Potilasasiakirjat ja hoitotyön kirjaaminen
Potilasasiakirjat ja hoitotyön kirjaaminen Hoidon kirjaaminen • Keskeinen osa hoitajien työtä • kirjataan potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja arviointi • Potilaskertomukset • *sähköinen potilastietojärjestelmä • ♦ Suomalainen hoitotyön luokitus FinCC: • - Suomalaisen hoidon tarveluokitus (=SHTal) • - Suomalaisen hoidon toimintoluokitus (=SHTol) • ▪ luokitukset sisältävät 19 osaa eli hoitotyön sisältöaluetta, jotka jakautuvat alaluokkiin • ▪ tarkoitus yhtenäistää hoitotyön kirjaamista • ▪ luokituksiin voi tutustua osoitteessa www.thl.fi Potilastietojen kirjaaminen • Kirjaamista säätelevät lait ja asetukset: • ◦ Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 • ◦ Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 • ◦ Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (2009) määrittää terveydenhuollon henkilöstön oikeudet ja vastuut potilaan hoitotietojen kirjaamisesta • Mitä kirjataan? Kuinka usein kirjataan? ”Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.” (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 2009) Potilasasiakirjat • Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus • ja siihen liittyvät asiakirjat kuten lähetteet, laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimusasiakirjat • ja lausunnot, konsultaatiovastaukset, tutkimusten tai hoidon perusteella annetut todistukset • sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat Potilasasiakirjat • Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin ne tiedot, jotka ovat potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeellisia • Potilasasiakirjojen käsittely ja niiden laatiminen ovat osa potilaan hoitoa Potilasasiakirjat • Potilasasiakirjojen tehtävä ja potilasrekisterin käyttötarkoitus on palvella potilaan neuvonnan ja hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa • Pyritään parantamaan hoidon jatkuvuutta ja tiedonvälitystä potilaan terveydentilasta, hänen saamistaan terveyspalveluista ja hoidosta Potilasasiakirjat • Perehdy parisi kanssa STM:n oppaaseen http://pre20031103.stm.fi/suomi/pao/julkai sut/paosisallys80.htm • ja vastaa monisteen kysymyksiin aiheesta Potilastietojen väärinkäyttö • http://yle.fi/uutiset/yli_sadan_potilastied ot_katseltiin_luvatta_jyvaskylassa/6309 865 Hoitotyön kirjaaminen • Kirjaaminen tekee hoitotyön näkyväksi • Hoitajan näkemys perustehtävästään, omista arvoistaan ja hoitotyön tietoperustasta näkyy hoitotyön kirjaamisen tavassa Kirjaaminen • Kirjataan, – potilaan tilasta – kokemuksista – mielipiteet hoidosta ja tarpeista – kokonaisuudesta • Potilaan oma ilmaus, omin sanoin ”lainausmerkeissä” – potilaslähtöisyys! Kirjaaminen • Kirjaa – tiiviisti – arvioivasti – ytimekkäästi – kuvailevasti • Kysy laadullisia kysymyksiä – Miten? – Minkälainen? – Miksi? – Miten muuttunut? – Mitä merkitsee potilaalle? – Mitä merkitsee hoitotyölle? Kirjaaminen • Luovuus kirjaamisessa – ei ole ainoastaan yhtä oikeaa tapaa kirjata – rutiineista ja kaavamaisuudesta poikkeaminen – käytössä olevien teorioiden kyseenalaistaminen – lomakkeiden uusiminen – kuvaava, rikas kieli – kuvataan hoidon aikana syntyneitä potilaan ja hoitajan ajatuksia ja tunteita – nähdään kehittämiskohteet haasteina – ammennetaan ideoita kirjallisuudesta ja elämästä yleensä Kirjaaminen • Kirjaamisen kehittäminen – ongelmien hahmottaminen yhdessä – vaihtoehtojen etsiminen – kehittämiskohteet käytännön työstä Kirjallinen hoitosuunnitelma • Kokonaiskuvaus potilaan hoitotyöstä • Kuuluu esitietojen hankinta, hoitotyön tarpeen määrittely, tavoitteiden määrittäminen, auttamismenetelmien valinta ja jatkuva arviointi • Lopussa tiivistelmä, jossa arvioidaan potilaan hoitoa Esitiedot • • • • • • • • • • • • Henkilötiedot Lähimmän omaisen tiedot Hoitoon tulon syy, oma arvio tilanteesta ja terveydentilasta Aikaisemmat sairaudet, hoidot, lääkitys Allergiat Ravitsemustila, erityisruokavalio Eritystoiminta Uni, lepo Liikkuminen Asumisolosuhteet Harrastukset Sosiaaliset taustatiedot (läheiset, ammatti, työ) Esitiedot... • • • • • Voimavarat, toimintakyky Selviytyminen kotona Hoitotahto Elinluovutustestamentti Elämäntapa (arvostukset, kulttuuriset erityispiirteet, uskonto, nautintoaineet, luontaislääkkeet, mahdollinen riippuvuus): mieti tarkkaan, kirjaatko näitä tietoja!!! Hoitotyön tavoitteet • Kuvaavat, miten potilaan tilaa halutaan helpottaa • Ilmaistaan konkreettisesti potilaan käyttäytymisenä, tilana tai tilan muutoksena • Eivät kuvaa hoitajan toimintaa tai toimenpiteitä • Tavoitteena ohjata hoitotyötä ja hoitajien ja potilaan välistä päivittäistä toimintaa • Pitkä- ja lyhytaikaistavoitteita Hoitotyön tavoitteet • • • • • • • Yksilöllisiä Potilaslähtöisiä Aikaan sidottuja, jatkuvuutta kuvaavia Konkreettisia Kattavia Realistisia Mittauskelpoisia Hoitotyön toteutus • Tarkoittaa hoitotyön suunnitelman toteuttamista hoitotyön auttamismenetelmien avulla • Näkyvät menetelmät (syöttäminen, pukeminen) • Näkymättömät menetelmät (ohjaus, neuvonta, kuunteleminen, lohduttaminen) Hoitotyön arviointi • Kuuluu hoitotyön jokaiseen vaiheeseen • Pyritään selvittämään, onko hoitotyö ollut tavoitteiden mukaista, tuloksellista ja tehokasta • Potilaan ja hänen läheistensä kokemus tärkeää • Tilannekohtaista Loppuarvio • Hoitojakson päättyessä lyhyt tiivistelmä • Mm. tilassa tapahtuneet muutokset, selvitys lääkehoidosta, hoito-ohjeet, tiedot mahdollisista apuvälineistä, jatkohoitosuunnitelma, potilaan tila siirtohetkellä, potilaan oma arvio tilastaan, läheisten osuus hoidossa Hoitotyön tiivistelmä • HOI-lehti • Kertomus, johon on koottu potilasta koskevat olennaiset asiat eri hoitojaksoilta Lähteet • Anttila K, Kaila-Mattila T, Kan S, Puska E-L & Vihunen R. 2007. Hoitamalla hyvää oloa. 51, 67-70 • Eskola Nina. Hoitotyön kirjaaminen. Pirko • Kassara H, Paloposki S, Holmia S, Murtonen I, Lipponen V, Ketola M-L & Hietanen H. 2005. Hoitotyön osaaminen. 53-62
© Copyright 2024