Ange ICD kod för ADHD diagnos som ligger till grund för registrering
BUSA Ärendeansvarig* Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 ________________________________________________ Patientens personnummer* ________________________________________________ Patientens namn* ________________________________________________ Informationsdatum* ____________________ (ÅÅÅÅ-MM-DD) Datum då nedanstående uppgifter har inhämtats. Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registrerats varit gällande (aktuella). * = Obligatorisk fråga Ange ICD kod för ADHD diagnos som ligger till grund för registrering. Någon av dessa diagnoser är en förutsättning för registrering i BUSA kvalitetsregister. Ett svarsalternativ kan anges ○ F90.0: Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning ○ F90.0A: DAMP ○ F90.0B: ADHD ○ F90.0C: ADD ○ F90.0X: Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS ○ F90.1: Hyperaktiv beteendestörning ○ F90.8: Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar ○ F90.9: Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad ○ F98.8: Andra specificerade beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid Vilket år ställdes ADHD-diagnos? Avser det år patienten första gången fick ADHD-diagnos oavsett subklassifikation. Ett svarsalternativ kan anges (ÅÅÅÅ) Vilken typ av ADHD har patienten? (subklassifikation enligt DSM-IV)* Se DSM-IV för beskrivning av subklassifikation. DSM-IV = Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders Ett svarsalternativ kan anges ○ Uppmärksamhetsstörning/ hyperaktivitet, i kombination ○ Huvudsakligen bristande uppmärksamhet ○ Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet ○ Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning UNS ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 1 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Ange övriga aktuella psykiatriska diagnoser (enligt kapitel F, ICD-10) Flera diagnoser kan anges. _________________________ _________________________ _________________________ ______________________ ______________________ ______________________ Går patienten i skola?* Frågan avser skolgång på grundskole- och gymnasienivå. Besvaras om patienten är mellan 6 och 20 år gammal. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, I vilken skolform? Ett svarsalternativ kan anges ○ Huvudsakligen i ordinarie skolform utan extra stöd ○ I ordinarie skolform men med extra stöd ○ Anpassad studiegång eller motsvarande ○ Särskild skolform, t.ex. resursskola/skoldaghem eller motsvarande ○ Särskola/särgymnasium ○ Träningsskola ○ Uppgift saknas Om ordinarie skolform men med extra stöd, ange vilken typ av stödform? Ett svarsalternativ kan anges ○ Extra stöd i ordinarie klass, t.ex. speciallärartimmar/liten grupp ett fåtal timmar i veckan ○ Huvudsaklig skolgång i liten grupp eller med specialundervisning ○ Har en assistent som stöd i undervisningen Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna. Om sysselsättningar överstiger 75 procent anges bara ett alternativ, annars får två (2) alternativ anges. Max två svarsalternativ kan anges ○ Arbete/studier på öppna marknaden mer än 50 procent ○ Arbete/studier på öppna marknaden 50 procent eller mindre ○ Arbetslös/arbetsmarknadsåtgärd ○ Skyddad verksamhet mer än 50 procent ○ Skyddad verksamhet 50 procent eller mindre ○ Anpassad studieform (mål vidare studier/arbete) ○ Arbetsrehabilitering (inkl. under utredning för klargörande av funktionsnivå) ○ Sysselsättning motsvarande SOL:s definition (dagcenter, brukarklubbar, etc) ○ Ingen sysselsättning ○ Uppgift saknas Finns det en eller flera somatiska faktorer som uppenbart har betydelse för behandlingen?* Inkluderar diagnostiserade tillstånd, misstänkta tillstånd samt komplicerande omständigheter. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 2 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Om ja, vilka? Flera svarsalternativ kan anges ○ Epilepsi ○ Annan neurologisk sjukdom ○ Graviditet/amning ○ Hjärt-och kärlsjukdom ○ Annan somatisk sjukdom ○ Endokrina sjukdomar Föreligger psykosociala problem av betydelse för behandlingen?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, vilka? Se Axel IV i DSM-IV Flera svarsalternativ kan anges ○ Problem i primärgruppen ○ Problem relaterade till den sociala miljön ○ Problem i skolan ○ Problem i arbetet ○ Problem i boendet ○ Ekonomiska problem ○ Problem i samband med sjukvård ○ Problem i samband med kriminalitet ○ Andra psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter Föreligger något annat neuropsykiatriskt funktionshinder av betydelse för ADHD-behandlingen?* Inkluderar diagnostiserade tillstånd samt misstänkta tillstånd som utreds. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, vilket neuropsykiatriskt funktionshinder? Flera svarsalternativ kan anges ○ Autismspektrumstörning ○ Specifik inlärningssvårighet (t.ex. dyslexi) ○ Koordinationsrubbning (t.ex. DCD) ○ Annat neuropsykiatriskt funktionshinder Använder patienten nikotin så gott som dagligen?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, i vilken form? Flera svarsalternativ kan anges ○ Röker ○ Snusar psykiatriregister.se Sida 3 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 ○ Nikotinplåster ○ Nikotintuggummi Har AUDIT C besvarats av patienten under de senaste 12 månaderna?* AUDIT C är de tre första frågorna i AUDIT. Poäng: 0-12. Riskbruk ≥ 4 poäng (man), ≥ 3 poäng (kvinna) Ett glas definieras som ett av följande: 45 cl folköl, 33 cl starköl, 15 cl vin, 8 cl starkvin, 4 cl sprit. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej Om ja, fyll i de svar patienten markerat i AUDIT C ELLER fyll i totalpoäng for AUDIT C Hur ofta dricker du alkohol Ett svarsalternativ kan anges ○ Aldrig (0) ○ 1 gång i månaden eller mer sällan (1) ○ 2-4 gånger i månaden (2) ○ 2-3 gånger i veckan (3) ○ 4 gånger per vecka eller mer (4) Hur många ”glas” (enligt exemplet i AUDIT-formuläret) dricker Du en typisk dag då Du dricker alkohol? Ett svarsalternativ kan anges ○ 1-2 (0) ○ 3-4 (1) ○ 5-6 (2) ○ 7-9 (3) ○ 10 eller fler (4) Hur ofta dricker Du sex sådana ”glas” eller mer vid samma tillfälle? Ett svarsalternativ kan anges ○ Aldrig (0) ○ Mer sällan än en gång i månaden (1) ○ Varje månad (2) ○ Varje vecka (3) ○ Dagligen eller nästan varje dag (4) Totalpoäng AUDIT C (0-12 poäng) Totalpoäng DUDIT Syftar på en totalpoäng för DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) som besvarats de senaste 30 dagarna. Totalpoängen ligger i intervallet 0-44. För mer info se www.beroendecentrum.com (gå in på "testformulär"). (0 – 44) psykiatriregister.se Sida 4 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Har patienten före den senaste 12-månadersperioden uppfyllt kriterier för missbruks- och/eller beroendediagnos? Med uppfyllda kriterier menas kriterier för missbruk eller beroende enl DSM-IV eller ICD-10. Gäller endast nyregistrering. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vilka substanser som patienten har missbrukat/varit beroende av Flera svarsalternativ kan anges ○ Cannabis ○ Hallucinogener ○ Opiater ○ Centralstimulerande ○ Alkohol ○ Annan substans Har patienten någon gång under de senaste 12 månaderna varit omhändertagen enligt LVU på grund av eget beteende?* LVU=lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (SFS nr: 1990:52) Gäller patienter upp till och med 19 år. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna utfört en våldsam handling eller riktat ett allvarligt hot mot en annan person?* Med våldsam handling eller allvarligt hot menas att t e x slagit, skurit eller skjutit en annan person eller hotat om sådana gärningar i syfte att framkalla allvarlig fruktan för annan persons säkerhet. Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej ○ Ja, 1 – 2 ggr ○ Ja, 3 ggr eller mer ○ Uppgift saknas Har patienten någon gång gjort en självskadande handling utan suicidavsikt? Med självskadande handling avses avsiktligt tillfogande av kroppsskada utan suicidavsikt (t.ex. genom bitande, huvudvåld, rispande, rivande, skärande, kroppsdunkande, inmundigande av oätliga ämnen och vätskor, intag av läkemedel utanför ordination, tablettförgiftning med dos som uppenbart inte är dödlig eller genom att bränna sig). Gäller endast nyregistrering. Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej, har ej förekommit ○ Ja, vid enstaka tillfällen ○ Ja, återkommande under en eller flera perioder ○ Uppgift saknas, otillräcklig information psykiatriregister.se Sida 5 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Om ja, återkommande under en eller flera perioder eller ja vid enstaka tillfällen: Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort någon självskadande handling utan suicidavsikt? Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej (0 dygn) ○ Ja, under 1-5 dygn ○ Ja, under 6-25 dygn ○ Ja, under 26-50 dygn ○ Ja, under 51-100 dygn ○ Ja, under 101-365 dygn ○ Uppgift saknas, otillräcklig information Har patienten någonsin gjort något suicidförsök? Med suicidförsök avses livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel eller att göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden (exempelvis allvarlig tablettförgiftning, dränkning, skjutning, hängning/strypning). Gäller endast nyregistrering. Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej ○ 1-2 gånger ○ 3 gånger eller fler ○ Uppgift saknas, otillräcklig information Om 1-2 ggr eller 3 ggr eller fler: Har patienten under de senaste 12 månaderna gjort något suicidförsök? Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej ○ 1-2 gånger ○ 3 gånger eller fler ○ Uppgift saknas, otillräcklig information Ange aktuell puls slag/min (heltal) Vilopuls bör mätas efter två minuters vila och på aktuell enhet. Ange aktuellt systoliskt blodtryck Systoliskt blodtryck, det ”övre” trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila. Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. Ange aktuellt diastoliskt blodtryck Diastoliskt blodtryck, det ”undre” trycket (mm Hg) registrerat i sittande efter minst två minuters vila. Ange ett så aktuellt värde som möjligt, dock ej äldre än 3 månader. Ange aktuell vikt Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor. Ange aktuell längd Längd = cm, utan skor psykiatriregister.se mm Hg (heltal) mm Hg (heltal) Kg (decimaltal med en decimal) Cm (heltal) Sida 6 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Finns det en aktuell dokumenterad plan för insatser till patienten?* En plan räknas som aktuell om den har upprättats eller uppdaterats under de senaste 12 månaderna. En vårdplan inom hälso- och sjukvården är en dokumenterad plan som beskriver planerad hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. En individuell plan enligt HSL och SoL är en dokumenterad plan som beskriver planerade insatser/åtgärder inom vård och omsorg vilken efter samordnad planering tas fram när den enskilde har behov av insatser/åtgärder från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Planen utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Även aktiviteter som planeras av andra än huvudmän inom vård och omsorg dokumenteras. I en individuell plan efter samordnad planering mellan kommun och hälso-och sjukvård beskrivs åtgärder/ insatser från både kommunen och hälso- och sjukvården. Om en sådan plan finns kan det antas att det som en del i denna ingår motsvarigheten till en vårdplan inom hälso-och sjukvården, både alternativen kan därför inte markeras samtidigt. Flera svarsalternativ kan anges ○ Ja, en aktuell vårdplan inom hälso- och sjukvården ○ Ja, en aktuell individuell plan som tagits fram efter samordnad planering mellan kommun och hälso- och sjukvård ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, har planeringen genomförts? ○ Ja, helt ○ Ja, delvis ○ Planen är nyligen upprättad och ännu ej utvärderad ○ Uppgift saknas Finns fungerande samverkan i det aktuella ärendet?* Samverkan = Enheten har samrått, planerat tillsammans med eller samordnat insatser, alternativt bedrivit behandling tillsammans med annan verksamhet/myndighet eller närstående. Frågan gäller samverkan kopplat till det tillstånd som utgör grund för deltagande i kvalitetsregistret BUSA. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej och ingen samverkan behövs ○ Nej ingen samverkan behövs ○ Uppgift saknas Om ja, ange den eller de av följande med vilken/vilka den behandlande enheten har en fungerande samverkan i det aktuella ärendet Flera svarsalternativ kan anges ○ Ingen samverkan behövs ○ Ingen fungerande samverkan finns- Anhöriga ○ Arbetsförmedling ○ Arbetsgivare ○ Barnmedicin ○ Behandlingshem/Familjehem ○ Beroendevård psykiatriregister.se Sida 7 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 ○ BUP ○ Försäkringskassa ○ Habilitering ○ Kommunala vårdgivare/LSS-verksamhet ○ Primärvård ○ SiS-institution ○ Skola/förskola ○ Socialtjänst ○ Vuxenpsykiatri ○ Annan ○ Uppgift saknas Om det i det aktuella ärendet finns behov av samverkan som inte är tillgodosett, ange med vilken/vilka av följande. Flera svarsalternativ kan anges ○ Samverkan är tillgodosett ○ Anhöriga ○ Arbetsförmedling ○ Arbetsgivare ○ Barnmedicin ○ Behandlingshem/Familjehem ○ Beroendevård ○ BUP ○ Försäkringskassa ○ Habilitering ○ Kommunala vårdgivare/LSS-verksamhet ○ Primärvård ○ SiS-institution ○ Skola/förskola ○ Socialtjänst ○ Vuxenpsykiatri ○ Annan ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit stödjande samtal i öppenvård?* Stödjande samtal registreras som tidsbestämd intervention i poliklinisk vård. Definition enligt socialstyrelsen:Stödjande samtal ingår i åtgärdsgruppen psykologisk och psykosocial behandling i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ och innebär samtal inriktat på att lösa eller lindra problem och svårigheter som uppstår mellan det dagliga livets krav och en persons aktuella funktionstillstånd. Innefattar: samtal som är en fristående behandling t.ex. krissamtal och stödsamtal. Exempel på stödsamtal är motivationssamtal och pedagogiska samtal. Utesluter: utredningssamtal eller samtal som ingår i utredning, samtal som ingår i annan behandling, samtal som är en kompensatorisk åtgärd eller ingår i sådan, samtal som ingår i, information eller utbildning, samtal som ingår i samordning Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 8 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Har de stödjande samtalen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges ○ Individuellt ○ Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar ○ I grupp ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit systematisk psykologisk behandling?* Regelbunden psykologisk samtalsbehandling (DBT, IPT, KBT, psykodynamisk-, systemisk terapi) eller ickeverbal psykologisk behandling (tex bildterapi eller musikterapi). Obs, gäller ej internetbaserad psykoterapi. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har den psykologiska behandlingen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges ○ Individuellt ○ Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar ○ I grupp ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit patientutbildning för ADHD?* Psykopedagogiska åtgärder, utbildning för anhöriga alternativt föräldrar till patient, syftar till att ge ökad kunskap om ADHD och dess behandling, så att följsamhet till behandlingen ökar och risken för återfall därmed minskas. Insatsen omfattar, utöver kunskap om sjukdomen och behandling, även social färdighetsträning och återfallsprevention. Centralt i all form av psykopedagogisk intervention är att familj, anhöriga och närstående betraktas och behandlas som en resurs Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har den patientutbildningen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges ○ Individuellt ○ Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar ○ I grupp ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit anhörigutbildning för ADHD?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej psykiatriregister.se ○ Uppgift saknas Sida 9 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Har den anhörigutbildningen skett individuellt, med familjemedlemmar eller i grupp? Flera svarsalternativ kan anges ○ Individuellt ○ Tillsammans med en eller flera familjemedlemmar ○ I grupp ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit fysioterapeutiska insatser?* Avser sjukgymnastik och/eller fysisk aktivitet på recept (FaR). Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit funktionsbedömning/funktionsträning?* Interventioner utförda av legitimerad arbetsterapeut i syfte att bedöma eller träna en eller en grupp av patienter i färdigheter som behövs i det dagliga livet. Kan innefatta KVÅ-koder under huvudrubriken funktionsträning utom DV086 (kroppskännedomsträning) samt DU012 (ätträning) Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna erhållit kognitiva hjälpmedel?* Produkter vilka kompenserar eller stöttar kognitiv nedsättning. Avser hjälpmedel som ordinerats/rekommenderats av vården som fordras för att en person själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose behov som att sköta vardagslivets rutiner, gå i skolan och delta i normala fritids- och rekreationsaktiviteter. Exempelvis; kalender, timer, veckoschema, mobiltelefon eller tyngdtäcke. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk slutenvård?* Med psykiatrisk slutenvård avses inneliggande sjukhusvård på psykiatrisk klinik eller motsvarande. Såväl frivillig vård som tvångsvård inkluderas. Tvångsvård i öppen vård (öppen LPT och LRV) inkluderas inte. Permissioner inkluderas inte. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Behandlas patienten med läkemedel för ADHD?* Avser aktuell medicinering för närvarande. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 10 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Om ja, ange preparat* Flera svarsalternativ kan anges ○ Amfetamin ○ Amfetaminsalter ○ Atomoxetin ○ Dexamfetamin ○ Lisdexamfetamin ○ Metylfenidat ○ Modafinil ○ Guanfacin ○ Annat Ange dygnsdos*_________________Mg (decimaltal med en decimal) Har patienten haft läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare under de senaste 12 månaderna?* Gäller patienter vilka behandlas med läkemedel för ADHD. Genomgång av läkemedel ska ha motsvarat minst enkel läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012;9, kap.3a; § 4 och § 5 d v s 1) kartläggning av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder samt 3) vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) patienten använder. Åtgärden innebär även kontroll av om läkemedelslistan är korrekt samt bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Behandlas patienten med antidepressiva läkemedel?* Avser aktuell medicinering för närvarande. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange preparat* Flera svarsalternativ kan anges ○ Amitryptilin ○ Bupropion ○ Nortriptylin ○ Reboxetin ○ Fluoxetin ○ Sertralin ○ Mirtazapin ○ Citalopram ○ Annat Ange dygnsdos*_________________ Mg (decimaltal med en decimal) psykiatriregister.se Sida 11 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Behandlas patienten med antipsykotiska läkemedel?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange preparat* Flera svarsalternativ kan anges ○ Risperidon ○ Aripiprazol ○ Olanzapin ○ Haloperidol ○ Klozapin ○ Annat Ange dygnsdos*_________________ Mg (decimaltal med en decimal) Behandlas patienten med stämningstabiliserande läkemedel?* Avser pågående läkemedelsbehandling och omfattar Karbamazepin, Klonazepam, Lamotrigin, Litium, Oxkarbazepin, Topiramat, Valproat, ev annat stämningsstabiliserande läkemedel. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Behandlas patienten med andra läkemedel?* Avser andra läkemedel som är relevanta för ADHD-behandlingen. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange preparat* Flera svarsalternativ kan anges ○ Klonidin ○ Melatonin ○ Annat Ange dygnsdos*_________________ Mg (decimaltal med en decimal) Tar patienten regelbundet något naturläkemedel, hälsokostpreparat, kosttillskott eller dylikt?* I denna fråga avses bruk av receptfria naturläkemedel, traditionella växtbaserade läkemedel och kosttillskott avsedda för egenvård. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, ange vad*_______________________ psykiatriregister.se Sida 12 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Har patienten under de senaste 12 månaderna avslutat ordinerad läkemedelsbehandling?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Nej ○ Ja ○ Uppgift saknas Har patienten tidigare behandlats med något/några läkemedel relevanta för behandlingen? Avser tidigare läkemedelsbehandling. Gäller endast nyregistrering. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, Markera de läkemedel som patienten tidigare har tagit (men som inte tas för närvarande) Flera svarsalternativ kan anges ○ Läkemedel mot ADHD ○ Antidepressiva läkemedel ○ Antiepileptiska läkemedel ○ Antikolinerga läkemedel ○ Antipsykotiska läkemedel ○ Litium ○ Lugnande läkemedel eller sömnmedel ○ Inga av dessa Vilken sorts ADHD-läkemedel? Flera svarsalternativ kan anges ○ Amfetamin ○ Atomoxetin ○ Centralstimulerande ○ Dexamfetamin ○ Lisdexamfetamin ○ Metylfenidat ○ Guanfacin ○ Annat Har strukturerat instrument för värdering av biverkningar använts under de senaste 12 månaderna?* Med strukturerat instrument avses standardiserad form för att identifiera olika biverkningstyper. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 13 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Har någon misstänkt läkemedelsbiverkan uppträtt under de senaste 12 månaderna?* Avser läkemedel ordinerat med anledning av patientens registreringsorsak(er). Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, markera det eller de av följande symptom som uppträtt och där samband med aktuell behandling misstänkts eller bekräftats. Flera svarsalternativ kan anges ○ Huvudvärk ○ Sömnstörning ○ Psykisk påverkan inkl. beteendeförändring ○ Viktnedgång (för barn även utebliven viktuppgång) ○ Cirkulationspåverkan ○ Mag-tarmbesvär ○ Trötthet ○ Ökad svettning ○ Annat symtom Har biverkan lett till någon åtgärd? Åtgärd kan t ex röra sig om utsättande av läkemedel, dosändring eller annan behandling av symtom Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Skatta aktuell grad av biverkningar. Välj den nivå som bäst beskriver grad av biverkningar* Med aktuell grad av biverkningar avses alla former av aktuella oönskade bieffekter som misstänks ha samband med läkemedelsbehandling. Besvaras om patienten för närvarande medicinerar med något läkemedel, d v s aktuella läkemedel besvarats med något läkemedel och/eller om någon fråga om läkemedelsbehandling ”under de senaste 12 månaderna” besvarats med något läkemedel. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ej undersökt ○ Inga ○ Påverkar ej patientens funktionsnivå ○ Påverkar påtagligt patientens funktionsnivå ○ Överstiger den terapeutiska effekten ○ Uppgift saknas psykiatriregister.se Sida 14 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 CGI-S (Clinical Global Impression - Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad). Mot bakgrund av din kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande?* CGI är en förkortning av Clinical Global Impression vilket har översatts som ”övergripande kliniskt intryck” Ett svarsalternativ kan anges ○ Ej bedömt ○ Normal, inte alls sjuk ○ Gränsfall för psykisk sjukdom ○ Lindrigt sjuk ○ Måttligt sjuk ○ Påtagligt sjuk ○ Allvarligt sjuk ○ Bland de mest extremt sjuka patienterna Ange typ av symptom/funktionsskattning* C-GAS = Children's Global Assessment Scale; GAF = Global Assessment of Functioning Flera svarsalternativ kan anges ○ C-GAS ○ GAF Ange aktuellt värde på C-GAS _________ (0-100) Ange aktuellt värde på GAF Funktion _________ (0-100) Ange aktuellt värde på GAF Symptom _________ (0-100) Har patientens kognitiva förmåga testats?* Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, Vilken allmän kognitiv funktionsnivå har patienten? Ett svarsalternativ kan anges ○ Svårbedömd (ex ojämna testresultat) ○ Betydligt över genomsnittet (IK 131-) ○ Klart över genomsnittet (IK 116-130) ○ Genomsnittets övre del (IK 108-115) ○ Genomsnittlig (IK 93-107) ○ Genomsnittets nedre del (IK 85-92) ○ Klart under genomsnittet (IK 70-84) ○ Betydligt under genomsnittet (IK -69) ○ Uppgift saknas Ange årtal för senaste testning av patientens kognitiva förmåga. (ÅÅÅÅ) psykiatriregister.se ○ Uppgift saknas Sida 15 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Är skattning av barnets beteende via föräldrar med SNAP IV (kortvariant) utfört under de tre senaste månaderna? Frågan skall endast besvaras om barnet är under 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, hur vill du ange SNAP värdena? Ett svarsalternativ kan anges ○ Inmatning av samtliga 30 frågesvar (bifoga skattningsformulär) ○ Inmatning av medelvärden för subdomäner och total Ange totalpoäng och medelvärde subdomäner ouppmärksamhet, hyperaktivitet/impulsivitet, kombinerad och trotssyndrom, ODD. Medelvärdet räknas ut genom att ta totalpoängen delat med (/) antalet frågor. Medelvärde subdomän ouppmärksamhet fråga 1-9 Medelvärde subdomän hyperaktivitet/impulsivitet fråga 11-19 Medelvärde subdomän kombinerad fråga 1-9 + fråga 11-19 Medelvärde subdomän trotssyndrom, ODD fråga 21-28 Totalpoäng* *Totalpoängen skall räknas ut genom att addera samtliga frågor utom fråga nummer 10, 20, 29 och 30 som är kontrollfrågor. Är skattning av barnets beteende via lärare/förskolelärare med SNAP IV (kortvariant) utfört under de tre senaste månaderna? Frågan skall endast besvaras om barnet är under 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Formuläret är en revision av SNAP-formuläret utarbetat av Swanson, Pelham och Nolan (Swanson et al 1983). Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Om ja, hur vill du ange SNAP värdena? Ett svarsalternativ kan anges ○ Inmatning av samtliga 30 frågesvar (bifoga skattningsformulär) ○ Inmatning av medelvärden för subdomäner och total psykiatriregister.se Sida 16 (16) BUSA Ny- och uppföljningsregistrering version 2015-11-03 Ange totalpoäng och medelvärde subdomäner ouppmärksamhet, hyperaktivitet/impulsivitet, kombinerad och trotssyndrom, ODD. Medelvärdet räknas ut genom att ta totalpoängen delat med (/) antalet frågor. Medelvärde subdomän ouppmärksamhet fråga 1-9 Medelvärde subdomän hyperaktivitet/impulsivitet fråga 11-19 Medelvärde subdomän kombinerad fråga 1-9 + fråga 11-19 Medelvärde subdomän trotssyndrom, ODD fråga 21-28 Totalpoäng* *Totalpoängen skall räknas ut genom att addera samtliga frågor utom fråga nummer 10, 20, 29 och 30 som är kontrollfrågor. Är ASRS-v1.1-skattning gjord inom de senaste tre månaderna? Frågan skall endast besvaras om personen är över 18 år. Skattningen skall vara gjord under de senaste tre månaderna. Ett svarsalternativ kan anges ○ Ja ○ Nej ○ Uppgift saknas Totalpoäng* Bifoga skattningsformulär. psykiatriregister.se Sida 17 (16)
© Copyright 2024