‫לל‬ ‫אל‪ :‬מזכירות המפעם‪ ,‬מועצה אזורית עמק יזרעאל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ ,90000‬עפולה‪1812003 ,‬‬ ‫פקס' ‪ ,1534-6521256‬טל' ‪ ,04-6520110‬דוא"ל ‪mifam@eyz.org.il‬‬ ‫טופס הרשמה – לכנס מנהלי‪/‬ות חינוך במוא"ז ‪8-9/12/15‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת את השתתפותי בכנס מנהלי‪/‬ות חינוך במועצות האזוריות ומתחייב‪/‬ת להסדיר את התשלום‪.‬‬ ‫________________________________‬ ‫שם פרטי ושם משפחה‬ ‫______________________‬ ‫טלפון נייד‬ ‫___\___\__\___\___\___\___\__\___‬ ‫מס' ת"ז (נא להקפיד על ‪ 9‬ספרות של מספר הזהות‬ ‫_____________________________________‬ ‫דוא"ל (‪)e-mail‬‬ ‫תפקיד _________________________ המועצה האזורית _____________________________‬ ‫עלות‬ ‫אדם בחדר זוגי‬ ‫‪₪ 1100‬‬ ‫אדם בחדר בודד‬ ‫‪₪ 1400‬‬ ‫נא סמן‪/‬י‬ ‫בחירתך ב‪X-‬‬ ‫*במידה שהינך מבקש‪/‬ת ללון עם אדם‬ ‫מסוים המשתתף בכנס‪ ,‬נא לציין את‬ ‫שמו והרשות שממנה הוא מגיע‪ :‬מבקש‬ ‫להיות בחדר עם‬ ‫שם‪____________________ :‬‬ ‫רשות‪___________________ :‬‬ ‫המחאה בסך‪ ₪ _______ :‬לפקודת "המוא"ז עמק יזרעאל – מפעם"‪( .‬יש לשלוח בדואר לכתובת שלעיל)‬ ‫ההמחאה נשלחה בדואר כן‪/‬לא‬ ‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי בסך‪₪ __________ :‬‬ ‫סוג הכרטיס _____________ מס' כרטיס_ _ _ _ ‪ _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ /‬תוקף כרטיס ___________‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטיס ______________‬ ‫‪ 3‬ספרות אחרונות בגב הכרטיס ________‬ ‫העברה בנקאית בסך‪ ₪________ :‬לפקודת המוא"ז עמק יזרעאל (עבור המפעם) –‬ ‫בנק‪ ,12 :‬סניף‪ ,472 :‬חשבון‪( 305395:‬נא לשלוח אלינו את אישור ביצוע ההעברה במייל או בפקס)‬ ‫מועד אחרון להרשמה ולהסדרת התשלום‪( 22/11/2015 :‬לא נוכל להבטיח חדרים לאחר מועד זה)‬ ‫תשלום של הרשות המקומית (נא לצרף את האישור המצורף ולהעביר את התשלום בהמשך)‪.‬‬ ‫הרשות המקומית‪ ___________________________ :‬תשתתף בעלות הכנס למנהלי‪/‬ות חינוך עבור‬ ‫המשתתף‪/‬ת ___________________ בסכום בגובה‪.₪ _______________ :‬‬ ‫ההשתתפות תועבר ישירות למוא"ז עמק יזרעאל – מפעם‪.‬‬ ‫שם וחתימת הגזבר ‪ +‬חותמת הרשות__________________________‬ ‫ביטול הרשמה לאחר ה‪ – 1.12.15 -‬יגרור חיוב בסך ‪ 50%‬מעלות המשתתף‪ .‬על ביטול יש להודיע במייל‬ ‫למזכירות המפעם ולקבל על כך אישור במייל חוזר‪.‬‬