1. No category

Svenska sjukvårdsinsatser i finska
vinterkriget
Aborträtten 40 år:
»Läkare har ett ansvar«
Nationella riktlinjer
mot zoonotiska
tarminfektioner
KULTUR
LT DEBATT
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 3–4 januari 2015 vol 112 61–120
nr 3–4/2015
NYHETER
Sjuksköterskebristen
ett arbetsmiljöproblem
NY
HE
T!
ETT NYTT KAPITEL I BEHANDLINGEN AV KOL
ULTIBRO BREEZHALER
®
®
indakaterol/glykopyrronium
DEN FÖRSTA DUBBLA BRONKDILATERAREN
– EN GÅNG PER DAG1
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.
Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.
Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se
1403 SE1403181986
Referens: 1. Produktresumé Ultibro Breezhaler.
ULTIBRO® BREEZHALER® (indakaterol/glykopyrronium) är ett långverkande kombinationsläkemedel i pulverform avsedd för inhalation en gång dagligen innehållande
indakaterol (långverkande beta2 -agonist, LABA) och glykopyrronium (långverkande antikolinergikum, LAMA). Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att
lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kontraindikation: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av övriga
hjälpämnen. ULTIBRO BREEZHALER inhalationspulver, kapslar, finns i en styrka (85/43 μg) och i förpackningar om 30 kapslar och 1 Breezhaler (inhalator), respektive
90 kapslar och 3 Breezhaler. För övrig information se www.fass.se. Rx. (F) Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika
eller långverkande beta2 -agonister som monoterapi. ATC-kod: R03AL04. Produktresumé 2014-01-23.
Q innehåll nr 3–4 januari 2015
reflexion
Vad stort sker,
det sker tyst
Resultatet av DALY-mätning i Sverige 1990–2010
visar en omfattande sjukdomsbörda på grund av alkohol,
narkotika och tobaksrökning. klinik & vetenskap Sidan 84
klinik och vetenskap
kommentar
78 Ytterligare sänkning av LDL-kolesterol
gör nytta. Vinster vid
akut koronart syndrom – främst vid
diabetes, visar
IMPROVE-IT
Pelle Gustafson
signerat
67 Verksamhetsuppföljning
och revision i samförstånd
Staffan Henriksson
Ej buller älskar jag och bång
Vad stort sker, det sker tyst
Snart märks ej spår av stormens gång
av blixten, sen den lyst
lt debatt
68 Kvinnliga läkares förening: Aborträtten måste försvaras Désirée Lichtenstein,
Jenny Körlin
Tänkvärda ord. Svensk sjukvård består av så många fler delar än vad som
syns vid en hastig anblick, eller vad
som normalt belyses i medierna. Men
även om inte alla syns, behövs de allra
flesta. En sliten klyscha är att helheten är summan av delarna.
Inte heller det trägna men delvis
oglamorösa och osynliga förbättringsarbete som dagligen utförs i
svensk sjukvård skulle finnas.
Svensk sjukvård är inte perfekt, det
finns definitivt saker att förbättra.
Och det görs, det är en imponerande
mängd arbete som har gjorts och görs
för att nå bättre resultat. Det rör sig
om i många fall dramatiskt bättre resultat och möjligheter till god hälsa i
dag, jämfört med för bara kanske 20
år sedan. Och det är nästan alltid det
trägna vardagsslitet som ger de långsiktigt goda resultaten, snarare än de
enstaka blixtnedslagen.
Pelle Gustafson
medicinsk redaktör
pelle.gustafson@lakartidningen.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
69 Apropå! Åtgärder för effektivare primärvård
»Hälsosamt« att undersöka hälsa
Foto: SPL/IBL
reflexion
63 Vad stort sker, det sker tyst
Peter M Nilsson
82 Nu finns nationella strategier mot
zoonotiska tarminfektioner. Samlade
insatser av fem statliga myndigheter
ska ge färre sjukdomsfall Bo Svenungsson
Thomas Wahlberg
nya rön
82 Nätsökningar avslöjar patienttrycket
nyheter
70 Läkarföreningen i Dalarna:
»Sjuksköterskebristen vårt största
arbetsmiljöproblem«
Andreas Ekström, Martin Nordberg
74 Nu sjösätts den nya patientlagen
Ingen ökad risk för
astma av antibiotikaexponering under
fosterlivet
Foto: Fotolia/IBL
S
yns du inte, finns du inte! Så heter det ibland i reklamens värld.
Men om detta påstående var
sant skulle en hel rad företeelser vi i
dag vet existerar inte finnas. Då skulle till exempel inte det storartade arbete göras som utförs av alla nattpatruller, undersköterskor, medicinska
sekreterare eller andra som inte får –
eller tar – nämnvärd plats i bilden av
svensk sjukvård, och inte heller skulle
alla de som vårdar sina sjuka anhöriga
större eller mindre delar av dygnet
finnas …
Erik Gustaf Geijer publicerade 1811
dikten »Odalbonden«. Sjunde strofen
lyder:
Foto: Colourbox
»… det är nästan alltid det
trägna vardagsslitet som ger
de långsiktigt goda resultaten, snarare än de enstaka
blixtnedslagen.«
Anne Örtqvist
76 Barnläkare protesterar mot rasism
At-läkare fick rätt mot myndighet
83 Randomiserat test
av checklista för postoperativ vård
Läs mer på Läkartidningen.se
Jon Ahlberg
Bristen på sjuksköterskor är ett arbetsmiljöproblem även för läkarna. I Dalarna har läkarföreningen ställt sig bakom sjuksköterskornas kamp för bättre villkor. Ordförande
Kristina Jennische är inte ensam om sin oro.
Foto: Henrik Hansson
Sidan 70
63
Q innehåll nr 3–4 januari 2015
Foto: Finska försvarsmaktens bildarkiv (bilden är beskuren)
artiklar
84 Översikt Alkohol, narkotika och
tobaksrökning ger stor del av sjukdomsbördan. Utvecklingen i Sverige
1990–2010 kartlagd utifrån DALYmetoden Emelie Agardh, Ulrika Boman,
Foto: Colourbox
Peter Allebeck
91 Utbildning & Forskning Handledaren
har avgörande roll för läkarstudentens examensarbete
KI:s erfarenheter från sju
terminer Riita Möller, Maria Shoshan,
Sari Ponzer
94 Fallbeskrivning Hjärnblödning efter
lokal trombolysbehandling med ASA
och tikagrelor Fredrik Sartipy, Martin Delle,
Peter Gillgren
Ulf Flodin, Charlotte
Wåhlin
117 meddelanden
103 Noterat/Dikter från kliniken
Charlotta Busch
Foto: Colourbox
106 platsannonser
kultur
101 När Sveriges sak var vård
Svenska sjukvårdsinsatser i finska
vinterkriget 1939–1940 Tomas Bro
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
98 Även brister i psykisk arbetsmiljö
kan ge ryggproblem
Charlotta Plejert, Eleonor Antelius
Fax: 08-20 76 19
ka sjukvårdsinsatser i finska vinterkriget
1939–1940. Sidan 101
104 lediga tjänster
100 Tolka ett tolk förmedlat samtal
Telefon: 08-790 33 00
Webbchef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Grahn
Dan Holmlund
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
kultur När Sveriges sak var vård. Svens-
debatt och brev
97 »Inför ny läkaretisk regel för digitala
journaler« Jonas Hartelius, Lita Tibbling
99 Varför klobetasol
vid trång förhud?
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
118 information från
läkarförbundet
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Nästa nummer av
Läkartidningen
utkommer den
28 januari
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Foto: Colourbox
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
64
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
$! # $!
% # Q
! Q!
Q! Q! Q!
! Q!! Q!"
Q signerat
Redaktör: Michael Feldt
michael.feldt@slf.se
Verksamhetsuppföljning
och revision i samförstånd
F
ör privata vårdgivare verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning, LOL,
också kallad nationella
taxan, finns sedan 2009
lagstadgad rätt för landstingen
att följa upp verksamheten och
genomföra revision.
I LOL 26 § anges numera att
läkaren ska medverka till att
den egna verksamheten kan
följas upp och utvärderas. Vidare ska läkaren årligen lämna redovisning till landstinget och på
begäran lämna upplysningar, visa
upp patientjournal samt övrigt material
som rör undersökning, vård eller behandling av en patient som behövs för kontroll av
begärd läkarvårdsersättning.
I lagens förarbeten (prop 2008/09:64)
framgår det sedan mera ingående hur lagstiftaren tänkt att verksamhetsuppföljning
och revisioner ska gå till. Det ges exempel
på situationer då en revision kan behövas:
Q Uppseendeväckande stort antal besök
varje månad.
Q Debitering av en viss särskild åtgärd i vä-
sentligt hög grad.
Q Patienter med stort antal läkarbesök.
Q Utnyttjande av medicinsk service på ett
avvikande sätt.
Skyldigheten att på begäran visa upp journal har skapat många frågetecken bland berörda taxeläkare. Av propositionen framgår med all tydlighet att syftet är att ge
landstingen möjlighet till ekonomisk uppföljning. Rätten att ta del av integritetskänslig patientinformation begränsas dock
till situationer där det finns anledning att
misstänka oegentligheter.
Enligt patientsäkerhetslagen har personal
hos privata vårdgivare absolut tystnadsplikt beträffande patienters hälsotillstånd
eller personliga förhållanden. Att bryta
tystnadsplikten är en brottslig handling.
Undantag för tystnadsplikten medges vid
lagstadgad uppgiftsskyldighet. Taxeläkaren har således ett stort ansvar att endast
visa upp de sekretessbelagda journaluppgifter landstinget behöver för att fullgöra
sin kontrolluppgift.
Att, som nu, vissa landsting genomför eller planerar att genomföra generella och
återkommande revisioner av alla taxeläkare utan preciserade frågeställningar, kan
inte anses vara förenligt med lagstiftningläkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
en. Att vissa landsting kräver fullständiga journalkopior, från första
till sista anteckning, utan att precisera vilket eller vilka besök
man vill kontrollera mot begärd ersättning är inte acceptabelt.
Taxeläkare har i vissa fall
uppmanats att med en veckas
frist avhända sig flera hundra
journalkopior till tjänstemän
på landstingskanslier. Ingen information har lämnats om hur
dessa journalkopior sedan hanteras, hur många tjänstemän som tar
del av journalerna eller hur länge och på
vilket sätt dessa sparas på kanslierna.
»För att skapa
förtroende för
processen är det
bäst om revisionerna och verksamhetsuppföljningen
kan ske i samförstånd med professionen och att man
är överens om
spelreglerna från
början.«
Lagen om läkarvårdsersättning är en lag
beslutad av riksdagen. Lagen reglerar rättigheter och skyldigheter för både vårdgivare och landsting men är inte ett regelverk
som landstingen förfogar över. Denna lag,
liksom många andra lagar, är inte alltid helt
glasklar i alla detaljer. En viss vägledning
kan man få genom att titta på lagens förarbeten. Om olika uppfattningar råder så är
det inte så att landstingen har tolkningsföreträde a priori. Flera vårdgivare har tyvärr
blivit skrämda och upplevt ett hot om att
inte få fortsätta på sin etablering om de inte
går landstingen till mötes i alla avseenden.
Några sådana sanktionsmöjligheter finns
inte i lagen. Landstingen kan däremot enligt lagen återkräva felaktigt debiterade ersättningar när detta är belagt.
För att skapa förtroende för processen är
det nödvändigt att revisionerna och verksamhetsuppföljningen sker i samförstånd
med professionen och att man är överens
om spelreglerna från början. I flera landsting verkar det sistnämnda just nu tyvärr
inte vara aktuellt i den rådande situationen. Q
Staffan Henriksson
ordförande, Svenska
privatläkarföreningen
staffan.henriksson@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
67
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Kvinnliga läkares förening:
Aborträtten
måste försvaras
D
et har nu gått 40 år sedan rätten
till fri abort infördes i Sverige.
Idag är aborträtten återigen
ifrågasatt. År 2014 kan vi summera enligt följande:
• I två landsting motionerade Kristdemokraterna om att införa lokal
samvetsklausul. Samvetsklausul eller
samvetsfrihet innebär att enskilda
medarbetare har rätt att avstå eller
vägra utföra vissa ordinarie arbetsuppgifter, i detta fall abortvård, av
religiösa eller etiska skäl.
• Organisationen Kristna läkare och
medicinstudenter anmälde Sverige
till Europarådets kommitté för
sociala rättigheter (ECSR) eftersom
de anser att avsaknaden av samvetsklausul inom sjukvården i Sverige
bryter mot den reviderade europeiska sociala stadgan (1996) som
trädde i kraft i Sverige 1999.
• Sverige drogs inför Europadomstolen
för mänskliga rättigheter (ECHR) av
anti-abortorganisationen Provita,
som företräder en barnmorska som
nekats anställning för att hon inte
vill delta i abortvård.
• Kristna Värdepartiet meddelade att
de vill förbjuda all abort förutom när
den gravidas liv är i fara, samt införa
en samvetsklausul inom vården.
• Även Sverigedemokraterna vill införa
en samvetskalusul. Dessutom vill de
För Kvinnliga läkares förening
DÉSIRÉE LICHTENSTEIN
AT-läkare, Karolinska
universitetssjukhuset Solna;
internationell sekreterare
JENNY KÖRLIN
ST-läkare, Södersjukhuset;
medlem
68
förkorta den fria
aborträtten från
vecka 18 till vecka 12.
• R FSU:s aborträttsfestival, som uppmärksammade
40 år av aborträtt,
attackerades med
en rökbomb av tre
maskerade män.
Foto: Ragnhild Haarstad/TT
Läkarförbundet måste försvara aborträtten
på hemmaplan, men även arbeta för en utökad
aborträtt internationellt. Samvetsklausulen
är en ulv i fårakläder, ett sätt att bakvägen
underminera rätten till laglig abort.
Kravet på fri abort sågs på många plakat när den internationella kvinnodagen manifesterades i Stockholm i mars 1974.
I Sverige, Europa och globalt kämpar
progressiva och konservativa krafter
om gravidas rättigheter att bestämma
över sina egna kroppar och sina liv.
Sedan 1960-talet finns en global trend
av ökad rätt till abort, men nu ändras
abortlagstiftningar också i motsatt
riktning. I Nicaragua förbjöds abort
helt 2006. Förbudet gäller även då den
gravidas liv är i fara. 2014 ville Spaniens
regering förbjuda fri abort, något som
lyckligtvis stoppades efter folkliga protester. Bland de folkvalda i Europaparlamentet finns en växande opinion mot
fri abort, och politikerna är mål för lobbyister samt kampanjer mot aborträtt.
Internationellt är abortfrågan kontroversiell inom läkarkåren. Kvinnliga
läkares förening har i flera år arbetat
med att lyfta frågan internationellt
inom MWIA (Medical Women’s International Organisation). På det senaste
internationella mötet i Seoul 2013 motionerade vi om att MWIA skulle arbeta
för att främja tillgången till säkra och
lagliga aborter i alla länder. Den internationella styrelsen ansåg dock att risken för bakslag i frågan var så stor att de
rekommenderade oss att dra tillbaka
motionen.
World Medical Association (WMA),
där Läkarförbundet ingår som medlemsorganisation, anser att abortlagstiftning är upp till det enskilda landet
och att en samvetsklausul bör finnas,
om än under hänvisningsplikt [1], det
vill säga att läkaren har en skyldighet
att hänvisa patienten till någon som utför aborter. WMA har dock kritiserat
Nicaraguas totala abortförbud [2].
Begränsning av laglig abort leder inte
till ett minskat antal aborter [3]. Istället utförs olagliga, osäkra aborter, och
mödradödligheten ökar [4]. Samvetsklausuler leder till att oönskat gravida
får olika möjlighet till laglig abort beroende på bostadsort, socioekonomisk
status och inkomst [5, 6]. I Europa är
det bara fem länder som inte har infört
lagstiftning om samvetsfrihet i abortvården, nämligen Sverige, Finland,
Island, Tjeckien och Bulgarien.
Samvetsklausulen är en ulv i fårakläder, ett sätt att bakvägen underminera rätten till laglig abort, även om
samvetsfrihetens förespråkare bedyrar
motsatsen [7]. Vi ser med särskild oro
på att en läkarorganisation som Kristna
läkare och medicinstudenter via EUinstanser vill påtvinga Sverige en samvetsklausul trots aborträttens starka
stöd inom professionen och befolkningen. Vi väntar nu på utfallen från ECSR
och ECHR, och hoppas att de inte försämrar abortvården i Sverige.
Som läkare har vi ett ansvar att företräda våra patienter i försvaret av
aborträtten. Dels för att värna om individens lagstadgade rätt till vård och
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q lt debatt
att få bestämma över sin egen kropp,
dels för att tillgång till säkra aborter är
grundläggande för låg mödradödlighet
och god reproduktiv hälsa. Det finns
även ett behov av att inom kåren stå
upp för reproduktiva rättigheter på en
internationell nivå. Som det är nu dör
47000 gravida varje år på grund av illegala och osäkra aborter. Trots detta anser WMA att lagstiftningen är upp till
det enskilda landet.
Vi föreslår att Läkarförbundet fortsätter sitt arbete för aborträtt genom
att utarbeta ett ställningstagande mot
samvetsklausuler i vården via förbundets etik- och ansvarsråd (EAR), genom
att driva frågan om tillgång till säkra
aborter i WMA och genom att i samråd
med andra organisationer som Kvinnliga läkares förening, Svensk förening
för obstetrik och gynekologi och Vårdförbundet driva opinion för aborträtten
i nationella medier.
»Kvinnliga läkares
förening verkar för
aborträtten med de verktyg vi har, men som liten
ideell förening är vårt
inflytande begränsat.«
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
Vi är mycket positiva till Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyrens
avståndstagande till samvetsklausul
inom vården [8, 9]. Kvinnliga läkares
förening verkar för aborträtten med
de verktyg vi har, men som liten ideell
förening är vårt inflytande begränsat.
Det är viktigt att läkarprofessionens
fackförbund försvarar aborträtten på
hemmaplan, men även arbetar för en
utökad aborträtt internationellt.
den: Inga uppgivna.
REF ERENSER
3. Sedgh G, Henshaw S, Shah I, et al. Induced abortion: estimated rates and trends worldwide.
Lancet. 2007;9595:1338-45.
4. Unsafe abortion: Global and regional estimates
of the incidence of unsafe abortion and
associated mortality in 2008, sixth ed. Geneve:
World Health Organization (WHO); 2011.
5. Heino A, Gisler M, Apter D, et al. Concientious
objection and induced abortion in Europe.
Eur J Contracept Reproduc Health Care. 2012;
18(4):231-3.
7. Semby J, Seidal T, Dahlgren J, et al. Är förbundet redo för diskussion om samvete i vården.
Läkartidningen. 2014;111:C7M4.
8. Stensmyren H. Läkarförbundet diskuterar
gärna samvetsfrågor. Läkartidningen.
2014;111:C7SH.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
Glöm inte blodtrycket
hos barn med Bells pares
En översikt av Bells pares har nyligen
publicerats i Läkartidningen [1]. Artikeln är
välskriven, men författarna ser problemet
ur ett öronläkarperspektiv och har missat
högt blodtryck som en viktig orsak till perifer
facialispares hos barn. Hos en mycket liten
grupp barn är hypertoni orsakad av njurartärstenos. När barnen kommer till sjukvården
har de ofta ett systoliskt tryck på 200 mm Hg
eller mer. Fem–tio procent söker hjälp för
facialispares utan andra symtom [2]. När
blodtrycket behandlas normaliseras vanligen
paresen. Barnen har inga andra symtom på
stroke, och röntgenbilder av hjärnan är oftast
normala. Vi har publicerat fotografier på ett
barn med njurartärstenos som debuterade
med en facialispares [3]. Det tog flera veckor
innan barnets höga blodtryck (systoliskt tryck
240 mm Hg) blev diagnostiserat.
Slutsats: Mät alltid blodtrycket på barn
med facialispares oberoende av om de ses
av barnläkare, öronläkare eller någon annan.
Kjell Tullus, docent, med dr,
överläkare, Great Ormond Street
Hospital for Children, London
REF E RENSER
1. Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Kanerva M, et al.
Bells pares ger resttillstånd hos 30 procent av
vuxna patienter. Tidig behandling med kortison
ökar utläkningen. Läkartidningen. 2015;112:C6RD.
2. Kari JA, Roebuck DJ, McLaren CA, et al. Angioplasty
for renovascular hypertension in 78 children.
Arch Dis Child. Epub 19 dec 2014.
3. Tse Y, Brennan E, Tullus K. Bells palsy – picture.
BMJ. 2009;339:b3178.
apropå! Åtgärder för effektivare primärvård
»Hälsosamt« att undersöka hälsa
Hälsokontroller är ett heterogent område. Dels finns det
rent försäkringstekniska undersökningar med separata
system för ersättningar som
primärvården oftast inte kan
vägra att utföra, dels finns
det en rad åtgärder som utförs på mer eller mindre friska personer med eller utan
symptom eller besvär. Att dra
en skarp gräns för vad primärvården ska och får utföra
torde vara svårt.
Hälsa, som inte sällan övergår i sjukdom, förändras över
tiden och betingas av relationer mellan riskfaktorer, livsstil, symtom och förekomst
av diagnostiserade, okända
sjukdomar och eventuell behandling. Läkaryrket kräver
att vi hela tiden kan möta patienter och ta ställning till
symtom antingen de negligeras eller aggraveras. Detta är
en viktig del av läkekonsten
som kräver kunskaper, erfarenhet och lämplighet.
Foto: Colourbox
S
vensk förening för allmänmedicin (SFAM)
presenterade under
förra året åtgärder för en
effektivare primärvård. Jag
håller med om det mesta,
men har några kommentarer.
Kan man veta att en patient
är frisk utan att undersöka?
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Vad innebär hälsoundersökningar av friska? Kan man
veta att en patient är frisk
utan att man undersökt vederbörande? En av mina gamla
lärare vid Karolinska institutet definierade en frisk individ som en patient som inte
är tillräckligt undersökt.
Många sjukdomar är smygande och initialt utan symtom, inte minst cancersjukdomar och hjärt–kärlrelaterade processer. Att hävda att
undersökningar av hälsa inte
bör göras är därför ett alltför
fyrkantigt resonemang. Är
till exempel väl genomtänkta
kontroller av blodtryck, blod-
socker, blodfetter etc hos
symtomfria individer alltid
»onödiga« insatser?
Arbetsgruppens punkter
avseende överanvändning
av antidepressiva läkemedel,
journalföring av levnadsvanor och fysisk aktivitet på
recept i primärvården känns
trovärdiga, liksom läkemedelsbehandling av mild hypertoni hos lågriskpatienter.
Däremot borde, som för åtskilliga andra folksjukdomar,
tiden få utvisa om riskfaktorer tillkommer och blodtrycket och andra variabler
försämras. Detta förutsätter
en kontinuitet i primärvården, som tyvärr saknas på
många håll.
Thomas Wahlberg
leg läkare, docent,
Stockholm; konsultläkare, Sophiahemmet
thomas.wahlberg@biolink.se
69
Q nyheter arbetsvillkor
Allt fler sjuksköterskor lämnar sjukhusens tunga treskift. Deras flykt slår även hårt mot läkarna. I Dalarna
har läkarföreningen ställt sig bakom sjuksköterskornas
kamp för bättre villkor.
text: marie ström
foto: henrik hansson
Läkarföreningarna i Dalarna:
»Sjuksköterskebristen vårt
E
Överläkaren Kristina Wallman tycker att det talas alldeles för
lite och tyst om sjuksköterskebristen på sjukhusen. »Det är ju
ett problem i hela landet. Ska det vara så här? Jag begriper det
inte. Vi har massor av tillsynsmyndigheter som jag tycker borde ha reagerat för länge sen.«
70
n tunn hinna av
hoppas att ingen patient farit
frost har lagt sig
illa och dött. Det är verkligen
över Falu lasapå gränsen när det gäller parett. I sjukhustientsäkerheten, säger hon
korridorerna
med eftertryck.
står flera rum
tomma, och ope- Inför sommaren uttryckte
rationssalarna
Dalarnas läkarförening och
används inte fullt ut. Inte för Vårdförbundets lokala avdelatt behovet saknas – det finns ning sin oro i en gemensam
både patienter
skrivelse till
som behöver läg»Svårigheten landstingsledgas in och patienningen. Under
ter som väntar på att behålla
hösten skrev läoperation. Pengar och rekrytera karföreningen ett
är inte heller det
brev med tisjuksköters- nytt
huvudsakliga
teln »Hjälp oss
kor är något
problemet, utan
rädda vården!«
avsaknaden av
tillsammans med
nytt. Så illa
sjuksköterskor.
Distriktsläkarförsom det är nu eningen och SjukÖverläkaren
har det aldrig husläkarförenKristina Wallingen i Dalarna. I
man, som är ord- varit så länge brevet konstateförande i Dalarrar de att antalet
jag har jobnas sjukhusläkartillgängliga vårdförening, sitter på bat.«
platser under
sitt rum med utsommaren har vasikt mot en av sjukhusens in- rit lägre än någonsin på
nergårdar. Hon är frustrerad. grund av sjuksköterskebrisHon beskriver sjuksköterske- ten.
bristen som ett hot mot pa– Svårigheten att behålla
tientsäkerheten – och som
och rekrytera sjuksköterskor
läkarnas största arbetsmilär något nytt. Så illa som det
jöproblem.
är nu har det aldrig varit så
– Vi springer fortare och
länge jag har jobbat, säger
fortare. Det är otroligt maxat Kristina Wallman.
och saker missas. Man riktigt
Hon gjorde sitt första arläkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q nyheter arbetsvillkor
Hjälp oss att
rädda vården!
I oktober
skickade
Dalarnas läkarförening
ett brev till
landstingstingsedningen. Det börjar
med orden
»Hjälp oss
rädda vården!« Det akuta problemet är
bristen på sjuksköterskor.
största arbetsmiljöproblem«
betspass på Falu lasarett 1971
och har arbetat på medicinkliniken sedan 80-talet. Just
medicinkliniken har – precis
som på många andra sjukhus
i Sverige – drabbats hårt av
sjuksköterskeflykten.
I Dalarna har läget eskalerat
sedan mars 2013. Då sades ett
lokalt arbetstidsavtal upp
som ledde till att ersättningen vid treskiftsarbete försämrades. Beskedet kom
dessutom efter en ovanligt
tuff vinter med influensa och
vinterkräksjuka och införandet av ett nytt datasystem.
– Det finns flera andra orsaker till att sjuksköterskor
slutar. Men det här blev dödsstöten, säger Kerstin Erlandsson, narkossjuksköterska och ordförande i Vårdförbundets avdelning Dalarna.
Flera erfarna, äldre sjuksköterskor som Kristina
Wallman har arbetat med i
20–25 år har slutat det senaste året. Hon säger att hon förstår dem. Deras arbete har
blivit mer stressigt och tungt.
Patienterna som läggs in blir
allt sjukare, samtidigt som
vårdtiderna blir kortare och
arbetsuppgifterna fler och
mer avancerade.
– En del gråter och säger att
Sjuksköterskebristen djupnar
I Statistiska centralbyråns
senaste Arbetskraftsbarometer
pekas sjuksköterskor ut som
ett av de största bristyrkena.
Och nu råder det inte – som
tidigare – bara stor brist på
specialistsjuksköterskor och
erfarna allmänsjuksköterskor,
utan även nyexaminerade.
Majoriteten av arbetsgivarna
säger att de har svårt att hitta
sjuksköterskor, och mer än
de trivs och egentligen inte vill
sluta men inte orkar längre.
varannan tror att de kommer
att behöva anställa fler de
kommande åren.
Tre av fyra arbetsgivare har
sökt grundutbildade sjuksköterskor det senaste året. Mest
ont är det om specialistsjuksköterskor inom anestesi-,
intensiv- och operationssjukvård. Där uppger åtta av tio
arbetsgivare en brist.
Källa: Arbetskraftsbarometern 2013
Enligt Stefan Lindskog,
personalenhetschef för hälsooch sjukvården, är det svårast
Det senaste dryga året har i
att få tag på specialistsjuksnitt 60–70 vårdplatser i Da- sköterskor. Men det senaste
larna kontinuerligt varit
året har inte heller allmänstängda på grund
sjuksköterskorna
av sjuksköterske- »En del gråter räckt till. Någon
bristen. Värst är
ljusning syns inte,
och säger att och de kommande
det på medicinklinikerna i Fatvå åren väntas
de trivs och
lun och Mora,
stora pensionsavenligt landsting- egentligen
gångar. Enligt den
ets chefsläkare
inte vill sluta senaste ArbetsBengt Malmkraftsbarometern
men inte
qvist. Men kirfrån Statistiska
urgklinikerna
orkar längre.« centralbyrån tamhar också fått allt
pas de flesta
svårare att lösa
landsting med
bemanningen, och elektiv
samma problem som Dalarna.
kirurgi får strykas.
Stefan Lindskog säger att
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
han är orolig för att läkarna
ska drabbas.
– De påverkas också av att
det är lite syrror. Deras arbetssituation kan bli tyngre.
Frågar man läkarna är det
redan fallet. Deras jobb
handlar mer och mer om en
enda sak: att jaga vårdplatser.
– Ser man en patient som
måste läggas in tänker man
nästan: »Å nej, vi har ju ingen
plats!« Man tar lite fler prov
och försöker in i det sista att
hitta en annan lösning än att
lägga in patienten, säger Julia
Söderberg som är ST-läkare i
kardiologi på Falu lasarett.
Egentligen tycker hon att
det är jätteroligt att gå primärjour. Men som det är nu
maler vårdplatsbristen hela
tiden i bakhuvudet under
passen.
– Man har sällan råd att
låta patienten vara kvar några dagar extra. Så fort det inte
är absolut nödvändigt att de
ligger kvar måste de åka hem.
Kristina Jennische nickar
igenkännande. Hon är ST-läkare i kirurgi på Falu lasarett
och ordförande i Dalarnas
läkarförening.
– Arbetsmiljön för läkare
som går jour blir helt fruktansvärd. Man kommer till
71
▶
Foto: Henrik Hansson
Q nyheter arbetsvillkor
De allt tuffare prioriteringarna som läkarna tvingas göra är tärande, tycker ST-läkaren Julia Söderberg: »När det varit som mest kris
har det löst sig eftersom alla avdelningarna får anstränga sig jättemycket. Då löser det sig det dygnet, men i långa loppet är det inte
hållbart att ha det så här.«
arbetet, vet att man har en
helt full klinik och en hel natt
framför sig. Och det första
man tänker då klockan 21 på
kvällen är: »Finns det någon
som jag kan skriva ut?« Det är
absurt.
Enligt henne leder den
pressade situationen till att
patienter ibland skickas hem
lite för snabbt, vilket inte sällan resulterar i fler återbesök,
mindre effektiv vård och
längre vårdtider.
– Ganska många skickas
hem lite tidigare än man velat
– kanske ett halvt dygn. Sedan kommer de tillbaka eftersom deras tillstånd inte
var så stabilt.
Vårdförbundets lokala avdelning och Dalarnas läkarförening beskriver den gånga
sommaren som extremt pressad. Fler vårdplatser än någonsin tidigare var stängda,
och neonatalavdelningen fick
exempelvis skicka svårt sjuka
72
patienter till Akademiska
sjukhuset i Uppsala.
Kristina Jennische är kritisk
till den beskrivningen.
– Man verkar tänka att det
Inspektionen för vård och
gick bra bara för att ingen kaomsorg gjorde inspektioner
tastrof inträffade och det inte
på sjukhusen i Dahar varit några
larna under somallvarliga tillbud,
»Man
har
maren, men hade
säger hon och
sällan råd att fortsätter:
inga invändningar. Enligt chefslä- låta patienten
– Men vi tycker
karen Bengt
en lyckad somvara kvar
Malmqvist gick
mar är när folk
sommaren bättre några dagar
går till jobbet,
än väntat. Något
jobbar sina vanlisom han delvis be- extra. Så fort
ga arbetspass,
skriver som tur.
mår bra, tar hand
det inte är
– Visst har vi
patienterna
absolut nöd- om
haft överbeläggpå ett bra sätt och
vändigt att de går hem. Och vi
ningar, men av
mindre grad än vi ligger kvar
var så otroligt
befarade. Det
långt ifrån det.
kunde ha varit ett måste de åka
Situationen har
större inflöde av
inte
blivit bättre
hem.«
patienter än vad
sedan dess. »Tididet var.
gare år har vi
Efter sommaren sa landskunnat andas ut i augusti när
tingsledningen till lokala me- sommarsemestrarna är slut
dier att det hade gått bra.
och kunnat öppna ordinarie
vårdplatser igen men så är det
inte i år, i stället har ännu fler
vårdplatser stängts«, skriver
läkarföreningarna i sitt brev
till landstingsledningen.
När Läkartidningen besöker
Falu lasarett i slutet av november är 14 av de 74 vårdplatserna på medicinkliniken
stängda. Akutvårdsavdelningen (AVA) är helt stängd,
liksom en halv avdelning på
kirurgkliniken och en hel del
ströplatser på andra avdelningar.
Några veckor senare berättar Kristina Jennische att
ännu fler vårdplatser har
stängts. Hon upplever att det
hela tiden sker en förskjutning av vad som är acceptabelt ur patientsäkerhets- och
arbetsmiljösynpunkt.
Antalet avvikelser har inte
ökat det senaste året. Lex
Maria-fallen har visserligen
gjort det, men enligt chefslä-
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q nyheter arbetsvillkor
karen Bengt Malmqvist har
det inget samband med sjuksköterskebristen.
– Sedan finns det givetvis
en gräns någonstans. Det är
inget som vi försöker sopa
under mattan. Därför måste
vi kontinuerligt och kritiskt
granska vår verksamhet. Vi
tar det här på allvar.
Foto: Henrik Hansson
På akutmottagningarna blir
problemet med vårdplatsbristen tydligast. Väntetiderna blir ofta långa, ibland 8–10
timmar. Akuten blir ett slags
observationsavdelning – fast
utan resurser att vara det.
Läkarna måste skicka hem
fler patienter och ställs inför
svåra prioriteringar.
– I stället för att lägga in
patienterna för observation
över natten, får de en akuttid
i handen och man säger åt
dem att komma tillbaka morgonen därpå. Det är varje
doktors mardröm att skicka
hem fel patient, säger Kristina Jennische.
Hon konstaterar att de
tvingas rucka på de medicinska principerna. Röntgenundersökningar används till exempel flitigare – och ibland i
onödan – för att snabbt få ett
svar på om patienten kan
skickas hem.
Ytterligare en konsekvens
är att patienter oftare måste
läggas in på fel klinik. Det
innebär att läkarna får gå igenom vad som ska göras in i
minsta detalj och får fler sökningar eftersom sjuksköterskorna är ovana vid patientgruppen.
– Det blir mer störningar
och man måste oftare springa
och titta till patienten personligen, säger Kristina Wallman som påpekar att risken
för spridning av multiresistenta bakterier även ökar
om patienterna flyttas runt.
För att kunna ta hand om
patienterna har mer läkarresurser satts in. Under sommaren inrättades en extra läkarmottagning för akuta
återbesök och vissa tider på
dygnet har medicinakuten
förstärkts med fyra primärjourer. Särskilda specialistläkarronder har satts in på helgerna för att förkorta vårdtiderna och optimera bedömningar. På medicinkliniken
samma till att söka ST-block
där på grund av arbetssituationen under jourtid. Kristina Jennische befarar att det
även kan bli svårt att upprätthålla kompetensen och nivån
för att kunna utbilda ST-läkare inom de opererande specialiteterna.
»Vi har ett grundläge där man stängt platser för att spara pengar
i många år samtidigt som det har byggts fler enkelrum. Sedan har
den här akuta krisen lagts på allt«, förklarar Kristina Jennische,
ordförande i Dalarnas läkarförening och ST-läkare i kirurgi.
har en extra jourlinje satts in, ställning till om patienten
samtidigt som bakjouren
kan åka hem, säger Kristina
hjälper till att leta
Wallman.
efter patienter
Om inte arbets»Arbetsmilmiljön förbättras,
som kan skrivas
jön för läkare är läkarföreningut på kvällar och
helger.
som går jour en orolig för att
lasaretts sta– Vi skriver i
blir helt fruk- Falu
tus som utbildprincip ut två
ningssjukhus
gånger om dagen. tansvärd.«
kommer att dala.
Så fort det kommer ett svar från
Många AT-läkare
labb eller röntgen på en avsäger att de trivs på medicindelningspatient tar man
kliniken, men att de är tvekQ… men många sjuksköterskor i sverige
jämfört med andra oecd-länder
Mellan 1995 och 2010 ökade
andelen sjuksköterskor i Sverige med 15 procent. Vi har fler
sjuksköterskor än många andra
OECD-länder: 11,1 sjuksköterskor per 1 000 invånare medan
snittet är 8,7.
Trots det rapporterar även
Sveriges Kommuner och
landsting, SKL, att rekryterings-
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
behovet är stort. De närmaste
tio åren görs bedömningen att
38 000 nya sjuksköterskor behövs för att fylla på kommande
pensionsavgångar och vårda en
åldrande befolkning.
Källa: SKL:s rapport från april
2014: »Så möter vi rekryteringsutmaningarna i vården och omsorgen«
Situationen i Dalarna är inte
unik. När Läkartidningen
frågade Läkarförbundets 28
lokalföreningar om den viktigaste frågan inför valet 2014,
tog flera av dem upp svårigheterna att rekrytera och behålla sjuksköterskor.
Under det gånga året har
katastrofrubriker från landets sjukhus avlöst varandra.
Alla utom en av Vårdförbundets 21 lokalavdelningar uppgav att bemanningssituationen under sommaren varit
värre än föregående år i
Vårdförbundets sommarrapport. Akutsjukvården och de
medicinska avdelningarna,
förlossningsvården och psykiatrin har svårast att hitta
sjuksköterskor.
Sjuksköterskorna slutar för
att slippa jobba treskift, nätter och helger. En del söker
sig till primärvård och kommun eller går ned till deltid
för att orka. Andra börjar arbeta i Norge eller som stafettsjuksköterskor för att få bättre betalt.
Enligt SKL:s siffror har kostnaderna för stafettsjuksköterskor ökat med nästan 60
procent på två år i landstingen. 2011 lade landstingen 170
miljoner kronor på att hyra in
sjuksköterskor, 2013 var
summan 270 miljoner.
Inom Landstinget Dalarna
är kostnadsutvecklingen
smått hisnande: Från 218000
kronor år 2011 till nästan 14
miljoner kronor 2014. Det är
främst specialistsjuksköterskor som hyrs in.
Så vad kan man då göra?
Kortsiktigt satsar landstinget i Dalarna på olika former av ekonomiska incitament som löne- eller rekryteringsbonusar för att behålla
och locka sjuksköterskor. De
ser även över schemaläggningen och försöker stimulera vårdpersonal att utbilda sig
till specialistsjuksköterskor.
73
▶
Q nyheter
Qvårdförbundets lokala avdelningar
rapporterar allvarlig brist
Vårdförbundet har frågat sina
21 lokala avdelningar hur de
har upplevt bemanningen
under sommaren. Bristen på
sjuksköterskor upplevdes som
allvarlig i nio avdelningar:
Gotland, Jämtland, Norrbotten,
Södermanland, Stockholm,
Uppsala, Västmanland, Västra
Götaland och Örebro.
Ytterligare elva avdelningar
upplevde att det var större brist
på sjuksköterskor. Endast Jön-
köping uppgav en mindre brist.
Tidningen Dagens Samhälle
kartlade nyligen hur många
sjuksköterskor som landets 68
akutsjukhus omedelbart skulle
behöva anställa tills vidare
eller på vikariat. Resultatet
visade att 2 000 sjuksköterskor
behövs. 870 vårdplatser är
stängda på grund av sjuksköterskebrist.
Källa: Vårdförbundets sommarrapport 2014 och Dagens Samhälle
– Det finns nog ingen kardinallösning för alla avdelningar. Vi försöker anpassa
insatserna efter de specifika
behov som finns, säger Stefan
Lindskog.
Patienthotellet används oftare för att frigöra platser,
och fler undersköterskor har
anställts. Under 2015 tänker
Kerstin Erlandsson, Vårdförbunlandstinget satsa på att redet Dalarna, är tack sam för läkrytera sjuksköterskor från
utlandet, främst från Holland karnas engagemang.
och Tyskland.
På längre sikt krävs dock
vård där de ska prestera på
ett större grepp, enligt chefs- tid. De måste få en riktigt
läkaren Bengt Malmqvist.
trygg start i yrket, säger
– Vi måste jobba smartare, Kerstin Erlandsson.
tänka nytt. Vi måste titta på
Läkarföreningarna i Dalarvåra patienter,
na stöttar sjukfölja dem genom
Enligt Vård- sköterskornas
vården och förkamp för bättre
bättra patientflö- förbundet
arbetsvillkor.
dena. Då blir det
– Sköterskorna
funderar 30 behöver
mindre arbete per
scheman
procent av de som går ihop med
patient.
Vårdförbundet nyutexamiett vettigt liv och
har på central
ger möjlighet till
nerade sjuk- återhämtning.
nivå presenterat
tre åtgärdsförslag. sköterskorna
Och en rimlig lön
Strukturerad yrförstås, säger
på att lämna Kristina Jennikesintroduktion
för nyutexamine- yrket efter
sche.
rade sjukskötersEfter att de
två år.
kor, akademisk
skickat brevet till
specialisttjänstlandstingsledgöring för att öka antalet spe- ningen i höstas bjöd landscialistsjuksköterskor och en
tingsdirektören in dem till
tydlig lönekarriär.
ett möte. Ett nytt är planerat
i februari. Kristina Jennische
Enligt Vårdförbundet fundetycker att läkarkåren har ett
rar 30 procent av de nyutexa- ansvar att driva vården framminerade sjuksköterskorna
åt.
på att lämna yrket efter två
– Som läkare har vi lite av
år. För många blir mötet med helikopterperspektiv och vi
den kliniska verkligheten en
kan rapportera direkt från
kalldusch.
golvet till landstingsledning– Sjuksköterskorna komen om hur det ser ut. Men vi
mer från en akademisk utsitter ju inte med pengarna.
Marie Ström
bildning och ramlar in i en
74
Nu sjösätts den nya
Den första januari trädde den
nya patientlagen i kraft, som
bland annat ger patienter
rätt att välja utförare av
landstingsfinansierad öppenvård i hela landet. Nu pågår
arbetet för fullt med att implementera lagen och informera vårdgivare, personal
och patienter.
Förutom att landstingen
måste vara beredda att hantera större patientströmmar
innebär den nya lagen även
ökade krav på vårdgivare att
informera och göra patienter
delaktiga i sin vård. På Sveriges Kommuner och landsting, SKL, har arbetet med att
stödja landstingen i implementeringen av den nya lagen
pågått under hela hösten, berättar Olle Olsson, handläggare på SKL.
– Redan i våras började vi
med att ta fram ett pm som
sammanfattar hela lagen och
vad den innebär. Vi har även
tagit fram ett Powerpointbildspel med stödtexter. Vi
har uppdaterat riksavtalet
för utomlänsvård, som reglerar hur man fakturerar varandra och skickar remisser,
där det är en del förändringar. Vi har också jobbat med
frågan om listning inom primärvården och hur man ska
hantera listning över landstingsgränser, där det är en del
tekniska utmaningar med
hur man ska lösa det.
Ända sedan förslaget om att
man ska få rätt att välja utförare i hela landet lades fram
har farhågor rests om att det
främst skulle gynna starka
och välinformerade patien-
ter. För att
motverka detta är vårdgivaren skyldig
att informera
patienten om
valmöjligheten. Här kommer de anOlle Olsson
ställda – läkare, sjuksköterskor och andra
– att spela en viktig roll, dels
för att det till största del är de
som möter patienterna, men
också för att det är i vårdsituationen som informationen
blir relevant.
Vilket stöd ger ni landstingen i att hjälpa sina anställda?
– Det är en mängd insatser
vi gör. Vi är ute och talar i olika nätverk, exempelvis med
landstingsjurister och andra.
Vi jobbar med en informationsfilm som ska kunna användas på exempelvis arbetsplatsträffar ute i landstingen.
Är det någon del i den
nya lagen som det är en
särskild utmaning att implementera?
– Det finns som sagt en del
tekniska utmaningar kring
exempelvis ersättning, fakturering och listning, men det
tror jag att vi kommer att lösa
så småningom. Utan att ha en
kristallkula tror jag att den
största utmaningen blir den
kulturella förändringen, att
se patienten som en resurs
med kunskap om sin egen
sjukdom, att man är ett team
tillsammans med patienten
och inte bara experter som
upplyser patienten.
När det gäller information
till patienterna visade en
Qpatientlagen
I den nya patientlagen samlas
bestämmelser som rör patientens ställning, som samtidigt
stärks på flera sätt:
Patienter får rätt att söka
öppen vård i hela landet (hemlandstingets remisskrav gäller).
Rätten gäller även behandlingar
som inte ges i hemlandstinget.
Vårdgarantin gäller dock inte
för utomlänspatienter.
Rätten till ny medicinsk bedömning (»second opinion«)
vid livshotande eller särskilt
allvarlig sjukdom stärks.
Vårdgivarnas informationsplikt
till patienterna utökas.
Det förtydligas att vård inte får
ges utan samtycke. Vid akut
fara får vård dock ges om patientens vilja inte kan utredas.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
QWRPUZU[
5&8.*381&,*3
- **1##1J)1"%''6
J% 71$1#%*6
+ %13#" %51#6
#%51
L%"L' %51#6
$)1&1&))&++%41
1&"1 %%1 %6
&)$+ &%1&$1'6
+ %+#%7
09* 02(#-(-&$--0
"&%+)&##1-1J")+ % %%1
%1@1!%,) 1++11#*+1
#%*+ %1)1%K&%1&)$1-1
%&)$+ &%1&$1#%1) "+1
+ ##1'+ %+)1&1$&))1
'K1* %1$* 51J-%1&$1%1 1
$8+A61.,.3+462&8.43
%%*1J)$&+1'K199??1
K), %*1$* 51
*&$1)1K++1++1*J)6
*" #+1,'')1)K%1)6
) %%1++1*+L!1 %6
L)%+1-1'+ %+#6
%7
E1 1,+ #)1&"*K1
1*!,"*"L+)*"&)1*&$1
!&
!&)1
1*!,"-K)*)K6
-% %%1*K1++11*"1
",%%1
%&)$)1'6
"
+ %+)%1&$1-1*&$1J##)1
%J)11) %)51)J++)1 $1
&)#%)511L)1 %-K%)6
+!J%*+)1'K199??1K), %71
L)1++10++)6
# )1L"1
",%*"'%1
&$1%1%01
#%1"&$6
$)199??1
K), %1
++1#%*)1%1
*J)*" #1"$6
(,
'%!1 1$)*71 .0#+ -#$0
$'%!%1
"&$$)1++1) "+*1K1+ ##1
%-K%)1&1')*&%#7
E1+1J)1 %+1#+1J) '#6
%)+1,)1&$++%1%1*"1
# 51$%1+1"&$$)1++1%6
#1&$1/$'#- *1 +#1%6
%&%*)51-J%+),$* *)51
#*'#1&1-J%+),$*6+-71
G-%1) &1&1+-1*",##1",%6
%1-)1%1$L!# +71 1"&$6
$)1++1 %&)$)1&$1,-,6
)%1 1#%1&1-)+1$%1
-J%)1* 1L)1++1K1-+1$)51
*J)1 $1&)#%)7
.(-&*1A:8695
Journal of Founded 1863
INTERNAL MEDICINE
$""$ JIM
"$"'$"#(#$#$$""( $(
' 1' 3$4$*$ /,$#%/-+! 0("
0"($,"$ ,#(,1$/3$,1(-, *./-"$#2/$0
"$$$.1+$,1-%'60(-*-&6
,(3$/0(16 01/("'1'$$1'$/* ,#0
#"$. /1+$,1-% /#(-*-&6
,(3$/0(16-%/-,(,&$,'$$1'$/* ,#0
##%""$,1/$-0.(1 *($/
,(3$/0(1 (/$#$-/#$ 25/ ,"$
,,1$/, 1(-, *"($,1(9"$$1(,&
71'./(*1-")'-*+4$#$,
akkonferens.slu.se/afsymposium2015/
_^]\[ZYXWYWVUWW[
@TS_RQ
")%0)*$.(-0*(,()1$-/&
+!2/&$/+ ,6
"
,(3$/0(16-%(/+(,&' +$,1/$%-/
/#(-3 0"2* /"($,"$0(16-0.(1 *(/+(,&' +,&* ,#
$. /1+$,1-% /#(-*-&(" *"($,"$0
1$-/&$80-0.(1 *$#(" *"'--*-,#-,
"#$"*%!&#$$. /1+$,1-%
/#(-*-&6..0 * ,(3$/0(16-0.(1 *..0 * 4$#$,
aG
Q nyheter
läs mer på Läkartidningen.se
Q Förlossningsläkare
får inte tillbaka
legitimationen
QSkåne öppnar
100 nya vårdplatser
Bilden t v: barnakutens samtliga barnläkare är med. Bilden t h: de utlandsfödda har lämnat sina platser.
QNy metod halverar
antalet självmordsförsök bland unga
Foto: Privat
Barnläkare protesterar mot rasism
Upprörd över de allt hårdare
tongångarna mot invandrare
har barnläkaren Jonas F Ludvigsson tagit initiativ till en
protest för att visa hur viktiga läkare med utländsk bakgrund är. Protesten har setts
av 180 000 personer.
Jonas F Ludvigsson, barnläkare vid universitetssjukhuset i Örebro, berättar att han
reagerat på de hårdare tongångarna mot invandrare i
samhället. Efter uttalandet av
Sverigedemokraternas partisekreterare om att samer och
judar inte är svenskar kände
han att måttet var rågat.
– Jag talade med en utlandsfödd kollega som sa att det är
väldigt olustigt när så mycket
negativt sägs om invandrare.
Så jag frågade kollegorna om
de ville ställa upp på en protest mot rasismen.
Kollegorna ställde mangrant upp, och två bilder togs.
På den ena är alla 21 barnläkare med, på den andra bara de
med svensk bakgrund. Resultatet: på den andra bilden står
en tredjedel av stolarna tomma. På så sätt vill man visa att
barnakuten inte skulle fungera utan invandrade läkare.
De två bilderna lades ut på
Barnläkarföreningens Face-
book-sida och fick snabbt ett
stort gensvar. Bilderna har
hittills setts av 180 000 personer och gillats av 4 500.
Protesten har också uppmärksammats i flera medier.
– Jag hade nog förväntat
mig ett gensvar, för min känsla är att de flesta i Sverige har
samma uppfattning som mig
när det gäller invandrares
plats i Sverige. Men det var
svårt att veta hur många det
skulle bli. Om det hade varit
8000 i dag som sett protesten
hade jag varit nöjd, men nu är
det 180000, säger Jonas F
Ludvigsson.
Michael Lövtrup
AT-läkare fick rätt mot myndighet
Förvaltningsrätten anser att
en kvinna med utländsk läkarutbildning som började
sin AT utan tillstånd från Socialstyrelsen trots det ska
beviljas legitimation. Socialstyrelsen har överklagat domen, som man anser hotar
patientsäkerheten.
Fallet gäller en kvinna med
polsk läkarexamen som 2011
påbörjade AT i Sverige. Enligt
kvinnan kände varken hon
själv eller arbetsgivaren till
att detta kräver ett särskilt
tillstånd från Socialstyrelsen. Det var först i samband
med att hon skulle skriva
AT-provet som hon blev klar
över det och sökte ett sådant
tillstånd.
När hon var klar med sin
AT ansökte hon om svensk
legitimation. Men trots att
man inte ifrågasätter hennes
medicinska kompetens och
yrkesskicklighet vill Social76
styrelsen inte godkänna den
del av AT som gjordes innan
tillståndet gavs. Skälet är att
ett sådant beslut enligt Socialstyrelsen skulle urholka regelverket och därmed påverka patientsäkerheten. Ett
syfte med tillståndsplikten
är ju att kunna stoppa personer som är olämpliga att utöva läkaryrket genom en koll
i belastningsregistret.
Kvinnan överklagade beslutet till förvaltningsrätten,
som gav henne rätt, bland annat med hänvisning till att
hon sökte tillstånd så fort
hon fick veta att det behövdes. Men Socialstyrelsen har
överklagat domen, som man
menar skickar felaktiga signaler. Målet ligger nu hos
kammarrätten, som ska avgöra om man ska ge prövningstillstånd.
Fallet är inte ensamt i sitt
slag. Läkarförbundet har på
senare tid kontaktats av ytterligare tre personer med utländsk examen
som inte sökt
tillstånd innan
AT påbörjades.
En av dem har Anna-Clara
nekats legitima- Olsson, SLF
tion av Socialstyrelsen, medan de två andra ännu inte ansökt då de inte
är klara med utbildningen.
– Vi är lite förvånade, för
AT–rekryteringarna brukar
det vara ordning på, de sköts
ju mer centralt av landstingen, säger Anna-Clara Olsson,
utredare på Läkarförbundet,
som påpekar att arbetsgivaren är skyldig att kontrollera
att man är behörig innan
man anställs som AT-läkare.
– Kommer man med en
polsk examen borde de veta
att man behöver tillstånd.
Michael Lövtrup
QLäkare trotsade
indragen förskrivning
– hotas av åtal
QWMA vill ha nytt
klimatavtal
Q »Vad är ebola?«
– vanligaste frågan
QÅtalad överläkare
frias av rätten
patientsäkerhet
ärenden
Information om
biverkningar kan
behöva upprepas
Det räcker inte att ge information om ovanliga biverkningar i
samband med att ett läkemedel sätts in. Kravet på individuellt anpassad information
kan innebära att vården måste
upprepa informationen för att
försäkra sig om att patienten
förstått.
(IVO 8.2-36323/2013-22)
Passiv vård av tarmruptur kritiseras
Vården var anmärkningsvärt
passiv och viktiga röntgenfynd
uppmärksammades inte. Det
anser IVO, som kritiserar handläggningen av en patient med
sprucken tarm.
(IVO 8.2-20945/2014-22)
Kritik mot
dubbelsidig ECT
En vårdgivare kritiseras för
att man gav ECT bifrontalt vid
första behandlingstillfället.
Patienten drabbades efter
behandlingen av minnesproblem.
(IVO 8.2-15727/2014-9)
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C9AR
Ytterligare sänkning av
LDL-kolesterol gör nytta
Vinster vid akut koronart syndrom – främst vid diabetes, visar IMPROVE-IT
Synen på LDL-kolesterol som kardiovaskulär riskfaktor har debatterats intensivt under senare år, liksom nyttan
av en mer intensifierad medikamentell
sänkning av denna riskfaktor [1]. Hittills har statiner varit de lipidreglerande läkemedel som haft mest evidens för
nytta. Detta har även avspeglat sig i Läkemedelsverkets nyligen utgivna rekommendationer om att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel [2].
Det har inte varit väl belagt att andra
lipidsänkare än statiner kan uppvisa
liknande klinisk nytta för att förebygga
kardiovaskulära händelser.
i kranskärlen och LDL-kolesterol inom
intervallet 1,3–3,2 mmol/l (1,3–2,9
mmol/l vid tidigare lipidsänkande behandling).
Väsentliga exklusionskriterier i studien var koronarkirurgiskt ingrepp för
aktuellt akut koronart syndrom, pågående statinbehandling utöver simvastatin 40 mg, kreatinin <30 ml/min eller
aktiv leversjukdom.
Primär effektvariabel definierades
som summan av kardiovaskulär död,
hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil
angina, koronar revaskularisering (≥30
dagar efter randomisering) eller stroke.
Över 5 000 primära händelser
IMPROVE-IT pågick i medeltal 6,5 år,
då det insamlades data om 5314 primära händelser under 97822 patientår för
klinisk uppföljning och 104135 patientår för analys av överlevnad. Patienternas medelålder var 64 år, 27 procent
hade diabetes och 21 procent hade tidigare haft hjärtinfarkt.
Mer än 18 000 patienter
Studien visade en medelsänkning av
Att en ny stor randomiserad läkemeLDL-kolesterol med 23 procent bland
delsstudie inom detta område presentede intensivbehandlade patienterna (dvs
rats på en amerikansk hjärtkongress i
de som fått tilläggsbehandling med ezenovember 2014 har därför tilltimib); skillnaden mellan de
dragit sig stort intresse.
»Resultaten är två behandlingsarmarna
Det handlar om studien Imvar 1,8 vs 1,4 mmol/l.
proved reduction of outcomes: tydliga, och
Under uppföljningstiden
Vytorin efficacy international studiens design noterades 2572 primära
trial (IMPROVE-IT), där sam- och statistiska
händelser (32,7 procent)
manlagt 18144 patienter (25 styrka tillfreds- bland de intensivbehandlaprocent kvinnor) med akut
de patienterna mot 2742
koronart syndrom/hjärtin- ställande. Dessa händelser i kontrollgrupfarkt i stabilt skede randomi- data kommer
pen (34,7 procent). Detta
serades till behandling med därför sannomotsvarar en hazardkvot
kolesterolabsorptionshäm(HR) på 0,936, 95 procents
likt att påverka konfidensintervall
maren ezetimib 10 mg eller
(KI)
inte som tillägg till basbe- klinisk praxis
0,887–0,988 (P=0,016) och
handlingen simvastatin 40 mg för sekundärNNT (number needed to
dagligen [3].
prevention…« treat) 50 för att förebygga
Studien var mycket stor och
en primär händelse under
pågick under flera år i 39 länstudietiden.
der och vid 1158 rekryteringscentra. I
Olika sekundära utfallsmått blev
Sverige rekryterades 480 patienter.
också signifikant färre i den intensivInklusionskriterier i studien var
behandlade patientgruppen. Så kan
ST-höjningsinfarkt/icke-ST-höjningstex anges att för den sammanlagda seinfarkt med instabil angina <10 dagar,
kundära utfallsvariabeln kardiovaskuålder ≥50 år och minst ett av följande
lär död, icke-letal hjärtinfarkt och
högriskkriterier: nytillkommen ST-föricke-letal stroke blev HR 0,90 (95 proändring och troponinhöjning, diabetes,
cents KI: 0,84–0,97; P=0,003) och
tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukNNT 56.
dom, tidigare stroke, koronarkirurgiskt
Bland subgrupperna var det framför
ingrepp >3 år tidigare, flerkärlssjukdom
allt patienter med diabetes som verkade
78
Illustration: Animated Healthcare Ltd/Science Photo Library/IBL
PETER M NILSSON, professor,
överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper; VO internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö
peter.nilsson@med.lu.se
IMPROVE-IT visar att LDL-kolesterol är en
viktig och påverkbar riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Studien (som presenterades på en amerikansk hjärtkongress i november 2014) ger klart stöd för att minskade
nivåer av LDL-kolesterol ger kliniska vinster.
ha större nytta av intensivbehandlingen än patienter utan diabetes.
Det förelåg ingen signifikant skillnad
mellan behandlingsarmarna beträffande allvarliga kliniska händelser, inte
heller för cancer (incidens på 10,2 procent i vardera armen).
Qsammanfattat
LDL-kolesterol är en kausalt verkande
kardiovaskulär riskfaktor som är möjlig att
förebygga.
I studien IMPROVE-IT var en kombination
av simvastatin 40 mg och ezetimib 10 mg
signifikant mer effektiv för prevention av
kardiovaskulära händelser och död än
enbart simvastatin 40 mg hos patienter med
tidigare akut koronart syndrom.
De båda behandlingsarmarna var likvärdiga
avseende allvarliga biverkningar. Särskild
klinisk nytta sågs hos patienter med diabetes.
Resultaten ger stöd för en intensifierad
behandling som syftar till reduktion av
LDL-kolesterol hos högriskpatienter, vilket
är väl förenligt med gällande nationella och
internationella rekommendationer.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
QCBA@AC?>=>@<C;:C988>@=;7
!*)()(#0+040M'0(L!(0
+'0 ))0 #)#('0 !%'!'#0
#!#0 "0 (.)0 ))0 $#)'$!!'0
4 $!()'$!0$(0%)#)'0"0 *)0
$'$#')0(.#'$"0!'0)!!0(# #)0
"#( 0'( 0M'0%'"K'0 '$+( *!K'0
)+'!0$0M0K#0"#'0#)#4
(+0#!#50
0 K0 #!#('"'#0 #+K#4
(0("+())#0;70"0($"0(#4
!#30#0+#(('0$0!!"K#)04
%)'0 #!#0 (#0 '(*!))#0
+0 ')0 %'$))$#0 ()*.0 %'(#)'4
(0 M'0 870 L'0 (#0 E;F50 !!K)0 "0
/)"0870"0!#0'$0)!!0#0
.))'!'0(K# ###0+04 $!()4
'$!30K+#0$"0!09>0%'$#)0+0%)#4
)'#0 0 $#)'$!!'*%%#0 M 0 (#0 (4
#!#0)!!0("+())#0?70"01"$)0
=0 %'$#)0 0 #0 #)#(+#!0
'*%%#230 +! )0 *#0 )#'0 ))0 *)4
K"#0 ( !!#'0 "!!#0 #!#(4
'"'#5
(*!))#0 K'0 ).!30 $0 ()*#(0
(#0 $0 ())()( 0 ().' 0 )!!'(4
()K!!#50 ((0 )0 $""'0 K'M'0
(##$! )0))0%L+' 0 !#( 0%'-(0M'0
( *#K'%'+#)$#0 )'0 *)0 $'$4
#')0 (.#'$"30 '"M'0 !!)0 $(0 %)#4
)'0"0)(50
)0 ##(0 #)0 (""0 ()M0 M'0 %'4
"K'%'+#)$#0 !!'0 "$#$)'%50 $ 0
#0'(*!))#0)K# (0%L+' 0#4
!##0+0 ())##)$!'#(0!!'0)N-04
"!K'0 .%' $!()'$!"0 +0 !0
M0"!K'0'( 5
#$
#0 .))'!'0 (% )30 #$0 (L0 + )30 K'0
))0+0"040L))0 !')0()M0
M'0))0"#( 0#+L'0+04 $!()4
'$!0 K+#0 !'0 )!!0 !#( 0 +#()'A0 *0
!K'04 $!()'$!30()$0K))'50
))0K'0+0()$'0).!(0*()0M'0%4
)#)'0"0M0'( 0M'0 '$+( *!K'0
(* $"50K "!(+' )(0( '+##0
0K!!#0' $""#)$#0()K' (0K'4
"A0 JM'0 %)#)'0 "0 ". )0 M0
'( 0$0M'0%)#)'0"04 $!()4
'$!0 >;3@0 ""$!6!0 M'0 ())##!#0
+'0"'0 )+0$0#+*!('(014
$""#)$#('025H
.0 )0 M'0 /)"0 ()K' '0 +4
#(*#'!)0 M'0 ))0 !K "!30
($"0 #0#+K#(0M'0 $"#)$#(4
#!#0"0())#'0*()0$(0M'( 4
%)#)'50 'L#0 *'*+0 # )$4
##0 #0+(0+M'(0+0 !#( 0#.))30
)$!'#(0 $0 $()#( )+))50 4
)#))#0 M'0 /)"0 0 #*+'#0 4
'##0 !K'0 L0 *)0 0 %'!0 978>B0 K')'0
!'0 ))0 #!#(!)'#)+0 !!)0
($"0#' *"5
#
(*!))#0 +0 40 '0 !K#0
+K#))(30 #)0 '0 M'0 ))0 !.(0 +K')0
$0($ )'0+0#L#0!K "!30
*)#0K+#0M'0))0 *##0!.(0.%$)4
(#0 $"0 4 $!()'$!0 ($"0 #0 + )0
$0 %L+' '0 '( )$'0 M'0 '$4
+( *!K'0(* $"500'0#*0L))0(+')50
)( )0 *#0 "#0 #0 ))0 *)!!0
"$)0 '*#0+0#0#.!#0%*!'0
#)( 0 ()*0 0 ,0 #!#0 $*'#!0
$0#50##0()*0+(0))0#4
+'0 "0 #0 "*))$#0 0 ))0 +(()0
)'"(!"##%'$)#30 "##I 0
84! 0 80 18824%'$)#30 ($"0 M'0
)'"#(0 $!()'$!*%%)0 "#'0 4
)+)30 '0 !+(!L#)0 !K'0 #+L'0 +0
4 $!()'$!0I0$0K'"0!K'0 '4
$+( *!K'0 '( 0 E<F50 /)"0 K""'0
(""0%'$)#0$0((0 )5
%!
*0 M'0 ))#0 $"0 $'( (("#)0
"!!#0 4 $!()'$!0 $0 K')I K'!4
(* $"0 $""0 )!!0 ))0 $ (!*)50 )0
##(0 M+').#0 +(0 M'0 #.))#0 +0
))0 '!'0 ##0 '( )$'0 "0 )+0
!%(K# #0#!#50
)0($"0$')())0"L()0( *)'(0K'0
!#( 0(% )'30+!0+0%)#)0M'04
#!#30 '0 +0 )$!'#(0 0 $! 0 %4
)#)'*%%'30 $()#(40 $0 )+4
))((% )#30 #+' #0 %L0 $!!0 '4
$""#)$#'0 )50 K'0 )'!.((0
'"M'0!!)0#0'+'#0+0$!().4
'!(#(0 #)$#!!0 ' )!#'0 M'0 4
)(30)'($"0*()0%)#)'0"04
)(0 '0 M 0 #!#(#.))30 #!)0
45
!*)!#0 M'0 $'( ##0 $0 !#( )0
*)+ !#(')0$')(K))0M'0))0##0
#.0+K'0))0'!'04 $!()'$!0$(0
#+'0 "0 M0 '( 0 M'0 K')I K'!4
(* $"50 .0 M'(M 0 "0 K"##0 +0
#/.")0 @0 1%'$%'$)#0 $#+'4
)(0 (*)!(#6 -#0 ).%0 @20 #0 !0
)!!0'()( 0(K# ##0+04 $!()'$!0
+0 "$#$ !$#!0 #) '$%%'30 %%)4
"") 0 !!'0 %L+' #0 %L0 #/.")(0
#)( 0'!'#50
)'#0 +0 ))0 L'0 '")0
$'( ##0 $0 !#( 0 M'(M 0 $(0 M4
'( #+'0 *)+(30 )N-0 +0 "!K'0
.%' $!()'$!"5
Q)!!!&('#
%!!!!!!!#
!(!&!
!!(&"!!!!
'!!!!'!'$!
!!!!!!!
!(!&"!!!
$
850 !(($#050)K' )0'$!!0M'0())#'0+0%'"K'4
%'+#)$#0M'0K')I K'!(* $"50K ')4
###50978:B887A>5
950 ))0M'.0)'$( !'$)( 0K')I K'!(* 4
$"0"0!K "!0I0#!#(' $""#4
)$#50#$'")$#0'L#0K "!(+' )50
978;B<A974>95
:50 450'!0(*""'.0E"*#)!0%'(#4
))$#F50"'#0')0(($)$#0#)0
(($#30$308>0#$+0978;50))%A66,,,5'4
$($*'5$'6(#4#4&*!).6!#!4)'4
!(66"%'$+4)5(%-D,G#+C
;50 $!!#(030'")0
30'(030)0!B0')0'$4
))$#0)*.0$!!$')+0'$*%50)(0$0
$!()'$!4!$,'#0,)0("+())#0$#0()'$ 0
#0$)'0"$'0+(*!'0+#)(0#097<:=0%$%!0
,)0''$+(*!'0((0$'0$)'04'( 0
$#)$#(50#)50977;B:=:A><>4=>5
<50 0.$'!0#')$#0#)(0$#($')4
*"0#+())$'(50#)+)#0"*))$#(0#0
880#0%'$))$#0'$"0$'$#'.0')0
((500#!0
050%*0890#$+0978;5
Klinisk utbildning 2015 med tema Leda i lärande
Nationell kongress 7-8 maj i Örebro
Välkommen till en mötesplats för dig som är handledare, studierektor eller lärare inom akademiska vårdyrken.
Program och anmälningsblankett hittar du vår hemsida www.kliniskutbildning2015.se
E2
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C94E
Nu finns nationella strategier mot
zoonotiska tarminfektioner
Samlade insatser av fem statliga myndigheter ska ge färre sjukdomsfall
fallen av hemolytiskt uremiskt syndrom ses också påverkan på centrala
nervsystemet med ibland kramper,
sänkt medvetandegrad eller andra neurologiska symtom.
Guillain–Barrés syndrom kan i sällsynta fall uppträda efter infektion med
Campylobacter. Reaktiv artrit ses i några procent efter infektion med bakteriella tarmpatogener.
Infektiösa diarrésjukdomar är ett betydande hälsoproblem över hela världen. Enligt Världshälsoorganisationen
(WHO) orsakar diarrésjukdomar mer
än 2 miljoner dödsfall varje år, och
Många tarminfektioner är zoonoser
morbiditeten är högst i de fattiga länDe flesta bakteriella tarminfektioner,
derna, inte minst bland barn under 5
men även parasitinfektioner som
år. Faktorer som bristfällig vatten- och
drabbar tarmen, är zoonoser, vilket
livsmedelshygien och trångboddhet biinnebär att de kan överföras från djur
drar till den höga incidensen [1].
till människor. Det kan ske antingen geI hög- och medelinkomstländer som
nom direktkontakt med djur eller – vilSverige är tarminfektioner också ett
ket är vanligare – indirekt via förorenat
vanligt sjukdomstillstånd, men sjuklivsmedel och vatten eller miljön. Kött
domsförloppet är som regel godartat
och köttprodukter från tex nöt och fjäoch dödligheten låg. Personer i alla åldderfä kan ha kontaminerats vid slakt,
rar är mottagliga, men små
och grönsaker kan ha förorebarn och gamla är ofta mer
nats vid gödsling eller bevattkänsliga för vätskeförluster »I dokumenten
ning.
och får ibland en mer allvar- betonas också
Av en enkätundersökning
lig sjukdomsbild, liksom in- vikten av rikta- genomförd i Livsmedelsverdivider med kraftigt nedsatt de informations- kets regi framkom att ca 5
immunförsvar.
procent av befolkningen i
insatser till alla Sverige varje år drabbas av
Varierande symtomatologi berörda aktörer tarmsymtom som satts i
Symtomen varierar alltifrån inom tex djursamband med intag av mat
lindriga diarrébesvär till
vatten [3].
och livsmedels- eller
fulminant, ibland livshotanÄven om tarminfektioner
de kolit. De flesta tarminfek- hantering, men
hos patienter i Sverige vanlitioner läker spontant inom också till konsu- gen är av relativt lindrig na7–14 dagar, ibland bara efter menterna.«
tur, utgör de en stor diagnosett par dygn, men kan också
grupp inom sjukvården och
ge symtom i flera veckor, tex
leder till hög sjukfrånvaro
vid infektion med Yersinia enterocolitifrån arbete, skola och barnomsorg. Detca eller parasitsjukdomar som krypta innebär stora kostnader för både intosporidios. Upp till 10 procent av padividen och samhället. Beräkningar har
tienter med akut infektiös diarré utvisat att de årliga kostnaderna för infekvecklar irriterade tarmens syndrom
tioner med Campylobacter, Salmonella,
(IBS) [2].
Y enterocolitica respektive EHEC är
Septisk spridning av bakterier till
253 miljoner, 125 miljoner, 39 miljoner
blodbanan kan förekomma, framför allt
respektive 39 miljoner kronor [4].
vid infektion med Salmonella, och fokaDet är därför angeläget att identifiera
la infektioner i organ utanför tarmkaåtgärder som minskar risken för insjuknalen kan uppträda i sällsynta fall.
nande i dessa infektioner.
I minst 5–10 procent av fallen av enterohemorragisk Escherichia coli (EHEC)
Nationella strategier för färre fall
kompliceras den akuta infektionen av
Hantering av zoonotiska sjukdomar
hemolytiskt uremiskt syndrom. Komkräver god samverkan mellan berörda
plikationen uppträder framför allt hos
myndigheter. Jordbruksverket, Livsbarn i förskoleåldern men kan drabba
medelsverket, Folkhälsomyndigheten,
personer i alla åldrar. I ca 25 procent av
Socialstyrelsen och Statens veterinär80
Foto: Colourbox
BO SVENUNGSSON, docent, infektionsläkare, Smittskydd
Stockholm, Stockholms läns
landsting
bo.svenungsson@gmail.com
Kyckling är en viktig smittkälla för Campylobacter, den vanligaste livsmedelsburna
zoonotiska tarmpatogenen i Sverige och en
av de sex zoonotiska tarmpatogener som
nu är måltavla för nationella strategier.
medicinska anstalt har därför gemensamt tagit fram nationella strategier för
arbetet med ett antal utvalda zoonotiska tarminfektioner.
Arbetet är en del av ett 3-årigt projekt
om zoonossamverkan, och det har finansierats av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Inom projektet har strategier tagits fram för Campylobacter, Salmonella, Listeria monocytogenes, Y enterocolitica, EHEC och
Cryptosporidium.
Strategidokumenten ska fungera som
ett arbetsredskap för ovan nämnda
myndigheter, men de kan användas
även av andra myndigheter, sjukvården
och näringen i samband med insatser
mot dessa zoonoser och som en kunskapssammanställning av andra berörda och intresserade.
Campylobacter och Salmonella i topp
Campylobacter är den vanligaste livsmedelsburna zoonotiska tarmpatogenen i Sverige. Varje år rapporteras
6000–8000 fall, varav knappt hälften
smittats inom landet. Bakterien är vanligt förekommande i tarmen hos flera
djurslag, inte minst fjäderfä. Färska
Qsammanfattat
Tarminfektioner utgör ett betydande hälsoproblem med stora kostnader för individen
och samhället.
Fem statliga myndigheter har gemensamt
tagit fram nationella strategier för arbetet
med zoonotiska tarminfektioner.
Föreslagna åtgärder syftar till att bekämpa
smitta i alla led av livsmedelskedjan och att
ge information till berörda målgrupper.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
kycklingprodukter är en viktig smittkälla, men de största utbrotten i Sverige
med flera tusen insjuknade har orsakats av förorenat dricksvatten.
Salmonellainfektion är efter Campylobacter den vanligaste anmälningspliktiga zoonosen i Sverige, och årligen
rapporteras 3000–4000 fall, varav
hemvändande utlandsresenärer svarar
för ungefär 80 procent. Förutom ägg
och köttprodukter kan ett flertal andra
livsmedel sprida smittan, inte minst
förorenade färska grönsaker. Sköldpaddor och andra reptiler är ofta koloniserade med Salmonella och kan överföra
smitta.
allvarlig sepsis och meningit med hög
dödlighet, framför allt hos personer
med underliggande sjukdomar eller
medicinering som innebär nedsatt immunförsvar samt gravida och deras foster eller nyfödda barn.
Årligen diagnostiseras knappt 100
fall i landet, men de senaste åren har det
setts en ökande trend såväl i Sverige
som i övriga Europa.
Risklivsmedel för L monocytogenes
är främst ätfärdiga, kylförvarade livsmedel med lång hållbarhet, tex vakuumförpackad fisk eller charkprodukter men även mjuka dessertostar gjorda
på opastöriserad mjölk.
Griskött kan ge Y enterocolitica-smitta
Yersinia enterocolitica orsakar terminal ileit, som framför allt hos barn och
ungdomar kan ge symtom som vid akut
appendicit. Antalet rapporterade fall i
Sverige har halverats under den senaste
10-årsperioden och varierar nu mellan
200 och 300 årligen; merparten är barn
i förskoleåldern, och ca 75 procent är
smittade inom landet.
Grisar är huvudsaklig reservoar för Y
enterocolitica, och griskött är den viktigaste smittkällan.
Cryptosporidium står emot klor
De omfattande dricksvattenburna utbrotten av Cryptosporidium i Östersund och Skellefteå åren 2010–2011 har
aktualiserat betydelsen av denna parasit som orsak till tarminfektion hos
människa. Mer än 50000 personer insjuknade i dessa två utbrott [7].
Vattenburen smitta är relativt vanligt
förekommande, eftersom parasiten är
motståndskraftig mot klor i de koncentrationer som får användas i dricksvatten och bassängvatten. Grönsaker som
gödslats eller bevattnats med förorenat
vatten har också orsakat utbrott av
kryptosporidios.
EHEC kan leda till kronisk njursjukdom
Sjukdomsbilden vid EHEC karakteriseras i typfallet av blodig diarré och buksmärtor men ingen eller endast låggradig feber. Utvecklingen av hemolytiskt
uremiskt syndrom är en fruktad komplikation, där upp till 40 procent av patienterna kan utveckla kronisk
njursjukdom av varierande svårighetsgrad.
I Sverige rapporteras varje år 350–
550 fall, varav cirka hälften smittats
inom landet. Eftersom bakterien är
vanligt förekommande hos idisslare,
framför allt nötkreatur, är nötfärs en
känd smittkälla och även opastöriserad
mjölk.
Det hittills största utbrottet i Sverige
orsakades dock av sallad som bevattnats med åvatten som förorenats av betande nötkreatur. Det inträffade sommaren 2005 i Västsverige, och 135 personer insjuknade, varav 8 procent utvecklade
hemolytiskt
uremiskt
syndrom [5].
Ett annat uppmärksammat utbrott
inträffade år 2002 i södra Sverige då 28
personer insjuknade efter att ha ätit
svensk kallrökt korv; 9 personer drabbades av hemolytiskt uremiskt syndrom [6].
Ökning av antalet Listeria-fall
Listeria monocytogenes kan förorsaka
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Strategier för att minska riskerna
Utöver antalet rapporterade fall av
tarminfektioner finns sannolikt ett
stort mörkertal. Det verkliga antalet fall
tros vara upp till 10 gånger högre än vad
som rapporteras [4].
Det huvudsakliga syftet med nationella strategier mot dessa sex zoonoser
har varit att sätta upp gemensamma
mål och identifiera angelägna åtgärder
under en 5-årsperiod för att minska risken för infektion hos människa. I strategidokumenten ges ett omfattande
kunskapsunderlag som behandlar de
mikrobiologiska, humanmedicinska,
veterinärmedicinska och livsmedelshygieniska aspekterna på de olika zoonoserna.
Man identifierar också ett antal kunskapsluckor som bakgrund till de föreslagna åtgärderna, som framför allt syftar till att bekämpa de zoonotiska tarmpatogenerna i alla led av livsmedelskedjan för att förhindra introduktion och
spridning av smitta. Det handlar här bla
om att
• undvika introduktion av smittämnen
i djurbesättningar
• undvika kontaminering av miljön genom kontrollerad bevattning och
gödsling
• införa åtgärder för att minska riskerna för kontamination vid slakt
• producera och tillhandahålla säkra
livsmedel
• säkra produktion av rent dricksvatten
• optimera hygienrutiner
• verka för en optimal och kostnadseffektiv övervakning och kontroll.
Riktad information behövs
I dokumenten betonas också vikten av
riktade informationsinsatser till alla
berörda aktörer inom tex djur- och livsmedelshantering, men också till konsumenterna.
Man föreslår även åtgärder för att öka
kunskapen om de zoonotiska tarminfektionernas epidemiologi och möjliga
smittvägar och betonar vikten av förbättrad och standardiserad diagnostik.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QDe nationella strategidokumenten finns
att hämta på http://www.socialstyrelsen.se/
smittskydd/beredskap/zoonoser
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Törnblom H, Holmvall P, Svenungsson B, et al.
Gastrointestinal symptoms after infectious
diarrhea: a five-year follow-up study in a
Swedish cohort of adults. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2007;5:461-4.
4. Sundström K. Samhällskostnader för salmonellos, campylobacterios och EHEC. Bilaga 9. Betänkande Folkhälsa – Djurhälsa: Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. SOU 2010:106.
5. Söderström A, Österberg P, Lindqvist A, et al. A
large Escherichia coli O157 outbreak in Sweden
associated with locally produced lettuce. Foodborne Pathog Dis. 2008;5:339-49.
6. Sartz L, de Jong B, Hjertqvist M, et al. An outbreak of Escherichia coli O157:H7 infection in
southern Sweden associated with consumption
of fermented sausage; aspects of sausage production that increase the risk of contamination.
Epidemiol Infect. 2008;136:370-80.
7. Widerström M, Schönning C, Lilja M, et al. Large
outbreak of Cryptosporidium hominis infection
transmitted through the public water supply,
Sweden. Emerg Infect Dis. 2014;20:581-9.
81
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Nätsökningar avslöjar patienttrycket
Antalet patienter som söker akutmottagningar har ökat de senaste åren [Göransson KE, et al. Eur J Emerg Med.
2013;20(1):45-50]. Det är svårt för sjukhusen att planera för att möta behoven
på grund av varierande belastning över
tid. Om patienttillströmningen till
akutmottagningen kunde förutsägas,
skulle resurserna kunna planeras bättre.
Tidigare modeller för att förutsäga
antalet akutmottagningsbesök använder sig av variabler som kalender- och
väderdata samt tidigare besök, men har
inte kunnat förutsäga antalet besök på
ett tillräckligt tillförlitligt sätt.
I den aktuella studien undersöktes
om det var möjligt att förutsäga antalet
besök vid de olika akutmottagningarna
i Stockholm genom att mäta antalet besök på en vårdrelaterad webbplats. Eftersom internetanvändningen i Sverige
är hög, även långt upp i åldrarna, är det
rimligt att anta att nätanvändningen
kan användas som mått på den egna
oron kring sjukdom.
En retrospektiv studie genomfördes
med data under 15 månader 2011–2012.
Antalet besök på 1177Vårdguiden mättes med hjälp av Google Analytics, och
antalet akutmottagningsbesök hämta-
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. Genom att mäta antalet
besök på en vårdrelaterad webbplats är
det möjligt att uppskatta hur många patienter som kommer att besöka akutmottagningarna nästkommande dag.
Det visas i en nyligen publicerad studie.
Internetdata kan användas som predicerande faktor för antalet besök på akutmottagningar.
des från landstingets VAL-databas. Alla
somatiska akutbesök användes i modellen.
En grafisk analys visade att besöken
på webben och besöken på akutmottagningen följde samma mönster över dygnet och veckan, utom en topp i antalet
webbplatsbesök på kvällen. Korrelationen mellan webbplatsbesök på kvällen
och nästa dags akutmottagningsbesök
var mycket god (r=0,77).
Modeller för att förutsäga antalet
akutmottagningsbesök, både för samtliga akutmottagningsbesök i länet och
på de enskilda akutmottagningarna,
togs fram genom linjär regression med
besök gjorda under sex månader på
1177Vårdguiden mellan kl 18 och midnatt samt veckodag som oberoende variabler. Modellerna utvärderades för en
period om tre månader. Den genomsnittliga procentuella differensen mellan det predicerade och det uppmätta
värdet beräknades.
Bäst resultat erhölls för hela Stock-
holms län med en genomsnittlig absolut
felprocent på 4,8. För de individuella
sjukhusen varierade motsvarande värde mellan 5,2 och 13,1 procent. Webbplatsbesöken gav ett signifikant bidrag i
samtliga fall. Träffsäkerheten i de framtagna modellerna var lika bra som eller
bättre än tidigare beskrivna modeller.
Studien visar att internetdata kan användas som predicerande faktor för antalet besök på akutmottagningar. Resultaten stöder antagandet att människors hälso- eller vårdintresse på internet korrelerar med beteende i verkliga
livet.
Andreas Ekström
examinerad läkare
Martin Nordberg
leg läkare, doktorand; båda Karolinska
institutet, institutionen för forskning och
utbildning, Södersjukhuset, Stockholm
Ekström A, Kurland L, Farrokhnia N, Castrén M,
Nordberg M. Ann Emerg Med. Epub 2 dec 2014.
Ingen ökad risk för astma av antibiotikaexponering
autorefererat. Syftet med studien var
att undersöka samband mellan exponering för antibiotika under fosterlivet
och tidig barndom och senare förekomst av astma. Tidigare studier har visat på ett möjligt samband, men studierna har inte tagit hänsyn till viktiga
förväxlingsfaktorer, såsom genetiska
och gemensamma miljöfaktorer som
delas inom familjer.
Studien inkluderade alla barn där mödrarna var gravida mellan juli 2005 och
december 2010 (N=493785), identifierade genom Medicinska födelseregistret. Information om antibiotika inhämtades från Läkemedelsregistret, och
antibiotikaanvändning grupperades efter trolig indikation för läkemedlet (alla
82
indikationer, luftvägs-, hud- och urinvägsinfektion).
Astma definierades på basis av astmadiagnos i Patientregistret och uthämtade astmaläkemedel registrerade i Läkemedelsregistret.
Bland barnen som exponerats för antibiotika under fosterlivet var det 28 procents ökad risk för astma (hazardkvot,
HK, 1,28, 95 procents konfidensintervall, KI, 1,25–1,32).
Hos barnen som hade behandlats med
antibiotika före 6 månaders ålder var
risken för astma högst hos dem som behandlats med luftvägsantibiotika (HK
4,12, 95 procents KI 3,78–4,50).
Barnen som behandlats med hud- och
urinvägsantibiotika i späd ålder hade 54
procents ökad risk för astma (HK 1,54,
95 procents KI 1,24–1,92).
När analyserna justerades för andra
förväxlingsfaktorer som delas inom familjer, genom att jämföra barn med astma med deras syskon utan astma, försvann sambandet mellan antibiotikaexponering under fosterlivet och astma.
Likaså försvann sambandet för behandling med hud- och urinvägsantibiotika
hos barn och astma, och risken för astma minskade tydligt för luftvägsantibiotika hos barn (HK 2,36, 95 procents
KI 1,78–3,13).
Våra resultat talar för att sambandet
mellan antibiotika och astma delvis orsakas av delade faktorer inom familjer.
Den riskökning som kvarstod efter beläkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Randomiserat test
av checklista för
postoperativ vård
Effektiv och säker metod
vid akut ischemisk stroke
Intraarteriell reperfusionsbehandling
via mekanisk trombektomi eller lokal
trombolys vid akut ischemisk stroke är
en åtgärd som används allt mer även i
Sverige. Trombektomi med hjälp av kateter utgör fortfarande bara en liten del
av alla reperfusionsbehandlingar i landet, och metoden används företrädesvis
på patienter med mycket svår hjärninfarkt [Riks-Stroke, årsrapport 2014].
Metoden har visats kunna ge effektiv
reperfusion men vetenskapligt underlag för eventuella gynnsamma effekter
på patienters funktion saknas.
I en randomiserad multicenterstudie i
fas 3 med öppen intervention och blindade effektmått avsågs detta att studeras. Studien publiceras i New England
Journal of Medicine. Patienter med
akut ischemisk stroke orsakad av propp
i intrakraniella kärl i den främre delen
av hjärnan inkluderades och randomiserades till antingen vanligt omhändertagande vid stroke (inkluderande intravenös trombolysbehandling) eller till
vanligt omhändertagande samt intraarteriell reperfusionsbehandling. Inklusionskriterier var bilddiagnostiskt
bekräftad proximal arteriell ocklusion
samt tillgång till behandlingsstart inom
sex timmar från symtomdebut.
Primärt effektmått var funktionsskattningen efter 90 dagar enligt den
modifierade Rankin-skalan. Oddskvoter, justerade för prognostiska faktorer
såsom ålder, symtomens svårighetsgrad
och tid till behandling, beräknades.
Studien inkluderade 500 patienter,
varav 292 (58,4 procent) var män. Inklusionen genomfördes mellan december 2010 och mars 2014 vid 16 kliniker i
Nederländerna. Interventionsgruppen
utgjordes av 233 patienter och kontrollgruppen av 267 patienter. Medianåldern bland studiedeltagarna var 65 år
(23–96). En majoritet (89 procent) hade
före randomiseringen fått trombolys
genom behandling med intravenöst alteplas. Intraarteriell behandling genomfördes hos 196 av de 233 inkluderade patienterna. 195 behandlades mekaniskt, varav 24 fick tillägg av lokal trombolys. Den justerade oddskvoten var
1,67 (95 procents konfidensintervall
1,21–2,30). Fler patienter i interventionsgruppen nådde bättre självständig
funktionalitet (0–2 på den modifierade
Rankin-skalan) jämfört med kontrollgruppen (19,1 respektive 32,6 procent).
Inga signifikanta skillnader i fråga om
dödlighet eller intracerebrala blödningar påvisades mellan grupperna.
Komplikationer är vanliga efter kirurgiska ingrepp och har rapporterats i 30
procent och däröver efter stor gastrointestinal kirurgi. Tidig upptäckt och insättande av adekvata åtgärder är av betydelse för det fortsatta förloppet och
ibland livräddande. Att bedöma postoperativa förlopp är svårt, särskilt för
kirurger med ringa erfarenhet. För att
ge dessa stöd utvecklades vid Imperial
College i London checklistor för sex
vanliga komplikationer.
Checklistorna utvärderades i en simulerad vårdavdelningsmiljö med aktörer
som standardiserade patienter. 20 kirurger under utbildning med minst 2 års
erfarenhet rekryterades och fick genomföra en individuell rond tillsammans
med en sjuksköterska och en yngre läkare. De fick 30 minuter på sig för att bedöma tre standardiserade patienter.
Efter denna första rond randomiserades de till en kontroll- eller interventionsgrupp. Den senare fick en utbildning i checklistorna, som gjordes tillgängliga för en andra rond, men som
inte var obligatoriska att använda. Kontrollgruppen fick genomföra sin andra
rond på det sätt de brukade. Ronderna
dokumenterades med videofilmning.
Författarna drar slutsatsen att intraarteriell reperfusionsbehandling som påbörjas inom sex timmar från symtomdebut är effektiv och säker för patienter
med akut ischemisk stroke orsakad av
ocklusion av kärlen i hjärnans främre
cirkulation.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
Berkhemer OA, et al. N Engl J Med. Epub 17 dec 2014.
doi: 10.1056/NEJMoa1411587
under fosterlivet
Anne Örtqvist
läkare, doktorand, medicinsk epidemiologi
och biostatistik, Karolinska institutet,
Stockholm
Örtqvist AK, et al. BMJ. 2014;349:g6979.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
handling med luftvägsantibiotika hos
barn förklaras sannolikt av svårigheterna att korrekt diagnostisera små
barn med astma, där astmasymtom bör
skiljas från luftvägsinfektioner, alternativt att luftvägsinfektioner i sig ökar
risken för astma oavsett antibiotikabehandling. Med tanke på den hotande
antibiotikaresistensen är det dock viktigt att poängtera att även om antibiotika i sig inte verkar orsaka astma, bör läkemedlet användas med stor försiktighet.
Med tanke på den hotande antibiotikaresistensen vill författarna poängtera att
även om antibiotika i sig inte verkar orsaka
astma, bör läkemedlet användas med stor
försiktighet.
Observatörer bedömde i vilken utsträckning deltagarna genomförde kritiska moment för diagnostik och behandling, tex ordination av blododling,
antibiotika, reoperation och dylikt.
Vid den första ronden missade 60
procent kritiska moment, lika i båda
grupperna. Vid den andra ronden var
denna nivå oförändrad för kontrollgruppen medan den för interventionsgruppen reducerades till 0 (P<0,001).
Interventionsgruppen valde genomgående att använda checklistorna, upplevde dem som lätta att använda och
skulle önska att de användes om de själva var utsatta för en postoperativ komplikation. Artikelförfattarna betonar
betydelsen av den pedagogiska utbildning och introduktion deltagarna fick.
En simulerad miljö där deltagarna är
väl medvetna om att de observeras stimulerar naturligtvis till att följa en rekommenderad rutin, men studien visar
att checklistor utgör ett starkt stöd för
en korrekt handläggning av svåra fall.
Jon Ahlberg
docent, Patientförsäkringen LÖF, Stockholm
Pucher PH, et al. Br J Surg. 2014;101:1666-73.
83
Q klinik & vetenskap översikt
Alkohol,
narkotika och
tobaksrökning
ger stor del av
sjukdomsbördan
Utvecklingen i Sverige 1990–2010
kartlagd utifrån DALY-metoden
EMILIE AGARDH, med dr,
forskar assistent
emilie.agardh@ki.se
ULRIKA BOMAN, forskningshandläggare
PETER ALLEBECK, professor,
överläkare, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting;
samtliga institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska
institutet, Stockholm
Alkohol, narkotika och tobak bidrar till omfattande sjuklighet och dödlighet, och ofta vill man ange någon form av siffror
för att skapa grund för förebyggande insatser och ha som indikatorer i uppföljning av insatta åtgärder. Exempelvis används
ofta mått på alkohol-, tobaks- och narkotikarelaterad dödlighet, och det är en kontinuerlig diskussion och metodutveckling kring vilka dödsorsaker som ska ingå [1-3]. Olika försök
har också gjorts att beräkna kostnaden för bruk av dessa substanser, där man tar med inte bara sjukligheten hos brukarna
själva, utan även den skada som tillförs andra i form av tex
passiv rökning, olyckor, våld och kriminalitet.
Ett allt oftare använt mått på sjukdomsbörda är det som tagits fram inom det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD;
Global Burden of Disease), där man räknar fram antal förlorade levnadsår på grund av sjukdom och för tidig död och lägger
samman till sk DALY (disability adjusted life years; funktionsjusterade levnadsår). Fördelen med detta mått är att man
också tar hänsyn till år som man förlorar på grund av den tid
man lever med sjukdom, dvs sjukdomar som man inte direkt
dör av. Metoder har utvecklats för att kvantifiera riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan; alkohol, narkotika och
tobak ingår där som 3 av 67 riskfaktorer [4, 5].
DALY har delats upp i YLL och YLD
År 2011 antog riksdagen en samlad strategi för att förebygga
negativa effekter av alkohol, narkotika, dopning och tobak,
den sk ANDT-strategin [6]. I samband med detta beslöts om
ett antal indikatorer för att kunna följa upp strategin. En
övergripande indikator att följa över tid skulle vara sjukdomsbörda mätt med DALY till följd av bruk av alkohol och narkotika samt tobaksrökning.
Vi har tagit fram underlag för detta och redovisar i denna
artikel metoderna och de första resultaten beträffande sjukdomsbördan i Sverige orsakad av alkohol, narkotika och tobaksrökning över tid utifrån den senaste versionen av det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD 2010). Vi har också sett
84
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C4TH
»Det som specifikt mäts i DALY är den
tid i år som man förlorar på grund av
för tidig död (YLL) och sjukdom (YLD).«
det som särskilt intressant att redovisa inte bara DALY, utan
också DALY uppdelade på antal förlorade år på grund av för
tidig död (YLL; years of life lost) och antal förlorade år på
grund av sjukdom (YLD; years lived with disability), vilka
skiljer sig åt mellan substanserna.
METOD
DALY-måttet började utvecklas under 1990-talet
DALY-måttet togs fram i början på 1990-talet inom Världshälsoorganisationens globala sjukdomsbördeprojekt på initiativ av Världsbanken. Sedan dess har ett alltmer omfattande
arbete utvecklats med att beräkna sjukdomsbörda i länder
världen över. År 2007 påbörjades den mest omfattande beräkningen av sjukdomsbördan hittills, GBD 2010, under ledning av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) i
Seattle, USA. GBD 2010 innehåller information om 291 sjukdomar och skador, 1160 följdsjukdomar och 67 riskfaktorer i
20 åldersgrupper för män och kvinnor i 187 länder; skattningar finns tillgängliga för åren 1990, 2005 och 2010 [4, 5].
I detta omfattande arbete (i samarbete med experter världen över) ville man dels samla all data och expertis, dels utveckla och förfina analysarbetet. Men man ville även säkerställa att samma analysmetoder användes för alla deltagande
länder och för alla mätår. Analysarbetet bygger på omfattande landsspecifika datainsamlingar, och i dagsläget görs alla
slutanalyser i en mycket omfattande databas på IHME. Detta
har lett till mer sofistikerade beräkningar och även möjliggjort bättre jämförelser av sjukdomsbörda mellan länder och
över tid än de tidigare beräkningarna.
Det som specifikt mäts i DALY är den tid i år som man förlorar på grund av för tidig död (YLL) och sjukdom (YLD). Man
mäter skillnaden mellan aktuellt tillstånd och ett idealtillstånd, där alla lever med optimal livslängd och är friska. För
att mäta denna skillnad måste man ta ställning till två frågor:
• Hur lång är den optimala livslängden?
• Hur värderar man allvarlighetsgraden av olika sjukdomar?
Som referens för optimal livslängd har man utgått från den
högsta observerade medellivslängden för någon i dag levande
befolkningsgrupp, nämligen japanska kvinnor, med en förväntad medellivslängd vid födseln på 86 år, ett ideal som också gäller för männen och för alla mätår [4, 5].
För att värdera allvarlighetsgraden av olika sjukdomar har
man skapat funktionsförlustvikter, som baseras på individers uppfattning av vilken inverkan en viss sjukdom har för
Qsammanfattat
Alkohol, narkotika och tobak
bidrar till omfattande ohälsa,
men det har inte funnits något
enkelt mått för att sammanfatta
detta. Ofta har man talat om
antal döda på grund av alkohol
eller tobaksbruk.
DALY (disability adjusted life
years; funktionsjusterade levnadsår) har tagits fram inom det
globala sjukdomsbördeprojektet
och är ett allt oftare använt mått
på sjukdomsbörda.
Det som specifikt mäts i DALY är
den tid i år som man förlorar på
grund av för tidig död (YLL; years
of life lost) och sjukdom (YLD;
years lived with disability).
Riskskattningar och prevalensdata bygger på omfattande
genomgång av litteratur och
grunddata från olika länder med
hjälp av internationella expertgrupper.
DALY ger ett sammanfattande
mått på sjukdomsbörda som
olika riskfaktorer bidrar till. Med
DALY-måttet kan jämförelser göras mellan länder, tidsperioder,
åldersgrupper och sjukdomsdiagnoser, vilket kan ge värdefull
information för riktade insatser.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
människors liv. Vikterna har tagits fram med särskilda metoder för värdering av sjukdomsbörda genom intervjustudier och befolkningsundersökningar i ett antal länder runt
om i världen. Metoderna bygger på det globala sjukdomsbördeprojektets grundtanke att funktionsförlustvikten ska
vara generell och bedömas likartat, oavsett social bakgrund,
socioekonomisk status, etnicitet eller nationstillhörighet
[7].
Ett DALY motsvarar ett förlorat år
DALY beräknas genom att summera YLL och YLD, och ett
DALY motsvarar ett förlorat år [8].
För att beräkna YLL utgår man från de år som förloras på
grund av dödsfall under den optimala livslängden på 86 år. För
Sveriges del har data från Socialstyrelsens dödsorsaksregister använts som underlag. Beräkningen för en given diagnos,
ålder och kön görs genom att multiplicera antalet döda i en
viss sjukdom med den återstående livslängden vid den tidpunkt döden inträffar [9].
För att beräkna YLD utgår man på motsvarande sätt från
den tid i år som förloras på grund av sjukdom, med hänsyn tagen till sjukdomens allvarlighetsgrad, funktionsförlustvikt
och duration (sjukdomslängd) [10]. För att skatta YLD har olika expertgrupper samlat in all tillgänglig information för varje
sjukdom och följdsjukdom utifrån publicerad och opublicerad
litteratur.
Med hjälp av det statistiska verktyget DisMod-MR (disease
modelling metaregression) har data modellerats för att förbättra information om insjuknande, förekomst av sjukdom,
sjukdomars varaktighet och tid till tillfrisknade [10].
Riskfaktorers bidrag till sjukdomsbördan
Teoretiskt finns det en mängd olika riskfaktorer för sjuklighet och död. I GBD 2010 har de riskfaktorer man analyserar
valts ut efter en rad systematiska överväganden såsom
• den betydelse riskfaktorn har för policy eller sjukdomsbörda
• tillgängliga eller tillräckliga data om riskfaktorns fördelning i befolkningar och att den specifika riskfaktorn orsakar viss sjukdom eller skada
• vetenskapliga fynd om effekten av olika riskfaktorer som är
relevanta för den generella befolkningen.
För att skatta betydelsen av en riskfaktor mäter man hur stor
andel av sjukdomsbördan som teoretiskt skulle kunna undvikas om man eliminerar riskfaktorn. I beräkningarna utgår
man dels från den relativa sannolikheten för sjukdom om man
är exponerad för en riskfaktor jämfört med om man inte är
det (sk relativa risker), dels hur vanlig förekomsten av riskfaktorn är i befolkningen. De relativa riskerna har tagits fram
genom systematiska översikter av vetenskaplig litteratur och
antas vara desamma för alla länder, medan förekomst av exponeringen varierar kraftigt i olika befolkningar [11].
Alkohol riskfaktor för 30 sjukdomar och skador
I den sammanställning som ligger till grund för alkohol som
riskfaktor listas sammanlagt ca 70 sjukdomstillstånd som
helt eller delvis orsakas av alkohol, men för många av dessa
finns inte data som gör det möjligt att fastställa orsakssamband [12]. I GBD 2010 har således alkohol identifierats som en
riskfaktor för 30 olika sjukdomar och skador, tex hjärt–kärlsjukdomar, cancer, infektionssjukdomar, neurologiska sjuk-
»För att skatta betydelsen av en riskfaktor mäter man hur stor andel av sjukdomsbördan som teoretiskt skulle kunna undvikas om riskfaktorn elimineras.«
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
domar, psykiska sjukdomar och beteendestörningar samt
självförvållade och icke-självförvållade skador.
Att skatta alkoholkonsumtion
Alkoholkonsumtion mäts som genomsnittlig konsumtion av
ren alkohol i gram/dag och baseras på per capita-konsumtion
och självrapporterad konsumtion [13]. Per capita-konsumtion
är summan av registrerad och oregistrerad alkoholkonsumtion. Oregistrerad konsumtion består framför allt av resandeinförsel, smuggling och hemtillverkning. Per capita-konsumtion kan inte brytas ned i undergrupper (tex efter ålder och
kön) och kompletteras därför med självrapporterade uppgifter utifrån frågeundersökningar.
För att skatta alkoholkonsumtion har man använt data från
den svenska Monitor-undersökningen [14] som innehåller information om dels självrapporterad konsumtion, dels registrerad och oregistrerad konsumtion. Dessutom har man använt per capita-skattningar från »World Drink Trends« och
»Global Alcohol Survey«, som också bygger på svensk alkoholstatistik från bla Systembolaget.
Narkotika riskfaktor för 8 sjukdomar och skador
Narkotika har identifierats som en riskfaktor för 8 sjukdomar
och skador såsom HIV/aids, cancer, levercirros (orsakad av hepatit B och C), psykiska störningar och beteendestörningar
(såsom schizofreni och narkomani) samt självtillfogade skador
inkluderande självmord [15].
Att skatta narkotikabruk
Skattningarna av narkotikabruk i GBD 2010 omfattar beroende av amfetamin, kokain och opiater (tex heroin och morfin) som är riskfaktor för självtillfogade skador och narkomani, cannabisbruk som är riskfaktor för schizofreni samt intravenöst narkotikabruk som är riskfaktor för HIV, hepatit
och levercirros orsakad av hepatit B och C [16]. Beroende av
amfetamin, kokain och opiater definierades utifrån den amerikanska psyk iatriklassifikationen DSM-IV som används för
beteendestörningar. Bruk av cannabis varje vecka eller oftare
har definierats som »bruk«.
Det finns ingen standard för att beräkna den verkliga förekomsten av narkotikabruk, och underlaget bygger på dels
skattningar och modelleringar från befolkningsundersökningar, dels indirekta skattningar och modelleringar av tex
drogrelaterad vård [15]. Data är från European Monitoring
Centre for Drugs and Drug Addiction och European School
Survey Project on Alcohol and Other Drugs.
Skattningarna bygger i sin tur på det nationella patientregistret och data från en stor prevalensstudie gjord av Folkhälsoinstitutet [17] samt information om droganvändning
bland ungdomar från Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning.
Tobaksrökning riskfaktor för 28 sjukdomar
Tobaksrökning är en riskfaktor för 28 sjukdomar, tex en rad
olika cancersjukdomar, hjärt–kärlsjukdomar och diabetes
samt sjukdomar och infektioner i andningsorganen [18, 19].
Att skatta tobaksrökning
Tobaksrökning har mätts dels genom att kombinera data om
andelen dagligrökare i befolkningen, dels genom indirekt
skattning – rökningseffektkvoten (smoking impact ratio) –
som är baserad på lungcancerdödligheten. Rökningseffektkvoten använder man, eftersom effekten av tobaksbruk på
sjuklighet och dödlighet är beroende av en mängd faktorer
såsom debutålder, antal cigaretter per dag, grad av inhalation
och hur länge man har rökt, och denna typ av data är i praktiken högst begränsad i befolkningsundersökningar [20].
I beräkningsunderlaget för att mäta rökningseffektkvoten
85
Q klinik & vetenskap översikt
Riskfaktorer
YLL (förlorade år på grund av för tidig död)
YLD (förlorade år på grund av sjukdom)
Kostrelaterade risker
Högt blodtryck
Högt BMI
Tobak
Fysisk inaktivitet
Högt blodsocker
Högt kolesterol
Alkohol
Yrkesrelaterade skador
Narkotika
YLL (förlorade år på grund av för tidig död)
YLD (förlorade år på grund av sjukdom)
Hepatit
HIV/aids
Levercancer
Levercirros
Avsiktliga skador
Psykiska störningar och
beteendestörningar
0
5
10
15
20
25
30
35
DALY, tusental
Figur 4. Sjukdomsbörda orsakad av narkotika år 2010 uppdelad i
olika sjukdomsgrupper.
0
100
200
300
400
DALY, tusental
Figur 1. De 10 riskfaktorer som orsakade störst sjukdomsbörda i
Sverige år 2010.
Daly, tusental
280
260
240
Totalt
220
Män
200
Kvinnor
180
160
YLL (förlorade år på grund av för tidig död)
140
YLD (förlorade år på grund av sjukdom)
120
100
80
60
40
20
0
1990 2005 2010 1990 2005 2010
Alkohol
Narkotika
Cancer
Hjärt–kärlsjukdomar
0 10 20
YLL (förlorade år på grund av för tidig död)
YLD (förlorade år på grund av sjukdom)
300
40
50
60 70 80
DALY, tusental
dersökning som genomförs i samarbete med Världshälsoorganisationen om 13- och 15-åringars hälsa.
1990 2005 2010
Tobaksrökning
YLL (förlorade år på grund av för tidig död)
YLD (förlorade år på grund av sjukdom)
200
30
Figur 5. Sjukdomsbörda orsakad av tobaksrökning år 2010 uppdelad i olika sjukdomsgrupper.
Alkohol
100
Tuberkulos
Diarré/nedre luftvägsinfektioner/
andra infektioner
Kroniska lungsjukdomar
Figur 2. Sjukdomsbörda orsakad av alkohol, narkotika och tobaksrökning 1990, 2005 och 2010, totalt och uppdelat på män, kvinnor.
Hjärt–kärlsjukdomar
Diabetes
Tuberkulos
Bukspottkörtelinflammation
Epilepsi
Sjukdomar i nedre luftvägarna
Transport-/trafikskador
Oavsiktliga skador/olyckor
Avsiktliga skador
Levercirros
Cancer
–200 –100
0
Tobaksrökning
Diabetes/urogenitala sjukdomar/
blodsjukdomar/endokrina sjukdomar
Alkohol, narkotika och tobaksrökning
400
500
DALY, tusental
Figur 3. Sjukdomsbörda orsakad av alkohol år 2010 uppdelad i olika sjukdomsgrupper.
har data om lungcancerdödlighet från Socialstyrelsens dödsorsaksregister använts. För att skatta prevalensen av tobakskonsumtionen i Sverige har man använt sig av data från en rad
populationsbaserade undersökningar, såsom undersökningarna om levnadsförhållanden från Statistiska centralbyrån,
nationella folkhälsoenkäten och statistik från Health Behaviour in School-Aged Children [21], som är en internationell un-
»Alkohol, narkotika och tobaksrökning
bidrar till en betydande del av den totala
svenska sjukdomsbördan.«
86
Narkotika
RESULTAT
Den totala sjukdomsbördan
Såväl alkohol och narkotika som tobaksrökning förekom
bland de 10 riskfaktorer som orsakade störst sjukdomsbörda i
Sverige 2010. Tobaksrökning kom på fjärde plats, alkohol på
åttonde och narkotika på tionde plats (Figur 1).
I Figur 2 redovisas den sjukdomsbörda som orsakades av alkohol, narkotika och tobaksrökning 1990, 2005 och 2010, totalt samt uppdelat på män och kvinnor. Tobaksrökning genererade under alla år större total sjukdomsbörda än alkohol
och narkotika; samtidigt minskade den tobaksrelaterade
sjukdomsbördan mellan 1990 och 2010. Männen stod för den
största delen av sjukdomsbördan orsakad av såväl alkohol och
narkotika som tobaksrökning, även om skillnaden minskade
mellan män och kvinnor vad gällde den tobaksrelaterade
sjukdomsbördan.
Alkohol orsakade ca 84000 förlorade år i för tidig död och
sjukdom (DALY) 2010 bland män och kvinnor tillsammans,
vilket motsvarade 3,4 procent av den totala sjukdomsbördan
(5,0 procent män, 1,6 procent kvinnor). Den största delen utgjordes av för tidig död (YLL) (ca 53000), även om alkohol
också ledde till många förlorade år på grund av sjukdom. Detta gällde för samtliga år. Sjukdomsbördan var något större
2005 (3,7 procent) än 1990 (3,2 procent) och 2010 (3,4 procent). Sjukdomsbördan som orsakades av alkohol var betydligt större bland män än bland kvinnor.
Narkotikabruk ledde till ca 32000 förlorade år i sjukdom
och för tidig död (DALY) 2010, vilket motsvarade 1,3 procent
av den totala sjukdomsbördan (1,8 procent män, 0,7 procent
kvinnor). Till skillnad från alkohol utgjordes största delen av
YLD (ca 20000). Sjukdomsbördan som orsakades av narkotika ökade gradvis något från 1990 (1,0 procent) och 2005 (1,2
procent) till 2010 (1,3 procent). Det totala antalet dödsfall
samt YLL på grund av narkotikabruk ökade också gradvis
från 1990. Även vad gäller narkotikabruket stod männen för
den största delen av sjukdomsbördan.
Tobaksrökning orsakade ca 191000 DALY bland män och
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
kvinnor 2010, vilket motsvarade 7,7 procent av den totala
sjukdomsbördan (8,3 procent män, 7,1 procent kvinnor). Den
övervägande delen berodde på för tidig död (ca 154000 YLL).
Vid jämförelse med 1990 minskade sjukdomsbördan avsevärt; tobaksrökning stod 1990 för 10,1 procent av den totala
sjukdomsbördan, 2005 för 8,5 procent. Det var männen som
stod för denna minskning, en minskning främst vad gällde
YLL, vilket även gällde för det totala antalet dödsfall orsakade
av rökning. Till skillnad från alkohol och narkotika, där sjukdomsbördan under alla år till största delen drabbat männen,
gjorde den minskande tobaksrelaterade sjukdomsbördan
bland männen att skillnaden mellan män och kvinnor minskade 2010.
Sjukdomsbördan uppdelad på sjukdomsgrupper
Alkohol, narkotika och tobaksrökning bidrar till en betydande del av den totala svenska sjukdomsbördan. Vilka är då de
huvudsakliga sjukdomstillstånd som genererar denna sjukdomsbörda? Figur 3 illustrerar sjukdomsbördan för större
grupper av sjukdomar som orsakades av alkohol 2010, där alkoholmissbruk/-beroende utgjorde den största gruppen följd
av olika cancerformer och levercirros. Anledningen till negativa DALY för diabetes och hjärt–kärlsjukdomar är den skyddande effekt som låg–måttlig alkoholkonsumtion har mot
diabetes och ischemisk hjärtsjukdom [12], den effekten är
dock liten i förhållande till skadeeffekterna för sjukdomsbördan totalt.
Vad gällde narkotika orsakade psykiska störningar (såsom
schizofreni och narkomani) flest DALY, och en betydande del
bestod av förlorade år på grund av narkotikaorsakad sjukdom
(YLD) (Figur 4).
För tobaksrökning utgjorde hjärt–kärlsjukdomar den
största gruppen, och den största andelen utgjordes av för tidig
död (YLL) (Figur 5). Cancersjukdomar och kroniska lungsjukdomar bidrog även i hög utsträckning. Vad gällde cancer
orsakade tobaksrökningen också flest YLL, medan närmare
hälften av sjukdomsbördan för kroniska lungsjukdomar berodde på YLD.
DISKUSSION
Sammanfattningsvis var tobaksrökning den fjärde största
riskfaktorn för ohälsa i Sverige 2010, medan alkohol kom på
åttonde plats och narkotikabruk på tionde plats. Tobaksrökning stod för 7,7 procent av den totala sjukdomsbördan, alkoholbruk för 3,4 procent och narkotikabruk för 1,3 procent.
Fördelen med DALY-måttet är att det ger en samlad bild av
sjukdomsbördan genom att kombinera dödlighet och sjuklighet, och DALY är nu det ledande systemet att följa sjukdomsbörda mellan länder och över tid [4]. Metodiken har utvecklats intensivt under senare år, och internationella expertgrupper har gjort omfattande arbete med litteraturöversikter
och insamling av grunddata från många länder i världen.
Vi har tidigare redovisat sjukdomsbördan i Sverige 2002
[22, 23] och betydelsen av riskfaktorer 2005 [24, 25], där alkohol, tobaksrökning och narkotika ingick som 3 av 10 riskfaktorer. Våra resultat då visade att tobaksrökning kom på andra
plats, alkohol på femte och narkotikabruk på nionde plats.
Den modell som användes var mindre utvecklad och inte jämförbar med dagens data. I stället görs nu jämförelser över tid
utifrån nya modeller, tillämpade på den tidens prevalensdata,
vad gäller både sjukdomar och riskfaktorer.
Förlorade år på grund av sjukdom stod för stor del
Viktiga fynd i denna studie är att en stor del av sjukdomsbördan kunde härledas till förlorade år på grund av sjukdom,
framför allt när det gällde den narkotika- och alkoholrelaterade sjukdomsbördan.
Även om sjukdomsbördan som orsakades av tobaksrökning
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
»Sammanfattningsvis var tobaksrökning den fjärde största riskfaktorn
för ohälsa i Sverige 2010, medan
alkohol kom på åttonde plats…«
till största delen var relaterad till förlorade år på grund av för
tidig död (YLL) totalt sett, förlorades även här många år på
grund av sjukdom. Från 1990 minskade sjukdomsbördan orsakad av tobaksrökning kraftigt bland män, vilket till stor del
berodde på att tobaksrökningen gått ner i Sverige. Bland kvinnorna skedde dock ingen minskning. Man kan notera att nedgången bland män gällde förlorade år på grund av för tidig död
(YLL), medan förlorade år på grund av sjukdom (YLD) inte
ändrades nämnvärt.
Första systematiska sammanställningen över tid
Detta är den första systematiska sammanställningen av den
inverkan som alkohol, narkotika och tobaksrökning har på
sjukdomsbördan i Sverige vad gäller både sjukdom och död
och där jämförelser kan göras över tid. Underlaget bygger på
att man utifrån tillgängligt vetenskapligt underlag fastställt
den relativa riskökning för sjukdom som substanserna orsakar.
Detta skiljer sig från tex Socialstyrelsens alkoholindex för
sjuklighet och dödlighet, som bygger på en sammanräkning
av alla diagnoser i register där ordet alkohol ingår. Detta innebär att hjärt–kärlsjukdomar och cancersjukdomar samt
olycksfall och självmord inte är inkluderade i ett sådant alkoholindex, även om alkohol är en vanlig orsak till sjuklighet och
död i dessa diagnoser [1]. Det pågår också diskussioner om huruvida man kan ta fram ett tobaksindex utifrån svenska register i syfte att användas i folkhälsoarbetet [2].
Dessa index kan redovisa insjuknande och död var för sig,
men ger inte samma samlade bild av sjukdomsbördan som
DALY-måttet. Fördelarna med att göra egna analyser eller index på nationell nivå är att det enkelt går att följa hela processen och bestämma vilka sjukdomar som ska vara inkluderade
i förhållande till riskfaktorer.
Kritik mot det globala sjukdomsbördeprojektet
Den kritik som har riktats mot globala sjukdomsbördeprojektet gäller just komplexiteten i systemet och att varje steg i
skattningarna kräver en rad statistiska lösningar som gör det
svårt att veta vilka beslut som tagits i varje steg. Vi har tex tagit del av och granskat mycket av det vetenskapliga underlaget
som använts för Sverige och även bifogat information om riskfaktorer till analysarbetet. Även om samma metoder används
för alla år i GBD 2010, kan den tillgängliga datakvaliteten variera mellan 1990 och 2010 vad gäller både sjukdomar och
riskfaktorer, vilket skulle kunna påverka jämförbarheten
mellan åren.
Vid brist på data eller vid data av sämre kvalitet har expertgrupper på IHME använt sig av olika metoder för att korrigera
detta i de modeller som används. Detta innebär också att
framtagningen av skattningarna i dagsläget måste göras i
samarbete med IHME, som koordinerar sjukdomsbördeberäkningarna för alla deltagande länder världen över [26].
Kritik har också riktats mot de kriterier som avgör huruvida en riskfaktor ska ingå eller inte. En del riskfaktorer anses
vara relaterade till vissa sjukdomar men har inte tagits med,
eftersom risken eller orsakssambandet inte kunnat fastställas utifrån tillgängliga vetenskapliga studier och metaanalyser. Därför är det globala sjukdomsbördeprojektets inklusionskriterier restriktiva.
Som exempel kan nämnas sambandet mellan alkohol och
depression. Eftersom alkoholbruk både kan orsaka depres87
Q klinik & vetenskap översikt
sion och vara en följd av depression, har depression inte tagits
med, vilket kan innebära en underskattning eller en medvetet
försiktig skattning av sjukdomsbördan som orsakas av alkohol [26].
Likaså kan man konstatera att sjukdomsbördan som orsakas av narkotikabruk får antas vara underskattad [27]. Till exempel är schizofreni den enda sjukdom som kan kopplas till
bruk av cannabis utifrån dagens underlag, även om ett antal
sjukdomar kan vara relaterade till konsumtion av denna substans. Det förklarar också varför man i Socialstyrelsens rapport om tobaksbrukets skadeverkningar [2] tex listat ca 50
tobaksrelaterade sjukdomar, medan man i GBD 2010 har inkluderat 28 [18].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Kan ge underlag till riktade insatser
Vi har här visat hur DALY kan användas som mått på sjukdomsbörda för alkohol, narkotika och tobaksrökning, och hur
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Andreasson S. Ingen grund för att
rekommendera alkohol för bättre
hälsa. »De kontrollerade studier
som medicinen normalt kräver
saknas«. Läkartidningen. 2012;
109:1878-9.
2. Registeruppgifter om tobaksrökningens skadeverkningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-3-4.
3. Drogutvecklingen i Sverige 2011.
Stockholm: Centralförbundet för
alkohol- och narkotikaupplysning
(CAN); 2012. Rapport nr 130.
4. The Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;380(9859):
2053-260.
6. Socialdepartementet. En samlad
strategi för alkohol-, narkotika-,
dopnings- och tobakspolitiken.
Prop. 2010/11:47.
7. Salomon JA, Vos T, Hogan DR, et
al. Common values in assessing
health outcomes from disease and
injury: disability weights measurement study for the Global Burden
of Disease Study 2010. Lancet.
2012;380(9859):2129-43.
8. Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al.
9.
10.
11.
12.
Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries
in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.
2012;380(9859):2197-223.
Lozano R, Naghavi M, Foreman K,
et al. Global and regional mortality
from 235 causes of death for 20 age
groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.
2012;380(9859):2095-128.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et
al. Years lived with disability
(YLDs) for 1160 sequelae of 289
diseases and injuries 1990-2010: a
systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2012;380(9859):2163-96.
Lim SS, Vos T, Flaxman A, et al. A
comparative risk assessment of
burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk
factor clusters in 21 regions, 19902010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study
2010. Lancet. 2012;380(9859):
2224-60.
Rehm J, Baliunas D, Borges GL, et
sjukdomsbördan kan följas över tid. Det underlag som ligger
till grund för DALY-beräkningarna möjliggör också analyser
av vilka sjukdomsgrupper och dödsorsaker som bruk av dessa
substanser bidrar till. Denna information kan ge värdefullt
underlag till riktade insatser mot dessa riskfaktorer.
QArbetet har genomförts med stöd av Socialdepartementet.
al. The relation between different
dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an
overview. Addiction. 2010;105(5):
817-43.
15. Degenhardt L, Hall W. Extent of
illicit drug use and dependence,
and their contribution to the global
burden of disease. Lancet. 2012;
379(9810):55-70.
16. Degenhardt L, Whiteford HA, Ferrari AJ, et al. Global burden of disease attributable to illicit drug use
and dependence: findings from the
Global Burden of Disease Study
2010. Lancet. 2013;382(9904):
1564-74.
18. US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 19902010: burden of diseases, injuries
and risk factors. JAMA. 2013;310
(6):591-608.
19. Ng M, Freeman MK, Fleming TD,
et al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980-2012. JAMA. 2014;311(2):
183-92.
22. Allebeck P, Moradi T, Jacobsson A.
Sjukdomsbördan i Sverige och dess
riskfaktorer. Svensk tillämpning
av WHO:s »DALY-metod« för beräkning av sjukdomsbörda och
riskfaktorer. April 2006. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;
2006. Rapport nr A 2006:4.
23. Moradi T, Allebeck P, Jacobsson A,
et al. Sjukdomsbördan i Sverige
mätt med DALY. Neuropsykiatriska sjukdomar och hjärt−kärlsjukdomar dominerar. Läkartidningen. 2006;103(3):137-41.
24. Agardh E, Moradi T, Allebeck P.
Riskfaktorernas bidrag till sjukdomsbördan i Sverige. Jämförelse
mellan svenska och WHO-data.
Läkartidningen. 2008;105(11):81621.
25. Allebeck P, Agardh E, Moradi T.
Riskfaktorers bidrag till DALYs, −
En jämförelse av sjukdomsbördan
utifrån WHO-data och nya svenska
data. Socialmedicinsk Tidskrift.
2008;85(4):271-317.
27. Degenhardt L, Whiteford H, Hall
WD. The Global Burden of Disease
projects: what have we learned
about illicit drug use and dependence and their contribution to the
global burden of disease? Drug
Alcohol Rev. 2014;33(1):4-12.
Prenumerera på Läkartidningen!
Ring 08-790 33 41, mejla pren@lakartidningen.se
Utmanande saklig
88
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
förlag ab
3 ml
Om ett blodprov
och ett åtal
sara gunnarsdotter
Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se
Ja tack, jag vill gärna beställa boken
3 ml Om ett blodprov och ett åtal!
Jag är medlem i Sveriges läkarförbund och betalar 240 kronor
Jag är inte medlem och betalar då 285 kronor
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.
Namn
Adress
LÄKARTIDNINGEN
Postadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Ev medlemsnummer
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare
år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas
i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare,
sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är
fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning
av hög kvalitet. Målet med den här boken är att
inspirera till att forska och att ge tips om allt från
studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
transplantation De transplanterade patienterna
blir allt fler och de flesta läkare kommer någon gång
att möta någon av dessa patienter. Den här boken tar
upp vad du som läkare bör veta om patientgruppens
speciella problem.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
transplantation
yrsel
230 kr
230 kr
210 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
LÄKARTIDNINGEN
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till ulf.jansson@lakartidningen.se
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Q klinik & vetenskap utbildning & forskning
Handledaren
har avgörande
roll för läkarstudentens
examensarbete
KI:s erfarenheter från sju terminer
RIITTA MÖLLER, docent, universitetslektor, överläkare
riitta.moller@ki.se
MARIA SHOSHAN, docent, universitetslektor; båda institutionen för medicinsk epidemiologi
och biostatistik
SARI PONZER, professor, överläkare, institutionen för klinisk
forskning och utbildning, Södersjukhuset; samtliga Karolinska institutet
Studenters självständiga vetenskapliga arbeten, så kallade examensarbeten, har en central roll inom högre utbildning både
i Sverige och utomlands [1]. Sedan 2007 är examensarbetet
obligatoriskt inom högskoleutbildningar i Sverige och har inkluderats i samtliga läkarprogram. Universitetskanslersämbetets kvalitetsgranskningssystem har lagt stor vikt vid kvaliteten på studenternas examensarbeten. Läkarutbildningar i
Sverige granskades under 2013.
Examensarbetet i Sverige genomförs som en kurs och syftar
till att främja studenternas professionella utveckling genom
att utveckla deras problemlösnings- och analytiska förmåga,
främja självständigt lärande samt öka den vetenskapliga kompetensen [2,3]. På samtliga lärosäten omfattar kursen på
avancerad nivå 30 högskolepoäng. Kursupplägget varierar något men innebär att studenter genomför ett forsknings- eller
utvecklingsprojekt under handledning. Efter kursen finns
möjlighet för handledaren att fortsätta det vetenskapliga
samarbetet med läkarstudenten, men det finns inga krav att
examensarbetet ska leda till en vetenskaplig publikation.
Framgången med och nyttan av läkarstudenters vetenskapliga projekt har internationellt värderats i termer av publikationer. En studie från Mayo Medical School visade att 40 procent av studenterna efter en termins forskningsarbete hade
publicerat minst en vetenskaplig artikel [4]. Liknande resul-
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C43E
tat har presenterats från andra universitet [2,5]. I endast ett
fåtal studier har man undersökt vilka faktorer som är av betydelse för ett framgångsrikt genomförande av ett examensarbete [6]. Det är välkänt att både teoretisk och praktisk handledning är nödvändig för att studenterna ska kunna utvecklas
från handledarberoende till större självständighet [1,7]. Förutom ämneskunskaper behöver studenter hjälp med att
strukturera det vetenskapliga innehållet och lära sig vetenskaplig kommunikation, vilket kräver återkoppling via regelbundna möten med handledare [8].
Syftet med denna artikel är dels att delge de första sju terminernas erfarenheter av examensarbetskursen på Karolinska institutet (KI), dels att rapportera om studenternas intresse för forskning efter genomförd kurs.
Varje student måste hitta sitt eget projekt själv
Kursen, som har legat på termin 7, gavs på KI första gången
höstterminen 2010. Under kursen ska studenter inhämta fördjupade kunskaper och färdigheter inom det valda forskningsfältet och nå lärandemålen för kursen (Fakta 1).
Anknutna till kursen finns 2 universitetslektorer och 14 koordinatorer som är seniora forskare från olika discipliner.
Varje koordinator ansvarar för cirka 12 studenter. Koordinatorerna granskar projektförslag, träffar handledare och studenter, granskar arbetsplaner och halvtidsrapporter samt arrangerar tre seminarier. Slutligen är koordinatorn den examinerande läraren vid examinationsseminariet. Det frivilliga
handledaruppdraget gäller en termin (uppskattningsvis ca 30
timmar) och ersätts med 23 000 kr per student.
Examensarbetet kan genomföras vid KI eller annat universitet, myndighet eller företag i Sverige eller utomlands. Varje
student måste själv hitta ett lämpligt projekt, till exempel via
läkarprogrammets projektdatabas eller genom att kontakta
forskare som arbetar inom områden som intresserar studenten. Projekten varierar från prekliniska studier till systematiska litteraturstudier och kliniska interventioner. I mitten av
terminen före skickar varje student in ett projektförslag som
utarbetats tillsammans med den blivande handledaren. Studentsamarbete uppmuntras, men det är centralt att varje student har en egen frågeställning och genomför alla kursens faser individuellt. Studenter som utför examensarbete utanför
KI måste förutom lokal handledare också ha en huvudhandledare på KI.
Kursupplägg i tre faser
Kursen genomförs i tre faser. Fas 1 innebär att studenten skriver en arbetsplan. Vid fas 2 ska studenten ha skrivit ett första
utkast till introduktion samt material och metoder. Fas 3 är
examinationstillfället varefter studenten kan revidera sin
uppsats innan slutversionen betygsätts. Vid samtliga tillfällen redovisar studenten sitt arbete muntligen med en annan
student som opponent, och koordinatorn ger feedback via en
kriteriemall. Alla studenter examineras vid KI. Även om stuQsammanfattat
Qfakta 1. Kursens lärandemål enligt KI.
• För kunskaper: kunna förklara och diskutera hur man samlar
in, hanterar och beskriver ett komplext material som har relevans både för den teoretiska bakgrunden till det vetenskapliga projektarbetet och för dess frågeställning.
• För färdigheter: kunna planera, strukturera, genomföra och
analysera ett vetenskapligt arbete; kunna presentera och försvara det samt sätta det i sitt teoretiska sammanhang.
• För förhållningssätt: visa förståelse för vetenskapliga metoder, den vetenskapliga processen samt betydelsen av forskningsetik.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Alla läkarstudenter i Sverige
genomför ett examensarbete
motsvarande 30 högskolepoäng.
Examensarbetskursen syftar
bland annat till att främja
studenternas professionella
utveckling, öka deras vetenskapliga kompetens samt stimulera
deras intresse för forskning.
Examensarbeten har en central
roll vid Universitetskanslersämbetets bedömning av utbildningarnas kvalitet.
På Karolinska institutet har
hittills 843 studenter deltagit
i examensarbeteskursen, och
efteråt angav 48 procent av dem
att de om 5 år skulle vilja arbeta
som läkare med visst inslag av
forskning.
Examensarbetskurs kräver
en tydlig struktur och uppföljning, och handledaren har en
avgörande roll för studenternas
framgång.
91
Q klinik & vetenskap utbildning & forskning
denterna har fått viss utbildning i vetenskapliga metoder erbjuds de under fas 1 undervisning i informationssökning,
grundläggande statistik, vetenskapligt skrivande och referenshantering. Även stöd i vetenskapligt skrivande på svenska och engelska erbjuds.
Studenter och projekt under de första sju terminerna
Från höstterminen 2010 till höstterminen 2013 har 843 studenter (57 procent kvinnor, medelålder 29 år) genomfört kursen. Cirka 70 procent av studenterna har valt att skriva sitt
arbete på engelska. Totalt har hittills 86 procent av studenterna blivit godkända.
Under läsåret 2010 var fördelningen mellan basvetenskapliga och kliniska projekt jämn, men därefter har 70–80 procent av projekten varit kliniskt inriktade, företrädesvis inom
internmedicin, pediatrik, gynekologi och kirurgi. Under de
första sju terminerna valde 157 studenter (19 procent) att genomföra examensarbetet utanför KI, de allra flesta utomlands (Tabell I).
Engagemang och intresse viktigt hos handledaren
Totalt har 485 forskare/lärare från alla KI:s 22 institutioner
(mellan 1 och 112 studenter per institution) hittills medverkat
som huvudhandledare. Av dessa har 165 (34 procent) handlett
minst två studenter, och 121 (25 procent) har handlett studenter under minst 2 terminer. Doktorander fungerar ofta som
bihandledare. I en pågående studie har studenterna tillfrågats om erfarenheterna av handledningen. Enkätdata direkt
efter respektive kurs, HT 2011–HT 2013 (657 studenter; svarsfrekvens 69 procent), visade att viktiga egenskaper hos en
handledare är engagemang och intresse för att handleda, att
ha tid och vara tillgänglig för frågor och att ge återkoppling i
tid. En liknande studie kommer att genomföras även bland
handledarna.
Examensarbeten som vetenskapliga artiklar
Cirka en fjärdedel av studenterna per studentkull angav att de
hade tidigare erfarenhet av forskning, 5 procent att de redan
före kursen blivit medförfattare till en vetenskaplig publikation, och enstaka studenter hade redan vid kursstart varit registrerade som doktorander. Ett år efter avslutad kurs (data
från HT 2010–HT 2012; totalt 581 studenter; svarsfrekvens 73
procent) angav 16 studenter att de var medförfattare till en vetenskaplig artikel publicerad i en internationell tidskrift, och
98 studenter att de var medförfattare till ett manuskript som
utgick från deras examensarbete. Sålunda hade 114 av 581 studenter (20 procent) visat intresse att fortsätta med vetenskaplig verksamhet. Vidare hade 42 studenter varit medförfattare
till vetenskapliga artiklar som inte utgått från deras examensarbete. Totalt hade 10 studenter blivit doktorandregistrerade
och 102 angav att de planerade att bli doktorander. Slutligen
angav 48 procent av studenterna att de om 5 år helst skulle vilja arbeta som läkare med inslag av forskning (mindre än 30
procent av arbetstiden). Intresset för att arbeta huvudsakligen med forskning med en liten andel kliniskt arbete var lågt
(5 av 581 studenter).
Kontakten med handledaren har avgörande betydelse
De två enligt litteraturen viktigaste faktorerna för positivt utfall av ett examensarbete är att handledningen fungerar och
att studenterna har goda verbala och skriftliga färdigheter
[1,9,10]. Utöver dessa bidrar även arbetsmiljö och studenternas och handledarnas syn på lärande till utfallet [10]. Personbundna faktorer inklusive arbetsrelationen mellan studenten
och handledaren kan således tänkas vara av större betydelse
än hur långt studenten har kommit i studierna.
Vad som kan betraktas som »tillräckligt« bra stöd från
handledaren är svårt att ange [1,8]. Studenternas behov är in92
TABELL I. Land och antal studenter som genomfört sitt examensarbete utomlands under de första sju terminerna.
Land
USA
Australien
Sydafrika
Tanzania
Uganda
Vietnam
Malawi
Frankrike
Argentina, Bangladesh, Danmark,
England, Ghana, Holland, Honduras,
Indien, Irland, Israel, Italien, Japan,
Kanada, Kenya, Kina, Kroatien, Korea,
Malaysia, Moçambique, Nicaragua,
Nya Zeeland, Oman, Serbien, Singapore,
Sydkorea, Sri Lanka, Turkiet, Tyskland,
Zanzibara
Totalt
a
Antal studenter
45
13
9
7
7
6
6
5
46
147
1–4 studenter i varje land
dividuella och varierar under kursen. Då förhållandet mellan
student och handledare är avgörande för projektets framgång
är det av yttersta vikt att vara överens om förväntningar och
gemensamma mål redan i början av kursen [10]. Det är rimligt
att anta att en handledarutbildning kommer att vara önskvärd för att ytterligare höja kvaliteten på handledningen.
Ett examensarbete ställer andra krav på handledning än
handledning av forskarstuderande. Dels var de flesta studenterna på KI i behov av omfattande handledarstöd, dels är ett
godkänt examensarbete ett krav för läkarexamen och måste
genomföras inom avsatt tid. För handledare som är vana vid
doktorander kan båda aspekterna vara svåra att hantera.
Mycket arbete har därför lagts ner på KI för att skapa strukturer till stöd för såväl student som handledare; bland annat syftar »kontrollstationerna«, det vill säga projektplan, arbetsplan och halvtidskontroll, till att säkra genomförbarheten
och att tidsramen hålls. Koordinatorerna har vidare en viktig
roll då de har personlig kontakt med studenter och handledare under terminen. De har också bidragit avsevärt till vidareutveckling av kursen.
Studenterna har stort eget ansvar
Självstyrt lärande omfattar kompetenser som behövs i forskningen [7,11]. Jämfört med många andra kurser inom läkarutbildningen kräver examensarbetet att studenterna tar ett
större ansvar för sina studier. Studenter som gör examensarbetet utanför KI har numer en obligatorisk KI-handledare,
men ställs inför ännu högre krav avseende självstyrt lärande.
Kraven ökar även på KI-handledaren som från håll ska hjälpa
studenten att nå kursmålen. Självständighet i studierna tar
tid att utveckla, och en enda kurs kan knappast utveckla studenternas kompetens därvidlag, utan denna utveckling måste ske under hela utbildningen.
En intressant aspekt är studenternas ämnesområdesval. KI
beslutade att lägga examensarbetet på termin 7 för att inte
vara »för långt från« vare sig basvetenskapliga eller kliniska
terminer. En farhåga var att studenter inte skulle välja kliniska projekt för att de inte hade gått den aktuella kliniska kursen. Det har dock visat sig att över 70 procent av studenterna
har sökt sig till kliniska frågeställningar inom kurser som ligger några år framåt i deras studieplan. De har snabbt satt sig in
i frågorna, skaffat sig fördjupade kunskaper inom ämnesområdet och genomfört projekten med god kvalitet.
Fokus på examensarbetskursen är främst att öka studenläkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q\[ZYZ\XWVWYU\TSRVQZ[PYZYONMLU\YZYO
*($)0 ,*$)!&"0 !%#&*$)0 O(0 **0 )%#0 "M!(0 !+$$0
"M)50!(*)!*0($)!0%0*0*""0)0$/0!+$)!&70**0**0%!)N0
)!(0(#N(0")0,0**0# %(**$0)*+$*(0M(0%!M$0&N0
!+()$50 ")0 ,0 $0 $("!*%$0 ""0 #N)*0 )!(,0 *(0
!+())"+*70(%*)0**0&+"($0$*0M(0**0!+()#N"00$M)*$0
;90&(%$*0,0(*$0($0**0N(0*(0,)"+*0!+()0"**0*""0
#$+)!(&*70**0*/(0&N0**0*/"*0$*())0O(0,*$)!&6
"0,(!)#*00(0#M(!")7
M)*$0M"*$0,0,N(0)*+$*(0$,0**00,(0$*())6
(0,0**0%()!0&N0"*00(#*$70**0M(00"$ 0#06
*$)!&)(N*)0$!M*)*+0(N$0;99<50*0,""0)M0$$$0.6
#$)(**0$O()0)%#0$0%"*%()!0"0,0"M!(+*"6
$$$50M(0B90"M!()*+$*(0&N0*(#$0@0(N$0+$50$!O6
&$0 %0 #N0 "*%0 F:;G70 L,$0 0 $0 )*+$0 ,(0 (!0 =90
&(%$*0$*())(0,0%()!$$0&N0"*70*0O!(0O(%&&6
$$($0%#0**0$*"*0)&+*(0"M!(0&N0)!*0)!0O!06
*(0**0.#$)(**0(0$O(*)0&N0""0"M!(&(%(#00,6
(7
$"($0#N)*0,(0#,*$0%#0)$0,O($0(%""0O(0
)*+$*($)0(#N$0+$(0*(#$$70*0M(0,!**0**0"M6
($#N"$0M(0*/"0O(0N0)*+$*(0%0$"(0(6
$00O( $0,0!+()$70*+$*($0#N)*0,(0*0*0$6
),(0O(0)**0"M($50%0,N(0(($*0M(0**0$0*/"0)*(+!6
*+(0+$(0"0*(#$$0M(0*""0O("70*0$$)0%,0,0"N$6
*)+&&O" $$0 ,0 ()+"**$0 ,0 .#$)(*$0 ,)$0
)*+$*($)0&(%))%$""0+*,!"$0#$0%!)N0%#0%0+(0
.#$)(**0((0*""0**0$)0)*+$*(0"(0#%(%$6
$)0%()!(7
Q
+*)('&.'%,3+3!--!.&!44.).'=+!24)$.).'%.3%
:70 ($$$0
50"(!070%+()-%(!0
#)*(2)0&(%(##)C0*0)*+6
$*2)0.&($0%0()(0$0
()(0)+&(,)%$70*+00
+70;99BD<=C=A<6>997
;70 #*050()/#050$$0
50*0"70,"%&#$*0$0,"+6
*%$0%00)(0(% *0(%(#0
%(0#"0)*+$*)0*0*0$,(6
)*/0%0"(/0+"*/0%06
$70070;99:D@?C:AB6B=7
<70 %+"$050 0
50%""(050*0
"70"0)*+$*)20&(&*%$)0
%0$0+$((+*0()(0"6
*,70070;99=D;?C?>B6?:7
=70 /(/050,)%$050%%!0
70+"*%$)0$0&()$*6
*%$)0()+"*$0(%#0('+(0()6
(0/0)*+$*)0*0/%0"0
%%"50:B@?6;99<70070
;99ADA<3?4C?9=6:97
>70 ((050$070%-0*%0#6
)+(0)+))C0*0#&*0%0)%6
"("/0%$$*(*%$)0%$0)*+$*)0
K00"*(*+(0(,-70070
;9:9DA>3<4C=<A6>;7
?70 "$050"$070"6(*0
"($$0K00"($$0))+0%(0)*+6
$*)0$0+"*/1000
+70;99AD:<3=4C=?:6@>7
@70 $()%$050/050+"$070
)*($0*0))(**%$C0"*+6
(()20(&()$**%$)0%0*0&+(&%6
))0$0&(%)))0%0)*(2)0","0
))(**%$0)+&(,)%$70*+0
0+70;99?D<:3;4C:=B6?A7
A70 "))%$050
%)&)%$050))"$0
50*0"70/**0"M!(&(%(#0&N070
(%))%$$00%!+)0%0%()!6
$$)&(%))$0)%#0&%)!0
(+$70M!(*$$$70
;99BD:9?3==4C;A=@6>;7
B70 #"*%$050
%$)%$050%+((0
70)+($0+*%$"0'+"*/0
/0&&()$0*))0$0))(*6
*%$)C0&*"")0$0(#)700
0+70;9:9D:>3>4C>?@6@@7
:970 $%+($50
70""0-0$E00
#&%(*$0%0)*6)*+$*0("6
*%$)&)0*%0+$((+*0))(6
**%$0&(&(*%$700*,0(6
$$0$0(0+*%$70
;9::D:;3;4CB:6:997
::70 **()%$050(%%!)050+$/!6
"0700$-0&()&*,0%$0
%#&*$)0%(0)"6(*0
"($$70
0+()0+70
;99;D=:3:4C;>6<:7
:;70 %"#,""050""(6$(!))%$0
70M!()*+($)0%06"M!6
()0)/$0&N0#$)!0%()!$$70
*%!%"#C0*$)!&)(N*D0
;99<7
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
l
l
ä
Karriärkv
Östersund
.00–20.30
19 februari, kl 17
t, 4 våningen
Torsdagen den
lle
fjä
or
St
,
und City
Scandic Östers
Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll.
Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med
arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
^A
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Hjärnblödning
efter lokal trombolysbehandling
med ASA
och tikagrelor
FREDRIK SARTIPY, specialistläkare, sektionen för kärlkirurgi,
kirurgkliniken
fredrik.sartipy@sodersjukhuset.se
MARTIN DELLE, med dr, sektionschef och överläkare,
angiosektionen, BDC/röntgenkliniken
PETER GILLGREN, med dr, sektionschef och överläkare, sektionen för kärlkirurgi, kirurgkliniken; samtliga Södersjukhuset
Inom kärlkirurgin har det blivit en allt vanligare utmaning
att handlägga patienter med akut operations- eller interventionsbehov med pågående dubbel trombocythämning. Överväganden i dessa situationer handlar ofta om
• att bedöma om patientens aktuella (kardiella) tillstånd tilllåter en reglering av trombocythämningen genom transfusion av trombocyter,
• val av operationsmetod (öppen kirurgisk eller endovaskulär) med beaktande av trombocytfunktionen,
• risker och handläggningsplaner för eventuella blödningskomplikationer eller
• huruvida man med hänsyn till övriga risker får avvakta
omedelbar åtgärd av det akuta kärlkirurgiska problemet.
I praktiken kan det hela liknas vid en kryssning mellan Skylla
och Karybdis, där det akuta symtomet utgör den ena sidan av
sundet och blödningskomplikation den andra. Vi har vid litteraturgenomgång inte hittat några tidigare beskrivningar av
trombolys vid samtidig behandling med tikagrelor. Handläggningen av detta fall resulterade i en allvarlig komplikation,
varför vi vill presentera det för Läkartidningens läsare.
Bakgrund
Under de senaste åren har det skett en ökad användning av
dubbel trombocythämning efter behandling av akut
kranskärlssjukdom och i samband med koronarintervention
med stentimplantation [1]. Grundbehandlingen med acetylsalicylsyra (ASA) kombineras med en P2Y12-receptorantagonist, vilket starkt reducerar trombocytfunktionen och därmed minskar risken för koronara ischemiska incidenter, samtidigt som blödningsrisken oundvikligen ökar. På marknaden
finns nu flera preparat av liknande slag, men de är olika po-
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C76H
tenta och har varierande responseffekt hos olika patienter [2].
Tikagrelor har visat sig mer potent än klopidogrel [3]. En viktig nackdel med dessa läkemedel är svårigheten att akut reversera deras effekt. Dessutom kan det (tex i händelse av behov av akut kirurgi) vara farligt att avstå behandlingen då risken för en koronar stenttrombos eller annan ischemisk händelse ökar [4].
Lokal trombolysbehandling vid akut extremitetsischemi
ges vanligen som långsam infusion med kateterledd lokal administrering av alteplas, ofta under pågående ASA-behandling. Intrakraniella blödningskomplikationer vid denna typ
av behandling förekommer hos upp till cirka 5 procent [5] av
patienterna. Riskfaktorer i sammanhanget är hög ålder och
högt blodtryck.
Få studier berör öppna kirurgiska ingrepp under pågående
dubbel trombocythämning. American College of Chest Physicians publicerade 2012 riktlinjer för perioperativ antitrombotisk behandling [6]. I dessa framkommer att patienter som genomgått koronarstentning helst bör opereras efter att behovet av dubbel trombocythämning har upphört, men om kirurgin inte kan vänta bör dubbelbehandlingen kvarstå över den
perioperativa tiden.
FALLBESKRIVNING
En 78-årig kvinna inkom på kvällen till kirurgakuten på ett
medelstort sjukhus på grund av akut påkommen smärta i vänster ben. Då primärjouren misstänkte en cirkulationsstörning tillkallades jourhavande kärlkirurg. Den kliniska bedömningen var sannolik artäremboli och i status noterades
en sval och blek extremitet jämfört med kontralaterala sidan,
inga detekterbara distala pulsar, lätt sensibilitetsnedsättning
distalt men full motorisk funktion. Hon hade måttlig smärta,
men utöver det var allmäntillståndet gott. Ischemigrad enligt
TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) var mellan IIa och IIb,
vilket kräver skyndsam åtgärd för att undvika irreversibla
skador.
Patienten var en vital dam med god gångförmåga utan
hjälpmedel. Hon hade en äldre såväl som färsk hjärtanamnes
med hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt och en äldre PCI
(perkutan koronarintervention) med läkemedelsavgivande
stentar bakom sig. Cirka 12 dygn innan det aktuella insjuknandet med extremitetsischemi hade patienten drabbats av
en infarkt utan ST-höjning och behandlades då med en förnyad PCI (via a radialis). Man skiftade då hennes föregående antikoagulationsbehandling med Waran och ASA mot dubbel
trombocythämmande behandling. Hon hade vid tidigare test
med VerifyNow (som analyserar den trombocythämmande
effekten vid tillförsel av P2Y12-receptorantagonist) visat sig
ha nedsatt känslighet för behandling med klopidogrel, och
man valde fortsatt dubbel trombocythämning med ASA och
tikagrelor.
För den fortsatta handläggningen överfördes patienten till
Södersjukhuset akut samma kväll. Sedvanliga rutinprov inklusive blod- och elektrolytstatus, trombocytnivå, plasmafibrinogen och blodgasanalys var väsentligen normala så när
som på en lätt förhöjd nivå av S-kreatinin.
Qsammanfattat
»I praktiken kan det hela liknas vid en
kryssning mellan Skylla och Karybdis,
där det akuta symtomet utgör den ena
sidan av sundet och blödningskomplikation den andra.«
94
På senare år har dubbel trombocythämning blivit en allt vanligare behandlingsform i samband
med akut kranskärlssjukdom.
Tikagrelor och ASA ger en
mycket kraftfull trombocythämning. Vi vill med ovanstående
fallpresentation uppmärksamma
en sannolikt förhöjd blödningsrisk vid trombolys med denna
behandlingskombination.
Fallet illustrerar den medicinska
och kirurgiska komplexiteten hos
patienter med akuta kärlkirurgiska symtom under pågående
dubbel trombocythämning.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Vi sammanfattade följande:
1. Den drabbade extremiteten bedömdes vara omedelbart
hotad och risken för irreversibla skador överhängande.
2. Ur kardiell synvinkel var det riskabelt att justera trombocythämningen då hon så nyligen genomgått en PCI-behandling på grund av en hjärtinfarkt.
3. Öppen kirurgi som i första hand skulle kräva incision i
vänster ljumske för embolektomi i a femoralis communis,
(men sannolikt även i a poplitea) bedömdes möjlig men
med förhöjd risk för blödningskomplikation och därmed
förhöjd kardiell belastning.
Beslutet blev att via en smal införingshylsa göra en inledande
angiografi innan beslut fattades om fortsatt åtgärd. Vid denna
undersökning fann vi i distala a femoralis superficialis en
färsk emboli som stoppade flödet i samtliga tre viktiga underbensartärer. Därtill fanns färsk emboli också i a femoralis
profunda. Att båda grenar från a femoralis communis var
färskt ockluderade bekräftade symtomatologin från benet,
och indikationen för fortsatt åtgärd var stark. Öppen kirurgisk metod skulle tarva generell anestesi och två incisioner;
dels i ljumske, dels nedom knä för embolektomier. På grund av
förhöjd såväl kardiell som kirurgisk risk inleddes lokal trombolysbehandling, som vi såg som minst traumatisk metod. Vid
en snabb litteratursökning hittade vi inga studier avseende
perifer lokal trombolys och behandling med dubbel trombocythämning med ASA och tikagrelor, men vi var väl medvetna
om att dubbelbehandlingen i sig utgjorde en riskökning.
Misstänkt ST-höjningsinfarkt
Under trombolysbehandlingen monitorerades patienten kontinuerligt på intensivvårdsavdelning. ASA bibehölls samtidigt
emedan tikagrelor tillfälligtvis sattes ut. Kontrollröntgen
gjordes följande morgon. Det fanns då kvarstående emboli i a
femoralis profundas huvudstam samt distalt i a poplitea, varvid mekanisk fragmentering utfördes men med fortsatt distal
ocklusion på underbensnivå, varför trombolysbehandlingen
fortsattes ytterligare ett dygn. Förnyad kontrollröntgen nästa
morgon visade att samtliga tromber hade löst upp sig, och foten var åter i gott status med palpabla distala pulsar. Förmiddagen förlöpte fortsatt okomplicerat och punktionsplatsen
visade ingen blödning. Urinkatetern avvecklades utan spår av
hematuri. Patienten planerades för hemgång under eftermiddagen när hon plötsligt insjuknade med vänstersidig svaghet,
trötthet och yrsel.
Akut utredning vidtogs med EKG och datortomografi av
hjärna som visade en misstänkt ST-höjningsinfarkt respektive en färsk hjärnblödning frontalt höger sida med storlek
3× 3× 2,5 cm utan medellinjesförskjutning (Figur 1). I samråd
med kardiolog, koagulationsexpertis, neurolog och neurokirurg prioriterades att försöka minska utbredningen av den intrakraniella blödningen, och patienten gavs två enheter trombocytkoncentrat och överfördes till IVA för fortsatt observation. Någon färsk hjärtinfarkt kunde inte verifieras, men fortsatt utredning gjordes med transesofagealt hjärteko för att
undersöka förutsättningarna för blödning på basis av kardiell
embolisering. Röntgenologiskt visade datortomografin, utöver blödningsfyndet, vitsubstansförändringar och tolkningen blev att den intrakraniella blödningen uppstod på grund av
koagulationsstörning och amyloid angiopati, även om patienten genom sitt förmaksflimmer och sin vid transesofagealt
hjärteko påvisade kardiomyopati hade förutsättning för kardiell embolisering.
Uppföljande DT-undersökning av hjärna visade regress av
hematomet, och kliniskt förbättrades patientens funktionsnivå under vårdförloppet som utsträckte sig totalt 14 dagar på
Södersjukhuset, varefter hon skrevs ut till rehabiliteringsvård. Den arteriella funktionen i den drabbade extremiteten
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Figur 1. DT-undersökning av hjärna med fynd av frontal blödning på
basen av koagulationsstörning och amyloid angiopati.
blev återställd. Vid utskrivning ordinerades tills vidare ASA
och lågmolekylärt heparin i profylaxdos fördelat på två dagliga administrationstillfällen. Händelsen har rapporterats till
Läkemedelsverket.
DISKUSSION
Att trombolysbehandling är riskabel vid koagulationsstörning är välkänt, men det finns inga rapporter avseende tikagrelor (som oftast används i tillägg till ASA) och trombolys.
Med denna fallbeskrivning vill vi mana till ökad vaksamhet
inför denna behandlingskombination. Multidisciplinärt samråd torde vara av yttersta vikt i dylika kliniska problemsituationer.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Dalén M, van der Linden J, Hjemdahl P, et al. Hantering av trombocythämmare i samband med kirurgi. Trombocytfunktionstest
kan bidra till kloka beslut. Läkartidningen. 2013;110:274-8.
2. Cattaneo M. Resistance to antiplatelet drugs: molecular mechanisms and laboratory detection. J
Thromb Haemost. 2007;5 Suppl
1:230-7.
3. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et
al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of
ticagrelor versus clopidogrel in
patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET
study. Circulation. 2009;120:257785.
4. Luckie M, Khattar RS, Fraser D.
Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary
artery stenting. Heart.
2009;95:1303-8.
5. Hannikainen J, Roth WD, Keto P,
et al. Trombolysbehandling av
ischemi i nedre extremitet. Finska
läkaresällskapets handlingar.
2003; 163(1):19-24.
6. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL,
et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; Society
of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Thoracic Surgeons. 2011 ACCF/AHA Guideline
for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery. A report of the American
College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the
American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol. 2011;58:e123-210.
95
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
»Inför ny läkaretisk regel
för digitala journaler«
Det bör vara lika etiskt självklart att informera patienter
om risker i fråga om sekretessen för känsliga uppgifter
i digitaliserade journaler
som om risker vid undersökningar och behandlingsinsatser, skriver Jonas Hartelius och Lita Tibbling Grahn.
Principen om informerat
samtycke i kliniskt arbete
och klinisk forskning infördes efter andra världskriget
mot bakgrund av ett ökat
medvetande om risker i medicinsk verksamhet. Genom
Helsingforsdeklarationen
(1975) upphöjdes principen
till etisk norm för medicinsk
forskning. Resonemanget
bygger på en riskanalys: patienten (försökspersonen)
ska vara informerad om kända risker eller åtminstone om
att kunskapsläget är osäkert
samt om möjliga vinster.
Dessutom ska valet att medverka eller avstå vara frivilligt. Kravet på informerat
samtycke i vård och forskning understryker individens
roll som suverän aktör.
Liknande riskanalyser kan
tillämpas även inom området
sekretess för digitala journaler. Ny teknik har medfört
principiellt nya risker för
känsliga patientdata i digital
form. Många digitala journalsystem har visat sig undermåliga i fråga om patientsekretess.
Till någon del finns ett korrektiv i att svensk lag förbjuder och bestraffar bland annat
avsiktliga dataintrång. Rätt-
JONAS HARTELIUS
fil mag, författare
(integritetsfrågor
samt professionell
och medicinsk etik)
LITA TIBBLING GRAHN
leg läkare, biträdande
professor emeritus,
Linköpings universitet
skipningen är dock inte särskilt effektiv eller avskräckande.
Långt allvarligare är de
intrång i sekretessen för
digitala journaler som kan
ske genom att signalspaningsmyndigheter och underrättelseorgan i andra länder systematiskt bevakar all
digital datatrafik, men även
gör aktiva intrång i journalsystem, e-posttrafik med
mera. Denna inhämtning av
data bedrivs utan hänsyn till
personlig integritet eller inhemsk lag i drabbade länder.
Ur nätspanares synvinkel
kan det vara relevant att samla exempelvis psykiatriska
data, eftersom paranoiska
ensamvargar har andra beteende- och riskprofiler än till
exempel religiöst besatta
våldsverkare.
Det grundläggande statsrättliga problemet är att
Konungariket Sverige de
facto saknar suverän kontroll
över sitt eget »digitala« territorium. Så ska det inte heller
vara eftersom internet, som
är det digitala skelettet i cyberrymden, en gång konstruerades för att överleva en
kärnvapenattack. Systemet
byggdes därför på ett sådant
sätt att det är svårt (i praktiken omöjligt) att kontrollera
internet inom ett våldsmonopol. Cyberrymden är ett fritt
universum, där en aktörs
handlingsfrihet och inflytande endast bestäms av hans
eller hennes kompetens och
resurser, inte av lagar och
etiska regler. Vårt land har
inga faktiska möjligheter att
utkräva ansvar för externa
intrång i digitala journaler.
Få svenska debattörer verkar
emellertid ha intresserat sig
för de långtgående konsekvenserna av denna rättsliga
förskjutning.
För en enskild patient kan
intrång i digitala journaler få
lika allvarliga konsekvenser
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
» ... digitaliserade
journaluppgifter
om patienters
känsliga personliga
förhållanden kan
komma att läsas
och lagras av obehöriga utan att
svenska myndigheter kan utkräva
ansvar ... «
som missgrepp vid forskning
eller vård. Olovligen inhämtade digitala journaldata om
psykiatriska diagnoser (som
är lätta att spåra och sortera
med hjälp av den psykiatriska
diagnoshandboken DSM-5),
sexuell läggning eller HIVdiagnoser kan påverka exempelvis visumansökningar.
Den nya hotbilden kring
digital journalföring har därför skapat en ny sektor för informerat samtycke. Till skillnad från de biologiska, manuella eller tekniska riskerna i
klinisk forskning och klinisk
verksamhet kommer de digitalt grundade hoten att vara
mycket svåra att påverka
inom de verksamheter som
läkare eller forskare bedriver.
Den juridiska doktrinen inom
området digitalt samtycke är
ofullständigt utvecklad. Viss
ledning kan man få av reglerna för förstörande av patientjournaler i allmänhet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har befogenhet att
besluta om förstörande av en
journal enligt patientdatalagen (2008:355, 8 kap 5 §). För
detta krävs »godtagbara
skäl«. På IVO:s hemsida anges att »Journalförstöring är
en möjlighet till radering av
uppgifter i en journal som är
psykiskt belastande för den
enskilde patienten om uppgifterna bevaras«. Både IVO
och andra aktörer (till exempel databasägare i molnsystem) saknar dock möjligheter
att säkerställa att alla kopior,
backupper, speglingar med
mera av en digital journal blivit oåterkalleligen förstörda.
En juridisk lösning för framtiden kan vara att införa en
»preventiv« regel med innebörden att en patient har rätt
att vägra digital journalföring i fråga om uppgift som
exempelvis »för den enskilda
patienten är eller kan komma
att bli psykiskt belastande
eller besvärande på annat
sätt«. Vägran av digital journalföring kan i ett sådant
perspektiv uppfattas som ett
rationellt beslut av en patient
för att minska sina framtida
personliga risker som kan
komma att associeras med
tidigare vårdkontakter.
En patients vägran av digital journalskrivning bör vara
förbunden med en friskrivningsklausul gentemot behandlande läkare, så att patientens eget ansvar kan vägas in vid ett eventuellt framtida anmälningsärende. I ett
större perspektiv måste hela
frågan om sekretess för digitala journaler utredas mer
grundligt, med särskild tonvikt på de tekniska skyddsfrågorna.
Vi föreslår att läkarkåren sätter fokus på frågan genom att
lägga till följande punkt i Läkarförbundets etiska regler
(senast ändrade 2009):
»
Läkare bör informera
sina patienter om risker
att digitaliserade journaluppgifter om patienters
känsliga personliga förhållanden kan komma att läsas och
lagras av obehöriga utan att
svenska myndigheter kan utkräva ansvar av dem som gjort
intrånget.«
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
97
Q debatt & brev
Det behövs mer forskning
kring vilka åtgärder som är
verksamma för att förhindra
ryggbesvär samt vilka åtgärder som är effektiva för anställda som redan har ryggbesvär, skriver Ulf Flodin och
Charlotte Wåhlin.
SBU (Statens beredning för
medicinsk utvärdering) har
nyligen publicerat en systematisk litteraturöversikt
över arbetsmiljöns bidrag till
ländryggproblem [1]. Ett
drygt hundratal artiklar av
åtta tusen identifierade har
legat till grund för rapporten.
Nytt i jämförelse med tidigare sammanställningar är att
man nu finner starkt litteraturstöd för psykiska/organisatoriska arbetsmiljöfaktorers påverkan av förekomsten
av ländryggsproblem.
Bland de tydliga resultaten
framkommer att personer
som har kontroll över arbetets
utförande och därmed i stort
sätt över sin egen arbetsmiljö
samt personer med hög arbetstillfredsställelse har en
minskad risk att drabbas av
ryggbesvär. Stöd av arbetsledning och övriga anställda på
arbetsplatsen ger också minskade risker, medan tunga lyft
och påfrestande arbetsställning i ländryggen (som kan
innefatta flexion, rotation och
sidoböjning) är exempel på
ökade risker för ländryggsbesvär. Helkroppsvibrationer
(exempelvis i hjullastare eller
truckar) är också en tydlig
riskfaktor. Vid ischiassymtom
anges flexion i ländrygg och
helkroppsvibrationer som
riskfaktorer. Förändringar i
ländryggens diskar har samband med tung manuell hantering.
Riskökningarna för olika exponeringar varierar mellan
de olika primärstudierna.
Man har vägt samman effekterna som redovisas i de olika
artiklarna för att få ett genomsnittsmått. Exempelvis
är det vägda genomsnitts98
måttet för arbete med framåtböjd rygg oddskvot (OR)
1,61 (61 procents riskförhöjning), vilket enligt formeln
för etiologisk fraktion innebär att hos 38 procent av alla
personer med ryggsmärtor
som arbetar med böjd rygg
beror smärtorna på just arbetet med framåtböjd rygg.
Arbete där den anställde
själv inte kan bestämma hur
det ska utföras, arbetsmängden är påfrestande stor och
man saknar stöd på arbetet
(spänt arbete enligt Karaseks
terminologi) medför OR 1,7,
etiologisk fraktion 0,41. Knäeller huksittande arbete, exempelvis golvläggare, medför
OR 1,71 och hög fysisk belastning OR 1,28. Resultatet överensstämmer i huvudsak med
tidigare sammanställningar
[2] vad gäller fysisk belastning. Det nya är att man även
observerat effekten av psykisk
arbetsmiljö, främst förmågan
att själv bestämma över hur
arbetet ska utföras och när
man upplever sig ha alltför
stor arbetsmängd med flera
psykiska belastningar.
När man läser SBU-rapporten bör man noga beakta terminologin för att klassificera
sambandens stabilitet. För
starkt vetenskapligt underlag
för samband krävs randomiserade studier av frågeställningen. I randomiserade studier lottas individer till olika
yrkesgrupper och därefter
studeras exponeringens påverkan av individernas hälsa.
Så fungerar dock inte arbetslivet.
Begränsat vetenskapligt
underlag anses föreligga om
primärstudierna utförts som
kohort- eller fall–kontrollstudier. Dessa studieupplägg är i
praktiken de bästa man kan
utföra avseende arbetsmiljöförhållandens påverkan på
hälsan. Man bör således inte
tro att det enbart finns ett
begränsat kunskapsunderlag
om sambanden klassats på
detta sätt. Måttligt starkt
Foto: Fotolia/IBL
Även brister i psykisk arbetsmiljö
kan ge ryggproblem
Hos 38 procent av alla personer
med ryggsmärtor som arbetar
med böjd rygg beror smärtorna
på just arbetet med framåtböjd
rygg.
vetenskapligt underlag bedöms
föreligga för samband som
studerats med hjälp av kohorteller fall–kontrollstudier av
särskilt hög kvalitet.
I försäkringsmedicinska
samanhang brukar man diskutera om övervägande skäl
talar för samband mellan en
exponering och en sjukdom.
Man bör då vara medveten om
den nomenklaturförbistring
som råder. Övervägande skäl
för samband kan med andra
ord föreligga trots att det vetenskapliga underlaget enligt
SBU:s terminologi enbart är
begränsat.
Vid bedömning av enskilda
arbetsuppgifters betydelse för
ryggproblem hos enskilda patienter är SBU:s litteratursammanställning för grov. I
det enskilda fallet bör man
leta efter primärartiklar som
belyser effekten av mer specifika arbetsuppgifter. Exempelvis beskrivs risken för
ländryggssmärtor bland personer som lyfter tungt i sitt
arbete variera från OR 4,0
bland män i Sverige [3] till en
underrisk (OR 0,74) vid dagliga lyft över 10 kg (båda könen)
i en holländsk artikel [4].
Det är svårt att fånga upp en
hel vetenskaplig artikel och
göra den rättvisa i en litteratursammanställning som
omfattar ett hundratal pri-
märartiklar. Således finner
man i den holländska studien
[4] att tunga lyft över 25 kg
per dag mer än 15 gånger per
dag medför en drygt fördubblad risk (OR 2,2) för ländryggssmärta. Den sammanvägda riskökningen vid hantering av tunga bördor uppges
i SBU-rapporten till OR 1,3.
Litteratursammanställningar har dock ett kunskapshöjande värde, och kan ge litteraturtips för mer detaljerade
svar på olika frågeställningar.
Forskningen har till stor del
kartlagt riskfaktorer för ryggbesvär. Nu behövs mer studier
kring vilka åtgärder som är
verksamma för att förhindra
ryggsbesvär samt vilka åtgärder som är effektiva för att
hjälpa anställda som redan
har ryggbesvär.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Ulf Flodin
docent, överläkare
ulf.flodin@
regionostergotland.se
Charlotte Wåhlin
med dr, ergonom/leg fysioterapeut; båda arbets- och
miljömedicinska kliniken för
Östergötland, Jönköpings och
Kalmar län, Universitetssjukhuset, Linköping
REF ERENSER
1. Arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU); 2014. SBU-rapport nr 227.
2. Arbetslivsinstitutet. Hansson T,
Westerholm P (redaktörer). Arbete
och besvär i rörelseorganen. En
vetenskaplig värdering av frågor
om samband. Andra upplagan.
Stockholm: Arbetslivsinstitutet;
2004.
3. Bildt C, Alfredsson L, Michelsen H,
et al. Occupational and non-occupational risk indicators for incident and chronic low back pain in a
sample of the Swedish general population during a 4 year period: an
influence of depression? Int J Behav Med. 2000;7: 372-92.
4. Coenen P, Kingma I, Boot CR, et al.
Cumulative low back load at work
as a risk factor of low back pain: a
prospective cohort study. J Occup
Rehabil. 2013;23(1):11-8.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q debatt & brev
Varför klobetasol vid trång förhud?
Om behandlingen av unga
pojkar med trång förhud och
upprepade balanopositer får
styras av basala kunskaper i
fysik, bakteriologi och kemi
behövs inte potentiellt farlig
extra stark steroidkräm,
skriver Dan Holmlund.
I Fasstexten för klobetasol
kräm kan man läsa: »Medlet
bör inte användas till barn
och aldrig ges under längre
tid än tre veckor. Den som
applicerar medlet med bara
fingrar skall tvätta sig noggrant efteråt. Vanligaste biverkan är hudatrofi och kapillärskörhet. Hudinfektioner kan maskeras, aktiveras
eller förvärras.
I en artikel i Läkartidningen från 2013 [1] beskriver författarna trång förhud hos
barn som en banal åkomma,
som sällan ger några besvär
och läker utan åtgärd från
vården. Man varnar för att
försöka tänja ut förhuden då
detta kan orsaka sprickor och
senare ärrbildning med permanent trängsel som följd.
Om pojken får upprepade
balaniter rekommenderas
dock som första åtgärd behandling med klobetasol
kräm morgon och kväll i 4
veckor. Förhuden dras tillbaka så långt som möjligt och
krämen appliceras i ett tunt
lager över det trånga partiet.
Metoden rekommenderas
också i landstingens vårdguide. Behandlingen uppges vara
kostnadseffektiv och har en
lyckandefrekvens på över 80
procent. (Fullt retraherbar
förhud.)
Samma lyckandefrekvens fås
överraskande nog med både
estrogensalva och diklofenacksalva [2]. Med initial försiktig ballongdilatation och
sedan upprepad retraktion
och tänjning av förhuden efter noggrann smörjning med
smärtstillande salva hade
man en initial lyckandefrekvens på över 90 procent [3].
Vid efterkontroll fann man
dock ett antal recidiv. Man
tolkade detta som ärrbildning efter bristningar i hu-
den. Under bedövningen
hade man dragit för hårt.
Mycket talar för att det inte
är salvan i sig, som är avgörande för effekten utan den
upprepade retraktionen och
själva smörjandet.
Orsaken till balaniter hos
unga pojkar med förhudsförträngning är vanligen en ammoniakdermatit. Bakom förträngningen finns en ficka
mellan glans och förhudems
inre blad. Här samlas lätt
substrat i form av hudsekret
och avstött hudepitel i en
varm och fuktig miljö där allehanda hudbakterier trivs.
En del av dessa är ureasplitting. I närvaro av urin (urea)
bildas då ammoniak, som är
strakt hudretande.
Vid retraktion av förhuden
kommer dess yttre blad att
pressas mot glans och evakuera urin från fickan men möjligen också en del detritus.
Om man dessutom masserar
området när man smörjer
förstärkts denna kompressionseffekt. Utan urin och
med mindre substrat för bakterier upphör ammoniakbildningen och huden läker
snabbt. Om man i stället för
att smörja masserar området
med en alsolservett torde
samma effekt nås. Den svaga
ättiksyran i alsollösningen
kan möjligen minska den
skadliga effekten av ammoniaken. Ingen nackdel att komprimera även förhuden framför förträngningen för att
evakuera den urin som kan
finnas kvar i vecken där.
Rimligen kan man förvänta
sig bättre effekt om
man upprepar behandlingen efter
varje miktion och
inte endast morgon och kväll.
En gängse behandling vid balanopostit är att
Orsaken till balaniter
hos unga pojkar med
förhudsförträngning
är vanligen en
ammoniakdermatit.
spola fickan bakom förträngningen med lämpig lösning.
Man har då diskuterat vad
som är lämplig lösning. Det
viktiga är sannolikt den mekaniska rengörningen. Man
spolar bort substrat för ureasplitting, bakterier och rester av urin. Ljummet vatten
eller koksaltlösning går bra.
Möjligen skulle borsyrelösning eller alsollösning ha en
kemisk fördel genom att neutralisera den skadliga effekt,
som den alkaliska ammoniaken har. Båda är svaga syror
(borsyra eller ättiksyra).
»Det är tveksamt
om man verkligen
ska utnyttja denna
möjlighet när man
får samma effekt
med ofarliga salvor
eller inga salvor
alls.«
En kombination av initial
spolning av fickan bakom
förträngningen och efter detta försiktig och upprepad retraktion av förhuden och
yttre kompression av fickan
borde vara lämpliga åtgärder
för att behandla en balanopostit och samtidigt förhindra recidiv.
När den trånga förhuden
dras upp på glans så långt det
går utan smärta tänjs bindvävsringen, som orsakar förträngningen. Upprepad tänjning, som pågår under lång
tid ger alltid förlängning av
viskoelastisk vävnad.
Kraften i tänjningen har
mindre betydelse än
durationen. Det finns
därför ingen anledning
att dra så hårt att man
orsakar smärta och
inte heller att använda bedövande salva. Om
man gör det
riskerar
man bristningar, som
läker med
ärrvävnad, vars viskositetskonstant (E) är hög och
därför svår att tänja.
Smörjer man omsorgsfullt
tar det lång tid, vilket är avgörande för effekten av behandlingen och inte vilken salva
man använder. Smörjningen
med stark steroidsalva under
lång tid kan orsaka atrofi av
hud och underliggande bindväv och därmed underlätta
tänjningen.
Det är tveksamt om man
verkligen ska utnyttja denna
möjlighet när man får samma
effekt med ofarliga salvor eller inga salvor alls. Om man i
stället låter tänjningen pågå
under lång tid och varje gång
pojken kissar och inte bara
morgon och kväll, torde bästa möjliga effekt nås.
I de fall där bindvävsringen
inte kan dras upp på glans penis ger retraktionen ingen
vidgning av bindvävsringen
bara en elongation av förhudens yttre blad. Detta skulle
kunna förklara varför man,
oavsett vilken salva man valde, inte hade någon effekt på
15–20 procent av fallen.
Dessa gossar kan inte fria
uretramynningen vid miktion, vilket gör att urinstrålen blir spretig. Vid så kallad
pinhole-förträngning kan
pojken inte alls kissa stående.
Dessa fall bör identifieras
och opereras tidigt. Enkel
dorsalincision [4] rekommenderas som förstahandsåtgärd.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Dan Holmlund
docent i kirurgi,
Torekov
dan_h@spray.se
REF ERENSER
1. Zeiai S, Wallin N, Fossum M.
Trång förhud är oftast en benign
åkomma. Läkartidningen.
2013;11:558-9.
2. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics.
1998;102(4):E.43.
3. He Y, Zhou XH. Ballon dilatation
treatment of phimosis in boys. Report of 512 cases. Chinese Med J.
1991;104:441.
4. Holmlund DEW. Dorsal incision of
the prepuce. Scand J Urol
Nephrol. 1973;7:97.
Foto: Colourbox
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
99
Q debatt & brev
Foto: Fotolia/IBL
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Gott kollegialt stöd sökes.
Ingen ensam jour för
icke-examinerade läkare
Landets sjukhus måste se till att
icke-examinerade underläkare
inte arbetar ensamma jourer under sommaren. Det ska alltid finnas en kollega inom samma specialitet på plats och underläkaren ska ha tillgång till gott kollegialt stöd, anser Medicine
studerandes förbund.
Teodor Svedung Wettervik,
Frida Kareliusson
Konstig syn på rättvis
fördelning av organ för
njurtransplantation
Ingvar Karlberg
Replik till Ingvar Karlberg:
Många faktorer ska vägas in vid
nationell fördelning av njurar
för donation
Faisal Omar
och medförfattare
Multimodal rehabilitering ökar
patienters sjukfrånvaro
Per Johansson, Pathric Hägglund
Slutreplik, multimodal
rehabilitering: Vi är positiva
till utvärdering av multimodal
rehabilitering
Björn Gerdle
och medförfattare
Slutreplik från Ulf Högberg:
Perinatala omständigheter
och skakvåld
Slutreplik från Göran Högberg:
Rimligt att ifrågasätta
AHT-modellen
Slutreplik från Ingemar Thiblin:
Specificitet för barnmisshandel
en fråga om etiologi
100
Tolka ett tolkförmedlat samtal
Att vara väl förberedd är
nyckeln till ett gott tolkförmedlat samtal. Alla har att
vinna på om tolk och kliniskt
ansvarig person träffas en
stund före ett besök. Detta
görs vid vissa kliniker, men
inte vid alla, och inte rutinmässigt, skriver Charlotta
Plejert och Eleonor Antelius.
Jakob Ratz Endler visar i en
krönika i Läkartidningen
47/2014 [1] på ett nyanserat
sätt att samtal och interaktion som förmedlas med tolk
är förenat med en rad utmaningar för alla inblandade
parter. Vid Linköpings universitet bedrivs ett projekt
kring tolkade utredningar vid
minnesklinik. Utredningarna spelas in med ljud och bild
och analyseras grundligt. I
vår studie intervjuas läkare,
arbetsterapeuter, sjuksköterskor, patienter, anhöriga och
tolkar om sina upplevelser av
utredningen.
Som Jakob Ratz Endler beskriver är ovissheten om vad
som faktiskt förmedlas till
patienten en påtaglig aspekt
av det tolkade samtalet för
klinikern. Många anser att
nyanser saknas och att förtroende och närhet är svårare
att bygga upp då ett besök
förmedlas med tolk.
Tolkar i vården har olika utbildning och kvalifikationer.
Vilka tolkserviceföretag som
används bestäms genom offentlig upphandling, och även
om alla företag på marknaden
hävdar att de har professionella tolkar säger ordet professionell väldigt lite om tolkens egentliga förmågor.
Att vara väl förberedd är
nyckeln till ett gott tolkförmedlat samtal. Med detta
menar vi att alla har att vinna
på om tolk och kliniskt ansvarig person träffas en stund
före ett besök. Detta görs vid
vissa kliniker, men inte vid
alla, och inte rutinmässigt.
Kliniker i Sverige har oftast
någon form av utbildning i att
arbeta med tolk och lär sig sedan fortlöpande i det vardag-
Foto: Fotolia/IBL
mer debatt på
läkartidningen.se
liga arbetet. Många tror dock
på den traditionella bilden av
tolken som »en överföringskanal« från ett språk till ett
annat. Men så fungerar inte
tolkning, och har aldrig gjort.
Tolken är precis som övriga
närvarande parter i en förmedlad situation föremål för
kontextuell påverkan[2, 3].
vilka specifika krav den innebär. Våga också fråga vad tolk
och patient/anhörig talar om
vid långa sekvenser av tal
som inte översätts. Var också
observant på hur väl de material som används (till exempel olika test) passar patienten. Ett dåligt anpassat test
leder till en svårare arbetssituation, eftersom tolken
hamnar i en position som ingen utbildning i världen kan
råda bot på.
Charlotta Plejert
docent
Eleonor Antelius
junior lektor; båda Centrum för
demensforskning, institutionen
för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings universitet
REF ERENSER
Om en patient exempelvis är
analfabet kan det vara svårt
för tolken att förmedla instruktionen »säg så många
ord du kan som börjar på bokstaven f« utan att först kanske behöva förklara att det
finns en bokstav som heter f.
Redan där har en avvikelse
från det ursprungliga »yttrandet« skett eftersom tolken
uppfattat att patienten inte
förstått uppgiften. Det är den
typen av förklaringsarbete
som ofta utgör den samtalsmassa Jakob Ratz Endler
kallar »förstärkning«.
Förklaringsarbete vid tolkning är ofrånkomlig. Ett förslag är att då och då direkt
fråga eller uppmana tolken
att återge vad som sagts. Att
som klinker vara alert och
våga gå in och bryta av om det
pågår längre samtalssekvenser som inte översätts är inte
fel. Det kan i stället påminna
tolken om att så mycket som
möjligt faktiskt bör förmedlas, även om tolken själv gör
bedömningen att något inte
är relevant. Det är dock inte
tolkens uppdrag att avgöra
vad som är relevant eller inte.
För att underlätta tolkförmedlade samtal inom sjukvården är det bra att kalla in
tolken en stund före ett besök
och gå igenom vilken slags
aktivitet som ska utföras och
1. Ratz Endler J. Språkets olidliga
vaghet. Läkartidningen
2014;111:C7IW.
2. Fioretos I, Gustafsson K,
Norström E. Tolkade möten.
Tolkningens betydelse för rättssäkerhet och integration. Lund:
Studentlitteratur; 2014.
3. Wadensjö C. Interpreting as interaction. London:Longman; 1998.
orimliga journaler?
Jag är medicinsk rådgivare i
ortopedi åt flera försäkringsbolag. Jag läser hundratals
journaler från hela landet
varje år. Mitt arbete försvåras
av att journalerna snart är
omöjliga att hantera och läsa
på grund av omfattningen!
Ett färskt exempel gäller en
patient med en lårbensfraktur
efter ett fall: Patienten opereras komplikationsfritt med
femurplatta. Vårdtid 5 dagar.
Återkommer efter vårdtiden
två gånger till akuten pga
besvär.
Inga visade komplikationer.
Ingen ändrad behandling.
Ingen ytterligare vårdperiod.
Journalen för den första
6-veckorsperioden består
(utan röntgen och labbsvar)
av 22 numrerade sidor!
Måste allt som tidigare fördes
i kardex bevaras för eftervärlden? Måste varje jourhavande
upprepa allt som sedan
tidigare står i journalen?
Göran Sigholm
med dr, Göteborg
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
När Sveriges sak var vård
Svenska sjukvårdsinsatser i finska vinterkriget 1939–1940
november 2014 hade 75 år passerat sedan Finland attackerades av Sovjetunionen. Den 30
november 1939 gick ryskt infanteri över den
finska gränsen samtidigt som Helsingfors och
andra städer utsattes för bombanfall. Röda armén kunde mobilisera nästan 1 miljon man till kriget. Finland ägde endast en tredjedel av denna styrka och saknade nästan helt stridsvagnar och flygvapen. Däremot kunde man röra sig snabbt inne i skogarna medan de ryska transporterna var bundna till
fåtaliga och smala vägar. Finland kunde därför under en tid göra motstånd, bland annat genom att
splittra de ryska fordonskonvojerna och bekämpa
dem som mindre enheter. Båda sidor hade en gemensam fiende i kylan. Vintern 1940 var extremt kall
med temperaturer ned till minus 50 grader [1].
Vinterkriget skapade stora internationella sympatier för Finland. Många länders dagspress skildrade
kriget som en tapper Davids kamp mot en överlägsen
Goliat. Sympatierna ledde till olika former av stöd,
och Sverige var den största aktören. Direkt efter
krigsutbrottet startades insamlingar av pengar, kläder och mat som kunde sändas till Finland. Föreningar, kyrkor och fackförbund samarbetade. Det har
hävdats att Sverige aldrig varit så enat. Ett stort antal finska barn sändes till svenska familjer. Förflyttningen av så kallade krigsbarn har senare fått stark
kritik för sina oväntade konsekvenser. Vissa barn
glömde sitt hemland med tragiska rättegångar om
vårdnad som följd. Förutom humanitär hjälp omfat-
I
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
AMBULANS
PÅ PLATS
Svenska Röda
korsets bilar
utanför Nyslott i
Finland. Allt
klart för insats.
Foto: Finska
försvarsmaktens
bildarkiv (SAkuva-arkisto)
FINLANDSREKLAM
I den svenska
propagandan
skildrades Finland som en
tvillingbror. Affisch från Finlandskommittén, konstnär
Fritz Rückert.
tade det svenska stödet också stora mängder vapen
och annan militär utrustning. Den svenska frivilligkåren som stred på den finska sidan kom att uppgå
till över åttatusen man [2].
En annan del av det svenska stödet var de över fyrahundra svenskar, varav cirka 140 läkare, som på
olika sätt deltog i den finska krigssjukvården. Först
på plats var en svensk ambulans från Röda Korset
som verkade i östra Finland. Denna skulle senare
101
▶
Q kultur
OPERATION
I FÄLT
En av de svenska frivilliga var
professor Einar
Key (t v). Han
fick många tillfällen att operera.
Foto: Svenska Röda
Korsets arkiv
TRANSPORT
AV SÅRADE
följas av en liknande men
större enhet i landets
norra delar. Ordet ambulans avser här en mobil
sjukvårdsenhet med personal och utrustning för
att upprätta sjukhus.
Även fordon för transport av sårade ingick i
dessa enheter. Finlandssjukvård var en annan organisation som förmedlade svenska läkare och sköterskor till krigssjukhus i hela Finland. Läkarförbundet
var också engagerat. Genom en insamling i Sylf arrangerades en smittreningsambulans som avlusade
soldater på den finska sidan. Slutligen upprättade
föreningen Blå Stjärnan ett djursjukhus i mellersta
Finland för krigets stora antal sårade hästar.
ilka motiv låg bakom dessa sjukvårdsinsatser? De svenska sympatierna var som
tidigare nämnts mycket starka i breda
folk lager. Sympatierna har i sin tur tidigare förklarats genom ländernas gemensamma historia. I över 600 år var Finland en del av Sverige, dubbelt så länge som Skåne varit svenskt i dag. Den andra anledningen kan ha varit ett uttryck för rädsla.
Kunde Sverige kanske bli nästa mål? Motivbilder
från andra konflikter såsom äventyrslust, meritering eller ekonomiska skäl har ej gått att återfinna –
åtminstone inte uttalat. I vilket fall som helst gick
både insamling och organisation av resurser anmärkningsvärt snabbt. Den första svenska röda
korsambulansen var redo bara några veckor efter
krigsutbrottet och sedan dröjde det bara en månad
innan den andra ambulansen lämnade Sverige. Röda
Korsets ordförande prins Carl framhöll tydligt i sitt
avskedstal att insatsen hade två syften: »Ert uppdrag är humanitärt, ja det är sant, men ni stödjer
också Finlands sak och det finska försvaret« [3].
Finlandssjukvård rekryterade personal med utskick som spreds på svenska sjukhus. Den korta
skriften berättade att Finland hade stora behov av
läkare och sköterskor. Kriget nämns inte alls, troligen eftersom det inledningsvis var olagligt att rekrytera svenskar till utländska krig. Den avslutande
V
102
Över 400 sjukvårdsutbildade
svenskar sökte
sig till det finska vinterkriget.
De sårade transporterades i ambulanserna på
snötäckta vägar. Alltid fort
och ofta i mörker för att undvika attacker från
luften.
Foto: Finska
försvarsmaktens
bildarkiv
uppmaningen refererar till så kallade fornstora dagar. »Må Sveriges läkare visa sig värdiga kårens traditioner och göra sig tillgängliga för Finland!« [4].
Engagemanget blev mycket stort, och långt flera än
de cirka 200 personer som slutligen förmedlades anmälde sitt intresse. En av deltagarna i Finlandssjukvård var dr Hans Stenqvist från Kvidinge. I hans
dagbok beskrivs tydligt den oro som fanns för Sovjets planer med kriget. »Har svenskarna inte tänkt
vad det betyder att ha ryssarna på andra sidan Systerbäck, varför tror de att ryssarna taga Hangö udd
eller kräva järnväg från Rovaniemi till Salla?« [5].
Majoriteten av de deltagande svenskarna var väletablerade i den svenska sjukvården. I den första ambulansen var två av de fem kirurgerna professorer.
Men insatsen lockade också kandidater. Medicinalstyrelsen och universiteten beslutade att tjänstgöring i Finland kunde tillgodogöras i utbildningen.
Finlandssjukvård föredrog också att tillsätta vissa
tjänster med kandidater, även om en mer meriterad
läkare fanns tillgänglig. Det ansågs naturligtvis av
stor vikt att även behålla Sveriges sjukvårdsberedskap.
De två rödakorsambulanserna upprättade flera
kirurgiska sjukhus. Befintliga lokaler som skolor
och prästgårdar användes och mycket av utrustningen anskaffades från svenska försvaret. Båda
ambulanserna tog med egen röntgenutrustning liksom ett stort antal fordon. Under sin drygt 3 månader långa verksamhet beräknas de ha behandlat över
tvåtusen inneliggande patienter. Förutom stridsskador var förfrysningar vanliga. Som exempel blev de
första svenska frivilligsoldaterna vid den norra fronten hindrade av kylan. Läkaren Nils Fürstenberg
från Södertälje skriver i sin dagbok den 26 februari:
»Redan under kvällen anlände de första frostskadade med förfrusna fötter och händer och skadorna
verkade tämligen svårartade« [6].
Den andra ambulansen ansvarade själv för transläkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q kultur
et individuella hanterandet av krigsminnena verkar dock inte ha varit okomplicerat. Vid utgivandet av en läkarmatrikel
1948 ombads alla svenska läkare att skicka
in en meritförteckning. Endast 35 procent av de som
varit aktiva i kriget valde att uppge detta [9]. Kanske
för att »Finlandsfrivillig« i vissa sammanhang kunde ha en negativ klang, förknippat med ett överdrivet krigsintresse. En annan orsak kan ha varit rädsla. Kalla kriget hade nyligen inletts och man kan ha
velat undvika samröre med ett krig mot Sovjet.
Sommaren 1941 stod Finland åter i krig mot Sovjetunionen. Hitlers och Stalins försvarspakt var nu
bruten, och Tyskland deltog på den finska sidan.
Även denna gång sökte sig ett flertal svenska läkare
till Finland. Men det är, som man säger, en annan
historia.
D
Tomas Bro
doktorand, enheten för medicinens
historia, Lunds universitet;
ST-läkare i oftalmologi, Höglandssjukhuset, Eksjö
tomas.bro@med.lu.se
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
noterat/dikter från kliniken
Illustration: Colourbox
porten av de sårade från förbandsplatserna nära
fronten till fältsjukhusen. Förvånande nog avlägsnades de röda korsen på bilarna. Argumentet var att
de ökade risken att bli attackerad från luften [7].
Bombning skedde också av både ambulansfordon
och av sjukhusen. Under bomblarm flyttades personal och mobila patienter till närbelägna skyddsrum,
vilket självklart måste ha varit mycket traumatiskt
för patienter som ej kunde flyttas.
Dr Stenqvist, som tjänstgjorde på Tammerfors
sjukhus, ger en bild av hur den långa tiden i skyddsrum kunde fördrivas. »Finnarna gav en ingen möjlighet att finna någon sensation eller rädsla i detta
dock så fruktansvärda. De satt där lugna och trygga
och stickade och pratade och gjorde det bästa att få
tiden att gå« [5].
Efter 105 dagar av strider var de finska resurserna
uttömda. För att undvika ytterligare förstörelse antogs den så kallade Moskvafreden som innebar att
Finland avträdde ungefär 10 procent av sin yta. Uppskattningsvis fick en halv miljon finnar lämna sina
hem. Huvuddelen av den svenska sjukvårdspersonalen stannade kvar till mitten av april 1940 då de kalllades tillbaka efter att Tyskland attackerat Norge
och Danmark.
Vad fick det då för konsekvens att nästan var tjugonde svensk läkare deltog i detta krig? För det första var insatsen mycket ansedd i Finland. Det finska
försvarets chefskirurg Simo Brofeldt konstaterade
att antalet utländska kirurger »… bevisar den stora
betydelse de skandinaviska kirurgernas insats hade
i våra sårades vård«. Erfarenheterna från kriget
väckte också uppmärksamhet i Sverige. Vid svensk
kirurgisk förenings årsmöte 1940 hölls flera föredrag i ämnet som senare publicerades i volymen
»Krigskirurgiska erfarenheter från Finland« [8]. Insatsen bidrog även till internationell kunskapsöverföring genom de kontakter som skapades. Som exempel flyttade den finske neurokirurgen Gunnar af
Björkesten till Stockholm efter kriget för att arbeta
där i fyra år. Det har sagts att han efter sin återkomst
var den som införde modern neurokirurgi i Finland.
Va?!
Jag hör ej längre så bra,
och näsan ventilerar inte som den ska.
Maten smakar metall,
tungan svider,
inget är som det skall,
nej, usch, här sitter jag och kvider!
Svårt att svälja,
men vad ska man välja;
acceptans eller
dissimulans?
Marken gungar under mina fötter,
vi analyserar människans rötter;
ett sympatiskt nervsystem i ständig överstimulans,
skapar signaler i diskrepans.
Feltolkning i min hjärna,
det är problemets kärna!
Trött är jag dagen lång,
frun har bytt sovrum än en gång.
Säger att jag snarkar så sängen skakar,
efter 50 år som äkta makar!
Att om natten få sova,
det är en gudagåva.
Kan doktorn hjälpa mig på något sätt,
så att rummet åter vänder rätt?
Lugna mina nerver,
ge mig kraftreserver!
Annars var det väl inget nytt,
vi drömmer alla om den ungdom som flytt.
Ett ska du veta om livet;
ta inget för givet!
Charlotta Busch
ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Särö;
Randning ÖNH-kliniken, Kungsbacka sjukhus
103
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, 5 Husläkare, Sollentuna
Distr-läkare, Vårdcentralen Nygatan, Linköping
Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Läkare, Värmdö Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Baldersnäs Din Hälsocentral, Bollnäs
Verksamhetschef och Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
Allmänläkare, Västra Götaland/Halland, Proffice Care
Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro
Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo
Distr-läkare, Hälsocentralen/Vårdcentral, Simrishamn
Distr-läkare, med bas i östra Jämtland
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm
Spec-läkare, Bohuspraktiken, Göteborg
Spec-läkare, Brommaplans vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm
Spec-läkare, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skövde
Spec-läkare, Slottskogen vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Torsås hälsocentral, Torsås
Spec-läkare, Vårdcentralen, Ystad
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Medicinsk chef, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Overlæge, Næstved Sygehus, Region Sjælland, Danmark
Spec-läkare Anestesiolog, med medicinskt ledningsansvar, Angereds
Närsjukhus, Angered
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin,
Stockholm
18/1
15/1
31/1
15/1
31/1
6/2
18/2
31/1
1/2
31/1
19/1
31/1
31/1
4/2
Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
51-52
51-52
51-52
01-02
51-52
03-04
01-02
03-04
03-04
51-52
01-02
51-52
51-52
51-52
51-52
51-52
03-04
51-52
01-02
51-52
01-02
51-52
03-04
01-02
03-04
51-52
51-52
01-02
51-52
31/1
15/1
01-02
03-04
03-04
03-04
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset,
Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
01-02
03-04
51-52
01-02
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Overlege, Psykiatrisk senter, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
Överläkare, BUP Konsultenheten Sachsska, Stockholm
01-02
01-02
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
03-04
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, kirurgi, Stockholm
Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin i Nacka
överlåtes, Stockholm
Överlåtelse Gynekologimottagning Sophiahemmet, Stockholm
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna
Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm
14/1
51-52
10/2
03-04
51-52
31/1
GERIATRIK
Geriatriker, Simrishamns sjukhus, Simrishamn
31/1
Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
1/2
104
51-52
03-04
18/1
HEMATOLOGI
Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus,
Örnsköldsvik
Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
Dermatolog, Akademikliniken, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
03-04
01-02
1/2
31/1
21/1
51-52
01-02
03-04
01-02
14/1
4/2
51-52
03-04
INTERNMEDICIN
Läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
30/1
Medicinsk enhetschef/Överläkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala
Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus,
Örnsköldsvik
Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm
Spec-läkare, Hemostascentrum, Danderyds Sjukhus, Stockholm
8/2
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/ST-studierektor, Medicin, Akutsektionen, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
28/1
Överläkare/spec-läkare, diabetologi, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
21/1
KARDIOLOGI
Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Kardiologer, Simrishamns Sjukhus, Simrishamn
31/1
Spec-läkare/överläkare, med PCI-erfarenhet, Kardiologiska kliniken,
Linköping
6/2
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
21/1
KIRURGI
Avdelingsleder/professor II, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
Fellowship, endokrinkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Region Jönköpings län
03-04
51-52
03-04
51-52
51-52
01-02
03-04
03-04
01-02
03-04
03-04
01-02
03-04
01-02
03-04
01-02
31/1
01-02
25/1
17/2
51-52
03-04
03-04
01-02
03-04
25/1
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
03-04
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Psykoterapeutprogram, barn- och ungdomspsyk. Handledar- och
lärarutbildn, Ericastiftelsen
2/3
Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o pedagogik.
Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm
03-04
51-52
LUNGSJUKDOMAR
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge
51-52
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare (LUS), Medicincentrum, Umeå
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Överläkare/Spec-läkare, nefrologi, Södra Älvsborgs Sjukhus
51-52
51-52
03-04
01-02
11/2
18/1
NEONATOLOGI
Neonatolog, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
03-04
NEUROKIRURGI
Medicinsk chef, Västerbottens läns landsting, Umeå
51-52
01-02
51-52
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå
Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
03-04
03-04
01-02
01-02
ONKOLOGI
Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm
Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland
03-04
51-52
18/1
ORTOPEDI
Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Ryggkirurgi, Ortopedkliniken, NU-sjukvården, Uddevalla, Trollhättan 8/2
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
26/1
03-04
PLASTIKKIRURGI
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
01-02
PSYKIATRI
Medicinsk rådgivare, Avd för hälso- och sjukvårdsstyrning,
Koncernkontoret, Region Skåne, Malmö
Overlæge, Region Midtjylland, Danmark
Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC,
Stockholm, Norrland
Spec-läkare, Wemind , Stockholm
Överläkare, Landstinget i Värmland, Karlstad
Consultant Psychiatrists, Adult Mental Health Directorate, Royal
Cornhill Hospital, NHS Grampian, Aberdeen, North East Scotland
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM,
Stockholm
Spec-läkare (tre), Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Enheten för Psykosomatisk Medicin, EPM, Landstinget
Västmanland
Spec-läkare, Gamlestaden, Neruopsykiatriska enheten, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, med stort intresse för ADHD, Norra Stockholms psykiatri
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/överläkare med intresse för äldrepsykiatri, Norra
Stockholms psykiatri, Stockholm
Underläkare (tre), Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (LUS), Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg
RADIOLOGI
Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm
Radiologer, ProfficeCare
Sektionschef, Radiologi Buk/kärl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Sektionschef, Radiologi ST, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare, rehab/smärtlindring PBM, Stockholm
Spec-läkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Linköping
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
REUMATOLOGI
Spec-läkare/Överläkare (två), Danderyds Sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, NU-sjukvården, Uddevalla
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Linköpings kommun, Linköping
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun, Haninge
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtenheten, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
Överläkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, epilepsiforskning, Föreningen Margarethahemmet
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
Forskningsbidrag, Strokefonden
Loo och Hans Ostermans stift f medicinsk forskning, företrädesvis
geriatrik, Karolinska Institutet
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
3/2
03-04
51-52
51-52
51-52
01-02
01-02
51-52
30/1
51-52
51-52
51-52
28/1
03-04
31/1
03-04
28/1
21/1
28/1
03-04
01-02
03-04
03-04
28/1
01-02
28/1
03-04
51-52
51-52
18/2
03-04
01-02
8/2
03-04
8/2
03-04
03-04
51-52
8/2
18/2
25/1
4/2
51-52
51-52
03-04
03-04
03-04
51-52
26/1
12/2
01-02
01-02
1/2
51-52
01-02
28/2
03-04
01-02
03-04
28/2
51-52
ST-TJÄNSTER
Reservelæge (ST-block), klinisk onkologi, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark
Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland
ST-läkarchef, röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
ST-läkare (två), kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare, (55 st) Västerbottens läns landsting
ST-läkare, allmänmedicin, Läkarhuset Prima, Nybro
ST-läkare, audiologi, ÖNH, Umeå
ST-läkare, geriatrik, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, geriatriska rehabiliteringskliniken, Höglandssjukhuset,
Eksjö
ST-läkare, hudkliniken, Region Jönköpings län
ST-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar
ST-block (tre), allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm
ST-läkare, neonatologi, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
ST-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skjövde
ST-läkare, operations- och intensivvård, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Uddevalla
ST-läkare, röntgen, Sunderby sjukhus, Piteå älvdals sjukhus, Luleå,
Piteå
ST-läkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik
ST-läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg
UROLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Urologöverläkare, Kirurgkliniken, Karlstad
Överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
18/1
01-02
51-52
51-52
28/1
1/3
4/2
31/1
4/2
18/2
03-04
01-02
01-02
03-04
03-04
03-04
03-04
51-52
03-04
03-04
01-02
03-04
03-04
01-02
01-02
51-52
03-04
51-52
28/1
51-52
01-02
01-02
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Ögonläkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
Överläkare/spec-läkare, Region Örebro
30/1
03-04
01-02
03-04
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
21/1
03-04
01-02
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chefer, primärvården, Dedicare Doctor, Sverige
Consultants and GPs, Head Medical, New Zealand, Australia and
the Gulf
Leg läkare, Flyktingmedicinskt centrum, Region Östergötland
Leg läkare, Vårdcentralen i Skarpnäck, Stockholm
Läkarchefer (två), internmed el palliativ med o akutgeriatrisk verksamhet, Medicinska specialistklin, Motala
Läkare, CentriCare, Sverige, Norge
Läkare, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone
Läkare, försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan,
Göteborg, Stockholm
Läkare, försäkringsmedicinsk verksamhet, Försäkringskassan,
Trollhättan, Gävleborg
Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen i Västra Götaland
Läkare, kunskapsstöd, Läkemedelsverket, Uppsala
Medicinkst ansvarig läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm
Sjukhusgemensam studierektor för AT, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, olika specialiteter, Inspektionen för vård och omsorg,
Stockholm
Universitetslektor/spec-läkare olika spec, Skaraborgs sjukhus,
Göteborgs universitet, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
03-04
31/1
31/1
01-02
01-02
51-52
01-02
51-52
51-52
01-02
31/1
19/1
22/1
51-52
03-04
51-52
51-52
03-04
03-04
51-52
12/2
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef till avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen,
Stockholm
Chef, FoU-centrum, Landstinget Sörmland
18/1
Doktorand, farmakologi och klinik, Universitetet i Oslo, Norge
FOU-Chef/Stabschef, Skånes universitetssjukvård, Lund
Sektionschef för läkare/Spec-läkare, VO Närsjukvård Sydväst,
Lasarettet, Trelleborg
Vatten- och sanitetstekniker, Sjuksköterskor, ebola, Röda Korset,
Guinea, Liberia, Sierra Leone
Verksamhetschef, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
28/1
01-02
51-52
51-52
51-52
01-02
51-52
03-04
51-52
01-02
105
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 11 000 besök på våra vårdcentraler.
Specialistläkare i
Psykiatri
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 3, Ortopedi,
Läkarteam Rygg
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Affektiva I,
Psykiatrisk mottagning
Gamlestaden, Neuropsykiatriska
enheten
Ref.nr: 2014/5664
Sista ansökningsdag: 2015-01-26
Ref.nr: 2014/5669
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Underläkare till
Beroendekliniken, 3 st
Specialistläkare/
ST-studierektor
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroendekliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Medicin
Sahlgrenska, Akutsektionen
Ref.nr: 2014/5809
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Ref.nr: 2014/5631
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Specialist/Överläkare i
reumatologi
Specialistläkare till
Beroendekliniken, 3 st
ST-läkare, 2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Kardiologi
NU-sjukvården, Område Medicin
och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla
Ref.nr: 2014/5768
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Ref.nr: 2014/5860
Sista ansökningsdag: 2015-02-04
Ref.nr: 2014/5808
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Läkare
ST-läkare i reumatologi
Sektionschef
Habilitering & Hälsa, Habiliteringen i Västra Götaland
NU-sjukvården, Område Medicin
och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroendekliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Radiologi,
Radiologi ST
Ref.nr: 2014/5630
Sista ansökningsdag: 2015-01-31
Ref.nr: 2014/5793
Sista ansökningsdag: 2015-02-08
Specialist i allmänmedicin
Sektionschef
Närhälsan, Slottskogen
vårdcentral, Göteborg
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Radiologi,
Radiologi Buk/Kärl
Ref.nr: 2014/5455
Sista ansökningsdag: 2015-02-04
Ref.nr: 2014/5794
Sista ansökningsdag: 2015-02-08
Specialist i infektionssjukdomar
Specialistläkare i
Psykiatri
NU-sjukvården, Område Medicin
och Akut, Infektionskliniken,
Trollhättan
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Affektiva I,
Heldygnsvårdsavdelning 361
Ref.nr: 2014/5692
Sista ansökningsdag: 2015-02-04
Catarina Larsson, barnmorska, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2014/5859
Sista ansökningsdag: 2015-02-04
Ref.nr: 2014/5667
Sista ansökningsdag: 2015-01-28
Mer information och fler jobb hittar du på:
106
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Akademikliniken Stockholm
söker dermatolog
Akademikliniken söker nu ytterligare en dermatolog då vi expanderar vår verksamhet i Stockholm.
Tjänsten är baserad på vår huvudklinik med ev.
tjänstgöring även på våra mindre walk-in-kliniker i
Stockholm.
Kvalifikationer och arbetsuppgifter
Vi söker en dermatolog med flerårig erfarenhet, gärna med estetisk inriktning. Vana av mottagningsarbete är meriterande. Hos oss arbetar du
självständigt med telefon- och mailrådgivning, mottagning och behandlingar, samt postoperativa återbesök. Du ingår i ett team med andra dermatologer och plastikkirurger där arbetsglädje, hög kompetens och omsorg
om kunden är i fokus.
?tBIA6C9HAtCHA6C9HI>C<Hy@:G
9^hig^`iha~`VgZ
bZYWVh^ŽhigV?~biaVcY
He~ccVcYZdX]cnh`VeVcYZbŽ_a^\]ZibZY^cg^`ic^c\
\aZhWn\YhbZY^X^c#
>i_~chiZgcV^c\€g*%`a^c^h`iVgWZiZe€]~ahdXZcigVa
^\aZhWn\YhVbi*%Yd`idgVcYhijY^Zgk^Y@jc\a^\V
iZ`c^h`V]Ž\h`daVc@I=\~aaVcYZY^hiVchdWZgdZcYZ
iZ`c^`[ŽgjikZX`a^c\VkeVi^Zcic~gVh_j`k€gY^]ZbbZi#
Jeeanhc^c\Vg/
KZg`hVb]ZihX]Z[^GV\jcYV
BVg^Z"Adj^hZDhXVghhdc!%,%"++%)()-
KZg`hVb]ZihX]Z[^7g~X`Z
JaaV"7g^ii7VgX]ZjhDad[hhdc!%,%"(,-),&,
Anställningsform och Arbetstid
Tillsvidareanställning. Veckotjänstgöring, måndag-fredag dagtid.
Tjänstgöringsgrad 50-100%
Skicka ansökan senast 31/1 2015 med CV och personligt brev per e-post
till magnus.jansson@ak.se eller per post: Akademikliniken, Magnus Jansson, Storängsvägen 10, 115 42 Stockholm. Märk ansökan “Dermatolog”.
För ytterligare information, ring gärna Magnus Jansson på tel. 070-758
10 99.
K~a`dbbZcbZYY^cVchŽ`Vc
k^Vlll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ
GZ[ZgZchcjbbZg&)--$'%&)
Akademikliniken är en av Europas största privatkliniker för estetisk och rekonstruktiv plastikkirurgi och är
idag verksamma i Sverige, Norge och Danmark. Läs
mer på www.ak.se
;ŽgbZg^c[dgbVi^dclll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ
Bemanningsspecialisten
för specialister.
Funderar du på att byta arbetsplats eller göra en
kortare extrainsats på annan ort under ledigheten?
Då är Medlink ditt självklara val - det vågar vi lova.
Under 2014 har vi expanderat kraftigt och bemannat
20 av Sveriges 21 landsting med kompetenta läkare.
Det vill vi fortsätta med.
Arbeta enstaka veckor under t.ex. jourkompledighet
eller ta dig an ett kontinuerligt uppdrag under en
längre period – vi skräddarsyr uppdraget åt dig.
Fokusera på det du är bäst på. Resten sköter vi.
En personlig bemanningskontakt ser till att din
kompetens kommer till rätta. Välkommen till
Medlink.
NYHET 2015
Medlink är ramleverantör av psykiatriker till hela
Stockholm samt allmänspecialister till Södermanland
och samtliga specialiteter i Dalarna.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
6YDUWPDQJDWDQ6WRFNKROP
LQIR#PHGOLQNVHmedlink.se
Vänligen kontakta ansvarig för ditt specialistområde:
Radiologi/kirurgi
Marie Ekström
0720-787714
me@medlink.se
Allmänmedicin
Philip Sommar
0720-787722
ps@medlink.se
Ögonsjukdomar
6RĆD)LQQ¦V:LNVWU¸P
0720-787724
sfw@medlink.se
Hudsjukdomar/ÖNH
&DPLOOD/HDKODQGHU
0720-787723
cl@medlink.se
Internmedicinska
specialiteter
(PHOLH(NOXQG
0720-787721
ee@medlink.se
Barnmedicinska
specialiteter
$QGUHDV-DNXERZLF]
0720-787711
aj@medlink.se
Psykiatri
-XOLD6WHQPDUN
0720-787711
js@medlink.se
Övriga specialiteter
-RVHSKLQH3HUWRW
0720-787716
jp@medlink.se
107
Underläkare/ST-läkare/
specialistläkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb
USÖ - Det personliga
universitetssjukhuset
Ansökan senast 18 februari 2015
Psykiatri
Sydväst
www.slso.sll.se
Vi är en universitetsklinik som ger
möjlighet till forskning, undervisning
och kompetensutveckling
i Allmänpsykiatri
Tre ST-block
Ansök och läs mer på
www.jobb.sll.se/slso
Tjänstens referensnummer:
SLSO-14-64264
Sista ansökningsdatum:
2015-02-04
Välkommen med din ansökan!
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
ŝŶƚĞƌŶŵĞĚŝĐŝŶ͕
ŚĞŵĂƚŽůŽŐ
ƟůůPƌŶƐŬƂůĚƐǀŝŬƐƐũƵŬŚƵƐ
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Överläkare
Operations- och Intensivvårdskliniken,
Höglandssjukhuset Eksjö
Överläkare/specialistläkare
Geriatriska rehabiliteringskliniken,
Höglandsjukhuset Eksjö
ST-läkare
Geriatriska rehabiliteringskliniken,
Höglandssjukhuset Eksjö
Överläkare till
njursektionen
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
För mer information är du välkommen att kontakta
verksamhetschef Christer Magnusson via växel 016-10 30 00 eller
sektionsansvarig överläkare Knut-Christian Gröntoft 070-567 82 64.
Sista ansökningsdag 2015-02-11.
Läs mer på
www.landstingetsormland.se/jobb
Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från
bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av
ytterligare jobbannonser.
108
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Neonatolog och
två ST-läkare neonatologi
Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Proffice Care är ett av de största bemannings- och rekryteringsföretagen för
vårdpersonal. Vi har lokal förankring i Sverige och Norge med lång erfarenhet av
bemanning och rekrytering. Våra kunder finns i den offentliga sektorn och bland
privata vårdgivare av alla storlekar.
Allmänläkare sökes
Vi söker allmänläkare till Västra Götaland/Halland
för uppdrag på vårdcentral.
Kontakt: Jenny Trygg, 072-215 07 70 eller
Andreas Rullander, 073-441 12 23.
profficecare@profficecare.se
Läs mer på www.profficecare.se.
P
I
F
C
Region Gävleborg söker:
Specialistläkare i allmänmedicin
till Baldersnäs Din hälsocentral
Vi vill ha din ansökan senast 31 januari.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
regiongavleborg.se/jobb
SYCHIATRY
NVESTMENT
INANCIAL
ONSULTING
VI BEMANNAR
STOCKHOLM OCH
NORRLAND MED
PSYKIATRIKER
ROBERT FRISHAMMAR
robert@pifc.se
070-561 41 60
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
109
Radiologer
Läs mer på
aleris.se/jobb
Aleris Röntgen Stockholm
Vi växer och behöver fler erfarna radiologer till våra enheter i Stockholm.
Är du intresserad och vill veta mer om oss och vår verksamhet
välkommen att kontakta oss.
Våra kontaktuppgifter:
Monica Årnell, Verksamhetschef, 073 712 66 58,
monica.arnell@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
Världens bästa*...
Specialistläkare/Överläkare,
LUS, Kvinnokliniken, Umeå
Läkarstudent? Jobba med ungas hälsa!
Stärk unga till att själva ta kontroll över sin hälsa! Undervisa
gymnasieelever om kroppen och hur den påverkas av droger.
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
Du får utbildning inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi samt pedagogik. Du får sedan en ersättning
från 200 kr per undervisningstillfälle du håller.
*Hälsa 2020
Nästa utbildningsdag är den 21 februari 2015
Läs mer och ansök på www.stiftelsenchoice.se
Runby vårdcentral söker
Verksamhetschef och
distriktsläkare
Utbildningsförvaltningen söker
SKOLLÄKARE
Vi utökar antalet skolläkare och söker därför dig
som vill arbeta halvtid i vår Centrala stödavdelning.
Läs mer på haninge.se
Haninge är inte bara skärgård. Här – 20 minuter från
huvudstaden – växer Haninge med bostäder i centrum,
ny stadsdel, handel och ny företagspark tillsammans
med dynamiskt företagande och högskoleforskning.
Välkommen till en spännande vardag där vi tar Haninge
in i framtiden.
110
Eftersom en av oss går i pension och nuvarande
verksamhetschef har fått uppdrag som studierektor
behöver vårdcentralen två specialister i allmänmedicin som vill vara med och fortsätta driva och
utveckla verksamheten.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands
Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade
patienter. Upptagningsområdet består av blandad
bebyggelse med befolkning i alla åldrar.
Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare,
1 ST-läkare, 1 AT-läkare, 4 distriktssköterskor,
1 sjuksköterska, 2 undersköterskor och 2 sekreterare/receptionister.
Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 6 februari
Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, jorgen.syk@ptj.se
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Vi söker chefer till primärvården!
Vi har stor efterfrågan på chefer till många spännande uppdrag
till primärvården i Stockholm med omnejd. Självklart har vi
kollektivavtal och marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
doctor@dedicare.se, www.dedicare.se/doctor
Jobba
för oss!
Capio Vårdcentral Rågsved söker:
Psykoterapeutprogram med inriktning på
barn- och ungdomspsykoterapi 90 hp
Kursstart 1 september 2015, 6 terminer
”Hög kvalitet” i UKÄ:s granskning 2014
Handledar- och lärarutbildning 45 hp
Kursstart 3 september 2015, 4 terminer
www.ericastiftelsen.se
sista ansökningsdag 2 mars 2015
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
www.akademiska.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Välkom
me
med din n
ansöka
n!
• Medicinskt ansvarig läkare
• Specialist i allmänmedicin
Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se
Skicka din ansökan senast 2014-01-19 till:
Liz Malmsten Trana
Tel: 076-882 26 08
Verksamhetschef
liz.malmstentrana@capio.se
Ortoped
Kardiolog
Företagsläkare
Endokrinolog
Gynekolog
Vi fortsätter att expandera och utökar nu vårt
team med flertalet specialistläkare.
Läs mer på www.sturebadetqualitycare.se
111
Region Örebro län söker
Överläkare/specialist i
oftalmologi
Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 30 januari 2015
Distriktsläkare
som vill göra någonting mera – bli
Delägare i Husläkarna Rimbo-Edsbro!
Vi söker 1-3 specialister i allmänmedicin som vill vara med
och utveckla vården i Rimbo.
ST-läkare
Hudkliniken i Region Jönköpings län
www.cevitacare.se
?tBIA6C9HAtCHA6C9HI>C<Hy@:G
9^hig^`iha~`VgZi^aa
yhiZghjcY!7gjcÓd]X
###bZY\dYVbŽ_a^\]ZiZgi^aajikZX`a^c\^
Vaab~ca~`VggdaaZc#
K^hŽ`ZgY^\hdbhi^bjaZgVhVkdg\Vc^hVi^dch"dX]
`kVa^iZihjikZX`a^c\^`gZVi^kViZVb#K^~gŽeecV[Žg
Viih`g~YYVghnY^cVchi~aac^c\ji^[g€cY^cVeZghdca^\V
Žch`Zb€a#
Jeeanhc^c\Vg/
uhVIdgW_Žgchhdc!KZg`hVb]ZihX]Z[
%+("&)'%',Vai%,'"*++'(+%
:"edhi/VhV#idgW_dgchhdc5_aa#hZ
BVg\VgZi]VAŽŽ[?d]Vchhdc
BZY^X^ch`iaZYc^c\hVchkVg^\!Y^hig^`iha~`VgZ!
%,%"'&*(')+
K~a`dbbZcbZYY^cVchŽ`Vc
k^Vlll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ
GZ[ZgZchcjbbZg&,(%$'%&)
VÅRDCENTRALEN
CENTRUM I VÄXJÖ SÖKER
EN DISTRIKTSLÄKARE
KAN DET VARA DU...?
Välkommen till en väl fungerande och trivsam arbetsgrupp! Vi finns i centrala Växjö och har cirka 7 300 listade
patienter.
Hos oss får du ett varierat arbete, med allt från BVCmottagning till hemsjukvård och äldreboenden. Vi
prioriterar fortbildning och kollegialt utbyte. Det finns
goda möjligheter att kombinera arbetet med forskning.
Vår kontinuitet och tillgänglighet är god, och vi arbetar
aktivt för att behålla det så!
VILL DU VETA MER?
Kontakta verksamhetschef Margareta Fedeli,
telefon 0470-58 95 12, 0709-84 47 76
– eller läs mer på www.regionkronoberg.se
;ŽgbZg^c[dgbVi^dclll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ
112
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Husläkare
till vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från
liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit
verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskattar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta
personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt överenskommelse.
Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email:
jan.arlestig@sibyllekliniken.se eller på tel. 0708-40 15 60,
Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm.
""#& %$&&!!$&$%
"&3=*09=5>;;76;2=5>#,>:-:9'8;>7-=<01> >#616<>(=95%<>69&3=*09=;=>:>7-=<01>84>#616<.
:-:9'8;=;>(=*6;27=<>%<7:4>6.>)>)))>$69:=;5=<>84>*6<>81>764
>))>1=26<(=:2=<=.>:-:9'8;=;>*6<>6-2=7:;4=<>:;;=;
630551=2:9:;,>(6<;,>4&;/+2=,>:;2<=1=2:9:;,>8;38784:,>+<=
;=9= *679,>8<58$=2:,>3:<0<4:,>(:72=2:64;895:33>84>$69:=;5*85=77.
#8-=29=;5=<>/8<>">#>
&=,
36<3:<0<4:0<8784:16116=;283<:;.
6<3:<0<4:93>9=39'8;>=<>$<:1<8$$563981<%2=>/8<>81>764>
!))>)))>:;;(&44=<=.>:<0<4:93>6-2=7:;4>-=2>#616<>9&3=*09
*6<>/8<05=;>36<3:<0<4:93>9=39'8;>849%>9=39'8;>/8<>4695<83:<0<4:,
16116 =;283<:;3:<0<4:>84>0<8784:.
% "#%#&!$& %#%&" "#& %"
Reumatologkliniken växer! Vi söker två läkarkollegor som
vill vara med på vår resa och utveckla vår verksamhet.
Du har specialistkompetens inom reumatologi och vidare
tror vi att du har intresse för verksamhetsutveckling,
undervisning och handledning. Forskning är meriterande.
Läs mer och ansök på www.ds.se/jobb
Sista ansökningsdag är 25 januari 2015
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
Överläkare/specialistläkare
Geriatriska rehabiliteringskliniken,
Höglandsjukhuset Eksjö
ST-läkare
Geriatriska rehabiliteringskliniken,
Höglandssjukhuset Eksjö
Överläkare
Operations- och Intensivvårdskliniken,
Höglandssjukhuset Eksjö
ST-läkare
Operations- och intensivvårdskliniken,
Höglandssjukhuset Eksjö
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
))>>-:36<:65>7=2:4>/.8.1.>9;6<=95>84>:>>1%;=2=<,>1=2>
107:4*=5>/8<>/8<7=;4=79=.
#!%$#%$ #6;9>*8<('+<;>.>&2;:;4=;,
9=39'8;98-=<7=4=,>57/.>!>)>>!>=77=<>7-6>"6*7:;,
6-2=7:;498-=<7=4=,>57/.>>!>>>!>)
#!$"&&%$!$&
"&3=*09=5>;;76;2=5>#>(<03=<>=7=35<8;:93>-=<35+&>5:7><=3<055=<:;4>=(<0:5=<.
%>:;;>$%>-%<=>*'=11=9:2=<>.9&3=*09=5 :;;76;2=5.;8>/8<>%>9+3=>95:77:;4>84>/8<
/07795=;2:4>057&9;:;495=395.>"+3=<=>36;>(=;&55=>7=4=/8<=;:;4=;9>9+3;62993'=16>/8<
7=4=95:77:;4=<,>7:;3>5:7>93'=16=5>7:44=<>:>=(<0:5=<.
"81>*8-=2<=4=7>8$$/+<=9>677=>9+3=<=>$%>8//=;57:4>9+3=<7:95=.>"+3=<=>981>6;182=<>81>
%>(7:>0;;5655>/<6>2=;;=>(=9>(=4<0;;=>2=55=>:>9+3;62=;.>=<981>6;182;:;4=;>:33=>36;>
569>5:7>/+74=>-:7>9+3=<>(7:>38;/=<=<5>/+<>9+3=<7:95=;>8//=;57:44'+<=9.
8<>95:77:;4=<>*-8<>2=5>=<>$%7645>-=2>78->1=2>
;8<93>6058<:969'8;,>3<=-=9>/<=17=44=79=>6->
6058<:969'8;928301=;5=<>/+<>5:75<=2=79=.
frantz.no
Reumatologkliniken söker
Specialistläkare/Överläkare
=/.;<.>!!)
Föreningen
Margarethahemmet stöder
epilepsiforskningen
Föreningen Margarethahemmet arbetar ideellt för barns
epilepsivård. Föreningen utlyser nu forskningsanslag
och stipendier för att stödja patientnära forskning inom
området barn med epilepsi. Anslagen är ettåriga och ska
användas enligt den budget som anges i ansökan. Anslag
på upp till 250.000 kronor beviljas.
Ansökan görs elektroniskt
Information och anvisningar finns på Föreningen
Margarethahemmets hemsida margarethahemmet.se
Sista ansökningsdag 28 februari
Ansökningsperioden är öppen från 15 januari klockan
00.01 till 28 februari klockan 23.59.
113
3&(*0/4,¯/&4½,&3
EPM är en länsresurs för utredning och
eh ndling
enter ed l ng rig s ärt
llst nd fr n rörelse
r ten s t stressrel ter de
llst nd Enheten nns ino för ltningen för ri är rd
s i tri och h ndi
er s het ors ning och ut ildning ino ä neso
r det är en del enhetens r ete o
ent e öt nde hu or och l g nd
är i g est ndsdel r i er s heten
4&,5*0/4$)&''½3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
Är du specialistläkare och vill arbeta med
ŚĞůĂŵćŶŶŝƐŬĂŶŝĞƩƚĞĂŵ͍
70/ÊSTKVLWÌSE4ZEWÊTU
-BTBSFUUFU5SFMMFCPSH
sŝƐƂŬĞƌĚĊĚŝŐƟůů
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
ŶŚĞƚĞŶĨƂƌWƐLJŬŽƐŽŵĂƟƐŬDĞĚŝĐŝŶ͕WD
Välkommen med din ansökan senast 31 januari.
Läs mer på www.ltv.se
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBS
VUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDI
TBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚH
TUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ
4LÌOF
Vi söker nya
medarbetare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus.
Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska
leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två
miljoner människor i Mellansverige.
Sjukhusgemensam studierektor
för AT-läkare på SU
Sjukhusdirektörens stab och Gemensam administration,
FoUU
Vi söker en disputerad läkare som vill vara med och driva
och utveckla AT-utbildningen på SU mot uppställda mål och
även ge kompetent och kvalitetssäkrat stöd till berörda ATverksamheter. Visstidsanställning. Deltid 50 %.
Tillträde: 2015-03-01 eller enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/5641
Upplysningar: Sjukhusgemensam studierektor AT SU Paulin
Andréll, tfn 070-553 10 45. AT-chef Caterina Finizia,
tfn 070-769 04 64.
www.akademiska.se
Sista ansökningsdag: 2015-01-22.
www.vgregion.se/jobb
Läkarkarriär.se
114
Pratar de
för tyst på tv?
Hörselskadades Riksförbund
08-457 55 00, www.hrf.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
www.slso.sll.se
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Specialistläkare/överläkare
till Centrum för arbets- och miljömedicin
Vi söker en läkare med intresse för arbets- och miljödermatologi. I första hand är arbetet inriktat på utredning av
patienter med misstänkt arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. Arbetsplatsen finns på Torsplan i Stockholm.
För information och ansökan: www.camm.sll.se
Sista ansökningsdatum: 2015-01-30
refnr SLSO-14-40890
Kontakt: Mihaly Matura, tel. 08-12337236
Specialist-/överläkare med
PCI-erfarenhet
Kardiologiska kliniken, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 6 februari 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
Världens bästa*...
ÖNH i Umeå söker
en ST läkare i
Audiologi
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
.͋ ʜ ɚʏLɒVʝəȱ ʑ ʛPɈ 9͏UɈʓ ʢL ʤLGʂ ʕXɡ
ɔ6N ʋQ ͯ ɠʑ ʁʍ ʗX ȫ ʑ ɠȩ ɰ ʘY͋PɢEȹ ʑQ ȫ ɏ
2ʛY͋ ʈ ʙ ʖQ ɒIͯ ʢQ ͯ ȳʑ ɠ
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
www.lakarforbundet.se
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
115
Överläkare/
Specialistläkare, Kirurgi
Kirurgkliniken Länssjukhuset Ryhov, Region
Jönköpings Län
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
www.slso.sll.se
ASIH Stockholm Södra söker
Specialist inom onkologi,
allmänmedicin, geriatrik
eller internmedicin
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Vi söker specialistläkare/överläkare till våra ASIHenheter. Den 2 mars öppnar vi en ny ASIH-enhet i
Huddinge centrum. Våra andra ASIH-enheter ligger i
Handen, Långbro park och Nacka.
Vår palliativa vårdavdelning ligger i Långbro park.
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-14-53229
Etableringar
och överlåtelser
Ersättningsetablering inom
barn- och ungdomsmedicin i
Nacka överlåtes
Mottagningen är ansluten till
nationella taxan. Annons införd
på www.opic.com,
HSN 1410-1263
Sista ansökningsdag:
2015-02-10
Info om verksamheten:
matsbrattberg@gmail.com,
08-718 18 80
116
,ˆ˜}ÊäÓ䇙äÊÓäʙä
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀvœ˜`i˜°Ãi
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q kalendarium
Svenska läkare mot kärnvapen, årsmöte lördagen den
24 januari, kl 14.00– 15.00,
Norrtullsgatan 45 (f d Borgerskapets Enkehus), Stockholm
Alla medlemmar är välkomna
För ytterligare information,
kontakta e-post:
meit.krakau@slmk.org
Kristoffer Linder och Luwam Habtemariam tog emot studenternas
pris vid en ceremoni den 10 december.
Prisade kliniska handledare
på Södersjukhuset i Stockholm
Studenterna på kursen i klinisk medicin höstterminen
2013/vårterminen 2014 på
Södersjukhuset i Stockholm
har valt Luwam Habtemariam och Kristoffer Linder till bästa kliniska handledare.
De får priset för sitt stora
engagemang i den kliniska
handledningen av läkarstudenter. Kursen i klinisk medicin, inriktning medicin, är
den längsta kursen under
hela läkarutbildningen vid
Karolinska institutet och
omfattar större delen av två
terminer. Q
Alzheimerforskare
får akademiprofessur
grundsmekanismen till alzheimer. Målet med projektet
och forskarprofessuren är att
utveckla högkänsliga biomarkörer för de centrala sjukdomsmekanismerna vid alzheimer. En förhoppning är att
det i framtiden ska gå att utveckla metoden så pass mycket att blodtest för alzheimer
blir verklighet. Q
Foto: Johan Wingborg
Kungl Vetenskapsakademien har beslutat tilldela
Torsten Söderbergs akademiprofessur i medicin
till Kaj BlenKaj Blennow
now, professor och forskningsledare vid
institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, samt chef på Neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Anslaget uppgår till 10
miljoner kronor.
Kaj Blennow har gjort stora
framsteg inom alzheimerforskningen och fokuserat på
analysmetoder, främst genom biomarkörer som kan
visa att det skett en sammanklumpning av proteiner i
hjärnan. Sammanklumpningarna leder till störd nervcellsfunktion och en förtvining av nervcellerna och
deras synapser, och är bak-
Avlidna
Cecilia Bennich, Norrköping, 80 år, död 9 december
Lars Larson, Göteborg,
54 år, död 16 december
Göran Norén, Kinna, 79 år,
död 21 november
Jan-Hans Sjöberg, Täby,
86 år, död 13 december
Greta Wessner, Lund, 86 år,
död 16 december
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
MSF Stockholm, årsmöte
onsdagen den 28 januari, kl
18.00, Läkarförbundets lokaler, Villagatan 5, Stockholm
Motioner kan väckas av enskild medlem och ska vara
styrelsen tillhanda senast
den 19 januari per e-post:
styrelsen@msfstockholm.se
Anmälan till e -post ovan
krävs för mat
Mer information och möteshandlingar finns tillgängliga
via www.msfstockholm.se
från den 21 januari
Gut in focus, symposium den
2 februari, kl 10.00–18.00,
Nobel forum, Karolinska institutet, Stockholm
Focus on development of intestinal microbiota
Symposiet är öppet för alla
Ingen förhandsregistrering
eller deltagaravgift
Stockholms sjukhusläkarförening, årsmöte måndagen
den 2 februari, kl 18.00,
klubbvåningen, Sveriges läkarförbund, Villagatan 5
Mötet startar med en lättare
buffé
Anmälan görs senast den 29
januari per e-post: gunnar.
soderqvist@karolinska.se
Svensk förening för palliativ
medicin, vår- och årsmöte
26–27 mars, Östersund
Andrew Davies, England, berättar om evidensbaserad
vård i livets slutskede och erfarenheter av palliativ medicin som specialitet sedan
drygt 25 år
Marit Karlsson berättar om
livsslutsbeslut och Bertil
Axelsson om erfarenheter av
palliativ konsultverksamhet
Diskussion om hur vi ska arbeta vidare med tilläggsspecialiteten palliativ medicin
För detaljerat program och
anmälan, se www.sfpm.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Stockholm Liver Week 2015,
February 3–6, Ingenjörshuset Citykonferensen, Malmskillnadsgatan 46
For information and registration, see www.liverweek.se
Krisstöd – att stärka människors motståndskraft,
symposium fredagen den 27
mars, Leksells auditorium,
Eugeniahemmet, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna,
i arrangemang av Svensk förening för psykosocial obstetrik och gynekologi
Deltagaravgiften är 700 kr
för medlem, 500 kr för heltidsstuderande och pensionärer, 1 100 kr för övriga
Anmälan görs senast den 16
mars per e-post:
anneli.kero@socw.umu.se
Sök anslag ur Läkarförbundets fond
Den 1 april är sista ansökningsdag till Läkarförbundets forskningsfond. Här kan
du söka stipendier för forskning rörande medicinsk etik
och/eller etik med anknytning till sjukvården.
Läs mer på http://www.slf.se
/Karriar-och-utbildning/
Stipendier. Q
Stockholms läkarförenings fullmäktigemöte 2015
Stockholms läkarförenings
fullmäktigemöte äger rum
torsdagen den 5 mars, kl
18.00, i klubbvåningen på
Sveriges läkarförbund, Villagatan 5. Närvaro-, yttrandeoch förslagsrätt vid mötet har
föreningens samtliga medlemmar. Rösträtt har dock
endast fullmäktige.
Motioner, väckta av sektion
eller föreningsmedlem, skall
vara styrelsen tillhanda senast den 3 februari under
adress: Box 5610, 114 86
Stockholm.
Föredragningslista och övriga handlingar kommer att
tillställas fullmäktige två
veckor före mötet. Q
117
medlem
8O ʋ Q ɍ
Ʃ
ɔ
ɍ
D
G
O
ɵ
8ʃ ʍ
ʝ Uȫ ʑ ɚ
X W ʋ Q I ͯ ɠ1
Planerar du att göra AT i Sverige?
Tänk då på att du i god tid innan anställningen börjar ska skicka in en ansökan till Socialstyrelsen om att få fullgöra AT i Sverige.
På senaste tiden har flera medlemmar utbildade i annat EU-land kontaktat Läkarförbundet. De har missat att ansöka om
och få ett beslut från Socialstyrelsen att
få göra AT innan de börjat arbeta som
AT-läkare.
Det här kravet gäller inte om du har
utbildning från ett annat nordiskt land.
Läs mer på Socialstyrelsen hemsida:
www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/legitimation
Om du har frågor kring detta kan du
också kontakta Läkarförbundets
medlemsrådgivning: 08-790 35 10.
E-post: medlemsradgivningen@slf.se
Inkomstförsäkring
- ökar din trygghet vid arbetslöshet
Sveriges läkarförbunds inkomstförsäkring ger dig som medlem trygghet
om du skulle bli arbetslös under en period.
För att ta del av inkomstförsäkringen
måste du vara medlem i Akademikernas erkända arbetslöshetskassa.
ˆÊ“i`i“ʈÊ
I
ditt medlemskap i Läkarförbundet ingår en inkomstförsäkring.
Vid en tillfällig arbetslöshet drabbas din privatekonomi direkt. Genom
a-kassan får du ut maximalt 14 960 kronor per månad. Läkarförbundets inkomstförsäkring ger tillsammans med
a-kassan 80 procent av löner upp till
100 000 kronor i månaden under maximalt sex månader.
För att ta del av inkomstförsäkringen måste du vara medlem i Akademikernas erkända arbetslöshetskassa (AEA). Du har
inget automatiskt medlemskap i AEA genom medlemskapet i Läkarförbundet utan
du måste själv ansöka om medlemskap. Ett
medlemskap i AEA kostar 90 kronor per
månad. Ansök på www.aea.se
@
HAR VI RÄTT
E-POSTADRESS
TILL DIG?
Uppdatera din e-postadress hos
Läkarförbundet så får du snabbare
information från förbundet och din
förening.
ÄNDRA PÅ:
lakarforbundet.se/minauppgifter,
medlem@slf.se eller
08-790 35 70
För att ha rätt till ersättning från inkomstförsäkringen krävs att vissa villkor är uppfyllda. Exempelvis:
s!TTDUVARITMEDLEMI,ØKARFšRBUNDET
under minst 18 månader.
s!TTDUUNDERDESENASTEM»NADERNA
före arbetslösheten arbetat under minst
12 månader.
s!TTDUVARITMEDLEMI!%!UNDERMINST
12 månader före arbetslösheten.
s!TTDUØRANMØLDP»ARBETSFšRMEDLINGEN
som aktivt arbetssökande och att du beviljas inkomstrelaterad arbetslöshetsersättning från AEA.
6ˆŽ>ÊۈŽœÀÊ}BiÀ¶
Inkomstförsäkringen omfattar både företagare och anställda som ofrivilligt blir
arbetslösa.
Mer information om villkoren:
www.lakarforbundet.se/inkomstforsakring
www.aea.se
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
118
läkartidningen nr 3–4 2015 volym 112
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
"
" !
Järnbrist
""$"$! $" """
"#" ""
$
"
) ) "
") !
!)!"
!")! ! )"
")""
"")""
"")#
#)# "
%!%&%"%
" %%$&%*!
!%%" &%
*
!")%"%%!( &%%
*!
$
*#)%% !*&%"
!
!%% %# &%
'
"
" "# !! )
*% &%" !# # ")$ # ' %!%&%"
'% %!%&%"%
'.%&"-+
*,
+ *
*
,+(
,
"
%
543210/.-/-,+--1**)(5'&