1. No category

Hotad behandling vid
bakteriella sexuellt
överförda infektioner
»Diagnossättning bör vara
entydig och konsekvent«
ABC om
akut ruptur
av akillessenan
KOMMENTAR
LT DEBATT
MEDICINENS ABC
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 12 18–24 mars 2015 vol 112 565–624
nr 12/2015
ÖVERSIKT
Hur bevarar björnen
sin muskelmassa
när den sover?
Att härma naturen kan ge ny medicinsk kunskap
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
$<9.?5>-2/0
9/2<381/<81/62/37
</,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</
H<,/2+8.6381+@3.39:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 12 mars 2015
reflexion
Effektivt
kunskapsstöd
efterlyses
Foto: Bengt Sigvardsson
»Fortbildning är … både ett
ansvar och en rättighet för
professionen.«
J
Behovet av lättillgängligt kunskapsstöd för professionen är ett angränsande ämne. De flesta landsting har
som ambition att erbjuda kunskapssammanställningar och stöd vid handläggning av de vanligaste diagnoserna.
Men sex av tio primärvårdsläkare
uppger i en nyligen genomförd undersökning av Health Navigator att det är
svårt att hitta information i sitt landstings kliniska kunskapsstöd, och att
tillgängligheten och formatet på informationen upplevs som problematisk.
1,2–1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets
Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar
sina yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna (bilden) och
barnläkaren Majida Abbas. nyheter Sidan 574
reflexion
567 Effektivt kunskapsstöd efterlyses
Carl Johan Östgren
578 Nätjournalerna
öppnas för psykiatrins
patienter i Skåne
signerat
571 Ett mörkt kapitel i vår historia
Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik
Heidi Stensmyren
579 Västerbotten söker distansdoktor
lt debatt
572 Socialstyrelsen föreslår sänkta
gränsvärden för graviditetsdiabetes
Sofia von Malortie, Kerstin Berntorp
573 Apropå!
Behovet av en nationell samordnare av
sjukfrånvarofrågor
Carl Johan Östgren
medicinsk redaktör
carl-johan.ostgren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Han tar emot patienter via videolänk
580 En onkologs råd till unga läkare:
Välj specialitet med hjärtat – och lär
känna din arbetsplats
Läkarförbundet: Sänkt ersättning i
Stockholm »ett dråpslag« mot vårdvalet
Den onödiga
sjukfrånvaron
Jan Lidhard
Är det rimligt – ur ett resurs- och kvalitetsperspektiv – att landstingen
själva ska ta fram kliniska rekommendationer och underhålla ett tjugotal separata versioner av kunskapsstöd? I Norge och Danmark har man
skapat nationella icke-kommersiella
internetbaserade kunskapsstöd med
mycket lyckat resultat. Kanske är det
nu dags även för ett svenskt nationellt
kunskapsstöd anpassat efter »on demand«- generationens behov?
Foto: Colourbox
ag lyssnade på radioprogrammet
»Kaliber« som den 22 februari tog
upp frågan om bristande kontroll av
läkares kompetens som orsak till allvarliga misstag och fel i vården. I programmet gavs två exempel på sådana
misstag. Inslaget belyste det faktum
att det från perioden efter läkarutbildningen och utbildning till specialist inte finns någon formell reglering
av kunskapsbehov och uppföljning av
kompetensen under läkarens yrkesliv
som färdig specialist. Ingen alls!
Fortbildning är dock både ett ansvar och en rättighet för professionen.
Läkaresällskapet och Läkarförbundet har nyligen i en debattartikel här i
Läkartidningen uppmärksammat behovet av en systematisk fortbildning
för att bibehålla och utveckla den professionella kompetensen.
Illustration: Colourbox
Mer debatt på Läkartidningen
nyheter
574 Frustrerande arbete för läkare
i Libanons flyktingläger
klinik och vetenskap
kommentar
582 Hotad behandling vid bakteriella
sexuellt överförda infektioner
Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation
Carin Anagrius, Kerstin Claesson
Genom att studera hur t ex björnar, kolibrier,
sälar, pytonormar och nakenråttor anpassat
sig till extrema situationer kan värdefull ny medicinsk kunskap vinnas. Det kan leda till bättre förståelse för hur människor kan skydda sig
mot olika kroniska sjukdomar. Foto: Ole Fröbert Sidan 586
567
Q innehåll nr 12 mars 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
Telefon: 08-790 33 00
Foto: Svenska Läkaresällskapet
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
medicinens abc Bilden visar på typisk lokalisation
kultur Läkaren Einar Key
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
av akillesseneruptur. Sidan 596
(1908), porträtterad av konstnären Emil Österman (1870–1927).
Sidan 603
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
nya rön
584 Minskad risk
för ovarialcancer
hos kvinnor som
genomgått salpingektomi
Henrik Falconer
596 Medicinens ABC Akut ruptur av akillessenan Christian Gustavsson, Jón Karlsson,
Kristian Samuelsson
Foto: Fotolia
Risken att avlida större bland unga med
ADHD Anders Hansen
585 Barns lungfunktion bättre med
renare luft i Kalifornien Anders Hansen
Foto: Colourbox
Fax: 08-20 76 19
debatt och brev
600 Förvirrande diagnoskoder omöjliggör
historiska och internationella jämförelser
Diagnossättning bör vara entydig och
konsekvent Roland E Andersson
601 Replik: Socialstyrelsen instämmer
i behovet av reproducerbar diagnoskodning Kristina Bränd Persson, Lars Grönvik
Fondaparinux minskade död och blödning vid hjärtinfarkt Karolina Szummer,
Läsarkommmentarer
Tomas Jernberg
kultur
603 Porträtt av en porträttmålare
Paracetamol hade NSAIDliknande biverkan
Diana Krumins Engstedt
Ebba Lindqvist
604 Carl Fredrik Adlers journal
– en medicinsk tidsresa Jon Ahlberg
artiklar
586 Översikt Biomimetik – att efterlikna
naturen för att förebygga sjukdom
605 lediga tjänster
Peter Stenvinkel, Jonas Kindberg, Ole Fröbert
607 platsannonser
592 Originalstudie ACG-modell kan förutsäga vilka som blir högkonsumenter av
sjukvård. Vårdresurser kan användas
klokare, individer i riskzon kan få bättre
vård Martin Fredriksson, Marcus Edenström,
621 meddelanden
622 information från
läkarförbundet
Anneth Lundahl, Lars Björkman
Q Tipsa Läkartidningen
senaste nytt på läkartidningen.se
1. Infektioner kopplades till minskad risk för
reumatoid artrit
2. AIR kan vara användbart vid misstänkt
appendicit
3. Vårdanalys samlar in synpunkter från
primärvårdens läkare
4. Socialstyrelsen instämmer i behovet av
reproducerbar diagnoskodning
5. Mitt intryck är att anmälningar mot vårdpersonal ökat
568
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid kronisk smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT 1
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring 1*
Upp till 24 timmars smärtlindring med
endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen
Bättre följsamhet tack vare dosering
3 gånger dagligen2
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).
N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,
som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och
försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).
Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,
skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som
tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q signerat
Ett mörkt kapitel
i vår historia
I
år är det 70 år sedan befrielsen av
Auschwitz. De brutala dåden i Paris,
Bryssel, Toulouse och Köpenhamn visar att antisemitismen fortfarande är
en realitet i Europa. Vid sidan av dessa
terrorattacker har också judiska förskolor,
skolor och synagogor i Sverige vandaliserats och judar har angripits på gatan.
I SVT:s »Uppdrag granskning« beskrevs
hur judar i Malmö drabbas av glåpord, äggkastning och försök till misshandel. Till
råga på allt skuldbeläggs judarna som grupp
genom att man skumögt blandar samman
religiös och kulturell identitet med Israels
förda politik.
Jag har pratat med judiska läkarkollegor
som oroar sig för familjernas trygghet och
framtida möjligheter. Ett tecken på denna
oro är poliserna med automatvapen vid judiska institutioner, men också medborgare,
oberoende av religiös tillhörighet, som slår
mänskliga ringar kring synagogor.
Läkarförbundet har ett ansvar gentemot
sina medlemmar att motverka diskriminering. Självklart omfattas alla grupper av
människor med exempelvis olika religion,
etnicitet, könstillhörighet eller sexuell
läggning.
Läkarförbundet arbetar i dag mot olika former av diskriminering och ser invandrade
läkare som en resurs. Vi driver bland annat
opinion för att invandrade läkare enklare
och snabbare ska kunna arbeta i svensk
hälso- och sjukvård.
Så har det inte alltid varit. För bara 70–80
år sedan var Läkarförbundet till viss del
angripen av en brunsolkig ideologi. Det är
hög tid att tala om detta. Tidigare har enskilda läkare på ett förtjänstfullt sätt redogjort för delar av Läkarförbundets hållning kring tiden före och under andra
världskriget.
Som ordförande i Läkarförbundet anser
jag det nödvändigt att göra upp och ta avstånd från den inhumana politik som fördes. Att sopa en politisk hållning under
mattan eller att skylla allt på tidsandan är
inte en framkomlig väg för en öppen reflektion över nuvarande etiska ståndpunkter.
För att få inblick i vår historia finns boken
»Vita rockar och bruna skjortor«, skriven av
läkaren och professorn Ulf Högberg. Den
handlar till stor del om judiska flyktingar
undan förföljelse och förintelse, och mottagandet av dem som lyckades nå Sverige.
Ulf Högberg visar att de nazistiska förföljelserna av judar och oliktänkande skildrades för den svenska allmänheten redan un-
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
der våren 1933. Trots det fanns ett kompakt
motstånd bland många läkare mot att tillåta ens tio läkare att få verka i Sverige.
En av de judiska flyktingar, som 1934 sökte
arbetstillstånd som läkare, var överläkaren
och professorn Bernhard Zondek som förlorat sin professur och överläkartjänst i
Tyskland. Karolinska institutet tillstyrkte
ansökan. Sylf motsatte sig detta i en skrivelse som ifrågasatte Zondeks kompetens
och angav att svenska läkares möjligheter
till försörjning skulle minska. Närmare en
tredjedel av Sveriges läkarkår skrev under
en protestlista mot att Zondek skulle få arbetstillstånd.
Den högerextrema opinionen kom senare
att utnyttja den uppjagade stämning som
byggts upp och arrangerade flera studentdemonstrationer och opinionsmöten. Demonstrationer och tal i Uppsala, Lund och
Stockholm beskrevs av observatörer som
pöbelliknande, där oliksinnade snabbt tystades ned med oväsen och burop.
Sammantaget framträder en bild där Läkarförbundets ledning avstod från att stå
upp för kollegor på flykt från dåtidens dödsbringande fanatism. Förbundets linje var
att förorda avslag av arbetstillstånd och legitimation för läkarflyktingar. Redan 1933
myntade Läkarförbundet uttrycket »läkarimport« som något hotfullt, som sex år senare kunde ses på studenternas demonstrationsplakat.
Huvudskälet till motståndet angavs vara
arbetsmarknadsrelaterat, då det speciellt
bland yngre läkare fanns arbetslöshet. Men
vittnesuppgifter från olika möten visar att
det florerade sympatier för Nazityskland,
främlingsfientlighet och antisemitism och
inte minst en förfärande anpasslighet.
Medicinalstyrelsens generaldirektör
Axel Höjer ville tillåta större möjligheter
till bifall för att hjälpa judiska läkare att
undfly nazisterna och ville därför kringgå
Läkarförbundet som remisspart. Det ledde
till en kampanj mot generaldirektören i den
nazistiska pressen, men också i Läkartidningen, och även på denna ledarsida med
stöd av centralstyrelsen.
Den högljudda opinionskören där Läkarförbundet tog brösttoner bidrog troligtvis
till att endast tre (!) flyktingläkare lyckades
få legitimation under krigsåren. De läkare
som sökte skydd – men fick avslag – gick ett
ovisst öde till mötes. Bernhard Zondek var
en av dem som överlevde, och blev en uppburen forskare och professor i Jerusalem. Q
»Som ordförande
i Läkarförbundet
anser jag det nödvändigt att göra
upp och ta avstånd
från den inhumana
politik som fördes.«
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
571
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Socialstyrelsen föreslår sänkta
gränsvärden för graviditetsdiabetes
G
ränsvärdena för graviditetsdiabetes varierar mellan och
inom landsting och regioner.
Även internationellt varierar
praxis. Samtidigt visar aktuell forskning
att riskerna för komplikationer under
graviditeten och i samband med förlossningen ökar redan vid låga nivåer av förhöjt blodsocker. För att bidra till en mer
jämlik och kunskapsbaserad vård rekommenderar Socialstyrelsen därför
nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes. För stora delar av landet innebär de nya värdena en sänkning.
Socialstyrelsen föreslår i rapporten
»Gränsvärden för graviditetsdiabetes«
[1] att Sverige ansluter sig till WHO:s
gränsvärden från 2013, och att hälsooch sjukvården erbjuder gravida kvinnor åtgärder för att följa och vid behov
sänka blodsockret från följande gränsvärden: ≥ 5,1 mmol/l vid fasta, ≥ 10,0
mmol/l en timme efter 75 g glukosbelastning och ≥ 8,5 mmol/l två timmar
efter 75 g glukosbelastning. Socialstyrelsen tar inte ställning till kapillär eller venös provtagning, men de angivna
gränsvärdena gäller vid venös provtagning och analys i plasma. Används kapillär provtagning behöver värdena
räknas om [1].
Rekommendationen är ett komplement till Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015, som innehåller rekommendationer om behandling och uppföljning av graviditetsdiabetes [2].
Äldre gränsvärden utgick i huvudsak
från kvinnans risk att utveckla typ 2SOFIA VON MALORTIE
utredare, Socialstyrelsen
KERSTIN BERNTORP
expertgruppens ordförande;
professor, Lunds universitet;
överläkare, diabetolog, Skånes
universitetssjukhus
572
diabetes på sikt, medan de nya gränsvärdena utgår från graviditetsutfallet,
som till stor del påverkas av barnets
viktutveckling under fosterstadiet.
En förklaring till fokusskiftet är nytillkommen kunskap om sambanden mellan mildare former av hyperglykemi
och graviditetsutfall, i huvudsak genom
studien Hyperglycaemia and adverse
pregnancy outcome (HAPO) [3].
Socialstyrelsen anser att de hittills
använda gränsvärdena ligger för högt i
relation till dagens kunskap om riskerna med förhöjt blodsocker under graviditeten.
Ställningstagandet bygger på ett systematiskt konsensusförfarande och
vetenskapligt underlag som Socialstyrelsen sammanställt tillsammans med
en expertgrupp med barnmorskor,
obstetriker och diabetologer. I gruppen
ingick även en neonatolog och en allmänläkare.
Avgörande för rekommendationen har
varit kunskapen om de ökade riskerna
för negativa förlossningsutfall redan vid
låga nivåer av hyperglykemi och att de
nya gränsvärdena har tagits fram enligt
en transparent modell. Gränsvärdena är
baserade på den blodsockernivå vid vilken oddskvoten i HAPO-studien för att
föda ett barn med en vikt, en C-peptidnivå i navelsträngsblod eller en kroppsfettsandel över den 90:e percentilen var
lika med 1,75 jämfört med den genomsnittliga risken för alla kvinnor i samma
studie [3-5].
Det kan också bidra till kunskapsutvecklingen att samma gränsvärden
används i hela landet. Kunskapen om
effekter av behandling vid de här nivåerna av hyperglykemi är än så länge bristfällig, men införandet av nya gränsvärden kan vara ett gyllene tillfälle att utvärdera detta, exempelvis med stöd av
Graviditetsregistret. Att ansluta sig till
WHO:s rekommenderade gränsvärden,
snarare än att utforma egna bara för
Foto: Colourbox
Socialstyrelsen vill att Sverige ansluter sig till WHO:s
gränsvärden för graviditetsdiabetes. Med sänkta
gränsvärden, lika för hela landet, kommer fler gravida
med ökad risk för komplikationer att kunna upptäckas,
vilket sannolikt leder till ökat resursbehov i vården.
Socialstyrelsen rekommenderar nya nationella gränsvärden för graviditetsdiabetes.
För stora delar av landet innebär det en
sänkning av gränsvärdena.
Sverige, underlättar också vid internationella jämförelser.
De nya gränsvärdena ligger lägre än
de flesta gränsvärden som används i
Sverige idag, vilket innebär att fler
kvinnor med ökad risk för komplikationer kommer att upptäckas. Vården får
då möjlighet att ge mödrarna stöd och
behandling för att förbättra sin och
barnets hälsa. Fler diagnostiserade
innebär sannolikt ett ökat resursbehov
i vården, när fler behöver erbjudas stöd,
behandling och uppföljning. Det kan
betyda att landstingen och regionerna
behöver skjuta till pengar eller organisera arbetet på nya sätt.
Med de nya rekommendationerna vill
Socialstyrelsen bidra till en bättre hälsa för gravida och deras barn och minska risken för graviditets- och förlossningskomplikationer. Nästa steg blir att
landstingen och regionerna implementerar den nya rekommendationen i sina
vårdprogram och tar ställning till vad
som krävs av verksamheterna.
REF ERENSER
1. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. Stöd för
beslut om behandling. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
2. Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för
styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
3. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl
J Med. 2008; 358(19):1991-2002.
4. WHO. Diagnostic criteria and classification of
hyperglycaemia first detected in pregnancy.
2013. Geneva: World Health Organization2013.
http://www.who.int/diabetes/publications/
Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/
5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International association of diabetes and pregnancy
study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3):676-82.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q lt debatt
MSF Utland protesterar mot
nya låneregler: Ska utbildning
utomlands bli en klassfråga?
Rätten till utbildning riskerar att återigen
bli en klassfråga eftersom endast studenter
med stöd hemifrån kommer att kunna
uppfylla sina drömmar. Risken är att färre
får möjligheten att studera utomlands, för
att sedan komma tillbaks och bidra till
Sveriges kulturella och vetenskapliga mångfald.
Maria Forssén, Emma Eliasson
Foto: Colourbox
Replik från CSN:
Målet är att ännu fler
ska kunna studera utomlands
CSN arbetar för att möjliggöra
riksdagens och regeringens
vilja, det vill säga att vi från
den 1 juli ska få ett bättre
och mer flexibelt studiemedelssystem som gör att
ännu fler ska kunna studera
utomlands.
Klas Elfving
»Dialogiskt golv« kan bli fallucka
Sammantaget tycks Håkan Svenbro mena att
all behandlingsforskning där man försöker
mäta vad man gör och vad det får för effekt
är meningslös. Men kunskapsförakt bidrar
inte till patienternas bästa. Icke-specifika
ritualer utan vetenskaplig grund är ingen
lockande framtidsvision för psykiatrin. Det
dialogiska golv som Svenbro talar om skulle
då snarare bli en fallucka för många av våra
patienter.
Joar Guterstam, Anders Hammarberg,
Sara Wallhed Finn, Simon Cervenka, Mats
Lekander, Predrag Petrovic, Erik Hedman
Replik från Håkan Svenbro:
Behandlaren gör jobbet,
med hjälp av säkra redskap
Verktygen gör inte jobbet. Det gör
behandlaren med hjälp av sina
redskap som naturligtvis, liksom
snickarens, bör vara både säkra
och effektiva. Jag tycker
alltså inte alls att man
kan göra vad som
helst bara relationen
till patienten är god!
Håkan Svenbro
Replik till Assar Horn: Aldrig rätt att frångå
principen om människors lika värde
Läkare behöver inte ha övermänskliga
krav på sig för att vara bra vårdgivare. Fördomar om människor
är med all sannolikhet något vi
alla har; frågan är om man väljer
att motarbeta dem eller aktivt
ge uttryck för dem. Läkare
som aktivt uttrycker rasistiska
värderingar (på exempelvis
webbforum) bryter mot de grundprinciper läkare förväntas följa.
Cornelia Bacic
Illustration:
Colourbox
Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt
Slutreplik, sekretess och patientjournaler:
Återinför sekretessen
i vårdens IT-system!
Grundlagen och patientdatalagen
(2008 års version) fastlägger
skyddet för patientens integritet.
Detta borde alltså inte vara något
som SLF, SLS, vårdgivare, IT-leverantörer, myndigheter eller andra
intressenter kan dagtinga med.
Hans Wingstrand, Bengt Hanson,
Bengt Hjelmqvist, Christian Ingvar
apropå! Behovet av en nationell samordnare av sjukfrånvarofrågor
Den onödiga sjukfrånvaron
M
ånga missuppfattar
sjukförsäkringen.
Man fixerar sig ofta
vid ömmande fall av sjukdom,
till exempel vid den så kallade
stupstocken. Den kritiska
frågan är istället vilka konsekvenser sjukdomen har för
arbetet. Arbete är ofta bra för
hälsan, mera sällan skadligt.
Dessutom berättigar sjukdom i sig inte till ersättning.
Sjukförsäkringen är inte en
sjukdomsförsäkring utan i
väsentliga delar en omställningsförsäkring. Sjukdomsfixeringen öppnar upp för
medikalisering av arbetslivsoch familjeproblem.
Vårt system att hantera sjukfrånvaro är mycket beroende
av att förhållningssättet hos
olika aktörer är ändamålsenligt. Den positiva utvecklingen med en ökad patientmakt
riskerar att leda till att den
behandlande läkaren får
svårt att motsätta sig patientens önskan om sjukskrivning, trots en medvetenhet
om det riktiga i att göra det.
Vidare har arbetsgivaren en
underordnad roll i systemet.
Försäkringskassan har dessutom inte så bra förutsättningar för att ge stöd för återgång i arbete.
Det finns trots allt goda möjligheter att komma till rätta
med dessa strukturella problem som leder till onödig
sjukfrånvaro. Många sjukfall
kan förkortas med tidiga åtgärder som förenar vård med
arbete. Om den behandlande
läkaren får en viss begränsad
insikt i patientens arbetsförhållanden kan denne påverkas att fortsätta arbeta, trots
problem och besvär.
Den politiska debatten bör
fokusera på detta, inte på i
och för sig vällovliga preventiva insatser eller på alltför sen så kallad rehabilitering. Det första läkarintyget
(som inte sänds till Försäkringskassan) kan bli ett underlag för arbetsanpassning,
inte för arbetsfrihet.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Internationell forskning visar att kopplingen mellan arbetsfokuserad hälso- och sjukvård och ansvarstagande
arbetsgivare har stark evidens för återgång i arbete.
Lovande försök pågår i några
landsting i södra Sverige (projektet WorkUp) där denna
koppling görs.
Det finns skäl att skala upp
försöken till nationell nivå
och att låta staten finansiera
verksamheten genom nya
villkor i sjukskrivningsmiljarden. Detta ligger även i
linje med förslag av den parlamentariska Socialförsäkringsutredningen [6]. Det är
angeläget att utredningens
förslag får ordentlig uppmärksamhet.
Försäkringskassans sätt att
hantera sina försäkrade som
kunder är inte helt seriöst.
Det riskerar att påverka den
försäkrades förhållningssätt
på ett negativt sätt. Denna
kundfixering bör slopas.
Illustration: Colourbox
Det behövs någon
som kan få hjulen
att snurra åt samma håll.
Sjukförsäkringen är allmän
och obligatorisk, inte någon
tjänst som kan köpas. Kassan bör i stället ha ett ökat
kvalitetsfokus, till exempel
genom en förstärkning av
olika försäkringsmedicinska
funktioner.
Det är svårt att på central
nivå samordna vårdpolitiska
insatser med insatser för
minskad sjukfrånvaro. Därför
behövs en nationell samordnare av frågor som rör sjukfrånvaro i ett tidigt skede.
Jan Lidhard
tidigare sakkunnig i
Finansdepartementet
jan.lidhard@
gmail.com
573
Illustration:
Colourbox
mer debatt på läkartidningen.se
Q nyheter läkare i flyktingläger
Hälsotillståndet är
illa i de informella syriska
flyktinglägren.
Många av
sjukdomarna
är hygienrelaterade.
Baalbek
Beirut
LIBANON
SYRIEN
Illustration: Typoform
Det är förbjudet att upprätta officiella flyktingläger i Libanon. De syriska flyktingarna bor utspridda
över hela landet i informella läger,
stall, slumområden eller varhelst de
kan finna tak över huvudet.
1,2–1,7 miljoner människor har flytt från inbördeskrigets
Syrien till Libanon. Bland dem finns läkare som utövar sina
yrken i flyktingläger. Läkartidningen har träffat barnläkaren
Majida Abbas och allmänläkaren Wael Muhammed Mehanna.
De berättar om ett frustrerande och ibland hopplöst arbete.
text och foto: bengt sigvardsson
Frustrerande arbete för läkare i
N
ågra illa klädda
människor huttrar i vinterkylan
utanför en rad
enkla betongskjul
i utkanterna av
Baalbek i Bekaadalen i östra
Libanon. Skjulens dörrar
täcks av presenningar. Plagg
hänger på tork mellan några
träd trots att det är snöblandat regn i luften. En frän
stank av fotogen från värmekaminer i skjulen blandar sig
med en odör av ruttnande sopor. I ett av skjulen huserar
en liten klinik där 25-åriga
barnläkaren Majida Abbas,
från an-Nabk i västra Syrien,
arbetar. Hon är i full färd
med att undersöka ett och ett
halvt-årige Muhammed.
– Han har testikelretention
och borde ha opererats för
574
länge sedan, säger Majida Abbas.
Hon är en av 1,2–1,7 miljoner syriska flyktingar som
har flytt till Libanon sedan
inbördeskriget bröt ut i deras
hemland 2011. Officiella flyktingläger är förbjudna. Majoriteten av syrierna bor därför
utspridda i informella
skjulläger där kliniker och
andra serviceinrättningar
lyser med sin frånvaro. Kliniken som Majida Abbas arbetar på är en sällsynthet. Det
är hon också.
– Jag känner ingen annan
syrisk läkare som arbetar i
Libanon, säger hon.
Muhammeds mamma,
Hiam Kassem från Damaskus,
har inte har råd att operera
sonen i Libanon där sjuk- och
hälsovård är en dyr historia.
– Det är frustrerande att
remittera patienter när jag
vet att de inte kan betala för
behandlingen. Det händer att
flyktingar dör för att de inte
har råd med vård. Många
återvänder till Syrien för att
få behandling, säger Majida
Abbas.
Barnläkaren Majida Abbas
är en av ett fåtal syriska läkare
som kan utöva sitt yrke som
flykting i Libanon. Det är framför allt läkemedelsbehandlingar som gäller. På bilden
undersöker hon ett och ett
halvt-årige Muhammed.
Libanon har omkring 4,5 miljoner invånare. Det finns cirka 165 sjukhus varav 82 procent är privata. FN:s flyktingorgan UNHCR har kontrakt
med 100 primärvårdskliniker där flyktingar får
subventionerad eller fri vård.
UNHCR står även för 75 procent av kostnaderna vid akuta
livshotande tillstånd och för
obstetriska behandlingar på
65 sjukhus. Den genomsnittliga avgiften för sekundärläkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q nyheter läkare i flyktingläger
Över hälften
av de syriska
flyktingarna i
Libanon lever
i informella
läger som är
utspridda
över hela landet. Detta
gör det svårt
för biståndsorganisationer att nå ut
till alla.
Libanons flyktingläger
»Det är frustrerande
att remittera patienter
när jag vet att de inte
kan betala för behandlingen. Det händer att
flyktingar dör för att de
inte har råd med vård.«
Majida Abbas, barnläkare
vård (specialistvård som ges
av specialiserad hälso- och
sjukvårdspersonal som normalt inte har den första kontakten med patienten) ligger
på 590 dollar per patient och
för tertiärvård (högspecialiserad vård) på 1731 dollar. 25
procent av dessa summor är
inget som en flykting trollar
fram i en handvändning.
Vård på statliga sjukhus i Sy-
rien är däremot gratis. Hiam
Kassem ska inom kort resa
dit för att låta operera Muhammed. De riskerar inte
bara sina liv genom att åka
till ett land i krig, de löper
även risk att fastna där. I slutet av 2014 infördes hårda visumkrav för syrier i Libanon.
– Men vi har inget annat val
än att resa. Vi litar på att Gud
skyddar oss, säger Hiam Kassem.
Kliniken är på knappt tio kvadratmeter och inredd med en
brits, ett skrivbord och ett
medicinskåp. Elen försvinner
med jämna mellanrum. Enda
värmekällan är en fotogenkamin. Arbetsmiljön skiljer sig
väsentligt mot den som Majida Abbas var van vid i Syrien.
– Jag studerade till läkare i
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Damaskus och är specialiserad på pediatrik. Jag praktiserade på ett statligt sjukhus i
Deir Attiyeh, utanför anNabk, där jag sedan anställdes. Det var ett bra sjukhus
med modern utrustning och
hyfsad lön, berättar hon.
I november 2013 slog kriget
till med full kraft i Deir Attiyeh. Sjukhuset attackerades.
Flera läkare och sköterskor
dödades. Majida Abbas flydde
med två syskon till Baalbek
där de nu delar en lägenhet
med två andra syriska familjer.
– Men jag är lyckligt lottad
som fick arbete efter bara en
månad i Libanon, säger Majida Abbas.
För utländska läkare är det
en tidskrävande och dyr process att få arbetstillstånd i ▶
Qfakta syriska
inbördeskriget
I januari 2011 inleddes
fredliga demonstrationer
för demokrati och ett
slut på Ba’ath-partiets
nästan 50-åriga diktatur
i Syrien. I mars hade
protesterna spridit sig
över nästan hela landet.
Regimen slog brutalt
ned protesterna. På bara
några månader dödades
tusentals människor.
Q I juli 2011 bildades den
löst sammansatta Fria
syriska armén (FSA),
bland annat av desertörer från armén, som
förklarade krig mot
president Bashar Assads
regim. Inbördeskriget var
ett faktum.
Q Under 2012 växte sig
islamistiska rebellgrupper, som även bestod
av utländska jihadister,
allt starkare i Syrien.
Inledningsvis samarbetade FSA och de religiösa
miliserna mot armén.
Q Under hösten 2013
utbröt lokala stridigheter inom den väpnade
oppositionen när den
Irak-baserade islamistgruppen Islamiska staten
i Irak och Levanten (ISIL)
gjorde inbrytningar i
Syrien.
Q Under 2014 drevs FSA
tillbaka från de flesta
platserna i Syrien, dels
av armén men även av
ISIL som gjorde stora
landvinningar. Sommaren 2014 ändrade
ISIL namn till Islamiska
staten (IS) och utropade
ett kalifat i områdena
under deras kontroll.
IS-kalifatet sträcker sig
från Aleppo i nordvästra
Syrien till Diyala-provinsen i östra Irak. Dess bas
är den syriska staden
Raqqa.
Q Alla sidor i det syriska
inbördeskriget anklagas
för övergrepp mot civila.
Över 200 000 människor
har dödats, däribland
omkring 600 läkare och
annan sjukvårdspersonal.
Q Kriget har orsakat den
största flyktingkatastrofen sedan andra världskriget. Nio miljoner syrier
befinner sig på flykt, de
flesta inom landet. Över
3,8 miljoner har flytt till
grannländerna.
Q
575
Q nyheter läkare i flyktingläger
70-åriga Medine
Muhammed
al-Hussein (till
vänster) och
45-åriga Nasha
al-Hamdo (till höger) är syriska
flyktingar från
Homs. De bor
med tio släktingar i ett skjul byggt
av presenningar
och stolpar i Bekaadalen i Libanon. De lider av
flera åkommor,
bland annat värk i
benen, och säger
att de inte kan ta
sig till primärvårdsinrättningar
på egen hand.
Libanon. Samtidigt är det en
öppen hemlighet att en del
syriska läkare arbetar utan
tillstånd. Majida Abbas jobbar även på ett privatsjukhus
i en annan stad 12 timmar
varje fredag. På lägerkliniken, som drivs av en hjälporganisation, tjänstgör hon tre
timmar på förmiddagarna
sex dagar i veckan. Majida
Abbas är ensam på kliniken
och tar emot cirka 20 patienter dagligen. Hon vill inte avslöja sin lön.
– Men jag klarar mig bra.
Jag har inga barn och vi är
många som delar på hyran,
säger hon.
Majida Abbas beskriver hälsotillståndet i de informella
lägren som »illa«. Man får
bokstavligen sicksacka mellan sophögar. Naturbehov uträttas i toalettskjul. Man duschar genom att hälla baljor
med vatten över sig. Smittsamma sjukdomar sprider sig
som löpeldar.
– Flyktingarna bor trångt i
enkla skjul där det är kallt
och fuktigt. Respirations-,
infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga, likaså
diarré- och kräksjukdomar.
Många har akut bronkit och
astma som förvärras av boendeförhållandena, säger Majida Abbas.
Vården på kliniken är gratis.
– Det enda jag kan göra är
576
att undersöka, diagnostisera
och ge injektioner eller mediciner, framför allt antibiotika. Och så skriver jag mängder med remisser. Det är psykiskt påfrestande att jobba
och leva här. Jag vill helst bosätta mig och arbeta i ett annat land, avslutar Majida Abbas.
Endast de som är registrerade hos UNHCR har rätt till
subventionerad vård och
mediciner, men det finns
även uppemot 500 000 oregistrerade syriska flyktingar i
Libanon. De som undertecknad träffar berättar att de
ibland besöks av mobila läkarteam från organisationer
som Läkare utan gränser och
Handicap International, men
inte regelbundet. Även registrerade flyktingar klagar
över svårigheter att få mediciner och vård. Ett par mil
väster om Baalbek ligger Zahle, där Lisa Abou Khaled är
medietalesperson för UNHCR i Bekaadalen. Hon berättar att det finns stora gap i
UNHCR:s hälsovårdsprogram, framför allt på grund
av brist på finansiering.
– Det tvingar oss att prioritera barn, gravida, åldringar
och flyktingar med särskilda
behov, säger hon.
48 procent av UNHCR:s utgifter för sjukvård är relaterade till förlossningar. En
stor del av budgeten förra
året gick åt i en vaccinationskampanj mot mässling och
polio. Det libanesiska sjukvårdssystemet utestänger
även många fattiga libaneser.
De statliga sjukhusen är dåligt rustade och har överbelastats av den stora tillströmningen av flyktingar.
– Vi försöker stödja sjukhusen genom att rusta upp dem,
förse dem med utrustning
och vidareutbilda personalen
för att de ska klara trycket,
ger grundar sig på att regeringen fruktar att de ska bli
permanenta bosättningar.
Libanon tog emot palestinska
flyktingar 1948, 1956 och
1967. I dag finns det 470000
palestinska flyktingar i landet. Majoriteten lever i eller
kring något av Libanons 12
palestinska flyktingläger. De
har inga medborgerliga rättigheter och förbjuds att arbeta med ett stort antal yrken
utanför lägren, däribland läkaryrket.
»Det är
inte lätt att
ge ser vice
till hundratusentals
flyktingar
som är
utspridda i över 1400
informella läger.«
I utkanterna av Baalbek ligger det palestinska lägret
al-Jaleel. Trassel av tjuvkopplade elkablar är dragna
mellan slitna hus som ständigt växer på höjden. Bostäderna är minimala och utan
centralvärme. Lägret har varit den 36-årige allmänläkaren Wael Muhammed Mehannas hem i drygt ett år.
Han är palestinsk flykting
från Syrien.
– I Syrien har palestinier
samma rättigheter som syriska medborgare. Jag hade arbete, bra bostad och god ekonomi – här har jag ingenting,
säger han.
Före kriget fanns drygt
500000 palestinska flyktingar i Syrien. Över hälften av
dem är nu på flykt. Cirka
40000 har tagit sig till Libanon, merparten har slagit sig
ned i palestinska läger. Det
Hala Abdel Rahman,
allmän- och barnläkare i det
palestinska flyktinglägret Shatila
säger Lisa Abou Khaled.
Hon tror att hälsan bland
flyktingarna skulle förbättras om officiella läger anlades.
– Det är inte lätt att ge service till hundratusentals
flyktingar som är utspridda i
över 1400 informella läger,
säger Lisa Abou Khaled.
Förbudet mot officiella lä-
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q nyheter läkare i flyktingläger
»Flyktingarna bor
trångt i enkla skjul där
det är kallt och fuktigt.
Respirations-, infektions- och hudsjukdomar är mycket vanliga,
likaså diarré- och
kräksjukdomar. Många
har akut bronkit och
astma som förvärras av
boendeförhållandena.«
Den syriska flyktingfamiljen anNasr lever i ett
stall i södra Libanon. De har flera
hälsoproblem
som de säger att
de inte kan göra
något åt eftersom
mediciner och läkarbehandlingar
är för dyrt. Från
höger till vänster:
Intizar, 11-åriga
Asma och Faraj
Muhammed.
Längst till vänster
står 9-årige
Moussa Aissa
som lever i ett
grannskjul.
Majida Abbas
Många syriska flyktingar sitter
sjuka i sina skjul för att de inte
har råd med vårdkostnaderna i
Libanon.
har även tiotusentals syriska
flyktingar gjort. Wael Muhammed Mehannas arbetar
på en klinik som tillhör en
moské i al-Jaleel.
– Där finns en EKG-apparat och ett labb. I övrigt finns
inte mycket utrustning. Det
finns ingen röntgen, och vi
kan inte göra operationer eller ta oss an akutfall, säger
Wael Muhammed Mehanna.
På kliniken finns tre allmänläkare och två sköterskor.
Wael Muhammed Mehanna
arbetar åtta timmar per dag,
sex dagar i veckan, och tar
emot cirka tio patienter dagligen. Han beskriver i stort
samma sjukdomsbild som
Majida Abbas. Även här dominerar medicinbehandlingar. Kliniken tar endast ut en
symbolisk avgift på cirka två
dollar.
– Men de flesta söker inte
vård eftersom de helt saknar
pengar, säger han.
Palestinier från Syrien
hamnar under FN:s palestinska flyktingorgan UNRWA:s
mandat – inte under UNHCR:s.
UNRWA täcker kostnaderna
för primärvård och har 28
hälsocentra i Libanon.
– Men det råder ofta brist
på mediciner på UNRWA:s
centra. Patienterna måste
köpa dem dyrt på privata apotek, säger Wael Muhammed
Mehanna.
procent av ett maxbelopp på
4200 dollar per person.
– Ytterst få kan betala så
höga belopp. Det känns tröstlöst att remittera patienter
med till exempel cancer till
sjukhus som de inte kommer
att uppsöka, säger Wael Muhammed Mehanna.
Allmänläkaren Wael Muhammed
Mehanna tvingades fly till Libanon. Där arbetar han nu i ett
flyktingläger i Bekaadalen:
»Där finns en EKG-apparat och ett labb. I
övrigt finns inte
mycket utrustning …
ingen röntgen, och vi
kan inte göra operationer eller ta oss an
akutfall.«
UNRWA har kontrakt med
palestinska Röda Halvmånen, som har sjukhus i fem
palestinska läger där flyktingar får fri sekundärvård.
När det gäller tertiärvård bistår UNRWA med upp till 50
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
I Syrien bodde Wael Muhammed Mehanna i det palestinska flyktinglägret Yarmouk utanför Damaskus.
Mellan år 2000–2007 studerade han till läkare i Moskva.
I Syrien har han arbetat på
både statliga och privata sjukhus. 2011 fick han anställning
på palestinska Röda Halvmånens sjukhus i Yarmouk.
– Sjukhuset var modernt,
och sjukdomsbilden i lägret
skiljde sig inte från den på
andra ställen i Syrien, säger
han.
I december 2012 utbröt
hårda strider i och kring Yarmouk. Sedan dess har lägret
varit under nästintill ständig
belägring.
– Situationen var fruktansvärd. Trots att vi arbetade
dygnet runt var det svårt att
ta hand om alla sårade. Belägringen innebar att mediciner,
sjukvårdsmaterial, mat och
vatten inte kunde levereras. I
april 2014 utfärdades dödshot mot alla läkare i lägret.
Jag flydde med min hustru
till Libanon, säger han.
Sedan dess bor han med sin
gravida hustru i ett rum i
al-Jaleel.
– Jag tjänar 150–200 dollar
i månaden på kliniken, men
min hyra är på 250 dollar i
månaden. Vi överlever på bistånd och lånade pengar, säger han.
De lever en instängd tillvaro. Flyktingar från Syrien
måste årligen förnya sina visum för 200 dollar per person.
– Vi har inte haft råd att
förnya våra visum. Därför
vågar vi inte resa utanför
Baalbek. Blir vi stoppade i en
armé-checkpoint riskerar vi
att deporteras till Syrien, säger han.
Sedan augusti 2013 släpps
inga palestinier från Syrien in
i Libanon. Och de är inte välkomna i många andra länder
heller. Eftersom de saknar syriskt medborgarskap ses de
inte som syrier av det internationella samfundet. Det minimerar deras chanser att bli
mottagna som syriska kvotflyktingar i ett tredje land.
– Jag vill bosätta mig i ett
land där jag kan vidareutbilda mig till – och jobba som –
förlossningsläkare, men min
nationalitet hindrar mig från
att förverkliga mina planer,
avslutar Wael Muhammed
Mehanna.
Bengt Sigvardsson
577
Q nyheter
Skåne kommer som första
landsting att ge patienter i
psykiatrin möjlighet att ta
del av sin journal via nätet.
Syftet är en bättre och mer
likvärdig vård. Men Lars Nevander, Läkarförbundet Skåne, ser risker för personal
och patienter.
För ett år sedan införde Skåne möjligheten för patienter
att ta del av sin egen journal
via nätet. Då var, precis som i
övriga landsting som infört
nätjournaler, anteckningar
från psykiatrin undantagna.
Men till hösten kommer man
att ge tillgång även till psykiatrijournalerna, vilket man
blir först i landet med.
För Gunnar Moustgaard,
chefläkare i Psykiatri Skåne,
handlar beslutet om att öka
patientinflytandet och om att
undvika att stigmatisera patienter inom psykiatrin.
– Det är viktigt för en likvärdig vård att patienter inom
psykiatrin har samma möjligheter som patienter med
somatisk problematik, säger
Gunnar Moustgaard, som
menar att kvaliteten i vården
vinner på mer transparens.
– Vi tror att det kan leda till
bättre samarbete kring innehållet i behandlingen och till
ökad följsamhet. Patienten
kan också tala om i fall något
blir fel i journalen.
Att psykiatrins journaler
inte gjorts tillgängliga tidigare har att göra med de risker
man sett för patienter och
andra. Gunnar Moustgaard
säger att beslutet i Skåne har
föregåtts av en grundlig riskanalys, som bland annat lett
till att man för slutenvården
infört en fördröjning på två
veckor innan patienterna kan
läsa anteckningarna.
– Det finns
patienter som
är sårbara
och som har
en nedsatt
autonomi under akuta förlopp. De skulle kunna ta
illa vid sig av Lars Nevander
informationen eller dela
med sig av information på ett
sätt som de ångrar sedan när
de är i ett mer stabilt skick.
Det finns även möjlighet
att spärra särskilt känslig information så att den inte är
åtkomlig alls i nätjournalen
utan bara i pappersform, då
menprövning kan göras innan den lämnas ut. Journaler
från barn- och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatrin
går inte alls att läsa på nätet.
Lars Nevander, barnpsykiater och ordförande för Läkarförbundet Skåne, säger att det
generellt sett är bra med
välinformerade patienter,
men påpekar att journalerna
inte är skrivna för dem utan
för personalen. Han menar
att det finns en stor risk att
man tvingas ägna tid och resurser åt att reda ut missförstånd av olika slag.
– Inom psykiatrin finns det
fler patienter med personlighetsstörningar och förföljelseidéer som gör att missförstånd lättare uppstår och att
man vänder sin aggression
mot doktorn, säger Lars Nevander, som även ser risker
för patienterna.
– Många patienter inom
psykiatrin lever i destruktiva
relationer och det kan finnas
risk att någon partner eller
anhörig tilltvingar sig uppgifter, och det kan i vissa situationer faktiskt vara farligt.
När det gäller risken att
personalen utsätts för hot
och våld från patienter som
läser i sin journal framhåller
Gunnar Moustgaard att man
redan i dag har möjlighet att
begära ut sin journal i pappersform.
– Negativa effekter på arbetsmiljön av den anledningen är sällsynta. Men det är en
viktig fråga och vi kommer
att följa arbetsmiljöpåverkan
med hjälp av utomstående
forskare och kan ompröva regelverket om det finns skäl
för det.
själva fått avgöra hur vårdval ska
utformas och hur ersättningssystem ska fungera har lett till
ökade klyftor mellan landstingen,
enligt rapporten.
I höstas kom Riksrevisionens
rapport om hur vårdvalsreformen
har påverkat primärvården (LT nr
47/2014). Det var en bitvis stark
kritik som framfördes. »Vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna
mellan landstingen minskar
inte och vårdkrävande patienter
missgynnas«, konstaterade
Riksrevisionen. Att landstingen
Regeringen håller med om att
det visserligen vore bra med mer
enhetliga ersättningssystem,
men anser att ansvaret för hur
de ska konstrueras måste ligga
på landstingen/regionerna. Det
skulle vara »ett mycket stort
ingrepp i det kommunala självstyret om staten skulle reglera ett
nationellt ersättningssystem«,
578
Q BB Sophia föreslås
få ta emot kvinnor från
graviditetsvecka 32
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm föreslår att BB
Sophia får ta emot kvinnor redan
från graviditetsvecka 32, trots
att en granskning av en allvarlig
händelse förra sommaren inte
är klar.
QIVO kritiserar
psykiatrin i Malmö
Nio personer som vårdats inom
psykiatrin i Malmö har begått,
eller misstänks ha begått, självmord på ett drygt år, och flera
av dödsfallen har inträffat under
pågående slutenvård. Nu riktar
Inspektionen för vård och omsorg
skarp kritik mot Region Skåne.
QLäkarförbundet agerar
för den fängslade
hjärtläkaren Fikru Maru
Regeringen anser att en tydligare
formulering av primärvårdens
grunduppdrag vore bra och vill
låta en »lämplig myndighet kartlägga hur landstingen formulerar
sina primärvårdsuppdrag« för att
få ett bättre kunskapsunderlag.
Marie Ström
I förra veckan inleddes rättegången
mot den svenske
hjärtläkaren Fikru
Maru (bilden) som
suttit häktad i Etiopien i snart två år misstänkt för
korruption.
Tidigare har Läkarförbundet
inte velat kommentera det
enskilda fallet. Men nu säger ordföranden Heidi Stensmyren att
förbundet har haft kontakt med
Fikru Marus dotter och vill stödja
Fikru Maru så långt det är möjligt.
– Vi önskar trycka på myndigheter och regeringen här i Sverige
för att de i sin tur ska verka för att
Fikru Maru ska få en rättssäker
process, säger Heidi Stensmyren
och fortsätter:
– Vi vill använda våra kanaler
för att uppmärksamma fallet –
det får inte glömmas bort – och
visa att den svenska befolkningen och läkarkåren följer detta.
Läkarförbundet stödjer även
en namninsamling för Fikru Maru
och uppmanar sina medlemmar
att skriva under den.
Marie Ström
läs mer på Läkartidningen.se
läs mer på Läkartidningen.se
Michael Lövtrup
Vårdvalet: Regeringens svar på Riksrevisionens kritik
Regeringen säger nej till ett nationellt samordnat ersättningssystem – men vill se en tydligare
formulering av primärvårdens
grunduppdrag.
Foto: Maja Suslin/TT
Nätjournalerna öppnas för
psykiatrins patienter i Skåne
skriver regeringen och påpekar
att det är viktigt att det går att anpassa sjukvården efter regionala
behov och förutsättningar.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
QWRPUZU[
4./!-+//!*.6'!-
%./*. +'/+* +'/+-%)!5.'*./4(
(."6-//1%1% !+(4*'/-4""
,/%!*/!-1% /-!$4(.+!*/-
(!-%%*(* !/!/4-4./!-
+//!*.(4*.(* ./%*#.,(*
&#&0%0!*+&*'#+')&0
I)0++0#,&&0)",0#'&+!&,4
!++0L)00(+!&+)0*'%0 )0
++0*I)*#!$+0 '-0-0+304
)I++)0-&4G#0'*+)L%50+0
$!)0'#*J0!$$!)0L)0$&*4
D0+0$!)0$$+0*-J))0++0)4
+!&+50I#)0*'%0*#0($4
#)/+)0$I#)0+!$$0"I$$-I)$4
)*0-!0 I$*'&+)$&0!0
&30*J0-!0*#0L)*L#0)#)/+4 '$%*,&0,+&L)0%J0J)0
)0&0'#+')0+!$$0%J0!0*+I$$+50 $$+*J0&')%$0$L&30!&+0$*4
0&,0I)0+#&!#&0%'&30*I4 /*+!$$I0$$)0*+++$I4
)0-&4G#0'*+)L%30$&*4 #)$L&5
+!&+*0()'"#+$)0' 0
-)#*% +* 0L)0)0F$4
5 !/-!$4(.+!*/-(!-*
-)0 I$*'&+)$)5
!&&*0*I)*#!$+0,+),*+0),%0
)0 I$*'&+)$)0 )0-!*+0 I)0(+!&+&0+!$$*%%&*0
!&+)**0L)0++0-)0%0' 0
%0&0,&)*#L+)*#0%L+)0
$0(J0#'*+&&0L)0&0'#4
'#+')&0-!0-!'$I&#&50#4
+')0(J0!*+&*50+0I)0 I$*'4
&!#&0 )0+*++*0!0'$!#0L)4
&+)$)&0!0!$ $%!&30
*L#30I-&0'%0&J)0()#+!*#0
$J0' 0')*$5
)J')0J+)*+J)0++0$L*A0$&0
&&+0*L#)0%&0+#&!#0L)0++0
%./*. +'/+-*0$!)0!&+0&0
&-I&0*++'*#'(0*J0++0!*4
&0'#+')&0(J0 I$*'&+)4 +&*'#+')&0#&0$/**&5
$)&50+0%J*+0$$+!0!&&*0 %%0(+!&+-!+0*'%0-!0
%!&*+0&0$I#)0/*!*#+0(J0
++0/*!*#+0%L+0J)0+*0,+30&4
($+*0L)0#,+0$$50&0+0
$!+0-&4G#0'*+)L%5
(%.!/$(%*
#&0-)0&0*+++$I#)50
&$!&B,8)1;+,8-F8)C::8(+6*/
)0),/D33,5.3?2,4092265:86336*/C8+,5
-F89:(##/C44(8,5;:(5),/6<(<
+691;9:,805.6(<9,::51;8-;52:065
A
!!!!##'
#
"
"
D0J0!&,+#$!&!#&0J)0,0
!&0(J0('+#+0' 0+)I)0&0
*",#*#L+)*#0*'%0!0-!**0$$0
#&0)!&0,((0&0$I#)50J0
I)0#&0,0!&+0*!++0 %%30
(J0"'+0$$)0-)0*'%0 $*+0
' 0J0#'&+#+0%0&0$I#)30
*I)0-@&0
'*!&0&J)5
)/0 )0!&+0-+$0%0&J4
'+0$&*+!&50+07;0%!&,+)0
$J&0$I#)*L#+0#'*+)09660
#)'&')5
$$0(+!&+)0I)0!&+0-I$4
#'%&0+!$$0)/50J)&+)$&0
+)0%'+0(+!&+)0)J&0 $0
-)!30%&0)0%0%0
-!**0*/%+'%0$$)0%!**+I&#0
!&'*)30+0.0'&+0!0 $*&0$4
$)0,)!&-I*!&#+!'&50
+!&+&0!&+!!))0*!0
%0++0&#4!0' 0*#)!-)0
*&0!&0-)L)00*L#)0-J)50
0*'%0!&+0L%*0#,&&0J0
"I$(0 I&-!**0-!)5
F&0*J0$I&0)+)0)0&0
$I#)0%00!!+$0$I#)4
*L#&30$$%I&$I#)&0&4
&+ 0$$-$5
"
!
#
!
D0%0"0
!&+0,(($-)0
++0"0#&0
L)0++0(4
+!&+*I#)+0
%L+0-!0
-!'0$I&#30J)0
%&0+0++0)4
,$"I)+0*L#0!0 !**!/$((1(
*+I$$+50I)0
+0I$$)0&0+%I**!0*I4
#) +&0 )0"0J++0L)*I#4
)&0++0+0*#0-)0%!&*+0$!#0
*I#)+0*'%0++0()+0!0+$'&30
*I)0&&+ 0$$-$5
_^]\[ZYXWYWVUWW[
TS_RQ
-%!/-6)
6,/805.,85.,3/,04
031,/63499:8(5+,56>
%:6*2/634&,3
&$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89: 786<(:
4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C83C4730.(
$$!%$ ,3 #8(:6 % ,: (3 0(),:,9 "),9 ,:() A&(9205,5 $,:(30(),:,9"),9 ,:()
A
G"=,59$,:(30(),: ,+
A
6409$,:
(35:305#8(*:
A&$!&B#86+;2:8,9;4E
(5;<0(B#86+;2:8,9;4E4(1
(3<;9B#86
+;2:8,9;4E
AA"5.3?@(B#86+;2:8,9;4E
6--1!'*6,,* !-23
.+)!.'-%1!-.%#.+)1!-%
#!."6-./ %#%/(15- !*
/-(4-/- +'/+-!-*((/% !)+/1%1% !+(4*'
&$!&B 305(.307:05 $> &26+ &()3,:: G 4.
&$!&C805+0*,8(:-F8),/(5+305.(<7(:0,5:,84,++0(),:,94,3
30:;9:?7-F8(::-F8)C::8(+,5.3?2,4092(265:8633,50+,-(33269:6*/
46:06505:,.,8:0338C*230.,--,2:04656:,8(70-F8<032(4,:-68405C8
63C4730.: 7.( 265:8(05+02(:065,8 ,33,8 05:63,8(59 0 264)05(:065 4,+
4,:-684059(4:0:8077,3264)05(:0659:,8(704,+,59;3-65;8,0+6*/
4,:-68405 &$!& C8 6*29D 05+0*,8(: 964 :033C..9),/(5+305. :033
059;3054,+,33,8;:(54,:-684050+,-(33+C8269:6*/46:065:0339(4
4(59 4,+ ,5 9:()03 059;305+69 05:, .,8 :033-8,+99:C33(5+, .3?2,4092
265:8633 &$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89:
786<(:4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C8
3C4730.(69,805.4.,5.D5.+(.30.,5'(8505.(86*/-F8902:0./,:
&$!&92(05:,(5<C5+(9:0337(:0,5:,84,+:?7
+0(),:,9,33,8-F8
),/(5+305.(<2,:6(*0+69(:(7D),/(5+305.(<.8(<0+(2<055684,+
&$!& 9(25(9 (:;4 -F8 F<,89?5 (< 786+;2:8,9;4E5 F8 <0+(8, 05-684(:065 9, ===-(999, 6,/805.,8 5.,3/,04 ===)6,/805.,805.,3/,049,
,::(3C2,4,+,3C8-F8,4D3-F8;:F2(+F<,8<(2505.
/.-,+*4BA/%68-(2-2+)27)
baF
Q nyheter
En onkologs råd till unga läkare:
Välj specialitet med hjärtat
– och lär känna din arbetsplats
Välj rätt specialitet, lär känna din chef och arbetsplats.
På AT-stämman gav onkologen Nina Cavalli-Björkman
handfasta råd för hur man
orkar med läkaryrket – och
berättade om när hon fick
kirurgisk tröst.
Nina Cavalli-Björkmans humoristiska men samtidigt allvarsamma föreläsning har
blivit ett stående inslag på
AT-stämman. Föreläsningen
började som ett experiment
när hon var ansvarig för en
kurs i tumörsjukdomar på
läkarprogrammet i Uppsala.
Som onkolog har hon ofta
fått frågor av kandidater och
unga kollegor om existentiella frågor. Därför bestämde
hon sig för att låta föreläsningen handla om det. Den
blev så efterfrågad att hon
skrev boken »Hur ska doktorn orka?«. I fredags, under
AT-stämmans sista dag, kom
ett stort antal AT-läkare för
att lyssna till hennes råd.
– Det är ett svårt jobb.
Fortfarande – jag är 44 år nu
– kan jag vakna med hjärtklappning och tänka på något
jag gjort under dagen. Men
jag har försonats med tanken
att det faktiskt ingår i läkaryrket, säger Nina CavalliBjörkman som beskriver sig
som hängiven patientdoktor
som älskar sitt jobb.
Kraven och förväntningarna
på en läkare är stora: man ska
arbeta kliniskt, undervisa
och forska. Samtidigt är behovet närmast oändligt. Det,
i kombination med att läkarkåren är högpresterande och
består av många tävlingsmänniskor, kan bli en farlig
kombination, enligt Nina Cavalli-Björkman.
För att orka med jobbet
gäller det att välja rätt specialitet. I valet tycker hon att
man ska följa hjärtat och sin
fallenhet men också vara
medveten om att valet av spe580
Nina Cavalli-Björkman, populär
talare på AT-stämman.
cialitet också innebär ett val
av livsstil.
Utvärdering är ett annat
ledord för Nina CavalliBjörkman.
– Jag har påtvingat min
man ett litet annorlunda sätt
att fira bröllopsdag. Varje år
sätter vi oss ned och utvärderar vårt äktenskap.
»Det är ett svårt
jobb. Fortfarande …
kan jag vakna med
hjärtklappning och
tänka på något jag
gjort under dagen.«
Samma sak gör hon med
sitt arbete. Det har lett till att
hon har sagt upp sig flera
gånger, men även att hon har
lyckats behålla nyfikenheten
och arbetslusten.
– Jag är livrädd för att bli
en förgrämd tant. Det brukar
finnas åtminstone en sådan
på varje klinik. Det är den där
personen som alltid sitter och
surar, säger Nina CavalliBjörkman.
En annan svårighet som
läkare har att tampas med är
rädslan för att göra misstag.
Nina Cavalli-Björkman berättar om skräcken att mista
sin läkarlegitimation och att
hon alltid har haft en plan B
(pilot eller att öppna en
blomsterbutik) om det skulle
ske.
– Att jobba med människor
är det roligaste som finns,
men det kan gå åt helvete.
Man kan ställa till med
horribla saker. Jag har gjort
det, säger hon och berättar
om ett patientfall som satt
djupa spår hos henne.
När hon var 27 år och just
hade avslutat sin AT gjorde
hon en appendixoperation på
en frisk 29-årig kille och gick
nöjd hem efter arbetsdagen.
Dagen efter låg patienten på
intensivvårdsavdelning, han
var helt instabil och blödde i
buken.
– Jag får fortfarande hjärtklappning när jag tänker på
det. Jag ville bara dö.
Kollegorna lyckades rädda
livet på patienten. Men hon
kunde inte släppa händelsen.
Hon låg vaken om nätterna,
ältade och gick igenom operationen i minnet. Efter två
veckor med sömnlösa nätter,
märkte hennes kollegor att
något var fel.
– Något förunderligt hände. Jag blev föremål för kirurgisk tröst, säger Nina CavalliBjörkman.
En dag klev sjukhusets bäste
kirurg, en man i 60-årsåldern, in på hennes rum.
– Han säger inte hej, utan
han säger: »1979 skar jag av
koledokus.« Och berättar sedan i stor detalj om patienten
»En modig läkare
reser sig, bär sina
misstag och jobbar
vidare.«
som svävade mellan liv och
död i en vecka.
Sedan kom kirurgerna en
efter en in och berättade om
misstag som de hade gjort.
– En modig läkare reser sig,
bär sina misstag och jobbar
vidare, säger Nina CavalliBjörkman.
Marie Ström
Läkarförbundet:
Sänkt ersättning
i Stockholm »ett
dråpslag« mot
vårdvalet
Ersättningen i vårdvalen för ett
antal specialiteter i Stockholms
läns landsting sänks med 5
procent från den 1 juni i år, enligt
hälso- och sjukvårdsförvaltningens framtagna sparpaket. Ett
dråpslag, enligt Läkarförbundet.
Det handlar om vårdvalen logopedi, primär hörselrehabilitering,
specialiserad fysioterapi, ögonsjukvård, gynekologi, hudsjukvård, öron-, näs- och halssjukvård, ortopedi/handkirurgi,
neurologi, klinisk neurofysiologi
och specialiserad rehabilitering,
där förvaltningen bedömer att
kostnaderna ökat för mycket.
Läkarförbundet kräver att förslaget dras tillbaka, med hänvisning
till risken att vårdgivare slås ut
och patienterna får sämre möjligheter till vård. Ersättningen borde
snarare höjas.
– Förslaget är förbryllande med
tanke på att det är vårdvalsförespråkare som utdelar en direkt
råsop mot de enskilda företagen
inom vården. Om förslaget blir
verklighet skulle mångfalden
av vårdgivare minska och direkt
drabba enskilda patienter.
Det här går också på tvärs mot
dagens utveckling. En viktig
omvandling av sjukvården för
att göra den mer effektiv och
tillgänglig är ju att flytta viss specialistvård
ut från sjukhusen till
öppenvård, säger Heidi
Stensmyren (bilden),
Läkarförbundets ordförande.
Vårdvalen som gäller husläkarverksamhet, barnavårdscentral,
mödravårdscentral, vaccination,
avancerad sjukvård i hemmet
(ASiH) och förlossning är inte
föremål för sänkta nivåer.
Elisabet Ohlin
Q Sista kömiljarden
betalas ut
Staten betalar för sista gången ut
pengar till landsting som är bra
på att uppfylla vårdgarantin för
nybesök och behandling.
QVårdanalys samlar
in synpunkter från
primärvårdens läkare
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
$
#!%
Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7
Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c
och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8
* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.
Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.
5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BY 609511.011 02/15
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDCL
Hotad behandling vid bakteriella
sexuellt överförda infektioner
Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten ger ut ny rekommendation
582
Gonorré
Antal fall
350
300
250
200
150
100
50
12
10
20
08
20
06
20
20
04
20
02
20
20
00
0
År
Män som har sex med män, smittade i Sverige
Män som har sex med män, smittade utomlands
Män som smittats genom heterosexuell
kontakt i Sverige
Män som smittats genom heterosexuell
kontakt utomlands
Kvinnor, smittade i Sverige
Kvinnor, smittade utomlands
Figur 1. Antal rapporterade gonorréfall i
Sverige per kön och smittväg 2000–2013.
Klamydia
Antal fall
50 000
Totalt
40 000
30 000
Kvinnor
20 000
Män
10 000
12
10
20
08
20
20
06
20
04
20
02
20
00
0
20
årliga incidensen av gonorré och klamydia till vardera drygt 100 miljoner infekterade och incidensen av syfilis till
10 miljoner infekterade, en uppskattad
sammanlagd ökning med 12 procent
från 2005 [1]. Statistik för Mycoplasma
KERSTIN CLAESSON, docent, Läkemedelsverket, Uppsala
genitalium saknas globalt.
Årlig incidens av rapporterad gonorré
i Sverige har efter en lägsta nivå på
1990-talet (ca 200) ökat till nuvarande
Mot bakgrund av ökande problem med
drygt 1300 (preliminär siffra för 2014)
antibiotikaresistens har Läkemedelsper år. En inhemsk spridning pågår severket tillsammans med Folkhäldan flera år (Figur 1).
somyndigheten haft ett regeringsuppDen årliga klamydiaincidensen i Svedrag att utarbeta behandlingsrekomrige har de senaste 10 åren varit 35000–
mendationer för tillstånd
40000 rapporterade fall om
som behandlas i öppenvård »Vi riskerar att året, trots stora insatser med
och där antibiotikabehandfrekvent provtagning, effekling är vanlig. Uppdraget är inom en snar
tiv behandling och systemaen del av regeringens patient- framtid stå
tisk smittspårning (Figur 2).
säkerhetssatsning.
Mycoplasma genitalium
inför icke-beEn ny behandlingsrekom- handlingsbara
uppskattas nu vara nästan
mendation som avser sexulika vanlig som klamydia.
ellt överförda bakteriella in- stammar av
En minskning av antalet
fektioner (STI) är en del av Neisseria gorapporterade fall av klamydetta uppdrag. Rekommen- norrhoeae och
dia år 2006 orsakades av att
dationen omfattar fyra sexu- Mycoplasma
en muterad klamydiavariant,
ellt överförda bakteriella innvCT, inte kunde påvisas
fektioner: Chlamydia tracho- genitalium.«
med två av tre då använda
matis inklusive lymphogradiagnostiska metoder. Efter
nuloma venereum (LGV), Neisseria
att fullgod diagnostik införts registregonorrhoeae och Treponema pallidum
rades en klamydiaökning på 45 procent
(syfilis), som omfattas av smittskyddsinom 1 år [2].
lagen, samt Mycoplasma genitalium,
Lymphogranuloma venereum är en
som inte omfattas av smittskyddslagen.
allvarligare typ av klamydiainfektion,
orsakad av tre invasiva bakterietyper
Smittskyddslagens omfattning
(L1, L2 och L3). Efter att ha varit en spoGonorré, syfilis och klamydia omfattas
radiskt rapporterad importsmitta i Sverige ses sedan 2004 en inhemsk spridav smittskyddslagen (2004:68) och rubriceras som allmänfarliga sjukdomar.
ning hos män som har sex med män;
Därmed föreligger smittspårningsplikt.
>100 rapporterade fall sedan 2007.
Enligt smittskyddslagen ska den som
Syfilis har ökat från knappt 100 till
misstänker sig vara smittad kontakta
nästan 300 rapporterade infekterade
sjukvården. Undersökning, diagnostik
personer under 2000-talet i Sverige.
och behandling är kostnadsfria för paKlamydia och infektion med Mytienten. Behandlande läkare ansvarar
coplasma genitalium är ofta symtomför att förhållningsregler ges, smittfria, liksom gonorré hos kvinnor. Obespårning genomförs och fallet anmäls
handlade eller suboptimalt behandlade
enligt smittskyddslagen. Prov ska alltid
kan dessa infektioner orsaka infertilitet, utomkvedshavandeskap, epididytas före behandling och smittspårning
mit och neonatal död samt också medupprepas för varje nyupptäckt infekterad (index)person. Mycoplasma genitaföra ökad risk för HIV-smitta.
lium omfattas inte av smittskyddslagen
och anmäls därför inte.
Resistensutveckling hotar behandling
Resistensutveckling är ett tilltagande
Allt vanligare infektioner
och globalt uppmärksammat hot mot
WHO uppskattade år 2008 den globala
effektiv behandling av många infektioCARIN ANAGRIUS, pensionerad
överläkare, Falun
carin.anagrius@telia.com
År
Figur 2. Antal rapporterade klamydiafall
per kön i Sverige 2000–2013.
Qsammanfattat
Konsekvenserna av obehandlad infektion
med Mycoplasma genitalium är otillräckligt
kända. Tänkbara behandlingsalternativ leder
till resistens. Provtagning bör därför främst
göras vid symtom.
Gonorré, syfilis och lymphogranuloma venereum bör behandlas och följas upp av eller i
nära samarbete med venereologisk expertis.
Kontinuerlig nationell övervakning av
resistensutveckling vid gonorré är fortsatt
nödvändig. Resistensutvecklingen hos
Mycoplasma genitalium bör följas.
Behandling av misstänkt eller säkerställd
sexuellt överförd bakteriell infektion med 1 g
azitromycin peroralt som engångsdos bör
undvikas.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
Qfakta 1. Strategier
Strategier som ska ge rationell antibiotikaanvändning vid sexuellt överförda
infektioner (STI) och minskad risk för
resistensutveckling, enligt Läkemedelsverkets och Folkhälsomyndighetens nya
behandlingsrekommendation
• Val av antibiotika ska göras utifrån dokumenterad effektivitet och med lägsta
risk för resistensutveckling
• Resistensutvecklingen ska övervakas
• Etiologisk diagnos och resistensbestämning bör om möjligt vara klara
före behandling
• Indikation för provtagning och behandling ska utformas
• Riktlinjer ska följas
I Sverige rekommenderas monoterapi
med ceftriaxon, med noggrann handläggning och uppföljning, även i fortsättningen som förstahandsbehandling
vid okomplicerad anogenital gonorré.
ner. WHO förespråkar att högst 5 procent av rapporterade fall av STI i en population får uppvisa resistens mot ett
antibiotikum för att det ska rekommenderas som förstahandsbehandling.
Vi står därför inför dessa båda utmaningar:
• att minska antibiotikaresistensen
• att minska infektionsbördan.
Chlamydia trachomatis är känslig för
flera antibiotika, tex tetracykliner,
makrolider, kinoloner och amoxicillin.
Antibiotikaresistens av klinisk betydelse har hitintills inte beskrivits, trots att
det in vitro går att selektera fram stammar som är resistenta mot bla kinoloner
[6]. Fortsatt uppmärksamhet på en
framtida tänkbar resistensutveckling
hos klamydia är viktig.
Det är oroande att behandlingssvikt
>5 procent beskrivits med azitromycin
1 g som engångsdos. Tänkbara orsaker
kan vara intolerans för preparatet, den
korta behandlingstiden som ökar risken för återsmitta eller förekomst av
låggradig absorption.
I Sverige behandlas klamydia traditionellt med doxycyklin 0,2 g× 1 dag 1
följt av 0,1 g× 1 dag 2–9, med god effekt
enligt enstaka studier och klinisk erfarenhet. I många andra länder ges klamydiabehandling i dosen 0,1 g× 2 dag
1–7, alltså totalt en 0,4 g högre dos.
Azitromycin 1 g som engångsdos ska
undvikas för behandling av klamydia.
Neisseria gonorrhoeae var då antibiotikabehandling infördes för ca 80 år sedan känslig för flertalet antibiotika och
därmed lättbehandlad. Bakteriens extrema förmåga att förändras genetiskt
har lett till resistensutveckling mot varje antibiotikum som introducerats för
behandling. Sulfonamider, penicilliner,
tidiga generationer av cefalosporiner,
tetracykliner och fluorokinoloner har
successivt på grund av resistensutveckling eller nedsatt känslighet fått exkluderas som rekommenderad förstahandsbehandling.
De senaste 10 åren har tredje generationens cefalosporiner, cefixim och ceftriaxon, varit rekommenderade förstahandsval vid behandling av gonorré. Resistens mot båda dessa preparat har rapporterats från flera länder inklusive
Sverige [3]. Från Japan har samtidig resistens mot ceftriaxon och flertalet övriga tänkbara antibiotika påvisats [4].
Kombinationsbehandling med ceftriaxon och azitromycin är nu förstahandsrekommendation internationellt [5].
Mycoplasma genitalium har studerats först under de senaste decennierna.
Evidensbaserade behandlingsriktlinjer
saknas internationellt. Makroliden
azitromycin har in vitro och i tidiga studier visat god behandlingseffekt och är
förstahandsalternativ vid behandling. I
Sverige rekommenderas sk förlängd behandling med azitromycin, 500 mg× 1
peroralt dag 1 följt av 250 mg× 1 i 4 dagar.
Resistensutveckling orsakad av mutationer begränsar nu användningen.
Makrolidresistens inducerades hos Mycoplasma genitalium i upp till 100 procent vid behandlingssvikt med engångsdosen azitromycin 1 g peroralt,
motsvarande 6 procent av de behandlade [7]. I en ännu inte publicerad studie
utvecklade ca 5 procent resistens även
efter behandling med den i Sverige rekommenderade förlängda azitromycinbehandlingen [Lars Falk, Linköping,
pers medd; 2015].
Den globalt spridda makrolidresistensen samvarierar med användandegrad
Primärprevention, en viktig och möjlig
strategi vid STI, beskrivs inte i dokumentet.
av azitromycin 1 g och är högst på Grönland (100 procent). En resistensökning
från 0 till 18 procent under åren 2006–
2011 har visats i en svensk studie [7]. Resistensnivån i Sverige uppskattas nu till
10–15 procent. Även mot andrahandsmedlet moxifloxacin har resistens rapporterats [8]. För att bromsa resistensutvecklingen bör indikation för provtagning, och därmed behandling, huvudsakligen begränsas till symtomgivande
infektion.
Treponema pallidum (syfilis) har behållit sin höga känslighet för penicillin,
som fortfarande är rekommenderad
förstahandsbehandling. Resistens mot
azitromycin, ett tänkbart behandlingsalternativ, kan utvecklas snabbt trots
goda resultat i kliniska studier.
Allvarlig resistensproblematik
Vi riskerar att inom en snar framtid stå
inför icke-behandlingsbara stammar av
Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma
genitalium. Resistensproblematiken för
dessa båda sexuellt överförbara infektioner är mycket allvarlig.
Det är av största vikt att behandla
sexuellt överförda bakteriella infektioner på korrekt indikation och med rätt
antibiotikum för att nå full behandlingseffekt och undvika fortsatt resistensutveckling.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
4. Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, et al. Is
Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of
untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance
to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother.
2011;55:3538-45.
5. Bignell C, Unemo M. 2012 European guideline
for the management of gonorrhoea in adults. Int
J STD AIDS. 2013;24:85-92.
6. Wang SA, Papp JR, Stamm WE, et al. Evaluation
of antimicrobial resistance and treatment failures for Chlamydia trachomatis: a meeting report. J Infect Dis. 2005;191:917-23.
7. Anagrius C, Loré B, Jensen JS. Treatment of Mycoplasma genitalium. Observations from a
Swedish STD clinic. PLoS One. 2013;8:e61481.
8. Couldwell DL, Tagg KA, Jeoffreys NJ, et al. Failure of moxifloxacin treatment in Mycoplasma
genitalium infections due to macrolide and fluoroquinolone resistance. Int J STD AIDS.
2013;24:822-8.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Kontakta Michael Wilczek, michael.wilczek@lakartidningen.se
Utmanande saklig
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
583
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Minskad risk för ovarialcancer hos
kvinnor som genomgått salpingektomi
årligen cirka 700 kvinnor i Sverige, och
trots stora behandlingsframsteg de senaste 10 åren ligger 5-årsöverlevnaden
på knappt 50 procent. Studier i början av
2000-talet av kvinnor med BRCA-mutationer innebar ett paradigmskifte i synen på patogenesen då förekomst av
preinvasiva förändringar upptäcktes i
äggledarna. Detta ledde till den nu rådande uppfattningen att ovarialcancer
till största del uppstår utanför ovarierna. Det finns nu relativt mycket data som
stödjer hypotesen att den vanligaste formen, höggradig serös ovarialcancer,
uppstår i äggledarna, medan de något
mer ovanliga histologierna endometrioid och klarcellig ovarialcancer sannolikt uppstår i uterus.
Syftet med denna studie var att pröva
hypotesen att salpingektomi utförd på
benign indikation minskar risken för
ovarialcancer. Vidare ville vi undersöka
om hysterektomi med eller utan samtidig salpingo-ooforektomi samt sterilisering påverkar risken för ovarialcancer.
Från Patientregistret hämtades uppgifter om samtliga kvinnor som genomgått salpingektomi (uni- eller bilateral),
hysterektomi, hysterektomi med salpingo-ooforektomi eller sterilisering
mellan 1973 och 2009. Ingrepp utförda
på malign indikation räknades bort
från analysen. Som utfall valdes ovari-
Bild: 7activestudio/Fotolia/IBL
autoreferat. Ovarialcancer drabbar
Salpingektomi kan vara ett riskminskande
alternativ till salpingo-ooforektomi vid
BRCA-mutationer.
al- och tubarcancer från Cancerregistret. För att minska risken för så kallad
detektionsbias (dvs att ingreppet i sig
upptäcker fler fall) exkluderades cancerdiagnos inom 1 år från ingreppet.
Kvinnor som inte genomgått något av
ingreppen utgjorde kontrollgrupp.
Under perioden exponerades sammanlagt 251 465 kvinnor för något av ingreppen (varav 34 443 salpingektomi) medan
5 449 119 inte hade blivit opererade. Totalt diagnostiserades 31 399 kvinnor med
ovarialcancer, och genomsnittlig uppföljningstid varierade mellan 8,0 och 23,1 år.
Som förväntat var risken för ovarialcancer lägst i den grupp som genomgått hysterektomi och salpingo-ooforektomi (relativ risk, RR, 0,06, 95 procents konfidensintervall, KI, 0,03–0,12) medan riskminskningen var lägre efter hysterektomi
eller sterilisering (RR 0,79, 95 procents KI
0,70–0,89 respektive RR 0,69, 95 procents KI 0,62–0,78). Kvinnor som genomgått salpingektomi hade cirka 30 procents
lägre risk för ovarialcancer jämfört med
kontroller (RR 0,67, 95 procents KI 0,54–
0,83). I en subanalys genomförd åren
1973–1997 fann vi att bilateral salpingektomi var associerad med halverad risk
jämfört med unilateralt ingrepp (RR
0,36, 95 procents KI 0,17–0,75 jämfört
med RR 0,73, 95 procents KI 0,57–0,92).
Sammanfattningsvis visar studien att
kvinnor som genomgått bilateral salpingektomi löper en kraftigt minskad
risk för ovarialcancer. Dessa data stärker teorin att sjukdomen främst uppstår i äggledarna. Författarna menar att
salpingektomi kan utgöra ett alternativ
till bilateral salpingo-ooforektomi, som
i dag är det rådande riskminskande ingreppet för kvinnor med BRCA-mutationer. I ett vidare perspektiv kan studien ligga till grund för att rekommendera salpingektomi vid hysterektomi på
benign indikation. Huruvida salpingektomi kan användas för att minska risken för ovarialcancer bland kvinnor i
allmänhet är emellertid osäkert.
Henrik Falconer
överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Falconer H, et al. J Natl Cancer Inst. 2015;107(2):
dju490.
Risken att avlida större bland unga med ADHD
Barn och ungdomar med ADHD
der till följd av onaturliga dödsorlöper mer än dubbelt så hög risk
saker, bland annat olyckor. Författarna har kontrollerat för
att avlida som jämnåriga utan
bland annat ålder, kön, förälddiagnosen. Det visar en prospektiv kohortstudie som
rarnas utbildningsnivå och
presenteras i tidskriften Lanhereditet för psykiska sjukdocet. Materialet är omfattande.
mar. Även efter att man justeStudien inkluderar data från
rat för detta var risken att avlida
Danmark med uppgifter om 1,9 Illustration: Shpak mer än fördubblad hos individer
Anton/Colourbox
miljoner barn och unga vuxna,
med ADHD. Värt att notera är att
däribland 32061 personer som diagnosskillnaderna i dödlighet mellan indivitiserats med ADHD och som följts under
der med ADHD och övriga var mer markerade hos kvinnor än hos män.
perioden 1981–2011. Under de 24,9 miljoner personår som deltagarna följts har
Deltagarna med ADHD var i genomsnitt
5580 avlidit. Bland individer med
12 år när de fick sin diagnos. Individer
ADHD avled 5,85 per 10000 personår
som fick diagnosen efter 18 års ålder löpjämfört med 2,21 bland individer utan
te intressant nog större riskökning att
sådan diagnos. Den vanligaste dödsorsaken var olyckor, och skillnaderna i
avlida i förtid (4,28 gånger högre mortalitet jämfört med normalbefolkningen)
dödlighet beror också främst på skillna584
än de som fick diagnos före 6 års ålder
(1,86 gånger högre mortalitet), något
som kan indikera att tidig diagnos och
medicinering kan ha stor inverkan. Man
kan också tänka sig att de som har ADHD
som inte klingar av utan fortsätter i vuxenlivet kan vara en grupp med särskilt
svåra symtom och därmed löpa ökad risk
att dö i olyckor. Ökad risk att dö i förtid
kan verka skrämmande, men man bör
betänka att risken att dö var mycket låg i
absoluta termer i ADHD-gruppen.
Det bör noteras att studien delvis finansierats av läkemedelsbolaget Lundbeck som tillverkar flera psykofarmaka.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Dalsgaard S, et al. Lancet. Epub 25 feb 2015. doi:
10.1016/S0140-6736(14)61684-6
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Long Beach, södra Kalifornien.
Barns lungfunktion
bättre med renare
luft i Kalifornien
I södra Kalifornien har det länge funnits stora problem med luftföroreningar. De senaste 10–15 åren har stora ansträngningar gjorts för att få bukt med
dessa, vilket resulterat i dramatiskt
sänkta föroreningsnivåer. Nu visar en
studie som presenteras i New England
Journal of Medicine att ansträngningarna också tycks ha givit frukt i form av
förbättrad lungfunktion bland delstatens barn och ungdomar.
Författarna har mätt lungfunktionen
hos 2120 barn och ungdomar vid tre
tillfällen, 1994–1998, 1997–2001 och
2007–2011. Undersökningarna har
gjorts både vid kusten och inne i landet.
Barnen/ungdomarna var i genomsnitt
11 till 15 år.
Känt sedan tidigare är att nivåerna av
luftföroreningar sjönk under 1990- och
2000-talen. Studien visar att lungfunktionen, både FEV (forcerad exspiratorisk volym) och FVC (forcerad vitalkapacitet), under samma period har ökat
signifikant hos både pojkar och flickor.
Ökningen noterades både hos barn med
och utan astma. Intressant nog har andelen barn med kliniskt låg FEV1 (vilket
är mindre än 80 procent av förväntat
värde) sjunkit från 7,9 procent vid den
första mätningen på 1990-talet till 6,3
procent i den andra och 3,6 procent i
den mätning som gjordes 2007–2010.
Den aktuella studien är den första där
man faktiskt kunnat visa att sänkta föroreningsnivåer leder till förbättrad
lungkapacitet hos unga – onekligen data
som är relevanta att känna till för politiska beslutsfattare.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Gauderman W, et al. N Engl J Med. 2015;372:905-13.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
blödningar i fondaparinuxgruppen jämfört med 461 (1,8 procent) bland dem som fick
lågmolekylärt
heparin.
Oddsen för död på sjukhuset var 25 procent lägre
hos
dapabehandlade med fonrinux (394 patienter;
2,7 procent)
än hos dem som fått låg molekylärt heparin (1022 patienter; 4,0 procent).
Skillnaden mellan behandlingsgrupperna vad gäller blödning och död kvarstod vid 30 och 180 dagar.
Våra kvalitetsregister i Sverige är av
stor betydelse för att kunna bekräfta
och komplementera resultat, som man
erhållit från mindre och mer selekterade patientpopulationer i klinisk praxis.
Varje ny behandlingsmetod bör utvärderas på detta sätt.
I Sverige har vi varit snabba med att använda fondaparinux. Från september
2006 till juni 2010 ökade användningen
av fondaparinux i stället för lågmolekylärt heparin vid icke-ST-höjningsinfarkt från 0,7 procent till 84,8 procent.
Totalt behandlades 40616 patienter under studieperioden; 36,4 procent (14791
patienter) fick fondaparinux och 63,6
procent (25825) lågmolekylärt heparin.
Användning av fondaparinux var associerad med 46 procent lägre odds för allvarlig blödning på sjukhus. I absoluta
tal förekom 165 (1,1 procent) allvarliga
Karolina Szummer
specialistläkare i kardiologi, med dr
Bi
ld
:C
ol
ou
rb
ox
autoreferat. Användning av fondaparinux (en faktor Xa-hämmare) vid
icke-ST-höjningsinfarkter är associerad
med färre allvarliga blödningar och
bättre överlevnad jämfört med behandling med lågmolekylärt heparin (till exempel enoxaparin). Det framgår av en
studie baserad på data från kvalitetsregistret SWEDEHEART som nyligen
publicerades i JAMA [1]. Dessa registerdata ger stöd för användandet av fondaparinux och resultaten i den internationella, randomiserade OASIS-5-studien
[2] i klinisk praxis. Skillnad i behandlingsresultat sågs redan på sjukhuset och
upp till 6 månader. Skillnaden noterades
hos både patienter med nedsatt njurfunktion och patienter som behandlats
invasivt med koronarangio-/perkutan
koronarintervention.
Tomas Jernberg
docent, överläkare; båda hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för medicin Huddinge, Karolinska institutet, Stockholm
1. Szummer K, Oldgren J, Lindhagen L, Carrero
JJ, Evans M, Spaak J, Edfors R, Jacobson SH,
Andell P, Wallentin L, Jernberg T. JAMA.
2015;313:707-16.
2. Fifth Organization to Assess Strategies in Acute
Ischemic Syndromes I; Yusuf S, et al. N Engl J
Med. 2006;354:1464-76.
Paracetamol hade NSAID-liknande biverkan
Paracetamol rekommenderas för både
akuta och kroniska tillstånd, inte minst
för att det anses säkrare än andra smärtmediciner, som NSAID och opiater.
Brittiska forskare har genomfört en
metaanalys för att undersöka sambandet mellan paracetamol och vissa biverkningar. I analysen inkluderades åtta
observationsstudier som undersökt
förekomsten av biverkningar vid standarddoser av paracetamol hos vuxna.
I de två studier som undersökt risk för
dödlighet konstaterades en överdödlighet hos användare av paracetamol jämfört med hos dem som inte använde paracetamol. En ökad risk, liksom ett dos–
responssamband, rapporterades i fyra
studier där kardiovaskulära händelser
undersökts, i en studie där sår och blödningar i mag–tarmkanalen undersökts
och i tre av fyra studier där nedsatt njurfunktion undersökts.
Foto: Colourbox
Foto: Lunamarina/Fotolia/IBL
Fondaparinux minskade död
och blödning vid hjärtinfarkt
Paracetamol
är den mest
använda
smärtmedicinen i världen.
Begränsningar i studiedesignen gör
att resultaten bör tolkas med stor försiktighet. De noterade dos–responssambanden skulle dock kunna tyda på
att paracetamol kan ge liknande biverkningar som NSAID, och detta vid standarddosering.
Ebba Lindqvist
AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,
Stockholm
Emmert R, et al. Ann Rheum Dis. Epub 2 mar 2015.
doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206914
585
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAYR
Biomimetik – att efterlikna
naturen för att förebygga sjukdom
PETER STENVINKEL, professor,
överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge; Karolinska institutet, Stockholm
peter.stenvinkel@ki.se
JONAS KINDBERG, fil dr, institutionen för vilt, fisk och miljö,
Sveriges lantbruksuniversitet,
Umeå
OLE FRÖBERT, överläkare, adj
professor, kardiologiska kliniken, institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro
universitet
»Naturen vet bäst«
– biomimetisk forskning
Mus- eller råttmodell
586
+
+
Förståelse av patogenetiska
mekanismer
Förståelse av patogenetiska
mekanismer
­
Hibernerande björnar – naturens trollkarlar
Sedan urminnes tider har människan fascinerats av björnar;
ett djur som enligt mytologin hos nordamerikansk ursprungsbefolkning inte bara symboliserar styrka och vishet utan även
har »medicinska krafter«. Svartbjörnen (Ursus americanos),
grizzlybjörnen (Ursus arctos horribilis) och vår egen brunbjörn är utmärkta exempel på hur evolutionen selekterat fram
egenskaper som skyddar dem under extrema förhållanden.
Man har visat att isbjörnar (Ursus maritimus) har anpassat
sig till den arktiska miljön med en extremt fettrik diet genom
att framselektera vissa gener, tillexempel apolipoprotein
B-genen (APOB) [3]. Till skillnad från andra hibernerande
djur (tex ekorrar och igelkottar), som reducerar sin ämnesomsättning med >90 procent och som har en temperatur runt
0°C, har björnar under vintersömnen 70 procent reducerad
ämnesomsättning och en temperatur på 30–35°C [4]. Under
hiberneringen är kroppens termostat inställd på extrem sparlåga och den antiapoptotiska signaleringen ökar för att skydda
cellerna [5].
För att förbereda sig för 5–6 månaders vintersömn utan
+
Intervention,
t ex genmodifiering
­
Studier av biomimetik erbjuder ett unikt tillfälle att genom
studier av naturen förstå patogenetiska mekanismer bättre
och därmed hitta nya sätt att förebygga och behandla sjukdomar. Även om begreppet lanserades redan under 1950-talet
var det först 1997 när Janine Benyus [1] publicerade sin bok
»Biomimicry – Innovations inspired by nature« som begreppet blev mer allmänt etablerat. Janine Benyus argumenterar
för att man med biomimetik kan genom studier och imitation
av naturens geniala lösningar lära sig att lösa mänskliga problem [1]. Eftersom naturen använder sig av en ekologisk standard (evolutionen har pågått ca 4 miljarder år) har den lärt sig
vad som verkligen fungerar och vad som håller i längden. Med
biomimetik har man introducerat ett nytt sätt att studera
och värdera naturen; man fokuserar på vad man kan lära av
naturen istället för hur den kan utnyttjas och exploateras
(Tabell I).
Mycket av dagens medicinska grundforskning går ut på att
testa en drog, en diet eller en genmodifiering på en mus/råtta
för att förstå komplicerade sjukdomsmekanismer (Figur 1).
Det finns dock en oro för att framavlade försöksdjur blir allt
mer metabolt morbida och resultaten därmed opålitliga [2].
Varför inte istället studera arter som under extrema förhållanden själva lärt sig att undvika sjukdomar? Tyvärr är det av
ekonomiska, praktiska, säkerhetsmässiga och etiska skäl inte
lätt att studera vilda djur. Vi kommer i denna artikel dock att
presentera Skandinaviska björnprojektet, som genom studier
av vilda brunbjörnar (Ursus arctos) vill öka förståelsen för
hur björnar undviker komplikationer till följd av långa perioder med fetma och immobilisering.
Ny behandling
Figur 1. Grundforskning på olika djurmodeller går i dag oftast ut
på att testa en drog, ett toxin, en diet eller en genmodifiering på
en mus/råtta för att förstå komplicerade sjukdomsmekanismer
och hitta nya behandlingar. Med biomimetisk forskning försöker
man i stället identifiera arter som under evolutionen själva lärt
sig att undvika sjukdomar, för att på så sätt lära sig förstå de
skyddsmekanismer som utvecklats. Genom att dra lärdom från
vad naturen genom miljontals år av evolution funnit vara bäst
ges nya möjligheter att förhindra och/eller behandla sjukdomar
hos människa.
Foto: Fotolia/IBL
föda behövs stora fettdepåer, och björnarna ökar under hösten sitt kaloriintag till 15000–20000 kcal/dag [6]. Energiintaget under den vakna delen av året fördelar sig på 12 procent
under våren, 28 procent under sommaren och 60 procent under hösten. Medan huvuddelen av den svenska björnstammens föda består av bär ingår även älg, myror, gnagare, kadaver, gräs och diverse örter i dessa allätares föda. Det ska påpekas att björnens föda skiljer sig betydligt mellan olika delar av
världen. Under vintersömnen lever björnarna enbart på sina
fettdepåer och stänger i princip av hela sin övriga metabolism.
Eftersom björnarna är anuriska och inte har avföring är CO2
via utandningsluft det enda som förloras [7]. När björnarna
Qsammanfattat
Biomimetik innebär att imitera
de lösningar som under evolutionen utvecklats hos arter som
lever under extrema förhållanden, och på så sätt kunna lösa
även mänskliga problem och
sjukdomar.
Brunbjörnen är ett exempel på
hur vi i de svenska skogarna har
ett vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för
human hälsa.
Välutvecklade skyddsmekanis-
mer mot oxidativ stress verkar
påtagligt ofta ha utvecklats hos
djur som överlever exceptionella förhållanden, till exempel
djupdykande sälar, pytonormar,
vintersovande björnar och
nakenråttor.
För att bäst utnyttja den fulla potentialen i biomimetisk forskning
bör medicinska forskare samarbeta med veterinärer, zoologer,
botaniker och ekologer.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL I. Exempel på hur biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för mekanismer och nya behandlingar/lösningar.
Art
Termiter
Område
Arkitektur
Delfiner
Kommunikation
Skalbagge
Energi
Haj/delfin
Energi
Schimpans
Medicin
Flodhäst
Medicin
Spetsekorre
Medicin
Björn
Medicin
Kolibri
Medicin
Fladdermus
Medicin
Elefantsäl
Medicin
Nakenråtta
Medicin
Pytonorm
Medicin
Mekanismer och tänkbar nytta för människan
Trots att utomhustemperaturen varierar mellan 3 och 42 °C varierar temperaturen i termitstackar
bara någon grad. Biomimetiska studier kan leda till mer energieffektiva arkitektoniska lösningar
för att luftkonditionera byggnader.
De ljud delfiner avger är unika pga olika hastigheter och korta vågor. Studier av delfiner kan
leda till bättre metoder att transportera ljudsignaler under vatten (t ex för tsunamivarning).
Vissa skalbaggar (bombardier beetles) skyddar sig mot fiender genom att spruta ut en kokhet
kemisk blandning från körtlar bak på kroppen. Biomimetiska studier kan leda till nya metoder
för bränsleinsprutning.
Hajars och delfiners hud har under evolutionen utvecklats till perfekt strömlinjeform.
Biomimetiska studier kan leda till utveckling av färg som baserat på hudtextur minskar friktion
(t ex för båtar och flygplan).
Schimpanser har lärt sig att självmedicinera med blad från olika växter. Studier av de växter
schimpanser äter kan leda till att nya växter med medicinsk potential identifieras.
Flodhästars svett omformas till ett rött pigment som efter några timmar polymeriseras
till ett pigment som inte bara har solskyddande effekt utan även är antiseptiskt och
antibakteriellt. Biomimetiska studier kan leda till effektivare solskyddsmedel och lokal
antiseptisk behandling av hudinfektioner.
Spetsekorren livnär sig till största delen på en mycket alkoholrik nektar från Bertampalmen
och är därför konstant alkoholintoxikerad utan att uppvisa några tecken på påverkan. Kan
man lära sig hur spetsekorren lyckats utveckla en så hög metabol tolerans mot alkohol skulle
detta kunna medföra bättre förståelse för hur man kan förhindra att hög alkoholkonsumtion
leder till följdsjukdomar hos människan.
Björnar utvecklar trots fetma ingen insulinresistens eller inflammation. Trots långvarig fasta,
anuri och immobilisering drabbas björnar inte av osteoporos, muskelförlust eller azotemi.
Studier av björnar kan leda till att nya metoder att behandla komplikationer till följd av fetma,
njursvikt och immobilisering identifieras.
Kolibris har hög ämnesomsättning och intar stora mängder energirik nektar som leder till
hyperglykemi och fettlever. Biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för hur man
kan skydda sig mot högt blodsocker.
Blodsugande fladdermöss har ett extremt högt proteinintag som leder till kronisk azotemi med
ureavärden mellan 17–42 mmol/l. Biomimetiska studier kan leda till bättre förståelse för hur
njurar kan skyddas mot högt proteinintag.
Sälar stänger av blodcirkulationen till flera organ under djupa och långa dyk. Biomimetiska
studier kan leda till nya metoder att skydda predisponerade patienter mot akut njursvikt vid
ingrepp som minskar renalt blodflöde och ökar risken för ischemi.
Nakenråttor har utvecklat skyddsmekanismer mot cancer, åldrande, demens och vaskulär sjukdom.
Biomimetiska studier av dessa långlivade gnagare kan leda till nya behandlingsmetoder för
några av våra vanligaste folksjukdomar.
Pytonormens hjärta kan hypertrofiera ca 40 procent bara några dagar efter en stor måltid.
Biomimetiska studier kan leda till att nya behandlingar för hjärtsvikt utvecklas.
Ref
[79]
[80]
[81]
[82]
[46]
[83]
[84]
[6]
[53]
[85]
[34]
[58]
[77]
Det finns många andra exempel på hur biomimetiska studier kan leda till nytta för människan inom en rad olika områden (http://biomimicry.net/)
vaknar på våren är de trots den långvariga fastan och immobiliseringen direkt kapabla till krävande fysisk ansträngning,
har endast tappat cirka 10–15 procent av muskelmassan [8]
och har inte utvecklat osteoporos [9]. Om en människa immobiliseras under samma tidsperiod leder det ofrånkomligen till
komplikationer (Tabell II).
Trots att björnar under hibernering utvecklar uttalad insulinresistens, hyperkolesterolemi och till och med overt diabetes har man inte funnit några tecken på ateroskleros i koronarkärl [10]. Till skillnad från patienter med fetma och/eller
metabolt syndrom finner man under hibernering inga tecken
på systemisk inflammation eller oxidativ stress [11]. Man kan
spekulera i om det enorma intaget av bär (Vaccinum) under
sensommar och höst, innehållande antioxidanter i form av vitamin C och resveratrol, bidrar. Dessutom kan förändrad
sammansättning av björngalla (ursodeoxicholsyra) [12] och/
eller den immunhämmande effekten av hypotermi [13] bidra
till den antiinflammatoriska inre miljön. I en studie av
grizzlybjörnar som undersöktes höst, vinter och vår fann man
att när björnarna på hösten var som mest obesa var de även
som mest insulinkänsliga. Bara några veckor senare, under
vinterdvalan, utvecklar björnarna en uttalad insulinresistens
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
[14]. Detta är ett exempel på att en förmåga att ansamla fett ur
en evolutionär synvinkel är gynnsam [15]. Även om björnens
diet varierar kan man spekulera i om det stora intaget av bär
bidrar till denna »hälsosamma fetma« [16]. Om man adderar
lingon och blåbär till en fettrik diet hos möss under 13 veckor
kan de ogynnsamma metabola effekterna av fet diet undvikas
[17].
Anuriska under vintersömnen
Ur nefrologisk synvinkel är studier av hibernerande björnar
av intresse eftersom de under vintersömnen är anuriska; cirka 100 ml urin produceras per dag, men reabsorberas i urinblåsan [11]. Trots att björnarna har 2–3 gånger förhöjda nivåer
av S-kreatinin uppvisar de inte azotemi, och nivåerna av urea
är snarast låga. Man har spekulerat i att reabsorberat urea
från urinblåsan via hydrolysering av ureasbildande bakterier
i tarmen till glutamin används för att återbilda aminosyror
och protein [11]. Eftersom björnar uteslutande metaboliserar
fett under hibernering är detta en bidragande orsak till att
urea inte stiger. Man kan också spekulera i om intaget av bär
under hösten bidrar eftersom nivåerna av urea sjunker redan
innan hiberneringen startar [18]. Eftersom sirtuiner reglerar
587
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL II. Medan månader av immobilisering hos en människa
leder till olika komplikationer såsom osteoporos, trombos,
hyperkalcemi, liggsår och muskelförtvining har björnar utvecklat
sinnrika försvarsmekanismer som skyddar dem mot dessa
komplikationer under hibernering. Biomimetiska studier av hur
björnar under vintersömnen trots immobilisering, fasta och lätt
hypotermi så väl läker sår utan ärrbildning [78] kan leda till nya
behandlingsmetoder för behandling av kroniska sår hos bland
annat patienter med diabetes, immobiliserade och undernärda
patienter. Eftersom björnhonor både föder och ammar sina
björnungar under vintersömnen ställer det extremt stora krav på
en välfungerande metabolism under fasta och immobilisering.
Långvarig immobilisering
Cirkulationssystemet
Muskulatur
Skelett
Njurar
Metabolism
Människa
Tromboser,
hjärtsvikt
>90 % minskad
muskelmassa
Osteoporos
Begränsad
information
Hyperkalcemi,
inflammation
Brunbjörn
Inga tromboser,
ingen hjärtsvikt
Cirka 10–15 %
minskad muskelmassa
Ingen osteoporos
Anuri, låg GFR
men ingen azotemi
Normokalcemi, enbart fettmetabolism,
ingen inflammation
ureacykeln via deacetylering av karbamylfosfatsyntetas [19]
bör man undersöka om det stora intaget av resveratrol med
bär bidrar till att urea sjunker [20]. Frukter och bär innehåller
fruktos som genom att generera urinsyra också kan hämma
enzymer involverade i ureasyntes [21]. Med ökad förståelse
för hur urinblåsan triggas till att reabsorbera vatten och urea
under vintersömnen och hur tarmens mikrobiota förändras i
samband med hibernering samt studier för att leta efter faktorer med antiproteolytisk effekt i björnplasma [22] kan nya
metoder för att undvika retention av kväveprodukter och
muskelutarming hos njursjuka utvecklas.
Studier för att ta reda på hur björnar bevarar muskel- och
benmassa är av uppenbart intresse. En studie där brunbjörnar denerverades på bara en sida av kroppen (etiskt tveksamt)
visade att muskelmassan reducerades påtagligt efter denervering av sommaraktiva björnar, medan endast minimala förändringar i muskelmassa på den denerverade sidan skedde
hos hibernerande björnar [23]. Björnens skelettmuskulatur
verkar således vara resistent mot denervering under vintersömnen. Eftersom en studie på ekorrar visade på ökad expression av PGC-1α (reglerar mitokondrieaktivitet) under hibernering [24] skulle stimulering av denna transkriptionsaktivator kunna vara ett sätt att förhindra muskelförlust vid kroniska sjukdomar. Hur hibernerande björnar skyddar sig mot
osteoporos och hyperkalcemi genom att upprätthålla balans
mellan bennybildning och benresorption trots långvarig immobilisering bör också bli föremål för biomimetiska studier.
Björnar med GPS-halsband
Skandinaviska björnprojektet är ett svenskt-norskt viltforskningsprojekt som initierades 1984 med det huvudsakliga
forskningsområdet Dalarna–Hälsingland. De primära målen
i projektet är att dokumentera björnens grundläggande ekologi, att tillhandahålla information och expertkunskap till
myndigheter för att de ska kunna nå sina mål inom björnförvaltning samt ge information till allmänheten. Sedan 2010
har projektet inkluderat studier av hibernerande björnar med
syfte att utifrån ett primärt biomimetiskt perspektiv förstå
hiberneringens fysiologi (Figur 2).
Björnen är ett skyggt djur som rör sig över stora områden.
För att övervaka dem är ett antal individer försedda med halsband försedda med GPS-mottagare som även har en mobil te588
Figur 2. Bilden visar arbetet under en sommarprovtagning av en
sövd björn i skogarna i norra Dalarna med mycket mygg och knott i
luften. Arbetet på björnen leds av erfarna veterinärer och fältarbetare och inkluderar förutom vägning, mätning, byte av GPS-sändare
även provtagning från blod, fett, muskel, feces samt ultraljudsunFoto: Ole Fröbert
dersökning av cirkulation.
»Brunbjörnen är ett lysande exempel på
hur vi i de svenska skogarna har ett
vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för human hälsa.«
lefonmodul, radiosändare och en aktivitetssensor. Alla positions- och aktivitetsdata sparas i halsbandet, och telefonmodulen skickar de senaste positionerna som ett sms. Björnar
sövs från helikopter av ett erfaret team med hjälp av ett injektionsgevär med bedövande läkemedel på sommaren och vårvintern. Teknologiska framsteg har medfört att björnarna
även instrumenteras med implanterbara hjärtmonitorer och
temperatursensorer. Forskningen omfattar även blodprov
samt fett- och muskelbiopsi. Fler än 170 vetenskapliga artiklar har hittills publicerats i Skandinaviska björnprojektet
(http://bearproject.info/), vilket har resulterat i ny kunskap
som berör ben [25], ateroskleros [10], trombocytfunktion [26],
syretransport [27,28], hjärtfunktion [29], stamceller [30],
njurfunktioner [11] och inflammation [13].
Hur undviker djupdykande sälar akut njursvikt?
Människans njurar är känsliga för ischemi, och akut njursvikt är en vanlig komplikation hos äldre patienter med diabetes, njursjukdom och kärlsjukdom vid olika typer av ingrepp
[31]. Sälar (Phocidae) är däggdjur som har utvecklat en extraordinär förmåga att överleva långa perioder under vatten. Elefantsälar (Mirounga) kan dyka mycket djupt under perioder
upp mot 100 minuter. Denna extraordinära dykförmåga kräver extrema förändringar i metabolism och blodförsörjning
för att säkerställa ett tillräckligt blodflöde till hjärta och hjärna. För att minska de metabola kraven på syresatt blod minskar hjärtfrekvensen, och blodförsörjningen av andra organ,
såsom njurar, upphör i princip helt [32]. Glomerulusfiltrationen minskar >90 procent under dykningar som överskrider
sälarnas aeroba kapacitet [33]. Perfusionsstudier av isolerade
hund- och sälnjurar som utsattes för 60 minuters ischemi visar att medan njurar från hundar inte producerade urin efter
ischemin noterades massiv diures hos sälnjurar, vilket indikerar att sälnjurar är mycket motståndskraftiga mot ischemi
[34].
Sannolikt skyddar flera olika mekanismer sälar mot perläkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
manent ischemisk njurskada. Eftersom nivåerna av glykolytiska enzymer är högre i sälnjurar är de bättre anpassade till
en anaerob metabolism [35]. Sälar har också en ökad förmåga
till aerob fettbaserad metabolism vid hypoxi i samband med
dykning [36]. Då ischemi leder till ökad oxidativ stress [37] är
det inte förvånande att sälar har utvecklat goda antioxidativa
försvarsmekanismer med höga nivåer av glutationdisulfidreduktas, glukos-6-fosfatdehydrogenas och glutation [38].
Man har vid studier på elefantsälar visat att långvarig fasta
har antioxiderande effekter [39], och ökar syntesen av glutation [40], transkriptionsfaktorn Nrf2 [41] och »hypoxia-inducible factor« (HIF) [42]. HIF spelar en betydande roll i patogenesen vid akut njursvikt [43], och aktivering av Nrf2 skyddar
mot akut njursvikt [44]. Uppregleringen av antioxiderande
system under fasta kan vara en adaptiv mekanism som skyddar sälens njurar vid djupdykning. Då fasta stimulerar
Nrf2-aktiviteten via mekanismer beroende av SIRT-1-genen
hos både möss och människa [45] kan biomimetiska studier
öka förståelsen för hur man förebygger ischemisk akut njursvikt.
Självmedicinering i naturen – när schimpansen leker doktor
Minst 120 av dagens läkemedel, till exempel ciklosporin, digitalis och kolchicin, har sitt ursprung från växtriket. Eftersom
endast några enstaka procent av världens cirka 265000 katalogiserade växter hittills har identifierats avseende kemisk
sammansättning kommer det att ta enormt lång tid att på ett
systematiskt sätt identifiera och extrahera potentiella nya läkemedel ur växtriket. Genom att studera de djur som under
evolutionen funnit att vissa växter har medicinska effekter
finns dock en möjlighet till en genväg. Det är välkänt att vissa
djur självmedicinerar med blad från vissa växter, framför allt
för att skydda sig mot parasiter [46]. Eftersom självmedicinering inte bara förekommer hos arter med intelligens, såsom
stora apor, utan även hos myror, fjärilar, bin och flugor är
självmedicinering ett medfött och inte intränat beteende [46].
Exempel på medfödd självmedicinering är till exempel bin
som ökar sitt intag av resiner när deras bo utsätts för svampparasiter [47], och monarkfjärilar (Danaus plexippus) som
skyddar avkomman mot parasiter genom att lägga sina ägg på
en växt, sidenört (Asclepias syriaca), som har antiparasitiska
egenskaper [46]. Vissa fåglar hämtar regelbundet växter till
sitt bo för att minska risken för parasitangrepp. Man har i en
mexikansk studie på bland annat gråsparvar (Passer domesticus) visat att »moderna fåglar« i stället letar efter cigarettfimpar som placeras i boet för att minska risken för parasitangrepp [48]. Filter från cigaretter innehåller nikotin och andra
substanser som motverkar parasitangrepp [48].
Stora apor, såsom schimpanser, självmedicinerar när de
känner sig sjuka genom att utan att tugga (således ringa nutritionellt värde) svälja blad från växter som har medicinska effekter [49]. Att schimpanser ofta väljer de bittra bladen från
växter av släktet Vernonia är av intresse eftersom en genomgång av 105 plantor från denna växtgrupp visar att Vernonia
amygdalina har potential för behandling av diabetes och malaria och att Vernonia cinerea har effekter som skulle kunna
utnyttjas vid behandling av cancer och inflammation [50].
Genom att studera de växter som djur väljer för självbehandling kan vi få ledtrådar till vilka växter som har en medicinsk
potential.
Kolibrin – höga blodsockervärden och metabolt syndrom
Med en hjärtfrekvens på 1200 slag/minut, en andningsfrekvens på 250 andetag/minut och vingar som slår 50 slag/sekund har den lilla (ca 3–4 g) kolibrin (Sephanoides) sannolikt
bland de högsta dokumenterade ämnesomsättningarna i naturen [51]; cirka 100 gånger högre än en elefant. Under parningssäsongen normaliseras ämnesomsättningen, och koliläkartidningen nr 12 2015 volym 112
Figur 3. Nakenråttan är en gnagare som har en förbluffande lång
livslängd i förhållande till sin ringa storlek. Dessa eusociala blinda
gnagare lever i underjordiska tunnelsystem i östra Afrika i kolonier
på upp till 300 djur. De har utvecklat anmärkningsvärt effektiva
skyddsmekanismer mot hypoxi, och är extremt motståndskraftiga
Foto: Fotolia/IBL
mot smärta, cancer och vaskulärt åldrande.
brier kan snabbt gå in i vintersömn (torpor) och därmed minska sin ämnesomsättning tiofalt [51]. Under den cirka 20 timmar långa flygningen över Mexikanska golfen förbränner kolibrin cirka 75 procent av sina fettreserver [51]. För att klara
detta måste kolibrin dagligen dricka nektar (ca 25 procent
socker) motsvarande 4–5 gånger av kroppsvikten, snabbt göra
sig av med vattnet genom polyuri och omvandla glukos till
fett; vilket inom timmar resulterar i fettlever [52]. På grund av
det stora sockerintaget ligger blodsockret på mycket höga nivåer; fastande cirka 17 mmol/l och efter intag av nektar upp
mot 40 mmol/l [53].
Det är oklart hur kolibrin med så högt blodsocker undviker
polydipsi/polyuri samt långtidskomplikationer i njurar, ögon,
och kärl till följd av glykering av proteiner. Även om nivåerna
av HbA 1c är de högsta som uppmätts hos fåglar är kolibrins
HbA 1c (ca 4,5 procent) dock lägre än hos diabetiker [53]. Sannolikt bidrar den kortare livslängden av röda blodkroppar hos
fåglar (21 dagar mot 120 dagar hos människa) till minskad glykering av proteiner [54]. Eftersom fåglar har relativt låg glomerulär filtrationshastighet har de även en lägre filtrering av
glukos och reabsorberar nästan allt filtrerat glukos [55]. Kolibrin är ett exempel på hur periodiska förändringar i glukosintag och fettinlagringar i kombination med en uttalad aerob
livsstil inte behöver medföra uppenbara negativa konsekvenser; de kan leva upp till 12 år [56]. Biomimetiska studier av hur
kolibrier undviker de toxiska effekterna av högt blodsocker
kan ge ledtrådar för framtida behandling av diabetes och det
metabola syndromet [15].
Har nakenråttan funnit ungdomens källa?
Nakenråttan (Heterocephalus glaber), eller kalråttan som
den också kallas (Figur 3), lever inte bara upp till 8 gånger
längre än andra gnagare, den behåller dessutom en god hälsa
ända upp i hög ålder [57, 58] och är reproduktiv fram till döden. Om förhållanden hos nakenråttorna skulle överföras till
människa skulle det motsvara att en 80-åring har en biologisk
ålder av cirka 30 år [59]. Eftersom nakenråttor utsätts för
höga nivåer av CO2 och låga nivåer av O2 , har de utvecklat resistens mot hypoxi och oxidativ stress [60]. Även om nakenråttan har liknande nivåer av betaamyloid som i en etablerad
musmodell av alzheimer utvecklas inga plack, och den verkar
skyddad mot neurodegeneration [61]. Nakenråttan är dessutom okänslig för smärta [62], extremt motståndskraftig mot
såväl spontan cancer som experimentellt inducerade tumörer
589
Q klinik & vetenskap översikt
[63,64], utvecklar inte vaskulärt åldrande [65] och har extremt låga nivåer av insulin [66].
Eftersom ökad oxidativ stress och karbonylering av proteiner inte påverkar proteinfunktionen hos nakenråttor [67] kan
biomimetiska studier hjälpa oss att hitta skyddsmekanismer
mot sjukdomar med ökad oxidativ stress; till exempel cancer
[68], metabola sjukdomar [69] och kronisk njursvikt [37]. Att
ett skydd mot förändringar i proteinhomeostasen motverkar
åldrande exemplifieras av en studie av världens dokumenterat
äldsta djur (ca 500 år); en mollusk (Arctica islandica) som lever ett långtråkigt liv på havets botten, där man funnit att
proteomet i hjärtat inte förändras med ökad ålder [70]. Nakenråttans unika resistens mot cancer kan bero på exceptionellt höga nivåer av hyaluronsyra i huden (ökar hudens elasticitet i de trånga tunnlarna) på grund av minskad aktivitet av
hyaluronsyrasyntas-2, ett enzym som degraderar hyaluron
[71]. När man i en knock outmodell slog ut förmågan att bilda
hyaluron blev nakenråttan mottaglig för cancer [71]. Nakenråttor har även ökade nivåer av det tumörhämmande proteinet p53 och transkriptionsfaktorn Nrf2 [58]. Ökad cellsignalering via det så kallade Nrf2-Keap1-systemet (som hämmar
proteinkomplexet NF-ϰB) ökar regleringen av ett hundratal
antioxiderande gener [72]. Vårt ständiga sökande efter evig
ungdom och odödlighet har nu fått ny näring från studier av
en manet (Turritopsis dohrnii) som när som helst under livscykeln kan transformera sig själv tillbaka till polypstadiet och
på så sätt uppnå evigt liv [73].
Kan pytonormen stimulera till ny behandling av hjärtsvikt?
Pytonormar (Python molurus) äter sällan, men när de väl intar föda är det massiva mål, till exempel en hel get eller gris.
Dessa måltider ställer enorma krav på den metabola regleringen och förändringar i organens storlek (remodellering)
för att kunna tillgodogöra sig den stora mängden föda. Efter
en måltid ökar ormens hjärtmuskelmassa med 40 procent
inom 48–72 timmar [74], och slagvolymen är cirka 50 procent
högre hos pytonormar efter en måltid än den är hos fastande
pytonormar efter maximal fysisk anstränging [75]. Även vikten av andra organ såsom njurar, lever, lungor och ventrikel
ökar efter den massiva måltiden [76]. När pytonormen smält
födan normaliseras de hypertrofiska organen. Hur ökningen
av hjärtmuskelmassan medieras vet man inte säkert. Man finner dock postprandialt ökad proteinsyntes [77] och expression av mRNA för kardiellt myosin [74].
Det är anmärkningsvärt att ingen kardiell lipidansamling
REF ERENSER
6. Stenvinkel P, Jani AH, Johnson
RJ. Hibernating bears (ursidae):
metabolic magicians of definite
interest for the nephrologist. Kidney Int. 2013;83:207-12.
7. Nelson R, Wahner HW, Jones JD,
et al. Metabolism of bears before,
during, and after winter sleep. Am
J Physiol. 1973;224:491-6.
8. Lohuis TD, Harlow HJ, Beck TD.
Hibernating black bears (Ursus
americanus) experience skeletal
muscle protein balance during
winter anorexia. Comp Biochem
Physiol. 2007;147:20-8.
10. Arinell K, Sahdo B, Evans AL, et al.
Brown bears (Ursus arctos) seem
resistant to atherosclerosis despite highly elevated plasma lipids
during hibernation and active state. Clin Trans Sci. 2012;5:269-72.
11. Stenvinkel P, Fröbert O, Anderstam B, et al. Metabolic changes in summer active and anuric
hibernating free-ranging brown
bears (Ursus arctos). PLoS One.
2013;8(9):e72934.
590
15. Johnson RJ, Stenvinkel P, Martin
SL, et al. Redefining metabolic
syndrome as a fat storage condition based on studies of comparative physiology. Obesity (Silver
Spring). 2013;21:659-64.
17. Heyman L, Axling U, Blanco N, et
al. Evaluation of beneficial metabolic effects of berries in high-fat
fed C57BL/6J mice. J Nutr Metab.
2014;2014:403041.
24. Xu R, Andres-Mateos E, Mejias R,
et al. Hibernating squirrel muscle
activates the endurance exercise
pathway despite prolonged immobilization. Exp Neurol.
2013;247:392-401.
25. Vestergaard P, Støen OG, Swenson
JE, et al. Vitamin D status and
bone and connective tissue turnover in brown bears (Ursus arctos)
during hibernation and the active
state. PLoS One. 2011;6:e21483.
34. Halasz NA, Elsner R, Garvie RS, et
al. Renal recovery from ischemia:
a comparative study of harbor seal
and dog kidneys. Am J Physiol.
1974;227:1331-5.
»Genom att studera de växter som djur
väljer för självbehandling kan vi få
ledtrådar till vilka växter som har en
medicinsk potential.«
sker trots den massiva postprandiala hypertriglyceridemin
(×50) och ökade fettsyranivåer (× 3); det beror sannolikt på
ökad expression av det antioxiderande och hjärtskyddande
enzymet superoxiddismutas [77]. Eftersom en kombination
av tre fettsyror i pytonormens plasma medierar en liknande
fysiologisk tillväxt av hjärtmuskel hos möss bör man med biomimetiska studier undersöka om denna fettsyrakombination
kan användas som behandling vid hjärtsvikt [77].
Sammanfattning
Genom biomimetiska studier av hur till exempel björnar, kolibrier, sälar, pytonormar och nakenråttor anpassat sig till extrema situationer kan värdefull ny medicinsk kunskap vinnas. Detta kan leda till bättre förståelse av hur människor kan
skydda sig mot olika kroniska sjukdomar. Vid genomgång av
litteraturen finner man att välutvecklade skyddsmekanismer
mot oxidativ stress påtagligt ofta utvecklats hos djur som
överlever under exceptionella förhållanden (tex djupdykande
sälar, vintersovande björnar och hypoxiska nakenråttor). Det
är också uppenbart att en välutvecklad förmåga att ackumulera fett är en överlevnadsfördel inom djurriket. Eftersom periodvis fasta verkar vara skyddande (möjligen genom förstärkta
antioxidativa effekter) behövs även fler studier som undersöker hur hibernering skyddar mot de komplikationer som långvarig immobilisering normalt medför.
För att bäst utnyttja den fulla potentialen av biomimetisk
forskning bör medicinska forskare samarbeta med veterinärer, zoologer, botaniker och ekologer. Brunbjörnen är ett lysande exempel på hur vi i de svenska skogarna har ett vandrande bibliotek av biologisk information av relevans för human hälsa. Det skandinaviska björnprojektet är det största
och det mest välorganiserade av sitt slag i världen, och vi uppmanar till en nationell forskningssatsning för att bättre förstå
björnens, och andra djurs, evolutionära biologiska lösningar.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
42. Soñanez-Organis JG, Vázquez-Medina JP, Crocker DE, et al.
Prolonged fasting activates hypoxia inducible factors-1α, -2α and -3α
in a tissue-specific manner in
northern elephant seal pups. Gene.
2013;526(2):155-63.
46. de Roode JC, Lefèvre T, Hunter
MD. Ecology. Self-medication in
animals. Science. 2013;340:150-1.
51. Hargrove JL. Adipose energy stores, physical work, and the metabolic syndrome: lessons from
hummingbirds. Nutr J. 2005;4:36.
59. Buffenstein R. Negligible senescence in the longest living rodent, the naked mole-rat: insights
from a sucessfully aging specimen.
J Comp Physiol B. 2008;178:43945.
60. Andziak B, O’Connor TP, Qi W, et
al. High oxidative damage levels in
the longest-living rodent, the naked mole-rat. Aging Cell.
2006;5:463-71.
61. Edrey YH, Medina DX, Gaczynska
M, et al. Amyloid beta and the
longest-lived rodent: the naked
64.
65.
66.
77.
mole-rat as a model for natural
protection from Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging.
2013;34:2352-60.
Liang S, Mele J, Wu Y, et al. Resistance to experimental tumorigenesis in cells of a long-lived mammal, the naked mole-rat (Heterocephalus glaber). Aging Cell.
2010;9:626-35.
Grimes KM, Reddy AK, Lindsey
ML, et al. And the beat goes on:
maintained cardiovascular function during aging in the longest-lived rodent, the naked mole-rat.
Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2014;307:H284-91.
Buffenstein R, Pinto M. Endocrine
function in naturally long-living
small mammals. Mol Cell Endocrinol. 2009;299:101-11.
Riquelme CA, Magida JA, Harrison BC, et al. Fatty acids identified
in the Burmese python promote
beneficial cardiac growth. Science.
2011;334:528-31.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$"!""!''%""''!""!'')"#!!
" !!!$"!""!''!#&(''
!+"
" !!!!%!!$! #""
,%!*!'
"'
"('"!
" $!!$",%!*!''('
"#
" !"!&!$#!!!!
&#"!""!'#'$!#""('"
")2"""'*!''!''"'*!'!'
!!
),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$""'*!'##"'('#
)-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!,%!*!'"'
"#('$+
)-&,-4).&(-" %!!$"#!',%!*!''$!('$
).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#""
!#"#!$#'"'('$
"*2""!""!'+!#'" %"#''#'"'!!
).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
""'*!''!('#
2"'%""
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
5$"""&
$"6"$"5"""6"6"
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q klinik & vetenskap originalstudie
ACG-modell
kan förutsäga
vilka som blir
högkonsumenter
av sjukvård
Vårdresurser kan användas klokare,
individer i riskzon kan få bättre vård
MARTIN FREDRIKSSON, med dr,
allmänläkare, medicinsk rådgivare
martin@lakarkollegiet.se
MARCUS EDENSTRÖM, förvaltningsekonom, utredningsledare
ANNETH LUNDAHL, civilekonom,
utredningsledare
LARS BJÖRKMAN, allmänläkare,
medicinsk rådgivare;
samtliga hälso- och sjukvårdsavdelningen, område uppföljning och analys, Västra Götalandsregionen
Prediktiva verktyg för att kunna identifiera individer med
stort framtida vårdbehov kan bidra till klokare användning av
begränsade sjukvårdsresurser. I primärvården finns patienter med stor multisjuklighet och många svårmätta dimensioner, vilket gör det svårt att mäta sjuklighet och behov.
Västra Götalandsregionen har sedan vårdvalet för primärvård genomfördes 2009 använt ACG-systemet (adjusted clinical groups) som grund för en del av ersättningen till vårdcentralerna [1]. ACG är framtaget som ett beskrivningssystem för
hela sjukvården, där hänsyn tas till sjuklighet, ålder och kön.
ACG försöker beskriva sjukligheten i likvärdiga grupper avseende utnyttjande av sjukvårdsresurser. Varje patient hänförs
till en ACG-grupp (en patient – en ACG) beroende av sjuklighet, ålder och kön. Varje ACG-grupp tilldelas en vikt som beskriver ACG-gruppens sjukvårdsresursutnyttjande i förhållande till de andra ACG-grupperna.
Redan tidigt i utvecklingen av ACG har resursfördelningsaspekten lyfts in för att kunna styra och fördela resurserna i vården utifrån sjuklighet. Det är alltså möjligt att se
hur olika sjuklighet kan ta jämförbara sjukvårdsresurser i anspråk.
I Västra Götalandsregionen bygger ACG i löpande drift på
primärvårdsdiagnoser och kostnader för primärvård, vilket
gör att systemet speglar sjuklighet och resursbehov ur ett primärvårdsperspektiv. En kraftig ökning av antalet registrerade diagnoser har noterats i Västra Götalandsregionen sedan
starten av vårdvalet 2009. Sedan ett halvår har ökningen avstannat, och mängden registrerade diagnoser ligger på en stabil nivå. Detta är i linje med de erfarenheter man har vid
Johns Hopkins University från ACG-implementering runt om
i världen [Chad Abrams, Johns Hopkins University, Baltimore, pers medd; 2014].
Målet – att få fram en lista
Med en stabil diagnoskodning kan Västra Götalandsregionen
592
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCUZ
»ACG är framtaget som ett
beskrivningssystem för hela
sjukvården, där hänsyn tas
till sjuklighet, ålder och kön.«
nu börja använda de prediktionsmodeller som ingår i
ACG-systemet. Att bygga prediktionsmodeller för primärvård med goda förklaringsvärden utifrån kända data, såsom
tidigare resursutnyttjande och demografi, är relativt väl underbyggt i litteraturen [2, 3].
Målsättningen med arbetet är att skapa en modell som i
praktiken ger en lista till varje vårdcentralchef över de 70–
200 individer som har högst risk för stort resursbehov i primärvården de kommande 12 månaderna. Syftet är tvåfaldigt:
dels att säkerställa att dessa patienter verkligen är identifierade av vårdcentralerna, dels att visa på dessa patienters fördelning mellan läkarna på vårdcentralen. Därmed förbättras
möjligheten för patienten att få vård och för vårdcentralen att
ge läkarna en rimlig arbetsbelastning.
METOD
I ACG-systemet finns flera inbyggda funktioner för att spegla
patienters sjukvårdsresursbehov. ACG-mjukvaran delar automatiskt in patienter i sex större sjukdomskategorier kallade
resource utilization band (RUB) [1]. De sex kategorierna består av ACG-grupper som beskriver samma sjukdomsbörda.
De sex kategorierna är:
• 0–icke användare
• 1–friska användare
• 2–låg sjuklighet
• 3–måttlig sjuklighet
• 4–hög sjuklighet
• 5–mycket hög sjuklighet.
RUB-kategorierna är inte lika stora. RUB 5 är den till antalet
patienter minsta, eftersom den innefattar de allra sjukaste
patienterna; i Västra Götalandsregionens fall de allra sjukaste i ett primärvårdsperspektiv.
Säkerheten i att RUB 5 verkligen pekar ut patienterna med
störst sjukvårdsbehov är naturligtvis beroende av storleken
på populationen. För individidentifierande sammanställningar är det inte tillåtet att blanda data från flera vårdgivare
(huvudmän). En enskild vårdcentral får därmed ett mindre
underlag med sina listade patienter än en vårdcentral som ingår i en koncern eller förvaltning med många andra vårdcentraler.
För att bedöma betydelsen av detta har vi undersökt hur
stor skillnaden blir om vi tittar på de listade patienterna hos
huvudmän av olika storlek, om RUB-fördelningen enbart baseras på diagnoser satta inom respektive enhet eller vårdgivaQsammanfattat
Att på förhand identifiera
individer med framtida stort
vårdbehov kan bidra till klokare
användning av begränsade sjukvårdsresurser. Prediktionsmetoderna bör vara administrativt
enkla och helst använda redan
registrerade parametrar.
Vår prediktiva modell bygger på
användning av ACG-systemet
(adjusted clinical groups: ett
sammanvägt mått av diagnoser,
ålder och kön).
Modellen kan generera en lista
per vårdcentral med de individer modellen identifierar vara i
riskzon för stort framtida behov
av sjukvård.
Vårdcentralerna ges möjlighet
att optimera vården av dessa
patienter med målsättningen att
minska totalt vårdbehov och/
eller erbjuda vård på rätt instans
och bättre livskvalitet.
Vårdcentralerna får även möjlighet att fördela sina resurser
jämnt för att möta dessa individers behov av sjukvård.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
Det finns en prediktiv modell inbyggd i ACG-systemet, som
bygger på dess ingående komponenter, i vårt fall primärvårdskostnader, diagnoser, ålder och kön. Med hjälp av dessa
fastställs ett riskmått för hög totalkostnad (probability high
total cost) som ska spegla patienter med >50 procents risk att
tillhöra de 5 procent av patienterna med högst kostnad under
kommande 12 månader. För att uppnå en så säker prediktion
av framtida resursbehov hos enskilda individer som möjligt
kombinerar vi RUB kategori 5 och riskmåttet för hög totalkostnad. Individer som identifieras via ettdera av de två
måtten eller bägge i kombination klassificeras i vår modell
som högriskindivider för stort sjukvårdsutnyttjande.
Modellen har testats mot historiska data under 1 januari
2013 till 31 december 2013. Som mått på framtida och aktuella
resursbehov studeras hur stor andel av befolkningen i Västra
Götaland som har gjort >19 besök någonstans i vården under
den studerade tidsperioden samt hur stor andel som har varit
inskriven vid sjukhus >2 gånger under den studerade tidsperioden. Med besök avses fysiskt besök hos någon personalkategori i såväl primärvård som specialiserad vård.
Fördelning av RUB – enskild vårdcentral
Individer, antal
150
RUB 4
RUB 5
100
50
0
Diagnoser satta
på enheten
Samtliga diagnoser för
listade på enheten
Fördelning av RUB – medelstor koncern
Individer, antal
2 000
RUB 4
1 500
RUB 5
1 000
500
0
Diagnoser satta
inom koncernen
Samtliga diagnoser för
listade inom koncernen
Fördelning av RUB – stor koncern
Individer, antal
50 000
RUB 4
40 000
RUB 5
30 000
20 000
10 000
0
Diagnoser satta
inom koncernen
Samtliga diagnoser för
listade inom koncernen
Figur 1. Fördelning av RUB 4 (personer med hög sjuklighet) och RUB
5 (personer med mycket hög sjuklighet) på individnivå beroende på
diagnosunderlag och populationsstorlek (RUB = resource utilization band).
re eller på alla primärvårdsdiagnoser oavsett vilken primärvårdsenhet eller huvudman de är satta på (i det sistnämnda
fallet kan individidentifierande listor inte skapas av juridiska
skäl). Jämförelse görs för en enskild vårdcentral som inte ingår i någon koncern, för en medelstor koncern med 10 vårdcentraler och en stor koncern med >100 vårdcentraler.
RESULTAT
Av 1603357 invånare i Västra Götaland gjorde 89460 individer (5,6 procent) >19 besök i vården under 2013, och 18608 individer (1,2 procent) var inskrivna på sjukhus >2 gånger.
Med den beskrivna prediktiva modellen identifierades
24037 individer, 1,5 procent av befolkningen, med hög risk för
stort framtida sjukvårdsutnyttjande. Av dessa gjorde 6180
(25,7 procent) >19 besök i vården under 2013, och 2780 (11,6
procent) var inskrivna på sjukhus >2 gånger under samma
tidsperiod. Den prediktiva modellen lyckades således identifiera riskpatienter med hög specificitet men låg sensitivitet på
grund av det urval som gjordes (Tabell I).
Eftersom modellens möjlighet att predicera beror på grundpopulationens storlek, fann vi att den stora koncernen, med
störst bakomliggande population, skiljer sig minst mellan om
enbart diagnoser satta inom samma huvudman används eller
om alla primärvårdsdiagnoser för de listade patienterna tas
med oavsett om de är satta på en enhet hos huvudmannen eller på en enhet med annan huvudman (Tabell II). Skillnaden
för RUB 5 hos enskild vårdcentral är 21 procent, hos medelstor koncern 26 procent och hos stor koncern 3 procent (Figur1).
DISKUSSION
Vi bedömer att vi med denna modell med tillräcklig precision
kan identifiera individer med hög risk för framtida (inom 12
månader) stort sjukvårdsbehov. Detta ger vårdcentraler möj-
TABELL I. Positivt prediktivt värde, negativt prediktivt värde, specificitet och sensitivitet för kombinerad modell RUB 5 och/eller riskmått för
hög totalkostnad (probability high total cost) >0,5. (Siffrorna anger procent.)
Positivt prediktivt värde
Negativt prediktivt värde
Specificitet
Sensitivitet
Individer med >19 besök under 12 månader
25,7
94,7
98,8
6,9
Individer inskrivna på sjukhus >2 gånger under 12 månader
11,6
94,5
98,6
3,1
TABELL II. Jämförelse i utfall för stor koncern (>100 vårdcentraler), medelstor koncern (10 vårdcentraler) och enskild vårdcentral vid test av
den prediktiva modellen för de listade patienterna.
Stor koncern
Medelstor koncern
Enskild vårdcentral
Individer med hög risk enligt
den prediktiva modellen, antal
16 039
719
49
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Individer med >19 besök
under 2013, antal (procent)
3 979 (24,8)
188 (26,1)
7 (14,3)
Individer inskrivna på sjukhus >2 gånger
under 2013, antal (procent)
1 906 (11,9)
71 (9,9)
2 (4,1)
593
Q klinik & vetenskap originalstudie
»Detta ger vårdcentraler möjlighet
att arbeta aktivt med dessa individer
för att optimera deras vård och
omhändertagande…«
lighet att arbeta aktivt med dessa individer för att optimera
deras vård och omhändertagande i syfte att minska sjukvårdsbehovet och förbättra livskvaliteten.
Skillnaden i antalet identifierade patienter med RUB 4–5,
beroende på om enbart diagnoser satta inom samma huvudman eller om alla primärvårdsdiagnoser hos alla huvudmän
användes, är mycket liten mellan medelstor koncern och enskild vårdcentral (Figur 1), vilket är förvånande. Möjligen kan
valet av enskild vårdcentral respektive medelstor koncern
spela roll. Den medelstora koncernen bedriver sina verksamheter på geografiskt skilda platser och med hög grad av självstyre, vilket kan göra att bilden blir ganska likvärdig med den
enskilda vårdcentralen. Dessutom är de absoluta talen små,
varför enskilda individer spelar en större roll för dessa två varianter på urval. Vår bedömning är att en variation på drygt
20 procent är acceptabel för att kunna använda även enskilda
vårdcentralers patientunderlag. Dock är det så att ju större
underlag som RUB-klassificeringen bygger på, desto mindre
variation och större sannolikhet att rätt patienter identifieras.
I den stora koncernen kan det bli klustereffekter, eftersom
det är osannolikt att sjukligheten är helt jämnt fördelad mellan vårdcentralerna. Detta innebär att en del vårdcentraler
kommer att få fler av sina listade patienter markerade som
riskpatienter, medan andra får färre.
Det finns naturligtvis en etisk aspekt som måste tas i beaktande. I en primärvård med begränsade resurser kan inte alla
individers samtliga upplevda sjukvårdsbehov tillgodoses. I
Socialstyrelsens rapport »Prioriteringar i hälso- och sjukvården« finns prioriteringsgrupp 1–4 redovisade [4]. I prioriteringsgrupp 1, som bör prioriteras högst, återfinns bla vård av
kroniska sjukdomar samt flera andra tillstånd. Ju mer komplicerad multisjuklighet en individ har, desto större sannolikhet att hen flaggas ut som högriskindivid för stort framtida
sjukvårdsbehov.
Kan vara del av vårdcentralernas prioriteringsarbete
Vår modell kan vara en del av vårdcentralernas prioriteringsarbete, särskilt som den inte kräver manuellt extra arbete,
»Ju mer komplicerad multisjuklighet en
individ har, desto större sannolikhet att
hen flaggas ut som högriskindivid för
stort framtida sjukvårdsbehov.«
utan bygger på redan registrerade data. För den enskilda individen innebär den prediktiva modellen att man kan bli utpekad som en individ med stor sjuklighet och stor risk för framtida behov av sjukvård jämfört med andra. Algoritmen i den
prediktiva modellen bygger på för alla parter kända fakta, såsom ålder, kön och kända sjukdomar. Målet och vinsten är desamma för både individen och vårdcentralen: att finna dessa
individer med stor sjuklighet och optimera vården av dem.
Vårdcentralerna behöver utveckla metoder för hur de ska
närma sig dessa patienter och noga poängtera att kontakt tas
för att förbättra deras hälsa och minska effekterna av olika
sjukdomar.
Bättre än journalgenomgångar och fokuspatientgrupper
Norrbottens läns landsting genomförde under 2013 en kartläggning, vilken har föredragits för det av Sveriges Kommuner och landsting sammankallande nationella ACG-nätverket
[Inga-Britt Stenman, Norrbottens läns landsting, Luleå, pers
medd; 2013]. Slutsatsen av kartläggningen var att RUB identifierade de mest sjuka lika bra som, och i viss mån bättre än, det
manuella arbetssätt med journalgenomgång och fokuspatientgrupper som man tidigare tillämpat.
I denna kartläggning fann man inga indikationer från patienterna att de misstyckte, kände sig kränkta eller övervakade på ett otillbörligt sätt.
Denna prediktiva modell kan bli ett verktyg för primärvården i arbetet med de mest vårdkrävande patienterna utan att
fordra nya administrativa arbetsinsatser för verksamheten.
Vi planerar nu ett test på 10 vårdcentraler i Västra Götalandsregionen för att se om modellen ska introduceras i hela regionen.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. The Johns Hopkins ACG system.
http://acg.jhsph.org/
2. Gao J, Moran E, Li YF, et al. Predicting potentially avoidable
hospitalizations. Med Care.
2014;52(2):164-71.
3. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of emergency admission to hospital using primary care
data: derivation and validation of
QAdmissions score. BMJ Open.
2013;3(8):e003482.
4. Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens analys
och slutsatser utifrån rapporten
»Vårdens alltför svåra val?«.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2007.
Artikelnr 2007-103-4.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
Utmanande saklig
594
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
"# !!-"$ !!
"$ !!-"$ !&
"$ !&-"$ $!
$ ' %'
'!'!"'+('#
"$ $!-"$ && ! !""!'$'(''
'!"'
0//
/
.
"$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#(''
#
"% #!-"% &! (
"% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"('
,#!'' !""!',!'#!""('!
"& "&-"& %! ' & $ # "
')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! %
"' !!-"' #& & ' $ #'
#&',(')%,
"' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
+"2)*& 1/ .0
/$!!
.
.
0/ , 0
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q klinik & vetenskap medicinens abc
ABC om
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DAYS
Typisk lokalisation
Akut ruptur av
akillessenan
CHRISTIAN GUSTAVSSON, vikarierande underläkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
christian.gustavsson1984@
gmail.com
JÓN KARLSSON, professor, överläkare
KRISTIAN SAMUELSSON, med
dr, ST-läkare; de båda sistnämnda ortopedkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset;
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Typisk lokalisation av akillesseneruptur.
Belastning
Frekvensen av akillessenerupturer har ökat under de senaste
decennierna [1, 2]. Riskgruppen är framför allt män i 40-årsåldern, och skadetillfället är starkt förknippat med någon
form av idrottsaktivitet där akillessenan utsätts för hög belastning. Rupturområdet är oftast beläget 3–6 cm proximalt
om hälbenet; akillessenan är här som smalast, har mer begränsad vaskularisering och samtidigt större rotation [3].
Orsaken till den ökande incidensen är inte klarlagd men
misstänks vara multifaktoriell [4]. En riskfaktor som kan förklara den ökade incidensen är intermittent träning. Ökad belastning ger tillväxtstimulering och därmed ökad draghållfasthet. Efter en tids inaktivitet har senans belastningskapacitet minskat, och ökad risk för ruptur föreligger om aktivitetsnivån inte anpassas [5]. Andra riskfaktorer är ökad
pronation i fotleden samt läkemedelsanvändning, tex fluorokinoloner, vilket kan ge tillväxthämning och celldöd som
minskar senans draghållfasthet [6, 7].
ANATOMI OCH PATOF YSIOLOGI
Akillessenans uppgift är att överföra kraften från de stora
vadmusklerna gastrocnemius och soleus, även kallad triceps
surae, till hälbenet (kalkaneus). Senan har höga funktionella
krav och utsätts under gångaktivitet för betydande belastning, vilken ökar vid exempelvis löpning. Hälsenan är uppbyggd av åtskilliga kollagenfibrer som delvis har en fjädrande
funktion. I vila antar kollagenfibrerna en vågig struktur, men
vid ökande belastning blir strukturerna mer raka. Överstiger
sträckningen (förlängningen) 4 procent uppstår en partiell
skada och vid 8 procent kan en total ruptur ske [4].
Akillessenan har en rotation på 90 grader mellan muskelinfästningen i underbenet och infästningen till hälbenet. Rotationen och senans elasticitet resulterar i en fjäderfunktion
som bla bidrar till ett mer kostnadseffektivt löpsteg [8]. Akillessenans infästning till hälbenet i kombination med gastrocnemius proximala infästning till femurkondylerna innebär
en sträckning vid extension i knäled samt dorsalflexion i fotled. Detta är rörelser som uppkommer såväl aktivt som passivt under idrottsaktivitet och innebär stor belastning av
akillessenan. Snabb förändring i en enskild eller i båda lederna är därför potentiella rörelser som kan ge skada på akillessenan.
Gastrocnemius består främst av typ II-fibrer, som vid aktivering producerar snabba rörelser. Muskelkraften är högst då
muskeln är maximalt sträckt och ses bla under starten av en
löpsprint [9]. Soleus är en fjäderformad muskel och består i
motsats till gastrocnemius av långsamma typ I-fibrer. Muskeln har ett kortare rörelseomfång men större dragkraft. Dess
främsta funktion är att hålla kroppen upprätt och förhindra
596
Belastning
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sträckning, procent
Senan sträcks/förlängs successivt genom ökad belastning. Vid
sträckning över 4 procent uppstår partiell skada, och sträckning
över 8 procent kan resultera i total ruptur.
Akillessenans rotation
Lateral
Medial
Gastrocnemiusmuskel
Gastrocnemiusmuskler
Soleusmuskel
S
G
Soleusmuskel
S
G
Akillessena
G
S
Rotation av akillessenan mellan infästningen till vadmuskulaturen
och hälbenet.
Qmedicinens abc
Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning
tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist
ska kunna handlägga självstän-
digt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat
område.
Ta kontakt med Läkartidningens
medicinska redaktionschef för
diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
att kroppen faller då tyngdpunkten passerar framför knäleden.
KLINISK PRESENTATION
Akillesseneruptur utgör sällan några diagnostiska svårigheter. Genom noggrann anamnes och riktad statusundersökning kan de flesta rupturer diagnostiseras korrekt [10].
Idrott som innebär hög belastning på senan är vanligt vid
skadetillfället. Ibland hör patienten att senan går av och upplever i samband med detta kraftig smärta lokaliserad till området strax ovanför hälbenet. Svullnad och blödning kan bli
synlig. Patienten kan inte stå på tå på skadad sida, eftersom
vadmuskulaturen är satt ur funktion. Vid undersökningen
kan ett gap mellan senändarna palperas. Olika test kan användas för att påvisa skada, däribland Thompsons test (Simmonds test) alternativt Matles test.
Ett observandum föreligger då plantarmuskeln/-senan
fortfarande är intakt, vilket kan resultera i falskt negativt
test. Man kan i dessa fall be patienten att plantarflektera med
motstånd; vid ruptur på akillessenan är plantarflexionskraften upphävd. Detta test är mycket känsligt.
Ytterligare diagnostiska hjälpmedel vid mycket svårbedömda fall utgörs i första hand av ultraljudsundersökning.
En viktig differentialdiagnos vid akillesseneruptur är
bristning av den mediala gastrocnemius-muskelbuken, även
kallad tennisben. Skadan har samma åldersincidens och riskspektrum som akillesseneruptur. Smärtan är dock lokaliserad till mellersta delen av vaden, och de kliniska testen, tex
Thompsons test, är negativa.
BEHANDLING
Det finns principiellt två behandlingsmetoder att välja mellan: kirurgisk och icke-kirurgisk. Kirurgisk behandling kan
vidare delas in i öppen och minimalinvasiv teknik [11]. Behandlingsrekommendationerna varierar mellan olika sjukhus, men styrs också utifrån patientens fysiska krav och egna
önskemål.
Oberoende av den akuta behandlingen avlastas skadeområdet med gips eller ortos för att minimera belastningen och
därmed risken för senförlängning och reruptur. Rehabiliteringsprocessen kan därefter bestå av snabb (accelererad) eller
långsammare mobilisering, med eller utan viktbelastning.
Vid icke-kirurgisk behandling erhåller patienten en belastningsbar ortos, till en början med foten i plantarflekterat läge.
En vanlig behandlingstid är ca 8 veckor med korrigering av det
plantarflekterade läget varannan vecka. Under de första veckorna är fotleden ofta immobiliserad, varefter successivt ökad
rörelseaktivitet tillåts i kombination med ökad viktbelastning.
EVIDENSBASERADE SLUTSATSER
Efter granskning och analys av studier som publicerats mellan 1997 och 2012 kan nedanstående slutsatser dras.
Kirurgisk behandling leder till minskad risk för reruptur
jämfört med icke-kirurgisk behandling. Skillnad påvisas
främst i studier där stora patientgrupper ingår [11-20]. Den
totala risken för komplikationer, tex sårinfektion, är dock
ökad vid kirurgisk behandling, framför allt vid öppen teknik
[11, 12, 15, 19]. Skillnaden mellan öppen och minimalinvasiv
kirurgi är liten; båda teknikerna är förenade med låg frekvens
av reruptur [11, 21-26]. I två studier har dock minimalinvasiv
teknik visat generellt minskad komplikationsfrekvens [11, 21],
men tekniken kan samtidigt öka risken för skada på suralis-nerven [22, 24, 25]. Detta beskrivs dock framför allt i äldre
studier avseende minimalinvasiv teknik.
Den funktionella nedsättning som uppstår i samband med
olyckstillfället minskar successivt men förekommer fortfarande 2 år efter skadetillfället [27]. Resultaten av de funktioläkartidningen nr 12 2015 volym 112
Thompsons test
Vid Thompsons test vilar patienten underbenet mot en brits eller
stol med foten hängande utanför. Undersökaren gör en manuell
kompression av patientens vadmuskelatur; utebliven plantarflexion
indikerar rupturerad akillessena.
Matles test
Utebliven plantarflexion i fotled vid flexion i knäled (Matles test)
tyder på akillesseneruptur.
Tåhävningstest
Tåhävningstest går till så att patienten genomför en tåhävning
stående på ett ben; vid akillesseneruptur är övningen inte genomförbar.
»Det finns principiellt två behandlingsmetoder att välja mellan: kirurgisk och
icke-kirurgisk.«
597
Q klinik & vetenskap medicinens abc
nella test som gjorts tyder på att kirurgisk behandling ger tidigare återhämtning av funktionen än icke-kirurgisk behandling. Skillnad förekommer fram till kontroll vid 6 månader
och avtar därefter [4, 28].
Någon skillnad mellan öppen och minimalinvasiv kirurgi
eller mellan snabb och långsam mobilisering har dock inte
kunnat påvisas [23, 28-34]. Det finns studier som visar att belastning, tex vid gång, kan vara gynnsam för läkningsprocessen, eftersom belastning ger tillväxtstimulering av kollagenet
i senan [5]. Resultatmässigt finns dock inga entydiga bevis för
att mobiliseringsgraden skulle påverka det slutgiltiga funktionella resultatet. Det är också oklart huruvida tidig mobilisering har betydelse för risken för reruptur, eftersom ingen
signifikant skillnad har påvisats i studier [11, 29, 30, 35-38].
Snabb mobilisering kan dock minska den generella frekvensen av komplikationer, däribland adherensbildning och risken för djup ventrombos [11, 28, 29, 35].
Resultaten av kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling efter akillesseneruptur är likartade. Vinsten i form av låg risk
för reruptur och eventuellt tidigare återhämtning av funktionen vid kirurgisk behandling överväger ofta inte den risk
för infektion eller nervskada som kan uppkomma i samband
med ingreppet. Däremot bör patienter som har ett yrke eller
utövar idrott på en nivå som ställer höga krav på akillessenan
opereras för att på så sätt minska risken för reruptur. Möjligen återhämtar de också styrka i vadmuskulaturen tidigare
och i högre grad, vilket är av betydelse för att kunna återvända till idrottsaktivitet, speciellt på hög nivå.
Det finns också indikationer om minskad risk för förlängning av senan vid operativ behandling. Att undvika senförlängning har sannolikt stor betydelse för idrottsutövare. En
dialog mellan behandlande läkare och patient är därför av
stor betydelse för att komma fram till optimal behandling i
det enskilda fallet.
SJUKSKRIVNING OCH ÅTERGÅNG TILL ARBETE/IDROTT
Sjukskrivningsperioden kan kortas genom minimalinvasiv
kirurgisk behandling jämfört med icke-kirurgisk behandling [16]. Huruvida det även föreligger skillnad mellan öppen
kirurgisk och icke-kirurgisk behandling är oklart. Tre studier har jämfört dessa metoder, men ingen uppnådde statistisk signifikans; som mest var skillnaden 54,9 jämfört med
73,4 dagar till fördel för öppen kirurgisk behandling
(P=0,06), och i de övriga två studierna var skillnaden mindre
[14, 15, 17]. I fyra av fem studier påvisades dock att snabb mobilisering efter kirurgi ger kortare sjukskrivningsperiod [28,
29, 31, 35, 39].
Det framgår inte med tydlighet av tillgängliga studier varför en så låg andel av patienterna återgått till tidigare aktivitetsnivå efter skadan. Andelen som återgått varierar mellan
studierna: lägst andel i en randomiserad studie var endast 54
procent [9], och i de flesta studier var andelen runt 60–65 procent. Den låga andelen av patienter som återgått till tidigare
aktivitetsnivå är generell och oberoende av behandlingsmetod och tid för mobilisering.
Tiden tills idrott kan återupptas skiljer sig inte mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling; däremot kan snabb
mobilisering och tidig viktbelastning korta tiden efter öppen
kirurgisk behandling [14-17, 21, 28, 29, 31, 32, 36, 37, 39, 40].
Det är troligt att tidig mobilisering skulle ha liknande effekt
efter både minimalinvasiv kirurgi och icke-kirurgisk behandling, men ännu finns inga studier som bekräftar detta.
FLER OCH STÖRRE RANDOMISERADE STUDIER BEHÖVS
Kirurgisk behandling minskar frekvensen av reruptur jämfört med icke-kirurgisk behandling. Huruvida tidig mobilisering kan minska frekvensen ytterligare är ännu osäkert.
Beträffande övriga komplikationer är risken större vid kirur598
»Tennisben«
Bristning i övergången mellan akillessenan och vadmuskulaturen,
även kallad tennisben, är en viktig differentialdiagnos till akillesseneruptur.
Ortos
Ortos ger rörelseinskränkning av fotled och förhindrar oönskad
belastning av akillessenan.
»Resultaten av kirurgisk eller ickekirurgisk behandling efter akillesseneruptur är likartade.«
Qkonsensus
De flesta är ense om att
• kirurgisk behandling minskar risken för reruptur men samtidigt
innebär en ökad risk för komplikationer generellt, t ex sårinfektion (oftast ytlig)
• skillnaden i resultat mellan öppen och minimalinvasiv kirurgi är
liten
• behandlingsmetoden inte påverkar möjligheten att återgå till
idrott
• tidig mobilisering kan minska den totala komplikationsrisken
utan att öka risken för reruptur
• tidig mobilisering kan minska sjukskrivningstiden och tiden tills
idrott kan återupptas
• funktionen efter en akillesseneruptur är nedsatt oavsett behandling och rehabilitering.
Åsikterna går isär om
• huruvida kirurgi eller icke-kirurgi är den optimala behandlingen
• betydelsen av eventuell förlängning av hälsenan
• när rehabiliteringsprocessen ska påbörjas och hur den ska utformas
• huruvida tidig mobilisering kan minska förekomsten av reruptur.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
QBA@?@B>=<=?;B:98=7@6@?=?;:56
!+#3 K&3 .!3 !#7#!*-*!+#3 &$!&83 !3 %!&!%$!&.+!.3
#!*-*!+#3 &$!&3#&3'#3#'%($!#,!'&+*!+#&3%!&+#3
+%,!!,3+'%3*#.&+&3.3**-(,-*3K*3$L83!!3%'!$!+7
*!&3#&3%!&+#3&3&*$$3#'%($!#,!'&+*#.&+&3.!3
+L.K$3#!*-*!+#3+'%3!#7#!*-*!+#3 &$!&3+%,!!,3+'%3
+"-#+#*!.&!&+(*!'3 ' 3 ,!&3 ,!$$+3 !*',,3 #&3 L,*-((,+3
#'*,+83 &3 -&#,!'&$$3 +,1*#&3 N*K,,*+3 -&*3 -((N$"7
&!&+(*!'&3 %&3 K*3 !&,3 $,3 L,*+,K$$3 <3 L*3 ,*3 +#&3
'*'&3.3 &$!&83
N*3,,3+,+,K$$3.!$#&3 &$!&+%,'3+'%3*3K+,3*7
+-$,,,3 #*K.+3 $*3 ' 3 +,N**3 *&'%!+*3 +,-!*63 %3
&! ,3'%3.!$#3*+-$,,3+'%3+#3#'&,*'$$*+63N%+3' 3
.K**+83 '+,&*&3 N*3 3 '$!#3 &$!&*&3 N.*3
*K#&+3' 3!&#$-*+3!&&&3&3*K,,.!+3N%&!&3#&3N7
*+83
L33$+,3+"-# -+3K*3*#'%%&,!'&&3',+,3!#7#!*-*7
!+#3 &$!&63 +'%3 !&&K*3 *$,!.,3 $L3 *!+#3 N*3 **-(,-*3 !3
#'%!&,!'&3 %3 $!%!&,!'&3 .3 *!+#&3 N*3 !&#,!'&63 .!$#&3
!&,3$$,!3K*3N*+-%*3.!3,,3#!*-*!+#,3!&*((8
Q
)!!'(.#&&#'!'(. &(###'
3;;83 &3
63*13%!, 383-*!7
$3!&,*.&,!'&+3'*3,*,!&3-7
,3 !$$+3,&'&3*-(,-*+83' 7
*&3,+31+,3.83<:;:E4C5D3
::=@A>8
3;<83 &*!363-1,,363!!)-!3
63,3$83*,%&,3'3-,3 !$7
$+3,&'&3*-(,-*+D33+1+,%,!3
'.*.!/3&3%,&$1+!+83$!&3
*, '(3$,3+83<::<E4>::5D;C:7
<::8
3;>83 ,!&3
63!$$383(*,!.3
.*+-+3&'&7'(*,!.3,*,%&,3'3
-,3*-(,-*3'3,&'3 !$$!+D33
(*'+(,!.3*&'%!+3.$-7
,!'&3'3-&,!'&$3'-,'%83
3'&3
'!&,3-*3*83<:;;EC=4B5D;:A;7B8
3;?83 '363!*#$1363'&/!$*363,3
$83(*,!.3.*+-+3&'&'(*,!.3
,*,%&,3'3-,3 !$$+3,&'&3
*-(,-*+D33)-&,!,,!.3*.!/83
$!&3
3('*,383;CCAEAD<:A7;;8
3;B83 !$++'&7$&*363!$*&$3
63 '%M363,3$83-,3 !$7
$+3,&'&3*-(,-*D33*&'%!263
'&,*'$$3+,-13'%(*!&3+-*!7
$3&3&'&+-*!$3,*,%&,+3
-+!&3.$!,3'-,'%3%+-7
*+83%3
3('*,+383<:;:E=BD3
<;B@7C=8
3<:83!$$!,+363%&'$363*1&,363
,3$83(*,!.3.*+-+3&'&'(*,!7
.3,*,%&,3'3-,3 !$$+3,&7
'&3*-(,-*+D33%-$,!&,*3*&'7
%!23,*!$3-+!&3$*,3-&7
,!'&$3* !$!,,!'&83
3'&3
'!&,3
-*3%83<:;:EC<D<A@A7A?8
3<@83 '&363%!, 363!&383
3%,7&$1+!+3'3*&'%!+3
'&,*'$$3,*!$+3'%(*!&3'&7
.&,!'&$3,'3%!&!%$$13!&.+!.3
((*' +3'*3*(!*3'3&3 !$7
$+3,&'&3*-(,-*83'',3&#$3
-*83<:;;E;AD<;;7A8
<B83'+,363!$$&363$$!13
63,3$83&'%!+3'&,*'$$3
,*!$+3'3!%%!,3/! ,77
*!&3%'!$!+,!'&3'*3*-(,-*3'3
, 3,&'3 !$$!+83
3'&3
'!&,3
-*3*83<::@EBBD@C7AA8
3=?83 - **363++$*383*7
-,&'-+3*(!*3'3 !$$+3,&7
'&3*-(,-*83%%'!$!2,!'&3.*7
+-+3-&,!'&$3('+,'(*,!.3,*7
,%&,83$!&3*, '(3$,3+83
;CCAE;;=7<<8
=B83'&3
63**++363-$$!383
3-&,!,,!.3*.!/3'3'(*,!.3
&3&'&'(*,!.3%&%&,3'3
!$$+3,&'&3*-(,-*+83%3
3
('*,+383<::<E=:D?@?7A?8
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Hur många av dina
OAB-patienter klagar
över muntorrhet?
Muntorrhet i samband med behandling av överaktiv
blåsa (OAB) är vanligare hos patienter som behandlas
med antimuskarina läkemedel än hos de som behandlas
med Betmiga.1,2 För ß3-agonisten Betmiga ligger siffran
på placebonivå, 2,8 %.1,2 Bland de antimuskarina läkemedlen är andelen mellan 11 och 35 %.4-8
2,3
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
Det är skillnad.
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 3. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. 4. Detrusitol
SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 5. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 6. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 7. Toviaz (fesoterodin)
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det
produktresumé 09/12. 8. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13.
möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25
mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens
och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten
BET-152282-SE 02.2015 RELEVANS.NET
är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
EDD
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Förvirrande dignoskoder omöjliggör historiska och internationell jämförelser
Diagnossättning bör vara K35.3
54oX
entydig och konsekvent
540.01
En reproducerbar diagnoskodning är en förutsättning
för att använda Socialstyrelsens Patientregister för
forskning. Diagnossättningen bör vara entydig och konsekvent för att möjliggöra
studium av trender, geografiska skillnader och internationella jämförelser. Diagnossättningen ligger också
till grund för ekonomiska
ersättningssystem.
Jag studerar just nu trender
och geografiska skillnader i
sjukdomen appendicit, baserat på utdrag från Patientregistret för åren 1980 till
2013. Under studieperioden
har fyra olika kodningssystem använts, ICD-8 (1980–
1986), ICD-9 (1987–1996) och
ICD-10 (1997; revision 2010).
I Tabell 1 anges de olika diagnoskoder som används under dessa perioder. Det framgår ganska tydligt att här
finns oklarheter när det gäller flera av koderna.
Ett större problem är dock
hur koderna täcker och diskriminerar mellan de bakomliggande patologiska förändringarna. En diagnoskod bör
rimligen baseras på objektiva
kriterier, helst utifrån en histopatologisk undersökning
eller annan objektiv metod,
exempelvis radiologi.
Här råder stor förvirring efter
2010 års revision när det gäller att skilja mellan patienter
med perforerad och icke perforerad appendicit, vilket
åskådliggörs i kolumn 2 och 3 i
tabell 1, som visar fördelningen mellan de olika diagnoskoderna under de olika perioderna och variationsvidden för
ROLAND E ANDERSSON
docent, överläkare,
kirurgkliniken,
Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
roland.andersson@rjl.se
600
denna fördelning vid de 10
största sjukhusen. Efter 2010
års revision framkommer en
kraftig variation mellan sjukhusen som inte fanns tidigare.
Det mest tydliga problemet
hänför sig till kodnummer
K35.3 som definieras »Akut
appendicit (med eller utan
perforation eller ruptur) med
peritonit – lokaliserad – UNS.
Akut appendicit med peritoneal abscess.«
Enligt definitionen innefattar denna kod patienter
med lokaliserad peritonit el-
ler peritonit utan närmare
specifikation, oavsett om det
föreligger perforation eller
inte, och de med en abscess.
Hur resonerar man här? Efter ett antal kontakter med
de ansvariga har jag uppfattat
att man anser att peritonit är
den viktigaste faktorn och att
det är underordnat om den är
förenad med en perforation
eller inte.
Från att vi som kirurger koncentrerat oss på om det föreligger en fri eller täckt perforation eller abscess ska vi nu-
mera främst identifiera om
det föreligger peritonit och
om den är lokal eller generaliserad. Detta innebär ett totalt byte av perspektiv jämfört med tidigare, och – här
kommer den stora frågan –
hur definierar vi i så fall vad
som är peritonit? För många
är detta en mycket subjektiv
bedömning.
Många kallar slarvigt tecken till peritoneal retning för
peritonit. Räcker det som kriterium? Ska en icke perforerad appendicit som uppvisat
lokaliserad släppömhet före
TABELL I, Diagnoskoder för appendicit enligt ICD-8, ICD-9, ICD-10 och 2010 års revision av ICD-10;
fördelning av appendicitdiagnoser vid appendektomi enligt utdrag från Patientregistret 1980 till och
med 2013. För ICD-10 anges även fördelningens variationsvidd vid de 10 största sjukhusen. Total andel
perforerad har även beräknats baserat på kodernas definitioner.
ICD-koder
ICD-8 gällde till 1986
540.00 Perforans
540.01 Cum peritonitide diffusa
540.02 Cum peritonitide circumscripta
540.03 Cum abscessu
Total andel perforerad
540.90 Phlegmonosa, peritonitide non indicata
540.91 Gangraenosa, peritonitide non indicata
540.99 NUD
541.99 Appendicitis NUD
542.00 Appendicitis chronica
542.01 Appendicitis recidivans
542.08 Appendicitis alia
ICD-9 1987–1996
540A Akut appendicit med allmän peritonit
540B Akut appendicit med peritonealabscess
Total andel perforerad
540X Akut appendicit utan uppgift om peritonit
541 Appendicit (blindtarmsinflammation), ospecificerad
542 Annan appendicit (blindtarmsinflammation)
ICD-10 1997–2009
K35.0 Akut appendicit med allmän peritonit
K35.1 Akut appendicit med peritonealabscess
Total andel perforerad
K35.9 Akut appendicit, ospecificerad
K36 Annan appendicit
K37 Icke specificerad appendicit
ICD-10 från 2010
K35.2 Akut appendicit med generaliserad peritonit
K35.3 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
Total andel perforerad?
K35.8 Annan och icke specificerad akut appendicit
K36 Annan appendicit
K37 Icke specificerad appendicit
Fördelning (procent)
11,0
1,7
1,5
2,6
16,8
37,7
28,3
14,7
1,8
0,7
0,1
0,0
16,4
3,5
19,9
77,9
2,1
0,0
17,6
3,9
21,5
75,8
0,8
1,2
Variationsvidd
14,5–20,4
2,3–4,2
18,7–27,5
70,5–80,3
0,2–1,9
0,1–4,3
7,5
28,8
36,3?
45,7
6,7
11,3
1,3–17,8
9,5–77,3
12,7–81,5?
5,9–84,6
0,7–12,4
1,1–30,7
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q debatt & brev
operation kodas som K35.3?
Det verkar som att väldigt
många tolkat instruktionen
på det sättet. Synligt pus vid
operation är ett entydigt kriterium, men när övergår denna peritonit från lokaliserad
till generaliserad? Och är det
en peritonit när peritoneum
är rodnad? Var går gränsen
för det normala?
Fram till 2010 gick det relativt väl att skilja mellan perforerad appendicit, appendicit med abscess och icke perforerad appendicit (inklusive
ospecificerad och annan appendicit). Efter 2010 kan
dessa entiteter inte längre
skiljas åt. Vi kan inte längre
identifiera andel eller antal
patienter med appendicit som
»Var går gränsen
för det normala?«
har perforation. Vi kan inte
heller identifiera antal eller
andel av patienter som har
haft en avgränsad abscess.
Som konsekvens kan vi inte
längre göra historiska och internationella jämförelser. Vi
kan inte ta fram tolkningsbara värden.
Inför nästa revision av ICD
kan jag för diagnosen appendicit se följande möjliga kategorier och kriterier:
• Appendicit med perforation till fri bukhåla. Histopatologiska fynd av mikroskopisk perforation har här
oftast mindre klinisk rele-
vans, varför diagnosen baseras på kirurgens beskrivning av det perioperativa
fyndet. En appendix som
brister på grund av mekanisk dragning av en i övrigt
lindrigt inflammerad appendix ska inte klassas som
perforerad.
• Appendicit med perforation som avgränsas till en
abscess, baserat på radiologiska eller perioperativa
fynd.
• Appendicit som avgränsas
av ett inflammatoriskt
flegmone (så kallad appendicitis mass) baserat på radiologiskt eller perioperativt fynd.
• Icke perforerad appendicit,
eventuellt med underklassificering som flegmonös
replik:
Socialstyrelsen instämmer i behovet
av reproducerbar diagnoskodning
Socialstyrelsen instämmer i
att en reproducerbar diagnoskodning är en förutsättning för kvalitetssäkrad statistik, uppföljning och analys.
Det bör noteras att diagnoskodning inte är detsamma
som diagnossättning, som ju
görs av professionen i det enskilda fallet utifrån klinisk
och aktuell kunskap om patienten. Därefter kan den
ställda diagnosen klassificeras med hjälp av ett kodverk
för diagnoser såsom den
svenska versionen av ICD-10
(ICD-10-SE).
Syftet med ICD-10 är att
möjliggöra dokumentation
för uppföljning och statistisk
gruppering. Det saknar dock
diagnoskriterier som återfinns i aktuell medicinsk litteratur. Det betyder att klassifikationen i sig inte ska vara
styrande för diagnossättningen, och att den inte heller
ger stöd för att ställa diagnos.
För att få jämförbarhet och
god kvalitet i diagnossättningen samt uppnå reproducerbarhet och bygga ny kunskap behövs både internationella överenskommelser om
kriterier och ett enhetligt
sätt att dokumentera kliniska
fynd och liknande som kriterierna bygger på.
Innehållet och indelningen
i ICD-10 har utvecklats internationellt för att fungera i ett
globalt perspektiv. Större revisioner av den internationella ICD-klassifikationen har
tidigare skett vid ett flertal
tillfällen. När WHO 2010 beslutade om en ändrad indelning för akut appendicit gjorde Socialstyrelsen motsvarande ändringar i den svenska versionen. För att underlätta jämförelser mellan revisionerna har WHO tagit fram
konverteringstabeller för att
översätta koderna. På Socialstyrelsens hemsida finns
konverteringstabeller från
ICD-7 till och med ICD-10.
Inom WHO pågår arbete med
nästa större revision, ICD-11.
Den kommer att ha ett delvis
annat och betydligt utvidgat
innehåll jämfört med ICD-10,
och ger möjlighet att koda olika typer av attribut, till exempel deskriptiva egenskaper för diagnoser, där bland
annat histopatologi planeras
ingå. För den som är intresse-
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
rad går det att ta del av och
även bidra till arbetet med
ICD-11 via länken http://apps.
who.int/classifications/
icd11/browse/f/en.
Det finns etablerade rutiner
och processer för ändringsförslag i befintliga klassifikationer, såväl internationellt
som nationellt.
Principen är att ändringsförslag ska vara bearbetade
och förankrade hos någon av
sektionerna i Svenska Läkaresällskapet eller hos annan
yrkesorganisation i hälsooch sjukvården.
Om det inom något specialitetsområde finns behov av
att kunna följa upp tillstånd
mer specifikt kan Socialstyrelsen ta fram nationella fördjupningskoder. Dessa är då
en detaljering av de befintliga
ICD-10-koderna. Finns det
större behov av ändringar i
huvudindelningen eller av
nya koder i ICD-10 ska processen ske internationellt genom WHO.
Kristina Bränd Persson
Lars Grönvik;
båda enhetschefer,
Socialstyrelsen
eller gangränös inflammation.
• A nnan specificerad appendicit. Det finns ett antal
»appendiciter« med oklara
definitioner som någon kan
tänkas vilja använda, exempelvis neurogen, kronisk
eller recidiverande.
• Icke specificerad appendicit. Det måste kunna hända
att man inte kan avgöra om
appendicitien var perforerad eller om det fanns abscess eller ej.
Gemensamt för alla borde det
även finnas en nationell överenskommelse om histopatologiska kriterier för diagnosen appendicit. Det är i sig
anmärkningsvärt att en sådan saknas.
läsarkommentarer
Assar Horns artikel »Läkarens privatmoraliska begränsningar« (Läkartidningen. 2015;112:DD6I) har kommenterats flitigt och även resulterat i en replik
från Cornelia Bacic (Aldrig rätt att frångå principen om människors lika värde.
Läkartidningen. 2015;112:DEC7). Här
följer några utdrag ur läsarkommentarer till Assar Horns artikel:
Om man uttrycker rasistiska
kommentarer på ett forum och har
samma åsikter privat kan jag inte
se hur man kan gå till jobbet nästa morgon och göra ett bra jobb.
Anna Gislén
Rasism är inte förenligt med
läkaretikens fundament om alla
människors lika värde.
Sigrid Malmkvist Padoan
Jag ställer mig tveksam till den
retoriska frågan om läkare inte
kan få begå misstag som alla
andra när den ställs i det här
sammanhanget.
Amanda Johansson
Artikelförfattande läkarstudent
reser modiga frågor som stör
åsiktskorridorens homogenitet
och utmanar de självutnämnda
goda krafternas konsensus.
Friskt vågat, hälften vunnet.
Jari Norvanto
Väldigt intressant att få kommentarer på artikeln! Det är hela
syftet och därför det t ex föreligger
en del frågetecken i texten som i
sin helhet får ses som den dialektiska tesen, kommentarerna som
antitesen och vad syntesen blir
får framtiden utvisa. Det är så en
debatt fungerar helt enkelt.
Assar Horn
601
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Einar Key (1908)
Gustaf Retzius (1907)
Gustaf Zander (1913)
Samtliga bilder:
målningar av Emil Österman
på Svenska Läkaresällskapet
Allvar Gullstrand (1924)
Porträtt av en porträttmålare
land flera hundra konstverk,
framför allt porträtt, som
ägs av Svenska Läkaresällskapet i Stockholm finner
man fyra verk av Emil Österman. Han och tvillingbrodern Bernhard (de var enäggstvillingar) är också
representerade med porträtt av rektorer i direktionsvåningen i Aula Medica,
Karolinska institutet.
Då jag i många år arbetade som intendent på Eskilstuna konstmuseum – ägare av en ansenlig samling av Emil Östermans målningar, skissmaterial och arkivalier – vill jag gärna skriva några
rader om konstnären. Jag skriver
även dessa rader till minne av min
konstintresserade man, professor
Lars Engstedt, som gick bort för ganska precis 10 år sedan. Det var han som
gjorde mig uppmärksam på Läkaresällskapets förnämliga konstsamling.
B
Emil Österman (1870–1927) var, liksom
tvillingbrodern Bernhard Österman
(1870–1938), efterfrågad och uppskattad porträttmålare i början av 1900-talet. De föddes i Vingåker och växte upp
under knappa förhållanden. Men tack
vare begåvning, flit och ihärdighet lyckades de med tiden svinga sig upp till en
position som ansedda konstnärer. De
glömde emellertid aldrig sitt ursprung.
Emil Östermans efterlevande överlämnade i början av 1980-talet såväl konstverk som penningar till Eskilstuna
konstmuseum. Södermanlands museum i Nyköping fick konstverk och en
penninggåva redan 1948.
År 1888 for Emil Österman till Stockläkartidningen nr 12 2015 volym 112
holm och fick anställning hos dekorationsmålare Carl Grabow. På vintern
avstannade arbetet, och Emil Österman annonserade då i en tidning att
han tecknade porträtt efter fotografier.
Pris 10–30 kronor. En och annan beställning inkom. En dag gick han upp
till Kungliga slottet och ville träffa
kronprinsen Gustaf för att erbjuda honom en teckning av prinsens två äldsta
söner. Emil Österman hade tecknat
en bild av småprinsarna i tidningen. Träffa kronprinsen fick han
inte, men teckningen behölls och
hela 50 kronor betalades ut.
Någon vecka senare kallades
Emil Österman upp till kronprinsen som såg hans begåvning,
och lovade understödja Emil med
300 kronor per år om han började studera vid Konstakademien. Ett år senare
vann Emil Österman inträde i Konstakademien, och året därpå kom brodern
Bernhard till Stockholm och fick även
han börja på Akademien.
Tack vare den goda kontakten med
kungahuset fick bröderna många porträttuppdrag därifrån. Även andra uppdrag började strömma in. En gång lär
kung Oskar II ha sagt: »Jag är inte säker
på om det är du eller din bror som målar
mig. Den ene eller den andra av er gör
det jämt.« Ett av Emil Östermans porträtt av kronprinsen trycktes upp som
vykort. Hans mest kända porträtt är
förmodligen det av Alfred Nobel för Nobelstiftelsen, utfört 1915 efter ett fotografi.
Porträtt av professor C Curman,
statsminister A Lindman, greve F
Wachtmeister, statsminister E G Bo-
ström och Sven Hedin hör också till de
mera uppmärksammade.
Emil Österman var enligt utsago en
social, humoristisk och godmodig person som hade lätt att samarbeta. Han
fick uppdraget att vara utställningskommissarie för den svenska delen på
ett antal internationella utställningar,
exempelvis tre gånger i München, i
Wien och i Brighton.
Han gifte sig 1903 med en tysk dam,
Emelie Brock, och fick sonen Carl Gustaf. En lång rad porträtt finns i Eskilstuna av den vackra hustrun.
En smolk i bägaren var att de konstnärer och konstkritiker som anslutit sig
till det 1886 grundade Konstnärsförbundet ansåg att bröderna var konservativa, »omoderna« traditionalister och
att de inte följde med sin tid. Bernhard
Österman tog så illa vid sig av kritiken
att han i många år bodde utomlands.
Någon målning av Bernhard Österman finns inte på Läkaresällskapet.
Men han, eller rättare sagt hans hustru
Hilda Wessén, som han gift sig med
1912, och hennes syskon, har satt betydande spår på medicinens område. Syskonen Wessén från Sundsvall, som i
många år haft Nanna Svartz-Malmberg
som »husläkare«, instiftade 1949 »Stiftelsen professor Nanna Svartz fond«.
Summan belöpte sig till 500000 kronor. Nanna Svartz själv blickar ner på
oss från en målning av William Fleetwood (1970).
Diana Krumins Engstedt
tidigare intendent,
Eskilstuna konstmuseum
603
Q kultur
Q recensioner
Carl Fredrik Adlers journal – en medicinsk tidsresa
en ostindiefarande
fältskärs berättelser
Carl Fredrik Adlers journal från skeppet
Prins Carl 1753–56
299 sidor
Författare: Paul Hallberg, S Bertil Olsson
(red)
Utgivning: Acta Regie Societas Scientiarum
et Litterarum Gothoburgensis. Humaniora;
2013
ISBN 978-91-98-04201-6
Tidigt i mars 1753 mönstrade förste
fältskären Carl Fredrik Adler (1720–
1762) på skeppet »Prins Carl«, en ostindiefarare som skulle komma att bli borta i drygt tre år. Det var inte Carl Fredriks första resa. Efter att ha studerat
medicin i Uppsala under Rosenstein och
Linné hade han varit andre fältskär
på fartyget »Hoppet«. Under den
resan samlade han naturalier åt
Linné, och försvarade 1752 sin avhandling: »Noctiluca marina« (om
mareld).
Under resan med »Prins Carl«
förde Carl Fredrik noggranna anteckningar om sina patienter. Denna skeppsläkarjournal har bevarats
i släkten och nu ställts till Paul
Hallbergs och S Bertil Olssons förfogande. De har inte bara transkriberat och kompilerat de delar av journalen som är bevarade utan även försett den med en välskriven inledning
om Adler, om skeppet »Prins Carls«
långa expedition samt om sjukdomar
och sjukvård inom långväga sjöfart vid
den tiden. Dessutom, vilket är till god
hjälp för läsaren, har de gjort särskilda
listor med ordförklaringar, förkortningar, sjukdomsdiagnoser, Adlers läkemedel och fler därtill.
Under läsningen av journalanteckningarna kommer man helt naturligt att
fundera över de diagnoser Adler ställde.
Några kände han säkert bättre än dagens läkare. Skörbjugg var en vanlig
sjukdom hos sjöfarare och naturligtvis
lätt för Adler att känna igen. Diagnosen
nämns dock bara i sex fall, vilket måste
varit lågt för den tiden, när en del expeditioner förlorade upp emot eller mer
än halva besättningen i den sjukan. Det
var först drygt 20 år senare som James
Cook lät besättningen på ett av sina fartyg inta C-vitaminrik kost i form av
surkål och fann att ingen drabbades av
skörbjugg – en kunskap som dock inte
togs till vara. Adler hade kanske ändå
hört talas om att vegetabilier kunde på604
Förutom journalen ägnade
sig Adler även
åt naturvetenskap: här
hans teckning
av en manet.
Lilla bilden:
Ostindiefarare
i Pärlflodens
mynning.
verka sjukdome
sjukdomen. Han lät hudsåren
gnidas med »några skiämda citroner«,
och ordinerade intag av »Spiritus cochleare«, vilket var finskuren skörbjuggsört (dock troligen C-vitaminfri) efter
att ha blandats med konjak och sedan
destillerats.
Intressant är att det som vi kan uppfatta som »modernt« fanns redan då; till
exempel tog han sig an lärstyrman
Christian Wirgin, 20 år, med »Morbus
febris Synocha. non putris«. Adler önskade åderlåta honom, »men som han aldrig giordt det förn, ansåg han denna operation med horreur. Jag gaf honom therföre in kl.8 Antispasmod. Scrup.« Alltså
det vi i dag kallar patientmedverkan!
Adler reflekterar också över integritet.
I juni 1754 behandlar han »Cadetten
Olof Flygare. 24 år Gift, fet och frodig«,
som sökte för sitt »membrum virile,
som var uppsvullet och krokukt utföre,
af en starkt flytande Dröppel … emedan
har horat med de swarta kånorna långs
kusten vid flera tillfällen«. Hur Adler
kunde mena att han åstadkommit full
bot 28 dagar senare kan man fundera
över, men det finns ett intressant tilllägg: »Obs. Jag hade ej giärna infört i
Dagboken, en för Personen så skamlig
siukdom; men Respective Directionen
har sin befallande Instruction för mig
ej giordt något förbehåll, ej heller har
pat. bedt mig Cachera sitt onda, utan
skrattat theråt, sen han blifwit frisk,
såsom någon synnerlig merit och bedt
mig fritt föra det in i Journalen.«
En del diagnoser är nog lika välbekanta
i dag som för Adler: »hans owårdighet
at ständigt sitta för elden i Cabysan,
supa bräwin och röka tobak, thill dess
man med wåld och stränghet feck hålla
honom därifrån« är inledningen på en
beskrivning av vad som sannolikt är ett
delirium.
Besättningen ombord på »Prins Carl«
var 153 man samt en fripassagerare. Av
dessa avled 17 och fyra rymde. För tiden
måste det ha varit ett mycket högt överlevnadstal. Efter att ha läst Carl Fredrik Adlers journalanteckningar tror jag
att hans insatser starkt bidrog till det.
Det här är en helt underbar bok. Den
perfekta gåvan till en jubilar, eller vid
en pensionsavgång. Och för alla andra
intresserade av medicinsk och marin
historia.
Jon Ahlberg
senior medical advisor
Jon.ahlberg@patientforsakring.se
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg
ALLERGISJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
2/4
11
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Dermatolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke
diakoni, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare med chefsuppdrag, Region Gävleborg, Gävle
29/3
10
10
10
25/3
20/3
11
11
23/3
11
18/3
10
6/4
10
11
12
31/3
10
12
30/4
11
3/5
10
12
12
10
11
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Läkarkollega, avancerad andningsvård, REMEO, Stockholm
27/3
Medicinskt ledningsansvarig/IVA, Dignus Medical, södra Sverige
Överläkare, Anestesi/IVA-klinik , Lycksele
Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige
11
11
10
12
KIRURGI
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Akutsektionen, Capio S:t Görans
Sjukhus, Stockholm
31/3
11
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
11
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
11
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
29/3
11
ALLMÄNMEDICIN
Verksamhetschef och läkare, husläkarmottagning i Näsby Park,
Täby, Aleris, Stockholm
Allmänläkare, Primärvården, Kiruna
Allmänläkare, Vårdcentralen, Skärblacka
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö
Spec-läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Gårda,
Orust
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Legehjemmel, Målselv kommune, Norge
Spec-läkare, Närhälsan Mariestad Vårdcentral, Mariestad
Spec-läkare, Vårdcentralen, Brösarp
Spec-läkare, Vårdcentralen Näsby, Kristianstad
30/4
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
10/4
Barnöverläkare, Barn- o ungdomsenheten, Huskvarna/Jönköping
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö
Spec-läkare, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg,
Gävle, Hudiksvall
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
Ersättningsetablering inom kardiologi i centrala Helsingborg
överlåtes, Helsingborg
Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, SSAB, Borlänge
GERIATRIK
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Lasarettet, Kristianstad, Ystad
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen,
Stockholm
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
18/3
11
11
10
12
11
11
30/4
12
31/3
25/3
10
10
31/3
11
18/3
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke
diakoni, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands sjukhus, Köping
10
10
11
26/4
11
10
10
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv
Psykoterapi
The Int.l Scientific Meeting, New genetics with impact on
treatment of endocrine tumor disease, Uppsala
10
10
10
24/3
KÄRLKIRURGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
10
12
LUNGSJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f
Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
18/3
10
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Gastroenterolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
26/4
29/3
10
10
10
10
10
26/4
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkarchef, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
10
10
NEONATOLOGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
26/4
Nevrolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
29/3
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
11
10
10
10
605
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
NUKLEÄRMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
12
25/3
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
MVC-Läkare, Mama Mia, Stockholm
Sektionschef/Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö,
Lund
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
ORTOPEDI
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Universitetsöverläkare, Ortopedkliniken, Norrköping
PSYKIATRI
Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå
Chefläkare, Skånevård Sund, Lund
Chefsöverläkare/Överläkare, Psykiatrin, Piteå
Ledare/spec-läkare (tre), Landstinget i Värmland
Overlege/Medisinskfaglig rådgiver, Oslo universitetssykehus,
Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker/Studierektor, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
Psykolog, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg,
Gävle, Hudiksvall
Spec-läkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/
psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Västra Frölunda
Spec-läkare, öppenvården, Capio Maria, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Mölndal
Överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Nordväst, Affektiva mottagningen,
Karolinska sjukhuset, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
11
10
RADIOLOGI
Overlegespesialist, Seksjon for bildediagnostikk, Sykehuset
Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge
Radiolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Enhetsleder/overlege, Oslo Universitetssykehus, Norge
Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Universitetsöverläkare, Röntgenkliniken, Linköping
10
10
10
31/3
6/4
11
12
8/4
11
12
12
12
29/3
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtcentrum, Landstinget i Värmland
606
30/4
11
10
11
12
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, plastikkirurgi och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset, Stockholm
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral,
Upplands Väsby
ST-läkare (två), Barn- och ungdomssjukvården, Region
Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
ST-läkare, akutsjukvård, Region Skåne, Helsingborg
ST-läkare, Blackebergs Vårdcentral, Stockholm
ST-läkare, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Landstinget
Sörmland
ST-läkare, ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, pediatrik, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/
Jönköping
ST-läkare, urologi, Västmanlands sjukhus, Västerås
12
19/4
11
28/3
10
2/4
12
11
12
31/3
12
11
31/3
11
11
THORAXKIRURGI
Overlege, Stavanger Universitetssjukehus, Norge
10
VIKARIAT
Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby
Sjöstad, Stockholm
23/3
Overlege, radiologi, Oslo Universitetssykehus, Norge
Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö
Underläkare/leg läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral,
Vallentuna
31/3
11
12
12
12
12
18/3
27/3
10
10
11
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare/Överläkare, Södersjukhuset, Stockholm
Ögonläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå
1/4
30/4
12
11
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
8/4
30/3
10/4
12
11
11
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkare och specialister, Centric
Läkare, Centrumkliniken, Stockholm
Läkare, Försäkringskassan
Läkare, med vaccinintresse, Läkemedelsverket, Uppsala
Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB
Professorship/Associate Professorship in medicine (Medical
Education, NTNU, Trondheim, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av
Extremiteter, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Läkare, Rent A Doctor
18/3
24/4
29/3
31/3
6/4
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke
diakoni, Stockholm
Överläkare eller spec-läkare, Norrlands universitetssjukhus,
Umeå
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
29/3
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
REUMATOLOGI
Medicinsk ledningsansvarig läkare, Reumatologiska kliniken,
Linköping
Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
12
11
12
ONKOLOGI
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke
diakoni, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen,
Stockholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel
Stip Stig Holmbergs HLR-stipendium. Stift för Hjärt- och Lungräddning i Sverige
7/4
19/4
10
12
10
10
12
12
12
10
10
11
11
11
12
12
11
11
4/4
10/4
10
12
11
11
12
20/3
29/3
10
11
12
12
10
31/3
10
25/3
11
12
11
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef för verksamhetsutveckling, Skånevård Sund, Lund
22/3
Enhetschef, barnsjuksköterska, barnsköterska, Barn- och
ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
Sektionschef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
19/3
Universitetssjuksköterska, Barn- och kvinnocentrum, Region
Östergötland
6/4
Verksamhetschef, akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, Akutmottagningen, Västerviks sjukhus, Västervik 18/3
Verksamhetschef, Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget i
Värmland
Verksamhetschef, Kardiologkliniken, NU-sjukvården
20/3
Verksamhetschef, Neuro- och rehabiliteringskliniken, NUsjukvården
20/3
Verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
4/4
10
12
11
12
11
10
12
11
11
10
12
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
Vårt hjärta
klappar för
läkare
Försäkringar är, precis som vård och omsorg, mycket mer
än siffror och kalla fakta. Det handlar om att skydda allt
du bryr dig om i livet – hemmet, familjen, dina ägodelar
och din framtid.
Vi är stolta över att vara samarbetspartner till Sveriges läkarförbund.
Det innebär att vi kan erbjuda dig försäkringar till ett fördelaktigt
pris, men också att vi utvecklar och finslipar våra tjänster så att de
passar just dig. Nästa gång du tänker på det du bryr dig om – varmt
välkommen att höra av dig till oss!
Ring oss på 0771-950 950
eller läs mer på folksam.se/slf.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
607
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
r r r !
r r '%#"#,#" #"!"
"#,!"#!""!+#'
608
')%!
",! +
%+!,!"#
!""
*""
"!
!
*%
#!
!
!!
!""#
'
',$" !#!
#%*!*
&#,# !!#!
"+%*$!##$"#"#"##
"$%+!" #"# !" #%'
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
AFRIKA NÄSTA?
SÖK EN TJÄNST I GÖTEBORG!
JUST NU SÖKER VI ANESTESIOLOGER OCH KIRURGER
PÅ DELTID TILL 2.SJUKHUSKOMPANIET I GÖTEBORG
MED KOMMANDE UPPGIFTER I BLAND ANNAT MALI
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård
oavsett var de befinner sig.
Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete
nationellt och internationellt.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
www.rekrytering.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster
Träffa oss på Karriärkvällen
i Malmö den 26 mars!
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
609
Ledare som vill jobba
med utveckling
Är du specialistläkare inom psykiatri och vill jobba
med utvecklig samtidigt som du arbetar kliniskt?
Just nu söker vi tre läkare som ska arbeta som processledare
för var sitt utvecklingsområde. Områdena är:
t Somatisk samsjuklighet
t Sammanhängande vårdkedja för personer
med missbruksproblematik
t Förebyggande arbete för att förhindra självmord
Är du intresserad av något av dessa områden är du rätt person.
Hör av dig!
Läs mer om psykiatrin i Värmland på psykiatribloggen.se
Sök jobbet här: www.liv.se/jobb
Praktikertjänst söker
BARNLÄKARE OCH ÖGONLÄKARE TILL NÄRSJUKHUSEN
I DALSLAND, LYSEKIL OCH STRÖMSTAD
Den 7 april 2015 tar Praktikertjänst Närsjukhus Dalsland Lysekil Strömstad över driften av viss öppen somatisk
specialistvård på Närsjukhusen i Dalsland, Lysekil och Strömstad.
Praktikertjänst har verkat inom den svenska hälso- och sjukvården i över 50 år. Hela tiden med samma grund:
att driva småskalig hälso- och sjukvård nära patienterna. Det är en verksamhet i ständig utveckling där vi blir
lite bättre varje dag. Vi är stolta över den hälso- och sjukvård som våra praktiker och anställda ger tiotusentals patienter varje dag. Och vår affärsmodell är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet.
Vill du arbeta för en utveckling av svensk sjukvård tillsammans med oss?
Vi söker nu specialistläkare inom barn- och ögonsjukvård:
Personliga egenskaper: Vi söker dig med god samarbetsförmåga och intresse för utveckling, du ska vara
självgående med god klinisk färdighet.
Arbetstid: Efter överenskommelse. Vi eftersträvar flexibilitet och nytänkande, även när det gäller arbetstider
och god arbetsmiljö. Tillträde snarast.
Anställningsform: Utifrån individuell överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 10 april:
Lars Hellman, lars.hellman@ptj.se, 070-789 40 24
Intervjuer sker löpande.
610
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Nu bygger vi nytt – för och med unika barn och ungdomar
Nu söker Barn- och ungdomssjukvården vårdenhetschef, specialistläkare, barnsjuksköterska,
barnsköterska och psykolog. Dessutom finns två
ST-tjänster inom barn- och ungdomsmedicin.
Inför nybyggnation i Gävle och Hudiksvall utvecklar
vi i samverkan med vårt familjeråd familjecentrerade nyföddhetsavdelningar, ny barnakutsektion
tillsammans med akutsjukvården och utvidgar
vår dagsjukvård.
Hos oss finns möjligheter att forska på deltid,
leda utbildning i samarbete med andra kliniker
eller bedriva utveckling inom IT-medicin.
Vill du vara med och utveckla vår barn- och
ungdomssjukvård – gör din ansökan idag på
regiongavleborg.se/jobb.
Tillsammans skapar vi goda utsikter
för ett livskraftigt Gävleborg.
regiongavleborg.se/jobb
MVC-Läkare till Mama Mia
Är du läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gyn/obstetrik? Läs vidare!
Till Mama Mia City på Karlavägen söker vi en MVC-läkare. I rollen som MVC-läkare arbetar
du väldigt självständigt och har stora möjligheter att själv styra ditt arbete och schema.
Vi söker dig som är läkare med erfarenhet inom mödravård, förlossning, gynekologi eller
obstetrik.
Mama Mias mottagning på Karlavägen är vårt huvudkontor och vår största mottagning. Här
erbjuder vi mödravård, barnhälsovård, gynekologi, ultraljud, preventivmedelsrådgivning,
cellprovtagning, barnläkare och husläkarmottagning.
Mama Mia har avtal Stockholms Läns Landsting.
Välkommen att kontakta
Kamilla Hagel
HR och Administrativt ansvarig
E-mail: kamilla.hagel@mamamia.se
Tel: 08-506 490 52
Skicka ansökan till kamilla.hagel@mamamia.se. Läs mer på www.mamamia.se/press
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
611
Specialistläkare i ortopedi sökes
till en kombinerad tjänst
på Södersjukhusets akutmottagning och på
verksamhetsområde ortopedi.
Sista ansökningsdag är 31 mars 2015.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
%JWJTJPONFEJDJOTLBTQFDJBMJUFUFSTÚLFS
7FSLTBNIFUTDIFG
#BSOPDIVOHEPNTNFEJDJO
-BOETUJOHFUJ7ÊSNMBOE
7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBCJUSEJWJTJPOTDIFG
$FDJMJB,BSMTTPOUGO
-ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ
XXXMJWTFKPCC
Capio ASIH Dalen ingår i en av Europas ledande privata
vårdkoncerner, Capio AB. Vi finns på Dalens sjukhus i
närheten av Globen. Våra övriga verksamheter på Dalens
sjukhus är palliativ vård, rehab och geriatrik.
Läs mer om kliniken på vår www.capiogeriatrik.se
Capio ASIH Dalen söker en
ÖVERLÄKARE
Onkolog eller Hematolog
www.slso.sll.se
för heltidsarbete hos oss
Psykiatri Nordväst söker
Vi söker enbart dig med erfarenhet och specialisering inom onkologi eller hematologi och som nu
söker nya utmaningar.
Överläkare
till Affektiva mottagningen på
Karolinska sjukhuset i Solna
Affektiva mottagningen är en välfungerande och
trevlig öppenvårdsenhet, vars uppdrag är att utreda
och behandla patienter med bipolära syndrom.
Vårt arbetssätt kännetecknas av korta beslutsvägar,
flexibilitet och hög tillgänglighet.
Efter många år i Sollentuna kommer mottagningen
i sommar att flytta till nya fräscha lokaler på
Karolinska sjukhuset i Solna.
Information om tjänsten lämnas av:
enhetschef/överläkare Hans Peter Mofors 070-484 48 12
eller läkarchef Emanuele Del Giudice 08-123 387 63.
Läkarföreningen: Anna Norberg 070-513 78 03
Ansökan och läs mer på:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64476
Sista ansökningsdag är den 8 april 2015
Arbetet är stimulerande, utvecklande och nytänkande
och du ingår i ett team och leder den medicinska
vården kring patienten, tillsammans med positiva
och kompetenta arbetskamrater. Hos oss får du tid
att följa dina patienter och diskutera med kollegor.
I nuläget hjälper vi drygt 200 patienter, boende i
innerstan och i söderort.
Vi satsar på specialistkompetenser inom det sjukdomspanorama våra patienter har. Vi är ett läkarlag
med geriatriker, dipl specialister i palliativ medicin,
hjärtläkare, internmedicinare med subspecialisering
inom akutmedicin, lungmedicin, koagulation och
stroke. Dessutom egen smärtkonsult. Våra läkare
deltar som sakkunniga inom SLL. Forskning bedrivs
inom enheten. Specialistsjuksköterskor inom flera
områden och paramedicinare ingår i teamen.
Vi söker dig som vill kombinera ditt onkologiska
kunnande med avancerad hemsjukvård för att ge
våra patienter bästa möjliga vård.
Välkommen att kontakta sektionschef Nils
Rönnbäck 08-684 33 899 som gärna berättar mer.
För ytterligare information kontakta gärna
HR-chef Birgitta von Schantz
08-684 33 809
612
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Oslo Universitetssykehus i Norge söker:
Enhetsleder/overlege og overlegevikariat
Enhet for brystdiagnostikk, Radiologi
Läs mer på www.legestillinger.no
Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel
Anslag kan erhållas till forsknings- och utvecklingsarbete med klinisk
anknytning och inriktning på diabetes hos
barn och ungdomar. Icke disputerade forskare
äger företräde. Läs mer på stiftelseansokan.se
Lidingö
Ortopedmedicinska
Team
Överläkare/
specialistläkare
Ortopedvikarie
ÖNH-mottagningen
Höglandssjukhuset Eksjö
ortopedmedicinsk verksamhet, 1-2 dagar/vecka
För mer information och ansökan:
(UU:VÄL-YLKYPRZVU[LS!
HUUZVÄLMYLKYPRZVU'SVT[HIZL
www.lomtab.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 11 000 besök på våra vårdcentraler.
Just nu söker vi:
med intresse av det varierande arbetet
som en vårdcentral kan erbjuda.
Specialist allmänmedicin
Närhälsan Mariestad Vårdcentral
Vill Du arbeta på en större vårdcentral
med många kompetenta kollegor?
Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper och hur vi lever upp till våra tre
kärnvärden.Omtänksamhet, pålitlig och
nytänkande.
Välkommen med Din ansökan.
Då är Du välkommen till Närhälsan
Mariestad Vårdcentral, som är en trevlig
och välfungerande mottagning med
ca 14000 listade individer.
Ref.nr: 2015/1190
Vi arbetar för att tillsammans skapa ett
välfungerande team mellan de olika yrkeskategorierna och söker nu distriktsläkare
Facklig kontaktperson Nils-Erik Johansson,
Läkarförbundet, tfn 0510-869 94.
Mer information och fler jobb hittar du på:
Upplysningar: Vårdcentralschef Karolina
Wawrzycka, tfn 070-090 16 34.
Sista ansökningsdag: 2015-05-03.
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
www.vgregion.se/jobb
Boka Läkarförbundets stugor i Duved
– både sommar och vinter.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
613
Gotlands östkust
Charmigt kalkstenshus 8 bädd
uthyrs veckor/helger maj-okt
0738-35 34 62,
rolf_jacobson@hotmail.com
Vi söker Läkare med vaccinintresse
Läkare sökes till centralt belägen mottagning i Stockholm
med stort patientunderlag. Egen
etablering är en fördel.
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 29 mars 2015.
Centrumkliniken,
Sveavägen 60,
111 34 Stockholm.
reception@centrumklinken.se,
08-796 15 70, 0709-550 727
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
Södersjukhuset söker
Verksamhetschef
till Ögonkliniken
Sista ansökningsdag 2015-04-04
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Målselv kommune i Norge söker:
Ledig legehjemmel
Utdannet lege med norsk autorisasjon.
Ønskelig med spesialisering i allmennmedisin.
Läs mer på www.legestillinger.no
#"##
!!"#"
!$2;+-7;6<::53:0;6<%<8*87&4:<5*;9-/<<3/39<(;76"9<3*
7$2;+-7;:;<8<5*;9-/<41<3/39,<8*87&4:;:<(;+3:05;9<"9581<3,
'<'''<#378;:6;9<41<+39<4/531<<''</;039(;80;9;,<8*87&4:;:
+39<3*0;58:1;9<8::;:<32-66/;0878:%<(39:%<1$:.)0;%<8:09;/;0878:%
4:245418%<)9;:;7;+357%<4964#;08%<289-918%<(850;0831:476822<41
#378;:6+46;55,<-25;9/;0878:72<7;27&4:<;9<;:<7;27&4:<-:0;9
*0;58:1<.49<(850;0831:476822,<;:<;9<;:<3*<64<:-25;9
/;0878:72;<7;27&4:;9<8<!$2;+-7;6<::53:0;6<,<!;27&4:;:<;9<;:
/40;9:;<;:+;6<-676$96</;0<!<7:866<0831:476872<
.93< ''<41<;6<64+40;6<13//323/;93<.93< ',<!;27&4:;:<+39
<768558:1<.49<7#;7835876<8<:-25;9/;0878:%<%<768558:1<.49
(848:1;:8)993084193.<41<<768558:1<.49<+;57;7;29;69,
Overlegespesialist
''<<.376,<;.,:9,< ''
! 94<+9876;:7;:%<65.,<''< <<< ,
Reumatologiska kliniken i Linköping
Är du intresserad av att arbeta med medicinsk ledning och
utveckling inom reumatologi? Välkommen med din ansökan
senast den 7 april 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
614
!" ##!" #
!$2;+-7;6<::53:0;6<<(9-2;9<;5;2694:872<*;926)$<685<9;29-66;98:1<;(9-86;9,
"<8::<#"<*"9;<+&;//;780;9<,7$2;+-7;68::53:0;6,:4<.49<"<7)2;<768558:1<41<.49
.-5576;:081<-65$7:8:176;276,<!)2;9;<23:<(;:$66;<5;1;.49;:8:1;:7<7)2:30772&;/3<.49
5;1;768558:1;9%<58:2<685<72&;/3;6<5811;9<8<;(9-86;9,
!4/<+4*;09;1;5<4##.)9;7<355;<7)2;9;<#"<4..;:6581<7)2;95876;,<
!)2;9;<74/<3:/40;9<4/<"<(58<-::6366<.93<0;::;<(;7<(;19-::;<0;66;<8<7)2:30;:,<
;974/<3:/40:8:1;:<822;<23:<637<685<.)51;<*85<
7)2;9<(58<24:.;9;96<.)9<7)2;95876;:<4..;:65811&)9;7,
frantz.no
Medicinskt
ledningsansvarig läkare
49<768558:1;9<+*49<0;6<;9<#"5316<*;0<54*</;0<:4972<
3-6498737&4:%<29;*;7<.9;/5;11;57;<3*<
3-6498737&4:7042-/;:6;9<.)9<68569;0;57;,<
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Försäkringskassan söker
Läkare till ett varierat och utmanande arbete
Försäkringsmedicinska koordinatorerna arbetar för ökad rättsäkerhet, kvalité
i handläggningen och starka relationer mellan vården och Försäkringskassan.
Försäkringskassan befinner sig i en spännande fas där vi arbetar med ständiga
förbättringar och att sätta människan i centrum.
Vill du vara med och bidra?
Sista ansökningsdag 2015-03-20
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner
trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de
offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd
för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning
samt vid sjukdom och arbetsskada.
Capio Vårdcentral Sävedalen
Capio Vårdcentral Mölndal
Capio Vårdcentral Gårda
Capio Vårdcentral Orust
söker nu
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Specialister
i allmänmedicin
Våra verksamheter växer och vi söker nu specialister
i allmänmedicin till flera av våra vårdcentraler i Västra
Götaland. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande
arbetsplats med tydligt patientfokus. Intresse för
medicinskt kvalitetsarbete är meriterande.
Ansök senast 2015-04-30 till:
www.akademiska.se
•
•
•
•
Asa.Blennerud@capio.se (Sävedalen)
Thomas.Eliasson@capio.se (Mölndal)
Gerd.Lundin@capio.se (Gårda)
Lena.Sundell@capio.se (Orust)
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
615
Vi söker nya medarbetare
Överläkare Allmän kirurgi
Överläkare Gynekologi
Vi erbjuder dig en dynamisk arbetsplats med
korta beslutsvägar. Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med
patienten i fokus. En arbetsplats med tydliga
mål, där kvalitet och service prioriteras.
Konkurrenskraftiga anställningsvillkor. Goda
möjligheter ges till fortbildning.
För mer information
Agnetha Folestad, VD/verksamhetschef
031-65 70 11, agnetha.folestad@capio.se
Betty Engdahl, enhetschef kirurgi
031-65 72 83, betty.engdahl@capio.se
Annika Perols, enhetschef gynekologi
031-65 71 39, annika.perols@capio.se
Läs mer och ansök online på
www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del
av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
ÖVERLÄKARE
– neurologisk rehabilitering
Vi bedriver aktiv och intensiv specialiserad rehabilitering
på uppdrag av SLL. Här finner du nära samarbete med
akutklinikerna, korta beslutsvägar och goda möjligheter
till fortbildning och att påverka din arbetssituation.
Vi söker nu en överläkare – specialist i neurologi
eller rehabiliteringsmedicin. Du ingår i ett multiprofessionellt behandlingsteam. I arbetsuppgifterna ingår
kliniskt arbete på vårdavdelning och dagrehab, handledning av underläkare och medverkan i klinikens utvecklingsarbete. Tillsvidareanställning heltid med möjlighet
till tjänstgöring 75 –100%. Inga jourer.
Läs mer på www.storaskondal.se eller ring verksamhetschef Lena Nilsson på telefon 08-400 29 247.
E-posta din ansökan till lena.nilsson@storaskondal.se.
Stora Sköndal bedriver med hög
kompetens och utan vinstsyfte vård
omsorg, utbildning och forskning.
Runby vårdcentral söker
yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G
HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH^cdb
»
»
»
»
<VhigdZciZgdad\^$]ZeVidad\^
=ZbVidad\^
@VgY^dad\^
CZjgdad\^bZYhigd`Z^cg^`ic^c\
K^aaYjkZiVbZgh€`dciV`iV\~gcV/
:c]ZihX]Z[B^V6_Vm™%+("&*(*%,
b^V#V_Vm5gZ\^dc_]#hZ
H^hiVVchŽ`c^c\hYV\'%&*"%)"'+
Läkare för ST-tjänst
i Allmänmedicin
Vi söker en efterträdare till vår nuvarande
ST-läkare som blir färdig specialist i april.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands
Väsby pendeltågsstation. Vi har ca 6000 listade
patienter. Upptagningsområdet består av blandad
bebyggelse med befolkning i alla åldrar.
Hos oss arbetar 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare,
1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska,
1 psykolog, 2 undersköterskor och 2 medicinska
sekreterare.
Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 28 mars
Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, jorgen.syk@ptj.se
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
A~hbZgdX]hŽ`_dWWZie€lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
616
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Södersjukhuset söker
Specialist/Överläkare
till Ögonkliniken
Arbete inom allmän oftalmiatrik , gärna kompetens inom polop, ”ögonplastik”.
Sista ansökningsdag 2015-04-04.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
SÖKES!
LÄKARE OCH
SPECIALISTER
SOM INTE RÄDS
EN UTMANING.
w
DAGS ATT
PROVA PÅ
NÅGOT NYTT?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Att jobba som konsult inom
vården har inte bara ekonomiska
fördelar. Du får även ett mer
utvecklande, flexibelt och
omväxlande jobb. Låter det som
en utmaning för dig? Kontakta
oss på Centric redan idag.
Radiologer sökes
till Danderyds sjukhus
Vi flyttar in i en ny och större röntgenavdelning inom
några år och behöver förstärka vår organisation med
kompetenta radiologer. Vill du vara med och bygga upp
denna nya verksamhet?
Mer information på www.ds.se/jobb
Välkommen med din ansökan senast den 31 mars.
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
www.centric.eu/care
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
ST-läkare
Klinisk fysiologi och nuklearmedicin Sörmland
Ref.nr RMSE-150-50
Allmänläkare
Vårdcentralen Skärblacka
Välkommen med din ansökan senast den 6 april 2015.
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Läs mer på
www.regionostergotland.se/jobb
617
Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
söker
Psykiatriker/
Studierektor
Sista ansökningsdag 29 mars.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Universitetsbefattningar
Region Östergötland
Som en strategisk satsning för att stärka dagens och
morgondagens kliniska forskning i Region Östergötland, med
tyngdpunkt vid universitetssjukhuset, inrättas
regionsfinansierade befattningar som universitetsöverläkare
med avsatt tid för forskning.
Patolog
med hudkompetens
Sökes till Karolinska
Kontakta gärna Eva Håkansson på
Dignus Medical 0732-034783
eva.hakansson@dignusmedical.se
Just nu söker vi:
• Universitetssjuksköterska till Barn- och
kvinnocentrum
• Universitetsöverläkare inom Radiologi till
Röntgenkliniken i Linköping
• Universitetsöverläkare inom Ortopedi till
Ortopedkliniken i Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 6 april 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark
Jobba mindre - tjäna mer!
Känner du till Expertskattelagen?
Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000
SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i
Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på
schema, antal jourer och valutakurs.
Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus
som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag
sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att
arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka.
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare
i psykiatri
Område 2, Affektiva I, Psykiatrimottagning
Mölndal
Till vårt neuropsykiatriska team i Mölndal söker vi nu en
specialistläkare i psykiatri. Att ingå i vårt subspecialiserade
neuropsykiatriska team kommer att erbjuda ett utmanande
och utvecklande arbete där du kan bidra i vår strävan att bli
ett ledande kunskapscentrum för neuropsykiatriska tillstånd.
Ref.nr: 2015/1296
Sista ansökningsdag: 2015-04-01
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 3 %.
Mer information och fler jobb hittar du på:
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
+46 708 214 548
618
Rekryteringskonsult radiologi
Anton Svenberg
asv@transmedica.dk
+46 706 551 057
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral
Vi söker
Specialist i Allmänmedicin
Underläkare/Leg läkare (vik före AT/ST)
Vi är en välfungerande privat driven vårdcentral i Vallentuna
centrum.
Vi är ett trevligt och stabilt gäng i en kommun med framåtanda.
Inget krav på jour. Vi har eget lab. Bra kommunikationer.
Vg se vår hemsida: www.avvc.se
Ansökan och önskemål om ytterligare information lämnas via
e-post till hans.sommerland@gmail.com
Sista ansökningsdag 2015-03-31
Specialistläkare
ReŚĂďĐeŶƚeƌ ^ĨćƌeŶ͕ ůLJŵĨƂĚeŵŵŽƩĂŐŶŝŶŐ ŽĐŚ
ƌeŚĂďŝůŝƚeƌŝŶŐŝ^ŽůŶĂ͕ƐƂŬeƌƐƉeĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌeŝŶŽŵ
ƌeŚĂďŵeĚŝĐŝŶ͕ŽŶŬŽůŽŐŝ͕ŝŶƚeƌŶŵeĚŝĐŝŶeůůeƌŚƵĚ͘
,ĂƌĚƵeƌĨĂƌeŶŚeƚĂǀůLJŵĨƂĚeŵćƌĚeƚďƌĂ͕ŵeŶ
ŵƂũůŝŐŚeƚƟůůƵƚďŝůĚŶŝŶŐĮŶŶƐ͘sŝĂƌďeƚĂƌŝƚeĂŵ͕
ŵeĚ ƉĂƟeŶƚeƌ ŝ ĂůůĂ ĊůĚƌĂƌ͘ ,eůͲ eůůeƌ ĚeůƟĚ͕
eŶĚĂƐƚ ǀĂƌĚĂŐĂƌ ƵŶĚeƌ ĚĂŐƟĚ͘
<ŽŶƚĂŬƚĂ ŐćƌŶĂ >ŽƩĂ ŝůůŐeƌƚ͕ ǀeƌŬƐĂŵŚeƚƐĐŚeĨ͕
ϬϴͲϳϵϭ ϭϰ Ϭϭ͕ ůŽƩĂ͘ďŝůůŐeƌƚΛďƌĂĐŬeĚŝĂŬŽŶŝ͘Ɛe
3&(*0/4,¯/&4½,&3
$)&'-­,"3&
%JWJTJPO1TZLJBUSJ
4LÌOFWÌSE4VOE
-VOE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Överläkare med ansvar
för Intensivvårdsavdelning
Välkommen till vår välfungerande
klinik i södra Sverige!
För mer information,
kontakta Eva Håkansson 0732-034783
eva.hakansson@dignusmedical.se
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Dags för nya
utmaningar?
VI SÖKER:
Chefsöverläkare/
Överläkare
Psykiatrin Piteå
www.nll.se/jobb
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
619
Specialistläkare i allmänmedicin/hud/geriatrik/barn sökes
till Veritas vårdcentral på Ekerö och i Upplands Väsby
För info se www.veritasvardcentral.se • jobb@veritaskliniken.se
BLACKEBERGS VÅRDCENTRAL söker en ST-LÄKARE
Mer information hittar du på www.legevisitten.se
Söker
du jobb?
yHI:GHJC9HG:=678:CIGJBHy@:G
HeZX^Va^hia~`VgZ$ŽkZga~`VgZ^gZ]VW^a^iZg^c\hbZY^X^c
Jeeanhc^c\Vg
=ZaZcZ8]g^hibVchhdc!i[c%+("&*)+(.
]ZaZcZ#X]g^hibVchhdc5gZ\^dc_]#hZ
H^hiVVchŽ`c^c\hYV\'%&*"%)"'+
BZg^c[dgbVi^dc]^iiVgYje€lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
Helse Stavanger HF i Norge söker
Overlegestilling i karkirurgi
Kirurgisk avdeling. Godkjent spesialist i karkirurgi
og generell kirurgi.
Läs mer på www.legestillinger.no
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
FUNDERAR DU
ÖVER DINA
ALKOHOLVANOR?
Ring oss på
020-84 44 48
www.vardguiden.se/alkohollinjen
Etableringar och överlåtelser
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Ersättningsetablering Allmänmedicin
Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150430,
till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling.
Information lars.henningsson@mac.com, tel 0910-70 15 01.
620
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q kalendarium
Foto: Håkan Leif
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föreläsning
måndagen den 23 mars, kl
19.00, sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund
Frank Wollheim: Jan Gösta
Waldenström – en linnean
vid sjukbädden
Bijan Darvish tog emot Sylf Stockholms handledarpris den 5 mars
vid en prisceremoni under Stockholms läkarförenings fullmäktige.
Sylf Stockholms handledarpris
»Guldkornet« till Bijan Darvish
Sylf Stockholm har nu delat
ut det årliga handledarpriset
»Guldkornet« till en person
som genom sitt handledarskap har förgyllt den kliniska
vardagen för underläkare i
Stockholm.
Årets pristagare är Bijan
Darvish som är verksam vid
ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Solna. I motiveringen till priset framförs att Bijan har en
absolut föredömlig förmåga
att fokusera på medicinsk
kompetens i kombination
med medmänsklighet och
Utmärkelser till
svensk strokeprofil
Foto: Henrik Rosenqvist
Bo Norrving, professor i neurologi vid Lunds
universitet,
har utsetts
till C Miller
Fisher visiting professor
Bo Norrving
för 2015 vid
Harvard University, Massachusetts General Hospital, Boston.
Bo Norrving har nyligen
också tilldelats Karolinska
Stroke Award, som han delar
med Vladimir Hachinski,
Kanada, samt World Stroke
Organizations främsta utmärkelse Leadership in
Stroke Medicine Award för
framstående forskningsinsatser. Q
pedagogik/ledarskap. Han
har en oöverträffad vilja och
förmåga att vara närvarande
när ST-läkaren behöver det,
allt för ST-läkarens välbefinnande. I den kliniska situationen låter han ST-läkaren
leda handläggningen under
en pedagogisk diskussion i
syfte att optimera lärandet.
Bijan ger adekvat och ickedömande feedback på alla
aspekter av ST-läkarens hantering av situationen. Han
är ett föredöme både som
anestesiolog, pedagog och
kollega. Q
Ny docent i Uppsala
Lillemor Berntson, överläkare vid Akademiska barnsjukhuset, har antagits som
docent i pediatrik vid Uppsala universitet. Q
Avlidna
Anders Gamstedt, Älvsjö,
77 år, död 25 februari
Gunnel Hörnqvist, Stockholm, 73 år, död 15 februari
Åke Tisell, Vaxholm, 66 år,
död 7 januari
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den 24
mars, kl 18.00–19.30, Klara
Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Sofie Bäärnhielm: Om transkulturell psykiatri. Sjukvård
och det mångkulturella samhällets utmaningar
För ytterligare information,
se www.sls.se eller kontakta
e-post: annie.melin@sls.se
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 25 mars, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Lisa Tuomi, Nina Pauli, Therese Karlsson och Caterina
Finizia: »Den som gapar efter
mycket ...« – rehabilitering av
gapförmåga och röst efter huvud–halscancerbehandling
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föreläsning söndagen den 29 mars, kl 13.30–
14.15, Eva Lagerwalls väg 8
Omi Söderblom: Kan en journal försvinna? Och varför?
Om Helge Söderblom, son till
Nathan Söderblom och farfar
till Omi
Ingen föranmälan krävs
Väst-SÄL, föredrag och
lunch torsdagen den 9 april,
Restaurang Kapellet, Nya
Varvet, Örlogsvägen 73,
Göteborg
Program
12.00 Kerstin Strömland: Små
grytor har också ögon – om
barnoftalmologins utveckling
13.00 Lunch
Deltagaravgiftgen är 200 kr
Anmälan (som är bindande)
görs senast den 3 april till
Malin Lindh, e-post malin.
lindh01@gmail.com eller tel
073-801 51 75
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Kristna läkare och medicinstudenter, vårkonferens med
årsmöte 17–19 april, Kornhillskyrkan, Halmstad
Talare: Jessika Pahlm och
Valdemar Landgren
Anmälan görs senast den 3
april per e-post:
studentsekreterare.klm@
gmail.com
Senior i Centrum, kongress i
geriatrik och palliativ medicin arrangeras 6–8 maj i
Malmö för AT- och ST-läkare
samt specialister
Ett flertal olika utbildningstema erbjuds inom miljö, palliativ medicin, demens, geriatrisk radiologi, kost och
nutrition, rehabilitering och
äldre, närstående, kvalitetsregister, normalt åldrande,
tandhälsa, preventiva insatser och läkemedel
För ytterligare information
och anmälan, se
www.senioricentrum.se
Svensk förening för diabetologi, vårmöte 7–8 maj, Örebro
Programmet kommer att fokusera på graviditetsdiabetes, insulinpump och CGM,
nya nationella riktlinjer för
diabetes från Socialstyrelsen, fetmakirurgi m m
Målgruppen är allmänläkare,
diabetesläkare, diabetessköterskor och diabetesteam
Deltagaravgiften är 1 495 kr
För program och anmälan, se
www.sfdmoten.org
Etik för läkare, fortbildningskurs 7–8 maj, Louis de Geer
Konsert & Kongress, Norrköping
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Lär dig hantera framtidens
frågor
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
För information och kursbeskrivning, se www.lipus.se
(Lipus-nr 20140221)
621
medlem
Nya föreskrifter för ST
Socialstyrelsen beslutade i februari i år att de nya föreskrifterna och allmänna råden om läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST) träder i kraft den 1 maj 2015.
Nya ST innehåller en ny specialitetsindelning med sex nya specialiteter och en ny struktur för målbeskrivningarna. Det kommer att finnas 63 reglerade specialiteter istället för dagens 57.
Flera specialiteter som idag är gren- eller tilläggsspecialiteter blir
basspecialiteter. Antalet delmål blir fler för varje specialitet. Nya
ST innehåller skärpta regler vad gäller granskning och uppföljning av verksamheter som bedriver ST. Den innehåller också
nya bestämmelser för specialistläkare från tredje land.
Läkare som har fått sin legitimation i Sverige, eller motsvarande bevis om behörighet i ett annat EES-land före den 1 maj
2015 kan ansöka om bevis om specialistkompetens enligt både
nuvarande regelverk (SOSFS 2008:17) och det nya regelverket
(SOSFS 2015:8) under sju år framåt.
Den 1 april 2015 publiceras de nya föreskrifterna och allmänna
råden (SOSFS 2015:8), samt anvisningar om hur man ansöker
om bevis om specialistkompetens på Socialstyrelsens webbplats.
Då går materialet också att beställa i tryckt utgåva. Nya ansökningsblanketter och intyg om exempelvis kliniska tjänstgöringar
och kurser publiceras också.
Den 1 maj 2015 är det möjligt att beställa tryckta exemplar
av målbeskrivningarna och de allmänna råden, samt att ladda
ned dem från Socialstyrelsens hemsida. Ett meddelandeblad med
kortfattad information om det nya regelverket publiceras också.
Ansökningar om specialistkompetensbevis enligt nya ST kommer, i likhet med nuvarande ST, att granskas av medicinskt sakkunniga läkare på myndigheten.
En strukturerad
fortbildning för läkare
Yrkeskvalifikationsdirektivet, som innebär att bland annat läkare
med utbildning i ett EU-land kan få sin utbildning erkänd i annat
EU-land, har moderniserats.
En nyhet i direktivet är att det, för bland
annat läkare, ställs krav på nationella åtgärder för att främja fortbildning. EUkommissionen kräver att dessa ska vara
genomförda senast januari 2016. Sverige
är ett av få EU-länder som inte har sådana
krav. Utbildningsdepartementet har i en
utredning föreslagit att Socialstyrelsen
i samråd med arbetsmarknadens parter
ska skriva en föreskrift för fortbildning.
Läkarförbundet och fem andra professionsförbund, som också berörs av de nya
kraven på fortbildning, ställer sig bakom
utredningens förslag.
Flera remissinstanser har framhållit
att Sverige redan har en bra modell för
fortbildning i och med kravet i hälso- och
sjukvårdslagen om att personal ska finnas
för att kunna ge god vård. Vi sex professionsförbund menar att detta inte kan
betecknas som främjande åtgärder och
att denna svaga reglering inte har kunnat
upprätthålla fortbildningen på samma
nivå. Vi har därför i ett brev till Socialde-
Läkarförbundet vill träffa Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström
och diskutera en föreskrift för fortbildning.
partementet bett att få träffa Folkhälso-,
sjukvårds- och idrottsminister Gabriel
Wikström för att presentera de fördelar
vi ser med en föreskrift och förtydliga de
risker som finns med att negligera behovet
av strukturerad fortbildning.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
622
läkartidningen nr 12 2015 volym 112
arrangerar
SMÄRTA
Stockholm den 31 mars 2015
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet
att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med
några av de ledande experterna på området.
Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips
från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag!
Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00
16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring
17.00–17.10
Inledning
17.10–17.40
Patienten – den som ska göra jobbet
Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien
17.40–18.10
Hur får vi patienten att göra jobbet?
Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet
18.10–18.40 Kaffe
18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera?
Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus
19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar?
Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus
19.40–20.00 Kvällen avslutas
Moderator
Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St
Görans sjukhus, Stockholm
Pris
1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men
kan överlåtas till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer
information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Arrangörer
9 maj, kl 8:00–15:30
Karriärmässa
Rival, Mariatorget, Stockholm
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På
Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de personliga berättelserna får du praktiska råd och tips.
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning. Heidi Stensmyren
09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv. Fredrik Settergren
10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap. Ullakarin Nyberg
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12.15
Chef och ledarskap. Mikael Köhler, Petra Vogt och Gunnar Westling
12:15 – 13:15
Lunch och träffa utställare
13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius
14:20 – 14:40 Fruktstund
14:40 – 15:30 Starta eget. Ulf Zackrisson, Ellen Hall och Camilla Morath
Programansvarig: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är
exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu
till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab