Tilpasset Fysisk Belastning - Et single-case pilot studie
Tilpasset Fysisk Belastning - Et single-case pilot studie af en borger med akillesseneruptur Udarbejdet af: Henrik Bechmann Christensen (173117) Nicholaj Poder Nielsen (173131) Jeppe Tetens Mørch Jensen (173149) Bacheloropgave i modul 14 Hovedvejleder: Sebastian Landgren Ekstern Vejleder: Peter Lasse Pedersen VIA UNIVERSITY COLLEGE CAMPUS HOLSTEBRO Dato for aflevering: 08/06-2015 Antal anslag: 81.346 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse Indholdsfortegnelse Resume ................................................................................................................................ 2 Abstract ................................................................................................................................ 3 1. Indledning ..................................................................................................................... 4 1.1 Problem baggrund ............................................................................................................ 4 1.2 Form ål ................................................................................................................................... 6 1.3 Problem form ulering ....................................................................................................... 6 1.4 Begrebsafklaring ............................................................................................................. 7 2. Teorigrundlag .............................................................................................................. 7 2.1 Senevæ v ............................................................................................................................... 7 2.2 M otor Kontrol .................................................................................................................... 9 2.3 Træ ningsteori ................................................................................................................. 12 3. Metodeafsnit ............................................................................................................ 14 3.1 Design ................................................................................................................................ 14 3.2 Intervention ..................................................................................................................... 15 3.3 Dataindsam ling og Databearbejdning ............................................................... 17 3.4 Tests ................................................................................................................................... 17 3.4.1 Thompson Test ........................................................................................................................... 17 3.4.2 Omkredsmåling af Crus ........................................................................................................... 17 3.4.3 Hælløftshøjde .............................................................................................................................. 18 3.4.4 ATRS ................................................................................................................................................ 18 3.4.5 ATRA ................................................................................................................................................ 18 3.4.6 Ultralydsscanning ...................................................................................................................... 19 3.5 Databearbejdning ......................................................................................................... 19 3.6 Litteratursøgning .......................................................................................................... 19 3.7 Etiske overvejelser ...................................................................................................... 23 4. Resultat ................................................................................................................................ 24 5. Diskussion ................................................................................................................. 25 6. Perspektivering ....................................................................................................... 31 7. Litteraturliste ........................................................................................................... 36 7.1 Bøger .................................................................................................................................. 36 7.2 Artikler ............................................................................................................................... 37 7.3 Hjem m esider ................................................................................................................... 41 8. Bilag ............................................................................. Error! Bookmark not defined. 8.1 Bilag I: Anti-gravity treadm ill ................................ Error! Bookmark not defined. 8.2 Bilag II: Specialsyede short ................................... Error! Bookmark not defined. 8.3 Bilag III: Træ ningsprotokol ..................................... Error! Bookmark not defined. 8.4 Bilag IV: M anual M uscle Test ................................ Error! Bookmark not defined. 8.5 Bilag V: Logbog ............................................................. Error! Bookmark not defined. 8.6 Bilag VI: AlterG’s egen protokol ........................... Error! Bookmark not defined. 8.7 Bilag VII: Thom pson Test ......................................... Error! Bookmark not defined. 8.8 Bilag VIII: Om kredsm åling af crus ...................... Error! Bookmark not defined. 8.9 Bilag IX: ATRS ................................................................ Error! Bookmark not defined. 8.10 Bilag X: Ultralydsscanninger ............................... Error! Bookmark not defined. 8.11 Bilag XI: Tjekliste ifølge ”Kunnskabsbasert fysioterapi” ................ Error! Bookmark not defined. 8.12 Bilag XII: Sam tykkeerklæ ring ............................. Error! Bookmark not defined. 8.13 Bilag XIII: Sam arbejdsaftale ............................... Error! Bookmark not defined. 1 Resume Baggrund: Der er endnu ikke fundet konsensus for en optimal behandling efter en akillesseneruptur, men der synes at være en trend mod tidlig vægtbæring og/eller mobilisering. Vi frygter at dette kan skabe et for stort stress på akillessenen, som kan resultere i seneforlængelse, der påvirker det funktionelle outcome. Formål: Vi vil undersøge, hvordan tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af genoptræningen, påvirker borgere med akillesseneruptur ift. funktionsniveau, seneheling og senelængde. M etode: Designet er et single-case pilot studie, der anvender kvantificerbare start- og slutmålinger ved ATRA, Thompson test, hælløftshøjde, ATRS og omkredsmåling af crus. Senehelingen vurderes kvalitativt ud fra ultralydsscanninger. Interventionsforløbet følger en udarbejdet protokol, der indebærer et 4 ugers forløb med 2 x 60 minutters intervention, i AlterG, per uge. Belastningen justeres løbende ud fra smertesvar og kvaliteten af udførelsen i øvelsen. Resultat: Omkredsen af crus forøges med 2,7 cm. Hælløftshøjden stiger med 5,5 cm. ATRS forbedres fra 29 til 54 point. ATRA er ved startmåling på 125° og ved slutmåling 127°. Thompson testen er ved begge målinger negativ. Der vurderes nedsat seneheling. Samlet vises en fremgang i funktionsniveauet og nedsat seneheling. Diskussion: Resultaterne giver et svar på vores problemstillinger, men grundet studievalgets manglende styrke og bias ved målemetoderne, kan der sættes spørgsmålstegn ved gyldigheden af disse resultater. Perspektivering: Vi finder, at den opererede sene er forlænget inden interventionsstart, hvilket indikerer, at forlængelsen er fundet sted i bandageringsperioden. Dette danner grobund for fremtidig forskning indenfor belastningsgraden i denne periode, da seneforlængelse korrelerer med funktionsniveauet. Vi vurderer at resultaterne danner belæg for videre forskning på området, hvor populationen er større og der justeres for bias, som kan have påvirket det endelige resultat. Nøgleord: Akillesseneruptur, AlterG, Seneheling, Senelængde, Funktionsniveau, Tilpasset fysisk belastning 2 Abstract Background: There is still no consensus regarding optimal treatment for Achilles tendon rupture, but there seems to be a trend towards early weightbearing and/or mobilization. We fear that this could create excessive stress on the Achilles tendon, which can result in tendon elongation, which affects the functional outcome Purpose: We will examine the effect of controlled tensional loading on the level of function, tendon healing and tendon length, on citizens in the early stages of rehabilitation after an Achilles tendon rupture. M ethod: The design is a single-case pilot study using quantifiable start- and endmeasurements by ATRA, Thompson test, Calf-raise height, ATRS and Circumference measuring of the crus. Tendon healing is qualitatively assessed using ultrasound. The intervention process follows an established protocol that involves a 4 week period with 2 x 60 minutes interventions in AlterG, per week. The load is adjusted regularly based on pain response and the quality in the performance of the exercise. Results: Circumference of crus is increased by 2.7 cm. Calf-raise height is increased by 5.5 cm. ATRS improves from 29 to 54 points. ATRA is 125° at the start measurement and 127° at the end measurement. Thompson test is negative at both measurements. Overall we observed an improvement in the level of function and a decrease in tendon healing. Discussion: The results provide a clear answer to our problem statement but it is questionable how valid these results are due to the lack of strength in the selected study design and bias in measurements Perspective: We detected that the operated tendon is elongated even before the start of the intervention, indicating that the elongation has occurred in the bandaging period. This paves the way for further research concerning the rate of loading in this period, since tendon elongation correlates with the level of function. We assess that the results provides evidence for further research on this field, with a larger population and adjustments for bias that may affect the final results. Keywords: Achilles tendon rupture, AlterG, Tendon healing, Tendon elongation, Level of function, Controlled tension 3 1. Indledning Denne bacheloropgave forsøger at give svar på, hvilke påvirkninger tilpasset fysisk belastning har på et 4 ugers interventionsforløb, i opstartsfasen af genoptræningen, for en borger med en akillesseneruptur. Interessen opstår, da vi i kliniske praktikker, efter samtaler med flere fysioterapeuter, erfarer forskellige holdninger til behandlingen af akillessenerupturer. Disse erfaringer underbygges ved videnssøgning, hvor adskillige studier siger, at der endnu ikke er fundet konsensus om en optimal behandling, men der synes at være en trend mod tidlig vægtbæring og/eller mobilisering (Mark-Christensen et al., 2014; Porter et al., 2014; Brumann et al., 2014; Barfod et al., 2014) Der observeres dog ingen signifikant forskel af funktionsniveauet efter 12 mdr. mellem tidlig vægtbæring og immobilisering (Costa et al., 2005). Med afsæt i denne empiriske dataindsamling, udfører vi et interventionsforløb bestående af tilpasset fysisk belastning, da vi formoder, at denne trend om tidlig vægtbæring og/eller mobilisering vil skabe et for stort load på akillessenen, som kan resultere i seneforlængelse, der negativt kan påvirke det funktionelle outcome (Maquirriain, 2011; Silbernagel et al., 2012; Kangas et al., 2007). Ved load forstås den belastning senen udsættes for. Denne opgave tager afsæt i ”Den Sundhedsvidenskabelige Opgave” (Lindahl et al., 2014), for derigennem at skabe en systematik i opgaven. 1.1 Problembaggrund Akillessenen er kroppens stærkeste sene og kan trods et tværsnitsareal på blot 1-2 cm2 tåle en belastning på over 500 kg. Den er sammensat af parallelle forløb af kollagene fibre og udspringer af m. Soleus og m. Gastrocnemius og insererer på calcaneus. (Neergaard et al., 2014; Bojsen-Møller, 2011). Et norsk studie påviser, at incidensen af akillesseneruptur er 16,8 per 100.000 indbyggere. Skaden rammer oftest mænd mellem 30-60 år under fysisk aktivitet. Gennemsnitsalderen er ca. 40 år (Borchgrevink et al., 2005; Cetti et al., 1993; Möller et al., 2001; Leppilahti et al., 1996). I et Dansk studie bliver epidemiologien af akillessenerupturer undersøgt på 5 sygehuse i løbet af en 13 årig periode fra 19841996. I perioden er der 718 rupturer: 544 mænd (75,8 %) og 174 kvinder (24,2 %). Gennemsnitsalderen er 42,1 år, og 62% er mellem 30 - 49 år. 74,2 % af akillessenerupturerne er sportsrelaterede og 89% af disse sker i forbindelse med bold og ketcher sport. Den årlige incidens af akillessenerupturer stiger fra 18,2/100.000 indbyggere i 1984 til 37,3/100.000 i 1996 (Houshian et al., 1996). 4 Årsagen til en ruptur kan ofte forklares ved, at senen udvikler en reduceret kvalitet grundet en fysiologisk aldringsproces, kronisk overbelastning, mikrotraumer eller tendinose (Borchgrevink et al., 2005; Kannus et al., 1991). Regimerne inden for behandling af akillessenerupturer er forskellige, men med udgangspunkt i regimet fra Region Midt bliver alle borgere iført en Walker ortose efter operation. Ved den operative behandling syes senen sammen, hvorefter man får en Walker ortose på med 3 kiler, hvilket svarer til 30° plantarfleksion. Walker ortosen er en fastlåst støvle, som mest af alt minder om en skistøvle. De 3 kiler sikrer, at senen ikke udsættes for et for stort load i helingsfasen. Det er i de første 3 uger kun tilladt at skyggebelaste, dernæst må Walkeren fjernes om natten. Efter 3. uge fjernes den første kile, hvilket gør, at foden nu er i 20° plantarfleksion. Efter 4. uge fjernes anden kile, og den sidste kile fjernes efter 5. Uge. Foden er nu i neutralstilling, og man må have fuld vægtbæring, dog kun i støvlen. Efter 8 uger fjernes Walker ortosen, og borgeren anbefales at gå med 1-2 cm hælkile i skoen, for dermed at reducere loadet på akillessenen. Grunden til denne anbefaling er, at senevævet ikke er stærkt nok til at kunne klare et maksimalt load, da den maksimale styrke først opnås efter mange måneder (Bojsen-Møller, 2011; Neergaard et al., 2014). Efter 6. eller 7. uge, bliver borgeren kontaktet af en fysioterapeut, som instruerer i ubelastede bevægeøvelser. Ved 8 uge påbegyndes den reelle genoptræning (Regionshospitalet Viborg, 2009). Helingen af en rumperet sene er essentiel, idet senevævets egenskaber spiller en stor kraftoverførende rolle i muskel-sene overgangen, hvilket er afgørende for bevægelse (Andersen, 2013). En artikel, der omhandler senevævets adaptationsmekanismer, påpeger at den primære celle i senen, fibroblast, responderer på vævstræk ved at stimulere til kollagensyntese, der bl.a. er medvirkende til senehelingsprocessen. Dette indikerer at mobilisering af fodleddet, som fører til et træk på senen, faciliterer til opheling af akillessenen (Kjær et al., 2003). Trækket på senen kan dog blive for stort, hvilket kan resultere i seneforlængelse (Maquirriain, 2011). Sammenhængen mellem belastning og seneforlængelse understøttes af et dyrestudie, hvor der ses en øget tendens til seneforlængelse ved de dyr, der får lov til at løbe frit rundt i buret i længere tid. Sammenfattende viser resultatet, at let loading stimulerer til seneheling, hvor korte daglige episoder med belastning uden yderligere vægtbæring, er gavnligt for helingsprocessen og muligt uden seneforlængelse (Andersson et al., 2012). 5 Et studie konkluderer, at en nedsat hælløfts højde kan være associeret med at senen heler i en forlænget position, eller et udtryk for nedsat styrke i m. Triceps Surae (Silbernagel et al., 2012). Et andet studie finder en signifikant forskel på senelængden ved afficeret og ikke afficeret side, med en gennemsnitlig længdeændring af akillessenen på mellem 3,0 og 3,5 cm (Suydam et al., 2013). Ovenstående kan benyttes som argument for, at genoptræningen bør fokusere på at minimere seneforlængelse, for derigennem at kunne optimere funktionsniveauet og samtidig skabe gode betingelser for en normal gangcyklus. For at mindske loadet på senen, kan rehabiliteringen tilrettelægges ud fra fysisk tilpasset belastning. Til dette kan anvendes en Anti-Gravity Treadmill, også kaldet AlterG (Bilag I). En AlterG er et vægtaflastningsløbebånd, der kan aflaste ned til 20% af borgerens kropsvægt (Saxena et al., 2011). Borgeren iføres speciallavede shorts, der gør at kammeret kan luftforsejles (Bilag II). Tanken bag AlterG’en, er at det biomekaniske load og den ydre modstand reduceres, hvilket muliggør funktionelle øvelser med god bevægelseskvalitet (Grabowski et al., 2010). Et studie viser betydelig funktionsnedsættelse 1-2 år efter akillessenerupturen, hvor der ses begrænsede forbedringer mellem det 1. og 2. år. Dette indikerer, at en forbedring af det funktionelle outcome, vil kræve en øget fokusering på at optimere behandlingen indenfor de første 12 mdr. (Olsson et al., 2011). 1.2 Form ål Med udgangspunkt i ovenstående vil vi, i vores bachelorprojekt, lave et studie som omhandler genoptræningen efter operativt behandlede borgere med en akillesseneruptur. Vi har følgende problemstillinger: -‐ Er det muligt at stimulere til seneheling, uden øget risiko for seneforlængelse? -‐ Kan tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen, øge det funktionelle outcome? For at besvare disse problemstillinger, vil vi teoretisk belyse indvirkende faktorer, samt praktisk forsøge at afprøve dette ved et single-case pilot studie. 1.3 Problemformulering Hvordan påvirker tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af genoptræningen, borgere med akillessenerupturer, ift. funktionsniveau, seneheling og senelængde. 6 1.4 Begrebsafklaring Opstartsfasen: Opstartsfasen efter en akillesseneruptur defineres som perioden lige efter endt forløb med Walker ortose. Funktionsniveau: Udtrykkes via kvantitative målinger af hælløftshøjden, senelængden samt ATRS. Seneheling: Seneheling defineres som den proces der finder sted i senen efter vævsskade og udtrykkes via en kvalitativ vurdering ud fra ultralydsscanning. Senelængde: Ved senelængde forstås længden af senen, ud fra målinger udført ved ATRA. 2. Teorigrundlag I de kommende afsnit beskrives tre relevante emner, som tilsammen danner det teoretiske afsæt, for udarbejdelsen af protokollen og interventionerne. 2.1 Senevæv Af: Nicholaj Poder Nielsen I det følgende teoriafsnit beskrives seneheling med henblik på, hvordan helingen responderer på mekanisk belastning, samt konsekvensen af seneforlængelse og hvordan interventionsforløbet forholder sig til disse parametre. Helingen af senevæv kan opdeles i tre processer, der gradvis overlapper hinanden og er defineret af, hvilken proces der på det givende tidspunkt er den dominerende. Interventionen påbegyndes 8 uger efter operationen, hvilket rent patologisk vil sige at borgeren befinder sig i den del af helingsfasen der kaldes remodelleringen. Remodelleringsfasen resulterer i, at senens kollagene væv bliver tættere pakket og får bedre fiber alignment, grundet det progredierende stress på vævet, samtidig med at kollagensyntesen overgår fra dannelsen af de svage type 3 fibre til de stærkere type 1 fibre. I normalt senevæv udgøres 80-90% af vævet type 1 kollagen. Type 1 fibre er kendetegnet ved at have høj trækstyrke med begrænset elasticitet, hvilket gør denne fibertype velegnet til kraftoverførelse (Bahr et al., 2003). De nydannede type 1 fibre er dog tyndere end de normale, og er derfor ikke med helt samme mekaniske egenskaber 7 og trækstyrke. Desuden findes en større tilbageværende mængde af de svage type 3 kollagene fibre, sammenlignet med den kontralaterale sene, hvilket vil sige at den afficeret sene aldrig vil opnå samme trækstyrke som før skaden (Eliasson, 2011; Killian et al., 2012). Problematikken i den gængse sene rehabilitering er, at et formindsket loaded på den helende sene vil resultere i forringede mekaniske egenskaber, hvor et for stort load kan medføre yderligere vævsskade, som re-ruptur eller seneforlængelse, samt en forringelse af helingsprocessen. Senevæv responderer på mekanisk load ved at øge genekspressionen, proteinsyntesen samt forøge koncentrationen af vækstfaktorer, der tilsammen stimulerer til nydannelsen af senevæv med en nettosyntese bestående af kollagen type 1 dannelse. (Eliasson, 2011; Kjær et al., 2003). Gradvis progredierende belastning og frekvens synes at have en positiv indflydelse på den helende sene i form af at øge kollagensyntesen i den ekstracellulær matrix og minimere de inflammatoriske reaktioner (Yang et al., 2013). Det er derfor at formålet med den udarbejdede træningsprotekol bl.a. er, at tilpasse den fysiske belastning og derved loadet på akillessenen ved at benytte AlterG´en, der gør det muligt at progrediere belastningen gradvist. Formålet med træningsprotokollen (Bilag III) er at tilpasse loadet på akillessenen i perioden efter walker ortosen. Forlængelsen af sener efter operativ behandling synes at kunne relateres til to væsentlige faktorer; en for svag sutureringsteknik med lav sene tension og/eller en for stor kontinuerlig belastning på senen i den postoperative periode (Maquirriain, 2011; Eliasson, 2011). Studier på seneforlængelse indikerer ligeledes, at forlængelsen optræder i de første 3-4 måneder efter skaden er sket, hvilket antyder at minimeringen af forlængelse bør ske indenfor denne tidsperiode. (Silbernagel et al., 2012; Schepull et al., 2013). Seneforlængelse er derudover en væsentlig funktionel problematik, da det har vist sig at korrelere signifikant med funktionsniveauet, hvor mindre forlængelse resulterer i et bedre funktionelt resultat (Silbernagel et al., 2012). Der er blevet registreret abnormiteter i gangfasen mere end 1 år efter operationen, heriblandt en øget dorsalfleksion med samtidig nedsat plantarfleksion, og akillessenes længde har vist sig at korrelere med disse faktorer (Costa, et al., 2006). Den forøgede senelængde resulterer i ændrede muskel-længde forhold hvilket vil øge kravet til m. triceps surae, da der kræves større muskel kontraktion for at udføre en ankel plantarfleksion (Suydam et al., 2013). Den nedsatte styrke i end range af plantar fleksion synes ligeledes at korrelere med en øget seneforlængelse (Mullaney et al., 2005), hvilket er grundlaget for, at protokollen accepterer en mindre hælløftshøjde på det opererede 8 ben, forudsat at ATRA viser en seneforlængelse, sammenlignet med kontralaterale sene (Bilag III). Ved tilpasset fysisk belastning anvendes, udover AlterG´en, krykkestokke og hælkiler for derigennem at tilpasse loadet på akillessenen, og dermed nedsætte risikoen for seneforlængelse i den post operative periode. Et studie viser en stadig kontraktil aktivitet når anklen immobiliseres i neutral position. Ved at indsætte en hælkile med 10° plantar fleksion kan denne kontraktile aktivitet, og dermed loadet på senen, reduceres. Belastningen på akillessenen varierer fra 553 N ved normal gang uden Walker ortose til 369 N når anklen i Walker ortosen indstilles til neutral position. Graden af hælkilen kan derudover reducere loadet ydereligere, hvor 1 inch hælkile belaster senen med 191 N. (Akizuki et al., 2001). Anvendelsen af hælkiler er hensigtsmæssigt da de fleste sutureringsteknikkers belastningsgrad er under de 369 N, som opnås i neutral position (Ismail et al., 2008). Dette er grunden til at borgeren anbefales at benytte hælkilerne både indendørs og udendørs, samt under interventionen. Der er i litteraturen bred enighed om, at seneforlængelse er en af de største risikofaktorer for længerevarende funktionsnedsættelser. Et centralt område i genoptræningen bør derfor være at minimere seneforlængelse, hvis målet er at vende tilbage til habituelt niveau (Silbernagel et al., 2012). 2.2 Motor Kontrol Af: Jeppe Tetens Mørch Jensen I det kommende afsnit forklares, hvorfor fokus er på motor kontrol efter en akillesseneruptur. Det vil sættes i forhold til protokollen, hvor et tilpasset niveau i balance-, styrke- og gangtræningen analyseres i forhold til m. Triceps Surae. Motor kontrol er en evne til at regulere bevægelsen eller den direkte mekanisme til bevægelsen, hvor funktionaliteten defineres ud fra den enkeltes kapacitet til at klare de krav opgaven og omgivelserne stiller (Shumway-cook et al., 2012). Efter en akillesseneruptur søger man i genoptræningen at generhverve den habituelle funktionsevne. Da akillessenen, samt muskelstyrken ikke er så stærk, som før skaden (se tidligere afsnit om senevæv), vil kapaciteten være ændret. Da kravene og omgivelserne er de samme, kan kroppen blive nødt til at kompensere for den manglende kapacitet. En kompensation er defineret som et alternativt bevægemønster, som anvendes til at klare den opgave som stilles (Shumway-cook et al., 2012). Udføres disse 9 kompensationer adskillelige gange, indlæres et uregelmæssigt bevægemønstre indenfor denne opgave, hvilket bevirker, at disse kompensationer automatiseres i bevægelsen (Kissow et al., 2011). Dette kan betyde, at den optimale generhvervelse af den pågældende funktion ikke nødvendigvis forbedres, selvom de biomekaniske forhold gør det (Don et al., 2006). Det kompensatoriske mønster kan føre til en asymmetri, som kan give overbelastning og muskuloskeletale problemer (Marcolin et al., 2015). Dette vil være uhensigtsmæssigt og den tilpassede belastning skal derfor sørge for, at borgeren er i stand til at udføre bevægelsen uden kompensationer. Det gennemsnitlige gangmønster har et ankelbevægeudslag fra 20° plantarfleksion, til 10° dorsalfleksion (Perry, 1992), hvor hælkiler påvirker dette gangmønster med 10° i plantarfleksion. Denne kompensation accepteres, da kilerne er med til at reducere stresset på akillessenen, som vurderes for stort uden kiler (Akizuki et al., 2001). Protokollen indeholder et balanceelement, da studier erfarer, at borgere som er opereret for en akillesseneruptur, har et mindsket anteriort tryk på det opererede ben, hvilket medfører at vægten/trykket nærmer sig hælen (Mezzarobba et al., 2012). Dette er ikke hensigtsmæssigt for den ideelle alignment, da lodlinjen her vil forskydes posteriort for ankelleddet, hvor den optimalt er placeret anteriort (Shumway-cook et al., 2012). Denne forskydning vil påvirke muskelsammenspillet for hele kroppen, og muskler som førhen ikke arbejdede, vil nu komme på arbejde, mens andre vil blive inaktiverede. I balancetræningen er der fokus på, at borgeren skal have vægt på forfod, da det i samme ombæring vil skabe en højere aktivering af m. Triceps Surae, da der dannes et større dorsalt fleksionsmoment i anklen. Der fokuseres også på kropsstabiliteten, hvor niveauet justeres i forhold til borgerens kapacitet ved hjælp af Gentiles taksonomi (Lund et al., 2010). Styrketræningen (her med fokus på hælløftet) har til formål at aktivere m. Triceps Surae, da bidraget til en plantarfleksion fra m. Fleksor Hallucis Longus er forhøjet efter en akillesseneruptur. Folk har dog forskellige strategier angående et hælløft og kvaliteten af hælløftet vil derfor sammenlignes med kontralaterale ben (Finni et al., 2005). Et af de helt store problemer efter en akillesseneruptur er, at m. Triceps Surae ikke kan generere nok kraft (Marcolin et al., 2015). Dette kan opstå, hvis der ikke er tilstrækkelig neuromuskulær kontrol over hele bevægebanen (Perry, 1992). Vægtaflastningen tilpasses efter et maksimalt hælløft, så hele bevægebanen trænes, hvorved fokus er på at øge den neuromuskulære kontrol i hele bevægebanen. 10 Gangen er en kompleks bevægelse som inddrager hele kroppen, hvilket kræver god koordination af mange muskler og led. Det kræver sensorisk feedback for at assistere til adaptationen af omgivelserne, samt neuromuskulær kontrol, så gangen tilpasses i forhold til hastighed og retning (Shumway-cook et al., 2012). Gangcyklussen er inddelt i forskellige faser, hvor plantarfleksorerne, herunder m. Triceps Surae, er aktive i standfasen og dorsalfleksorerne i svingfasen, dog undtaget i loading response fasen, hvor dorsalfleksorerne er med til at styre graden af plantarfleksionen (Perry, 1992). Gangen løses med strategier, som er energivenlige og mindst stressfulde i forhold til bevægeapparatet. Derudover bruger mennesket normalt et symmetrisk gangmønster, da det giver den bedste dynamiske stabilitet, mens der er mindst muligt krav om kontrol (Shumway-cook et al., 2012). Når anklen har et dorsalt fleksionsmoment (forlængelsesfasen), vil m. Triceps Surae arbejde excentrisk for at begrænse denne dorsalfleksion. Omvendt vil m. Triceps Surae arbejde koncentrisk i forkortelsesfasen, for at skabe energi til, at benet accelereres fremad (Don et al., 2006). Efter en akillesseneruptur observerer et studie, en signifikant længere hælkontakt på benet med rupturen, men med et kortere push off. Dette giver et asymmetrisk gangmønster og studiet konkluderer, at den funktionelle forskel enten skyldes muskelsvaghed og/eller centrale ændringer i de motoriske programmer. Den længere hælkontakt med kortere push off, vil betyde at m. Triceps Surae vil arbejde excentrisk i længere tid, og kortere tid koncentrisk (Neumann et al., 1997). Dette stemmer overens med et andet studie, som observerer at den maksimale plantarfleksion i gangcyklussen ikke opnås (Mezzarobba et al., 2012). En ændring af centrale motoriske programmer kan stamme fra en nedsat styrke, hvor man bliver nødt til at justere efter kapaciteten. Et andet studie underbygger dette, da der observeres en nedsat evne til at generere kraft i den fremaddrivende fase af gangen, hvor man derfor vil kompensere for dette (Silbernagel et al., 2012). Kompensationen sker oftest via m. Quadriceps eller i hoftens ekstensorer, hvor støddæmpningen herved vil ske i knæet eller hoften frem for anklen (Mezzarobba et al., 2012). Disse ændrede krav kan give overbelastningsskader (Silbernagel et al., 2012). Den fysiske belastning tilpasses derfor efter evnen til at kunne udføre den fremaddrivende fase, som genereres i slutningen af terminal stance og i preswing. På denne måde sikres at uhensigtsmæssige kompensationsmønstre ikke tillæres. Af samme årsag fortsætter borgeren med at gå med krykkestokke og hælkiler, så der hele tiden aflastes, indtil rette fodafsæt kan udføres uden støtte. 11 2.3 Træningsteori Af: Henrik Bechmann Christensen I det følgende afsnit beskrives kort, hvordan træning har en effekt på muskelvævet, samt proprioceptionen, sat i forhold til vores intervention med borgeren. Muskeladaptation og RM-begrebet vil ligeledes berøres. Efter en akillesseneruptur, er foden immobiliseret i en Walker ortose gennem 8 uger. Konsekvenserne af inaktivitet er mange, og muskulært indbefatter inaktivitet tab af muskelmasse, -kraft og –power, nedsat udholdenhed og ændrede neurale forhold (Beyer et al., 2011). Genoptræningen er derfor essentiel for at komme tilbage til habituelt niveau, og ifølge Helge et al. kan den optimale løsning være relativ lav belastning med mange gentagelser. Han skriver at lowload træning kan forøge såvel styrke, elastisk stivhed samt vægten af senen, og skulle dermed teoretisk kunne øge modstandsdygtigheden (Helge et al., 2007). Et studie fra 2013 konkluderer ligeledes at styrketræning med 30% af 1RM til udmattelse, kan facilitere til muskelvækst svarende til høj-intensitets træning for utrænede deltagere (Schoenfeld, Brad J., 2013). Dette har stor relevans efter en akillesseneruptur, da høj-intensitets træning kan øge risikoen for en eventuel overbelastning, seneforlængelse eller i værste fald en re-ruptur. Et andet studie fandt desuden, at propriceptiv træning af ankelleddet, bestående af balance øvelser med skiftende underlag, samt tilføjelse af eksterne komponenter i form af f.eks. en bold, giver en signifikant forøgelse af plantar- og dorsalfleksornes muskelstyrke, hvilket resulterer i en bedre proprioception og derved et mere stabilt ankelled (Moussa Zouita et al., 2013). I vores intervention vil balancetræning bidrage til et øget anteriort tryk, som i tidligere afsnit er beskrevet manglefuld, hvilket vil give et optimeret muskelsammenspillet for hele kroppen. Den udarbejdede protokol bygges op efter ovenstående nævnte proprioceptive øvelser, gangtræning samt lowload styrketræningsøvelser, for at nå tilbage til habituelt niveau. For at opnå en øget effekt er det nødvendigt med periodisk progressiv tilrettelagt træning, da dette vil resultere i lokal adaptation i de kontraktile og kraftbærende væv, og med korrekt planlagt restitution opnås overkompensation (Helge et al., 2007). Ved overkompensation forstås, at der er opnået et højere niveau end før den pågældende intervention. Overordnet kan man inddele de fysiologiske responsmekanismer i 3 grupper; muskulær, neural og strukturel adaptation, hvoraf kun de første to er interessant for os. Den muskulære adaptation betyder en forøgelse af musklens tværsnitareal og hypertrofi, hvilket er direkte proportionelt med den maksimale muskulære kraftudvikling (Beyer et al., 2011). Den neurale adaptation resulterer i en 12 forøgelse af de motoriske nerveimpulser man sender ud til den enkelte muskelfibre. Dette giver et øget neuralt drive, som kan udmønte sig i øget kraftudvikling og en bedre evne til at aktivere muskelfibrene (Bojsen-Møller et al., 2006). Den udarbejde protokol indeholder progressivt tilrettelagte øvelser, der vil facilitere til både muskulær og neural adaptation (Bilag III). For at opnå adaptation kan det, som tidligere nævnt, være tilstrækkeligt at arbejde inden for 30% af 1RM til udmattelse. RM står for repetition maksimum, og er en betegnelse for den vægt/belastning, som man i en given øvelse maksimalt kan klare X antal gentagelser af (Bojsen-Møller et al., 2006). RM-begrebet er en hensigtsmæssigt metode, da vi kan undgå at nærme os maxbelastningen på 1 RM, hvilket endnu er for tidligt i helingsperioden, jævnfør tidligere afsnit. I protokollen arbejdes der ud fra henholdsvis 5RM og 10RM, hvor der udføres 2 repetitioner mindre i hver øvelse. Valget af dette antal repetitioner er på baggrund af, at det udsatte væv ikke skal presses for hårdt, men også fordi det kan være uhensigtsmæssigt, at træne til total udmattelse i hvert enkelt sæt, hvis træningsformålet er eksplosivitet eller neural adaptation (Bojsen-Møller et al., 2006). Der forsøges i stedet at opnå udmattelse efter det sidste sæt, da der sigtes efter at opretholde god kvalitet af bevægelsen, samtidig med, at der faciliteres til adaptation. For at en muskel skal kunne udføre en funktionel aktivitet, f.eks. i form af en optimal fodafvikling i terminal stance, skal den kunne udvikle nok kraft til at overvinde modstanden af den pågældende opgave (Trew et al., 2005). I vores intervention er det af yderste vigtighed, at deltageren formår at udvikle nok kraft og derved skabe en kontraktion i m. Triceps Surae, der er stærk nok således, at det er muligt at udføre en plantarfleksion ved fodafvikling. Efter 8 ugers inaktivitet, vil styrken være nedsat og et hælløft er derfor sjældent muligt, men ved hjælp af vægtaflastningen i AlterG, har vi mulighed for at træne både hælløft og optimal fodafvikling ved gang. Ved hælløft og gang arbejder musklen dynamisk, hvilket indebærer at musklens længde ændres. Dynamisk muskelarbejde opdeles i koncentrisk og excentrisk kontraktion, hvilket betyder at musklen udvikler kraft under henholdsvis forkortelse og forlængelse (Bojsen-Møller et al., 2006). Under terminal stance skal m. Triceps Surae arbejde med 3 gange så meget belastning, som under mid-stance, eller det der svarer til 80% i Manual Muscle Test (Bilag IV). Under terminal stance arbejder m. Triceps Surae isometrisk eller let excentrisk, men hvis styrken ikke er tilstrækkelig vil det resultere i et større excentrisk arbejde, da musklen forlænges yderligere (Perry, 1992). Dette vil skabe et større load, hvilket vil resultere i en større risiko for re-ruptur, seneforlængelse og overbelastning, som tidligere nævnt. Protokollen er udarbejdet ud fra tilpasset fysisk belastning, i et forsøg på at 13 facilitere til muskel- og neural adaptation, der vil betyde øget styrke, kraftudvikling og muskulær hypertrofi, hvilket giver de bedste udsigter for et optimalt funktionsniveau. 3. Metodeafsnit Følgende afsnit vil omhandle en metodisk gennemgang af opgaven, hvor der herunder beskrives design, litteratursøgning, materiale, etik, dataindsamling og databearbejdning (Lindahl, 2014). 3.1 Design Opgaven er designet som et single-case pilot studie, hvor vi undersøger, hvilken påvirkning tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af borgere med akillesseneruptur, har på funktionsniveauet, senehelingen og senelængden. Dette besvares ved at benytte litteratur til at danne et teoretisk grundlag, som dernæst leder ud i udarbejdelsen af en protokol (Bilag III). Denne protokol danner baggrund for interventionsforløbet, som skal forsøge at belyse vores problemstilling. En Logbog udarbejdes løbende, som udførligt beskriver interventions opbygning (Bilag V). Dette studie er baseret på problematikker observeret i praksis, samt ved samtaler med institutionens praktikere, der finder problemstillingen interessant og relevant. Definitionen på praksisbaseret forskning, er forskning, der udgår fra og retter sig mod praksis. Casestudiet er en forskningsstrategi, der egner sig godt til praksisbaseret forskning, da den er udarbejdet til at studere den konkrete hverdagsproblematik (Ramian, 2012). Bogen "Casestudiet i praksis" definerer casestudiet som værende en strategi til empirisk udforskning af et udvalgt nutidigt fænomen i dets naturlige sammenhæng ved anvendelse af forskellige datakilder, der case for case kan anvendes i en bevisførelse (Ramian, 2012). Perspektiveres denne definition til vores projekt, anvender vi empirisk forskning i form af resultater fra vores egen interventioner, altså egen empiri, og konklusioner på andres empiri. Det udvalgte nutidige fænomen er i vores tilfælde behandling af borgere med akillesseneruptur, hvor genoptræningens naturlige sammenhæng foregår på Sundhedscenter Skive. I forhold til anvendelse af forskellige datakilder, benyttes trianguleringsmetoden, hvor vi indsamler data fra egen empiri, andres empiri og teori (Malterud, 2006). Den indsamlede data fra andres empiri samt teorier, har til hensigt at skabe bevisførelse for projektets egen empiriindsamling. 14 Vores studie er kvantitativt inspireret, da idealdesignet er et RCT-studie, men grundet manglende deltagere og en stram tidsplan, har vi valgt at lave et single-case pilot studie. Dette giver mulighed for at vurdere tilpasset fysisk belastnings betydning, og kan fungere som pilot studie for idealdesignet. Vi følger en hypotetisk deduktiv metode, da hovedformålet med single-case pilot studiet er at få besvaret problemstillingerne. Med valget af et single-case pilot studie, har vi ligeledes muligheden for at ændre protokollen løbende, da vi kan tillade os at være mere kvalitative i vores tilgang, idet studievalget forlader den gamle skelnen mellem den kvalitative og den kvantitative forskning (Ramian, 2012). 3.2 Intervention Vores intervention er bygget op omkring det afsæt vi får gennem teorien. Formålet med interventionen er at undersøge om tilpasset fysisk belastning ikke skader rehabiliteringen. Her menes, at funktionsniveauet og helingen forbedres i takt med tiden, uden at senen forlænges i opstartsfasen af genoptræningen. Som tidligere nævnt, er styrken og det selvopfattede funktionsniveau ikke optimalt efter 1-2 år, hvor vi tror, at det er i opstartsfasen, at der kan gøres en forskel. Vores ideal design er et RCT studie, som spænder sig over et år, for at undersøge, hvilken betydning tilpasset fysisk belastning har på senehelingen, senelængden og det funktionelle outcome. Den tilpassede fysiske belasting, vil i modsætning til vores realdesign, påbegyndes i perioden inden Walker ortosen seponeres. Den tilpassede fysiske belastning vil bestå i fortsat brug af kiler i hele bandageringsperioden, da et studie viser at der er større belastning på akillessenen i neutralstilling, end ved hælforhøjning i Walker ortosen (Akizuki et al., 2001). Der vil være 2 kontrolgrupper, hvoraf den ene gruppe følger Region Midts regime angående akillessenerupturer og den anden gruppe modtager konservativ genoptræning. Vi vil gerne have en stor populationsgruppe, da flere deltagere vil nedsætte risikoen for type 2 fejl, og dermed give et mere validt resultat. Real designet er derimod et single-case pilot studie. Litteraturen har til opgave, at danne afsæt og øge belægget for interventionsforløbet. Real designet foretages som et casestudie, da tidsrammen betyder, at vi kun har mulighed for en borger, som netop er i det stadie vi ønsker. Interventionsforløbet bygges op omkring en protokol, som evalueres efter hver intervention for mere nøjagtigt at nå borgerens aktuelle funktionsniveau, samt for at optimere og præcisere protokollen, så den efterfølgende kan impliceres. Formålet med studiet er at undersøge, om man skal arbejde videre hen imod et RCT studie, i forsøget på at optimere behandlingen af akillessenerupturer. 15 Forløbet vil vare 4 uger, hvor vi vil lave start- og slutmålinger. Vi vælger ikke at udføre en midtvejsmåling, da træningsforløbet er af kort varighed. Vi har følgende in- og eksklusionskriterier i udvælgelsen af borgere: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Akillesseneborgere før 8 uger posttraume Alt over 8 uger posttraume Skal kunne klare 1 times intervention 2 Skal ikke tidligere have modtaget anden gange ugentligt i 4 uger form for behandling Neurovaskulære komplikationer Re-ruptur Grunden til at vi ikke har så mange kriterier, er at incidensen for akillessenerupturer varierer, og at det indenfor projektets tidsramme kun har været muligt at erhverve to borgere. Den ene bliver dog ekskluderet, da anden intervention er påbegyndt samt at borgeren er over 8 uger posttraume. Det er vigtigt, at vi får borgeren inden 8 uger, da opstartsfasen ikke skal påvirkes af andre interventioner og belastninger, samt at helingsprocessen vil være længere fremme. I ideal designet vil vi dog have flere kriterier for at kunne generalisere indenfor en mere specifik population. Vores case person er en mandlig revisor mellem 35-40 år, der habituelt dyrkede 3-5 timers idræt om ugen. Rupturen er opstået som følge af en sportsskade og blev derefter operativt behandlet den efterfølgende dag. Diagnosen er stillet på baggrund af anamnesen og Thompson test. Borgeren har igennem flere år haft problemer med akillessenesmerter efter fysisk aktivitet, grundet længerevarende tendinopati, og har derfor benyttet hælindlæg. Den kroniske betændelsestilstand i akillessenen har resulteret i kalkaflejringer. Borgerens mål er at vende tilbage til sport. Opbygningen af den udarbejdede protokol er inspireret af AlterG’s egen protokol til akillessenerupturer (Bilag VI). Vi har valgt ikke at følge denne nøje, da vi har forsøgt at udarbejde en protokol, som er mere individuelt betonet. Borgerens niveau evalueres fra gang til gang, da vi hele tiden vil sikre os, at borgeren udfordres på sit aktuelle belastningsniveau. Vi har valgt at anvende AlterG’en i hele interventionsforløbet, med mindre borgerens niveau er for højt ift. vægtaflastning. AlterG’en er nem at justere ift. 16 belastningsniveauet, hvilket har stor betydning for vores problemstilling. Med AlterG’en opnår vi at kunne træne i funktionelle bevægemønstre, uden at belastningen overskrider akillessenens styrke. 3.3 Dataindsamling og Databearbejdning I det følgende afsnit beskrives metoder til indsamling af data, og hvordan dette bliver bearbejdet. Der bliver udført tests og foretaget målinger i henholdsvis starten og slutningen af det 4 ugers interventionsforløb. For at besvare problemformuleringen anvendes empiri fra bøger og videnskabelige studier, samt egen empirisk indsamling, hvor interventionsforløbet er opstillet ud fra det teorietiske grundlag. Den teoretiske argumentation består i at redegøre for, hvilke faktorer der har indflydelse på seneheling, senelængde og funktionsmæssige forbedringer i opstartsfasen efter en akillesseneruptur. Faktorerne kobles med, hvordan tilpasset fysisk belastning kan tage hensyn til disse i træningen. Derudover anvendes den systematiske søgning for at klargøre om tidligere lignende studier er foretaget, og derved kan besvare problemformuleringen. Teorien om tilpasset fysisk belastning vil efterfølgende afprøves i praksis via et singlecase pilot studie. Senehelingen, senelængden og de funktionsmæssige forbedringer måles via tests, som i forskningen er fundet valide. 3.4 Tests 3.4.1 Thompson Test Testen udføres med borgeren i en fremliggende position, hvor begge fødder er placeret ud over kanten af briksen. Terapeuten klemmer om m. Gastrocnemius for at registrere, om der sker en plantarfleksion (Bilag VII). Hvis der ikke forekommer nogen plantarfleksion, anses testen som værende positiv, hvilket vil sige at senen er rumperet (Gross et al, 2009). Thompson testen, er sammen med andre diagnostiske test, et værdifuldt klinisk redskab til at diagnosticere totale akillessenerupturer. Den er positiv i næsten 100% af tilfældene (Thompson et al., 1961). 3.4.2 Omkredsmåling af Crus Som et estimat for muskel atrofi benyttes en omkredsmåling af crus, da denne måling har vist at korrelere med muskel volumen (Carmont et al., 2013). Målingen udføres med borgeren i en fremliggende position med underbenet ud over briksekanten, målingen foretages 15 cm nedenunder den mediale ledspalte på knæet. Der benyttes et målebånd 17 til at kvantificere data (Bilag VIII). Målingen udføres to gange, hvoraf gennemsnittet beregnes. Det er vigtigt, at muskulaturen ikke komprimeres under målingen, da dette vil give et falsk svar. Der bør ligeledes undersøges for ødem og hæmatom før testen, da dette kan øge omkredsen og vil derfor ikke give et validt svar for muskelvolumen. Testen har vist sig at være både reliabel, hurtig at udføre samt at korrelere med det funktionelle outcome (Carmont et al., 2013). 3.4.3 Hælløftshøjde For at estimere muskelstyrken i m. Triceps Surae, måles den højde borgeren maksimalt kan løfte hælen fri fra underlaget. Vi udfører testen i en modificeret udgave, hvor skråbrættet fra den oprindelige test er fjernet, da vi ikke ønsker at påføre akillessenen et stræk udover neutralstilling. Testen foretages, i dette tilfælde, på et stabilt underlagt, ved at borgeren udfører et et-bens hælløft med fuldt ekstenderet knæ. Højden måles med et målebånd fra underlaget til hælen. Den oprindelige hælløfts test har vist sig at være reliabel ved raske borgere og borgere med akillesseneruptur. Testen har også vist sig at være valid ved borgere med akillessene tendinopati og er i stand til at konstatere klinisk relevante forskelle i funktionsniveau mellem den afficerede- og ikke afficerede ben (Silbernagel et al., 2010). Et studie anbefaler stående hælløftshøjde som en klinisk målemetode til at evaluere styrken af ankel plantarfleksorene (Lunsford et al., 1995). 3.4.4 ATRS ATRS (Achilles Tendon Rupture Score) er et spørgeskema, der spørger til begrænsninger relateret til det nuværende funktionsniveau efter en akillesseneruptur. Skemaet består af 10 spørgsmål, hvor der under hvert punkt er mulighed for at svare med et tal mellem 010, hvor 0 betegnes "Major limitations" og 10 "No limitations (Bilag IX). Til slut udregnes en sammenlagt score. Testen har et højt niveau af validitet, reliabilitet samt sensitivitet til at vurdere funktionsniveauet efter akillesseneruptur. ATRS er et selvadministrerede spørgeskema med høj klinisk anvendelighed. Den samlede score i testen viser god konstruktions - samt konvergent validitet der korrelere godt med andre validerede målemetoder såsom FAOS og VISA-A spørgeskemaer (Nilsson-Helander et al., 2007). 3.4.5 ATRA For at måle akillessenens længde benyttes "The Achilles Tendon Resting Angle" (ATRA), som en målemetode til at undersøge ankelleddets hvileposition. Et studie konkluderer, at ankel dorsalfleksion synes at være en klinisk anvendelig indikator for senelængden (Costa, et al., 2006). Et andet studie påviser en god test-retest reliabilitet af målemetoden (Carmont et al., 2013). Testen udføres ved, at borgeren er i en fremliggende position og flekterer knæet 90°. Følgende punkter palperes og mærkes: 18 det midterste punkt på hovedet af den 5. metatars knogle, spidsen af den laterale malleol og caput fibula. Patienten instrueres i at slappe af, og der benyttes goniometer til at aflæse anklens hvilevinkel (Svennergren, 2015). Der udføres to testforsøg, hvoraf det største bevægeudslag registreres og sammenlignes med resultatet for modsatte ankel. 3.4.6 Ultralydsscanning Da flere studier benytter ultralydsscanning til at vurdere helingsprocessen i sener, har vi valgt at bruge denne metode (Möller et al., 2001). Ved hjælp fra kompetente læger og fysioterapeuter kan vi få et indblik i, hvordan helingsprocessen udvikles i løbet af genoptræningsforløbet (Bilag X). Ultralydsscanning er ufarligt og bivirkningsfrit, idet der er tale om lydbølger, der omdannes til et skærmbillede (http://kiroultra.dk/ultralydsscanning/, 2015). 3.5 Databearbejdning Ud fra start- og slutmålingerne vil vi analysere de eventuelle ændringer, der er sket. På testene hælløftshøjde, Thompson test, ATRA, ATRS og omkredsmåling af crus, får vi et kvantificerbart svar, da disse test er baseret på målinger og skemaer. Ved ultralydsscanningen får vi en kvalitativ vurdering af kompetent fagpersonel og et kvantitativt svar på senehelingen i form af måling af senens tykkelse. 3.6 Litteratursøgning I vores opbygning af litteratursøgningen lader vi os inspirere fra ”Bachelorprojekter Indenfor Det Sundhedsfaglige Område” (Glasdam, 2011). Vi starter med en bevidst tilfældig søgning, hvor vi fra et praktisk forløb får inspiration til problematikken. Efterfølgende har vi søgt bredt inden for diverse databaser for at opnå en større viden inden for feltet, samt kontaktet relevante fagpersoner, som har sendt materiale, der kan være med til at besvare problemformuleringen. I et forsøg på at konkretisere problemstillingen anvender vi kædesøgning, hvor vi ud fra centrale artikler søger på artiklernes referencelister og relevante MESH ord, som databasen har kategoriseret artiklerne under. På baggrund af udvalgte relevante artikler benytter vi to centrale citationsdatabaser, Google Scholar og Scopus. Disse søgninger foretages med henblik på at undersøge om andre forskere har citeret disse artikler, samt som en hurtig metode til at vurdere kvaliteten (Glasdam, 2011). Citationsmængden kan anvendes som en form for kvalitetskontrol, idet andre anerkender det pågældende studie ved at citere dette. Ud fra kædesøgningen dannes problemformuleringen, som indeholder vores relevante søgeord. For at besvare denne, foretages en systematisk søgning. Vi danner et overblik over den systematiske søgning ved at udarbejde en modificeret PICOT, hvor vi vælger kun at søge på P (population), I (intervention) og O (outcome) (Lund 19 et al., 2014). Dette valg træffes, da vi ikke ønsker at sammenligne med andre behandlingsformer, og derved fjernes C (comparison). Vi er interesseret i T (time for measure), men vælger at tage hensyn til dette ved gennemlæsningerne af de relevante artikler. Den følgende søgning tager udgangspunkt i PubMed. Vi søger på henholdsvis MESH ord og All Fields. MESH ord har vi valgt at benytte så vidt det er muligt, da det giver et smallere og mere præcist søgeresultat. All Fields er valgt i de tilfælde vi ikke har kunne finde MESH ord, over de begreber vi søger. Denne søgning giver mulighed for at inddrage artikler, der indeholder de ord vi søger, ud fra abstracts og forfatternes egne emneord. Søgningen foretages også i andre relevante databaser, hvor de kontrollerede emneord tilpasses ift. henholdsvis MESH for Cochrane og Sportstesaurus for de to øvrige databaser. P I O O O Patient- Tilpasset Seneheling Senelæ ngde Funktionsniveau gruppe fysisk belastning Achilles AlterG (All Tendon healing Tendon-length Heel rise (All Fields) rupture (All Fields) (All Fields) (All Fields) OR Fields) OR OR OR Toe Raise (All OR Weight Healing (All Length (All Fields) Achilles reduction (All Fields) Fields) OR tendon Fields) OR OR Calf raise (All Fields) rupture (All A OR A Collagen A Fields) N Weight N synthesis (All OR D reduction D Fields) Tendon A OR N elongation (All N ATRS (All Fields) D Fields) D OR Achilles programs OR OR Achilles tendon total Tendon AND (MESH) Collagen cross Elongation (All rupture score (All Rupture OR linking (All Fields) Fields) (MESH) Weight-bearing Fields) OR OR (MESH) OR ATRA (All Thompson test (All OR Collagen Fields) Fields) Weightlessness content (All OR OR (MESH) Fields) Achilles Tendon Gait Analysis (All OR OR Resting Angle Fields) 20 Controlled Tendons AND (All Fields) OR tension (All Wound Healing Gait cycle (All Fields) Fields) (MESH) OR OR OR Heel raises (All Stress, Mechanical Fields) Mechanical properties (All OR (MESH) Fields) Gait (MESH) OR OR OR Unloading (All Tensile Calf muscle Fields) strength strength (All Fields) OR (MESH) OR Body-weight OR Recovery of support (All Mechanical Function (MESH) Fields) Phenomena OR (MESH) Calf Circumference (All Fields) Vi søger emneord, der dækker over problematikken, i det omfang det er muligt, da det indkredser emnet. Derudover søger vi fritekstsøgning på: -‐ Forfatterens emneord fra relevante artikler -‐ Specielle test og redskaber -‐ Hyppigt anvendte ord fra abstracts og titel. Under den bevidst tilfældige søgning viste flere studier en generel stor patienttilfredshed, som ikke altid stemmer overens med det funktionelle outcome (Olsson et al, 2011). Vi ønsker ikke at fokusere på, hvordan borgerne mestrer skaden, men derimod på, hvordan det funktionelle outcome kan optimeres. På baggrund af dette ekskluderes de kvalitative studier. Vi søger efter kvantitativ viden, da vi netop ønsker at få et effektsvar på den tilpassede fysiske belastning i forhold til seneheling, senelængde og funktionsniveau. På baggrund af vores problemformulering, har vi valgt at søge i følgende databaser, da de alle blandt andet indeholder videnskabelige undersøgelser med kvantificerbar effektdata: • SPORTDiscus – Den mest omfattende bibliografiske database, der dækker over relevante emner, som sport, fysisk fitness, fysisk træning, biomekanik, træningsfysiologi mm. (Lund et al., 2014). 21 • PubMed – Den udgave af MEDLINE, som alle kan få adgang til via internettet. MEDLINE er verdens største medicinske database, med emneområder som b.la. medicin og ergo- og fysioterapi (Glasdam, 2011). • Cochrane Library – Består af 6 forskellige databaser, hvoraf de relevante for os, indeholder systematiske oversigtsartikler, publicerede RCT-studier, metodeatikler og abstracts over systematiske oversigtsartikler, som har været igennem en kvalitetsvurdering (Lund et al., 2014). • Rehabilitation and Sports Medicine – Indeholder ortopædi, fysiologi, fysioterapi, ernæring, sport, motion og fysisk træning. Størstedelen er peer reviewed. Databasen refererer tilbage til 1963 (www.bibliotekerne.via.dk/sites/default/files/rehabilitationsportsmedicine.pdf, 2015). Vi anvender den systematiske søgning til at finde svar på vores problemformulering, ved at søge efter lignende studier. Vores opstillede søgeprofil affødte et relativt begrænset søgeresultat, hvilket gør, at vi ikke har yderligere in- og eksklusionskriterier. Ved fundne studier læses titel og abstracts, og hvis dette findes relevant ift. vores problemformulering nærlæses studiet. Følgende søgning er foretaget i PubMed: 22 Alle abstracts gennemlæses, hvorefter studie 3 og 4 ekskluderes, da de ikke er relevante i forhold til problemformuleringen. Studie 2 ekskluderes, da der ikke gives indsigt i interventionsformen. Studie 1 omhandler tilpasset fysisk belastning, men afviger fra vores problemformulering, ved at interventionen foregår fra uge 2 til uge 7 postoperativt. Da der er tvivl om overførbarheden af dette studie, gennemlæser vi denne og kvalitetsvurderer ud fra ”Kunnskapsbasert Fysioterapi” (Bilag XI). Efter gennemlæsningen vurderes denne afvigelse, af for stor betydning til at kunne give et relevant sammenligningsgrundlag, og derved ekskluderes også studie 1. Ved søgning på Cochrane, SPORTDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine finder vi i alt 10 artikler, hvor alle ekskluderes da abstracts ikke findes relevante. 3.7 Etiske overvejelser Som fysioterapeuter er vi forpligtet til at forholde os til de etiske retningslinjer, der er gældende indenfor fagområdet. Vi følger i dette projekt ”Etiske Retningslinjer for Danske Fysioterapeuter” (https://fysio.dk/org/Rad/Etisk-raad/Etiske-retningslinjer/, 2015), som bidrager til at sikre, at fysioterapeuter praktiserer fysioterapi i overensstemmelse med etik i en god fysioterapeutisk praksis. Borgerne bliver i dette projekt kontaktet af Sundhedscenter Skive, som forhører om de har interesse i at deltage. Ved accept bliver borgerne indkaldt til første møde, hvor de modtager både skriftlig og mundtlig information vedrørende projektets formål og procedure, hvorefter samtykkeerklæringen ligeledes udleveres (Bilag XII). Herefter har deltageren mulighed for, inden næste intervention, at nærlæse denne, før den endelige accept for deltagelse ved underskrivelse finder sted. 23 I forbindelse med projektet er det vigtigt, at deltageren ikke fratages den behandling han er berettiget til. Deltageren modtager derfor en behandling, som er tilsvarende den behandling der ellers ville være tilbudt ved en fysioterapeut, dog ændret i form af vægtaflastende træning i AlterG. Ønsker deltageren ikke at være med i projektet, er det til hver en tid muligt at stoppe forløbet, og overgå til anden fysioterapeutisk behandling. Interventionerne i projektet bør ikke give grund til mere smerte og ubehag, end der ellers ville være at forvente i forbindelse med et genoptræningsforløb efter en akillesseneruptur. Det betyder, at der ikke er en øget risiko for senkomplikationer ved deltagelse. Vi har udarbejdet en samarbejdsaftale, hvori det fremgår, at det overordnede forskningsetiske og juridiske ansvar ligger hos Sundhedscenter Skive, men at vi som studerende sikrer at interventionen er etisk forsvarlig (Bilag XIII). 4. Resultat Dette afsnit viser resultaterne af vores single-case pilot studie, hvor vi anvendte start og slutmålinger ved 4 ugers intervention. Disse resultater sammenholdes med teorien i diskussionsafsnittet, for at afklare om den teoretiske argumentation for tilpasset fysisk belastning, stemmer overens med vores fund i praksis. Test Startmåling d. 16.04.2015 Slutmåling d. 21.05.2015 Thom pson Test Negativ Negativ Om kredsm åling Sin.: 36cm Dext.: 34,8cm Sin.: 39,5cm Dext.: 37,5cm Hæ lløftshøjde Sin.: 11cm Dext.: 1cm* Sin.: 10,8cm Dext.: 6,5 cm ATRS (sam let score) 29 ATRA Sin.: 140° 54 Dext.: 125° Sin.: 144° Dext.: 127° * ikke i stand til at holde positionen Vurdering d. 16.04.2015 Vurdering af seneheling Hø. akillessene er fortykket, tværmålet er på hø. side knap 1,5 x 2 cm. Der ses via Ultralydsscanning følger efter suturer af akillessenen, og der ses en længdeformet metalsutur, (Bilag X) som synes at være velbeliggende og hvor hele metalsuturen er intakt. I akillessenen ses flere tætstillede forkalkninger, som meget muligt er fra et tidl. tidspunkt i pt.s liv. Konklusion: Følger efter hø.sidig akillesseneruptur med intakt sutur efter suturering. Forkalkninger fortil i hø. akillessene. 24 Vurdering d. 26.05.2015 Vurdering af seneheling I hø. akillesene ses fortsat følger efter suturering af akillessenen, der ses at via Ultralydsscanning være sammenhængende. Forkalkningerne i hø. sene er formentlig tiltaget lidt. (Bilag X) Størrelsen er formentlig også tiltaget lidt, hø. akillessene måler ca. 2,25 cm på tværs, og ca. 1,5 cm i tykkelsen. Der ses ingen væskeansamlinger. Konklusion: Følger efter hø. sidig akillesseneruptur. 5. Diskussion Denne bachelor opgave har teoretisk argumenteret for samt praktisk belyst, at en borger med akillesseneruptur kan opnå funktionsmæssige forbedringer, uden at senen forlænges ved tilpasset fysisk belastning i opstartsfasen. Ovenstående resultatafsnit viser en forbedring i omkredsmåling af crus, hælløftshøjden og ATRS, mens ATRA viser at senelængden ikke bliver yderligere forlænget under interventionen. Vurderingen på selehelingen antyder en formentlig fortykkelse af senen og at forkalkningerne formentligt er tiltaget, hvilket indikerer at senehelingen har udviklet sig negativt, da studier viser at senen, ved optimal heling, aftager i størrelse i remodelleringsfasen (Eliasson, 2011). Der er dog usikkerhed omkring dette resultat, på baggrund af diverse bias, hvilket diskuteres senere i dette afsnit. Da der ikke tidligere er udarbejdet tilsvarende forskning indenfor området, vil dette afsnit indeholde en diskussion af resultaterne i forhold til det teoretiske grundlag for bl.a. at diskutere, om der er ekstern validitet. Dernæst vil vi diskutere udvalgte elementer fra de anvendte metoder, som kan have en indflydelse på resultaterne. I diskussionen vil vi berøre reliabiliteten og den interne validitet i dette studie. En sammenfatning af det teoretiske grundlag omhandlende senevæv er, at sener responderer på mekanisk belastning ved at øge den kollagene syntese samt de vækstfaktorer, der stimulerer til senehelingen. Derudover viser forskningen, at for stor kontinuerlig belastning postoperativ synes at være en væsentlig faktor til seneforlængelse, og at selve forlængelsen sker i løbet af de første 3-4 måneder (Silbernagel et al., 2012; Schepull et al., 2013). I vores studie har vi forsøgt at tilpasse belastningsgraden ved hjælp af AlterG´ens tilpasningsmuligheder, samt ved anvendelse af krykkestokke og hælkiler. Dette har resulteret i, at senelængden ikke er forlænget yderligere end ved interventionsstart, hvilket kan skyldes, at vi med dette interventionsforløb har tilpasset belastningen således, at belastningsgraden ikke 25 overstiger senens kapacitet på det givende tidspunkt i helingsfasen. Det er her væsentlig at diskutere om belastningsgraden har været for lav, da vurderingen af ultralydsscanningen antyder en forringelse af helingsprocessen. Det er dog ikke så udtalt, at det bliver påtalt i konklusionen på scanningsbillederne. Denne vurdering tages endvidere med forbehold, da det kan diskuteres, hvor gyldigt resultatet er, grundet flere bias. Den mest væsentlige bias er, at scanningsbillederne før og efter interventionsforløbet, ikke tages på de samme punkter på akillessenen. Det kan medføre en fejlvurdering af helingsprocessen, da billederne derved ikke kan sammenlignes. Dette kunne have været minimeret, hvis vi fra starten havde angivet præcise landmarks for, hvor på senen målingerne af senens tykkelse, skulle foretages. En anden bias under denne vurdering er, at lægen der udfører målingen ikke er blinded for forsøget og havde allerede, før den sidste måling, en forudindtaget holdning om resultatet. Det kan derfor diskuteres om lægens vurdering af slutmålingen, var påvirket af dette. Disse bias medfører lav gyldighed i vurderingen af senehelingen, og kan udmunde i et falsk negativt svar. Vi vurderer et behov for et fremtidigt studie, hvor landmarks er præciserede, og derved giver et gyldigt og brugbart svar angående senehelingen før man kan konkludere, om dette interventionsforløb har en skadelig effekt på senehelingen. Vi blev i teorigrundlaget opmærksomme på, at belastningsniveauet i Walker ortosen, uden brug af kiler, kan overgå sutureringens trækstyrke. Trods dette blev vi overrasket over den markante kontralaterale forskel på senelængden ved startmålingen på i alt 15°. Dette indikerer, at seneforlængelsen kan have fundet sted i bandageringsperioden. Vi finder samtidig en øget muskelstyrke samt muskelvolumen, hvilket viser sig ved en øget hælløftshøjde på 5,5 cm og øget omkreds af crus på 3 cm fra den første til sidste måling. Den øgede hælløftshøjde kan være et udtryk for en forøgelse af styrken i m. Triceps Surae, hvilket underbygges af studier (Silbernagel et al., 2012; Olsson et al., 2011), da senen ikke forlænges fra første til sidste måling. Den forøgede omkredsmåling af crus taler for en forøgelse af muskelvolumen samt muskelstyrken. Resultatet stemmer ligeledes overens med det teoretiske grundlag, der siger, at lowload træning kan facilitere til muskelvækst svarende til høj-intensitets træning, og måske er det netop den tilpassede belastning under mange repetitioner, der gør, at generhvervelsen af funktionsniveauet finder sted. En sekundær måling for funktionsniveauet, er den subjektive vurdering af kvaliteten i balanceøvelserne samt gangen. Da vi i metodevalget besluttede, at resultaterne skulle være kvantitative, har vi ikke anvendt kvalitative parametre som slutmål. Det skal dog nævnes, at belastningsniveauet er indstillet efter en kvalitativ vurdering i protokollen, 26 hvilket kan have indflydelse på den kvantitative slutmåling. Det er selvsagt klart, at en øget muskelstyrke og muskelvolumen giver et øget funktionsniveau, men vi mener også, at motor kontrollen påvirker resultaterne, da vi undgår kompensationsmønstre i genindlæringen af funktionen af m. Triceps Surae. Vi kan, ud fra vores teoretiske grundlag, formode, at en kontinuerlig fremgang i funktionsniveauet og senehelingen vil forekomme, men den praktiske belysning stiller tvivl ved senehelingen. Direkte ligheder mellem vores resultater og anden forskning, er dog ikke muligt at påvise, da vi ikke har kunnet finde tilsvarende forskning igennem den systematiske søgning. Selvom de funktionelle resultater stemmer overens med det teoretiske grundlag, er der fortsat begrænsninger angående overførbarheden, grundet valget af studiedesign. En væsentlig begrænsning ved valget af et single-case pilot studie er studiets manglende muglighed for at overføre det fundne resultat til en større population (Ramian, 2012). Ved en overføring til større populationer på baggrund af et single-case pilot studie vil risikoen for type 2 fejl være øget, hvis 0-hypotesen forkastes. Det betyder, at vi på trods af dette studies resultater, ikke kan overføre disse til alle borgere med en akillesseneruptur. Da, der vurderes for store bias ved vurderingen af senehelingen, samt studievalgets manglende overførbarhed, kan vi ikke påvise ekstern validitet. En begrænsning af den videnskabelig tilgang, i dette studie, er også at benævne. Vi har designet vores studie ud fra den kvantitative tilgang, hvilket bl.a. den systematiske litterære søgning samt målemetoderne bærer præg af. Dette valg er truffet, da vi ønsker, at målingerne skal være kvantificerbare, og derved kan fungere som et pilot studie for et fremtidigt RCT studie. Ved at træffe dette valg, fravælger vi kvalitative analyser af borgerens egne oplevelser ved at træne i AlterG’en. Med dette fravalg risikerer vi at overse vigtige aspekter, som kan have indflydelse på det funktionelle outcome som f.eks. motivation, sense of coherence (Jensen et al., 2003; Lund et al., 2010) og self-efficacy (Hørdam et al., 2006). Dette underbygges af et projekt omhandlende implementering af AlterG’en i praksis (Bahnsen, 2014). Her påvises det, at rehabiliteringen i AlterG´en medfører en mindre smertefuld træning, hvilket bidrager til at træningen kan udføres i længere tid. Borgerne oplever endvidere meningsfuldhed, tryghed og selvtillid ved at træne i AlterG’en, da de kan stå mere sikkert og træne uden risiko for at falde. Derved kan AlterG’en også have en psykologisk effekt, som medvirker til øget motivation for mere træning. Vi observerer ligeledes, at borgeren i vores studie finder træning i 27 AlterG’en meningsfuld, da målsætningen er, at komme tilbage til det habituelle niveau, der b.la. inkluderer løb og anden sport. Vi har derfor et indtryk af, at motivationen for genoptræningen er stor, hvilket kan være en medvirkende faktor for de positive funktionelle resultater, men grundet den videnskabsteoretiske tilgang er det ikke et aspekt, som undersøges. Ud fra teorigrundlaget ved vi, at gangen er en kompleks bevægelse, der inddrager hele kroppen. Anvendelsen af AlterG‘en til funktionel genoptræning kan derfor diskuteres, da borgeren er fastlåst omkring Crista Iliaca, hvilket kan give begrænsninger ift. til rotationer og sideforskydninger. Grundet AlterG’ens udformning tvinges armene i en flekteret position over albuen, hvilket kan nedsætte den naturlige rotationskomponent, der finder sted i columna. Dette kan udmønte sig i uhensigtsmæssige kompensationsstrategier, som kan medføre diverse komplikationer. Det skal også nævnes, at der ved nogle af interventionerne, er en mindre utæthed i syningen ved de shorts borgeren benytter, hvilket kan påvirke lufttrykket og dermed vægtaflastningen under interventionen. Dette inddrages som en mulig fejlkilde, da det kan give svingninger ift. aflastningsgraden. Disse svingninger kan give en upræcished og derved et fordrejet billede af borgerens aktuelle niveau. Fokuserer man udelukkende på underekstremiteterne er AlterG‘en ideel til at generhverve motor kontrollen, da den giver mulighed for at vægtaflaste tilstrækkeligt. Dette betyder, at borgeren kan udføre en optimal fodafvikling, men vi stiller os skeptiske over for det samlede flow i bevægelsen. Ophavsmændene bag AlterG har udarbejdet en træningsprotokol (Bilag XI), for borgere med en akillesseneruptur, men da vi ikke vurderer denne fyldestgørende ift. vores problemformulering udarbejdes en ny protokol. Vi vælger at indstille belastningen efter RM begrebet og derved individualisere behandlingen efter borgenens funktionsniveau, hvor AlterG’s protokol har fastsatte rammer for vægtaflastning ift. den post-operative periode. Individualiseringen har i dette studie betydet, at der opstår justeringer undervejs, da borgerens funktionsniveau er højere end forventet, samt at vi undervejs i interventionsforløbet tillærer os en bredere teoretisk viden. Dette er en af styrkerne ved valget af et case studie, da disse justeringer er med til at øge kvaliteten af protokollen, hvilket giver et bedre grundlag for et fremtidigt RCT-studie. Ved at højne kvaliteten af protokollen må vi også erkende, at ændringerne er foretaget på baggrund af mangler og yderligere præcisering i protokollen, hvilket kan have en indflydelse på slutresultatet. Grundet borgerens høje niveau ved balancetræningen vælger vi efter første intervention at opstille denne del i kategorier. Det giver mulighed for at udføre balancetræningen ud 28 fra flere niveauer afhængig af borgeren. Dette bevirker, at vi ikke ved, hvordan borgere påvirkes ved balancetræningen i kategori 1 og 2, da vores borger bliver placeret i kategori 3. Resultaterne kan derfor se anderledes ud, da vi ikke ved om balancetræningen kan overføres til AlterG’en, eller om det optimale vil være balancetræning uden for AlterG’en for alle kategorier. Da der er indikation for seneforlængelse i bandageringsperioden og derved ændrede senelængdeforhold ved opstarten, som vil have indflydelse på hælløftshøjden, accepteres et ikke maksimalt et-bens hælløft, hvis bedre kvalitet i bevægebanen ikke opnås ved yderligere regression. Man kan diskutere, om denne fremgangsmåde alligevel vil påvirke motor kontrollen negativt, selvom vi for hver intervention forsøger at få hælløftet så højt som muligt, da hele bevægebanen ikke trænes. Alligevel observeres en fremgang i aktiveringen af større dele af bevægebanen i løbet af interventionsperioden. Hvis den nedsatte hælløftshøjde skyldes belastningen, herved muskelstyrken, vil der regredieres til to-bens hælløft og dernæst til elastikøvelser uden for AlterG’en, som svarer til de hjemmeøvelser borgeren er instrueret i. Regressionen til to-bens hælløft foretages, da vi, i første omgang, gerne vil bevare den funktionelle bevægelse. Risikoen ved at lade borgeren udføre to-bens hælløft kan være, at den ascenderende bevægelse hovedsageligt udføres af det ikke-afficierede ben, mens der vil ske en ligelig fordeling i den descenderende del af bevægelsen. Hvis dette er tilfældet, vil den afficierede sene arbejde excentrisk, hvilket kan skabe et for stort load på denne. Hvis det vurderes, at borgeren kompenserer for meget med det ikke-afficerede ben, vil næste regression foregå, da vi vil undgå ovenstående scenarie. Ved gangtræning indstilles belastningen efter 5 RM hælløft. Det kan diskuteres hvorvidt det er for stor en belastning, da gangen indeholder mange repetitioner. Risikoen ved en for stor belastning kan på sigt være en udtrætning af m. Triceps Surae, som bevirker, at borgeren ikke kan udføre en korrekt fodafvikling, hvilket kan resultere i en asymmetrisk gang og derved et større load på senen. Teorigrundlaget påpeger ligeledes, at helende sener med en for stor kontinuerlig belastning resulterer i seneforlængelse. Kvaliteten af gangen og især fodafviklingen vurderes dog god, samtidig med at borgeren ikke oplever smerte, og vi vurderer derved, at det er forsvarligt, at lade borgeren fortsætte med denne belastning. Hvis kvaliteten i gangen er dalende, justeres vægtaflastningen efter dette som beskrevet i protokollen. Vi vælger at udføre hælløftshøjde-testen i en modificeret udgave, hvor vi har fjernet skråbrættet som den eksterne komponent. Grunden til dette er, at vi vil undgå et 29 senestræk ud over neutralstillingen, som opstår, når testen udføres ved denne fremgangsmåde. Under testen anvender borgeren sko med hælkiler, hvilket ikke giver et ideelt billede af hælløftshøjden, men på nuværende tidspunkt er det borgerens aktuelle begrænsning. Det er samtidig dette bevægeudslag, borgeren har trænet inden for, hvilket betyder, at det er denne bevægebane borgeren har neuromuskulær kontrol over. Jævnfør vores teoretiske baggrund opstår der dog en risiko ved at udsætte senen for et stort load så tidligt i helingsprocessen. Vi vælger, på trods af dette, at udføre testen, da vi ser hælløftshøjden som et vigtigt redskab til at determinere muskelstyrken og funktionsniveauet, og derved som et vigtigt redskab til at give os et relevant og brugbart resultat. Vi vurderer samtidig, at det er etisk forsvarligt at udsætte borgeren for et hælløft ved starten og til slut i interventionsforløbet, da vi ikke antager, at en enkel kortvarig kontraktion skaber seneforlængelsen, men i stedet mange gentagne kontraktioner under et for stort seneload. Vi inddrager ikke en måling af ankelleddets Range of Motion (ROM) i dette single-case pilot studie, hvilket kan overvejes til fremtidige studier. Det er en kritik af os selv, at vi ikke ved, om borgeren har evt. strukturelle begrænsninger, som kan påvirke bevægeudslaget. Da vi ønsker at anvende andre parametre end hælløftshøjden, som tegn på funktionsmæssige forbedringer, benytter vi ATRS. ATRS vurderes ideel, da vi kvantitativt kan inddrage borgerens kvalitative opfattelser af forskellige funktionsmæssige parametre. Vi sætter dog dette i perspektiv med det som observeres undervejs i interventionerne i en vurdering om, hvorvidt borgerens opfattelse stemmer overens med det observerede. Flere faktorer spiller ind, når vi vurderer den interne validitet. Målingerne bliver foretaget af den samme fysioterapeutstuderende, som ikke er blinded, hvilket kan resultere i et falsk positivt svar. Dette skyldtes, at den pågældende fysioterapeutstuderende har kendskab til, hvilken form for behandling borgeren har modtaget, og hvilke testresultater borgeren havde ved startmålingen. En anden bias er usikkerheden i at benytte goniometer som måleredskab, da det kan være vanskeligt at måle efter de anviste landmarks. En lille forskydning af apparatet vil resultere i en fejlmåling på nogle grader. Vi forsøger at mindske fejlmarginen ved at udføre to målinger, hvilket kan give et mere nøjagtigt svar og ligeledes kan øge intra-tester reliabiliteten. En måde hvorpå vi kunne have forbedret kvaliteten af målingerne yderligere er ved, at vi hver især havde foretaget målinger på borgeren uafhængigt af hinanden for derefter at sammenligne 30 testresultaterne efter sidste intervention. For at medvirke til et mere gyldigt resultat kunne man diskutere, om en blinded ekstern fysioterapeut skulle inddrages til at udføre målingerne. En anden faktor der påvirker slutresultatet, er borgerens aktivitetsniveau ud over interventionsforløbet. Vi accepterer, i henhold til Region Midts regime, at borgeren må deltage i aflastende fysisk træning i form af svømning og cykling, hvilket, vi vurderer, ikke øger risikoen for et for stort load på senen. Ved accepten instrueres borgeren i korrekt udførelse af pågældende restriktioner. Det kan være problematisk at determinere den interne og eksterne validitet i opgaven. Resultaterne giver et klart svar på vores problemformulering og problemstilling. Der kan dog være bias, der kan sætte spørgsmålstegn ved disse resultater. Vores studie viser i dette tilfælde at tilpasset fysisk belastning har en positiv indvirkning på funktionsniveauet, da der ved slutmålingen ses øget muskelfylde og muskelstyrke. Derudover kan man undgå seneforlængelse, hvilket er et vigtigt parameter inden for genoptræningen af akillessenerupturer. Dog ses en forringet seneheling, hvilket kan diskuteres om det skyldes over- eller understimulering igennem interventionsforløbet, eller om grunden er bias ved målingen. Det er endvidere vanskeligt at give et klart svar på, hvorvidt resultaterne er gyldige, da det bygger på et single-case pilot studie og derfor ikke er konkluderbare. Mere forskning vil være nødvendig for at give et afgørende svar på gyldigheden af resultaterne og derved også overførbarheden af disse. Vi vurderer, at dette studie giver et solidt fundament for fremtidig forskning, inden for genoptræning af akillessenerupturer, med fokus på tilpasset fysisk belastning. 6. Perspektivering I det kommende afsnit vil der perspektiveres til, hvad dette studie kan bruges til, samt hvilken betydning dette kan få for fysioterapien. Vi inddrager overførbarheden i forhold til projektets design, udførelsen af dette, deltagerperspektivet, samt økonomiske ressourcer. Desuden omtales overraskende fund samt det gældende regime for Region Midt. Selve perspektiveringen vil tage afsæt i opgavens resultat- og diskussionsafsnit. Da de funktionsmæssige resultater, i dette studie, korrelerer med det teoretiske grundlag, er der antydninger af, at disse er overførbare. Det kunne dog have været ideelt at have haft en follow-up måling efter et år for at undersøge, hvilken langsigtet påvirkning denne intervention vil resulterer i. Lige netop et år er interessant, da studier tyder på, at stort set alle borgerer med en akillesseneruptur, har samme funktionsniveau et år efter interventionen uafhængigt af behandlingsformen (Costa et al., 2005; Brumann et al., 31 2014). Hvis vurderingen af senehelingen, i dette studie, er det reelle resultat, vil det ydermere være interessant at undersøge om hvorvidt senen er under- eller overstimuleret ved den tilpassede fysiske belastning. Da et-års målingen ikke finder sted i dette studie, har vi blot en formodning om, at et forløb med tilpasset fysisk belastning vil resultere i et bedre funktionelt outcome end de tidligere opstillede behandlingsformer. Dette skyldes, at resultaterne viser fremgang på de funktionsmæssige parametre, som undersøges, samt der undgås seneforlængelse, som er proportionel med funktionsbegrænsninger (Silbernagel et al., 2012; Kangas et al., 2007; Maquirriain, 2011). Et fremtidigt studie omhandlende samme behandlingsmetode, samt målinger efter et år, vil være ideel til at be- eller afkræfte denne formodning. Det skal endvidere efterprøves, hvorvidt resultaterne vil være ensartede, hvis pågældende borger ikke har kontralateral forskel på resultatet af ATRA ved startmålingen. Derudover ved vi ikke, hvilken betydning den tilpassede belastning har ud over interventionsperioden. I dette studie går borgeren med krykker i hele forløbet, da vi vurderer en nedsat kvalitet i gangen og et for stort load på senen, ved gang uden krykker. Krykkerne har til formål at fungere som vægtaflastning, så borgeren formår at udføre den rette fodafvikling eller helt at aflaste foden. Det kan være interessant at undersøge, hvor stor en betydning vægtaflastningen har på det endelige resultatet, når det implementeres i dagligdagen ud over interventionsperioden. Derudover har borgeren fulgt regimet for Region Midt, hvor der gives tilladelse til at dyrke vægtaflastende sport såsom svømning og cykling. Vi har en formodning om, at denne ekstra aktivitet kan være med til at øge det funktionelle outcome. Det kan være interessant at forske nærmere i balancen mellem aktivitet og restitution, hvilket indbefatter om senen har behov for hvile under helingsfasen eller om den responderer bedst ved kontinuerlig loading. Borgeren, i dette studie, er revisor og kan derfor arbejde stillesiddende med mulighed for at aflaste og restituere det afficerede ben. Han er derfor hurtig og funktionsdygtig tilbage på jobbet, hvilket resulterer i, at han kun er deltidssygemeldt. Interventionsformen samt restriktionerne har derfor fungeret passende for denne borger, da de ikke har begrænset de daglige gøremål, såsom arbejde, af afgørende karakter. Det kan dog blive problematisk for borgere med mere fysisk krævende jobs, da arbejdsformen ikke tilgodeser tilpasset fysisk belastning. Dette er en nødvendighed i denne interventionsform, og man kan derfor diskutere, om der er råd og plads til en længevarende fuldtidssygemelding, da vi efter 4 uger, stadig vurderer, at borgeren ikke evner at udføre gang med god kvalitet og korrekt fodafvikling uden anvendelse af krykker. 32 Hvis det viser sig, at vurderingen af senehelingen er fejlagtig, og helingsprocessen således følger et normalt mønster, samt at de kvantitative resultater giver det reelle billede af den tilpassede belastning, kan man reflektere over om, hvorvidt det kan overføres til andre seneskader. Denne refleksion er grundet en formodning om, at sener har samme reaktionsmønster uafhængigt af, hvor i bevægeapparatet de er lokaliseret. Hvis det endvidere antages, at funktionsniveauet i de efterfølgende uger er lineært stigende, vil vi forvente en hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, hvilket vil bidrage til en kortere sygemeldingsperiode. Dette vil resultere i færre samfundsøkonomiske udgifter. Et af vores fokuspunkter har været genindlæring af motor kontrol, hvilket har været muligt ved hjælp af AlterG’en. Denne interventionsform er dog ikke en mulighed i alle fysioterapier, og det kunne derfor være interessant at opstille lignende studier, hvor den tilpassede belastning foregår uden for AlterG’en. Vægtaflastende alternativer kan bl.a. være bassintræning og suspension training. Tilvalg af disse behandlingsmetoder skal dog tages med forbehold, da det kan diskuteres, hvorvidt man kan måle tilpasningen af belastningsgraden. For fysioterapier med mulighed for træning i AlterG’en er det let at overføre dette studies principper, da der er udarbejdet en protokol, som er tilpasset til, at alle borgere kan deltage uafhængig af funktionsniveauet ved interventionsstart. Fysioterapeutens arbejde vil, i denne sammenhæng, være at vurdere kvaliteten i øvelserne. Vi er af den overbevisning, at fysioterapeutens vurdering af kvaliteten er afgørende for borgerens funktionelle outcome. Vi tror, at det rette belastningsniveau faciliterer bedst muligt til heling, uændret senelængde, samt til generhvervelse af tidligere funktioner. Et andet element som bør overvejes er sutureringsteknikken, da tidligere studier viser en betydelig forskel i styrken ved forskellige teknikker (Ismail et al., 2008; Herbort et al., 2008; Gebauer et al., 2007). Dette har ikke været et fokuspunkt i vores studie, og vi har derfor ikke haft indsigt i, hvilken sutureringsteknik der er udført på borgeren i dette forløb. Som tidligere nævnt, i det teoretiske grundlag, ses, at størstedelen af sutureringsteknikkernes belastningsgrad er under de 369 N som akillessenen, ifølge et studie, belastes med, når Walker ortosen er indstillet i neutral position ved stand (Akizuki et al, 2001). Man kan derfor stille det spørgsmål, om man skal finde en ny og stærkere sutureringsteknik, eller om bandageringsperioden skal ændres? I overvejelserne om man skal finde en ny og stærkere sutureringsteknik, bør man tage i betragtning, hvor megen påvirkning man foretager sig på senestrukturen. Konsekvenserne af en mere kompleks 33 syning kan resultere i, at senevævet påvirkes, hvilket kan føre til nedsat blodforsyning, som vil påvirke helingen af senen negativt, selvom der tillades større belastning (Herbort et al., 2008). Det kan derfor diskuteres, om selve sutureringsteknikken skal tillade et stort load med tilhørende forringede forhold for seneheling, eller om sutureringsteknikken kun skal kunne håndtere lavt load, men med forbedrede forhold for seneheling. Hvorvidt en operation er nødvendig, eller om borgerne skal konservativt behandles kan debatteres. Vi forholder os neutrale i denne debat, da så mange faktorer spiller ind på, hvilken retning man skal gå. Dog syntes vi, det er formålsløst at der til stadighed konkurreres om, hvilken form der er bedst, frem for at forske i, hvilke faktorer som påvirker det endelige resultat. Det mest overraskende fund i dette studie er, at seneforlængelsen er til stede ved startmålingen, hvilket peger i retning af, at senen har været udsat for et for stort kontinuerligt load i bandageringsperioden. Hvis dette er tilfældet, kan man diskutere om debatten mellem operativ mod konservativ behandling i og for sig er irrelevant, da de nuværende regimer er ens i bandageringsperioden. Da der netop er lavet studier på stresspåvirkningen af senen i en Walker ortose, hvor stresset stiger proportionelt med fjernelsen af hælkiler samtidigt med, at vi er bekendt med sutureringens belastningsgrænse efter en operation, er vi overraskede over denne fremgangsmetode. Efter Walker ortosen seponeres, anbefales borgeren at benytte hælkiler for at reducere stresset på senen. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om foden nogensinde bør indstilles i neutralstilling under bandageringsperioden. I dette studie viser ATRA, på den ikke-afficerede fod, en vinkel på 144°, som svarer til en let plantarfleksion, hvilket indikerer, at den opererede fod ikke bør fikseres i neutralstilling. Mange studier understreger vigtigheden i at undgå seneforlængelse og alligevel stiller ingen af disse studier sig undrende overfor regimets retningslinjer. Vi formoder, at tilpasset fysisk belastning i opstartsfasen gør en forskel for det endelige funktionelle outcome, men det kunne være interessant, hvis denne tilpassede fysiske belastning allerede startede efter første postoperative dag. En faktor, som der imidlertid er mindre fokus på, men som kan have en betydning for resultatet, er den enkelte borgers genetik ift. seneheling samt muskeladaptation. I dette studie udarbejdes en protokol ud fra den individuelles grænser og kvalitet, hvor der i AlterG’ens egen protokol er angivet, hvilke belastninger borgeren skal følge ift. hvor langt i behandlingsforløbet vedkommende er. Vi formoder, at genetikken kan have en vigtig indflydelse på, hvordan borgeren responderer på belastning, samt hvor hurtigt helingsprocessen foregår. Vi har derfor ikke følt, det er etisk uansvarligt at øge 34 belastningen i interventionsforløbet, jævnfør at kvaliteten i øvelserne er til stede, samt at borgeren ikke rapporterer et smertesvar over 5 på NRS. Vi har forsøgt at udarbejde en protokol, som på den ene side følger retningslinjerne, men på den anden side giver fysioterapeuten mulighed for individuel tilpasning. Vi er af den overbevisning, at en stringent protokol ikke nødvendigvis vil øge kvaliteten af genoptræningen, tværtimod, men ved at udarbejde en protokol som sætter krav til de egenskaber, vi har som fysioterapeuter, kan denne kvalitet øges. Hvis fremtidige studier, der tager forbehold for bias angivet i dette studie, præsenterer positive resultater af tilpasset fysisk belastning, kan det betyde en fremtidig ændring af regimet. En mulig ændring kan være at undlade at seponere den sidste kile i de sidste 3 uger i perioden med Walker ortosen. Dette vil betyde en fortsat plantarfleksion, som vi, under det teoretiske grundlag, påviste mindsker loadet på senen. Desuden vil denne vinkel svare mere til den kontralaterale senes hvilelængde. Dernæst vil der været et øget krav til den enkelte fysioterapeut, da kvalitetsvurderingen bliver endnu vigtigere end den er på nuværende tidspunkt. En anden faktor der kan have indflydelse er tidspunktet, hvorpå fysioterapeuten skal vejlede borgeren. Man kunne forestille sig, at der ansættes terapeuter i ambulatoriet, hvorved borgeren fra 1. postoperative dag instrueres grundigere i, hvilke områder der skal fokuseres på. Det kan sågar være, at fysioterapien starter tidligere med instruktioner i mobiliserende øvelser, da den nuværende forskning peger i denne retning. Vi ser dog en vigtighed i, at borgeren kommer til en fysioterapeut frem for at følge en brochure, hvilket kan skabe usikkerhed og i værste tilfælde uhensigtsmæssige belastninger. Den udleverede brochure fra Region Midt kan netop skabe grund til spekulationer, da den anbefaler, at løbetræning må påbegyndes efter 16. uge. Borgeren, i dette studie, oplever forvirring om, hvorvidt der i brochuren er tale om 16 uger postoperativt eller 16 uger efter Walker ortosen er seponeret. Hvis det er 16 uger postoperativt, vil det sige, at borgeren har modtaget genoptræning i 8 uger hos en fysioterapeut. Som en perspektivering til vores egen intervention, som repræsenterer interventionsforløbet i de første 4 uger, er borgeren ikke klar til løbetræning, da han slutteligt påvirkes med 40% af sin kropsvægt, hvor kvaliteten i gangen vurderes god. Et studie nævner, at udendørs løb kan påbegyndes, hvis det er muligt at løbe i AlterG’en med 85% af sin kropsvægt i 10 min. (Saxena et al., 2011). I vores tilfælde er borgeren indforstået med dette, men kan i princippet have forhåbninger om at kunne løbetræne 16. uge postoperativt, hvilket vi vurderer er urealistisk. Det skal endog siges, at vi har den opfattelse, at funktionsniveauet for borgeren, i dette studie, er højere end gennemsnittet, hvilket bliver 35 bekræftet af fysioterapeuter fra praksis, hvilket gør løb i 16. uge endnu mere urealistisk. Dette kan medføre et unødvendigt nederlag for den enkelte borger, hvis vedkommende forholder sig til brochuren, da den ikke stemmer overens med de erfaringer, vi har gjort os. Fysioterapeuter, der ikke har den nødvendige viden og erfaring indenfor dette området, kan se sig nødsaget til at benytte denne brochure som retningslinje for forløbet. Dette kan være problematisk, da fysioterapeuten burde vurdere den enkeltes funktionsniveau før accept gives til løb, da for tidlig belastning kan øge risikoen for rerupturer og seneforlængelse. I dette studie afsættes der 60 min. til hver intervention, hvilket ikke altid er en mulighed i praksis. Det er derfor interessant at undersøge, om man kan uddanne borgeren i selv at fokusere på og vurdere egen kvalitet, hvorved dele af behandlingen kan foregå ved selvtræning. Dette forudsætter, at fysioterapeuten har været grundig i sin formidling, samt at niveauet er indstillet til borgeren på den pågældende dag. Herved kan borgeren få samme interventionsintensitet som i dette studie, hvilket har givet en positiv fremgang. Det kræver dog yderligere forskning i, hvorvidt borgeren er i stand til at vurdere eget niveau. Tilpasset fysisk belastning har, i dette studie, vist sig at have en positiv indvirkning på funktionsniveauet gennem et 4 ugers interventionsforløb. Da dette studie er designet som et single-case pilot studie, kan det ikke konkluderes på, hvorvidt disse resultater kan overføres til praksis. Vi vurderer, at det danner belæg for videre forskning på området, hvor populationen er større og der justeres efter dette studies bias, hvorved konklusioner kan drages og overføres til praksis. 7. Litteraturliste 7.1 Bøger -‐ Bahr, Roald; Mæhlum, Sverre – Idrettsskader – 2003 – 2. Oplag – Norsk idrettsmedisinsk forening – Gazette bok, Oslo -‐ Beyer, N; Lund, H; Klinge, K. – Træning, i forebyggelse, behandling og rehabilitering – 2011- 2. udgave – Munksgaard Danmark -‐ Bojsen-Møller, Finn – Bevægeapparatets anatomi – 2011 – 12 udgave – Munksgaard Danmark, København 36 -‐ Glasdam, Stinne – Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område, indblik i videnskabelige metoder – 2011 – 1. Udgave – Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, København -‐ Gross, Jeffrey; Fetto, Joseph; Rosen, Elaine – Musculoskeletal Examination – 2009 – 3. Udgave – Wiley-Blackwell. -‐ Helge E. W; Helge, J. W. med biddrag fra Kjær, M., Langberg, H. og Puggard, L. – Idrættens træningslære – 2007 – 2. udgave – Academica -‐ Hørdam, Britta; Pedersen, Carsten – Vidensformer, pædagogik, sundhed – 2006 - 1. udgave – Gads Forlag. -‐ Kissow, Anne-Merete; Lisby, Hanne; Læssøe, Uffe – Bevægelse, En grundbog – 2011 – 1. Udgave – Munksgaard Danmark, København -‐ Lund, Hans; Juhl, Carsten; Andreasen, Jane; Møller, Ann – Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning, redskaber til evidensbaseret praksis – 2014 – 1. Udgave – Forfatterne og Munksgaard, København -‐ Lund, Hans; Bjørnlund, Inger Birthe; Sjöberg, Nils Erik – Basisbog I Fysioterapi – 2010 – 1. Udgave - Munksgaard Danmark, København -‐ Malterud, Kirsti – Kvalitative metoder i medisinsk forskning, en innføring. – 2006 – 2. Udgave –Universitetsforlaget A/S, Oslo -‐ Neergaard, Christian; Andersen, Bente – Sportsskader, Forebyggelse, behandling og genoptræning. – 2010 – 1. Udgave - Munksgaard Danmark, København -‐ Perry, Jacquelien – Gait Analysis, Normal and Pathological Function – 1992 Slack Incorporated -‐ Ramian, Knud – Casestudiet i praksis. – 2012 – 2. Udgave – Hans Reitzels Forlag, København -‐ Shumway-Cook, Anne; Woollacott, Marjorie H – Motor Control, translating research into clinical practice – 2012 – 4. Udgave – Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia -‐ Simonsen, E. B; Hansen, L. K. – Lærebog i biomekanik – 2007 – Munksgaard Danmark, København -‐ Trew, Marion; Everett, T. – Human Movement, An Introductory Text – 2005 – 5. udgave - Elsevier Churchill Livingstone 7.2 Artikler -‐ Akizuki, K H; Gartman, E J; Nisonson, B; Ben-Avi, S; McHugh, M P – The relative stress on the Achilles tendon during ambulation in an ankle immobiliser: implications for rehabilitation after Achilles tendon repair – 2001 – British Journal of Sports Medicine 37 -‐ Andersen, Anne-Sofie – Genoptræning efter akillesseneruptur, Case om postoperativ genoptræning, tidlig mobilisering og vægtbærings betydning for senelængden – 2014 - Dansk Sportsmedicin, nr. 4. -‐ Andersson, Therese; Eliasson, Pernilla; Hammerman, Malin; Sandberg, Olof; Aspenberg, Per – Low-level mechanical stimulation is sufficient to improve tendon healing in rats – 2012 – Journal of Applied Physiology. -‐ Bahnsen, Peter Andreas Killemose – Implementering af AlterG i Viborg Kommune – 2014 - Erhvervsakademi Dania, Viborg, Administrationsøkonom, 4. semester. -‐ Ben Moussa Zouita, A; Majdoub, O; Ferchichi, H; Grandy, K; Dziri, C; Ben Salah, F.Z – The effect of 8-weeks proprioceptive exercise program in postural sway and isokinetic strength of ankle sprains of Tunisian athletes – 2013 – Annals of physical and rehabilitation medicine -‐ Bojsen-Møller, Jens; Løvind-Andersen, Jesper; Olsen, Steen; Trolle, Mikael; Zacho, Morten; Aagard, Per – Styrketræning – 2. Udgave – Danmarks Idræts forbund -‐ Borchgrevink, G; Grøntvedt, T. – Reruptur etter operasjon for total akillesseneruptur – 2005 – Tidsskrift Norge Lægeforeningen -‐ Carmont, M.R; Silbernagel, K. Grävare; Mathy, A; Mulji, Y; Karlsson, J; Maffulli, N – Reliability of Achilles Tendon Resting Angle and Calf Circumference measurement techniques – 2013 – Foot and Ankle Surgery. -‐ Cetti, R; Christensen, SE; Ejsted, R et al. – Operative versus non-operative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. – 1993 – Am J Sports Med -‐ Costa, L Matthew; Logan, Karl; Heylings, David; Donell, T Simon; Tucker, Keith – The Effect of Achilles Tendon Lengthening on Ankle Dorsiflexion: A Cadaver Study – 2006 – Foot & Ankle International, Vol. 27, No. 6. -‐ Don, Romildo; Ranavolo, Alberto; Cacchio, Angelo; Serrao, Mariano; Costabile, Francesca; Iachelli, Massimo; Camerota, Filippo; Frascarelli, Massimo; Santilli, Valter – Relationship between recovery of calf-muscle biomechanical properties and gait pattern following surgery for achilles tendon rupture – 2006 – Clinical biomechanics -‐ Eliasson, Pernilla – Response to mechanical loading in healing tendons. – 2011 – Linköping University Medical dissertations, No. 1247. -‐ Finni, Taija; Hodgson, John A; Lai, Alex M; Edgerton, V. Reggie; Sinha, Shantanu – Muscle synergism during isometric plantarflexion in achilles tendon rupture patients and in normal subject revealed by velocity-encoded cine phase-contrast MRI – 2005 – Clinical Biomechanics 38 -‐ Grabowski, Alena M – Metabolic and Biomechanical Effects of Velocity and Weight Support Using a Lower-Body Positive Pressure Device During Walking – 2010 – American Congress of Rehabilitation Medicine. -‐ Herbort, Mirco; Haber, Axel; Zantop, Thore; Gosheger, Georg; Rosslenbroich, Steffen; Raschke, Michael J; Petersen, Wolf – Biomechanical comparison of the primary stability of suturing Achilles tendon rupture: a cadaver study of Bunnell and Kessler techniques under cyclic loading conditions – 2008 – Arthroscopy And Sports Medicine -‐ Houshian, Shirzad; Tscherning, Thomas; Riegels-Nielsen, Per – The epidemiology of achilles tendon rupture in a Danish county – 1998 – Injury, Vol. 29, No. 9. -‐ Kangas, Jarmo; Pajala, Ari; Ohtonen, Pasi; Leppilahti, Juhana – Achilles Tendon Elongation After Rupture Repair, A Randomized Comparison of 2 Postoperative Regimens – 2007 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 35, No. 1 -‐ Kannus, P; Jozsa, L. – Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. – 1991 – Z Orthop Ihre Grezgeb -‐ Killian, Megan L; Cavinatto, Leonardo; Galatz, Leesa M; Thomopoulos, Stavros – The Role Of Mechanobiology In Tendon Healing – 2011 – Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees. -‐ Kjær, Michael; Langberg, Henning; Magnusson, Peter – Overbelastningsskader i senevæv: indsigt i adaptationsmekanismer – 2003 - Ugeskrift Læger 165/14 31 -‐ Leppilahti, J; Puranen, J; Orava, S. – Incidence of Achilles tendon rupture. – 1996 – Acta Orthop Scand. -‐ Lunsford, Brenda Rae; Perry, Jacquelin – The Standing Heel-Rise Test for Ankle Plantar Flexion: Criterion for Normal – 1995 – Physical Therapy, Volume 75, Number 8. -‐ Maquirriain, Javier – Achilles tendon rupture: Avoiding tendon Lengthening during Surgical repair and rehabilitation – 2011 – Yale Journal Of Biology And Medicine. -‐ Marcolin, Giuseppe; Buriani, Alessandro; Balasso, Alberto; Villaminar, Renato; Petrone, Nicola – Gait Analysis Before and After Achilles Tendon Surgical Suture in a Single-Subject Study: A Case Report – 2015 – The journal of foot & ankle surgery -‐ Mezzarobba, S; Bortolato, S; Giacomazzi, A; Fancellu, G; Marcovich, R; Valentini, R – Percutaneus repair of Achilles tendon ruptures with Tenolig: Quantitative analysis of postural control and gait pattern – 2012 – The Foot. -‐ Mullaney, Michael J; McHugh, Malachy P; Tyler, Timothy F; Nicholas, Stephen J; Lee, Steven J – Weakness in End-Range Plantar Flexion After Achilles Tendon Repair – 2006 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 7. 39 -‐ Möller, M; Movin, T; Granhed, H et al. – Acute rupture of tendo Achilles. A prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. – 2001 – J Bone Joint Surg -‐ Möller, Michael; Kälebo, Peter; Tidebrant, Göran; Movin, Tomas; Karlsson, Jon – The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing: a longitudinal evaluation of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons to MRI appearance – 2001 – Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. SpringerVerlag -‐ Neumann, Daniela; Vogt, Lutz; Banzer, Winfried; Schrieber, Udo – Kinematic and Neuromuscular Changes of the Gait Pattern After Achilles Tendon Rupture – 1997 – Foot & Ankle International -‐ Nilsson-Helander, Katarina; Thomeé, Roland; Silbernagel, Karin Grävare; Thomeé, Pia; Faxén, Eva; Eriksson, Bengt I; Karlsson, Jon – The Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS) Development and Validation – 2007 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 35, No. 3. -‐ Olsson, Nicklas; Nilsson-Helander, Katarina; Karlsson, Jón; Eriksson, Bengt I; Thomée, Roland; Faxén, Eva; Silbernagel, Karin Grävare. – Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture – 2011 – Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. -‐ Regionshospitalet Viborg, Ortopædkirurgisk afdeling, ortopædkirurgisk ambulatorium – Efterbehandling af skade på akillessenen – 2009 -‐ Saxena, Amol; Granot, Allison – Use of an Anti-gravity Treadmill in the Rehabilitation of the Operated Achilles Tendon: A Pilot Study – 2011 – The Journal of Foot & Ankle Surgery. -‐ Schepull, Thorsten; Aspenberg, Per – Early Controlled Tension Improves the Material Properties of Healing Human Achilles Tendons After Ruptures – 2013 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 41, No. 11. -‐ Schoenfeld, Brad J – Is there a minimum intensity threshold for resistance training-enduced hypertrofic adaptations – 2013 – Sports Medicine -‐ Silbernagel, Karin Gravare; Steele, Robert; Manal, Kurt – Deficits in Heel-Rise Height and Achilles Tendon Elongation Occur in Patients Recovering From an Achilles Tendon Rupture – 2012 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 40, No. 7. -‐ Silbernagel, Karin Grävare; Willy, Richard; Davis, Irene – Preinjury and Postinjury Running Analysis Along With Measurements of Strength and Tendon Length in a Patient With a Surgically Repaired Achilles Tendon Rupture – 2012 – Journal of orthopaedic and sports physical therapy 40 -‐ Suydam, M Stephen; Buchanan, S Thomas; Manal, Kurt; Silbernagel, Gravare Karin – Compensatory muscle activation caused by tendon lengthening postAchilles tendon rupture – 2013 – Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc -‐ Svennergren, Maria; Barfod, Kristoffer; Kristensen, Morten Tange – Manual, ATRA (Achilles Tendon Resting Angle) – 2015 - Hvidovre hospital -‐ Thompson, Campbell; T. Doherty; John H – Spontaneous Rupture Of Tendon Of Achilles: A New Clinical Diagnostic Test – 1961 – The American Association for the Surgery of Trauma, Chicago. -‐ Yang, Guang; Rothrauff, Benjamin B; Tuan, Rocky S – Tendon and Ligament Regeneration and Repair: Clinical Relevance and Developmental Paradigm – 2013 – Birth Defects Res C Embryo Today. 7.3 Hjemmesider -‐ -‐ -‐ Bibliotekerne VIAUC. Vejledning i Rehabilitation and Sports Medicine. Tilgængeligt fra: ULR: www.bibliotekerne.via.dk/sites/default/files/rehabilitationsportsmedicine.pdf, senest set 5/6-2015, kl.10.00. Kiroultra.dk, kiropraktor og sportsklinik. Udtalelse angående ultralydsscanning. Tilgængeligt fra: ULR: http://kiroultra.dk/ultralydsscanning/, senest set 5/62015, kl. 9.55. Fysio.dk, etiske retningslinjer. Tilgængeligt fra: ULR: https://fysio.dk/org/Rad/Etisk-raad/Etiske-retningslinjer/, senest set 7/6-2015, kl. 20.22. 41
© Copyright 2024