Anamnes •Kontaktorsak Orsak till aktuell vårdkontakt som kvinnan anger. Dokumentera ev. medföljande vid besöket. •Socialt Sociala förhållanden, relation till partner, syskonhalvsyskon till det väntade barnet. Sysselsättning/arbetsförhållande, socialt stöd, födelseland, antal år i Sverige, asylsökande/tillståndslös/skyddad id, modersmål analfabet. •Vårdhistoria Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa. Upplevelse av tidigare graviditeter, förlossningar och förlossningsupplevelser. BMI 30 eller mer. Aktuella vård- och hälsokontakter, ev. telefonnummer. Blodsmitta markeras i patientuppgifter. •Livsstil Kost, motionsvanor, tobak, alkohol och andra droger. (Audit 6p el mer). Risk- och/eller missbruk. Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården. •Våld Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation. Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för grav/föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. •Överkänslighet Noteras i patientöversikten som Cave eller Överkänslighet. Notera även i MHV3 allvarlig allergi och tidigare reaktioner. •Läkemedelshantering Läkemedel före inskrivning dokumenteras på MHV 1. Alla aktuella läkemedel ska dokumenteras på MHV 2. Ange preparatets namn, styrka, dos och datum för in- och utsättning. •Multiresistenta bakterier Pågående MRSA/ESBL? Sökt vård eller varit medföljande vid vårdkontakt utomlands de senaste sex månaderna? Om positiv MRSA/ESBL notera som Cave under överkänslighet. •Amning Tidigare amningserfarenhet. Inställning till amning. Status •Andning/Cirkulation Vena cava, andnöd, nästäppa, hosta, ödem, varicer . •Fosterrörelser Information enligt gällande PM given. Dokumentera vid avvikelse. •Hud/Vävnad Förändringar/besvär/skada i hud/ slemhinnor/vävnader. Klåda, eksem. •Kommunikation Språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter, analfabet, tolkbehov, vid besök: professionell tolk , ( anhörigtolk) eller om tolk saknats vid samtal. •Nutrition Illamående, kräkningar, halsbränna. Kostvanor, aptit, vikt, ätstörningar. •Obstetriskt status Nuvarande graviditets tillstånd. Gynekologisk undersökning. Avvikande ultraljudsfynd. Avvikende SF-mått, YP. •Psykosocialt Upplevelse av nuvarande graviditet. Känslor inför förlossning. Nedstämdhet. Stresshantering. Krishantering. Behov av särskilt stöd. Relationer. •Smärta/sinnesintryck Smärta, obehaglig känselupplevelse. •Urin/avföring Miktionsbesvär, förstoppning. Andra besvär. •Välbefinnande Samlad bild baserad på kvinnans upplevelse av sin hälsa. Allmänt intryck av kvinnans allmäntillstånd. Åtgärd •Information T.ex. livsstilsfrågor, tvärprofessionell samverkansgrupp, amning mm. Erbjud information om fosterdiagnostik. •Bedömning/Åtgärd Bedömning/omdöme grundat på samlad information/observation. Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd. Provsvar dokumenteras enligt gällande PM. Remittering till fosterdiagnostik ( dokumentera även om patienten avstår). •Speciell omvårdnad Initierad av barnmorska eller läkare. Provtagning; t.ex. screening för TBC, undersökning, behandling. Remissbekräftelse. Konsultkontakter. •Stöd Emotionellt och socialt stöd. Samtal om förebyggande åtgärder. MI gällande livsstilsfrågor. •Samtycke Patientens medgivande till t.ex. sammanhållen journal, deltagande i graviditetsregister och SMS-påminnelse •Planering Vårdplanering; följer basprogram eller individuell vårdplan. Ev. läkarbesök, återbesök, SpecMVC, socialtjänst eller dylikt. Sammanfattning Övrigt/Förkortningar •Anamnes Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar. •Förlossningsupplevelse Beskriv tidigare förlossningsupplevelse •Notera Fetalt RhD i MHV 1 i rutan anteckningar, längst ned till höger. •Namnge ej patient eller anhörig i journaltext. •Graviditet Det väsentliga av kvinnans graviditetsupplevelse, ev. medicinska avvikelser och allmänna hälsotillstånd. •Aktuella läkemedel Ange preparatnamn, styrka, dos och insättningsdatum. •Dokumentera orsak till varför journalkopia skrivs ut samt vem den är till. •Inför TBC screening anges födelseland, antal år i Sverige under sökord Socialt. Egen sjukdom eller kontakt med TBC-smittad samt tidigare test och resultat skrivs under sökord Vårdhistoria •GBS Utfall av odlingssvar alternativt ej aktuellt. •Vedertagna medicinska förkortningar •Multiresistenta bakterier MRSA/ESBL, sökt hälso- eller sjukvård utomlands under graviditeten. Utfall av odlingssvar alternativt ej aktuellt. •Inför förlossningen Kvinnan och partners förväntningar, behov och önskemål inför förlossning och eftervård. Ange om kvinnan är Rh neg samt fetalt RhD och avsaknad av Rubellaimmunitet. •Amning Kvinnans inställning till och erfarenhet av amning. •Vald BVC Namn på vald BVC. Namn och telefonnummer till BVC-sjuksköterska om speciella behov föreligger. •AFI fostervattenmängd •afl anteflekterad •Audit alcohol use disorder identification test •bm barnmorska •BMM barnmorskemottagning •BMI body mass index •BP beräknad partus •BPET beräknad partus enligt embryo transfer •BPSM beräknad partus enligt sista menstruation •BPUL beräknad partus enligt ultraljud •BT blodtryck •BUP barn- och ungdomspsykiatri •BVC barnavårdscentral •CTG cardiotocografi •cx cervix •cx bib cervix bibehållen •cx utpl cervix utplånad •EDA epiruralanestesi •ffd föregående fosterdel •fr fosterrörelser •gc gonorré •grav gravida •grav.v graviditetsvecka •grav.test graviditetstest •IU inre undersökning •IUFD intrauterin fosterdöd Förkortningar •IVF in vitro fertilisering •kir.ab kirurgisk abort •KUB kombinerat ultraljud och biokemisk test •LGA large for gestational age •med.ab medicinsk abort •MHV mödrahälsovården •Mm modermunnen •MVC mödravårdscentral •NIPT non invasive prenatal test •N2O lustgas •OGTT peroral glukosbelastning •PAB patientansvarig barnmorska •PAL patientansvarig läkare •PCB paracervikal blockad •PDB pudendusblockad •p-glukos plasmaglukosttest •rfl retroflekterad •RUL rutinmässigt ultraljud •SF-mått symfys-fundusmått •SGA small for gestational age •SM sista menstruation •STI sexuellt överförd infektion •TLFB time line follow back •tv 1 tvilling 1 •tv tvilling 2 •Ulj ultraljud •VC vårdcentral •VE vacuum extraktion •VU vaginal undersökning •VVP vulva, vagina och portio •YP yttre palpation