Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt
Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 1(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för Klinisk kemi SKÅNE Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Bakgrund, indikation och tolkning För att njurarna skall fungera optimalt som regulator av volym och sammansättning hos kroppsvätskorna är den glomerulära filtrationen avgörande. Varje dygn filtreras ca 180 liter plasma varav den övervägande delen återresorberas i tubuli. Vid flera sjukdomstillstånd påverkas genomblödningen i glomeruli i njuren vilket resulterar i att filtrationshastigheten (GFR, Glomerular Filtration Rate) påverkas. Oftast sker en minskning av GFR, som t ex vid olika glomerulära sjukdomar eller andra njursjukdomar då den samlade filtrerande ytan minskar. Emellertid kan även GFR öka (sk hyperfiltration), när mikrostrukturen bryts ned, vilket sker vid graviditet samt tidigt vid dysreglerad diabetes mellitus. GFR kan beräknas genom att bestämma clearance för en vattenlöslig icke proteinbunden substans som idealt filtreras fritt i glomeruli och som varken utsöndras eller tas upp i tubuli. I klinisk rutindiagnostik används vanligtvis det icke-joniska röntgenkontrastmedlet iohexol eller 51krom-EDTA[1-6]. GFR uttrycks som filtrerad volym per tidsenhet (mL/min) och normeras vanligen till normal kroppsyta (1,73 m2) [7]. Normeringen görs för att kunna jämföra GFR mellan individer. Absolut GFR (ej kroppsyte-normerat) används vid dosering av läkemedel. - 1-punkts clearance Efter intravenös injektion av iohexol tas vanligtvis ett blodprov efter ca 4 timmar för bestämning av iohexolkoncentrationen. Med hjälp av ålder, kön, vikt, längd, iohexoldos, provtiden från iohexolinjektion samt uppmätt iohexolkoncentration beräknas GFR. - 2-punkts clearance Om totala distributionsvolymen inte kan beräknas utifrån morfometriska data (såsom gäller för barn, gravida, fall med allvarliga vätskebalansrubbningar eller hos patienter med extrem kroppskonstitution) krävs två blodprover för bestämning av iohexolkoncentrationen. Dessa skall då tas med minst 60 minuters mellanrum där det första tas efter ca 4 timmar efter injektion. - 4-punkts clearance För levande njurdonatorer ska det göras 4-punkts undersökning i intervall om 20 minuter med minst en timme mellan första och fjärde prov efter injekterat iohexol (se tabell 3). Olika provtagningstider Vid nedsatt njurfunktion är det nödvändigt att fördröja provtagningen (ibland upp till 24 timmar) för att få en korrekt mätning av iohexol. Optimalt provtagningsschema för iohexol tas fram genom att skatta GFR via kännedom om patientens ålder, vikt, längd och kön samt uppgift på senaste S/P-kreatinin (ej äldre än 1 månad) eller via kännedom om tidigare GFR (se Tabell 3). Dessa uppgifter skall därför framgå av remissen. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 2(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Externa utförare Efter överenskommelse med Provtagnings-/Funktionsenheten vid laboratoriet (instruktion och utbildning) kan administrationen av iohexol och påföljande provtagning utföras externt. Proverna med korrekt ifyllt arbetsprotokoll inkluderande patientens aktuella vikt, längd, exakta provtagningstider på minuten när och given dos skickas till laboratoriet som utför iohexolanalys, beräknar iohexolclearance och skickar ut svar till beställaren. I undantagsfall kan koncentrationen av S-Iohexol erhållas från laboratoriet till den som gör belastningen för bestämning av residualnjurfunktion hos hemodialyspatienter. I nedanstående tabell framgår de riktlinjer som gäller i Södra sjukvårdsregionen vad gäller tidig upptäckt och initial utredning av kronisk njursjukdom. Tabell 1 Riktlinjer för klassificering av njurskada definierat utifrån relativt GFR Stadium (CKD*) relativt GFR (www.njur.se) (kroppsyte-normerat) (mL/min*1,73 m2) 1. Njursjukdom (enl vissa kriterier) utan funktionsnedsättning ≥90 2. Njursjukdom (lätt nedsatt njurfunktion och proteinuri) 60-89 3a. Njursjukdom med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion 45-59 3b. Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion 30-44 4. Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion 15-29 5. Njursjukdom i slutstadium <15 * Chronic Kidney Disease Analysprincip En dosanpassad lösning av iohexol (Omnipaque) ges intravenöst till patienten och efter optimala tidsintervall tas venösa prover för iohexolanalys. S-Iohexol bestäms med HPLC (vätskekromatografi). Plasmaelimineringen av iohexol ligger till grund för beräkning av både relativt (mL/min per 1,73 m2 kroppsyta) och absolut (mL/min) GFR. Referensintervall Iohexolclearance ger ett beräknat mått på relativt GFR (kroppsyte-normerat). GFR kan öka med 1020% vid mycket högt proteinintag (den sk renala reserven). GFR ökar också med i genomsnitt 40% under graviditet för att normaliseras inom en månad efter partus. I tidigt skede av diabetes typ I är GFR vanligen förhöjd med ca 20% (hyperfiltration). Patienter med ödem eller ascites kan ha falskt låga GFR pga påverkan från kroppskonstitutionen. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 3(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Tabell 2 Åldersrelaterade referensintervall för iohexolclearance [8] Ålder (år) (inga könsskillnader) GFR (kroppsyte-normerat) mätt som iohexolclearance (mL/min/1,73 m2 kroppsyta) 2-17* 86-134 18-50 80-125 51-65 60-110 >65** >60** * Uppgifterna för barn är osäkra. Njurfunktionen är inte färdigutvecklad förrän vid 2 års ålder och då bör relativt GFR ligga runt 100-120 mL/min/1,73 m2. Hos yngre barn är det sannolikt ännu lägre. ** Referensintervall för patienter över 65 år är dåligt underbyggda men relativt GFR under 60 mL/min/1,73 m2 kroppsyta talar för njurfunktionsnedsättning. Gränsen på 60 mL/min/1,73 m2 kroppsyta anges av National Kidney Education Education Program i USA. Absolut GFR (ej kroppsyte-normerat) kan beräknas från det relativa GFR (kroppsyte-normerat) med hjälp av ålder, kön, längd och vikt (kalkylator finns på www.egfr.se). Det är inte relevant med referensintervall för absolut GFR. Metodkarakteristika Mätosäkerhet Reproducerbarheten hos enbart själva funktionsundersökningen på en och samma patient är uppskattad till 6-11% [1,9]. Därtill kommer bl a mätosäkerheten för metod att mäta iohexol med HPLC, antal mätpunkter av iohexol för clearance-beräkning, bestämning av vikt och längd, nivå av GFR, biologisk variation i GFR samt interlaboratorievariation. Total mätosäkerhet torde därför ligga runt 15%. Detta ligger i paritet med vad andra metoder för att mäta GFR uppvisar [10]. Övrig information Iohexolclearance är en ackrediterad undersökning. Kontraindikationer Vid feber (≥ 38C) eller tidigare reaktion på röntgenkontrastmedel skall ingen undersökning med iohexol göras. I övrigt är biverkningsfrekvensen vid undersökning med iohexol mycket låg [11]. Har patienten tidigare reagerat på kontrastmedel skall undersökningen ersättas med 51krom-EDTA clearance (utförs vid Bildoch Funktionsdiagnostik, SUSMalmö). Läkare skall i det enskilda fallet fatta beslut i frågan. Förekommande symtom vid akut överkänslighetsreaktion: rodnad, värmekänsla, exantem tecken på allvarlig anafylaktisk reaktion med urtikaria (nässelutslag), blodtrycksfall och efter bradykardi (långsam hjärtrytm) För detaljerade rutiner rörande hantering av akuta medicinska tillstånd vid iohexolbelastning konsultera interndokumentet ”Åtgärder vid allvarliga medicinska tillstånd och överkänslighetsreaktioner vid provtagningsenheterna, Klinisk kemi i Skåne”. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 4(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Patientförberedelser Patienten behöver inte vara fastande utan skall äta och dricka som vanligt före funktionsundersökningen. Däremot får man inte ha genomgått undersökning med intravenös tillförsel av röntgenkontrastmedel under de senaste 4 dygnen då detta kan påverka analysresulatet för iohexol. Vid kraftigt nedsatt njurfunktion kan ännu längre karenstid gälla. Remissen (arbetsprotokollet) skall innehålla uppgift om patientens vikt, längd, senaste S/P-kreatinin (ej äldre än 1 månad) och eventuellt tidigare GFR-bestämning. En uppskattning av patientens GFR med hjälp av dessa parametrar ligger till grund för att bestämma vid vilken tidpunkt (se tabell 3 nedan) som provtagningarna för iohexol lämpligast skall ske. Patienten kallas via PASIS till Provtagningen/Funktionsenheten. I kallelsen, som görs enligt gemensam mall (med lokal anpassning) framgår ytterligare information. Kriterier för bestämning av provtagningstidpunkter vid undersökningen med iohexol I normalfallet, dvs hos patienter som ej omfattas av punkterna (i), (ii) och (iii) nedan, skall 1-punkts clearance utföras och då tas ett prov ca 4 timmar efter iohexol-injektion och ett ”0-prov”före undersökningen för att säkerställa att ingen iohexol tidigare givits i form av röntgenkontrastmedel (värdet i ”0-provet skall vara < 5 mg/L för att korrekt beräkning skall kunna göras). (i) Om kroppsvattenvolymen ej kan beräknas från morfometriska data (såsom för gravida, barn < 40 kg, patienter med extrem kroppskonstitution eller påtagliga rubbningar i vätskebalansen) måste eliminationskurvan av iohexol definieras genom att två prover tas s.k. 2-punkts clearance. Förutom ett ”0-prov”, tas det första provet efter 3-4 timmar efter iohexol-injektion och det andra provet efter minst 60min. (ii) Vid väsentligen nedsatt njurfunktion (förväntat absolut GFR < 50 mL/min enligt Cockcroft-Gault [12]) tar ekvilibreringsfasen för markören i kroppsvattnet längre tid och provtagningarna vid både 1punkts och 2-punkts clearance måste senareläggas ibland upp till 24 timmar (se Tabell 3). (iii) I vissa specialfall (ex. inför njurdonation eller kliniska studier) önskas 4-punkts clearance och då tas förutom ”0-prov”, det första provet efter 3-4 timmar och därefter ytterligare tre prover med 20 minuters mellanrum. Tidsrymden mellan första och fjärde prov måste vara minst 60 minuter. Skattning av absolut GFR med kreatinin enligt Cockcroft-Gault [12] Bifogade länk (används i FASS) ger formler som kan användas för att skatta absolut GFR för både vuxna och barn (Skatta absGFR) [13]. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 5(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Tabell 3 Rekommenderade ungefärliga provtagningstider för iohexol (i timmar efter iohexolinjektion) vid skattat absolut GFR (ej kroppsyte-normerade) enligt Cockcroft-Gault [12] GFR (mL/min) (Cockcroft-Gault) > 50 (mL/min) 20-50 (mL/min) <20 (mL/min) 1-punkts clearance (ett prov) inom 3-4 tim inom 6-8 tim inom 22-26 tim 2-punkts clearance (två prov) 3* och 4* tim 5 och 7 tim 24 och 32 tim 4-punkts clearance (fyra prov) 180*, 200, 220, 240* minuter * Observera att det måste minst vara 60min mellan de båda provtagningstiderna annars lämnas inte svar ut och undersökningen måste göras om. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14 Krutzen E et al. Plasma clearance of a new contrast agent, iohexol: a method for the assessment of glomerular filtration rate. J Lab Clin Med. 1984; 104(6):955-61. Bäck SE et al. Age dependence of renal function: clearance of iohexol and p-amino hippurate in healthy males. Scand J Clin Lab Invest. 1989; 49(7):641-6. Jacobsson L. A method for the calculation of renal clearance based on a single plasma sample. Clin Physiol. 1983; 3(4):297-305. Nilsson-Ehle P, Grubb A. New markers for the determination of GFR: iohexol clearance and cystatin C serum concentration. Kidney Int Suppl. 1994; 47: S17-9. Brochner-Mortensen J. A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 30(3):271-4. Sterner G et al. Iohexol clearance for GFR-determination in renal failure--single or multiple plasma sampling?. Nephrol Dial Transplant. 1996; 11(3):521-5. Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Int Med. 1916; 17:863-871. Granerus G, Aurell M. Reference values for 51Cr-EDTA clearance as a measure of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest. 1981; 41(6):611-6. Gaspari F et al. Precision of plasma clearance of iohexol for estimation of GFR in patients with renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998; 9:310-313. Perrone RD et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 1990; 16(3):224-225. Brockow K et al. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy. 2009; 64(2):234-41. Gault MH et al. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron. 1992; 62(3):249-56. Rowland M. Clinical Pharmacokinetics. Concepts and Applications. 3rd edition 1995 Svenska Transplantationsföreningens utredningsprotokoll för potentiella levande njurdonatorer (2012-01-01). Se: http://www.svensktransplantationsforening.se/dokument.html och http://www.svensktransplantationsforening.se/Nationell%20utredningsmall%20njurdo nator.pdf. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 6(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Provtagning För aktuella provtagningsanvisningar rörande rörtyper, provvolymer och transport, hänvisas till aktuella instruktioner för S-Iohexol- respektive P/S-kreatinin-analysen på Analysportalen. Provhantering För aktuella provhanteringsföreskrifter rörande centrifugering och hållbarhet hänvisas till aktuella instruktioner för S-Iohexol- respektive P/S-Kreatinin- analysen på Analysportalen. Instrument och tillbehör Material för venös provtagning Injektionssprutor (2mL eller 5 mL) för intravenös administration av Iohexol Provrör enligt aktuella metodbeskrivningar Arbetsprotokoll Tidtagarur Våg för vikt Måttstock för längd Testsubstans/Läkemedel Förpackning innehållande Omnipaque 300 mg I/mL motsvarande 647 mg iohexol/mL (GE Healthcare). Certifikat med uppgift om exakt jodkoncentration finns att tillgå från producenten. Etikett med batchnummer skall klistras (eller skrivas) in på arbetsprotokollet alternativt antecknas i DecLab. Beställs från Apoteket i form av (10*10mL flaskor (artno: 067041) eller 20*25mL flaskor (artno: 068528)). Öppnad flaska används endast till 1 patient och kastas därefter. Natriumklorid (9 mg/mL), injektionsvätska, steril (artno:16882), beställs från Mediq. Utförande Kontrollera före undersökningen att patienten ej omfattas av de ovan beskrivna relativa kontraindikationerna samt att patienten ej genomgått röntgenundersökning med kontrastmedel under de senaste 4 dygnen. Läkare skall vara anträffbar i samband med undersökningen. Gå igenom arbetsprotokollet enligt listade punkter. 1. Väg och mät patienten före undersökningen. Notera värdena i protokollet. 2. Lägg in venflonkanyl och tag ett förprov till iohexol-bestämning (0-prov) samt vid behov ytterligare ett prov för kreatinin-bestämning (bara ifall tidigare kreatininvärde är äldre än 1 månad). Märk provrören enligt sedvanliga rutiner. 3. Dosera iohexol efter patientens vikt enligt tabellen nedan: Utarbetad av Vikt (kg) Omnipaque (mgI/mL) Volym (mL) 5-10 300 1,0 mL 10-40 300 2,0 mL >=40 300 5,0 mL Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 7(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för Klinisk kemi SKÅNE 4. Injicera exakt mängd iohexol (med hjälp av en 2 mL- eller 5 mL-spruta), dvs i normalfallet för vuxna 5,0 mL Omnipaque (300 mg I/mL) följt av minst 10 mL steril fysiologisk koksalt-lösning. Exemplet nedan visar sprutkolvens läge vid korrekt uppdragning av 5,0 mL. Notera i protokollet exakt klockslag (på minuten när) vid avslutad injektion. Sätt batchnummer-etiketten från Omnipaque-flaskan på arbetsprotokollet (eller skriv in för hand). Obs! I vissa specialfall (såsom vid ex. subkutan venport (SVP)) då extern sjukvårdspersonal skall injicera iohexol på patient vid Provtagningen/Funktionseneheten ingår ordination av iohexol från medicinskt ansvarig vid Klinisk kemi. Utföraren signerar då också i arbetsprotokollet. Överenskommelse finns och gäller lungtransplantationsteamet i Lund (se i slutet under relaterade dokument). 5. Efter 30 minuters observation dras venflonen (anteckna ev incidenter och biverkningar på arbetsprotokollets baksida). Patienten får därefter fritt disponera sin tid fram till nästa provtagning. Intag av föda är tillåtet men inte fysisk ansträngning. Vid nedsatt njurfunktion måste provtagningsschemat tidförskjutas för att undersökningen ska ge optimalt resultat (enligt tabell 3). 6. I normalfallet (1-punkts clearance) görs en ny venpunktion* efter ca 4 timmar efter avslutad iohexolinjektion och prov tas för analys av iohexol. Märk provet och notera exakt tidpunkt (på minuten när) i arbetsprotokollet. Använd samma klocka som vid injektionen! * Det är viktigt att de efterföljande venösa proverna (exempelvis vid 4-punkts-clearance) tas genom nytt stick eftersom iohexol är mycket visköst och därmed svårt att skölja bort ur t.ex. en venflon. Om prov trots allt måste tas genom kvarsittande venflon tas först ett helfyllt slaskrör, som kastas. Vid undersökning av svårstuckna patienter kan prov tas kapillärt och då krävs minst 0,1 mL serum. 7. Kontrollera att arbetsprotokollets alla delar är rätt ifyllda och att alla nödvändiga uppgifter såsom längd och vikt samt aktuellt kreatinin-värde (ej äldre än 1 månad) framgår inklusive fullständigt namn, signatur och telefonnummer på person-ansvarig för funktionsundersökningens utförande. Skriv med hjälp av arbetsprotokollet in i lokalt anpassat databearbetningsprogram (gäller Lund och Malmö), uppgifterna om längd, vikt, iohexoldos (volym), injektionsstart med klockslag (ex. Prov 0, 09:00) samt alla aktuella iohexolkoncentrationer med åtföljande provtagningstider (ex. Prov 1, 13:05; Prov 2, 14:07). 8. I samband med funktionsundersökningen skall besöket journalföras (se under rubriken Journalföring nedan) på baksidan av arbetsprotokollet med uppgifter om ev incidenter. 9. Arkivera arbetsprotokollet i avsedd pärm märkt ”Arbetsprotokoll iohexol” på Provtagningen/Funktionsenheten. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 8(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Journalföring Besök som varje patient genomgår vid en funktionsundersökning skall journalföras av inblandad sjukvårdpersonal enligt patientssäkerhetslagen (SFS 2010:659) och patientdatalagen (2008:355). Samtliga funktionsundersökningar journalförs därför på arbetsprotokoll alternativt i DecLab under specifik kod som då tillsammans med provresultaten svaras ut till olika journalsystem. Om undersökningen utförts med anmärkning som kan vara av intresse för beställaren eller för patientens säkerhet görs dessutom en kopia som särskilt skickas till beställaren. All journalföring sparas i avsedd pärm på Provtagningen/Funktionsenheten. Informationen i journalsystemen skall finns kvar i enlighet med gällande direktiv om framtidsförvaring av journalhandling i Region Skåne (2003) ända tills eventuellt gallringsbeslut. Tekniskt/medicinskt godkännande Analysvärdena på iohexol godkänns tekniskt på kromatografisektionen enligt gällande metodbeskrivning. Aktuellt iohexol-clearance räknas ut enligt gängse rutiner med hjälp av externa program varefter resultaten överförs till DecLab. Vid behov görs medicinsk bedömning av laboratorieläkare. Svarsrapportering Svar på iohexolclearance anges utan decimaler i mL/min per 1,73 m2 kroppsyta (relativt GFR; kroppsyte-normerat) samt i mL/min (absolut GFR; ej kroppsyte-normerat). I förekommande fall ges också resultatet från tidigare GFR undersökning inklusive aktuellt kreatinin-värde ut som kommentar. Normalt görs ingen medicinsk bedömning utan svar går ut automatiskt från DecLab. Svar lämnas ut elektroniskt till journalsystemen eller på papper. Tillsammans med svaret går då så är möjligt också eventuella journalförda uppgifter i form av textkommentar över till de olika journalsystemen. I svaret används gällande åldersrelaterat referensintervall enligt tabell 2 med de begränsningar som anges. Säkerhetsföreskrifter Överbliven Omnipaque skickas för destruktion till Apoteket eller kastas som riskavfall. Kanyler och provtagningsmaterial är riskavfall. För övrigt avfall följs lokala rutiner vid respektive sjukhus. Vid all provtagning föreligger risk för blodsmitta varför gällande skyddsföreskrifter måste efterföljas (se Vårdhandboken). Processledare Charlotte Wigermo Medicinskt ansvarig Xu Ning Metodansvarig Evamarie Strömbäck Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 9(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Bilagor 1. Formler för beräkning av 1-punkts och fler-punkts iohexol-clearance. 2. Kortfattad version för externa utförare av iohexol-undersökning. Relaterade dokument 1. Arbetsprotokoll för iohexolbelastning ligger i Public 360 som instruktion (dok-ID C-7215) och på hemsidan. 2. ”Åtgärder vid allvarliga medicinska tillstånd och överkänslighetsreaktioner vid provtagningsenheterna, Klinisk kemi i Skåne” Ligger i Public 360 (dok-ID C-7283) och på hemsidan. 3. PASIS-kallelse för iohexol-clearance. Generell text med lokal anpassning. Ligger i Public 360 som instruktion (dok-ID C-7247). 4. Överenskommelse för hantering av patienter med SVP (subkutan venport) med Lungtransplantationsteamet, SUS Lund. 2011-09-29 ”Riktlinjer vid Iohexolclearance på pat med svp (subkutan venport) - gäller för Lungtransplantationsteamet. Ligger i Public 360 som externt dokument (dok-ID C-7429). Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 10(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Bakgrund till beräkning av iohexol-clearance (Bil 1) Allmänt Bestämning av GFR (glomerulär filtrationshastighet) med iohexol-clearance kan baseras på en- eller flerpunkts mätning och beräknas då på olika sätt med datorstöd enligt nedanstående principer. Beräkningarna ger relativt GFR uttryckt i mL/min*1,73 m2 kroppsyta. Bestämning från flera punkter Clearance (Cl) efter en engångsinjektion av en testsubstans kan generellt beräknas som: Cl = Dos/AUC (i) där dos är den givna mängden substans (mg) och AUC är arean under eliminationskurvan. För att slippa att strikt mäta upp arean, vilket bl a skulle kräva ett stort antal blodprov tagna över en längre tid, kan man initialt göra en approximation med en enkompartmentsmodell. För en sådan gäller att arean kan beräknas som C0/k, där C0 och k står för intercept respektive lutning av den kurva som genereras efter logaritmering (naturlig) av koncentrationsdata avbildade mot linjära tid-data (se figuren nedan). Ett första närmevärde på clearance (Cl1) fås som: Cl1 = Dos*1000/C0 /k (1000 för omvandling från L till mL) (ii) Enkompartmentsmodellen är emellertid en förenkling av verkligheten och eliminationskurvor är oftast inte approximativt räta linjer, ens efter semi-logaritmering, utan har ett utseende som visas av den övre kurvan i figuren nedan: ln (koncentration) 500 ln (Ct) = -k*t + ln(C0) 100 10 0 60 120 180 240 300 Tid (minuter) Avvikelsen från den räta linjen beror bl a på att fördelningen av substansen i distributionsvolymen (extracellulära kroppsvätskan) inte sker momentant utan med viss fördröjning. En areaberäkning baserad på enkompartmentsmodellen kommer således att förbise den skuggade ytan i figuren och ge ett för lågt värde. Clearance kommer därför att överskattas i enlighet med formel (i). Överskattningen är dessutom inte linjär utan större för en njurfunktion i normalområdet än för en nedsatt filtrationshastighet. Beräkningen kan dock förfinas genom Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 11(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi att införa en korrektion med empiriska faktorer enligt Bröchner-Mortensen [4]: Clcorr = 0,99078*Cl1-0,001218*Cl12 (iii) Uträkningen görs då på följande sätt: tag naturliga logaritmen av koncentrationsdata och beräkna regressionslinjens parametrar (ln(Ct) = -k*t + ln(C0). Från C0 och k beräknas ett närmevärde på Cl, Cl1 enligt (ii) ovan. Detta värde korrigeras sedan enligt (iii). Genom att normera för variationer i kroppsytan (BSA, body surface area) kan åldersrelaterade referensintervall beräknas. BSA fås från en formel konstruerad av Dubois & Dubois [1]: BSA(m2 )= Vikt(kg)0,425 * Längd(cm)0,725 * 0,007184 (iv) Värdet på BSA anses uppgå till 1,73 m2 för en normalperson och efter normering får man: Clearance = Clcorr * 1,73/BSA (v) Enpunktsbestämning Ett helt annat sätt att beräkna clearance har lanserats av Jacobsson [2,3]. Med denna metod krävs endast ett representativt blodprov, taget efter att steady-state inträtt, dvs tidigast efter ca 180 min. Den formel som används följer nedan: Cl = 1/((t/V’)+ 0,0016) * ln(Dos*1000/(V’* c(t)) där (vi) V´ = korrigerad distributionsvolym m = korrektion för icke-uniform blandning (se nedan) t = tid efter injektion c(t) = iohexolkoncentration vid tiden t Om vi känner V´, kan man räkna ut Cl från en punkt (c(t), t). I stället för V´ används initialt V, (okorrigerad distributionsvolym för iohexol), som uppskattas enligt [3,4]: V(mL)=166*vikt(kg)+2490 (män) (vii) V(mL)=95*vikt(kg)+6170 (kvinnor) (viii) Effekten av det fel som är inbyggt i en sådan uppskattning mildras genom att v i uttrycket (vi) förekommer både i täljaren och i nämnaren. Cl framtaget på detta vis används för att beräkna volymkorrektionsfaktorn m med hjälp av empiriskt funna faktorer enligt: m=0,9908 - 0,001218 * Cl (ix) Om V´ i formel (vi) nu ersätts med V/m, där V räknats ut med (vii) eller (viii) erhålls ett förbättrat värde på Cl. Detta värde normeras slutligen för varierande BSA enligt (v). Referenser 1. 2. Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Int Med. 1916; 17:863-871. Jacobsson L. A method for the calculation of renal clearance based on a single plasma sample. Clin Physiol. 1983; 3(4):297-305. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 12(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för Klinisk kemi 3. 4. 5. 6. SKÅNE Boijsen M, Jacobsson L, Tylén U. Glomerular filtration rate estimated from a single plasma sample after contrast-enhanced radiological examinations. Clin Physiol. 1988; 8:309-16. Brochner-Mortensen J. A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest. 1972; 30(3):271-4. Krutzen E et al. Plasma clearance of a new contrast agent, iohexol: a method for the assessment of glomerular filtration rate. J Lab Clin Med. 1984; 104(6):955-61. Back SE et al. Age dependence of renal function: clearance of iohexol and p-amino hippurate in healthy males. Scand J Clin Lab Invest. 1989; 49(7):641-6. Utarbetad av Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används. Gäller from Medicinsk service Revision Sida 04 13(13) 2015‐09‐30 Godkänd av: Charlotte Wigermo 115466 Metodbeskrivning Pt-Iohexol-clear, relativt (1,73 m2) (NPU28294) Pt-Iohexol-clearance, absolut (NPU28293) Gäller för SKÅNE Klinisk kemi Kortfattad version av Metodbeskrivning för Pt-Iohexol-clearance riktad till externa utförare (Bil 2) Patientförberedelser Patienten behöver inte vara fastande men skall inte ha genomgått undersökning med röntgenkontrastmedel de senaste 4 dygnen. Vid feber (≥ 38C) skall ingen undersökning göras. Efter undersökningen skickas alla prover och korrekt ifyllt arbetsprotokoll/remiss samtidigt till laboratoriet för analys och beräkning av clearance. Biverkningar av iohexol är ovanliga. Fråga likväl om patienten tidigare har reagerat på röntgenkontrastmedel. Vid minsta tvekan kring dessa medicinska tillstånd konsultera Skånekonsulten, Klinisk kemi 040-33 15 00 eller överväg 51krom-EDTA-clearence. Inför iohexol-undersökning på barn med vikt < 5 kg konsultera medicinskt ansvarig. Utförande vid 1-punkts clearance (vid förväntat absolut GFR > 50 mL/min för vuxna) Sätt en venflonkanyl och tag ett ”0-prov” för iohexol-bestämning samt vid behov ett prov för kreatinin (används för skattning av absolut GFR enligt Cockcroft-Gault Skatta absGFR). För aktuella provtagningsanvisningar se Analysportalen. Injicera exakt volym Omnipaque (med 2,0 respektive 5,0 mL spruta) enligt doseringsschema i tabellen nedan (se bild på sprutkolvens korrekta läge vid exemplet på 5,0 mL). Använd 2 mL spruta till 1,0 mL dosen. Efterskölj med minst 10 mL fysiologisk koksaltlösning. Notera exakt klockslag på arbetsprotokollet vid avslutad injektion. Använd samma klocka därefter! Efter 30 minuters observation dras venflonen och patienten får fritt disponera sin tid fram till följande provtagning som i regel görs ca 3-4 timmar efter iohexolinjektionen (1-punkts clearance). Ange exakt klockslag i protokollet. Vid nedsatt njurfunktion tas efterprovet i stället 6-7 tim (20-50 mL/min) eller 24 tim (< 20 mL/min) efter iohexol-injektion. Annat provtagningsschema På barn (<40kg) görs alltid 2-punkts clearance likaså på vuxna vid avvikande vätskebalans eller kroppskonstitution samt gravida. Då tas förutom 0-provet två efterprover vid 3 och 4 timmar (med minst 60 minuter emellan) efter iohexol-injektion. Vid nedsatt njurfunktion skall proverna tas efter 5 och 7 tim eller efter 7 och 24 tim. I undantagsfall görs 4-punkts clearance då tas förutom 0-prov fyra efterprover vid 180min, 200min, 220min och 240min. Information och frågor För ytterligare information kring iohexol-clearance hänvisas till hemsidan eller ring till Provtagnings/Funktionsenheten, Klinisk kemi på respektive sjukhus. Vikt (kg) 5-10 10-40 ≥ 40 Utarbetad av Omnipaque (mg I/mL) 300 300 300 Volym (mL) 1,0 2,0 5,0 Dokumentförvaltare Charlotte Wigermo 115466 Dokument id C-7092 Original lagras elektroniskt! Användaren ansvarar för att gällande revision används.
© Copyright 2024