Hygienkonferens Hösten 2015 Program • Blodsmitta, Hepatit B och C • Hiv- och smittsamhet Kaffe • Blodburen smitta och hygien rutiner • Rutiner vid stickskador • Övriga frågor Anders Lindblom Maria Kivi, Bodil Petersén Annica Blomkvist Marianne Janson Hepatiter • Hepatit B • Hepatit C Hepatit B Hepatit B Hepatit B i Sverige 2500 2000 1500 1000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hepatit B Hepatit B i Dalarna 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hepatit B Hepatit B, antal smittskyddsanmälda fall upptäckta i Dalarna 2010 - 2014 Akut resp kronisk sjukdom 250 200 150 100 50 0 Akut sjukdom Kronisk bärare/symtomfri Ej angivet Hepatit B Inkubationstid: 2-6 månader (2-3 månader). Symtom: Trötthet, muskelvärk och ibland feber innan patienten får gulsot. 25% får icterus (gulsot). 50 % får kliniska symtom. Smittvägar: Via blod, blodprodukter,Sexuell smitta, Vertikal smitta (mor - barn) Hepatit B Prognos: Mindre än 5% vuxna utvecklar kronisk hepatit. PM för vaccination av personal mot hepatit B • Socialstyrelsen rekommendationer för profylax mot hepatit B (SoS artikelnummer 2005-130-6) Vårdpersonal • Hälso- och sjukvårdsvårdspersonal med frekvent förekommande blodkontakt där det finns risk för att hepatit B-smitta förekommer bland patienterna, bör enligt rekommendationerna bli föremål för preexpositionsprofylax Vårdpersonal • • • • • • • • • Operations och anestesiavdelningar Förlossningsavdelningar Akutmottagningar Vårdavdelningar Mottagningar Distriktsläkarmottagningar Ambulans Laboratorier Tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister Övrig personal • Kriminalvården och polisen med särskilt hög risk för att komma i kontakt med blod från smittförande personer • Behandlingshem för narkotikamissbrukare • Personal inom omsorgsverksamheten vid enheter där det finns en risk för att hepatit B-smitta förekommer Vaccination av personal • Det är verksamhetschefen som beslutar om eventuell vaccination. Om så är fallet skall arbetsgivaren bekosta vaccinationen enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet (AFS 2005:1). Utförande • Hepatit B-vaccin 20 µg (Engerix B) ges i tre doser vid tidpunkterna 0, 1 och 6 månader. • Immunitetskontroll (anti-HBs) skall utföras 1 månad efter tredje dosen. • > 10 IU/l medför skyddande antikroppsnivå och ytterligare doser behövs ej. • < 10 IU/l ges ytterligare två vaccindoser med 1 månads mellanrum, samt en ny immunitetskontroll Bedömning • Om fortfarande nivåer under 10 IU/l betraktas den vaccinerade som ”non-responder” med risk för ofullständigt skydd mot hepatit B-infektion. Skall vid exposition för hepatit B smittat blod behandlas som ovaccinerad. Bedömning • Vid skyddande antikroppsnivå (anti-HBs > 10 IU/l) behöver ingen boosterdos ges. Hos personer med kronisk njursvikt eller immunsuppression kan boosterdos behöva ges Postexpositionsprofylax • Om dokumenterad skyddande antikroppsnivå (anti-HBs >10 IU/l) krävs ingen profylaxåtgärd mot hepatit B. • Om vaccinationsstatus är okänd eller otillräcklig ges en boosterdos och prov för anti-HBs tas. Om immunitet (anti-HBs > 10 IU/l) påvisas krävs ingen ytterligare åtgärd. Kan immunitet inte påvisas handläggs personen som ovaccinerad Tidigare ovaccinerad • Profylax bör påbörjas snarast, helst inom 1 dygn, med hepatit B-vaccin 20 µg (Engerix B) vid tidpunkterna 0, 1 och 3 veckor • En 4:e dos ges efter 12 månader • Om smittkällan är HBe-antigen positiv ges hepatit Bimmunglobulin intramuskulärt (5 ml till vuxen person) inom 24 timmar. Hepatit C Hepatit C i Sverige 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hepatit C, antal smittskyddsanmälda fall upptäckta i Dalarna Kön 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 Kvinna Man 2013 Ej angivet 2014 Smittade av Hepatit C inom sjukvård 9 8 7 6 Tandsköterska Antal Tandläkare 5 Lab.personal Mentalvårdare Undersköterska 4 Sjuksköterska Läkare 3 2 1 0 1990-1994 1995-1999 Hepatit C • Inkubationstid:1-3 månader, oftast 7-8 veckor. • Symtom: Som vid hepatit B vid symtom. 70-80% går utan symtom Hepatit C Smittvägar: Intravenöst missbruk Blodtransfusion Tatueringar Sexuell smitta Vertikal smitta (mor - barn) Sjukvårdsarbete (nålstick) Sporadisk (smittvägokänd). Hiv – smittsamhet vid behandlad och obehandlad infektion Maria Kivi, STI-samordnare Bodil Petersén, smittskyddssköterska Kort om hiv • Hiv - humant immunbristvirus • Hiv - angriper kroppens t-hjälparceller, vilka har betydelse för immunförsvaret • Låga nivåer av t-hjälparceller risk för opportunistiska infektioner och tumörsjukdomar = AIDS • Idag lever över 35 miljoner människor i världen med hiv • I Sverige lever cirka 7 000 personer med känd hivdiagnos Hiv, antal smittskyddsanmälda fall i Dalarna 18 Okänd smittväg Mor-barn 16 Iv-missbruk Blod/blodprod. 14 Homosexuell smitta Heterosexuell smitta 12 10 8 6 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Vård av hiv i Sverige • Provtagning, vård och behandling är kostnadsfri för patienten • Dalarna - vård som är relaterad till hivinfektionen sker på infektionskliniken på Falu lasarett • Dalarna - vård som inte är relaterad till hivinfektionen, sker på vårdcentraler, sjukhus etc • Förhållningsregler: Behandlande läkare ger individuella förhållningsregler och följer upp dessa med patienten • Patienten är skyldig att informera om sin hivinfektion i kontakt med hälso- och sjukvård samt tandvård. Hivtest • Hälso- och sjukvården är skyldig att hivtesta den, som misstänker sig vara smittad av hiv • Generös inställning • Tidig upptäckt viktig • Rätt till anonym provtagning • Kostnadsfri provtagning • OBS! Observans på symtom på primärinfektion! Tidiga symtom • Alla får en primärinfektion asymtomatisk eller lindriga symtom • Cirka hälften får symtom 1 – 4 veckor efter smittotillfället • Symtomen liknar ofta andra virusinfektioner som influensa eller körtelfeber, t ex halsont, feber, hudutslag och svullna lymfkörtlar. Hivtest • Blodprov • Positivt inom 6 veckor efter smittotillfälle, tidigast efter två veckor • Misstanke hivinfektion – provta, vänta inte. Negativt hivtest – tag nytt prov 6 veckor efter smittotillfället. • Vid exposition under de senaste 36 timmarna tas kontakt med infektionsmottagning för ställningstagande till postexpositionsprofylax (PEP). Behandling • Kombinationsbehandling med tre antivirala hivläkemedel, oftast i en och samma tablett • Mål - fritt hivvirus ska vara omätbart i plasma • Hög följsamhet är viktig för att minimera risken för resistensutveckling • > 90 % med känd infektion i Sverige har pågående behandling. Av dessa har nästan alla omätbara virusnivåer. Välfungerande behandling • Virusnivån i blodplasma ska kontinuerligt vara lägre än 50 kopior/ml • Patienten ska bedömas ha hög behandlingsföljsamhet • Uppföljning av virusnivåer och följsamhet ska ske 2-4 gånger per år • Ingen misstanke om annan pågående sexuellt överförd infektion finnas. Smittsamhet vid välfungerande behandling • Risk för smitta vid sexuella kontakter bedöms som mycket låg vid välfungerande behandling • Risk för smitta från mor till barn i samband med graviditet och förlossning bedöms som mindre än 0,5 % • I Sverige har ingen känd överföring av hiv skett inom hälso- och sjukvård, trots många stickincidenter under de gångna trettio åren • Ingen känd överföring har heller skett i skola eller omsorg Bemötandet är avgörande • Att leva med hiv innebär ofta att bli bemött med okunskap, fördomar och obefogad rädsla eller avståndstagande • Genom ett professionellt bemötande kan hälso- och sjukvården bidra till att situationen förbättras och att tröskeln för att testa sig för hiv sänks. • Om hivinfektion upptäcks i tid möjliggör detta snabb tillgång till effektiv antiviral behandling ”Alla är lika inför lagen och är berättigade till samma skydd av lagen utan diskriminering av något slag. Alla är berättigade till samma skydd mot alla former av diskriminering som strider mot denna förklaring och mot varje anstiftan till sådan diskriminering.” Allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna, artikel 7. Riskgrupper • Globalt • heterosexuell smitta • Sverige • Män som har sex med män • Iv-missbrukare Riskgrupper?! Personer som har oskyddat sex med tillfällig partner Bemötande • Idag – upplevelse av särbehandling Stick och skärskador Marianne Janson Mörkertal Risken vid stick och skärskador är väl känd bland sjukvårdspersonal. Försiktig uppskattning av antalet stick- och skärskador 5000-10 000 per år. Många skador anmäls inte. Varför? • Felaktig riskbedömning • Bristande rutiner • Tidspress Hälso- och sjukvårdspersonal går därmed miste om ersättning vid dessa arbetsskador AFS 2005:1 AFS 2012:7 Arbetsgivaren har skyldighet • Ska ha säkra rutiner • Tillhandahålla skyddsutrustning Handskar, skyddskläder, sticksäkra produkter, visir Personal har skyldighet • Använda skyddshandskar • Använda de tekniska hjälpmedel som behövs • Att använda insulinspruta eller penna utan säkerhetsfunktion när man i sitt arbete ger andra personer insulin innebär att man inte uppfyller kravet • Aldrig sätta tillbaka skyddshylsan på en kanyl som använts på människor eller djur Stick- och skärskador • Vaccinerade en patient, slog nålen mot lilla nållådan som stod lös på stickvagnen, den slogs ur handen, ner på golvet, studsade upp och stack mig i foten • Jag hade tagit prover och skulle fälla på stickskyddet på vacutainernålen men tappade den. Nålen landade i mitt lår med stickskada som följd. • Sticker mig på en använd insulinnål som ligger osynlig på bordet när jag skulle plocka bort skräp. Patienten hade bett om en stickburk men inte fått någon. Stick och skärskador • Under operationen stack läkaren mig med suturnålen, det blev en liten rispa som blödde lite grann. • I en akut situation blir jag stucken i vänster långfinger på en använd PVK som narkosläkaren håller i, medans jag snabbt ska linda av ett förband • I samband med vaccination, när kanylen sattes tillbaka i plasthylsan. Gick kanylen ut genom plasthylsan och in i tummen. • Ger patienten insulin för att sedan sätta på hatten. Sticker mig då på nålen. • Stickskadan uppstod när alla instrument låg på gallret i diskmaskinen, instrumenten skulle öppnas. I samband med detta moment stack jag mig på en klotångsspets Stick och skärskador • Burken för stickande/skärande var full. Då jag skulle skaka burken för att få ned min använda kanyl fick jag spetsen i vänster ringfingerspets • Satt mig ned och kände ett stick i låret innanför byxfickan, lyfte på byxfickan och såg en avknipsad kanyl från insulinpenna sitta i låret. Hade SafeClip i fickan. Stick- och skärskador och blodstänk Akuta åtgärder Vid stickskada • Desinfektera snarast med en riktig mängd sprit. Vid stänk i ögon • Skölj rikligt med ögondusch eller natriumklorid, alternativt kranvatten. Ta ut ev. kontaktlinser, skölj igen Vid stänk i mun, på slemhinna, skadad hud t.ex. eksem • Desinfektera snarast med sprit Vid exposition för blod från dokumenterad HIV-smittad • Kontakta omedelbart jourhavande infektionsläkare Rapportera: till avd.chef/arbetsledare för fortsatt handläggning Fortsatt handläggning • Smittsamhetsbedömning Behov av ev. postexpositions-profylax görs tillsammans med jourhavande infektionsläkare. • Provtagning av patient Om möjligt, fråga om risk för blodsmitta, be om samtycke för provtagning OBS! medgivande krävs • Provtagning av personal Hepatit-B vaccinerad som svarat på vaccinationen Ej vaccinerad Profylax HIV • Om infektionsläkare bedömer att profylax mot HIV behövs. Ska detta göras snarast helst inom 2 timmar inte senare än 24 timmar. Hepatit-B • Vaccinationsstatus okänd eller otillräcklig ges en dos, blodprov för anti-HBs tas. • Ovaccinerad, vaccination helst inom ett dygn. Därefter vaccination enligt schema. Vid hög smittrisk ges immunglobulin, helst inom 24 timmar inte senare än 48 timmar Hepatit-C • Finns inget profylax, uppföljning och vid behov behandling Arbetsskadeanmälan Arbetsgivaren är alltid skyldig att utreda orsaken till skadan Alltid anmälan till Försäkringskassan • Arbetsskadeanmälan görs till Försäkringskassan och skyddsombudet Vid allvarlig olycka görs en anmälan till Arbetsmiljöverket • Arbetsgivaren skall anmäla arbetsskador utifrån 2§ i Arbetsmiljöförordningen såsom anges ”Stick-/skärskada med känt eller starkt misstänkt smittat blod inblandat eller kontakt med material där det är känt eller finns en stark misstanke om allvarlig smitta”. Patientens blod visar sig ej vara smittsamt I normal fallet blåses faran över Påbörjad hepatit-B vaccinering slutförs Har den misstänkta källan ett pågående intravenöst missbruk fullföljs provtagningen Tänk på din nästa • Ta alltid själv hand om ditt material så att du inte är orsak till att andra skadas • Lämna aldrig kvar stickande/skärande föremål i avfallskorgar, sopsäckar, textilier eller på matbrickor. • Smittrena utrustning som lämnas till service eller liknande. Blodsmitta - vårdrutiner Annica Blomkvist Hygiensjuksköterska Blodsmitta • Med blodsmitta avses mikroorganismer som med blod/blodprodukter/blodtillblandade kroppsvätskor kan överföras till mottagarens blod direkt eller via slemhinna Blodsmitta Risken för överföring av blodsmitta kan grovt graderas enligt följande: • Infusion av blod/blodprodukter i ett kärl • Kanylstick och samtidig injektion av blod • Stick/skärskada som orsakats av blodigt föremål • Blod på slemhinna eller skadad hud • Blodkontakt med omgivningen via skadad hud (instrument, ytor m.m ) Förebygg blodsmitta • Beredning och uppdragning av injektionsläkemedel bör ske avskiljt från patienten • Avlägsna alltid uppdragningskanylen ur förpackningen efter varje behandlingstillfälle • Välj alltid endosampuller om möjligt Förebygg blodsmitta • Kanylfria system är att föredra • Sprutor och infusionsaggregat får aldrig återfyllas – endast användas en gång till en patient • Använd gärna förfyllda sprutor med NaCl för flushning av intravenösa infarter Förebygg blodsmitta • Använd säkerhetsprodukter • Torka alltid upp utspillt blod använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid eller Virkon 1% • Märkning av prover enligt lokala rutiner utifrån AFS 2007:19 Förebygg blodsmitta • Hantera stickande skärande med stor försiktighet • Punktionssäker behållare • Behållaren nära dig och sticktillfället • Överfyll inte, max ¾ • Stoppa inte ner fingrarna i burken • Använd handskar vid risk för kontakt med blod Placering av patient med blodsmitta • I symptomgivande skede på infektionsklinik • I övriga fall eget rum/flerpatientrum efter individuell bedömning utifrån patientens status Stänkskydd • Använd vätskeavvisande munskydd/skyddsglasögon alt. visir för att skydda mun-, näs- och ögonslemhinna vid arbete där uppenbar risk för sprut/stänk av blod eller blodblandade kroppsvätskor finns Avfallshantering • Kraftigt nedblodat avfall placeras i gul plastbox märkt smittförande/kliniskt avfall • Stickande/skärande avfall läggs direkt i punktionssäker behållare • Övrigt avfall hanteras som konventionellt avfall Landstinget Dalarnas gemensamma hanteringsguide för specialavfall Provrör med blod • Enstaka provrör med blod kan läggas i punktionssäker behållare för stickande/skärande avfall • Större mängder provrör med blod läggs i gul plastbox för smittförande/kliniskt avfall Blodpåsar • Tomma blodpåsar som virustestats kastas som brännbart avfall. • Blodpåsar med innehåll hanteras som smittförande/kliniskt avfall. Kastas i gul plastbox. Avfallshantering i hemmet • Nedblodat avfall läggs i plastpåse – förslut väl • Hantera som vanligt avfall Instrument och andra föremål • Värmedesinfektion - alltid i spol- och diskdesinfektor om möjligt • Kemisk desinfektion - värmekänsliga instrument, föremål - när spol- och diskdesinfektor saknas Tvätthantering • Kraftigt nedblodad tvätt läggs utan sortering i vattenlöslig innersäck och därefter i gul plastsäck • Övrig tvätt hanteras som vanlig smutstvätt Tvätthantering på boende • • • • Egen tvättkorg/tvättsäck på rummet Kraftigt nedblodad tvätt från vårdtagare tvättas separat Icke tvättbar kudde kasseras om grovt förorenad Madrass utan madrasskydd kasseras om grovt förorenad Tvätthantering i hemmet • Vid blodspill på kläder/textilier tvätta i maskin i så hög temperatur som materialet tillåter • Torktumla om möjligt • Kläder som ej är blodiga hanteras som vanlig tvätt Städning vid blodsmitta • Daglig städning – rengöringsmedel och vatten • Vid blodspill – noggrann upptorkning, därefter desinfektera med ytdesinfektionsmedel med rengörande effekt. Till större blodspill – Virkon 1 %, Perform • Informera städpersonalen Städning vid blodsmitta Slutstädning: • Kontaktytor och ev utrustning: Desinfektera flödigt med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid • Golv: Rengöringsmedel och vatten (förutsätter god punktdesinfektion) • Har okontrollerade blödningar förekommit – Virkon 1 %, Perform Övrigt • • • • • • VRI-projekt Vårdhandboken Avfallsguiden PPM-VRI, PPM-BHK SOSFS 2015:10 Övriga frågor