‫לכבוד‪:‬‬ ‫המוסד הארצי לגישור ע"ש דוד רוטלוי‬ ‫באמצעות פקס מס' ‪ / 03-6091641‬מייל‪anat@israelbar.org.il :‬‬ ‫טופס הרשמה לקורס בנושא גירושין בשיתוף פעולה ‪ -‬ינואר ‪2016‬‬ ‫הנני ________________ מ"ר ‪ /‬ת‪.‬ז ____________ מעוניין‪/‬ת להירשם לקורס בנושא גירושין בשיתוף פעולה‪.‬‬ ‫מחזור ראשון ‪ :‬בין התאריכים ‪( 1.1.17 – 3.1.17‬ימי ראשון עד שלישי)‪ ,‬בין השעות ‪.9:00 - 16:00‬‬ ‫מחזור שני ‪ :‬בין התאריכים ‪( 8.1.17 - 10.1.17‬ימי ראשון עד שלישי) בין השעות ‪.9:00 - 16:00‬‬ ‫טל'‪ ;_________________ :‬נייד‪ ;___________________ :‬פקס‪._________________ :‬‬ ‫אי מייל‪.______________________________________ :‬‬ ‫הנני מעוניין‪/‬ת לשלם באמצעות שיקים‪ .‬נא לשלוח את השיקים לפקודת "לשכת עורכי‪-‬הדין בלבד"‪,‬‬ ‫לכתובת‪ :‬דניאל פריש ‪ 10‬תל אביב ‪ ,64731‬ולציין ע"ג המעטפה‪ :‬עבור עו"ד ענת מנדלסון‪.‬‬ ‫הנני מעוניין‪/‬ת לשלם באמצעות כרטיס אשראי;‬ ‫פרטי כרטיס האשראי‬ ‫שם הכרטיס ___________________________________________‬ ‫שם בעל הכרטיס ________________________________________‬ ‫כתובת בעל הכרטיס______________________________________‬ ‫טלפון ________________________________________________‬ ‫מס' תעודת זהות ________________________________________‬ ‫מספר הכרטיס‬ ‫‪ 3‬ספרות נוספות בגב הכרטיס _________________‬ ‫תוקף הכרטיס __________________________________________‬ ‫תאריך ______________‬ ‫חתימה ______________________‬ ‫מספר שאלות למשתתף לצורך היערכותנו להשתלמות‪:‬‬ ‫‪ .1‬המקצוע של המשתתף‪/‬ת והעיסוק העיקרי‪.___________________________________________ :‬‬ ‫‪ .2‬עבר‪/‬ה קורס הכרה בגישור‪ :‬כן‪ /‬לא‪ .‬אם כן ‪ -‬מתי ___________________ באיזו מסגרת‬ ‫_______________‪.‬‬ ‫‪ .3‬עוסק‪/‬ת בפועל בגישור‪ :‬לא ‪ /‬כן ______________(הרבה‪ /‬מעט‪ /‬בכלל לא)‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫תאריך‬ ‫________________‬ ‫שם המשתתף‪/‬ת‬ ‫_______________‬ ‫חתימה‬