Modernt krisstöd för drabbade och insatspersonal Göteborg, 17 april, Stockholm 12 maj, 2015 Per-Olof Michel Tfn: 070 7201662 po.michel@telia.com michelmentor.se Fältet michelmentor.se Återhämtning Samhället/insatsorganisationen Individ michelmentor.se Händelse stöd Individen - riskfaktorer för PTSD Före –  Tidigare psykiska problem –  Parallell livsstress –  Socioekonomisk status –  Personlighet, begåvning –  Kön, ålder Under –  Upplevt livshot –  Uttalade reaktioner Efter –  Bristande socialt stöd michelmentor.se (Brewin et al. 2000; 2005; Ozer et al. 2003) Händelsen Typ av händelse –  Olycka; naturkatastrof –  Interpersonellt våld; terrorhandling Allvarlighetsgrad –  Livshot Utmärkande drag –  Kontroll –  Klarhet Tidsutdräkt/frekvens Konsekvenser –  Förluster: närstående; boende; ägodelar –  Fysisk skada michelmentor.se Kontroll - klarhet Påverkan, kontroll Klarhet Brist på information Ingen möjlighet att påverka michelmentor.se (Enander et al. 1993) Akut stressreaktion Kroppsliga reaktioner Tanke och uppfattning michelmentor.se Psykiska reaktioner (WHO 1992, ICD-10) Hot, fara – försvar Frysning - alarm Flykt Kamp Frysning - skräck Underkastelse Söka stöd (Baldwin, 2013) michelmentor.se Posttraumatiska tillstånd Direkt relaterade Övriga •  Akut stressyndrom •  Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) •  Komplext PTSD •  Dissociativa syndrom •  Anknytningsstörning med social hämning •  Anknytningsstörning med soc distanslöshet •  Ihållande komplex sorgreaktion •  Egentlig depression •  Ångestsyndrom •  Kroppssyndrom •  Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom (APA, DSM-5, 2013) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) A. Exponering Faktisk död eller livsfara, allvarlig skada; sexuellt våld B. Påträngande symtom C. Undvikande av stimuli D. Negativa förändringar - Oförmåga att minnas viktiga aspekter - Negativa förväntningar på sig själv och omvärlden - Förvrängd skuld om orsaker eller konsekvenser - Negativa emotioner: rädsla, skräck, skuld, skam, vrede - Minskat intresse för aktiviteter - Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra - Oförmåga att uppleva positiva känslor E. Markanta förändringar av stimulusreaktioner F. Varat en månad G. Lidande H. Beror inte på annat (APA 2013, DSM-5) Överaktivitet i amygdala Prefrontal cortex Thalamus Gyrus cinguli Locus coeruleus Amygdala michelmentor.se Hippocampus Hypofysen Hypothalamus Inlagring av traumatiskt minne Sensoriska cortex Prefrontala cortex ”Long loop” 30-40 ms Hippocampus (-) (-) Sensorium Thalamus ”Short loop” 12 ms Hypothalamus michelmentor.se Amygdala Locus coeruleus (Fritt efter LeDoux, 2000; Nutt, 2000) Processer över tid Kontinuerliga besvär 5-15 % Låg Funktionsnivå Kroniska besvär 5-30% Senare besvär 0-15% Återhämtning 15-25% Hög Potentiellt traumatisk händelse michelmentor.se 1 år 2 år Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% (Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013) Motståndskraft Individuella faktorer Externa faktorer • Genetik, anknytning • Personlighet • Locus of control • ”Hardiness, ”mastery” • Emotionell expr. flexibilitet • Optimism, mindfulness • Altruism, andlighet • God fysik, fysisk aktivitet • Socialt stöd • Förebilder • Ledarskap • Stöd från organisationen • Utbildning (Southwick et al 2005; Bonanno et al. 2011; Gupta et al. 2011; Southwick et al. 2011; Rusch et al. 2015) michelmentor.se Socialt stöd; kamratstöd •  Buffrande effekt •  Känsla av kontroll •  Självtillit •  Hjälp att omvärdera, bemästra •  Vet att man får stöd michelmentor.se (Brewin et al 200; Ozer et al. 2003; Schumm et al. 2006; Kaniasty et al. 2008; Panagioti et al. 2013; Southwick et al. 2011) Fem stödprinciper •  •  •  •  •  Förstärka säkerhet/trygghet Lugna, stabilisera Förstärka självtillit och tillit till samhället Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp michelmentor.se (Hobfoll et al. 2007) Psykologisk första hjälp -krisstöd i praktiken •  •  •  •  •  •  •  •  michelmentor.se Kontakt/presentation Säkerhet/trygghet Lugna/stabilisera Undersök aktuella behov Praktiskt stöd Underlätta socialt stöd Information/psykoedukation Fortsatt stöd (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006; www.ptsd.va.gov) Stöd-uppföljning-bedömning-behandling (STUBBE) Stöd - Psykologisk första hjälp - Förmågor för psykologisk återhämtning Uppföljning - Utse kontaktpersoner - Proaktiv kontakt Bedömning - Screening: 1, 3 och 12 mån - Värdera behandlingsbehov Behandling - Evidensbaserad - Traumafokuserad michelmentor.se (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013) Stöd Presentera dig och gör kort bedömning § Tillstånd § Beteende akutfas (Se mall 1) Är individen § Instabil? Suicidal? § Fara för sig själv eller andra? § I behov av akuta medicinska eller sociala insatser? Nej Förmedla psykologisk första hjälp (PFH) § Basala behov (Se mall 2) michelmentor.se Mall 1 § Bedömning •  •  •  •  Reaktioner Trauma Riskfaktorer Status - Medicinskt - Psykiskt - Funktion - Farlighet Ja Sänd till lämplig instans Mall 2 § PFH •  •  •  •  •  •  •  Säkerhet, informera Lugna Undersök behov Praktiskt stöd Socialt stöd Psykoedukation Fortsatt stöd § Utse kontaktperson •  Proaktiv uppföljning § De som avböjer stöd •  Kontaktinformation (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013) Uppföljning akutfas: 1-3 dagar - första veckan Uppföljning § Tillstånd § Beteende § Har akut stressreaktion avklingat? Nej Ja §  Sorg? §  Sömnproblem, ångest? §  Tidigare psykiska problem? §  Andra riskfaktorer? §  Tecken på akut stressyndrom (ASD)? (från dag 4) (Se mall 3) Mall 3 § Akuta interventioner* •  •  •  •  •  Information Psykoedukation Normalisering Socialt nätverk Kort KBT vid ASD § Om flera barn drabbade •  Interventioner i skolan •  Individuellt stöd •  Stöd till föräldrar och familjer § Stödgrupper •  Förlustdrabbade •  Överlevande Förnyad uppföljning och bedömning § 1 vecka – 1 månad michelmentor.se § Stödcentrum § Hemsida, sociala medier, telefonlinjer (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013) *Ev på arbetsplatser Bedömning, behandling mellanfas: 1 vecka - 1 månad; långtidsfas Uppföljning § Normalisering? Ja Nej Bedömning § Depression? § Ångest? § Bruk av alkohol? § Komplicerad sorg? Efter 1 månad § Screening PTSD •  TSQ, PCL-C (Se mall 4) Förnyad uppföljning § Efter behov § Efter 3, 12 mån Mall 4 § Efter 1-2 veckor •  Förmåga till psykologisk återhämtning •  Behandling vid behov § Efter 1 månad •  Behandling PTSD - Evidensbaserad - Traumafokuserad (TF-KBT, EMDR) § Långtidsfas •  Ihållande komplex sorgreaktion? •  Rehabilitering (screening) michelmentor.se (Brewin 2005; Watson et al. 2007, Handbook of PTSD, p. 528; Nash et al. 2012; tentsproject.eu; Pfefferbaum et al. 2013) Trauma Screening Questionnaire (TSQ) Dina egna reaktioner idag på den traumatiska händelsen. Fundera över de följande reaktionerna som ibland förekommer efter en traumatisk händelse. Detta frågeformulär handlar om dina egna reaktioner på den traumatiska händelsen som du har varit med om. Vänligen markera (Ja/Nej) om du har upplevt något av nedanstående vid minst två tillfällen under den gångna veckan. Markera Ja/Nej på varje rad 1 Upprörande tankar på eller minnen från händelsen som har kommit till dig mot din egen vilja. 2 Upprörande drömmar om händelsen. Ja Nej Ja Nej 3 Handlingar eller känslor som om händelsen inträffar på nytt. Ja Nej 4 Upprördhet inför sådant som påminner om händelsen. Ja Nej Ja Nej Ja Nej 7 Irritabilitet eller vredesutbrott. Ja Nej 8 Svårt att koncentrera dig. Ja Nej 9 Ökad uppmärksamhet på möjliga faror och hot mot dig själv och andra. Ja Nej Ja Nej 5 Kroppsliga reaktioner (t.ex. hjärtklappning, magbesvär, svettningar, yrsel) vid påminnelser om händelsen. 6 Svårt att somna eller orolig sömn. 10 Lättskrämdhet vid oväntade händelser. michelmentor.se (Brewin CR, Rose S, Andrew B, Green J, Turner S, Foa E. Brief screening instrument for posttraumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry. 2002;181:158-162. Svensk översättning: Michel PO, KcKP. reviderad: Arnberg, F. 2007) Insatspersonal Balans Medvetenhet Socialt stöd michelmentor.se Riskfaktorer civil insatspersonal •  •  •  •  •  •  •  •  Att själv drabbas av förlust och sorg Att vara tidigt på plats Exponering för hot, död, lidande och förstörelse Långa arbetspass Inadekvat utbildning Rollkonflikt mellan insats och familj Grubblerier, negativ eller undvikande bemästring Ta på sig skuld michelmentor.se (Michel, 2014) Intensiv eller långvarig stress Livshot Förlust Inre konflikt Kronisk stress Trauma Sorg Moralkonflikt Utmattning Traumatisk skada Upplevt: - Livshot - Skräck - Hjälplöshet michelmentor.se Förlustskada Förlust av: - Närstående - Kroppsfunktion - Tillhörigheter Etik/moralskada Själv begått eller bevittnat handlingar som går emot egen moral Utmattningsskada Ackumulerad stress av många orsaker, utan möjlighet till vila och återhämtning (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013) Redo (Grön) Reagerar (Gul) Påverkad (Orange) Symtom (Röd) Optimal funktion Milda, övergående reaktioner och funktionsnedsättning Svårare kvarstående reaktioner; funktion nedsatt Kliniskt syndrom Återhämtar sig helt Minnen kommer att kvarstå Välmående Låg risk Högre risk Tecken Orsaker Orsaker Tillstånd Är som bäst Vilken stressor som helst Livshot PTSD Välutbildad och förberedd Tecken Förlust Depression Fysiskt, mentalt och andligt välfungerande Irriterad, orolig, nedstämd Brott mot egen moral Ångestsyndrom Fokuserad på uppgiften Förlorat motivation Långvarig stress, slitage Missbruk Motiverad Tappat fokus Tecken Tecken Lugn och samlad Sömnsvårigheter Kontrollförlust Symtomen kvarstår och förvärras över tid Har trevligt Muskelspänningar; andra fysiska problem Panik, aggressivitet, nedstämdhet Svåra reaktioner eller uttalad påverkan på social eller arbetsmässig funktion Beter sig moraliskt oklanderligt Inget är roligt längre Känner sig inte längre som vanligt. Uttalad skuld och skam Anpassningsförmåga michelmentor.se Oläkt stresskada med nedsatt funktionsnivå Första hjälp vid stress (FHS) Första hjälpens sju punkter Säkerhet Kolla Samordna Kolla Samordna Lugna 1. Kolla (Check) Reaktion Nedsatt funktion Bedöm: observera, lyssna 2. Samordna (Coordinate) Sök hjälp, remittera vid behov Stressor Kolla Samordna 3. Säkerhet (Cover) Se till att komma i säkerhet! Kontinuerligt stöd 4. Lugna (Calm) Sakta ner, avslappning, byt fokus Kontakt Kolla Samordna Kolla Samordna Funktion michelmentor.se Fortsätt Kolla Samordna Mår bra God funktion 5. Kontakt (Connect) Ordna stöd från andra 6. Funktion (Competence) Återfå funktion Tillit 7. Tillit (Confidence) Återställ självtillit och hopp (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013) Olika syften med gruppmöten •  •  •  •  Utvärdering av insats (UI) Information Psykoedukation, normalisering Ge möjlighet för enhetschef att bedöma fortsatta individuella behov •  Socialt stöd i grupp michelmentor.se Utvärdering av insats (UI) (After action review) Efter varje insats, ställ följande frågor • Vad var vår uppgift? • Vad gick bra? • Vad kunde ha gått bättre? • Vad kunde vi ha gjort annorlunda? • Vem behöver veta detta? michelmentor.se (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013) (http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/pnadf360.pdf) Time out/socialt stöd i grupp •  •  •  •  ½ - 1 tim, inte mer än ett par timmar Vanligt samtal med arbetskamrater Mål: minska hyperarousal Självvald grad av öppenhet i en stödjande miljö där man känner sig förstådd michelmentor.se (Halpern J, Gurevich M, Schwartz B, Brazeau P. Interventions for critical incident stress in emergency medical services: a qualitative study. Stress and health 2009;25:139-149) Insatspersonal Bedömning § Behov av stöd? Nej Stöd avslutas (Se mall 1) •  Typ av exponering? •  Var i stresskontinuum? Ja Ledare, kamratstödjare § Första hjälp vid stress (FHS) § Gruppstöd Mall 2 § Kontinuerlig FHS •  Kolla •  Samordna § Övrig FHS (Se mall 2) Räcker stödet? § Screening TSQ Nej Professionell bedömning § FHV •  Screening michelmentor.se Mall 1 § Bedömning •  •  •  •  •  Ja Tillstånd? • PTSD • Depression • Ångest • Missbruk Behandling Säkerhet Lugna Kontakt Funktion Tillit § Gruppstöd §  Utvärdering av insats §  Socialt stöd i grupp - Information - Psykoedukation - Normalisering - Socialt nätverk (Nash et al. 2010; NFFF, Watson et al. 2013) Utveckling av insatsorganisation Bättre prevention för allvarliga händelser och arbetsrelaterad stress Före –  Skapa hälsosammare miljöer med utvecklat teamarbete och ledarskap –  Selektion, förberedelser och utbildning före insats Stöd på fältet –  Erkännande från ledare, handledning –  Informellt stöd från arbetskamrater –  Stöd till hemmavarande familj Efter insats –  Utveckla stöd, uppföljning och behandling michelmentor.se (Michel, 2014) Frisk på jobbet •  •  •  •  •  •  •  Medveten organisation med tydliga mål Stödjande ledarskap Bra arbetsklimat, kreativ miljö Kontroll över arbetet Bra arbetsplanering, omväxling Bra socialt liv Fysisk träning michelmentor.se (Johnsson et al. 2006; Gunnarsson 2010) Mål michelmentor.se