Planlagte energibesparelser 2015 1. Basisoplysninger*: Udførelsesadresse: Navn*: Tlf.*: Adresse*: Evt. mail-adresse: Postnr. og by*: - Reg. og kontonr.*: Evt. postadresse: Bygningstype*: Helårsbolig Sommerhus Produktionserhverv Handel og service Nuværende opvarmningsform*: Fjernvarme Oliefyr fra år Luft/vand varmepumpe El Andet Hvis gas, hvilken type: Jordvarme Brændeovn Gasblæseluftbrænder Luft/luft varmepumpe Gaskedel fra år Åben gaskedel Lukket gaskedel Virksomhed: (skal kun udfyldes, hvis tilskuddet skal udbetales til en virksomhed) CVR-nr: Skal tilskuddet udbetales inkl. moms? Ja Nej 2. Konvertering/Udskiftning til (skal opfylde kravene i BR10): Fjernvarme Olie Luft/luft varmepumpe Gas Jordvarme Luft/vand varmepumpe Forventes afsluttet dato 3. Varmeanlæg - generelt: Udskiftning af ældre: Varmtvandsbeholder Brugsvandsveksler Til ny: Standardbeholder Plusbeholder Standardveksler Plusveksler Forventes afsluttet dato Isolering af m varmerør fra ingen isolering (under 10 mm) til: Middel (10 til 20 mm) God (mere end 20 mm) Forventes afsluttet dato Udskiftning af eksisterende trinreguleret cirkulationspumpe til ny A-mærket trinløs regulerbar cirkulationspumpe. Forventes afsluttet dato Etablering af vejrkompensering Udskiftning af stk. radiatorventiler fra: Til termostatventiler med forindstilling Side 1 af 4, hvor side 4 er vejledning Forventes afsluttet dato Returventiler Manuelle ventiler Forventes afsluttet dato Rev. 1.1 Planlagte energibesparelser 2015 4. Fjernvarmeanlæg: Udskiftning af tilslutningsanlæg inkl. vandvarmer fra ældre installation til ny plusinstallation eller plus unit. Anlægget er: Indirekte Direkte Forventes afsluttet dato 5. Loftsisolering: Areal: m2 Tykkelse på eksisterende isolering: mm Tykkelse på ekstra isolering: mm Forventes afsluttet dato 6. Isolering af ydervægge: Hulmursisolering af ydervæg: m2 Areal: Anden isolering af ydervæg, isoleringstype: Areal af ydervæg: m2 Tykkelse på eksisterende isolering: Forventes afsluttet dato Forventes afsluttet dato Udvendig isolering mm Indvendig isolering Tykkelse på ekstra isolering: mm 7. Isolering af kælderydervægge: Areal af uisoleret kælderydervæg: m2 Type: Indvendig isolering Udvendig isolering Kældervægstype: Beton Letbeton Isoleringstykkelse: Forventes afsluttet dato mm 8. Isolering af gulve: Areal af gulv mod: Terræn (jord): Tykkelse på eksisterende isolering: Etableres der gulvvarme? Ja Forventes afsluttet dato m2 mm Nej Krybekælder/det fri: Tykkelse på ekstra isolering: m2 mm 9. Udskiftning af vinduer: Areal: m2 Vinduerne skiftes fra: Til: A-vindue Forventes afsluttet dato 1, 2 eller 3 lags glas B-vindue 2-lags termorude C-vinduer gives der ikke tilskud til 10. Udskiftning af døre: Areal: m2 Dørtype: Glasandel: Forventes afsluttet dato Massiv trædør Under 45% Side 2 af 4, hvor side 4 er vejledning Pladedør Over 45 % Rev. 1.1 Planlagte energibesparelser 2015 11. Evt. øvrige energibesparende tiltag, beskrivelse: Forventes afsluttet dato 12. Tilskrivning af energibesparelser*: Undertegnede erklærer hermed, at oplysningerne i skemaet er korrekte, at DIN Forsyning får tilskrevet retten til at indberette de realiserede energibesparelser til Energistyrelsen, og at indberetningsskemaet er underskrevet inden arbejdet er igangsat. Bemærk: Realiserede energibesparelser må kun indberettes en gang og til en forsyningsvirksomhed. Ved spørgsmål, kontakt DIN Forsyning, Ravnevej 10, 6705 Esbjerg Ø, på tlf. 74 74 74 74. Kunde: Dato*: Samarbejdspartner: Tilskuddet skal udbetales direkte til kunden Tilskuddet skal udbetales til samarbejdspartneren Firma (gerne stempel): Underskrift*: Afsluttet: Underskrift: Skemaet sendes til: DIN Forsyning A/S, Ravnevej 10, 6705 Esbjerg Ø, Att.: Teknisk kundeservice eller pr. mail til sparenergi@dinforsyning.dk Side 3 af 4, hvor side 4 er vejledning Rev. 1.1 Planlagte energibesparelser 2015 Vejledning: Dette skema er gældende frem til 31. december 2015. Skemaet skal udfyldes med blokbogstaver. I punkt nr. 1 og 12 skal de felter, der er markeret med stjerne udfyldes. Hvis felterne ikke er udfyldt, henlægges sagen uden videre og der vil ikke blive udbetalt tilskud. Ved de resterende punkter er det kun nødvendigt at udfylde de felter, hvor der planlægges udført energibesparende tiltag. Hvis arbejdet ikke er udført og færdigmeldt til DIN Forsyning A/S senest 3 måneder efter den dato det forventes afsluttet, vil tilskuddet bortfalde. Såfremt der ikke er udfyldt en dato, hvor arbejdet forventes afsluttet, bortfalder tilskuddet 3 måneder efter den dato DIN Forsyning har modtaget skemaet. DIN Forsyning kan til enhver tid ændre vilkårene og skemaet for ansøgning om tilskud og det er op til ansøgeren at sikre, at det er det gældende skema, der benyttes. 1. Basisoplysninger Dette punkt skal udfyldes. Hvis postadressen er en anden end udførelsesadressen, skal både udførelsesadressen og postadressen udfyldes. Der skal oplyses det reg. og kontonr., som tilskuddet ønskes udbetalt til. Virksomheder skal udfylde CVR-nr. og det skal oplyses om tilskuddet, skal udbetales med eller uden moms. 2. Konvertering/Udskiftning til Hvis der konverteres eller udskiftes varmekilde, skal det afkrydses, hvilken varmekilde der skiftes til. Der gives ikke tilskud til konvertering fra et mindre CO2-belastende til et mere CO2-belastende brændsel (som f.eks. fra biobrændsel eller fjernvarme til varmepumpe). 3. Varmeanlæg - generelt Ved andre installationer end parcelhuse svarer god isolering til klasse 1 isolering iht. DS 452. Hvis der udskiftes både returventiler og manuelle radiatorventiler, skal det udspecificeres, hvor mange der skiftes af hver type. 9. Udskiftning af vinduer Ved udskiftning af vinduer med forskellige typer glas, skal det udspecificeres hvor mange m 2 der er af hver type. 11. Øvrige energibesparende tiltag: Her kan energibesparende tiltag, der ellers ikke fremgår af skemaet beskrives. Bemærk: Det er ikke sikkert at disse besparelser vil kunne udløse et tilskud. 12. Tilskrivning af energibesparelser Skemaet skal være underskrevet. Side 4 af 4, hvor side 4 er vejledning Rev. 1.1