuloksekkain hoitomuoto on koeputkihedelmöitys luovutetuilla munasoluilla, sillä joka viides alkionsiirto johtaa synnytykseen (www.thl. fi). Osalle potilaista adoptio tai sijaisvanhemmuus on hyvä vaihtoehto. Mikäli POI on ennakoitavissa, kuten ennen syöpähoitoja, tulee harkita hedelmällisyyttä säilyttäviä toimenpiteitä. Alkioiden pakastus on rutiinikäytössä oleva menetelmä. Munasolujen ennakoivaa pakastusta voidaan tarjota, mutta sen tuloksellisuudesta ei ole vielä paljoa kokemusta. Munasarjakudoksen pakastusta ja kudoksen takaisinsiirtoa on ehdotettu hedelmällisyyttä turvaavaksi menetelmäksi, mutta on epäselvää, missä määrin menetelmästä on hyötyä muissa kuin iatrogeenissa tilanteissa. Seuranta. POI-potilaita tulee kannustaa terveellisiin elämäntapoihin, jotka vaikuttavat luun terveyteen sekä sydän- ja verisuonitauti riskiin. Liikunta, tupakoimattomuus, monipuolinen ravinto kalkki- ja D-vitamiinilisineen ovat tärkeitä. Kardiovaskulaariset riskitekijät tulisi kartoittaa säännöllisesti ja luun tiheyttä seurata DXA-mittauksin 3–5 vuoden välein. Aikaistetuille mammografiaseulonnoille ei ole aihetta, ellei potilaalla ole riskitekijöitä rintasyövän suhteen. Koska POI voi olla ensimmäinen oire kehittyvästä polyendokrinopatiasta, potilaiden seurannassa tulee etsiä autoimmuunitauteihin viittaavia oireita. Mikäli lisämunuaisvasta-aineita todetaan, lisämunuaisen toimintaa tulee seurata säännöllisesti. Kilpirauhasen toimintaa seurataan 2–5 vuoden välein tai tiheämmin, mikäli on todettu kilpirauhasvasta-aineita tai suunnitellaan raskautta. (30). Psyykkisen tuen tarjoaminen on tärkeää. Turnerin oireyhtymään liittyy POI:n lisäksi muitakin ongelmia, joten heille suositellaan erityisseurantaa (31). Lopuksi Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen vaikuttaa merkittävästi potilaan yleiseen hyvinvointiin, terveyteen, hedelmällisyyteen ja elämänlaatuun. POI:n diagnostiset kriteerit ovat yksinkertaiset, mutta kehittyvää munasarjojen toiminnan hiipumista on vaikea tunnistaa, minkä vuoksi moni potilaista menettää mahdollisuuden raskauteen tai alkio-/munasolupakastukseen. Usein lapsettomuuden hoitomuodoksi jää koeputkihedel möitys luovutetuilla munasoluilla. POI:n pitkäaikaisvaikutuksia ovat suurentunut riski autoimmuunisairauksiin sekä estrogeenivajeeseen liittyvä luun haurastumisen ja sydän- ja verisuonitautien riski. Pitkäaikainen hormoni korvaushoito on suositeltavaa, joskin näyttö sen vaikutuksista on puutteellinen. POI:n pitkäaikaisvaikutusten vuoksi hoito ja seuranta on järjestettävä riittävän asiantuntemuksen omaavaan yksikköön, eikä psyykkisen tuen merkitystä tule unohtaa. Parhaillaan ollaan luomassa yhteisiä eurooppalaisia ohjeistuksia ja suosituksia POI:n diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta (ESHRE POI Guideline Development Group). ■ SANNA OKSJOKI, LT, erikoislääkäri Tyksin naistenklinikka ja Turun yliopisto VARPU JOKIMAA, LT, erikoislääkäri Tyksin naistenklinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia 141 Munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen – uhka naisen terveydelle? KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1.Jacobsen BK, Heuch I, Kvåle G. Age at natural menopause and all-cause mortality: a 37-year follow-up of 19,731 Norwegian women. Am J Epidemiol 2003;157: 923–9. 2.Goswami D, Conway GS. Premature ovarian failure. Hum Reprod Update 2005; 11:391–410. 3.Broekmans FJ, Knauff EA, te Velde ER, Macklon NS, Fauser BC. Female reproductive ageing: current knowledge and future trends. Trends Endocrinol Metab 2007;18: 58–65. 4.Groff AA, Covington SN, Halverson LR, ym. Assessing the emotional needs of women with spontaneous premature ovarian failure. Fertil Steril 2005;83:1734– 41. 5.Jokimaa V. Munasarja ikääntyy – mikä muuttuu? Suom Lääkäril 2010;65:3115–21. 6.Kokcu A. Premature ovarian failure from current perspective. Gynecol Endocrinol 2010;26:555–62. 7.Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009; 360:606–14. 8.Shelling AN. Premature ovarian failure. Reproduction 2010;140:633–41. 9.Persani L, Rossetti R, Cacciatore C. Genes involved in human premature ovarian failure. J Mol Endocrinol 2010;45:257–79. 10. Cordts EB, Christofolini DM, Dos Santos AA, Bianco B, Barbosa CP. Genetic aspects of premature ovarian failure: a literature review. Arch Gynecol Obstet 2011; 283:635–43. 11. Aittomäki K, Lucena JL, Pakarinen P, ym. Mutation in the follicle-stimulating hormone receptor gene causes hereditary hypergonadotropic ovarian failure. Cell 1995;82:959–68. 12. Jahnukainen K. Syöpähoitojen vaikutukset sukupuolirauhasiin. Duodecim 2012;128:858–65. 13. Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA, Stewart AW. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG 2005;112:956–62. 14. Bjelland EK, Wilkosz P, Tanbo TG, Eskild A. Is unilateral oophorectomy associated with age at menopause? A population study (the HUNT2 Survey). Hum Reprod 2014;29:835–41. 15. Iwase A, Hirokawa W, Goto M, ym. Serum anti-Müllerian hormone level is a useful marker for evaluating the impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve. Fertil Steril 2010;94:2846–9. 16. Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G. Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod 2011;26:3000–7. 17. Iorio R, Castellucci A, Ventriglia G, ym. Ovarian toxicity: from environmental exposure to chemotherapy. Curr Pharm Des 2014;20:5388–97. 18. Plante BJ, Cooper GS, Baird DD, Steiner AZ. The impact of smoking on antimüllerian hormone levels in women aged 38 to 50 years. Menopause 2010;17:571–6. 19. Fraser A, McNally W, Sattar N, ym. Prenatal exposures and anti-Mullerian hormone in female adolescents: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Am J Epidemiol 2013;178:1414–23. 20. Virtanen HE, Sadov S, Toppari J. Prenatal exposure to smoking and male reproductive health. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012;19:228–32. 21. La Marca A, Brozetti A, Sighinolfi G, Marzotti S, Volpe A, Falorni A. Primary ovarian insufficiency: autoimmune causes. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:277–82. 22. Shuster LT, Rhodes DJ, Gostout BS, Grossardt BR, Rocca WA. Premature meno pause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas 2010;65: 161–6. 23. Ryan J, Scali J, Carrière I, ym. Impact of a premature menopause on cognitive function in later life. BJOG 2014;121;1729– 39. 24. de Almeida DM, Benetti-Pinto CL, Makuch MY. Sexual function of women with premature ovarian failure. Menopause 2011;18:262–6. 25. O’Donnell RL, Warner P, Lee RJ, ym. Physiological sex steroid replacement in premature ovarian failure: randomized crossover trial of effect on uterine volume, endometrial thickness and blood flow, compared with a standard regimen. Hum Reprod 2012;27:1130–8. 26. Langrish JP, Mills NL, Bath LE, ym. Cardiovascular effects of physiological and standard sex steroid replacement regimens in premature ovarian failure. Hypertension 2009;53:805–11. 27. Crofton PM, Evans N, Bath LE, ym. Physiological versus standard sex steroid replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone mass acquisition and turnover. Clin Endocrinol (Oxf ) 2010;73:707–14. 28. Guerrieri GM, Martinez PE, Klug SP, ym. Effects of physiologic testosterone therapy on quality of life, self-esteem, and mood in women with primary ovarian insufficiency. Menopause 2014;21:952–61. 29. Bidet M, Bachelot A, Bissauge E, ym. Resumption of ovarian function and pregnancies in 358 patients with premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3864–72. 30. Davies MC, Cartwright B. What is the best management strategy for a 20-yearold woman with premature ovarian failure? Clin Endocrinol (Oxf ) 2012;77:182–6. 31. Söderström-Anttila V. Turner-potilaan terveydestä on huolehdittava myös aikuis iässä. Duodecim 2004;120:2493–6. Summary Premature ovarian insufficiency – a threat to a woman’s health? Premature ovarian insufficiency (POI) is characterized by cessation of menstruation and elevated follicle stimulating hormone levels before the age of 40. Patients may have hypoestrogenic symptoms such as hot flushes. Most cases are idiopathic but the underlying mechanisms can be genetic, autoimmune-based or iatrogenic. Long-term deprivation of estrogen has serious implications for cardiovascular health and bone density. Early impaired fertility and infertility may be the main concerns for the patients. Hormone replacement therapy until the normal age of menopause is recommended, even though the scientific evidence is inadequate. The only proven method of achieving pregnancy in these patients is by ovum donation. 142 S. Oksjoki ja V. Jokimaa
© Copyright 2024