B Ef fekt ris ger × p ivirknin Rationel Farmakoterapi l Rationekoterapi = Farma Maj 2015 5 Hvilke bivirkninger skal patienten informeres om? Institut for Rationel Farmakoterapi Det er svært at finde systematik i, formationerne om bivirkningerne ved til, at sjældne bivirkninger kan opda- hvordan læger oplyser patienter om lægemiddelafprøvningerne ikke være ges, men selv almindelige og ikke-al- potentielle bivirkninger ved lægemid- hemmelige, så uafhængige kan for- mindelige bivirkninger opdages ofte ler. Når læger spørges om, hvordan midle dem bedre, end det kan ske i ikke, da studierne ikke er styrkebe- de afgør, hvilke bivirkninger patienten dag. regnede dertil. Samtidig er metoderne til at opdage bivirkningerne skal oplyses om ved ordination af medicin, og hvordan de finder den nød- Juridiske krav mangelfulde, bl.a. bruges sjældent vendige information, er svarene me- Den juridiske baggrund for pligten til validerede instrumenter. Patienterne, get forskellige. Med god grund, for at oplyse om bivirkninger slås blandt som oplever bivirkninger eller på for- data, eksempelvis lægemidlernes pro- andet fast i sundhedslovens §16. Det hånd er i risiko for det, bliver også duktresumeer, er utilgængelige og præciseres nærmere i »Vejledning om hyppigt ekskluderet fra studierne. ikke tilpasset klinikerens behov og information og samtykke og om vide- Selvom der rent faktisk forekommer derfor meget svære at bruge. Det regivelse af helbredsoplysninger mv.«. bivirkninger, er det ingen garanti for, matcher hverken forventningerne fra Her står, at der altid skal informeres patienter eller offentlighed og gør det om alvorlige, hyppigt forekommende svært for lægen at leve op til de juri- bivirkninger. Hvis de alvorlige bivirk- diske krav. ninger er sjældent forekommende, Der er en række lovkrav til firmaerne om bivirkningsinformation, men skal der ofte informeres. Ligeledes skal der for bagatelagtige hyppigt »Der altid skal informeres om alvorlige, hyppigt forekommende bivirkninger« der er ingen kommerciel interesse i, forekommende bivirkninger ofte infor- at lægemidler forbindes med bivirk- meres. Bagatelagtige bivirkninger, der ninger, og derfor kan man ikke for- er sjældne, behøver lægen til gen- vente balanceret information fra fir- gæld som udgangspunkt ikke infor- at de bliver publiceret i artiklerne. En- maerne. De lever i praksis op til en mere om. Vejledningen skriver også, deligt er studierne for korte, og der lang række lovkrav − de hjælper blot at oplysningerne og omfanget heraf mangler ofte data for specielle grup- ikke klinikerne og forhindrer ikke en må hvile på den gældende, gode fag- per, fx patienter med nedsat nyre- betydelig undervurdering af bivirknin- lige norm på området, samt at man funktion, samt data for kombination gerne. skal tage udgangspunkt i, hvad der er med anden medicin. Resultatet er, at væsentligt og relevant for patienten at for få bivirkninger bliver fundet, og at vide. de undervurderes. De faglige miljøer, eksempelvis specialeselskaberne, må derfor tage Samtidigt med, at der generelt ansvar for, at bivirkningsproblematikker bedre indgår i overvejelser om Rapportering af bivirkninger sker en betydelig underrapportering af brug af lægemidler. Men også myndig- I de studier, der danner grundlag for bivirkninger i studier, er der et pro- hedernes krav skal blive bedre, så godkendelsen af et lægemiddel, bliver blem med formidlingen af de data, der data er anvendelige. Endeligt bør in- der typisk inkluderet for få patienter findes, idet det er »brutto«-risikoen Udgivet af: Institut for Rationel Farmakoterapi Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S Tlf.: 44 88 91 21 Mandag - fredag 9.30-15.00 E-mail: irf@sst.dk www.irf.dk Redaktør: Thor Grønlykke Redaktionskomité: Søren Brostrøm (ansvarshavende) Lars Bjerrum Jakob Dahl Birgitte Klindt Poulsen Janne Unkerskov Sats og layout: Datagraf Communications Tryk: Scanprint, Viby J. Design: Alice Graybill ISSN 2245-9936 RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 5 • MAJ 2015 for bivirkninger, der angives i produkt- ten om. Det er lægens opgave at prio- Hvordan kan der informeres ud fra resuméerne, da data oftest ikke er ritere informationen for patienten. oplysningerne i produktresumeet? korrigeret for placebogruppens ople- Specifikke forhold hos den enkelte pa- Der er ingen hjælp, når klinikeren skal vede bivirkninger. Ligesom symptomer tient skal altid tages i betragtning. overveje, hvilke bivirkninger det er i klinikken kan mistolkes som bivirk- Især skal patientens præferencer ind- relevant at oplyse om. Eneste undta- ninger, selvom de er en konsekvens af drages, hvis risikoen for bivirkninger gelse er produktresumeets afsnit »Be- tilgrundliggende sygdom eller af ny er nærliggende, og adhærens er vig- skrivelse af udvalgte bivirkninger«, sygdom, sker dette også systematisk tig, så patienten håndterer en even- hvor særligt kritiske bivirkninger kan ved opgørelsen af bivirkninger. Dette tuel bivirkning hensigtsmæssigt, ek- have supplerende detaljer omkring bi- på trods af at den mest relevante op- sempelvis ved behandling med psyko- virkningsfrekvenser i placebogruppen, lysning for patienten er, hvilken ekstra farmaka. eksponeringstid eller andre relevante risiko der løbes ved at tage et læge- Mange bruger pro.medicin.dk, der forhold. Kategoriseringen af bivirkninger middel, ikke hvor stor en risiko, der i er ejet af lægemiddelindustrien, som det hele taget er for at opleve et opslagsværk. Imidlertid giver pro. sker som nævnt typisk alene på bag- symptom. Dog bør en mistænkt ska- medicin.dk ikke nødvendigvis juridisk grund af hyppigheden af bivirkninger, delig placebovirkning − en noceboef- dækning, da det afviger fra produkt- som gruppen i aktiv behandling ople- fekt − naturligvis medtages. resuméet, og oplysningerne er derud- ver. En meget stor del af de sympto- over redigeret på måder, der ikke er mer, der klassificeres som bivirkninger, Mere hjælp til information om gennemskuelige for læseren. Firma- vil dog også opleves af placebogrup- bivirkninger fra IRF erne har også adgang til at henvende pen. Generelt skal patienten kun infor- IRF vil fremover have øget fokus på sig direkte. For produktresuméerne meres om en bivirkning fra produktre- bivirkninger på tværs af alle produkter og pro.medicin gælder, at data fra re- sumeet, hvis den angivne frekvens og vil forsøge at give den bedst mu- gistreringsstudier, fra farmakoepide- skønnes at være hyppigere end for en lige beslutningsstøtte med let forståe- miologiske kilder og fra bivirknings- kontrolgruppe. Klinikeren må altså selv lige udtryk for behandlingens skade- indberetninger bliver blandet sam- skønne, hvor hyppigt dette er, men un- virkninger angivet i absolutte tal. men, efterhånden som lægemidlet dertiden findes data i den videnskabe- har været på markedet i nogen tid, lig litteratur eller den rapport, der er med alle præparatanmeldelser vur- oftest uden at det er muligt at se, lavet ved godkendelsen af lægemidlet dere, hvad vi mener, »den gennem- hvor de forskellige data stammer fra. (fx EPAR), i praksis er dette dog svært snitlige patient« skal oplyses om. Vi I nogle tilfælde er hyppigheden såle- at bruge for klinikeren. lægger altså hovedet på blokken og des fratrukket forekomsten af symp- fortæller, hvad den ukomplicerede pa- tomet i en kontrolgruppe, i andre er (>10% af patienterne) bør patien- tient som minimum bør informeres det ikke tilfældet. Endeligt er det of- terne som udgangspunkt altid infor- om under hensyntagen til både data, test uklart, om der aktivt er spurgt meres om. For almindelige bivirknin- jura og de kliniske omstændigheder, ind til et symptom med en valideret ger (>1%) bør der fokuseres på de bi- se eksempel i figur 1. Det er meget metode, eller om det er patientens virkninger, hvor det er vigtigt, at pa- vigtigt samtidigt at understrege, at spontane klager, der er baggrunden, tienterne søger læge og stopper be- det ikke er en facitliste − patientens selvom dette gør en stor forskel i fre- handlingen, for at tilstanden ikke præferencer, sygehistorie, risiko for kvensen. udvikler sig, eller henvender sig frem- Eksempelvis vil vi i forbindelse Meget almindelige bivirkninger for blot at stoppe med at tage medici- interaktioner mv. betyder, at der ofte bør informeres yderligere. Hvordan håndteres informationen? Hvis lægen ikke selv har betydelig erfaring med anvendelse af et lægemiddel, er det nødvendigt at slå op. Dette kan ske i gængse opslagsværker eller Figur 1. Eksempel på fremtidig bivirkningsopgørelse i IRFs præparatanmeldelser. Bivirkninger, som patienter uden anden sygdom eller komplicerende forhold bør oplyses om ved start af behandling med vortioxetin (Brintellix) Ikke alvorlige: i produktresumeet, der er myndighe- Risiko for gener ved ophør (forment- dernes godkendte grundlag for anvendelsen af lægemidlet. Her står talrige bivirkninger registreret, og man er derfor som regel nødt til at selektere kraftigt i, hvad man vil oplyse patien- Kvalme (meget almindeligt) ligt almindeligt) Alvorlige: Andet: Henvendelse til læge ved selvmordstanker og lignende RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 5 • MAJ 2015 produktresumeet eller firmaernes er ønskelig: en bivirkning i kategorien »almindelig«, der optræder hos 1,1% af patienterne i løbet af et år, skal naturligvis fylde mindre i kommunikationen end en ligeledes almindelig bivirkning, der dog optræder hos 9,9% af patienterne, der behandles i tre dage. Ligeledes bør data om sværhedsgrad og varighed af bivirkningerne ideelt set indgå. Kombination af lægemidler med samme bivirkningsprofil fører ofte til en aggraveringen af risikoen for at opleve bivirkninger og af sværhedsgraden. Det sker fx med antikolinerge eller serotonerge bivirkninger og fx ved kombinationen af angiotensin 2-antagonist og thiaziddiuretikum, der giver øget svimmelhed og kreatininstigning. Husk også, at behandlende læge er ansvarlig for at anmelde bivirkninger. Som huskeregel kan bruges, at nen. Alvorlige bivirkninger, der bl.a. er ninger end andre. Det samme læge- der altid skal ske anmeldelse, med- defineret som bivirkninger, der kræver middel kan også have forskellige risi- mindre bivirkningen både er ufarlig, indlæggelse, skal patienten informe- koprofiler, hvis det anvendes mod for- velkendt og til et gammelt lægemiddel res om, såvel hvis de er almindelige, skellige sygdomme; dette gælder især (> 2 år). som ikke-almindelige (>0,1%). Det er for bivirkninger, der er knyttet til læ- ofte vigtigt, at patienten holder op gemidlets positive virkninger. Risikoen adresse, der er til at huske: med at tage medicinen, allerede før for de fleste bivirkninger skal under www.meldenbivirkning.dk de bliver set af en læge. alle omstændigheder vurderes ud fra For sjældne bivirkninger (>0,01- dosis, da der ofte kan laves en dosis- 0,1%) skal kun alvorlige bivirkninger respons-kurve for bivirkninger lige- nævnes og især, hvis det har en kon- som for den positive effekt. Det vil sekvens, der ligger udover den gene- nogle gange, men ikke altid, være relle anbefaling om at stoppe medicin- muligt at vurdere dette ved at se i indtagelse og søge læge, hvis patien- produktresuméet. ten får det dårligt af medicinen. Meget Nyere lægemidler har ofte en min- sjældne bivirkninger bør som hoved- dre kendt bivirkningsprofil end læge- regel ikke nævnes. midler, der har været på markedet Patienterne kan også opfordres til længe, og patienter, der får udskrevet at læse indlægssedlen inden behand- nyere lægemidler, skal derfor instrue- lingsstart. Den er tilgængelig på res ekstra grundigt i at oplyse lægen Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der om bivirkninger. Omvendt har meget er dog også her et mylder af informa- gamle lægemidler få bivirkninger regi- tion inklusive oplysninger om bivirk- streret, fordi myndighederne ikke ninger, så det er et åbent spørgsmål, havde de samme krav til bivirknings- om det er forståeligt og meningsfyldt registrering tidligere. for patienten. Ovennævnte anbefalinger skal som nævnt altid overvejes i relation til Hvad skal man huske den enkelte patient og til omstændig- at justere for? hederne. Det er ligeledes klart, at den Visse patientgrupper, fx ældre, kan benyttede kategorisering er kunstig, have højere risiko for at opleve bivirk- og andre kilder til information end Bivirkninger meldes på en web- Korrespondance Thor Grønlykke, irf@sst.dk. Litteraturreferencer Se artiklen med referencer på www.irf.dk. RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 5 • MAJ 2015 IRFs redigerede stop-liste til medicingennemgang Af Jens-Ulrik Rosholm* og Thor Grønlykke, IRF Der findes talrige lister og værktøjer hvor man bør overveje at stoppe be- direkte oversat, er markeret med * – til medicingennemgang og herunder handlingen. Forfatterne understreger, de øvrige punkter er kommenteret ud også til seponering af medicin hos æl- at listen er en »ide-generator« – det er fra dansk praksis og IRFs øvrige anbe- dre. Den aktuelt mest omfattende og stadigt det kliniske skøn, som er vig- falinger. gennemarbejdede liste for ældre pa- tigst. tienter er den pan-europæiske START/ STOPP-liste med bl.a. 80 punkter, Nedenfor er udvalgt en række punkter fra STOPP-listen - den fulde liste kan ses på Dansk Selskab for Ge- * Geriatrisk afdeling, Odense Universitetshospital riatris hjemmeside. Punkter, som er Stop alle lægemidler, hvor der *Brug så vidt muligt ikke loop- Korrespondance Thor Grønlykke, irf@sst.dk. Litteraturreferencer og habilitet Se artiklen med referencer samt Jens-Ulrik Rosholms habilitetserklæring på www.irf.dk. *Brug aldrig protonpumpeinhi- er en anbefalet behandlingsvarighed, diuretika til patienter med urininkon- bitorer (PPI) til ukompliceret ulcus og denne er overskredet. tinens, da denne forværres. eller erosiv øsofagit i mere end 8 Eksempelvis anbefaler IRF: Bisfosfonater mod osteoporose: Behandlingsvarighed er oftest 5 år, medmindre patienten har haft en lavenergifraktur. I praksis håndteres dette bedst *Brug ikke acetylsalicylsyre og clopidogrel sammen til sekundær de medfører sedation, kognitive for- dre patienten har symptomatisk svær styrrelser og balanceproblemer. Hvis stenose af karotider. de alligevel overvejes, bør der fore- *Brug ikke acetylsalicylsyre hed ind i ordinationen, hvad enten sammen med andre antikoagulantia den er formodet eller fast. Husk også til patienter med atrieflimren, med- at tage hensyn til lægemidler, hvor mindre der er en anden vigtig indika- det regelmæssigt skal revurderes, tion, og dette er anbefalet af kardio- om indikationen stadig er til stede. log. ling, skrives dette. Brug ikke benzodiazepiner, da forebyggelse af apopleksi, medmin- ved altid at skrive behandlingsvarig- Hvis patienten skal i livslang behand- uger - og aldrig til pyrosis. ligge en klar indikation - og der er ikke indikation for mere end 4 ugers behandling. *Brug ikke benzodiazepiner ved respirationssvigt, medmindre patienten er overvåget, da dette kan for- *Brug ikke NSAID sammen med vitamin K-antagonist, direkte trom- værres. Brug så vidt muligt ikke sove- bininhibitorer eller faktor Xa-inhibito- medicin. Hvis det alligevel findes in- den for samme lægemiddelgruppe, rer, da dette giver uacceptabel risiko diceret, da højest i en uge. f.eks. to samtidige NSAID, SSRI, loop- for gastrointestinal blødning. Stop enhver dobbeltordination in- diuretika, ACE-hæmmere (optimering af monoterapi inden for en enkel lægemiddelgruppe bør efterstræbes før overvejelser om nyt medikament). Brug ikke loop-diuretika til behandling af hypertension, da der er sikrere og mere effektive lægemidler. *Brug ikke loop-diuretika mod ankelødemer, medmindre der er diagnosticeret hjertesvigt eller nyresvigt/nefrotisk syndrom, da disse tilstande bør udredes, og kompressionsstrømper og elevation generelt er bedre. Husk distal BT-måling inden brug af kompressionsstrømper, hvis der er tvivl, om det distale kredsløb er sufficient. *Brug ikke NSAID ved nyrefunktionsnedsættelse (eGFR < 50 ml/min/1,73 m ). 2 Brug ikke NSAID ved hypertension eller hjertesygdom. Brug ikke NSAID som længerevarende smertebehandling. Patienter kan ofte startes med paracetamol både ved akutte og længerevarende Brug ikke lægemidler, der har kraftig antikolinerg/antimuskarinerg virkning, fx midler mod overaktiv blære, antihistaminer eller antipsykotika, til patienter med demens eller delirium. Brug aldrig antipsykotika som sovemedicin, undtagen hvis søvnbesværet skyldes psykose. Vær opmærksom på sepone- smerter og kan eventuelt starte med ringssyndrom og reboundeffekt ved tramadol i kombination med parace- længerevarende behandling med de tamol. fleste psykofarmaka, protonpumpe- Brug ikke NSAID til langtidsbehandling som anfaldsforebyggelse ved artritis urica. Brug i stedet allo purinol. inhibitorer m.m. Disse lægemidler bør aftrappes langsomt.