1. No category

Dagens läkare
på jakt efter
en identitet
Höjd lön en lösning på
primärvårdens läkarbrist
NMDAR-encefalit
misstolkas ofta
som psykisk sjukdom
KULTUR
LT DEBATT
ÖVERSIKT
Läkartidningen.se
nr 13 25–31 mars 2015 vol 112 625–684
nr 13/2015
NYHETER
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
Sjukvårdsminister Gabriel Wikström
Med uppdrag
att minska
hälsoklyftorna
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
$<9.?5>-2/0
9/2<381/<81/62/37
</,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</
H<,/2+8.6381+@3.39:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 13 mars 2015
reflexion
Bilden: Kolibakterier
Fortbildning
– fortsättning
följer
S
ocialstyrelsen hävdade nyligen i
en radiointervju att läkares rätt
till fortbildning redan är fastställd eftersom lagen säger att vård
ska ges enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet. Övriga inblandade tycker
dock att det är hög tid att man på riktigt säkrar läkarnas möjlighet till
kompetensutveckling.
Kontinuerlig fortbildning för läkare! Budskapet är lätt att ta till sig för
såväl utövare som patienter och borde
vara det även för beslutsfattare. Frågorna som följer är dock sannolikt
svårare att enas om. Vad räknas som
fortbildning? Hur ska den redovisas
och kvalitetsgranskas? Ska den examineras? I så fall hur? Tid är lätt att
mäta men är sannolikt ett suboptimalt mått i sammanhanget. Diskussionen bör handla om fortbildningens
innehåll snarare än antalet timmar
och dagar som den tillägnas.
I USA diskuteras mer omfattande och
frekvent recertifiering av många specialiteter. Röster har höjts rörande
oro för mer administrativ börda, ökade kostnader samt bristande klinisk
relevans och således begränsad nytta.
Några startade till och med en alternativ certifiering. Tidningen Newsweek beskrev det som »The ugly civil
war in American medicine«.
När kompetensutvecklingen formaliseras är det viktigt att professionen
står enad. Det finns nog mycket att
lära av den aktuella amerikanska diskussionen. Vikten av ett relevant fortbildningssystem, vars primära syfte
är att hjälpa läkare bli bättre snarare
än att identifiera dem som inte håller
måttet, tycks vara centralt. Låt oss ta
med den tanken när vi tar ett gemensamt professionellt ansvar och kräver
rätten till kontinuerlig fortbildning.
Michael Wilczek
medicinsk redaktionschef
michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
»Diskussionen bör handla om
fortbildningens innehåll
snarare än antalet timmar
och dagar som den tillägnas.«
Maginfektion, urinvägsinfektion eller underlivsinfektion
de senaste två åren minskade risken för reumatoid artrit
i en nyligen publicerad studie. Det gällde dock inte för
antibiotikabehandlad halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation eller lunginflammation. nya rön Sidan 646
reflexion
627 Fortbildning – fortsättning följer
639 Lexbases läkartjänst lanserad
Michael Wilczek
640 Sylf-rapport: Nära en tredjedel
känner sig diskriminerade – men få
agerar
signerat
631 Många sköra patienter kvar på
sjukhus i onödan Heidi Stensmyren
lt debatt
632 Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet: Plånboken bör inte få avgöra
tillgång till nya effektiva läkemedel
Ingemar Engström
633 Apropå! Läkarbristen i primärvården
Höjd lön till allmänläkare, där det
behövs Lena Ekelius
nyheter
634 Sjukvårdsminister Gabriel
Wikström: »Om inte jag vågar prata
– vem ska då göra det?«
Sylfs rapport blev en väckarklocka i
Jämtland/Härjedalen
642 KI:s uppförandekod vållar debatt
Sylfs fullmäktigemöte 2015:
Sylf ska kartlägga psykisk ohälsa
Läkare varslad efter Hitlerhälsning
klinik och vetenskap
kommentar
644 Ny svensk standard ger värden
för blodtryck hos barn. Bättre möjligheter att tidigt upptäcka och behandla
barn med hypertoni
Mikael Norman
638 Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte
2015: Narkosläkaren måste få en ursäkt
av Karolinska
Missnöje med ledarskap får läkare att sluta
nya rön
646 Infektioner kopplades till minskad
risk för reumatoid artrit
Maria EC Sandberg, Saedis Saevarsdottir
Ett av sjukvårdsminister Gabriel Wikströms
politiska mål är att bryta tystnaden kring psykisk ohälsa. Själv berättar han öppet att han
har genomgått en utmattningsdepression.
»Om inte jag vågar prata om det – vem ska då
Sidan 634
göra det?«, säger han. Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
627
Q innehåll nr 13 mars 2015
debatt
och brev
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
»De folksjukdomar som undersöks i rapporten
kan till stor del
förhindras eller
bromsas genom
hälsofrämjande
och förebyggande åtgärder«,
skriver författarna Wenjing
Tao, Daniel Bruce och Bo Burström på sidan
662.
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Illustration: Fotolia/IBL
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Ta bort fler lymfkörtlar ökade inte
överlevnad vid matstrupscancer
668 lediga tjänster
Jesper Lagergren
670 platsannonser
647 AIR var användbart vid misstänkt
appendicit Ebba Lindqvist
681 meddelanden
Gener ökade känslighet för både positiv
och negativ miljö Kent W Nilsson, Cecilia
682 information från
läkarförbundet
Åslund
Mahir Vazda, Christoph
Varenhorst, Kai Eggers
Illustration: Colourbox
artiklar
648 Originalstudie Perkutan
koronarintervention kan
göras polikliniskt
Patientsäker metod vid
tidig utskrivning – om
kriterier är uppfyllda
Rättelse 1
652 Översikt Ett nyligen uppmärksammat
tillstånd med stor variation i allvarlighetsgrad. NMDAR-encefalit misstolkas
ofta som psykisk sjukdom Olafur Sveinsson,
Jan Mathé, Fredrik Piehl
656 Översikt Betalaktamantibiotika och
frågan om dosregim vid svår infektion
Förlängd infusion teoretiskt tilltalande
– ännu saknas evidens för klinisk nytta
Gunilla Leander, Erik Eliasson, Håkan Hanberger,
Christian G Giske
debatt och brev
662 Negativ trend kan vändas
i storstadssatsningens områden
I artikeln från flyktinglägret i Libanon i nr
12/2015 blev två namn förväxlade – citatet (med bild på läkaren Hala Abel Rahman, som inte alls uttalar sig i texten)
kommer från Lisa Abou Khaled (UNHCR).
Hennes citat ska lyda: »En annan utmaning
är att hålla jämna steg med de växande behoven hos flyktingar som är utspridda på
över 1 700 platser i Libanon.«
Citatet ska föregås av texten: UNHCR:s
begränsade medel hindrar dem från att
täcka behandlingskostnader för komplexa
akutfall som cancer, organtransplantationer med mera.
Rättelse 2
Bildtexten till kultursidans recension av
»En Ostindiefarande fältskärs berättelser« av Paul Hallberg och S Bertil Olsson
på sidan 604 i Läkartidningen nr 12/2015
ska lyda: »Förutom journalen ägnade sig
Adler även åt naturvetenskap. Medusan
på bilden är en (beskuren) akvarell av CG
Ekeberg. Källa: Centrum för vetenskapshistoria, Kungl Vetenskapsakademien.«
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Wenjing Tao, Daniel Bruce, Bo Burström
Q Tipsa Läkartidningen
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
663 Sätt »broms« på diagnoser inom
psykiatrin Hans Olsson
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
tipsa@lakartidningen.se
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
664 EDS, en »modediagnos« som
förtjänar uppmärksamhet Eric Ronge
kultur
666 Vem är jag? Dagens svenska läkare
på jakt efter en identitet Ulf-Johan Olson,
Per Anders Flordal
628
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
arrangerar
SMÄRTA
Stockholm den 31 mars 2015
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet
att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med
några av de ledande experterna på området.
Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips
från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag!
Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00
16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring
17.00–17.10
Inledning
17.10–17.40
Patienten – den som ska göra jobbet
Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien
17.40–18.10
Hur får vi patienten att göra jobbet?
Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet
18.10–18.40 Kaffe
18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera?
Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus
19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar?
Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus
19.40–20.00 Kvällen avslutas
Moderator
Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St
Görans sjukhus, Stockholm
Pris
1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men
kan överlåtas till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer
information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Q signerat
Många sköra patienter
kvar på sjukhus i onödan
F
ör någon vecka sedan
presenterade regeringens utredare Göran
Stiernstedt ett lagförslag som innebär att
kommuner och landsting måste samarbeta bättre kring patienter i vårdkedjan. I stället
för som i dag med utskrivningsklara patienter, att ett
visst antal betalningsfria dagar
gäller för kommunen, föreslås att
huvudmännen ska komma överens
om gemensamma riktlinjer för samverkan. Om huvudmännen inte kan komma
överens inträder kommunernas betalningsansvar tre dagar efter att patienten är
utskrivningsklar, oavsett om en helg eller
röda dagar kommer emellan.
I dag är det ett stort problem att många patienter – ofta sköra, äldre personer – tvingas ligga på sjukhus för länge beroende på att
de inte erbjuds en plats inom kommunen.
Det innebär sämre vård, sämre livskvalitet
och otrygghet. En effektivare utskrivningsprocess skulle frigöra vårdplatser till patienter med större behov. Skattebetalarna
skulle också få ut mer vård och omsorg för
pengarna. Det skrev Läkarförbundet i sin
rapport »Utskrivningsbara patienter« som
presenterades i höstas och som bland andra
Göran Stiernstedt tog del av.
Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar får en patient som är utskrivningsklar ligga kvar på sjukhus i fem vardagar. Därefter ska kommunen betala en avgift till sjukhuset. Inom psykiatrin är gränsen 30 dagar. Trots att tidsgränserna är
generösa så överskrids de ständigt på landets sjukhus.
Betalningsansvarslagen infördes i samband med Ädelreformen år 1992. Kommunerna skulle därigenom få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var
den bedrevs. Uppföljningar har visat att lagen till en viss nivå fick önskvärd effekt;
särskilda boenden ökade och antalet utskrivningsklara patienter minskade påtagligt.
De ekonomiska drivkrafterna i betalningsansvarslagen har dock ebbat ut. Siffror från Socialstyrelsen och Sveriges
Kommuner och landsting (SKL) tyder på
att antalet utskrivningsklara patienter sedan många år stabiliserats kring 1 100–1
300 per dygn inom somatisk slutenvård.
Det motsvarar omkring 7,6 procent av
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
samtliga inneliggande patienter.
När betalningsansvarslagen infördes hade vi också längre vårdtider. Fem vardagar sågs då som en
rimlig tid för att planera och förbereda ett mottagande inom
den kommunala vården. I
dag ser vården helt annorlunda ut med betydligt
snabbare patientflöden
och kortare vårdtider
inom slutenvården. Det
gör att tidsfristerna bör
kortas.
Illustration: Colourbox
»En god vård och
omsorg för personer med sammansatta behov kräver
att landsting och
kommuner tar ett
gemensamt ansvar
…«
Läkarförbundet anser också att dagens
konstruktion där tidsfrister anges i lag saknar tillräcklig flexibilitet och inte stödjer
utskrivningsprocessen på bästa sätt. Dagens budget- och stuprörstänkande måste
ersättas av ett helhetsgrepp som bättre utgår från både vård- och omsorgsbehov. För
det är inte bara att förklara en patient »färdigbehandlad« och med stöd av en fix tidsgräns skicka ut patienten i kommunens försorg. Utvecklingen med minskat antal
vårdplatser och kortare vårdtider ställer
krav på en mer avancerad eftervård och
hög re grad av samverkan mellan kommuner och landsting.
För att komma tillrätta med att utskrivningsklara patienter ligger kvar på sjukhus
i väntan på fortsatt vård i hemmet, eller
vård och omsorg i kommunal regi, föreslår
Läkarförbundet därutöver en mer anpassad äldresjukvård. Det innebär en mer systematisk samordning av vårdkedjor med
fortlöpande uppföljning av sköra äldres
sjukdomsbild och läkemedelsanvändning.
Primärvården, med fast läkarkontakt, bör
ansvara för den anpassade äldresjukvården. Detta kräver avsevärt bättre bemanning i primärvården.
Mer läkartid hemma hos de sköra äldre är
nödvändig om sjukvården ska fungera tillfredsställande. Regler som tydligt definierar läkarnas uppdrag i vården av de sköra
äldre måste därför införas i vårdvalets förfrågningsunderlag. Därigenom kan de stora
regionala skillnaderna i äldresjukvårdens
kvalitet undanröjas.
En god vård och omsorg för personer med
sammansatta behov kräver att landsting
och kommuner tar ett gemensamt ansvar,
men också fler specialister i allmänmedicin
på vårdcentralerna och i äldrevården. Göran Stiernstedts förslag är ett välkommet
bidrag i rätt riktning. Q
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
631
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet:
Plånboken bör inte få avgöra
tillgång till nya effektiva läkemedel
Kostnadseffektivitetsprincipen betyder i korthet att om det finns flera alternativa behandlingsmöjligheter med likvärdig effekt ska den behandling väljas
som är billigast.
Nya cancerläkemedel kan ge förlängd överlevnad med i
genomsnitt fem månader till en kostnad av cirka 1000
kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara
rimligt för den effekt som kan uppnås. Denna »smygransonering« är ingen rimlig väg att lösa problemet med
nya och kostsamma läkemedel, anser Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, som här resonerar
kring verkets ställningstaganden.
Svenska Läkaresällskapets delegation
för medicinsk etik har analyserat situationen ur ett medicinsk-etiskt perspektiv och vill på detta sätt delge våra slutsatser. Vår utgångspunkt är de etiska
grundprinciper som riksdagen beslutat
i den så kallade prioriteringsplattforINGEMAR ENGSTRÖM
ordförande, Svenska
Läkaresällskapets delegation
för medicinsk etik
ingemar.engstrom@
regionorebrolan.se
632
Foto: Colourbox
C
ancersjukvården står inför
allt svårare etiska problem.
Ett sådant är vilka patienter som ska få tillgång till nya kostsamma läkemedel med bevisad medicinsk effekt. I de fall där Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket (TLV)
bedömt att de inte är tillräckligt
kostnadseffektiva har de hamnat
utanför läkemedelsförmånen. På
vissa håll har avtal slutits direkt mellan
läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudmän. Sjukhusen har då genom direktköp kunnat tillhandahålla preparaten genom lokal bekostnad.
Ett exempel är läkemedlen Zytiga
och Xtandi, som används vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer. Dessa medel har visat sig ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem
månader och förbättrad livskvalitet i
form av mindre smärta och färre svåra
sjukdomssymtom. Kostnaden för behandlingen uppgår till cirka 1000 kronor per dag och patient. Detta anser
TLV inte vara en rimlig kostnad för den
effekt som kan uppnås.
Att möjligheten till fortsatt liv, med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är etiskt problematisk, anser Svenska Läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik.
men som är bärande för svensk hälsooch sjukvård. Dessa är i hierarkisk ordning människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och
kostnadseffektivitetsprincipen.
Med hierarkisk menas i detta sammanhang att de ska värderas i just denna ordning. På så sätt kommer kostnadseffektivitetsprincipen in i bilden
först då de båda andra principerna beaktats.
Människovärdesprincipen betyder
att alla människor har rätt till en likvärdig hälso- och sjukvård oavsett
kön, ålder, etnicitet, ekonomisk situation eller andra demografiska variabler. Människovärdet är således detsamma för alla människor. Av det följer att hälso- och sjukvården ska erbjuda en likvärdig vård till varje person
som söker hjälp.
Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att vård ska ges efter behov. Detta
brukar också uttryckas som att den
som har störst behov av vård ska gå
först i kön.
Kärnfrågan är vad som ligger i begreppet »rimliga kostnader«, vilket
vi menar är en värderingsfråga. Lagstiftaren har angett att detta begrepp
ska ses från tre olika synpunkter; den
medicinska, den humanitära och den
samhällsekonomiska. Vår erfarenhet
är att TLV hittills lagt alltför stor tonvikt vid den samhällsekonomiska synpunkten.
Om endast personer med god ekonomi är de som i praktiken får tillgång till
behandlingen anser delegationen att
detta står i strid med den av riksdagen
beslutade människovärdesprincipen.
Vi menar att alla patienter bör få samma vård och behandling, som är medicinskt motiverad, oavsett socioekonomisk status.
Frågan är då om de kostsamma cancerläkemedlen kan rymmas inom nuvarande kostnadsram eller om ramen
måste vidgas? I sammanhanget bör
man påminna om att samhällets totala
kostnader för läkemedel minskat de
senaste tre åren. Kan denna utveckling
ses som ett tecken på att gränsen för det
»rimliga« överskridits? Med tanke på
att hälso- och sjukvårdens totala kostnader är tämligen låga i Sverige sett ur
ett europeiskt perspektiv, och att kostnaderna för läkemedel minskat under
senare år, bör vi se på rimlighetsfrågan
i ljuset av denna utveckling.
Detta betyder emellertid inte att det
ska vara »carte blanche« för hälso- och
sjukvården att bedriva vilken sorts
vård som helst utan prövning av kostnadseffektiviteten. Frågan är dock om
nuvarande lösning är det bästa sättet
att allokera resurserna, givet de alternativ som står till buds. Denna frågeställning kan aktualisera antingen en
fråga om huruvida andra mindre angelägna inslag inom vården bör fasas ut
för att ge utrymme åt nya behandlingar,
eller frågan om huruvida de offentliga
resurserna bör ökas så att kostnaden
kan bäras utan att andra behandlingar
försvinner.
Konsekvensen av att de kostsamma
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q lt debatt
nya cancerpreparaten inte omfattas av
den statliga läkemedelsförmånen men
att vissa landsting och regioner ändå
erbjuder behandlingen genom okonventionella lösningar, blir en ekonomisk
och regional ojämlikhet i vården som
inte är etiskt acceptabel.
Det är inte rimligt att man inrättar en
myndighet som prövar dessa frågor på
nationell nivå samtidigt som lokala
sjukvårdshuvudmän kringgår systemet
genom egna åtaganden. Man kan uppfatta det som att lokala politiker och
verksamhetschefer har en annan syn på
vad som är rimligt än vad TLV har. Det
är ett ställningstagande vi i princip be-
jakar, men som blir ett problem eftersom det i praktiken medför en ökad
ojämlikhet i vården.
Att möjligheten till fortsatt liv, med
minskad smärta, ska kunna avgöras av
patientens betalningsförmåga är också
etiskt problematiskt. Vi tror att många
patienter, kanske nästan alla, skulle
vara beredda att betala ur egen ficka för
att få leva ytterligare en tid, i synnerhet
om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens
system förbehållen personer med god
ekonomi. Detta är ett system som inte
är etiskt acceptabelt i det samhälle vi
önskar oss. Om det av politiska skäl anses att hälso- och sjukvårdslagens por-
»En smygransonering via TLV är inte en rimlig
väg att lösa det grundläggande problemet med
finansiering av nya och kostsamma läkemedel.«
talparagrafer inte längre är möjliga eller önskvärda att upprätthålla bör detta
tydliggöras för medborgarna.
En smygransonering via TLV är inte en
rimlig väg att lösa det grundläggande
problemet med finansiering av nya och
kostsamma läkemedel. Politikerna måste i så fall tydliggöra för patienterna att
trots att möjligheten till effektiv medicinsk behandling finns ska resurserna
inom sjukvården inte användas till detta: det får de patienter som har möjlighet
betala ur egen ficka. Detta är en ytterst
problematisk slutsats. Vi ser därför fram
emot en fördjupad diskussion mellan
professionen, politiker och myndigheter
kring denna principiellt viktiga fråga
som med stor sannolikhet kommer att
växa sig allt större i framtiden.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
apropå! Läkarbristen i primärvården
Höjd lön till allmänläkare, där det behövs
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
ur b o
x
I en ledare i Expressen framhåller Gunnar Wetterberg [3]
att mycket av hyrläkarverksamheten är onödig, och att
det vore billigare att betala
höga löner till läkare där det
behövs. Han vågar
därmed sätta ned
foten och ge sig in i
den kontroversiella
diskussionen om
hög lön i offentlig
verksamhet.
Att höja lönerna
där det behövs så pass
mycket att läkare blir
intresserade av tjänsterna är logiskt. En
annan lösning är att
erbjuda stimulansmedel
: Colo
Hur beroende primärvården
är och har varit av hyrläkare
blev tydligt i och med det hyrläkarstopp som infördes i
Jämtland sommaren 2013.
Ordinarie läkare slutade på
grund av ökande arbetsbörda
och orimlig arbetsmiljö [2].
Mer än ett år efter beslutet
var hälften av distriktsläkartjänsterna fortfarande vakanta. Den senaste tiden har
flera enheter haft svårt att
tillfälligt säkra produktionen
med hjälp av hyrläkare eftersom det inte ens går att finna
sådana, och bemanningsföretagen vittnar om svårigheter att rekrytera specialister i
allmänmedicin.
F oto
A
rbetet på Sveriges vårdcentraler bedrivs i
team, men utan läkare
stannar mottagningen. Sett
till andelen specialister i allmänmedicin av den totala andelen specialistläkare är vi
sämst i Europa. Endast 16
procent av Sveriges specialistläkare är allmänläkare.
Jämförelsen blir än mer sned
om man beaktar det större
uppdrag och ansvar allmänläkare har i Sverige.
Att det råder stor brist på
allmänläkare lyfts bland annat upp i Socialstyrelsens rapport »Nationellt planeringsstöd« [1]. Utökningen av antalet ST-platser för att lösa problemet på lång sikt har varit
ringa och har dessutom stannat av. Tillfälligt har läkarbristen i primärvården kunnat lösas med hjälp av hyrläkare och andra kortsiktiga
insatser. Detta har tagit hårt
på ekonomi och kontinuiteten, och endast tillfälligt gagnat patienterna.
för kontinuerliga insatser.
Höjda löner är inte hela
lösningen, men det är intressant att spekulera i vilka positiva effekter som skulle följa av en ärlig satsning på primärvårdens läkarbrist. Gissningsvis skulle det göra det
lättare att rekrytera läkare
både på kort och lång sikt.
Fler blivande specialister
skulle förmodligen välja allmänmedicin som sin specialitet. Ekonomin skulle bli
mindre tärd och arbetsmiljön
bättre för all personal. Läkare som idag, delvis på grund
av hög arbetsbelastning, arbetar deltid skulle kunna välja att jobba heltid. Kontinuiteten skulle förbättras, och
det skulle finnas tid att arbeta förebyggande, långsiktigt och med annat
än det mest akuta.
En mindre tärd ekonomi skulle frigöra resurser till att jobba
med gränssnitten
mellan primärvård
och slutenvård, och
mellan kommuner
och myndigheter. Min
gissning är att effekterna skulle bli så
stora att hälso- och
sjukvårdsapparaten skulle
lyftas en bit upp ur sin
tungroddhet. Primärvården
skulle ha rimliga förutsättningar att utföra sitt uppdrag
och patienterna skulle kunna
tas om hand på rätt nivå. Belastningen på landets akutmottagningar skulle lätta.
Våra mest sjuka äldre och andra med stort vårdbehov skulle
kunna hanteras i hemmet av
primärvården, med stöd av
kommunerna. Det skulle även
kunna frigöras vårdplatser
och minska den press som
vårdplatsbristen lett till.
Sammantaget skulle en satsning på att lösa bristen på allmänläkare leda till att patientsäkerheten ökar och att
våra knappa resurser används mer ändamålsenligt.
Primärvården skulle fungera
som det är tänkt och stå för
första linjens sjukvård.
Lena Ekelius
specialist i allmänmedicin, Malmö
lena.ekelius@
skane.se
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
633
Q nyheter intervju
Sjukvårdsminister Gabriel Wikström:
»Om inte jag vågar prata
634
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q nyheter intervju
Ett av sjukvårdsminister Gabriel Wikströms politiska mål är att
bryta tystnaden kring psykisk ohälsa. Själv berättar han öppet
att han har genomgått en utmattningsdepression. »Om inte jag
vågar prata om det – vem ska då göra det?«, säger han.
text: miki agerberg
N
foto: ann-sofi rosenkvist
är Stefan
Löfven läste upp sin
regeringsförklaring
den 3 oktober förra
året, fanns
det med ett
avsnitt om hälsoklyftorna.
En kommission för jämlik
hälsa ska tillsättas, sade Löfven och fortsatte med att presentera målet: »Regeringens
mål är att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom
en generation.«
Huvudansvarig i regeringen för denna fråga är Gabriel
Wikström, en ambitiös
30-åring från Västerås som
tidigare var ordförande för
det socialdemokratiska ungdomsförbundet SSU och som
nu är minister för både sjukvård, folkhälsa och idrott.
Han är glad över uppgiften:
– Det här är min hjärtefråga, säger han när Läkartidningen träffar honom i Socialdepartementets stora ljusgård. Det handlar om att
kunna mobilisera professionerna, inte bara inom sjukvården utan inom fler sam-
hällssektorer, för att sätta
hälsa och jämlikhet på dagordningen.
Ett exempel på hälsoklyftor i Sverige är att skillnaden
i medellivslängd mellan lågutbildade och högutbildade
är i genomsnitt cirka fem år,
säger Gabriel Wikström:
– Ett halvt decennium av
liv, av möjligheten till lycka
och hälsa. Detta är oacceptabelt!
»Min utgångspunkt
är att första linjens
hälso- och sjukvård
… ska vara både
grunden och navet
i hälso- och sjukvårdssystemet.«
En stor del av hälsoklyftorna
bestäms av faktorer utanför
sjukvården. Den kommission
som regeringen i dagarna tillsätter ska därför bestå av
forskare från olika områden,
och ska bland annat ha till
uppgift att få igång en bred
debatt. Kommissionen ska
arbeta i två år, till våren 2017,
och ska då presentera förslag
på kort sikt, på medellång
sikt och på en generations
sikt – alltså 20–30 år framåt.
Målet att utjämna hälsoskillnaderna på en generation
kommer från början från en
rapport som Världshälsoorganisationen WHO lade fram
2008. Ordförande i WHOkommissionen var Michael
Marmot, en välkänd brittisk
epidemiolog som i sin forskning visat hur sociala klyftor
orsakar ohälsa (se intervju i
LT nr 48–49/2008).
Gabriel Wikström ser Michael Marmot som en förebild, säger han.
– Jag fick möjlighet att
träffa honom på Medicinska
riksstämman i december.
Han var väldigt glad över att
Sverige nu går vidare och tillsätter en egen kommission,
och han vill vara med i arbetet på de sätt han kan.
När det gäller själva sjukvårdssystemet vill Gabriel
Wikström lägga ett större ansvar på primärvården. »Min
utgångspunkt är att första
– vem ska då göra det?«
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
635
▶
Q nyheter intervju
linjens hälso- och sjukvård,
alltså vårdcentraler, familjeläkarmottagningar och hälsocentraler, ska vara både grunden och navet i hälso- och
sjukvårdssystemet«, sade
han på Primärvårdens dag i
februari.
År 2007 föreslog Ansvarskommittén en omfattande
regionreform. I stället för dagens 21 landsting och regioner skulle Sverige delas in i
mellan sex och nio regioner.
Förslagen förverkligades
inte.
– Diskussionen förfuskades
till att handla om arbetsmarknadsregioner, kollektivtrafik, turism och tillväxt,
säger Gabriel Wikström. Men
den stora poängen med storregioner är att säkra sjukvår636
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
Till Läkartidningen säger han
att många före honom har
hyllat primärvården, men att
det aldrig har blivit någon
satsning på bred front. Personalbrist och dålig dialog med
omgivningen har stått i vägen.
Därför vill han att staten nu
engagerar sig mer i personalförsörjningen:
– Det första vi ska göra är
att titta på hur behoven
egentligen ser ut, tillsammans med landstingen, SKL
och fackföreningarna. Sedan
ska vi vara med och se till så
att frågan diskuteras utifrån
ett politiskt perspektiv, inte
bara utifrån ett arbetsgivarperspektiv.
– Det andra är att bidra till
att se över arbetssituationen.
Vi har fått tydliga signaler om
att man i dag ägnar för mycket tid åt onödig administration, och det finns stelbenta
organisatoriska förhållanden
som gör att man använder
personal ineffektivt. Naturligtvis behöver man titta över
ledarskapet också.
Innebär det här att staten
tänker ta över en del av makten från landstingen? Nej, i
första hand vill staten vara en
»god diskussionspartner« till
landstingen, säger Gabriel
Wikström. Men, tillägger
han, det finns också områden
där det behövs genomgripande strukturförändringar.
Han pekar ut frågan om storregioner.
Qgabriel wikström …
dens framtida behov. Jag tror
tiden är mogen för en ny debatt nu.
Hur många regioner
tycker du Sverige ska ha?
– Det vill jag inte spekulera
i. Däremot kan jag konstatera, att det finns alldeles för
många landsting som är alldeles för små.
Den 23 mars skrev civilminister Ardalan Shekarabi (S)
på DN Debatt, att regeringen
nu ska påbörja arbetet med
en större regionreform.
I början av november förra
året publicerade Aftonbladet
en debattartikel av Gabriel
Wikström med rubriken
»Tystnaden kring den psykiska ohälsan måste brytas«.
Artikeln skrevs med anledning av att regeringen beslutat att anslå pengar till en förlängning av Hjärnkoll, en
framgångsrik kampanj för att
förändra attityderna till psykisk ohälsa. Det mest effekti-
»… det finns alldeles för många
landsting som är
alldeles för små.«
va inslaget i kampanjen är de
så kallade Hjärnkollsambassadörerna, personer med
egen erfarenhet av psykisk
ohälsa som föreläser, framträder i medierna och utbildar personal.
I debattartikeln skriver
han att tre av fyra personer i
Sverige har erfarenhet av
… är 30 år och kommer från
Riddarhyttan i Bergslagen.
Nu bor han i Västerås. Att en
så ung person – då var han
dessutom bara 29 – utsågs till
minister för sjukvård, folkhälsa
och idrott väckte visst uppseende. Själv påpekade han att
han sysslat med politik mer än
halva sitt liv. Han har studerat
statskunskap, nationalekonomi, franska och spanska,
men i övrigt är hans cv fyllt av
politiska uppdrag.
berg, och 2006 valdes han till
ordförande för SSU Västmanland. Förra mandatperioden
var han ledamot i Västerås
kommunfullmäktige, och
2011 valdes han till förbundsordförande för SSU. Därifrån
handplockades han till Stefan
Löfvens regering. Att tidigare
SSU-ordförande får ministerposter är inte ovanligt – i den
nuvarande regeringen finns näringsminister Mikael Damberg
och civilminister Ardalan Shekarabi – men Gabriel Wikström
är den förste som tagit steget
direkt från SSU till regeringen.
Som femtonåring startade han
en SSU-klubb i Skinnskatte-
psykisk ohälsa, antingen i
sina egna liv eller i sin närhet.
Ändå är tystnaden stor, och
många döljer sin ohälsa även
för sina närmaste.
Vikten av att bryta tystnaden är något Gabriel Wikström själv har erfarenhet av.
När han var student drabbades han av en utmattningsdepression. Han sökte hjälp flera gånger för tryck över bröstet och andra somatiska symtom, innan han kom till en
läkare som förstod vad det
handlade om.
– Eftersom jag själv har erfarenhet av depression, så vet
jag att det är alldeles nog att
kämpa med det tillståndet i
sig – utan att dessutom behöva bli skuldbelagd för det.
Därför är det viktigt att bryta
tabut – inte minst för att andra människor ska få det lättare att bli friska.
Du är en av ytterst få ledande politiker i Sverige
som valt att berätta öppet
om din erfarenhet av psykisk ohälsa. Var det ett
svårt beslut?
– Inte nu. Som minister har
jag en maktposition. Men det
har funnits andra tillfällen i
livet när jag dragit mig för att
prata om det, när jag sökt
jobb till exempel.
– Både mitt nuvarande och
tidigare uppdrag är förenade
med stor press, och det har
gått bra. Så det är ett exempel
på att man kan lida av en utmattningsdepression, och sedan ta några av de mest stressande jobb som finns.
– Många tror att en utmattningsdepression är något
man aldrig återhämtar sig
från, att man förblir en skör
person som inte kan fatta
svåra politiska beslut. Därför
vill jag visa upp motsatsen.
Jag tror rentav att mina erfarenheter gjort mig bättre
på att hantera stress och känna mina egna gränser.
– Om inte jag vågar prata
om det – vem ska då göra det?
Totalt satsar regeringen under innevarande år 845 miljoner kronor på psykiatrin. Det
är i samma storleksordning
som förra året med den bor-
»Många tror att
en utmattningsdepression är något
man aldrig återhämtar sig från…«
gerliga regeringen. Många
gamla projekt får löpa ut, så i
början kommer det inte att
märkas så stor skillnad. Men
året ska också användas till
att utarbeta en ny strategi.
De senaste tjugo åren har
alldeles för många insatser i
psykiatrin gjorts som kortsiktiga projekt, anser Gabriel
Wikström. Nu vill han se mer
långsiktighet, med satsningar
som planeras på kanske tio
års sikt. På motsvarande sätt
som inom den somatiska vården är det förebyggande arbete och första linjens psykiatri
han vill prioritera.
Det parlamentariska läget
efter riksdagsvalet har gjort
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
Q nyheter intervju
Gabriel Wikström skyndar mot nästa möte. Schemat är fulltecknat.
att inte alla beslut har gått regeringens väg. Förslaget om
att inrätta en så kallad professionsmiljard – för att få bort
onödig administration och ge
sjukvårdspersonalen mer tid
med patienterna – fälldes i
riksdagen, och i stället delas
nu den gamla kömiljarden ut
för sista gången. Till nästa år
ska det dock vara fritt fram
för professionsmiljarden.
LOV, lagen om valfrihetssystem, är också en nagel i
ögat på regeringen. Inte att
den finns, men att den i dag är
obligatorisk i primärvården. I
höstas lade regeringen fram
ett förslag om att avskaffa
den så kallade »tvångs-LOV«
och i stället låta varje landsting avgöra hur man vill ha
det med vårdvalet.
Efter motstånd från allianspartierna och Sverigedemokraterna, och kritik från
Lagrådet, drog regeringen
tillbaka sitt förslag. Nu har
man bakat in frågan i utredningen om vinster i välfärden
som ska lägga förslag om detta den 1 november i år.
Till Läkartidningen säger han att
många före honom
har hyllat primärvården, men att det
aldrig har blivit
någon satsning på
bred front. Personalbrist och dålig
dialog med omgivningen har stått i
vägen. Därför vill
han att staten nu
engagerar sig mer
i personalförsörjningen.
Gabriel Wikström är även
folkhälsominister, och han
har hunnit göra några uppmärksammade utspel i
folkhälsofrågor. I februari i
år, när han besökte sprututbytesmottagningen vid S:t
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Görans sjukhus i Stockholm,
deklarerade han att det är
dags att avskaffa det kommunala vetot mot sprututbytesverksamhet för narkomaner i Sverige. Med dagens bestämmelser får landstingen ansöka om att tillhandahålla sprututbyte, men
kravet är att också kommunen säger ja.
Resultatet är att det fortfarande bara finns sprututbytesprogram i sex städer i Sverige, medan kommunpolitiker i bland annat Göteborg
säger blankt nej.
– Både WHO och Folkhälsomyndigheten rekommenderar sprututbytesmottagningar som bra ur smittskyddssynpunkt, säger Gabriel Wikström. Men verksamheten är
mer än så; den motiverar beteendeändringar och erbjuder samtal och hälsovård till
en grupp som annars sällan
kommer i kontakt med myndigheter.
– Missbruksutredningen
tittade även på åldersgränser
för sprututbyten. I dag är åldersgränsen 20 år, men
många smittas mellan 18 och
20. Det är en komplex fråga,
men något vi vill se över.
Sedan ett par år pågår en
kampanj kallad »Tobacco
Endgame – Rökfritt Sverige
2025«. Bakom kampanjen
står en rad organisationer,
bland dem Läkarförbundet,
och målet är att till detta årtal få ner rökningen i Sverige
till mindre än 5 procent. Flera andra länder har ställt upp
liknande mål, bland dem Irland, Nya Zeeland och Finland.
I en artikel på DN Debatt i
februari gav Gabriel Wikström sitt och regeringens
stöd till kampanjens mål.
– Det är bra att sätta upp en
tydlig målsättning, och jag
tror att den är realistisk, säger han. Men då krävs det
kraftfulla åtgärder.
Utredaren Göran Lundahl,
som precis har utrett anpassningar till EU:s nya tobaksdirektiv, har därför nu fått tillläggsdirektiv att utreda tre
mer drastiska åtgärder: rökförbud på platser som uteserveringar, busshållplatser och
utomhusarenor, neutrala tobaksförpackningar, och krav
på att tobaksvaror ska förvaras utom synhåll för konsumenten i affärerna.
– Jag tror att de förslagen
kan vara viktiga steg för att
minska tobaksbruket och nå
målet om ett rökfritt Sverige,
konstaterar Gabriel Wikström.
Hur mycket energi ska sjukvården överhuvudtaget lägga
ner på förebyggande arbete?
Mer än i dag, anser han:
– Det är ett nödvändigt
vägval. En stor del av sjukdomsbördan i dag är förebyggbar, och Socialstyrelsens riktlinjer på området
behöver få ännu större genomslag.
Hur ska man få tid till detta? Gabriel Wikström säger
att man ska se över styrsystemen i sjukvården, som i dag
sällan främjar prevention,
och hänvisar till den kommande utredningen om nya
styrmodeller bortom New
public management.
– Sedan behöver vi också
frigöra tid för sjukvårdens
professionella medarbetare,
säger han. Bland annat genom att sjukvården får bättre
IT-system. I dag tar dessa
onödigt mycket tid att hantera för många.
Miki Agerberg
637
Q nyheter
Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte 2015:
Narkosläkaren måste få
en ursäkt av Karolinska
Sjukhusläkarna ska verka
för att narkosläkaren i Astrid
Lindgren-fallet ska få en offentlig ursäkt från arbetsgivaren och erbjudas att få
sin tjänst tillbaka. Det beslutade Sjukhusläkarna vid sitt
fullmäktigemöte i Stockholm
den 19–20 mars.
Efter att narkosläkaren friades 2011 omplacerades hon av
Karolinska universitetssjukhuset till en vuxenavdelning,
då chefen på BIVA ska ha
motsatt sig att hon kom tillbaka dit. När hon inte accepterade blev hon uppsagd.
Att narkosläkaren fick sluta trots att hon fullständigt
frikändes innehåller »en djup
såväl moralisk som facklig
dimension«, enligt motionen
från Sjukhusläkarna i Stockholm. Man pekade på att en
kollega som faktiskt gett det
narkosmedel, tiopental, som
hittades i barnets blod, fick
arbeta kvar.
– Vi måste hjälpa henne.
Jag har jobbat med fallet i tre
år och sett hur hon fick gå
från sjukhuset utan ursäkt.
Vi måste kräva att hon återanställs, sa Marta Christensson från Sjukhusläkarna i
Stockholm.
Styrelsen hade ställt sig bakom att man skulle begära en
ursäkt från Karolinska, men
argumenterade ganska kraftigt mot att man skulle agera i
anställningsfrågan. Man
menade att det var ett personärende, som därmed borde
drivas av Karolinskas läkarförening.
Men Kim Stranger från
Sjukhusläkarna i Stockholm
menade att frågan rör alla läkare.
– Hon blev rakt av frikänd i
domen. Det är en rättsskandal, och därför går det utöver
ett vanligt personärende och
är en facklig fråga.
Gunnar Söderqvist, även
han från Sjukhusläkarna i
Stockholm, höll med:
638
– Vi säger inte att Sjukhusläkarna ska förhandla, men
det finns många andra sätt vi
kan påverka. Narkosläkaren
behöver allt stöd för att få
upprättelse.
»Hon blev rakt av
frikänd i domen. Det
är en rättsskandal, och
därför går det utöver
ett vanligt personärende och är en
facklig fråga.«
Kim Stranger, Sjukhusläkarna,Stockholm
Efter votering fick styrelsen
ge sig, och det beslutades att
Sjukhusläkarna både ska driva kravet på en ursäkt och på
återanställning.
Detta skedde på fullmäktigemötets andra dag. Dagen
innan hade man fått besök av
folkhälso-,
idrotts- och
sjukvårdsminister Gabriel
Wikström.
Ur LT nr 51–52/2011
Femtio dyrbara
ligt«, samt att förbättra samminuter utan prutmån hade ministern avsatt, arbetet, såväl mellan olika
delar i vårdkedjan som melvilka inleddes med att han
lan olika administrativa niberättade om de största polivåer (läs kommuner och
tiska utmaningarna på vårdområdet. Den allra största är landsting).
När delegaterna efter detta
enligt honom kompetensförfick ställa frågor undrade en
sörjningen.
– Vad gör att man träder in, av dem hur ministern tänkte
vad gör att man stannar kvar att läkare ska få tid till de
andra uppgifter de har utöver
och inte flyttar till Norge eller slutar helt och hållet? Det att vårda patienter: forskning, utbildning och utveckär en väldigt viktig fråga för
ling.
staten att engagera sig i.
En del av svaret ligger enligt Gabriel Wikström i den
Andra stora utmaningar är
vårdens IT-system, som enmiljard för att stärka profesligt Gabriel Wikström blivit
sionerna som fanns med i den
en politisk fråga eftersom »de budget som riksdagen röstafungerar så erbarmligt dåde ned.
– Men vi måste börja diskussionen om man kan släppa uppgifter till varandra
över professionsgränser, och
se till man använder de kompetenser man har på rätt sätt.
missnöje. Av dem angav tre av
Efter att en delegat retofyra att missnöjet gällde dåliga
riskt undrade om ministern
relationer på arbetsplatsen,
ville låta sin pressekreterare
varav relationen till chefen
ta över hans arbete, medgav
dominerade. Fyra av tio angav
att missnöjet gällde brister i
han att han var lite ute efter
ledarskap och arbetsstyrning.
att provocera, men menade
att arbetet på sina ställen går
Av samtliga svarande angav
på slentrian och att det behela tre av fyra att uppsäghövs en diskussion om huruningen hade gått att undvika,
vida rätt personer gör rätt saframför allt med ett annat
ledarskap.
ker.
Missnöje med ledarskap
får läkare att sluta
Missnöje med chefer och
ledarskap är en vanlig orsak till
att läkare säger upp sig, enligt
undersökningar som gjorts i
Norrbotten och Halland och
som presenterades på Sjukhusläkarnas fullmäktigemöte.
Mot bakgrund av de kraftigt ökande kostnaderna för hyrläkare
i Norrbotten har sjukhusläkarna
i Norrbotten skickat en enkät
till 45 sjukhusläkare som slutat
en tjänst i landstinget de senaste fem åren där man frågat
om orsakerna.
Av dem som svarade angav
hela 55 procent brister i ledningen som ett – av i vissa fall
flera – skäl till uppsägningen.
Närmare en tredjedel angav att
ett direkt dåligt ledarskap var
ett skäl.
I Halland tillfrågade Hallands
läkarförening 69 sjukhusläkare
och primärvårdsläkare som
slutat de senaste två åren om
skälen. Av dem som svarade
(52 procent) angav en av fyra
att de hade slutat på grund av
– Det visar hur otroligt viktigt
ledarskapet är för att behålla
personalen. Glädjande nog
verkar man ha insett detta och
Regionledningen arbetar nu
intensivt med frågan, säger Katarina von Bothmer Östling från
Sjukhusläkarna i Halmstad.
Undersökningarna visar också att intresset från arbetsgivarna att ta reda på varför anställda slutar är litet. I Norrbotten
hade åtta av tio inte fått något
avslutningssamtal. I Halland
hade tre av fem som hade rätt
till ett avslutningssamtal inte
fått erbjudande om ett sådant.
Michael Lövtrup
Just så kallad task-shifting
var föremål för en motion
från Göteborgs läkarförening
som fullmäktige ställde sig
bakom. Enligt beslutet ska
Sjukhusläkarna verka för att
överföring av arbetsuppgifter
enbart sker när övertagande
personalkategorier har kompetens och befogenhet att
hantera dessa uppgifter och
när det medför en organisatorisk eller kostnadsmässig
effektivisering.
Sjukhusläkarna ska också
verka för att Läkarförbundet
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Qdcba`a_
-((,**2+!&2('$!12N*2&K,7
"'-*&$*82&$!,2&2+#2(7
,!&,*2#-&&2&%K$2&2.7
.!#&2%&!&2!2&+$-,&!&2
,!$$2&2&,#&!&82&+7
,!&,2!2((+$2$K&2 *2&-2
K&.!+,2,!$$2&&2+#*!.&!&2
&K*2%&2+$-,,2!&N*2&2
#'%%&,*+-&#,!'&2!2&K,7
"'-*&$*&8
,2+&*2K*2%&2*L&2$K7
#*#$!,2 L$$2!2((+$2
+,*#,2#*!,!+#2,!$$62$&2&&,2
(L2*-&2.2'#$* ,*2#*!&2
"-*!!#&82 2!&,&,!'&&2
*L&2K#*N*-&,62&$!,2
&&2+#7&*+&2*L&2
"-# -+$K#*&2!2((+$62
.*2*2,,2%&2+#-$$2#-&7
&2&2,,2%&2 *2&2..!7
#&2%&!&62%&2!+7
#-++!'&&2+#-$$2,+2!*#,2
%2'#,'*&8
"-# -+$K#*&+2'*N*&7
2*!&2L,$+'&2*K,,2
,,2 '&2*&2.*!,2!2#'&,#,2
%2K#*N*-&,+2*L2N*2
$K#%$622' 2%!!&7
,#&!#62+'%2#'%%*2,,2+2
N.*2('$!1&8
/).'+2C;97:6
+<('8+82A1'790A4892'48+7'*
+4154975;+78/+22'8'09+4
+<('8+2'48+7'*+6B3B4
*'-+4*+490A489853-C7*+9
3C02/-9'99,B:66-/,9+753
+481/2*'2A1'7+8*/8)/62/46B
,C20*+7
I"K&+,&2+1,*2,!$$2,,22
.*!+2$$2(,!&,*2%N"$!7
,2,!$$2&2!&+1&2+'%2 !,,!$$+2
.*!,2+.L*L,#'%$!2(222&2
+&L*!2' 2'%'*&2!&'*%7
,!'&+ &,*!&G62+#*!.*207
+2!2+!,,2(*++%$&8
,2 &$*2'%2-((!,*2
'%2.&,-$$2*!&*&62.*7
&!&2$$*2!&*&2$K#*$!7
,!%,!'&82N#&!&*&2N*+2
%',2,$&!&82,2K*2'#+L2
%N"$!,2,,2$K2&2.#7
&!&2.2&2.!++2$K#*82!+,7
*,2'%,,*2K.&2,&$K#*8
82:9+9';3'0N**2L*,2!#2
&+(#,!'&&2N*2.L*2' 2
'%+'*2452-,2' 2*K,,7
2,,2,,2N*,2%2#'((7
$!&2,!$$20+2K*,2-,2
+%,$!2!+!7
($!&L,K**2
%',2$K#*2-&7
*2(*!'&2
<:::H<:;:82
2#'&+,,7
*2LD2I7
+$-,&2K*2$$7
''-'
%K&&2 &7 * $!&*2' 2 *2
!&,2+#*,++#1822 *2
K*N*2!&,2%N"$! ,2,,2&#2
,,2-,$K%&&8G
2+%&2%2,,22
!$+2,'2%1&! ,&2
N.*2K$+'72' 2+"-#.L*&+2
&+.*+&K%&+62D+62*7
#!.2N.*2$&2&&,2!+!7
($!&K*&&2%',2$K#*82*7
#!.,2+#62&$!,262!&&7
L$$2$*2,-+&2!$*2' 2
L2-((!,*2'%2$K#*2' 2
(,!&,*K,,$+*8
$K#*2*L&2<:;;2' 2*%L,8
H2!2 L$$*2"-+,2&-2(L2,,2
&,*2*+2K*&82&2K*2
%1#,2*2' 2,2K*2%N"7
$!,2,,2&2 N.*2(*!+7
*+62+K*2&&2-&*2+'%2
K*2 2N*2D+2*K,,+& ,8
2K*2+,*#,2#*!,!+#2,!$$2
,"K&+,&8
H2,2K*2!&,2*2N*2(7
,!&,+K#* ,&82,2#&2$2
,!$$2&2%!&+#2&K& ,2
,,2*(('*,*2!&2..!#$+*62
+K*2&&2-&*8
0+2+#*!.*2(L2+!&2
/($,+D2I"K&+,&2,*2+!#7
,2(L2!&'*%,!'&2'%2$K#*2
' 2*+21*#+-,N.&!&82
K*2%',2K*2!&'*%,!'&2'%2
2(,!&,*2+'%2 &$,+2
',2.2#K&+$!2#*#,K*2' 2
,"K&+,&2*'.!+*2!&,2-((7
!,*2'%2(,!&,*&2$$*2
'%2.L*&2.2++2(L2,,2+L7
=2/-+4,/)1%&2&12K7
&,2+K,,2,,2(,!&,&+2!&7
*&2*L&20+82&&2L&2 ,!,,2*!+#**2,,2*N"+8G
'7/+"97C3
.!$$20+2L2-,2,!$$+1&+7
2/8'(+9.2/4
+$-,2+'%2*N*2$K#*2' 2,&7
SENIOR I CENTRUM
6 – 8 M A J 2015
TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS
OCH UTSTÄLLNING
r FOKUS GERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN
r FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER
r KURSER FÖR AT - ST - LÄKARE SAMT SPECIALISTER
Kursintyg till alla deltagare
r P L AT S M A L M Ö A R E N A
OM SENIOR
SENIOR, DET GODA LIVET
2013:
I CENTRUM
MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET
r PLATS MALMÖMÄSSAN
SENIORGALA
För mer information och anmälan
www.senioricentrum.se
”Den viktigaste mötesplatsen 2015. Nordens
största kongress inom området.”
Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande och
professor i geriatrik
”Över 6 500
besökare på
vår första
kongress
med mässa
och seniorgalan. Mer
än 9 av 10
deltagare
rekommenderar kongressen till
en kollega!”
”En ökad kunskap inom geriatrik
och palliativ medicin är angelägen och mycket högt prioriterad,
såväl ur ett humanistiskt som i ett
sjukvårdspolitiskt perspektiv.”
Ola Björgell, kongresspresident
och regionöverläkare
gfL
Q nyheter
Sylf-rapport: Nära en tredjedel känner sig
Sveriges yngre läkares förening (Sylf) har valt att sätta fokus på frågan om diskriminering i underläkarkåren de senaste åren genom att årligen
ställa enkätfrågor till AT- och
ST-läkare.
3600 underläkare svarade
under förra året på frågan:
»Har du någon gång under
din tjänstgöring upplevt dig
diskriminerad?«
Resultaten bekräftar bilden
från tidigare års undersökningar. För nästan en tredjedel blir svaret ja. Och nu, liksom tidigare år, är de vanligaste diskrimineringsgrunderna kön, ålder och etnicitet.
Unga kvinnor och män med
utländsk bakgrund upplever
oftare att deras kompetens
ifrågasätts, exempelvis genom
att ordinationer inte följs.
Manliga underläkare med
utländsk bakgrund upplever i
högre utsträckning att de blir
lönediskriminerade. Kvinnliga underläkare tycker i sin
tur att de förväntas utföra
omvårdande uppgifter som
egentligen inte tillhör deras
arbetsbeskrivning i högre utsträckning än manliga kollegor – vilket de upplever hämmar deras inlärning och kompetensutveckling.
»Jag upplever att kvinnor
konsekvent behöver kämpa
mer än män för att vinna
framför allt medarbetarnas
respekt. Som man får man
applåder för att man hämtar
nån en kopp kaffe, jag upplever att kvinnor har det annorlunda«, säger en manlig läkare.
Många underläkare beskriver hur utländska kollegor utsätts för rasistiska kommentarer, blir sämre bemötta, får
otillräckligt stöd eller nobbas
av patienter på grund av sin
etnicitet.
640
Det är en diskriminering
som genomgående beskrivs
som subtil. Vanligast är att
underläkare upplever sig få
ett sämre bemötande. Det
kan handla om att de blir avfärdade, utfrysta, misstros,
får mindre stöd och assistans
av kollegor, sämre handledning och scheman eller möts
av nedsättande kommentarer.
»Det handlar inte så mycket om enskilda händelser som
om synsätt, förväntningar
och strukturer«, skriver en
underläkare.
Diskrimineringen kommer
från alla håll: från läkarkollegor, andra vårdmedarbetare,
»Vi ser … en tendens att man är
rädd för att bli sedd
som ett offer om
man gör något så
aktivt som att
vända sig till facket
eller chefen.«
patienter, handledare och
chefer.
67 procent av de drabbade i
enkäten har bara utsatts enstaka gånger. Men enligt Sylf
är konsekvenserna ofta all-
varliga. De drabbade tappar
motivation och arbetsglädje.
Flera underläkare berättar
att de sjukskrivit sig eller valt
att sluta.
De flesta drabbade, drygt
60 procent, valde att inte agera. En anledning är att diskrimineringen är så pass subtil
och därmed svår att bevisa.
Andra orsaker är att underläkare befinner sig i en beroendeställning gentemot mer seniora kollegor, handledare
och arbetsgivare eller att de
varit rädda att bli av med sin
tjänst.
Av dem som ändå agerade,
valde de flesta att prata med
sina kollegor, näst vanligast
Sylfs rapport blev en väckarklocka
i Jämtland/Härjedalen
Sylf:s diskrimineringsrapport blev en alarmklocka för
Region Jämtland/Härjedalen, som valde att göra en
fördjupad enkätundersökning bland sina AT- och
ST-läkare. Nu ska regionen
ta fram en handlingsplan
mot diskriminering.
Foto: Andreas Larsson
Nära en tredjedel av underläkarna har upplevt sig diskriminerade. Men få gör något
åt det – i många fall beror
det på rädsla att bli stämplad som ett offer eller bli av
med jobbet.
Resultatet från regionens
enkät överensstämmer väl
med Sylfs rapport.
– Får vi sådana här signaler ska vi jobba med dem, det
är enda sättet att få en för»Får vi sådana här signaler ska vi jobba med dem, det är enda
ändring. Det är en värdesättet att få en förändring«, säger Annica Sörensdotter,
grundsfråga i botten. Det
personalchef i Region Jämtland/Härjedalen.
handlar om hur vi ser på varinte bli sedda som offer.
andra och varandras kompe- att de tydligt markerar att
– Om vi inte pratar om det
det inte får förekomma och
tens, säger personalchefen
i ett tidigt skede kan det
att de vill vara en del i arbeAnnica Sörensdotter.
tet mot diskriminering. Man kännas obekvämt att lyfta
ska känna en sådan trygghet sådana här frågor. Vi måste
Resultatet har redovisats
att man kan gå till sin chef
för ledningsgruppen, det
tala om att vi vill få reda på
personalpolitiska utskottet, och berätta vad man uppdet när något händer och att
levt.
styrgruppen för jämställd
det finns åtgärder, säger Annica Sörensdotter.
vård och för regionkommitDe närmaste månaderna
tén. Problemet har också ta- Liksom i Sylfs enkät gör de
ska en handlingsplan mot
gits upp med underläkarnas flesta – åtta av tio – drabbadiskriminering tas fram. Rechefer. Annica Sörensdotter de inte något åt diskriminegionen planerar att ta hjälp
ringen. De flesta orkar inte,
ser dem som en nyckel i det
av Sylf för att hitta fungefortsatta arbetet mot diskri- känner att det är fruktlöst,
rande åtgärder.
mineringen.
är rädda att det ska påverka
karriären negativt och vill
– Chefens roll är viktig –
Marie Ström
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Qdcba`a_
&)
QScVISIR_SVXY
hii`Yj_ka_
$:)03+(<F8+,594,+(8),:(
8,64055,)H8+,5-H8,264
9:,56*/2659,2<,59,85((<
+09280405,805.
O?M-8(47690:0<(,>,47,3
7F5E8;5+,83E2(8,9(.,8(5
+,<0+;773,<++09280405,
805.3,:::033,53H9505.
O?M+092;99065,564568
4,8(::0:?+,86*/),4H:(5
+,0<F8+,56*/46:(8),:(
(2:0<:5,.(:0<(9:,8,6:?7,8
2805.,>,47,3<09;:3E5+92(
6*/;5.(2<05530.(3E2(8,9
2647,:,59
O?M-8(4<02:,5(<2633,.0
(3:9:H+6*/<(856.(4,+
(::+,:4F9:,64-(::((33(
;5+,83E2(8,E<,5;:3E5+92(
3E2(8,6*/#3E2(8,
O8),:9.0<(8,5)H8),+80<(
,5H77,56*/:8(597(8,5:
8,28?:,805.6*/3H5,9E::
505.
OE2(82F8,54F9:,0905:;8
9:F;77-H8905(3E2(82633,
.686*/(5+8(<F8+4,+(8
),:(8,
O
.*2,,2,2-((2,2!*#,2%2
&2+'%2-,+,,2%2N*2!+7
#*!%!&*!&82,,*+,2L2,'2
-((2,2%2 &2$$*2#'&7
,#,2#,8
$1,2*L'*7
&82,2%L+,2
.*2,1$!,2
.2%&2 *2
N*2($&*2,,2
N*12!+7
>'4;+9/49+7/19/-92.*,2
#*!%!&*!&2
%&2+#2.K&2+!82!2+*2K.&2 ' 2.!$#2L,7
&2,&&+2,,2%&2K*2*K2
K**2+'%2
N*2,,2$!2+2+'%2,,2'*2
K$$*2&K*2&L7 &&)$
'%2%&2N*2&L',2+L2#,!.,2
',2 *2!&,*K7
+'%2,,2.K&2+!2,!$$2#,2
,82&2.!2!2$K#*#L*&2%L+,2
$$*2 &62+K*21$+2'*7
'#+L2"'2%2#'$$!$!,7
N*&2%%2(#8
,&D2.!$#,2+,N2*2.!2.L*2
1$+2-&*+N#&!&2.!+*2
#'$$'*F2
K.&2,,2-&*$K#*&2 *2
L$!2#'$$2(L2.!$#2*K,,! ,*2 +9A7;'42/-'7+2,,2#.!&&$!2
2 *2' 2.!$#,2+,N22#&2 -&*$K#*2**2K&2,,2
L8
%&$!2N*2,82&2$&2
H2!2 N.*2(*,2%*2'%2
%"'*!,,&2.2%2+'%2$1,2
2 K*2+#*&2(L2.L*2*7
*L&2$.2*+-$,,,2%*,82
,+($,+*62+K*2%%2
22$+,2$$2!#2,2.!++*$!7
(#8
&2!&2&,!.2#,*62
'&2,1#*2,,2&+.*,2$!7 %&2!&,2 $$*2&L*2('+!,!.8
*2L2(L2*,+!.*&2' 2
H2,2K*2&+$L&82L&2
$K#*&2+"K$.8
+'%2N*2&L',62(*,*2%2
H2*,+!.*&2 N.*2
+!&2#'$$'*62.!$#,2#&+#2
!&,2K*2&2%+,2#,!.2L,7
K*&2N*2,,2L2!+#*!%!&7
*!&&2,,2-(( N*82J.&2'%2
,2#&2N*2+!,-,!'&&2$K,,7
*2,,2 &,*62+K*2%%2
(#8
!
!
!
!
H2,2K*2+L2+'%20%($.!+2
2,!,,*2(L2!+#*!%!&*!&82
,2K*2#$*,2,,2+"K$.-(($.2
!+#*!%!&*!&2*2&2+,'*2
*82&2&K*2.!2,!,,*2(L2
*!,0,+.*&2+*2.!2,,2%L&2
&,,2+#*2+'%2.!2,'$#*2
+'%2!+#*!%!&*!&62%&2
+%,!!,2%*#*,2,,22
!&,2 *2$!.!,2!+#*!%!&*7
82L2.!2,*'*2+&**2,,2,2
!&&+2&2-&*+#,,&!&2K&2
&2N.*+#,,&!&8
'7/+"97C3
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Det är skillnad mellan
Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6
Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat
god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag
uppvisade patienter som stod på Betmiga tre gånger
längre följsamhet* till sin behandling jämfört med de
patienter som behandlades med tolterodin.7
8,9
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
*Följsamheten mätt i median persistence var statistiskt signifikant längre för mirabegron (90dagar) vs tolterodin SR 4 mg (30dagar) i per protokoll populationen
(p=0.0002 stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin)
produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé
09/12. 7. Nitti et al. OP 129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
J Urol 2013;189:1388–1395.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika
(G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar
antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé
daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152280-SE 02.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
geJ
Q nyheter
Sylfs fullmäktigemöte 2015:
KI:s uppförandekod vållar debatt
Nu inför Karolinska institutet en
uppförandekod. Följs den inte
kan det påverka lönen eller leda
till uppsägning. Syftet är att få
bukt med mobbning och trakasserier. Men reglerna välkomnas
inte av alla.
Alla verksamma vid KI måste
skriva under uppförandekoden
senast den 1 juni. Vid nyanställningar ingår den i anställningskontraktet. Enligt universitetet är
syftet att »ytterligare fördjupa och
förtydliga medarbetares viktiga
ansvar för att bidra till ett gott
arbetsklimat«.
Bakgrunden är en medarbetarundersökning från 2011 där
det framkom att det fanns stora
problem med mobbning och
trakasserier på universitetet. En
sjättedel av färdiga doktorander
säger sig ha upplevt trakasserier
eller diskriminering.
Uppförandekoden handlar om
jäv, hur man ska bemöta andra,
att man lovar att varken orsaka
eller bidra till diskriminering eller
trakasserier och larma chefen om
man märker att sådant förekommer. Följs inte reglerna kan det
påverka lönen, karriären eller
leda till disciplinära åtgärder – i
värsta fall får man sparken.
Uppförandekoden är beslutad
av rektor, men innan dess har
frågan bland annat diskuterats
med dekanerna, doktorandombudsmannen, Junior Faculty,
prefekter, administrativa chefer
och fackliga organisationer.
Många har varit positiva till idén,
men inte alla.
KI:s uppförandekod har även
lett till debatt på sociala medier.
»För mej som faktiskt har jobbat precis med detta, är detta ett
stort steg. Måhända trubbigt och
klumpigt«, skriver Mia Fahlén,
överläkare i kirurgi, på Twitter.
Agnes Wold, överläkare och
professor i klinisk bakteriologi
vid Göteborgs universitet, är
desto mer kritisk:
»Snälla Göteborgs Universitet, lova att vi slipper ’uppförandekod’ av KI-typ, för jag har
aldrig kunnat uppföra mig«,
twittrar hon.
Hon beskriver det som «Orwell-regler« och varnar för att
de kan användas för att tysta
obekväma medarbetare.
Marie Ström
642
Q Implementeringen
av patientlagen sätter
vården på prov
Sylf ska kartlägga
psykisk ohälsa
Emma Spak fortsätter som
ordförande för Sveriges yngre läkares förening (Sylf) i
ytterligare två år. Jonas Ålebring blev vald till förste vice
ordförande och Pär Höglund
till andre vice ordförande.
Det beslutade Sylf på sitt
fullmäktigemöte i Stockholm
den 20–21 mars.
Sylfs fullmäktigemöte var
ovanligt välbesökt, med representanter från alla utom
en av lokalavdelningarna.
Under nästa verksamhetsår ska föreningen bland annat fokusera på stressrelaterad psykisk ohälsa bland underläkare. Psykisk ohälsa är
den enskilt största orsaken
till sjukskrivningar bland läkare. Därför anser Sylf att
ökad kunskap om problemet
Stora utmaningar väntar om den
nya patentlagens intentioner ska
bli verklighet. Vården har svårt
att leva upp till de skyldigheter
man hade redan innan lagen
trädde i kraft, konstaterar Vårdanalys i en ny rapport.
Q Fallet Fikru Maru
togs upp i riksdagen
Sylf ska fokusera på psykisk
ohälsa bland underläkare.
Foto: Clourbox
Utrikesminister Margot Wallström ser fram emot ett snart
avgörande i rättegången mot den
svenske hjärtläkaren Fikru Maru
som varit häktad i Etiopien sedan
i maj 2013.
Q Hepatit C-läkemedel
bakom kraftigt ökade
läkemedelskostnader
behövs, liksom satsningar på
förebyggande arbete.
Kostnaderna för förskrivna läkemedel gick upp med en miljard
kronor 2014 till 26 465 miljoner
kronor jämfört med året innan,
enligt Socialstyrelsens senaste
läkemedelsstatistik. Nya hepatit
C-läkemedlen står för omkring
600 miljoner kronor.
Sylf planerar att kartlägga
förekomsten av stressrelaterad psykisk ohälsa, men vill
även satsa på att göra underläkare och arbetsgivare mer
medvetna om problemet och
lyfta fram goda exempel.
Marie Ström
Q Statliga pengar viks
för hepatit C-läkemedel
Läkare varslad efter Hitlerhälsning
Den läkare som ska ha gjort
Hitlerhälsning inför en svårt
sjuk patient och personal på
Nyköpings lasarett har varslats om avskedande av
Landstinget Sörmland.
Läkaren stängdes efter händelsen av från sin tjänst utan
lön i avvaktan på en internutredning. Nu är utredningen
klar.
– Efter den utredning som
vi gjort tycker vi att det beteende som han ägnat sig åt är
ytterst olämpligt, och det har
lett fram till att vi har varslat
om avskedande. Men varslet
har inte fullföljts, för personen har valt att själv sluta, säger landstingsdirektör Jan
Grönlund.
Avskedande ska skiljas från
uppsägning. Vid avskedande
avslutas tjänstgöringen omedelbart utan någon uppsägningstid eller rätt till lön. För
avskedande krävs att den anställde misskött sig grovt.
– Landstinget Sörmland ser
ytterst allvarligt på saken. Avskedande är det grövsta man
kan ta till, säger Jan Grönlund.
Marie Engman, ordförande
i Sörmlands läkarförening,
som företrätt läkaren, berättar att förhandlingen med arbetsgivaren nu är avslutad
och varslet om avsked tillbakadraget. Hon skriver till Läkartidningen:
»Arbetsgivaren och Sörmlands läkarförening är överens om det fullständigt oacceptabla i att göra en Hitlerhälsning. Anledningen till att
läkaren inte blev avskedad är
att handlingen var menad
som ett skämt, vilket förstås
inte förtar att det var mycket
omdömeslöst gjort. Läkaren
har tillfullo förstått sitt infall
och grova misstag och är
djupt ångerfull. Läkaren har
inga som helst rasistiska eller
antisemitiska värderingar.
Som ett resultat av sin ånger
bad läkaren i nära anslutning
till händelsen den berörda
patienten om ursäkt. En ursäkt som patienten godtog.
Läkaren har avslutat sin
tjänst och ärendet är därmed
avslutat.«
Elisabet Ohlin
Staten ska stå för 70 procent
av landstingens kostnader för
behandling av hepatit C under
2015. I överenskommelsen om
statliga bidrag för läkemedelsförmånen har hepatit C-läkemedel
fått en egen post.
Q Fackförbund kräver
snabbare handläggning
hos Socialstyrelsen
Tio fackförbund kräver i en gemensam skrivelse till Socialstyrelsen att åtgärder vidtas för att
korta de långa handläggningstiderna för att granska utbildningar och legitimationer hos
tredjelandsutbildad hälso- och
sjukvårdspersonal.
patientsäkerhet
ärenden
»Clostridium difficileutbrott borde ha
anmälts tidigare«
IVO anser att det var fel att
inte anmäla ett utbrott av en
särskilt allvarlig och svårbehandlad typ av tarmbakterien
Clostridium difficile vid Ystads
lasarett. Utbrottet tros ha lett
till minst fem dödsfall.
(IVO 8.1.1-17544/2014)
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
"
" ! Hjärtstopp
#"
!
#
"
#!
!
#!!
!
#!
""
!
""
!
$
" )*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$"!""!''%""''!""!'')"#!!
" !!!$"!""!''!#&(''
!+"
" !!!!%!!$! #""
,%!*!'
"'
"('"!
" $!!$",%!*!''('
"#
" !"!&!$#!!!!
&#"!""!'#'$!#""('"
")2"""'*!''!''"'*!'!'
!!
),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$""'*!'##"'('#
)-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!,%!*!'"'
"#('$+
)-&,-4).&(-" %!!$"#!',%!*!''$!('$
).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#""
!#"#!$#'"'('$
"*2""!""!'+!#'" %"#''#'"'!!
).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
""'*!''!('#
2"'%""
!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"
5"5""""7 6"""&""&3&"7"
"&"!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)""$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DERH
Ny svensk standard ger värden
för blodtryck hos barn
Bättre möjligheter att tidigt upptäcka och behandla barn med hypertoni
MIKAEL NORMAN, professor,
överläkare, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och
teknik, Karolinska institutet; neonatalverksamheten, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm mikael.norman@ki.se
ritet och låg födelsevikt) och barn med
övervikt.
Vid 6 års ålder var övre gränsvärdet
för systoliskt blodtryck (95:e percentilen) för både flickor och pojkar 115 mg
Hg, och vid 16 års ålder hade samma
värde ökat till 125 mm Hg för flickor och
130 mm Hg för pojkar. Motsvarande
övre gränsvärden för diastoliskt blodtryck var 70–75 mm Hg (Figur 1).
Hypertoni är den enskilt största riskfaktorn för sjuklighet och död i hjärt–
Alla barn över 3 år
kärlsjukdom. Redan i 30-årsåldern
Den amerikanska barnläkarföreningen
skattas livstidsrisken att drabbas av
rekommenderar att alla barn över 3 år
hjärt–kärlsjukdom till 63 procent för
ska få sitt blodtryck uppmätt minst en
personer med hypertoni jämfört med
gång vid kontakt med vården. Yngre barn
46 procent för dem med normalt
med förhöjd risk (prematuritet, låg föblodtryck. Dessutom uppskattas att
delsevikt, medfött hjärtfel, medfödd el30-åringar med hypertoni drabbas av
ler förvärvad njursjukdom, transplantehjärt–kärlsjukdom i genomsnitt 5 år tirade barn, läkemedel som hödigare än 30-åringar med
normalt blodtryck [1, 2].
»Högt blodtryck jer blodtrycket, systemsjukdom) ska också följas upp [6].
Högt blodtryck grundgrundläggs
Det finns inga skäl att ha
läggs tidigt, och barn med
högt blodtryck riskerar hy- tidigt, och barn andra riktlinjer i Sverige.
Innan man initierar screepertoni som unga vuxna [3- med högt blodning eller riktad uppföljning
5]. Trots denna kunskap tryck riskerar
av blodtryck hos barn är det
mäts inte blodtryck rutindock viktigt att noga övervämässigt på barn vid kontak- hypertoni som
ga hur familjer och barn ska
ter med hälso- och sjukvår- unga vuxna…«
informeras, hur barnen ska
den, och många barn och
utredas, hur de ska följas upp
unga med hypertoni förblir
och eventuellt behandlas för att säkerdärför oupptäckta i decennier.
ställa kostnadseffektiv handläggning
En bidragande orsak till denna strutsutifrån bästa tillgängliga evidensbas
mentalitet är att det inte har funnits
och för att undvika onödig oro hos fanormalvärden för blodtryck hos svensmiljerna.
ka barn att tillgå – blodtryck hos barn
ökar med ålder och kroppsstorlek, och
Tre mätningar – 1 minuts mellanrum
därför kan inte en enkel definition anDet finns olika standarder [6, 8] för att
vändas på samma sätt som hos vuxna.
mäta blodtryck på barn. I den svenska
studien [7] mättes blodtryck med valiEn efterlängtad svensk standard
derad oscillometrisk metod efter 5–10
Hitintills har vi i Sverige använt ameriminuters vila i lugn miljö. Tre mätningkanska eller tyska referenser för pediar med minst 1 minuts mellanrum utatriska blodtryck. Särskilt när det gäller
fördes med barnet sittande och med en
de amerikanska [6] har det funnits osäför ålder och armstorlek anpassad kuff
kerhet kring den externa validiteten,
placerad runt höger överarm.
eftersom prevalensen av hypertoni är
Medelvärdet av den andra och tredje
högre i Europa än i USA.
mätningen användes som bästa skattNu publiceras den första svenska
ning av barnets systoliska och diastolisstandarden för flickor och pojkar i åldka blodtryck, eftersom det först uppmätrarna 6–16 år [7]. Till studien bjöds 1762
ta blodtrycket hos barn har rapporterats
barn in, och 1485 (84 procent) tackade
vara i genomsnitt 3–5 mm Hg högre än
ja. Barn med fysiska hälsoproblem och
värdet vid upprepade/efterföljande mätde som medicinerade med läkemedel
ningar [9].
kända för att påverka blodtrycket exFör bästa jämförbarhet med de nya
kluderades. Däremot inkluderades barn
standardkurvorna rekommenderas att
med perinatala riskfaktorer (prematu644
svenska barns blodtryck mäts enligt
ovan. Om oscillometrisk metod saknas,
kan blodtrycket hos skolbarn mätas manuellt med hjälp av manometer och auskultation. Om barnet har svårt att medverka (vilket inte så sällan är fallet med
de yngsta barnen), kan det första (och
kanske det enda) uppmätta blodtrycket
användas.
Kanske krävs specialistkontakt
Ett måttligt förhöjt blodtryck hos barn
behöver bekräftas, dels med auskultation, dels genom upprepad bestämning
vid återbesök. Ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning rekommenderas i de fall då blodtrycket är förhöjt vid
tre eller fler påföljande besök. Förhöjt
blodtryck kan förekomma vid övervikt
och obesitas, och hos dessa barn föreslås i första hand åtgärder som inriktas
på viktreduktion [6, 8].
Barn med bekräftad hypertoni och
alla med svår blodtrycksstegring (>5–10
mm Hg över övre gränsvärdet) – särskilt vid symtom – bör handläggas vid
eller i nära samråd med specialistmottagning (pediatrisk nefrolog och/eller
barnkardiolog).
Sekundär hypertoni förekommer hos
barn liksom hos vuxna. Därför ska alla
barn med kraftig blodtrycksstegring
utredas för underliggande sjukdom (coarctatio aortae, njursjukdom, renovaskulär orsak, endokrinologisk rubbning/tumörsjukdom).
Svag evidensbas för behandling
Kopplingen mellan hypertoni och hjärt–
kärlsjukdom [1, 2] är inte lika tydlig hos
barn som hos vuxna. I europeiska riktlinjer pekar man på avsaknaden av prospektiva långtidsuppföljningar av barn
med högt blodtryck [8], vilket gör evidensbasen för behandlingsåtgärder
svag.
Icke desto mindre rekommenderas
Qsammanfattat
Högt blodtryck i barnaåren föregår hypertoni
i vuxenlivet.
Barns blodtryck bör därför mätas och vid
behov följas upp och behandlas.
Nu finns en svensk standard för blodtryck
hos flickor och pojkar i åldrarna 6–16 år som
kan användas för screening eller i riktade
pediatriska uppföljningsprogram.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
Blodtryck hos svenska barn
Pojkar
Flickor
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Diastoliskt blodtryck, mm Hg
140
100
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
130
120
110
100
90
90
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
80
70
60
50
80
40
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ålder, år
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Percentil
140
95
90
130
75
120
50
25
110
10
5
100
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ålder, år
Diastoliskt blodtryck, mm Hg
100
90
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
80
70
60
50
90
intervention och behandling i utvalda
fall i både amerikanska och europeiska
riktlinjer [6, 8]. Dessa rekommendationer bygger framför allt på observationer
av vänsterkammarhypertrofi, vilket
anges förekomma i upp till 55 procent
hos barn och ungdomar med persisterande blodtrycksförhöjning [10]. Samma författare anger att 14 procent av
barn med blodtrycksförhöjning hade
vänsterkammarmassa (LVMI) >51 g/
m2,7, ett värde som hos vuxna med hypertoni associerats till en 4-faldigt förhöjd risk för kardiovaskulär sjuklighet
och död.
Använd standarden!
Sammanfattningsvis erbjuder den första svenska standarden för pediatriska
blodtryck förbättrade möjligheter att
tidigt upptäcka och behandla barn med
hypertoni. Använd den!
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
40
80
130 140 150 160 170 180 190
Längd, cm
130 140 150 160 170 180 190
Längd, cm
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Diastoliskt blodtryck, mm Hg
140
100
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
130
120
110
100
90
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
90
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
80
70
60
50
40
80
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ålder, år
Systoliskt blodtryck, mm Hg
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Ålder, år
Diastoliskt blodtryck, mm Hg
140
100
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
130
120
110
100
90
6
7
8
90
Percentil
95
90
75
50
25
10
5
80
70
60
50
80
40
130
140
150
160
170 180
Längd, cm
130
140
150
160
170 180
Längd, cm
Figur 1. Systoliska och diastoliska blodtryck hos friska, svenska flickor och pojkar och distribution (percentiler) vid olika åldrar eller kroppslängd. (Efter Krmar et al [7].)
REF ERENSER
1. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood
pressure and incidence of twelve cardiovascular
diseases: lifetime risks, healthy life-years lost,
and age-specific associations in 1.25 million
people. Lancet. 2014;383(9932):1899-911.
3. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure
from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis. Circulation.
2008;117(25):3171-80.
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The fourth report on
the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-76.
7. Krmar RT, Holtbäck U, Bergh A, et al. Oscillometric casual blood pressure normative standards for Swedish children using ABPM to exclude casual hypertension. Am J Hypertens.
2014;28(4):459-68.
8. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and
adolescents: recommendations of the European
Society of Hypertension. J Hypertens.
2009;27:1719-42.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-7903487 eller michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
645
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Infektioner kopplades till minskad
risk för reumatoid artrit
Att ha haft maginfektion de senaste två
åren var associerat med 29 procent
minskad risk för reumatoid artrit, urinvägsinfektion med 22 procent minskad
risk och underlivsinfektion med 20 pro-
immunförsvaret som på ett ännu okänt
sätt kan länkas till mottagligheten för
reumatoid artrit. En annan förklaring
skulle kunna vara att gastrointestinala
och urogenitala infektioner leder till
förändringar i tarmfloran, mikrobiomet, något som tidigare kopplats till
uppkomsten av reumatoid artrit [2].
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. Att ha haft maginfektion,
urinvägsinfektion eller underlivsinfektion de senaste två åren var associerat
med minskad risk för reumatoid artrit.
Detta visar analyser från den populationsbaserade fall–kontrollstudien EIRA
(Epidemiological investigations of rheumatoid arthritis), som gjordes för att undersöka huruvida vanliga infektioner
(maginfektion med diarré, urinvägsinfektion, underlivsinfektion, prostatit,
antibiotikabehandlad halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation och
lunginflammation) påverkar risken för
reumatoid artrit [1].
2831 patienter med nydiagnostiserad
reumatoid artrit och 3570 personer
utan reumatoid artrit inkluderades i
studien. Båda grupperna svarade på ett
frågeformulär som innefattade frågor
om huruvida de haft ovanstående infektioner de senaste två åren. Fall- och
kontrollgrupperna var matchade för
kön, ålder, kalenderperiod och bostadsort. Betingad logistisk regression som
justerades för rökning och socioekonomisk status i form av utbildning användes i analysen.
Kolibakterier.
cent minskad risk. Alla dessa fynd var
statistiskt signifikanta och justerade
för rökning och socioekonomisk status.
Att ha haft alla dessa tre infektioner under de senaste två åren innebar en halvering av risken; även detta var statistiskt signifikant.
I kontrast till dessa fynd påvisades inget samband mellan insjuknande i reumatoid artrit och antibiotikabehandlad
halsfluss, antibiotikabehandlad bihåleinflammation eller lunginflammation. Vi ser resultaten som hypotesgenererande, men med ett flertal möjliga mekanismer; man kan tänka sig att färre
infektioner reflekterar egenskaper hos
Slutligen noterar vi att de typer av infektioner som var associerade med
minskad risk i den här studien primärt
härrör sig från gramnegativa bakterier.
Potentiellt kan det finnas en direkt effekt av de antibiotika som infektionerna
typiskt behandlas med, flera av dessa
antibiotika har visat effekt på reumatoid artrit i äldre studier.
Maria EC Sandberg
MSc PhD, Institutet för miljömedicin,
Karolinska institutet; Epidemiologi- och
registercentrum Syd, Region Skåne
Saedis Saevarsdottir
specialistläkare i reumatologi och
internmedicin, PhD, Reumatologkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset;
Reumatologienheten, institutionen
för medicin, Karolinska institutet
1. Sandberg ME, Bengtsson C, Klareskog L,
Alfredsson L, Saevarsdottir S. Ann Rheum
Dis. Epub 5 feb 2015. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206493.
2. Bedaiwi MK, et al. Curr Opin Rheumatol.
2014;26(4):410-5.
Ta bort fler lymfkörtlar ökade inte
överlevnad vid matstrupscancer
autoreferat. Rådande kliniska riktlinjer uppmuntrar till att i samband med
operation av matstrupscancer, esofagektomi, ta bort många lymfkörtlar eftersom detta anses förbättra överlevnadschansen.
En ny studie vid Karolinska institutet
publicerad i Journal of the National
Cancer Institute tyder dock på att ett
större antal borttagna lymfkörtlar inte
förbättrar prognosen efter operationen.
Matstrupscancer har dålig prognos. En
omfattande kirurgisk behandling, där
större delen av matstrupen avlägsnas,
är en hörnsten i behandlingen. Matstrupscancer sprids ofta via lymfkörtelsystemet, och status beträffande metastaser i lymfkörtlar är den starkaste
646
prognostiska faktorn efter operationen.
Lymfkörtelutrymning, att systematiskt
avlägsna lymfkörtlar i samband med ingreppet, ökar dock det kirurgiska traumat.
Även om de kliniska riktlinjerna uppmuntrar till relativt extensiv lymfkörtelutrymning är den vetenskapliga evidensen bakom detta begränsad, och
lymfkörtelutrymningens omfattning
varierar i praktiken stort mellan olika
kirurger.
En nationsomfattande svensk studie
inkluderade 1044 patienter som genomgick operation för cancer i matstrupen mellan 1987 och 2010 i Sverige (det
vill säga 98 procent av alla opererade
under tidsperioden) med uppföljning
till 2012. Studien fann att fler avlägsnade lymfkörtlar inte minskade vare sig
90-dagars- eller 5-årsdödligheten oberoende av tumörstadium. Däremot kunde man, som förväntat, bekräfta sambandet mellan lymfkörtelmetastaser
och ökad dödlighet. Resultaten pekar på att extensiv lymfkörtelutrymning inte förbättrar överlevnaden efter matstrupscanceroperation.
Jesper Lagergren
professor, institutionen för
molekylär medicin och kirurgi,
Karolinska institutet, Stockholm
van der Schaaf M, Johar A, Wijnhoven B, Lagergren
P, Lagergren J. J Natl Cancer Inst. 2015;107:djv043
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
AIR var användbart vid misstänkt appendicit
identifiera dem med appendicit som behöver kirurgisk behandling.
Med hjälp av verktyget AIR (Appendicitis inflammatory response) kan
anamnes, statusfynd och laboratorieresultat vägas samman för att klassificera
risken för appendicit som låg (4 poäng
eller mindre), intermediär eller hög (9
poäng eller mer).
Foto: Fotolia/IBL
Appendicit är en vanlig orsak till akut
buksmärta som ibland kräver kirurgisk
åtgärd. För att inte utsätta personer
utan appendicit för en onödig operation
ligger utmaningen således i att bland
alla patienter med akut buksmärta
Med hjälp av verktyget Appendicitis inflammatory response kan anamnes, statusfynd och laboratorieresultat vägas
samman vid misstänkt appendicit.
På ett sjukhus i Storbritannien har en
prospektiv observationsstudie genomförts i syfte att utvärdera användbarheten hos AIR. Under nästan ett års tid
beräknades AIR-poäng för alla patienter som lades in med misstänkt appendicit, totalt 464 individer. En intermediär eller hög AIR-poäng identifierade
90 procent av totalt 132 patienter med
appendicit. Specificiteten för appendicit, genom intermediär eller hög
AIR-poäng, var 63 procent och negativt
prediktivt värde var 94 procent. Av de
332 patienter som inte hade appendicit
fick 63,3 procent en låg AIR-poäng.
Trots att 13 patienter som fått låg
AIR-poäng visade sig ha appendicit,
menar författarna att AIR är ett användbart verktyg för att styra handläggningen av patienter med misstänkt
appendicit. De patienter som i studien
klassificerats som lågriskpatienter utgjorde 48 procent av dem som lades in,
57 procent av dem som genomgick onödiga operationer och 51 procent av dem
med röntgenremisser. Här menar författarna att AIR borde kunna användas
för att optimera patientomhändertagandet.
Ebba Lindqvist
AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,
Stockholm
Scott AJ, et al. Br J Surg. Epub 2 mar 2015.
doi: 10.1002/bjs.9773
Gener ökade känslighet för både positiv och negativ miljö
autoreferat. Psykiatrisk forskning har
tidigare identifierat ett antal riskgener
som i kombination med svåra uppväxtförhållanden ökar risken för till exempel kriminellt beteende, depression eller alkoholmissbruk. Dessa gener bärs
av omkring 20–30 procent av befolkningen. En ny teori menar att dessa gener inte alls är riskgener, utan snarare
känslighetsgener som innebär att en bärare blir mer påverkad av både positiva
och negativa influenser i miljön.
1337 ungdomar i Västmanland har
fått svara på ett anonymt frågeformulär
om kriminalitet, konflikter i familjen,
erfarenhet av sexuella övergrepp och
kvaliteten på relationen till föräldrarna
samt lämna ett salivprov för DNA-analys.
I analysen ingick tre olika gener,
BDNF, 5-HTTLPR och MAOA, som är
kopplade till den serotonerga funktionen. Generna har en högeffektiv och en
lågeffektiv variant, där de lågeffektiva
varianterna tidigare visats ha samband
med aggressivt och antisocialt beteende
om personen utsätts för trauma under
uppväxten. De har därför tidigare benämnts som riskgener.
Resultaten visar att dessa genvarianter
snarare är känslighetsgener som påverkas av både positiv och negativ inverkan
från uppväxtmiljön. De tre generna interagerade med varandra och ökade risken för kriminalitet om personen hade
utsatts för övergrepp under uppväxten
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
(F=4,995; P=0,026). Men personer med
samma varianter av generna som växte
upp med en bra och positiv relation till
sina föräldrar hade betydligt minskad
risk för kriminalitet (F=10,342;
P<0,001), de var till och med mindre
kriminella än personer som växt upp
med en lika bra föräldrarelation och
hade de icke-känsliga genotyperna.
Dessa känslighetsgener verkar alltså
medföra en ökad mottaglighet för påverkan från både positiva och negativa
miljöfaktorer. I en hotfull och stressande miljö innebär känslighetsgenerna en
ökad risk för kriminellt beteende. Men i
en positiv och stödjande miljö innebär
generna i stället en starkt skyddande effekt mot kriminellt beteende.
Dessutom blev interaktionseffekterna för negativ miljö tydligare
(F=7,774; P=0,005) när vi justerade för
positiv miljö, vilket tyder på att positiva
miljöfaktorer påverkar även personer
med många miljömässiga risker. Även
om vi justerade för kända samsjuklighetsfaktorer som alkoholbruk och symtom på ADHD och depression förblev
resultaten desamma.
Det unika med studien är att vi för
första gången visar att samma genvarianter var och en för sig, men även tillsammans, ökar individens känslighet
både i positiv och i negativ bemärkelse.
Dessa fynd får stora konsekvenser för
gen–miljöinteraktionsforskningen, eftersom effekten av genen kan vara både
Figur 1. En ny teori menar att riskgener snarare är känslighetsgener.
positiv och negativ beroende på miljön.
Framtida studier och metaanalyser
måste justeras för typ av samspel samt
både positiv och negativ miljö för att
vara konklusiva (Figur 1).
Fynden kan även få klinisk betydelse
inom psykiatrin; dels genom individuell
mottaglighet för olika psykiatriska behandlingar, dels för vikten av att göra
positiva förändringar i patienternas
miljö.
Kent W Nilsson
professor
Cecilia Åslund
med dr;
båda Centrum för klinisk forskning,
Västerås
Nilsson KW, Comasco E, Hodgins S, Oreland L,
Åslund C. Int J Neuropsychopharmacol.
Epub 11 dec 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25522433
647
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCY4
Perkutan koronarintervention
kan göras polikliniskt
Patientsäker metod vid tidig utskrivning – om kriterier är uppfyllda
MAHIR VAZDA, ST-läkare, medicinkliniken
CHRISTOPH VARENHORST, specialistläkare
KAI EGGERS, överläkare; de
båda sistnämnda kardiologkliniken; samtliga Akademiska
sjukhuset, Uppsala
kai.eggers@ucr.uu.se
Under 2013 utfördes 38450 koronarangiografier i Sverige,
och av dessa ledde ca 20500 till perkutan koronarintervention (PCI). En fjärdedel av ingreppen utfördes hos patienter
med stabil kranskärlssjukdom [1].
PCI har i dag blivit en säkrare metod tack vare en rad tekniska landvinningar inom interventionell kardiologi – tex
bättre stentar och säkrare metoder för att få kärlaccess i kombination med allt bättre antitrombotiska behandlingsalternativ. Detta har väckt frågan om det är möjligt att skriva hem
patienter samma dag efter okomplicerad PCI, vilket det finns
stöd för från både observationsstudier och randomiserade
kontrollstudier [2-5].
Mot bakgrund av ovanstående beslutade man att poliklinisera den elektiva PCI-verksamheten vid kardiologkliniken,
Akademiska sjukhuset i Uppsala, och från och med oktober
2013 ingår den i klinikens dagvårdsverksamhet. För att utvärdera patientsäkerheten av den nya rutinen undersökte vi inom
ramen av ett kvalitetsprojekt förekomsten av komplikationer
hos två patientkohorter som genomgick elektiv PCI före och
efter starten av den polikliniska PCI-verksamheten på vår
klinik.
METOD
Totalt samlades data in från 216 patienter. I studieperiod 1 ingick 106 patienter som hade planerats mellan oktober 2012
och januari 2013 för elektiv koronarangiografi på grund av
kärlkramp. Patienterna blev enligt dåvarande rutiner utskrivna efter 1 dygns observation utan komplikationer efter
PCI-behandlingen.
I studieperiod 2 ingick 110 patienter som hade planerats för
elektiv koronarangiografi mellan oktober 2013 och januari
2014, dvs efter det att den elektiva polikliniska PCI-verksamheten hade kommit i gång. Enligt de nya rutinerna blir patienterna hemskrivna från dagvården efter 6 timmars observation utan komplikationer. I de fall där PCI-ingreppet är omfattande eller inbegriper huvudstammen, där det uppstår
komplikationer under själva ingreppet eller under observationsperioden stannar patienterna kvar på sjukhuset. Kriterier för tidig hemgång efter PCI framgår av Fakta 1.
För att vara aktuella för studien skulle patienterna ha genomgått någon form av kranskärlsprocedur med insättning
Qfakta 1. Kriterier för tidig hemgång efter PCI
• Biologisk ålder <80 år
• Okomplicerad, icke-omfattande PCI (ej huvudstamseller bifurkationsstenos,
högst 2 åtgärdade segment)
648
• Punktion i radialisartären
• Punktionsställe utan blödning efter 6 timmar
• Välmående patient
Studieperiod 1 och 2
216
elektiva
patienter
Studieperiod 2
n=110
Studieperiod 1
n=106
Perkutan
koronarintervention
n=56
Planerad för poliklinisk
angiografi/perkutan
koronarintervention
n=75
Planerad för angiografi/
perkutan koronarintervention
via avdelningen
n=35
Perkutan
koronarintervention
n=45
Perkutan
koronarintervention
n=27
Figur 1. Antal patienter i studieperiod 1 och 2, dvs före respektive
efter det att perkutan koronarintervention börjat genomföras också polikliniskt.
av stent, behandling med läkemedelsballong, rotablator eller
intrakoronar tryckmätning. De patienter som hade gjort endast koronarangiografi exkluderades.
För att utvärdera säkerheten av poliklinisk PCI jämförde vi
förekomsten av komplikationer under vårdtiden och 30 dagar
efteråt mellan de två perioderna. Information om komplikationer baserades på journalgenomgångar och uppgifter hämtade i SCAAR (Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret).
RESULTAT
Patientpopulationen. Figur 1 illustrerar antalet patienter i
studieperiod 1 och 2. Under studieperiod 1 genomgick 56 patienter PCI-behandling. Under studieperiod 2 genomgick 72
patienter PCI-behandling; av dessa hade 45 patienter initialt
planerats för poliklinisk angiografi/PCI via dagvården enligt
de nya rutinerna, och totalt 27 patienter hade planerats för
Qsammanfattat
Vi jämförde förekomsten av
komplikationer hos totalt 128
patienter före och efter start av
poliklinisk verksamhet med perkutan koronarintervention (PCI)
på kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Vi fann ingen ökad förekomst av
komplikationer inom 30 dagar
hos de 45 patienter som var
planerade för poliklinisk PCI.
Poliklinisk PCI förefaller således
vara en patientsäker metod,
förutsatt att kriterier för tidig
hemgång efter ingreppet är
uppfyllda.
Kriterier för tidig hemgång efter
PCI är enligt vår lokala rutin:
okomplicerade och icke-omfattande ingrepp, punktion i
radialisartären, punktionsställe
utan blödning efter 6 timmar
och välmående patient. Hög
biologisk ålder är inte något
hinder för tidig hemgång enligt
våra resultat.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Patienternas bakgrundsdata (uppgifter hämtade från SCAAR [Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret]). Kontinuerliga variabler är angivna som medelvärde (med standarddeviation) och kategoriska variabler är angivna som antal med procent inom
parentes. eGFR = estimerad glomerulär filtrationshastighet.
Ålder, år
Manligt kön
Rökare
Hypertoni
Diabetes
Hyperlipidemi
BMI, kg/m2
eGFR, ml/min/1,73 m2 kroppsyta
Tidigare hjärtinfarkt
Tidigare perkutan kororonarintervention/bypass-kir urgi
Period 1, n = 56
69,8 ± 7,9
49 (87,5)
36 (64,3)
50 (89,3)
11 (19,6)
46 (82,1)
26,7 ± 3,5
81,2 ± 16,7
20 (35,7)
30 (53,6)
Period 2, n = 72
68,9 ± 9,1
62 (86,1)
37 (51,4)
58 (80,6)
25 (34,7)
59 (81,9)
27,8 ± 4,4
79,9 ± 22,3
19 (26,4)
34 (47,2)
P-värde
0,54
1,00
0,16
0,22
0,08
1,00
0,14
0,71
0,33
0,59
TABELL II. Angiografiska fynd och typ av kranskärlsintervention (uppgifter hämtade från SCAAR [Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret]). Resultaten är angivna som antal med procent inom parentes.
Angiografiska fynd
Icke-signifikanta stenoser
1-kärlssjukdom
2-kärlssjukdom
3-kärlssjukdom
Huvudstamsstenos
Kranskärlsinterventioner
Stent (läkemedelsavgivande stent/stent utan läkemedel)
Läkemedelsavgivande stent
Rotablator
Läkemedelsballong
Tryckmätning
Antal behandlade segment
angiografi/PCI via avdelningen på grund av medicinska och, i
enstaka fall, logistiska skäl.
Tabell I och II visar att fördelningen mellan de båda perioderna var jämn vad gäller kliniska bakgrundsdata, angiografiska fynd och kranskärlsinterventioner. Patienter som genomgick poliklinisk PCI under studieperiod 2 skilde sig heller
inte från PCI-behandlade patienter planerade till avdelningen under samma period med avseende på kliniska bakgrundsdata (resultat ej redovisade).
Komplikationer under studieperiod 1. Tabell III visar förekomsten av samtliga komplikationer hos patienterna från
studieperiod 1 och 2.
Under studieperiod 1 drabbades sammanlagt 14 patienter av
någon komplikation under sjukhusvistelsen. Hos 9 patienter
förekom det allvarligare komplikationer. Till dessa räknas bla
en patient med allergisk kontrastmedelsreaktion; samma patient utvecklade även perikardtamponad.
Två patienter fick större blödningskomplikationer från
mag–tarmkanalen, och båda fick Hb-fall >20 g/l i samband
med detta. Ytterligare några patienter fick större blödningar/
hematom vid insticksstället, och en patient utvecklade en
PCI-relaterad hjärtinfarkt (bröstsmärta och troponinstegring
>5 gånger över beslutsgränsen för hjärtinfarkt) [6]. De mindre
allvarliga komplikationerna utgjordes av små blödningar och
mindre hematom vid insticksstället.
Hos endast en patient krävdes återinläggning för misstänkt
ischemisk hjärtsjukdom inom 30 dagar från PCI-behandlingen. Denna patient friades från misstanke om hjärtinfarkt efter observation.
Komplikationer under studieperiod 2. Under studieperiod
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Period 1, n = 56
Period 2, n = 72
P-värde
3 (5,4)
23 (41,1)
18 (32,1)
12 (21,4)
0
1 (1,4)
29 (40,3)
21 (29,2)
13 (18,1)
8 (11,1)
0,09
46 (82,1)
43 (78,2)
4 (7,1)
5 (8,9)
8 (14,3)
1,5 ± 1,0
57 (79,2)
55 (77,5)
5 (6,9)
8 (11,1)
9 (12,5)
1,7 ± 1,2
0,82
1,00
1,00
0,77
0,80
0,31
2 sågs komplikationer hos sammanlagt 20 patienter under
sjukhusvistelsen, och i 11 fall förekom allvarligare komplikationer (Tabell III). Bland dessa fanns en patient med allergisk
kontrastmedelsreaktion. Tre patienter drabbades av större
blödningar (två från urinvägarna och en från ljumsken), och
en av dessa patienter fick Hb-fall >20 g/l. Fyra patienter utvecklade PCI-relaterad hjärtinfarkt. Resterande komplikationer utgjordes av större blödningar/hematom vid insticksstället – likaså förekom det även mindre allvarliga hematom och
blödningar i denna grupp. Det fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad i förekomst av komplikationer under sjukhusvistelsen mellan period 1 och 2.
Hos två patienter krävdes återinläggning för misstänkt
ischemisk hjärtsjukdom inom 30 dagar från PCI-behandlingen. Den ena patienten hade fått en hjärtinfarkt och behövde
omgående revaskularisering med PCI. Även den andra patienten genomgick förnyad angiografi men utan intervention och
friades till slut från misstanke om hjärtinfarkt.
Risk för allvarliga PCI-relaterade komplikationer. Ingen
av variablerna i Tabell I eller II var relaterad till förekomst av
allvarliga komplikationer i en enkel regressionsanalys. Oddskvot för åldern (10-årsskillnad) var 1,9 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,0–3,7); P=0,05, 1,6 (95 procents KI 0,3–
8,3); P=0,58 för ålder >80 år och 1,8 (95 procents KI 0,6–5,6);
P=0,32 för >2 inopererade stentar. Den enda variabeln med
en signifikant koppling till allvarliga komplikationer var >2
behandlade koronarsegment med en oddskvot på 3,3 (95 procents KI 1,2–9,7); P=0,03.
Risk hos dagvårdspatienterna under studieperiod 2.
Bland de 45 patienter som var planerade för poliklinisk koro649
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL III. Förekomst av allvarliga komplikationer på sjukhuset och inom 30 dagar efter PCI-behandlingen (uppgifter hämtade från SCAAR
[Svenska koronarangiografi- och angioplastikregistret] och patientjournalen). Med allvarliga komplikationer avses alla komplikationer på
sjukhuset förutom hematom, som ibland har varit lindriga. Resultaten är angivna som antal med procent inom parentes.
Period 1, n = 56
Komplikationer på sjukhuset
Arytmi
0
Allergi
1 (1,8)
Hemodynamiska komplikationer
0
Tappad stent
0
Sidogrensocklusion
0
Perforation
0
Tamponad
1 (1,8)
Typ 4a-infarkt (infarkt i samband med PCI) 1 (1,8)
Blödning
9 (16,1)
Hematom
12 (21,4)
Hb-fall >20 g/l
2 (3,6)
Pseudoaneurysm
0
Neurologiska komplikationer
0
Andra vaskulära komplikationer
0
Njursvikt
0
Andra allvarliga komplikationer
0
Patienter med någon allvarlig
komplikation, totalt antal
9 (16,1)
Patienter med någon
komplikation, totalt antal
14 (25,0)
Komplikationer inom 30 dagar
efter utskrivningen
Död
0
Hjärtinfarkt
0
Inläggning för misstänkt ischemisk
hjärtsjukdom
1 (1,8)
Omgående revaskularisering
0
Inläggning för svikt
0
Inläggning för stroke
0
1
Period 2 totalt, n = 72
Period 2 poliklinisk PCI (n = 45)
P-värde 1
P-värde2
0
1 (1,4)
0
0
0
0
0
4 (5,6)
6 (8,3)
12 (16,7)
1 (1,4)
0
0
0
0
0
0
1 (2,2)
0
0
0
0
0
2 (4,4)
5 (11,1)
11 (24,4)
1 (2,2)
0
0
0
0
0
–
1,00
–
–
–
–
0,44
0,39
0,27
0,50
0,58
–
–
–
–
–
–
1,00
–
–
–
–
1,00
0,58
0,57
0,81
1,00
–
–
–
–
–
11 (15,3)
8 (17,8)
1,00
1,00
20 (27,8)
17 (37,8)
0,84
0,20
0
1 (1,4)
0
0
–
1,00
–
1,00
2 (2,8)
1 (1,4)
0
0
0
0
0
0
1,00
1,00
–
–
1,00
1,00
–
–
P-värdet refererar till jämförelse mellan samtliga patienter från studieperiod 1 och studieperiod 2.
2
P-värdet refererar till jämförelse mellan patienter från studieperiod 1 och patienter från studieperiod 2 som hade planerats för poliklinisk koronarangiografi/perkutan koronarintervention.
narangiografi/PCI under studieperiod 2 inträffade någon allvarlig komplikation hos 8 under sjukhusvistelsen (Tabell III).
Förekomsten av allvarliga komplikationer var visserligen något högre än hos de patienter som planerades till avdelningen
under samma period (17,8 procent vs 11,1 procent) utan att
skillnaden blev signifikant (P=0,52). Komplikationerna samt
omfattande PCI-ingrepp resulterade i att vårdtillfället konverterades från poliklinisk handläggning till inläggning hos
totalt 25 (55,6 procent) av patienterna.
Ingen av variablerna i Tabell I eller II var kopplad till förekomsten av allvarliga komplikationer hos patienter planerade
till dagvården. Oddskvot för allvarliga komplikationer vid >2
behandlade koronarsegment var 4,3 (95 procents KI 0,9–
21,5); P=0,08.
DISKUSSION
Den starka tekniska utvecklingen inom PCI-området under
det senaste decenniet har resulterat i effektivare och säkrare
ingrepp. Med detta har användningen av PCI hos patienter
med stabil kärlkramp ökat, vilket i sin tur har medfört större
patientflöden, nya logistiska utmaningar för vården och ökade kostnader.
Den poliklinisering av sjukvård som traditionellt skett på
sjukhus innebär i praktiken både förbättrad patientnöjdhet
och förbättrat utnyttjande av tillgängliga resurser.
Att erbjuda poliklinisk verksamhet vad gäller elektiv PCI är
ett sätt att öka patientnöjdheten samtidigt som det är ett exempel på hur man utnyttjar vårdens resurser på bästa möjliga sätt.
650
Fokus för denna studie har varit att utvärdera säkerheten
kring den polikliniska PCI-verksamheten i Uppsala sedan
dess start i oktober 2013. Våra resultat visar att förekomsten
av allvarliga komplikationer under vårdtiden var 15,6 procent
(studieperiod 1 och 2) . Det bör noteras att vi använde oss av en
bredare definition av komplikationer än definitionen i
SCAAR. Mindre blödningar och hematom var den vanligast
förekommande komplikationen. Förekomsten av komplikationer inom 30 dagar efter PCI var väldigt låg.
Förvånansvärt få patienter hade planerats för poliklinisk
koronarangiografi/PCI under studieperiod 2. Dessa patienter
skilde sig inte från patienter planerade till avdelningen med
avseende på kliniska bakgrundsdata. Patientselektionen under period 2 avspeglar troligtvis en viss försiktighet från remittenternas sida när den polikliniska PCI-verksamheten
ännu var i sitt inledningsskede.
Patienter som var planerade för poliklinisk PCI under period 2 hade en något, men statistiskt icke-signifikant högre förekomst av allvarliga komplikationer än patienter som planerades till avdelningen inom samma studieperiod. Patientgruppens kliniska bakgrundsdata talar dock emot att något
större riskmoment hade förbisetts vid selektionen av patienter för poliklinisk angiografi/PCI.
I en enkel regressionsanalys fann vi att komplikationsrisken inom hela patientgruppen från studieperiod 1 och 2 inte
var relaterad till ålder eller samsjuklighet. Däremot hade patienter med >2 behandlade koronarsegment trefaldigt ökad
förekomst av allvarliga komplikationer, vilket ger stöd för nuläkartidningen nr 13 2015 volym 112
QTS\R\[V]WXQP\Y
*&#/ !$ !/ & (!#&/ ((/ !I(/ ''/ %(#(&/ *&'(##/
%I/ ') )'(/ (&/ #&%%(4/ (/ #/ / ((/ '""##/
#H"#'/((/##/*/%(#(&#/"/!!*&!/ $"%! ($#/
)#&/%&$/7/!!&/8/!*/"' &*#/'""/4
H &(#/*/%$! !#' //&/'#/"((#/*/7??63(3
!(/)#&'J ('//I/$'&*($#''()&/$/&#$"'&/
$#(&$!!'()&/C83;D4/!!/'()&/'$"/*/&/I((/#$"/'"(/
(/ &I#/ "(#!-'&/ C=2/ >D/ $""&/ &"/ (!!/ '""/ '!)(3
'('@/%$! !#' //H&/'H &/$'/"$&((#/*/%(#(&/$/
H&/((/&"!(/(!!*HI#''H((2/J&)('((/((/"#/&/)(&3
((/ &(&&/J&/((/#(&/!H"%!/%(#(&/$/((/"#/
&/#/:E</(""&'/$'&*($#'%&$/)(#/ $"%! ($#&/
J&/ )(' &*##/ (!!/ ""(4/ ((/ &/ J&# &('/ / "&3
#' / $#'#')'$ )"#(/ C?D2/ "#/ / #-''/ %)!&/
)&$%' / & (!#&#/ #(/ (&/ '(H!!##/ (!!/ ##/ %)# (/
C76D4/
I&/&')!((/*'%!&/'I!'/#/ ()!!/ )#' %#/$/
$&' ###/#$"/H"#(2/$/'(H""&/*H!/J*&#'/"//&3
')!((/'$"/"#/&/'((//#(&#($#!!/'()&4
""#((##'*'/##/*//*I&/'()/##/J / $"%!3
($#'&' /*/%$! !#' /4//&'&*($#/J&/(/!I/
#(!(/%(#(&/#'&/*/((/%$! !#' //H&/#/'H &/"3
($/$/((/#/'(J&&/#!/%(#(&2/# !)'*//H!&2/!H"3
%&/'/*H!/J&/((4/
&$!&B,8)1;+,8-F8)C::8(+6*/
)0),/D33,5.3?2,4092265:86336*/C8+,5
-F89:(##/C44(8,5;:(5),/6<(<
+691;9:,805.6(<9,::51;8-;52:065
A
Q
4-+2818'33'4,'994/4-@1'79/*4/4-+48+
*+44''79/1+26A@1'79/*4/4-+48+
(&/)#$"%!(/%&)(#$)'/
$&$#&-/#(&*#($#@//'-'("3
(/&*+/#/"(3#!-''4/
/&$*'/#(&*4/8679A<@/
??37784
>4/ &-($#/2/(!/2/(*/2/(/
!4/"3-/'&/(&/%&3
)(#$)'/$&$#&-/#(&*#($#@/
/"(3#!-''4/
/"/$!!/&3
$!4/8679A<8@8=;3>;4
?4/ "&'/2/"&/
2/$,/
2/(/!4/##/(/!#(/$/
'(-/$!!$+#/%&)(#$)'/$&$3
#&-/#(&*#($#@/#/,%&(/
$#'#')'/$)"#(/&$"/(/$3
(-/$/&$*')!&/#$3
&%-/#/#(&*#($#'4/#$&3
'/-/(/"&#/$!!/$/
&$!$-/$)#($#4/((&/
&$*'/#(&*4/866?A=9@>:=3
;>4
764/ # &/2/$!/2/!$#'$/2/(/
!A/' /$&/""&'4/867:/
5/)!#'/$#/"-$3
&!/&*')!&.($#@//
' /$&/$#/-$&!/*'3
)!&.($#/$/(/)&$%#/$3
(-/$/&$!$-/01/#/(/
)&$%#/''$($#/$&/&3
$3$&/)&&-/01/
*!$%/+(/(/'%!/$#(&3
)($#/$/(/)&$%#/''$3
($#/$/&)(#$)'/&$*')3
!&/#(&*#($#'/014/)&/
&(/
4/867:A9;@8;:73<7?4
6,/805.,85.,3/,04
031,/63499:8(5+,56>
%:6*2/634&,3
&$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89: 786<(:
4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C83C4730.(
$$!%$ ,3 #8(:6 % ,: (3 0(),:,9 "),9 ,:() A&(9205,5 $,:(30(),:,9"),9 ,:()
A
G"=,59$,:(30(),: ,+
A
6409$,:
(35:305#8(*:
A&$!&B#86+;2:8,9;4E
(5;<0(B#86+;2:8,9;4E4(1
(3<;9B#86
+;2:8,9;4E
AA"5.3?@(B#86+;2:8,9;4E
74/ 4/G&'&%%$&(/
86794/%%'!@/%%'!/!#!/
'&/#(&A/867:4
84/ $/2/ /
2//#(&/
2/(/
!4/$&(3(&"/0:/$)&'1/$'&*3
($#/(&/!(*/$&$#&-/#$3
%!'(-4/"/
/&$!4/7??=A>6@7;?73
:4
94/ $/2/ /
2/&#'/2/(/!4/
&/$/%(#('/$&/'$&(/(&"/
$'&*($#/(&/!(*/$&$#3
&-/#$%!'(-4/&(4/8666A>9@/
;;=3<94
:4/ -/2/$/2//#(&/
2/
(/!4/#$"./(&!/$"%&#/
'"3-/'&/+(/$*&3
#(/$'%(!/'(-/(&/%&)(3
#$)'/$&$#&-/#(&*#($#@/&3
')!('/$/(/!(*//#/)(%3
(#(/()-/014/&)!($#4/
866=A77;@88??396<4
;4/ (!/2/"/2/& &/2/(/
!4/)($"'/$/%(#('/'&3
/(/'"/-/$!!$+#/%&3
)(#$)'/$&$#&-/#(&*#($#4/
/&$*'/#(&*4/8676A9@/
>;73>4
<4/ -'#/2/!%&(/
2/
/2/(/
!4/&/)#*&'!/#($#/$/
"-$&!/#&($#4/
/"/$!!/
&$!4/8678A<6@7;>73?>4
=4/ !!/2/$/2/!&'(/2/(/
!4/"3-/'&/$"%&/
+(/$*&#(/$'%(!.($#/
&$!&B 305(.307:05 $> &26+ &()3,:: G 4.
&$!&C805+0*,8(:-F8),/(5+305.(<7(:0,5:,84,++0(),:,94,3
30:;9:?7-F8(::-F8)C::8(+,5.3?2,4092(265:8633,50+,-(33269:6*/
46:06505:,.,8:0338C*230.,--,2:04656:,8(70-F8<032(4,:-68405C8
63C4730.: 7.( 265:8(05+02(:065,8 ,33,8 05:63,8(59 0 264)05(:065 4,+
4,:-684059(4:0:8077,3264)05(:0659:,8(704,+,59;3-65;8,0+6*/
4,:-68405 &$!& C8 6*29D 05+0*,8(: 964 :033C..9),/(5+305. :033
059;3054,+,33,8;:(54,:-684050+,-(33+C8269:6*/46:065:0339(4
4(59 4,+ ,5 9:()03 059;305+69 05:, .,8 :033-8,+99:C33(5+, .3?2,4092
265:8633 &$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89:
786<(:4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C8
3C4730.(69,805.4.,5.D5.+(.30.,5'(8505.(86*/-F8902:0./,:
&$!&92(05:,(5<C5+(9:0337(:0,5:,84,+:?7
+0(),:,9,33,8-F8
),/(5+305.(<2,:6(*0+69(:(7D),/(5+305.(<.8(<0+(2<055684,+
&$!& 9(25(9 (:;4 -F8 F<,89?5 (< 786+;2:8,9;4E5 F8 <0+(8, 05-684(:065 9, ===-(999, 6,/805.,8 5.,3/,04 ===)6,/805.,805.,3/,049,
,::(3C2,4,+,3C8-F8,4D3-F8;:F2(+F<,8<(2505.
ace
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCXF
Ett nyligen uppmärksammat tillstånd med stor variation i allvarlighetsgrad
NMDAR-encefalit misstolkas
ofta för psykisk sjukdom
OLAFUR SVEINSSON, biträdande överläkare, neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
olafur.sveinsson@karolinska.se
JAN MATHÉ, medicine doktor,
överläkare, neurologiska klini-
ken, Capio S:t Görans sjukhus,
Stockholm
FREDRIK PIEHL, professor, överläkare, neurologiska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
För snart 10 år sedan beskrevs för första gången förekomst av
autoantikroppar specifika för N-metyl-D-aspartat-receptorn
(NMDAR-antikroppar) hos fyra unga kvinnor med ett syndrom av minnessvårigheter, psykiatriska symtom, sänkt
medvetande och hypoventilation [1]. Samtliga uppvisade
ovarieteratom, och syndromet tolkades som ett autoimmunt
paraneoplastiskt tillstånd. Den första större fallserien och
karaktäriseringen av autoantikropparna publicerades 2008
[2], och 2013 tillkom en fallserie omfattande 577 patienter [3].
Det första svenska fallet beskrevs av oss 2010 [4]. Parallellt
med upptäckten av specifika autoantikroppar mot NMDAR
har flera andra autoimmuna encefaliter visats bero på immunologisk reaktivitet mot neuronala receptorer för klassiska
neurotransmittorer, inkluderande α-amino-3-hydroxi-5-metylisoxazol-4-propansyra-receptorn (AMPAR), γ-aminosmörsyra-B-receptorn (GABAB-R), och leucinrika, gliom-inaktiv 1 (LGI1)-proteinet som är associerat med spänningsberoende kaliumkanaler [5].
I denna artikel presenterar vi sjukdomsbilden hos några av
de patienter som under senare tid diagnostiserats med och behandlats för NMDAR-encefalit i Stockholm. Målet är att
väcka ökad uppmärksamhet om tillståndet, som med all sannolikhet är underdiagnostiserat, och beskriva våra erfarenheter av utredning och behandling, som i svårare fall kräver
avancerad immunterapi.
Fall 0. Indexfall
Den första rapporterade patienten med NMDAR-encefalit, en
idag 56-årig kvinna, togs upp i en fallbeskrivning i Läkartidningen 2010 [4]. Hon insjuknade sommaren 2009 subakut
med personlighetsförändring med psykotiska drag och utvecklade senare epileptiska manifestationer. Patienten återinsjuknade hösten 2010, men svarade bra på tidigt insatt behandling med kortison och intravenöst immunglobulin. Behandling med azatioprin initierades, men patienten fick hösten 2011 ett nytt skov och påbörjade då halvårsvis behandlig
med rituximab, varefter tillståndet har varit stabilt. Detta
belyser att NMDAR-encefalit kan vara ett recidiverande autoimmunt tillstånd, som kräver kronisk immunsuppression,
men att prognosen för återhämtning vanligtvis är god.
Fall 1–3
Detta rör tre yngre kvinnor i åldrarna 19–25 år, som alla insjuknade med personlighetsförändring och två med uttalade
psykosliknande symtom. För samtliga patienter ställdes diagnosen efter att epileptiska anfall uppkommit under pågående psykiatrisk vård, vilket föranledde överföring till neurologisk klinik. Ingen av patienterna utvecklade status epilepticus
eller hade behov av intensivvård. Testning för NMDAR-anti652
kroppar påvisade låga, men positiva titrar i såväl serum (1:10–
1:200) som cerebrospinalvätska. Magnetkameraundersökning av hjärnan var hos två utan avvikelse och hos den tredje
patienten sågs diskret signalökning i den ena tinningloben.
Alla hade lätt ökade celltal i likvor (6–20 celler/106/l). Hos en
kvinna hittades med magnetkameraundersökning ett ovarieteratom som avlägsnades kirurgiskt. Samtliga patienter gavs
behandling med intravenösa kortikosteroider i hög dos. Alla
fick intravenöst immunglobulin och/eller plasmaferes samt
rituximab i akutskedet, vilket ledde till klinisk förbättring
inom någon eller några veckor, även om kognitiva problem
med minnessvårigheter kvarstod under många månader. En
av kvinnorna hade haft en misstänkt encefalit 2004, som då
tolkades som orsakad av Bartonella (»kattklössjuka«) på bas
av serologiska fynd och hade behandlats med doxycyklin, högdos kortikosteroider och intravenöst immunglobulin. Hon
förbättrades men kvarstod på antiepileptika under flera år
och hade kvarvarande kognitiva svårigheter. Enligt föräldrarna liknade symtombilden 2004 det aktuella insjuknandet
och vår bedömning är att hon då sannolikt hade ett första
skov. En av de andra kvinnorna hade vårdats för en misstänkt
psykos 2012.
Fallbeskrivningarna belyser att sjukdomstillståndet kan ge
förhållandevis lindriga symtom, som svarar prompt på behandling, och att skov kan förekomma, ibland med många års
mellanrum. Ingen av patienterna har fått nytt skov. Alla har
behandlats med rituximab med 6 månaders mellanrum, vilket kommer att glesas ut med tiden.
Fall 4
Fallet rör en 23-årig kvinna med ursprung från Fjärran Östern som insjuknade under hösten 2013 med huvudvärk och
förkylningssymtom och observerades 24 timmar på sjukhus
för ett misstänkt krampanfall. Hon försämrades snabbt inom
loppet av någon vecka med tillkomst av frossa och kräkningar,
orofaciala dyskinesier, riklig salivation och personlighetsförändring med misstänkt synhallucinos, paranoida vanföreställningar, utagerande och våldsamt beteende. Hon överfördes från psykiatrin till somatisk vård efter ett generaliserat
krampanfall. NMDAR-antikroppar i serum var positiva i en
titer på 1:100, och man fann en uttalad cellstegring i cerebrospinalvätska (190 celler/106/l). Tillståndet försämrades trots
högdos kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och rituximab, med behov av sövning med invasiv ventilation. Trots
Qsammanfattat
För snart 10 år sedan beskrevs för
första gången ett kliniskt syndrom
orsakat av autoantikroppar specifika för N-metyl-D-aspartat-receptorn (NMDAR-antikroppar).
NMDAR-antikroppar orsakar den
vanligaste limbiska autoimmuna
encefaliten.
Av dem som drabbas är 80–90
procent kvinnor, där upp till
hälften befinns ha äggstocksteratom.
NMDAR-antikroppar orsakar ett
brett syndrom av centralnervösa
symtom, med bland annat psykiska symtom, epileptiska anfall,
orofaciala och extremitetsdyskinesier, autonom instabilitet och
koma.
Utöver kirurgisk behandling av
ett eventuellt teratom är behandlingen immunologiskt inriktad.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
Figur 1. Magnetisk resonanstomografi (T1, axiala snitt). Bilden till
vänster är tagen en månad efter insjuknandet. Bilden till höger är
tagen sju månader efter insjuknandet och visar ökad ventrikelvidd
sekundärt till atrofi (horisontell pil) och större hjärnfåror som ett
mått på kortikal atrofi (vertikala pilar).
Figur 2. Vänster adnexa från en
ung kvinna med NMDA-receptorencefalit, som utgörs av en multicystisk förändring mätande
4 × 3 × 2 cm, makroskopiskt och
mikroskopiskt förenligt med benignt cystiskt teratom. Kapseln
ses till vänster i bilden. Till höger ser man den centrala komponenten som utgörs av benignt
moget skiveptitel, hudadnexa,
hårfolliklar, ben- och broskvävnad, nervstrukturer och plexus arachnoidea-liknande material.
Omogna eller maligna komponenter saknas.
upprepad plasmaferes visade förnyad testning extremt höga
NMDAR-antikroppstitrar (>1:100 000 i serum och >1:500 i cerebrospinalvätska). Magnetkameraundersökning visade på
ett polycystiskt ovariesyndrom.
På grund av det livshotande tillståndet beslutades om bilateral ooforektomi, men i den histopatologiska undersökningen kunde inte teratom påvisas. Datortomografi av torax/buk
samt helkropps-PET var utan avvikelser. Magnetkameraundersökning av hjärna var initialt utan avvikelser, men patienten utvecklade med tiden frontotemporal atrofi utan fokala
signalavvikelser (Figur 1). Initialt sågs på EEG epileptiform
aktivitet och senare djup deltaaktivitet, så kallad delta brush,
som föreslagits vara specifikt för detta tillstånd [6]. Behandling med pulskurer cyklofosfamid (750 mg/m2) inleddes och
hon erhöll även rituximab intratekalt. På försök testades tocilizumab, som i fallrapporter och en mindre studie uppvisat
effekt på neuromyelitis optica [7]. Trots denna behandling
kvarstod tillståndet kliniskt oförändrat, med mycket höga
NMDAR-titrar. Behandling med bortezomib, ett läkemedel
mot myelom som slår ut plasmaceller och därmed skulle kunna ha gynnsamma effekter vid terapiresistent autoantikroppsmedierad sjukdom [8], inleddes och gavs som fyra veckovisa kurer. Omkring sex veckor senare började tillståndet
stabiliseras och patienten har därefter fortsatt förbättras, så
att hon nu har kunnat överföras till neurorehabiliteringsvård.
Total tid på intensivvårdsavdelning med behov av sövning
och invasiv ventilation har uppgått till sju månader, vilket patienten har klarat häpnadsväckande väl utan komplikationer
som till exempel neuropati och myopati i samband med intensivvård, möjligen på grund av pågående ofrivilliga rörelser i
extremiteterna. Under hela förloppet har axonalnervskademarkören NFL (neurofilament light subunit) monitorerats i
cerebrospinalvätska. Nivåerna nådde som högst ett värde på
drygt 20000 ng/l fyra månader efter insjuknandet, för att seläkartidningen nr 13 2015 volym 112
nare sjunka till 2000–7000 ng/l, vilket representerar förhållandevis låga nivåer med tanke på tillståndets allvarlighetsgrad. Nivåerna av tau-protein och GFAP (glial fibrillary acidic
protein) har legat i stort sett normalt under hela förloppet.
Intressant nog har en japansk fallbeskrivning visat att en initialt uttalad frontotemporal hjärnatrofi vid detta tillstånd
med uppföljning över flera år kan gå i regress [9].
Fallet belyser att NMDAR-encefalitspektrum inkluderar
oerhört svår och terapiresistent sjukdom, men att graden av
nervskadande inflammation efter omständigheterna är relativt lindrig. Användningen av bortezomib saknar stöd i pulicerad klinisk litteratur, men resultatet i detta fall gör att behandlingen möjligen kan övervägas när behandling med rituximab och pulskurer cyklofosfamid inte har haft tillräcklig
effekt.
Fall 5
Vårt femte fall rör en nu 20-årig kvinna som 2014 under några
få dagar insjuknade med ångest och oro. I anamnesen fanns
tidigare kontakt med beroendevården. Tillståndet försämrades med utagerande och delvis våldsamt beteende och hörselhallucinos, som initialt misstänktes för en psykos, eventuellt
drogutlöst. Hon intogs i psykiatrisk tvångsvård, men överfördes till somatisk intensivvård efter ett generaliserat krampanfall och medvetandesänkning. Lumbalpunktion visade på
en kraftig cellstegring (250 celler/106/l), och på EEG sågs generell deltaaktivitet, medan magnetkameraundersökning av
hjärna var utan avvikelser. NMDAR-titrarna var kraftigt förhöjda i såväl serum (1:10000) som cerebrospinalvätska. Datortomografi av lilla bäckenet visade ett vänstersidigt äggstocksteratom, vilket avlägsnades laparoskopiskt inom två
veckor från initialt insjuknande (Figur 2). Hon erhöll initialt
behandling med intravenöst immunoglobulin, rituximab,
högdos kortikosteroider och plasmaferes. Härefter inleddes
behandling med pulskurer cyklofosfamid. Titrarna i serum
sjönk till 1:100.
Kliniskt har patienten förbättras långsamt. Hos denna patient förelåg initialt en uttalad autonom dysfunktion, med
episoder av bradykardi/asystoli upp till 20 sekunder, som föranledde anläggande av extern pacemaker och behandling
med antiepileptika i hög dos. Patientens sjukhistoria belyser
ytterligare ett svårt fall av NMDAR-encefalit, med snabb initial försämring, där även autonom dysfunktion förekommit
som kan leda till potentiellt livshotande arytmier. Fallbeskrivningar har rapporterat att sådana asystoliepisoder är
förknippade med epileptisk EEG-aktivitet och bör föranleda
noggrann monitorering och insättning av adekvat antiepileptisk medicinering [10]. Vid svåra fall av NMDAR-encefalit
med potentiellt livshotande autonom instabilitet bör intensiv
behandling med cyklofosfamid övervägas på ett tidigt stadium utöver rituximab.
Epidemiologi och tumörassociation
Den exakta incidensen av NMDAR-encefalit är fortfarande
oklar, men den utgör sannolikt den vanligaste limbiska autoimmuna encefaliten [11]. Uppskattningsvis 80 procent är
kvinnor, varav 40–50 procent har en tumör, men med vissa
skillnader avseende ålder, kön och etnisk bakgrund [2,12].
Kopplingen till teratom är mycket stark, och denna tumörform utgjorde 98 procent i ett stort material om 400 patienter
[13]. I en histologisk undersökning av 25 äggstocksteratom visade samtliga uttryck av NMDAR [14]. Screening för
äggstocksteratom ska därför göras på samtliga kvinnliga patienter där NMDAR-encefalit kan misstänkas. Magnetkameraundersökning har högst känslighet för att upptäcka eventuella teratom [13]. Hos vissa patienter har exploratorisk laparoskopi och borttagning av äggstockar visat mikroteratom, som
inte kunnat detekteras vid radiologisk screening [2,15]. Upp653
Q klinik & vetenskap översikt
repad screening för äggstocksteratom bör därför övervägas
under några år vid uppföljning av patienter där initial screening utfallit negativ [16].
Kliniska symtom
Antikroppar mot NR1-subenheten av NMDAR är associerade
med ett karaktäristiskt kliniskt syndrom som utvecklas i olika stadier. Över hälften av patienterna har en prodromalfas
med influensaliknande symtom någon vecka innan insjuknandet. Därefter följer en fas med fluktuerande psykiatriska
symtom, där ångest, sömnlöshet, rädsla, stereotypa beteenden, vanföreställningar, mani, och paranoida vanföreställningar är vanliga. En majoritet av patienterna bedöms initialt
av en psykiater [2]. Hos yngre barn är det vanligt med ångest,
vredesutbrott, sömnsvårigheter och hyperaktivitet utan
tecken till psykos, som är vanligare hos äldre. Störningar i
korttidsminne och annan kognitiv dysfunktion är vanliga,
men kan döljas av de psykiatriska symtomen [2]. Talstörningar innefattande allt från minskat verbalt flöde och ekolali (oftast med ekopraxia) till stackatotal och stumhet är vanliga.
I den följande fasen tillkommer mer uttalade neuropsykiatriska manifestationer med växlande agitation och katatoni
samt rörelsestörningar med karaktäristiska orofaciala dyskinesier. Även koreoatetos, okulogyr kris, dystoni, stelhet, och
opistotonus kan förekomma [13]. Epileptiska anfall kan också
uppkomma i detta stadium av sjukdomen. Att skilja onormala
rörelser ifrån epileptiska anfall kan vara kliniskt svårt eftersom de kan feltolkas, och behandling med antiepileptika är då
verkningslös [17].
Ett intressant och vanligt förekommande fenomen är dissociativa reaktioner på yttre stimuli. Till exempel att patienten
motstår öppning av ögonlocken, men samtidigt uppvisar liten
eller ingen reaktion på smärtsamma stimuli [18]. Detta dissociativa tillstånd liknar det som orsakas av NMDAR-antagonister (dissociativa anestetika), såsom ketamin och fencyklidin [18,19]. Med fortsatt försämring följer också tecken till
autonom dysreglering, med hypertermi, brady-/takykardi,
hyper-/hypotension och hypersalivation [2]. Hypoventilation
kan även förekomma innan patienten blir medvetslös och kräva andningsunderstöd. Detta gör också att urträning från mekanisk ventilation kan ta tid trots att patienten förefaller vaken. Symtom på autonom dysfunktion är viktiga att uppmärksamma, eftersom de kan leda till livshotande kardiovaskulär/
respiratorisk påverkan (se fall 5 ovan).
Diagnostiska test
Antikroppsanalys ska helst utföras både i serum och i cerebrospinalvätska, där det senare förefaller ha störst prognostisk betydelse [3]. I vissa fall, och särskilt efter behandling,
förekommer att antikropparna kan påvisas i cerebrospinalvätska, men inte i serum [12].
Magnetkameraundersökning av hjärnan utfaller hos omkring hälften av dessa patienter normalt [2]. I de fall avvikelser kan noteras är det vanligen i form av ökad signal i hippocampi, lillhjärnan, hjärnbarken eller basala ganglierna på
T2- eller FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)-viktade bilder [20].
EEG är avvikande hos en överväldigande majoritet av patienterna, vanligen i form av generell, ospecifik, långsam och
desorganiserad aktivitet, ibland med epileptisk aktivitet eller
anfallsaktivitet [2]. En för tillståndet mer specifik avvikelse
är en långsam, kontinuerlig, rytmisk aktivitet i delta-theta-regionen. Detta ses ofta när patienten har rikligt med ofrivilliga rörelser eller befinner sig i ett katatoniskt/dissociativt
tillstånd [12]. Avvikelsen kan i svårare fall accentueras så att
patienten utvecklar djup deltaaktivitet, »delta brush« [6].
Avvikelser i cerebrospinalvätska noteras hos 80 procent av
patienterna initialt, och andelen ökar senare i sjukdomsför654
Qfakta 1. Behandlingsalternativ vid NMDAR-encefalit
Första linjens behandling
Kortikosteroider, t ex Solu-Medrol, 1 g intravenöst i 5 dagar
Plasmaferes fem gånger varannan dag
Intravenöst immunoglobulin, t ex Privigen, 2 g/kg uppdelat på 3–5
dagliga doser
Andra linjens behandling
Rituximab (Mabthera) 1 000 mg intravenöst, eventuellt med upprepning efter sex månader
Cyklofosfamid (Sendoxan) 750 mg/m2 en gång i månaden under
sex månader eller tills påtaglig klinisk effekt uppnås
loppet [2]. Oftast hittar man en lätt till måttlig cellstegring
med övervikt för mononukleära lymfoida celler och lätt ökad
proteinkoncentration. I drygt hälften av fallen finns det cerebrospinalvätske specifika oligoklonala band. Alla patienter
ska uppvisa intratekalt detekterbara nivåer av NMDAR-antikroppar [2].
Patogena mekanismer och antikropparnas roll
Det finns övertygande kliniska och laboratoriemässiga bevis
för att NMDAR-antikroppar är sjukdomsframkallande [2].
Som nämnts ovan korrelerar antikroppstitrar, främst i cerebrospinalvätska, med klinisk svårighetsgrad och prognos där
låga nivåer orsakar psykos, oro, minnesstörningar och minskad känslighet för smärta, och vid högre nivåer ses ofrivilliga
rörelser, dissociativ anestesi och ett tillstånd av okänslighet
för stimuli, katatoni och koma [13]. Detta tillstånd uppvisar
flera likheter med missbruk av NMDA-receptorantagonisterna ketamin eller fencyklidin, som kan ge onormala orofaciala
och extremitetsrörelser, autonom instabilitet och epileptiska
anfall [18,21], och är analogt med experimentella djurstudier
[19,22].
Tillståndets reversibilitet, oavsett hur länge symtomen har
pågått, talar för en immunmedierad neuronal dysfunktion
istället för en irreversibel skada (degeneration). Detta tillsammans med avsaknad av T-cellinfiltrat skiljer denna sjukdom
från klassiska former av paraneoplastiska encefaliter, som i
större utsträckning medieras av komplement och cytotoxiska
T-cellssvar mot intracellulära neuronala antigener [13].
Behandling
Behandlingen är immunologiskt inriktad, utöver kirurgisk
exstirpation av ett eventuellt teratom (se Fakta 1). Första linjens immunterapi består av högdos kortikosteroider, intravenöst immunglobulin och/eller plasmaferes. Andra linjens
immunterapi innefattar främst rituximab och/eller cyklofosfamid. Om patientens tillstånd försämras under de första
veckorna trots behandling och/eller om antikroppstitrarna är
höga, bör andra linjens behandling övervägas på ett tidigt stadium. En ännu obesvarad fråga är vilken roll andra linjens behandling, främst rituximab, har för att minska recidivrisken
på längre sikt hos patienter som svarat bra på initial terapi.
Utifrån de patienter som presenteras här är det uppenbart att
sjukdomen kan gå med upprepade skov, åtminstone i fall där
teratom inte påträffas.
Med erfarenhet av vår först beskrivna patient har vår inställning varit att behandla alla tidigt med andra linjens immunterapi för att konsolidera behandlingssvar och minska
risken för återfall. Även om prognosen för återhämtning är
god, är tillståndet plågsamt för patient och anhöriga, och neurokognitiv återhämtning kan ta lång tid. I avvägningen mellan risk och nytta förefaller rituximab i monoterapi vara ett
enkelt och förhållandevis ofarligt läkemedel i detta sammanhang. Uppföljande studier behövs för att försöka fastställa om
uppföljande rituximabbehandling är motiverad och vilka patienter som är i behov av sådan behandling.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
Återhämtningsfasen
Återhämtningen från NMDAR-encefalit sker i omvänd ordning jämfört med hur sjukdomen initialt utvecklats. Sålunda
vaknar patienten långsamt ur sin medvetandesänkning, autonoma funktioner börjar stabiliseras, andningen återhämtar
sig och dyskinesierna minskar. Patienterna kan börja följa
enkla uppmaningar innan någon språklig förmåga kommer i
gång. Under denna period kan de ha intermittenta psykotiska
symtom och vara affektlabila. Det tar lång tid för socialt beteende och högre kognitiva funktioner att återhämta sig och
stundom blir återhämtningen aldrig helt fullständig. De flesta patienter behöver en längre tid med fysisk och inte minst
kognitiv rehabilitering samt noggrann uppföljning av sin epilepsi, om sådan förekommer [2,12]. Återfall förekommer hos
cirka en fjärdedel av patienterna [2,12]. De kan vara åtskilda i
intervall på enstaka månader till flera år, dock vanligtvis med
väsentlig återhämtning mellan skoven.
Spontan neurologisk förbättring har rapporterats, men den
sker dock sannolikt till priset av längre sjukhusvistelse och
långsammare återhämtning. I Japan kunde man identifiera
NMDAR-antikroppar från 4–7 år gamla sparade prov [16].
Trots brist på konsekvent immunterapi eller tumörborttagning uppvisade tre patienter en gradvis återhämtning, medan
en avled.
I tidigare nämnd fallserie på 577 patienter återhämtade sig
81 procent väl (modifierad Rankinskala, mRS, 0–2), och 5 procent dog [3]. Där såg man tydligt att andra linjens behandling
medförde bättre prognos hos de patienter som inte svarade på
initial terapi. Tidig behandling var också en positiv prognostisk faktor.
Sammanfattning
NMDAR-encefalit utgör en av de vanligaste orsakerna till autoimmun encefalit, där de initiala symtomen är utpräglat
neuropsykiatriska och kan misstolkas för någon ren psykisk
sjukdom. Samtliga patienter vi har kännedom om hade initialt
haft kontakt med psykiatrin. Kännedom om tillståndet och
korrekt diagnostik är nödvändig för att orsaksinriktad behandling ska kunna initieras. Tillståndet kan vara livshotande till följd av autonom påverkan på hjärta och andning, vilket
motiverar noggrann monitorering.
Som belyses av de patienter som här presenteras, bör NMDAR-encefalit misstänkas hos framför allt yngre personer
som inom loppet av dagar eller veckor utvecklar personligREF ERENSER
1. Vitaliani R, Mason W, Ances B, et
al. Paraneoplastic encephalitis,
psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma.
Ann Neurol. 2005;58:594-604.
2. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes
EG, et al. Anti-NMDA-receptor
encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies.
Lancet Neurol. 2008;7(12):1091-8.
3. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA
receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013;12(2):157-65.
4. Piehl F, Winnerbäck K. Nyupptäckt autoimmun encefalit misstogs för psykisk sjukdom.
Anti-NMDA-receptorencefalit
ställer krav på korrekt differentialdiagnostik. Läkartidningen.
2010;107(9):589-91.
5. Linnoila JJ, Rosenfeld MR, Dalmau J. Neuronal surface antibody-mediated autoimmune encephalitis. Semin Neurol.
2014;34(4):458-66. 6. Schmitt SE, Pargeon K, Frechette
ES, et al. Extreme delta brush: a
unique EEG pattern in adults with
anti-NMDA receptor encephalitis.
Neurology. 2012;79(11):1094-100.
7. Araki M, Matsuoka T, Miyamoto
K, et al. Efficacy of the anti-IL-6
receptor antibody tocilizumab in
neuromyelitis optica: a pilot study.
Neurology. 2014;82(15):1302-6.
9. Iizuka T, Yoshii S, Kan S, et al. Reversible brain atrophy in anti-NMDA receptor encephalitis: a longterm observational study. J Neurol. 2010;257(10):1686-91.
10. Lee M, Lawn N, Prentice D, et al.
Anti-NMDA receptor encephalitis
associated with ictal asystole. J
Clin Neurosci. 2011;18(12):1716-8.
11. Granerod J, Ambrose HE, Davies
NW, et al; UK Health Protection
Agency (HPA) Aetiology of Encephalitis Study Group. Causes of
encephalitis and differences in
their clinical presentations in
England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis. 2010;10(12):835-44.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
hetsförändring med psykotiska eller gränspsykotiska drag.
Neurologiska sjukdomstecken kan initialt vara subtila, men
inkluderar i senare faser för tillståndet typiska rörelsestörningar, där orofaciala- och extremitetshyperkinesier är mest
karaktäristiska, samt även epileptiska manifestationer. Diagnosen kan fastställas med påvisning av NMDAR-antikroppar i serum och cerebrospinalvätska. I några av våra fall har
antikroppsnivåerna varit låga, och förnyad testning kan bli
nödvändig. Stöd för diagnosen ges av fynd av lindrig–måttlig
cellstegring och/eller oligoklonala band i cerebrospinalvätska
och EEG med långsam, oorganiserad, ibland rytmisk aktivitet
som inte korrelerar med dyskinesierna. För initial behandling
har högdoskortikosteroider samt intravenöst immunglobulin/plasmaferes använts i de publicerade fallserierna. Det är
för närvarande inte fastställt om intravenöst immunglobulin
eller plasmaferes är mest effektivt vid behandling av NMDAR-encefalit, men plasmaferes förefaller vara en effektivare
behandling vid steroidresistenta skov av demyeliniserade
sjukdom [23].
Det är viktigt att utesluta och avlägsna ovarieteratom i förekommande fall, och om initial screening är negativ bör upprepade kontroller övervägas. För närvarande saknas stöd för
kronisk immunsuppression. Patienten i vårt indexfall uppvisade regelbundna skov fram tills behandling med rituximab
inleddes och vi har därför valt att ge denna behandling till
samtliga patienter. Initialt har behandlingsintervallet varit 6
månader, men avsikten är att successivt glesa ut intervallen,
särskilt i de fall där ett bakomliggande teratom har avlägsnats. Fortsatt uppföljning är viktig för att vinna ny kunskap
om hur behandlingen bör läggas upp långsiktigt. Orsaken till
NMDAR-encefalit utan association till teratom är i dag okänd.
Ett intressant observandum är att tre av våra patienter har en
genomgången eller kroniskt aktiv hepatit B- eller C-virus-infektion, vilket skulle kunna indikera en relevant miljöfaktor.
Det är fortfarande oklart om det ökande antal patienter vi diagnostiserat under senare tid beror på ökad medvetenhet om
tillståndet, eller om incidensen har ökat.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
12. Florance NR, Davis RL, Lam C, et
al. Anti-N-methyl-D-aspartate
receptor (NMDAR) encephalitis in
children and adolescents. Ann
Neurol. 2009;66:11-8.
13. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical
experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol. 2011;10(1):63-74.
16. Iizuka T, Sakai F, Ide T, et al.
Anti-NMDA receptor encephalitis
in Japan: long-term outcome
without tumor removal. Neurology. 2008;70:504-11.
17. Bayreuther C, Bourg V, Dellamonica J, et al. Complex partial status
epilepticus revealing anti-NMDA
receptor encephalitis. Epileptic
Disord. 2009;11:261-5.
18. Weiner AL, Vieira L, McKay CA, et
al. Ketamine abusers presenting to
the emergency department: a case
series. J Emerg Med. 2000;18:44751.
19. Kornhuber JM, Weller M. Predicting psychotomimetic properties
of PCP-like NMDA receptor anta-
20.
21.
22.
23.
gonists. In: Fog R, Gerlach J, Hemmingsen R, editors. Schizophrenia. Copenhagen:
Munksgaard; 1995. p. 314-25.
Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al.
Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian
teratoma. Ann Neurol. 2007;61:2536.
Krystal JH, Karper LP, Seibyl JP,
et al. Subanesthetic effects of the
noncompetitive NMDA antagonist, ketamine, in humans.
Psychotomimetic, perceptual,
cognitive, and neuroendocrine
responses. Arch Gen Psychiatry.
1994;51:199-214.
Mohn AR, Gainetdinov RR, Caron
MG, et al. Mice with reduced
NMDA receptor expression display behaviors related to schizophrenia. Cell. 1999;98:427-36.
Magaña SM, Keegan BM,
Weinshenker BG, et al. Beneficial
plasma exchange response in central nervous system inflammatory
demyelination. Arch Neurol.
2011;68(7):870-8.
655
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen.2015;112:CW3P
Betalaktamantibiotika och frågan
om dosregim vid svår infektion
Förlängd infusion teoretiskt tilltalande – ännu saknas evidens för klinisk nytta
GUNILLA LEANDER, specialistläkare, infektionskliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
gunilla.leander@gmail.com
ERIK ELIASSON, professor, överläkare, avdelningen för klinisk
farmakologi, institutionen för
laboratoriemedicin, Karolinska
institutet; Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
HÅKAN HANBERGER , professor,
överläkare, avdelningen för in-
fektionsmedicin, institutionen
för klinisk och experimentell
medicin, Linköpings universitet
CHRISTIAN G GISKE, docent,
överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; de tre sistnämnda
representanter för Referensgruppen för antibiotikafrågor
(RAF); Gunilla Leander tidigare
RAF-praktikant
Koncentration
MIC
T MIC, procent
Dosintervall, timmar
Mortaliteten vid svår progredierande sepsis och septisk chock
är mycket hög, 20–46 procent [1], och det kan vara helt livsavgörande att välja rätt antibiotikabehandling, framför allt under de första kritiska dygnen [2, 3]. Optimal antibiotikabehandling för den enskilda patienten innebär att välja både rätt
antibiotika och rätt dosregim så att den antibakteriella effekten blir den bästa möjliga i relation till biverkningsrisken.
Kännetecknande för betalaktamgruppen av antibiotika är
att den bakterieavdödande effekten beror på hur lång tid (T)
den fria antibiotikakoncentrationen i blodet överstiger den
minsta hämmande koncentrationen (minimal inhibitory concentration, MIC) för den aktuella bakterien (T>MIC) [4-7]
(Figur 1). Hos en patient med normalt immunförsvar har föreslagits att T>MIC bör vara minst 50 procent för optimal behandlingseffekt av penicilliner och cefalosporiner, liksom 40
procent med karbapenemer [8]. Immunsupprimerade och/eller kritiskt sjuka patienter kan behöva längre tid över MIC för
att uppnå optimal avdödning [9].
Eftersom betalaktamer har kort halveringstid i blodet (de
flesta 0,5–2 timmar) [9] krävs dosering flera gånger per dygn
för att uppnå tillräckligt lång T>MIC och tillräcklig bakterieavdödande effekt [3]. Vid svår sepsis är farmakokinetiken förändrad och svårförutsägbar under sjukdomsförloppet. Betalaktamer är vattenlösliga och uppvisar en betydligt större distributionsvolym vid svår sepsis och septisk chock. Eliminationen av
betalaktamantibiotika är också beroende av njurfunktionen,
och inom intensivvården ser man inte sällan hyperfiltration av
läkemedel [10]. Således finns risk för suboptimala betalaktamkoncentrationer och underbehandling av patienter med septisk
chock [10, 11] om inte doseringen individanpassas.
Hur man bäst optimerar betalaktamdosering vid svår sepsis har studerats och diskuterats sedan många år. Intensivvårdskrävande patienter med hög mortalitet i sepsis är en heterogen och svårstuderad grupp. Teoretiskt sett är det tilltalande att öka T>MIC, dvs tiden med högre betalaktamkoncentration i blodet, genom att dosera tätare än vad som nu görs
i klinisk praxis. Detta kan göras genom antingen 1) tätare bolusdoser, 2) förlängd infusion (>3 timmar per dos) eller 3) kontinuerlig infusion dygnet runt. »Förlängd infusion« används
fortsatt i artikeln som samlingsbegrepp för olika varianter av
förlängd infusion och kontinuerlig infusion.
Litteraturgenomgång
Vi avsåg att studera evidens i litteraturen för huruvida för656
Figur 1. Antibiotikakoncentration efter bolusinjektion. MIC = minsta
hämmande koncentration, den lägsta antibiotikakoncentration som
hämmar bakterietillväxt. T >MIC = procentuell andel av doseringsintervallet där serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC.
längd infusion av betalaktamantibiotika förbättrar överlevnaden och/eller den kliniska utläkningen hos sjukhusvårdade
vuxna med akuta svåra infektioner jämfört med intermittent
bolusdosering, som i dag är svensk behandlingstradition.
Relevanta studier identifierades genom sökningar i databaserna Medline (1950 till september 2014) och EMBASE
(1966 till september 2014). Sökord innefattade »betalactams« (inkluderande »penicillins«, »cephalosporins«,
»carbapenems«) kombinerade med »administration«, »bolus«, »continuous infusion«, »intermittent«, »extended«. Inklusionskriterier var randomiserade, kontrollerade studier
som jämförde kontinuerlig eller förlängd infusion av betalaktamantibiotika med bolusdosering av samma antibiotika vid
behandling av vuxna med svåra infektioner som kräver sjukhusvård. Studierna skulle rapportera utfallen mortalitet
och/eller klinisk utläkning/klinisk förbättring. Även relevanta observationella studier med samma frågeställning
analyserades.
Från alla inkluderade studier extraherades information
Qsammanfattat
Betalaktamantibiotika är förstahandsmedel vid svår sepsis/
septisk chock.
Djurstudier visar att den fria antibiotikakoncentrationen i blodet
bör överstiga den koncentration
som krävs för att hämma bakterietillväxt (MIC) under minst 50
procent av dygnet för maximal
effekt av betalaktamantibiotika.
Infusion av betalaktamer under
flera timmar eller kontinuerlig
infusion kan teoretiskt öka tiden
över MIC jämfört med dagens
standardadministration av
bolusdoser.
Enligt denna litteraturgenomgång saknas evidens för säker
skillnad i klinisk effekt mellan
kontinuerlig infusion, förlängd
infusion eller standardbolusdos
av betalaktamantibiotika. Inkluderade studier är mycket heterogena avseende bl a patienturval,
infektionsfokus, bakteriella
agens och doseringsregimer.
I avvaktan på resultat från nya
studier bör patienter med svår
sepsis, framför allt vid septisk
chock, ges höga och täta intermittenta betalaktamdoser alternativt förlängd infusion i syfte att
nå fri antibiotikakoncentration i
blodet, som överstiger MIC under
minst halva dosintervallet.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL I. Sammanställning av randomiserade studier. FI = förlängd infusion. HAP = sjukhusförvärvad pneumoni. PK-PD = farmakokinetisk-farmakodynamisk studie med mätning av antibiotikakoncentration i blod. VAP = ventilatorassocierad pneumoni.
Referens,
år, land
Angus et al
[12] 2000
Thailand
Bodey et al
[13] 1979
USA
Buck et al
[14] 2005
Tyskland
Chytra
et al [15]
2012
Tjeckien
Georges
et al [16]
2005
Frankrike
Hanes et al
[17] 2000
USA
Lagast et al
[19] 1983
Belgien
Lau et al
[20] 2006
USA
Lubasch et al
[21] 2003
Tyskland
Nicolau et al
[22] 2001
USA
Rafati et al
[24] 2006
Iran
Roberts et al
[25] 2007
Australien
Diagnos
Gramnegativ
sepsis
(melioidos)
Neutropeni
med pneumoni, septikemi,
UVI och/eller
annat fokus
Blandade
Piperacillin– 12/12
svåra infektazobaktam
tioner: kolangit, HAP,
oklar feber hos
riskpatienter
Blandade
Meropenem 120/120
svåra infektioner: 50 %
luftväg, 20 %
buk + övriga
Trauma med
Cefepim
23/24
gramnegativa
infektioner: HAP
eller bakteremi
Trauma hos
Ceftazidim 14/17
unga med gramnegativ HAP
Cancer med
Cefoperazon 25/20
gramnegativ
bakteremi,
olika fokus
Bukinfektion, Piperacillin– 86/81
akut
tazobaktam
operation
Exacerbation av
kronisk
bronkit
10 % HAP,
90 % VAP
Blandat;
45 %
luftväg
Luftvägsinfektioner,
inga pseudomonas
Sakka et al
Kirurg–IVA[26] 2007
patienterTyskland
med VAP
van Zanten
KOL-exaceret al [27]
cerbation, inga
2006 Holland pseudomonas
Dulhunty et al Svår sepsis
[29] 2010–2011 med organHongkong och påverkan
Australien
1
Antal patienter, Klinisk förbättring/
Mortalitet, IVAAntibiotika bolus/FI
utläkning, %, bolus/FI %, bolus/FI vård Kommentar
Ceftazidim 11/10
Anges ej
81,8/30
Anges Låginkomstpopulation i norra
ej
Thailand. Sämre tillgång till
sjukvård. Studien med den
högsta mortaliteten
Cefamandol 162/167
56,5/64,8
Anges
Nej
33 år gammal studie. Enda
ej
med enbart patienter med
neutropeni. Antibiotika som
inte används i dag
66,6/66,6
Anges
ej
Nej
PK-PD. Inga odlingsfynd
redovisas
75/83
Anges
ej
Ja
56,5/52
13/12
Ja
Ingår ej i metaanalyserna.
Visar signifikant bättre
bakteriologisk utläkning
med FI men ej kliniskt
signifikant bättre
PK-PD. Påvisar signifikant
högre T >MIC för FI men ingen
skillnad i kliniskt resultat
71/56
Anges
ej
Ja
80/70
16/25
80/75
0,7/2,3
Ceftazidim
40/41
90/90,2
Anges
ej
Ceftazidim
18/17
33,3/41,2
11,1/11,8
Piperacillin– 20/20
tazobaktam
Anges ej
30/25
Ceftriaxon
28/29
82/86
0/10,3
Imipenem
10/10
Anges ej
20/10
Cefotaxim
43/40
93/92,5
Anges
ej
70/43
(P = 0,037)
20/10
(P = 0,47)
Piperacillin– 30/30
tazobaktam
Meropenem
Tikarcillin–
klavulansyra
PK-PD + odlingsfynd. 60 %
H influenzae med låga MICvärden gav 100 % T >MIC
Anges 29 år gammal studie. Ej
ej
signifikant skillnad bolus/FI
Ja
Multicenterstudie. Mätte
kliniskt utfall. Generellt låga
APACHE-poäng1. Medianvårdtid 7 dagar
Anges PK-PD. Relativ låga MICej
värden. Likvärdiga resultat
men med lägre dygnsdos
med FI
Ja
PK-PD. Likvärdiga resultat i
grupperna men lägre antibiotikados i gruppen med FI
Ja
PK-PD. APACHE-poäng1 användes för utvärdering. Höga MIC.
Högre T >MIC i gruppen med FI
Ja
Mätte klinisk och bakteriologisk utläkning. Ingen skillnad
mellan grupperna
Ja
PK-PD. Högre APACHEpoäng1. Likvärdiga, höga
T >MIC i båda grupperna
Anges PK-PD. Längre T >MIC i grupej
pen med FI; ingen skillnad i
klinisk utläkning
Ja
Klinisk utläkning var högre
i gruppen med kontinuerlig
infusion
APACHE mäter risk för död hos IVA-patienter. Högre poäng = högre risk.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
657
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL II. Sammanställning av icke-randomiserade studier. FI = förlängd infusion. PK-PD = farmakokinetisk-farmakodynamisk studie med
mätning av antibiotikakoncentration i blod.
Referens,
år, land
Breilh et al
[31] 2001
Frankrike
Studiedesign
Prospektiv,
singelcenter
Grant et al
[32] 2002
USA
Prospektiv,
singelcenter
Lodise
et al [33]
2007
USA
Retrospektiv kohortstudie. Administrationssätt
byttes för
alla patienter från
bolus till FI.
Mätte resultat
2 år före och
efter bytet.
Singelcenter
Retrospektiv
kohortstudie,
singelcenter
Lorente
et al [34]
2006
Spanien
Lorente
et al [35]
2007
Spanien
Lorente
et al [36]
2009
Spanien
Patel et al
[37] 2009
USA
1
Diagnos
Bukinfektion
med peritonit,
alla opererades.
Inga pseudomonasinfektioner
Buk, luftväg,
hud, mjukdelar, övrigt
Antibiotika
Ertapenem
Antal
patienter,
bolus/FI
10/10
Klinisk
förbättring/
utläkning,
%, bolus/FI
100/100
Mortalitet, IVA%, bolus/FI vård
0/0
Anges
ej
Piperacillin–
tazobaktam
51/47
82/94;
P = 0,081
Anges
ej
Enbart
pseudomonasinfektioner,
50 % VAP,
resten urinvägar, hud,
mjukdelar
mm
Piperacillin–
tazobaktam
92/102
Anges
ej
14-dagarsmortalitet
15,2/8;
P = 0,17
Gramnegativ
VAP, varav 31 %
pseudomonas
Meropenem
47/42
60/90,5;
P < 0,001
Anges
ej
Ja
Retrospektiv
kohortstudie,
singelcenter
Gramnegativ
VAP
Ceftazidim
65/56;
P < 0,001
52/89
Anges
ej
Ja
Retrospektiv
kohortstudie,
singelcenter
Gramnegativ
VAP, varav 12 %
pseudomonas
Piperacillin–
tazobaktam
46/37
56,5/89;
P < 0,001
30,0/21
Ja
Retrospektiv
kohortstudie,
liknande
studieupplägg
som Lodise.
Dubbelcenter
Gramnegativa
infektioner,
olika fokus,
20 % pseudomonas
Piperacillin–
tazobaktam
59/70
Anges
ej
30-dagars- Anges
mortalitet ej
8,5/5,7;
P = 0,54
Kommentar
PK-PD. Båda grupper
T >MIC 100 %. Mätte
uttryckligen fri antibiotikakoncentration
Anges
ej
Blandad studiepopulation. Mätte antibiotikakoncentration
endast i FI-gruppen
Blandat Intressant studiedesign. Byte av administrationssätt baserat
helt på teoretisk farmakodynamisk överlägsenhet. Ingen skillnad mellan grupperna.
Vid APACHE1 >17
(svårt sjuka) signifikant fördel för FI. Vårdtid: bolus 22,5 dagar,
FI 18 dagar; P = 0,09
Relativt likvärdiga
grupper. Signifikant
bättre utläkning med
FI
Relativt likvärdiga
grupper vid inklusion.
Signifikant bättre
utläkning med FI
Relativt likvärdiga
grupper vid inklusion.
Signifikant bättre utläkning med FI
Ingen skillnad i resulat mellan grupperna.
Korta vårdtider generellt. Låg APACHEpoäng1. Relativt höga
MIC
APACHE mäter risk för död hos IVA-patienter. Högre poäng = högre risk.
om mortalitet och klinisk utläkning/förbättring, patienter,
antibiotika, administrationssätt och doser, infektionsfokus/
diagnos, hur svårt sjuka patienterna var (enligt tex APACHE,
ett protokoll som värderar risk för död hos IVA-patienter
[12]), IVA-vård eller inte, biverkningsfrekvens, bakterier och
MIC-värden, T>MIC och samtidig användning av andra antibiotika.
Randomiserade studier
Totalt fann vi 17 randomiserade studier (Tabell I) [13-29], varav 15 också ingick i två metaanalyser av randomiserade studier med samma frågeställning som ovan, från åren 2009 och
2011 [30, 31]. Metaanalysen från 2011 inkluderade även en studie med två olika karbapenemer i varsin studiearm [32], vilket
försvårar tolkningen av resultaten, eftersom man inte har
jämfört samma antibiotikum. 13 av studierna gällde kontinuerlig infusion och tre förlängd infusion jämfört med bolusdosering. Utöver dessa 17 randomiserade studier bedömdes sju
658
icke-randomiserade studier [33-39] uppfylla inklusionskriterierna för vår analys.
Doseringsregimerna varierade mycket i studierna, bla huruvida laddningsdos användes eller inte, liksom beträffande
total dygnsdos, där de flesta studier gav lägre dygnsdoser i armen med förlängd infusion. Alla studier utom tre publicerades
på 2000-talet. Antalet patienter i studierna varierade stort,
mellan 20 och 329, och åtta studier inkluderade totalt färre än
50 patienter. Koncentrationsbestämning av antibiotika i plasma/serum hade utförts i tolv av de randomiserade studierna
[13, 15-18, 20, 22, 24, 25, 27-29], och MIC-bestämning var gjord
i elva studier [13, 16-18, 21-23, 25, 27-29].
De randomiserade studierna var mycket heterogena, tex
avseende infektionsfokus. Fyra gällde patienter med sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni [18, 23, 26, 27], en gällde individer som opererats för akut
bukinfektion [21], en gällde patienter med neutropeni [14], två
gällde patienter med KOL-exacerbationer [22, 28] och övriga
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
»Behandlingsresultaten med
förlängd infusion och bolusdosering
har varit likvärdiga, likaså
biverkningsfrekvensen.«
inkluderade patienter som vårdats för blandade infektioner.
Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning, som denna
litteraturöversikt avsåg att studera, utgör mindre än hälften
av analysmaterialet. Nio studier gällde cefalosporiner, fyra piperacillin–tazobaktam och tre karbapenemer.
Två randomiserade studier har tillkommit sedan metaanalysen 2011 [16, 29]. En studie med totalt 240 IVA-patienter behandlade med meropenem visade ingen skillnad i klinisk utläkning, däremot förbättrad bakteriologisk utläkning vid behandling med kontinuerlig infusion [16].
I den senast publicerade randomiserade studien inkluderades 60 patienter, varav 30 patienter fick kontinuerlig infusion
av piperacillin–tazobaktam, meropenem eller tikarcillin–
klavulansyra och 30 patienter fick intermittent bolusinjektion av samma preparat [29]. Plasmakoncentrationen av antibiotika före nästa dos var högre än MIC hos 82 procent av patienterna (18/22) i gruppen med kontinuerlig infusion jämfört med 29 procent (6/21) i gruppen med intermittent
dosering (P=0,001). Klinisk utläkning var högre i gruppen
med kontinuerlig infusion (70 procent vs 43 procent,
P=0,037), men antalet intensivvårdsfria dagar (19,5 dagar vs
17 dagar, P=0,14) skiljde inte signifikant mellan grupperna.
Överlevnad till utskrivning från sjukhus var 90 procent vid
kontinuerlig infusion jämfört med 80 procent vid intermittent dosering (P=0,47).
För närvarande pågår en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (BLING II) som jämför kontinuerlig infusion
med standardbolusdos av betalaktamantibiotika hos 420 intensivvårdspatienter med svår sepsis [40]. Resultatet av studien är ännu inte klart, men BLING-studiegruppen planerar
redan en global studie (BLING III) med >3000 patienter för
att få större statistisk styrka [Jeffrey Lipman, Brisbane
(Australien), pers medd; 2014]. Enligt BLING-gruppen finns
i nuläget inte evidens för att det föreligger skillnad i klinisk
effekt mellan kontinuerlig infusion, förlängd infusion eller
standarddosering med bolusdoser av betalaktamantibiotika
[Jeffrey Lipman, Brisbane (Australien), pers medd; 2014].
Enligt de två metaanalyserna, som alltså baseras på randomiserade men ändå mycket heterogena studier, var förlängd
infusion av betalaktamer inte associerad med minskad mortalitet jämfört med bolusdosering (Tamma et al [30]: n=982;
riskkvot 0,92; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,61–1,37;
Roberts et al [31]: n=541; oddskvot 1,00; 95 procents KI 0,48–
2,06). Inte heller sågs någon skillnad i klinisk utläkning
(Tamma et al: n=1380; riskkvot 1,00; 95 procents KI 0,94–
1,06; Roberts et al: n=755; oddskvot 1,04; 95 procents KI 0,74–
1,46). Ingen skillnad i biverkningsfrekvens påvisades mellan
grupperna.
Icke-randomiserade studier
De sju icke-randomiserade studierna visar delvis motstridiga
resultat (Tabell II). Signifikant bättre klinisk utläkning med
förlängd infusion sågs hos patienter med ventilatorassocierad
pneumoni i tre retrospektiva studier. Dessa tre studier, med
totalt 293 patienter, var dock genomförda vid samma intensivvårdsklinik, vilket gör det svårare att generalisera resultaten [36-38].
I en retrospektiv kohortstudie av 194 pseudomonasinfekterade patienter behandlade med piperacillin–tazobaktam sågs
ingen påverkan på mortalitet eller antal dagar på sjukhus vid
förlängd infusion [35]. I en subgruppsanalys av de svårast sjuläkartidningen nr 13 2015 volym 112
ka patienterna (enligt APACHE) noterades förvisso lägre
mortalitet vid förlängd infusion, men denna stratifiering av
materialet utifrån APACHE-poäng gjordes retrospektivt, vilket kan minska relevansen av fyndet.
Ingen skillnad i 30-dagarsmortalitet eller antal dagar på
sjukhus sågs i en retrospektiv studie av 129 patienter med
gramnegativa infektioner behandlade med förlängd eller
korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam [39]. Två prospektiva singelcenterstudier [33, 34] visade likvärdiga resultat för bolus och förlängd infusion.
I en metaanalys av mestadels icke-randomiserade studier
jämfördes förlängd infusion med korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam respektive karbapenem [41]. I analysen av
mortalitet inkluderades 12 studier, och det förelåg lägre mortalitet för förlängd infusion med piperacillin–tazobaktam
men inte för karbapenemer. Statistiskt signifikant lägre mortalitet (riskkvot 0,59; 95 procents KI 0,41–0,83) sågs även när
resultat från studierna av piperacillin–tazobaktam och karbapenem vägdes ihop. Man kunde däremot inte se någon statistisk signifikant skillnad avseende klinisk utläkning.
Likvärdiga behandlingsresultat
Randomiserade kliniska studier har hittills inte kunnat visa
förbättrad överlevnad eller utläkning vid administration av
betalaktamer med förlängd infusion. Behandlingsresultaten
med förlängd infusion och bolusdosering har varit likvärdiga,
likaså biverkningsfrekvensen. Det bör dock poängteras att de
publicerade studierna är mycket heterogena med avseende på
antal patienter, underliggande sjukdomar, infektionslokal
och allvarlighetsgrad samt val av preparat.
Den grupp där man kan misstänka underbehandling med
dagens bolusdosering är patienter med septisk chock på grund
av förändrad distributionsvolym och påverkan på renal filtrationskapacitet. Litteraturöversikten visar att dessa patienter
inte har studerats tillräckligt för att säkra slutsatser ska kunna dras. Endast i ett fåtal randomiserade studier rapporterades en mortalitet på den höga nivå som kan förväntas hos patienter med svår sepsis eller septisk chock. Metaanalyserna
kan således ha dolt en eventuell behandlingsvinst hos de svårast sjuka på grund av att mindre sjuka patienter inkluderats.
Hos immunkompetenta patienter med lindrigare grad av sepsis med bakterier med normal antibiotikakänslighet förefaller intermittenta bolusdoser av betalaktamer vara adekvata.
I de randomiserade studierna ingick endast ett fåtal som
gällde patogener med höga MIC-värden [25]. I majoriteten av
studier användes en högre dygnsdos av antibiotika i gruppen
med bolusdosering, vilket kan ha maskerat skillnader i resultat mellan grupperna, till nackdel för förlängd infusion. Majoriteten av studierna var inte heller blindade. Därför är det
också svårt att bättre förstå om det finns undergrupper av patienter där förlängd infusion eventuellt skulle ge fördelar.
Frågor kvarstår
Eftersom mortaliteten är hög vid svår progredierande sepsis
och septisk chock är det viktigt att valet av antibiotika, dos
och doseringsintervall är optimalt. Många frågor kvarstår,
tex hur stor skillnaden är mellan antibiotikakoncentrationer
i blod och i infekterade målorgan och vilken betydelse detta
har för valet av optimal dosregim. En risk med förlängd eller
kontinuerlig infusion är att antibiotikakoncentrationen kan
vara under MIC-värdet under lång tid i ett mer svåråtkomligt
»Många frågor kvarstår, tex hur
stor skillnaden är mellan antibiotikakoncentrationer i blod och i infekterade
målorgan…«
659
Q klinik & vetenskap översikt
infektionsfokus och/eller vid bakterier med höga MIC-värden.
För att säkerställa tillräckligt höga doser, som ger adekvat
T>MIC vid förekomst av bakterier med höga MIC-värden,
diskuteras förlängd infusion liksom koncentrationsbestämning av betalaktamer [42]. I dag utförs akut koncentrationsbestämning av betalaktamer i Sverige endast på Karolinska
universitetssjukhuset i Stockholm [43], men förhoppningsvis
kommer detta snart att vara tillgängligt på fler sjukhus. För
att mäta om koncentrationen av betalaktamer är tillräcklig,
oavsett bolus eller förlängd infusion, rekommenderas att
provtagning (plasma) görs mitt i dosintervallet och att uppmätt koncentration (efter justering för proteinbindningsgrad) relateras till känslighet för misstänkt patogen. Vid 8
timmars dosintervall kan koncentrationsmätning i ett prov
taget 4 timmar efter senaste dos indikera om fri antibiotikakoncentration i plasma motsvarar T>MIC på minst 50 procent av dosintervallet eller om behov av tätare dosering föreligger.
Slutsats
Förlängd eller kontinuerlig infusion av betalaktamantibiotika är teoretiskt tilltalande för att uppnå längre tid över MIC,
REF ERENSER
2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et
al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med. 2006;34:
1589-96.
3. Taccone FS, Hites M, Beumier M,
et al. Appropriate antibiotic dosage levels in the treatment of severe
sepsis and septic shock. Curr Infect Dis Rep. 2011;13:406-15.
4. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of
mice and men. Clin Infect Dis.
1998;26:1-10; quiz 11-2.
9. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Lipman J, et al. Individualised antibiotic dosing for patients who are
critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis.
2014;14(6):498-509.
10. Roberts JA, Lipman J. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the
critically ill patient. Crit Care
Med. 2009;37:840-51; quiz 59.
11. Roos JF, Lipman J, Kirkpatrick
CM. Population pharmacokinetics
and pharmacodynamics of cefpirome in critically ill patients
against Gram-negative bacteria.
Intensive Care Med. 2007;33:781-8.
15. Buck C, Bertram N, Ackermann T,
et al. Pharmacokinetics of piperacillin-tazobactam: intermittent
dosing versus continuous infusion.
Int J Antimicrob Agents. 2005;25:
62-7.
16. Chytra I, Stepan M, Benes J, et al.
Clinical and microbiological efficacy of continuous versus intermittent application of meropenem
in critically ill patients: a randomized open-label controlled trial.
Crit Care. 2012;16:R113.
21. Lau WK, Mercer D, Itani KM, et al.
Randomized, open-label, comparative study of piperacillin-tazobactam administered by continuous infusion versus intermittent
infusion for treatment of hospitalized patients with complicated
intra-abdominal infection. Antimicrob Agents Chemother. 2006;
50:3556-61.
23. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, et
al. Continuous versus intermittent
administration of ceftazidime in
intensive care unit patients with
nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:497-504.
26. Roberts JA, Boots R, Rickard CM,
men för närvarande saknas vetenskaplig evidens för att denna
behandlingsregim ökar överlevnad eller utläkning.
Koncentrationsbestämningar av betalaktamer kan visa sig
värdefullt hos hemodynamiskt och farmakokinetiskt instabila patienter. Dessa svårt sjuka patienter är inte tillräckligt
studerade, och större randomiserade studier av patienter med
svår sepsis/septisk chock i behov av vård på intensivvårdsavdelning behövs.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: C G Giske har mottagit föreläsningsarvode från AstraZeneca, Cubist och Meda.
QMarine Andersson och Mariann Sondell, Läkemedelsinformationscentralen, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har hjälpt till med litteratursökning.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
et al. Is continuous infusion ceftriaxone better than once-a-day
dosing in intensive care? A randomized controlled pilot study. J
Antimicrob Chemother. 2007;59:
285-91.
27. Sakka SG, Glauner AK, Bulitta JB,
et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of
continuous versus short-term infusion of imipenem-cilastatin in
critically ill patients in a randomized, controlled trial. Antimicrob
Agents Chemother. 2007;51:330410.
29. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis
JS, et al. Continuous infusion of
beta-lactam antibiotics in severe
sepsis: a multicenter double-blind,
randomized controlled trial. Clin
Infect Dis. 2013;56(2):236-44.
30. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, et
al. Does prolonged beta-lactam
infusions improve clinical outcomes compared to intermittent
infusions? A meta-analysis and
systematic review of randomized,
controlled trials. BMC Infect Dis.
2011;11:181.
31. Roberts JA, Webb S, Paterson D, et
al. A systematic review on clinical
benefits of continuous administra-
tion of beta-lactam antibiotics.
Crit Care Med. 2009;37:2071-8.
35. Lodise TP Jr, Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam
for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical implications of an
extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis. 2007;44:35763.
40. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis
JS, et al. A protocol for a multicentre randomised controlled trial of
continuous beta-lactam infusion
compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill
patients with severe sepsis: the
BLING II study. Crit Care Resusc.
2013;15(3):179-85.
41. Falagas ME, Tansarli GS, Ikawa K,
et al. Clinical outcomes with extended or continuous versus shortterm intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: a systematic review and
meta-analysis. Clin Infect Dis.
2013;56(2):272-82.
42. Roberts JA, Paratz JD,Lipman J.
Continuous infusion of betalactams in the intensive care unit
− best way to hit the target? Crit
Care Med. 2008;36:1663-4.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
660
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Negativ trend kan vändas
i Storstadssatsningens områden
I en ny rapport [1] jämförs
prevalensen av vanliga folksjukdomar åren 2006–2011 i
områden med sämre socioekonomiska förutsättningar
(som omfattas av den så kalllade Storstadssatsningen)
med övriga Stockholms län.
Vi har hämtat data från
landstingets vårdregister.
Resultaten visar på högre förekomst av hypertoni, diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt- och
kärlsjukdomar, depression
och psykossjukdomar bland
invånare i Storstadssatsningens områden. Dessutom insjuknar personer i dessa områden vid yngre ålder och behöver oftare sjukhusvård för
vanliga kroniska sjukdomar.
Diabetesprevalensen var 9
procent i Storstadssatsningens områden och 5 procent i
övriga länet år 2011. Bland
kvinnor var den åldersspecifika förekomsten av diabetes
2–3 gånger högre i Storstadssatsningens områden, och 61
procent av kvinnorna med
diabetes var yngre än 65 år,
jämfört med 47 procent i övriga länet. Förhållandena var
likartade bland män.
Bland både män och kvinnor ökade prevalensen av
KOL mer i Storstadssatsningens områden än i övriga länet
under perioden, och det var
WENJING TAO, ST-läkare, socialmedicin
DANIEL BRUCE , statistiker
BO BURSTRÖM , professor, överläkare; samtliga Centrum för
epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde
662
Illustration: Fotolia/IBL
Stor sjukdomsbörda och
stort vårdbehov gäller i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar. Det
visar en färsk rapport om
den så kallade Storstadssatsningen. Resultaten borde leda till allokering av hälso- och sjukvårdsresurser
till dessa områden.
»De folksjukdomar som undersöks i rapporten kan till stor del förhindras eller bromsas genom hälsofrämjande och förebyggande
åtgärder«, skriver författarna.
betydligt vanligare att patienterna behövde ligga inne
för vård.
Under 2011 var incidensen
av akut hjärtinfarkt 7,6/1000
invånare i Storstadssatsningen jämfört med 5,5/1000 invånare i övriga länet. Medianåldern för första insjuknande i akut hjärtinfarkt var
i Storstadssatsningen 63 år
för män (69 år i övriga länet)
och 77 år för kvinnor (82 år i
övriga länet). Psykossjukdomar var betydligt vanligare i
Storstadssatsningens områden än i övriga länet för samtliga åldrar. Bland 40–60-åringar var prevalensen mer än
dubbelt så hög.
De stora hälsoklyftorna i
Stockholms län är oroväckande, men kan åtgärdas. De
folksjukdomar som undersöks i rapporten kan till stor
del förhindras eller bromsas
genom hälsofrämjande och
förebyggande åtgärder som
bör riktas mot såväl strukturella faktorer, exempelvis
livsvillkor, som individuella
levnadsvanor.
Primärvården har tidigare
ansvarat för befolkningsinriktat hälsofrämjande och
förebyggande arbete inom
sitt upptagningsområde. Med
vårdvalsreformen föll detta
ansvar bort, och det finns
idag ingen tydlig aktör med
lokalt ansvar för preventivt
arbete. Enligt en rapport från
Umeå universitet [2] har för-
utsättningarna för hälsofrämjande arbete i Stockholms läns landsting försämrats i samband med vårdvalsreformen.
Vidare har Riksrevisionen i
sin utredning [3] funnit att
vårdvalsreformen resulterat i
att nya vårdcentraler främst
etablerats i områden där invånarna har högre medelinkomst och utbildning, medan
nedläggningarna framför allt
drabbat resurssvaga områden.
I samband med vårdvalsreformen förändrades ersättningssystemet till primärvården från huvudsakligen
behovsbaserad resursfördelning till ett system där vårdgivarna ersätts per listad patient och besök. I en rapport
från Sveriges Kommuner och
Q storstadssatsningen
I slutet av 1990-talet tecknade staten och ett antal
kommuner avtal om gemensamma sociala insatser i
bostadsområden som präglades av stort utanförskap
och sämre socioekonomiska
förutsättningar.
I Storstadssatsningen
(år 1999–2004) ingick 16
områden från Botkyrka, Haninge, Huddinge, Stockholm
och Södertälje kommun i
Stockholms län. I rapporten
uppvisar dessa områden
sämre socioekonomiska
förutsättningar [5].
landsting [4] uppger en stor
andel av verksamhetscheferna vid vårdcentralerna att
vårdvalsreformen premierat
korta läkarbesök och att det
förelåg risk för undanträngningseffekter av patientgrupper med stora vårdbehov, vilket inte är förenligt med hälso- och sjukvårdslagen.
Vår rapport visar på stor sjukdomsbörda och därmed stort
vårdbehov i områden med
sämre socioekonomiska förutsättningar, vilket borde
föranleda allokering av hälso- och sjukvårdsresurser till
dessa områden.
Ersättningen till primärvården bör ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska förutsättningar och sjukdomsprevalens och inte endast åldersfördelning. För att
åstadkomma lika villkor för
vårdgivare krävs utökade resurser till vårdcentraler i områden med sämre socioekonomiska förutsättningar för
att möta vårdbehovet. Vidare
bör ansvaret för befolkningsinriktat hälsofrämjande och
förebyggande arbete på lokal
nivå förtydligas. Primärvården spelar en central roll och
bör ges incitament till att
samverka med kommunen
och andra aktörer.
REF ERENSER
1. Tao W, Bruce D, Burström B. Områdesskillnader i sjukdomsförekomst, Stockholms län 2006–2011.
Stockholm: Stockholm läns sjukvårdsområde, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin;
2015.
2. Johansson H. Vårdval Stockholm.
Husläkarverksamheten och det
hälsofrämjande arbetet. Umeå:
Umeå universitet; 2012.
3. Primärvårdens styrning – efter
behov eller efterfrågan? Stockholm: Riksrevisionen; 2014. RIR
2014:22.
4. Anell A, Nylinder P, Glenngård AH.
Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. Stockholm: Sveriges Kommuner och
landsting; 2012.
5. Finansdepartementet. Utveckling
och rättvisa – en politik för storstaden på 2000-talet. Prop.
1997/98:165.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q debatt & brev
Häromdagen träffade jag en
35-årig kvinnlig patient på
psykiatriska öppenvårdsmottagningen för uppföljning efter inneliggande tvångsvård.
Underlaget för tvångsvård
hade denna gång bedömts
vara schizoaffektivt syndrom.
Vid en tillbakablick i journalen visade det sig att hon
hade ett flertal tidigare diagnoser: posttraumatiskt
stressyndrom, atypisk autism, uppmärksamhetsstörning, paranoid schizofreni,
schizoaffektivt syndrom,
ångestsyndrom, självdestruktiva handlingar i sjukdomshistorien och missbruk
av droger. Själv vill hon endast tillstå posttraumatiskt
stressyndrom.
Patienten är mer eller mindre konstant självmordsbenägen. Det som emellertid
inte kommer fram i anteckningarna är att hon skär sig i
underarmarna för »att minska en inre smärta«.
Hon kom in på vårdavdelningen efter ett självmordsförsök, blev inskriven på
tvång, och fick mot sin vilja
depåneuroleptika mot sin paranoida schizofreni – en diagnos som senare ändrades till
schizoaffektivt syndrom.
Redan innan hon blev inlagd var hennes medicinlista
betydande, och innehöll topiramat, Abilify, Stesolid, Xanor, Nitrazepam, Propavan,
Ritalin, Strattera, Lergigan,
Temesta och Theralen. Under
vårdtiden sattes Strattera och
Ritalin ut medan Risperdal
sattes in både i tablett och depåform.
Jag har tidigare träffat
kvinnan vid en konsultation
och förundrat mig över varför
ingen tidigare doktor tänkt i
banor av personlighetsstörning. Jag ville dock inte lägga
till ytterligare en diagnos efter att bara ha träffat henne
en gång. Hon fick alltså ha
samma diagnoser som tidigare.
Nyligen hörde jag psykiatern
Jörgen Herlofsson föreläsa
om nya DSM-5. Det var uppfriskande att höra honom
problematisera över psykiatriska diagnoser och deras
validitet. Han drog då ett liknande fall som det ovan och
förundrade sig över hur det
kan bli på detta sätt: Hur
kommer det sig att en patient
kan få 6–7 olika tunga diagnoser och 11 olika mediciner? I den kliniska vardagen
är dock detta inte ovanligt.
En principiell orsak till att
vi inte kan bestämma vilken
diagnos en patient har är att
diagnoser överlappar och går
in i varandra, utan skarpa
gränser. I fältstudierna inför
DSM-5 ser man att samsjuklighet är betydligt vanligare
än »rena tillstånd«. Patienter
med bara en diagnos tillhör
undantagen [1].
Tidigare och nuvarande redaktörer för DSM är oense
om vad som ska betraktas
som bra samstämmighet
mellan olika bedömare av
diagnoser. Spitzer, som var
med och tog fram DSM-III,
förespråkar ett högre värde
(kappa-värde över 0,6) på
samstämmigheten, medan
nuvarande redaktion anser
att gränsen bör ligga lägre
(kappa=0,4) [2, 3].
Argumentationen för det
lägre värdet är bland annat
att det tycks vara omöjligt att
nå en högre grad av samstäm-
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
»Den psykiatriska diagnosen tycks mer bero på vilken doktor
patienten träffar än på symtom och funktionsnedsättning. Den låga
samstämmigheten måste leda till frågor om diagnostisk validitet«,
skriver författaren.
mighet [4]. I förarbetena till
DSM-5 noteras till exempel
en otroligt låg samstämmighet mellan olika bedömare
för ett så vanligt tillstånd
som egentlig depression (kappa=0,28) [5].
Diagnosen tycks mer bero
på vilken doktor patienten
träffar än på symtom och
funktionsnedsättning. Den
låga samstämmigheten måste leda till frågor om diagnostisk validitet.
migheten i bedömningen av
psykiatriska diagnoser inte
är så hög som vi skulle önska.
Hans Olsson
överläkare, med dr,
psykos vården och
vuxenhabiliteringen,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
hans.olsson@lj.se
REF ERENSER
1. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE,
et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II:
test-retest reliability of selected
categorical diagnoses. Am J
Psychiatry. 2013;170(1):59-70.
2. Spitzer RL, Williams JBW, Endicott J. Standards for DSM-5 reliability. Am J Psychiatry.
2012;169(5):537.
3. Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke
DE, et al. Response to Spitzer et al.
[letter]. Am J Psychiatry.
2012;169(5):537-8.
4. Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke
DE, et al. DSM-5: how reliable is
reliable enough? Am J Psychiatry.
2012;169(1):13-5.
5. Freedman R, Lewis DA, Michels R,
et al. The initial field trials of
DSM-5: New blooms and old
thorns. Am J Psychiatry.
2013;170(1):1-5.
Jag skulle vilja föreslå en
»broms« på diagnossättandet. Innan man ställer diagnos bör man sammanlagt
träffa patienten i förslagsvis
minst fem timmar. I öppenvården skulle det innebära
fem återbesök och i slutenvården fem långa samtal innan en slutgiltig diagnos kan
ställas. Dessförinnan bör diagnosen vara preliminär.
Psykiatrisk diagnossättning är svårt, och vi bör därför vara ödmjuka inför uppgiften och inse att samstäm-
mer debatt på
läkartidningen.se
Inlägget nedan finns att läsa i sin helhet på Läkartidningen.se/debatt
SYLF: Så stoppar vi diskrimineringen
För ett drygt år sedan visade SYLF (Sveriges yngre läkares förening)
att nästan en av tre underläkare någon gång upplevt diskriminering
på jobbet. Detta nedslående resultat bekräftas i rapporten »Upplevd diskriminering i
underläkarkåren 2014
– en fördjupad analys«
(publicerad 19 mars).
Emma Spak
Foto: Colourbox
Psykiatrisk diagnossättning
är svårt, och vi bör vara ödmjuka inför uppgiften. Samstämmigheten i bedömningen av psykiatriska diagnoser
är inte så hög som vi skulle
önska, skriver Hans Olsson,
som vill se en »broms« på
diagnoserna.
Foto: Fotolia/IBL
Sätt »broms«
på diagnoser
inom psykiatrin
SYLF:s undersökning
visar att det kollegiala
stödet är mycket viktigt
för individens yrkesglädje, motivation och
fortsatta kampvilja.
663
Q debatt & brev
EDS, en »modediagnos«
som förtjänar uppmärksamhet
Ehlers–Danlos syndrom har
figurerat i medierna det senaste året, vilket uppmuntrat
patienter att söka läkare för
bekräftelse. Ofta förkastas
deras idéer som vanföreställningar eller som »något man
hört och läst om i media – en
modediagnos«. Men en modediagnos behöver inte vara
en tillfällig modefluga. 2011
skrev jag i en debattartikel i
LT [1] om hypermobilitetssyndromet (HMS eller JHS),
som ofta anses likvärdigt
med Ehlers–Danlos syndrom
av hypermobilitetstypen
(EDS-ht); därav benämningen EDS-ht/JHS eller som här
EDS/HMS [2].
Kunskapen om EDS och
HMS är bristfällig bland läkare. I vårdprogram och seminarier om smärttillstånd
finns den över huvud taget
inte med bland tänkbara orsaker. Men EDS-ht är ingen
ovanlig kuriosadiagnos utan i
högsta grad en vanlig orsak
till kronisk smärta, trötthet
och nedsatt arbetsförmåga.
Syndromet omfattar en bred
repertoar av extraartikulära
symtom och komplikationer
som berör ett flertal specialiteter [3]. Innan man avfärdar
EDS/HMS-begreppet bör
man ta del av artiklar på PubMed, av vilka jag endast refererat ett fåtal. Man kan bland
annat läsa följande:
• EDS/HMS är en mycket
vanlig orsak till kronisk
smärta och trötthetssyndrom [3].
• Vid EDS/HMS kan huden
vara lätt töjbar men detta
är inte längre ett krav [4].
• Diagnoskriterierna för
EDS-ht och HMS behöver
omdefinieras [5].
• EDS/HMS är en utpräglad
664
multisystemåkomma med
dysfunktion i olika organsystem (mage–tarm, cirkulation, CNS, ANS mm) [6].
• EDS/HMS ger ofta symtom
tidigt i livet såsom klumpig
motorik, svår växtvärk, belastningsbetingad ledsmärta och nedsatt muskulär uthållighet [7, 8].
Idag råder ett utbrett godtycke beträffande diagnostiken. Villefranche-kriterierna
för EDS-ht anses förlegade,
och nya definitioner är på
gång [5]. Brightonkriterierna
för diagnostik av HMS är mer
kliniskt relevanta och fungerar bättre på vuxna individer
som kan ha förlorat en del av
sin överrörlighet [9].
Diagnostiken bygger på
omfattande anamnes och klinisk undersökning samt upprättande av en stamtavla som
i regel belyser den dominant
autosomala ärftligheten [10].
Vem ska då ställa diagnos?
Reumatologen sysslar med
inflammatoriska ledsjukdomar och tar i princip avstånd
från EDS. Barn och ungdomar bör diagnostiseras av
barnreumatologer som är
vana att bedöma oklara ledoch smärttillstånd ur ett mer
holistiskt perspektiv.
Smärtläkare är i regel inte
särskilt benägna att acceptera EDS/HMS som orsak till
kroniska smärtsyndrom utan
tolkar ofta dessa tillstånd
som enbart funktionellt.
Ortopeder och neurologer
möter ofta denna patientgrupp, men är alltför fokuserade på sina respektive områden för att se multisystemengagemangen jämte herediteten i ett sammanhang.
Kliniska genetiker är inget
alternativ då det saknas genetiska eller biokemiska analysmetoder för EDS/HMS.
Återstår då primärvården.
Att diagnostisera och ta hand
om patienter med EDS/HMS
ställer höga krav på allmänläkaren, och det finns risk för
Hypermobilitet
Från syndrom till
normalvariant
} Diverse ovanliga syndrom
}
}
EDS-ht
}
Multisystemengagemang
HMS Subluxationer
Kronisk värk, trötthet mm
Symtomatisk
övergående
hypermobilitet Tillfälliga
belastningssmärtor
}
enbart
Asymtomatisk
hypermobilitet
Fenotypvariant
utan morbiditet
Hypermobilitet är vanligt men ibland en markör på genetiska
syndrom med defekt stödjevävnad.
både över- och underdiagnostik. Allmänläkarnas holistiska grundsyn är annars en god
förutsättning för att kunna
förstå dessa patienter. Optimalt vore att inrätta regionala centra där EDS/HMS-diagnosen får sin rätta status
och patienterna sin rättvisa
bedömning. Denna patientkategori saknar naturlig
hemvist i sjukvården och någon som för deras talan. Prevalensen är hög, mörkertalet
stort och många blir felbedömda [6].
Varför är det då så viktigt
med en diagnos? Patienter
med EDS/HMS har ofta flera
symtomyttringar och många
års sjukhistoria. Med en diagnos kan ofta hela symtomfloran få sin förklaring. Onödiga
läkarbesök och utredningar
kan undvikas. Det är dock
viktigt att vara öppen för att
andra icke EDS/HMS-relaterade sjukdomstillstånd kan
föreligga samtidigt. Med en
diagnos känner patienterna
att de får upprättelse för alla
gånger som de blivit avfärdade i sjukvården som »hypokondriska kverulanter«. Med
en korrekt diagnos kan rehabilitering effektiviseras och
sjukpension undvikas. En diagnos är också en förutsättning för att bli korrekt och
rättvist bedömd av Försäkringskassan. För detta krävs
dock att anlitade experter
blir förtrogna med EDS/
HMS-begreppet. Överrörlighetstillstånd kan öka komplikationsrisken vid kirurgiska
ingrepp. Det är även känt att
lokalbedövningsmedel tar
sämre på EDS/HMS-patienter [11].
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Eric Ronge
överläkare,
Barnkliniken Skas,
Skövde
eric.ronge@vgregion.se
REF ERENSER
1. Ronge E. EDS och hypermobilitetssyndromet. Läkartidningen.
2011;108(45):2318.
3. Castori M, Morlino S, Celletti C, et
al. Management of pain and fatigue in the joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type): principles and proposal for a multidisciplinary approach. Am J Med Genet A. 2012;158A(8):2055-70.
5. Remvig L, Flycht L, Christensen
KB, et al. Lack of consensus on
tests and criteria for generalized
joint hypermobility, ehlers-danlos
syndrome: Hypermobility type
and joint hypermobility syndrome. Am J Med Genet A.
2014;164A(3):591-6.
6. Castori M. Ehlers-danlos syndrome, Hypermobility type: an underdiagnosed hereditary connective
tissue disorder with mucocutaneous, articular, and systemic
manifestations. ISRN Dermatol.
2012;2012:751-68.
10. Castori M, Dordoni C, Valiante M,
et al. Nosology and inheritance
pattern(s) of joint hypermobility
syndrome and Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type: a study of intrafamilial and interfamilial variability in 23 Italian pedigrees. Am J Med Genet A. 2014;
164A(12):3010-20.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Grafik: LT, efter original
EDS/HMS får gärna vara en
modediagnos i bemärkelsen
att den äntligen fått den
uppmärksamhet den förtjänar. Tyvärr tycks inte merparten av landets läkare ha
hängt med i denna utveckling, skriver Eric Ronge.
kol – en dold folksjukdom
Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta
patienter diagnostiseras och behandlas i
primär vården, vilket ställer kunskapskrav
på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning
I Sverige finns goda förutsättningar för att
bedriva klinisk forskning av hög kvalitet.
Målet med den här boken är att inspirera till
att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
yrsel
Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
yrsel
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Vem är jag? Dagens svenska läkare
rots att läkaryrket har hög status och att
hälso- och sjukvården varit en fram- DOKTORSROLLEN
gångssaga tycks läkare ha blivit mindre
Många har genöjda. Vi läser gång på gång om läkares
nom åren förkänslor av missnöje, hög arbetsbelast- sökt sätta ord
ning, konkurrens från sjuksköterskor och om ifråga- på läkarens
sättande från politiker, administratörer och ekono- identitet. Välgömer. Trots att ytterst få länder på jorden har så rare, gentlemånga aktiva läkare och sjuksköterskor per invåna- man, tekniker
re som Sverige upplevs läkarbristen, liksom bristen eller vetenskapsman var
på stödjande personal, som stor.
Det går inte att värdera hur många läkare som be- några förslag.
hövs utan att man samtidigt klargör vad som är eller Kan man komma
på fler epitet
bör vara läkarens uppgifter och roll.
Läkare, jurister och präster var de tre ursprungli- som känns särskilt träffande
ga professionerna. Representanter för dessa yrken
på dagens
hade universitetsutbildning och upprätthöll ett svenska läkare?
kunskaps- och yrkesmonopol med självreglering Illustration: Fotolia/
och autonomi. Läkarna hade egen praktik. I dag ar- IBL
betar de flesta vid stora sjukhus och på vårdcentraler där den terapeutiska förmågan har ökat avsevärt.
Dessutom finns nu ytterligare tjugo legitimerade
yrkesgrupper och därutöver medicinska sekreterare, ingenjörer, fysiker, IT-specialister, servicepersonal med flera. Många har arbetsuppgifter som tidigare exklusivt sköttes av läkare. De senaste decennierna har såväl status som kunskaps- och yrkesmonopol naggats i kanten, och patienterna har blivit
allt mer pålästa och krävande.
Autonomin beskärs också av att det från ledningarna i stat och landsting ibland finns en vilja att detalj- och fjärrstyra vården, ofta med stöd av ekonomiska incitament. I sämsta fall har det inneburit
att verksamheten blivit mer fokuserad på att öka
intäkterna än att öka hälsan, i bästa fall en bara
temporär förändring av olika beteenden. Oavsett
utfall har den administrativa bördan för vårdyrkena blivit större.
Denna utveckling, liksom den stora ökningen
av kroniskt sjuka och äldre sköra patienter,
medför att såväl verksamheternas organisation som olika yrkesgruppers ansvar och uppIllustra
gifter behöver anpassas till nya förutsättningtion: Co
lourbox
ar.
Den amerikanske läkaren och universitetsläraren
Ronald W Dworkin har skrivit en intressant artikel
om utvecklingen av läkarrollen i USA i ett historiskt
perspektiv (»Re-imagining the doctor«, i tidskriften
T
666
National Affairs, 2014). Han redogör bland annat för
situationen kring det förra sekelskiftet och den »historiska kompromiss« som kom att definiera den
amerikanska (och anglosaxiska) läkarrollen för nästan ett sekel framåt. Det stora problemet i USA för
drygt hundra år sedan var att det fanns för många
läkare, och att allt färre lyckades hålla jämna steg
med kunskapsutvecklingen.
Vad gäller läkarrollen kom fyra perspektiv att
samsas, två traditionella och två nya:
Q Välgöraren
QGentlemannen
QTeknikern
QVetenskapsmannen
En federal utredning (»The Flexner report on medical education«, 1910) fick stora konsekvenser. Hälften av de dåvarande medicinska högskolorna stängdes. Rapporten bekräftade de ovanstående komponenterna i läkarrollen.
Dworkin menar att denna bild nu håller på att
krackelera. Amerikanska läkare utmanas utifrån
genom att sjuksköterskor, robotar och paramedicinare gör det som tidigare var helt förbehållet läkare.
Att kunskapsmassan i ökande utsträckning blir
både tillgänglig och gemensam utmanar kunskapsoch yrkesmonopolet. Inifrån utmanas man genom
känslor av maktlöshet och oro, samt av att rollen har
förlorat auktoritet i det omgivande samhället.
Dworkins medicin är att se framåt och inse att läkarrollen inte kommer att vara vad den varit. Det är
dags för en ny »historisk kompromiss«. Läkaren besitter den högsta medicinska kompetensen. I en
verksamhet med ökande komplexitet och ökat
behov av samverkan är läkaren oftast bäst lämpad att leda de medicinska teamen. Här kan läkarens bredare expertis komma till sin rätt.
Läkares uppgifter ser mycket olika ut – allt
från breda generalister till superspecialister som
arbetar inom mycket smala områden. Det finns
betydande uppgifter som andra yrkesgrupper kan
göra billigare och i vissa fall även bättre. För generalisterna handlar det om att tiden i alltför stor utsträckning kan upptas av patienter med relativt
triviala problem. För de smalt specialiserade kan det
handla om repetitiva avgränsade uppgifter där andra yrkesgrupper, robotar och ny teknik kan ta vid.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q kultur
på jakt efter en identitet
Är svenska läkare beredda på denna utveckling?
Sjukvården är en av många branscher där det finns
yrken med hög utbildning och stort ansvar. Sjukvården har dock varit sämre på att låta bli att vaka över
revir – mellan yrkeskategorier, mellan specialiteter
och mellan organisatoriska enheter.
På sjukhus är läkare som regel organiserade separat, medan övrig personal organiseras avdelningsoch/eller mottagningsvis. Läkarnas schema läggs
vanligtvis av läkare, fastän det tekniskt sett vore enkelt att omvandla den kunskap som används vid
schemaläggningen till explicita rutiner som andra
kan tillämpa. Läkare leder och handleder läkare,
men sällan andra. Även övriga professioner föredrar
också att handleda varandra. Detta är en delförklaring till att nuvarande professionsmonopol i stor utsträckning har kunnat upprätthållas.
edan 2004 gav Socialstyrelsen ut handboken »Vem får göra vad i hälso- och sjukvården«, där man konstaterade att endast ett
fåtal arbetsuppgifter är förbehållna en viss
yrkesgrupp. De författningsstyrda läkarexklusiva
uppgifterna är främst utfärdande av sjukintyg, förskrivning av läkemedel och att intyga dödsfall. I övrigt handlar det om att man ska ha den faktiska kompetens som behövs för uppgiften, och att man alltid
har ansvar för det man gör.
Vården kan bli väsentligt bättre och nå fler om läkarna kan bidra till att utveckla den patientnära organisationen, det vill säga teamen och dess medarbetare. Detta har sällan varit ledstjärnan för fackliga
eller professionella ambitioner, varken läkares eller
andras. Läkareden är i stort sett helt inriktad på patienterna. Ett litet undantag är att man ska bistå sina
kollegor (det vill säga andra läkare) då de ber om det.
Det är positivt att sjuksköterskor, undersköterskor,
fysioterapeuter och patienter kan utföra uppgifter
som hittills mestadels skötts av läkare. De behöver
personer som lär dem att göra rätt och att uppfatta
gränserna för sin växande kompetens. På detta sätt
ökar den sammantagna kompetensen, liksom utbudet av vårdtjänster. De som arbetar i hälso- och sjukvården får större möjligheter att utvecklas. Vården
kan nå en högre ambitionsnivå utan ökade kostnader.
Motargumentet är ofta att man ska skaffa sig den
formella utbildningen för det man vill göra. Men
varför ska någon ägna 4–10 års utbildning i de fall
R
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Illustration: Colourbox
där det går att lära sig att utföra nya uppgifter betydligt snabbare på jobbet eller genom enstaka kurser?
Det frigör också tid för de mer kompetenta att hantera de uppgifter som de är ensamma om att klara. Läkarna bör använda sin kompetens för att orkestrera
denna utveckling.
För de läkare som är intresserade av en administrativ karriär är kanske den typ av medicinska
ledare som beskrivs här inget bra alternativ. Här kan
rollen som verksamhetschef vara ett mer naturligt
val. Även verksamhetschefen är dock viktig för att
bygga en ny vårdkultur och organisation.
Om läkare i högre grad ska kunna leda medicinska
team och arbetsgrupper så krävs för det första att de
i högre grad än i dag ser fördelarna med nya förhållnings- och arbetssätt. De måste också få erfarenheter som gör dem lämpliga att ta detta ansvar. Grundutbildning, AT, ST och fortbildning behöver anpassas för att tillgodose detta. Vidare behöver det medicinska ledarskapet definieras i förhållande till
nuvarande linjeorganisation. Det innebär bland annat att de ofta parallella spåren mellan läkare och
sjuksköterskor, liksom sjukhusens nuvarande avdelningsorganisation, behöver förändras.
Att utifrån förändrade förutsättningar vara med
och forma utvecklingen är i allmänhet en betydligt
bättre strategi än att blicka tillbaka och känna sig
marginaliserad, hotad, förfördelad eller omsprungen. Dworkins artikel visar hur läkarrollen förändrades kraftigt i och med det stora terapiskiftet för cirka hundra år sedan, det vill säga då chansen att bli
bättre efter att ha behandlats av en läkare blev större
än motsatsen. Sedan dess har förutsättningarna åter
ändrats drastiskt.
De förändringar som vi förespråkar löser naturligtvis inte alla svårigheter i de ofta otidsenliga hälso- och sjukvårdsorganisationerna, men vi tror att
det är genom prestigelöst samarbete som man skapar bättre förutsättningar för såväl god vård som för
mer nöjda läkare. Det innebär också nya möjligheter
för vårdens övriga professioner och ger samtidigt
större möjligheter att klara finansieringen av framtidens sjukvård.
Ulf-Johan Olson
leg psykolog, fristående konsult inom
ledning och styrning
Per Anders Flordal
leg läkare, docent i kirurgi
667
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
25/3
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg
2/4
ALLMÄNMEDICIN
Legehjemmel, Målselv kommune, Norge
Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm
30/4
Allmänläkare, Primärvården, Kiruna
Allmänläkare, Vårdcentralen, Skärblacka
6/4
Leg läkare och Distr-läkare, Vårdcentralen Lyckorna, Motala
12/4
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vård-central,
Ekerö
Spec-läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna
31/3
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro
24/4
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Axess, Gårda,
Orust
30/4
Spec-läkare, Närhälsan Backa vårdcentral, Göteborg
12/4
Spec-läkare, Närhälsan Mariestad Vårdcentral, Mariestad
3/5
Spec-läkare, Vårdcentralen Näsby, Kristianstad
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Överläkare/spec-läkare, Visby lasarett, Gotland
Läkarkollega, avancerad andningsvård, REMEO, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig/IVA, Dignus Medical, södra Sverige
Overlege/spec-läkare, Kristiansund sjukehus, Norge
Spec-läkkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Sektionschef, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
12/4
27/3
26/4
30/4
12
13
13
11
12
13
11
12
13
11
13
12
11
13
11
11
13
13
12
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Overleger, Helse Stavanger HF, Sandnes, Bryne og Sentrum, Norge
Överläkare, BUP Kungsholmen, Stockholm
13
13
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, SSAB, Borlänge
31/3
GERIATRIK
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Underläkare, Visby lasarett, Gotland
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
668
11
11
19/4
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands
sjukhus, Köping
KIRURGI
Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset,
Stockholm
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Akutsektionen, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
11
11
26/4
12
11
30/4
13
11
31/3
11
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Överläkare, Laboratoriemedicin Västmanland
10/4
13
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
11
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
29/3
11
KLINISK KEMI
Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Lund, Malmö
13
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
11
11
KÄRLKIRURGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
Spec-läkare/ST-läkare kärlkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
8/4
13
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
26/4
12
12
NEONATOLOGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
11
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
26/4
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta
12
13
12
NUKLEÄRMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi/nukleärmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
11
12
11
11
26/4
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare/spec-läkare, kardiologi/internmedicin, Västmanlands
sjukhus, Köping
11
12
11
13
30/4
11
11
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
10/4
Barnöverläkare, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/Jönköping
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg,
Gävle, Hudiksvall
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
Öppenvårdsbarnläkare, Öppenvårdsmottagningen, Enköping
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
11
12
12
13
11
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Bitr överläkare/överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
MVC-Läkare, Mama Mia, Stockholm
Sektionschef/Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
Överläkare (LUS), Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
25/3
13
12
11
13
11
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ONKOLOGI
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
ORTOPEDI
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Universitetsöverläkare, Ortopedkliniken, Norrköping
PSYKIATRI
Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå
Chefläkare, Skånevård Sund, Lund
Chefsöverläkare/Överläkare, Psykiatrin, Piteå
Ledare/spec-läkare (tre), Landstinget i Värmland
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker/Studierektor, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
Psykolog, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle,
Hudiksvall
Spec-läkare, öppenvården, Capio Maria, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal
Överläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Nordväst, Affektiva mottagningen, Karolinska
sjukhuset, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Kungälv
Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatri söder, Kalmar
RADIOLOGI
Enhetsleder/overlege, Oslo Universiteetssykehus, Norge
Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF,
Hamar, Norge
Overlegespesialist, Seksjon for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Universitetsöverläkare, Röntgenkliniken, Linköping
11
13
12
31/3
6/4
8/4
11
12
29/3
11
12
12
12
11
12
27/3
1/4
30/4
12
11
12
11
8/4
30/3
8/4
10/4
12
11
13
11
12
15/4
13
24/4
12
13
12
12
31/3
6/4
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund
26/4
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare eller spec-läkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
29/3
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal, Farsta
11
11
11
11
12
REUMATOLOGI
Medicinsk ledningsansvarig läkare, Reumatologiska kliniken,
Linköping
Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
12
11
7/4
19/4
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtcentrum, Landstinget i Värmland
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, Cancerfonden
Anslag, Svenska Diabetesstiftelsens utdelning av fondmedel
Stip Stig Holmbergs HLR-stipendium. Stift för Hjärt- och Lungräddning i Sverige
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland, Norrköping
ST-läkare, klinisk fysiologi, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, plastikkirurgi och lkäkkirurgi, Akademiska sjukhuset,
Stockholm
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands
Väsby
Spec-läkare/ST-läkare kärlkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
12
11
13
23/4
13
12
30/4
11
20/4
12/4
13
13
12
19/4
11
28/3
11
8/4
13
ST-läkare (två) ögonsjukdomar, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare (två), Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg,
Gävle, Hudiksvall
ST-läkare (två), onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, akutsjukvård, Region Skåne, Helsingborg
ST-läkare, Blackebergs Vårdcentral, Stockholm
ST-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro
ST-läkare, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Landstinget Sörmland
ST-läkare, kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö,
Lund
ST-läkare, ortopedi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, pediatrik, Barn- och ungdomsenheten, Huskvarna/
Jönköping
ST-läkare, radiologi med inriktning nuklearmedicin, Skaraborgs
Sjukhus
ST-läkare, urologi, Västmanlands sjukhus, Västerås
8/4
13
2/4
12
13
11
12
13
24/4
12
31/3
11
13/4
31/3
UROLOGI
Overlæger (två), Aarhus Universitetshospital, Danmark
VIKARIAT
Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö
Overlege, radiologi, Oslo Universitetssykehus, Norge
Underläkare/leg läkare, ASOMEDA Vallentuna Vårdcentral,
Vallentuna
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Södersjukhuset, Stockholm
Ögonläkare, Praktikertjänst, Närsjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm
Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå
Överläkare, Öppenvårdsmottagningen, Kristinehamn
Överläkare/Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
13
11
13
12
12
31/3
12
19/4
4/4
13
12
10/4
11
13
11
13
13
19/4
7/4
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Kommuneoverlege, Ibestad kommune, Norge
Läkare och specialister, Centric
Läkare, Centrumkliniken, Stockholm
Läkare, med vaccinintresse, Läkemedelsverket, Uppsala
29/3
Läkare, Rent A Doctor
Läkare/klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala
11/5
Sektionschef, Barnakutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
7/4
Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/3
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, barnsjuksköterska, barnsköterska, Barn- och ungdomssjukvården, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
Universitetssjuksköterska, Barn- och kvinnocentrum, Region
Östergötland
Verksamhetschef, akutkliniken, Blekingesjukhuset
Verksamhetschef, akutkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget i
Värmland
Verksamhetschef, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, NUsjukvården, Uddevalla, Trollhättan
Verksamhetschef, Kirurg- och ortopedkliniken, Kungälvs sjukhus
Verksamhetschef, kvinnosjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Verksamhetschef, njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
13
11
13
12
13
12
11
12
11
13
13
11
12
12
6/4
8/4
12
13
11
12
31/3
6/4
13
13
7/4
13
8/4
4/4
13
12
669
To overlæger
Urinvejskirurgisk Afd. K,
Aarhus Universitetshospital
Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, udvider og søger derfor kompetente medarbejdere. To nynormerede stillinger som overenskomstansat overlæge i urologi ved Urinvejskirurgisk Afdeling
K, Aarhus Universitetshospital, med funktionsområde
inden for nyrekirurgi og nyretransplantation respektiv
blærekræft.
Ved Region Midtjylland med tjeneste på Urinvejskirurgisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital, er to stillinger som overlæge ledig til besættelse pr. 1. juni 2015
eller efter aftale. Stillingerne er tilknyttet nyreteamet
og blæreteamet.
Urinvejskirurgisk Afdeling K er en universitetsafdeling
med højtspecialiseret funktion bla. inden for nyrekirurgi,
omfattende nyrecancerkirurgi og nyretransplantation
og indenfor blærekræft og peniskræft. På afdelingen bedrives såvel en stor klinisk virksomhed som
forskning, bla. i tæt samarbejde med Nyremedicinsk
Afdeling og for urotelial kræft med Nuklearmedicinsk
Afdeling, Molekylærbiologisk Afdeling og Karolinska
Institutet. Afdelingen har ambulatorier på tre matrikler, Aarhus, Randers og Horsens.
Vi tilbyder to spændende job
I Nyreteamet, med varetagelse af almen og højt specialiseret funktion indenfor nyrecancerkirurgi, metastasekirurgi i retroperitoneum, accesskirurgi samt
nyretransplantationer, herunder laparoskopiske living
donor operationer.
I Blæreteamet, med varetagelse af almen og højt specialiseret funktion indenfor blære- og peniskræftkirurgi. Vi varetager cystektomi med åben og robotassisteret kirurgi.
Faglig profil
Til Nyreteamet søger vi en erfaren kirurg med rutine
indenfor åben og laparoskopisk nyrekirurgi. Ansøger
med erfaring mht. nefronsparende kirurgi (ablation/
resektion/heminefrektomi), metastasekirurgi og operation af cavathromber vil blive foretrukket, men det
er ikke et krav, at ansøgeren mestrer alle nævnte typer
indgreb.
Til Blæreteamet søger vi en erfaren kirurg med rutine
indenfor åben blærekræftkirurgi. Erfaring med robotassisteret kirurgi er ikke et krav.
Der lægges vægt på dokumenteret forsknings- og undervisningserfaring. Herudover ønskes, at du vil være en
kvalificeret sparringspartner i den daglige driftsledelse
og arbejdstilrettelæggelse i samarbejde med den nuværende funktionsledelse.
Det er en forudsætning for ansættelsen, at der kan
dokumenteres kompetencer inden for alle de syv lægekompetenceområder.
Vagtordning
Urologisk bagvagt eller nyretransplantationsvagt,
afhængig af kompetence, med rådighedstjeneste fra
bolig.
Løn
Løn og ansættelsesvilkår iht. overenskomsten
vedrørende overenskomsansatte overlæger.
Yderligere oplysninger fås hos ledende overlæge
Marianne Brehmer på 78 45 26 00 eller evbreh@rm.dk
Ansøgning, CV og skema til lægefaglig bedømmelse
kan sendes via opslaget på www.rm.dk/job
Begge teams arbejder tæt med afdelingens endourologer, der varetager avanceret endourologisk udredning
og behandling af urotelial kræft i de øvre urinveje.
Afdelingen er forskningsaktiv.
et arbejde med hjerne og hjerte
670
midtjob
.dk
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Utlysning av
Cancerfondens
anslag
h Forskningsprojekt
h FIJB8ID½E8;<I=ËIBC@E@JBKM<IBJ8DD8
h 'C8E<I@E>J>ILGG
Sista ansökningsdatum är den 23 april 2015.
EM@JE@E>8IF:?8EJËBE@E>J=FIDLC»I?@KK8I
;LG½:8E:<I=FE;<EJ<8EJC8>
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
Praktikertjänst söker
BARNLÄKARE OCH ÖGONLÄKARE TILL NÄRSJUKHUSEN
I DALSLAND, LYSEKIL OCH STRÖMSTAD
Den 7 april 2015 tar Praktikertjänst Närsjukhus Dalsland Lysekil Strömstad över driften av viss öppen somatisk
specialistvård på Närsjukhusen i Dalsland, Lysekil och Strömstad.
Praktikertjänst har verkat inom den svenska hälso- och sjukvården i över 50 år. Hela tiden med samma grund:
att driva småskalig hälso- och sjukvård nära patienterna. Det är en verksamhet i ständig utveckling där vi blir
lite bättre varje dag. Vi är stolta över den hälso- och sjukvård som våra praktiker och anställda ger tiotusentals patienter varje dag. Och vår affärsmodell är unik med 2 120 aktieägare som själva är verksamhetsansvariga på mottagningar runt om i landet.
Vill du arbeta för en utveckling av svensk sjukvård tillsammans med oss?
Vi söker nu specialistläkare inom barn- och ögonsjukvård:
Personliga egenskaper: Vi söker dig med god samarbetsförmåga och intresse för utveckling, du ska vara
självgående med god klinisk färdighet.
Arbetstid: Efter överenskommelse. Vi eftersträvar flexibilitet och nytänkande, även när det gäller arbetstider
och god arbetsmiljö. Tillträde snarast.
Anställningsform: Utifrån individuell överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 10 april:
Lars Hellman, lars.hellman@ptj.se, 070-789 40 24
Intervjuer sker löpande.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
671
Ibestad kommune i Norge söker
Kommuneoverlege
Helse Stavanger HF i Norge söker
Overlegestilling i karkirurgi
Ledig stilling som kommuneoverlege/fastlege i
100 % stilling med tiltredelse snarest!
Kirurgisk avdeling. Godkjent spesialist i karkirurgi
og generell kirurgi.
Läs mer på www.legestillinger.no
Läs mer på www.legestillinger.no
Södersjukhuset Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning söker
Överläkare (LUS)
till Förlossningsavdelningen
För ytterligare upplysningar kontakta sektionschef
Eva Östlund tel 08-616 26 49.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande
universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
www.akademiska.se
672
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Stockholms Ögonklinik vid Sophiahemmet är Sveriges största
privata ögonklinik med ambition att vara ledande. Vi
ger specialistvård inom alla områden som rör ögat och dess
sjukdomar. Vi är en klinik som växer och har 20 ögonläkare i
nuläget. Vi har vårdvalsavtal med SLL samt avtal med de
flesta försäkringsbolag.
Vi söker
Vårdcentralen Lyckorna i
Motala söker nya
medarbetare!
- Legitimerad läkare
- Distriktsläkare
Välkommen med din ansökan senast den 12 april 2015.
Läs mer på
www.regionostergotland.se/jobb
ÖGONLÄKARE
Några av våra äldre ögonläkare har nu slutat så vi har plats
för en allmän oftalmolog.
Vi har också behov av en kataraktkirurg på deltid men som
kan arbeta med allmän mottagning resten av tiden.
Vår önskan är att Du har goda vitsord och fina referenser.
Vi ger goda ekonomiska villkor.
Kontaktperson:
Verksamhetschef Marie Johansson
marie.johansson@stockholmsogonklinik.se
www.stockholmsogonklinik.se
08-508 94 933
'DPP
VXJD"
+lUOLJW
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset
ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska
leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.
Man tänker alltför sällan
på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer
är däremot den tanken
ständigt närvarande.
De som löpande stödjer
Cancerfonden bidrar till att
fler människor får uppleva
allt roligt och tråkigt här
i livet. Det är därför vi
kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också,
bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
www.akademiska.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
673
Specialistläkare
Läs mer på
aleris.se/jobb
Allmänmedicin
Björkhagens Vårdcentral i Södra Stockholm söker specialistläkare. Läs
mer om tjänsten och ansök online eller via våra kontaktpersoner.
Välkommen med din ansökan!
Våra kontaktuppgifter:
Chef Verksamhetsstöd:Karin Lagerstedt 070-431 56
43, karin.lagerstedt@aleris.se eller HR chef: Anneli
Hydén 08-123 190 34, anneli.hyden@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
Just nu söker vi:
ST-läkare, 2 st
Verksamhetschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 3, Ögonsjukvård
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Kvinnosjukvård
Ref.nr: 2015/1247
Sista ansökningsdag: 2015-04-07
Verksamhetschef
Verksamhetschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Njurmedicin
Ref.nr: 2015/1414
Sista ansökningsdag: 2015-04-08
Kungälvs sjukhus,
Kirurg- och ortopedkliniken
Ref.nr: 2015/890
Sista ansökningsdag: 2015-04-06
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Överläkare/specialistläkare inom psykiatri
Verksamhetschef
Kungälvs sjukhus,
Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningen i Kungälv
NU-sjukvården,
Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken, Uddevalla/Trollhättan
Ref.nr: 2015/1448
Sista ansökningsdag: 2015-04-08
Ref.nr: 2015/956
Sista ansökningsdag: 2015-03-31
Specialist allmänmedicin
Specialistläkare/
ST-läkare i kärlkirurgi
ST-läkare Radiologi med
inriktning mot nuklearmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 6, Kärl-Thorax, Kärlkirurgi
Skaraborgs Sjukhus,
Bild- och Funktionsmedicin
Ref.nr: 2015/1390
Sista ansökningsdag: 2015-04-08
Ref.nr: 2015/1338
Sista ansökningsdag: 2015-04-13
Specialistläkare/
Överläkare, 2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Öron- Näs- och Halssjukvård
Ref.nr: 2015/1394
Sista ansökningsdag: 2015-04-07
Mer information och fler jobb hittar du på:
674
Ref.nr: 2015/1426
Sista ansökningsdag: 2015-04-08
Närhälsan Backa vårdcentral,
Göteborg
Ref.nr: 2015/714
Sista ansökningsdag: 2015-04-12
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Helse Stavanger HF i Norge söker
Overleger
Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk både i
Sandnes, Bryne og Sentrum (Stavanger by).
Läs mer på www.legestillinger.no
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Överläkare/
specialistläkare
w
– anestesi och intensivvård Visby lasarett
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och vacker
natur är ständigt närvarande.
Radiologer sökes
till Danderyds sjukhus
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Vi flyttar in i en ny och större röntgenavdelning inom
några år och behöver förstärka vår organisation med
kompetenta radiologer. Vill du vara med och bygga upp
denna nya verksamhet?
Sista ansökningsdag 2015-04-12
Mer information på www.ds.se/jobb
Välkommen med din ansökan senast den 31 mars.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
Capio Vårdcentral Sävedalen
Capio Vårdcentral Mölndal
Capio Vårdcentral Axess
Capio Vårdcentral Gårda
Capio Vårdcentral Orust
söker nu
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Specialister
i allmänmedicin
ÖVERLÄKARE
– neurologisk rehabilitering
Våra verksamheter växer och vi söker nu specialister
i allmänmedicin till flera av våra vårdcentraler i Västra
Götaland. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande
arbetsplats med tydligt patientfokus. Intresse för
medicinskt kvalitetsarbete är meriterande.
Ansök senast 2015-04-30 till:
•
•
•
•
•
Asa.Blennerud@capio.se (Sävedalen)
Thomas.Eliasson@capio.se (Mölndal)
Gunnel.Anderzzon@capio.se (Axess)
Gerd.Lundin@capio.se (Gårda)
Lena.Sundell@capio.se (Orust)
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Vi bedriver aktiv och intensiv specialiserad rehabilitering
på uppdrag av SLL. Här finner du nära samarbete med
akutklinikerna, korta beslutsvägar och goda möjligheter
till fortbildning och att påverka din arbetssituation.
Vi söker nu en överläkare – specialist i neurologi
eller rehabiliteringsmedicin. Du ingår i ett multiprofessionellt behandlingsteam. I arbetsuppgifterna ingår
kliniskt arbete på vårdavdelning och dagrehab, handledning av underläkare och medverkan i klinikens utvecklingsarbete. Tillsvidareanställning heltid med möjlighet
till tjänstgöring 75 –100%. Inga jourer.
Läs mer på www.storaskondal.se eller ring verksamhetschef Lena Nilsson på telefon 08-400 29 247.
E-posta din ansökan till lena.nilsson@storaskondal.se.
Stora Sköndal bedriver med hög
kompetens och utan vinstsyfte vård
omsorg, utbildning och forskning.
675
Region Örebro län söker
ST-läkare i klinisk fysiologi
till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 12 april 2015
www.slso.sll.se
BUP Kungsholmen söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Operations- och
intensivvårdskliniken på
Länssjukhuset Ryhov söker
överläkare/specialistläkare
Överläkare/Specialistläkare till
smärtenheten
Vi ser att du är specialist inom anestesi- och
intensivvård, psykiatri, allmänmedicin,
neurologi, rehabiliteringsmedicin eller
ortopedi. Tillägsspecialitet algologi är önskvärt
och en merit, men inget absolut krav
Specialistläkare/Överläkare
Vi ser att du är specialist inom anestesi- och
intensivvård.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Underläkare
Till båda tjänsterna finns goda möjligheter att
vid intresse för och/eller pågående egen
forskning kombinera detta med klinisk
tjänstgöring.
- hudmottagningen Visby lasarett
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och vacker
natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-04-19
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
676
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Gotlands östkust
Charmigt kalkstenshus 8 bädd
uthyrs veckor/helger maj-okt
0738-35 34 62,
rolf_jacobson@hotmail.com
Vi söker läkare/klinisk utredare
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 11 maj 2015.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
3&(*0/4,¯/&4½,&3
45-­,"3&
70,WJOOPTKVLWÌSE
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚPDI-VOE
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
Läkare sökes till centralt belägen mottagning i Stockholm
med stort patientunderlag. Egen
etablering är en fördel.
Centrumkliniken,
Sveavägen 60,
111 34 Stockholm.
reception@centrumklinken.se,
08-796 15 70, 0709-550 727
Överläkare med ansvar
för Intensivvårdsavdelning
Välkommen till vår välfungerande
klinik i södra Sverige!
För mer information,
kontakta Eva Håkansson 0732-034783
eva.hakansson@dignusmedical.se
,MJOJTLLFNJ
-BCNFEJDJO
-VOE.BMNÚ
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
"!"" !"!
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
9-9:%6;>7-=<10>>!404<>'=:8&<>4->">:*5=+1:)>7-=<10>63
!404<.>$*5=+1:=;=>+4<>/,73=;2=>/1;5:%6;:/6<2=79;3
7-=<10>6<86(=29)>3*;=567639)>'4<;)>!)>,*=)>0=29:9;>63>2947*:=.
!404<>54<59<1<39)>1<67639)>04004
=;265<9;59<1<39.>
9::=>/1;5:%6;=;=>2=55=<>+=7=>$*5=+1:=8>;;74;2=8>2-:>63:&
((74;2.>$*5=+1:=8>+4<>63:&>34:8<659<1<39)>0=29:9;>63>2=;
:8,<:8=>6;567639:5=>4-2.>9>$*5=+1:=8>;;74;2=8.
-2=79;3>/6<>'972=2943;6:8955)>!404<>+4<>#>6-=<7=3=<>63>(.8.>
4::9:8=;87=3=<.>9>+4<>(.8.>/177>(<90<-458:2=5;9;3.>
Overlege
">>##>>/4:8>=/.;<>" " " "4<9=><-92::6;)>87/.>##>"> >>#.>
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
!"" !"
$*5=+1:=8>;;74;2=8>!>'<15=<>=7=58<6;9:5>-=<58,*>897><=5<188=<9;3>='<198=<.
&>9;;>(&>-&<=>+%=00=:92=<>.:*5=+1:=89;;74;2=8.;6>/6<>&>:,5=>:89779;3>63>/6<
/177:8=;293>187*:;9;3:8=5:8.>$,5=<=>54;>'=;*88=>7=3=/6<=;9;3=;:>:,5;42::5%=04>/6<
7=3=:89779;3=<)>79;5>897>:5%=04=8>7933=<>9>='<198=<.
$60>+6-=2<=3=7>6((/,<=:>477=>:,5=<=>(&>6//=;8793>:,5=<79:8=.>
$,5=<=>:60>4;062=<>60>&>'79>1;;8488>/<4>2=;;=>'=:>'=3<1;;=>2=88=>9>:,5;42=;.>
=<:60>4;062;9;3=;>955=>54;>84:>897>/,73=>-97>
:,5=<>'79>56;/=<=<8>/,<>:,5=<79:8=;>6//=;87933%,<=:.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
frantz.no
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
6<>:89779;3=<>+-6<>2=8>=<>(&7438>-=2>76->0=2>;6<:5>
4186<9:4:%6;)>5<=-=:>/<=07=33=7:=>4->
4186<9:4:%6;:26510=;8=<>/,<>8978<=2=7:=.>
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
677
Region Örebro län söker
Överläkare/specialistläkare
till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 19 april 2015
Lidingö
Ortopedmedicinska
Team
Ortopedvikarie
ortopedmedicinsk verksamhet, 1-2 dagar/vecka
För mer information och ansökan:
(UU:VÄL-YLKYPRZVU[LS!
HUUZVÄLMYLKYPRZVU'SVT[HIZL
www.lomtab.se
Kvinnokliniken söker
Bitr. överläkare/överläkare
Läs mer på www.ds.se/jobb
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
LANDSTINGET BLEKINGE SÖKER
Verksamhetschef
Akutkliniken, Blekingesjukhuset
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
Upplysningar lämnas av:
Förvaltningschef Bengt Wittesjö, 0455-73 45 00.
Fackliga representanter:
Martin Johansson, Johan Gustafsson, Vårdförbundet. Kristina Nilsson, Ola Andersson,
Kommunal. Ann-Kristin Häggebrink, Vision.
Samtliga nås via 0455-73 10 00.
Ansökan: senast den 8 april 2015.
Information om tjänsten och ansökan:
www.ltblekinge.se
www.akademiska.se
678
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Capio Vårdcentral Solna söker:
Specialist i
allmänmedicin
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med
tydligt patientfokus. Tillträde enligt överenskommelse.
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞͬ
ƂǀĞƌůćŬĂƌĞŝŶĞƵƌŽůŽŐŝ
Ansök senast 2015-04-30 till: Ewa Nilsson,
verksamhetschef, ewa.nilsson@capio.se, tel. 070-000 10 91
Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se
ƟůůZĞŚĂďŝůŝƚĞƌŝŶŐƐŬůŝŶŝŬĞŶ
ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ
%JWJTJPOPQFSFSBOEFTQFDJBMJUFUFSTÚLFS
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
½WFSMÊLBSF
www.lvn.se
UJMMÚHPOTKVLWÌSEFOJ7ÊSNMBOE
#!##
""!#!
7JTÚLFSFOTQFDJBMJTUJOPNÚHPOTKVLWÌSE
UJMMÚQQFOWÌSETNPUUBHOJOHFOJ
,SJTUJOFIBNO
-ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ
XXXMJWTFKPCC
%1<+,8<6=;;75;2<6=(=:/:8&3;=7/<9,0==5059='<86#9=5/
8%1<+,8<;<=:=7/<9,0=34=5059.=:/:8&3;<;='<+5;27<9=#97:4=5
")=)))=$58:<;6<9=34=+59=30=754= =))=0<259'<:2<9<.
:/:8&3;<;=+59=5/2<7:;4<9=:;;<;=51,660<2:8:;(='59;(=4%;-*2<(
:;29<0<2:8:;(=3;13734:(=*9<;<8<+578(=3963$<2:(=1:9,94:(
':72<2:54;386:11=34=$58:<;6+36<77.=%<5/2<7:;4<;(=:77<+500<9
+59=$.6.==3/<97<4<9=34= =.=/2<7:;4<;=7/<9,0=34
:77<+500<9=<9=520:;:86956:/=8500<;87#66.=7/<9,0=<9
+3/<28<;6<9=-39=*%<-54<6=:=%1<+,8<6=;;75;2<6.=<44<
5/2<7:;4<9=+59=8639=3$<956:/=34=$37:17:;:81=/:91830+<6(=<6=4326
-547:4=;:/#(=+<;8:1680<88:4=,686%9=34=<6=4326=59'<:280:7&*.
/2<7:;4<;=+59=-*74<;2<=86:77:;4=7<2:4
Helse Møre og Romsdal HF er eit helseføretak under Helse MidtNorge
RHF og har ansvaret for den offentlege spesialisthelsetenesta i Møre
og Romsdal. Verksemda omfattar sjukehusa i Volda, Ålesund, Molde og
Kristiansund samt leire omliggande institusjonar. Helseføretaket har
omlag 4200 årsverk fordelt på6500 tilsette, og gir eit differensiert
tilbod innan dei leste fagfelta i somatikk og psykisk helsevern. Vår
visjon er å vere «Pålag med deg for helsa di». Les meir om oss på
www.helse-mr.no
Overlege (id.nr. 10029)
))==-586=86:77:;4=7<2:4=-.3.0.=) .)".!) ".=<-=;9.=!"!""
Kristiansund sjukehus, Norge
" #
/2<7:;488&<-=<;5=*00<;=/7:(=67-.=))="==!!(
8<18&3;83/<97<4<=;29<58=<74<8<;(=67-.=))"=)!!== ).
KLINIKK FOR KIRURGI
Avdeling for anestesi
#=:;;=$#=/#9<=+&<00<8:2<9=.8%1<+,8<6:;;75;2<6.;3=-39=#=8*1<=86:77:;4=34=-39
-,7786<;2:4=,67%8;:;486<186.=*1<9<=15;='<;%66<=7<4<-39<;:;4<;8=8*1;52881&<05=-39
7<4<86:77:;4<9(=7:;1=6:7=81&<05<6=7:44<9=:=<'9,:6<9.
30=+3/<29<4<7=3$$-*9<8=577<=8*1<9<=$#=3--<;67:4=8*1<97:86<.=
*1<9<=830=5;032<9=30=#='7:=,;;6566=-95=2<;;<='<8='<49,;;<=2<66<=:=8*1;52<;.=
<9830=5;032;:;4<;=:11<=15;=658=6:7=-*74<=/:7=
8*1<9='7:=13;-<9<96=-*9=8*1<97:86<;=3--<;67:44&*9<8.
39=86:77:;4<9=+/39=2<6=<9=$#7546=/<2=73/=0<2=;3981=
5,639:858&3;(=19</<8=-9<07<44<78<=5/=
5,639:858&3;8231,0<;6<9=-*9=6:769<2<78<.=
frantz.no
%1<+,8<6=;;75;2<6=='9,1<9=<7<1693;:81=/<916*%=6:7=9<19,66<9:;4=<'9,:6<9.
Overlege /
spesialist i anestesiologi
Ref.nr. 2532895347. Vi har ledig ei 100 % fast stilling for overlege
med spesialisering i anestesiologi. Søkeren må beherske et
skandinavisk språk skriftlig og muntlig, ha gode samarbeidsevner
og vilje til å ta initiativ og ansvar.
Kontaktinformasjon:
Hans Christian Ofstad, klinikksjef, tlf. +47 71 12 00 00 eller
Christoph Roiss, seksjonsoverlege, tlf. +47 71 12 00 00
Søknadsfrist: 26.04.2015
Søknad blir sendt elektronisk via www.helse-mr.no
- der du òg inn fullstendig utlysningstekst.
frantz.no
"! ##"! #
Kopi av attestar og vitnemål vil bli etterspurt ved intervju.
Vi ønskjer ikkje kontakt med annonseseljarar.
,ˆ˜} äÓ䇙äÊÓäÊ™ä œV…ʏB“˜>Ê`ˆÌÌÊLˆ`À>}°
*}ʙäÊÓäʙä‡ä
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀ vœ˜`i˜°Ãi
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
679
Patienten alltid först
SEKTIONSCHEF
till Barnakutkliniken
För närmare information kontakta
Verksamhetschef Lisbeth Rosengren, tel. 08-517 770 48
Refnr K-15-21798
Välkommen med din ansökan senast 2015-04-07
Capio Vårdcentral Haga i Örebro söker:
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Specialist i allmänmedicin
En stabil läkargrupp saknar ytterligare en kollega. Vi erbjuder
individuellt anpassat uppdrag och bra kompetensutveckling!
Vi söker även en ST-läkare
Ansök senast 2015-04-24 till: Anette Forss,
verksamhetschef, anette.forss@capio.se, tel. 070-675 63 74
Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ
ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ
ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ
ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ
ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
PǀĞƌůćŬĂƌĞ
ST-läkare
Infektionskliniken i Östergötland/Norrköping
till Klinisk mikrobiologi,
Laboratoriemedicin Västmanland.
Välkommen med din ansökan senast 10 april.
Välkommen med din ansökan senast den 20 april 2015.
Läs mer på
www.regionostergotland.se/jobb
Läs mer på www.ltv.se
Karolinska Institutet
söker
Professor i kirurgi förenad med
befattning som
specialistkompetent läkare vid
Södersjukhuset
Till Institutionen för klinisk forskning och
utbildning, Södersjukhuset
Läs mer om tjänsten på www.ki.se/
jobb
Välkommen med din ansökan
senast den 30 april 2015.
680
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmänmedicin
Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150430,
till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling.
Information lars.henningsson@mac.com, tel 0910-70 15 01.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q kalendarium
Erik Kullman belönas med 2014 års handledarpris för att han är en
strålande pedagog och utomordentlig medarbetare.
Erik Kullman utsedd till årets
handledare i Södermanland
Sylf Södermanland har utsett
Erik Kullman, ST-läkare vid
kirurgkliniken, Nyköpings
lasarett, till mottagare av
2014 års handledarpris.
Motiveringen till utmärkelsen lyder som följer: »För
sitt unikt brinnande intresse
för undervisning och för att
han aldrig försitter ett tillfälle att undervisa bedside i den
kliniska vardagen. Många
gånger har han rusat runt i
korridoren frågandes efter en
underläkare för att visa ett
kliniskt fynd. Erik är pedago-
gisk, tydlig och duckar inte
för några frågor. Även med
svåra patienter, där inget bra
svar finns, ger han stöd till
att ta egna beslut. Erik finns
aldrig mer än ett samtal
bort och tar sig tid, som inte
alltid finns, att svara på frågor. Han har alltid ett uppmuntrande ord efter en hård
nattjour och ser verkligen
sina yngre kollegor. Sammanfattningsvis är Erik en
skicklig läkare, strålande
pedagog och utomordentlig
medarbetare.« Q
Kandidat Kork-priset
till Marie Blomberg
förmedla det essentiella i obstetrikens komplexa värld.
Genom humor och gedigen
kunskap inspirerar terminens Kandidat Kork till vidare inlärning och förblir en
förebild för oss som läkare
inom vilket fält vi än må
välja!« Q
Avgångsklassen på läkarprogrammet
i Linköping
har traditionsenligt
delat ut Kandidat Korkpriset till den
handledare Marie Blomberg
under utbildningen som fått
den mest korkade kandidat
att kunna förstå.
Priset för höstterminen
2014 går till Marie Blomberg, docent och överläkare
på kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Linköping,
och motiveringen lyder:
»Marie Blomberg får priset
för sin entusiasmerande föreläsningsteknik med en förmåga att inte bara engagera
utan också med tydlighet
Avlidna
Birgitta Bäckström, Bromma, 89 år, död 27 februari
Paul Enoksson, Brottby,
92 år, död 27 februari
Torsten Johansson, Uppsala, 74 år, död 2 mars
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt
om namn«. Skriv och berätta om
personer på nya uppdrag, vilka
som fått utmärkelser, stipendier
eller forskaranslag. Bifoga gärna
ett foto.
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
Internationella sällskapet
för psykologiska och sociala
insatser vid psykos, ISPS,
vårmöte fredagen den 10
april, kl 09.30–16.00, Musikhallen, Sankt Gertrud, Östergatan 7B, Malmö
Pinne – patient – eller människa? Hur påverkar New
public management vården?
Föreläsare: Ulla Bertling,
Anne Denhov, Jimmie Trevett,
Roya Hakimnia m fl
Deltagaravgiften är 700 kr
för medlem, 350 kr för icke
yrkesverksamma och 1 000
kr för icke-medlem
För mer information, se
http://www.isps.org/images/
inbjudanvarmote2015.pdf
Skåne-Säl, medlemsmöte
tisdagen den 14 april, kl 14.00,
Nya festsalen, Akademiska
föreningen, Sandgatan 2,
Lund
Leif Hjärre: Alexandria till
Abu Simbel, en Powerpointresa med Ramses II
Mingel
Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm, seminarium onsdagen den 22 april, kl
17.00–20.00, Sveriges läkarförbund, Villagatan 5, i arrangemang av Chefsföreningen i Stockholm
Medverkande: Anna Nergårdh, Annika Tibell och
Britta Wallgren
Anmälan görs senast den 2
april per e-post:
mikael.rolfs@slcf.se
Deltagandet är kostnadsfritt
för medlem i Chefsföreningen, icke-medlem betalar 50
kr till bankgiro 5820-8422
Märk talongen med »Chefsföreningens seminarium 22
april« samt namn
Svenskt barnsmärtsymposium, utbildningsdagar 23–
24 april, Kulturen, Lund
Årets tema är postoperativ
och intensivvårdsrelaterad
smärta och stress hos barn
Mötet anordnas av Svensk
barnsmärtförening och vänder sig till alla professioner
med intresse för barn och
smärta
För information, program
och anmälan, se www.
svenskbarnsmartforening.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Hur fungerar vården för asylsökande och flyktingar med
psykisk ohälsa? Utbildningsdag med perspektiv
från primärvården, vuxenpsykiatrin och BUP, måndagen den 13 april, kl 08.45–
16.00, Transkulturellt Centrum, S:t Göransgatan 126,
Stockholm
För mer information, kontakta e-post: karima.assel.sll.se,
joakim.lindqvist@sll.se eller
ann.johansson-olsson@sll.se
Sista anmälningsdag är den
6 april
Kvinnligt–manligt – finns
det skillnader? Konferens
tisdagen den 28 april, kl
09.00–17.30, aulan, Skånes
universitetssjukhus, Lund, i
arrangemang av Kungl Fysiografiska sällskapet i Lund,
Hjärntrusten och medicinska
fakulteten, Lunds universitet
Medverkande: Kända forskare, författare och debattörer
Ur programmet
• Biologiska skillnader eller
social konstruktion
• Utbildning – familjebildning
• Myter och fakta kring arbetsliv och karriär
• Feminism – i går, i dag och
i morgon
Fritt inträde. Obligatorisk
anmälan görs per e-post:
kansli@fysiografen.se
After Biofilm meeting – from
diagnostics to heart frequency, uppföljande vetenskapligt
möte till Nobelkonferensen
2013 kring klinisk betydelse
av biofilm och molekylära
mekanismer, 7–8 maj, kl
13.00, Birkeaulan, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge
»Bacteriology«, workshop för
medarbetare vid Karolinska
institutet den 7 maj, kl 10.00–
12.00
För ytterligare information
och program, se http://
biofilmnobelconference.org/
follow-up/
Anmälan till möte och
workshop görs senast den 26
april per e-post: BiofilmAfter
Meeting@yahoo.com
681
medlem
Läkarförbundet träffade minister
Onsdagen den 11 mars var Heidi
Stensmyren, Eva Engström och
Emma Spak från Läkarförbundet på
Utbildningsdepartementet. De hade
en överläggning om läkarutbildningens framtid och förutsättningarna
för klinisk forskning med Helene
Hellmark Knutsson, minister för
högre utbildning och forskning. Det
blev ett bra och konstruktivt möte.
Överst på dagordningen stod den två år
gamla utredningen om en reformerad läkarutbildning, som ännu inte har remissbehandlats. Utredningen föreslog att den
svenska läkarutbildningen skulle förlängas
till sex år och leda direkt till legitimation.
När utredningen tillsattes fanns en yttre
press på Sverige att förlänga sin läkarutbildning för att leva upp till det europeiska yrkeskvalifikationsdirektivet. Efter
en revidering tillåter direktivet nu läkarutbildningar med en minimilängd på fem
år, och den förre regeringen valde att inte
agera vidare i frågan.
Både Helene Hellmark Knutsson och
sjukvårdsminister Gabriel Wikström har
tidigare signalerat att de överväger att remissbehandla läkarutbildningsutredningen, men något formellt beslut är ännu inte
fattat. En stor del av mötet diskuterade därför de medverkande för- och nackdelar med
den nuvarande modellen med en 5,5-årig
läkarutbildning följd av AT. Förbundets
representanter lyfte flera goda argument för
en 6-årig utbildning, där dagens AT omvandlas till en 1-årig klinisk bastjänstgöring. Inte minst att kliniskt introduktionsår efter legitimation men före ST skulle ge
både utlands- och svenskutbildade läkare
bättre förutsättningar för kliniskt arbete.
Förbundet påpekade också vikten av
landstingen i dagsläget möter upp den sats-
Helene Hellmark Knutsson, minister för högre utbildning och forskning.
Foto: Kristian Pohl/ Regeringskansliet
ning som staten har gjort på utbyggnaden
av läkarutbildningen med fler AT-platser.
Helene Hellmark Knutsson var under
mötet tydlig med att alla beslut kring en
eventuell reformering av läkarutbildningen
kommer att fattas tillsammans med Socialdepartementet, och att den kostnadsökning som en förlängd läkarutbildning skulle
innebära i statsbudgeten är ett viktigt skäl
till att frågan har dragit ut på tiden.
Klinisk forskning och dess förutsättningar var också något som de medverkande
diskuterade. Inför den forskningsproposition
som kommer att presenteras hösten 2016 har
regeringen gått ut med en inbjudan till berörda parter om att inkomma med underlag.
Läkarförbundets representanter påtalade vikten av långsiktighet och bredd i den
statliga forskningsfinansieringen. En ökad
finansiering av klinisk behandlingsforskning står högt upp på förbundets önskelista, och behovet av detta har också lyfts av
flera andra aktörer. Förbundet lyfte också
behovet av tillräckliga basanslag till universiteten, inte minst för att yngre forskare
ska kunna erbjudas rimliga villkor och få
möjlighet att meritera sig.
Även läkares fortbildning och möjligheten till en reglering av denna samt åtgärder för förbättrad validering av utländska
läkares kompetens diskuterades.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
682
läkartidningen nr 13 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
"# !!-"$ !!
"$ !!-"$ !&
"$ !&-"$ $!
$ ' %'
'!'!"'+('#
"$ $!-"$ && ! !""!'$'(''
'!"'
0//
/
.
"$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#(''
#
"% #!-"% &! (
"% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"('
,#!'' !""!',!'#!""('!
"& "&-"& %! ' & $ # "
')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! %
"' !!-"' #& & ' $ #'
#&',(')%,
"' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
+"2)*& 1/ .0
/$!!
..
0/ , 0
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Arrangörer
9 maj, kl 8:00–15:30
Karriärmässa
Rival, Mariatorget, Stockholm
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På
Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de personliga berättelserna får du praktiska råd och tips.
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning. Heidi Stensmyren
09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv. Fredrik Settergren
10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap. Ullakarin Nyberg
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12.15
Chef och ledarskap. Mikael Köhler, Petra Vogt och Gunnar Westling
12:15 – 13:15
Lunch och träffa utställare
13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius
14:20 – 14:40 Fruktstund
14:40 – 15:30 Starta eget. Ulf Zackrisson, Ellen Hall och Camilla Morath
Programansvarig: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är
exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu
till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab