Ladda ner som PDF
»Ta ansvar för fetmaopererade« DEBATT Gott samarbete i Kronoberg kring utskrivningsklara AKTUELLT Machoattityd hos ortopeder stor patientsäkerhetsrisk KOMMENTAR Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 40 30 september–6 oktober 2015 vol 112 1701–1760 nr 40/2015 ÖVERSIKT Lipidterapi som antidot vid förgiftning? Stor genomgång visar inget stöd för teorin Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. NU MED PRIS OCH SUBVENTION! OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1 Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar den relativa försämringen av lungfunktionen (FVC) med 50%. Absolut försämring (FVC, % av förväntat) för placebogrupp 6,1%; behandlingsgrupp 2,9%.2–4 Vill du veta mer, kontakta oss! Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. www.fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada. Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. NYHET! IPF-15-21 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se ■ innehåll nr 40 september–oktober 2015 reflexion Illustration: Helena Lunding Hultqvist (kraftigt beskuren) Vi ses väl på Medicinska riksstämman? »I en tid när vi i sjukvården obönhörligen går mot en allt högre grad av subspecialisering är jag övertygad om att vi alla har att vinna på att stanna till och lyfta blicken …« J ag hoppas att vi ses på Medicinska riksstämman den 3–4 december. Riksstämman har en lång historia. I över 70 år har landets läkare samlats en gång om året för att utbyta kunskaper och erfarenheter. Formerna har varierat över tid. Kanske kan man säga att stämman hade sin storhetstid för 20–30 år sedan, då den samlade uppemot 30000 besökare och en gigantisk utställning, där hugade kollegor kunde jaga pennor, »post-it«-lappar och godis. Alla Läkaresällskapets sektioner hade både årsmöten och vetenskapliga program. Det var där man träffade kurskamraterna från studietiden och umgicks under lättsamma former på kvällarna. Som läkarbarn har jag inte en odelat positiv minnesbild från den tiden. Det första snövädret och vinterhalkan brukade alltid slå till den sista veckan i november och det blev till en nästan kuslig regel att någon av föräldrarna hamnade i diket med bilen på vägen dit. I dag har riksstämman en annan form. Basen utgörs inte längre av de specialitetsspecifika frågorna, utan av de som är gemensamma för oss alla i vår läkarroll. I en tid när vi i sjukvården obönhörligen går mot en allt högre grad av subspecialisering är jag övertygad om att vi alla har att vinna på att stanna till och lyfta blicken ett ögonblick. Att mötas och diskutera vad det innebär att vara läkare i dag, i en global värld med ständigt nya utmaningar, men också nya möjligheter. Medlemmar i Svenska Läkaresällskapet har fritt inträde i år, så glöm inte att registrera medlemskap i god tid före den 15 november. Ylva Böttiger medicinsk redaktör ylva.bottiger@lakartidningen.se läkartidningen nr 40 2015 volym 112 I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga landet. Gott samarbete är en förklaring. nyheter Sidan 1710 reflexion 1703 Vi ses väl på Medicinska riksstämman? Ylva Böttiger signerat 1707 Statsbudgeten påverkar proffsen Heidi Stensmyren lt debatt 1708 Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga? Göran Isacsson 1709 Apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång Den sista »pseudoinnovationen«? Per Anders Flordal nyheter 1710 Klar patient sällan kvar på sjukhus i Kronoberg 1714 Global användning av antibiotika ökar kraftigt Färre nya allmänläkare 2014 1715 Läkare om Försäkringskassan Svårighet få kontakt väcker stor irritation 1716 Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen Ove Andersson, DLF: »Olyckligt med skärpta krav på läkarintyg« klinik och vetenskap kommentar 1718 Glukosstörning trots normalt HbA 1c eller fasteplasmaglukos Viveca Gyberg 1720 Machoortoped = patientrisk Richard Wallensten, Pelle Gustafson nya rön 1721 Samband mellan flera typer av våld och psykisk ohälsa Helena Blom Hög infektionsfrekvens hos barn möjlig riskfaktor för senare celiaki Karl Mårild 1722 Bråckkirurgi med myggnät ett väl fungerande alternativ Jenny Löfgren Tyroxinbrist under tidig graviditet kopplad till ADHD hos barnet Felicia Lindberg artiklar 1723 Översikt Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut Lipidterapi har under senare år använts allt mer som behandling av olika symtom i samband med perorala förgiftningar. Men det föreligger inte några kliniska studier eller djurexperimentella data som entydigt visar positiv effekt vid akut förgiftning. Sidan 1723 Foto: Fotolia/IBL 1703 ■ innehåll nr 40 september–oktober 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se artiklar Partiellt täckt duodenalstent (Hanarostent) som användes hos samtliga patienter i studien som presenteras på sidan 1733. förgiftning. En systematisk litteraturöversikt och analys av 114 fallbeskrivningar Matilda Forsberg, Sune Forsberg, 1740 Landstingsråd (S) i Stockholm: Nu är det dags att lösa sommarsituationen i vården 1728 Originalstudie HbA 1c räcker inte vid screening för störd glukosmetabolism Även glukosbelastning behövs, visar svensk prospektiv epidemiologisk studie Läsarkommentarer Jonas Höjer Margareta Hellgren, Bledar Daka, Charlotte A Larsson 1733 Originalstudie Goda resultat av stentbehandling vid perforerat ulcus duodeni Maria Bergström, Jorge Arroyo Vázques, Gina Nsouli, Per-Ola Park läkemedelsfrågan 1736 Kan tadalafil ge förbättrad kraft och cirkulation i benen? Karl-Oskar Lindberg, Sofia Nordenmalm, Jaran Eriksen, Eva Wikström Jonsson debatt och brev Jens Sjöström »Överför budgetansvaret för det mesta av vidareutbildning av läkare till Socialstyrelsen och staten så att Sverige blir jämlikt!« kultur 1743 Poeten Brodsky passerade genom den sovjetiska psykiatrins skärseld Lars Sjöstrand 1745 Recension: Klokt om tiden före det oundvikliga Jakob Ratz Endler 1746 Noterat: Härmljud – vårt första språk? Matz Larsson Dikter från kliniken: Efteråt Illustration: Ethicon Endosurgery, Inc Bengt Ljungström 1738 »Ta ansvar för fetmaopererade« Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt Ingrid Eckerman, Lars Jerdén, Staffan Olsson 1739 Replik från SOReg: Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs Ingmar Näslund, Johan Ottosson 1704 1747 lediga tjänster 1749 platsannonser 1757 meddelanden 1758 information från läkarförbundet n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. t den första selektiva hjärtfrekvenssänkaren INGÅR I HÖGKOSTNAD S SKYDDET med beg ränsning* SHIFT-studien visade hos patienter med hjärtfrekvens ≥ 75 slag per minut (n = 4150) n n n n minskning av det primära sammansatta effektmåttet (kardiovaskulär död och sjukhusinläggning med 24 % (p <0,0001) minskning av alla dödsfall 17% (p = 0,0109) minskning av kardiovaskulär död 17% (p = 0,0166). Förbättrad livskvalitet Sänk hög hjärtfrekvens vid kronisk hjärtsvikt * Procoralan® är indicerat och ingår i läkemedelsförmånerna vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.1 Procoralan® (ivabradin) Rx ATC-kod: C01EB17. Farmakoterapeutisk grupp: Hjärta och kretslopp, övriga medel vid hjärtsjukdomar. SAMMANSÄTTNING*: Procoralan 5 mg och 7,5 mg: filmdragerad tablett med skåra på båda sidorna. Innehåller laktos som hjälpämne. INDIKATIONER*: Behandling av kranskärlssjukdom: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Symtomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris hos vuxna med koronar kärlssjukdom och normal sinusrytm samt hjärtfrekvens > 70 bpm. Procoralan är in dicerat för.: – vuxna med intolerans eller kontraindikation mot betablockerare eller – i kombination med betablockerare för patienter som ej uppnår adekvat kontroll med en optimal dos betablockerare. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Ivabradin är indicerat vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass IIIV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinus rytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras. DOSERING OCH ADMINISTRERING*: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Startdosen av ivabradin ska inte överstiga 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter <75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 34 veckors behandling, om patienten fortfarande är symptomatisk och om den initiala dosen har tolererats väl och om vilopulsen är över >60 slag per minut, kan dosen ökas till nästa högre dos. Underhållsdosen ska inte överstiga 7,5 mg 2 gånger dagligen. Om inga förbättringar av anginasymptomen har uppnåtts efter 3 månader ska behandling avslutas. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Startdosen av ivabradin är 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter < 75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 2 veckor kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen (5 mg hos patienter > 75 år) om hjärtfrekvensen är konstant > 60 slag/minut eller sänkas till 2,5 mg 2 gånger dagligen om hjärtfrekvensen konstant är < 50 slag/minut eller vid bradykardisymtom. För båda indikationerna gäller att om hjärtfrekvensen går ner under 60 slag/min eller vid brad ykardisymtom måste dosen nertitreras (eller sättas ut om det kvarstår trots reduktion av dosen). KONTRAINDIKATIONER*: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne; vilopuls under 70 slag per minut före behandling; kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, allvarlig hypotension (< 90/50 mmHg); allvarligt nedsatt leverfunk tion; sick sinus syndrome; SAblock; instabil eller akut hjärtsvikt; pacemakerberoende (hjärtfrekvens upprätthålls uteslutande av pacemakern); instabil angina, AVblock grad III, kombination med starka Cytokrom P450 3A4hämmare såsom azolantimykotika (ketokonazol, itrakonazol), makrolida antibiotika (klaritromycin, erytromycin per os, josamycin, telitromycin); HIVproteashämmare (nelfinavir, ritonavir) och nefazodon (se Interaktioner); kombination med verapamil och diltiazem; Graviditet, amning och kvin nor i fertil ålder som inte använder en säker preventivmetod (se Graviditet och Amning). VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET*: Vid kronisk stabil angina pectoris, ivabradin är indicerat endast för symptomatisk behandling eftersom fördelar på kardiovaskulära effektparamterar inte har visats hos dessa patienter. Före behandlingsstart eller då Servier Sverige AB, Box 725, 169 27 Solna Tel: 08-522 508 00. titrering övervägs skall hjärtfrekvensen övervakas ofta, exempelvis genom upprepade mätningar av hjärtfrekvens, EKG eller ambulatorisk 24timmarsmonitorering. Speciella varningar: Hjärtarytmier: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med förmaks flimmer och andra hjärtarytmier som påverkar sinusknutans funktion. Det är tillrådligt att regelbundet kontrollera patienter som behandlas med ivabradin med avseende på förekomsten av förmaksflimmer. Risken att utveckla förmaksflimmer är ökad hos pa tienter som behandlas med ivabradin. Om patienten utvecklar förmaksflimmer under behandlingen skall nyttariskbalansen vid fortsatt ivabradinbehandling övervägas noga. Kontrollera dessutom noga patienter med med kronisk hjärtsvikt och intraventrikulära ledningsdefekter: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med AVblock grad II: Låg hjärtfrekvens: Ivabradinbehandling ska inte startas hos patienter med hjärtfrekvens under 70 slag/minut före behandling. Om vilopulsen, under behandling, vid upprepade mätningar sjunker till under 50 slag per minut eller om patienten får bradykardirelat erade symptom, måste dosen reduceras eller behandlingen avbrytas om hjärtfrekvens under 50 slag/minut eller bradykardisymtom kvarstår; Samtidig användning av ivabra din och hjärtfrekvensreducerande kalciumblockerare såsom verapamil eller diltiazem är kontraindicerat; Ivabradin bör användas med försiktighet hos hjärtsviktspatienter med NYHA funktionsklass IV; Användning av ivabradin rekommenderas inte direkt efter nyligen uppkommet slaganfall; Synförmåga: Använd med försiktighet hos patienter med retinitis pigmentosa. Försiktighetsregler: Hypotension: använd med försiktighet; Förmaksflimmer – hjärtarytmier: icke akuta elektrokonverteringar bör övervägas 24 timmar efter den sista dosen av ivabradin; Användning hos patienter med medfött långt QTsyndrom eller som behandlas med QTförlängande läkemedel: Användning av ivabradin bör undvikas; Hypertensiva patienter som behöver modifiering av blodtrycks behandling: När modifieringar av behandling görs hos patienter med kronisk hjärtsvikt som behandlas med ivabradin bör blodtrycket kontrolleras; Hjälpämnen: Innehåller laktos. INTERAKTIONER*: Kontraindicerat: Samtidig användning av potenta CYP3A4 hämmare; verapamil och diltiazem. Samtidig användning ej rekommenderad: QTför längande läkemedel, Måttliga CYP3A4hämmare, grapefruktjuice Samtidig användning med försiktighet: Kaliumsänkande diuretika (tiaziddiuretika och loopdiuretika), andra måttliga CYP3A4hämmare, CYP3A4inducerare. FERTILITET, GRAVIDITET OCH AMNING*: kontraindicerat: MASKINER*: Möjlig förekomst av ljusfenomen bör tas i beaktande. BIVERKNINGAR*: Mycket vanliga: Ljusfenomen i synfältet (fosfener). Vanliga: huvudvärk, dimsyn, yrsel, bradykardi, AVblock grad I (förlängt PQintervall på EKG), ventrikulär extrasystole, okontrollerat blodtryck, förmaksflimmer. Mindre vanliga: Eosinofili, hyperurikemi, synkope, dubbelseende, försämrad syn, yrsel, hjärtklappn ing, supraventrikulära extrasystolier, hypotension, dyspné, illamående, förstoppning, diarré, buksmärtor, angioödem, hudutslag, muskelkramper, asteni, trötthet, förhöjt kreatinin i blodet, förlängt QTintervall i EKG. Sällsynta: Nässelutslag, klåda, hudrod nad, sjukdomskänsla. Mycket sällsynta: AVblock grad II, AVblock grad III, sjuka sinus 1) SPC 2) www.tlv.se syndrom. ÖVERDOSERING*. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER*: Procoralan är ett rent hjärtfrekvenssänkande läkemedel, som verkar selektivt och specifikt hämmande på hjärtats pacemakerkanal, If, som kontrollerar spontan diastolisk depolarisering i sinusknutan och reglerar hjärtfrekvensen. Procoralan sänker hjärtfrekvensen efter dosering. UTSEENDE OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK*: Förpackning med 56 film dragerade tabletter. Senaste översyn av SPC: mars 2015 Förpackningar, förmån och priser Filmdragerad tablett 5 mg 56 tablett(er) blister 703,5: (AUP). 112 tablett(er) blister 1360: (AUP). Filmdragerad tablett 7,5 mg 56 tablett(er) blister 703,5: (AUP). 112 tablett(er) blister 1360: (AUP). *För komplett information, se den kompletta produktresumén www.fass.se. www.servier.com t Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se Tablett på morgonen Tablett till kvällen M-PRO-15-PROC-041 PF 2015 July ■■ signerat Statsbudgeten påverkar proffsen Det finns en del bra förslag i budgeten, som exempelvis satsningar på unga personers psykiska hälsa och kvinnors hälsa, men även mindre tabellposter som avgiftsfri mammografi, gratis preventivmedel för unga kvinnor och fri avgift inom primär vården för dem som fyllt 85 år. Underskottet i de offentliga finanserna uppgick förra året till 75 miljarder kronor. Det är orsaken till att det sker flera skatte höjningar, enligt regeringen. Om budget förslagen genomförs får Sverige nästa år världens högsta marginalskatt på 60 pro cent. Den avtrappning av jobbskatteavdra get som också planeras gör att en del lönta gare endast får behålla 40 procent av sin nästa löneökning, vilket naturligtvis om fattar många yrkesverksamma läkare. Sy nar vi korten är det proffsen som framöver ska betala mera. På SvD:s debattsida skrev Sacos Robert Boije och Thomas Ljunglöf i förra veckan om bristande vetenskapligt stöd för att höjd statlig inkomstskatt skulle öka skatteintäk läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Foto: Ciolourbox F örra veckan lade regeringen fram sin första egna budget, som visar hur de ras politik ska genomföras. För sjuk vårdens del är det inte självklart att det blir som regeringen vill – det är ju landstingen som styr över det mesta. Det är heller ingen regering med självbevarelse drift som ifrågasätter det landstingskom munala självstyret. Regeringen kan där emot ändra spelreglerna genom lagstift ning och ekonomiska stimulanser. Så vad »bidde det« för vården? Att regeringen tillför en så kallad profes sionsmiljard för att stimulera bättre och ef fektivare användning av yrkesutövarnas kompetens, bland annat genom bättre ad ministrativa stöd, är förstås glädjande. Det här är en av de viktigaste reformerna i statsbudgeten: att låta proffsen få vara proffs, som även statsministern själv proklamerade i regeringsförklaringen. Likaså tilldelas landstingen en miljard kronor extra år 2016. Anledningen är att stärka vården långsiktigt mot bakgrund av exempelvis demografi och kompetensför sörjning. Men är det tillräckligt? Vården är i stort behov av tillskott, så dessa är natur ligtvis välkomna. För att lösa vårdens pro blem krävs dock mer och ett annat sätt att styra. I exempelvis Stockholm tycks devi sen vara »aldrig så dålig ekonomi att vi inte kan ta in en konsult till«. Några miljoner från staten lär inte ändra på det här synsät tet. »Förslaget innebär inte bara färre läkare i hälsooch sjukvården.« terna till välfärden. De anser att regeringen i stället lägger vikten vid rättvisa genom skattehöjningarna, som ändå inte omförde las eller ökar välfärden. »Politiken blir då inget annat än symbolpolitik som allvarligt skadar samhällsekonomin och sänker den totala välfärden«, summerar debattörerna. Påståenden som stödjer nödvändigheten av att det tillsätts en bred parlamentarisk kommitté med uppdrag att lösa den hotan de finansieringskrisen i välfärden. I budgeten aviseras också en höjning av löneskatten för personer över 65 år till 6,15 procent. Förutom höjd skatt för löntagaren innebär det höjda arbetsgivaravgifter som gör det mindre attraktivt att anställa senio ra läkare. Om det genomförs drabbas patienterna, som får sämre tillgång till erfarna läkare. Förslaget innebär inte bara färre läkare i hälso- och sjukvården. Det innebär också att den stora erfarenhet och kompetens dessa läkare har inte kan överföras till de yngre läkarna. Mycket positivt är däremot att ytterliga re 65 miljoner kronor skjuts till år 2016 för att korta köerna och ta fram kunskapsprov för bland annat utländska vårdutbildning ar. Det är något som Läkarförbundet drivit hårt: att snabbare få in våra utländska kol legor på arbetsmarknaden. Att regeringen underlättar inträdet på arbetsmarknaden för vissa kolleger men gör det svårare för andra att fortsätta sitt arbetsliv gör pusslet om fler i arbete svårt att få ihop. Bland regeringens vallöften som skjuts på framtiden hör planerna på en ny stopplag som hindrar försäljning och privatisering av universitets- eller regionsjukhus. Likaså har kravet att göra de nationella riktlinjer na obligatoriska utgått, vilket varit ett krav från Läkarförbundet. Nationella riktlinjer är ett utmärkt verktyg, men det måste självfallet gå att göra avsteg utifrån profes sionella bedömningar i de enskilda fallen, och då är lagstiftning fel instrument. n Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet heidi.stensmyren@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1707 ■ lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga? Såväl logik som empiri ger starkt stöd för att behandling av depression med antidepressiva läkemedel är suicidförebyggande, anser Göran Isacsson. rapporterades emellertid 2003 »potentiellt suicidalt beteende« dubbelt så ofta i paroxetingruppen som i placebogruppen. Läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA vidtog direkt åtgärder. Först varnades för paroxetin till patienter under 18 år, sedan för alla SSRI och slutligen för alla antidepressiva preparat till alla åldersgrupper, allt eftersom liknande biverkningar återfanns i allt fler prövningar. För att belysa detta identifierade författarna i en primärvårdsdatabas i Storbritannien 238 476 patienter med depression som fått recept på ett antidepressivt läkemedel. Efter 5 års uppföljning hade 198 av dessa begått suicid. Man fann inga övertygande skillnader mellan olika antidepressiva preparats association till suicid, vilket är identiskt med resultatet av en studie av 14 857 självmord i Sverige [3]. Författarna lämnar läFoto: saren med intrycket att reColourbox sultatet innebär att olika antidepressiva läkemedel ökar suicidrisken lika GÖRAN ISACSSON docent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting osterlang@icloud.com 1708 Foto: Colourbox L äkemedelsmyndigheter varnar för att antidepressiva läkemedel paradoxalt kan öka suicidrisken hos deprimerade. Mångåriga erfarenheter och välgjorda observationella studier ger däremot stöd för det logiska sambandet att suicidrisken minskar vid behandling av depression, den främsta riskfaktorn för suicid. I en studie publicerad i BMJ [1] (som jag kommenterat i ett brev till redaktionen [2]) skriver författarna: »Rates of suicide and self harm are greatly increased in people with depression and reduction of these risks is a major consideration when treating such patients. Paradoxically, although antidepressants have been shown to be effective in reducing the symptoms of depression there is concern that rates of suicide and self harm may actually be increased by treatment, particularly in younger people.« Antidepressiva läkemedel – livräddande snarare än livsfarliga? Göran Isacsson kräver klargörande av myndigheterna. mycket. Resultatet kan dock lika gärna tolkas som att de olika preparaten minskar suicidrisken lika mycket. Ett viktigt fynd som inte diskuteras av författarna till artikeln i BMJ tyder på att den senare tolkningen är den rätta. Man fann nämligen att den absoluta suicidrisken var 43 respektive 9 självmord per 100 000 bland män respektive kvinnor som behandlats med antidepressiva, vilket är cirka 2,5 gånger högre än i den brittiska befolkningen i övrigt. Det är en anmärkningsvärt liten överrisk. Suicidrisken bland deprimerade uppskattas vanligen vara 10–20 gånger förhöjd. Implikationen är att behandlingen kan ha reducerat suicidrisken med cirka 75 procent, och därmed kan ha räddat livet på kanske ett tusental av de behandlade patienterna. Efter introduktionen av moderna antidepressiva läkemedel i Sverige år 1990 minskade det årliga antalet självmord med 25 procent på mindre än ett decennium [4]. Det finns klara belägg för att detta är uttryck för ett orsakssamband [5, 6]. Minskningen i antal självmord tyder på att psykiatrin gjort ett betydande genombrott i kampen för bättre folkhälsa, både vad gäller behandling av depression och prevention av suicid. I en klinisk prövning av SSRI-preparatet paroxetin till deprimerade barn Huruvida dessa »potentiella« biverkningar avspeglade att antidepressiva läkemedel verkligen ökade suicidrisken hos deprimerade borde ha kunnat avgöras i observationella studier. Det är nu emellertid 12 år sedan myndigheternas varningar offentliggjordes (och snart 30 år sedan SSRI introducerades), och systematiska studier av den kliniska verkligheten har ännu inte kunnat påvisa empiriska fakta som motiverar varningarna. Varningarna ledde dock till en period av återhållsam förskrivning av antidepressiva läkemedel till barn och unga, i Sverige åtföljt av 5 år av ökande antal suicid bland unga [5]. Det är angeläget att myndigheterna klargör att såväl logik som empiri ger starkt stöd för att behandling av depression med antidepressiva läkemedel är suicidförebyggande. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Coupland C, Hill T, Morriss R, et al. Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ. 2015;350:h517. 2. Isacsson G. Re: Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ. 2015;350(eLetter):h517. 3. Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14 857 suicides. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(4):286-90. 4. Isacsson G. Suicide prevention – a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand. 2000; 102(2):113-7. 5. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302. 6. Isacsson G, Holmgren A, Osby U, et al. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995–2005. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(1):37-44. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ lt debatt apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång Den sista »pseudoinnovationen«? 6 4 2 15 13 20 11 20 09 20 07 20 05 20 03 20 20 99 01 20 19 97 0 95 Figur 1. Antal artiklar i Läkartidningen som nämner olika metoder för utveckling av sjukvården under en tjugoårsperiod (1995–2015). 19 Kieran Walshe visar hur för ändringsmetoder även i den medicinska litteraturen har sin födelse, levnad och under gång. Han redovisar detta för »Total quality management« (TQM), »Clinical governance« och en rad andra metoder, och konstaterar att överlev nadstiden är 3–5 år. Vid tiden öde till mötes. Konceptet är för hans artikel kunde man se dåligt definierat och bristfäl hur »lean« var på uppgång. ligt förstått även bland dem Med inspiration från som arbetar med det [2], och Kieran Walshe gjorde jag i det saknas evidens för att september 2015 en sökning i värdebaserad vård skapar pa Läkartidningens arkiv. Man tientvärde [3]. kan se samma förlopp i Sveri Kieran Walshe menar att ge [Figur 1]. I slutet av 1990 bristen på utveckling av sjuk talet var det TQM som skulle vården åtminstone delvis kan förändra sjukvården, avlöst orsakas av de regelbundna by av QUL (utmärkelsen Svensk tena av förändringskoncept. kvalitet). I början av 2000ta Låt värdebaserad vård bli det let kom »balanserad verk sista. Medan värdebaserad samhetsstyrning« – dock inte vård lyfter fram nyttan av med samma genomslagskraft konkurrens är det i stället mer (åtminstone inte i Läkartid samverkan som behövs. ningen), vilket kanske berod Överge ambitionen att låta de på att det då också fanns en del konkurrerande skolor »Mål och normer (Värdekompassen, Ständiga förbättringar, Six sigma, som inte belönas Logistik). Riktigt stort ge ekonomiskt blir nomslag fick sedan »lean undanträngda.« healthcare«, som nu succes sivt slocknar. Nu är det »värde Metoder för utveckling av vården baserad vård« som Antal artiklar är den stigande 14 TQM stjärnan. Metoden uppfyller kriterier QUL 12 na för en pseudoinn Balanserat styrkort 10 ovation och får för Lean väntas gå samma 8 Värdebaserad vård 19 M ed jämna mellanrum kommer nya skolor för sjukvårdens för bättringsarbete, nu senast värdebaserad vård. Be greppsapparaten kan skilja, men innehållet är ofta till största delen gemensamt. Kieran Walshe, professor i health policy and manage ment vid Manchester Busi ness School, använde 2009 begreppet »pseudoinnova tion« för fenomenet att ny terminologi ska ge intryck av innovation [1]. Utvecklingen av pseudo innovationer drivs av att metodutvecklare, konsulter och konferensarrangörer vill ha något nytt att erbjuda. Sjukvårdens ledningar lockas av utfästelser om nya effek tiva lösningar, medan den verkliga konsekvensen blir att arbetet med att etablera en ny begreppsapparat får förbättringsarbetet att stan na upp. Walshe förordar ett skeptiskt förhållningssätt och krav på evidens innan nya metoder introduceras. ekonomisk ersättning styras av rapporterat utfall. Det sak nas belägg för att ekonomiska incitament kan förbättra vår dens effektivitet. Pengar ris kerar undanträngning av an nan typ av motivation som är bättre för vården. Resurser går till administration och kontroll i stället för till för bättring. Om pengar knyts till rapporterat utfall riskerar man att mätresultat korrum peras och förlorar värde för vård och kunskapsutveck ling. Mål och normer som inte belönas ekonomiskt blir un danträngda [3]. I pseudoinnovationernas ge mensamma kärna finns en del strategier som är använd bara. Låt oss uthålligt och läraktigt använda dem, utan krav på nya namn. Per Anders Flordal specialist och docent i kirurgi paflordal@gmail.com REF ERENSER 1. Walshe K. Pseudoinnovation: the development and spread of healthcare quality improvement methodologies. Int J Qual Health Care. 2009;21(3):1539. 3. Fredriksson JJ, Ebbevi D, Savage C. Pseudounderstanding: an analysis of the dilution of value in healthcare. BMJ Qual Saf. 2015; 24(7):4517. 4. Flordal PA. Värdebaserad vård – ingen »quick fix« för vården. Läkartidningen. 2015;112:DM3W. Dialog med radiolog Praktikertjänst Röntgen erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och snabba svar. Vi är sedan länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag. Vår strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster. Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta) remittera till oss! läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1709 ■ nyheter utskrivningsklara patienter Region Kronoberg var först ut bland landstingen/regionerna att använda vårdplaneringsmodulen LINK i Cosmic. 1710 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ nyheter utskrivningsklara patienter I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga landet. De flesta går hem samma dag eller dagen efter. Tydliga rutiner och ett extremt gott samarbete med kommunerna verkar vara nyckeln. text: catarina gisby illustration: helena lunding hultqvist Klar patient sällan kvar på sjukhus i Kronoberg M aria Magnusson Everthsson är så kallad vårdlinksamordnare i Region Kronoberg. Det betyder att hon är en av spindlarna i nätet, en av två riktigt viktiga spindlar. Den andra heter Eva Thuresson. De är sjuksköterskor i grunden, med en bakgrund inom medicinen respektive ortopedin. Men vi tar det hela från början. För cirka tio år sedan bestämde sig dåvarande landstinget i Kronobergs län för att ha Cosmic som journalhanteringssystem. – Tanken var redan från start att vi skulle köpa en »allt-i-ett«-lösning, vilket ledde till att vi var först ut med att använda LINK, en modul i systemet som fungerar som en gemensam plattform för vårdplanering, berättar Maria Magnusson Everthsson. LINK är ett tillval i Cosmic, ett tillval som också kom att vidareutvecklas i Kronobergs landsting i och med att man valde det. n vårdlinksamordnaren »Avtalet i sig är inte anledningen till att vi får det att fungera så bra just här. Att det här med in- och utskrivningar fungerar så bra som det gör beror på att vi alla känner förtroende för varandra«, säger Maria Magnusson Everthsson. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Av de åtta kommuner som finns i regionen anslöt sig fem till Cosmic (Växjö, Tingsryd och Alvesta hade redan skrivit på avtal för andra system), men alla åtta kommunerna kopplade upp sig på LINK (det är möjligt att ha modulen utan att ha Cosmic). Samtliga kommuner gavs också läsbehörighet i Cosmic. Förhoppningarna ställda till LINK var stora, men först kom de på skam. IT-stödet till trots fungerade inte vårdplaneringen för patienterna optimalt. – Och det var då vi vårdlinksamordnare anställdes, fortsätter Maria Magnusson Everthsson. Hon och Eva Thuresson har därefter dragit upp riktlinjerna för de rutiner som följs, och de utbildar regelbundet berörda personer i hur LINK används och fungerar. (Erbjudande om utbildning går till exempel ut till kommunerna en gång i halvåret.) Det finns ett mycket tydligt avtal mellan Region Kronoberg och länets kommuner när det gäller rutiner för inoch utskrivning av patienter i sluten vård, men det är egentligen inte tack vare avtalet arbetet fungerar så bra. Snarare är det tack vare ett gott samarbete det finns ett bra avtal. »Man skulle kunna säga att LINK fungerar som en chattsida för alla oss som arbetar med patienterna.« Maria Magnusson Everthsson – Avtalet är helt och hållet byggt utifrån sättet vi arbetar på, förtydligar Maria Magnusson Everthsson. Hur ser då arbetet med de aktuella patienterna ut, rent konkret? Låt oss säga att A, en äldre multisjuk patient, kommer in via akuten. Det första en sjuksköterska gör är att ha ett 1711 ▶ ■ nyheter utskrivningsklara patienter TABELL. Antal utskrivningsklara patienter i slutenvård under 2014 Region Utskrivningsklara patienter Utskrivningsklara dagar Utskrivningsklara dagar i medeltal (antal) (antal) (antal) Region Örebro län Landstinget i Uppsala län Region Östergötland Landstinget Sörmland Region Gotland Norrbottens läns landsting Västerbottens läns landsting Landstinget Dalarna Landstinget i Värmland Landstinget Västmanland Landstinget Västernorrland Region Halland Region Jönköpings län 3 161 2 198 3 459 2 497 352 3 023 2 748 1 897 2 864 2 309 1 824 2 386 4 030 22 346 15 508 20 565 14 737 2 073 16 233 13 929 9 251 13 383 10 099 7 891 10 010 16 729 7,07 7,06 5,95 5,9 5,89 5,37 5,07 4,88 4,67 4,37 4,33 4,2 4,15 Hela Sverige Stockholms läns landsting Region Jämtland Härjedalen Region Skåne Region Gävleborg Västra Götalandsregionen Landstinget Blekinge Landstinget i Kalmar län Region Kronoberg 98 718 9 614 1 358 15 175 2 783 30 766 1 527 2 642 2 105 408 770 38 020 5 350 58 794 9 978 107 116 5 006 6 950 4 802 4,14 3,95 3,94 3,87 3,59 3,48 3,28 2,63 2,28 Siffrorna hämtade från Kvalitetsportal.se. Beräkningen bygger på uppgifter från landstingen om antal vårdtillfällen där det dröjt en eller flera dagar från det att läkare bedömt patienten som utskrivningsklar tills utskrivning skett och hur många sådana vårddygn som förflutit. 1712 patienten, närstående och företrädare för berörda enheter. (Uppgiften kan delegeras till patientansvarig sjuksköterska.) Kallelsen bör skickas tre till fem dagar före beräknad hemgång, eller när den behandlande läkaren anser att det är lämpligt. Inom såväl kommunen som primärvården kvitteras kallelsen i LINK. Då dyker en grön bock upp i systemet, och det innebär att kommun och primärvård accepterar att patienten hör till dem, att de har tagit över ansvaret och att vårdplaneringen nu är inledd. Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits, och den kan ske i LINK, på ett telefonmöte eller vid ett alldeles vanligt fysiskt möte i verkligheten, till exempel i patientens hem. Patienten eller patientens närstående bör delta. Huvudregeln är, enligt det avtal som Region Kronoberg har med sina kommuner, att Foto: Linda Himsel ankomstsamtal med patienten. Inskrivningsmeddelandet går sedan inom 24 timmar via IT-systemet till både kommunen och primärvården, efter det att patienten gett sitt samtycke till att kontakt tas och att uppgifter får lämnas till berörda yrkeskategorier på de nämnda ställena. Dessa återkopplar i sin tur med vilken typ av insatser A för närvarande har. – Så gott som alla patienter ger sitt samtycke till att uppgifter delas, konstaterar Maria Magnusson Everthsson. Är patienten inte förmögen att fatta något beslut är det närstående som kontaktas. Återkopplingen från primärvård och kommun har vi sedan som plattform när vi går vidare. Har patienten till exempel kunnat gå innan hen kom till oss, är målet att hen ska kunna gå igen när hen skrivs ut från slutenvården. Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som ansvarar för att en kallelse till samordnad vårdplanering sker. Det sker i samråd med n sjukvårdsdirektören »Hela vår succé bygger på tillit till systemet. Och ett gott samarbete«, menar Per Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Kronoberg. patienter skrivs ut och överförs från slutenvård så snart som möjligt efter det att de är utskrivningsklara. Utskrivningsmeddelandena går också via LINK. – Och då kommer det kanske svar som »i morgon är A välkommen!« eller »nej, vi har tyvärr inte möjlighet förrän på torsdag«, eller liknande. Man skulle kunna säga att LINK fungerar som en chattsida för alla oss som arbetar med patienterna, säger Maria Magnusson Everthsson. Det är vårt Facebook. Vi använder i stort sett inte telefonen alls, vi diskuterar hela tiden via IT-systemet. Det finns en väldig säkerhet i detta, ingenting riskerar att hamna på papper som kommer bort. Patienterna ska inte heller ha med sig några viktiga papper när de lämnar slutenvården. Allting finns där, i »linken«. Ibland blir det diskussioner på »linken«. Någon har glömt något. Någon håller inte med någon annan. – Vi som är vårdlinksamordnare kan gå in och ta del läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ nyheter utskrivningsklara patienter av precis allt i flödet. Vi har hela tiden patientens bästa i fokus. Det händer att kom munerna får på fingrarna, men lika ofta att vi blir irrite rade på »våra egna«. Och när vi begår misstag fixar kom munerna det alltid, en stor eloge till dem, poängterar Maria Magnusson Everths son. Den svåra biten, där det kan gå fel, handlar om läke medel i övergångar. Eftersom patienterna som berörs ofta är multisjuka äldre handlar det lika ofta om många medi ciner. Och medicinsystemen är inte kompatibla med var andra. Här måste personal sitta och dubbelkolla fysiska listor. n primärvårdsläkaren Tack vare den goda kommunikationen via LINK löses patienternas problem innan de uppstår, menar Roberto Zucconi Mazzini, distriktsläkare på vårdcentralen i Lessebo. n sjukhusläkaren Karl Ljungström är verksamhetschef på Ljungby lasarett. Han tycker att vårdplaneringen i Region Kronoberg fungerar väl. Kommunerna låter inte patienter ligga kvar på sjukhusen i onödan. I Göran Stiernstedts utred ning »Trygg och effektiv ut skrivning från slutenvård« framhålls Region Kronoberg som ett gott exempel på hur man kan arbeta för att se till att utskrivningsklara patien ter inte ska bli kvar på sjuk husen. Stiernstedt har lagt fram ett förslag på en lag som går ut på att landstingen/re gionerna och kommunerna ska bli skyldiga att skriva egna avtal som reglerar när kommunerna blir betalnings ansvariga, samt hur mycket de ska betala för de utskriv ningsklara patienterna när de blir kvar inom slutenvår den. I Region Kronoberg före faller en sådan lag onödig, och Göran Stiernstedt kon staterar också att man här redan arbetar på det sätt som är målet med den nya lagen. – Vi leker faktiskt med tan ken att avtala bort betal ningsansvaret mellan kom munerna och regionen helt och hållet, säger Region Kro nobergs hälso och sjuk vårdsdirektör Per Henrik Nilsson. Som det ser ut i dag har vi inte några stora kost nader för patienter som ligger kvar, och vi vill inte pressa SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 150922 Palexia depot ad 179x130.indd 1 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 20 15-9-PAL EX IA DEPOT-076 6 PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3 2015-09-23 08:58:55 1713 ▶ fram någon betalningsregel om vi kan slippa det. Han är stolt och glad över att samarbetet mellan slutenvård, primärvård och kommuner i hans region fungerar så bra. Han menar att det som är avgörande är att samtliga parter känner tillit till varandra. De känner varandra. Per Henrik Nilsson konstaterar till exempel att han kan namnen på alla socialcheferna i regionens åtta kommuner. Han träffar dem en gång i månaden sedan tre, fyra år tillbaka, tillsammans med vårdlinksamordnarna och en rad personer från sjukvården. »… vi har fått en helt annan förståelse för våra respektive verkligheter. Och att våra relationer är goda gagnar patienterna.« Per Henrik Nilsson – Däremellan ringer vi och pratar med varandra. Vi är förstås en lagom stor region med förhållandevis korta beslutsvägar, men detta att vi känner och litar på varandra har lett till att vi har fått en helt annan förståelse för våra respektive verkligheter. Och att våra relationer är goda gagnar patienterna. Enligt Per Henrik Nilsson går flertalet patienter i Region Kronoberg hem samma dag som de skrivs ut eller dagen efter. Influensaperioder (den i våras var hemsk) och magsjuka kan dock ställa till det. Enligt statistiken blir utskrivningsklara patienter i Kronoberg i genomsnitt kvar inom slutenvården två dagar efter utskrivning. Där man påtagligt fått lite mer att göra sedan LINK togs i bruk, eftersom det är nödvändigt att gå in i modulen regelbundet, är i primärvården. – Men det handlar om minuter, menar Roberto Zucconi Mazzini, distriktsläkare i Lessebo sedan tolv år. I 1714 slutänden sparar vi tid på det här systemet, det är jag övertygad om. Jag ser bara fördelar med det. På hans vårdcentral är det administrativ personal som har till uppgift att gå in i LINK-systemet kontinuerligt. Två gånger om dagen kontrolleras aktuella ärenden och vidarebefordras till de läkare som tidigare haft mest kontakt med de berörda patienterna. – Vi får kännedom om ärendena väldigt snabbt och kan då göra en bedömning av vilka vårdinsatser som är nödvändiga ur vårt perspektiv. Man skulle kunna säga att vi löser patienternas problem innan de uppstår. Lessebo är en liten kommun med 8000 invånare. Det finns bara en vårdcentral, något som möjligen underlättar samarbetet. Enligt Roberto Zucconi Mazzini har till exempel den större orten Växjö en mer komplicerad tillvaro. – Här är vi inte fler än att vi kan ha ett nära samarbete med kommunen och med kommunens sjuksköterskor. De tar alltid hem sina patienter så tidigt de kan. Roberto Zucconi Mazzini menar att LINK-modulen har blivit bättre och utvecklats under de år den har använts. – Det fungerar till exempel mycket bättre sedan systemet kräver en aktiv åtgärd från vår sida när patienter skrivs ut, detta att vi måste »kvittera ut« dem. Karl Ljungström är verksamhetschef på Ljungby lasarett. Även han säger sig bara ha positiva erfarenheter av vårdlinksystemet, särskilt när han arbetade kliniskt, vilket han gjorde till för tre år sedan, då han blev chef. – Om man möjligen ska ha någon invändning är det att det kan bli lite krångligt vid vård kortare än 36 timmar. Då behöver man inte göra någon vårdplanering, men inskrivningsmeddelandet ska ju gå ut inom 24 timmar och då går hela systemet igång. Detta är lite osmidigt, men ändå en mindre sak i sammanhanget. Catarina Gisby Foto: Colourbox ■ nyheter Antalet infektioner med meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) har ökat i stora delar av världen. Global användning av antibiotika ökar kraftigt Den globala antibiotikaförbrukningen och antibiotikaresistensen har stigit kraftigt under senare år, enligt en omfattande kartläggning. Rapporten har tagits fram av den amerikanska organisationen Center for Disease Dynamics, Economics and Policy (CDDEP). Forskarna har kartlagt trender i antibiotikaanvändning i 69 länder och omfattningen av antibiotikaresistens för 12 bakteriearter i 39 länder. Mellan åren 2000 och 2010 steg förbrukningen med drygt 30 procent, och även antibiotikaanvändningen till boskap har ökat globalt. Enligt rapporten är det framför allt ett ökande behov av antibiotika i låg- och medelinkomstländer såsom Sydafri- ka och Indien som drivit på utvecklingen. En ökande antibiotikaresistens hos E coli-bakterier ses i stora delar av världen, särskilt i Indien. I Indien ökade också antalet Klebsiella pneumoniae-infektioner som är resistenta mot karbapenemer från 29 procent 2008 till 57 procent 2014. I Europa och USA är siffrorna betydligt lägre. Antalet infektioner med meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) har ökat i Latinamerika, Indien, Australien och Afrika söder om Sahara. I USA och många europeiska länder som infört tydliga regleringar kring antibiotikaanvändning observeras däremot allt färre MRSA-infektioner. Felicia Lindberg TABELL. Specialister i allmänmedicin År Nya specialister med svensk ST Nya specialister med utländsk ST Nya specialister totalt Allmänläkare <65 år 2010 2011 2012 2013 2014 215 254 279 361 250 59 71 140 257 179 274 325 419 618 429 7 230 7 122 7 105 7 222 7 136 Källor: Officiell statistik om antal legitimerade (2014) och arbetsmarknadsstatus (2013) samt Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (Hosp), båda Socialstyrelsen. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ nyheter Läkare om Försäkringskassan Svårighet få kontakt väcker stor irritation Två tredjedelar av läkarna upplever problem i kontakten med Försäkringskassan vid sjukskrivningsärenden. Mest irritation väcker svårigheterna att överhuvudtaget få kontakt med myndigheten, enligt en rapport av professor Kristina Alexanderson. het i kontakten med Försäk ringskassan, och drygt var tionde har upplevt flera problem. Några exempel är bemötande, kommunika tion, kompetens, rättssäker het (bland annat godtyckli ga beslut), elektroniska in tyg och oklarheter kring roller. Den nya rapporten, »Läka res upplevelser av kontakter med Försäkringskassan« (Socialförsäkringsrapport 2015:9), är en fördjupad ana lys av en stor enkätunder sökning som gjordes av För säkringskassan 2012 för att ta reda på hur läkarna upp lever kontakten med myn digheten. Rapporten, som har finansierats av Försäk ringskassan, har gjorts av professor Kristina Alexan derson vid Karolinska insti tutet. Det vanligaste problemet är att komma i kontakt med Försäkringskassan. Några citat ur rapporten: »Under mina år har jag haft ett sjukskrivningsärende som varade i flera år. Vid varje intygsförlängning kryssade jag i rutan ’kontakt med Försäkringskassan i detta ärende önskas’. (Jag tror inte den finns längre.) Aldrig hörde någon från FK av sig. Förstår ni att mitt förtroende är lågt?« »Försäkringskassan struntar ofta i mina bedömningar. Varför ens fråga mig? Det tar ju bara tid att fylla i intyg som de inte sedan bryr sig om. Jag har resignerat helt!« »FK och jag pratar olika språk. T ex en takläggare har gipsat ett ben, då måste jag i detalj skriva att han inte kan gå i stege, böja sig ner osv. Vilken annan människa som helst begriper att man inte kan arbeta på ett tak med gipsat ben, detta gäller dock inte FK.« Enkäten skickades ut till samtliga sjukskrivande lä kare i Sverige (ca 33 000), varav drygt 12 000 svarade. Ungefär tre fjärdedelar hade kontakt med Försäkrings kassan några gånger per år vid sjukskrivningsärenden. 70 procent av dem hade posi tiva erfarenheter av kontak ten. Helt problemfritt flyter dock inte samarbetet. Två tredjedelar av läkarna har upplevt någon typ av svårig Marie Ström Färre nya allmänläkare 2014 Efter en rejäl ökning av anta let nya specialister i allmän medicin 2013 sjönk siffran tillbaka 2014, enligt statistik från Socialstyrelsen. Värt att notera är att de senaste årens ökning av antalet nya specia lister i allmänmedicin har vägts upp av de ökade pen sionsavgångarna; det totala antalet allmänläkare under 65 har legat i det närmaste stilla sedan 2010. Enligt en rapport från Lä karförbundet 2013 finns ett underskott på 1 400 allmän läkare i Sverige om målet en fast allmänläkare per 1 500 invånare ska uppnås. Det totala antalet läkare i Sverige ökade från 58 972 till 60 890. n läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Annons_Lakartidningen_nr11.indd 1 171515:50:43 2015-09-21 ■ nyheter Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen Fler läkare i företagshälsovården och nya kunskapsstöd till primärvården är några av delarna i det åtgärdspaket som regeringen nu sjösätter för att bromsa de ökande sjukskrivningarna. På försök vill man också testa att korta den tid då man kan vara sjukskriven utan läkarintyg. Målet som regeringen satt upp är att sjukpenningtalet ska vara 9 dagar år 2020. Det innebär 80 000 färre perso- Illustration: Fotolia/IBL l Bland de åtgärder som handlar om rehabilitering, anpassning och omställning ingår att ta fram en utbildning för företagshälsovårdsläkare. Enligt Annika Strandhäll är medelåldern bland företagsläkare över 60 år. – Vi måste se till att det finns en återväxt av företagsläkare för att säkra kompetensen framöver. För att arbetsgivare i högre grad ska ta sitt rehabiliteringsansvar kommer man att titta på möjligheten att införa ekonomiska morötter, till ex- Foto: Colourbox föremål för Arbetsmiljöverkets inspektion 1716 I mitten av oktober gör Arbetsmiljöverket en specialgranskning med 2 000 inspektioner inriktade på ohälsosam stress på jobbet. Ett av områdena som ska granskas är primärvården. – Vi har inspekterat vårdcentraler i en riktad insats för ett par år sedan. Då kunde vi konstatera att man upplevde hög arbetsbelastning och stress, så det är delvis på grund av de erfarenheterna empel i form av stimulans till arbetsgivare som bedriver ett bra rehabiliteringsarbete eller upphandlar bra företagshälsovård eller till branscher där parterna teck- nar rehabiliteringsavtal. Man vill även starta en försöksverksamhet där den läkarintygsfria tiden kortas från dagens sju dagar. – Vi vill testa några piloter Ove Andersson, DLF: »Olyckligt med skärpta kr Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, anser att en kortad läkarintygsfri tid vore ett slag i luften i kampen mot de ökande sjuktalen. Ove Andersson anser, apropå regeringens åtgärdspaket för att sänka sjuktalen, att det vore olyckligt om man kortade tiden från sju till kanske tre eller fem dagar innan en sjukskriven person behöver läkarintyg. som vi har sedan tidigare som vi har valt ut området, säger inspektören Pia Johansson. n n Medicinavdelning på Sahlgrenska granskas av två myndigheter Både Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket håller nu ögonen på medicinavdelning 132 på Sahlgrenska universitetssjukhuset, efter en gemensam anmälan från vårdfacken. n – Det kommer att ge ett betydande merarbete som inte kommer att gynna processen för de som behöver hjälp av sjuk- Ove Andersson försäkringen. Alla är ense om att sjukskrivning är en delikat fråga och att det krävs tid och förutsätt- Foto: Max Brouwers ner i sjukskrivning och en besparing på 17 miljarder jämfört med prognosen. – Det är ett ambitiöst mål som kommer att ställa krav på att berörda aktörer jobbar väldigt tufft, sa Annika Strandhäll vid den presskonferens där åtgärdspaketet presenterades. n Stress på vårdcentraler Arbetsmiljöverket inspekterar stressen på vårdcentraler. Ökad jämställdhet Bättre arbetsmiljö l Bättre ta tillvara människors arbetsförmåga l Åtgärder för rehabilitering, anpassning och omställning l Anpassning av primärvårdens verksamhet för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta l Ökade kunskaper om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen l Bättre förutsättningar för unga med funktionsnedsättning eller sjukdom att komma i arbete l Foto: Kristian Pohl Sedan 2010 har sjukfrånvaron i Sverige ökat med 70 procent. Om inget görs pekar prognoser på att utgifterna för sjukskrivningar kommer att stiga från 32 miljarder kronor 2014 till 51 miljarder kronor 2019. För att vända trenden presenterade socialförsäkringsminister Annika Strandhäll i förra veckan ett omfattanAnnika Strandde åtgärdshäll (S) program. Programmet omfattar totalt sju olika områden, som rör både förbyggande, behandling och rehabilitering (se ruta). Förslagen utgår enligt Annika Strandhäll från den parlamentariska socialförsäkringsutredningen, som lämnade sitt slutbetänkande tidigare i år. åtgärdsprogram för ökad hälsa n Föreskrift om psykosocial arbetsmiljö beslutad Nu har Arbetsmiljöverkets nya föreskrift »Organisatorisk och social arbetsmiljö« (AFS 2015:4) klubbats igenom. Förhoppningen är att den ska bli ett vapen i kampen mot den arbetsrelaterade ohälsan. Målet med föreskriften är att minska den arbetsrelaterade ohälsan – ett problem som eskalerar. Sedan 2010 har antalet arbetssjukdomar som beror på läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ nyheter för att se om krav på läkarin tyg tidigare får ned sjuktalen, sa Annika Strandhäll, som dock inte kunde ange hur mycket den tid då intyg inte behövs skulle kortas. När det gäller att anpassa primärvårdens verksamhet för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta handlar det delvis om sats ningar som redan presente rats i budgetpropositionen, som satsningarna mot ungas psykiska ohälsa och för kvin nors hälsa. Det ska också ut vecklas kunskapsstöd för pri märvården för vård och be handling av dessa patienter, där återgång i arbete ska vara en tydlig del. – Det blir allt tydligare att vårdens engagemang är väl digt viktigt för patientens möjlighet att återgå till ar betsmarknaden. Vi vet exem pelvis att tidig kontakt mel lan vård och arbetsgivare gör att man undviker långa sjuk skrivningar, menade Annika Strandhäll. Regeringen vidtar också åt gärder för att öka kunskapen på området. Det rör sig om att utveckla det försäkrings medicinska stödet och att ut veckla indikatorer för att kunna följa hur olika behand lingar får effekt på återgång i arbetet, men också om att lära sig mer om sjukskriv ningspraxis och sjukskriv ningsprocessen. – Vi vet mer om läkares ut skrivning av medicin än om hur de sjukskriver. Vi behö ver få ökad kunskap om me kanismer bakom den stigan de sjukfrånvaron. Eventuella skillnader i sjukskrivnings mönster behöver synliggöras och analyseras, till exempel mellan regioner, vårdcentra ler eller utförare. ARCOXIA® (etoricoxib) är godkänt för ett brett spektrum av indikationer1 Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer. För symptomlindring vid1: För korttidsbehandling vid1: Artros (OA) 1, * 30 mg eller 60 mg en gång per dag Reumatoid artrit 1 90 mg en gång per dag Ankyloserande spondylit 1, ** 90 mg en gång per dag Måttlig smärta i samband med dentalkirurgi 1 , *** 90 mg en gång dagligen i maximalt 3 dagar Smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit 1 120 mg en gång dagligen i maximalt 8 dagar Michael Lövtrup Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22 Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit) a krav på läkarintyg« ningar för att genomföra den diskussionen på ett bra sätt. Tiden borde snarast förläng as åt andra hållet för att fri göra mer tid till de komplice rade fallen. När det gäller regeringens ambition att stärka primär vården, där det stora flerta let av patienterna behandlas, menar Ove Andersson att det förutsätter att övriga parter i processen – som re brister i den organisatoriska eller sociala arbetsmiljön ökat med 70 procent. Det kan handla om för hög arbetsbelastning, arbetstider, mobbning eller trakasserier. Föreskriften börjar gälla den 31 mars 2016. n n Statsministern pressas om fallet Fikru Maru Ann-Britt Lindmark-Lagerwall, distriktsläkare i Hudiksvall och miljöpartistisk politiker, har skrivit brev till statsminister Stefan Löfven om den i Etiopien hab, arbetsgivare, Försäk ringskassan, sociala myn digheter och Arbetsförmed lingen – har resurser och förutsättningar att bistå re dan dag ett eller tre, inte som i dag – i Försäkringskassans fall – dag 42. – Man kan satsa hur myck et som helst på primärvår den – om vi inte har stöd i att utarbeta en bra process är det pengar i sjön. Michael Lövtrup fängslade svenske läkaren Fikru Marus rättvisa. I brevet kritiserar hon statsministern för att inte ha ansökt om besökstillstånd för att träffa Fikru Maru Fikru Maru under sina besök i Etiopien, och jämför med de två fängslade journalisterna som fick besök av den dåvarande utrikesministern Carl Bildt. n läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 40 2015 volym 112 På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA ® användas.1 Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1 * Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får inte överskrida 60 mg per dag. ** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden med akuta symptom. *** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring. Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se. ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA 1717 ■■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLH9 Glukosstörning trots normalt HbA1c eller fasteplasmaglukos VIVECA GYBERG, med dr, ST-läka re, Kvartersakuten Mörby cent rum; enheten för kardiologi, in stitutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna viveca.gyberg@ki.se relse som Hellgren et al gör med sina egna resultat försvåras. I dag används tre metoder för att identifiera individer med glukosstörningar: fasteplasmaglukos, oralt glukostolerans test och glykerat hemoglobin A 1c (HbA 1c) [4-6]. Tröskeln för att diagnostisera diaFrågan om hur man bäst identifierar inbetes definierades en gång i tiden som divider med hög risk att utveckla diabedet fasteplasmaglukosvärde över vilket risken för diabetesretinopati börjar öka. tes och hur dysglykemiska tillstånd bäst Vid valet av denna gräns beaktade man diagnostiseras tilldrar sig just nu stor uppmärksamhet. Att så är fallet förvåinte andra komplikationer, såsom hjärt– nar inte med tanke på den klart förhöjkärlsjukdom och njursvikt [7]. da risken för hjärt–kärlkomplikationer HbA 1c i sin tur lanserades som ett prov med hjälp av vilket man kunde fölredan vid glukosvärden lägre än dem som förknippas med diabetes. Artikeln ja diabetespatientens glukoskontroll. av Margareta Hellgren et al i detta numDet var först 2010 som den amerikanska mer av Läkartidningen är ett diabetesföreningen introducerade HbA 1c som en diagnos aktuellt och välkommet in- »… många metod. Vi i Europa följde lägg i diskussionen. individer med snart efter [4-6]. Att använda Behovet att tidigt identifiera individer med hög risk att nedsatt glukos HbA 1c för diagnostik är inte utveckla diabetes är stort. tolerans undgår en självklarhet, och många är Hittills har mer än 140 s k upptäckt om de som ansett beslutet förhastat och infört utan konseriskskattningsmodeller presenterats, där dock bara ett utredningen kvensanalys [8-10]. fåtal håller tillräckligt god begränsas till De som argumenterar för kvalitet [1]. Margareta Hell- HbA 1c och/eller HbA 1c lyfter fram att ett oralt gren et al använder en ny fasteplasma glukostoleranstest är tids riskskattningsmodell baseödande och att reproducerbarheten är låg [10]. De som rad på tre frågor. En viss för- glukos …« förespråkar oralt glukostolesiktighet är dock på sin plats ranstest menar att både fasteplasmaglunär nya instrument introduceras, eftersom det är svårt att få god träffsäkerhet kos och HbA 1c har låg sensitivitet för att identifiera individer med diabetes [10] och fler studier behövs för att bekräfta och dessutom dålig förmåga att förutsäga såväl deras tillförlitlighet som deras generaliserbarhet [1]. makrovaskulära komplikationer. Senare har det visats att reproducerbarheten för Ett väl studerat instrument är Finnish oralt glukostoleranstest är god om man diabetes risk score (FINDRISC) som tittar på glukosstörningar som helhet i används som jämförelse i studien av en kranskärlssjuk population [11]. Hellgren et al [2]. I FINDRISC anger åtta viktade frågor risken att utveckla Margareta Hellgren et al bekräftar tidigare rön om att det finns ett mycket litet diabetes. En viktig poäng är att frågoröverlapp mellan de tre metoderna [4]. na främjar samtal med den som besvaEn sannolik förklaring som påpekas är rat frågorna kring var den förhöjda risatt glukosstörningar har heterogena orken ligger. I och med detta kan livsstilssaker. Att mekanismerna är skilda åtgärder och vidare utredning för den styrks av att HbA 1c och fasteplasmagluenskilde personen initieras vid behov. kos försvinner som självständiga preFörutom att FINDRISC träffsäkert diktorer av makrovaskulära händelser förutspår risken att utveckla diabetes om man ställer dem mot ett belastunder den kommande 10-årsperioden ningsvärde av plasmaglukos framtaget uppskattar instrumentet ganska väl via oralt glukostoleranstest [10]. sannolikheten att utveckla hjärt–kärlVidare har WHO konstaterat att sjukdom och total dödlighet under samHbA 1c 39–47 mmol/mol är mindre efma tid [3]. fektivt än fasteplasmaglukos eller oralt Att FINDRISC inte undersöker den glukostoleranstest för att förutsäga risomedelbara utan den långsiktiga (10 år) ken att utveckla diabetes [6, 9, 12]. risken får konsekvensen att den jämfö1718 I den aktuella studien var medelvärdet för HbA 1c hos individer med nedsatt glukostolerans 36 mmol/mol och medelvärdet för dem med förhöjt fasteplasmaglukos var 38 mmol/mol, vilket ligger inom det normala referensområdet för friska individer. Det handlar med andra ord om värden som lätt invaggar läkaren i falsk trygghet och därmed resulterar i att man avstår vidare utredning och eventuell livsstilsintervention. Innebörden är att många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om utredningen begränsas till HbA 1c och/eller fasteplasmaglukos – ett viktigt budskap till klinikern. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Viveca Gyberg har fått föreläsararvode från MSD Sverige och AstraZeneca Sverige. läs mer Artikel sidan 1728 Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 3. Silventoinen K, Pankow J, Lindström J, et al. The valididity of the Finnish Diabetes Risk Score for the prediction of the incidence of coronary heart disease and stroke, and total mortality Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(5):451-8. 7. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ. 1994;308:1323-8. 8. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34. 10. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 2):S184-90. 11. Wallander M, Malmberg K, Norhammar A, et al. Oral glucose tolerance test: a reliable tool for early detection of glucose abnormalities in patients with acute myocardial infarction in clinical practice: a report on repeated oral glucose tolerance tests from the GAMI study. Diabetes Care. 2008;31:36-8. ■■ sammanfattat Nya screening- och diagnosmetoder bör noggrant utvärderas innan de tas i bruk, oavsett om det rör sig om frågeformulär eller blodprov. HbA1c, ofta i kombination med fasteplasma glukos, används allt oftare som screening för glukosstörningar. Dock utesluter varken normalt HbA1c eller fasteglukos störd glukosmetabolism, som hade detekterats med oralt glukostolerans test. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Inbjudan till symposium Missade du Artros i Stockholm? Artros Nu komme r vi till Göteborg! Filmstaden Bergakungen, Göteborg, 4 november Var fjärde person över 45 år har läkardiagnostiserad artros. Vi betraktar alltför ofta artros som enbart en ålderssjukdom, men redan i fyrtioårsåldern tillhör artros topp tio som orsak till sjukdomsbörda i form av funktionsnedsättning i Sverige. Symposiet ger högaktuell information om förekomst, orsaker, prevention och behandling av artros. Välkommen till en intressant eftermiddag! Preliminärt program den 4 november 2015: Registrering och lunch Inledning. Den sviktande leden Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet 12.40–13.10 Artros är en folksjukdom som blir allt vanligare Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet 13.10–13.30 Artros efter allvarlig ledskada Docent Richard Frobell, Lunds universitet 13.30–13.50 Ont i knäet. Trasig menisk? Artros? Meniskoperation? Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet 13.50 – 14.10 Vad ska det stå på träningsreceptet till artrospatienten? Professor Ewa Roos, Syddansk universitet, Odense, Danmark 14.10–14.40 Kaffe 14.40–15.00 Artrospatienten i primärvården Distriktsläkare Lillemor Nyberg, Karolina vårdcentral, Karlskoga 15.00–15.20 Artrosskola – Kunskap som medicin Malin Jönsson Lundgren, tf verksamhetschef, Abels rehab, Skånes universitetssjukvård 15.20–15.40 Bensträckare 15.40–16.00 Vem behöver en ny led, och när? Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet 16.00–16.30 Sammanfattning och frågor till panelen 11.30–12.30 12.30–12.40 Programansvariga: Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet och chefläkare Pelle Gustafson, medicinsk redaktör, Läkartidningen Moderator: Stefan Lohmander Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Utställare: Program och anmälan: Läkartidningen.se/events ■■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZX Machoortoped = patientrisk RICHARD WALLENSTEN, docent, överläkare, ortopedkliniken, Ka rolinska universitetssjukhuset richard.wallensten@karolinska.se PELLE GUSTAFSON, docent, chef läkare, Patientförsäkringen LÖF; medicinsk redaktör, Läkartid ningen; båda Stockholm cent macho, 11 procent självsäkra, 6 procent oroliga/ängsliga, 3 procent avigt inställda mot auktoriteter, 1 procent impulsiva och en enda ortoped uppvisade resignation. Efter justering för möjliga förväxlingsfaktorer var de variabler som var starkast associerade med en farlig nivå av riskbeteende handledning av ST-läkare och klinisk verksamhet i Asien eller KaDet finns många åsikter om läkares nada. För en farligt hög nivå av självförkynne och personlighet, främst vad gältroende fanns ett samband med samma ler skillnader mellan olika specialiteter. faktorer, men med tillägg av klinisk verksamhet i Sydamerika eller RyssDe flesta har hört hur kirurger utbildas land. De faktorer som samvaenligt principen »see one, do rierade med machoattityd one, teach one« och att »a »… huruvida var handledning av ST-läkasurgeon may be wrong but re och klinisk verksamhet i never in doubt«. Däremot detta är ett Asien, Europa eller USA. finns påtagligt få uppfatt- uttryck för att ningar eller studier som kor- vissa personligFarligt hög nivå av attityden oro/ängslan fanns hos relerar läkarens personligortopeder som inte hade arhet – främst personlighets- heter söker sig betat på en fristående prakdrag som i andra branscher till kirurgisk anses riskabla – med utfallet verksamhet där tik de senaste 11–20 åren och bland hans/hennes patien- de kan briljera.« hos kliniskt verksamma i ter. En sökning på PubMed Asien. Det kan kanske förklamed sökorden »physician ras med att de som arbetar haza rdous attitudes« ger inte ens 10 arensamma i många år saknar det kollegitiklar; de flesta handlar om missbruala stöd som arbete på sjukhus innebär. kande läkare och bara en knapp handAtt ortopederna i Asien uppvisade mer full om personlighetsdrag som kan påängslan och oro kan möjligen ha kultuverka patientsäkerheten. rella orsaker. Beträffande patientsäkerhetsklimatet svarade 19 procent att de I majnumret 2015 av Clinical Orthopaehade betänkligheter mot detta. dics and Related Research redovisas I diskussionen framhålls att studien dels en enkätstudie där kliniskt aktiva har svagheter beträffade möjliga språkortopeder från olika delar av världen svårigheter och stort bortfall samt att fick svara på en rad frågor om attityder de flesta av respondenterna arbetade i och riskbeteenden [1], dels en studie där Nordamerika eller Europa, vanligen på dessa attityders inverkan på risken för undervisningssjukhus. Samtidigt görs reoperation och återinläggning underjämförelser med tidigare resultat hos söktes [2]. unga bilförare där riskattityder kunde Enkäten som användes för att utvärkopplas till rattonykterhet, minskad dera riskbeteenden [1] används för att användning av bilbälten och ovilja att bedöma och lära ut flygsäkerhet till pilofölja trafikbestämmelser. ter, och den har validerats på unga bilföFörfattarna menar att det inom kir rare för att bedöma riskbeteende i trafik urgisk verksamhet är viktigt att inse att eftersom olycksfrekvensen i trafikflyget misstag och felbedömningar förekommer och att det därför är viktigt för paär låg. Frågorna var här modifierade för tientsäkerheten att uppmärksamma att passa ortopeder och deras verksamriskattityder, i synnerhet som säkerhet. Av 773 tillfrågade individer svarade hetsklimatet upplevdes som problema364 (47 procent) på 30 frågor om sex tiskt av var femte ortoped. riskattityder: machobeteende, impulsivitet, antiauktoritet, resignation/att tillÄven om sambanden mellan riskattityskriva yttre orsaker, självförtroende och der och kirurgiska komplikationer är oro/ängslan. Deltagarna fick även svara svaga, pekar den andra studien [2] på på en enkät om patientsäkerhetsklimatet där de arbetade (Modified safety clinågot som bör uppmärksammas. Samma enkätverktyg som i den föregående mate questionnaire). studien användes. 31 ortopeder på Mas38 procent av ortopederna (137/364) uppvisade en farligt hög nivå av åtminssachusetts General Hospital, USA, deltone en riskattityd. I svaren var 28 protog med ifylld enkät och kompletta upp1720 följningsdata avseende reoperation och återinläggning. 9/31 hade nivåer av machobeteende som skulle ansetts farliga hos piloter. Motsvarande siffror för självförtroende var 3/31, för impulsivitet 2/31 och för antiauktoritär hållning 1/31. 11 av de 31 ortopederna uppvisade nivåer av åtminstone en attityd som skulle ansetts farliga hos piloter. Machoattityder visades predicera 19 procent av variationen i återinläggningar och reoperationer. Kirurgi är ett hantverk som fortfarande lärs ut genom ett mästar–gesällsystem. Mentorer har ett ansvar för att vara förebilder, och machobeteende, överdrivet självförtroende och impulsivitet har ingen plats i dagens operationsverksamhet. Det är därför både förvånande och oroväckande att handledning av ST-läkare så ofta var associerat till nivåer av riskbeteende som skulle anses farliga hos piloter. Man kan spekulera om huruvida detta är ett uttryck för att vissa personligheter söker sig till kirurgisk verksamhet där de kan briljera. I dagens svenska sjukvård är det ett problem att starkt fokus på produktion och ekonomiska nedskärningar motverkar möjligheten för kirurger att operera tillsammans i tillräcklig utsträckning för att säkra att hantverksdelen av den kirurgiska specialistutbildningen (opererandet) blir tillräckligt omfattande. Det blir då än mer viktigt att både de kirurger som lär ut och de kirurger som lär in har rätt attityd till sitt arbete och till sina patienter för att skapa ett så patientsäkert klimat som möjligt. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Bruinsma WE, Becker SJE, Guitton TG, et al. How prevalent are hazardous attitudes among orthopaedic surgeons? Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1582-9. 2. Kadzielski J, McCormick F, Herndon JH, et al. Surgeons’ attitudes are associated with reoperation and readmission rates. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1544-51. ■■ sammanfattat I två studier av attityder och riskbeteenden bland ortopeder användes ett modifierat flygsäkerhetsprotokoll. 38 procent av ortopederna uppvisade en farligt hög riskattityd. Machoattityder predicerade 19 procent av variationen i återinläggningar och reopera tioner. Att kirurger har rätt attityd till arbete och patienter skapar ett patientsäkert klimat. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap nya rön nya.ron@lakartidningen.se Foto: Fotolia/IBL Hög infektionsfrekvens hos barn möjlig riskfaktor för senare celiaki Starka samband fanns mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och mental ohälsa. Samband mellan flera typer av våld och psykisk ohälsa avhandling. Våld är ett internationellt och nationellt uppmärksammat folkhälsoproblem. Ungdomar och unga vuxna är den grupp som är mest utsatta för våld. Tidigare studier har visat starkt samband mellan våldsutsatthet och ohälsa. I en ny avhandling undersöktes förekomst av emotionellt, fysiskt och sexuellt våld bland unga och individuella riskfaktorer för våldsutsatthet. Vidare var syftet att studera samband mellan utsatthet specifikt för flera olika typer av våld och självrapporterad mental och sexuell ohälsa samt sexuellt riskbeteende. Ytterligare ett syfte var att studera skillnader mellan unga kvinnor och män. Arbetet utgår från två olika material: dels unga kvinnor och män som under 2007 sökt vid nio olika ungdomsmottagningar, dels ungdomar vid samtliga gymnasieskolor i en medelstor stad i Sverige (2007). Ungdomarna fyllde i enkäter inkluderande frågeinstrument om våldsutsatthet (NorAQ), sociodemografi, alkohol, rökning, drogbruk samt sexuellt riskbeteende och sexuell och mental ohälsa. I gymnasieskolan deltog 1658 flickor och 1589 pojkar, 15 år och äldre. Totalt 2250 unga kvinnor och 920 unga män, 15–23 år, svarade på enkäten på ungdomsmottagningarna. Fler unga kvinnor än män angav att de blivit utsatta för emotionellt våld senaste året (33 respektive 18 procent). Fler kvinnor angav också att de blivit utsatta för sexuellt våld (14 respektive 4 procent). De unga männen uppgav i större utsträckning än kvinnorna att de blivit utsatta för fysiskt våld (27 respektive 18 procent). Bland unga män förekom fysiskt våld ofta som ensam våldsexponeläkartidningen nr 40 2015 volym 112 ring, medan fysiskt våld förekom i hög grad samtidigt med emotionellt och sexuellt våld hos de unga kvinnorna. För både unga kvinnor och män förekom sexuellt våld ofta samtidigt med emotionellt och fysiskt våld. En genomgående riskfaktor för våld senaste året var utsatthet för våld före 15 års ålder. Starka samband fanns mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och mental ohälsa, som självmordstankar, självskadebeteende och nedsatt psykiskt välbefinnande, hos både kvinnliga och manliga gymnasieelever. Bland de sexuellt erfarna fanns ett samband mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och sexuell ohälsa/sexuellt riskbeteende, som erfarenhet av graviditet, låg ålder vid sexdebut, flera sexpartner senaste året och för de unga kvinnorna också behandling för klamydiainfektion. Vetskap om den höga förekomsten av våldsutsatthet hos unga och våldets samband med ungdomars ohälsa är viktig kunskap för personal som möter unga både i skolan och på ungdomsmottagningar. Att fråga om erfarenheter om våld bör ingå i mötet med unga som söker till ungdomsmottagningar. Särskilt utsatthet för flera typer av våld bör uppmärksammas. Genom att ställa frågor om våld kan man erbjuda utsatta ungdomar en möjlighet att synliggöra och bearbeta sina erfarenheter. Helena Blom specialistläkare, kvinnokliniken, Sundsvalls sjukhus Blom, H. Violence exposure among Swedish youth [avhandling]. Umeå: Umeå universitet, 2015. Umeå University medical dissertations, ISSN 03466612;1730 autoreferat. Celiaki är en immunmedierad sjukdom som förekommer hos 1–2 procent av befolkningen. Utvecklingen av celiaki tros delvis bero på ännu okända miljöfaktorer. Den aktuella studien, som är en del av en norsk födelsekohort (MoBa), visar att barn med hög infektionsfrekvens tidigt i livet löper en något ökad risk för senare celiaki. Studien följde 72 921 barn födda 2000– 2009 med upprepade föräldraenkäter om barnets infektioner under de första 18 levnadsmånaderna. Barn som senare diagnostiserades med celiaki identifierades genom föräldraenkäter och det norska patientregistret. Under en genomsnittlig uppföljningstid på 8,5 år diagnostiserades 581 barn (0,8 procent) med celiaki. Barn med ≥10 infektioner (motsvarande ≥4:e kvartilen) under de första 18 levnadsmånaderna hade en måttligt ökad risk för senare celiaki, jämfört med barn med ≤4 infektioner (≤1:a kvartilen) (oddskvot 1,32; 95 procents konfidensintervall 1,06–1,65). Vi fann liknande samband i analyser begränsat till infektioner vid 0–6 samt 6–18 månaders ålder. Risken för celiaki var lika stor oberoende av infektionstyp som barnet haft och påverkades inte nämnvärt av justering för möjliga förväxlingsfaktorer, som exempelvis amningsperiodens längd och moderns utbildningsnivå. Resultaten är i linje med de tidigare studierna på området och stödjer hypotesen att infektioner, möjligen genom påverkan på immunsystemet, kan öka risken för att utveckla celiaki. Detta är den första prospektiva kohortstudien som påvisat sambandet. Samtidigt kan vi inte utesluta att riskökningen delvis förklaras av informationsbias, alltså att barn med många infektioner oftare än andra genomgår celiakiutredning. Även omvänd kausalitet bör övervägas, det vill säga att celiaki i sig medför en infektionskänslighet. Slutligen sågs enbart en liten absolut riskökning för celiaki hos barn med högst infektionsfrekvens jämfört med barn med få infektioner. Karl Mårild med dr, specialist, barn- och ungdomsmedicin, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo, Norge. Mårild K, et al. Am J Gastroenterol. Epub 8 sep 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.287 1721 ■ klinik & vetenskap nya rön avhandling. Traditionellt sett har kirurgi som medicinsk disciplin ansetts vara relativt oviktig och dessutom för dyr i låg- och medelinkomstländer. Det kan delvis bero på att man inte har satt effekt av kirurgi (eller avsaknad av densamma) i relation till kostnad för olika ingrepp. Hälsoekonomiska analyser har saknats. Ett exempel på en mycket vanlig kirurgisk åkomma som orsakar betydande lidande är ljumskbråck. Över 200 miljoner människor i världen är drabbade av sjukdomen och ungefär 20 miljoner bråck opereras årligen. Det icke tillgodosedda behovet för kirurgi är omfattande. Risker vid kirurgi och metodval varierar beroende på var i världen man befinner sig. I västvärlden opereras de allra flesta vuxna bråckpatienter med ett syntetiskt nät. Detta nät stärker bukväggen, och risken för recidiv har minskat avsevärt. Näten kostar över 100 US-dollar och är ofta dyrare i låginkomstländer än i höginkomstländer. Denna kostnad är alldeles för hög i många länder. Myggnät används i stället på flera håll, men även om resultat från mindre studier är lovande så kan man inte sluta sig till att myggnät är säkra och effektiva alternativ till kommersiellt tillverkade nät. I en ny avhandling redogörs för epide- miologi, sjukvårdens förmåga att möta det kirurgiska behovet och utfall efter kirurgi, hälsoekonomi och huruvida ett myggnät kan användas i stället för ett kommersiellt nät på ett säkert och effektivt sätt. Det sistnämnda arbetet utfördes som en dubbelblindad, randomiserad klinisk studie med uppföljning på ett år. Bland vuxna män i östra Uganda hade 6,6 procent ljumskbråck. Färre än en 1 procent av människor med ljumskbråck opererades per år. Många patienter opererades akut, och en stor andel var kvinnor. Kostnaden för en bråckoperation var cirka 70 US-dollar. I den randomiserade studien inkluderades 302 patienter varav tre exkluderades från dataanalysen och 291 (97,3 procent) följdes upp efter två veckor och 281 (95,3 procent) efter ett år. Inga signifikanta skillnader avseende risk för recidiv, komplikationer och patientnöjdhet kunde påvisas. Kostnaden för operation med myggnät var 49,4 US-dollar och med kommersiellt nät 174,1 US-dollar. Kostnadseffektiviteten var mycket hög i båda grupperna. Ljumskbråck är mycket vanligt och det icke tillgodosedda behovet för kirurgi är omfattande, trots att kostnaden för kirurgi är låg. Det myggnät som användes i den refererade studien är ett säkert Foto: Fotolia/IBL Bråckkirurgi med myggnät ett väl fungerande alternativ Nätplastik med det myggnät som används i denna studie kostar inte mer än en bråckoperation utan nät i dagsläget. och effektivt alternativ till kommersiella nät, förutsatt att det hanteras på rätt sätt av utbildad personal. Det är viktigt att poängtera att studien inte visar att vilket myggnät som helst kan användas av vem som helst, hur som helst, var som helst. Nätplastik med det myggnät som används i denna studie kostar inte mer än en bråckoperation utan nät i dagsläget. Metoden skulle därför kunna utgöra en hållbar lösning inom bråckkirurgin vilket därmed skulle innebära stor patientnytta för miljontals bråckpatienter. Jenny Löfgren läkare, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Umeå universitet Löfgren J. Groin hernias and unmet need for surgery in Uganda: Epidemiology, mosquito nets and cost-effectiveness [avhandling]. Umeå: Umeå universitet, 2015. Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612;1740 Läs även: Ekdahl T, et al. Läkartidningen. 2014;111:CW6A Tyroxinbrist under tidig graviditet kopplad till ADHD hos barnet Barn vars mödrar haft lätt brist på tyreoideahormon under tidig graviditet hade fler symtom på ADHD än andra barn. Det visar en studie som publicerats i JAMA Pediatrics. En tillfällig och lätt brist på fritt tyroxin (utan förhöjt TSH) är relativt vanligt förekommande hos gravida kvinnor som annars har en normalt fungerande sköldkörtel. I den aktuella studien har forskarna följt 3 873 barn och deras mödrar från en populationsbaserad födelsekohort i Nederländerna. Mödrarnas nivåer av tyroxin, TSH och TPO-antikroppar (antikroppar mot tyreoperoxidas) mättes i genomsnitt 13,6 veckor in i graviditeten (tidsspann 6,6–17,9 veckor). Vid 8 års ålder (7,5–10,5 år) bestämdes barnens grad av ADHD-symtom. Mödrarna fyllde då i formuläret CPRS-R:S 1722 (Conners’ Parent Rating Scale-Revised Short Form) som ger högre poäng ju fler symtom på ADHD barnet bedöms ha. 127 av kvinnorna (3,4 procent) hade under den tidiga graviditeten låga nivåer av fritt tyroxin utan förhöjt TSH, och 183 kvinnor (5,0 procent) hade förhöjda nivåer av TPO-antikroppar. Efter justering för ett stort antal potentiella förväxlingsfaktorer hade barnen till dessa kvinnor i snitt 7 procent högre poäng i ADHD-testet än kontrollgruppen (95 procents konfidensintervall [KI] 3–15 procent). Resultatet förblev nästan detsamma när kvinnor med förhöjda nivåer av TPO-antikroppar uteslöts (8 procent högre poäng; 95 procents KI 1–16 procent). Däremot sågs ingen koppling mellan subklinisk hypotyreos (fritt tyroxin inom normalvärden, men lätt förhöjt TSH) under graviditeten och ADHD hos barnet. Resultaten tyder på att exponering för otillräckliga tyroxinnivåer under fosterstadiet kan påverka den neurologiska utvecklingen och på så vis öka risken för att barnet diagnostiseras med ADHD. Några begränsningar med studien var avsaknad av klinisk ADHD-diagnos, bristande information om ADHD-relaterad medicinering samt att nivåerna av tyreoideahormoner hos modern endast mättes vid ett tillfälle. Felicia Lindberg felicia.lindberg@lakartidningen.se Modesto T, et al. JAMA Pediatr. Epub 6 jul 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0498 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut förgiftning En systematisk litteraturöversikt och analys av 114 fallbeskrivningar MATILDA FORSBERG, medicinstuderande, termin 11 SUNE FORSBERG, med dr, överläkare, anestesi och intensivvårdskliniken, Norrtälje sjukhus JONAS HÖJER, docent, överläkare, Giftinformationscentralen; de båda sistnämda Karolinska institutet, institutionen Södersjukhuset, Stockholm Jonas.hojer@gic.se Lipidterapi är en ny behandlingsmetod vid allvarliga tillbud efter feladministrering av lokalanestesimedel. Upptäckten att intravenös tillförsel av lipidemulsion (Intralipid 20 procent) tycktes minska de negativa effekterna av parenteralt feladministrerat lokalanestesimedel gjordes vid en experimentell observationsstudie av Weinberg och medarbetare 1998. En uppföljande studie av samma forskargrupp bekräftade fyndet och man observerade då att bupivakainet fördelades till lipidfasen i plasma, vilket eventuellt skulle kunna förklara effekten [1]. Efter publiceringen av dessa fynd och ett antal humana fallrapporter, i vilka lipidemulsion indikerat positiva effekter, har lipidterapi använts allt oftare som motgift vid parenteral feladministrering av lokalanestetika. Metoden har under senare år även använts alltmer som behandling av diverse symtom i samband med perorala förgiftningar. Många entusiaster rekommenderar att lipidterapi alltid bör övervägas om förgiftningsmedlet är fettlösligt [2, 3]. Lipidterapi har sedermera införts i flera länders riktlinjer för behandling av livshotande symtom efter tillbud med lokalanestetika. Redan år 2007 gjordes detta i Storbritannien och Irland, något senare i USA och Australien [2, 4-6]. Behandlingen har blivit alltmer accepterad trots att dess vetenskapliga dokumentation är mycket begränsad, särskilt vad gäller dess användning vid perorala överdoseringar. Oklara indikationer Det finns flera djurstudier som bekräftar behandlingseffekt vid parenteral feladministrering av lokalanestesimedel [1, 8], men också sådana som motsäger någon positiv effekt [9-11]. Kontrollerade studier på människor saknas, vilket innebär att »En orsak till den divergerande vetenskapliga litteraturen är att man inte säkert vet om och i så fall hur lipidterapi fungerar.« läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUM den humana vetenskapliga dokumentationen är begränsad till publicerade fallrapporter [2, 7]. Det finns fallbeskrivningar som rapporterar positiva effekter av lipidterapi, men också sådana med negativa resultat. I en litteraturöversikt år 2011 beskrivs 42 förgiftningstillbud där lipidterapi använts. Den sammanfattar att det fortfarande är oklart på vilka indikationer lipidterapi ska användas men att sådan bör övervägas vid svår hemodynamisk instabilitet om förgiftningsmedlet är fettlösligt [2]. Även andra litteraturöversikter har publicerats. Dessa har ofta utmynnat i positiva slutsatser, dock med viss tveksamhet. Man har ofta framhållit att bevisen för att lipidterapi kan ge en positiv effekt saknas [12, 13]. Det har diskuterats om effekten av lipidterapi kan påverkas av hur förgiftningsmedlet administrerats – peroralt eller parenteralt. I en studie av Perichon och medarbetare förgiftades råttor med amitriptylin peroralt till skillnad från parenteralt som i de flesta experimentella studierna. Resultaten visade att överlevnaden var sämre hos de råttor som behandlats med lipidterapi jämfört med de råttor som fått natriumbikarbonat samt att ingen förbättring av hemodynamiken kunde noteras i lipidterapigruppen. I denna studie gavs lipidterapin 30 minuter efter att djuren förgiftats, och författarna drar slutsatsen att tidig lipidterapi efter peroral intoxikation skulle kunna förvärra effekten av giftet genom att underlätta dess absorption från tarmen, alternativt öka distributionen av giftet till organ med hög blodgenomströmning [14]. Vidare har diskuterats om lipidterapi är mest effektiv som enskild farmakologisk behandling eller inte. Även i denna fråga är resultaten från experimentella studier motsägelsefulla [15, 16]. Osäkert hur lipidterapi fungerar En orsak till den divergerande vetenskapliga litteraturen är att man inte säkert vet om och i så fall hur lipidterapi fungerar. Den dominerande föreslagna hypotesen är den så kallade »lipid sink«-teorin som innebär att lipidlösningen skapar en depå, en lipidfas i plasma, där de fettlösliga toxinerna stannar men också dras till från omkringliggande vävnad [1, 2, 17-19]. Man har hävdat att ju mer fettlösligt ett ämne är, desto bättre torde denna behandling vara. En markör för ett ämnes fettlöslighet anges vara logaritmen P (log P-värdet), vilket är fördelningskoefficienten för ämnet i vatten och i oktanol, det vill säga förhållandet mellan koncentrationerna av ett ämne i de två vätskorna vid jämvikt [20-22]. Enligt en artikel av Weinberg innebär ett log P-värde >2 att ämnet har en hög fettlöslighet [23]. Det finns emellertid flera forskare som är tveksamma till denna teori och vars experimentella fynd visar att »lipid sink«-teorin åtminstone inte ensam kan förklara en eventuell positiv effekt av lipidterapi [24-26]. Det bör alltså enligt dessa forskare finnas andra mekanismer bakom lipidterapins eventuella effekt. Exempel på föreslagna teorier är att det vid hjärtischemi råder fettmetabolism och inte glukosmetabolism, som är mer gynnsam för hjärtmuskulaturen. Tillförsel av lipidlösning skulle möjligtvis resultera i att hjärtvävnaden ■■■sammanfattat Lipidterapi rekommenderas vid tillbud med parenterala lokalanestesimedel som orsakat allvarlig hjärtpåverkan. Indikationen har i klinisk praxis vidgats till att även omfatta perorala överdoseringar samt neurologiska symtom, trots svag vetenskaplig dokumentation. Denna analys av publicerade fallbeskrivningar av förgiftningar där lipidterapi getts ger varken stöd åt »lipid sink«-teorin eller hypotesen att lipidterapi är en effektiv antidot. Då en rad potentiellt negativa följder av lipidterapi rapporterats förefaller det rimligt att strikt begränsa dess indikation till direkt livshotande situationer då etablerade behandlingsåtgärder varit verkningslösa. Det sistnämnda gäller i synnerhet perorala förgiftningar. 1723 ■ klinik & vetenskap översikt övergår till glukosmetabolism [27-29]. Ytterligare bidragande faktorer skulle kunna vara en jonkanalpåverkan eller att lipidemulsion indirekt stimulerar insulininsöndringen och på så sätt underlättar upptag av kolhydrater i myokardiet [30, 31]. I dag rekommenderar Giftinformationscentralen och Svensk förening för anestesi och intensivvård att ge lipidterapi vid tillbud med lokalanestetika som gett upphov till allvarlig hjärtpåverkan. Den bör ges som tillägg till annan adekvat behandling samt när fri luftväg är säkrad [32, 33]. En successivt tilltagande vidgning av dessa indikationer har skett under de senaste åren. Syftet med denna studie är att utröna om lipidterapi är en effektiv behandlingsmetod vid akut förgiftning och i så fall för vilka förgiftningsmedel och vid vilka förgiftningstyper (parenterala/perorala). METOD Litteratursökning utfördes i PubMed och Web of Science genom att använda specifika nyckelord som exempelvis »lipid rescue«, »intravenous lipid emulsion« och »lipid therapy«. Denna sökning utmynnade i 3919 träffar. Förutbestämda inklusionskriterier utgjorde engelskspråkiga originalartiklar och abstrakt som beskriver tillbud där lipidemulsion tillförts intravenöst som behandling av förgiftningssymtom hos människa under tidsperioden 1 januari 1998 till 1 mars 2013. De 126 artiklar som uppfyllde dessa kriterier vid genomläsning av abstrakten inkluderades. Två erfarna intensivvårdsläkare och kliniska toxikologer (SF och JH) gjorde ytterligare en av varandra oberoende bedömning av vilka av dessa 126 artiklar som var relevanta. Bedömningen gjordes utifrån en modifierad version av WHO-UMC causality categories [36], vilken framgår av Tabell I. Det är en 6-graderad poängskala som kombinerar kliniska och farmakologiska aspekter med kvaliteten av den dokumentation som gjorts i de enskilda patientfallen och som graderar sannolikheten för att ett orsakssamband föreligger mellan lipidterapin och patientens förbättrade tillstånd efter dess administrering. En följd av detta blev att enbart artiklar där man rapporterat en positiv effekt av lipidterapin togs med i WHO-UMC-klassificeringen. I de fall där lipidterapi använts men man inte rapporterat eftersträvad effekt, alternativt negativ effekt, bedömdes artikeln som negativ. 92 rapporterade patientfall med positiv effekt De 126 artiklarna [37-75, 78-164] bedömdes således i detalj av TABELL I. Modifierad version av WHO-UMC:s bedömningsskala. Sannolikhetsgrad av orsakssamband Säkert (1) Troligt (2) Möjligt (3) Osannolikt (4) Oklassificerbar (5) Oklassificerbar (6) 1724 Bedömningskriterier Sannolikt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Kan inte förklaras av annan behandling. Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Osannolikt att annan behandling skulle kunna förklara. Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Skulle kunna förklaras av annan behandling. Tidssambandet mellan lipidadministrering och effekt är osannolikt men inte omöjligt. Annan behandling är en möjlig förklaring. Mer data behövs för att kunna bedöma. Lipidterapi hade ingen eller negativ effekt. Dubbelpublikation eller review. Uppfyller inte inklusionskriterierna, exempelvis fel språk alternativt djureller in vitro-studie. de två intensivvårdsläkarna. Se Bilaga 1 (www.giftinfo.se/publikationer) angående resultatet av deras WHO-UMC-klassificeringar. Ett antal artiklar exkluderades vid detaljgranskningen då de inte uppfyllde de fördefinierade inklusionskriterierna [37-62]. Slutligen togs 11 artiklar, omfattande 22 förgiftningstillbud, bort från WHO-UMC-klassificeringen på grund av att de inte rapporterat någon positiv effekt av lipidterapin [63-73]. Dessa artiklar fick en 5:a enligt den modifierade WHO-UMC-skalan. Totalt exkluderades sålunda 37 artiklar från WHO-UMC-klassificeringen, vilket lämnade 89 kvar [74,75, 78-164]. Av dessa 89 innehöll 3 artiklar 2 patientbeskrivningar, vilket innebar att studien slutligen utgörs av 92 rapporterade patienter med positiv effekt av lipidterapi och 22 patienter utan positiv effekt. Av de 92 fallen med rapporterad positiv effekt var intensivvårdsläkarna initialt helt eniga beträffande orsakssambandsklassificeringarna i 58. Efter samråd kom de fram till en gemensam klassificering av samtliga patienter som visas i Bilaga 1 och 2. Relevanta data extraherades ur fallbeskrivningarna med rapporterad positiv effekt av lipidterapin och redovisas utförligt i tabellform i Bilaga 2 (www.giftinfo.se/publikationer). Då den dominerande teorin angående lipidterapins verkningsmekanism är den så kallade »lipid sink«-teorin togs även förgiftningsmedlens log P-värden fram. Dessa värden söktes fram via internetsidorna drugbank.ca och chembank. broadinstitute.org. RESULTAT Av de 92 patienterna för vilka det rapporterats positiv effekt av lipidterapi utgjordes 31 av parenterala tillbud med lokalanestetika. Av de resterande 61 tillbuden var 15 överdoseringar av TCA (tricykliska antidepressiva läkemedel), 11 av kalciumblockerare, 7 av betablockerare, 6 av neuroleptika, 5 av antiarytmika samt 2 tillbud vardera med överdoseringar av venlafaxin, bupropion, lamotrigin, difenhydramin, kokain samt bekämpningsmedlet glyfosat. De återstående var enstaka förgiftningsfall med baklofen, klorokin, warfarin, pentobarbital och dexmedetomidin. Av de 92 fallbeskrivningarna med positivt utfall var 22 blandförgiftningar. Vissa förgiftningsmedel förekom således fler gånger än vad som redovisas ovan, där endast huvudförgiftningsmedlet tagits med. Könsfördelningen var relativt lika, 50 kvinnor och 41 män. I en fallbeskrivning var könet oklart. Barn (under 18 år) förekom i 14 fallbeskrivningar, vilket motsvarar cirka 15 procent. Fyra personer avled under vårdförloppet. I Bilaga 1 och 2 (www.giftinfo.se/publikationer) går att utläsa att 3 av de 92 beskrivna patienterna fick klassificeringen 1 (»säkert«), det vill säga att lipidterapin haft positiv effekt, 32 patienter fick klassificeringen 2 (»troligt«), 50 patienter fick klassificeringen 3 (»möjligt«) och 7 patienter fick klassificeringen 4, det vill säga »osannolikt« att lipidterapin haft positiv effekt. Tabell II illustrerar antalet patienter inom de olika WHO-UMC-klassificeringarna för respektive förgiftningsmedelsgrupp och visar även respektive grupps klassificeringsmedelvärde och log P-medelvärde. Tabellen innehåller bara de förgiftningsmedelsgrupper som innehåller fler än 4 patienter. Man kan notera att lokalanestesimedel erhöll bedömningen 1 för 3 patienter och 2 för 18 patienter, vilket var klart bättre än bedömningen av de perorala förgiftningsmedlen. 78 av de 92 rapporterade patienterna gavs även annan farmakologisk förgiftningsbehandling utöver lipidterapi, det vill säga endast 14 patienter erhöll enbart lipidterapi. Tabell III redovisar vilka förgiftningsmedelsgrupper dessa 14 patienter ingick i och respektive medelvärde av WHO-UMC-klassificeringarna. Hos 9 av de 14 patienterna som enbart erhållit behandling med lipidterapi var huvudindikationen neurologiska symtom. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt TABELL II. Antal rapporterade patienter inom de olika WHO-UMC-klassificeringarna för förgiftningsmedelsgrupperna samt respektive grupps klassificeringsmedelvärde och log P-medelvärde. (TCA = tricykliska antidepressiva.) Förgiftningsmedelsgrupp Lokalanestetika TCA Kalciumblockerare Betablockerare Neuroleptika Antiarytmika WHO-UMC-klassificering 1 2 3 4 3 18 9 1 2 10 3 9 2 1 5 1 3 3 1 4 Klassificeringsmedelvärde 2,3 3,1 3,2 3,0 2,5 2,8 TABELL III. Antal rapporterade patienter och deras klassificeringsmedelvärde då enbart lipidterapi förekom som förgiftningsbehandling. (TCA = tricykliska antidepressiva.) Förgiftningsmedelsgrupp Lokalanestetika Neuroleptika Spasmolytikum Anestesimedel TCA Antal fall 8 3 1 1 1 Klassificeringsmedelvärde 1,6 2,3 3,0 3,0 3,0 Perorala förgiftningar förekom i 58 patientfall och parenterala i 34, varav lokalanestesimedel utgjorde 31. I Tabell IV redovisas hur många av de perorala respektive parenterala förgiftningarna som förekommer inom de olika WHO-UMCklassificeringarna samt medelvärdet av klassificeringarna. I Tabell V redovisas huvudindikationerna för lipidterapi och hur många patienter som hade respektive huvudindikation samt patienternas klassificeringsmedelvärden. För en patient gick det inte att utläsa vilken huvudindikationen var. För 27 patienter uppgavs hjärtstopp vara huvudindikation, varav 10 utgjordes av tillbud med lokalanestetika. Neurologiska symtom utgjorde huvudindikation för 20 patienter och i 9 av dessa utgjorde neurologiska symtom den enda indikationen för lipidterapi. Tabell VI visar att förgiftningsmedlen för de patienter som erhållit de mest positiva WHO-UMC-klassificeringarna hade den lägsta fettlösligheten och vice versa. I 6 av de 92 patienterna hade förgiftningsmedlen ett log P-värde <2. För 18 patienter hade förgiftningsmedlen ett log P-värde >4. DISKUSSION Innan man analyserar fynden i denna studies resultatdel bör man värdera betydelsen av den allmänt accepterade förekomsten av publikationsbias. Denna är inte försumbar, särskilt inte i fallrapporter där nya behandlingsmetoder beskrivs. Det är betydligt vanligare att fallbeskrivningar med positiva resultat och lyckosam utgång publiceras jämfört med situationer där terapin inte haft avsedd effekt. Trots detta saknas rapporterade positiva effekter av lipidterapin i 22 av de beskrivna förgiftningsfallen i de initialt inkluderade 126 artiklarna. Före utvärdering av resultaten bör man även betänka den speciella karaktär av vårdförloppet som gäller förgiftade patienter generellt. Dessa patienter är oftast somatiskt friska, unga personer som plötsligt fått allvarliga symtom på grund av en tillfällig påverkan av något förgiftningsmedel som kroppen då snarast försöker göra sig av med. Elimineras den toxiska halten av medlet tillräckligt, innan irreversibla skador uppstått, så försvinner förgiftningssymtomen ofta snabbt spontant. Det sistnämnda gäller särskilt vid parenteral feladministrering av lokalanestesimedel. I Bilaga 1 redovisas de två intensivvårdsläkarnas bedömning av sannolikheten för ett orsakssamband mellan lipidterapin och dess rapporterade positiva effekt på förgiftningsläkartidningen nr 40 2015 volym 112 Log Pmedelvärde 3,6 4,5 4,3 2,6 3,2 3,2 »Det är betydligt vanligare att fallbeskrivningar med positiva resultat och lyckosam utgång publiceras jämfört med situationer där terapin inte haft avsedd effekt.« TABELL IV. Antal perorala och parenterala förgiftningstillbud inom varje klassificering samt medelvärdet av klassificeringarna för de två administreringsvägarna. Klassificering enligt WHO-UMC 1 2 3 4 Antal perorala 13 39 6 Antal parenterala 3 19 11 1 Klassificeringsmedelvärde 2,9 2,3 symtomen. De slutgiltiga konsensusbedömningarna av de 92 fallbeskrivningarna utgjordes av 3 1:or (»säkert samband«) och de övriga 89 erhöll bedömningen 2–4 (32 »troligt«, 50 »möjligt« och 7 »osannolikt«). I en tidigare litteraturstudie användes en snarlik metodik [2]. I den studien användes också WHO-UMC:s bedömningsskala, och man kom fram till en snarlik fördelning mellan sannolikhetsgraderna av orsakssamband som i den aktuella studien. De tre fallbeskrivningarna i den föreliggande studien där ett säkert orsakssamband bedömdes föreligga utgjordes av tillbud med parenteralt feladministrerat lokalbedövningsmedel där huvudindikationen för lipidterapi var neurologiska symtom för två patienter och takykardi för den tredje. Enligt gällande nationella och internationella riktlinjer är neurologiska symtom inte en indikation för att initiera lipidterapi. Trots detta framgår i Tabell V att neurologiska symtom utgjorde huvudindikation för 20 av de 92 patienterna. I Tabell II och IV kan man konstatera att lipidterapin i samband med de parenterala förgiftningstillbuden fick en något gynnsammare bedömning jämfört med vid de perorala förgiftningarna. Dock utmynnade bedömningen även bland de parenterala förgiftningarna i »osäkert samband« (2–4) i en överväldigande majoritet. I Tabell II och VI kan man konstatera att det inte finns någon korrelation mellan förgiftningsmedlens fettlöslighet och sannolikhetsgraden av orsakssamband mellan lipidterapin och symtomförbättringen, vilket man hade kunnat förvänta sig om »lipid sink«-teorin varit den viktigaste verkningsmekanismen. Två av de 92 patienterna [74,75] som erhöll WHO-UMC-klassificeringen 2 utgjordes av förgiftningar med glyfosat, ett uttalat vattenlösligt bekämpningsmedel med log P-värdet –1,53. I Tabell III och Bilaga 2 framgår att endast en minoritet av de 92 patienterna hade erhållit lipidterapi som enda farmakologiska förgiftningsbehandling samt att de flesta av dessa hade neurologiska symtom som huvudindikation, vilket försvårar sannolikhetsbedömningen av dess eventuellt positiva effekt. Vissa djurförsök har visat positiv effekt De enda strikt vetenskapliga beläggen för att lipidterapi kan ha en positiv effekt vid förgiftningstillbud utgörs av experimentella djurstudier varav flera publicerats av samma forskargrupp [1, 8, 18, 19]. Det finns dock ett ökande antal publicerade djurstudier som motsäger en sådan hypotes [9-11, 14, 24]. I de flesta experimentella studierna har förgiftningsmedlet tillförts djuren intravenöst. Nyligen publicerade dock en fors1725 ■ klinik & vetenskap översikt TABELL V. Antal rapporterade patienter för varje huvudindikation för lipidterapi och medelvärden av fallens WHO-UMC-klassificering. Huvudindikation för lipidterapi Antal fall Klassificering enligt WHO-UMC Hjärtstopp 27 2,7 Blodtrycksfall 22 2,9 Neurologiska symtom 20 2,3 TABELL VI. Medelvärde av log P-värdena för de 92 rapporterade patienterna inom respektive WHO-UMC-klassificeringsgrupp. Log P-medelvärde WHO-UMC-klassificering 1 2 3 4 3,2 3,1 3,5 4,2 kargrupp två studier i vilka djuren förgiftats peroralt (amitriptylin respektive verapamil) och sedan erhållit behandling med lipidterapi eller konventionell terapi. Båda studierna påvisade en klart sämre behandlingseffekt av lipidterapin [14, 76]. Det har ibland framhållits att lipidterapi kan provas tämligen frikostigt vid olika typer av förgiftningar eftersom behandlingen åtminstone är harmlös. Detta synsätt är dock varken rationellt eller överensstämmande med verkligheten. I flera rapporter har man noterat att sedvanliga laboratorieanalyser, som exempelvis glukos, hematokrit, LPK, elektrolyt- och syra–basstatus, inte gått att utföra under en period av cirka 10 timmar efter att lipidterapi getts på grund av laboratorieinterferens orsakad av lipemi [71, 72, 77]. Direkta biverkningar av den snabba och massiva intravenösa tillförseln av lipidlösning som exempelvis pankreatit och lungkomplikationer har också rapporterats [77-79]. Det finns vidare djurexperimentella data som pekar på att lipidterapi skulle kunna förvärra symtomen vid perorala förgiftningar om den administreras tidigt i förgiftningsförloppet [14, 76]. Det har även framförts farhågor om att den snabba tillförseln av lipidlösning skulle kunna framkalla syrebrist i koronarkärlen, och nyligen publicerades två perorala överdoseringsfall där asystoli inträffat omedelbart efter bolusinjektionen [165]. Ytterligare en potentiell risk med lipidterapi, om »lipid sink«-teorin trots allt har en viss bäring, är att man inte får avsedd effekt av ibland indicerade fettlösliga RE F E RE NSE R 1. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:10715. 2. Cave G, Harvey M, Graudins A. Intravenous lipid emulsion as antidote: a summary of published human experience. Emerg Med Australas. 2011;23:123-41. 3. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829-61. 4. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:16-8. 5. Picard J, Ward SC, Zumpe R, et al. 1726 6. 7. 8. 9. 10. Guidelines and the adoption of »lipid rescue« therapy for local anaesthetic toxicity. Anaesthesia. 2009;64:122-5. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35:152-61. Picard J, Meek T. Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob. Anaesthesia. 2006;61:107-9. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, et al. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:198-202. Hicks SD, Salcido DD, Logue ES, et al. Lipid emulsion combined with epinephrine and vasopressin does not improve survival in a swine model of bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesthesiology. 2009;111:138-46. Mauch J, Martin Jurado O, Spielmann N, et al. Comparison of epinephrine vs lipid rescue to treat severe local anesthetic toxicity – an experimental study in piglets. Paediatr Anaesth. 2011;21:1103-8. QRS-komplex >110 ms 13 2,9 Takyarytmi 5 2,4 Bradyarytmi 4 2,8 »Kontrollerade humanstudier saknas dock, varför osäkerheten kring lipidterapins eventuellt positiva effekt i vissa situationer kvarstår.« läkemedel som exempelvis amiodaron, som har ett log P-värde på 7,44. SLUTSATS Det föreligger idag inte några kliniska studier eller djurexperimentella data som entydigt visar att lipidterapi har någon positiv effekt vid akut förgiftning, inte ens vid parenterala tillbud med lokalanestesimedel. Den föreliggande studien fann inget stöd för »lipid sink«-teorin eller för hypotesen att lipidterapi är en effektiv antidot. Kontrollerade humanstudier saknas dock, varför osäkerheten kring lipidterapins eventuellt positiva effekt i vissa situationer kvarstår. Då det publicerats ett ökande antal rapporter om potentiellt negativa följdverkningar av lipidterapi, förefaller det rimligt att strikt begränsa dess indikation till direkt livshotande situationer där etablerade behandlingsmetoder varit verkningslösa. Det sistnämnda gäller i synnerhet perorala förgiftningar. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Längre referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se Fullständig referenslista, klassificering enligt den modifierade WHOUMC-skalan av bedömare SF och JH och konsensus för de 126 initialt inkluderade artiklarna (Bilaga 1) samt sammanfattning av de 92 fallbeskrivningar där man rapporterat positiv effekt av lipidterapin (Bilaga 2) finns på www.giftinfo.se/publikationer. 11. Varney SM, Bebarta VS, Vargas TE, et al. Intravenous lipid emulsion therapy does not improve hypotension compared to sodium bicarbonate for tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled pilot study in a swine model. Acad Emerg Med. 2014;21:1212-9. 12. Cave G, Harvey M. Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review. Acad Emerg Med. 2009;16:815-24. 13. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clin Toxicol (Phila). 2010;48:1-27. 14. Perichon D, Turfus S, Gerostamoulos D, et al. An assessment of the in vivo effects of intravenous lipid emulsion on blood drug concentration and haemodynamics following oro-gastric amitriptyline overdose. Clin Toxicol (Phila). 2013;51:208-15. 15. Li B, Yan J, Shen Y, et al. Association of sustained cardiovascular recovery with epinephrine in the delayed lipid-based resuscitation from cardiac arrest induced by bupivacaine overdose in rats. Br J Anaesth. 2012;108:857-63. 16. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008;108:907-13. 17. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influence of emulsified fat on chlorpromazine availability in rabbit blood. Experientia. 1974;30:924-6. 18. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296-303. 19. Chen Y, Xia Y, Liu L, et al. Lipid emulsion reverses bupivacaine-induced asystole in isolated rat hearts: concentration-response and time-response relationships. Anesthesiology. 2010;113:1320-5. 20. French D, Smollin C, Ruan W, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:801-9. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Inbjudan till symposium Missade du Neuropsykiatri i Stockholm? Nu komme r vi till Göteborg! Neuropsykiatri Filmstaden Bergakungen, Göteborg, 5 november Så kallade neuropsykiatriska sjukdomar, exempelvis autismspektrum och ADHD, diagnostiseras allt oftare hos både barn och vuxna. Hur ska man tänka kring diagnostik, medicinsk och icke-medicinsk behandling, samtidig sjuklighet, begåvningsnedsättning och prognos? I detta symposium belyses viktiga aspekter av dessa komplexa syndrom. Preliminärt program den 5 november 2015: 11.30–12.30 12.30–12.40 12.40–13.00 13.00–13.20 13.20–13.40 13.40–14.00 14.00–14.30 14.30–14.50 14.50–15.10 15.10–15.30 15.30–15.50 15.50–16.20 Registrering och lunch Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör Läkartidningen och professor Susanne Bejerot, Örebro universitet ESSENCE – Helhetsgrepp på utvecklingsneurologiska avvikelser professor Elisabeth Fernell, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet Autismspektrum med dr Viviann Nordin, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm ADHD med dr Björn Kadesjö, Sahlgrenska universitetssjukhuset Vuxna med utvecklingsstörning – en eftersatt grupp i sjukvården med dr Lena Nylander, specialist i allmän psykiatri, Lund Kaffe Rättspsykiatriska aspekter på ADHD och ASD chefsöverläkare Per Axel Karlsson, Länsgemensam psykiatri, Öjebyn Tourettes syndrom Susanne Bejerot Bensträckare Forskningsfronten – Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar med barndomsdebut överläkare Mats Humble, psykiatriskt forskningscentrum, Örebro universitet Sammanfattning och frågor till panelen Susanne Bejerot, Margaretha Bågedahl-Strindlund Moderator: Susanne Bejerot Programansvariga: Susanne Bejerot och Margaretha Bågedahl-Strindlund Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Utställare: Program och anmälan: Läkartidningen.se/events ■ klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLDS HbA1c räcker inte vid screening för störd glukosmetabolism Även glukosbelastning behövs, visar svensk prospektiv epidemiologisk studie MARGARETA HELLGREN, med dr, distriktsläkare, Hentorps vårdcentral; FoU-enheten, Skaraborgsinstitutet, Skövde margareta.leonardssonhellgren@vgregion.se BLEDAR DAKA, med dr, distriktsläkare, Kvarterskliniken Lorens- berg, Göteborg; båda institutionen för allmänmedicin, Göteborgs universitet CHARLOTTE A LARSSON, med dr, socialmedicin och global hälsa, institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Lunds universitet Styrelsen för Svensk förening för diabetologi med stöd från Svensk förening för sköterskor i diabetesvård och Equalis/ Svensk förening för klinisk kemi beslutade att från och med 1 januari 2014 följa internationella rekommendationer och lägga till HbA 1c, med ett gränsvärde på 48 mmol/mol, för att identifiera och diagnostisera individer med diabetes mellitus. American Diabetes Association har också föreslagit intensifierad livsstilsintervention för individer med HbA 1c ≥42 mmol/mol, vilka bedöms vara i riskzonen för att utveckla diabetes. Flera tidigare studier har visat skiftande resultat när man screenat med fasteplasmaglukos, glukosbelastning och HbA 1c, eftersom sensitiviteten tycks variera beroende på bl a studiepopulationens etnicitet. Resultat från en studie av screening med HbA 1c i en svensk befolkning diskuteras här mot bakgrund av tidigare kunskap på området. Prediabetes är förstadier till typ 2-diabetes Prediabetes är ett uttryck som ofta används för att beskriva förstadier till typ 2-diabetes. Med prediabetes menas vanligen antingen fasteplasmaglukos 6,1–6,9 mmol/l, dvs IFG (impaired fasting glucose) [1], eller 2-timmars venöst plasmaglukos 7,8–11,0 mmol/l (kapillärt plasmaglukos 8,9–12,1 mmol/l) i kombination med fasteplasmaglukos <7,0 mmol/l vid glukosbelastning, dvs IGT (impaired glucose tolerance). Det vanligaste sättet att screena för diabetes i Sverige är med ett icke-fastande slumpmässigt blodglukosprov alternativt ett fasteplasmaglukosprov, vilket är smidigt och enkelt. Erfarenhetsmässigt ordinerar endast ett fåtal kollegor en glukosbelastning där patienten måste komma fastande, inta 75 g glukos löst i vatten och dessutom sitta och vänta i 2 timmar på att ett nytt glukosvärde ska tas. Dock är andelen individer med IFG som samtidigt har IGT endast 16–50 procent i internationella studier [2, 3] och 19 procent i en svensk studie [4]. Genom att ta endast ett fasteplasmaglukosvärde missar vi således många individer med IGT. Gränsen för diabetesdiagnos bestämdes 2011 i riktlinjer från WHO till HbA 1c ≥48 mmol/mol [5]. I riktlinjerna angavs inget HbA 1c -område för störd glukosmetabolism i nivån under diabetesgränsen. Däremot angav expertkommittéerna från de europeiska (EASD), amerikanska (ADA) och internationella (IDF) diabetesorganisationerna att HbA 1c -området 42–47 mmol/mol indikerar hög risk för utveckling av diabetes och att diabetespreventiva åtgärder är indicerade [6]. Grundläggande skillnader mellan IFG och IGT Det finns en del grundläggande skillnader mellan IFG och IGT 1728 som är av klinisk betydelse. Grunden för typ 2-diabetes är i första hand nedsatt insulinkänslighet med sekundär »utmattning« av betacellerna i pankreas, vilket på sikt resulterar i minskad insulinproduktion och långsammare insulinsvar vid intag av snabba kolhydrater. Individer med IFG, vilket är det vi vanligen hittar (eftersom få glukosbelastningar görs), har initial betacellspåverkan och i första hand nedsatt insulinkänslighet i levern, vilket leder till ökad glukoneogenes nattetid med förhöjda glukosvärden i en fastesituation. Individer med IGT har däremot i första hand nedsatt insulinkänslighet i muskulatur och fettvävnad med sekundär betacellspåverkan [7]. Gemensamt för individer med IFG och individer med IGT är alltså nedsatt insulinkänslighet i lever och muskulatur, betacellspåverkan och påverkan på fettsyrametabolismen. Individer med IFG har dock i första hand betacellspåverkan, och individer med IGT har i första hand påverkan på insulinkänslighet i muskulatur [8]. Livsstilsintervention ger effekt vid nedsatt glukostolerans Har det någon betydelse om en individ har IFG eller IGT? Såväl individer med IFG som individer med IGT har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes. Medan risken för individer med normal glukosomsättning är ca 0,5 procent under en 10-årsperiod är risken 20–70 procent för en individ med antingen IFG eller IGT, beroende av ålder vid baslinjen, kön och etnicitet. Har personen ifråga både IFG och IGT ökar risken till ca 40–80 procent under en 10-årsperiod [9]. Ur klinisk synvinkel spelar det dock en viss roll för vilka förväntningar man kan ha på sedvanliga livsstilsförändringar. Medan det finns tre banbrytande studier som påvisar mycket god diabetespreventiv effekt (58 procent minskad risk) av viktnedgång, dietföreskrifter och fysisk aktivitet hos individer med IGT [10-12], finns det inga studier som kan visa effekt av livsstilsinterventioner hos individer med IFG [13]. En bra sammanfattning av diabetespreventiva studier är publicerad i Läkartidningen 2007 [14]. Orsaken till skillnaden mellan effekten vid IFG och IGT hittar man huvudsakligen i den bakomliggande mekanismen. Det är svårt att påverka såväl betacellsskada som insulinresistens i levern hos individer med IFG, medan individer med IGT har god effekt av ökad fysisk aktivitet mot bakgrund av resistens i främst muskulaturen. Det finns också i dag ett flertal studier som påvisar att IGT i ■■■sammanfattat Prediabetes defineras som förhöjt fasteplasmaglukosvärde (6,1–6,9 mmol/l) och/eller nedsatt glukostolerans (venöst 2-timmarsvärde 7,8–11,0 mmol/l). Många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om man inte genomför glukosbelastning. Manifest diabetes kan förhindras eller fördröjas med livsstilsåtgärder, i första hand för individer med nedsatt glukostolerans. Med ett HbA1c -värde ≥42 mmol/ mol hittar man endast ca 16 procent av alla med nedsatt glukostolerans. Glukosbelastning kan även fortsättningsvis rekommenderas hos individer med övervikt, högt blodtryck och ärftlighet för diabetes. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap Erbjudandet gäller för Läkarförbundets medlemmar samt medresenär ORIENTEN JAPAN TOKYO ROC-kurva Kyoto Sensitivitet Hiroshima 1,0 Fuji-berget Osaka 0,8 0,6 IGM – sensitivitet och specificitet för nedsatt glukosmetabolism (HbA1c ≥42 mmol/mol) 0,4 IGM 0,2 IGT – sensitivitet och specificitet för nedsatt glukostolerans (HbA1c ≥42 mmol/mol) IGT 0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1-specificitet Figur 1. Sensitivitet och specificitet för störningar i glukosmetabolismen med HbA 1c ≥42 mmol/mol. sig medför ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, medan resultatet av motsvarande studier gällande IFG är mer motsägelsefulla [9, 15-18]. HbA1c i stället för glukosbelastning för att hitta riskindivider Att detektera individer med IGT är alltså av stor vikt, dels mot bakgrund av att det är möjligt att förebygga övergång till manifest diabetes, dels på grund av den ökade risken för hjärt– kärlsjukdom, varför även andra riskfaktorer behöver värderas. Till dags dato har standardmetoden varit glukosbelastning. Men nu finns alltså förslag på att öka möjligheten att hitta individer med prediabetes med hjälp av HbA 1c med ett gränsvärde på 42 mmol/mol för att intensifiera livsstilsförändringar [5, 6]. Tidigare internationella studier har påvisat en diskrepans mellan förmågan att detektera individer med IGT med hjälp av glukosbelastning respektive HbA 1c [19]. Risken för utveckling av typ 2-diabetes tycks dock vara densamma oberoende av om riskpersoner detekterats med fasteplasmaglukos, glukosbelastning eller HbA 1c ≥42 mmol/mol [20]. Aktuell studie – screening med HbA 1c För att klargöra hur screening med HbA 1c skulle falla ut med avseende på såväl prediabetes (med tonvikt på IGT) som diabetes genomfördes, inom ramen för Skaraborgsprojektet, en studie med syfte att undersöka sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde för prediabetes (IFG och IGT) med HbA 1c ≥42 mmol/mol. Vi avsåg även att värdera följande tre frågor i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov: • Har du någon i din släkt (mamma, pappa, syskon) som har diabetes? • Har du behandling för högt blodtryck? • Har du övervikt (BMI >25)? Som jämförelse användes det etablerade riskformuläret FINDRISC (Finnish diabetes risk score) med 8 frågor som gemene man lätt kan besvara [21]. METOD Studiepopulation. En slumpmässigt utvald grupp på 967 individer, 40–85 år gamla, kallades i Vara och Skövde mellan 2012 och 2014 till en uppföljningsundersökning i en prospekläkartidningen nr 40 2015 volym 112 Namnlöst-1 1 PRIS 23 998 kr Med sjukhusbesök Rundresa i Japan med Läkarförbundet Från kulturskatter och geishor i Kyoto, till historia i Hiroshima och storstadsatmosfär i Tokyo. Inkl. två sjukhusbesök – med svensk reseledare, 9 dagar Följ med till Japan och få reseupplevelser för livet! Vi besöker geishorna i Gion-kvarteret och Tokyos storstadspuls slår med snabba slag i takt till de blinkande neonljusen. Här väntar den stämningsfulla tempelön Miyajima med den berömda röda torii-porten ute i vattnet, Guldpaviljongen i Kyoto och Japans vackraste samurajborg i Osaka. Dessutom smakar vi på färsk sushi, går på världens största fiskmarknad och på kulinarisk upptäcktsresa bland Japans många restauranger. Vi reser runt i samma tempo som japanerna själva, med de väl fungerande lokala transportmedlen: tunnelbana, spårvagn och det världsberömda snabbtåget Shinkansen. Vi stiftar dessutom bekantskap med den japanska sjukvården och besöker ett modernt sjukhus i Tokyo. I Kyoto besöker vi ett traditionellt sjukhus som kombinerar västerländsk och österländsk medicin. Avresa 28 februari 2016 Pris 23 998 kr Enkelrumstillägg 3 998 kr Priset inkluderar: Svensk reseledare, flyg Stockholm – Tokyo och Osaka – Stockholm med Finnair, utflykter och transporter enligt program, tågresa med Shinkansen, boende på hotell i delat dubbelrum, frukost alla dagar, lunch dag 2, 4, 6 och 8, middag dag 2 och 8, skatter och avgifter. OBS! Begränsat antal platser! www.albatros-travel.se/slf Ring på tel: 020 140 3737 Öppet man–fre 08:30–17:00 BOKNINGSKOD: LR–SLF Medl. Rejsegarantifonden Danmark. Vi förbehåller oss för tryckfel och utsålda avgångar. 1729 ■ klinik & vetenskap originalstudie »Endast 16 procent av dem med IGT, enligt glukosbelastningen, kunde detekteras med hjälp av HbA 1c ≥42 mmol/mol.« tiv epidemiologisk studie med fokus på metabola riskfaktorer (Vara–Skövde-kohorten i Skaraborgsprojektet) [22]. Kallelsen hörsammades av 66 procent (n=638 individer) av de tidigare deltagarna, och av dessa uteslöts sedan 65 deltagare på grund av redan konstaterad diabetes eller saknad information om viktiga variabler. Den slutliga studiepopulationen utgjordes av 573 individer med en medelålder på 56 år, varav 48,5 procent var män och 36 procent var <50 år. Studiepopulationen hade huvudsakligen europeiskt ursprung, och endast 49 individer hade annat etniskt ursprung. Vara är ett mindre samhälle med ca 16000 invånare, och Skövde är närmaste större stad med ca 50000 invånare. Samtliga deltagare undersöktes med glukosbelastning och diagnostiserades med störningar i glukosmetabolismen (IFG, IGT eller typ 2-diabetes) i enlighet med WHO:s kriterier [23]. Diagnos ställdes efter en glukosbelastning, såsom ofta görs i studier (två glukosbelastningar krävs för diagnos i klinisk praxis). Deltagarna fick besvara de tre frågorna och ta ett prov för HbA 1c . De fyllde även i enkäten FINDRISC. Vid det första besöket med provtagning fick deltagarna en tid för uppföljning och undersökning ca 1 vecka senare. Vid det uppföljande besöket togs också ett icke-fastande prov för blodsocker. Tre sköterskor undersökte samtliga deltagare med längd, vikt, midjemått och blodtryck taget i sittande och liggande efter 5 minuters vila samt EKG. Deltagarna fick information och livsstilsrådgivning gällande rökning, kost och motion; om de befanns ha diabetes remitterades de till respektive vårdcentral [24]. Statistik. Bland de 573 deltagarna beräknades sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde för IGT definierat med HbA 1c ≥42 mmol/mol. Resultaten från glukosbelastningen användes som referens. På samma sätt bedömdes de tre frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov, där jakande svar på minst två av frågorna alternativt »ja« på en av frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodsocker ≥7,2 mmol/l jämfördes med resultatet av glukosbelastningen. Samma beräkningar gjordes för riskformuläret FINDRISC. RESULTAT I överensstämmelse med tidigare internationella studier visade den här aktuella studien en påtaglig diskrepans mellan antalet individer med IGT, diagnostiserade med glukosbelastning, och antalet individer detekterade med HbA 1c. Endast 16 procent av dem med IGT, enligt glukosbelastningen, kunde detekteras med hjälp av HbA 1c ≥42 mmol/mol. Detta innebär att majoriteten av individer med IGT skulle undgå upptäckt om man endast använde informationen om HbA 1c. Medelvärdet för HbA 1c hos individer med IGT var 36,3 mmol/mol, medan medelvärdet för individer med IFG var 37,9 mmol/mol. Att screena med tre enkla frågor i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov visade en sensitivitet för störningar i glukosmetabolismen på 59 procent och för IGT på 50 procent. Specificiteten för IGT var dock god i gruppen som detekterats med HbA 1c ≥42 mmol/mol (94 procent) och sämre om man använde de tre frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov ≥7,2 mmol/l (69 procent). Sensitivitet och specificitet för nedsatt glukosmetabolism (impaired glucose metabolism; IGM=IGT, IFG eller typ 2-diabetes) och för IGT specifikt redovisas i ROC (receiver 1730 operating characteristic)-kurvan i Figur 1. Som jämförelse hade FINDRISC en sensitivitet på 26 procent och en specificitet på 90 procent för IGT [24]. Av de individer som upptäcktes genom screening med HbA 1c ≥42 mmol/mol hade varannan någon form av störning i glukosmetabolismen (IFG, IGT eller diabetes) enligt glukosbelastningen, medan endast cirka var tredje individ som upptäcktes genom screening med de tre frågorna kombinerat med ett slumpmässigt blodglukosprov hade någon störning i glukosmetabolismen. Utfallet av FINDRISC var ungefär detsamma som för HbA 1c ≥42 mmol/mol med ungefär varannan som hade positivt utfall vid glukosbelastning [24]. DISKUSSION Det finns i dag ingen bra metod, utöver glukosbelastning, för att hitta individer med nedsatt glukostolerans. Man kan argumentera för att livsstilsåtgärder med diet och fysisk aktivitet alltid ska ingå i behandlingsarsenalen för individer med övervikt, högt blodtryck och lipidstörningar. Att konstatera en eventuell nedsatt glukostolerans är dock ett starkt argument vid ett individuellt motiverande samtal och stärker angelägenheten av ett kraftfullt förhållningssätt till behandlingen av övriga riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom. Att genomföra glukosbelastningar på befolkningsnivå är dock knappast kostnadseffektivt, vilket även bekräftades i vår studie. Glukosbelastningar är krävande såväl för patient som för personal och har dessutom hög variabilitet [25]. Kanske annat resultat med äldre studiepopulation Man kan då välja att använda sig av något av de många frågeformulär som finns utvecklade för att detektera individer med störningar i glukosmetabolismen. Det mest använda är sannolikt FINDRISC, som utvecklats i Finland [21]. FINDRISC är ett utmärkt instrument för att hitta individer med hög risk för att utveckla typ 2-diabetes, men förmågan att identifiera IGT är låg/dålig [4]. De tre korta frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov som användes i vår studie identifierar procentuellt fler individer med störningar i glukosmetabolismen än FINDRISC. Å andra sidan är det positivt prediktiva värdet lägre, vilket innebär att fler individer behöver undersökas för att man ska hitta en person med IGT eller typ 2-diabetes jämfört med FINDRISC [24]. Vid bedömning av resultatet av studien är det också av vikt att ta hänsyn till åldern i den undersökta populationen. Vår studiepopulation är förhållandevis ung med 36 procent av individerna <50 år. Eftersom HbA 1c ökar med åldern, är det möjligt att resultatet skulle se annorlunda ut i en äldre population. Tvåstegsförfarande mest effektivt Möjligheten att ställa diagnosen diabetes med hjälp av HbA 1c ≥48 mmol/mol eller däröver förenklar diagnossättandet, eftersom det är enkelt för patienten och kan tas icke-fastande. Om man misstänker att patienten löper hög risk att utveckla diabetes på grund av tex ärftlighet och övervikt, trots normalt fasteplasmaglukos och HbA 1c, finns det dock fortfarande skäl att ändå överväga en glukosbelastning. Enligt vår och flera kollegors erfarenhet ställer sig också de flesta patienter positiva till en »extra« undersökning när de vet syftet. Baserat på både tidigare studier och egna resultat förefaller det således vara mest effektivt att använda sig av ett tvåstegsförfarande: dvs fasteplasmaglukos och HbA 1c i första hand och i andra hand vid negativt resultat ändå överväga glukosbelastning som ett komplement för patienter med ärftlighet för diabetes, övervikt och högt blodtryck. SAMMANFATTNING Nedsatt glukostolerans är ett förstadium till typ 2-diabetes läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap Arrangörer och innebär ökad risk för hjärt–kärlsjukdom. Varken ett gränsvärde av HbA 1c på ≥42 mmol/mol eller fasteplasmaglukos detekterar alla individer med IGT (endast 16 procent detekterades i denna studie). Att IGT är ett behandlingsbart tillstånd ger anledning till att fortsätta genomföra glukosbelastningar i utvalda fall. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Medicinsk kommentar sidan 1718 Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se RE F E RE NSE R 1. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/ IDF consultation. Geneva: World Health Organization; 2006. 2. Vaccaro O, Riccardi G. Changing the definition of impaired fasting glucose: impact on the classification of individuals and risk definition. Diabetes Care. 2005;28(7): 1786-8. 3. Ziemer DC, Kolm P, Foster JK, et al. Random plasma glucose in serendipitous screening for glucose intolerance: screening for impaired glucose tolerance study 2. J Gen Intern Med. 2008;23(5):52835. 5. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2011. 6. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl 1):S8-16. 7. Faerch K, Vaag A, Holst JJ, et al. Natural history of insulin sensitivity and insulin secretion in the progression from normal glucose tolerance to impaired fasting glycemia and impaired glucose tolerance: the Inter99 study. Diabetes Care. 2009;32(3):439-44. 8. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Pathophysiology of prediabetes. Curr Diab Rep. 2009;9(3):193-9. 9. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med. 2002;19 (9):708-23. 10. Knowler W, Barett-Connor E, Fowler S, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393403. 11. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-50. 12. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20(4):537-44. 13. Healy GN, Dunstan DW, Shaw JE, et al. Beneficial associations of physical activity with 2-h but not fasting blood glucose in Australian adults. Diabetes Care. 2006:29; 2598-60. 14. Jansson S, Engfeldt P. Förändrad livsstil kan förhindra typ 2-diabetes. Interventionsstudier visar goda resultat hos »prediabetiker«. Läkartidningen. 2007;104(4950):3771-4. 18. Meigs JB, Nathan DM, D’Agostino RB Sr, et al. Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25(10):1845-50. 19. Saukkonen T, Cederberg H, Jokelainen J, et al. Limited overlap between intermediate hyperglycemia as defined by A1C 5.7-6.4%, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance. Diabetes Care. 2011;34(10):2314-6. 20. Schottker B, Raum E, Rothenbacher D, et al. Prognostic value of haemoglobin A1c and fasting plasma glucose for incident diabetes and implications for screening. Eur J Epidemiol. Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov’t 2011;26(10):779-87. 21. Saaristo T, Peltonen M, Lindström J, et al. Cross-sectional evaluation of the Finnish Diabetes Risk Score: a tool to identif y undetected type 2 diabetes, abnormal glucose tolerance and metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res. 2005;2(2): 67-72. 23. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999. 24. Hellgren MI, Daka B, Jansson PA, et al. Primary care screening for individuals with impaired glucose metabolism with focus on impaired glucose tolerance. Prim Care Diabetes. 2015;9(4):261-6. 25. Peter R, Dunseath G, Luzio SD, et al. Daytime variability of postprandial glucose tolerance and pancreatic B-cell function using 12-h profiles in persons with type 2 diabetes. Diabet Med. 2010;27(3): 266-73. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 12 november, kl 17.00-20.30 Gävle Clarion Hotell Winn Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program: 17.00 18.10 18.40 19.40 Mat och mingel Mikael Köhler Anders W Jonsson Petra Vogt Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab 1731 w Succé i repris! Inbjudan till symposium Verktyg för klinisk forskning Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 25 november Kliniknära forskning krävs för utveckling och förbättring av hälso- och sjukvården. I Sverige finns goda förutsättningar att bedriva klinisk forskning med hög kvalitet. Målen med den här dagen är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. Förra året samlade vi över 70 deltagare på denna kurs, så ta chansen du också. Välkommen till en spännande dag! Preliminärt program den 25 november 2015: Registrering och kaffe Introduktion till dagen Karin Ekström Smedby Konsten att skriva manus Michael Fored Intro till studiedesign och läkemedelssäkerhet Pauline Raaschou 10.20–10.50 Kaffe 10.50–11.20 Att skatta behandlingseffekt Jonatan Lind 11.20–11.50 Prognosstudier – longitudinella uppföljningsstudier och prediktionsmodeller Katja Fall 11.50–12.00 Frågestund och reflektion 12.00–13.00 Lunch 13.00–13.30 Att studera ovanliga utfall Johan Reutfors 13.30–14.00 Att utvärdera och genomföra diagnostiska studier Jonas Björk och Ingegerd Mejare 14.00–14.30 Att strukturera och dokumentera forskningsprojekt Sandra Eloranta 14.30–15.00 Kaffe 15.00–15.20 Etik – vilka aspekter avgör om du bedriver etisk forskning? Stefan Eriksson 15.20–15.40 Tips från coachen Anders Ekbom 15.40–16.00 Frågestund, reflektion och avslutning Programansvariga: docent Karin Ekström Smedby, Karolinska universitetssjukhuset i samarbete med Läkartidningen Moderator: Karin Ekström Smedby 08.30–09.00 09.00–09.20 09.20–09.50 09.50–10.20 Pris: 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe ingår samt ett ex av boken »Verktyg för klinisk forskning«. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 25 november i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmets Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare: 2 Alla deltagare får ett eget exemplar av boken »Verktyg för klinisk forskning«. läkartidningen nr XX 2013 volym 110 Program och anmälan: Läkartidningen.se/events ■ klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLFY Goda resultat av stentbehandling vid perforerat ulcus duodeni MARIA BERGSTRÖM, med dr, överläkare, kirurgkliniken emc.bergstrom@telia.com JORGE ARROYO VÁZQUEZ, specialistläkare GINA NSOULI, specialistläkare PER-OLA PARK, docent, överläkare; samtliga kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås Perforerat magsår är en livshotande komplikation till ulkussjukdomen. I ett nyligen publicerat norskt epidemiologiskt arbete fann man en incidens för perforerat ulkus på 6,5 per 100000 invånare och år, varav 1/3 var duodenalperforationer [1]. Tillståndet medför särskilt stora risker i den äldre och sjukare populationen [2]. I den norska studien ökade incidensen av ulkusperforation 10 gånger och mortaliteten >50 gånger hos patienter äldre än 60 år. De resultat av kirurgisk förslutning av perforerade ulcus duodeni som publicerats varierar. Morbiditetsfrekvenser upp till cirka 35 procent med en mortalitet på cirka 5–16 procent har beskrivits [3, 4]. För svårt sjuka patienter med hög operationsrisk används ibland så kallad konservativ terapi med avlastande sond och antibiotika. Denna behandlingsmetod är dock behäftad med hög mortalitet. I en schweizisk retrospektiv studie avled 8/12 patienter [5]. I en fallstudie från Egypten kompletterades den konservativa terapin med dränage av bukhålan via minilaparotomi, vilket resulterade i en mortalitet på 20 procent [6]. På senare år har ett flertal endoskopiska metoder använts. Redan 1998 beskrev Paul Pescatore en kombinerad laparoskopisk–endoskopisk metod, där en så kallad oment-patch drogs in i det perforerade såret med gastroskop [7]. Denna metod är senare beskriven för förslutning av akuta peptiska perforationer där hela förslutningen utfördes endoskopiskt under laparoskopisk övervakning [8]. »Through the scope«-clips (TTSclips), mest kända som »vanliga« endoskopiclips, har länge funnits på marknaden och används främst för att stilla blödningar i gastrointestinala kanalen. Dessa har också använts vid förslutning av perforationer, främst iatrogena sådana. Binmoeller et al beskrev första gången 1993 hur man förslöt en perforation efter polypslyngning i ventrikeln med dessa clips [9]. Numera används TTS-clips rutinmässigt vid iatrogena perforationer i samband med endoskopiska resektioner i ventrikel och duodenum [10, 11]. De relativt nya »over the scope«-clips (OTSC) beskrevs första gången 2007 i samband med förslutning av ventrikelperforation och har sedan dess vunnit i popularitet [12]. Flera fallbeskrivningar beskriver användandet av OTSC vid iatrogena perforationer, främst i ventrikel men även enstaka i esofagus och duodenum [13, 14]. Vi publicerade 2008 en endoskopisk suturmetod där perforationer förslöts med så kallade T-taggar [15]. Sergei Kantsevoy publicerade 2014 en artikel där han använt OverStich, ett sutureringsinstrument monterat på gastroskopet [16]. Denna suturmaskin är lovande då man kan sy fortlöpande, men är svår att använda i duodenum. Problemet med de ovan beskrivna suturmetoderna är att de inte är kommersiellt tillgängliga. Clipsteknikerna kräver stor endoskopisk vana och har visats fungera väl vid iatrogena perforationer där man har färska sårkanter [14]. Vid perforationer i esofagus används numera endoskopisk stentbehandling kombinerad med perkutant dränage av pleura som förstahandsalternativ med goda resultat [17, 18]. Stentläkartidningen nr 40 2015 volym 112 Figur 1. Partiellt täckt duodenalstent (Hanarostent) som användes hos samtliga patienter. ning och dränage används också med goda resultat för att behandla anastomosläckage efter gastrisk bypass [19]. Med denna bakgrund behandlade vi två patienter med postoperativt läckage efter primär kirurgisk rafi av perforerat ulcus duodeni med täckt stent. Båda återhämtade sig utan komplikationer varför vi tog upp denna teknik som primärt behandlingsalternativ i utvalda fall. De första 8 fallen är publicerade i form av en fallserie i Endoscopy 2013 [20]. Nedan presenterar vi en serie om tio patienter, inkluderande de första åtta, behandlade med täckt duodenalstent. Vi har också gjort en retrospektiv genomgång av alla patienter opererade för perforerat ulcus duodeni under samma tidsperiod (2009– 2012) vid kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås. METOD Detta är en prospektiv fallserie om 10 patienter behandlade med täckt duodenalstent, samt en retrospektiv genomgång av alla patienter som opererats på samma indikation, perforerat ulcus duodeni (K26.1), under samma tidsperiod. Samtliga stentar placerades av tre kirurger med stor vana vid terapeutisk endoskopi. För samtliga patienter registrerades ålder, kön, ASA-klass, behandlingsmetod, komplikationer och vårdtid. Behandling med stent De första två patienterna i serien behandlades med täckt duodenalstent på grund av postoperativt läckage efter primär kirurgisk förslutning av perforerat ulcus duodeni. De efterföljande patienterna i serien behandlades primärt med täckt stent. Diagnosen baserades på anamnes och status överens■■■sammanfattat Trots modern medikamentell behandling av ulkussjukdomen förekommer fortfarande perforation som en livshotande komplikation. Som ett minimalinvasivt alternativ till den traditionella kirurgiska förslutningen har vi behandlat perforerat ulcus duodeni med täckt stent kombinerat med bukdränage, främst hos patienter med stor risk för komplikationer vid operation. Här redovisar vi resultat från 10 sådana stentbehandlingar under 2009–2012. Patienter som opererats med kirurgisk förslutning under samma tidsperiod identifierades. Genomgång av resultaten visar att patienter med insatt stent har en tendens till färre komplikationer trots högre ASA-klass. 1733 ■ klinik & vetenskap originalstudie Figur 2. Stentplacering. A: Vy genom pylorus. Ledaren har placerats långt ner i duodenum. Notera det perforerade såret ovanför ledaren vilket kan misstolkas som duodenallumen. B: Stenten förs ner över ledaren förbi perforationen. C: Stenten utlöses långsamt så att den täckta delen av stenten når oralt om pylorus. D: Stenten är helt utlöst. stämmande med övre gastrointestinal perforation i kombination med fri gas på datortomografi buköversikt. Dessa patienter hade antingen betydande komorbiditet (5 patienter) eller hållpunkter för kirurgiska tekniska svårigheter vid primär diagnostisk laparoskopi (3 patienter). Samtliga patienter gastroskoperades för att bekräfta diagnosen, 3 av dem på operationsbordet simultant med laparoskopin, och en partiellt täckt duodenalstent anlades vid fynd av perforerat ulcus duodeni. I samtliga fall användes en 9 cm lång, partiellt täckt symmetrisk stent med 18 mm diameter centralt i »kroppen« och 20 mm diameter i båda ändarnas öppningar, av typen självexpanderande metallstent (SEMS) i nitinol (Hanarostent Duodenum/Pylorus NCN, M.I. Tech, Seoul, Korea), se Figur 1. Gastroskopet fördes ner i duodenum förbi perforationen. En standard-ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi)-ledare placerades långt ner. Stenten fördes ner över ledaren och placerades med den orala icke-täckta delen oralt om pylorus och den täckta delen med början i pylorusringen, se Figur 2. Samtliga patienter behandlades med intravenösa antibiotika. Bukdränage anlades antingen perkutant vid behov eller vid diagnostisk laparoskopi. De två första patienterna hade dränage efter primärkirurgin. Stentdragning genomfördes i sedering på endoskopienheten och planerades in 2–3 veckor efter stentbehandlingen. Ett gastroskop fördes ner till och genom stenten varvid den distala änden fångades med tång och inverterades. Stenten drogs sedan i sin helhet upp med instrumentet. Omedelbart efteråt regastroskoperades patienten varvid läkningen kontrollerades; vid tveksamhet lades en ny stent i ytterligare 2–3 veckor, Figur 3. Opererade patienter Alla patienter opererade för perforerat ulcus duodeni under 2009–2012 identifierades i vårt operationsplaneringssystem, Orbit. Statistik Resultat anges som medianvärden och variationsvidd. Statistiska beräkningar är genomförda med icke-parametriska test med hjälp av statistikprogrammet SPSS 19. RESULTAT Under perioden 2009–2012 behandlades totalt 29 patienter med diagnosen perforerat ulcus duodeni vid kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus. Av dem behandlades tio med stent och 19 blev opererade, se Tabell I. Resultat för stentade patienter Tio patienter behandlades med stent, varav 7 kvinnor, medianålder 79 år (62–87). Medianvärdet för ASA-klass i denna grupp var 3. Stentning genomfördes för de primärt stentbehandlade under inläggningsdygnet hos 3 patienter, efter 2–3 dygn hos 4 patienter och efter 7 dygn hos 1 patient. Nio av tio 1734 Figur 3. A: Stent på plats i pylorus inför stentdragning. B: Läkt ulkus inspekterat efter stentdragningen. patienter återhämtade sig och kunde börja dricka 3 dygn (median) efter stentning (variationsvidd 0–7 dygn). Vårdtiden var 17 dygn (median) (variationsvidd 9–36 dygn), varefter patienterna kunde skrivas ut till hemmet eller boende. Tre av tio patienter genomgick stentbehandling i sedering på endoskopienheten eller på IVA; de övriga sju stentades i intubationsnarkos på operationsavdelningen. Totalt 8 patienter fick dränage: de två första patienterna som stentades efter misslyckad rafi, 3 i samband med laparoskopi och 3 senare perkutant efter kliniskt behov. En patient avled 1 dygn efter stentning. Hennes perforationsdiagnos hade fördröjts i en vecka. Vid diagnos bedömdes hon ej sövbar och erhöll därför stent som ett försök till behandling. Dödsfallet räknas inte som komplikation till stentbehandlingen. En patient drabbades av en komplikation (intraabdominell abscess). Hon var primärt ej dränerad. Slutlig stentdragning genomfördes efter 12–56 dagar (median 33 dygn). Två patienter restentades vid primär stentdragning varför den totala stenttiden blir relativt lång. En patient var svår att få tag på för stentdragning; hans stent drogs först efter 56 dygn. Resultat för opererade patienter Totalt 19 patienter opererades under perioden, varav 11 kvinnor. Samtliga opererades av specialistkompetenta kirurger samma dygn som inläggning eller dygnet efter. Medianåldern var 77 år (43–95). Medianvärdet för ASA-klass i denna grupp var 3. Två opererades med laparoskopisk rafi, 16 med öppen rafi och en med Billroth II-resektion. De vårdades 5–72 dygn (median 10). Två patienter avled. Ytterligare sex patienter drabbades av komplikationer: abdominellt kompartmentsyndrom (1), intraabdominell abscess (4), respiratorisk insufficiens (1) och sepsis (1). De patienter, inklusive de avlidna, som drabbades av komplikationer var signifikant äldre än de med okomplicerat förlopp, P¤=¤0,028, och hade en längre vårdtid, P¤=¤0,002. DISKUSSION Standardbehandlingen vid perforerat duodenalulkus är rafi, läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. Resultat av de två behandlingsmetoderna. Behandlingsmetod Kirurgisk rafi Stentbehandling 1 Antal 19 9 (10) Ålder, år, median (variationsvidd) 77 (43–95) 79 (62–87) ASA-klass, median (medel) 3 (2,5) 3 (2,9) Komplikationer antal 6 1 Avlidna antal 2 0 (1)1 Vårdtid, dygn, median (variationsvidd) 10 (5–72) 17 (9–36) Dödsfallet räknas inte som komplikation till stentbehanling. öppen eller laparoskopisk. Trenden går dock mot minimalinvasiva metoder som endoskopisk behandling. I denna sammanställning visar vi att stentbehandling kan vara ett säkert alternativ till kirurgi. Genomgången av patientmaterialet visar en tendens till färre komplikationer med endoskopisk behandling (1/9) jämfört med operation (8/19). Jämförelse mellan grupperna får bedömas utefter att detta inte är en randomiserad studie. De patienter som genomgick stentbehandling är selekterade utifrån flera grunder; tillgång till kompetent endoskopist, komorbiditet samt hållpunkter för kir urgiska tekniska svårigheter (till exempel grav övervikt) där laparotomi velat undvikas. I denna grupp »saknas« därför de unga friska patienterna som återfinns i den opererade gruppen. I patientgruppen som opererades finns en tydlig korrelation mellan hög ålder och komplikationer (P=0,028) oavsett ASA-klass. De patienter som opererats och inte drabbats av komplikation har kortare vårdtider oavsett ASA-klass och ålder. Detta samband finns inte i patientgruppen som genomgick stentbehandling, där varken komplikationer eller vårdtid påverkas av ålder eller ASA-klass. Det kan synas som om de patienterna har längre vårdtid, men det föreligger ingen statistisk skillnad (P=0,24). Vårdtiderna visar stor spridning i båda grupperna då de påverkas av sociala faktorer som vårdplanering och väntan på korttidsplats. I Sverige idag finns två tillgängliga endoskopiska metoder, OTSC och stentbehandling. Fördelen med stentbehanding är att det är en etablerad teknik som behärskas av många endoskopiskt kunniga ÖGI (övre gastrointestinal)-kirurger. Den har visats effektiv och är etablerad som primär behandlingsmetod vid både esofagusperforationer och postoperativa läckage efter gastrisk bypass [17-19]. OTSC är tekniskt svåra att hantera framför allt i trånga utrymmen och kräver stor vana och endoskopisk skicklighet. Clipsen har visat sig effektiva för förslutning av akuta iatrogena perforationer [14], men RE F E RE NSE R 1. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT, et al. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol. 2013;19:347-54. 2. Møller MH, Shah K, Bendix J, et al. Risk factors in patients surgically treated for peptic ulcer perforation. Scand J Gastroenterol. 2009;44:145-52. 3. Kim JM, Jeong SH, Lee YJ, et al. Analysis of risk factors for postoperative morbidity in perforated peptic ulcer. J Gastric Cancer. 2012;12:26-35. 4. Hemmer PH, de Schipper JS, van Etten B, et al. Results of surgery for perforated gastroduodenal ulcers in a Dutch population. Dig Surg. 2011;28:360-6. 5. Alizadeh N, Bühler L, Huber O, et al. Conservative treatment of gastroduodenal peptic ulcer perforations: indications and results [artikel på franska]. Schweiz Med Wochenschr Suppl. 1997;89:17S-19S. 6. Saber A, Gad MA, Ellabban GM. Perforated duodenal ulcer in high risk patients: is percutaneous drainage justified? N Am J Med Sci. 2012;4:35-9. 7. Pescatore P, Halkic N, Calmes JM, et al. Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental plug for therapy of gastroduodenal ulcer perforation. Gastrointest Endosc. 1998;48:411-4. 8. Bingener J, Loomis EA, Gostout CJ, et al. Feasibility of NOTES omental plug repair of perforated peptic ulcers: results from a clinical pilot trial. Surg Endosc. 2013;27:2201-8. 9. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc. 1993;39:172-4. 10. Tsunada S, Ogata S, Ohyama T, et al. Endoscopic closure of perforations caused by EMR in the stomach by application of metallic clips. Gastrointest Endosc. 2003;57:948-51. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 är enligt vår erfarenhet svåra att applicera på inflammerad vävnad, såsom vid ulkussjukdom. Nackdelen med enbart endoskopisk behandling är svårigheten med effektivt lavage av bukhålan med risk för abscessbildning. Detta sågs dock ej i vårt material där opererade patienter hade fler intraabdominella abscesser. Vi anser att de patienter som tål operation i första hand ska laparoskoperas för att säkerställa diagnosen samtidigt som lavage och dränage möjliggörs. Om perforerat duodenalulkus verifieras vid laparoskopi och det är tekniskt svårt att göra rafi rekommenderar vi direkt anläggande av duodenalstent. En fördel med peroperativt anläggande av stent är att man samtidigt får ett läckagetest. Eftersom stenten håller lumen i den svullna pylorus–bulbregionen öppen behövs ingen postoperativ avlastning av ventrikeln och patienten kan omedelbart börja dricka. Stentbehandling vid perforerat duodenalulkus är en helt ny behandlingsmetod, varför en randomiserad studie bör göras. Vi har i Västra Götalandsregionen påbörjat en sådan studie där alla patienter med kliniskt misstänkt ulkusperforation randomiseras till stentbehandling eller kirurgisk förslutning. Intresserade sjukhus är välkomna att höra av sig för deltagande i studien. KONKLUSION Stentbehandling tillsammans med bukdränage tycks vara lika säkert som operation med rafi vid perforerat ulcus duodeni. Metoden tycks vara ett bättre alternativ hos patienter med hög ålder och komorbiditet. Metoden skulle kanske till och med kunna ersätta traditionell kirurgi. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 11. Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;59:267-79. 12. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D, et al. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointest Endosc. 2007;66:162-7. 13. Maekawa S, Nomura R, Murase T, et al. Complete closure of artificial gastric ulcer after endoscopic submucosal dissection by combined use of a single over-the-scope clip and through-the-scope clips (with videos). Surg Endosc. 2015;29:500-4. 14. Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D, et al. Efficacy of endoscopic closure of acute perforations of the gastrointestinal tract. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:603-8. 15. Bergström M, Swain P, Park PO. Early clinical experience with a new flexible endoscopic suturing method for natural orifice transluminal endoscopic surgery and intraluminal endosurgery. Gastrointest Endosc. 2008;67:528-33. 16. Kantsevoy SV, Bitner M, Mitrakov AA, et al. Endoscopic suturing closure of large mucosal defects after endoscopic submucosal dissection is technically feasible, fast, and eliminates the need for hospitalization (with videos). Gastrointest Endosc. 2014;79:503-7. 17. Johnsson E, Lundell L, Liedman B. Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable metallic stents: a prospective controlled study on treatment efficacy and limitations. Dis Esophagus. 2005;18:262-6. 18. Andrén-Sandberg A, Friden T. Iatrogena skador i esofagus ger hög risk för mortalitet. Läkartidningen. 2014;111:CZE7. 19. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM, et al. Use of endoscopic stents to treat anastomotic complications after bariatric surgery. J Am Coll Surg. 2008;206:935-8. 20. Bergström M, Arroyo Vázquez JA, Park PO. Self-expandable metal stents as a new treatment option for perforated duodenal ulcer. Endoscopy. 2013;45:222-5. 1735 ■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan Tadalafil relaxerar kärl och kan tänkas öka blodflödet till benen SVAR: KARL-OSKAR LINDBERG/SOFIA NORDENMALM/JARAN ERIKSEN/EVA WIKSTRÖM JONSSON, Karolic (Stockholm) februari 2014 Drugline nr: 24435 Tadalafil är godkänt för behandling av erektil dysfunktion hos vuxna män samt för behandling av tecken och n Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http:// www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet. 1736 Foto: Colourbox ? Kan tadalafil ge förbättrad kraft och cirkulation i benen? Frågan gällde en i övrigt väsentligen frisk man i 50-årsåldern med värk i ländryggen sedan ca 20 år. Patienten sökte vård på grund av tilltagande besvär med smärta från ländryggen samt tillkomst av nedsatt sfinktertonus. Klinisk undersökning och MR-undersökning visade lumbalt diskbråck. Patienten behandlades med sjukgymnastik, diklofenak och paracetamol. Han beskrev även erektil dysfunktion och sattes därför in på tadalafil (Cialis). Patienten upplevde omedelbart kraftig förbättring av sin erektila dysfunktion, men även en påtaglig förbättring av ork och cirkulation i benen. Han tar därför tadalafil 5 mg varje kväll, eftersom han då kan gå omkring och stå på dagarna utan att bli trött, vilket han inte kunde tidigare. Han vill nu ha behandlingen som stående ordination och frågeställaren undrar om denna positiva bieffekt av tadalafil finns beskriven. I övrigt medicinerar patienten vid behov med diklofenak och paracetamol mot ryggvärken. När patienten – en i huvudsak frisk man i 50-årsåldern med lumbalt diskbråck – behandlades med tadalafil för erektil dysfunktion upplevde han även en påtaglig förbättring av ork och cirkulation i benen. symtom på benign prostatahyperplasi hos vuxna män [1]. Läkemedlet är en selektiv, reversibel hämmare av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP)specifikt fosfodiesteras-5 (PDE5). PDE5 är ett enzym som finns i glatt muskulatur i corpus cavernosum, vaskulär och visceral glatt muskulatur, skelettmuskulatur, blodplättar, njurar, lungor och cerebellum. När den sexuella aktiviteten frisätter kväveoxid lokalt hämmar tadalafil PDE5, vilket resulterar i ökade nivåer av cGMP i corpus cavernosum. Detta ger relaxation av glatt muskulatur och inflöde av blod till penis, vilket framkallar erektion [1]. Effekten som uppstår vid hämning av PDE5 på cGMP i corpus cavernosum sker också i glatt muskulatur i prostatan, urinblåsan och de omgivande kärlen. Resultatet blir relaxering av kärl som ökar blodgenomströmning, vilket kan vara den mekanism som reducerar symtomen vid benign prostatahyperplasi [1]. Även om effekten är >10000 gånger högre på PDE5, så har tadalafil även viss effekt på PDE1, PDE2 och PDE4. Dessa enzymer finns i hjärta, hjärna, blodkärl, lever och andra organ. Således har tadalafil vasodilaterande egenskaper. Hypotoni är också en känd, mindre vanlig, biverkning av tadalafil [1]. Tadalafil används även vid behandling av pulmonell hypertension. Vid pulmonell arteriell hypertension får man försämrad frisättning av kväveoxid från kärlväggarna och som en följd reduktion av cGMP-koncentrationerna i lungkärlens glatta muskulatur. PDE5 är det fosfodiesteras som förekommer mest i lungkärlsväggarnas muskulatur. Tadalafils hämning av PDE5 ökar koncentrationen av cGMP, vilket resulterar i avslappning i lungkärlens glatta muskelceller och vasodilatation av lungkärlen [2]. Det finns ingen känd interaktion mellan diklofenak, paracetamol och tadalafil [3]. Vid litteratursökning återfinns en del studier kring tadalafil och behandling för att förbättra blodcirkulation i olika patientgrupper. Vi hittade bland annat en studie där 24 patienter med läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan CRPS (complex regional pain syn drome) ingick. CRPS är ett syndrom som oftast uppstår som en komplika tion till kirurgi eller trauma. CRPSpatienterna har antingen ingen uppenbar nervskada (typ I) eller en känd nervskada (typ II). Symtomen innefattar bland annat ihållande smärta, nedsatt känsel, hudtempera tur, cirkulation och rörlighet i nedre extremiteter [4], vilket liknar den ak tuella patientens diskbråckssymtom. I studien randomiserades patienter med CRPS typ I till antingen tadalafil eller placebo. Man såg en signifikant ökning av temperatur och minskning av smärta i den påverkade extremite ten hos de patienter som fick tadalafil [4]. Samtidigt sågs subjektivt förbätt rad muskelstyrka och gångförmåga i tadalafilgruppen (ej signifikant vid objektiv mätning) [4]. I studier av pa tienter med Raynauds fenomen har man också sett förbättring av symto men vid tadalafilbehandling [5]. Man har dock inte kunnat påvisa ökat blod flöde i de påverkade fingrarna, och mekanismen är okänd [6]. Studier på friska idrottsmän har inte kunnat på visa någon förbättring av prestations förmåga efter intag av enstaka tadala fildoser [7, 8]. Det finns begränsad in formation kring långtidsanvändning av tadalafil. En studie följde över 1 000 män som tog tadalafil vid behov, upp till en gång per dag, i 18–24 måna der [9], och en annan följde 65 män i mediantid 33,6 månader [10]. Inga all varliga biverkningar rapporterades i dessa studier. I det svenska biverkningsregistret finns inga rapporter som passar den ak tuella patientens symtom [11]. Sammanfattningsvis har tadalafil re laxerande effekt på glatt muskulatur i olika delar av kroppen, bland annat i blodkärl. Mekanistiskt kan man där för tänka sig att den aktuella patien ten kan få bättre blodtillförsel i benen (och därmed förbättrad styrka) av ta dalafilbehandlingen. Man har också sett att patientgrupper med nedsatt perifer cirkulation, till exempel Ray nauds fenomen, har förbättrats vid ta dalafilbehandling. Detta har även kunnat verifieras i studier, även om mekanismen inte är fullständigt klar lagd. REF ERENSER 4. Groeneweg G, Huygen FJ, Niehof SP, et al. Effect of tadalafil on blood flow, pain, and function in chronic cold complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Musculoske let Disord. 2008;9:143. 5. Baumhaekel M, Scheffler P, Boehm M. Use of tadalafil in patient with a secondary Raynaud’s phenomenon not responding to sildenafil. Mi crovasc Res. 2005;69(3):1789. 6. Friedman EA, Harris PA, Wood AJ, et al. The effects of tadalafil on coldinduced vaso constriction in patients with Raynaud’s pheno menon. Clin Pharmacol Ther. 2007;81(4):5039. 7. Guidetti L, Emerenziani GP, Gallotta MC, et al. Effect of tadalafil on anaerobic performance indices in healthy athletes. Br J Sports Med. 2008;42(2):1303. 8. Di Luigi L, Baldari C, Pigozzi F, et al. The long acting phosphodiesterase inhibitor tadalafil does not influence athletes’ VO2max, aerobic, and anaerobic thresholds in normoxia. Int J Sports Med. 2008;29(2):1105. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se BETMIGA® (MIRABEGRON) Det är skillnad mellan Betmiga och anti muskarina läkemedel.1–6 Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå.7,8 7,8 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 agonisten mot överaktiv blåsa Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-04-20 och baserad på produktresumé daterad 2015-03. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152281-SE 09.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se LKT1540a005_Betmiga.indd 1 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 2015-09-22 15:55 1737 ■ debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se »Ta ansvar för fetmaopererade« Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6]. Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30årig kvinna som för fem år sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smärtorna. Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion. År 2014 genomfördes 6800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning finns inte. Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras. Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi misstänks [7]. Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas. Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik) INGRID ECKERMAN allmänläkare, Master of public health; chefredaktör, AllmänMedicin chefredaktor@sfam.se LARS JERDÉN allmänläkare, med dr; ordförande, Svenska Läkaresällskapets kommitté för prevention STAFFAN OLSSON allmänläkare, Brahehälsan, Löberöd 1738 Foto: Colourbox Den bristfälliga uppföljningen av personer som genomgått gastrisk bypass-operation är djupt oroande, anser Ingrid Eckerman och medförfattare. Evidensbaserade riktlinjer saknas, och kvalitetsregistrets uppföljningstid är för kort. Sjukhusläkarna måste ta ett större ansvar för uppföljningen. Författarna är djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk bypass-operation sker i dag. anser sig ha ansvar för kvinnans vård. Idag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l. En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol. Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskör- het, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4]. Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skillnaden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ debatt & brev Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi idag inte känner till. Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år. De opererande enheterna bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan fastställas. Det är en självklarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg. Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk byREF ERENSER 1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(7):e006964. 2. Werling M, Näslund I, Eliasson B. En livslång allmänmedicinsk angelägenhet. AllmänMedicin. 2015;1:34-6. 3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753-61. 6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T, pass-operation sker idag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. ET AL. Two-year trends in psychological outcomes after gastric bypass in adolescents with severe obesity. Obesity (Silver Spring). Epub 29 jul 2015. 9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver Spring). 2013;21(12):2444-51. läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se replik från soreg: Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs nIngrid Eckerman och medförfattare framhåller vikten av bättre uppföljning av patienter som genomgått obesitaskirurgi. Vi kan bara hålla med. Det nationella kvalitetsregistret för dessa patienter, SOReg, har ända sedan start arbetat målmedvetet för bättre och längre uppföljning. Av den anledningen lade vi redan från början in femårsuppföljning, trots att sådana inte förekom rutinmässigt, och SOReg:s styrgrupp beslöt i fjol att lägga till en 10-årsuppföjning (den första patienten når dit i maj 2017). En mycket stor grupp patienter som varit svåra att följa upp är de som med vårdgarantiregler eller genom att själva betala sin operation opererats utanför hemlandstinget. De hamnade tidigare ofta utanför både primärvården och den kirurgiska hemklinikens radar. Genom att registret fokuserat på detta tas de numera om hand på ett mycket bättre sätt, åtminstone initialt. Många landsting har inte velat ge den opererade kliniken uppdrag för mer än ett års uppföljning, till exempel Örebro en överenskommelse Region Skåne. Genom att reom utremittering av padovisa den stora tienterna efter tvåojämlikheten i årskontrollen. uppföljning i Medicinskt landet i Socihar detta i alstyrelsens huvudsak och Sverifungerat tillges Komfredsställanmuner och de, men prolandstings blemet är de årliga Öpppatienter na jämfösom inte vill relser har komma på vi också uppföljförsökt ningsbesök. sätta press Vi och pripå landsmärvården tingen att ta har inte varit ett större antillräckligt svar för detta. Illustration: Ethicon Endosurgery, Inc duktiga på att motivera dem. Vad som inte alls framskymAtt patienten själv måste tar i inlägget är det gemenbeställa tid för kontroll fungsamma ansvaret som prierar inte, vilket också påpemärvård och sjukhus har för kas i inlägget. patientgruppen med svår fetma. De är mycket belastade Ingrid Eckermans och medav samsjuklighet, som även författares inlägg andas väl utan operation kräver stora mycket pessimism. Det låter sjukvårdsinsatser, inte minst som det lät för 20 år sedan från primärvården. Efter innan SOS och andra långoperationen kan en stor del tidsstudier fanns. Dessa har av dessa insatser minskas, kunnat visa att obesitaskirmen fokus förändras. Vår erurgi medför lägre mortalifarenhet är att primärvården tet, lägre frekvens av cancer, oftast klarar detta. hjärtinfarkt och stroke med Sedan 1980-talet har vi i mera. Många aspekter av pa- läkartidningen nr 40 2015 volym 112 tienternas livskvalitet visar också långvarig förbättring. Obesitaskirurgi är den enda metod som visat lägre mortalitet och minskning av mikro- och makrovaskulära komplikationer hos diabetiker med svår fetma. Självfallet måste dock vården – i samverkan – bli bättre på att ta hand om denna patientgrupp långsiktigt. Kunskapen vi får fram genom SOReg är ett viktigt steg i detta. Det är bra att distriktsläkare och obesitaskirurger diskuterar hur dessa patienter bäst ska följas, men det är också viktigt att landstingens politiska och administrativa ledning ger oss nödvändigt stöd. Obesitas är en negligerad sjukdom i vården. Ingmar Näslund tidigare registerhållare Johan Ottosson nuvarande registerhållare för SOReg; båda överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro johan.ottosson@ regionorebrolan.se 1739 ■ debatt & brev läsarkommentarer Foto: Colourbox Utdrag ur läsarkommentarer till artikeln »Fortbildningsstopp i Norrbotten«. Artikeln och kommentarer finns att läsa på Läkartidningen.se Bakgrund: Läkartidningens reporter Michael Lövtrup rapporterade att Division närsjukvård i Norrbotten stryper all fortbildning fram till årsskiftet på grund av dålig ekonomi. Robert Svartholm, ordförande i Norrbottens läkarförening, kallar beslutet illavarslande. Personalsituationen inom vården under sommaren är ett till synes olösligt dilemma, skriver Jens Sjöström, personallandstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting. Han anser att politikerna måste bli en del av lösningen. Landstingsråd (S) i Stockholm: Nu är det dags att lösa sommarsituationen i vården Jens Sjöström, personallandstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting, har tagit initiativ till ett rådslag med representanter från Stockholms läkarförening, Vårdförbundet, Kommunal och politikerna i Stockholms läns landsting om »sommarsituationen« i hälso- och sjukvården. Ännu en sommar övergår i höst och med den bör sommarsituationen i Stockholms sjukvård snart vara förbi. Samtidigt är situationen fortfarande i färskt minne och har förvärrats under hösten. På Stockholms akutsjukhus upplevde vi återigen hur sommaren tär på vården. Tusentals vårdplatser stängdes, ett akutsjukhus sattes i stabsläge och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gjorde efter larm från anställda en blixtinspektion av akuten på Karolinska sjukhuset i Huddinge. Södra BB tvingades med mycket kort varsel att hålla stängt i nästan en vecka. Från flera akut»Förhoppningsvis kan vi nå samsyn i vad som behöver göras, dels inför nästa sommar, men också på flera års sikt.« 1740 mottagningar fick vi rapporter om ett ansträngt läge och en ohållbar arbetsmiljö. Sommarsituationen är ett till synes olösligt dilemma, nämligen att personal i vården, precis som alla andra, har rätt till välförtjänt sommarledighet, samtidigt som behovet av vård inte upphör under den tiden. Jag hävdar att det bara är ett dilemma (och ett olösligt sådant) om man bestämmer sig för att det är så och inte söker svaren. Ett problem för personalpolitiken i landstinget är de vattentäta skotten mellan den politiska ledningen och de som har bäst kunskap om arbetsförhållanden och förutsättningarna under sommaren, nämligen professionen. Det är inte så konstigt att de politiker som är ansvariga för sjukvården står svarslösa och utan lösningar på platsbrister, stress och sjukskrivningar av vårdpersonal. Som socialdemokrat i opposition är jag trött på att försöka få den moderatstyrda alliansminoriteten att agera. Därför har jag tagit initiativ till ett rådslag med bland andra representanter från Stockholms läkarförening, Vårdförbundet, Kommunal och politikerna i Stockholms läns landsting. Min förhoppning är att vi, genom att dra lärdom av den gångna sommaren, tillsammans kan blicka framåt och föra ett framtidsinriktat och lösningsorienterat samtal med fokus på den planering som krävs framöver. Förhoppningsvis kan vi komma fram till vilka politiska beslut och vilken vägledning som behövs för att undvika den ohållbara sommarsituationen. Vi politiker måste bli en del av lösningen, och i det behöver vi den erfarenheten och de insikter som vårdens medarbetare besitter. Förhoppningsvis kan vi nå samsyn i vad som behöver göras, dels inför nästa sommar, men också på flera års sikt. Min målsättning är att den moderatstyrda alliansen sedan är beredd att samarbeta för att utifrån mötets slutsatser utarbeta en handlingsplan som säkrar personalens hälsa, rätt till ledighet och en trygg och säker vård för alla nästa gång vi står inför sommarledigheten. Jens Sjöström personallandstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting Fortbildning, i alla fall på annan ort än där man arbetar, är sedan en tid förbjuden i hela Skåne. När vi ordnar nationella kurser i till exempel kirurgi får inte Skånes kirurger delta. MYCKET illavarslande utveckling, och visar på oerhört kortsiktigt tänkande. Per Hellman, Akademiska sjukhuset Landstingsledningens sparpaket är en katastrof vad gäller möjligheten till att kunna rekrytera läkare till denna del av landet. Sven-Olof Björken, Gammelstads Hälsocentral Denna nya trend för kortsiktig budgetbesparing måste brytas. Det kommer att bli dyrt i längden. Hassan Zaigham, SUS Malmö Överför budgetansvaret för det mesta av vidareutbildning av läkare till Socialstyrelsen och staten så att Sverige blir jämlikt! Bernt Erik Ersson, egen mottagning Att använda kompetensutveckling som en ekonomisk buffert eller tala om »produktionsbortfall« hör 70- och 80-talen till. Gösta Eliasson, Falkenberg Dra ner på New public management och stora HR-staber i stället! Alla chefer åt chefer åt chefer är bisarrt och extremt dyrt och ineffektivt satsade pengar. Läkarförakt ligger till grund för detta beslut. Riv upp beslutet och satsa er ur krisen! Naomi Lundell n HJÄLP Svårt att hålla dig kort? Vi läser alla bidrag och kan ge förslag till förändringar. Beslut om att strypa fortbildning för läkare bör rivas upp, tycker läsare. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Läkartidningen och ekgtolkning.se inleder ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 18 november Vid symposiet presenteras evidensgrunden för värdet av fysisk aktivitet vid fem olika sjukdomstillstånd, hur kroppen anpassas till ökad fysisk aktivitet, rekommendationer för hälsa samt hur man kan bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. Presentationerna utgår från boken FYSS som kommer ut i en ny upplaga på Läkartidningen förlag i början av 2017. Preliminärt program den 18 november, 2015 Registrering och lunch Introduktion Professor Carl Johan Sundberg och professor Eva Jansson, Karolinska institutet 13.05–13.25 Effekter av fysisk aktivitet på hjärta, kärl, skelettmuskulatur och hjärna Professor Carl Johan Sundberg, Karolinska institutet 13.25–13.45 Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Professor Eva Jansson 13.45–14.05 Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Univ. lektor Anita Wisén, Lunds universitet 14.05–14.25 Fysisk aktivitet vid hypertoni Professor Mats Börjesson, Karolinska institutet 14.25–14.55 Kaffe 14.55–15.15 Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt Univ. lektor Åsa Cider, Göteborgs universitet 15.15–15.35 Fysisk aktivitet vid reumatoid artrit Med dr Emma Swärdh och med dr Nina Brodin, Karolinska institutet 15.35–15.55 Fysisk aktivitet vid depression Doc Eva Andersson, Karolinska institutet och GIH 15.55 – 16.15 Bensträckare 16.15 – 16.35 Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma Doc Ylva Trolle-Lagerros, Karolinska institutet 16.35 – 17.00 Sammanfattning och frågor till panelen 12.00–13.00 13.00–13.05 Moderator: Carl Johan Sundberg, professor och medicinsk redaktör, Läkartidningen Programansvariga: Läkartidningen Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 18 november 2015 i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. 2 läkartidningen nr XX 2013 volym 110 ■ kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se Poeten Brodsky passerade genom den sovjetiska psykiatrins skärseld E n söndag i maj med nästan 30 graders värme och lummig grönska besöker jag Mount Holyoke College i västra Massachusetts. Det råkar vara »Graduation Day«. Studenterna – Mount Holyoke College tillhör en grupp om sju college, »The Seven Sisters«, med bara kvinnliga studenter – jublar för var och en som nu får sitt diplom efter fyra års studier. Jag är en objuden gäst och går direkt till biblioteket som är öppet. En vänlig bibliotekarie visar mig in till stora läsesalen på min fråga om Joseph Brodsky. Där hänger ett vackert fotografi av skalden. Från 1981 och fram till sin död i januari 1996 verkade han på detta berömda college som »Mellon Professor of the Humanities« – han vars formella utbildning tog slut vid femton års ålder. Vägen hit gick genom den sovjetiska psykiatrin. Brodsky föddes 1940; han växte upp under knappa förhållanden i Leningrad som enda barnet. Fadern hade tjänstgjort under kriget i marinen men hans vidare karriär i flottan stoppades på grund av hans judiska härkomst. Även Brodsky fick känna av den ibland öppna, men ofta dolda antisemitismen i Sovjetunionen. Liksom fadern var han intresserad av läkartidningen nr 40 2015 volym 112 POET OCH POSE Den ryske poeten Joseph Brodsky blev obekväm i sitt sovjetiska hemland, både på grund av litterär produktion och personligt förhållningssätt. Foto: Fine Art Images/ Heritage/TT havet och sökte in på den Baltiska akademin efter grundskolan i avsikt att så småningom utbilda sig till sjöbefäl men stoppades – officiellt på grund av ett obetydligt synfel, enligt Brodsky på grund av hans judiska börd. Så började han som tonåring i stället en brokig yrkeskarriär i marginalen av sovjetsamhället med tillfälliga anställningar som obduktionsassistent, som fabriksarbetare och slutligen som assistent på geologiska expeditioner till Sovjetunionens avlägsnaste delar. Det var under dessa som han, arton år gammal, började skriva dikter. Några av dessa dikter publicerades i en illegal litteraturtidskrift, Syntax. Tidskriften stoppades emellertid. Dess redaktör och grundare, Aleksander Ginzburg, ställdes inför rätta 1960 varvid flera av medarbetarna kallades till förhör – däribland Brodsky, som dock släpptes efter två dygn. Något som belastade Brodsky var en flykt ur Sovjetunionen som han planerat med en kamrat, Sjachmatov. Tanken var att kapa ett inrikesplan för att flyga till en amerikansk militärbas. Brodsky skulle slå planets pilot medvetslös och sedan skulle Sjachmatov, som var pilotutbildad, ta över spakarna. Men planen förverkligades inte eftersom Brodsky drog 1743 ▶ ■ kultur sig ur; han ville inte utöva våld. Senare avslöjades Sjachmatov för illegalt vapeninnehav. I förhören berättade han att en bekant till honom och Brodsky, Umanskij, ledde en hemlig antisovjetisk grupp. Därmed kom KGB också på Brodskys del i den tidigare planerade men aldrig realiserade flykten. Han fördes återigen till häkte, men frigavs eftersom han i realiteten inte hade gjort något brottsligt. B rodsky blev en framträdande person i Leningrads inofficiella litterära kotterier; hans inflytande kom också att sträcka sig till vissa ungdomsgrupper. I dessa hade Brodskys poesi, som inte hörde hemma i den sovjetiska socialrealismens förljugna värld, sina läsare. Brodsky var mån om sin integritet, vilket han markerade genom att inte söka få sina alster publicerade genom etablerade bokförlag eller tidskrifter. Företrädare för kommunistpartiet och det partitrogna litterära etablissemanget provocerades följaktligen. En hatkampanj drogs igång mot Brodsky och andra litterära dissidenter. I pressen kunde man bland annat läsa: »Parasiterna krälar upp för parnassen«. Om Brodsky sades det: »… under de senaste fyra åren har denne välmående man inte på något sätt bidragit till samhället.« Brodsky anade att ett åtal för social parasitism förbereddes. I Sovjetunionen var friska och arbetsföra medborgare, som inte försörjde sig genom arbete, brottslingar. För att förebygga åtalet sökte han sig, bland annat på förslag av sin vän Anna Achmatova (1889–1966), en av den ryska modernismens stora poeter, frivilligt in på en psykiatrisk klinik i Moskva i slutet av december 1963. Avsikten var att få en psykiatrisk diagnos, som skulle omöjliggöra anklagelsen för social parasitism. Han vårdades också en kortare tid under diagnosen schizoid personlighetsstörning. Oavsett diagnosen var han psykiskt labil vid denna tidpunkt. Han levde under en oerhörd press som förvärrades av att flickvännen, skådespelerskan Marina Basmanova, inlett en relation med en annan man. Brodsky reagerade med att skära upp sin handled. De återförenades senare och fick 1967 en son, Andrej, men deras konfliktfyllda relation gick mot en slutlig brytning strax efter sonens födelse. Tyvärr hjälpte inte diagnosen från Moskva. Den 13 februari 1964 greps Brodsky i Leningrad och fördes till Korsen, Sovjetunionens största rannsakningshäkte med 999 celler. Efter fem dagar inleddes rättegången om social parasitism. Rättens ledare, den kvinnliga domaren Saveljeva, fungerade också som åklagare. Rättegången hölls i två seanser, varav den första gick ut på att bevisa att Brodsky inte hade något yrke, och att hans »så kallade poesi« – så uttryckte sig Saveljeva hela tiden – inte hade med arbete att göra. När hon frågade Brodsky om vem som utnämnt honom till poet, svarade han: »Ingen. Vem har utnämnt mig till människa?« Och när han tillfrågades om han utbildats till poet blev svaret: »Jag tror inte det kommer från utbildning … Jag tror det kommer från Gud«. Uppenbarligen hörde Saveljeva och Brodsky inte till samma mentala universum. Det som för Brodsky var ett livsavgörande kall, var för Saveljeva nonsens. Men för en fällande dom krävdes att man kunde vederlägga diagnosen från Moskva. Därför togs Brodsky in för en psykiatrisk undersökning på mentalsjukhuset Pryazka. De tre veckorna han tillbringade på Pryazka var, 1744 PRISAD POET Joseph Brodsky tilldelades Nobelpriset i litteratur 1987 – här uppvisar han stolt beviset vid Nobelfesten i Stockholm. Vid den tiden levde han redan i exil i USA. Foto: Anders Holmström/TT berättade han senare, de värsta i hans liv. Han utsattes för avarter av psykiatrisk behandling, som vi vet också användes för andra dissidenter. Han kunde väckas mitt i natten, få ett lakan virat om sig och ställas under en kall dusch och sedan framför ett varmt element. När lakanet torkade, krympte det och skar in i kroppen. Han tvångsinjicerades med tunga psykofarmaka; dessutom injicerades han med svavellösning som gav smärtor och gjorde honom fullständigt inkapaciterad för en tid. Någon förment medicinsk motivering för dessa övergrepp kan inte ha funnits, ty det diagnostiska slutresultatet blev att han bedömdes ha vissa »psykopatiska drag«, men inte vara psykiskt sjuk utan fullt arbetsför. Därmed kunde den andra delen av rättegången ta vid. Nu skulle straffet bestämmas. Det blev fem års förvisning från Leningrad med arbetsplikt på förvisningsorten. I april 1964 fördes Brodsky till byn Norenskaja i Archangelskområdet vid Vita havet, där han fick hyra en liten stuga och utföra diversearbeten för en sovchos. Så började en tid som Brodsky i efterhand skulle beskriva som den bästa i hans liv. Han kom väl överens med lokalbefolkningen. Vid sidan om arbetet för sovchosen kunde han läsa och skriva. Han studerade bland annat engelskspråkiga poeter med hjälp av lexikon, allt från barockpoeter som John Donne till modernister som WH Auden. Rättegången mot Brodsky blev vida känd därför att en av åhörarna – journalisten Frida Vigdorova – stenograferade ner den och spred referatet. Förvisningen till Norenskaja upphörde redan i september 1965 – officiellt på grund av Brodskys goda uppförande, men i realiteten på grund av den inhemska och utländska kritik som riktades mot Sovjetunionen. Bland andra Dmitrij Sjostakovitj och Jean-Paul Sartre tillhörde kritikerna. Den senare skrev ett personligt brev till ordförande för Högsta Sovjet och tillika Sovjetunionens president, Anastas Mikojan, där han framhöll vilken skada behandlingen av Brodsky gjorde landet. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ kultur E fter återkomsten från förvisningen minskade trakasserierna. Ett statligt förlag erbjöd Brodsky att ge ut hans dikter om de rensades från religiösa referenser. Även KGB lovade honom hjälp med publicering på villkor att han rapporterade om de utlänningar som besökte honom. Men Brodsky vägrade köpslagan. Inför Richard Nixons statsbesök i juni 1972 utnyttjade myndigheterna en officiell inbjudan till Israel för att tvinga honom att söka ett emigrantvisum. Brodsky motsatte sig detta; han var rysk poet, menade han. Under hotet om att annars få problem gav han emellertid med sig. Därmed skildes han från sin son och sina föräldrar som han aldrig skulle återse, något som gav honom djupa skuldkänslor. Till Israel kom han dock inte, utan USA blev hans nya hemland. Ytligt sett var hans fortsatta liv en framgångssaga. Han blev amerikansk universitetslärare som föreläste på flera prestigefyllda universitet och college, inte bara Mount Holyoke College. Men främst blev han en aktad poet och essäist. Höjdpunkten nåddes när han 1987 tilldelades Nobelpriset i litteratur. Han gifte sig 1990 med Maria, som hade rysk-italiensk härkomst. 1993 fick paret en dotter Anna. Skuggan fanns där likväl. Redan tidigt hade han tecken på koronarskleros. Den blev inte bättre av att han kedjerökte. Han bypassopererades vid två tillfällen. Han drabbades av fyra hjärtinfarkter – den sista kom natten mellan den 27 och 28 januari 1996 just som han packat portföljen för vårens lektioner på Mount Holyoke College. »En diktares etiska hållning, ja till och med hans temperament, bestäms och formas av hans estetik«, säger Brodsky i en essä om poeten Osip Mandelstam (1891–1938), som omkom i Stalins läger, och han tilllägger: »Det är detta som gör att diktare ständigt är på kant med den sociala verkligheten …« I samma essä framhåller han vidare att poesin är en »exceptionellt individualistisk konstart«. Det var denna individualism som gjorde att Brodsky kom »på kant« med den sovjetiska verkligheten. Några fasansfulla veckor på mentalsjukhus, förvisning och slutligen exil var det pris han fick betala. Lars Sjöstrand psykiater och beroendeläkare larsocsjostrand@gmail.com läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 40 2015 volym 112 ■ recension Klokt om tiden före det oundvikliga att vara dödlig 296 sidor Författare: Atul Gawande Förlag: Volante; 2015 ISBN 978-91-87-41963-8 Det är ingen rolig läsning. Det börjar illa och blir dessutom värre. Med kirurgens självklarhet går Atul Gawande igenom allt som försämras i kroppen i och med åldrandet och det är, för att använda ett lånat uttryck, ingen kamp utan en massaker. En efter en tas våra funktioner ifrån oss: balansen, synen, ibland förmågan att kommunicera och att förstå. Boken handlar inte så mycket om döendet, som om tiden före det oundvikliga. Vi tycks alla betrakta de sista åren som något som kommer att drabba någon annan – och tro att vi ska tillhöra den minoritet som dör plötsligt. Men den död vi själva önskar oss tycks vi i dagsläget vara exceptionellt dåliga på att erbjuda. Och när börjar döendet? Tidigare var det ett kort, väldefinierat tillstånd. Man råkade ut för något, sjukdom eller olycka, och avled inom kort. Nu dör allt fler i sviterna av kroniska sjukdomar och döden blir ofta en utdragen process, för att inte säga en resa. Inte helt sällan så finns det vägskäl på denna resa, brytpunkter där man, patient eller vårdgivare, kan välja hur och vart denna resa ska fortsätta. Men alltför sällan, vilket Gawande visar med otaliga exempel, äger detta samtal rum. Det är inte en resursfråga. Eller det är det naturligtvis, men ofta inte en fråga om bristande resurser utan om fördelning och användning av befintliga resur- ser. I ett illustrerande exempel visar Gawande på de enorma resurser som läggs på verkningslösa behandlingar under de sista månaderna i livet, där allt fokus handlar om att förlänga, inte att optimera livet. Det är en viktig bok, välskriven lyck och tänkvärd. Författaren lyckas med det svåra att vara inkluderande, men inte banal eller urvattnad. Döden berör naturligtvis alla, och Gawan Gawande har likt Oliver Sacks blivit en av de läkare som skriver framgångs framgångsrikt för både kollegor och den breda allmänheten. Jag läser boken i början av sommaren och Gawandes ord hänger kvar, hänger kvar då jag har jour och ser kontrasten mellan de långa förlossningsbreven som mödrar har skrivit och bristen på en liknande plan vid livets slutskede. Hänger kvar när vi ska bemöta de sköra patienterna som bollas från en ända av sjukhuset till en annan, där den ständiga frågan tycks vara: vad kan vi mer göra? För livet är, som Gawande skriver »värdefullt, både i början och i slutet«. Att läsa en bra bok kan vara början på ett samtal som måste föras oftare. Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm Foto: Colourbox Erfarenheterna av den sovjetiska psykiatrin återspeglas i en lång dikt från 1968. I den för två patienter på ett mentalsjukhus, Gorbunov och Gortjakov, en dialog som utgår från nattens drömmar. Gorbunovs drömmar refererar till en inre privat värld, medan Gortjakov knyter an till den yttre synliga verkligheten. I ett dogmatiskt marxist-leninistiskt perspektiv är Gorbunovs hjärna sjuk. Kanske just därför står han den poetiska och religiösa verkligheten nära. Gortjakov, däremot, är skenbart på väg att tillfriskna. Mentalsjukhuset kan man tolka som en metafor för sovjetstaten och dess totalitära anspråk på individens föreställningsvärld. Läkarna är statens redskap. Därtill har dikten en biblisk dimension: den utspelar sig under fastetiden. Gortjakov förråder Gorbunov genom att skvallra om deras samtal för läkarna. För sveket lovas han utskrivning till påsken – men följden blir hans psykiska sammanbrott. Boken kan leda till välbehövliga samtal som äger rum alldeles för sällan. 1745 ■ kultur ■ noterat Människans hela språkliga »output«, från Höga visan till Shakespeares ordbroderier, har sitt ursprung i härmapors försök att låta som föremålen de hanterar, enligt en hypotes. Härmljud – vårt första språk? Den så kallade motorteorin om språkets evolution föreslår att gester var en viktig grund och en förutsättning i evolutionen av språket. Gesternas visuella (synliga) komponent har varit i fokus, det vill säga observation och imitation; inte minst gäller detta händernas rörelser. En reviderad motorteori har publicerats i tidskriften Animal Cognition. Hypotesen bygger på att kroppsliga rörelser skapar ljud. Att alstra och lyssna på egna och andra individers rörelseljud kan ha stimulerat människans evolutionära språkutveckling. Våra fotsteg kan bokstavligt talat ha varit första steget. Ljud som skapas vid förflyttning benämns ISOL (incidental sound of locomotion). När människan började gå på två ben, uppstod mer rytmiska och förutsägbara ISOL. Detta kan ha stimulerat musikalitet och i förlängningen människans förmåga att uppfatta, minnas och efterlikna ljud [1]. En annan, sannolikt viktig faktor kan ha varit ljud som skapas vid redskapsanvändning (TUS, tool-use-sound, på svenska: redskapsljud) [2]. Människohjärnan är mycket skicklig på att analysera ljud från vibrerande föremål. Att härma redskapsljud kan ha fått en symbolisk funktion. Om man med tunga, tänder eller strupe lyckades att imitera Foto: Fotolia/IBL till exempel en skärande kniv eller smällarna från en mortel kunde ljudet få en symbolisk funktion. Blev (minst) två personer eniga om att »härmljudet« symboliserade ett föremål (eller en händelse) skapades i princip ett ord. Härmning av redskapsljud kan ha lett till ett begränsat antal tidiga ord. Genom en liten förändring av ljudet, eller förskjutning av dess mening, kunde med tiden fler och fler ord skapas. Ett nytt sätt att kommunicera om redskap, inte minst utom synhåll eller i mörker, kan ha haft selektivt värde. Detta kan i sig ha stimulerat redskapsutveckling och kunskapsöverföring, vilket i sin tur kan ha ökat redskapsanvändning och därmed exponering för redskapsljud etc. Varför kunde det inte lika gärna ha varit härmandet av en katt eller vindens ilande? När man använder redskap och ljud aktiveras flera sinnen. Hörsel, känsel, ledsinne, syn samt även motoriska celler samverkar. Detta stimulerar skapandet av associationskedjor, en viktig komponent i språk och språkutveckling. Det finns så kallade spegelneuron i hjärnan. Spegelneuron påstås ofta vara en grundpelare i människans språkutveckling. Dessa celler kan aktiveras till exempel när en apa öppnar en jordnöt, men också när en apa ser en annan apa göra samma sak. Mindre omtalat är att även det ljud som alstras när jordnöten knäcks stimulerar spegelneuron. Apan behöver alltså inte se själva händelsen. Redskapsljud kan därmed aktivera spegelneuron. Redskap hanteras vanligen med våra händer, det vill säga med främre extremiteterna. Hjärnan har mycket starka kopplingar mellan vokal kommunikation (ljud som skapas via röstorgan) och främre extremiteternas motorik. Detta har visats hos fiskar, fåglar och många andra ryggradsdjur. Hypotesen om redskapsljud innebär att principen kan vara giltig även för människa. Många forskare anser att redskapsanvändning har en stark koppling till språkets utveckling. Redskapsljudens betydelse har sällan diskuterats. Såväl ISOL som redskapsljud kan ge nya perspektiv på språkets evolution. Matz Larsson överläkare, universitetssjukhuset, Örebro matz.larsson@orebroll.se läs mer Referenslista på Läkartidningen.se dikter från kliniken Efteråt är vi alla – trots rutinen – litet tagna. Tysta samlar vi ihop skräpet: tomma ampuller, halvtömda droppflaskor, plastförpackningar. Blod och annat torkas upp, injektionsnålarna avlägsnas. Kroppen görs i ordning för avtransport. Defibrillatorn förbereds för nästa gång. 1746 Elektrokardiogrammen med sina vågiga linjers vittnesbörd tar jag med hem till barnen att vika papperssvalor av. Tack snälla pappa! utropar lillflickan förtjust, det blir säkert fina svalor, och titta såna lustiga linjer. Bengt Ljungström f d överläkare, Karlshamn Foto: Colourbox Efteråt läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår ALLMÄNMEDICIN Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB, Stockholm Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm Distr-läkare, Vårdcentralen Birka, Växjö Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10 Leg läkare, Landstinget Västmanland Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park, Stockholm Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral, Göteborg 11/10 Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm Spec-läkare, Sollentuna, Rotebro vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen Hörby, Skånes universitetssjukvård ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå AT-TJÄNSTER AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala, Åland AT, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg AT, Landstinget Blekinge AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik AT, Landstinget Västmanland AT, Norrbotten AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby AT, TioHundra, Norrtälje AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT, Västra Götalandsregionen Forskar-AT (fyra), Norra sjukvårdsregionen BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI Overlege/professor/førsteamanuensis, NTNU, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset, Trondheim, Norge BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen Överläkare, BUP Konsultenheten Huddinge, Stockholm Överläkare, BUP Täby, Stockholm Överläkare, Skånevård Sund, Helsingborg Överläkare, Skånevård Sund, Lund läkartidningen nr 40 2015 volym 112 11/10 Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/ neuropsykiatri, BUP, Stenungsund 39 40 39 40 39 39 40 40 38 38 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes, Göteborg Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri Helsingborg Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverksamhet i Stockholm och Malmö 14/10 40 3/11 38 2/10 38 30/9 1/10 30/9 38 38 38 4/11 30/10 39 40 38 38 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn 38 38 HEMATOLOGI Overlege, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Norge 38 INTERNMEDICIN Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 38 40 KARDIOLOGI Kardiolog, Norrtälje sjukhus, TioHundra AB, Norrtälje Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län 30/9 15/10 38 40 11/10 38 38 30/9 30/9 30/9 38 38 38 38 30/9 30/9 38 38 KIRURGI Overlege, gastrokirurgi/kirurgi, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge 30/9 30/9 38 38 38 38 38 38 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning (KBT), Stockholm Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm 15/10 Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs universitet, Göteborg 38 38 38 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand 30/9 30/9 11/10 38 38 38 40 38 38 39 38 38 40 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge 11/10 38 NEONATOLOGI Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 7/10 39 NEUROLOGI Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7/10 40 1747 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Gynekologer, Capio Gynekologi, Johanneshov, Stockholm Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge 11/10 Överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö ORTOPEDI Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg PALLIATIV MEDICIN Överläkare/spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås PSYKIATRI Leg läkare, Landstinget Västmanland Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen, Stockholm Spec-läkare, Skånevård Sund, Kristianstad, Hässleholm Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm Överläkare, Skånevård Sund, Malmö 7/10 5/10 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, prostatacancer och bröstcancer, Percy Falks stiftelse Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för medicinsk forskning Forskn-stip, Insamlingsstiftelsen Kvinnor o Hälsa 40 38 39 UROLOGI Urolog, Hallands sjukhus, Kungsbacka 40 ÖGONSJUKDOMAR Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonspesialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm 39 39 16/10 40 7/10 38 38 14/10 40 40 16/10 40 39 39 38 38 7/10 38 38 39 22/10 39 15/11 8/10 40 39 ST-TJÄNSTER Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 7/10 ST-läkare allmänmedicin, Vårdcentralen Nordstan, Vänersborg 31/10 ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn ST-läkare, klinisk kemi, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region Örebro län, Örebro 2/11 1748 ST-läkare, reumatologi, Södra Älvsborgs Sjukhus ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 39 RADIOLOGI Radiologer, Unilabs, Stockholm, Göteborg, Malmö Spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/Överläkare (två), Region Halland, Varberg, Kungsbacka REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen, Stockholm Spec-läkare, fysikalsk medicin och rehabilitering, Opptreningssenteret i Finnmark, Norge Spec-läkare, PBM, Stockholm 38 39 38 38 38 38 40 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen Gällivare, Piteå, Sunderbyn ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Sykehjemsoverlege, Hamar kommune, Norge Bitr Smittskyddsläk/Överläk/Enhetschef Smittskydd Stockholm, Stockholm Chefläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö Clinical Research Physician Cardiovascular o Metabolic Disease, AstraZeneca Har du siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm Regionchefläkare/Enhetschef, Koncernstab Hälso- och sjukvård, Vårdbehov och Patientsäkerhet, Enhetenn för patientsäkerhet, Västra götalandsregionen Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Urologkliniken Region Jönköpings län Enhetschef BUP Danderyd, Stockholm Ordförande för Läkemedelskommittén och enhetschef till Enheten för Läkemedelstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus, Västerås Sektionschef, klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala Sektionschef, klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Universitetslektor, socialmedicin och folkhälsovetenskap med inriktning mot socialepidemiologi, Linköpings Universitet, Linköping Verksamhetschef, Akutkliniken Halland, Halmstad, Varberg Verksamhetschef, barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg Verksamhetschef, handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Verksamhetschef, VO Barn och Ungdom, Kristianstad Verksamhetschef, VO Specialiserad medicin, Lasarettet, Ystad 14/10 16/10 39 40 39 25/10 21/10 40 40 25/10 40 38 38 30/9 38 40 38 39 39 7/10 38 39 38 38 30/9 4/10 38 39 40 38 39 18/10 40 38 38 7/10 39 40 8/10 39 4/10 11/10 38 40 30/9 39 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 K A R R I Ä R K V Ä L L Välkommen att besöka vår monter på Läkartidningens karriärkväll Campus USÖ den 1 oktober Kom förbi så berättar vi mer... SVERIGE BEHÖVER DIG. ÄVEN I MALI. Träffa oss på Karriärkvällen i Örebro den 1 oktober! JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT ANESTESIOLOG OCH KIRURGER. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din specialitet tillsammans med andra mycket kompetenta medarbetare. Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en insats. Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1749 REGION SKÅNE SÖKER: VERKSAMHETSCHEF Vi söker nu en verksamhetschef till VO Barn och ungdom, Kristianstad. Verksamhetsområde Barn och ungdom består av barnakut, slutenvårdsavdelningar, neonatalavdelning, hemsjukvård, dagvård samt specialistmottagningar. Vi bedriver verksamhet i Hässleholm, Kristianstad, Trelleborg och Ystad. Inom VO Barn och ungdom finns cirka 200 anställda och är kända för sitt medarbetarstyrda arbetssätt och kontinuerlig förbättringsanda. Barn och ungdom ingår som ett av åtta verksamhetsområden inom division Specialiserad närsjukvård. I rollen som verksamhetschef leder och utvecklar du verksamheten utifrån de mål, vårdprocesser och ekonomiska ramar som ges. Det finns en positiv förbättringsanda som är viktig att förvalta vidare för att skapa förutsättningar för delaktighet och utveckling. Ditt uppdrag innebär att leda det strategiska arbetet med fokus på processtänkande och effektivitet. I arbetet är det även viktigt att skapa goda relationer och samarbetsarenor med andra verksamheter såväl inom som utanför divisionen. Vi söker en engagerad chef som kan driva och leda utvecklingen av verksamheten till fortsatt goda prestationer och resultat. Vi ser det viktigt för rollen att du är intresserad av utvecklings- och förbättringsarbete. För oss är det viktigt att du som chef har helhetssyn och god kommunikativ förmåga. Du kan omsätta mål, strategier och uppdrag till aktiviteter för att uppnå resultat med god kvalitet. Du värdesätter och skapar förutsättningar för ett ansvarstagande medarbetarklimat. Vidare är det viktigt att du som chef är tydlig, visar mod och har genomförandekraft. Har du frågor om tjänsten är du välkommen att kontakta divisionschef Stefan Nilsson, tfn 044- 309 14 14. Varmt välkommen med din ansökan! Sista ansökningsdatum: 2015-10-11 Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. 1750 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Underläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende Ref.nr: 2015/4556 Sista ansökningsdag: 2015-10-14 Läkare till vår inbyggda företagshälsovård i Södertälje och Oskarshamn. På Scania är Hälsa & Arbetsmiljö alltid ett prioriterat område. Vår inbyggda företagshälsovård arbetar proaktivt och ger stöd på individ-, grupp och organisationsnivå. Nu söker vi två företagsläkare, en till Södertälje och en till Oskarshamn. Läs mer och gör din ansökan på scania.com/jobb. Specialist i allmänmedicin Närhälsan Ekmanska vårdcentral Ref.nr: 2015/4355 Sista ansökningsdag: 2015-10-11 Överläkare/ specialistläkare inom barn och ungdomspsykiatri/ neuropsykiatri Psykiatriska kliniken, BUP Stenungsund Ref.nr: 2015/4483 Sista ansökningsdag: 2015-10-14 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Scania. It starts with you. Vi är Västra Götalandsregionen Frölunda specialistsjukhus Just nu söker vi: Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare. Sjukhuset ligger i västra Göteborg i anslutning till Frölunda Torg, ett av Göteborgs största köpcentra, med mycket goda kommunikationer. Överläkare/ specialistläkare inom neurologi Ref.nr: 2015/4462 Upplysningar lämnas av: Verksamhetschef, Matilda Berntsson, tel: 070-0823686 Överläkare/ specialistläkare inom ortopedi Ref.nr: 2015/4598 Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Som medarbetare erbjuds du möjlighet att arbeta på ett litet och trivsamt sjukhus som kännetecknas av korta beslutsvägar och ett utvecklande samarbete. Mer information och fler jobb hittar du på: läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Vårdenhetsöverläkare, Christer Ewaldsson vid Neurologmottagningen, tel: 031-3425114 Vårdenhetsöverläkare Ulf Eklund vid Ortopedmottagningen tel: 031-3425147 eller mobil: 070-8286513 Margareta Neumann, ögonläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare Vårdenhetsöverläkare Liliane Helger vid Ortopedmottagningen tel: 031-3425147 eller mobil: 070-8622550 Sista ansökningsdag: 2015-10-07 www.vgregion.se/jobb 1751 Region Örebro län söker ST-läkare till Psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Örebro Ansökan oss tillhanda senast 2 november 2015 www.regionorebrolan.se/jobb Aleris Husläkarmottagning Näsby Park söker Specialist i Allmänmedicin Aleris Husläkarmottagning Näsby Park Vår mottagning har 9000 listade patienter och cirka 25000 besök/år (läkare + DSK mottagning). Till vår mottagning kommer patienter i alla åldrar. Vi har en väl fungerande verksamhet med bland annat Astma/KOL mottagning, Diabetessköterska, konsultverksamhet på BVC, kurator med KBT inriktning mm. Jourverksamhet ingår ej i vårt uppdrag. På vår mottagning finns också AT och ST läkare, läkaroch sjuksköterskestudenter som vi handleder. Vi söker nu en ny medarbetare då vår tidigare kollega har slutat. För mer information kontakta Verksamhetschef Kristina Envall 0734-367928 alt Distriktsläkare Annika Pousette 070-7331809 Skicka din ansökan via aleris.se/jobb Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se 1752 Läkarkarriär.se regionorebrolan.se läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Kollega/allmänläkare sökes för att vara med och driva/leda en ny etablerad vc. Maila: info@citydoktorn.se Specialist allmänmedicin S:t Eriks Ögonsjukhus AB är ett av Europas ledande ögonsjukhus. Vi bedriver både planerad och akut ögonsjukvård och tar varje år emot 200 000 patientbesök från Sverige och utlandet. Tillsammans med Karolinska Institutet driver vi forskning, utveckling och utbildning inom ögonsjukvård. S:t Eriks Ögonsjukhus har 400 anställda och ägs av Stockholms läns landsting. Ögonläkare Till vår allmänna ögonmottagning på Kliniken för utbildning och akut ögonsjukvård på Kungsholmen, söker vi nu en specialist inom allmän oftalmologi. Arbetsuppgifter: Vi kan erbjuda dig ett stimulerande och intressant uppdrag på en klinik där undervisningen står i centrum. Här kommer du att handleda och undervisa ST-läkarna samt ha egen mottagning. Inom ditt verksamhetsområde finns allmänoch akut oftalmologi. Kliniken utför även botoxinjektioner. Anställningsform: Tillsvidare, provanställning 6 månader, heltid. Urval och intervjuer sker löpande. Kvalifikationer: Du är specialistläkare inom oftalmologi. Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper. Personliga egenskaper: Du har intresse för utbildning och har lätt för att samarbeta. Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Pia Agervi, tel:08-672 30 85 epost: pia.agervi@sankterik.se Fackliga företrädare: Läkarföreningen Stefan Löfgren, tel:08-585 815 19 epost: stefan.lofgren@sankterik.se Övrig information: På S:t Erik uppmuntrar vi till nytänkande och kompetensutveckling. Vi satsar på hälsofrämjande arbetsplatser och en god arbetsmiljö. Vi erbjuder bland annat våra medarbetare friskvårdsersättning och olika hälsofrämjande aktiviteter. www.sankterik.se Sista ansökningsdatum: 2015-10-21. Refnr. STEO-15-40022 till vår mottagning i Nacka Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och modern arbetsplats med erfaren personal. Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Göran Murvall, utveckla@sicklahalsocenter.se Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se STIFTELSEN APOTEKARE HEDBERGS FOND FÖR MEDICINSK FORSKNING Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond för Medicinsk forskning avser att för 2015 dela ut 400.000 kronor för avancerad medicinsk forskning i Sverige. Fonden kommer att prioritera projekt som avser klinisk forskning inom området Inflammatoriska sjukdomar. Beloppet kommer att fördelas mellan lägst 5 och högst 10 sökande. Anslagen kan användas såväl för lönekostnader som för apparatur men inte för kongress- eller studieresor. Om projektet avser en del av ett större (t.ex. VR-) projekt kan forskningsprogram för detta projekt bifogas ansökan. I annat fall skall separat forskningsprogram (högst 4 sidor) samt personuppgifter (CV) för huvudsökanden bifogas. Hypotes och projektplan ska vara skrivna på svenska. Anslagen kommer att delas ut under februari månad 2016. Vetenskaplig och ekonomisk redovisning skall ske till fonden inför ny ansökan eller senast inom tre år. PUL (Personuppgiftslagen) Sökande uppmärksammas på att registrering av personuppgifter kommer att ske. Anslagsmottagarnas namn kommer att läggas ut på Stiftelsens hemsida. Ansökan sker via stiftelsens hemsida www.hedbergsstiftelse.se och skall vara klar senast 15 november 2015, en utskriven och underskriven blankett i ett exemplar skall inom 5 dagar därefter skickas till fonden under adress: Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond, c/o advokat Henrik Bolander, Box 1246, 221 05 Lund (tel 046-12 40 30, henrik.bolander@glimstedt.se) Vårdcentralen Silentzvägen i Uddevalla söker • 1 distriktsläkare • 1 ST-läkare • 1 psykolog/psykoterapeut deltid Tillsvidareanställning. Tillträdesdatum enligt överenskommelse. Bli Livsviktig! Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? läkartidningen nr 40 2015 volym 112 För mer information och ansökan senast 16/10 Bo Polhem, 0522-392 92 e-post: bo.polhem.00@ptj.se eller vanlig post: Vårdcentralen Silentzvägen, att. Bo Polhem Silentzvägen 6, 451 50 Uddevalla 1753 www.slso.sll.se BUP Täby söker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bu p .se/led i g a -jobb REGION SKÅNE SÖKER MÖDRAHÄLSOVÅRDSÖVERLÄKARE Obstetrik och gynekologi Kunskapscentrum för kvinnohälsa Skånevård Sund Malmö Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Överläkare/specialistläkare till thoraxanestesi, Umeå Vill du ha ett spännande, intressant och utvecklande arbete inom ett av Sveriges främsta hjärtcentra? Nu söker Hjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus överläkare eller specialistläkare inom anestesi- och intensivvård. Läs mer om tjänsten på www.vll.se/ledigajobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. www.slso.sll.se Distriktsläkare till Fisksätra Vårdcentral i Nacka Är du specialist i allmänmedicin och vill arbeta med människor som har varierande bakgrund från olika kulturer och få en annorlunda och spännande dimension i ditt kliniska arbete? Vill du ha möjlighet att vara med och utveckla både dig själv i din profession och vården för våra patienter? Vill du arbeta i ett positivt lag där alla har respekt för varandra? Välkommen att arbeta hos oss! Verksamhetschef Urologkliniken Som verksamhetschef är du underställd sjukvårdsdirektören och ingår i ledningsgruppen för verksamhetsområde Kirurgisk vård. Urologkliniken bedriver verksamhet på regionens tre sjukhus och har ett befolkningsunderlag på 346 000 invånare. Kliniken är välbemannad inom alla yrkeskategorier. Forskning är högt prioriterat hos oss och sex av våra läkare är disputerade. Om du har frågor är du välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör Ann-Marie Schaffrath, tel. 036-32 50 10. 1754 På Fisksätra har vi distriktsläkar- och distriktssköterskemottagning, hemsjukvård, kurator, mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa och barnavårdscentral. Just nu har vi drygt 5800 listade. I Fisksätra är befolkningen ung och många barnfamiljer. Förutom arbete som distriktsläkare erbjuds du att arbeta med handledning av ST/AT-läkare och läkarstudenter. Du kan också ha mottagning på BVC. Vi erbjuder fortbildning utifrån individuellt behov samt subventionerad friskvård. Tillsammans med andra vårdcentraler i Nacka driver vi Närakuten Forum där vi erbjuder möjlighet till extra arbete på kvällar och helger. Läs mer på: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53883 Du är välkommen att kontakta verksamhetschef Åsa Kullvik 08-123 42944 Representant för SLSOs Läkarförening, Suzana Turkalj Pavlakovic träffas på tel. 070-737 3856. läkartidningen nr 40 2015 volym 112 www.slso.sll.se region halland söker Norra Stockholms psykiatri söker Överläkare till psykosavdelning Läs mer om oss på www.norrastockholmspsykiatri.se Välkommen med din ansökan! www.jobb.sll.se/SLSO-15-64957 Verksamhetschef till Akutkliniken Halland, Halmstad och Varberg Vi söker dig som har arbetat som ledare inom offentlig verksamhet och som vill leda utvecklingen av akutsjukvården i Halland. Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb Vi tänker nytt. Överläkare/specialistläkare inom kardiologi med inriktning mot noninvasiv diagnostik till medicinklinikerna och klinisk fysiologi inom Region Jönköpings län Sista ansökningsdag 2015-10-15. Landstinget Västernorrland söker specialist/överläkare i lungmedicin till Lungkliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Läs mer på www.lvn.se/jobb www.lvn.se S:t Eriks Ögonsjukhus söker ögonspecialist med glaukomsubspecialisering Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se senast 2015-10-25 Se även vår webbplats www.sankterik.se. Landstinget Västmanland är en av länets största arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälsooch sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik och miljö. Vi bedriver en bred och komplex verksamhet med hög förändringstakt och ökad processorientering. Öppenhet och dialog ska känneteckna verksamheten både internt och externt. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid. Landstinget Västmanland söker Sektionschef till Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus Västerås. Välkommen med din ansökan, senast 18 oktober. Läs mer på www.ltv.se läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1755 Bemanningsföretag säljes, Dags för nya utmaningar? gärna omgående pga av hälsoskäl. Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika spec.kompetenser. Svar till hans@gundmar.se Mobil telefon 0734-22 82 99 VI SÖKER: Överläkare till länsklinik Öron-Näsa-Hals med verksamheter vid sjukhusen i Gällivare, Piteå och Sunderbyn www.nll.se/jobb S:t Eriks Ögonsjukhus söker kataraktkirurg Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se senast 2015-10-25 www.transportstyrelsen.se Se även vår webbplats www.sankterik.se. Etableringar och överlåtelser www.slso.sll.se Rubrik_2sp.indd 1 Psykiatri Nordväst söker Överläkare till Äldrepsykiatrisk avdelning på Danderyds sjukhus Vill du vara med och nystarta en äldrepsykiatrisk avdelning? På kliniken finns sedan flera år tillbaka ett äldrepsykiatriskt öppenvårdsteam och som komplement kommer vi nu starta en avdelning för heldygnsvård med 16 vårdplatser. Vi söker därför dig som har ett stort intresse och en vilja att utveckla vården för den här växande patientgruppen. Upplysningar om tjänsten: Tf. läkarchef Mattias Månsson 070-484 0428. Läkarföreningen: Anna Norberg 070-513 78 03. Mer information om tjänsten finns under: www.jobb.sll.se/SLSO-15-64981. Varmt välkommen med din ansökan senast den 16 okt 2015. 1756 ALLMÄN PSYKIATRI i HELSINGBORG2013-05-14 Ersättningsetablering (nationella taxan) överlåtes. Fri placering av mottagningen inom Skåne. Info: Dr. Lena Bech-Larsen 070-2215211 Region Skåne – aktuella upphandlingar: ID:4060558 Sista anbud: 2015-11-04 bech-larsen.psykiatri@telia.com Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm! Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70. Sista ansökningsdag 151103 Ersättningsetablering kirurgi Göteborg HSNG 2015-00720 Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”. Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/ Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av Ersättningsetableringar Mer information: Jonas Petersson 0768-168784 Sista anbudsdag: 2015-10-30 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 08:50 ■■ meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 carin.jacobsson@lakartidningen.se n nytt om namn SSVS nya styrelse Ulf Eriksson årets Jubileumspristagare Ulf Eriksson, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik (MBB), Karolinska instiUlf Eriksson tutet, har utsetts till mottagare av Svenska Läkaresällskapets jubileumspris på 150 000 kr. I motiveringen till priset framförs att han har identifierat flera proteiner med betydelse för fosterutveckling och sjukdom. Hans forskning visar att tillväxtfaktorn VEGFB kontrollerar upptag av fettsyror genom blodkärlsväggen, vilket kan bidra till fetma, insulinresistens och diabetes typ 2. Prisutdelningen äger rum i samband med Läkaresällskapets årshögtid som hålls den 17 november. n Ny docent vid KI Jacob Hollenberg har antagits som docent i ämnet kardiologi vid Karolinska institutet. Han är specialistläkare vid Södersjukhuset i Stockholm och chef för Centrum för hjärtstoppsforskning. n Avlidna Margareta Hammarström, Bromma, 63 år, död 9 september Elisabeth Holme, Billdal, 68 år, död 26 juli Eine Karppinen, Göteborg, 68 år, död 24 augusti Anita Lundberg, Göteborg, 75 år, död 1 augusti Ulf Sjölander, Härnösand, 67 år, död 22 augusti Björn Öbrink, Uppsala, 71 år, död 21 augusti ■■ skicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Svensk förening för kärlkirurgi (SSVS) har följande styrelsesammansättning 2015/2016: Carl Magnus Wahlgren (ordförande), Ulrika Palmer-Kazen (sekreterare), Kevin Mani (vetenskaplig sekreterare), Markus Palm (kassör), Tim Resch (studierektor) samt Anders Hallin, Markus Langenskiöld, Karin Ludwigs och Joakim Nordanstig (ledamöter). n n kalendarium Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 7 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Femtio år sedan den första njurtransplantationen på Sahlgrenska universitetssjukhuset Medverkande: Michael Olausson, Lars Mjörnstedt och Hans Herlitz För ytterligare information, kontakta e-post: info@goteborgslakaresallskap.se Svenska läkare mot kärnvapen, Stockholmsföreningen, årsmöte måndagen den 19 oktober, kl 18.00, Norrtullsgatan 45 (f d Borgerskapets Enkehus) 19.00 Amanda Jackson, Swedbank: Kan jag förhindra att mina sparpengar används till kärnvapen? För information kontakta e-post: meit.krakau@slmk.org Själen – finns den? Seminarium tisdagen den 20 oktober, kl 16.30–18.30, LUX, sal C126, Helgonavägen 3, Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia, Lunds universitet Program Moderator: Johanna Gustafsson Lundberg Herman Holm: Psykiatern – en själsläkare?! Gösta Hallonsten: »Min själ törstar efter Gud, efter den levande Guden« – om själen i kristen tradition Germund Hesslow: Själen är en aspekt av hjärnan Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Uppsala medicinhistoriska förening, Lars Thorénföreläsning onsdagen den 21 oktober, kl 18.30, Medicinhistoriska museet, Eva Lagerwalls väg 8 Ove Hagelin: Andreas Vesalius anatomiska verk För ytterligare information, se www.medicinhistoriska museet.uu.se/foreningen Behovsprincipen – vems behov talar vi om? Etikdag tisdagen den 3 november, kl 10.00–16.00, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, i arrangemang av Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund Hälso- och sjukvårdslagen utgår ifrån att vård ska ges efter behov, och i lagen anges att den som har det största behovet ska ges företräde. Men hur fungerar detta i praktiken? Vems behov talar vi egentligen om? Vem definierar behovet? Patienten? Vården? Politiken? Vilka behov är godtagbara? För information och anmälan, kontakta e-post: agneta.ohlson@sls.se eller tel 08-440 88 75 Seminariet är kostnadsfritt Minne, bortträngning, glömska – var står psykoanalysen? Heldagsseminarium fredagen den 13 november, kl 09.00–16.00, Z-salen, ABFhuset, Stockholm, i arrangemang av Svenska psykoanalytiska föreningen Seminariet vänder sig till allmänheten, den medicinska och psykologiska professionen Program Mikael Sundén: Om Freud och bortträngning Charlotta Björklind: Aktuell forskning om minnets funktioner Agnes Mesterton: Kampen om minnet – vad vi minns, vill minnas och kan fås att minnas Rolf Künstlicher: Minnet är upptaget av det som saknas – minne och glömska i den psykoanalytiska situationen För mer information och anmälan (senast 30 oktober), kontakta Eva Shaw, e-post: eva.shaw@psykoanalys.se, tel 08-411 54 57 eller se www.psykoanalys.se läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer Transkulturellt centrum, seminarium tisdagen den 17 november, kl 09.00–16.30, S:t Göransgatan 126, Stockholm När global migration blir en angelägenhet för svensk sjukoch tandvård Medverkande: Kristin Hjörleifsdottir Steiner, Fatumo Osman, Elisabeth Renderos, Ida Brännemo och Minna Forsell För ytterligare information och anmälan, se www. transkulturelltcentrum.se Sista anmälningsdag är den 3 november Tredje nationella konferensen i kognitiv medicin, tisdagen den 1 december, kl 10.00– 16.30, Svenska Läkaresällskapet, Stockholm, i arrangemang av Svensk förening för kognitiv medicin (SFK) Tema: Arbetsliv och hälsa Konferensen vänder sig till läkare, psykologer, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, anställda på Försäkringskassan och annan personal som arbetar inom detta medicinska verksamhetsområde För ytterligare information och program, se www.kognitivmedicin.se Anmälan görs per e-post: bjarne.sundberg@hotmail. com Privatläkare i Västra Götaland 2016 Katalogen Privat Vård i Väst 2016 (Läkarkatalogen Göteborg) med förteckning över privatpraktiserande läkare i Göteborgsområdet utkommer i januari 2016 och finns även i en webbversion (www. privatvård.com). Den delas ut gratis på de flesta apotek i Göteborg med omnejd. Nytillkomna privatpraktiserande läkare, som önskar annonsera i katalogen, kan ta kontakt med Tanja Nordwall, Serpalen AB. Anmälan med annonstext ska vara inlämnad senast den 31 oktober per e-post: tanja.nordwall@ serpalen.se eller tel 03181 86 35. n 1757 medlem Aktuellt på sjukförsäkringsområdet Sjukfrånvaron skenar och kostnaderna för sjukpenning ökar från 32 miljarder kronor 2014 till 51 miljarder kronor 2019. Regeringen uttalar oro i budgetpropositionen och aviserar att fler förslag kommer. Bedömningen är att det behövs åtgärder på bred front, av olika aktörer. Det hänvisas till beredning av parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Samtidigt har Läkarförbundet sedan i maj svarat på flera remisser, uppvaktat ministern och hållit rundabordssamtal. Remisser förbundet har svarat på är parlamentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänkande, förslaget om borttagande av bortre tidsgränsen, om försäkringsmedicinska utredningar och om utformning av läkarintyg. Läs närmare om förbundets hållning i dessa frågor på webben! lakarforbundet.se/remisser Ur ett professionsperspektiv arbetar förbundet också för att läkare ska ha goda förutsättningar för arbetet med sjukskrivningsärenden. I maj uppvaktade vi socialförsäkringsministern om utvecklingsarbeten som vi anser angelägna. Stöd för förslag om enklare intyg Vår uppfattning är att ett enklare intyg vid korta mer okomplicerade sjukfall fri- Löneenkät till vikarierande underläkare på väg MSF och Läkarförbundet skickar i dagarna ut en löneenkät till medlemmar i MSF som går de sista terminerna på utbildningen. Förra året skickade vi ut enkäten för första gången – nästan 450 svarade på den. I år hoppas vi få in ännu fler svar. Uppdatera din mejladress genom att mejla martina.bergstrom@slf.se gör resurser för de mer komplicerade och längre sjukfallen, både i sjukvården och hos Försäkringskassan. Vi stödjer därför Försäkringskassans arbete med differentierade intyg, där försöksverksamhet pågår. Ett viktigt komplement till differentierat intygande är utvecklingsarbetet Stöd för rätt sjukskrivning som pågår i samverkan mellan Försäkringskassan och SKL. Syftet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd som ska bidra till prognostisering av sjukskrivningslängd och tidig identifiering av de som har behov av specifika och/eller samordnade insatser, liksom av de som inte ha sådana behov. Initiativ till samtal om framtida intyg En högt prioriterad fråga för förbundet är också arbetet med fortsatt digitalisering av sjukintyg. Det är viktig ur både patientsäkerhets- och hanteringsperspektiv. Intygen måste vara en integrerad del av vårdens dokumentation och utvecklingen måste matcha den utveckling som pågår av journal- och dokumentationssystem. För att poängtera vikten av utvecklingsarbetet kring framtidens intyg arrangerade Läkarförbundet ett rundabordssamtal i juni. Alla aktörer som driver utvecklingsarbeten medverkade. Dokumentationen skickades bland annat till socialförsäkringsministern. Läs mer om rundabordssamtalen genom att besöka lakarforbundet.se och där söka på ”Möte om framtidens intyg”. Vi ses på Medicinska riksstämman ! Årets riksstämma äger rum den 3-4 december på Stockholm Waterfront congress centre. Det blir två spännande dagar med ett högkvalitativt och stimulerande program. Tema för året är ”Morgondagens vård och hälsa – utmaningar och möjligheter”. Årlig arrangör är Svenska Läkaresällskapet. Läs mer om evenemanget och anmäl dig på sls.se/riksstamman. Sveriges läkarförbund kommer finnas på plats med en monter. 08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se 1758 läkartidningen nr 40 2015 volym 112 Arrangörer 24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen! Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson 09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg 10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch. 13:15 – 13:45 Prehospital intensivvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde 13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst 14:15 – 14:40 Kaffe och kaka 14:40 – 15:45 Internationellt arbete. Andreas Wladis och Arash Izadkhasti Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Psykotiska syndrom Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015 Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar. Preliminärt program den 14 oktober 2015. Registrering och lunch Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör, Läkartidningen 13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg 13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg 13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala insatser docent Mussie Msghina, Stockholm 14.20–14.50 Kaffe 14.50–15.15 Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm 15.15–15.40 Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm 15.40–16.00 Bensträckare 16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden, professor Martin Schalling, Stockholm 16.25–17.00 Avslutning och frågor till panelen Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen 12.00–13.00 13.00–13.05 Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare:
© Copyright 2024