nr 1
DIABETESVÅRD Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård www.diabetesnurse.se NR 1 2015 Årsmöte 16 april 2015 Anmälan till Symposiet 16-17 april 2015 via www.diabetesnurse.se! DIABETESVÅRD NR 1 2015 3 Ordföranden har ordet Ett år går for t och januari är redan till ända. Styrelsens arbete med att fastställa allt för symposiet är i ett avslutningsskede. Hoppas på att vi får in många nomineringar till Årets Diabetessjuksköterska så vi får ett besvärligt men glädjefyllt arbete med att välja ut en lycklig kollega. Det som är nytt för i år om ni uppmärksammat, är att den som nominerar inte behöver vara medlem men självklart en kollega för att kunna ge ett korrekt omdöme. Detta står inte utförligt i texten men jag hoppas innerligt att ni har förståelse för det.Tanken är att flera kollegor är ensamma med diabetesansvar på sin arbetsplats och då finns det ingen som är medlem som kan nominera. Vi önskar ju att alla skall vara tänkbara kandidater och hoppas med detta att även små arbetsplatser kan se att det finns möjlighet att få sin kandidat nominerad. Utvärdering kommer att ske efter årsmötet så får vi bedöma hur detta fallit ut och hur vi gör till nästa år. Anmälan till symposiet är öppen och vi hoppas att ni skall märka att en del förändringar är gjorda i program och arrangemang utifrån utvärderingen förra året som vi hoppas skall uppskattas. Styrelsen har återupptagit arbetet med ledtal som en del landsting har använt sig flitigt av och har tack vare detta dokument kunnat höja antalet diabetessjuksköterske tjänster. Det vi ser är att all teknik idag inte alltid underlättar utan kan ta lite mer tid med nedladdningar och ofantligt mer information att bearbeta och ta ställning till vid besöken. Uppdatering kommer och när denna är klar så kommer den på hemsidan. Vi försöker också påverka våra politiker kring användandet av internet och mobiltelefonbaserade interventioner (SOSFS 2008:14). Här blev slutskrivningen i de Nationella Riktlinjerna reviderade något vilket uppskattas. Det nationella diabetesteamet har träffats och påbörjat arbete inför Diabetesforum 2017, där en programkommitté har upprättats. Teamet har nu funnits i 10 år och har genom gott samarbete med alla professioner haft mycket framgångsrika år. Vi ser fram mot fortsatt samarbete och möjligheter att påverka så att diabetesvården fortsätter att hålla toppkvalité i Sverige. En jubileumsartikel hoppas vi kunna publicera under året. Hemsidan har varit lite svårarbetad och vi har inte alltid lyckats att få ut information eller uppdatera pga tekniska problem. Självklart så förväntar vi oss att detta skall rättas till och att ni finner det intressant att besöka hemsidan för att hitta den senaste informationen. Vårt mål är att där kunna hålla er uppdaterade om utbildningar som berör oss på olika Högskolor. Ingela Bredenberg T INNEHÅLL NDR-nytt4 Rapport från FEND 6-8 Projekt för kvinnor med HbA1c > 70 10-11 Årets diabetessjuksköterska 2013 12-13 Faktorer som påverkar adherence hos ungdomar 18-19 Kollhydratsräkning som en ny behandlingsmetod21 Diabetessjuksköterskor gör skillnad Nytt metabolt centrum Allt vanligare med hypoglykemier vid typ 2 diabetes 26 32-33 34 Kulturella och religiösa skillnader 36-43 Effekter av kolhydraträkning vid diabetesdebut hos unga 44-49 4 DIABETESVÅRD NR 1 2015 NDR-nytt 2014 är till ända och sett i backspegeln så har det varit ett roligt år på NDR, inte minst med tanke på all positiv feedback som vi fått efter lanseringen av ”Knappen”. Vi får dagligen återkoppling från användare som visar att den kommit att bli ett kraftfullt men samtidigt lättanvänt verktyg i förbättringsarbetet, både lokalt men också i större sammanhang. Flera exempel på detta kommer att redovisas vid vårt årliga KAS- och Koordinatormöte som i skrivande stund har framför oss. Vi återkommer i nästa nummer med en rapport från mötet. Vi arbetar nu aktivt med årsrapporten och redan nu tycks det som att den positiva trenden för HbA1c som vi såg för 2013 håller i sig. Detsamma gäller blodlipider men trenden här är mer tydlig i primärvården. Registreringen av insulinpumparna i NDR kom igång ordentligt under hösten och mer än hälften av landet pumpar är nu inrapporterade. De flesta övriga är på gång och vi hoppas på heltäckande pumpregistrering under år 2015. En noggrann pumpregistrering är en viktig kvalitetsfråga. Vad stundar inför 2015? NDRs hemsida kommer under början av året att förändras helt och hållet för att bli mer tillgänglig och informativ. Detta gäller både allmän information om NDR och inte minst all bearbetning av resultaten. Vår ambition är att där ska alla med intresse för såväl vård som forskning kring diabetes känna sig välkomna och att den nya miljön blir ett bra stöd i verksamheten. ling, blodtrycks- och lipidbehandling samt ASA. NDR kan istället i forskningssammanhang samköras med Socialstyrelsens läkemedelsregister för att utvärdera olika behandlingar eller följa trender. I samband med uppdateringen så kommer säkerhetskraven vid inloggning att öka. För dig som användare kommer det att innebära att du måste koppla ditt tjänstekort till ditt NDR-konto. Patientrapporterade utfallsmått (PROM) i NDR blir snart en verklighet. För att testa den nya NDR-enkäten kommer vi att under början av 2015 sända ut den till 1600 personer med diabetes och det kan hända att någon av just dina patienter har blivit slumpvis utvald att delta i denna pilotenkät. Har du frågor om hur du kopplar ditt tjänstekort så finner du information om detta på hemsidan eller så kontaktar du vår support. En annan förändring som du som rapporterar in besök via vårt webbformulär kommer att märka är att själva formuläret förenklats något. Vi kommer inte längre att fråga efter vilket läkemedel som förskrivits under frågorna som rör insulin och tablettbehand- Sedan hoppas vi snart kunna erbjuda enkäten till fler och fler användare. Bästa vinterhälsningar Pär Samuelsson utvecklingsledare par.samuelsson@registercentrum.se Soffia Gudbjörnsdottir registerhållare www.ndr.nu www.ndr.nu www.ndr.nu www.ndr.nu DIABETESVÅRD NR 1 2015 5 HbA1c i legoformat Nu är vår legotavla för att visa klinikens aktuella HbA1cvärden på plats på barndiabetesmottagningen i Jönköping. Tavlan är indelad i olika fält som motsvarar ett HbA1c-intervall. Varje legobit representerar en person som går på mottagningen. Om man vid besöket har förändrat sitt HbA1c får man tillsammans med mottagningens personal flytta en legobit till den HbA1c-nivå där man ligger för dagen. Vi hoppas att tavlan ska hjälpa till att åskådligöra och även motivera oss att jobba för att uppnå nationella mål för HbA1c. Vi på barn- och ungdomsmedicinska kliniken i Jönköping fick inspiration från barndiabetesteamet i Karlskrona som hade tagit fram ett sätt att åskådliggöra patienters HbA1c med hjälp av gröna, gula och röda legobitar. Med hjälp av lekterapeut började vi i höstas spåna på en egen variant. För att minska risken för att barnen/ungdomarna skulle identifiera sig med sitt HbA1cvärde i termer av grönt, gult och rött valde vi att köpa in många andra färger som symboliserar barnet/ungdomen. Tavlan är indelad i olikfärgade fält som representerar olika nivåer av HbA1c; grönt för värden under 55, gult för värden mellan 56 och 69 och rött för värden över 70. Inom det gröna fältet finns en markering för att visa värden under 45 och inom det röda fältet har vi valt att markera värden över 90. Syftet med tavlan är dubbelt, dels att familjerna själva får en bild av vad som är ett bra HbA1c och hur man ligger till i förhållande till målvärde och dels att man ser hur andra patienter ligger till. Det andra syftet är att vi i diabetesteamet hela tiden kan följa hur dagsläget ser ut och därmed var vi behöver sätta in extra resurser i form av t ex CGM, insulinpumpar, gruppverksamhet etc. Sedan tavlan kom upp vid årsskiftet har vi fått många positiva reaktioner där en tjej i 10-års åldern själv satte upp ett nytt målvärde då hon ville flytta legobiten till det gröna fältet. En 15-åring kände helt plötsligt att även han borde kunna lyckas bättre efter att under lång tid ha legat på värden motsvarande det röda fältet, det blev tydligt för honom att de flesta har lägre HbA1c. Vår målsättning är att två gånger årligen uppdatera tavlan med aktuella HbA1cvärden tagna ur patienternas datajournal, detta för att hålla tavlan aktuell då vi vet att det finns risk att man missar att flytta legobit i samband med besöket. Priset för tavlan landade på ca 3000:-. Hjälp med själva ramen fick vi från landstingets snickare. En mamma i reklambranschen hjälpte till med texten på tavlan. Det går tyvärr inte att köpa legobitar i dessa färger i lösvikt så legot beställde vi via en amerikansk hemsida. Om ni har frågor om tavlan får ni gärna höra av er till oss, våra kontaktuppgifter finns på www.diabit.se 6 DIABETESVÅRD NR 1 2015 FEND-konferens 12-13 september 2014 i Wien Det var ett fullmatat program med 25 programpunkter och dessutom 39 postrar att diskutera under två dagar. Ämnena stäckte sig från vård av den äldre till ungt ledarskap inom diabetes. På FENDs hemsida ligger föreläsarnas bilder och deras föreläsningar filmade så om jag missar något, är oklar eller om du har ett specialintresse i en fråga, så gå till hemsidan! Jag ska försöka ge en resumé över innehållet med mina personliga reflektioner. Programmet kunde delas upp i fyra områden. Alexandra Costa inledde med att säga ”diabetes bestämde sig för att vara en del av mitt liv men jag valde att vara den som har kontrollen”. Sedan beskrev hon livet med diabetes, att årligen ta 3000 blodsockerprov, ta ett otal beslut varje dag och pressen att ligga bra i blodsocker, rädslan att få föda friska barn och att få se dem växa upp, vara fri från komplikationer. Hon tog också fram det som har hjälpt henne som stöd från vänner, familj, att delta på sommarläger och att arbeta för IDF. Det första området handlade alltså om personer med diabetes, Lourdes Serrabuho från Portugal delgav en studie med unga vuxna med typ 1 diabetes som hon har genomfört. När jag läser abstrakt i programboken och ser på Powerpointbilderna så är bilden ganska ljus. Med det som jag hörde var att en fjärdedel av deltagarna rapporterade att de hade diabeteskomplikationer. Omkring en femtedel ser sig inte själva som kompetenta eller nöjda med sitt liv. En stor andel hade höga HbA1c värden, 44 % hade över 8 % (>73 mmol/mol) Jag var förvånad över att medelåldern hos gruppen var så hög som 27 år. Vanligtvis ligger ålderspannet på 16- 25 år när vi talar om unga vuxna. Lourdes och medarbetare har arbetat med läger för unga vuxna för att påverka och för att få dem motiverade via andra att ta hand om sin diabetes. Från den ganska mörka bilden vänder jag mig mot de äldsta med diabetes. Trisha Dunning från Australien beskrev IDFs arbete med att ta fram riktlinjer för äldre. Det finns få studier med äldre så vi vet ganska lite om viktiga områden som t.ex. läkemedel och symtombild. De äldre är en grupp som sträcker sig från att fungera helt självständigt, till vård i livets slutskede. Däremellan finns personer med olika grad av skörhet och andra sjukdomar som tex demens. Riktlinjerna ger områden där vi behöver vara uppmärksamma – gå in på IDFs hemsida och läs mera. Föresten, vad är äldre? ”The older I get the older old is”. Det fanns ett antal personer som berättade sina berättelser och jag väljer en entusiastisk person som cyklar, John Grumitt. Han cyklar inte som andra utan extremcyklar. Den resa han berättar om, då ska han cykla från England över Pyrenéerna till Barcelona, till förra årets EASD. Han diskuterade hur han skulle äta och dosera insulin med sin diabetessjuksköterska. Han fick rådet ”Ta extra insulin när du är på bergstoppen för annars kommer du att ligga högt i blodsocker när du kommer ner” – När han var på toppen av berget läste han av sin CGM och hade blodsocker 3,5 mmol/l så han tog inget insulin. Blodsockret låg på 20 mmol/l när han kom ner och följden blev att han inte orkade upp på nästa topp. Det var ett exempel på att ett råd givet i en situation används på ett annat sätt när situationen uppstår. Att inte våga lita på ett råd. Under rubriken ”Kvinnor är ett problem (issue) i diabetesvården” talade Angus Forbes. Vi fick till oss riktigt mörka data. Kvinnor med diabetes har högre risk att få hjärtinfarkt, har fler ketoacidoser och fler svåra hypoglykemier än män. Fertila kvinnor får inte tillräckligt med rådgivning inför graviditet, speciellt vid typ 2 diabetes, och går in i graviditeten med för höga HbA1c- värden. Det är ca 30 % som redan efter 5-6 år får diabetes efter en graviditetsdiabetes. Depressioner är vanligare hos kvinnor. Ätstörningar är också vanligare hos kvinnor med diabetes. Fler kvinnor med diabetes får bröstcancer och fler dör i sin cancer. Undertiteln på föredraget var ”Gör vi tillräckligt för att utjämna könsskillnader?” Det finns tidigare studier som visar att män med diabetes får bättre stöd av diabetessjuksköterskan (om hon är en kvinna) än kvinnor med diabetes får. Könsskillnader i vården är lika ovälkomna som andra omotiverade skillnader. Det är dags att jämna ut dem! Utbildning är det andra området som jag vill ta upp exempel från. Inledningsvis fick vi en bild av hur det ser ut med diabetes i värdlandet Österrike. På ca 8,5 miljoner invånare så finns det 600000 personer med diabetes, en högre siffra än i Sverige. De båda länderna är ganska lika varandra när det gäller sjukvårdssystem, finansiering och vem som vårdar vilken typ av diabetes. Det som skiljer är att Österrike DIABETESVÅRD NR 1 2015 7 har satsat på Diabetes Educators och vi fick en beskrivning av Sarah Cvach vice ordförande i deras organisation om vilka de är, hur de arbetar, deras utbildning och plats inom diabetesvården. Min reflektion är att dessa Diabetes Educators verkar utanför teamet och har ingen påverkan på den enskilde patientens behandling, utan de levererar kunskap. Även om den utbildning vi ger patienten inte räcker till så får vi kanske en bättre helhet eftersom vi är en del av teamet. patienter så har 8 av 10 ändrat sitt sätt att hantera diabetes efter att ha träffat en diabetessjuksköterska. Precis som i Sverige så finns det för få diabetessjuksköterskor och de används till andra arbetsuppgifter än till utbildning av personer med diabetes. För att möta detta har Diabetes UK och the Royal College of Nursing tagit fram kompetensbeskrivning och ledtal för bemanning på vårdavdelning i hopp att detta ska påverka situationen. Jag känner igen strategin! David Chaney gav en exposé av utbildningsinitiativ som IDF har drivit bla DAFI – Diabetes footcare in Africa. IDF har tagit fram utbildningsmaterial både för patientutbildning och också utbildning till vårdpersonal. Det finns mycket att hämta på deras hemsida www.idf.org Den tredje delen handlade om behandling. Här kom Sveriges andra representant Janet Leksell som gav en inblick i ett forskningsprojekt som ska starta och som handlar om synhotande makulaödem och behandling med anti-VEGF behandling. Behandlingen innebär injektioner i ögat och forskningen ska också utvärdera patienternas upplevelse av behandlingen med självrapporterad hälsa och livskvalité. Janet tog tillfället i akt att som avslutning på sitt anförande spela musik som manade till mer forskning – en omgjord Cold Play låt ”Viva la vida”. Dans i bänkarna utbröt och jubel. Vilket gensvar! Det var, förutom som moderatorer, tre svenska inslag under konferensen. Den första var Eva Boström som pratade om personcentrerad vård. Interaktionen mellan patienten och diabetessköterskorna innehöll empowerment men också en maktrelation. Sjuksköterskorna beskrev svårigheten att arbeta på ett nytt sätt. Min reflektion är att samma slutsats kom Eva Thors-Adolfsson fram till i sin avhandling. Det är inte så lätt att byta paradigm även om vi vet att personcentrering är ett sätt att nå bättre resultat. Simon O’Neil pratade om diabetes epidemin ur Storbritanniens perspektiv och visade på att diabetessjuksköterskor har en central roll för god vård och bra resultat. Det finns evidens för att diabetessjuksköterskor är kostnadseffektiva och kan bidra till kortare vårdtider. Enligt Under rubriken ”The Artificial Pancreas: When will we close the loop?” fick vi av Hans de Vries det senaste om utvecklingen av en artificiell bukspottskörtel. Arbetet bedrivs med stöd av EU. Han beskrev några svårigheter: fördröjningen, det tar ca 2 timmar innan förändringar slår igenom och absorptionen är som bäst efter 3 dagar. Det spelar ingen roll om slang eller Omnipod används. De har provat olika algoritmer: den italienska och Cambridge men det gav ingen skill- nad. Framtiden ligger i en pump som innehåller alla delar. Efter detta fick vi höra Robin Koops, en person med diabetes, som beskrev den framtiden, en pump som innehåller insulin och glukagon. Han har ett företag som arbetar med att ta fram den typen av pump och den finns som en prototyp. Sveriges tredje presentatör var Sofie Ahlin från Sahlgrenska Akademin som talade om ”Diabetes post bariatric surgery”. Data från SoS-studien visar att två år efter operation är 72 % av patienterna fria från diabetes och efter 15 år så är fortfarande 30 % utan diabetes. Vilka ska opereras? BMI är inte relaterat till remission av diabetes däremot stor viktnedgång och kort duration av diabetes. Det går också att förebygga utvecklandet av diabetes genom operation, 80 % minskad risk att få diabetes. Så personerna som ska erbjudas operation är nydiagnostiserade och de som har prediabetes. Avslutning på behandlingsdelen får bli livsstilsförändringar. M Trenell presenterade data om att personer med typ 2 är mindre aktiva än normalbefolkningen, komplikationer bidrar också till det. Ju längre vi sitter och är inaktiva desto sämre blir blodsockret. Vem har inte sett det i patienternas blodsockerkurvor? Vi kan påverka levnadsvanor. Prata ”Headsharts-hands” som kanske kan översättas i ”förnuft, känslor och praktik”. Viktnedgång ger inte samma förbättring på blodsockret som fysisk aktivitet ger. Sömn är också viktigt för blodsockret Fortsättning sid 8 8 DIABETESVÅRD NR 1 2015 och för insulinmotstånd. Årstidsväxlingar kanske gör att vi ska gå in med medicin när det är mörkt och kallt och jobba med livsstil under den ljusa delen av året. Något att tänka på?! Sista området som jag kommer att ge exempel på handlar om diabetes och politik. Adrian Sanders är politiker och sitter i parlamentet. Han har typ 1 diabetes och drivit frågor om diabetes sedan han blev invald första gången 1997. Han är ordförande i the UK All Party Parliamentary Group. Sedan 2013 finns det ett världsomspännande nätverk för riksdagsgrupper för diabetes. Finns det möjligen något liknande i Sverige? Sanders visade ExPand Policy Diabetes Toolkit med 7 viktiga områden för diabetes i politiken. Ann-Marie Felton gav lite förhandsinformation om den 4:e utgåvan av The Policy Puzzle,”The state of diabetes in Europe”. Den kommer att finnas i november och det är ett samarbete mellan diabetesorganisationer i Europa: EURADIA, FEND, PCDE och IDF Europe. Det som tas upp är diabetesvård, utbildning och forskning. Det finns ca 56 miljoner personer i Europa som lever med diabetes. De 5 miljonerna sjuksköterskor som finns, används de effektivt? Ann-Marie Felton tillkännagav att FEND kommer att erbjuda 2 personer från varje land i Europa att gratis gå utbildningen FEND ENDCUP! Jag vill försöka förmedla den kraft som Sana Ajmal, President-Elect of the IDF Young Leaders in Diabetes gav uttryck för! Sana är en kortväxt person och hon nådde knappt över talarstolen men hade en karisma som var något utöver det vanliga! Vi fick beskrivet att Unga ledare är något som IDF har bidragit till att skapa. Syftet är att unga ska vara med och forma framtidens diabetesvård och att driva på förändring. Den förändingen ska ske genom att påverka via politik. FEND konferensen avslutades med att en svensk sjuksköterska fick pris för sin poster. Det var Irene Tiberg och titeln på arbetet var Jämförelse mellan två olika modeller vid insjuknandet i typ 1 diabetes ett år efter diagnos. Det är en randomiserad kontrollerad studie som visar att vård i hemmet är lika säkert och genomförbart som sjukhusvård. Eftersom familjelivet blir mer som vanligt i en hemlik miljö var det lättare för diabetessköterskan att anpassa vården efter familjens behov. Vårdkostnaderna är dessutom 27 % lägre i den hembaserade vården. Det finns en del programpunkter som jag måste hoppa över och hänvisa till FENDs hemsida www.fend.org bla beskrivning av utbildningsprogram för att öka medvetenhet om retinopati och makulaödem hos sjuksköterskor (M Hall), Diabetes och livsstilsförändring (M Trenell), tre posterpresentationer, handläggning av patienter med kronisk njursjukdom (M Kerstens, W v El), Terapeutisk intervention vid nedsatt njurfunktion (S Bakker, M Lies Broekema) och beskrivning av hur en utbildning bygd på patienters egna berättelser som sedan spelas upp av skådespelare kan leda till att händelsen bearbetas (J-P Assall) och slutligen hur vi kan integrera patientens berättelse i diabetesvården (N Piana). Lena Insulander Välgörenhetsauktion på Världsdiabetesdagen Över 1 miljon kr samlades in då Lilly för fjärde året i rad tillsammans med Barndiabetesfonden anordnade en välgörenhetsauktion i samband med Världsdiabetesdagen. Alla intäkter gick oavkortat till Barndiabetesfonden. Syftet var att öka kunskapen om diabetes i samhället, få in resurser till fortsatt forskning och öka möjligheten till bättre diabetesbehandling. Under kvällen delgav Eva Isacsson, diabetessjuksköterska och Ulf Samuelsson, docent och barnläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping, sina erfarenheter från sitt arbete med barndiabetes. Det omfattande diabetesregistret SWEDIABKIDS lyftes både i ljuset av de goda resultat som ses men också av de utmaningar som kvarstår att lösa där fortsatt forskning kan göra en stor skillnad för att förbättra vården. Sänker HbA1c.1 Kan ge viktminskning.*1,2 Låg risk för hypoglykemier i kombination med metformin.1,2 * Victoza® är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Referenser: 1. Victoza® SPC 12/2014. 2. Pratley et al. Int J Clin Pract. 2011:65(4):397-407. doi:10.1111/j.1742-1241.2011.02656.x. Victoza® (liraglutid), Rx, (F), ATC-kod: A10BX07 Injektionsvätska, 6 mg/ml. Indikation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala blodglukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld injektionspenna. SPC uppdaterad 12/2014. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.novonordisk.se SE/LR/1214/0529 12/2014 Victoza®(liraglutid) mer än bara sänkt blodsocker.1 10 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Projekt för kvinnor med Hba1c > 70 mmol/mol I Sverige pågår många olika projekt för att minska antalet individer med Hba1c värden över 70 mmol/mol. Här kommer lite information om hur vi gjort på min arbetsplats. På Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge har vi förmånen att ha en dietist som också är psykoterapeut i vårt team vilket har underlättat i detta arbete. Vi hade en ide om att försöka förbättra för våra patienter med höga Hba1c värden. Psykoterapeuten hade många unga kvinnor som gick hos henne på samtal och föreslog att vi skulle börja med dem då hon upplevde det som en stor grupp. Listor på patienter med Hba1c > 70 drogs ut från NDR och alla diabetessjuksköterskor fick se över ”sina” patienter och markera lämpliga individer. Först tittade vi på kvinnor mellan 18-25 år men det var för få i den gruppen så den utökades. De som bedömdes vara lämpliga bedömdes sedan i individuella samtal av psykoterapeuten för att kunna klara gruppbesök. När åtta stycken klarat sig så långt kallade vi dem på ett fokusgruppsmöte där de fick sitta ner och prata om vad de tyckte att de behövde mer stöd och kunskap om för att kunna klara att leva bättre med sin diabetes. De behövde inte här bestämma om de ville delta fullt ut utan vid nästa möte där vi presenterade ett programförslag så fick de ta ställning till om de ville fullfölja. Arbetsgruppen bestående av två diabetessjuksköterskor och en psykoterapeut, gick igenom vad som uppkommit under fokusgruppen och gjorde ett program där rena föreläsningar varvades med psykoterapeutiska övningar och hemuppgifter. Det presenterades för deltagarna och alla valde att fullfölja grupputbildningen. Mötena lades efter arbetstid för att möjliggöra att närvara för alla, detta uppskattades och inget hinder sågs att det kunde vara middagstid, några hade mat med sig och åt innan eller under rasten. Vid start var det två stycken som pratade mer än de andra och någon som inte hörde alls. Vid sista träffen var det den tysta som pratade mest. Ett stort framsteg tyckte vi. Alla kunde efter kursen klart sätta ord på vad det var som gjorde att de inte klarade målen och uttrycka vad de skulle arbeta vidare med. En startade pump precis innan kursstart och två startade pump innan sista träffen. Värden via psykologiska enkäter och Hba1c före och efter är insamlade men inte sammanställda i skrivande stund. Det vi kan se är att de vuxit, har fått ökad förståelse för mycket. Några uttrycker att de äntligen förstår hur det fungerar men behöver arbeta mer på att arbeta med sina hinder i vardagen. De har fått kunskaper som de missat eller inte förstått och ser sambandet mellan vad de gör, äter, doserar och hur de mår för övrigt.Vågar be om hjälp och inte bara vara ”duktiga” och klara sig själva utan fråga om hjälp när de inte får till det. När arbetet är sammanställt ser vi fram emot att starta en manlig grupp som vi ser hanterar sin diabetes på ett annat sätt. (Fortsättning på sid 11) Ingela Bredenberg DIABETESVÅRD NR 1 2015 11 DM1 beteendeinriktad patientutbildningsgrupp 1 hösten 20141104 Onsdagar kl. 17.00-19.00 SessionDatum 1 17/9-2014 Tid 17.00 – 19.00 2 1/10-201 17.00 – 19.00 Tema Fokusgrupp 1. Presentera & diskutera teman Vad innebär ett biopsykosocialt perspektiv på diabetes? 3 8/10-2014 17.00 – 19.00 Hjälpmedel hur kan jag förenkla min vardag med hjälp av tekniska lösningar. 4 15/10-2014 17.00 – 19.00 Hur påverkas diabetes av andra autoimmuna sjukdomar och andra hormoner. Diskussionsforum 5 22/10-2014 17.00 – 19.00 Hur ska jag äta? 6 29/10-2014 17.00 – 19.00 Hur ska jag göra före, under och efter träning. 7 5/11-2014 17.00 – 19.00 Hur gör jag när jag inte har någon lust att ta hand om min diabetes? 8 12/11-2014 17.00 – 19.00 Hur hanterar jag blodsockertester och insulindoser? 9 19/11-2014 17.00 – 19.00 Hur får diabetes plats i mitt sociala liv? 10 26/11-2014 17.00 – 19.00 Praktisk planering 4: Hur planerar jag för det oväntade? 11 10/12-2014 17.00 – 19.00 Kvinnliga hormoner, graviditet, sex och samlevnad 12 14/1-2015 17.00 – 19.00 Avslutning, utvärdering, nästa steg? Vart är jag nu? Hur vill jag gå vidare? Har du något att berätta? Händer det något hos dig som du vill förmedla till oss andra så är du välkommen att skriva om det i tidningen. Vi tar gärna emot reportage från er medlemmar. Har du något projekt på gång? Provat något nytt arbetssätt? Fått positiv eller negativ respons på något du gjort som kan hjälpa oss kollegor att utveckla en bättre vård för våra patienter med diabetes. Skrivit uppsats, skicka en sammanfattning eller abstrakt. Berätta stort som smått med få eller många ord. Du bestämmer. Vill du ha med en bild skicka den separat. Eventuell artikel skickas till: victoria@sfsd.se 12 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Årets Diabetessjuksköterska 2013 Märta Sjölander, årets Diabetessjuksköterska berättar om sitt arbete som diabetessjuksköterska och engagemanget kring förbättringar av vården för en patientcentrerad vård. Märta Sjölander Plötsligt händer det! Ett nästan ofattbart härligt lyckorus infinner sig i stunden. ”Vad säger dom? Det är ju mitt namn de läser upp som Årets Diabetessjuksköterska 2013. Är det möjligt? Hör jag rätt? Hur kan jag vinna en tävling som jag inte ens visste att jag ställde upp i?” Känslan den kvällen, under middagen 3 april 2014, är svår att beskriva men jag antar att den är den samma som att vinna på Triss. Jag hade redan fått utmärkelsen för bästa poster under Symposiumdagarna och tycker att jag fått jackpott, men detta…det var overkligt. Att sedan få höra kvällens orkester sjunga en sång bara tillägnad mig innehållande mina olater och kanske även en del goda sidor blev verkligen grädden på moset. Alla gratulationer under kvällen och dagen efter värmde verkligen. Vad hände sedan? Resten av 2014 blev ett härligt år. Fortsatt hårt arbete med utveckling och förbättring av diabetesvården här på min arbetsplats vid Universitetssjukhuset i Örebro. En av de viktigaste punkterna som togs upp i nomineringen till priset var mitt engagemang och driv kring förbättringar av vården för en patientcentrerad vård. Att aldrig stanna upp och tänka nu är vi i mål och vara nöjd. Då kommer andra att komma ikapp och springer om. Lite tävlingsmänniska är jag allt (kanske gan- ska mycket skulle nog kollegorna säga). Jag vill att patienterna ska längta efter oss eller längta till att komma till oss, ska det vara. Om jag är engagerad och positiv kan detta överföras till patienten. När jag tror på patientens egenförmåga, gör patienten mer nyfiken på sin sjukdom så blir ju jobbet som diabetessjuksköterska så mycket roligare. Tre saker försöker jag ta med in i varje patientmöte. 1. Att patienten ska få svar på sina frågor/problem 2. Att patienten ska få bekräftelse på allt bra som hon eller han faktiskt gör. 3. Att patienten ska få veta/lära sig något nytt som hon eller han också har nytta av. För mig har det varit ett vinnande koncept för att få en intresserad patient.Vårt arbete på kliniken med att förbättra HbA1c sedan år 2010 då vi var det landsting/region med flest antal patienter med HbA1c ≥ 73 mmol/mol till att tillhöra ett landsting/region i den övre nivån vid slutet av år 2014 känns så bra. Jag har också startat ett eget företag, SockerMärta Vårdkonsult www.sockermarta.se. Företaget erbjuder konsultverksamhet, rådgivning samt utbildning, undervisning och projektledning inom hälso- och sjukvård med inriktning diabetes. Tanken att starta företaget fanns redan innan utmärkelsen eftersom, förutom arbetet som diabetessjuksköterska, så tycker jag det är så vansinnet roligt att föreläsa och utbilda. Det har blivit en hel del föreläsningar och jag har varit anlitat av flera olika aktörer. Utmärkelsen innebar en del framträdanden i radio, tidning och annan media också under 2014. Det var ovant att försöka beskriva varför just jag fått priset. Men samtidigt en enorm härlig känsla av stärkt självförtroende och att det jag gör ända har en viss betydelse. I september kom så priset, en resa till Wien och EASD. SockerMärta i Vienna EASD sept 2014 SockerMärta i Vienna väl omhändertagen av Bayers SockerConny så inget kunde gå fel. Själva kongressen kom väl inte med något stort. Stora snackisen var lunchpåsen som innehöll, ½ liter vatten, en frukt och några salta kex. Detta skulle vi klara oss på under hela dagen!! Men hur tänker de? Inte alls troligen. Flertalet sessioner med allt för många föreläsare som ville visa många PPT-bilder och det blev ibland svårt att hålla fokus på det som sades. Vad det gällde diabeteshjälpmedel, som jag tyckte var det mest intressanta för mig som diabetessjuksköterska, var det en ganska ”tunn” utställningsarena. Den nya FGM mätaren visades. Den skiljer sig Ingången till kongressen. Det är viktigt att tävla så det gjorde jag även i Wien. 5 km löpning för att stöt personer med diabetes. Med banderollen Årets Diabetessjuksköterska på!! DIABETESVÅRD NR 1 2015 SockerMärta och SockerConny på gång in i kongresshallen och lyssna på nyheter och kloka ord från föreläsare. 13 Några bilder från EASD i Wien september 2014 Det är viktigt att tävla så det gjorde jag även i Wien. 5 km löpning för att stötta Efter tävling ska det Schnitzel personer med diabetes. Medätas banderollen Årets Diabetessjuksköterska på! SockerMärta och SockerConny på gång in i kongresshallen och lyssna på nyheter och kloka ord från föreläsare. Ingången till kongressen. från CGM eftersom den kräver skanning besviken. Hade velat se mer av teknisk dock sitta i 2 veckor, kan spara data i 8 timmar (skanning minst varje 8:e timme ger dygnöversikt) och kräver ingen kalibrering. I övrigt var det inga direkta kioskvältare. tienterna tills dess att gåtan och botandet av diabetes är här. s Det ärsensorn viktigtföratt så det gjorde jag även iavWien. 5 km löpning över att tävla ett glukosvärde ska utveckling diabeteshjälpmedel efter- för att stötta kunna sesmed på monitorn. kan som det är det som vi kan erbjuda papersoner diabetes.Sensorn Med banderollen Årets Diabetessjuksköterska på!! Många företag visade hur de arbetar med utvecklingen av dataprogram och olika appar till sina hjälpmedel. Fokus är att det mesta nu kan ske i ”molnet” och att data snabbt och enkelt att delges alla som patienten önskar. Spara till sig själv, sänder till ett bestämt mobilnummer (mamma eller pappa), visar vänner på Facebook eller oss inom vården. Några insulinsorter tillverkas mer koncentrerade, 200E/ml och 300E/ml. Detta för att minska volymerna på stora insulindoser som ofta krävs till personer med typ 2 diabetes. Framtiden då, ja kanske kan vi väcka till liv sovande betaceller som kan producera insulin igen via genen FoxO. Genom en FoxO-hämning i tarmen skulle tarmceller differentieras till insulinproducerande celler. Om detta fungerar skulle personer från diabetes kunna botas.Vid typ 1 diabetes och insulinpumpsbehandling mer mot closed eller semiclosed lopp system, alltså sensormätning av glukos i kombination med insulinpump. Det fanns såklart säkert annat som var nytt och spännande som jag inte tog del av. Spontant var jag dock lite Efter tävling ska det ätas Schnitzel såklart. Det är ju mer än rimligt att alla patienter kan få tekniskt stöd så långt det går och ha en något sånär dräglig vardag trots sin kroniska sjukdom. Reflektion och tacksamhet Plötsligt händer det! Jovisst men att få denna utmärkelse Årets diabetessjuksköterska är och betyder så mycket mer. Det handlar ju inte bara om att ha tur, dra rätt lott och vinna utan det är en helt unik vinst. Tänk att kunna vinna SM-guld i sin egen profession. Genom att bli nominerad av sin egen arbetsplats och i konkurrens med andra nominerade bli bedömd och utsedd, det är lycka. Nu kan det ju uppfattas som det är ju lätt för henne att säga så, hon vann ju. Men efter att haft chansen att reflektera över detta har jag insett hur smart priset är. Det är också en stor möjlighet att lyfta fram oss som specialistsjuksköterskor. Efter tävling ska det ätas Schnitzel såklart. alla mina kollegor ute i landet genomför Med dennavarje fina pokalDet uppvaktades så självklart arbetsdag. gläder mig att få vara en del av detta. utnämningen till Årets diabetessjuk Med en denna finaDajmstrut pokal uppvaktades jag utan stor eftersom det på min arbetsplats när jag kom hem efter gärna som lunch inte helt OK utnämningen till Årets(känns diabetessjuksköterska 2013. I den var det inte blommor utan en stor Dajmstrut eftersom det är min favoritglass som jag äter året runt, gärna som lunch (känns inte helt OK att erkänna detta men så är det). Sedan mitt mantra ”Med glädje och Att vara lite avundsjuk på oss som vunnit spänst i landstinget tjänst”. Sedan januari är helt OK men inte bli missunnsamma Med denna fina uppvaktades på min 2015 pokal är vi inte landsting utan jag Region utan känna sig peppad. Vi ska arbeta viÖrebro Län. Betyder att jag måste klura dare för patienternas bästa och fortsätta utnämningen till Årets diabetessjuksköterska 2 ut en ny bra ramsa….????? Återkommer vara Europas bästa land inom diabetesmed detta i etteftersom senare nummer utan en stor Dajmstrut det avärDiamin favo vården. betesvård. gärnabyg-som lunch (känns inte helt OK att erkänn Den goda diabetesvården i landet Örebro 2015-01-19 ger faktiskt mycket på det arbete som ni Märta Sjölander 14 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Nominera Årets Diabetessjuksköterska "Årets diabetessköterska är en utmärkelse som går till en sjuksköterska som under en längre tid bidragit till ökad kvalitet inom diabetesvården genom sitt kunnande, sitt engagemang och agerande." När priset delades ut första gången 1987 gav Bayer sin motivering till varför priset instiftades: "Bayer vill uppmärksamma den yrkesgrupp som har den mesta patientkontakten och som ur patientens synpunkt är själva fundamentet inom diabetesteamet" Vem är då en värdig vinnare, vem ska jag nominera? I jubileumsskriften som gavs ut 2007 står följande att läsa: "Årets diabetessköterska är en utmärkelse som går till en sjuksköterska som under en längre tid bidragit till ökad kvalitet inom diabetesvården genom sitt kunnande, sitt engagemang och agerande." Möjligheten att nominera en kollega är öppen från nu till och med den 10 mars 2015 Därefter kommer en nomineringskommitté besående av tre representanter från SFSD (Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård) och tre från Bayer att gemensamt välja ut den lyckliga vinnaren. Den du nominerar ska vara medlem i SFSD. Här hittar du mer information och anmälnings länk: http://www.swenurse.se/diabetesnurse/ Accu-Chek® Insight Den smarta fjärrkontrollspumpen med förfyllda insulinampuller Diskret diabetesbehandling med pumpen i säkert förvar under kläderna Låg lägsta basaldos (0.02 E/h) och väldigt lågt basaldosökningssteg (0.01 E/h) Enkel att lära sig och personligt anpassningsbar Förfylld ampull! • Snabbt och smidigt byte • Enkel att ta med Accu-Chek Insight är en diskret allt-i-ett-lösning för hantering av insulinbehandlad diabetes. De kliniskt beprövade1-4, bolusråden skiljer på insulin som givits till kolhydrater och för blodsockerkorrigering, för bättre hantering av postprandiella höga värden, och tar hänsyn till hälsohändelser som motion, sjukdom eller stress etc. Nu även med förfyllda insulinampuller. För mer information om Accu-Chek Insight, kontakta kundsupport på telefon 020-41 00 42. Tillgänglighet till fjärrkontrollspumpen Accu-Chek Insight kan variera mellan landstingen beroende på upphandlingar. 1. Cavan D et al. Use of an automated bolus advisor improves glycemic control in poorly controlled diabetes: First results from the ABACUS trial. Poster session ATTD: 2013 Feb 27 – Mar 2: Paris, France. 2. Barnard K et al. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in T1DM patients treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol. 2011; 6(1): 144 – 9. 3. Zisser H et al. Clinical performance of three bolus calculators in subjects with type 1 diabetes mellitus: A headto-head-to-head comparison. Diabetes Technol Ther. 2010; 12(12): 955 – 61. 4. Kerr D et al. Multicenter user evaluation of Accu-Chek® Combo, an integrated system for continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), J Diabetes Sci Technol. 2010; 4(6): 1400 – 1407. 16 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Till Sveriges Diabetessjuksköterskor som ämnar ansöka till specialistsjuksköterskeutbildning Uppsala Universitet startar hösten 2015 en utbildning till Diabetessjuksköterska. Den är på 60 högskolepoäng och ges på halvfart under två år.Yes! Behörighet: För tillträde till specialistsjuksköterskeprogrammet krävs av Socialstyrelsen utfärdad legitimation som sjuksköterska samt kandidatexamen omfattande 180 högskolepoäng med minst 90 högskolepoäng inom huvudområdet vårdvetenskap, vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad, omvårdnadsvetenskap, omvårdnad eller motsvarande utländsk examen. Dessutom krävs yrkesverksamhet som sjuksköterska motsvarande minst 12 månaders heltidstjänstgöring. Tillgodoräknande och validering: Flertalet arbetar idag som diabetessjuksköterskor och då finns möjlighet att tillgodoräkna sig de kurser som ni redan har i ert CV. Gör så här: 1) Kontrollera att du har rätt behörighet. 2) Ansök till utbildningen på Uppsala Universitets hemsida: http://www. uu.se/utbildning/utbildningar/selma/program/?pKod=MSJ2Y&lasar=15/16 3) Se mer information gällande ansökan nedan. 4) När du blivit antagen så begär du tillgodoräknande av tidigare utbildning eller kurser, samla ihop betyg, schema och studiehandledningar från dessa utbildningar. Du skickar dessa handlingar till Uppsala Universitet som lämnar besked. Har du frågor kan du kontakta: Studentservice i Uppsala S:t Olofsgatan 10 B, Uppsala 018-471 47 10 studentservice@uu.se D DIABETESVÅR äng 60 högskolepo pus HT15 50% Cam sala Studieort: Upp 5-04-15 gsdatum: 201 in ln ä m n a ta is S älan U-P3521 Anm U : d o sk g in ln Anmä pråk: svenska Undervisningss Detta är en kurs för dig som är läkare eller sjuksköterska och som vill utveckla och förbättra diabetesvården på din arbetsplats. Du kommer att skapa en plan för att i Bakgrund team uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt omhändertagande av patienter Diabetessjukvården står inför stora utmaningar. examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade med diabetes. Du kommer även få en ökad kompetens i olika behandlingsformer Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva samt fördjupade kunskaper i nationella och internationella riktlinjer för diabetesvård. tion Diabetesteamet i primärvården a patienter form med typ 2-diabetes har blivit mer komplext. inDet s r u blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa K studier vad gäller litteraturläsning och genomförande av uppgifter, t ex loggböcker, gruppövningar och diskussionsuppgifter. Bakgrund upp och behandla denna patientgrupp. Att arbeta med Diabetessjukvården står inför stora utmaningar. examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade diabetesteam i primärvården har visat sig vara ett Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva effektivt sätt att förbättra behandlingsresultatet under patienter med typsom 2-diabetes har blivit mer komplext. Tid studier gäller litteraturläsning och genomförande och vad plats Denna kurs är avsedd för team består av minst dessa omständigheter. Det blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa av uppgifter, t ex loggböcker, gruppövningar Kursen är webbaserad och kursstart och är 1 september, 2015, en läkare och en sjuksköterska och som vill ut- - bästa möjliga vård för patienter med diabetes, 7,5 hp upp och behandla denna patientgrupp. Att arbeta med diskussionsuppgifter. med två fysiska kursträffar 1 september samt 17 november. veckla och förbättradiabetesteam diabetes-i primärvården vården påhardin arbetsvisat sig vara ett Mål effektivt sätt att plats. Du kommer att skapa enförbättra planbehandlingsresultatet för att i teamunder Plats: Karolinska Institutet Alfred Nobels allé 12, Efter avslutad kurs dessa ska deltagaren kunna Campus Syd, Huddinge, Plan 6, Akademiskt primärvårdscentrum omständigheter. uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt (APC), LUCD. Skapa en plan för att starta en diabetesmottagning omhändertagande av patienter med diabetes. Du med diabetesteam. Mål Mer information kommer även få en ökad kompetens i olika behandEfter kurs ska deltagaren kunna Ökade kunskaper omavslutad olika behandlingsformer vid Frågor om kursens innehåll lingsformer samt fördjupade kunskaper Skapa en plan för att starta iennationella diabetesmottagning Nouha Saleh Stattin, med. dr samt kursansvarig diabetes och uppföljning. med diabetesteam. och internationella riktlinjer för diabetesvård. Karolinska Institutet Kompetens i att tillämpa ett patientcentrerat Ökade kunskaper om olika behandlingsformer vid Akademiskt primärvårdscentrum SLL förhållningssätt närdiabetes det gäller livsstilsförändringar. Ur kursinnehållet och uppföljning. E-post: nouha.saleh-stattin@sll.se Applicera vårdprogram samt nationella Kompetens tillämpa och ett patientcentrerat • Typ 1- och 2-diabetes, biokemi,i att patofysiologi, insulinTel: 08-524 889 47 förhållningssätt när av det gäller livsstilsförändringar. internationella riktlinjer i utveckling frissättning och resistens. • Behandlingsstrategier: Administrativa frågor samt nationella och diabetesvården.nyApplicera olika patientgrupper, teknikvårdprogram och applikationer för Ulla Finati, projektkoordinator internationella riktlinjer i utveckling av Karolinska Institutet Uppdragsutbildning mobila enheter • Nationella diabetsregistret (NDR) diabetesvården. E-post: ulla.finati@ki.se samt Kursupplägg nat. och intern. riktlinjer för vårdprogram. • PlaKursen är en webbaserad distansutbildning med två Tel: 08-524 838 91 Kursupplägg nering för optimal diabetesvård. • Screening och prefysiska träffar. Kritiskt ochärkreativt tänkande är viktiga med två För mer info och anmälan: www.ki.se/uppdragsutbildning Kursen en webbaserad distansutbildning diabetes. • Äldre ochfysiska demens. • Beteendeförändring träffar. lärarandeaktiviteter Kritiskt och kreativt tänkande utgångspunkter i utbildningens och är viktiga • Munhälsa • Akuta och sena komplikationer. utgångspunkter i utbildningens lärarandeaktiviteter och Pris: 11 900 SEK exkl moms Karolinska Institutet Uppdragsutbildning | Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm Tel: 08 524 800 00 | Fax:Institutet 08 508 846 20 | E-post: uppdragsutbildning@ki.se Karolinska Uppdragsutbildning | Berzelius väg |3,ki.se/uppdragsutbildning 171 77 Stockholm Tel: 08 524 800 00 | Fax: 08 508 846 20 | E-post: uppdragsutbildning@ki.se | ki.se/uppdragsutbildning Den lättanvända svensktalande blodsockermätaren för synskadade SensoCard Plus är avsedd för gravt synskadade och de som har svårt att läsa texten på sin vanliga mätare. Mätaren får mycket positiva omdömen och används idag i samtliga landsting i Sverige. Teststickorna har apotekets varunummer 204410. Representeras i norden av Meditech Systems Scandinavia AB tel: 08 - 660 71 60 www.meditechsystems.com 18 DIABETESVÅRD NR 1 2015 C-UPPSATS Faktorer som påverkar adherence hos ungdomar Omkring 700 barn och ungdomar drabbas varje år av diabetes mellitus typ 1 (DM1) i Sverige. Barn i åldrarna 0-6 når målet på ett HbA1c <57 mmol/mol utan svåra hypoglykemier i 56 % av fallen vilket kan jämföras med barn i åldern 12-17 år som når målet till 24 %. Trots att senkomplikationer är ovanliga hos barn och ungdomar är det under de första 10-20 åren grunden för den for tsatta sjukdomen läggs. Bakgrund Ungdomsåren är en omstörtande tid i en människas liv. Ungdomarna blir mer oberoende av föräldrarna och samtidigt mer beroende av jämnåriga. Förmågan att självständigt fatta beslut utvecklas avsevärt under tonåren, till exempel gällande riskbedömning, förmågan att se framåt och att väga alternativ mot varandra. Att insjukna i en kronisk sjukdom innebär en rad psykosociala konsekvenser. Samspelet mellan risk- och skyddsfaktorer har en stor betydelse för hur familjen hanterar sjukdomen. Även tidigare upplevda påfrestningar samt barnets ålder, inneboende resurser och personlighetsdrag spelar roll i stresshanteringen. Genom förståelse av att ovanstående problem ger varierande utfall hos olika familjer tydliggörs att det är en komplex situation och ett unikt fall hos varje individ och familj. Insjuknandet i DM1 sker oftast i förpuberteten, en period i livet då det händer mycket i kroppen. Ungdomar försöker hitta egna sätt att leva genom att experimentera och testa gränser. De jämför sig mycket med andra och upplever det ofta som jobbigt att vara annorlunda. Många diabetesrelaterade uppgifter kan påverka frigörandeprocessen och samspelet med jämnåriga. Frigörandeprocessen kan ofta manifestera sig genom att diabetikern avstår god diabetesvård. Sjukdomen konkurrerar med många andra saker såsom att skapa en identitet, att förälska sig och att kunna göra det som kamraterna gör. Föräldrar spelar en viktig roll men kan också komma att ses som ”övervakare” och det kan vara påfrestande för den unge att ständigt känna sig värderad och ifrågasatt gällande sjukdomen. Problemformulering Som ungdom finns många utmaningar att hantera och att ha DM1 kan vara svårt. Under ungdomstiden kan det därför vara extra problematiskt att utföra egenvård i syfte att uppnå god adherence (följsamhet). För att som sjukvårdspersonal kunna främja god egenvård och därmed bättre hälsa hos ungdomar är det viktigt att förstå de faktorer som påverkar adherence vid DM1. Syfte och metod Syftet med studien var att beskriva faktorer som påverkar adherence hos ungdomar med DM1. För att kunna besvara studiens syfte utfördes en litteraturstudie med beskrivande design. Resultat Ansvarsfördelning Den optimala ansvarsfördelningen är den uttalade där föräldrar och barn har pratat igenom vem som ska göra vad. Ungdomar som missat många bolusdoser har ofta inte tänkt på vem som har ansvaret för sjukdomen. Förmåga till eget ansvar hos ungdomar kan både minska och öka beroende av aktuella förutsättningar, vilket gör att det är viktigt att föräldrarna är följsamma. När ungdomar har större ansvar men lägre stöd från familjen blir adherence lägre. Tjat från föräldrar har dock en negativ effekt, och kan minska ungdomars motivation till egenvård. Att båda föräldrarna ständigt är involverade kan anses påfrestande, varför det är positivt att föräldrarna fördelar ansvaret. Stöd Uppmuntran och tilltro från föräldrarna ökar ungdomars trygghet. Det är viktigt att få visa att man själv kan hantera sin sjukdom. En faktor för god adherence är stark självkänsla och stöd från diabetesteamet. Brist på kunskap om DM1 och kostrekommendationer minskar förmågan att ta fullt ansvar för sjukdomen. Att av vårdpersonal få information och hjälp till att tänka rationellt kring nutrition ökar känsla av självständighet och förmåga till egenvård. Professionella råd som inte överensstämmer med ungdomarnas livssituation gör det svårare att ha god adherence. Sjukdomsduration Att ha haft DM1 längre och att vara en äldre ungdom ger lägre sannolikhet för god adherence och metabol kontroll. Flickor med långvarig sjukdomsduration visar sig uppleva betydligt lägre stöd från vården vad gäller nutrition än pojkar i DIABETESVÅRD NR 1 2015 19 C-UPPSATS samma situation. Dessa flickor har betydligt sämre kosthållning än pojkar och svårigheter med nutrition ökar med sjukdomsdurationen snarare än med åldern. Nutritionsproblematik Det förekommer att ungdomar över- eller underdoserar insulin. I en undersökning uppgav en knapp tredjedel att de medvetet feldoserat insulin. Av dessa var 69 % flickor. Det var ungefär lika vanligt att över- som att underdosera insulinet. 49 % av de som medvetet gav sig högre doser än rekommenderat gjorde det på grund av viljan att hetsäta och 15.5 % rapporterade att de tog mindre insulin än rekommenderat för att gå ner i vikt. Depressiva symtom och oro Depressiva symptom kan associeras med lägre frekvens av blodsockerkontroll. Även oro kan påverka frekvensen av blodsockerkontroller negativt. Oro för hypoglykemi kan vara en orsak till underdosering men det sker också i självskadesyfte eller vid självmordstankar. Överdosering kan bero på självskadebeteende och vid självmordstankar, att få uppmärksamhet eller känslan av att vara hög av hypoglykemi. Kamraters betydelse Oro i sociala situationer eller att vara obekväm i nya situationer kan framförallt hos pojkar leda till sämre matvanor och lägre adherence till insulininjektioner. Underlåtenhet till att ta insulin kan ofta bero på en önskan om att dölja sin sjukdom för jämnåriga. Diabetesrelaterad mobbning kan leda till sämre egenvård och framför allt till lägre adherence av blodsockerkontroller och nutrition. Känslomässig stöttning från kamrater gör det lättare för tonåringar att integrera sin diabetes i vardagen. Kognitiva och känslomässiga förmågor Förmågor som kognitiv flexibilitet, förmåga till uppmärksamhet, målsättning och känslostyrning har en signifikant påverkan på adherence hos framförallt pojkar. Ungdomar med beteendestörningar har visat sig ha större risk för låg adherence. God motivation och rutiner i vardagen är en viktig faktor för att kunna hantera sin diabetes på ett bra sätt. Att själv känna att man har kontroll över sin diabetes ökar motivationen. Ungdomar med motivation och tilltro till den egna förmågan har bättre egenvård gällande nutrition. Resultatdiskussion Tydlig ansvarsfördelning kan vara svår att upprätthålla i och med den ambivalenta fas som både ungdomar och föräldrar befinner sig i då ungdomarna frigör sig från föräldrarna. Mamman beskrivs i princip alltid vara den primära vårdgivaren, dock fungerar diabetesvården bäst när båda föräldrarna är engagerade. Även vid skilsmässa är det viktigt att föräldrarna får samma information från början och samarbetar kring barnets diabetes. Kan det finnas tillfällen då en utomstående part kan behöva hjälpa till med ansvarsfördelningen? För referenser: Faktorer som påverkar adherence hos ungdomar med diabetes mellitus typ 1 Artikeln finns tillgänglig på www.uppsatser.se Direktlänk: http://oru.diva-portal.org/ smash/record.jsf?pid=diva2:627703 15 % av svenska elever är inblandade i någon form av mobbing något så när regelbundet och depression blir allt vanligare hos ungdomar. Stöd och reaktioner från kamrater är en viktig faktor för ungdomars adherence. För en ung människa som ska forma sin identitet kan det vara svårt att tvingas på beteenden som får henne att särskilja sig från gruppen. Flickor hade svårare att följa kostföreskrifter än pojkar vilket förmodligen beror på att fler flickor än pojkar är drabbade av ätstörningar. Anmärkningsvärt är att de upplevde ett betydligt lägre stöd från vården. Flickor med DM1 har ökad prevalens av störningar i sitt ätbeteende jämfört med icke-diabetiker vilket tyder på att restriktioner kring nutrition kunna trigga tankar kring kroppen. Hetsätning kan också ha ett samband med svängande blodsocker då både hypo- och hyperglykemi kan öka aptiten. Inom diabetesvården informeras det vanligen om den normala kosthållningen och att en diabetiker ska äta samma kost som en fullt frisk ungdom. Frågan är om vårdnadsgivare verkligen diskuterar med ungdomarna om deras individuella kostvanor. Görs en riktig kostanamnes och uppdateras den regelbundet? Det kan kanske inte förväntas att en ung människa själv ska ta upp den här typen av problematik självmant. Konklusion Flertalet faktorer påverkar ungdomars adherence vid DM1. Det framkommer att stöd är viktigt för en människa och att en god egenvård kan hjälpa ungdomar med DM1. Ett gott stöd kan ge ungdomar med DM1 möjlighet att hantera sin sjukdom och öka förmågan till adherence. Anna-Sara Törnquist, barnsjuksköterska, skolsköterska Barn- och ungdomsmedicin Centralsjukhuset, Karlstad Rudsskolan, Karlstad annasara92@hotmail.com Tommy de la Rosée, barnsjuksköterska, skolsköterska Färjestadsskolan, Karlstad Friskolan Vivamus, Karlstad Friskolan Stellatus, Karlstad tommy.delarosee@gmail.com Britt-Marie Carlssons Minnesfondfond 2014 betalar vi ut fondpengar för första gången efter att det juridiska retts ut. Stipendium betalas ut till ett projekt som gagnar unga diabetiker. Styrelsen för SFSD har också tagit beslut att ansökningar kan inkomma under hela året men först vid årets sista styrelsemöte fattas beslut om vilken ansökan som ska premieras. Följande projekt får 10 000 kr i år: "I Sverige finns det uppskattningsvis 50 000 personer med diabetes typ 1 och 350 000 – 400 000 behandlade personer med diabetes typ 2. Ca 200 000 personer kan ha sjukdomen utan att veta om det! Det är en sjukdom som ökar I Sverige och ett behov av ett socialt nätverk kan vara en del I processen att acceptera och hantera sin sjukdom. 2011 startades Facebookgruppen Bolla diabetestankar av Linda Gustavsson. Engagemanget i gruppen och behovet av att träffas i verkligheten var stor och den första Bollakonferensen hölls 2013. Sedan dess har medlemskapet ökat markant! Efter förra årets succé så är det för oss givet att anordna ännu en Bollakonferens 2015. Bolla Diabetestankar 2012 400 medlemmar Konferens 2013 35 deltagare Bolla Diabetestankar 2013 1400 medlemmar Konferens 2014 58 deltagare Bolla Diabetestankar 2014 3100 medlemmar Konferens 2015 ? Vi konferensvärdinnor är alla medlemmar i Svenska Diabetesförbundet och engagerade i våra lokala föreningar. Linda och Josefin är med i styrelsen i Diabetesföreningen Katrineholm m.o! Vi brinner lite extra för att fånga upp den lite yngre generationen och hoppas kunna genomföra denna konferens för att ännu en gång befästa Katrineholm på kartan inom diabetesvärlden! Projektet med Bolla-konferensen är landsöverskridande där arrangörerna kommer ifrån Göteborg, Västerås, Flen, Katrineholm samt Drammen (Norge). Nu har vi valt att anordna ännu en konferens 1-3 MAJ 2015. Lokal är redan bokad då förra årets konferens blev succe så vi kommer att vara på Stadshotellet då vi har ett fint samarbete med dom sedan förra året. Världsdiabetesdagen firas den 14 november och temat för i år är mat och hälsa. Vi tänker låta detta ämnet genomsyra våran konferens 2015. Ett ämne som berör dom flesta men som för oss med diabetes betyder extra mycket. Många har ett destruktivt beteende kring mat och dess påverkan på blodsockret. Vi är alla olika med våran sjukdom som är väldigt individuellt. Man ska leva inom ramen vi får av vården men hamnar ofta utanför den. Så hur ska vi kunna leva väl och må bra inom våran egen ram? Av önskemål från förra årets deltagare så kommer vi att ha en 3-dagarskonferens. På fredagen startar vi med en samtalsgrupp under ledning av sjukhuspräst Anna Larsson som även är vice ordf i Katrineholms diabetesförening. I gruppen så ser man att psykisk ohälsa och mat-frågor genomsyrar många inlägg därför har vi valt temat; ”LEV VÄL- MÅ BRA.” vilket innebär att vi kommer lägga fokus på hantering av tex stress. Hur lär man sig att tyda signaler för högt/lågt blodsocker. Kan man urskilja dessa symtom när det är tufft och stressigt? Hur påverkar tex stress och olika sorters mat blodsockret? Vad bör man träna för att minska stress och samtidigt ha ett stabilt blodsocker. För att kunna genomföra detta behöver vi ekonomisk hjälp för att kunna locka hit bra föreläsare och att göra helgen minnesvärd för den som väljer att komma till Katrineholm denna helg. Vi hoppas att just Ni vill vara med och stötta denna one of a kind konferens. Vi anser att det är mycket viktigt att fånga upp den lite yngre generationen och med hjälp av denna konferens kan vi alla ses på en neutral plats där vi kan lägga fokus på att få må så bra som möjligt. Och vi har märkt att den enskilda individen mår mycket bättre när man får en chans att träffa andra i samma situation." Gåvor till fonden mottages tacksamt. Styrelsen SFSD PG nr: 516-3837 DIABETESVÅRD NR 1 2015 21 Kolhydraträkning som en ny behandlingsmetod Sjuksköterskors upplevelser av att ha genomför t kolhydraträkning som en ny behandlingsmetod vid diabetes typ 1. Diabetes är en av de mest ökande sjukdomarna i världen och framför allt i Sverige. Prevalensen världen över förväntas öka till 64 miljoner år 2030. Okontrollerad diabetes typ 1 kan leda till en rad olika komplikationer. Kosten har stor betydelse för behandlingen av diabetes typ 1. Insulinet är grunden för hela diabetesbehandlingen (Socialstyrelsen, 2010). Bakgrund För att kunna dosera insulinet behöver en person med diabetes ha goda kunskaper om hur kosten påverkar blodsockret. Historiskt sett har personer med diabetes haft stora kostbegränsningar, men nuförtiden kan de äta nästan vad de vill. Däremot krävs det en noggrann koll på vad de får i sig för att få en jämnare blodsockernivå (Hanås, 2004). Att veta näringsinnehållet i kosten hjälper patienterna att lättare kunna anpassa måltidsdoserna för att kunna hålla en jämn blodsockernivå. Kolhydrater har störst påverkan på blodglukosnivån har kolhydrater, och kolhydraträkning ger patienterna ett bättre verktyg för hur de ska räkna ut sin måltidsinsulindos. Då författarna arbetar på diabetesklinik som genomfört kolhydratsräkning vid diabetesdebuten väcktes iden att undersöka hur vårdpersonalen upplevt denna implementering. Syfte Att beskriva sjuksköterskors upplevelse vid genomföring av kolhydraträkning på vårdavdelning som en ny behandlingsmetod vid diabetes typ 1. Metod Design: Kvalitativ intervjustudie. Intervjuerna spelades in, transkriberades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Urval: Tre grundutbildade samt två specialistutbildade sjuksköterskor (barnsjuksköterskor) med erfarenhet mellan ett till tio år inom barndiabetes, där sjuksköterskorna har jobbat med behandling av patienter med diabetes både före och efter kolhydraträkningen. Resultat Sjuksköterskorna upplevde att kolhydratsräkning är effektivt och säkert eftersom patienten får exakta insulinenheter för den mängden mat som patienten äter i jämförelse med traditionell metod. Tidigare ordinerade läkare en insulindos till maten, som till viss del grundades på blodsockervärden dagen innan.Vissa dagar fick patienterna högt blodsocker och ibland lågt beroende på vad de hade ätit. Sjuksköterskorna beskriver att det är lätt att handskas med den nya metoden eftersom patienterna får äta det de vill utan att vara begränsade. De upplevde att kolhydratsräkning är en väldigt lätt och hanterbar metod.Vidare upplevde de att patienterna och föräldrar blir snabbare självständiga då de tar mycket ansvar och är delaktiga och involverade i behandlingen, och de större barnen, från sju-åtta år och uppåt brukar lära sig kolhydratsräkningen snabbt eftersom de går i skolan och kan matematiken. Man tyckte att patienten och föräldrarna fått en ökad förståelse för hur sjukdomen fungerar, då de kan se sambandet mellan maten och insulinet på ett annat sätt, vilket ökar deras självständighet. Även personalens fokus kring mat och insulin har förtydligats. En del vårdare upplevde osäkerhet i början och att de var tvungna att kontrollera en extra gång att de räknat rätt. För de flesta låg osäkerheten i kvoträknandet och rädsla för att förstå och hantera den nya metoden på fel sätt. Metoden ökade undersköterskans delaktighet i vården av patienter med diabetes. Både familjer och sjuksköterskor upplevde en ökad trygghet med den nya metoden då de har tydliga riktlinjer såsom tabeller och kvoter att följa. Sjuksköterskorna berättar att metoden kräver lite mer tid framför allt i början innan patienterna själva har börjat komma in i tänket då vårdarna behövde förklara för patienten och föräldrarna hur man ska räkna. Dock upplevde de att patienternas vårdtider förkortats, men att det var svårt att veta om det berodde på själva metoden eller inte.Vidare menade vårdarna att patienterna åkte hem mycket tidigare på permission än vad de gjorde tidigare. Slutsats Syftet med den här studien var att belysa sjuksköterskors upplevelse kring genomförandet av kolhydraträkning som ny behandlingsmetod vid diabetes Typ 1. Resultatet visar att sjuksköterskor upplever stor fördel med den nya metoden. Det visade sig att sjuksköterskorna hade fått ett effektivt verktyg som är lätt att handskas med både för personalen och patienten. Sjuksköterskorna var nöjda och uppskattade den nya metoden. Eftersom metoden bidrar till ökad självständighet, är effektiv och säker, ökar förståelsen för samverkan mellan kost och insulin, osäkerhet och rädsla bland sjuksköterskor vid införandet av metoden, ökar delaktighet för undersköterskan, kortare vårdtider. Det framkom att metoden är tidskrävande, men detta upplevdes som positivt bland sjuksköterskorna. 22 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Omvårdnadsstipendium För projekt eller fortbildning inom diabetesvården Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård utlyser stipendium för projekt eller for tbildning inom diabetesvård. Stipendiet är avsett att delas ut till en eller flera medlemmar för enskilt projekt eller for tbildning inom diabetesvård. Beträffande ansökan för projekt gäller följande: • Ansökan ska innehålla en tydlig beskrivning av det tänkta eller genomförda projektet. • Följande rubriker ska användas: bakgrund, syfte, metod, tidsplan, betydelse. • Uppgifter om ansvarig diabetessjuksköterska samt annan personal i teamet ska anges. • Kostnadsbeskrivning Beträffande ansökan för fortbildning gäller följande: • Gäller inte högskoleutbildning. • Beskrivning av vilken konferens som avses. • Kostnadsbeskrivning • Vid deltagande i nationella/internationella kongresser prioriteras personer som deltar med egen poster. Övrig information: • Stipendiat måste ha varit medlem i SFSD i minst tre år. • Den summa som fördelas utgörs av 40 000 SEK Sista anmälningsdag är 28 februari 2015 Se även www.swenurse.se/diabetesnurse/ Välkommen med din ansökan! Kontaktperson: Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare SFSD; vetsekr@sfsd.se DIABETESVÅRD NR 1 2015 23 Pedagogikstipendium Patienter med diabetes fattar dagligen beslut om hanteringen av sin sjukdom. I syfte att stödja och motivera patientens egen förmåga att ta ansvar för sin sjukdom och sina beslut, har olika modeller för patientutbildning utvecklats och utvärderats. Vårdteamets pedagogiska kompetens är därför viktigt att uppmärksamma. För att stimulera till nya pedagogiska grepp inom Diabetesvården utlyser Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, med stöd av Lilly diabetes, ett pedagogiskt stipendium på 30 000 SEK. Stipendiet är avsett för en mottagning/vårdcentral som på ett strukturerat och motiverande sätt arbetar med patientutbildning. Vem kan söka? Berättigad att söka är en eller flera diabetessjuksköterskor som arbetar inom diabetesvården (primärvård, sjukhus, barn, kommun och vårdutbildningar). Minst en av de sökande måste vara medlem i SFSD. Ansökan ska innehålla: 1. Beskrivning av hur enheten arbetar med att utveckla och utvärdera patientutbildning. 2. Rapporten ska innehålla en kort bakgrund, syfte, tillvägagångssätt (metod och resultat) samt avslutande diskussion. 3. Uppgifter om ansvarig diabetessjuksköterska samt annan personal i teamet ska anges. Sista anmälningsdag är 28 februari 2015 Se även www.swenurse.se/diabetesnurse/ Välkommen med din ansökan! Kontaktperson: Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare SFSD, vetsekr@sfsd.se 24 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Posterstipendium Sjuksköterskor i diabetesvård genomför spännande projekt för att förbättra diabetesvården. Det kan ske som förbättringsarbete på den egna arbetsplatsen, inom ramen för en uppsats eller som ett forskningsprojekt. Diabetessjuksköterskans kreativitet och kompetens är därför viktigt att uppmärksamma. För att stimulera projekt i Diabetesvården utlyser Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, med stöd av Life scann, ett stipendium på 10 000 SEK. Stipendiet är avsett för en eller flera diabetessjuksköterska/diabetessjuksköterskor. Vem kan söka? Berättigad att söka är en eller flera diabetessjuksköterskor som arbetar inom diabetesvården (primärvård, sjukhus, barn, kommun och vårdutbildningar). Minst en av de sökande måste vara medlem i SFSD. Ansökan ska innehålla: En sammanfattning (abstract) kort bakgrund, syfte, tillvägagångssätt (metod och resultat) samt avslutande diskussion och eller kliniska implikationer. Namn på författare och arbetsplats. Sista anmälningsdag är 28 februari 2015 Se även www.swenurse.se/diabetesnurse/ Välkommen med din ansökan! Kontaktperson: Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare SFSD; vetsekr@sfsd.se DIABETESVÅRD NR 1 2015 25 Stipendium för implementering av nationella riktlinjer Faktaruta 2 För att stimulera till arbetsmetoder för implementering av Nationella Diabetes riktlinjer utlyser Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, med stöd av Novo Nordisk, ett stipendium på 30 000 SEK. Implementering av de Nationella Diabetesriktlinjerna handlar om hur dessa riktlinjer ska omvandlas till en vardag i vården och förbättra och kvalitetssäkra vården för den enskilde patienten med diabetes. Ledstjärnan för riktlinjerna är att erbjuda patienten en god och likvärdig vård oberoende var i landet han/hon bor. Det är välkänt från Nationella Diabetes Registret att den vård som erbjuds varierar i landet. De evidensbaserade nationella riktlinjerna liksom uppföljning med nationella registret syftar ytterst till att vården ska vara jämlik oavsett var i landet man är bosatt. Stipendiet är avsett för en mottagning/vårdcentral som på ett strukturerat och innovativt sätt arbetar med införande av Nationella Diabetes Riktlinjer. Vem kan söka? Berättigad att söka är en eller flera diabetessjuksköterskor som arbetar inom diabetesvården (primärvård, sjukhus, barn, kommun och vårdutbildningar). Minst en av de sökande måste vara medlem i SFSD. Ansökan ska innehålla: 1. Beskrivning av hur enheten arbetar med att implementera Nationella diabetesriktlinjer. 2. Rapporten ska innehålla en kort bakgrund, syfte, tillvägagångssätt (metod och om möjligt resultat) samt avslutande diskussion. 3. Uppgifter om ansvarig diabetessjuksköterska samt annan personal i teamet ska anges. Sista anmälningsdag är 28 februari 2015 Se även www.swenurse.se/diabetesnurse/ Välkommen med din ansökan! Kontaktperson: Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare SFSD, vetsekr@sfsd.se 26 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Diabetessjuksköterskor gör skillnad! Ny metaanalys visar att diabetessjuksköterskor gör skillnad! Annals of Internal Medicine, Review. Effects of Nurse-Managed Protocols in the Outpatient Management of Adults With Chronic Conditions A Systematic Review and Meta-analysis Ryan J. Shaw, PhD, RN; Jennifer R. McDuffie, PhD; Cristina C. Hendrix, DNS, NP; Alison Edie, DNP, FNP; Linda Lindsey-Davis, PhD, RN; Avishek Nagi, MS; Andrzej S. Kosinski, PhD; and John W. Williams Jr., MD, MHSc Ann Intern Med. 2014;161:113-121. doi:10.7326/M13-2567 "Nurse-managed protocols in the studies we examined had a consistently positive effect on chronically ill patients. Hemoglobin A1c levels decreased by approximately 0.4% (moderate strength of evidence [SOE]). Systolic and dia- stolic BP decreased by 4 mm Hg and 2 mm Hg, respec- tively (moderate SOE). Total cholesterol levels decreased by 0.24 mmol/L (9.37 mg/dL), and low-density lipopro- tein cholesterol levels decreased by 0.31 mmol/L (12.07 mg/dL) (low SOE). Important differences were found in treatment effects across studies for most outcomes. Sub- group analyses explained little of this variability and showed differences only for effects on HbA1c level between non–U.S.-based and U.S.based studies. Effects of nurse- managed protocols on lifestyle changes and medication ad- herence were reported infrequently, but when reported, they showed an overall pattern of small positive effects (low SOE)" Slutsatsen visade att med sjuksköterskestyrda protokoll förbättras vården av personer med livslånga sjukdomar som ex diabetes, i ett flertal medicinska parametrar. Med protokoll menas att sjuksköterskor har arbetat på ett systematiskt sätt med evidensbaserade metoder. Därtill har sjuksköterskorna titrerat läkemedelsdoser Studien är en så kallad metaanalys som innebär att författarna har granskat 2954 studier, i metaanalysen ingår 18 studier inkluderande 23 004 patienter. Den är mycket välgjord och väl värd att läsas. Läs artikeln, jättebra att använda som argument i mötet med tjänstemän. Sjuksköterskor gör skillnad. Vid pennan Janeth Leksell 28 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Välkommen till SFSD´s Symposium 2015! Årsmöte Två dagar med många intressanta föreläsningar, företagspresentationer, mingel och nätverkande. SFSD´s årsmöte kommer att äga rum 16 april 2015 kl 15:15-16:00 på Norra Latin i Stockholm Ordinarie pris för deltagande är 4 400:-, men som medlem i SFSD (medlemskap senast 141231) betalar du endast 2 900:-. I priset ingår symposiet, lunch och fika båda dagarna samt symposiemiddagen. Alla medlemmar har motionsrätt. Tid: 16 april 09:30 - 17 april 15:00 Plats: Norra Latin Stockholm Anmälan via hemsidan: http://www.swenurse .se/Sektioner-ochNatverk/Svensk-forening-for-sjukskoterskor-iDiabetesvard-SFSD/Kalendarium/SFSDsSymposium-2014/ Motioner skall vara styrelsen tillhanda sex veckor innan årsmötet. Dagordning, valberedningens förslag, motioner och styrelsens förslag kommer att finnas tillgängliga för medlemmarna senast två veckor före årsmötet på hemsidan: www.diabetesnurse.se KALENDARIET 2015 EASD Diabetes tecnology 10-11 februari 2015 Düsseldorf, Tyskland www.easd.org ATTD 18-21 februari 2015 Paris, Frankrike www.attd.kenes.com SYMPOSIUM 16.17 april 2015 Norra Latin kongresscenter Stockholm Sverige www.diabetesnurse.se SFSD VÅRMÖTE 7-8 maj 2015 Örebro, Sverige www.sfsdmoten.org FEND 11-12 September 2015 Stockholm, Sverige www.fend.org EASD 14-18 September 2015 Stockholm, Sverige www.easd.org ISPAD 7-10 Oktober 2015 Brisbane, Australien www.ispad.org HND SYMPOSIUM 7-9 Oktober 2015 Stockholm Waterfront www.hnd-symposium.se MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN 3-4 December 2015 Stockholm Waterfront www.sls.se Symposium 2015 Symposium 2015 Torsdag 16 april 08:00-10:00 Registrering – kaffe - besök hos utställare 10:00-10:30 Inledningsanförande Specialistssjuksköterskeprogram Ingela Bredenberg Janeth Leksell 10:30-12:00 Adolescens Kristina Berg Kelly 12:00-13:30 LUNCH – besök hos utställarna 13:30-14:00 Posterpresentationer Janeth Leksell Aulan 14:00-14:30 Nya Nationella Riktlinjer för Diabetesvård Kaija Seijbolt Aulan 14:30-15:15 Kaffe – besök hos utställarna 15:15-16:00 Årsmöte 16:00 – 17:00 Parallella Föreläsningar 16:00 – 17:00 Parallella Föreläsningar 19:00-24:00 Aulan Aulan Träningsläger Selma Spa Stig Mattsson Aulan/ musiksal Implementering av Nationella riktlinjer för Diabetesvård - Handlingsplan Eva Thors Adolfsson Anna Garmo, Birgitta Göthman Aulan/ musiksal Gemensam middag Fredag 17 april 08:30-09:15 Rapportering av olyckor och tillbud med medicinsktekniska produkter Läkemedelsverket Aulan 09:15-10:00 Ökad diabetesrisk hos barn till invandrare Ulf Söderström Aulan 10:00-10:30 KAFFE besök hos utställarna 10:30-11:00 Posterpresentation Janeth Leksell Aulan 11:00-12:30 Löpsedlar NDR, SWEDIABKIDS, KAS Per Samuelsson Lena Hanberger Aulan 12:30-14:00 Lunch – besök hos utställarna 14:15-15:30 Mångfald 2.0 - what you see is NOT what you get! Edna Eriksson Aulan 15:30-16:00 Avslutning Ordförande Aulan 30 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Nyhetsbrev, December 2014 Nyhetsbrev, December 2014 Det har hänt mycket under 2014 och mer är på gång: Det har hänt mycket under 2014 och mer är på gång: Knappen är vårt gemensamma verktyg för att ta fram statistik för den egna enheten och kunna jämföra med ditt landsting och riket. Du hittar Knappen på www.ndr.nu/knappen eller via vår hemsida. Vi tackar för Knappen är vårt gemensamma verktyg för att ta fram statistik för den all respons under året och vi märker att fler och fler upptäckt hur lätt egna enheten och kunna jämföra med ditt landsting och riket. Du hittar det är att få en bra bild av hur den egna mottagningen/kliniken ligger Knappen på www.ndr.nu/knappen eller via vår hemsida. Vi tackar för till i sina diabetesresultat. Knappen är öppen för alla och vi får ha all respons under året och vi märker att fler och fler upptäckt hur lätt beredskap för frågor från olika håll. det är att få en bra bild av hur den egna mottagningen/kliniken ligger till i sina diabetesresultat. Knappen är öppen för alla och vi får ha beredskap för frågor från olika håll. Många medicinkliniker har kommit igång med att skriva in uppgifter om insulinpumparna i registret. Vi kommer att få en fantastisk möjlighet att utvärdera hur pumpbehandlingen fungerar i Sverige tack Många medicinkliniker har kommit igång med att skriva in uppgifter vare era insatser. Tveka inte att höra av er om ni behöver hjälp med om insulinpumparna i registret. Vi kommer att få en fantastisk registreringen. möjlighet att utvärdera hur pumpbehandlingen fungerar i Sverige tack vare era insatser. Tveka inte att höra av er om ni behöver hjälp med registreringen. NDRs Riskmotorer har kommit att användas alltmer och med stöd av dessa kan man beräkna 5-årsrisken att drabbas av hjärt-/kärlsjukdom. Riskmotorerna hittar du på www.ndr.nu/risk. Vi har fått frågan om det NDRs Riskmotorer har kommit att användas alltmer och med stöd av finns möjlighet att återföra riskbedömningen till patientjournaler ute dessa kan man beräkna 5-årsrisken att drabbas av hjärt-/kärlsjukdom. på klinikerna. Detta möter inga tekniska hinder från NDRs sida men Riskmotorerna hittar du på www.ndr.nu/risk. Vi har fått frågan om det ännu är inte något av journalsystemen anpassat för det. En annan finns möjlighet att återföra riskbedömningen till patientjournaler ute möjlighet är att vi gör en individuell riskbedömning baserat på tidigare på klinikerna. Detta möter inga tekniska hinder från NDRs sida men data och lägger den i patientens diabetesprofil på hemsidan. ännu är inte något av journalsystemen anpassat för det. En annan möjlighet är att vi gör en individuell riskbedömning baserat på tidigare data och lägger den i patientens diabetesprofil på hemsidan. För dig som registrerar patienterna online så vill vi informera om att NDR-formuläret nu kommer att förenklas. Vi avser att ta bort uppgift om läkemedelsnamn kopplat till frågorna om diabetes-, blodtryck- och För dig som registrerar patienterna online så vill vi informera om att lipidbehandling och vi kommer inte längre att efterfråga lab-värden NDR-formuläret nu kommer att förenklas. Vi avser att ta bort uppgift kopplade till frågan om mikroalbuminuri. om läkemedelsnamn kopplat till frågorna om diabetes-, blodtryck- och lipidbehandling och vi kommer inte längre att efterfråga lab-värden kopplade till frågan om mikroalbuminuri. DIABETESVÅRD NR 1 2015 Enkät till dig som Enkät tillhar Enkät till diabetes dig som har dig som har diabetes diabetes 2015 2015 2015 14 14 14 Januari Januari Januari Patientrapporterade utfallsmått (PROM) i NDR blir snart en verklighet. För att testa enkäten utfallsmått kommer vi (PROM) att underi NDR början 2015ensända ut den Patientrapporterade bliravsnart verklighet. Patientrapporterade utfallsmått (PROM) i NDR blir snart en verklighet. till 1600 personer medkommer diabetes det kan händaavatt någon av just För att testa enkäten vi och att under början 2015 sända ut den För att testa enkäten kommer vi att under början av 2015 sända ut den dina patienter har med blivitdiabetes slumpvisoch utvald i denna pilotenkät. till 1600 personer det att kandelta hända att någon av just till 1600 personer med diabetes och det kan hända att någon av just dina patienter har blivit slumpvis utvald att delta i denna pilotenkät. dina patienter har blivit slumpvis utvald att delta i denna pilotenkät. Tänk på att vi stänger databasen för det gångna året den 14 januari 2015. Har som ännu integångna rapporterats så14 harjanuari du några Tänk på attduvipatientbesök stänger databasen för det året den Tänk på att vi stänger databasen för det gångna året den 14 januari veckor på dig att få in dessasom i registret. Omrapporterats du registrerar 2015. Har du patientbesök ännu inte så besök har dui några 2015. Har du patientbesök som ännu på inte rapporterats såbesöksdatum har du några efterhand i NDR var då uppmärksam att ändra till rätt veckor på dig att få in dessa i registret. Om du registrerar besök i veckor på dig att få in dessa i registret. Om du registrerar besök i iefterhand NDR-formuläret. i NDR var då uppmärksam på att ändra till rätt besöksdatum efterhand i NDR var då uppmärksam på att ändra till rätt besöksdatum i NDR-formuläret. i NDR-formuläret. Sist men inte minst vill vi passa på och berätta att något stort är på gång. Vårinte hemsida, beskrivs lite blek och omodern, Sist men minst som vill viofta passa på ochsom berätta att något stort är på Sist men under inte minst villav vi passa påförändras och berätta att något stort kommer början året att helt och hållet för är attpå bli gång. Vår hemsida, som ofta beskrivs som lite blek och omodern, gång. Vår hemsida, som ofta beskrivs som lite blek och omodern, mer tillgänglig informativ. I samband med vi går över kommer underoch början av året att förändras heltattoch hållet förtill attnybli kommer under början av året att förändras helt och hållet försom att bli teknik så kommer det att ställa högre säkerhetskrav. För dig mer tillgänglig och informativ. I samband med att vi går över till ny mer tillgänglig och informativ. I samband med att vi går över till ny användare kommer detattattställa innebära du måste koppla dittsom teknik så kommer det högreatt säkerhetskrav. För dig teknik så kommer att ställaHar högre säkerhetskrav. Förkopplar dig somditt tjänstekort till ditt det NDR-konto. duatt frågor om hur du användare kommer det att innebära du måste koppla ditt användare kommer det att innebära att du måste koppla ditt tjänstekort så hittar du information om detta på hemsidan eller ditt så tjänstekort till ditt NDR-konto. Har du frågor om hur du kopplar tjänstekort till ditt NDR-konto. Har du frågor om hur du kopplar ditt kontaktar support på telefon:om 010detta - 441på 29hemsidan 29. tjänstekortdu såvår hittar du information eller så tjänstekort så hittar du information om detta på hemsidan eller så kontaktar du vår support på telefon: 010 - 441 29 29. kontaktar du vår support på telefon: 010 - 441 29 29. www.diabetes/ungdiabetes 31 32 DIABETESVÅRD NR 1 2015 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Nytt Metabolt centrum Med Metabolt centrum tar Region Skåne och Lunds universitet ett helhetsgrepp om diabetes och dess följdsjukdomar. Centret knyter samman världsledande forskning, utbildning, näringsliv och hälso- och sjukvård. Tillsammans ska man utveckla världens bästa diabetesvård, för patienter i regionen men också nationellt och internationellt. Med Metabolt centrum tar Region Skåne och Lunds universitet ett helhetsgrepp om diabetes och dess följdsjukdomar. Centret knyter samman världsledande forskning, utbildning, näringsliv och hälso- och sjukvård. Tillsammans ska man utveckla världens bästa diabetesvård, för patienter i regionen men också nationellt och internationellt. Metabolt centrum är ett svar på den enorma utmaning som metabola sjukdomar utgör för samhället. Diabetes är en av våra största folksjukdomar som orsakar stort lidande för ett kraftigt ökande antal människor, men också skenande kostnader för deras vård. - För patienter kommer Metabolt centrum att innebära bästa möjliga förutsättningar för diabetesvård i värdsklass. Inte bara på själva centret utan genom en kompetenshöjning av vårdpersonal i hela regionen och säkerligen även nationellt och internationellt, säger Jonas Rastad, regiondirektör i Region Skåne. Skåne redan i framkant Skapandet av ett Metabolt centrum ska maximera den vetenskapliga kvaliteten och skapa grogrund för innovationer genom att sammanföra hälso- och sjukvård med näringsliv och forskning. - Lunds universitet och Region Skåne ligger redan idag i framkant forskningsoch vårdmässigt inom diabetes. För att bli ännu starkare behöver vi samordna våra verksamheter ännu bättre, förbättra infrastruktur, rekrytera nya medarbetare och förbättra förutsättningarna för dem som finns på plats, säger Hindrik Mulder, professor vid Lunds universitet och styrgruppsordförande för Metabolt centrum. Diabetesvårdcentraler startar under våren. Centrets vetenskapliga del kommer inledningsvis att utgå från CRC:s (Clinical Research Centers) lokaler på SUS Malmö. Redan under våren kommer satsningen att märkas för patienter genom att specialister i diabetesmedicin startar mottagnings- och konsultverksamhet på fem vårdcentraler; Kroksbäck, Södervärn och Granen i Malmö, Södertull i Lund och Kärråkra i Eslöv. Diabetesvårdcentralerna tar emot patienter från Region Skånes övriga vårdcentraler i området. På så sätt stärks samarbetet mellan patientens allmänläkare, diabetessköterska och diabetesläkare. Brett samarbete ger innovationspotential Metabolt centrum bildas av Region Skåne och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet i nära samarbete med näringslivet i regionen. Centret finansieras av fonder och finansieringsprogram för forskning och innovation samt av Region Skåne och Lunds universitet. Henrik Brorsson från Novo Nordisk är representant för näringslivet i styrgruppen för Metabolt centrum: - Bildandet av en väl fungerande struktur ökar kunskapen om hur de skånska patienterna mår i sin diabetes. Det ger möjlighet till förbättrad medicinsk kvalitet samtidigt som unika möjligheter skapas för forskning i alla stadier. Genom bättre möjlighet till kliniska studier utvecklas ny evidens som kan hjälpa många personer med diabetes, i och utanför regionen. Novo Nordisk ser ett stort värde i denna utveckling och är övertygade om att rätt förutsättningar för att skapa något unikt med detta metabola centrum finns i Sverige, och inte minst i Region Skåne. Vad innebär Metabolt centrum för patienten? Här ges några fiktiva men helt realistiska exempel på vad Metabolt centrum skulle kunna betyda för patienter: Greger, 17 år, har en äldre bror som tre år tidigare fick diabetes. Brodern har ännu inte behövt insulinbehandling för sin sjukdom. Gregers mamma har också diabetes. De senaste veckorna har Greger känt sig hängig och bokat tid på sin vårdcentral för undersökning. Distriktsläkaren misstänker diabetes, vilket bekräftas av att DIABETESVÅRD NR 1 2015 33 FORSKNINGSNYTT FRÅN DIABETESPORTALEN Greger har socker i urinen och ett förhöjt blodglukosvärde. Vid internutbildning på vårdcentralen med specialister från Metabolt centrum har ovanliga ärftliga former av diabetes diskuterats. Distriktsläkaren tog därför ett extra blodprov på Greger, som skickas in till Metabolt Centrum för gendiagnostik. Provet visar att Greger har MODY2, en ärftlig form av diabetes som är mycket lindrigare än vanlig diabetes. Prover tas också från Gregers mamma och båda bröder. Lillebror Nils saknar sjukdomsanlaget medan Greger, hans storebror och mamman är bärare. De informeras om att de har en lindrig typ av diabetes. Risken för att utveckla komplikationer är liten och sjukdomen kan behandlas med kost, motion och tabletter medan insulinbehandling sällan behövs. Bengt, 57 år, har haft typ 2 diabetes i 10 år. Han får sin omvårdnad på vårdcentralen i Eslöv. Bengt gav vid diagnostillfället distriktsläkaren tillåtelse att inkludera honom i en studie som omfattar alla patienter i Skåne som insjuknar i diabetes – ANDiS (Alla nya diabetiker i Skåne). Bl.a. lämnas lite blod för att gendiagnostik skall kunna utföras. Bengt blir kontaktad av Metabolt centrum. Man berättar att Bengt har en genvariant som forskarna tror kan ha betydelse för utveckling av typ 2 diabetes. Bengt tackar ja till att delta i en ny studie för att undersöka om bärare av detta anlag kan ha särskild nytta av en skräddarsydd, riktad behandling. Agnes, 11 år, föddes med diabetes och har haft insulinbehandling i hela sitt liv. Detta innebär 5 injektioner per dygn och lika många stick för att kontrollera blodsockret. Vid ett seminarium på Metabolt centrum diskuteras nya rön om medfödd diabetes. Ett antal av dessa patienter har en mutation i en gen som kodar för en jonkanal i de insulin-producerande cellerna i bukspottkörteln. Det leder till att insulin inte frisätts när blodglukos stiger efter en måltid. Läkaren på barnkliniken, som sköter Agnes diabetes, tar därför ett blodprov som skickas till forskarkollegorna på Metabolt centrum, vilka sekvensbestämmer genen för jonkanalen. Det visar sig att Agnes har en mutation i denna gen. Läkaren kallar Agnes och hennes föräldrar till ett extra mottagningsbesök. Han kan ge dem den goda nyheten att Agnes slipper insulin. Hon kan reglera sitt blodglukos genom att istället ta en tablett tre gånger om dagen. Inga injektioner eller stick för att mäta blodsockret behövs längre! Medverkande vid presskonferensen: Fredrik Löndahl Diabetesförbundet, Jonas Rastad regiondirektör, Anna-Lena Hogerud (s) ordf hälso- och sjukvårdsnämnden, Hindrik Mulder professor Lunds universitet, Henrik Brorsson, NovoNordisk och Gunilla WestergrenThorsson dekanus Medicinska fakulteten Lunds univesitet. Källa: Pressmeddelande från Lunds universitet Nyheter om Nyheter om diabetesforskning diabetesforskning diabetesportalen.se är en ny hemsida från Lunds universitetsärDiabetescentrum. diabetesportalen.se en ny hemsida från Lunds universitets Diabetescentrum. diabetesportalen.se vänder sig till alla som är intresserade avvänder diabetesforskning. diabetesportalen.se sig till alla som är intresserade av diabetesforskning. Tonvikten ligger på populärvetenskapliga Tonvikten på populärvetenskapliga artiklar frånligger forskningsfronten och aktuartiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar. ella fördjupningsartiklar. Du kan prenumerera Dunyheter. kan prenumerera på på nyheter. Du kan fråga om Du kan fråga om diabetesforskning. diabetesforskning. Välkommen till Välkommen till www.diabetesportalen.se www.diabetesportalen.se 34 DIABETESVÅRD NR 1 2015 Allt vanligare med hypoglykemier vid typ 2-diabetes Under ett Sanofi-sponsrat symposium den 16 januari berättade Professor Brian Frier, Scotland, att hypoglykemier (lågt blodsocker) hos personer med typ 2-diabetes är vanligare än vad man tror. I en nyligen publicerad studie var frekvensen av icke-allvarliga hypoglykemier 0,4-0,7 episoder/patient och vecka1). Professor Frier visade även att ca 17 % av sjukhuskostnaderna hos äldre personer med typ 2-diabetes kan kopplas till allvarliga hypoglykemier2). Trots att hypoglykemier är ett stort problem för den enskilda individen och samhället är de inte speciellt uppmärksammade hos personer med typ 2-diabetes i primärvården. Orsaker till detta kan bl.a. vara att hypoglykemier främst associeras med typ 1-diabetes, patienter känner inte till symptomen eller att vården inte frågar patienten om de upplevt hypoglykemier. I en enkätundersökning från Storbritannien svarade 76 % av patienterna med diabetes (typ 1 och typ 2) att de aldrig eller sällan informerar sjukvården om de upplevda hypoglykemierna3. Film om hypoglykemier Sanofi har tillsammans med sjukvården tagit fram en film som beskriver hypoglykemier från både individens och vårdens perspektiv. Patienterna i filmen förklarar hur de upplever hypoglykemier och hur de påverkar deras vardagsliv. I filmen uppmanar överläkare Erik Moberg sjukvården att fråga sina patienter med diabetes om de upplevt hypoglykemier. Ta gärna del av filmen här: www. insulin.se/Star tsida_insulin/Om-diabetes/Utbildning/ Om Sanofi Sanofi är ett forskande hälso- och sjukvårdsföretag med stark europeisk bas. God hälsa är en förutsättning för välfärd och tillväxt. Sanofi i Sverige har ca 100 anställda fördelat på funktioner inom kliniska studier, marknadsföring och information. Huvuddelen av vår affärsverksamhet är inriktad på marknaden för receptbelagda läkemedel med inriktning på fem stora behandlingsområden: diabetes/ metabolism, kardiologi/trombos, onkologi, centrala nervsystemet och internmedicin. Sanofi är listat i Paris (EURONEXT: SAN) och i New York (NYSE: SNY). För information vänligen kontakta: Medicinsk rådgivare Sven-Olof Strömblad Sanofi AB 070 777 36 02 sven-olof.stromblad@sanofi.com 1) = Östenson et al, Diabetic Med 2014;31:92-101 2) = Greco et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010; 118:215-219 3) = Chubb et al, ISPOR 17th Annual European Congress 2014, Amsterdam BILDER I DETTA NR: Märta Sjölander Lena Insulander Rosita Ilvered Victoria Carter Responstryck bildbank M fl. VAD MAN GÖR, DE BRYR SIG OM NÄR MAN GÖR DET SER UT UNDER TIDEN. OCH HUR DE NOVOPEN® 5 KOMMER IHÅG*: • Antal timmar sedan senaste injektion.1 • Antal enheter som senast injicerades.1 • Och den kan användas med alla våra insuliner. NOVOPEN® ECHO HJÄLPER BARNEN ATT KOMMA IHÅG*: • • • • Antal timmar sedan senaste injektion.2 Antal enheter som senast injicerades.2 Den kan användas med alla våra insuliner. Och den kan dosera med halva enheter. Både NovoPen® 5 och NovoPen® Echo kan dessutom göras extra personliga med snygga klisterdekorer som kan beställas via Novo Nordisk Beställningsservice, telefon 0200-771810. Referenser: 1. NovoPen® 5 bruksanvisning. 2. NovoPen® Echo bruksanvisning. * Visar antal enheter och hur många timmar som gått sedan injektion de senaste 12 timmarna. Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 www.novonordisk.com 01/2015 SE/NE/0115/0001 Våra flergångspennor för insulin har personlighet. 36 DIABETESVÅRD NR 1 2015 D-UPPSATS Kulturella och religiösa skillnader Sverige är ett mångkulturellt samhälle i ständig förvandling. I ett mångkulturelllt samhälle träffar således diabetessjuksköterskan personer från andra länder med annan kultur, annan religion och helt andra referensramar i tillvaron. Otillräcklig kunskap inom dessa viktiga områden, leder till att patienten kanske inte får korrekt omvårdnad. Författare: Maud Marklund Examinator : Janeth Leksell Inledning Som yrkesverksam diabetessjuksköterska på en specialistmottagning i Stockholm, träffar jag nästan dagligen patienter av utländsk härkomst. Hit hör personer, som är både första- och andra generationens invandrare, men även anhöriginvandrare och asylsökande. Sverige är ett mångkulturellt samhälle i ständig förvandling som ett led i den globala migrationen. Enligt Statistiska Centralbyrån, SCB, låg antalet invandrare till Sverige vid halvårsskiftet 2014 på 56440 personer. 17 % av invandringsgruppen bestod av syriska medborgare. Fortfarande är återinvandrade svenskar en stor grupp och ligger på andra plats, följda av statslösa (personer utan pass, 8 av 10 födda i Syrien i redovisad statistik), Eritrea och Somalia. År 2013 invandrade 15685 personer till Stockholm, vilket utgjorde 13.5 % av den totala invandringen till Sverige, men endast 17,5 promille av Stockholms totala folkmängd (SCB, 2014-10-26). I ett mångkulturelllt samhälle träffar således diabetessjuksköterskan personer från andra länder med annan kultur, annan religion och helt andra referensramar i tillvaron. Otillräcklig kunskap inom dessa viktiga områden, leder till att patienten kanske inte får korrekt omvårdnad, men även att en säker vård på lika villkor äventyras. Patientens delaktighet i vården vid diabetes är oerhört viktig. Information, rådgivning och omvårdnad ska ges på ett språk som patienten förstår och behandling ska anpassas till patientens livsstil, önskemål och erfarenheter, (Aronson & Karlsson, 2014). Vid diabetes kan skillnaden i uppfattning av begreppen hälsa och sjukdom, innebära helt olika förutsättningar att utföra egenvård. Bakgrund Diabetes i ett mångkulturellt samhälle - några definitioner. Vad är diabetes? Diabetes är en kronisk folksjukdom, som påverkar alla aspekter av en persons liv, (Lundberg & Thrakul, 2013). Sjukdomen indelas i typ1 och typ 2 diabetes, där typ 2 diabetes är den dominerande typen och därför är den typ, som kommer att behandlas i detta arbete. Typ 1 diabetes kännetecknas av insulinbrist, som beror på ett autoimmunt angrepp på de insulinproducerande β-cellerna i pancreas (bukspottkörteln). Insulin är ett blodsockersänkande hormon. Bristen ersätts med hjälp av insulininjektioner. Typ 2-diabetes kännetecknas av insulinresistens, som kan beskrivas som att insulinets effekt på kroppens vävnader och celler är sämre än normalt. Dessutom tillkommer en successivt uppkommande insulinbrist. Typ 2 diabetes kopplas i stor utsträckning till livsstilsfaktorer och till bilden hör ofta övervikt, inaktivitet, ålder, stress och ärftliga faktorer. Enligt Svenska Diabetesförbundet har omkring 350000 perso- ner i Sverige typ 2 diabetes (Svenska Diabetesförbundet, 2014-11-23). I hela världen är diabetes ett stort och ständigt ökande hälsoproblem Den globala prevalensen hos vuxna är beräknad att ha ökat till 5.4% år 2025. Egenvård är av mycket stor vikt. Uppskattningsvis utgör egenvården 95 % av vården för den enskilda individen (Lundberg & Thrakul, 2013). Till egenvården hör faktorer som blodsockertestning, anpassning av medicinsk behandling (insulindoser) i många fall samt att via livsstilen (kost och motion) reducera vikt, främja hälsa, god livskvalitet och undvika komplikationer på lång sikt. Vad är kultur? Definitionen av kultur är i ständig utveckling. Som en yttre ram kan ses all organisering av mänskligt liv. Ofta kopplas det till ett land/en nation, men inom nationen finns ytterligare undergrupperingar av människorna. Genom att leva i ett samhälle eller en grupp, formas och präglas vår bild av världen och oss själva. En sociolog vid namn Pierre Bordieu har myntat begreppet habitus. Med detta menas att individen handlar, tänker och orienterar sig efter nedärvda, sociala erfarenheter, s.k. kollektiva minnen. Dessa har blivit en del av den enkilda individens identitet. Habitus blir då helt beroende på det kulturmönster, som individen fått inristat i sig. Hit hör seder, bruk, värderingar gällande olika förhållningssätt mot t ex. manligt/kvinn- DIABETESVÅRD NR 1 2015 37 D-UPPSATS ligt, sjukt/friskt, känslouttryck och sätt att lösa problem. Överföringsprocessen av den gemensamma värdegrunden kallas för enkulturation. Kulturmönster är aldrig statiska. Yttre påverkan gör mönstret föränderligt och dynamiskt till sin karaktär. På detta sätt kan alltså individer från samma folkgrupp visa på kulturella skillnader sinsemellan, (Björngren Cuadra, 2010) Vad är etnicitet? Även definitionen av etnicitet är under ständig utveckling. Det handlar om en social kategorisering där en etnisk grupp har en gemensam kollektiv identitet. Olika karakteristika tillskrivs både oss själva och andra. Exempelvis kan det röra sig om språk, kultur, religion, utseende och ett gemensamt ursprung. Att komma från ett visst land är inte nödvändigt, vilket kan symboliseras av romerna. Etnicitet kan ses som en pågående, dynamisk identitetsprocess. Människor drar upp egna gränser av olika slag mellan sig och andra. Vissa identitetsmarkörer blir viktiga, som visar på en upplevd kulturell skillnad. Denna kulturella identitet kan dock ses som föränderlig och förhandlingsbar i våra relationer till andra människor, (Björngren Cuadra, 2010). Vad är ras? Begreppet ras kopplas ofta till utseende och biologisk bakgrund. I samhällsvetenskaplig litteratur skrivs ”ras” inom citationstecken, för att markera att det finns en skillnad rent socialt, men inte biologiskt. Inom begreppet tillskrivs och utpekas en grupp vissa egenskaper och detta kopplas ofta till ojämlika maktförhållanden och hierarki, (Björngren Cuadra, 2010). Vad är hälsa? Enligt WHO (1946) är hälsa ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp”. Hälsa berör alltså hela individen i förhållande till hans eller hennes situation. Ur antropologisk synvinkel kan innebörden bli större och uppfattningen av hälsa kan bero på kultur och traditioner. Hälsa kan då vara något mera än att bara vara kroppsligt frisk. Hit kan då räknas goda relationer mellan människor, mellan människor och andar eller mellan männiksor och resurser. (Nationalencyklopedin, nr 9, 1992). Vad är sjukdom? Sjukdom kan beskrivas som ett tillstånd eller en process hos människan, som medför att individen in- te fungerar optimalt. Inom medicinsk antropologi talas om begreppen disease och illness. Med disease avses sjukdomens rent biologiska-medicinska orsaker, medan illness istället avser den personligt uppfattade upplevelsen av ohälsa. Det faller i sin tur tillbaka på kulturella aspekter. Behandlingen kan rikta sig mot antingen den medicinska orsaken eller mot patientens upplevelse av tillståndet (botande eller helande). En person kan alltså bli helad och uppfatta sig som frisk, trots att sjukdom rent medicinskt fortfarande är ett faktum. Detta blir speciellt viktigt inom det psykosomatiska området. (Nationalencyklopedin, nr 16, 1995). Internationella regleringar och överenskommelser: Universal Declaration of the Human Rights UDHR (1948) är FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna. Rättigheterna innefattar rätten till anständigt liv, anständigt arbete, yttrandefrihet, hälsa, utbildning och adekvat bostad. Rätten till hälsa nämns i bl a följande deklarationer: ICESCR (Internationella Konventionen om Ekonomiska, Sociala och Kulturella rättigheter), CRC (Barnkonventionen), CEDAW (Kvinnokonventionen), ICERD (Internationella Konventionen för Eliminering av Rasdiskriminering) och dessutom i Konventionen för rörelsehindrade. Sverige har skrivit under alla dessa fördrag liksom även det Europeiska regionala avtalet, som skyddar rätten till hälsa. Ett annat viktigt dokument i sammanhanget är International Council of Nurses, ICN:s etiska kod. I ICN:s etiska kod 2005:4 står följande: ”I vårdarbetet verkar sjuksköterskan för en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos individ, familj och samhälle respekteras”, (Björngren Cuadra, 2010). Vad är ackulturation? Med detta begrepp avses enligt Elmeroth (1998) den omställning och inlärning av ett nytt kulturmönster och språk, en s.k. ”omprogrammeringsprocess”. Processen kan indelas i olika steg: 1. Segregation - oförmåga att kommunicera på det nya språket 2. Ackulturation - en successiv anpassning till omgivningen 3. Integration – En övertagning av majoritetsgruppens sociala organisation. Detta sker genom att individen blir delaktig i samhället. Ibland uppstår en tredje kultur, som är en syntes mellan den ursprungliga och den nya kulturen 4. Assimilation – En omprövning av det gamla kulturmönstret, som ersätts av det nya hemlandets mönster, (Björngren Cuadra, 2010). Syfte och frågeställningar Kulturella och religiösa skillnader finns gällande uppfattningen av begreppen hälsa och sjukdom. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka dessa skillnader. 1. Hur påverkar individens uppfattning gällande hälsa och sjukdom förmågan att utföra egenvård vid typ 2-diabetes, men även viljan att söka vård? 2. Finns det några skillnader (gällande uppfattningen av dessa begrepp) mellan personer födda i Sverige och personer födda i andra länder med andra religioner och andra kulturella referensramar? 3. Finns det även några skillnader mellan män och kvinnor gällande detta? Metod Undersökningen har genomförts i form av en litteraturöversikt. Följande databaser har genomsökts: Pubmed och Cinahl. Följande sökord har använts: diabetes, care, cultural, Sweden, health och illness. Sökningen har begränsats till free fulltext/ linked full text. Först angavs en begränsning i tid och endast artiklar från de senaste fem åren togs med. Detta innebar dock att användbara artiklar exkluderades, varför ingen tidsgräns sattes. Den ena sökningen utfördes 201410-25 och gav 8 resultat i Pubmed. Av dessa har tre artiklar valts ut, som jag anser motsvarar mitt syfte med litteraturöversikten. Den andra sökningen utfördes 2014-11-01 och gav 5 resultat i Cinahl. Här återfanns samtliga tre redan utvalda studier. Två av studierna är genomförda i Sverige av samma forskarteam, medan den tredje också är utförd i Sverige, men av ett annat forskarteam. Etiska ställningstaganden finns. Även sökning i Diva och Google Scholar har utförts och resulterat i ett svenskt examensarbete motsvarande 15 högskolepoäng, som använts för bakgrundsinformation. Resultat Två av studierna, fokusgruppsintervjuer, är utförda av samma svenska forskarteam och syftet är i båda fallen att undersöka om uppfattningar av begreppen sjukdom och hälsa varierar mellan perFortsättning sid 38 38 DIABETESVÅRD NR 1 2015 D-UPPSATS soner från arabiska länder, personer från f.d. Jugoslavien och personer från Sverige. Påverkar dessa uppfattningar förmågan till egenvård och förmågan/viljan att söka vård? Den ena studien beskriver kvinnor (Hjelm et al., 2003) och den andra beskriver män (Hjelm et al., 2005). I den tredje studien, som var en intervjustudie, behandlades somaliers, boende i Sverige, uppfattningar om att få diabetesdiagnos och hur de uppfattar hälsa (Wallin & Ahlström, 2010). Jämförelser mellan svenskar, araber och ex-jugoslaver – mellan män och kvinnor (Hjelm et al., 2003, 2005) Uppfattningar om hälsa I samtliga intervjuade kvinnogrupper beskrevs hälsa som ”frihet från sjukdom” och ”känna sig frisk och livlig”. Livskvalitet nämndes främst av svenska kvinnor. Både individuella och sociala faktorer påverkade hälsan. Skillnader mellan grupperna fanns. Ex-jugoslaver tryckte på frihet och säkerhet i livet, att kunna njuta av god mat och att återta gamla vanor. Svenska kvinnor framhöll möjligheten att kunna kontrollera sjukdomen själv genom en hälsosam livsstil. Negativa effekter på hälsan var enligt arabiska kvinnor psykisk stress, situationen i hemlandet och oro för anhöriga samt dessutom väntan på uppehållstillstånd. Ex-jugoslaviska kvinnor tog istället upp trassliga relationer, dålig ekonomi och arbetslöshet. Svenska kvinnor å andra sidan fokuserade på livsstilsfaktorer som bristande fysisk aktivitet, rökning och ohälsosam kost. Svenska och arabiska män uppgav, precis som kvinnorna, ”frihet från sjukdom”, medan ex-jugoslaviska män beskrev hälsa som ”välbefinnande och det viktigaste i livet”. Även att ha tillräcklig styrka nämndes. Andra uttryck för hälsa var att lära sig leva med sjukdomen där oberoende beskrevs som viktigt (svenska män). Viktigt för svenska män var också familjeförhållanden och familjens välbefinnande. Arabiska män framhöll möjligheten att kunna uppfostra och ta hand om sina barn. Vidare uppgav även svenska män i likhet med svenska kvinnor, vikten av att ha en hälsosam livsstil, medan utlandsfödda män fokuserade på möjligheten att ha ett arbete som en viktig faktor. Arbetslöshet påverkar hälsan negativt. De utlandsfödda angav också mental stress i relation till immigrantrollen, ekonomiska faktorer/beroende av socialhjälp, språksvårigheter samt brist på sociala nätverk som orsaker. Religionen uppgavs ha en mycket stor betydelse för alla utom två arabiska kvinnor och av betydelse för de allra flesta ex-jugoslaviska och svenska kvinnorna. Religionen uppgavs ge lugn, säkerhet och styrka. Några ex-jugoslaviska kvinnor hade p.g.a. krigsupplevelser förlorat sin tro. Precis som för kvinnorna, ansågs religionen viktig för alla arabiska män utom en. Man använde böner som hjälp att leva med sjukdomen. Ramadan uppfattades vara mindre betydelsefull av de arabiska kvinnorna här i Sverige än i hemlandet. Anledningen var att det upplevdes som omöjligt att kunna fira högtiden tillsammans med alla släktingar och att betydelsen av firandet då inte kändes lika viktig. Själva diabetessjukdomen i sig var också ett hinder. Många ex-jugoslaviska och svenska kvinnor framhöll istället betydelsen av högtider, för att upprätthålla sociala kontakter och bidra till hälsa. Att fira högtider var av största betydelse för de arabiska männen och Ramadan nämndes som obligatoriskt av några. Exjugoslaverna ansåg också att högtider var av betydelse och att dessa bidrog till samhörighet. Svenskarna tillmätte inte firandet av högtider någon större betydelse och kunde anpassa sin diabetesbehandling efter tillfället. Sammanfattningsvis framkom bland männen två huvudorsaker till upplevd hälsa. Det ena är möjligheten att kunna vara en aktiv människa och att ha en sysselsättning, som medför ett ekonomiskt oberoende. Detta framhölls som speciellt viktigt för de utlandsfödda männen. Den andra huvudorsaken var sexuell funktion. Uppfattningar om sjukdom Deltagarna i båda studierna av Hjelm et al. (2003, 2005) blev tillfrågade om vilka möjliga orsaker och förklaringar, som finns till diabetessjukdomen. De arabiskfödda kvinnorna angav ofta sorg och psykisk press med anledning av migrationen samt oro för anhöriga i hemlandet som orsak till sjukdomen. Ex-jugoslaviska kvinnor uppgav oro, bekymmer, rädsla, ångest och skräck relaterat till upplevelser i hemlandet, men även i förhållande till anpassningen i det nya hemlandet. Svenska kvinnor kunde i allmänhet uppge flera olika orsaker och fokuserade ofta på genetiska/ärftliga faktorer, men även felaktig diet, inaktivitet, övervikt, infektioner och annan medicinsk behandling. Även de utlandsfödda kvinnorna nämnde genetiska/ärftliga faktorer. Inom området övernaturliga faktorer nämnde utlandsfödda kvinnor ödet, onda ögat, Guds vilja och Guds straff, men även en svensk kvinna nämnde onda andar. Samtliga grupper nämnde störda relationer till andra personer som möjlig anledning till sjukdomen. När männen, precis om kvinnorna, fick se en lista över tänkbara orsaker och förklaringar till diabetes, fanns även här en skillnad mellan de olika grupperna. De utlandsfödda männen, speciellt ex-jugoslaverna, gav oftast ett fåtal exempel medan de svenska männen uppgav flera konkreta exempel som ärftlighet och livsstilen (ohälsosam diet, inaktivitet, övervikt och stress). Bland icke-svenskarna uppgavs ofta orsaker som trassliga relationer, även till de döda, onda människor och det onda ögat. Även övernaturliga förklaringar som Guds vilja, häxor, onda andar och ödet nämndes. Guds vilja nämndes bara av araberna. De utlandsfödda männen nämnde ofta orsaker som sorg och känslomässig stress i förhållande till migrationsprocess och krigsupplevelser. De arabiska männen nämnde också förlust av socialt sammanhang och mental överansträngning. I samtliga grupper av män fanns deltagare som inte hade någon kunskap alls om orsakerna till diabetes. Kunskaper om sjukdomen Kunskaper om sjukdomen diabetes varierade hos kvinnorna. Vid diagnostillfället hade de flesta ex-jugoslaviska kvinnorna sökt vård av annan anledning, ofta i ett senare skede och då följaktligen i ett sämre skick. Arabiska kvinnor hade inte kopplat sina symtom till diabetes, medan de svenska kvinnorna ofta hade misstänkt diabetes. De svenska männen hade ofta blivit diagnosticerade under behandling av en annan sjukdom. De utländska männen blev oftare inlagda med svårare diabetesrelaterade symtom och hade inte misstänkt att symtomen berodde på diabetes. Kunskaperna om insulin och dess effekt var begränsade bland de utlandsfödda kvinnorna, medan de svenska kunde ge bra och varierade förklaringar. Även beträffande sjukdomens allvar framkom olikheter. Få arabiska kvinnor kände till att diabetes är en kronisk sjukdom, vilket svenska och ex-jugoslaviska kvinnor DIABETESVÅRD NR 1 2015 39 D-UPPSATS gjorde. Rädsla för komplikationer förekom i alla grupperna och bl.a. nedsatt syn och njurproblem togs upp. Arabiska kvinnor nämnde att sjukdomen ofta gav upphov till mörka tankar och sorgsenhet. Även ex-jugoslaviska och svenska kvinnor nämnde psykisk ohälsa och en känsla av att befinna sig i utanförskap. Gemensamt för de utlandsfödda männen var bristande kunskaper om diabetes och dess konsekvenser. De flesta svenska männen upplevde inga stora problem relaterade till sjukdomens konsekvenser eller egenvården. Araber upplevde mentala problem och humörsvängningar p.g.a. sin diabetes, medan några svenskar och ex-jugoslaver nämnde sociala konsekvenser som t.ex. att tvingas äta annan mat och på mer regelbundna tider än övriga. Några män i varje grupp tog upp impotens som en följd av diabetessjukdomen och upplevde det som ett stort problem. Medan svenska män hyste farhågor gällande framtida komplikationer, speciellt försämrad syn, tog de utlandsfödda männen inte alls upp detta ämne. För att förebygga komplikationer, angav svenska män vikten av fysisk aktivitet, kost regelbundna kontroller, fotvård och följsamhet till givna råd. De utlandsfödda männen fokuserade istället på att försöka undvika oro och stress. Få exempel gavs på egenvårdande åtgärder, men arabiska män nämnde kost och motion. Önskan om bättre ekonomisk situation angavs också. Hälsofrämjande egenvård och kontakter med sjukvården Arabiska kvinnor hade en lägre tröskel när det gäller att söka hjälp från läkare och diabetessjuksköterskor än både exjugoslaviska och svenska kvinnor. Dessa två grupper av kvinnor utnyttjade istället möjligheten till egenvård i högre utsträckning. Medan svenska kvinnor kunde identifiera hyperglykemi (högt blodsocker) med hjälp av symtom som trötthet och svaghet och vidta åtgärder, gjorde många arabiska kvinnor ingenting. Några visste dock att kostförändringar och fysisk aktivitet kunde hjälpa dem att må bättre och sänka sitt blodsocker. Denna kunskap fanns även hos de andra grupperna, som dock mera aktivt mätte blodsockret och vidtog lämpliga åtgärder. Arabiska kvinnor uppgav att de inte hade fått någon information om åtgärder vid en hög blodsockernivå. Samtliga grupper kunde dock ange förändringar i kosten som en hjälp att må bättre. Olika mönster kunde ses gällande uppfattningar kring hypoglykemi (lågt blodsocker). Ofta uppgavs svårigheter att skilja på högt och lågt blodsocker, vilket ledde till felaktiga åtgärder hos de utlandsfödda. Ex-jugoslaviska kvinnor hade, i motsats till de övriga grupperna, ofta drabbats av hypoglykemi, även nattetid. Kunskaperna kring andra symtom, som t.ex. tecken på neuropati (nervskador) och smärtor i muskler och leder, var också olika. Svenska kvinnor visste att diabetessjukdomen var en orsak och vidtog åtgärder som t.ex. bra skor och sjukgymnastik. De utlandsfödda kvinnorna förstod sällan orsaken till besvären, men lindrade dessa med högläge och antiinflammatoriska läkemedel. Arabiska kvinnor gjorde dock oftast ingenting. När det gällde männen förekom egenvård i samtliga grupper. De utlandsfödda, speciellt araberna, sökte precis som kvinnorna i samma grupp, hjälp från sjukvården i högre utsträckning. Gällande de efterfrågade problemområdena under intervjuerna, hade de utlandsfödda upplevt dessa problem i större utsträckning än de svenska männen. Speciellt gällde detta problem från fötter, leder och muskler. Som orsak till dessa problem uppgav de arabiska männen blodsocker, ålder, överansträngning, och ”vet inte”. Åtgärder blev träning, massage, bad/ dusch, avslappning och även blodsockertestning. Ex-jugoslaverna angav istället tungt arbete, nerverna, spända och överansträngda muskler, inaktivitet, ålder och väderomslag som orsaker. De behandlade sig med egenmassage, träning, sysselsättning, vila och avslappning (lyssna på musik). Svenska män relaterade problemen till sin diabetes och utslitning p.g.a. hårt arbete. Vattengymnastik och promenader användes i syfte att förbättra situationen. Under intervjuerna med kvinnorna framkom tre olika mönster gällande egenvårdsbeteende. De flesta arabiska kvinnorna sökte ofta hjälp från sjukvården och sökte aktivt information om diabetes. Detta gällde på ett sätt även de arabiska männen, som utnyttjade intervjutillfällena under studien till att söka information om diabetes. Ex-jugoslaviska kvinnor hade en mycket passiv attityd och litade på sjukvårdspersonal. Svenska kvinnorna var aktiva i sin egenvård och testade och tolkade sina blodsockernivåer, för att kunna vidta rätt åtgärder. De utlandsfödda kvinnorna styrdes i mycket större utsträckning av känslor, medan svenska kvinnor hade ett mera medicinskt och tekniskt förhållningssätt. Gällande rådgivning och information om egenvård samt viljan att följa dessa råd, uppvisade grupperna olikheter. Medan de flesta svenska kvinnorna var väl medvetna om fotproblem och vidtog förebyggande åtgärder, framhöll de utlandsfödda kvinnorna att de inte fått någon information alls. Gällande blodsockertestning, utförde svenska och arabiska kvinnor detta självständigt, medan ex-jugoslaviska kvinnor föredrog hjälp från sjukvården. Svenska kvinnor testade mer strukturerat och använde resultaten, för att göra förändringar. Gällande kostråd fanns samstämmighet i samtliga grupper. De flesta hade fått information av sjuksköterska eller dietist. Betoning låg på intag av fibrer och grönsaker samt minskning av fett. Viljan att följa råden varierade, men de flesta gjorde det. Även gällande motion hade samtliga grupper fått information om t. ex. promenader, cykling och simning och de flesta sa sig följa råden. Flera hinder fanns dock som t.ex. väderlek och värk. Ekonomiska faktorer diskuterades och uppgavs utgöra begränsningar gällande att handla bra livsmedel, men de flesta uppgav dock att de prioriterade att lägga pengar på mat och mediciner. Gällande blodsockertestning utfördes detta av de ex-jugoslaviska och svenska männen i högre utsträckning än av de arabiska männen. De förstnämnda vidtog också åtgärder, för att påverka blodsockernivåerna, t.ex. genom att justera sitt insulin eller motionera. Arabiska män upplevde, precis som kvinnorna, kostnader för mediciner och sjukvård som ett problem. Från diagnos till hälsa – in intervjustudie med immigranter från Somalia (Wallin & Ahlström, 2010) Den tredje studien gälle en intervjustudie, som Wallin och Ahlström (2010) utförde med somaliska immigranter, både män och kvinnor, oftast i deras hem. Inklusionskriterierna var: somalisktalande, > 18 år, diabetesdiagnos i minst 6 månader. Syftet var att undersöka hur de uppfattade att få diabetesdiagnosen, men också deras uppfattningar om begreppet hälsa. Fortsättning sid 40 40 DIABETESVÅRD NR 1 2015 D-UPPSATS Forskarna kunde få fram tre huvudteman, som i sin tur hade underteman. Upplevelsen av att få diabetesdiagnosen 1. Existentiellt grubbel • Försjunken i tankar gällande sjukdomen. De, både män och kvinnor, som inte misstänkt diabetes, upplevde ofta fruktan och chock. Några hade tankar om att vara svårt sjuka och om att sjukdomen kunde medföra komplikationer. En kvinna trodde att hon skulle dö. • Oro inför framtiden. Många, mestadels kvinnor, upplevde också oro och bedrövelse inför framtiden. Detta berodde delvis på att de behövde livslång medicinering för en obotlig sjukdom, men delvis också på risken för följdsjukdomar i en redan utsatt situation som immigrant. 2. Undvika diagnosen • Tvivel gällande diagnosen. De flesta männen beskrev att de betvivlade att diagnosen var korrekt. Flera hade velat ha ytterligare undersökningar. Det var också svårt att förstå att en sjukdom faktiskt kan behandlas med ”bara” diet och inte alltid kräver medicinering. Många kände sig dessutom friska. • Undertrycka diabetessjukdomen. Deltagarna berättade om hur de försökte undvika att ta emot information om sjukdomen, eftersom de inte ville ha sjukdomen. Trots detta tog ändå sina mediciner. 3. Acceptera det förutbestämda ödet • Var alltid tacksam mot Gud. De flesta kvinnorna upplevde att diagnosen inte väckte starka reaktioner, eftersom sjukdomen kommer från Gud och måste accepteras. Livet tillhör Gud och flera av kvinnorna kände tacksamhet. Även tankar kring Guds straff förekom och på frågan varför det är Gud straff, angavs synd, otacksamhet och bristande tro. • Finna fördelar. Deltagarna hade försökt finna fördelar med att ha drabbats av diabetes. De angav att det inte är svårt att avstå från sötsaker. Några angav att sjukdomen inte hindrar ett normalt liv. De allra flesta poängterade att diabetes är en välkänd sjukdom, som kan behandlas. Många uttryckte tacksamhet över att befinna sig i ett land där det inte är krig och där det finns tillgång till sjukvård för alla. • Positiv jämförelse. Många av deltagarna upplevde att typ 2-diabetes inte är lika farligt som typ 1. De jämförde även med andra, värre sjukdomar och många angav att andra med diabetes kan leva ett bra liv. Uppfattningar om hälsa Även här kunde forskarna urskilja tre huvudteman med underteman i vissa fall. 1. Hälsa – frånvaro av sjukdom • Motpoler. Oavsett kön beskrev deltagarna hälsa och sjukdom som två motpoler. De kan inte existera samtidigt och hälsa kräver ingen medicinering. • Välfungerande kropp. Flertalet kvinnor beskrev hälsa som att alla delar av kroppen måste fungera. Vid hälsa lyder kroppen och det finns energi. Män angav att hälsa betyder att smärta i kroppen inte förekommer och att läkarhjälp således inte krävs. 2. Hälsa – generellt välbefinnande Hälsa beskrevs också i andra termer: glad, bekymmersfri, respekterad och inte i konflikt med andra. Vidare att ha aptit, ha goda vanor och att sova bra. Att kunna besöka hemlandet, bidrog också till hälsa. Ytterligare beskrivningar var att vara oberoende i det dagliga livet, att vara aktiv och inte ensam, att kunna uppnå sina mål och att ha en egen bostad samt att inte vara beroende av andra. Allt detta bidrog också till hälsa. 3. Förutbestämt öde – högre makt Hälsa, som en gåva från Gud, beskrevs mera av kvinnorna och ofta i metaforer (hälsa kommer alltid från ovan). Gud kan också ta tillbaka hälsan, vilket antyder att personen delar ansvaret för sin hälsa med Gud. Gud kan bestämma över hälsan, men också skydda mot sjukdom. Många beskrev hälsa som Guds vilja. Diskussion Metoddiskussion Syftet med denna litteraturöversikt är att, ur ett mångkulturellt perspektiv, beskriva deltagarnas uppfattning om begreppen hälsa och sjukdom, hur denna påverkar förmågan till egenvård vid typ 2-diabetes, men även viljan att söka hjälp från sjukvården. Jag har också velat undersöka om det finns skillnader mellan personer födda i Sverige och personer födda i andra länder med annan kulturell bakgrund samt om det finns några skillnader mellan könen. Tre studier, som motsvarar syftet, har valts ut efter sökning i databaserna Pubmed och Cinahl. Det innebär att artiklarna är vetenskapligt granskade. Sökorden som använts är: diabetes, care, cultural, Sweden, health och illness. Det har varit viktigt för mig att studera svenska förhållanden, för att bättre kunna applicera resultaten i min egen kliniska vardag. Därför har sökordet Sweden inkluderats. Sökningen har begränsats till free full text/ linked full text. För att få med användbara artiklar, tvingades jag stryka tidsspärren på fem år, vilket gör att två av artiklarna är äldre, 2003 och 2005. Den tredje är från 2010. Studierna av Hjelm et al. (2003) och Hjelm et al. (2005) är således förhållandevis gamla, men utförda av ett forskarteam under ledning av professorn i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad, Katarina Hjelm. Hon är en pionjär inom diabetesforskningen ur ett mångkulturellt perspektiv. Hennes första studier kom redan på 1990-talet. Enligt Joanna Aronsons och Hanna Karlssons examensarbete (”Diabetes i ett mångkulturellt samhälle – sjuksköterskans kompetens och patientens upplevelse”, 2014), har många andra forskare, i sina studier, refererat till hennes tidigare studier och jag bedömer därför också att hennes studier är tillförlitliga i sammanhanget. Jag bedömer att dessa studiers ålder inte utgör ett hinder och att de fortfarande är relevanta. Samtliga utvalda studier är kvalitativa intervjustudier, två i fokusgrupper och en i form av enskilda intervjuer. Undersökta grupper är män och kvinnor av svenskt ursprung, av arabiskt ursprung, av ex-jugoslaviskt ursprung och av somaliskt ursprung. Studierna är förhållandevis små med 41 (Hjelm et al., 2003), 39 (Hjelm et al., 2005) och 19 deltagare (Wallin & Ahlström, 2010), vilket möjligen kan anses vara en nackdel. Samtliga utvalda studier har tagit upp begreppet hälsa, men endast två av studierna (Hjelm et al., 2003, 2005) har med begreppet sjukdom som en del av undersökningen. I den tredje studien (Wallin & Ahlström, 2010) finns endast uppfattningar om hälsa med i undersökningen, men indirekt berörs även begreppet sjukdom. Min avsikt var också att undersöka hur personer från andra länder med annan kulturell bakgrund kan hantera egenvården vid typ 2-diabetes. Inte heller denna frågeställning berörs direkt i den tredje studien (Wallin & Ahlström, 2010). Samtliga studier behandlar personer med typ 2-diabetes och personer från andra länder och kulturer än den svenska, är inkluderade. I två av studierna (Hjelm et al., 2003, 2005) finns jämförelser med svenskfödda och i samtliga utvalda studier finns jämförelser mellan kvinnor och män. DIABETESVÅRD NR 1 2015 41 D-UPPSATS Jag anser att de undersökta grupperna är representativa för syftet och att resultaten troligen är applicerbara även på de grupper, som nu kommer till Sverige (främst från Syrien i dagsläget), trots att det gått några år sedan studierna genomfördes. Resultatdiskussion WHO:s definition av hälsa från 1946 har följande beskrivning: ” ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp” (Nationalencyklopedin, nr 9, 1992). Samtliga deltagare i alla studierna, utom de ex-jugoslaviska männen, uppfattade hälsa som ”frihet från sjukdom”. De ex-jugoslaviska männen angav hälsa som ”välstånd och det viktigaste i livet” (Hjelm et al., 2003, 2005). Somalierna angav hälsa som en direkt motpol till sjukdom och ansåg att hälsa och sjukdom inte kan existera samtidigt. Hälsa kräver inte heller någon medicinering, viket gjorde att somalierna ibland hade svårt att uppfatta diabetes som en sjukdom. Eftersom diet i vissa fall var den enda behandlingen för diabetessjukdomen, tvivlade de ibland på diagnosen (Wallin & Ahlström, 2010). Utlandsfödda, fr.a. de arabiska männen, poängterade möjligheten att kunna uppfostra och ta hand om sina barn, som en viktig faktor för hälsa. Med detta följer, att möjligheten till arbete/sysselsättning, framstod som en mycket viktig omständighet. Hälsa uttrycktes i liknande termer av somalier: oberoende i det dagliga livet med egen bostad och därmed oberoende av andra. I samma andemening angavs som negativa effekter på hälsan psykisk press, situationen i hemlandet, oro för anhöriga i hemlandet och väntan på uppehållstillstånd av de arabiska kvinnorna. Trassliga relationer, dålig ekonomi och arbetslöshet framhölls av de ex-jugoslaviska kvinnorna. Liknande faktorer framkom även hos de utlandsfödda männen, som nämnde stress i samband med immigrantrollen, ekonomiska faktorer/beroende av socialhjälp, språksvårigheter och brist på sociala närverk i det nya hemlandet, som orsaker till ohälsa. Samtliga ovan nämnda faktorer utgör med största säkerhet en stor del av många immigranters tillvaro, vilket även är min personliga erfarenhet i mötet med många personer från arabvärlden och Somalia. Ofta förekommer att bostad delas med en annan familj eller att personer får flytta runt hos olika släktingar och vänner, vilket leder till bero- ende. Många väntar på uppehållstillstånd eller oroar sig för anhöriga i hemlandet. Svårigheter finns att uppnå en god metabol kontroll under dessa omständigheter, då den psykiska pressen är stor i många fall. Ohälsa upplevs, som ofta kan ta sig psykosomatiska uttryck. Enligt Nationalencyklopedin, nr16 (1995), kan begreppet sjukdom delas in i de engelska begreppen illness och disease. Illness avser den personligt uppfattade upplevelsen av ohälsa, vilket gör att behandlingen kan rikta sig mot upplevelsen och personen kan bli helad. Sjukdom (disease) kan då ändå finnas kvar. Det gäller alltså att se hela människan. I de svenska intervjugrupperna framhölls mera konkreta exempel på upplevd hälsa. Svenska kvinnor framhöll livskvalitet som en viktig parameter och möjligheten att själv kunna kontrollera diabetessjukdomen genom en hälsosam livsstil. Svenska män uttryckte att det var viktigt med goda familjeförhållanden och även familjens välbefinnande. De framhöll också vikten av att lära sig att leva med diabetessjukdomen och att kunna vara oberoende i detta. Generellt beskrev svenskarna vikten av en hälsosam livsstil och svenska kvinnor fokuserade på livsstilsfaktorer som bristande fysisk aktivitet, rökning och ohälsosam kost som negativt för hälsan. Således finns skillnader mellan utlandfödda och svenska grupper gällande hälsobegreppet, men även likheter framkommer, (Hjelm et al., 2003, 2005). När det istället gäller uppfattningar om sjukdom och vad som kan ha framkallat diabetessjukdomen, framkom tydliga skillnader mellan de utlandfödda och de svenska kvinnorna och männen. Medan de arabiska kvinnorna fokuserade på sorg, oro och psykisk press med anledning av immigrationen och de ex-jugoslaviska kvinnorna uppgav bekymmer, rädsla, ångest och skräck relaterat till krigsupplevelser i hemlandet, men även i förhållande till anpassningen i det nya hemlandet, så angav de svenska kvinnorna ett flertal konkreta, mer medicinskt betingade orsaker till sjukdomen. De uppgav genetiska/ärftliga faktorer, men också felaktig diet, inaktivitet, övervikt, infektioner och annan medicinsk behandling som kortison. De utlandsfödda männen kunde endast ge ett fåtal konkreta exempel gällande orsaker till sjukdomen, medan de svenska männen kunde ge liknande exempel som de svenska kvinnorna. Dock angav de ut- ländska männen, precis som kvinnorna, sorg och känslomässig stress i förhållande till migrationsprocess och krigsupplevelser som anledningar. En annan viktig skillnad var att de utlandsfödda kvinnorna nämnde faktorer som ödet, onda ögat, Gud vilja och Guds straff som orsak till sjukdomen, (Hjelm et al., 2003, 2005). Detta gäller även somalierna, som nämnde hälsa som Guds vilja och en gåva från Gud. Gud kan ta tillbaka hälsan, men även skydda personen mot sjukdom, (Wallin & Ahlström, 2010). Även männen från de utländska grupperna nämnde övernaturliga förklaringar till sjukdomen som onda andar, onda människor, onda ögat och ödet. Guds vilja nämndes bara av de arabiska männen. I motsats till de svenska grupperna, fanns inom de utlandsfödda grupperna ett förhållningssätt som var mer fatalistiskt och där kontrollen låg utanför den egna individen. Religionen gav dock styrka och kraft att sköta om sjukdomen och somalierna delade ansvaret för sin hälsa med Gud, (Hjelm et al., 2003, 2005, Wallin & Ahlström, 2010). När det gäller kunskaper om diabetessjukdomen hade de flesta utlandsfödda (både kvinnor och män) sökt vård av annan anledning och inte kopplat sina symtom till diabetes. Svenska kvinnor hade ofta själva misstänkt diabetes, medan de svenska männen ofta hade fått sin diagnos i samband med behandling för en annan sjukdom. De utlandsfödda hade i allmänhet gått odiagnostiserade längre och var i sämre skick. De utlandsfödda hade i allmänhet dålig kunskap om diabetes och få visste att det var en kronisk sjukdom, vilket de svenska deltagarna visste. Rädsla för komplikationer fanns, mer eller mindre uttalat, i alla kvinnogrupper, men utländska männen tog inte alls upp ämnet. Impotens, som en följd av diabetessjukdomen, togs upp i alla manliga grupper (Hjelm et al., 2005) och upplevdes som ett stort problem. När det gäller hälsofrämjande åtgärder och kontakter med sjukvården, hade de arabiskfödda grupperna en lägre tröskel när det gäller att söka hjälp från sjukvården. Svenska och ex-jugoslaviska kvinnor uppgav att de utnyttjade möjligheten till egenvård i högre utträckning. Detta gällde även männen i dessa grupper. Arabiska kvinnor sökte aktivt information om diabetes, medan männen utnyttjade intervjutillfällena till att låta sig informeras. Detta kan ha sin grund i religiösa och Fortsättning sid 42 42 DIABETESVÅRD NR 1 2015 D-UPPSATS kulturella faktorer, eftersom Islam (Hjelm et al., 2005) föreskriver att en person själv har ansvar för sin hälsa. Samma tankar framkom också i samband med intervjuerna med somalierna, som också är muslimer (Wallin & Ahlström, 2010). Trots att de arabiska grupperna, både män och kvinnor, hade en lägre tröskel att söka hjälp, så testade de blodsocker självständigt i högre utsträckning än de ex-jugoslaviska kvinnorna. De svenska grupperna testade blodsocker och kunde ofta aktivt vidta olika åtgärder, för att förbättra sin blodsockerkontroll. Hjelm et al. (2005) skriver att ovanstående skillnader kan förklaras med att det finns en skillnad mellan svenskar och de utlandsfödda i baskunskaper gällande diabetes, men även angående hur kroppen fungerar. Svenskarna tycktes således vara mera medvetna om sin hälsa i stort, mera angelägna att undvika utveckling av diabetesrelaterade komplikationer och uppfattade i allmänhet sjukdomen som allvarligare än de utlandsfödda. Fokus gällande omhändertagandet av sin sjukdom, var för svenskarna att vidta förebyggande egenvårdande åtgärder, medan de utlandsfödda fokuserade mera på att försöka undvika stress och bekymmer, för att på så sätt må bättre. En del beskrev att de inte alls hade egen kontroll, utan allt låg utanför deras kontroll. Denna fatalistiska syn skiljer flera av de utlandsfödda grupperna från de svenska (Hjelm et al., 2003, 2005, Wallin & Ahlström, 2010). individualism och självständighet i beslutsfattande (Hjelm et al., 2003). Även somalierna är vana att leva i en kollektiv kultur med livslånga band till en social grupp. Detta kan minska förmågan till ett självständigt beteende och autonomi (Wallin & Ahlström, 2010). Hjelm et al. (2003) beskriver i studien att det finns skillnader i egenvårdsbeteende mellan européer och icke-européer och detta trots att de flesta icke-europeiska kvinnorna hade fått sin diabetesdiagnos i Sverige och borde fått liknade undervisning och information. De arabiska kvinnorna visade större beroende av sjukvården. Troligen finns förklaringen att söka i religionen. De flesta araberna, liksom somalierna, var troende muslimer. P.g.a. att tolkningen av Koranen skiljer sig åt mellan grupperna, uppstår även skillnader mellan de olika grupperna i studierna. Islam fungerar inte bara som en religion, utan som en kulturell ram, som påverkar hela samhällets livsstil för både troende eller icke-troende. Många samhällen i Mellanöstern är byråkratiska, patriarkala och människorna är vana att styras av och lyda under stränga lagar. Det gör då att människorna inte är vana att fatta egna beslut, vilket påverkar deras förmåga till egenvård. Svenskar är i motsats till detta, vana vid oberoende Andra bidragande faktorer till skillnader i egenvårdsförmågan anser Hjelm et al. (2003) kunna vara migrationsprocessen och det faktum att många led av posttraumatisk stress (PTSD). Vidare påverkade längden på vistelse i det nya hemlandet. I denna studie hade araberna i genomsnitt 10 års vistelse i jämförelse med 5 år för ex-jugoslaverna. Det innebär att araberna i studien troligen kommit längre i ackulturationsprocessen. Denna kunskap skulle också kunna överföras till de stora grupper av syriska flyktingar, som nu anländer till Sverige och som nu befinner sig i första steget av denna omprogrammeringsprocess, segregationen. Ännu har dock undertecknad inte kommit i kontakt med personer från Syrien. Ramadan, fastemånaden, är en viktig faktor för muslimer och vid diabetes måste sjukvårdspersonal vara medvetna om att fasta förekommer i dessa grupper, trots att Koranen, enligt Lundberg & Thrakul (2013) föreskriver att fastan inte är obligatorisk vid kronisk sjukdom. Det är också viktigt att veta att även ortodoxa kristna kan ha fasteperioder. Det är alltid viktigt att fråga patienter från andra kulturer hur de gör och inte glömma bort vare sig den sistnämnda gruppen eller att ge det stöd personerna kan behöva, för att klara sin egenvård under fastan. I studien framhålls att alla arabiska kvinnor kommit till Sverige som flyktingar och hade tvingats lämna delar av familjen i hemlandet, medan de ex-jugoslaviska kvinnorna var antingen arbetskrafts-invandrare eller flyktingar. Detta kan ha påverkat de sociala nätverken och för många ex-jugoslaver inneburit att dessa nätverk var intakta även i Sverige, då invandringen i många fall varit frivillig och att hela familjen kunnat flytta hit. Sådana faktorer kan överföras även på dagens flyktingar. Att kunna kontrollera en kronisk sjukdom försvåras troligen också av att samtidigt vara tvungen att anpassa sig till ett nytt samhälle, språksvårigheter, kulturella skillnader och andra migrationsrela- terade faktorer. I sammanhanget kan även nämnas frånvaro av socialt sammanhang och stöd, social isolering och en känsla av att inte vara den del av den nya kulturen och samhället. Detta kan dock förbättras i takt med att ackulturationsprocessen övergår i de senare stadierna som integration och assimilation. Kulturmönster är dock, enligt Björngren Cuadra (2010), aldrig statiska, utan yttre påverkan gör mönstret föränderligt och dynamiskt till sin karaktär. Således kommer seder, bruk, värderingar gällande olika förhållningssätt mot t.ex. manligt/kvinnligt, sjukt/friskt, känslouttryck och sätt att lösa problem, att kunna förändras under ackulturationsprocessen. Detta är också viktigt att ha i åtanke för vårdpersonal. Gällande manligt och kvinnligt beteende, hänvisar Hjelm et al. (2003) till tidigare studier av svenska män och kvinnor, som visat att kvinnor ofta har högre medvetenhet om hälsa generellt sett, vilket kan bero på olika könsroller och livsstil. Klinisk implikation Det är viktigt att veta att kunskapen om diabetes, men även om människokroppen i stort, kan vara begränsad i vissa invandrargrupper. Beträffande uppfattningen om hälsa och sjukdom, förekommer också skillnader jämfört med de svenska uppfattningarna. Det är viktigt att veta att religionen spelar en stor och viktig roll i gällande både egenvårdsförmåga och viljan att söka hjälp och att religionen även påverkar de kulturella mönstren i hela samhället (även hos icke-troende). Enligt Hjelm et al. (2003) framkom en önskan att få utbildning/information om diabetes i diskussionsgrupper ledda av utbildad personal, vilket sedan 2010 är högt prioriterat i de Nationella riktlinjerna för diabetesvården i Sverige. Jag upplever dock svårigheter att åstadkomma dessa grupper i praktiken, åtminstone på en specialistklinik på ett sjukhus, där patientunderlaget inte alltid räcker till för att bilda en grupp inom en speciell språkgrupp. Min erfarenhet är dock att blandade grupper tillsammans med svenskfödda deltagare fungerar bra, när de invandrade personer kommit lite längre i ackulturationsprocessen och mera blivit en del av det svenska samhället och förstår språket. Dock bör undervisningen innehålla moment, som synliggör problematiken kring immigrationen. I detta sammanhang kan också vikten av användande av bra och helst auktoriserade tolkar, men även hänsynstagande till eventuella illiterata (analfabeter) nämnas. DIABETESVÅRD NR 1 2015 43 D-UPPSATS Även könsskillnader måste beaktas från vårdens sida. All vård/omvårdnad måste vara individualiserad. Vårdpersonalen måste vara medveten om att det finns både könsskillnader och kulturella skillnader. Det är viktigt att fråga individerna själva hur de uppfattar sin sjukdom och hur de tror att de ska kunna sköta sin egenvård. Uppmuntran är troligen en viktig del samt att ge stort stöd i början av denna process, som kan ses som ett led i ackulturationsprocessen. Jag avslutar med följande: I ICN:s etiska kod 2005:4 står följande: ”I vårdarbetet verkar sjuksköterskan för en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos individ, familj och samhälle respekteras”, (Björngren Cuadra, 2010). Som diabetessjuk- sköterska blir detta en viktig del och ett stöd i det dagliga arbetet. Det gäller också att inte generalisera, ha förutfattade meningar och att aldrig ta något för givet. Att komma från samma land, innebär inte att alla är, tänker och gör likadant. Se alltid individen! Be personen berätta hur just hans/hennes liv ser ut och ge sedan egenvårdsstöd och hjälp utifrån detta! Referenser Aronson, J. & Karlsson. H. (2014). Diabetes i ett mångkulturellt samhälle – sjuksköterskans kompetens och patientens upplevelse. Examensarbete. Göteborgs Universitet, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa. Från: http://hdl.handle. net/2077/35970 Björngren Cuadra, C. (red). (2010). Omvårdnad i mångkulturella rum- frågor om kultur, etik och reflektion. Studentlitteratur AB, Lund. Diabetesförbundet, Typ 2 diabetes. Hämtad 2014-11-23 från http://www.diabetes.se/sv/Diabetes/Omdiabetes/Typ-2-diabetes/ Hjelm, K., Nyberg, P., Isacsson, A. & Apelqvist, J. (2003). Religious and cultural distance in beliefs about health and illness in women with diabetes mellitus of different origin living in Sweden. International Journal of Nursing Studies, 40, 627-43. doi:10.1016/S0020-7489(03)00020-8 Hjelm, K., Nyberg, P., Isacsson, A. & Apelqvist, J. (2005). Beliefs about health and diabetes in men of different ethnic origin. Journal of advanced nursing, 50 (1), 47-59. Lundberg, P. & Thrakul, S. (2013). Religion and self-management of Thai Buddhist and Muslim women with type 2 diabetes. Journal of Clinical Nursing, 22(13/14), 1907-1916. doi:10.1111/jocn.12130 Nationalencyklopedin, nr 9. (1992). Bokförlaget Bra Böcker AB, Höganäs. Nationalencyklopedin, nr. 16. (1995). Bokförlaget Bra Böcker AB, Höganäs. Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – Stöd för styrning och ledning. Statistiska Centralbyrån. Hämtad 2014-10-26. Från: http:// www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens-sammansattning/Befolkningsstatistik/25788/25795/Behallare-for-Press/376142/ Statistiska Centralbyrån. Hämtad 2014-10-26. Från: http:// www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Invandringen-pa-rekordhog-niva/ Wallin, A. & Ahlström, G. (2010). From diagnosis to health: a cross-cultural interview study with immigrants from Somalia. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(2), 357-65. doi: 10.1111/j.1471-6712.2009.00729.x BILAGA 1 - ARTIKELSAMMANFATTNING Artikel 1 Religious and cultural distance beliefs about health and illness.... Hjelm, K., Bard, K., Nyberg, P. & Apelqvist, J. 2003, Sweden. Syfte Att undersöka hur kulturella och religiösa uppfattningar om hälsa och sjukdom påverkar egenvården hos kvinnor med olika kulturell bakgrund, boende i Sverige. Metod Fokusgrupp-intervjuer med 41 kvinnor med diabetes. Explorativ (undersökande) studiedesign. Öppna frågor. Purposive sampling procedure (medlemmar valts pga ändamålsenlig karakteristik). Resultat Skillnader, men även likheter finns i uppfattning om hälsa, sjukdom och egenvård hos arabiska kvinnor, ex-jugoslaviska kvinnor och kvinnor av svenskt ursprung. Forskningsperspektiv/ Kvalitativ forskningsansats. Höf kvalitet. Studien är godkänd av Lunds Universitets etiska kommitté. Kvalitetsgrad Skriftligt, informerat samtycke finns. Artikel 2 Beliefs about health and diabetes in men of different ethnic origin. Hjelm, K., Bard, K., Nyberg, P. & Apelqvist, J. 2005, Sweden. Syfte Att jämföra uppfattningar om hälsa och sjukdom, som kan påverka egenvården hos män med diabetes, med olika kulturell bakgrund boende i Sverige. Metod Fokusgruppintervjuer med 39 män med diabetes. Explorativ (undersökande) studiedesign. Öppna frågor. Purposive sampling procedure (se ovan). Resultat Skillnader finns i uppfattning om hälsa och sjukdom, som påverkar egenvården vid diabetes och förmågan att söka vård vid jämförelse av män från Sverige, Arabiska länder och f.d. Jugoslavien, samtliga boende i Sverige. Forskningsperspektiv/ Kvalitativ forskningsansats. Hög kvalitet. Studien är godkänd av ett universitets etiska kommitté. Kvalitetsgrad Skriftligt, informerat samtycke finns. Artikel 3 From diagnosis to health: a crosscultural interview study with immigrant from Somalia. Wallin, A-M. & Ahlström, G. 2010, Sweden. Syfte Att undersöka hur immigranter från Somalia boende i Sverige uppfattade att få diabetesdiagnosen och hur de beskriver begreppet hälsa. Metod Intervjustudie med 19 personer (8 män och 11 kvinnor). 33 personer hade valts ut av diabetessjuk- sköterskor på 6 vårdcentraler, men 14 tackade nej. Intervjuerna utförda enskilt (oftast i deltagarens hem). Två öppna frågor med följdfrågor användes. Tolkar deltog. Del i ett större forskningsprojekt om personer med diabetes, som bor i en kultur, som är ny för dem. Resultat Studien visar att det finns skillnader mellan män och kvinnor gällande uppfattningen kring diabetesdiagnosen samt hur hälsa uppfattas. Kan användas av hälsopersonal, för att öka sin kunskap och förståelse för personer från annan kulturell bakgrund. Forskningsperspektiv/ Kvalitativ forskningsansats. Hög kvalitet.Studien är godkänd av den Regionala Etiska Gransknings-Kvalitetsgrad nämnden vid Uppsala Universitet, Sverige. Deltagarna garanterades anonymitet. Deltagandet var frivilligt och de kunde avbryta studien när som helst utan att ange skäl. 44 DIABETESVÅRD NR 1 2015 C-UPPSATS Effekter av kolhydraträkning vid diabetesdebut hos unga Barnkliniken vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, NUS, har sedan flera år haft ett högre medel- HbA1c bland barn, 0-17 år jämfört med övriga barnkliniker i Sverige. Därför påbörjades hösten 2011 en intervention att lära barn med diabetes samt deras föräldrar kolhydraträkning från diabetesdebut. Av: Ingela Levin och Anna Wänman Abstrakt Syfte. Att undersöka om intervention med kolhydraträkning vid debut av diabetes typ 1 hos barn haft effekt på metabola indikatorer såsom HbA1c, BMIsds samt total dygnsdos insulin/kg, 2 månader och 1 år efter debut utifrån ålder och kön. Bakgrund. Barnkliniken vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, NUS, har sedan flera år haft ett högre medelHbA1c bland barn, 0-17 år jämfört med övriga barnkliniker i Sverige. Därför påbörjades hösten 2011 en intervention att lära barn med diabetes samt deras föräldrar kolhydraträkning från diabetesdebut. Med hjälp av metoden kan de styra sina insulindoser utifrån vilken mängd kolhydrater de äter. Design. Detta är en empirisk registerstudie gjord utifrån en kvantitativ metod. Den är retrospektiv kontrollerad ej randomiserad med jämförelsegrupp. Metod. I studien ingår 46 barn i åldern 0-17 år som fått diagnosen typ 1 diabetes. De som insjuknade under 2009 (n=22) lärde sig inte kolhydraträkning och utgjorde kontrollgrupp. Interventionsgruppen som insjuknade 20112012, (n=24) började använda kolhydraträkning vid insjuknandet. Resultat. Studien visar med en signifikant säkerhet att kolhydraträkning sän- ker HbA1c efter två månader och ett år efter insjuknande i typ 1 diabetes. Ingen signifikant skillnad hittades vad gäller BMI-sds. Studien visar ingen signifikant skillnad mellan könen när det gäller HbA1c. Slutsats. Kolhydraträkning från diabetesdebut ger en signifikant sänkning av HbA1c utan att påverka BMI-sds signifikant. Relevans till klinisk praktik. Det är viktigt att vårdpersonal fortsätter att undervisa och stötta familjer kring kolhydraträkning redan från diabetesdebut. Nyckelord. barn, HbA1c, BMI-sds, typ 1 diabetes, kolhydraträkning Introduktion I Sverige finns cirka 7000 barn i åldrarna 0-17 år som lever med typ 1 diabetes. Varje år drabbas cirka 800 barn < 18 år av sjukdomen (Swediabkids, 2012). Sverige är näst efter Finland det land i världen som har högst förekomst av typ 1 diabetes (Berhan, 2014). Typ 1 diabetes är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn och ungdomar. Sjukdomen är mycket krävande och personer med diabetes behöver kontinuerligt stöd och utbildning genom hela livet för att undvika akuta och långsiktiga komplikationer. Vid typ 1 diabetes slutar kroppen helt att produ- cera insulin, eftersom immunförsvaret angripit betacellerna i bukspottkörteln (Association, 2013). Insulin är ett livsviktigt hormon vars främsta uppgift är att göra cellytan genomsläpplig för glukos. Detta möjliggör för cellerna att ta upp glukos från blodet. Insulin är också viktigt för att kunna lagra glykogen i levern samt för att stimulera uppbyggnad av proteiner och fett (Agardh et al., 2002). Personer med typ 1 diabetes behöver ta insulin och kontrollera blodsocker flera gånger/dag och ständigt vara medvetna om faktorer som kan påverka blodsockret såsom t.ex. kost och motion (Association, 2013). En hög andel ungdomar med typ 1 diabetes beskriver att restriktioner kring kost ofta är det värsta med att ha diabetes. Dessa restriktioner kan leda till att de inte följer kostrekommendationer. Möjligheten att själv kunna styra över sin kost och sin insulindosering kan underlätta för dem att leva ett mer flexibelt liv (Kawamura, 2007). Bakgrund Att drabbas av diabetes innebär en stor omställning för familjen. Föräldrar och barn behöver lära sig mycket om diabetessjukdomen på kort tid för att själva sedan kunna dosera insulin utifrån barnets kolhydratintag, blodsocker och aktiviteter. Att kunna leva ett normalt liv upplever de flesta som den största utmaningen (Marshall et al., 2009). DIABETESVÅRD NR 1 2015 45 C-UPPSATS Kolhydraträkning är ingen ny företeelse. Kort efter upptäckten av insulin fann forskarna att mängden kolhydrater i kosten påverkade blodsockret. Under många år fick personer med insulinbehandlad diabetes följa en mycket strikt kosthållning utifrån den insulindos som ordinerats. I samband med att mer direktverkande insulinanaloger introducerades på 1990-talet, beskrivs kolhydraträkning som en metod där personen med diabetes varierar sina insulindoser utifrån den mängd kolhydrater hen planerar att äta., Detta kan leda till bättre metabol kontroll och möjlighet till en mer flexibel kosthållning (Anderson et al., 1993). Att räkna kolhydrater och regelbundet kontrollera blodsocker kan också leda till lägre Hba1c (Scholes et al., 2013a). Det finns dock en risk att den mer flexibla kosthållningen leder till oönskad viktuppgång (Souto et al., 2014). Många ungdomar med diabetes kan uppleva sin kost mycket reglerad och kostråden kan då ignoreras. Kolhydraträkning kan minska detta eftersom att valet av livsmedel blir mer flexibelt och ungdomarna kan lättare anpassa kosten efter deras livsstil (Kawamura, 2007). Det är av stor vikt att familjen har god kunskap om matens påverkan på blodsockret. För att kunna använda kolhydraträkning som metod behöver de veta var kolhydraterna finns i maten, hur mycket kolhydrater ett livsmedel innehåller samt att veta barnets insulin/kolhydrat-kvot. Dessutom behöver barnets blodsocker kontrolleras före måltiderna för att de skall kunna korrigera insulindosen om blodsockret ligger för högt (Kawamura, 2007). Förutom att blodsockret behöver kontrolleras före måltiderna bör det också kontrolleras före sänggående, fysisk aktivitet, bilkörning eller om personen med diabetes mår dåligt på något sätt. Ibland behöver hen även kontrollera blodsocker mellan måltiderna för att utvärdera insulindosen (Association, 2013). För att kunna få stöd och hjälp med detta är det önskvärt att det finns ett diabetesteam som kan stötta familjen. I detta team bör ingå diabetessjuksköterska, läkare, dietist, kurator och/eller psykolog (Silverstein et al., 2005). Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att handleda och undervisa patient och föräldrar om bl.a. kolhydraträkning vid debuten av diabetessjukdomen. Familjerna behöver därefter fortlöpande stöd. Diabetessjuksköterskan följer patienterna regelbundet med täta telefonkontakter och besök. Sjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda, stötta och samordna kring personer som lever med en kronisk sjukdom (Freeborn et al., 2013b, Schmidt et al., 2012, Moore and McQuestion, 2012) En god metabol kontroll är viktig för att undvika komplikationer både på kort och lång sikt. Komplikationer på kort sikt kan vara hypoglykemi som kan leda till medvetslöshet och kramper eller ketoacidos som är ett livshotande tillstånd. Komplikationer på lång sikt är t.ex. skador på njurar, ögon och hjärt-kärlsjukdomar. Risken att drabbas av dessa senkomplikationer ökar med stigande HbA1c (Fullerton et al., 2014). Barn och ungdomar som regelbundet mäter blodsocker har lägre HbA1c och färre akuta diabeteskomplikationer än de som inte gör det (Ziegler et al., 2011). Norrlands universitetssjukhus i Umeå (NUS), har sedan flera år haft ett högre medel-HbA1c bland barn, 0-17 år med diabetes typ 1, än genomsnittet för svenska barnkliniker (Swediabkids, 2012). Eftersom högt HbA1c medför ökad risk för senkomplikationer av diabetessjukdomen (Fullerton et al., 2014), gjordes hösten 2011 en intervention på barn och ungdomskliniken i Umeå för att aktivt arbeta för att sänka HbA1c. Kolhydraträkning med tydliga blodsockermål infördes direkt vid insjuknandet i typ 1 diabetes. Alla barn som insjuknat sedan september 2011 har från diabetesdebuten fått lära sig kolhydraträkning och att korrigera blodsockervärden > 8 mmol/l med extra insulin. Både sjuksköterskorna på vårdavdelningen och diabetessjuksköterskorna har arbetat aktivt med att undervisa och stötta familjerna kring detta. Författarna är båda barnsjuksköterskor med många års erfarenhet från vård av barn och ungdomar med diabetes. En arbetar på den vårdavdelning som vårdar barn och ungdomar <18 år. Alla barn och ungdomar som insjuknar i typ 1 diabetes inom sjukhusets upptagningsområde vårdas på denna avdelning vid debut. Den andra författaren arbetar sedan flera år som diabetessjuksköterska vid Barn- och ungdomscentrum på NUS. Syftet med denna studie är att undersöka om interventionen med kolhydraträkning från diabetesdebut har haft ef- fekt på HbA1c, BMI och total dygnsdos insulin/kg 1 år efter debut utifrån ålder och kön. Metod Design Denna forskningsuppsats är en empirisk registerstudie gjord utifrån en kvantitativ metod. Studien är retrospektiv kontrollerad ej randomiserad med jämförelsegrupp (Henricson, 2013, s.124). Den syftar till att undersöka om en intervention på en barn-och ungdomsklinik med kolhydraträkning från debut vid insjuknande i typ 1 diabetes, leder till förändrat HbA1c, BMI enligt Body Mass Standard Deviation Score eller insulindos ett år efter diabetesdebut. Deltagare I studien ingår 46 barn. Samtliga barn och ungdomar i åldern 0-17 år som fått diagnos typ 1 diabetes vid Norrlands universitetssjukhus under 2009, n=22, (kontrollgrupp) samt mellan 2011-10-01 och 2012-12-31, n=24, (interventionsgrupp) ingår i studien, se tabell 1. Alla barn som insjuknat i typ 1 diabetes mellan 2011-10-01 och 2012-12-31 (n=24) ingår i interventionsgruppen. Detta eftersom interventionen med kolhydraträkning vid debut påbörjades hösten 2011 och studien syftar till att utvärdera metabola värden ett år efter debut. Som kontrollgrupp valdes samtliga barn som insjuknat i typ 1 diabetes vid barn och ungdomskliniken 2009 (n=22). Samtliga barn i båda grupperna fanns registrerade i kvalitetsregistret Swediabkids. Datainsamling Data samlades in från kvalitetsregistret Swediabkids samt från journaler. Den information som hämtades från deltagarnas journaler var HbA1c vid debut, övriga data fanns registrerade i Swediabkids. De data som samlades in var födelsedatum, kön, datum för diabetesdiagnos, HbA1c och vid debut, efter två månader och efter 1år från debutdatum samt insulindos baserat på enheter/kg och dygn ett år efter diabetesdebut. Deltagarna delades in i åldersgrupperna 0-6 år, 7-11 år samt 12-17 år (tabell 1). För att utvärdera BMI användes data på BMI-standard deviation score (BMI-sds) efter två månader och efter 1 år från diabetesdebut. Författarna valde att inte ta med värdet från insjuknandet eftersom ett flertal av de som insjuknar i typ 1 diabetes har haft en viktnedgång innan diagnos (Silverstein et al., 2005, LokuloSodipe et al., 2014). Fortsättning sid 46 46 DIABETESVÅRD NR 1 2015 C-UPPSATS TABELL 1. BESKRIVNING AV DEN UNDERSÖKTA POPULATIONEN Kontrollgrupp ( n=22) Pojkar, n (%) 12 (55) Flickor, n (%) 10 (45) Medelålder vid diabetesdebut (± SD) 7,46 (4,56) Indelning i åldersgrupper 1. (0-6 år), n (%) 10 (45) 2. (7-11 år), n (%) 7 (32) 3. (12-17 år), n (%) 5 (23) Forskningsetik Alla patienter och deras föräldrar har gett sitt godkännande att barnet ingår i registret, Swediabkids. Informationen är given både muntligt och skriftligt. I studien redovisas inga patientuppgifter som går att härleda till enskild individ. Data som redovisas är HbA1c, BMI-sds, Enheter insulin/kg/dygn utifrån ålder och kön. Verksamhetschefen vid Barn- och ungdomscentrum i Västerbotten, Per-Erik Sandström, har gett skriftligt godkännande att vi får använda oss av uppgifterna i registret (Bilaga 1). Dataanalys Databehandling och statistiska beräkningar utfördes i statistikprogrammet IBM® SPSS® statistics, version 21. Materialet analyserades utifrån deskriptiv statistik. För att säkerställa signifikanta skillnader mellan grupperna utfördes Mann Whitney U-test, students t-test och Chi2 –test. Gränsen för signifikant skillnad sattes till p<0,05. Utformningen av uppsatsen är inspirerad av Authours Guidelines för tidskriften Journal of Clinical Nursing. Definitioner Body Mass Index Standard Deviation Score, BMI-sds Bedömning av BMI hos barn skiljer sig från bedömning av BMI hos vuxna. Eftersom barnet ständigt växer och utvecklas skiljer sig gränserna för normalvikt mellan olika åldrar. Ett 5 årigt barn med BMI 15 är bedöms ha en hälsosam vikt medan en tonåring är underviktig med samma BMI. Då BMI skall räknas ut på barn används ofta BMI-sds. Denna skala tar hänsyn till barnets kön, ålder, kroppsammansättning (de Onis and Lobstein, 2010). För att följa tillväxt hos barn används kurvor med standardavvikelser. Värdet 0 utgör ett medelvärde för barn i populationen. + 1 SD motsvarar övervikt och + 2 SD fetma hos barn mellan 5-19 år (WHO, 2014). För barn mellan 0-5 år motsvarar +1 SD risk för övervikt, +2 SD övervikt och + 3 SD fetma (de Onis et al., 2009). HbA1c HbA1c är ett prov som mäter medelvärdet för blodsockerkoncentration i blodet de senaste tre månaderna, men det är framförallt de senaste trettio dagarna som påverkar resultatet (Vehik et al., 2012). Interventionsgrupp (n=24) 12 (50) 12 (50) 7,54 (4,10) 12 (50) 7 (29) 5 (21) Målområdet för HbA1c hos barn och ungdomar i Sverige är 50-57 mmol/mol. Om HbA1c ligger > 70 mmol/mol ökar risken för senkomplikationer och dessa riskpatienter behöver extra tät kontroll och stöd från sjukvården (SKL,2014). Swediabkids Swediabkids är ett nationellt kvalitetsregister där barn och ungdomar upp till 18 års ålder med diabetes registreras. Samtliga barndiabetesmottagningar i Sverige deltar. Registret startade 2000 och syftet är att utvärdera vårdens kvalitet samt hur följsamma barnklinikerna är till det vårdprogram som finns. Data, till exempel HbA1c, längd och vikt vid alla besök på diabetesmottagningarna registreras (Swediabkids, 2012) Resultat Vid diabetesdebut fanns ingen signifikant skillnad i HbA1c mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp. I studien framkom att interventionsgruppen hade signifikant lägre HbA1c efter 2 månader och ett år efter diabetesdebut. Gruppen hade även lägre insulindos/kg ett år efter diabetesdebut. Det fanns ingen signifikant skillnad i BMI-sds mellan grupperna (tabell 2). TABELL 2. JÄMFÖRELSE MELLAN KONTROLL OCH INTERVENTIONSGRUPP VID DIABETESDEBUT, 2 MÅNADER RESPEKTIVE 1 ÅR EFTER DEBUT Kontrollgrupp n=22, medel (±SD) Interventionsgrupp, n=24, medel (±SD) HbA1C vid debut 97,76 (32,4) 92,55 (26) HbA1C efter 2 månader 58,6 (7,5) 49,8 (10,7) HbA1C efter 1år 64,7 (7,8) 55,2 (11,5) BMI-sds efter 2 månader 0,5 (1,27) 0,84 (0,94) BMI-sds 1år 0,67 (1,34) 0,91 (0,93) Enheter. Insulin/kg efter 2 mån. 0,72 (0,32) 0,56 (0,39) Enheter. Insulin/kg efter 1 år 0,94 (0,40) 0,67 (0,23) Deltagarna delades in i åldersgrupper för att se om det fanns någon skillnad på HbA1c, BMI-sds och insulindos/kg mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp i olika åldrar. Resultatet visar att interventionsgruppen har ett statistiskt signifikant lägre HbA1c i de två yngsta åldersgrupperna (0-6 år samt 7-12 år) efter ett år. I den äldsta gruppen (12-17 p-värde 0,562 0,003 0,002 0,322 0,502 0,081 0,008 år) framkom ett signifikant lägre HbA1c i interventionsgruppen efter två månader men ingen signifikant skillnad med kontrollgruppen efter 1 år (tabell 3). Statistiskt signifikant skillnad i insulindos/ kg/dygn fanns hos de äldsta barnen där interventionsgruppen hade en lägre insulindos/kg/dygn efter ett år (Tabell 3). De yngsta barnen i interventionsgruppen hade ett signifikant högre BMI-sds efter två månader. I övrigt fanns det ingen skillnad i BMI-sds mellan grupperna. Ingen signifikant skillnad framkom mellan könen när det gäller HbA1c varken vid debut (p=0,679), efter två månader (p=0,428) eller efter ett år (p=0,956). DIABETESVÅRD NR 1 2015 47 C-UPPSATS TABELL 3. JÄMFÖRELSE MELLAN KONTROLLGRUPP OCH INTERVENTIONSGRUPP INDELAT I ÅLDERSGRUPPER* VAD GÄLLER HBA1C, BMI-SDS OCH ENHET INSULIN/KG. Kontrollgrupp, n: 22 Interventionsgrupp, n: 24 p-värde Åldersgrupp 1 n=10 Åldersgrupp 1 n=12 Åldersgrupp 2 n=7 Åldersgrupp 2 n=7 Åldersgrupp 3 n=5 Åldersgrupp 3 n=5 Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) HbA1c vid debut Åldersgrupp 1 81,50 (67,25-89,50) 76,00 (72,0-116,0) 0,705 Åldersgrupp 2 104,5 (79,0-133,75) 100,00 (63,50-117,75) 0,589 Åldersgrupp 3 113,00 (90,50-162,50) 94,00 (68,00-112,50) 0,222 HbA1c efter 2 mån Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 60,00 (52,50-65,50) 59,20 (51,0-61,0) 54,00 (50,50-62,00) 52,50 (44,75-61,50) 52,00 (50,00-57,00) 42,00 (33,50-46,00) 0,069 0,165 0,016 HbA1c efter 1 år Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 60,00 (58,50-68,50) 63,00 (57,0-74,0) 68,00 (61,50-79,00) 52,50 (48,00-54,50) 56 (52,00-58,00) 59 (43,50-79,50) 0,001 0,026 0,222 BMI-sds efter 2 mån Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 0,37 (-0,59-1,30) 1,78 (-0,38-2,08) 0,303 (-0,81-1,77) 0,76 (0,37-1,56) 0,99 (0,13-1,75) 0,89 (-0,29-1,44) 0,017 0,620 0,841 BMI-sds efter 1 år Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 0,58 (-0,72-1,95) 1,15 (-0,35-2,26) 0,506 (-1,17-1,04) 0,84 (0,35-1,87) 1,13 (0,52-1,58) 0,68 (-0,33-1,16) 0,468 0,710 0,841 Enhet Insulin/kg efter 2 mån Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 0,65 (0,35-0,95) 0,64 (0,46-0,98) 0,78 (0,47-1,33) 0,56 (0,28-0,72) 0,58 (0,44-0,86) 0,67 (0,21-0,85) 0,314 0,710 0,421 Enhet Insulin/kg efter 1 år Åldersgrupp 1 Åldersgrupp 2 Åldersgrupp 3 0,62 (0,52-0,97) 0,93 (0,69-1,24) 1,23 (0,03-1,72) 0,67 (0,60-0,73) 0,63 (0,56-1,07) 0,55 (0,41-0,75) 0,872 0,259 0,008 *Åldersgrupp 1 = 0-6 år Åldersgrupp 2 = 7-11 år Åldersgrupp 3 = 12-17 år Diskussion Syftet med studien var att undersöka om en intervention med kolhydraträkning från diabetesdebut haft effekt på HbA1c, BMI och insulindos/kg och dygn hos barn och ungdomar. I studien framkom att HbA1c var signifikant lägre i interventionsgruppen både efter två månader och ett år efter diabetesdebut. Resultatet stöds av andra studier som visar att kolhydraträkning leder till ett lägre HbA1c både bland barn (Kawamura, 2007, Marigliano et al., 2013), och vuxna (Group, 2002, McIntyre et al., 2010). Det finns även studier som inte visar på skillnad i HbA1c, men ökad flexibilitet i valet av mat (Souto et al., 2014). Insulindosen var signifikant lägre efter ett år hos interventionsgruppen. Vid analys av de olika åldersgrupperna framkommer att det var i gruppen 12-17 år som insulindosen var signifikant lägre, i de övriga åldersgrupperna syntes ingen signifikant skillnad. Detta framkommer även i andra studier som visar att barn <5år vid insjuknandet i diabetes har mindre egen insulinproduktion än de som är äldre. (Abdul-Rasoul et al., 2006, Bowden et al., 2008, Dost et al., 2007). En låg insulindos (<0,3E/kg/dygn) kombinerat med ett lågt HbA1c (< 53 mmol/mol) den första tiden efter diabetesdebut tyder på att bukspottskörteln kan producera en viss del av insulin den första tiden efter diabetesdebut (Schölin et al., 2011). Interventionsgruppens 12-17 åringar hade dock inte ett signifikant lägre HbA1c efter ett år än kontrollgruppen och det är oklart om den lägre insulindosen beror på ökad egenproduktion av insulin eller hade andra orsaker. Det framkom ingen signifikant skillnad i BMI-sds mellan kontroll och interventionsgrupp. Liknande resultat redovisas även i andra studier där det inte framkommit någon signifikant skillnad i BMI hos barn eller vuxna vid kolhydraträkning (Goksen et al., 2008, Dias et al., 2010). Andra studier visar på en viktökning vid kolhydraträkning och förbättrad metabol kontroll (Nansel et al., 2013, Souto et al., 2014). I studien framkom inga signifikanta skillnader mellan pojkar och flickor avseende HbA1c, vikt eller insulindos. Andra studier visar att flickor har högre HbA1c än pojkar (Hanberger et al., 2014, Samuelsson et al., 2013, Hochhauser et al., 2008, Springer et al., 2006) samt att de även har ett högre BMI-sds (Kapellen et al., 2014, Luna et al., 2005) och insulindos (Davis et al., 2012). Fortsättning sid 48 48 Relevans till klinisk praktik Kolhydraträkning vid diabetesdebut ledde till ett lägre HbA1c vilket i sin tur medför minskad risk för diabeteskomplikationer (1993). Det kan också leda till ökad flexibilitet kring måltider där det är enklare att hitta rätt insulindos beroende på kostval. Detta kan innebära en ökad livskvalité, utan att risk för hjärtkärlsjukdomar eller allvarliga hypoglykemier ökar (Group, 2002). Författarna ser att kolhydraträkning från diabetesdebut har många positiva effekter och kan implementeras till fler människor som lever med diabetes. Samtidigt ställer denna metod också krav på den som skall räkna kolhydrater och dosera insulin utifrån detta. Blodsocker bör mätas och värderas före varje måltid, mängden kolhydrater skall räknas ut och utifrån detta skall en insulindos bestämmas (Smaldone and Ritholz, 2011). För att klara denna egenvård behöver barn och ungdomar med diabetes och deras föräldrar kontinuerligt och fortlöpande stöd från sjukvården. Sjuksköterskan har en viktig roll i att undervisa och stötta familjen, både vid diabetesdebut men också fortlöpande efter att familjen blivit utskrivna från sjukhuset. Typ 1 diabetes är en livslång sjukdom som innebär olika utmaningar och behov av stöd under hela livet (Schilling et al., 2006). Det är viktigt att personalen har bra utbildning i diabetesvård och att det finns ett multidiciplinärt diabetesteam där varje medlem har en tydlig roll (Wigert and Wikström, 2014). Att lära sig räkna kolhydrater kan vara till hjälp för många men familjen behöver stöd och förståelse för hur det är att leva med en så krävande sjukdom som typ 1 diabetes är. Åldersgruppen 12-17 år hade högre Hba1c efter ett år än de yngre barnen i både kontroll och interventionsgrupp. En orsak kan vara att det är svårare att ha en god metabol kontroll i denna ålder,(Scaramuzza et al., 2010, Moore et al., 2013) och det är viktigt att tonåringarna får rätt stöd från sjukvården och från sina föräldrar. Föräldrarna behöver också hjälp från vården med utbildning och möjlighet att kunna tala om sina känslor för att kunna stötta sina ungdomar på bästa sätt (Scholes et al., 2013b, E. and Kolbrun Svavarsdottir, 2013). Begränsningar Deltagarna i studien är få vilket begränsar möjligheten att generalisera och kan ha DIABETESVÅRD NR 1 2015 påverkat resultatet. Dock gjordes inget urval utan samtliga barn som insjuknade under studietiden finns registrerade. Det fanns ingen signifikant skillnad i HbA1c mellan kontroll och interventionsgrupp vid debut och grupperna var homogena vad gäller ålder och kön (tabell 1.). Eftersom det dock var få barn i varje åldersgrupp gjordes ingen undersökning av kön relaterat till ålder. Faktorer som etnicitet, socioekonomisk bakgrund har inte analyserats i studien. Detta bör undersökas vidare eftersom andra studier visar att dessa faktorer kan påverka den metabola kontrollen hos barn och ungdomar med diabetes (Cutfield et al., 2011, Levin et al., 2013, Moore et al., 2013). I Hanbergers studie från 2012 framkommer att barn- och ungdomskliniker där medlemmarna i diabetesteamet haft klara mål och gett ett tydligt budskap till familjerna har lägre medel-HbA1c än de kliniker där team-medlemmarna saknade tydliga riktlinjer och gav ett mer vagt budskap (Hanberger et al., 2012). Detta kan också ha påverkat vårt resultat, eftersom interventionen med kolhydraträkning också medfört att personalen haft tydligare riktlinjer och mål. Att räkna kolhydrater innebär riktlinjer att kontrollera blodsocker före varje måltid och att korrigera blodsockervärden > 8mmol/l med extra insulin. Att ta fler blodsockerkontroller kan också leda till ett lägre HbA1c (Ziegler et al., 2011). Rekommendationer till framtida forskning I studien framkom att 12-17-åringarna i interventionsgruppen hade en signifikant lägre insulindos/kg men inte signifikant lägre HbA1c. För att undersöka om den lägre insulindosen beror på ökad egenproduktion av insulin behöver fler prospektiva studier göras där C-peptid mäts. C-peptid bildas tillsammans med insulin och speglar hur mycket egenproduktion av insulin en människa har (Hanås, 2010). Eftersom livet med diabetes ställer stora krav på både barnet som drabbats samt dess familj (Freeborn et al., 2013a, Marshall et al., 2009) behövs även kvalitativa studier för att undersöka hur familjerna upplever att kolhydraträkning påverkar deras liv. Prospektiva studier behövs för att se om den positiva effekten av kolhydrat- räkning håller i sig efter flera år och om det har någon påverkan på senkomplikationer till diabetes. Lawes visar i en studie att HbA1c 6 månader efter debut avspeglar den metabola kontrollen även flera år senare (Lawes et al., 2013). Slutsats Kolhydraträkning vid diabetesdebut hos barn och ungdomar ger ett lägre HbA1c utan att påverka vikten. Insulindosen var signifikant lägre hos 12-17 åringarna i interventionsgruppen, i åldern 0-11 år framkom ingen signifikant skillnad. Vårdpersonalen har en viktig roll i att undervisa och stötta familjerna i att lära sig insulindosering med hjälp av kolhydraträkning redan från diabetesdebut. Referenslista ABDUL-RASOUL, M., HABIB, H. & AL-KHOULY, M. 2006. 'The honeymoon phase' in children with type 1 diabetes mellitus: frequency, duration, and influential factors. Pediatr Diabetes, 7, 101-7. AGARDH, C.-D., BERNE, C. & ÖSTMAN, J. 2002. Diabetes, Stockholm, Liber AB. ANDERSON, E. J., RICHARDSON, M., CASTLE, G., CERCONE, S., DELAHANTY, L., LYON, R., MUELLER, D. & SNETSELAAR, L. 1993. Nutrition interventions for intensive therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. The DCCT Research Group. J Am Diet Assoc, 93, 768-72. ASSOCIATION, A. D. 2013. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care, 36 Suppl 1, S11-66. BERHAN, Y. 2014. Epidemiological studies of childhood diabetes and important health complications to the disease, Umeå, Umeå universitet. BOWDEN, S. A., DUCK, M. M. & HOFFMAN, R. P. 2008. Young children (<5 yr) and adolescents (>12 yr) with type 1 diabetes mellitus have low rate of partial remission: diabetic ketoacidosis is an important risk factor. Pediatr Diabetes, 9, 197-201. CUTFIELD, S. W., DERRAIK, J. G., REED, P. W., HOFMAN, P. L., JEFFERIES, C. & CUTFIELD, W. S. 2011. Early markers of glycaemic control in children with type 1 diabetes mellitus. PLoS One, 6, e25251. DAVIS, N. L., BURSELL, J. D., EVANS, W. D., WARNER, J. T. & GREGORY, J. W. 2012. Body composition in children with type 1 diabetes in the first year after diagnosis: relationship to glycaemic control and cardiovascular risk. Arch Dis Child, 97, 312-5. DCCT,1993. The effecy of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med, 329,977-86. DE ONIS, M., GARZA, C., ONYANGO, A. W., ROLLANDCACHERA, M. F. & PÉDIATRIE, L. C. D. N. D. L. S. F. D. 2009. [WHO growth standards for infants and young children]. Arch Pediatr, 16, 47-53. DE ONIS, M. & LOBSTEIN, T. 2010. Defining obesity risk status in the general childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes, 5, 458-60. DIAS, V. M., PANDINI, J. A., NUNES, R. R., SPERANDEI, S. L., PORTELLA, E. S., COBAS, R. A. & GOMES, M. B. 2010. Effect of the carbohydrate counting method on glycemic control in patients with type 1 diabetes. Diabetol Metab Syndr, 2, 54. DOST, A., HERBST, A., KINTZEL, K., HABERLAND, H., ROTH, C. L., GORTNER, L. & HOLL, R. W. 2007. Shorter remission period in young versus older children with diabetes mellitus type 1. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 115, 33-7. E., K. & KOLBRUN SVAVARSDOTTIR, E. 2013. The Role of Advanced Nurse Practitioners in Offering Brief Therapeutic Conversation for Families of Children and Adolescents with Diabetes Type 1. Vård i Norden, 33, 44-47. FREEBORN, D., DYCHES, T., ROPER, S. O. & MANDLECO, B. 2013a. Identifying challenges of living with type 1 diabetes: child and youth perspectives. J Clin Nurs, 22, 1890-8. FREEBORN, D., DYCHES, T., ROPER, S. O. & MANDLECO, B. 2013b. Identifying challenges of living with type 1 diabetes: child and youth perspectives. Journal of Clinical Nursing, 22, 1890-1898. DIABETESVÅRD NR 1 2015 FULLERTON, B., JEITLER, K., SEITZ, M., HORVATH, K., BERGHOLD, A. & SIEBENHOFER, A. 2014. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev, 2, CD009122. GOKSEN, D., DARCAN, S., BUYUKINAN, M., KÖSE, T., ERERMIS, S. & COKER, M. 2008. The effect of insulin glargine and nutritional model on metabolic control, quality of life and behavior in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Acta Diabetol, 45, 47-52. GROUP, D. S. 2002. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ, 325, 746. HANBERGER, L., SAMUELSSON, U., BERTERÖ, C. & LUDVIGSSON, J. 2012. The influence of structure, process, and policy on HbA(1c) levels in treatment of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 96, 331-8. HANBERGER, L., ÅKESSON, K. & SAMUELSSON, U. 2014. Glycated haemoglobin variations in paediatric type 1 diabetes: the impact of season, gender and age. Acta Paediatr, 103, 398-403. HANÅS, R. 2010. Typ 1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna, Skärhamn, BetaMed AB. HENRICSON, M. R. 2013. Vetenskaplig teori och metod, Lund, Studentlitteratur AB. HOCHHAUSER, C. J., RAPAPORT, R., SHEMESH, E., SCHMEIDLER, J. & CHEMTOB, C. M. 2008. Age at diagnosis, gender, and metabolic control in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes, 9, 303-7. KAPELLEN, T. M., GAUSCHE, R., DOST, A., WIEGAND, S., FLECHTNER-MORS, M., KELLER, E., KIESS, W., HOLL, R. W. & LARGE), D.-S.-I. O. T. G. C. N. D. A. T. G. C. N. O. C. 2014. Children and adolescents with type 1 diabetes in Germany are more overweight than healthy controls: results comparing DPV database and CrescNet database. J Pediatr Endocrinol Metab, 27, 209-14. KAWAMURA, T. 2007. The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes. Pediatr Diabetes, 8 Suppl 6, 57-62. LAWES, T., FRANKLIN, V. & FARMER, G. 2013. HbA1c tracking and bio-psychosocial determinants of glycaemic control in children and adolescents with type 1 diabetes: retrospective cohort study and multilevel analysis. Pediatr Diabetes. LEVIN, L., KICHLER, J. C. & POLFUSS, M. 2013. The relationship between hemoglobin A1C in youth with type 1 diabetes and chaos in the family household. Diabetes Educ, 39, 696-704. LOKULO-SODIPE, K., MOON, R. J., EDGE, J. A. & DAVIES, J. H. 2014. Identifying targets to reduce the incidence of diabetic 49 ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in the UK. Arch Dis Child. LUNA, R., ALVAREZ-VÁZQUEZ, P., HERVÁS, E., CASTERÁS, A., PÉREZ MÉNDEZ, L., PÁRAMO, C. & GARCÍA-MAYOR, R. V. 2005. The role of diabetes duration, pubertal development and metabolic control in growth in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab, 18, 1425-31. MARIGLIANO, M., MORANDI, A., MASCHIO, M., SABBION, A., CONTREAS, G., TOMASSELLI, F., TOMMASI, M. & MAFFEIS, C. 2013. Nutritional education and carbohydrate counting in children with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion: the effects on dietary habits, body composition and glycometabolic control. Acta Diabetol, 50, 959-64. MARSHALL, M., CARTER, B., ROSE, K. & BROTHERTON, A. 2009. Living with type 1 diabetes: perceptions of children and their parents. J Clin Nurs, 18, 1703-10. MCINTYRE, H. D., KNIGHT, B. A., HARVEY, D. M., NOUD, M. N., HAGGER, V. L. & GILSHENAN, K. S. 2010. Dose adjustment for normal eating (DAFNE) - an audit of outcomes in Australia. Med J Aust, 192, 637-40. MOORE, J. & MCQUESTION, M. 2012. The clinical nurse specialist in chronic diseases. Clin Nurse Spec, 26, 149-63. MOORE, S. M., HACKWORTH, N. J., HAMILTON, V. E., NORTHAM, E. P. & CAMERON, F. J. 2013. Adolescents with type 1 diabetes: parental perceptions of child health and family functioning and their relationship to adolescent metabolic control. Health Qual Life Outcomes, 11, 50. NANSEL, T. R., LIPSKY, L. M. & IANNOTTI, R. J. 2013. Crosssectional and longitudinal relationships of body mass index with glycemic control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 100, 126-32. SAMUELSSON, U., LINDBLAD, B., CARLSSON, A., FORSANDER, G., IVARSSON, S., KOCKUM, I., LERNMARK, Å., MARCUS, C., LUDVIGSSON, J. & GROUP, B. D. D. S. 2013. Residual beta cell function at diagnosis of type 1 diabetes in children and adolescents varies with gender and season. Diabetes Metab Res Rev, 29, 85-9. SCARAMUZZA, A., DE PALMA, A., MAMELI, C., SPIRI, D., SANTORO, L. & ZUCCOTTI, G. V. 2010. Adolescents with type 1 diabetes and risky behaviour. Acta Paediatr, 99, 1237-41. SCHILLING, L. S., KNAFL, K. A. & GREY, M. 2006. Changing patterns of self-management in youth with type I diabetes. J Pediatr Nurs. United States. SCHMIDT, C. A., BERNAIX, L. W., CHIAPPETTA, M., CARROLL, E. & BELAND, A. 2012. In-hospital survival skills training for type 1 diabetes: perceptions of children and parents. MCN Am J Matern Child Nurs, 37, 88-94. SCHOLES, C., MANDLECO, B., ROPER, S., DEARING, K., DYCHES, T. & FREEBORN, D. 2013a. A qualitative study of young people's perspectives of living with type 1 diabetes: do perceptions vary by levels of metabolic control? J Adv Nurs, 69, 1235-47. SCHOLES, C., MANDLECO, B., ROPER, S., DEARING, K., DYCHES, T. & FREEBORN, D. 2013b. Young people's experiences living with type 1 diabetes. Nurs Times, 109, 23-5. SCHÖLIN, A., NYSTRÖM, L., ARNQVIST, H., BOLINDER, J., BJÖRK, E., BERNE, C., KARLSSON, F. A. & (DISS), D. I. S. G. I. S. 2011. Proinsulin/C-peptide ratio, glucagon and remission in new-onset Type 1 diabetes mellitus in young adults. Diabet Med, 28, 156-61. SILVERSTEIN, J., KLINGENSMITH, G., COPELAND, K., PLOTNICK, L., KAUFMAN, F., LAFFEL, L., DEEB, L., GREY, M., ANDERSON, B., HOLZMEISTER, L. A., CLARK, N. & ASSOCIATION, A. D. 2005. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 28, 186-212. SMALDONE, A. & RITHOLZ, M. D. 2011. Perceptions of parenting children with type 1 diabetes diagnosed in early childhood. J Pediatr Health Care, 25, 87-95. SOUTO, D. L., ZAJDENVERG, L., RODACKI, M. & ROSADO, E. L. 2014. Impact of advanced and basic carbohydrate counting methods on metabolic control in patients with type 1 diabetes. Nutrition, 30, 286-90. SPRINGER, D., DZIURA, J., TAMBORLANE, W. V., STEFFEN, A. T., AHERN, J. H., VINCENT, M. & WEINZIMER, S. A. 2006. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive treatment. J Pediatr, 149, 227-32. SWEDIABKIDS 2012. Nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes. Årsrapport. VEHIK, K., CUTHBERTSON, D., BOULWARE, D., BEAM, C. A., RODRIGUEZ, H., LEGAULT, L., HYYTINEN, M., REWERS, M. J., SCHATZ, D. A., KRISCHER, J. P. & TEDDY, T. R. I. G., D.ABETES PREVENTION TRIAL–TYPE 1, AND TYPE 1 DIABETES TRIALNET NATURAL HISTORY STUDY GROUPS 2012. Performance of HbA1c as an early diagnostic indicator of type 1 diabetes in children and youth. Diabetes Care, 35, 1821-5. WHO 2014. BMI for age (5-19 years). WIGERT, H. & WIKSTRÖM, E. 2014. Organizing personcentred care in paediatric diabetes: multidisciplinary teams, long-term relationships and adequate documentation. BMC Res Notes, 7, 72. ZIEGLER, R., HEIDTMANN, B., HILGARD, D., HOFER, S., ROSENBAUER, J., HOLL, R. & DPV-WISS-INITIATIVE 2011. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes, 12, 11-7. 50 DIABETESVÅRD NR 1 2015 SFSD:S STYRELSE: Ordförande Ingela Bredenberg Endokrinmottagningen C2:84 Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 14186 Stockholm ordf@sfsd.se Vice ordförande Lena Insulander Svenska Diabetesförbundet 172 22 Sundbyberg lena@sfsd.se Sekreterare Lotta von Unge Medicin mott. Mälarsjukhuset 631 88 Eskilstuna sekr@sfsd.se Kassör Rosita Ilvered Barnkliniken Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping rosita@sfsd.se Vetenskaplig sekreterare Janeth Leksell Högskolan Dalarna 791 88 Falun vetsekr@sfsd.se Agneta Lindberg Diabetesmottagningen, Ingång H Esplanadgatan, Hässleholms sjukhus 281 25 Hässleholm agneta@sfsd.se Victoria Carter Diabetesmottagningen Alingsås Lasarett 441 85 Alingsås victoria@sfsd.se Gudrun Andersson Endokrinologidagvården Karolinska universitetssjukhuset, Solna 171 76 Stockholm gudrun@sfsd.se Mona Andersson Solljungahälsan Solklart, Vård i Bjuv Örkelljunga mona@sfsd.se Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD). SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes. SFSD:s uppgift är • att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården • att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården • att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet • att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende diabetesvården i Sverige • att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt, vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling Utgivare: Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD Adress: c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm Prenumerationer: Pris 200 SEK per år. Gör din beställning genom att kontakta redaktören via e-mail: victoria@sfsd.se Adressändring: Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig: Agneta Lindberg agneta@sfsd.se Övriga kontaktar redaktören, se ovan. Ansvarig utgivare: Ingela Bredenberg ordf@sfsd.se Chefredaktör: Victoria Carter victoria@sfsd.se Redaktion: Victoria Carter victoria@sfsd.se Annonsering: Annonsstopp för Diabetesvård Nr 1 2015 är 7 jan med utgivning i februari Nr 2-3 2015 är 4 maj med utgivning i juni Nr 4, 2015 är 4 september med utgivning i oktober Annonsutrymme bokas hos victoria@sfsd.se eller edit.johansson@responstryck.se 033-480 712 Tryckeri: Responstryck AB, Box 414, 501 13 Borås 033-480 700 www.responstryck.se ISSN-nummer: 1652-697X 341 234 Lägre pris än Novorapid1 SE/TB/1214/0304 01/2015 – från 2 till 160 enheter i en enda injektion.1 • Den första insulinpennan som ger patienter möjlighet att ta mer än 80 enheter per injektion. • Halva volymen per injektion. • 600 enheter i en penna och 8 veckors hållbarhet.* Referenser: 1. Tresiba® SPC 05/2014 www.fass.se. 2. Kurtzhals P, Heise T, Strauss HM, et al. Multi-hexamer formation is the underlying mechanism behind the ultra-long glucose-lowering effect of insulin degludec. Diabetes 2011;60(Suppl.1):LB12 (Abstract 42-LB). * 3ml x 200 enheter/ml = 600 enheter. Räcker 50 dagar vid 12 enheter/dag – 12 enheter x 50 dagar = 600 enheter. Före första användning: förvara i kylskåp (2ºC – 8ºC).1 Under användning: förvara inte i kylskåp och inte vid temperaturer över 30ºC.1 Tresiba® FlexTouch® 200 E/ml är hållbart i upp till 8 veckor (56 dagar) under användning.1 Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06. Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® Penfill® 100E/ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 05/2014. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Tresiba® – duration i över 42 timmar.2 Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. At Novo Nordisk, we are changing diabetes. In our approach to developing treatments, in our commitment to operate profitably and ethically and in our search for a cure. insulin degludek Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com
© Copyright 2024