TerapiTips NR 2 APRIL 2015 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D I DETTA NUMMER AV TERAPITIPS: Nytt från Läkemedelskommittén SID 2 Nya medarbetare i Läkemedelskommittén SID 3 Mellansvenskt läkemedelsforum SID 4 Mitt jobb som klinikapotekare SID 5 Nyheter inom smärtområdet 2015 SID 6 DOAK i komibination med trombocythämmare SID 7 Albumin och syntetiska kolloider till vuxna patienter SID 8 Läkemedelskommittén on Tour SID 9 Avgiftning från Tramadol på smärtmottagningen SID 12 Brintellix (vortioxetin) - nytt antidepressivt läkemedel SID 13 Behandlingsriktlinjer Osteoporos 2015 Läs mer på sid 17 BEHANDL INGS RIKTLINJE R OSTEOPO ROS 2015 Akut- och buffertläkemedel 2015 SID 14 Munhälsa vid diabetes SID 15 Läkemedelsberättelse - hur ligger vi till i Sörmland? SID 16 Behandlingsriktliner Osteoporos 2015 SID 17 Ny rutin för kassation av läkemedel SID 18 NR 2 2015 | SIDAN 2 Ordföranden har ordet Välkommen till ett nytt nummer av TerapiTips! Läkemedelskommitténs ”turné” med presentation av årets Reklista avslutas just nu i dagarna. Informationen vi får möjlighet att förmedla och den dialog kring läkemedel vi har vid dessa lunchbesök är värdefulla när det gäller att bygga en ändamålsenlig, säker och samtidigt kostnadseffektiv användning av läkemedel i vårt landsting. Tack alla expertgrupper som tagit fram rekommendationerna och tack alla verksamheter som avsätter tiden att ta emot oss! Vårt arbete i Läkemedelskommittén syftar hela tiden till att vara ett gott stöd till alla verksamheter när det gäller läkemedel. En växande arbetsuppgift står våra klinikapotekare för och de syns alltmer ute i den praktiska vården. Läs gärna artikeln ”Mitt jobb som klinikapotekare” och lär känna den delen av oss! Mellansvenskt läkemedelsforum arrangerades i Örebro 4-5 februari. Det är de återkommande gemensamma utbildningsdagarna för läkare i vår region. De är helt producentobundna och osponsrade! Drygt 400 deltagare 2014 och i år nådde vi 600 deltagare, en succé! Boka redan nu in nästa års möte i Västerås och kolla in referatet på sidan 4. Läkemedelskommittén bjuder som alltid samtliga AT/ KULT-läkare på anmälningsavgiften! Behandlingsriktlinjerna inom områdena ”Nya orala antikoagulantia (NOAK)” och ”Osteoporos” är nu helt klara och nås via vår hemsida. Expertgrupperna för diabetes, smärta, infusionsvätskor, hjärtsjukdomar, psykiatri, läkemedelshantering bidrar med nyheter inom sitt område och några nya, värdefulla medarbetare i Läkemedelskommitténs arbete presenterar sig i detta nummer. Till sist vill jag och hela Läkemedelskommittén önska er alla en skön vår och vi återkommer i maj/juni med ett nytt nummer av TerapiTips! Lars Steen Ordförande Läkemedelskommittén SIDAN 3 | NR 2 2015 Nya medarbetare i Läkemedelskommittén Jag heter Ingrid Walletun och är sjuksköterska samt ledamot i Läkemedelskommittén sedan hösten 2014. För nuvarande tjänstgör jag på vårdplatsenheten, kirurgavdelning 9 NLN sedan ett år tillbaka. Jag har sedan tidigare utbildat mig och arbetat inom medicin/kirurgi, intensivsjukvård, Parkinsons sjukdom, stroke samt beroendetillstånd. Har även arbetat inom privat äldreomsorg under några år. Jag känner engagemang inom de flesta ovannämnda områden, men äldre och läkemedel är något jag ser behov av att vidareutveckla. Ingrid Walletun Leg. sjuksköterska Vårdplatsenheten avd 9, NLN Jag heter Rickard Kaugesaar och är apotekare. Sedan mitten av mars har jag arbetat på Läkemedelskommittén, främst med ett förvaltnings- och kvalitetsansvar för den upphandlade dostjänsten. Tidigare har jag arbetat på flertalet dosapotek i olika roller bl.a. som sortimentsansvarig och som sakkunnig. Jag känner ett engagemang för god läkemedelsanvändning och läkemedelshantering. Rickard Kaugesaar Leg. apotekare Läkemedelskommittén NR 2 2015 | SIDAN 4 Mellansvenskt läkemedelsforum 2015 De gemensamma utbildningsdagarna som arrangeras gemensamt av läkemedelskommittéerna i Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro, har ägt rum 4-5 februari 2015 i Örebro. Dessa dagar lockade mer än 600 personer. Årets huvudrubriker var denna gång: Diabetes Medicinska genombrott (hepatit C, bröstcancer och malignt melanom) Parkinson och MS Beroendesjukdomar Njurfunktion – dosanpassning? Infektioner och antibiotika Marknadsföring av läkemedel Vi håller nu på att planera för nästa års forum och det ser ut som det kommer att bli minst lika spännande! Mellansvenskt läkemedelsforum hålls nästa gång i Västerås 3-4 februari 2016. Här hittar du presentationerna från årets läkemedelsforum! Björn Lundahl Informationsläkare Läkemedelskommittén Pausgympa med Friskis och Svettis Malin Kuno Edvardson, Jessica Loayza och Rim Alfarra, leg. apotekare Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland Björn Lundahl, informationsläkare Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland och Vibeke Bergmark, överläkare medicinkliniken Nyköpings lasarett SIDAN 5 | NR 2 2015 Mitt jobb som klinikapotekare: Ett jobb där jag träffar människor, hjälper till och känner att jag gör nytta Klinikapotekare är ett relativt nytt yrke i Sverige, men vi blir allt fler och fler. Vad är då en klinikapotekare? Jag skulle vilja kalla mig en läkemedelsexpert med patienter i fokus! I grunden är jag apotekare men med vidareutbildning inom klinisk farmaci. Här nedan ska jag försöka beskriva en dag på jobbet. har återinsatt Digoxin och nu är flimret borta. Idag ska hon skrivas ut och funderingen är vilken dos Digoxin hon ska ha. Med hjälp av en formel beräknar jag en teoretisk dos. Doktorn ordinerar och patienten kommer att följas upp via vårdcentralen om en månad. Nästa patient är inskriven p.g.a. ryggsmärtor. Han har varit på avdelningen sedan förra veckan och fått Oxycontin mot värken. Det har blivit betydligt Det är morgon och solen har inte gått upp än. bättre men nu framkommer det att han har ont Jag har bytt om till sjukhuskläder och satt mig i magen. En vanlig biverkan av Oxycontin är framför datorn. Idag är jag på en medicinavförstoppning. När jag frågar sjuksköterskan när delning. De flesta han sist var på toa patienterna har blivisar det sig att han vit inskrivna p.g.a. inte haft avföring på hjärtproblem. Det fem dagar. Vi provar är fem nya patienter ge honom laxermedel sen igår, de flesta idag. Vi fortsätter gå äldre. Det är de äldre igenom samtliga pajag prioriterar, de tienter. Avslutningsvis sköraste med många vill jag nämna en Androulla Konstantinou, ST-läkare och Malin Österberg, läkemedel. Ronden 77-årig kvinna som klinikapotekare börjar om ett par fått Waran nyinsatt timmar. Innan dess går jag igenom patienternas på avdelningen. Hon är ett lysande exempel på läkemedelslistor, tar ställning till eventuella binyttan av patientsamtal vi klinikapotekare har. verkningar, att medicinerna går att kombinera, Under samtalet framkommer det nämligen att att doserna är ok, att medicinerna fortfarande är hon tar Orudis hemma för värk, något som inte lämpliga utifrån sjukdomstillstånd ... framkommer i kvinnans journal. Att kombinera Lagom till ronden har jag hunnit gå igenom Orudis och Waran ökar risken för blödningar det jag tänkt mig. Jag går iväg till rondrummet. och kan vara rent livsfarligt! Jag informerar paRummet är ganska litet men vi klämmer in oss tienten om riskerna. Hon är tacksam och komfyra personer: överläkare, underläkare, sjukskö- mer ta Alvedon istället vilket är okej ihop med terska och jag. Vi har datorer framför oss så vi Waran. kan kolla upp eventuella oklarheter. Vi går igeSammanfattningsvis känns detta som en bra nom patienterna i turordning. Vi jobbar tillsam- förmiddag på jobbet. Det är alltid lika roligt att mans och hjälps åt för att det ska bli så bra som jobba när man ingår i ett så bra arbetsteam. Det möjligt. känns som man gör nytta! En kvinna i 80-årsåldern har lagts in för hjärtMalin Österberg, Läkemedelskommittén flimmer. Hemma har hon slutat ta läkemedlet Leg. apotekare Digoxin eftersom hon känt sig yr. Doktorn Magisterexamen klinisk farmaci NR 2 2015 | SIDAN 6 Nyheter inom smärtområdet 2015 Jag tänkte presentera tre nyheter från smärtområdet/osteoporos där den första nyheten kommer från vår egen grupp inom LMK! Vi har under 2014 jobbat med revidering av Behandlingsriktlinjer Smärta hos äldre samt Behandlingsriktlinjer vid Osteoporos. Den förstnämnda är färdig och upptryckt i 2 000 ex samt finns att tillgå i PDFformat på läkemedelskommitténs hemsida. Osteoporosriktlinjerna är också färdiga och finns för nedladdning/läsning via LMK:s hemsida! Vår tanke är också att presentera dessa uppdaterade riktlinjer vid Staff-meeting på respektive sjukhus samt vid särskilt arrangerade möten för PV och hemsjukvården. Nyhet nummer två avhandlar ett välkänt preparat som funnits tillgängligt i drygt 50 år men där vi tidigare inte känt till verkningsmekanismen: Paracetamol. Det har nu visats att en del av tillfört paracetamol deacetyleras till p-aminofenol i levern. I CNS så förenar ett enzym detta med en arachidonsyra och bildar en substans som betecknas N-arachidonoylfenolamin = AM404. AM404 binder till en intracellulär anandamidtransportör (FLAT). FLAT står för transporten av anandamid över cytoplasman, den är fettlöslig och passerar därmed lätt över cellmembranet. Substansen AM404 har därmed en återupptagshämmande effekt för den endocannabinoida signalsubstansen anandamid och effekten blir en förstärkt anandamideffekt med ökad stimulering av cannabinoida CB1receptorer. Det endocannabinoida systemet har betydelse för smärthämmning samt temperaturreglering och detta är känt sen tidigare. Man har också kunnat visa att CB1- antagonister blockerar den analgetiska effekten av paracetamol. Sammanfattningsvis kan paracetamol sägas vara en pro-drug till en cannabinoidåterupptagshämmare vilket således gör den till ett centralt verkande, smärtstillande medel men med en verkningsmekanism som är skild från opiodernas. Att paracetamol verkar som en återupptagshämmare kan förklara frånvaron av de psykiska biverkningar som är förknippade med rena CB1-agonister, t.ex. delta-9tetrahydrocannabinol, genom att halten av anandamid bara ökar i de synapser där substansen redan frisätts. Den tredje och sista nyheten kommer från TLV och gäller Norspan (Buprenorfinplåster). Man har gjort en omprövning för att: Utvärdera om Norspan uppfyller kriterierna för generell subvention, och om så inte är fallet om det finns vissa patientgrupper för vilka Norspan utgör ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ samt för att säkerställa en kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av Norspan. Utredningens slutsatser: •TLV bedömer att en peroral depotberedning av morfin eller oxikodon i låg dos är relevant jämförelsealternativ till Norspan. •Det är inte visat att det föreligger skillnad i klinisk effekt mellan preparaten och Norspan är betydligt dyrare än oxikodon och morfin och därmed ej kostnadseffektivt för patienter som tolererar dessa preparat. •Bland patienter som inte tolererar morfin eller oxikodon bedöms paracetamol som relevant jämförelsealternativ till Norspan. Norspan bedöms vara kostnadseffektivt jämfört med paracetamol för patienter som SIDAN 7 | NR 2 2015 inte tolererar morfin eller oxikodon i låg dos, eller när dessa läkemedel bedöms som olämpliga. •Därmed begränsas subventionen av Norspan till dessa individer. Sammanfattningsvis: • Norspan kvarstår inom förmånerna men med en begränsning. • Norspan är godkänt för behandling av icke maligna smärtor av måttlig intensitet när en opioid krävs för att uppnå tillräcklig smärtlindring men inte vid behandling av akuta smärttillstånd. • Begränsningen lyder: Norspan subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga. • För patienter som idag använder Norspan är läkemedlet i de allra flesta fall fortsatt subventionerat som tidigare. Kenneth Fernström Överläkare Smärtmottagningen Nyköpings Lasarett Sammankallande i expertgruppen Smärta och rörelseorganens sjukdomar/osteoporos DOAK i kombination med trombocythämmare? Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) som f.n. utgörs av Eliquis, Xarelto och Pradaxa bör vanligtvis inte kombineras med trombocythämmare (Trombyl, Clopidogrel, Brilique, Efient). De nya/direktverkande antikoagulantia preparaten enligt ovan är således att jämställa med Waran när det gäller kombinationsbehandling med trombocythämmare som således bör undvikas p.g.a. blödningsrisken. Ett viktigt undantag är patient med akuta koronara syndrom (AKS) alt. stabil angina som genomgått stentbehandling där vi i princip alltid sätter in dubbel trombocythämning i form av Trombyl med antingen Brilique vid AKS alt. Clopidogrel vid stabil angina, och då kombinerar med antikoagulantia (DOAK alt. Waran) om indikationen för antikoagulantia är stark. Rutinen bör således vara att i princip alltid utsätta trombocythämmare i samband med insättande av DOAK oavsett indikationen för trombocythämning, om det inte är så att patient står på dubbel trombocythämning (patient har då sannolikt fått ett stent nyligen). Står patient på dubbel trombocythämning rekommenderas kontakt med i första hand kardiolog för vidare diskussion innan insättande av antikoagulantia, t.ex. vid nyupptäckt förmaksflimmer efter nyligen genomgången hjärtinfarkt med stentinläggning. Stefan Pettersson, överläkare, HIA, MSE För expertgruppen Hjärt-kärlsjukdomar NR 2 2015 | SIDAN 8 Indikationer för och användandet av albumin och syntetiska kolloider till vuxna patienter Under de senaste åren har indikationer och användandet av kolloider kraftigt förändrats. Med kolloider menas vätskor som består av någon komponent som skall ge ett ökat kolloidosmotiskt tryck i blodbanan efter intravenös tillförsel och därigenom öka den cirkulerande blodvolymen. De syntetiska kolloider som varit vanligast i Landstinget Sörmland består av stärkelse, HES, (Voluven/ Volulyte/Tetraspan/Venofundin), dextran (Macrodex) eller gelatin (Gelofusine/Gelaspan). Albumin har tidigare använts i mycket måttlig utstäckning, då framför allt vid volymsresuscitering av barn. Den vetenskapliga grunden till användandet av kolloider har kommit i gungning bl.a. då det framkommit att ett flertal av de mest positiva studierna författade av Joachim Boldt var falsarier. Den positiva effekten på blodvolymen har inte visat sig vara så stor som man tidigare trott. Utöver detta har ett flertal studier under de senaste åren visat på negativa effekter i samband med kolloidtransfusion till kritiskt sjuka patienter. Läkemedelsverket beslutade 2013 om restriktioner gällande användandet av HES. HES bör endast användas vid akut blödning då kristalloider inte anses räcka samt då under begränsad tid. Njurfunktionen bör följas i efterförloppet. Skandinaviska Intensivvårdssällskapet, SSAI, avråder från användandet av kolloider, inklusive albumin för alla svårt sjuka patienter, inklusive sepsis och trauma. Den enda patientgrupp som inte inkluderas av rekommendationen är brännskadepatienter, där underlaget till att ge en rekommendation var för svagt. I samband med att förbrukningen av syntetsiska kolloider har minskat har förbrukningen av albumin ökat. Evidensen för att albumin vid volymsresuscitering ger förbättrad mortalitet eller morbiditet saknas. Idag finns evidens samt rekommendationer från myndigheter och intresseföreningar att syntetiska kolloider endast skall användas i särskilt utvalda fall. Evidensläget för eller mot albuminanvändning är svagare. Då tydlig evidens saknas för att albumin har en positiv effekt skall det inte användas rutinmässigt. De kliniker som använder albumin bör se över indikationer samt kostnadseffektiviteten. För referenser kontakta Anna Myrnäs, anna.myrnas@dll.se Anna Myrnäs Sammankallande exp.gruppen Vätskor och nutrition SIDAN 9 | NR 2 2015 Läkemedelskommittén on Tour Hösten 2014 Vi har under hösten 2014 besökt Sörmlands vårdcentraler och pratat om Landstingets miljörutin, läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelse. Fokus var dock på förmaksflimmer och behandlingsalternativ för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Vi berättade om Waran och de Direktverkande Orala AntiKoagulantia (DOAK). Vi träffade: 18 AT-läkare 35ST-läkare 82 Distriktsläkare 9 Övriga specialistläkare 4 Sjuksköterskor 5 Distriktssköterskor (DSK) 4 SSK/DSK med förskrivningsrätt 12 Personer med annat yrke Svar på frågan: ”Vänligen gradera nyttan för dig av dagens besök?” fick vi nedanstående betyg NR 2 2015 | SIDAN 10 Våren 2015 Vi har under våren 2015 besökt Sörmlands vårdcentraler och pratat om Reklistan för 2015, vi hade en stor tyngdpunkt på behandling av astma och KOL i år. Detta då det kommit många nya inhalatorer de senaste åren. Nytt i Reklistan för 2015 är att vi även rekommenderar läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Vi kommer att göra om Reklistan till 2016 efter synpunkter vi fått under våren på våra besök på vårdcentraler samt de informationsträffar vi haft med sjuksköterskor. Då en majoritet vill att vi ska skriva ut substansnamn på läkemedlen i Reklistan så blir det så i nästa Reklista samt även mer praktiska råd. Nedan finns en sammanställning av antal deltagare och vad de önskade. Vi träffade: 20 AT-läkare 36ST-läkare 77 Distriktsläkare 18 Övriga specialistläkare 72 Sjuksköterskor 38 Distriktssköterskor (DSK) 67 SSK/DSK med förskrivningsrätt 22 Personer med annat yrke Svar på frågan: ”Vänligen gradera nyttan för dig av dagens besök?” fick vi nedanstående betyg SIDAN 11 | NR 2 2015 Svar på frågan: ”Underlättas ditt arbete om vi skriver ut substansnamnen i Reklistan 2016?” Svar på frågan: ”Vill Du att Reklistan 2016 ska innehålla mer praktiska råd?” Björn Lundahl Informationsläkare, Läkemedelskommittén NR 2 2015 | SIDAN 12 Information om hur avgiftning från Tramadol genomförs på Smärtmottagningen Förhoppningsvis har alla noterat att både Citodon och Tramadol tagits bort från Reklistan 2015. Vi har kunnat konstatera att många behandlas med dessa preparat över lång tid vid benign smärta, vilket kan leda till flera oönskade konsekvenser bland annat bibehållen, läkemedelsutlöst smärta! Utifrån detta så kommer här en kortfattad information om hur vi behandlar när vi bedömer att läkemedelsbehandlingen orsakar mer problem än nytta. Avgiftningen görs av sköterska efter ordination från läkare. En mycket viktig punkt är att patienten ges noggrann information om preparatet och de negativa konsekvenser som långvarigt bruk kan medföra. Sjuksköterskan har ett längre motiverande samtal med patienten inledningsvis och här brukar då frågan komma: ”Vad skall jag få istället?” Vårt svar blir att ”det inte är säkert att det behövs något annat och framförallt inget opiatbaserat läkemedel då smärtan kan vara av den karaktären att den vidmakthålls av den medicin du står på nu”. Därefter ges en utförlig information om de abstinenssymptom som vanligen uppkommer i samband med nedtrappningen och hur man kan behandla dessa. Förutom samtal så kan vi erbjuda NADA= öronakupunktur: står för National Acupuncture Detoxification Association, behandlingen lindrar vid abstinens och suget minskar. De fysiska symptom som lindras är: skakningar, svettningar, tarmproblem, muskelkramper, värk, huvudvärk/migrän, ökad salivation, illamående, kräkningar, hjärtklappning, trötthet och köldkänsla. De psykiska symptomen som blir mindre uttalade är: stress, aggression, irritabilitet, panikattacker, oro, insomnia, mardrömmar, känsla av sorg, otålighet, rädsla och nedstämdhet. Nedtrappningstakten är individuell och beror på vilka doser patienten haft (många gånger är den högre än den ordinerade dosen!). Vi sätter alltid över den som skall avgiftas på långverkande beredning och använder då Gemadol som finns i 50 mg:s styrka vilket är en lämplig dos att minska med varje vecka. Om Din patient står på höga doser (> 600 mg) så bör remiss till beroendeenhet övervägas. Vid avgiftning från Citodon så kan man gå över på långverkande morfin (Dolcontin) i ekvipotenta doser och i övrigt resonera enligt ovan. Om man önskar hjälp/råd när det blir aktuellt med avgiftning på annan enhet (vi har inte möjlighet att behandla alla som behöver avgiftas hos oss!) så kan man ringa sjuksköterska, telefon 0155-245628. Om behov finns av annat smärtlindrande preparat efter avgiftning så brukar vi i första hand använda tricyklika i form av Saroten och hos äldre Sensaval i försiktigt upptrappande dos på kvällen i sömnförbättrande syfte, samt hjälpa egna smärthämmande system på traven. Den viktigaste delen är att få sin patient med sig i processen och information om processen är A och O! Kenneth Fernström Överläkare/Algolog Sammankallande i expertgruppen Smärta och rörelseorganens sjukdomar/Osteoporos Ulla-Britt Zetterholm Specialistsjuksköterska/ enhetschef Smärtmottagningen Nyköpings lasarett SIDAN 13 | NR 2 2015 Brintellix (vortioxetin) – nytt antidepressivt läkemedel Brintellix (vortioxetin) godkändes av den Europeiska läkemedelsmyndigheten i december 2013 och har som godkänd indikation i Sverige behandling av egentlig depression hos vuxna. Brintellix ingår i förmånen ”endast för patienter som provat, men inte uppnått behandlingsmålen med minst ett antidepressivt läkemedel och avbrutit behandlingen” (www.fass.se). användas, ett byte ske till venlafaxin eller mirtazapin, eller använt förstahandsmedel kombineras med mirtazapin. Om patienten trots detta inte blir bra ska psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin. Det har kommit till expertgruppens kännedom att Brintellix har börjat marknadsföras inom primärvården. Brintellix har inte tagits med i Reklistan. Dels för att det är ett nytt preparat som ännu inte kunnat utprövas under de förutVortioxetin har en mer komplex farmakologi sättningar som gäller här i Sörmland och dels är än många andra antidepressiva läkemedel. det ett betydligt dyrare alternativ än de preparat Förutom en hämmande effekt på återupptaget som har tagits med i Reklistan (se http:// av serotonin (den farmakologiska mekanismen www.tlv.se/Upload/Beslut_2014/bes141125hos de klassiska SSRI) så indikerar ickebrintellix.pdf). Brintellix ingår dessutom endast kliniska data att vortioxetin även uppvisar en i förmånen som ett andrahandspreparat. antagonistisk effekt på flera serotonin-receptorer Expertgruppen i psykiatri gör bedömningen (5-HT3, 5-HT7 och 5-HT1D) och en agonistisk att Brintellix (vortioxetin) är ett specialisteffekt på 5-HT1A-receptorn. Substansen anges preparat för psykiatrin som inte ska nyinsättas dessutom vara en partiell agonist på 5-HT1Binom primärvården i landstinget Sörmland. Om receptorn. En primär påverkan av vortioxetin frågan att använda detta läkemedel blir aktuell inom det serotonerga systemet anges sekundärt inom primärvården ska psykiatrin konsulteras kunna leda till förändringar inom bland annat eller patienten remitteras till psykiatrin. de noradrenerga, dopaminerga och histaminerga systemen. Utifrån sin farmakologiska profil Tomas Ljungberg, leg läk, docent i farmakologi beskrivs därför ibland Brintellix (vortioxetin) Sammankallande i läkemedelskommitténs som ett nytt antidepressivt läkemedel med ett expertgrupp i psykiatri ”multi-modalt” funktionssätt. I enlighet med Reklistan i landstinget Sörmland är sertralin och escitalopram de två rekommenderade förstahandsvalen vid behandling av egentlig depression. Som andrahandsval kan antingen det andra förstahandspreparatet NR 2 2015 | SIDAN 14 Akut- och buffertläkemedel, reviderat sortiment 2015 Sortimentet i kommunernas Akut- och buffertförråd har reviderats. Revideringen har gjorts av Läkemedelskommitténs expertgrupp Samarbetsgruppen Äldre och Läkemedel. Inför och under revideringen fick vi in synpunkter och önskemål från berörda sjuksköterskor och läkare. Vi har också stämt av sortimentet med STRAMA och Palliativa Rådet. Borttaget Aerius munlöslig 5 mg borttages. Aerius (som innehåller desloratadin) var nytt i sortimentet för två år sedan men p.g.a. låg förbrukning och mycket stor kassation tas det nu bort. Desloratadin vanliga tabletter 5 mg finns att tillgå i sortimentet (under rubriken Hud). Dolcontin depottablett 5 mg utgår p.g.a. låg förbrukning och ganska stor kassation. Stesolid supp borttages eftersom det ej rekommenderas vid palliativ vård. Enligt palliativa riktlinjerna rekommenderas Midazolam inj 5 mg/ml vid oro/ångest. Om starka skäl finns att använda rektalt Stesolid så finns Stesolid klysma 5 mg i Akut – och buffertförråden. Stesolid Klysma har snabbt insättande effekt till skillnad från stolpiller. Teovent klysma utgår. Teovent fasades ut genom att flyttas till enbart utökade förråd 2013 och tas nu bort eftersom detta läkemedel inte rekommenderas enligt gällande palliativa riktlinjer nationellt eller lokalt Övriga ändringar i sortimentet Anpassningar till Reklista och upphandlade läkemedel: Loratadin tabl 10 mg ersätts av Desloratadin tabl 5 mg enligt ändringar i Reklistan. Citalopram tabl 10 mg ersätts av Escitalopram tabl 5 mg enligt ändringar i Reklistan. Antibiotika Inga ändringar i antibiotikasortimentet men enligt STRAMA gäller följande: Vid cystit hos både män och kvinnor är mecillinam (Selexid) och nitrofurantoin (Furadantin) förstahandsmedel. Trimetoprim rekommenderas endast då man har en positiv odling som visar känslighet för trimetoprim, och är i dessa fall ett bra alternativ. Som empirisk behandling mot cystit är det ett sämre val eftersom ca 20 % av E. coli uppvisar resistens mot trimetoprim. Nya listor Akut- och buffertsortimentet Ett inplastat kort med sortiment och riktlinjer är under distribution. Fler ex. kan beställas via Läkemedelskommittén. De nya listorna med sortiment, riktlinjer och PM finns även på Läkemedelskommitténs hemsida för läkemedelshanteirng. Claes Pegelow, Ruth Lööf För Samarbetsgruppen Äldre och Läkemedel SIDAN 15 | NR 2 2015 Munhälsa vid diabetes Munhälsa är ett nytt område i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Konkret innebär det att Hälso och sjukvården bör (=hög prioritering) hänvisa personer med diabetes och en ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom, till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit. Det är sedan tidigare känt att diabetiker tillsammans med en rad andra sjukdomsdiagnoser kan ha en högre risk för dålig munhälsa än den övriga befolkningen. Sjukvården har under åren varit mindre bra på att lyfta den här frågan med diabetikerna. Men nu ska det alltså bli en förbättring på området. I Sörmland har personal i diabetesvården fått information. Specialisttandläkare Bodil LindeOlsson har också föreläst om munhälsa vid diabetes på senaste Diabetesforum hösten 2014. En patientinformation har tagits fram om förebyggande egenvård av munhälsa. Det arbetas även på nationell nivå med frågan för att utveckla ett bra samarbete med tandvården i omhändertagandet av munhälsan hos diabetiker. Särskilt tandvårdbidrag För personer med svårinställd diabetes och höga HbA1c värden >70 mmol/mol trots följsamhet till behandling, finns det även ett särskilt tandvårdsbidrag att få. Det syftar till att ge personer med stora tandvårdsbehov, tandvård till en rimlig kostnad och att uppmuntra till förebyggande behandlingar. Läkarintyg till tandläkare och tandhygienist krävs. Läs mer om det särskilda tandvårdsstödet på socialstyrelsens hemsida Mer information till patienterna om tandvårdsstödet finns att läsa här Monica Berzén Diabetessamordnare Egenvård av munhälsa vid diabetes Diabetes påverkar din munhälsa på flera sätt, men långt ifrån alla med diabetes får besvär. Du kan med en god förebyggande munhälsa undvika problem som karies, inflammationer, tandlossning och muntorrhet. Goda råd för bra munhygien Borsta regelbundet dina tänder morgon och kväll. Använd en tandkräm med god fluorhalt. 2 cm tandkräm är lagom att lägga på tandborsten. Borsta i 2 minuter. För att komma åt ordentligt mellan tänderna använd gärna mellanrums hjälpmedel. Du kan få hjälp av tandvårdspersonal vid besök att prova ut lämplig produkt. Skölj munnen med fluorsköljning varje dag. Välj gärna Flux eller Dentan. Det finns även fluortabletter och fluortuggummi att köpa på apoteket. Ät regelbundet frukost, lunch och middag, 2-3 mellanmål/dag. Småät inte mellan måltiderna. Besök regelbundet tandläkare och tandhygienist. Hur ofta man behöver göra besök är individuellt. Rökning är en riskfaktor för tandlossningssjukdomar. Om du röker bör du sluta. Vid problem med muntorrhet kan man använda receptfria medel för salivstimulering. Högt blodsocker innebär en ökad risk för problem i munnen. En god blodsockerkontroll minskar risken för muntorrhet och inflammationer. Särskilt tandvårdsbidrag: Personer med svårinställd diabetes och höga blodsockervärden trots följsamhet till behandling och god egenvård, har rätt till ett särskilt tandvårdsbidrag. Det syftar till att ge personer med stora tandvårdbehov tandvård till en rimlig kostnad och uppmuntra till förebyggande behandlingar. Mer information finns på www.1177.se Landstinget Sörmland 2014-12-10 Monica Berzén Diabetessamordnare Nyköpings lasarett Innehållet granskat av: Katarina Alexandersson Leg Tandhygienist Specialisttandvården Visornas väg 2, 611 85 Nyköping NR 2 2015 | SIDAN 16 Läkemedelsberättelse – hur ligger vi till i Sörmland? I syfte att minska läkemedelsfel i samband med in- och utskrivning från sjukhus har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2013 fastställt rutinen ” Läkemedelsberättelse samt dokumentation av läkemedelsförändringar under vårdtid”. Som stöd till vården finns den gula lathunden ”Flöde läkemedelsdokumentation med läkemedelsberättelse för slutenvården i Sörmland”, som kan beställas från Läkemedelskommittén. Läkemedelsberättelse är en beskrivning av vilka förändringar som har gjorts under vårdtiden i patientens läkemedelslista/dosrecept och varför. Den skall vara skriven för patienten; kort, tydligt och gärna i punktform. Vid utskrivning från sjukhus ska patienten få skriftlig information innehållande aktuell läkemedelslista och ”Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse”. Exempel på formuleringar under rubriken ”Läkemedelsberättelse”: • Oxycontin depottablett 10 mg har tagits bort då du inte längre besväras av smärta • Kåvepenin tablett 1g 3 gånger dagligen (antibiotika) insatt mot lunginflammation för ytterligare en veckas behandling t.o.m. 4/4-2015 Under 2014 fick i Sörmland sammanlagt 8443 av totalt 35 832 utskrivna patienter ”Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse” (24%). De enheter som kommit längst i detta arbete är medicinklinikerna. Målsättning för 2015 är fortsatt ökad andel patienter som får läkemedelsberättelse enligt länsrutinen. Viktigt att varje klinik sätter upp delmål och en plan hur dessa ska uppnås. Läkemedelskommittén, med hjälp av D-data, följer upp och återkopplar resultaten till klinikerna. Ruth Lööf Leg. apotekare Läkemedelskommittén SIDAN 17 | NR 2 2015 Behandlingsriktlinjer Osteoporos 2015 Läkemedelskommitténs expertgrupp för smärta och rörelseorganens sjukdomar har nu reviderat behandlingsriktlinjerna för osteoporos. Osteoporos är ett vanligt tillstånd i Sverige, som ofta inte ger några symtom förrän patienten drabbas av sjukdomens yttersta konsekvens en fraktur. Vanliga frakturer som är typiska för osteoporos är fraktur i radius, höftled, humerus eller kotkompression efter lågenergitrauma. Kvinnor i Sverige har den högsta incidensen av höftfrakturer i världen och livstidsrisken för en kvinna att drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur är ca 50 %! Sjukvårdens kostnader för enbart osteoporosrelaterade frakturer har beräknats uppgå till över 8 miljarder kronor. Trots att osteoporos är en av våra vanligaste folksjukdomar, är den fortfarande kraftigt underdiagnostiserad. Endast ca 15% får behandling med läkemedel mot benskörhet efter sin osteoporosfraktur, trots att vi kan minska risken för en ny fraktur med upp till 50%. Det är således en mycket viktig uppgift för alla som träffar på osteoporospatienter, att identifiera dessa och se till att de får en adekvat behandling. Vår förhoppning är att de reviderade behandlingsriktlinjerna skall sätta fokus på folksjukdomen osteoporos och att vi i Sörmland blir mycket bättre på att erbjuda patienter med lågenergifraktur en adekvat läkemedelsbehandling för undvikande av nya frakturer. Behandlingsriktlinjerna når Du här. Gösta Lööf, leg apotekare Läkemedelskommittén För expertgruppen Smärta och rörelseorganens sjukdomar/Osteoporos BEHANDLIN GSRIKTLINJER OSTEOPOR OS 2015 NR 2 2015 | SIDAN 18 Ny rutin för kassation av läkemedel Från 1 mars 2015 gäller en ny rutin för kassation av läkemedel inom Landstinget Sörmland. Från 1 mars inför landstinget en ny förenklad rutin för kassation av läkemedel. Många enheter har redan idag kärl för ”Cytostatika- och Läkemedelsförorenat avfall”. Från 1 mars lägger du alla kasserade läkemedel i detta kärl. Mindre mängder kasserade läkemedel kan även läggas i kärl för ”Skärande och Stickande”. Läkemedlen transporteras sedan för förbränning i särskild förbränningsanläggning. Rätt Hantering Handboken ”Rätt Hantering” kommer inom kort att uppdateras enligt den nya rutinen. I ”Rätt Hantering” finns exempel på flera kärl som kan användas för läkemedelsavfall. Kärlen och etiketter för märkning med ”Cytostatika- och Läkemedelsförorenat avfall” beställs via varuförsörjningen. Ny rutin för kasserade läkemedel • Ny rutin införs 1 mars 2015 • Alla kasserade läkemedel läggs i ”Cytostatika- och Läkemedelsförorenat avfall”. • Alla kasserade läkemedel hämtas nu av LSAB • Uppdaterade instruktioner för kasserade läkemedel i ”Rätt Hantering 2015” OBS! Den nya rutinen innebär att kasserade läkemedel inte längre kan skickas till Sjukhusapoteket. Frågor Vid frågor om kassation av läkemedel kontakta Miljöenheten eller Läkemedelskommittén. miljoenheten@dll.se lakemedel.forsorjning@dll.se SIDAN 19 | NR 2 2015