Screening för lungcancer kräver stora resurser Ardalan Shekarabi slår vakt om mångfald och valfrihet Viktigt uppmärksamma kognitiv dysfunktion hos patienter med diabetes LT DEBATT AKTUELLT VÅRDUTVECKLING Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 6 4–10 februari 2015 vol 112 189–248 nr 6/2015 KOMMENTAR, ÖVERSIKT När medicinska »fakta« passerat bästföredatum " " ! Hjärtstopp %$ # % $ % ## %### ""%# $$ #!$$ #& " )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" )+&(-4)+&*-" )+&*-4)+&-(" )+&-(4),&)-" ),&)-4),&+-" !! $" !! &&$!!&& !! &&(!" " !!!$" !! && "%'& " " !!!!%!!$! #"" +$ ) &!&!'&! " $!!$"+$ ) &&'& !" " !"!&!$#!!!! &#" !! &"&# "!!'&! ")2""!&) && &&!&) & & ),&+-4)-&(-" ' )-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&" )-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!+$ ) &!& !"'&#* )-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&# ).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#"" "!" #"&!&'&# "*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $ ).&,(4)/&(-" )/&(-4)/&*(" "!&) && '&" 2"&$!! ' 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5" 5""""7 6"""&""&3&"7""&" !"5"""),"""%'"6""7$" 5"1)""" $"6"$"5"""6"6" 5$"""& 76543210/1/.-//3,,+*7)( Q innehåll nr 6 februari 2015 reflexion Läkemedel – och kritiskt tänkande Ernst är något på spåren. Att förhålla sig kritisk till sockerpiller är ingen svår konst för en skolmedicinare, men lär läkarprogram och AT oss tillräckligt om läkemedel med verkan bortom placebo? Är vi tillräckligt orienterade i kliniska studier och observationella data? Det finns ingen anledning att vara mindre kritisk mot det verkningsfulla – inte minst när runt tio procent av alla akuta inläggningar av äldre tros bero på biverkningar från läkemedel med mer kraft än placebo. Anne Brynolf medicinsk redaktör anne.brynolf@lakartidningen.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 reflexion 191 Läkemedel – och kritiskt tänkande Skadestånd efter felaktig uppsägning Kampen mot ebola in i ny fas 202 Över 6500 läkare tillfrågas om primärvården och vårdvalet 203 Region Skåne: All rikssjukvård inom barnhjärtkirurgi hotades Anne Brynolf signerat 195 Vårdens IT-system kräver inflytande och engagemang Emma Spak lt debatt 196 Screening för lungcancer i Sverige kräver stora resurser Gunnar Hillerdal, Hirsh Koyi 197 Apropå! Bemanningsföretag inom vården Småskaligt bäst för hyrläkaren Ulf Dammert nyheter 198 Civilminister Ardalan Shekarabi: »Styrmodeller som bygger på tillit ska ersätta NPM« 201 Smer säger nej till medfinansiering i vården klinik och vetenskap kommentar 204 Medicinska »sanningar« håller inte i evighet. En utmaning att våga ifrågasätta och ompröva etablerad kunskap Michael Wilczek, Pelle Gustafson nya rön 206 Anmälda läkare gick i självmordstankar Gabor Hont Ålder, kön och yrke påverkade remittering för kranskärlsutredning Gunnar Nilsson 207 Överviktskirurgi gav längre överlevnad för allvarligt feta Gabor Hont Foto: Colourbox I dagarna utkom Ernst med självbiografin »A scientist in Wonderland: A memoire of searching for truth and finding trouble«. I en kommentar i samband med boksläppet beskriver han forskare – tidigare kollegor – inom alternativmedicin som alltför okritiska, och att alternativmedicinskt inriktade tidskrifter är översållade med bias och undermålig vetenskap. Inte heller läkarutbildningen håller måttet, enligt Ernst: »Jag tycker inte att läkarstudenterna i Exeter lär sig kritiskt tänkande, och det är [utbildningens] viktigaste uppgift […]« Utredningen om vinster i välfärden sjösätts inom kort. Civilminister Ardalan Shekarabi (S) träffar LT och talar om ämnet – och om alternativ till NPM. aktuellt Sidan 198 Foto: Colourbox E fter 18 år i tjänsten lämnade år 2011 den brittiske professorn i alternativmedicin Edzard Ernst sin position vid universitetet i Exeter. Han hade gjort sig känd som stridbar och skapat sig både vänner och ovänner genom att nititskt granska allt från distanshealing till akupunktur. I 2009 års uppmärksammade och läsvärda populärvetenskapliga bok »Salvekvick och kvacksalveri: alternativmedicinen under lupp« plockar Ernst och författaren Simon Singh i sär diverse alternativmedicinsk teori och praktik. Foto: Ann-Sofi Rosenkvist Att förhålla sig kritisk till sockerpiller är ingen svår konst … men lär läkarprogram och AT oss tillräckligt om läkemedel med verkan bortom placebo? Fetma kan öka chansen att överleva hjärtsvikt Lars Breimer Många medicinska fakta har ett bästföredatum; genomgångar har visat halveringstider för medicinska »sanningar« på omkring 45 år. Utöver att hålla sig uppdaterad är det viktigt att med jämna mellanrum våga ifrågasätta etablerade sanningar. Illustration: Helena Lunding Hultqvist Sidan 204 191 Q innehåll nr 6 februari 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Foto: Fotolia/IBL Foto: Sovereign, ISM/Science Photo Library/IBL Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) debatt & brev De sjukaste gör färre lä- kultur Kärlkirurgi – och kultur. David karbesök samtidigt som patienter med lindrigare symtom har tillkommit, skriver skribenten om vårdvalets konsekvenser. Sidan 222 Bergqvist beskriver ett lite ovanligt tilltag på tentamen i kärlkirurgi. (Stent – efter tandläkaren Charles Stent, 1807–1885). Sidan 226 artiklar 208 Översikt Dags att begrava adrenalinmyten! Säkert bruk av adrenalinbedövning inom handkirurgi och ortopedi Elisabet Mer debatt på Läkartidningen.se Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 kultur 226 Kultur på tentamen – i kärlkirurgi Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 David Bergqvist Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Hagert, Donald H Lalonde 230 platsannonser 228 lediga tjänster 245 meddelanden 212 Översikt Korsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika. Risken är betydligt mindre än man tidigare trott Thomas Tängdén, Mia Fure- 246 information från läkarförbundet bring, Elisabeth Löwdin, Sonja Werner 215 Vårdutveckling Kognitiv dysfunktion hos patienter med diabetes. Tidig upptäckt kan påverka riskfaktorer för demens Ann-Marie Liljeroth, Ann-Charlotte Palm, Helene Holmer 218 Översikt Ny lovande behandling vid akut ischemisk stroke. Sonotrombolys kan förstärka effekten av intravenös trombolys Thomas Gu, Per Wester, Elias Johansson debatt och brev 222 Vårdvalets konsekvenser för individ, vård och samhälle Jan Halldin 223 Vart tar Karolinskas visioner vägen? Börje Åkerlund 224 Multiresistenta bakterier dyr kostnad för vården Hans Fredlund, Annethe Thegel, Anne Lennel, Anders Ohlin, Torbjörn Norén 192 Rättelse Utdraget ur artikeln »ST-läkare i onkologi uppmanas att titta uppströms« (LT nr 5/2015, sidan 129) som inleds »Mest uppfriskande hade det dock varit …« ska rätteligen avslutas »… inte minst inom cancerområdet.« Q Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 ; Tabletterna ovan används av illustrativa skäl, stämmer ej överens med verkligheten För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Q signerat Vårdens IT-system kräver inflytande och engagemang Vårdens IT-system upplevs som tidstjuvar inte minst i relation till den potential digitala system har. För att uttrycka sig milt är IT-systemen orsaken till djup frustration i läkarkåren, och Läkarförbundets fullmäktigemöte beslutade 2014 att Läkarförbundet ska verka för ett ökat läkarinflytande i utveckling och implementering av nya IT-system. Delaktighet i och inflytande över den egna arbetssituationen är viktiga för läkares arbetsrelaterade välmående. IT-system riskerar att bli problematiska både på grund av dålig funktionalitet och läkarnas bristande inflytande i utveckling och implementering. Vilken typ av inflytande bör vi då sträva efter för att få en så bra verksamhet, stödd läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Illustration: Colourbox T eknikutvecklingen i samhället är överväldigande; vi kan enkelt deklarera, sköta våra bankärenden, boka resor, handla och umgås via nätet. Vi förväntar oss digital tillgänglighet till information och tjänster och vi förväntas också använda de digitala tjänster som tillhandahålls. Potentialen i den digitala tekniken är enorm inte minst för en informations- och kommunikationsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården. Men upplevelsen hos oss som verkar i hälso- och sjukvården är att de digitala verktyg vi har tillgång till och hur de tillämpas ligger sorgligt långt efter samhället i övrigt, samtidigt som nya e-hälsosystem införs obetänksamt och hastigt. Många viktiga beslut upplevs sakna förankring i och förståelse för verksamheten där IT-systemen ska användas. Vi har rätt att förvänta oss mer! Göran Stiernstedt, regeringens samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälsooch sjukvård, lyfter e-hälsoområdet som något av det viktigaste att komma tillrätta med för att göra hälso- och sjukvården effektiv. Inte minst bristfällig kommunikation mellan system lyfts fram som en stor utmaning. Läkarförbundet har tillsammans med bland andra Vårdförbundet och Kommunal i rapporten »Störande eller stödjande – om e-Hälsosystemens användbarhet 2013« lyft fram de viktigaste lösningar och förändringar som krävs för att vårdens IT-system ska kunna stödja hälsooch sjukvårdens personal och underlätta samverkan mellan olika aktörer i hälsooch sjukvården. Delaktighet i utveckling och implementering för slutanvändarna – vårdens professioner – lyfts fram som del av lösningen. av IT, som möjligt? Först och främst måste vi tydliggöra att IT är en integrerad del av verksamheten, ett oumbärligt verktyg i sjukvårdsarbetet – som stetoskopet eller skalpellen – och inte något som kan eller bör skiljas ut. Därför måste vi sikta högt; vårt mål måste vara att all utveckling av nya IT-system för hälso- och sjukvården ska ske i dialog med slutanvändarna. Programmerare måste komma ut på sjukvårdsgolvet för att få en förståelse för arbetet, men också för att kunna hjälpa oss att ifrågasätta våra egna arbetssätt och se möjligheten till utveckling med stöd av ny teknik. Vi läkare bör finnas med från idé till implementering och vidareutveckling på alla nivåer, från brukarpaneler till styrelserummen där de nationella besluten fattas. IT-frågorna måste också beredas utrymme i facklig samverkan och det systematiska arbetsmiljöarbetet och för bredd och förankring. Vill vi ha ett verkligt inflytande kräver det också att vi är redo att axla ansvar. För att läkare ska få ett reellt inflytande över utvecklingen av hälso- och sjukvårdens IT-system krävs konkreta praktiska förutsättningar att delta i arbetet, vilket Läkarförbundet verkar för, men det krävs också personligt engagemang. Det är avgörande att vi hittar fler engagerade läkare som är villiga att driva IT-frågorna konstruktivt tillsammans med Läkarförbundet och andra intressenter. För att stötta läkare som är engagerade eller vill engagera sig i IT-frågor och skapa en arena för utbyte av erfarenheten kommer Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik (RLIM) under våren att återstarta Läkarförbundets e-hälsonätverk. Det är viktigt att beakta att inflytande kräver arbete. En formell bas för inflytande kan man få sig given, men det faktiska inflytandet över utvecklingen och besluten som fattas kräver engagemang! Q »Först och främst måste vi tydliggöra att IT är en integrerad del av verksamheten, ett oumbärligt verktyg i sjukvårdsarbetet – som stetoskopet eller skalpellen – och inte något som kan eller bör skiljas ut.« Emma Spak ledamot av centralstyrelsen, ordförande i Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik emma.spak@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 195 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Screening för lungcancer i Sverige kräver stora resurser Lungcancer skördar fler liv än någon annan cancerform. Tidigare upptäckt, exempelvis genom screening, kan öka möjligheterna till bot. Detta förutsätter dock väldefinierade målgrupper, undersökningsintervall och utredningsalgoritmer, och en adekvat organisation. N yyligen kunde man i Dagens Nyheter läsa [1], och även höra på radio, att Sverige bör införa screening för lungcancer eftersom en (vid det här laget några år gammal) undersökning i USA har visat att dödligheten kan minskas med 20 procent med denna metod. Vi har tidigare refererat och diskuterat detta i Läkartidningen [2, 3]. Det finns många problem med screening, och en färsk rapport från USA om krav och risker [4] kan rekommenderas. Vilka ska screenas? I artikeln i Dagens Nyheter antogs 500 liv om året kunna räddas i Sverige. Detta motsvarar nästan 20 procent av alla fall av lungcancer, men för att nå denna siffra måste alla i Sverige screenas, eftersom ganska många fall inträffar i lågriskgrupper och till och med bland dem som aldrig rökt. I den högriskgrupp som undersöktes i USA (>30 paketår, högst 15 år sedan man slutat röka, ålder 55–75 år och ingen allvarlig komorbiditet) har man kunnat minska dödligheten. I vårt material från Karolinska universitetssjukhuset i Solna (innefattande alla lungcancerfall som setts där 2003–2008; totalt 2049 patienter) utgorde de som aldrig rökt 5 procent, 62 procent var 55–75 år, och mindre än hälften hade rökt så mycket som 30 paketår [egna opubl data]. Kvar blir då högst 900 personer, det vill säga mindre än en tredjedel, i denna högriskgrupp. Det årliga totala antalet räddade liv i Sverige kan alltså, högt räk- nat, i bästa fall uppgå till 20 procent av en tredjedel av alla patienter med lungcancer, nämligen totalt 200 personer. Resultaten kan extrapoleras till lågriskgrupper, men då minskar utbytet på motsvarande sätt, det vill säga för varje funnen individ med lungcancer måste ett större antal personer undersökas. Riskgruppen måste således definieras, identifieras och informeras, exempelvis genom att bjuda in rökare och före detta rökare via annonser. En sådan inbjudan ger dock en självselektionseffekt med risk för att de individer man helst vill nå kanske inte kommer med. En annan viktig fråga är hur ofta det ska screenas. Sannolikheten att missa fall med glesare intervall måste vägas mot kostnader för tätare kontroller och risken för falskt positiva fynd och biverkningar. Algoritmer för vilka som ska utredas eller ha extra kontroller bör definieras. I en amerikansk studie följde man förändringar med mer än 4 millimeters storlek, men hade forskarna satt ribban vid 7 millimeter skulle de ha minskat antalet personer som måste följas upp med 50 procent till priset av att 7 procent av fallen skulle ha upptäckts senare [5]. De svenska riktlinjerna framgår av medlemsinformation från Svensk förening för thoraxradiologi [6]: • Noduli <5 mm: Ingen åtgärd för personer utan riskfaktorer. Om någon riskfaktor förekommer (rökning/tidigare rökning, ålder >40 år, tidigare malignitet) ska kontroll med datortomografi ske efter 12 månader. • Noduli 5–8 mm: Datortomografikontroll efter 6, 12 och 24 månader, och i vissa fall efter 36 månader. • Noduli >8 mm: Utredning direkt. Förändringarnas utseende kan ha betydelse för hur man ska agera. Undersökningar innebär risker, exempelvis strålexponering. En vanlig lungröntgen ger en stråldos på 0,1–0,2 mSv och en »normal« datortomografi av torax ungefär 8 mSv. En lågdosdatortomografi motsvarar 2 mSv. Bakgrundsstrålningen i Sverige är 0,8–1 mSv/år (kosmisk strålning+berggrund+ämnen i kroppen). I USA har HIRSH KOYI överläkare, med dr, lungenheten, Gävle sjukhus hirsh.koyi@regiongavleborg.se 196 Foto: Fotolia/IBL GUNNAR HILLERDAL docent, överläkare, lung- och allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna »Undersökningar innebär risker, exempelvis strålexponering. En vanlig lungröntgen ger en stråldos på 0,1–0,2 mSv och en »normal« datortomografi av torax ungefär 8 mSv. En lågdosdatortomografi motsvarar 2 mSv.« läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q lt debatt man bedömt att cancerrisken för en 55årig man i screeningprogrammet ökar med 0,05–0,1 procent om han fortsätter i programmet upp till 80-årsåldern [7]. Det betyder alltså att minst ett fall av lungcancer uppkommer per 2000 screenade personer. Andra komplikationer rör punktioner och operationer av benigna förändringar med risk för biverkningar i form av exempelvis smärttillstånd associerade med ingreppet. Psykologiska effekter av att utredas för en misstänkt förändring måste också beaktas, även om forskning antyder att effekten är kortvarig [8]. Det finns också en risk för att deltagande i screening tas som intäkt för fortsatt rökning – effektiv antitobakspropaganda måste ske som en del av processen. Effekterna av lungcancerscreening, både positiva och negativa, bör utvärde- ras såväl lokalt som nationellt, vilket skulle underlättas av ett centralt register. Upptäckt av noduli vid datortomografi på annan indikation utgör redan en stor extrabelastning för lungläkare och radiologer, och även för husläkare. Man bävar för effekterna av att starta screening i stor skala om inte stora resurser tillförs berörda specialiteter. En organisation liknande den vid mammografiscreening, med en separat enhet där erfarna experter i olika specialiteter handlägger fynden, bör övervägas för att minimera risken för överdiagnostik. En screeningorganisation kräver dock resurstillskott. I väntan på beslut om eventuell lungcancerscreening kan man som vi tidigare framfört låta friska rökare som är oroliga få genomgå en datortomografi. Vi måste då se till att våra röntgenavdelningar kan erbjuda datortomografiundersökningar med låg stråldos. REF ERENSER 1. 2. 4. 6. 8. Björk T, Henriksson R, Hobohm S, et al. Screening av lungcancer kan rädda 500 liv per år. Dagens Nyheter. DN Debatt. 3 nov 2014. Koyi H, Hillerdal G. Screening för lungcancer kan rädda liv, visar USA-studie. Läkartidningen. 2012;109:208-9. Mazzone P, Powell CA, Arenberg D, et al. Components necessary for high quality lung cancer screening: American College of Chest Physicians and American Thoracic Society policy statement. Chest. Epub 30 okt 2014. Svensk förening för thoraxradiologi. Medlemsinformation. 12 jan 2013. Slatore CG, Sullivan DR, Pappas M, et al. Patient-centered outcomes among lung cancer screening recipients with computed tomography. J Thorac Oncol. 2014;9:927-34. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se apropå! Bemanningsföretag inom vården F ör andra gången inom några år har stora bemanningsföretag skrivit i LT (Läkartidningen. 2014;111: C7EU). Artikeln avslutas med att de talar om hur man hittar företag som är auktoriserade och har kollektivavtal. Jag anser att det ofta är bättre att verksamheten bedrivs småskaligt i mindre, läkarledda och läkarägda företag. Då jag inte längre har något ekonomiskt intresse i branschen kan jag redogöra för mitt eget företag. Jag drev åren 1988–2004 »Doktorn Stockholm & Uppsala« med stafettläkare till distriktsläkartjänster i allmänmedicin i mellan- och norra Sverige. Jag skötte all administration själv, även bokföring och löner. Det viktigaste var dock den medicinska aspekten. Jag höll kontakt med de lokala läkarna, mina egna anställda läkare och landstingen om remissförfarande, diskussion kring diagnos och terapier, etc. Jag ringde upp andra läkare för att ta referenser på sökande. Jag tjänstgjorde nästan all- läkartidningen nr 6 2015 volym 112 tid först själv på en aktuell vårdcentral för att skriftligt och muntligt kunna informera om detaljer. Givet att arvodet för en läkartjänst är ungefär lika tror jag att landstingen skulle få ut väsentligt mer för sina pengar om de anlitar små konsultbolag. Trenden har i stället gått mot att de endast vill anlita »massuthyrningsbolag«. Exempelvis ansåg de fyra nordligaste länen för ett tiotal år sedan att det fanns för många stafettläkarföretag. De krävde då in anbud och ville sluta ramavtal. Jag uppmuntrades att lämna in anbud, men avstod eftersom anbudsförfarandet endast passade stora företag. Jag fick också frågan om att erbjuda stafettläkare i andra specialiteter än allmänmedicin, men avstod eftersom jag anser att man som ägare ska vara ordentligt insatt i specialiteten. Nästan samtliga företag som landstingen anlitar har många läkare ute samtidigt varje vecka. Oftast sänds läkarna ut med endast översiktlig information om de lo- kala förhållandena – medicinskt och administrativt. När de väl kommer till vårdcentralen/sjukhuset går mycket tid åt till introduktion innan de kan sätta igång och tjänstgöra fullt ut, vilket enligt mig inneburit en försämrad kvalitet. De större bolagen lägger i de flesta fall in sina läkare i ett tjänstgöringsschema utan att exakt veta vad tjänstgöringen går ut på. Det är också vanligt att den som anställer och tar upp referenser själv inte är läkare. Läkare som är intresserade av anställning hos bemanningsföretag bör kontrollera företagen noga. Vilka är ägare? Vem sköter vad? Vad i administrationen delegeras till andra än läkare? Ring upp läkare som tjänstgör eller har tjänstgjort där. Fråga efter skriftlig information om krav på utredning före remiss, remissvägar, lokala terapitraditioner och utredningar, detaljer om hur tjänstgöringen är upplagd och det viktigaste du måste veta om journaldatasystemet. Begär även uppgifter om Foto: Fotolia/IBL Småskaligt bäst för hyrläkaren personalen på tjänstgöringsorten och hur samarbetet fungerar med distriktssjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sekreterare, förutom allt det praktiska som bostad, leasingbil, lunchställen, personalkaffe, etc. Rese- och traktamentsersättning, som bemanningsföretagen skrev om i LT, är bra att hålla reda på, men tyvärr är bestämmelserna inte entydiga. Mitt revisionsbolag och den lokala skattemyndigheten förde till exempel en lång skriftväxling om huruvida landstinget utan skattekonsekvenser fick stå för övernattningslägenhet eller om mitt företag först skulle betala kostnaden och sedan begära motsvarande belopp som extra arvode. Ulf Dammert leg läkare, specialist i allmänmedicin, Uppsala ulf@dammert.se 197 Q nyheter intervju Civilminister Ardalan Shekarabi: »Styrmodeller som bygger på tillit ska ersätta NPM« Den stora utredningen om vinster i välfärden kommer att sjösättas inom kort. Civilminister Ardalan Shekarabi (S) vill inte förbjuda vinster i vården, men han förväntar sig att utredningen får fram metoder att reglera dem. Samtidigt drar han igång en omfattande diskussion om alternativ till New public management, NPM. text: miki agerberg L foto: ann-sofi rosenkvist äkartidningen träffar Ardalan Shekarabi en måndagsförmiddag i slutet av januari i Finansdepartementets bibliotek. Han känner sig pigg och utvilad efter att för första gången på länge ha haft ett veckoslut ledigt. – Jag visste att det är mycket jobb att vara minister, säger han. Men inte att det skulle vara så här mycket. Som civilminister i Stefan Löfvens regering har den 36-årige juristen och tidigare SSU-ordföranden flera tunga frågor i sin portfölj. Den of198 fentliga sektorns organisation är hans område, liksom regelverket för privata aktörer i offentligt finansierad verksamhet. Det här innebär att det är Ardalan Shekarabi som har till uppgift att hantera den explosiva frågan om vinster i välfärden, men också frågor som den idéburna sektorns roll och vad som ska komma efter NPM. I början av oktober förra året träffade den nytillträdda S-MP-regeringen och Vänsterpartiet en överenskommelse om hur man ser på vinster i välfärden, där det bland annat står att man måste stoppa vinstjakten i välfärdssektorn. En utred- ning om detta ska tillsättas i januari 2015 och vara klar i mars 2016, hette det. Tillsättandet av utredningen blir något försenat, men inte mycket, säger Ardalan Shekarabi: – Vi är klara inom kort. Vi är i slutfasen av arbetet med direktiven. Att ta fram direktiven till en sådan utredning kräver mycket jobb. Det är viktigt för oss att arbetet görs ordentligt, så att rätt frågor ställs och utredningen får ett heltäckande uppdrag. Han anger några generella utgångspunkter för arbetet: – Olika typer av verksamheter kräver olika typer av regelverk. Det är inte säkert att regelverket för privata ut- förare i den offentligt finansierade skolan ska se likadant ut som för den offentligt finansierade sjukvården. – Att vi ska fortsätta med en solidarisk finansiering av välfärden finns det en bred enighet kring, också i Sveriges riksdag. Och så behöver vi regelverk som garanterar att resurserna används till det de är avsedda för. Medel som utgår från landsting eller staten till sjukvård, ska användas till sjukvård. Ardalan Shekarabi vill slå vakt om mångfald och valfrihet, och han är inte någon anhängare av förbud mot vinstdrivande verksamhet i välfärdssektorn. Däremot vill läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q nyheter intervju Den offentliga sektorns organisation är Ardalan Shekarabis område, liksom regelverket för privata aktörer i offentligt finansierad verksamhet. »Jag vill samarbeta med alla demokratiska partier som är beredda att ta ansvar för att vi ska få ett regelverk som säkerställer kvaliteten i välfärden. Målsättningen är att vi ska ha långsiktigt hållbara regler.« läkartidningen nr 6 2015 volym 112 han reglera denna verksamhet, till exempel genom att ställa kvalitetskrav och krav på syftet med verksamheten, och genom insyn och offentlighet i verksamhet som utförs av privata aktörer. När förslagen från utredningen är klara kommer han att söka ett brett samarbete över blockgränserna, säger han: – Jag vill samarbeta med alla demokratiska partier som är beredda att ta ansvar för att vi ska få ett regelverk som säkerställer kvaliteten i välfärden. Målsättningen är att vi ska ha långsiktigt hållbara regler. Det är ju inte bra om reglerna förändras mellan mandatperioderna, bero- ende på vem som styr landet. – Jag utgår från att även de borgerliga partierna är intresserade av att ta ansvar. De har ju själva identifierat en del av problemen – vilket gjort att de tillsatt Ägarprövningsutredningen och Friskolekommittén. En annan uppgift för utredningen blir att utveckla en nationell strategi för idéburen välfärd, alltså non-profit-organisationer, som återinvesterar vinsten och drivs av sociala mål. I Sverige står denna sektor bara för 3–4 procent av verksamheten inom sjukvård, omsorg och skola, medan den i många andra länder är dominerande (se LT nr 51–52/2014). Det här beror bland annat på att regelverket i dagens Sverige gynnar kommersiella aktörer mer än idéburna, säger Ardalan Shekarabi och pekar på upphandlingsreglerna. Utredningen ska därför få i uppdrag att ta fram alternativa modeller för samverkan mellan offentligt och idéburet, till exempel så kallat idéburet offentligt partnerskap som redan används i några kommuner och landsting. Många idéburna aktörer och småföretag tycker att LOV, lagen om valfrihetssystem, ger dem bättre chanser än LOU, lagen om offentlig upphandling. Ardalan Shekarabi håller med om att LOV 199 Q nyheter intervju generellt sett är bättre för dem, men säger att Socialdemokraterna har problem med den fria etableringsrätten. Hur stor andel skulle du vilja att den idéburna sektorn har i Sverige? – Vi har inte formulerat något sådant mål. Jag kan inte utesluta att man i framtiden sätter upp sådana målsättningar. Men min målsättning i dag är att vi ska ha rättsliga modeller som gör det lättare för idéburen verksamhet att få offentligt stöd. I regeringens överenskommelse med Vänsterpartiet står det också att utredningen ska undersöka en ny styrning i välfärden efter New public management, NPM, en styrning som bygger på professionernas kunnande och yrkesetik. Den frågan har nu brutits ut och ska behandlas av en separat utredning, förklarar Ardalan Shekarabi. Inför denna hålls ett antal kunskapsseminarier, där akademiska forskare föreläser och diskuterar med arbetsmarknadens parter. Det första seminariet hölls på Stockholms universitet i december och blev mycket lyckat, säger han: – Det var ett enormt intresse. Folk hörde av sig från hela landet och ville ta del av vad som sades på seminariet. Då bestämde vi oss för att fortsätta med det här konceptet, att ha en dialog med forskningen och parterna och att ha den offentligt. I slutet av januari och början av februari har det hållits ytterligare tre sådana seminarier, vid universiteten i Karlstad, Lund och Uppsala. Sannolikt blir det några till. Alla seminarier är öppna för allmänheten, och vissa av dem webbsänds. Många läkare har hört av sig med idéer om styrmodeller i sjukvården. Det är väldigt positivt, tycker Ardalan Shekarabi. – Jag är glad över att vi har lyckats politisera frågan om styrmodeller i offentlig verksamhet. Då menar jag inte partipolitik. Men styrmodeller ger politiska effekter, fast de kanske inte har diskute200 »Vår målsättning är att … ta fram styrmodeller som är tillitsbaserade. Det innebär att man har mindre inslag av kontroll och detaljstyrning.« rat med kontrollsystem och inrapporteringsmodeller som har fått två negativa effekter. Den ena är att medarbetarna i offentlig verksamhet får ägna en allt större del av sin tid åt administrativa sysslor. Den andra är att handlingsutrymmet har minskat eftersom detaljstyrningen har ökat. Detta får förstås konsekvenser för kvaliteten. »… min målsättning i dag är att vi ska ha rättsliga modeller som gör det lättare för idéburen verksamhet att få offentligt stöd«, Foto: Ann-Sofi Rosenkvist säger civilminister Ardalan Shekarabi. Qardalan shekarabi… … är 36 år och född i Manchester i England. Han växte upp i Iran och kom till Sverige 1989 tillsammans med sin mor som politisk flykting. Han blev tidigt politiskt aktiv och var 2003– 2005 förbundsordförande för SSU, Sveriges socialdemokratiska ungdomsförbund. 2007 tog han juristexamen vid Uppsala universitet, och har senare arbetat där som universitetslärare och doktorand i offentlig rätt. Hans rats i ett politiskt perspektiv. – Jag vill inte att vi politiker ska skjuta ifrån oss ansvaret när det handlar om styrmodeller, och säga att det är en fråga för tjänstemannakåren. Det behövs en politisk diskussion och ett politiskt ansvarstagande. Hur ser Ardalan Shekarabi själv på NPM? Intentionerna var bra, säger han. Det handla- främsta forskningsområde var upphandlingsfrågor. 2012 skrev han också en rapport för tankesmedjan Arena Idé om vinstens roll på den offentliga tjänstemarknaden. Det är kunskaper som kan komma till användning nu. Som civilminister i Stefan Löfvens regering, med placering på Finansdepartementet, har han ansvar för bland annat upphandling, offentlig förvaltning och kommuner och landsting. de om att effektivisera den offentliga verksamheten, att sätta brukaren i fokus, och att – faktiskt – minska byråkratin. Delar av intentionerna har förverkligats, hävdar han, och pekar på att brukarna har fått större valfrihet. Men när det gäller att minska byråkratin har effekten blivit den motsatta: – Vi har byggt upp en appa- Ardalan Shekarabis och regeringens recept för att höja kvaliteten i vård, skola och omsorg är att ge större utrymme åt medarbetarna. De som har den professionella kunskapen ska vara med och utveckla verksamheten. Shekarabi talar om styrmodeller som bygger på tillit, och har nyligen varit i Danmark och studerat exempel på sådana. – Det innebär inte att vi avskaffar uppföljningsarbete, utvecklingsarbete och mål för verksamheten, säger han. Men det innebär att man vänder på perspektiven, och utgår från att medarbetarna vill vara med och utveckla verksamheten. Betyder det att du vill avskaffa NPM? – New public management är ju ingen lagstiftning som man kan avskaffa, utan en benämning på många olika typer av modeller. Men ska man sammanfatta vad som brukar förknippas med NPM, så är det marknadsorienterade modeller i offentlig verksamhet. – Vår målsättning är att i stället ta fram styrmodeller som är tillitsbaserade. Det innebär att man har mindre inslag av kontroll och detaljstyrning. Miki Agerberg läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q nyheter Smer säger nej till medfinansiering i vården Skadestånd efter felaktig uppsägning En läkare på Karolinska som sades upp efter att han varit i kontakt med medier och framfört kritik mot sjukhuset har nu fått skadestånd från sjukhuset. – Vi riskerar få ett A-lag och ett B-lag i vården, sa Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik och sakkunnig i Smer, vid en pressträff i förra veckan. Smer ser också en risk att medfinansiering skulle kunna bli en utväg för landsting med ekonomiska problem. – Det skulle kunna leda till en sänkt ambitionsnivå i den läkartidningen nr 6 2015 volym 112 »Vi riskerar få ett A-lag och ett B-lag i vården.« Göran Hermerén offentligfinansierade vården, vilket på lång sikt skulle minska förtroendet för den, menade Smer:s ordförande Kjell Asplund. Ställningstagandet har enligt Smer brett stöd hos de patientgrupper man talat med, och Ingemar Engström, sakkunnig i Smer och ordförande för Läkaresällskapets etikdelegation, menade att slutsatsen var den enda rimliga om man utgår från hälsooch sjukvårdslagen. Q – Man skulle behöva ändra till ett annat hälso- och sjukvårdssystem, mer som det amerikanska, och jag tror inte att det finns en sådan önskan i befolkningen, utan det finns en bred uppslutning kring den offentligfinansierade vården. Inför nya beslut om med- och egenfinansiering uppmanar nu Smer landstingen att genomföra en mer grundlig etisk analys. En lista på åtta etiska och andra aspekter som bör beaktas har tagits fram. – Vi vill inte säga att man ska sluta med sådana erbjudanden, men vi hoppas att landstingen kommer att gå igenom sina tidigare ställningstaganden, sa Göran Hermerén. Michael Lövtrup stensmyren välkomnar smers initiativ Läkarförbundets ordförande, Heidi Stensmyren, tycker att Smers initiativ är välkommet. – Det här är en fråga som är aktuell och sannolikt kommer att fortsätta vara det framöver. Vi ser ju olika exempel i olika landsting och i olika verksamheter och frågan är större än att den ska skötas ad hoc. Det kan synas pragmatiskt att man får skjuta till pengar för att få en dyrare hörapparat, menar Heidi Stensmyren. Men frågan om medfinansiering måste betraktas i ett större sammanhang. – Det skulle också kunna innefatta olika former av omhändertagande och komfort när man är inne på sjukhus, och det kan ge signal om olika hantering i vården beroende på om man kan betala eller inte, och det vore mycket olyckligt. Michael Lövtrup Fallet rör en läkare som i en inspelad, men inte sänd, intervju för SVT:s lokala nyheter framförde kritik mot sin arbetsgivare, Karolinska universitetssjukhuset. Kort efter intervjun blev han kallad till klinikchefen som sa att hans vikariat skulle avslutas på grund av arbetsbrist. Läkaren menade med stöd från läkarföreningen att uppsägningen saknade saklig grund. Han stämde sjukhuset som efter det tog tillbaka uppsägningen och i stället omplacerade honom. Nu har parterna uppnått en förlikning i tingsrätten som innebär att läkaren får 35 000 kronor i skadestånd. Det faktum att uppsägningen inträffade kort efter tv-intervjun fick läkaren och många av hans kollegor att befara att den var ett straff för den kritik han framförde. Detta har dock förnekats av arbetsgivaren. Läkaren har i dag en fast tjänst men med färre timmar och mindre helgarbete, där han anser att hans specifika kompetens inte tas till vara. Michael Lövtrup Kampen mot ebola in i ny fas Förra veckan understeg antalet nya ebolafall i Västafrika för första gången på sju månader 100. Nu går kampen mot det dödliga viruset in i en andra fas, enligt Världshälsoorganisationen, WHO. Målet för kampen är nu inte längre att bromsa spridningen av viruset utan att helt få stopp på epidemin, skriver WHO i sin senaste ebolarapport. Därför har insatserna ändrat fokus från utbyggnad av ny sjukvårdsinfrastruktur till att se till att den kapacitet som finns för att hitta nya fall, ta hand om dem och genomföra säkra begravningar används fullt ut. Epidemin har till dags dato skördat närmare 9 000 dödsoffer, enligt WHO. Michael Lövtrup 201 Foto: Fotolia/IBL Nu har Smer på eget initiativ granskat frågan om medfinansiering inom vården ur ett etiskt perspektiv. Att patienter betalar för enklare tjänster som resevaccinationer och intyg anser Smer kan vara försvarbart. Däremot är det inte är etiskt godtagbart att kunna köpa sig till en ökad vårdkvalitet eller tillgänglighet i den offentliga hälso- och sjukvården. Detta trots att medfinansiering kan leda till större valfrihet för patienten. Skälet är att det strider mot principen om allas lika rätt till vård efter behov och principen att resurserna i vården ska fördelas rättvist. Medfinansiering i vården – inte förenligt med vård på lika villkor. Foto: Johanna Berglund En del landsting erbjuder i dag den som betalar mellanskillnaden att få en dyrare lins vid gråstarrsoperation som även korrigerar synfel. På en del håll kan man få en dyrare hörapparat än den som landstinget betalar för om man skjuter till egna pengar. I Stockholm kunde patienter med prostatacancer få det dyrare läkemedlet Zytiga om de betalade för det. Tankar har också väckts om att man skulle kunna betala för eget rum på sjukhus eller bättre sjukhusmat. Foto: Fotolia/IBL Att patienter får betala upp sig till dyrare behandlingar och tjänster är inte förenligt med principen om vård på lika villkor. Det anser Statens medicinsk-etiska råd, Smer, som nu uppmanar landsting som har sådana erbjudanden att göra en djupare etisk analys. Över 6 500 läkare tillfrågas om primärvården och vårdvalet Alla läkare i Sverige som valt att arbeta i primärvården ska i dagarna få en enkät från Läkarförbundet i brevlådan med en lång rad frågor om hur de upplever sitt arbete och sina arbetsvillkor. Exakt hur resultatet kommer att användas och presenteras är inte bestämt. Det beror på vad som kommer fram. Resultaten kommer att användas under kanske ett års tid, med början i mars månad, då resultatet av fortbildningsdelen som görs tillsammans med SFAM ska presenteras. Fortsättningen är alltså inte planerad i detalj, men någon form av samlad rapport blir det under 2015. – Jag tror att kartläggningen har stor potential att knuffa på i viktiga frågor, säger Svante Pettersson. Särskilt intressant tycker 202 BMJ: Redovisa läkares ekonomiska intressen öppet Den brittiska tillsynsmyndigheten General Medical Council agerade inte trots uppgifter om att sjukhusbolag betalat läkare för att remittera till deras sjukhus. Nu vill British Medical Journal att läkares ekonomiska intressen ska redovisas öppet. Enkäten skickas till 6550 specialistläkare och ST-läkare i primärvården och har som mål att kartlägga hur läkarna tycker att primärvården och vårdvalet i primärvården fungerar. Det handlar om kvalitet och service i vården, det dagliga arbetet på vårdcentralen, landstingets styrning, vidareutbildning, kunskapsutveckling, forskning och handledning samt IT-system och beslutsstöd. Svante Pettersson, utredare på Läkarförbundet, har förberett enkätundersökningen tillsammans med Distriktsläkarföreningen, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Sveriges yngre läkares förening. Han kallar undersökningen för »den största i sitt slag från Läkarförbundet« och syftar på såväl antalet tillfrågade som mängden frågeställningar. Han ser stora möjligheter med enkäten, särskilt om svarsfrekvensen blir hög. Foto: Colourbox Q nyheter 2012 blev det känt att privata vårdkoncerner i Storbritannien erbjudit allt från fria lokaler till kontantutbetalningar till privata kliniker i utbyte mot att de remitterade sina patienter till just deras sjukhus. Avslöjandet ledde till att den brittiska konkurrensmyndigheten förra året uttryckligen förbjöd sådana incitament. Ur Läkartidningen nr 11/2013 Svante Pettersson att det ska bli att se svaren på frågorna om IT-systemen. En fråga lyder »Hur tycker du att de IT-system Svante Pettersson du arbetar med fungerar?«, en aspekt som inte varit föremål för öppna jämförelser eller liknande, enligt Svante Pettersson. »Jag är oerhört undrande över att ingen tidigare undersökt hur väl IT-systemen fungerar i de olika landstingen ur ett personalperspektiv.« – Jag är oerhört undrande över att ingen tidigare undersökt hur väl IT-systemen fungerar i de olika landstingen ur ett personalperspektiv, säger han. Diskussionen om primärvården har varit problemfo- kuserad, vilket är naturligt, menar Svante Pettersson, men enkäten kommer också att kunna bidra med kunskap om vad som karaktäriserar en primärvård som fungerar, hoppas han. Kartläggningen är sista delen i ett uppdrag att granska vårdvalet i primärvården som Läkarförbundets fullmäktige beslutade om när vårdvalet infördes. Vårdvalet blev obligatoriskt i primärvården 2010. Den första rapporten, som kom 2013, granskade bemanningen och visade att det saknas 1 400 läkare i primärvården och att inget landsting lever upp till målet med en fast allmänläkare per 1 500 invånare. I den andra rapporten, som kom våren 2014, granskades primärvårdens kostnader och produktion. Enligt den hade primärvårdens produktion, men inte dess resurser, ökat, och dessutom hade den regionala ojämlikheten ökat, till glesbygdens nackdel. En tredje rapport i juni 2014 visade att antalet ST-läkare i primärvården hade ökat med 12 procent det senaste året, men att ökningen var långt ifrån tillräcklig. Elisabet Ohlin Men nu visar BMJ i ett reportage att tillsynsmyndigheten General Medical Council (GMC) redan 2011 uppmärksammades på fenomenet av ett ledande försäkringsbolag som, efter att ha sett misstänkta betalningsmönster, genomfört en utredning som visade på ett utbrett missbruk. Att låta medicinska beslut styras av personliga intressen strider mot GMC:s riktlinjer, och försäkringsbolaget uppmanade myndigheten att agera. GMC vidtog dock inga åtgärder. Enligt vad man uppgivit till BMJ:s reporter hade man inte möjlighet till det eftersom ingen enskild läkare pekades ut. I en ledare är BMJ:s redaktionsledning starkt kritisk till att GMC »misslyckades« med att ingripa efter uppgifter om brott mot de egna riktlinjerna. När ekonomiska incitament får styra medicinska beslut hotas patientsäkerheten, enligt BMJ, som anser att GMC nu måste ta en aktiv roll för att upprätthålla regelverket, särskilt som det i BMJ:s reportage framkommer uppgifter om att den aktuella typen av incitament fortfarande förekommer. För att uppnå den transparens som behövs för att motverka missbruk föreslår BMJ att det inrättas ett öppet och sökbart register över alla brittiska läkares ekonomiska intressen. »Om inte GMC på allvar ser till att reglera läkares ekonomiska intressekonflikter kommer det att finnas kvar dolda program som belönar sjukhus och vissa läkare på patienternas bekostnad, precis dem som GMC ska skydda«, skriver BMJ. Michael Lövtrup läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q nyheter Det är i en inlaga till Lunds tingsrätt, dit barnhjärtkirurgen Sune Johansson överklagat sitt avskedande, som Skånes universitetssjukhus (SUS) beskriver vad man anser hade blivit följderna om företaget Healthwings planer på en privat barnhjärtklinik i Skåne hade förverkligats (se ruta nedan). SUS har gjort en utredning som visar att kliniken planerade att ta emot 5–10 utländska patienter per månad i ett första skede, medan slutmålet var ca 250 patienter per år. Antalet personer i Sverige som har den kompetens som krävs för barnhjärtkirurgi är dock starkt begränsat, och enligt Jan Eriksson, förvaltningschef för Skånes universitetssjukvård, visar utredningen att den personal som skulle bemanna kliniken skulle komma från SUS. – I det material vi har framgår tydligt att det var avsikten från Healthwings sida. De personer från SUS som var med i planeringen på Sune Johanssons uppdrag skulle ha börjat jobba för Healthwing i stället, säger Jan Eriksson. Q Skånes universitetssjukhus, Lund. Redan i dag gör personalbrist att barnhjärtkliniken i Lund ofta tvingas skjuta upp elektiva operationer då man akut måste operera ny- Jan Eriksson födda med hjärtfel. Även om man bara skulle operera en handfull patienter per månad på den privata kliniken skulle bortfallet av nyckelpersoner enligt SUS leda till snabbt växande operationsköer på SUS. Barn med svåra hjärtfel skulle riskera ökade skador och i värsta fall en för tidig död. Om den privata kliniken skulle operera 250 barn per år med personal som hämtats från SUS skulle konsekvensen enligt sjukhuset ha blivit att barnhjärtkirurgiska kliniken på SUS hade fått lägga ned och att vården av hjärtsjuka barn hotats i hela i Sverige. – Totalt utförs i dag cirka 600 barnhjärtkirurgiska operationer om året i Lund och Göteborg. Man skulle alltså öka den totala kapaciteten med 50 procent, och det finns det inte kompetens för i Sverige. Skulle man ha lyckats skulle det ha ramponerat möjligheten att fullfölja rikssjukvårdsuppdraget i hela landet, säger Jan Eriksson. Sune Johansson har avböjt att kommentera, men i sin överklagan hävdar han att den privata barnhjärtkirurgiska klinik som planerades inte skulle ha utgjort något hot mot verksamheten vid SUS. I stället menar han att den skulle ha gett möjlighet för personal som arbetar extra i andra länder att göra det på hemmaplan. Michael Lövtrup klagat avskedet till tingsrätten och begärt ett skadestånd på 150 000 kronor samt ersättning för förlorad arbetsinkomst. Han nekar till att ha haft en central roll i planeringen av kliniken, utan uppger att han bara fått ett erbjudande om anställning i den händelse att verksamheten skulle starta. Skånes universitetssjukhus har dock gått igenom Sune Johanssons mejl och menar sig kunna visa att han haft en lång rad möten mellan december QSBU: Otillräcklig vetenskap om rutiner för strokevård i hemmet Två modeller för rehabilitering av patienter med lindriga till måttliga funktionshinder efter stroke har utvärderats av SBU i en rapport. QSBU: Vårdteam ger bättre rehabilitering för höftopererade äldre Äldre opererade för höftfraktur som rehabiliteras av ett interdisciplinärt team får bättre aktivitets-, funktionsoch förflyttningsförmåga än med konventionell rehabilitering. Det finns det måttligt starkt stöd för, enligt en ny rapport från SBU. Q Regeringen vill avskedades för illojalitet Den 30 oktober förra året avskedades barnhjärtkirurgen Sune Johansson med omedelbar verkan från sin tjänst vid Skånes universitetssjukhus i Lund, anklagad för illojalitet. Skälet är att han ska ha medverkat i planeringen av en privat barnhjärtklinik i Skåne inriktad på utländska patienter. SUS menade att verksamheten, som skulle drivas av bolaget Healthwing AB, skulle hota sjukhusets rikssjukvårdsuppdrag inom barnhjärtkirurgi. Sune Johansson har över- Möjligheten att få hjälp till rökstopp för personer med astma och KOL skiljer mellan de olika landstingen, visar en utvärdering från Socialstyrelsen. I Sörmland, Uppsala och Värmland erbjuder alla primärvårdsenheter hjälp till rökstopp, medan det bara är 38 procent i Blekinge. Att sluta röka är en av de absolut viktigaste åtgärderna för att minska sjukligheten i astma och KOL, och enligt Socialstyrelsens nyligen publicerade nationella riktlinjer bör samtliga rökande personer med KOL erbjudas stöd. Michael Lövtrup Foto: Colourbox Om planerna på en privat barnhjärtklinik i Skåne blivit verklighet hade det kunnat få allvarliga konsekvenser för hjärtsjuka barn i hela Sverige, enligt Skånes universitetssjukhus. Hjälp till rökstopp för KOL-patienter varierar Foto: Colourbox Region Skåne: All rikssjukvård inom barnhjärtkirurgi hotades 2013 och augusti 2014 med representanter för Healthwing, den tilltänkta hyresvärden Medicon Village samt personer som skulle arbeta på kliniken. Ett av dessa möten var det som Läkartidningen kunde avslöja i november där Karolinska universitetssjukhusets dåvarande ordförande Per Båtelson medverkade. Avslöjandet ledde till att Per Båtelson, som är far till Healtwings vd, inte fick förnyat förtroende som ordförande för Karolinska. minska antalet överenskommelser med SKL Regeringen delar Riksrevisionens kritik vad gäller överenskommelserna mellan staten och SKL, och har nu för avsikt att både dra ner på antalet överenskommelser och vara mer restriktiv med prestationsersättning. Q Stopp för hyrpersonal ska rädda Karolinskas ekonomi läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 203 Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA7L Medicinska »sanningar« håller inte i evighet En utmaning att våga ifrågasätta och ompröva etablerad kunskap ras det till och med, eftersom det påskyndar ingreppen och minskar kostnaderna. Författarna redogör för hur myten om att inte använda adrenalintillsats uppstod på 1940-talet. Det finns inte ett enda publicerat fall av nekros till följd av lokalbedövning med lidokain–adrenalin! Ändå upprepas mantrat »cave lokalbedövning med adrenalin« gång på gång. Antagligen för att det sagts av någon föreläsare, senior kollega eller stått i något Flera studier har visat på bristande repm, och sammantaget verkat rimligt. producerbarhet av publicerade mediI en annan artikel i detta nummer cinska fynd. Mer än hälften av de rapuppmärksammar Thomas Tängdén och porterade fynden bedöms kunna vara medarbetare att risken för korsallergi felaktiga [1]. Delvis beror det på den mellan penicillin och cefalosporiner är gängse statistiska definitionen av »sanbetydligt lägre än man tidigare trott ning« inom biomedicinsk forskning och kan vara överdriven med en faktor (P<0,05), som accepterar att 10. De redogör också för 1 av 20 visade samband är lämpliga tillvägagångssätt falskt [2]. Reproducerbarhe- »Tänk att en vid misstänkta överkänslighetsreaktioner. ten är dock betydligt lägre än icke-randomivad som kan förväntas av en- serad studie Ogrundade uppfattningar bart den anledningen. Olika inkluderande kan leda fel och bli direkt typer av systematiska fel är 26 patienter skadliga, vilket historien vittsannolikt orsaken. från 1961 … fått nar om. Exempelvis ordinerades förr patienter med hjärtMen om mer än hälften av ett sådant infarkt strikt sängvila [6], och alla publicerade vetenskapli- genomslag…« ga fynd är fel, hur länge lever föräldrar försökte få sina spädbarn att sova på mage [7]. de falska sanningarna kvar? En fransk grupp undersökte detta, med Artiklarna i detta nummer är således levercirros och hepatit som exempel principiellt viktiga och väcker frågor om [3]. Originalartiklar och metaanalyser vilka andra myter det återstår att slå hål publicerade mellan 1945 och 1999 inpå. Vad säger exempelvis evidensen om kluderades. År 2000 ansågs 21 procent krikoidtryck vid narkos vid ökad aspirationsrisk? Frågan är omtvistad, och det av slutsatserna vara felaktiga och 19 vetenskapliga stödet för metoden föreprocent irrelevanta; endast 60 procent faller svagt [8, 9]. Tänk att en icke-randoansågs fortfarande stämma. miserad studie inkluderande 26 patienUtifrån detta beräknades en halveringstid för medicinsk »sanning« på 45 ter från 1961 [10] fått ett sådant genomår. Metaanalysernas slutsatser hade slag och att frågan om metodens effektiförvånande nog en kortare livslängd än vitet ännu inte retts ut. såväl icke-randomiserade som randoI Acta Orthopaedica redogjordes nyligen för myter om åtgärder i samband miserade studier. Eventuellt beror det med knäartroplastikoperation. Stödet på aggregerade systematiska fel hos de i för att använda tourniquet vid operation metaanalysen ingående artiklarna [4]. eller rutinmässigt använda urinkateter En liknande genomgång har gjorts även var minst sagt svagt och avskräckande. för kirurgiska rön, och även för dessa Det saknas även belägg för de instruktycktes halveringstiden vara 45 år [5]. tioner som ofta ges om att inte duscha eller mobiliseras för tidigt (inom 24 timI detta nummer av Läkartidningen bemar) efter operationen och inte röra förskriver Elisabet Hagert och Donald H bandet de närmaste 48 timmarna [11]. Lalonde att lokalbedövning med lidokain och adrenalin kan användas säkert i Att ständigt hålla sig uppdaterad är en fingrar och tår utan risk för nekros. Vid stor och viktig utmaning. En potentiellt vissa kirurgiska ingrepp rekommendeMICHAEL WILCZEK, doktorand, läkare, Stockholm; medicinsk redaktionschef michael.wilczek@ lakartidningen.se PELLE GUSTAFSON, chefläkare, Patientförsäkringen LÖF, Stockholm; medicinsk redaktör; båda Läkartidningen 204 större utmaning är att regelbundet våga ifrågasätta och ompröva etablerade sanningar. Att gå igenom befintliga belägg för »självklara« påståenden är angeläget för alla läkare och forskare. Så länge den medicinska vetenskapen utvecklas är det ofrånkomligt att medicinska fakta har ett bästföredatum. Problemet är att många »sanningar« lever kvar långt efter det att deras utgångsdatum har passerats. Det är svårt att föreställa sig hur ett effektivt system där »sanningar« systematiskt och strukturerat ifrågasätts och eventuellt mönstras ut skulle kunna se ut. Förbättrade incitamentsstrukturer, mer samarbeten, datadelning och upprepning av experiment inom forskning har föreslagits [12] och torde vara ett steg i rätt riktning. Bara att inse att kunskap byts ut över tid gör oss dock sannolikt bättre rustade för att hantera framtida förändring. Det ökar sannolikheten för att vaska fram och tillämpa rön som bättre kommer att motstå tidens prövning och mönstra ut dem som är obsoleta. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 208 och 212 Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2:e124. 3. Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, et al. Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med. 2002;136:888-95. 4. Sterne JA, Egger M, Smith GD. Systematic reviews in health care: Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. BMJ. 2001;323:101-5. 5. Hall JC, Platell C. Half-life of truth in surgical literature. Lancet. 1997;350(9093):1752. 11. Husted H, Gromov K, Malchau H, et al. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2014;85:548-55. Qsammanfattat Många medicinska fakta har ett bästföredatum. Genomgångar har visat halveringstider för medicinska »sanningar« på omkring 45 år. Utöver att hålla sig uppdaterad är det viktigt att med jämna mellanrum våga ifrågasätta etablerade sanningar. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Läkartidningens symposier 2015 Under 2015 planerar Läkartidningen följande symposier: QJärnbrist Stockholm 17 mars QHjärtstopp QE-läkekonst Stockholm 14 april Stockholm 15 april QFörmaksflimmer Stockholm 9 september QPsykotiska syndrom QAstma Stockholm 14 oktober Stockholm oktober, datum ej bestämt QFysisk aktivitet vid sjukdom Stockholm 18 november Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/events 2 läkartidningen nr xx 2013 volym 110 Q klinik & vetenskap nya rön nya.ron@lakartidningen.se Läkare som är föremål för anmälningsärenden löper signifikant risk för att drabbas av ångest, depression eller självmordstankar, enligt en brittisk undersökning [1]. Klagomål i Storbritannien utreds ofta av det oberoende nationella tillsynsorganet General Medical Council med befogenhet att varna, stänga av, yrkesbegränsa eller deslegitimera läkare i händelse av fällande dom. Andra utredningar om tjänstefel eller annat sker internt vid de enskilda arbetsplatserna. Av 95 636 brittiska läkare som tillfrågades i enkätundersökningen svarade 10930 (11,4 procent), varav 7926 (8,3 procent) fullföljde enkäten och inkluderades i analysen. Klagomål som beaktades var informella klagomål från patienter direkt till kolleger, formella skriftliga klagomål till sjukvårdshuvudmannen eller till General Medical Council samt interna eller externa anmälningar motsvarande lex Maria-fall. Den låga svarsfrekvensen utgör en begränsning men författarna spekulerar kring att de läkare som farit mest illa av anmälningsprocesserna förmodligen aldrig brydde sig om att delta i undersökningen, slutat som läkare, eller – som det finns rapport om – tagit sitt liv [2], vilket skulle kunna leda till en underskattning av fynden. Köns- och åldersfördelningen bland studiedeltagarna var i stort sett representativ för den brittiska läkarkåren, dvs medlemspanoramat i British Medical Association. De som besvarade enkäten delades in i tre grupper: de som var föremål för pågående eller nyligen avslutad klagomålsutredning, de som hade varit det sex månader eller tidigare, och de som aldrig hade anmälts. Förekomst av ångest och depression bedömdes enligt de validerade standardformulären Generalised anxiety disorder scale och Physical health questionnaire. Andra parametrar, t ex självmordstankar, undersöktes genom särskilda frågeformulär. Av läkarna med pågående eller nyligen avslutade anmälningsärenden rapporterade knappt 17 procent måttlig eller allvarlig depression och 15 procent måttlig eller svår ångest. Jämfört med gruppen utan anmälningsärenden riktade mot sig var den relativa risken för depression eller ångest 1,77 (95 procents konfidensintervall, KI, 1,48–2,13) respektive 2,08 (95 procents KI 1,61–2,68). Läkare med aktuella eller nyligen genomgångna klagomålsutredningar var 2,08 (95 procents KI 1,61–2,68) gånger så benägna att hysa tankar på självskadebeteende eller självmord jämfört med läkare utan klagomålsutredningar riktade mot sig. En av tio angav att de haft sådana tankar. Depressions- och ångestkänslorna förstärktes ju allvarligare anklagelsen var, och blev starkast i de fall då klago- Foto: Fotolia/IBL Anmälda läkare gick i självmordstankar Av läkare med pågående eller nyligen avslutade anmälningsärenden rapporterade 17 procent måttlig eller allvarlig depression. målet utreddes av General Medical Council. Majoriteten (84,7 procent) av läkarna med aktuella anmälningsärenden mot sig, och 79,9 procent av dem med tidigare erfarenhet av anmälningsprocesser, uppgav att de arbetade annorlunda som läkare nu jämfört med tiden före klagomålen. Även läkare som inte själva fått anklagelser riktade mot sig sa sig agera annorlunda efter att ha sett kolleger genomgå en klagomålsutredning. En stor majoritet (85 procent) ansåg att handläggningen av klagomålsärenden skulle tjäna på ökad öppenhet, kompetent ledarskap och möjlighet för en anklagad att driva krav på ekonomisk kompensation för lönebortfall. Tre av fyra ville även ha möjlighet att agera juridiskt mot anmälningar som gjorts av illvilja eller okynne. Gabor Hont gabor.hont@lakartidningen.se 1. Bourne T, et al. BMJ Open. 2015;5:e006687 2. Dyer C, et al. BMJ. 2013;347:f6230. Ålder, kön och yrke påverkade remittering för autoreferat. Vid misstanke om kranskärlssjukdom är arbets-EKG en vanlig inledande undersökning, vars kliniska nytta beror på om svaret inverkar på fortsatt vård. Vi undersökte om svar på arbets-EKG påverkade remittering från distriktsläkare till kardiolog, samt om beslutsprocessen påverkades av systematiska fel relaterade till kön eller socioekonomi. Hjärt–kärlhändelser registrerades bland patienter med positivt arbets-EKG. Under 25 månader från februari 2010 inkluderades 865 patienter, varav 427 kvinnor, från 28 primärvårdsmottagningar i Jämtlands län. Samtliga undersöktes vid fysiologavdelningen, Öster206 sunds sjukhus, på klinisk misstanke om kranskärlssjukdom. Av 1 191 potentiella studiedeltagare avböjde 265 att delta, åtta kunde inte genomföra arbetsprov och 53 patienter remitterades med annan frågeställning. Arbets-EKG klassades som positivt (bröstsmärta och ST-sänkning >1 mm under arbetsprovet), inkonklusivt (bröstsmärta eller ST-sänkning på EKG under arbetsprovet) eller negativt utfall. Remittering till kardiolog och hjärt– kärlhändelser (hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina och kardiovaskulära dödsfall) registrerades inom sex månader, samt revaskularisering inom 250 dagar, efter arbets-EKG. Socioekonomi klassades efter utbild- ningsnivå och anställning. Variabler associerade till remittering identifierades i en multivariabel statistisk modell med signifikansnivå P < 0,05. Patienter med positivt, inkonklusivt eller negativt arbets-EKG remitterades till kardiolog i 67,3, 26,1 respektive 3,5 procent av fallen. I den totala studiegruppen förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad i andel remitterade, relaterat till kön eller socioekonomi. Vi påvisade emellertid skillnader relaterade till kombinationer av kön och socioekonomi; egenföretagande kvinnor remitterades oftare jämfört med anställda kvinnor (oddskvot, OR, 3,62; 95 procents konfidensintervall, KI, 1,19– läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön Överviktskirurgi gav längre överlevnad för allvarligt feta Fetma kan öka chansen att överleva hjärtsvikt Det har visats att överviktskirurgi sänker mortaliteten och förbättrar livskvaliteten betydligt hos individer med allvarlig fetma [1]. En studie publicerad i JAMA stärker nu tesen att överviktskirurgi förlänger livet på dessa patienter [2]. Studiens syfte var att undersöka långtidsöverlevnaden hos patienter som genomgått överviktskirurgi och jämföra den med långtidsöverlevnaden hos patienter i en matchad kontrollgrupp. Enligt en artikel i Journal of the American College of Cardiology är det en fördel att vara fet om man vill överleva hjärtsvikt. Den retrospektiva kohortstudien inkluderade 2 500 patienter (74 procent män) som genomgått överviktskirurgi vid 21 olika amerikanska centra mellan åren 2000 och 2011. Genomsnittsåldern var 52 år och genomsnittligt BMI 47. Fördelningen mellan olika typer av överviktskirurgi i interventionsgruppen var 74 procent gastrisk bypass (magsäcken kopplas förbi genom att tunntarmen dras upp), 15 procent s k sleeve-gastrektomi (där en stor del av magsäcken tas bort), 10 procent justerbar gastrisk bandning (ett åtsnörande band runt magsäcken) och 1 procent övriga metoder. Gruppen jämfördes med 7 462 patienter i en kontrollgrupp matchad för ålder, kön, geografiskt område, BMI, diabetes och kosthållning. Primärt utfallsmått i studien var totalmortalitet fram till och med december 2013. När studien pågått i 14 år hade 263 patienter avlidit i interventionsgruppen (medeluppföljning 6,9 år) och 1 277 per- soner i den matchade kontrollgruppen (medeluppföljning 6,6 år). Kaplan– Meier-skattning av mortaliteten i interventionsgruppen visade 2,4 procent ett år efter kirurgin, 6,4 procent efter 5 år och 13,8 procent efter 10 år. Motsvarande data i kontrollgruppen var 1,7 procent efter första året, 10,4 procent efter 5 år och 23,9 procent efter 10 år. Den justerade analysen visade inget signifikant samband mellan överviktskirurgi och totalmortalitet under första uppföljningsåret (justerad hazardkvot, HR, 1,28 [95 procents konfidensintervall, KI, 0,98–1,68]), men signifikant lägre mortalitet efter 1 till 5 år (HR, 0,45 [95 procents KI 0,36–0,56]), samt efter 5 till 14 år (HR, 0,47 [95 procents KI 0,39– 0,58]). Studien visar således att överviktskirurgi bland patienter med allvarlig fetma på sikt kan kopplas till lägre totalmortalitet jämfört med icke-kirurgiskt behandlade kontroller. Gabor Hont gabor.hont@lakartidningen.se 1. Sjöström L, et al. N Engl J Med. 2007;357(8):741-52. 2. Arterburn DE, et al. JAMA 2015;313(1):62-70. kranskärlsutredning 10,99). Bland patienter med tjänstemannayrken remitterades färre kvinnor (OR 0,40; 95 procents KI 0,16–1,00; P = 0,049, justerat för ålder, bröstsmärta och svar på arbets-EKG). Vid positivt arbets-EKG avtog andelen som remitterades till kardiolog under sex månader, per 10-årsklass; från 100 procent vid 40–49 år till 40 procent vid 80–89 år, justerat för tidigare revaskularisering, hjärtinfarkt, transitorisk ischemisk attack, stroke och ansträngningsrelaterad bröstsmärta (OR 0,48, 95 procents KI 0,23–0,97; P för trend 0,042). Bland patienter med positivt arbets-EKG som inte remitterades vidare inträffade hjärt–kärlhändelser i 22,2 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 procent av fallen (4/18); i 56 procent (10/18) hade remittering till kardiolog inte övervägts efter arbetsprovet. En möjlig orsak kan vara bristande kontinuitet i primärvården. Ökad medvetenhet om bias relaterad till ålder, kön och socioekonomi vid remittering till kardiologisk specialistvård är angelägen. Studien finansierades med anslag från FoU-enheten, Region Jämtland Härjedalen och ett stipendium från AstraZeneca. Gunnar Nilsson distriktsläkare, Myrvikens hälsocentral, doktorand, Umeå universitet Nilsson G, et al. BMC Fam Pract. 2014;15:182. En forskargrupp från Baylor College, Houston, Texas, studerade 1487 hjärtsviktspatienter i den amerikanska studien Atherosclerosis risk in communitys (ARIC). De fann under uppföljningen, efter justering för demografi och komorbiditet, att de obesa (hazardkvot, HR, 0,7; 95 procents konfidensintervall, KI, 0,56–0,87) eller överviktiga (HR 0,72; 95 procents KI 0,58–0,9) hade större chans att överleva, jämfört med normalviktiga patienter. Av patienterna var 47 procent obesa (BMI >30 kg/m2), 35 procent överviktiga (BMI 25–30 kg/m2) och resten normalviktiga (BMI 18,5–25 kg/m2) 4,3 år innan hjärtsvikten debuterade. 43 procent av patienterna dog under 10-årsuppföljningen efter hjärtsviktsdebuten. Fetmans skyddande effekt var oberoende av anamnes på cancer, rökning eller diabetes. Författarna spekulerar i om feta patienter har en bättre metabol reserv än normalviktiga, vilket skulle kunna tänkas låta dem hantera kakhexin allt eftersom hjärtsvikten utvecklar sig. En annan idé var att fetman påverkar neurohormonella system som skulle göra att hjärtsvikten tolereras bättre än hos normalvikitga. I en ledare [Wang TJ. J Am Coll Cardiol. 2014;64(25):2750-2] spekulerar en av medlemmarna i kommittéen för ARIC-studien att feta patienter kunde ha större chans att få diagnosen hjärtsvikt tidigare i sjukdomens förlopp genom en större tendens att bli fysiskt trötta, ha mer dyspné med mera. Medianöverlevnaden bland feta skulle därför framstå som längre än hos magrare patienter, bland vilka hjärtsvikt diagnostiserades först när den hade hunnit längre i sitt förlopp. Lars Breimer docent, överläkare, Örebro universitet Khalid U, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(25):2743-49. 207 Q klinik & vetenskap översikt Dags att begrava adrenalinmyten! Säkert bruk av adrenalinbedövning inom handkirurgi och ortopedi ELISABET HAGERT, docent, klinikchef, Hand & Foot Surgery Center; institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska institutet, Stockholm Hagert@handfoot.se DONALD H LALONDE, professor, klinikchef, plastikkirurgiska kliniken, Dalhousie University, Kanada En allmänt vedertagen »sanning« inom handkirurgi och ortopedi är den om adrenalinets farliga verkan vid injektion i fingrar och tår. Det är nu hög tid att för alltid begrava denna »sanning« som varande en myt, eftersom vi i dag vet att den fruktade ischemin inte inträder. Bruket av lidokain–adrenalin är globalt erkänt och tillämpas dagligen. Fördelar med bedövning med lidokain–adrenalin Användning av lidokain–adrenalin ger en effektiv vasokonstriktion, som eliminerar behovet av att anlägga blodtomt fält med manschett på överarmen. Blodtomt fält används som regel inom handkirurgi och ortopedi för att minimera blödning och därmed synliggöra anatomiska strukturer under kir urgi. Nackdelen med blodtomt fält är att den hårda manschetten medför obehag för patienten, ibland uttalad smärta. Vidare innebär blodtomt fält en begränsning i tid, eftersom en vaken, lokalbedövad patient står ut med manschettrycket i endast ca 30 minuter, och ischemitid på 2 timmar utgör maxgräns för sövd/regionalbedövad patient. Fördelen med bruk av lidokain–adrenalin är att manschett inte behöver användas, och patienten därmed inte känner någon smärta vid operation, och att den tidsbegränsning som finns vid användning av blodtomhet med manschett uteblir. Användning av lidokain–adrenalin benämns »WALANT« (wide awake, lidocaine-epinephrine anesthesia, no tourniquet) eller (inom handkirurgin) »wide awake hand surgery«. Syftet med denna artikel är dels att beskriva adrenalinmyten, dels att ge några exempel på lämpliga användningsområden för bedövning med lidokain–adrenalin. Så skapades adrenalinmyten Mellan 1903 och 1948 var prokain (novokain) det enda lokalbedövningsmedlet i bruk utöver kokain [1]. Prokain har ett pH-värde mellan 3,3 och 5,5, men när det åldras gulnar det och surnar. Trots detta injicerades gulnat prokain i patienter [2], eftersom frågan om utgångsdatum generellt sett inte reglerades förrän 1978 [1]. Läkare var omedvetna om prokainets pH-värde fram till 1948, då den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) i JAMA publicerade den första rapporten om att prokain med pH 1,0 hade injicerats i patienter [3]. Före FDA:s rapport kom dock publikationer som beskrev fingernekros efter injektion av prokain–adrenalin [4]. Nekrosen ansågs härröra från den vasokonstriktiva effekten av adre208 Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C4MC nalinet. Som ett resultat av detta publicerades redan 1944 i den första upplagan av den klassiska läroboken i handkirurgi, »Surgery of the hand« en kraftfull rekommendation att aldrig använda adrenalin i fing- Figur 1. Ledningsanestesi med lidokain– rar [5]. adrenalin 2 ml i båda ringfingrarna. InjekDetta har se- tionspunkterna är markerade med lila punkt. dan upprepats i Vänster ringfinger har erhållit fentolaminalla läroböcker injektioner, och en rodnad kan ses vid injekfram till början tionsplatserna (pilar). Höger ringfinger ses av 2000-talet. med kvarstående blekhet och visar på beståDet bör dock ob- ende adrenalineffekt (streckade cirklar). serveras att det under prokaineran på tidigt 1900-tal rapporterades fler fall av fingernekros vid bruk av enbart prokain än vid bruk av prokain–adrenalin [1]. När lidokain blev tillgängligt 1948 övergav kirurger prokainet till förmån för lidokain, eftersom lidokain hade längre effekttid och var mindre smärtsamt för patienten. Till dags dato finns det ingen väldokumenterad rapport av fingernekros vid användning av lidokain–adrenalin [6]. Fentolamin – antidot till adrenalin Adrenalin förorsakar en vasokonstriktion genom stimulering av α-receptorer. År 1957, långt efter det att adrenalinmyten etablerats, utvecklades fentolamin som en antidot mot α-receptorinducerad vasokonstriktion [7]. Fentolamin är därmed för adrenalinorsakad vasokonstriktion vad naloxon är för opiatinducerad andningsdepression. Nivå 1-studier har visat att fentolamin effektivt reverserar adrenalininducerad vasokonstriktion i fingrar [8]. I denna studie deltog bla 18 handkirurger vid Dalhousie University, Kanada, och resultaten kunde visa på en säker hävning av vasokonstriktion inom 1 timme och 25 minuter. Vid misstänkt vasokonstriktion på grund av adrenalin kan 1 mg fentolamin blandas med 1–5 ml koksalt och injiceras på platsen där adrenalinet förorsakat vasospasm (Figur 1). Säkert bruk av adrenalin i fingrar 1-procentig lidokain–adrenalin har en koncentration av adrenalin på 1:200000 (adrenalin 5 μg/ml). I litteraturen finns beskrivet över 100 fall där adrenalinkoncentrationer på 1:1000 (adrenalin 0,1 mg/ml) genom olyckshändelse injicerats i fingrar utan ett enda fall av fingernekros, trots att fentolamin inte Qsammanfattat Adrenalinmyten uppstod på 1940-talet då fall av fingernekros noterades efter bruk av prokain– adrenalin. Prokain–adrenalin var farligt på grund av dess surhetsgrad (pH 1,0) och inte på grund av adrenalinet i sig. Lokalbedövning med adrenalin kan tryggt användas i fingrar/tår utan risk för nekros. Adrenalinet möjliggör kirurgisk åtgärd utan bruk av manschett på överarm (blodtomt fält), och patienten kan därmed samverka för att säkerställa optimalt postoperativt resultat. Säkert bruk av bedövning med lidokain–adrenalin eliminerar behovet av postoperativ övervakning, reducerar kostnader och väntetider samt möjliggör att även äldre, multisjuka patienter kan få tillgång till snabb och säker vård utan risk för komplikationer. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt tet (arm/ben) inte är nödvändig eller då patienten är i för dåligt allmäntillstånd för generell anestesi. Den enda absoluta kontraindikationen är lidokainallergi. Relativa kontraindikationer är dålig perifer cirkulation, preoperativ ischemi i fingrar (tex Raynauds fenomen, sklerodermi), tidigare reimplanterat finger och allvarlig kardiovaskulär sjukdom där adrenalinöverkänslighet kan förekomma [12]. Figur 2. Karpaltunnelklyvning hör till de vanligaste elektiva ingreppen inom handkirurgi och ortopeDoseringen av lidokain är 7 di. Till vänster: illustration av bedövningsteknik vid användning av lidokain–adrenalin. Mitten: klimg/kg kroppsvikt, vilket för en nisk bild 20 minuter efter injektion; notera blekhet i huden där operationen kommer att utföras. Till vuxen person på 70 kg innebär höger: användning av lidokain–adrenalinbedövning i en enklare operationsmiljö innebär möjlighet till enklare operationsbeklädnad, vilket i sin tur innebär radikalt mindre sopmängd (uppåtgående pil) en maxdos på 50 ml 1-procentig lidokain–adrenalin. Om större än den drapering som används vid traditionell bedövningsmetodik (nedåtgående pil). volym av bedövning krävs, tex vid större sentransfereringar eller omfattande senskador, utförs spädning med natriumklorid [11]. En ytterligare fördel med lidokain–adrenalinbedövning är att ingrepp som normalt utförs i större operationssalar med lätthet kan utföras i enklare poliklinisk miljö, där ingen anestesiologisk övervakning krävs. Detta innebär i sin tur att en mer begränsad beklädnad av patient och användning av mindre operationsklädsel för kirurg/assistent blir möjlig, utan att infektionsfrekvensen för den skull ökar [13], något som innebär såväl miljömässiga som ekonomiska fördelar (Figur 2, till höger). Figur 3. Rekommenderad volym av lidokain–adrenalin och plats för injektion (svarta prickar). Blå fält: infiltration i samband med större fingerkirurgi, t ex böjsensskador och Dupuytrens kontraktur. Rosa fält: infiltration i samband med tumbaskirurgi vid t ex tumbasartros. Figur 4. Rekommenderad volym av lidokain–adrenalin och plats för injektion (svarta prickar). Blått fält: infiltration i samband med triggerfingerkirurgi. Rosa fält: fingerbasblockad (SIMPLE block; single injection middle of proximal phalanx with lidocaine-epinephrine). I stället för traditionsenliga två stick på varje sida om fingret från dorsalsidan kan en enkel injektion volart på grundfalangen användas för fingerbasblockad [11]. använts [9]. Om ett finger inte går i nekros av 1:1000 adrenalin, är det högst osannolikt att det skulle göra det av 1:200000, vilket är den koncentration som används vid elektiv handkirurgi. Det finns nu beskrivet flera tusen fall där elektiv handkirurgi utförts efter injektion av 1-procentig lidokain–adrenalin i fingrar, utan ett enda fall av fingernekros eller behov av fentolamin [10]. I en nyligen publicerad studie finns beskrivet lämpliga doser av lidokain–adrenalin för injektion vid de flesta handkirurgiska ingrepp, och dessa kan användas som referens vid ingreppen som beskrivs nedan [11]. Generellt används i dag för varje 10 ml lidokain–adrenalin en tillsats av 1 ml natriumbikarbonat (50 mg/ml), vilket neutraliserar pH-värdet på lösningen, påskyndar blockadanslaget och gör att injektionen inte svider. Indikationer, kontraindikationer och dosering Bedövning med lidokain–adrenalin är indicerad vid ingrepp då patienten önskar vara vaken, då medverkan vid operation förbättrar utfallet, då komplett bedövning av en hel extremiläkartidningen nr 6 2014 volym 112 Bedövning med lidokain–adrenalin Karpaltunnelklyvning. Ett av de vanligaste elektiva ingreppen i handkirurgi är karpaltunnelklyvning. I Kanada utförs de flesta av dessa ingrepp nu med 1-procentig lidokain–adrenalin utan blodtomhet, sedering eller anestesipersonal. Denna teknik har i Kanada inneburit en halvering av operationskostnaden och tillåter dubbelt så många ingrepp under samma tidsrymd [14] (Figur 2). Böjsensskador. Böjsensskador i fingrar och händer är ingrepp som kräver gedigen handkirurgisk kompetens och erfarenhet, eftersom anatomin är komplicerad och vävnaderna känsliga. Genom att använda lidokain–adrenalin vid sutur av böjsenor kan kirurgen direkt kontrollera att suturerna håller för aktiv rörelse, något som minskat den postoperativa rupturfrekvensen [15]. Vid aktiv rörelse kan man även säkerställa att den reparerade senan glider obehindrat i fingrarnas senskidor, vilket minskar förekomsten av ärrbildningar och senare tenolyskirurgi [16]. Att patienten är vaken och delaktig vid ingreppet möjliggör även samtidig instruktion/utbildning inför senare rehabilitering. Sentransferering. Principen vid sentransferering är att flytta en väl fungerande sena för att kompensera förlust av en annan. Det svåraste vid detta ingrepp är att kontrollera spänningen i och riktningen av transfereringen. Med en vaken patient kan såväl aktiv rörlighet som spänning hos den transfererade senan kontrolleras, och ett optimalt resultat kan därmed uppnås [17]. I likhet med böjsenskirurgi kan även su- »Till dags dato finns det ingen väldokumenterad rapport av fingernekros vid användning av lidokain–adrenalin…« 209 Q klinik & vetenskap översikt »…mindre handkirurgiska och ortopediska ingrepp kan utföras direkt på akutmottagningen…« turens hållfasthet kontrolleras för att ge trygghet inför postoperativ handterapi. personal, vilket frigör operationskapacitet för de elektiva eller akuta ingrepp som kräver avancerad anestesi. • Det är ekonomiskt fördelaktigt, eftersom lokalanestesi är avsevärt mindre kostsamt än större anestesiåtgärder. • Viktigast av allt: patienterna har mindre smärta, är delaktiga i sin kirurgiska behandling och kan behandlas tidseffektivt utan behov av fasta. Det är dags att begrava adrenalinmyten! Tumbas- och handledskirurgi. Ingrepp involverande tumbasen och handleden har traditionellt ansetts erfordra plexus- och/eller generell anestesi, men har visat sig lämpliga även för bedövning med lidokain–adrenalin. Operation för tumbasartros (Figur 3), handledsartroskopi, öppen ligamentrekonstruktion av tex radioulnara ligamenten och till och med radiusfrakturkirurgi är möjlig att göra helt och hållet i infiltrationsanestesi med lidokain–adrenalin [12, 18]. Fördelen är att även äldre, multisjuka individer kan få vård snabbt utan de risker som kan föreligga vid narkos. I likhet med övriga ingrepp kan man då också direkt aktivt kontrollera såväl stabilitet som rörlighet efter ligamentsutur och/eller frakturfixation. Övriga handkirurgiska och ortopediska ingrepp. Många övriga ingrepp inom handkirurgin lämpar sig mycket väl för bedövning med lidokain–adrenalin, tex vid triggerfinger, småledsartrodeser, Dupuytrens kontraktur, tumörexcisioner och sträcksensskador (Figur 3 och 4). Ett särskilt lämpat område är nervfriläggningar i hand och armbåge där man redan peroperativt kan kontrollera återkomst av kraft i handen efter adekvat friläggning av inklämd nerv [19]. Ortopediska ingrepp lämpliga för lidokain–adrenalinbedövning är tex framfotskirurgi, kirurgi vid sträcksensskador och frakturfixation såsom stiftning. Kan utföras direkt på akutmottagningen En prospektiv randomiserad studie har visat att lidokain– adrenalin har dubbelt så lång duration vid fingerbasblockad (ca 10 timmar) som lidokain utan adrenalin (5 timmar) [20]. Den största fördelen med detta är att mindre handkirurgiska och ortopediska ingrepp kan utföras direkt på akutmottagningen i stället för att patienten läggs in för större regional eller generell anestesi. Tryggt och enkelt alternativ Möjligheten att säkert använda lidokain med adrenalin vid handkirurgiska och ortopediska ingrepp erbjuder ett tryggt och enkelt alternativ till större regional/generell anestesi. Fördelarna är många [6, 10, 13]: • Patienten behöver inte lida i onödan av en blodtrycksmanschett på armen eller narkotiska preparat. • Multisjuka patienter och riskpatienter (ASA-klass III–IV [American Society of Anesthesiologists]) kan få tillgång till säker dagkirurgisk vård utan onödig kardiell eller pulmonell stress från regional eller generell anestesi. • Behovet av slutenvård minimeras, eftersom ingen postoperativ övervakning behövs. • A kuta ingrepp kan utföras utan behov av anestesiologisk 210 QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Medicinsk kommentar sidan 204, artikel sidan 212 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, et al. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260-6. 2. Uri J, Adler P. The disintegration of procaine solutions. Curr Res Anesth Analg. 1950;29:229-34. 3. Food and Drug Administration. Warning − procaine solution. JAMA. 1948;138:599. 4. Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg. 2001;108:114-24. 5. Bunnell S, Howard LD. Surgery of the hand. Philadelphia: Lippincott; 1944. 6. Lalonde D, Martin A. Epinephrine in local anesthesia in finger and hand surgery: the case for wideawake anesthesia. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:443-7. 7. Zucker G. Use of phentolamine to prevent necrosis due to levarterenol. J Am Med Assoc. 1957;163: 1477-9. 8. Nodwell T, Lalonde DH. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective randomized blinded study: the Dalhousie project experimental phase. Can J Plast Surg. 2003;11:187. 9. Muck AE, Bebarta VS, Borys DJ, et al. Six years of epinephrine digital injections: absence of significant local or systemic effects. Ann Emerg Med. 2010;56:270-4. 10. Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: the Dalhousie project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005; 30:1061-7. 11. Lalonde DH, Wong A. Dosage of local anesthesia in wide awake hand surgery. J Hand Surg Am. 2013;38:2025-8. 12. Hagert E, Lalonde DH. Wide-awake wrist arthroscopy and open TFCC repair. J Wrist Surg. 2012;1: 55-60. 13. Leblanc MR, Lalonde DH, Thoma A, et al. Is main operating room sterility really necessary in carpal tunnel surgery? A multicenter prospective study of minor procedure room field sterility surgery. Hand (N Y). 2011;6(1):60-3. 14. Leblanc MR, Lalonde J, Lalonde DH. A detailed cost and efficiency analysis of performing carpal tunnel surgery in the main operating room versus the ambulatory setting in Canada. HAND. 2007;2:173. 15. Higgins A, Lalonde DH, Bell M, et al. Avoiding flexor tendon repair rupture with intraoperative total active movement examination. Plast Reconstr Surg. 2010;126:9415. 16. Lalonde DH, Kozin S. Tendon disorders of the hand. Plast Reconstr Surg. 2011;128:1e-14e. 17. Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A, et al. Immediate thumb extension following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus tendon transfer using the wide-awake approach. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1507-12. 18. Farhangkhoee H, Lalonde J, Lalonde DH. Wide-awake trapeziectomy: video detailing local anesthetic injection and surgery. Hand (N Y). 2011;6:466-7. 19. Hagert E. Clinical diagnosis and wide-awake surgical treatment of proximal median nerve entrapment at the elbow: a prospective study. Hand (N Y). 2013;8:41-6. 20. Calder K, Chung B, O’Brien C, et al. Bupivacaine digital blocks: how long is the pain relief and temperature elevation? Plast Reconstr Surg. 2013;131:1098-1104. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!& %1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9A4 Korsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika Risken är betydligt mindre än man tidigare trott THOMAS TÄNGDÉN, med dr, specialistläkare thomas.tangden@medsci.uu.se MIA FUREBRING, med dr, överläkare ELISABETH LÖWDIN, docent, överläkare; samtliga infektions- kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala SONJA WERNER, överläkare, allergolog, lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer och monobaktamer [Tabell I]) har snabb baktericid effekt och relativt låg risk för allvarliga biverkningar. De är förstahandsalternativ vid luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner, bukinfektioner och CNS-infektioner. Användningen av dessa preparat begränsas inte i första hand av gastrointestinala biverkningar, som är vanligast, utan av överkänslighet. Många patienter uppger att de är allergiska mot penicillin. Det kan få stor betydelse för valet av antibiotika, eftersom behandlande läkare måste ta hänsyn till risken för korsallergi mot andra betalaktamantibiotika. På senare år har man i flera studier och översiktsartiklar dragit slutsatsen att risken för korsallergi är betydligt mindre än vad man tidigare har trott. Syftet med denna rapport är att sammanfatta nuvarande kunskapsläge om allergi och korsallergi mot betalaktamantibiotika och att diskutera hur handläggningen av patienter med misstänkt allergi mot dessa preparat kan förbättras. Handläggning av patienter med misstänkt allergi Isolerade gastrointestinala biverkningar uppkommer ofta i samband med antibiotikabehandling men är inte uttryck för någon allergisk reaktion. Flertalet allergiska reaktioner mot betalaktamantibiotika är lindriga och yttrar sig i form av makulopapulösa eller morbilliforma hudutslag utan någon påtaglig klåda. Utslagen kan uppkomma både under och efter avslutad behandling. Dessa reaktioner är sällan IgE-medierade och utgör ingen kontraindikation för fortsatt eller förnyad behandling med samma preparat eller andra betalaktamantibiotika. Klåda, urtikaria, angioödem och anafylaxi kan vara uttryck för IgE-medierad allergi (typ 1). Dessa reaktioner uppkommer oftast inom 1 timme och mycket sällan mer än 72 timmar efter given dos. De är allvarliga, eftersom de snabbt kan progrediera till livshotande tillstånd, och därför ska behandlingen avbrytas omedelbart. Gastrointestinala besvär kan ingå som en del av symtombilden vid en IgE-medierad allergisk reaktion. Förnyad behandling med samma preparat eller andra betalaktamantibiotika ska ges endast efter särskilt övervägande och efter provdos (Fakta 1 och Fakta 2). Patienter med svåra hudreaktioner såsom mukokutant syndrom, toxisk epidermal nekrolys och erythema multiforme, vilka inte är IgE-medierade, ska inte ånyo behandlas med betalaktamantibiotika [1, 2]. Vid misstänkt allergisk reaktion ska ansvarig läkare dokumentera i journalen vilken substans patienten reagerade på, vilka symtom som uppkom och när de debuterade i förhållan212 »Resultat av studier som har publicerats under senare år talar för att risken för korsallergi mellan olika klasser av betalaktamantibiotika länge överskattats.« de till behandlingen. Särskilt vid allvarliga reaktioner ska patienten förses med skriftlig information. Patienter med misstänkt IgE-medierad allergi bör remitteras för allergiutredning med hudtest (pricktest och intrakutantest), specifik IgE-analys (RAST) och eventuell provokation (Fakta 3). Specifik IgE-analys kan också ordineras av inremitterande läkare. I utvalda fall kan de patienter med IgEmedierad allergi som bedöms ha stort framtida behov av behandling med betalaktamantibiotika genomgå desensibilisering, vilket i så fall bör utföras av allergolog. Penicillinallergi hos 1–10 procent Allergi mot betalaktamer kan vara riktad mot betalaktamringen eller mot sidokedjorna i molekylen. Oftast finns två sidokedjor (R1 och R2) som har modifierats för att ge önskade antibakteriella och farmakokinetiska egenskaper. Risken för att drabbas av en allergisk reaktion vid behandling med penicilliner varierar enligt publicerade studier mellan 1 och 10 procent, och anafylaxi har rapporterats hos 0,1–0,5 procent av patienterna [1, 2]. Allergin är oftast riktad mot mindre fragment (haptener) som bildas när den labila betalaktamringen bryts upp och binds till kroppseget bärarprotein. Vanligast är allergi mot penicilloyl, som är huvudallergenet. En rad andra molekyler, tex bensylpenicillin och penilloat, kan också vara sensibiliserande, men mindre ofta. Allergi mot dessa kan dock vara lika allvarlig som allergi mot penicilloyl. Vid specifik sensibilisering mot aminopenicilliner är allergin ibland riktad mot någon av sidokedjorna [1, 2]. Risken för korsallergi mot cefalosporiner har överskattats Vid behandling med cefalosporiner uppkommer hudutslag, klåda eller urtikaria hos 1–3 procent och anafylaxi hos <0,1 procent av patienterna [1, 3]. Enligt en retrospektiv analys av dödsfall på grund av antibiotikautlöst anafylaxi orsakades 6 av 12 av parenterala cefalosporiner. I samtliga fall uppkom Qsammanfattat Vid misstänkt IgE-medierad allergi mot antibiotika bör ansvarig läkare dokumentera substans, symtom och förlopp i journalen, informera patienten och skriva remiss för allergiutredning. Patienter med anafylaxi, angioödem eller annan livshotande reaktion mot penicillin bör inte ånyo behandlas med penicilliner eller andra betalaktamantibiotika. Risken för korsallergi mot cefalosporiner och karbapenemer hos patienter med misstänkt penicillinallergi är betydligt lägre än vad man tidigare har trott. Till patienter med lindriga symtom och låg misstanke om IgE-medierad penicillinallergi kan man särskilt vid allvarliga infektioner överväga att ge betalaktamantibiotika direkt eller efter provdos. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Qfakta 1. Handläggning TABELL I. Betalaktamantibiotika i kliniskt bruk i Sverige. Antibiotikaklass Penicilliner Cefalosporiner: första generationen Cefalosporiner: andra generationen Cefalosporiner: tredje generationen Perorala preparat Fenoximetylpenicillin (penicillin V) Pivmecillinam Amoxicillin Amoxicillin/klavulansyra Flukloxacillin Cefadroxil Parenterala preparat Bensylpenicillin Ampicillin Kloxacillin Piperacillin/tazobaktam Cefuroxim Ceftibuten Karbapenemer Monobaktamer Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Meropenem Ertapenem Imipenem Aztreonam »För andra och tredje generationens cefalosporiner, som har mindre molekylära likheter med penicilliner, påvisades ingen ökad risk för allergi.« den allergiska reaktionen i samband med första behandlingsdosen. Tre av patienterna hade känd allergi mot amoxicillin, och en patient var allergisk mot bensylpenicillin [4]. I studier från 1970-talet uppskattades att ca 10 procent av patienter med penicillinallergi var allergiska även mot cefalosporiner. En senare sammanställning visade att 4,4 procent av 135 patienter med anamnes på penicillinallergi och positivt hudtest för penicilliner fick en allergisk reaktion vid exponering för cefalosporiner men att endast 2 av 351 reagerade på cefalosporiner om hudtestet var negativt [2]. I en studie av patienter som hade reagerat med urtikaria eller anafylaxi och hade positivt hudtest för penicillin var 11 procent positiva vid hudtest för cefalosporiner. 101 patienter som hade negativt hudtest mot cefalosporiner i studien exponerades för cefuroxim och ceftriaxon utan att någon allergisk reaktion inträffade. Författarna menade att cefalosporiner kan ges till patienter med IgE-medierad allergi mot penicilliner om hudtest först genomförs och resultatet är negativt [5]. I en sammanställning av 23 studier (totalt 2400 patienter med penicillinallergi och 39000 patienter utan känd allergi) var slutsatsen att risken för korsallergi mot cefalosporiner är betydligt lägre än vad man tidigare har trott. Patienter med Qfakta 2. Provdos Provdos till patienter med misstänkt allergi som är i behov av behandling med betalaktamantibiotika Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi kan man överväga att ge antibiotika efter intravenös eller peroral provdos med beredskap att hantera en eventuell akut allergisk reaktion Intravenös provdos • Ge 1/10 (eller först 1/100 och läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Handläggning vid misstänkt allergisk reaktion mot betalaktamantibiotika Isolerade gastrointestinala symtom, hudutslag utan påtaglig klåda • Låg misstanke om IgE-medierad allergi • Inga kontraindikationer för fortsatt eller förnyad behandling med samma preparat Klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi • Misstänkt IgE-medierad allergi (typ 1) • Avbryt antibiotikabehandlingen omedelbart • Ge behandling med t ex adrenalin, antihistamin och kortison vid behov • Dokumentera antibiotikasubstans, symtom och förlopp i journalen • Förse patienten med skriftlig information • Skriv remiss för allergiutredning Svåra hudreaktioner (mukokutant syndrom, toxisk epidermal nekrolys, erythema multiforme) • Dessa reaktioner är inte IgE-medierade • Avbryt antibiotikabehandlingen omedelbart • Ge behandling vid behov i samråd med hudläkare • Dokumentera antibiotikasubstans, symtom och förlopp i journalen • Förse patienten med skriftlig information • Patienten ska inte behandlas med betalaktamantibiotika igen anamnes på allergi mot penicillin eller amoxicillin hade endast 0,5 procents risk för korsallergi mot första generationens cefalosporiner. För andra och tredje generationens cefalosporiner, som har mindre molekylära likheter med penicilliner, påvisades ingen ökad risk för allergi. Författarna menade att risken för korsallergi mot andra och tredje generationens cefalosporiner är försumbar [6]. Risken för korsallergi kan ha överskattats i publicerade studier på grund av • spår av penicilliner i de tidiga beredningarna av cefalosporiner • oklara definitioner av allergi • att studierna huvudsakligen inkluderade första generationens cefalosporiner • att patienter med penicillinallergi generellt har ökad risk för allergi mot alla typer av läkemedel [6, 7]. Betalaktamringen hos cefalosporiner metaboliseras till cefalosporoyl, som i sin tur snabbt bryts ner till mindre fragment. Dessa fragment är lågimmunogena och saknar i regel likheter med antigener som ses vid penicillinallergi. Allergi mot cefalosporiner är i stället ofta riktad mot delar av sidokedjorna. Därför kan risken för korsallergi mellan preparat inom cefaQfakta 3. Utredning sedan 1/10) av ordinarie dos intravenöst • Avvakta 15–30 minuter • Om ingen reaktion, ge resterande dos och observera patienten under minst 15–30 minuter Peroral provdos • Ge ordinarie dos (eller först 1/10 och sedan full dos) peroralt • Observera patienten under minst 60 minuter Utredning på allergimottagning av misstänkt allergi mot betalaktamantibiotika • Noggrann anamnes och journalgenomgång • Specifik IgE-analys (RAST): finns för penicilloyl, amoxicilloyl, ampicilloyl, cefaklor och cefuroxim • Hudtest: pricktest samt intrakutantest, med huvudallergenet och mindre frekvent förekommande allergener • Provokation vid behov: (1/100–1/10–) 1/1 av full dos. Med fördel placebokontrollerat och dubbelblindat Med denna utredningsgång kan allergi med hög grad av säkerhet bekräftas eller avfärdas. Intrakutantest med relevanta allergener har hög negativ prediktivitet, dvs preparatet kan ges om testet utfaller negativt 213 Q klinik & vetenskap översikt losporingruppen och mot preparat som tillhör andra grupper av betalaktamantibiotika vara beroende på hur stora likheter som finns mellan sidokedjorna i molekylerna. Följande antibiotika har liknande sidokedjor och därför teoretiskt högre risk för korsallergi: amoxicillin och cefadroxil, cefotaxim och ceftriaxon, ceftazidim och aztreonam [1, 3, 6-8]. I en studie av 98 patienter med IgE-medierad allergi mot cefalosporiner reagerade ca 25 procent i hudtest mot penicilliner, 3 procent mot aztreonam och 1 procent mot imipenem och meropenem. En patient reagerade med urtikaria efter administration av imipenem, trots negativt hudtest. Övriga med negativa hudtest mot respektive preparat tolererade full dos (1 g) av amoxicillin, aztreonam, imipenem och meropenem [9]. Korsallergi mot karbapenemer mycket ovanligt En studie från 1988 visade att 10 av 20 patienter med positivt hudtest för penicillin också hade positivt hudtest för imipenem [10]. Baserat på detta antog man att risken för korsallergi mot karbapenemer är hög (ca 50 procent). Den kliniska relevansen av studien har senare ifrågasatts, och i senare prospektiva studier har risken för korsallergi mot karbapenemer varit ca 1 procent hos patienter med penicillinallergi [1, 11]. Imipenem och meropenem har administrerats till 110 respektive 103 patienter med misstänkt IgE-medierad penicillinallergi och negativt hudtest mot penicillin utan att någon allergisk reaktion noterades [12, 13]. I en studie av 110 patienter med anamnes på IgE-medierad penicillinallergi (varav 51 hade reagerat med anafylaxi) tolererade samtliga behandling med meropenem som gavs utan föregående hudtest. Författarna menade att meropenem kan användas på vanligt sätt (utan provdos) även till patienter med IgE-medierad penicillinallergi, eftersom risken för korsallergi är försumbar [14]. Mekanismerna vid allergi mot karbapenemer är inte helt kartlagda. Karbapenemer metaboliseras till karbapenoyl som har likheter med penicilloyl. Både den ursprungliga molekylen och metaboliten kan vara sensibiliserande [1]. Korsallergi mot monobaktamer – aztreonam bra alternativ Aztreonam, som är den enda monobaktamen i kliniskt bruk, är lågimmunogen och har bara en sidokedja. In vitro-studier talar för att allergi mot aztreonam oftast är riktad mot sidokedjan. Sidokedjan saknar likheter med dem som finns hos penicilliner och karbapenemer, och risken för korsallergi är mycket låg. Aztreonam är därför ett alternativ till patienter med penicillinallergi. Sidokedjan är däremot identisk med en av sidokedjorna hos ceftazidim, vilket teoretiskt innebär att det finns risk för korsallergi mellan dessa två preparat [1, 15]. Betalaktamer kommer att bli allt viktigare Resultat av studier som har publicerats under senare år talar för att risken för korsallergi mellan olika klasser av betalaktamantibiotika länge överskattats. Hos patienter med misstänkt IgE-medierad allergi mot penicillin och positivt hudtest är risken för korsallergi mot cefalosporiner och karbapenemer ca 5–10 procent respektive 1 procent, och om hudtestet är negativt finns kanske ingen ökad risk alls. Eftersom IgE-medierad allergi kan påvisas hos endast ca 1 av 10 patienter med misstänkt penicillinallergi, är risken för korsallergi teoretiskt ca 0,5–1 procent för cefalosporiner och 0,1 procent för karbapenemer i en grupp av patienter som inte har genomgått allergiutredning. Hos patienter som har reagerat med anafylaxi, angioödem eller andra livshotande symtom är risken för korsallergi och ny allvarlig reaktion större. Dessa patienter bör inte behandlas med betalaktamantibiotika utan föregående allergiutredning. I övriga fall bör vi med tanke på den låga risken för korsal214 lergi i högre utsträckning än tidigare använda cefalosporiner eller karbapenemer till patienter med anamnes på lindrig penicillinallergi. Det gäller särskilt vid allvarliga infektioner (tex bakteriell meningit och septisk chock) och vid behandling av ESBL-producerande (extended-spectrum beta-lactamases) eller andra multiresistenta gramnegativa bakterier. I dessa fall är alternativa preparat (tex vankomycin, kinoloner, trimetoprim–sulfametoxazol, klindamycin, tigecyklin och kolistin) ofta betydligt sämre än betalaktamantibiotika med avseende på effekt, biverkningar eller ekologisk påverkan. Med tanke på den resistensutveckling som sker hos både grampositiva och gramnegativa bakterier mot de alternativa preparaten kommer betalaktamer att bli allt viktigare vid empirisk behandling av allvarliga bakteriella infektioner. Risken för korsallergi mot karbapenemer är närmast obefintlig. Därför kan man överväga att behandla kritiskt sjuka patienter med dessa preparat utan föregående provdos, tex vid misstänkt bakteriell meningit där meropenem sannolikt är mer effektivt än alternativa preparat och där behandlingen inte får fördröjas. Grunden till att förbättra handläggningen av patienter med misstänkt allergi mot antibiotika är fortfarande att noggrant utreda vad som hände och att dokumentera det i journalen. För patienter med gastrointestinala biverkningar eller hudutslag utan påtaglig klåda krävs ingen åtgärd. Övriga patienter med misstänkt allvarlig reaktion bör förses med skriftlig information och remitteras för allergiutredning. Korrekt handläggning i det akuta skedet kan vara avgörande om patienten senare i livet insjuknar i en allvarlig bakteriell infektion. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Medicinsk kommentar sidan 204, artikel sidan 208 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Lagacé-Wiens P, Rubinstein E. Adverse reactions to beta-lactam antimicrobials. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:381-99. 2. Solensky R. Allergy to beta-lactam antibiotics. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1442-8. 3. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med. 2001;345:804-9. 4. Pumphrey RS, Davis S. Under-reporting of antibiotic anaphylaxis may put patients at risk. Lancet. 1999;353:1157-8. 5. Romano A, Guéant-Rodriguez RM, Viola M, et al. Cross-reactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann Intern Med. 2004;141:16-22. 6. Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57:13S-18S. 7. Smith JW, Johnson JE, Cluff LE. Studies on the epidemiology of adverse drug reactions. II. An evaluation of penicillin allergy. N Engl J Med. 1966;274:998-1002. 8. Yates AB. Management of patients with a history of allergy to betalactam antibiotics. Am J Med. 2008;121:572-6. 9. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL. 10. 11. 12. 13. 14. 15. IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins: cross-reactivity and tolerability of penicillins, monobactams and carbapenems. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:994-9. Saxon A, Adelman DC, Patel A, et al. Imipenem cross-reactivity with penicillins in humans. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:213-7. Terico AT, Gallagher JC. Betalactam hypersensitivity and cross-reactivity. J Pharm Pract. Epub 14 aug 2014. Romano A, Viola M, GuéantRodriguez RM, et al. Imipenem in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. N Engl J Med. 2006;354:2835-7. Romano A, Viola M, GuéantRodriguez RM, et al. Tolerability of meropenem in patients with IgE-mediated hypersensitivity to penicillins. Ann Intern Med. 2007;146:266-9. Cunha BA, Hamid NS, Krol V, et al. Safety of meropenem in patients reporting penicillin allergy: lack of allergic cross-reactions. J Chemother. 2008;20:233-7. Frumin J, Gallagher JC. Allergic cross-sensitivity between penicillin, carbapenem, and monobactam antibiotics: what are the chances? Ann Pharmacother. 2009;43:30415. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap vårdutveckling Kognitiv dysfunktion hos patienter med diabetes Tidig upptäckt kan påverka riskfaktorer för demens ANN-MARIE LILJEROTH, överläkare ann-marie.liljeroth@skane.se ANN-CHARLOTTE PALM, specialistsjuksköterska; båda enhe- ten för kognitiv medicin, minnesmottagningen HELENE HOLMER, med dr, överläkare, medicinkliniken; samtliga Centralsjukhuset, Kristianstad Kognition betecknar de processer som ligger bakom tänkande och upplevelser. Exempel är varseblivning, inlärning, minne, problemlösning och språklig aktivitet, liksom logisk förmåga, självreflektion och självkontroll [1]. Kognitiv sjukdom eller funktionsnedsättning leder till att patienten måste anstränga sig eller behöver hjälp för att kunna leva ett normalt vardagsliv. Uttalad grad av kognitiv sjukdom kallas demens. Förekomst av demenstillstånd ökar med stigande ålder; prevalensen är i dag 1,6 procent i Sverige. Varje år insjuknar cirka 25000 personer [2]. Kognition mäts med olika test [2-6], varav ett fåtal används gemensamt i Europa och USA (Fakta 1). Diabetes mellitus är en stor folksjukdom med en prevalens i Sverige på 4,54 procent [7]. Cirka 85–90 procent utgörs av typ 2 och 10–15 procent av typ 1. Nyinsjuknade varje år är cirka 40000 [8]. Utöver de välkända komplikationerna retinopati, neuropati och nefropati har kognitiv påverkan vid diabetes kommit alltmer i fokus [9-13]. Hypoglykemi ger kognitiv påverkan, inte bara akut, utan också efter upprepade episoder [14]. Vid diabetes typ 2 har man noterat kognitiva nedsättningar redan i tidigt stadium [13]. Detta är känt sedan tidigare vid diabetes och hyperglykemi, även utan acidos. Man har i nyare studier bekräftat samband mellan hyperglykemi och risk att utveckla demenstillstånd [11]. I dag pekar en del studier på att skiftarbete kan bidra till försämrat glukosläge [15-17], vilket skulle kunna påverka kognitionen på sikt. Qfakta 1. Test som mäter kognition • Mini-mental state examination – svensk revidering, MMSE-SR. Ett test som speglar orientering, minne, språk, uppmärksamhet samt figurkopiering [3]. • Klocktest [2]. Görs ofta med MMSE-SR. • Trail making test, TMT A och B. Ett test som speglar exekutiv kontroll, psykomotoriskt tempo och uppmärksamhet [4]. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 • Frontal assessement battery, FAB [5]. Ett test som speglar exekutiva funktioner såsom mental flexibilitet, känslighet för störande information och hämningskontroll. • A quick test of cognitive speed, AQT [6]. Ett test som speglar hjärnans förmåga till snabb bearbetning av visuell information; kognitiv hastighet. Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LP Kognitiv påverkan vid diabetes har i studier beskivits som nedsatt verbalt flöde, psykomotorisk förlångsamning, nedsatt visukonstruktion, det vill säga kopiering av tredimensionell figur, uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner såsom flexibilitet, simultankapacitet och planeringsförmåga [14,18-19]. Det saknas studier som tar upp behandlingsåtgärder anpassade till patienters kognitiva tillstånd. Våra egna erfarenheter Enheten för kognitiv medicin, minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i Kristianstad, CSK, är en specialistenhet för utredning och behandling av patienter med förvärvad kognitiv nedsättning. Under cirka 10 år har ett 40-tal patienter med kognitiv dysfunktion och diabetes mellitus utretts. 21 av dessa har följts kontinuerligt. De har haft sin diabetessjukdom mellan 10 och 30 år. Hälften var kvinnor. Cirka 75 procent av patienterna hade diabetes typ 1, resterande typ 2. Alla utom en hade någon eller några klassiska komplikationer såsom retino-, nefrooch neuropati. Den patient (en kvinna) som inte hade någon komplikation erhöll efter utredning diagnosen Alzheimers sjukdom. Sju patienter utvecklade subkortikal vaskulär demens, övriga fick diagnos vaskulär kognitiv dysfunktion. Alla patienter var under 70 år vid första besöket. Här presenteras sjukdomsbilden hos två av patienterna. Fall 1. Man född 1946 med diabetes typ 2 sedan 1995 och med insulinbehandling sedan dess. Redan vid debuten uppvisade han neuropati, hypertoni och hyperlipidemi. Patienten sökte 2003 på grund av kognitiva symtom som påverkade arbetsförmågan. Framför allt dominerade flukturerande närminnesstörningar, stresskänslighet, bristande simultankapacitet och planeringsförmåga, samt visuospatiala svårigheter, således mest frontosubkortikala symtom. Utredning med datortomografi av hjärna, laboratorietest, kognitiva test samt lumbalpunktion talade emot Alzheimers sjukdom. Patienten erhöll diagnosen subkortikal vaskulär kognitiv dysfunktion. Arbetsterapeutisk utredning och intervention i samverkan med arbetsgivare resulterade i anpassning av arbetsuppgifter och arbetsmiljö till patientens behov av rutiner, raster, måltider och vila. Hustrun, som dittills inte varit delaktig i patientens diabetessjukdom, involverades och kunde stötta i daglig struktur. En vårdplan utarbetades i samverkan med patientens diabetesläkare och sjuksköterska. Insulinsort och doser justerades med hänsyn till hans kognitiva symtom och möjlighet till följsamhet. Patienten kunde arbeta i ytterligare 2 år men försämrades efter lindrig stroke och utvecklade demens i progress. Han erhöll personlig assistans i 3 år och flyttade därefter till särskilt boende. Patienten avled samma år som han flyttade in till boendet. Fall 2. Kvinna född 1956 med diabetes mellitus typ 1 sedan 17 års ålder och insulinbehandlad. Patienten lider av komplikaQsammanfattat Erfarenheter från utredning av ett 40-tal patienter med kognitiv dysfunktion och diabetes mellitus typ 1 och 2 visar att den kognitiva dysfunktionen har påverkat deras följsamhet och diabetesläge. Patienterna har själva påtalat minnesproblem, ofta hos flera instanser innan utredning gjorts. Behovet av tidig individuellt anpassad intervention i samverkan med diabetesvården är av stor betydelse. Diabetessektionen vid medicinkliniken och minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i Kristianstad har tillsammans utarbetat riktlinjer för tidig upptäckt av och handlingsplan för kognitiv påverkan. Frågan är om denna intervention dessutom kan bromsa hastigheten av andra diabeteskomplikationer och sekundärt eventuellt risken för demensutveckling. 215 Q klinik & vetenskap vårdutveckling »De kan beskriva hur insulinsprutan ligger framför dem utan att de tar sitt insulin, eller att de glömmer helt om de blir störda.« tioner i form av retinopati och mikroalbuminuri samt upprepade svåra hypoglykemier. Patienten remitterades via diabetessektionen på grund av tilltagande problem med minnessvårigheter. Hennes arbete innebar oregelbundna arbetstider, även inkluderande vissa nattpass. Hon hade svårt att ta mer än 10 minuters lunchpaus, hoppade ofta över måltiden mitt på dagen, och var mycket plikttrogen. Patienten upplevde att hon lättare tappade tråden om hon blev avbruten, hon var mer långsam, med bristande simultankapacitet och lättare koncentrationssvårigheter. Hon kunde ibland glömma om hon tagit insulinet och hade svårare att känna av insulinkänningarna. Därför hade hon erhållit HumaPen Memoir insulinpenna, se nedan. Testmässigt noterades försvårad visukonstruktion, MMSE (mini-mental state examination) 30/30, förlångsamning på AQT (A quick test of cognitive speed) 27–43–83 sek (normalvärden <35<35<70), tveksamhet vid klocktest samt FAB (frontal assessement battery) 13/18 där patienten fallerade i framför allt känslighet för störande information och hämningskontroll. Man betonade för patienten vikten av lunch, mellanmål och vila mitt på dagen. Hon avråddes från att ta extra nattpass och försöka strukturera sina arbetstider. Vid återbesök framkom inga förändringar, men väl något försämrad koncentration. I samråd med patienten anordnades ett möte tillsammans med hennes chef. Man gick igenom hennes arbetsschema, där inga nätter skulle ingå. Vid kontroll 9 månader senare framkom något förbättrad struktur i arbetsschemat, MMSE 30/30, AQT relativt oförändrat 26–55–79, förbättrad visukonstruktion och FAB 15/18. Globalt upplevs patienten kognitivt stabil med oförändrad sammanlagd arbetstid, och vi följer henne tillsammans med diabetessektionen. Gemensamma symtom Efter ett flertal fall med liknande bild, både hos patienter med diabetes typ 1 och 2, och relativt snabb demensutveckling kunde vi se gemensamma drag i sjukdomsbilden. Flertalet patienter är stimulikänsliga, stresskänsliga, blir lätt uttröttade och har ett fluktuerande närminne. Simultankapaciteten är också nedsatt. Passivitet förekommer liksom enkel distraktion och svårigheter att hålla en röd tråd i den aktivitet de håller på med. De kan beskriva hur insulinsprutan ligger framför dem utan att de tar sitt insulin, eller att de glömmer helt om de blir störda. Erfarenheten är även att patienterna ofta inte känner av hypoglykemi, vilket blir en ökad risk vid dubbeldosering om patienten glömmer att han/hon tagit sitt insulin. Planeringsförmåga och logisk förmåga är nedsatt. De har även emotionell labilitet och viss avflackning. Sammantaget dominerar en frontosubkortikal bild. Testmässigt finner man ofta relativt opåverkat MMSE, förlångsamning på AQT och påverkat TMT. FAB kan även ge utslag. Vårdprocessen vid diabetes och kognitiv dysfunktion För att påverka förloppet hos båda sjukdomarna initierades ett samarbete mellan minnesmottagningen och diabetessektionen på CSK. Det fanns redan ett etablerat lokalt vårdprogram i Skåne nordost [20] avseende demensutredning, vilket nu modifierades i diabetesprocessen. 2008 startades en mer strukturerad samverkan med diabetesmottagningen. För att tidigare upptäcka kognitiva symtom hos diabetespatienterna utbildades läkare och samtliga sjuksköterskor på diabetessektionen i symtom och kognitiva test; MMSE, klocktest samt 216 TMT A och B. Anhöriga blev mer delaktiga och bidrog med heteroanamnes som ibland visade en förvånande diskrepans mot patientens egen anamnes. Anhöriga kunde tidigare ibland sakna basal diabeteskunskap och stå helt utanför patientens egenvård, men kopplas nu in tidigare vid behov. Kognitiva test samt utvidgad heteroanamnes utförs om • patienten uttrycker glömska • patienten haft jämn blodglukosnivå och man noterar oförklarlig förändring till stigande eller svängande blodglukoskurva • patienten har svårinställda svängande blodglukosnivåer • patienten har högt HbA 1C • patienten har personlighetsförändringar. Heteroanamnes penetreras i detalj om hur det fungerar hemma och i arbetslivet där anhöriga i samråd med patienten intervjuas i enrum; därefter samtalar man tillsammans med patienten. Vid misstänkt kognitiv svikt ökas stödet kring patienten med till exempel HumaPen Memoir, en minnespenna för insulin med inbyggt dosminne, datum och tid där patienterna kan se när de senast tog sitt insulin och vilken dos. Kommunal hemsjukvård stöttar vid behov. Primärvården informeras, DT/MR av hjärna utförs och laboratorietest tas enligt kognitiv basutredning [20]. Minnesmottagningen kompletterar kognitiv bedömning med bland annat anpassade test och arbetsterapeutisk funktionsbedömning. Arbetsplatsanpassning samt kognitiva hjälpmedel erbjuds vid behov. Insulinsort och -doser samt blodglukosnivåer justeras individuellt. Målet är att undvika hypoglykemier och alltför höga blodsockernivåer. Diskussion Allt fler artiklar berör sambandet mellan diabetes mellitus och kognitiv dysfunktion [9-13,18,19]. Riskfaktorer är patientens glukosläge [9,10,13], vilket gäller även för tidigare kända komplikationer såsom neuropati och mikro- och makrovaskulära komplikationer. Våra iakttagelser är att patienter med diabetes mellitus (typ 1 och 2) med kognitiv dysfunktion har gemensamma drag och symtom. De arbetar ofta oregelbundna arbetstider och med krav på hög simultankapacitet. De har haft en tendens att bagatellisera eller normalisera sin sjukdom. Anhöriga är inte alltid delaktiga. Av de första uppföljda 21 patienterna utvecklade 6 män och 1 kvinna subkortikal vaskulär demens, och övriga liksom samtliga nytillkomna har symtom som vid lindrig kognitiv störning av frontosubkortikal vaskulär art, det vill säga påverkan av bland annat de exekutiva funktionerna, som behövs vid krav på hög simultankapacitet och stresstålighet. Samverkan med diabetesmottagningen gör att patienter fångas upp tidigt vid begynnande kognitiv dysfunktion. Då finns stora möjligheter att påverka ett antal riskfaktorer för demensutveckling. I detta står god metabol kontroll i centrum. Tätare kontakt med diabetessjuksköterskor och fler insatser av hemsjukvården för att stödja patientens egenvård vore önskvärt. Samverkan med diabetesspecialist ligger sannolikt bakom att patientmaterialet domineras av patienter med diabetes typ 1. Patienterna med diabetes typ 2 sköts oftare i primärvården. Vår kliniska erfarenhet pekar mot ett behov kring strukturerad samverkan runt patienter med diabetes och deras anhöriga. Anhöriga bör involveras redan vid diabetesdiagnos, särskilt vid risk för kognitiva symtom. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se läkartidningen nr 6 2015 volym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ū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rrangörer e r a k ä l r ö f l Karriärkväl Östersund .00–20.30 19 februari, kl 17 t, 4 våningen Torsdagen den lle fjä or St , ty und Ci Scandic Östers Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab SR< Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LF Ny lovande behandling vid akut ischemisk stroke Sonotrombolys kan förstärka effekten av intravenös trombolys THOMAS GU, vikarierande underläkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap Thomas.Gu@vll.se PER WESTER, professor, överläkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin ELIAS JOHANSSON, med dr, ST-läkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap; samtliga Umeå universitet; samtliga Strokecenter, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Vid akut ischemisk stroke medför intravenös trombolys sänkt risk för kvarstående funktionshinder och aktivitetsnedsättning jämfört med placebo [1, 2]. Även om trombolys ges är chansen till fullständig rekanalisering endast 18 procent [3]. Om man som tillägg till trombolysbehandling även kontinuerligt skickar ultraljudsvågor riktade mot själva artärocklusionen, så kallad sonotrombolys, ökar rekanaliseringsfrekvensen och risken för kvarstående funktionshinder och aktivitetsnedsättning minskar [3, 4]. Sonotrombolys har använts på Strokecenter i Umeå sedan 2011. Syftet med denna artikel är att ge en översikt av litteraturen och kort presentera kliniska erfarenheter, resultat och praktiska problem vid införandet av sonotrombolys i Umeå. Sonotrombolys – praktiskt tillvägagångssätt Behandling med sonotrombolys innebär att man utöver sedvanlig administrering av intravenös trombolys även kontinuerligt skickar 2 MHz ultraljud direkt på den intracerebrala artärocklusionen (flödeshindret). Samma apparatur, ultraljudsfrekvens och övriga inställningar som används vid diagnostiskt transkraniellt ultraljud används vid behandling med sonotrombolys. Antingen används dopplerutrustning, sk transkraniell doppler (TKD), eller sedvanligt kärlultraljud med duplex, sk transkraniell färgdoppler. För att identifiera flödeshindret krävs först en diagnostisk undersökning genom det transtemporala benfönstret. Detta sitter strax framför öronen och utmärks av att skallbenet där är så pass tunt att ultraljudsvågor till viss del kan passera; dock är detta benfönster för tjockt hos vissa individer varför en del inte kan undersökas. Genom transtemporala benfönstret kan hela circulus Willisii samt de proximala segmenten av arteria cerebri media och arteria cerebri posterior undersökas och behandlas. Enbart de artärer som kan nås genom det transtemporala benfönstret har utvärderats för behandling. Ytterligare artärer, tex arteria basiliaris, kan förvisso nås genom andra fönster, men då passerar ultraljudet inte genom ben. Eftersom en del av ultraljudsenergin absorberas vid benpassage kommer mer ultraljudsenergi fram vid sonotrombolys genom fönster utan ben. Sonotrombolys genom fönster utan ben kan därför tänkas vara mer effektiv men kan också tänkas vara skadlig och bör därför utvärderas i studier innan det införs i klinik. Flödeshindret i undersökningsområdet identifieras genom analys av flödeshastighet, flödesprofil och kollateralflöden. Flödeshinder proximalt eller distalt om det undersökta området kan i regel också identifieras genom analys av kollateraler och flödesprofil även om de inte kan behandlas med ultraljudet. Analysen av flödesprofilen är viktigast och skattas enligt 218 den sexgradiga Trombolysis in brain ischemia (TIBI)-skalan (Figur 1) [5]. TIBI 0 motsvarar ocklusion, och då ses inget kvarstående flöde i artären. Dock ses i regel flöden i kringliggande artärer, varför korrekt identifikation av ocklusionen är möjlig. TIBI 1 motsvarar också ocklusion men då ses ett minimalt flöde som föder perforanter. TIBI 2 motsvarar subocklusion och då ses ett pseudovenöst flöde med mycket låga flödeshastigheter. TIBI 3 motsvarar också subocklusion men med en normal flödesprofil; dock är flödeshastigheten signifikant lägre än den kontralaterala sidans. TIBI 4 motsvarar stenos, och då ses ökade flödeshastigheter. TIBI 5 är normalt. Rekanalisering definieras som att TIBI-graden förbättras och delas in i full rekanalisering (TIBI-graden förbättras till TIBI 5) och partiell rekanalisering (TIBI-graden förbättras men är fortsatt sämre än TIBI 5). Rekanalisering sker ibland över många minuter, ibland plötsligt (Figur 2). När flödeshindret identifieras fästs en hjälm på patientens huvud (Figur 3). På hjälmen fästs två ultraljudsgivare – den ena riktas in på flödeshindret och den andra riktas in på den friska kontralaterala artären för jämförelse. Ultraljudsbehandlingen påbörjas så snart det är praktiskt möjligt och fortsätter kontinuerligt under hela trombolysinfusionen (en timme). Fortsatt monitorering för eventuell reocklusion rekommenderas därefter i ytterligare en timme. Intravenös trombolys – klinisk effekt Vid akut ischemisk stroke innebär hyperakut insatt behandling med intravenös trombolys med alteplas en klart minskad risk för funktions- och aktivitetsnedsättning trots ökad risk för intracerebral blödning [1, 2]. Behandlingseffekten är klart tidsberoende och varje minuts fördröjning är dyrbar men positiva nettoresultat ses upp till 4,5 timmar efter symtomdebut. Effekten av intravenös trombolys inom de första 3 timmarna efter symtomdebuten har demonstrerats i två randomiserade studier med totalt 624 patienter [6]. De patienter som erhöll trombolys inom 3 timmar hade 50 procent större chans (relativ riskreduktion) att klara sig med inga eller minimala funktionsnedsättningar jämfört med dem som erhöll placebo. Risken för symtomatiska intracerebrala blödningar (SICB) var 6,4 procent för patienterna som behandlades med trombolys jämfört med 0,6 procent för patienterna som erhöll placebo. Effekt av trombolys under tidsperioden mellan 3 och 4,5 timmar efter symtomdebut har utvärderats i en randomiserad studie med 821 patienter [7]. De patienter som erhöll trombolys Qsammanfattat Trombolys är en effektiv behandling vid akut ischemisk stroke, men chansen till rekanalisering är enbart ca 20 procent. Jämfört med endast trombolys tycks sonotrombolys (ultraljud mot flödeshindret + trombolys) medföra högre rekanaliseringsfrekvens och mindre funktionsnedsättning, och ökar inte risken för intracerebral blödning. Att vid sonotrombolys även tillföra mikrobubblor intravenöst ter sig kunna öka rekanaliseringsfrekvensen, men medför möjligen en ökad risk för intracerebral blödning. Strokecenter i Umeå har sedan 2011 behandlat 20 patienter med sonotrombolys med liknande rekanaliseringsfrekvens som i tidigare studier, och ingen har drabbats av intracerebral blödning. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt plasmin; plasminet klyver fibrintrådarna och löser därmed upp tromben. Den Figur 2. Plötslig full rekanalisering polymeriska fibrinav arteria cerebri media. Inom lopstrukturen utgör ett pet av enstaka hjärtslag förändras hinder flödet från TIBI 3 till vänster i bilden mekaniskt för inbindningen av till TIBI 5 till höger i bilden. trombolysläkemedlet till fibrinfibrerna på trombens insida [11], vilket är det ena hastighetsbegränsande steget vid fibrinolys [12, 13]. Det andra hastighetsbegränsande steget är transporten av trombolysläkemedlet in i tromben. Denna transport har i in vitro-studier ansetts vara beroende av om det Figur 1. Flödesprofiler i arteria cerebri media. Bild A visar TIBI 1 – minimalt finns ett residualflöde förbi tromben (subocklusion) elflöde med upphört diastoliskt flöde. Bild B visar TIBI 2 – ringa skillnad meller inte (ocklusion) [12, 13]. Detta återspeglar sig även i lan systole och diastole (s k pseudovenöst flöde) med låga flödeshastighekliniken: vid behandling med sonotrombolys är chansen ter. Bild C visar TIBI 3 – normal flödesprofil men låga flödeshastigheter (>30 till rekanalisering större vid subocklusion än vid ockluprocent lägre än kontralateralt). Bilderna B och C är hämtade från samma patient där partiell rekanalisering skett under behandlingen med sonotrom- sion [14]. Ultraljudet förstärker effekten av trombolysbehandbolys. Bild D visar TIBI 5 – normal flödesprofil och normal flödeshastighet. lingen genom att mekaniskt påverka tromben, vilket lehade 16 procent större chans (relativ riskreduktion) att klara der till ökat plasmaflöde genom tromben och ökad bindningsafsig med inga eller minimala funktionsnedsättningar jämfört finitet för trombolysläkemedlet inuti tromben. Förutom dessa med dem som erhöll placebo. Risken för SICB var 2,4 procent i mekaniska effekter finns även belägg för att ultraljud enzymabehandlingsgruppen och 0,2 procent i placebogruppen. tiskt orsakar en förändring i fibrinstrukturen där varje enskild En randomiserad studie analyserade effekten av trombolys fibers densitet ökar och fiberdiametern minskar. Denna förändvid flera olika situationer där nyttan med behandlingen är osäring av fibrinstrukturen upphör när ultraljudet upphör [15, 16]. ker, bla i tidsfönstret 4,5–6 timmar [8]. Av dem som behandlades i detta tidsfönster sågs ingen säkerställd skillnad i kvarståSonotrombolys med mikrobubblor ende funktionsnedsättning mellan de 507 patienter som erhöll Intravenöst tillförda mikrobubblor har i in vitro-studier visats trombolys och de 500 patienter som erhöll placebo. förbättra chansen till rekanalisering genom att interagera med ultraljudskomponenten av sonotrombolys. Ultraljudet får mikSonotrombolys – klinisk effekt robubblorna att oscillera vilket medför att energi absorberas i Det finns flera studier som analyserat den kliniska nyttan dem. När tillräckligt mycket energi har absorberats så spricker med sonotrombolys, och dessa har sammanfattats i en metamikrobubblorna vilket leder till att kaviteter bildas [17, 18]. analys [9]. Nio studier med totalt 294 patienter inkluderades. Dessa kaviteter destabiliserar tromben mekaniskt [18, 19]. Patienterna behandlades antingen med sonotrombolys eller I en icke-randomiserad studie med 111 patienter medförde med enbart trombolys. Patienter som behandlades med ensonotrombolys med mikrobubblor en kortare tid till rekanalibart trombolys undersöktes med diagnostiska ultraljud under sering än enbart sonotrombolys [20]. En tendens till ökad chans kortare perioder för analys av om rekanalisering skett. I stutill rekanalisering noterades också. I en randomiserad studie dierna användes främst TKD-utrustning. behandlades patienterna med antingen sonotrombolys med låg Sonotrombolys medförde en större chans till rekanalisedos mikrobubblor (n=12), sonotrombolys med hög dos mikroring jämfört med endast trombolys (poolad oddskvot, OR, 3,0; bubblor (n=11) eller enbart trombolys (n=12) [21]. En tendens 95 procents konfidensintervall, KI, 1,7–5,3; P<0,0001) vilket till ökad chans till rekanalisering noterades, men mikrobubbockså säkerställts i flera av de underliggande studierna var för lornas bidrag till detta är svårtolkat eftersom kontrollgruppen sig. Sonotrombolys medförde en ökad chans till inga eller mifick trombolys och inte sonotrombolys. I denna studie drabbanimala funktionsnedsättningar jämfört med endast tromdes dock 27 procent (n=3) i gruppen med sonotrombolys och bolys (poolad OR 2,1; 95 procents KI 1,2–3,7; P=0,01). I de unhög dos mikrobubblor av SICB, varvid studien avbröts i förtid. derliggande studierna sågs en samstämmig tendens till ökad Även detta fynd är svårtolkat eftersom de som drabbades av chans till inga eller minimala funktionsnedsättningar, men SICB hade högre genomsnittligt blodtryck än vad som är reenbart då dessa studier summerades kunde en statistisk säkommenderat, vilket sannolikt bidrog till den ökade risken för kerställd skillnad påvisas. Sonotrombolys medförde inte nåSICB. Eftersom såväl nyttan som risken för SICB med mikrogon ökad risk för SICB jämfört med endast trombolys (poolad bubblor är oklar bör denna behandlingsmetod studeras ytterliOR 1,3; 95 procents KI 0,4–3,6; P=0,67). gare innan den eventuellt införs i klinisk verksamhet. Lågfrekvent ultraljud är mer kraftfullt än diagnostiskt ultraljud och därmed potentiellt mer effektivt vid sonotromJämförelse mellan sonotrombolys och trombektomi bolys [10]. Lågfrekvent ultraljud kan i regel inte alstras i vanliMekanisk embolektomi, så kallad trombektomi, är en lovande ga ultraljudsapparater. Med en specialdesignad ultraljudsapmetod under snabb utveckling. Metoden innebär att man parat utvärderades effekten av sonotrombolys med lågfrepunkterar en ljumskartär, för en kateter fram till flödeshindkvent ultraljud, men detta ledde till en mycket hög frekvens ret och tar bort detta med någon av de olika apparater som (36 procent) av SICB [10] finns tillgängliga. Det aktuella vetenskapliga underlaget är något svårtolkat. Två större studier har visat att framför allt Sonotrombolys – mekanismer äldre modeller av dessa apparater, alternativt intraarteriellt Vid en ischemisk stroke har i regel tromboemboliskt material given trombolys, var likvärdigt med endast intravenös trom(en tromb) skapat ett flödeshinder i en av hjärnans artärer. bolys [22, 23]. Samtidigt finns det två studier som var för sig Tromben består av korslänkade fibrintrådar som hålls ihop i en visar att nyare modeller av dessa apparater är klart bättre än polymerisk solid struktur liknande ett fiskenät. Trombolysläde äldre modellerna [24, 25]. kemedlet verkar genom att aktivera plasminogen till aktivt Trombektomier erbjuds på kärlcentrum vid alla Sveriges läkartidningen nr 6 2015 volym 112 219 universitetssjukhus, med flest ingrepp gjorda i Stockholm (Karolinska universitetssjukhuset, Solna), Lund (Skånes universitetssjukhus) och Göteborg (Sahlgrenska universitetssjukhuset) [26]. Den exakta indikationen för mekanisk embolektomi är inte fastställd, men enligt konsensus i Sverige och internationellt kan trombektomi övervägas om det aktuella insjuknandet är av relativt allvarlig grad, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) >8–10 poäng, ett flödeshinder i en åtkomlig artär har identifierats och intravenös trombolysbehandling inte gett tillräcklig effekt eller inte är möjlig (till exempel nyopererad patient). Trombektomi och sonotrombolys ska ses som kompletterande metoder. Eftersom sonotrombolys sker under trombolysen så föregår den eventuell behandling med trombektomi. Det finns inga studier som jämfört sonotrombolys och trombektomi. Om man jämför olika studier så ter det sig som om sonotrombolys öppnar kärlen tidigare (eftersom behandlingen sker tidigare) men något mindre jämfört med, ofta mekanisk, embolektomi [4, 9, 22, 23]. Bägge metoders vetenskapliga underlag har brister. För sonotrombolys saknas större studier, varför ingen studie ensam påvisat ökad chans till inga eller minimala funktionsnedsättningar (studierna har sammantaget påvisat detta). För mekanisk embolektomi saknas studier som visar att nyare apparater är bättre än att avstå ingreppet (även om resultat från flera studier sammantaget talar för detta). En positiv aspekt är att ultraljudet även medför monitorering av flödeshindret i realtid. Detta ger information om huruvida artären öppnat sig under trombolysinfusionen. En sådan kärlöppning bör föranleda en förnyad klinisk bedömning, och en planerad embolektomi kan då eventuellt avstyras. Sonotrombolys i Umeå Sedan augusti 2011 används sonotrombolys som undersöknings- och behandlingsmetod vid akut ischemisk stroke på Strokecenter i Umeå. Patienter som behandlas med trombolys får tilläggsbehandling med transkraniellt ultraljud (det vill säga sonotrombolys) då specialutbildade ultraljudsoperatörer finns tillgängliga. En 2 MHz Power M-mode transkraniell doppler (Spencer Technologies, Seattle, USA) används. Den diagnostiska ultraljudsundersökningen och start av ultraljudsbehandlingen utförs på röntgenavdelningen och sker parallellt med kliniska undersökningar och start av trombolysbehandlingen, vilket innebär att den sedvanliga trombolysbehandlingen inte försenas. Patienten transporteras från röntgen till strokeenheten med såväl pågående trombolysinfusion som pågående ultraljud vilket möjliggörs av avbrottsfri strömtillförsel till ultraljudsapparaten. Efter samråd med företrädare i etikprövningsnämnden i Umeå infördes sonotrombolys som en klinisk metod, och alla diagnostiska undersökningar och behandlingar har registrerats i en lokal säkerhetsstudie. I denna säkerhetsstudie registrerades tid mellan ankomst till sjukhus och påbörjad behandling, svårighetsgraden av det aktuella insjuknandet enligt NIHSS före behandling, TIBI-grad före och efter behandlingen (som används för att analysera rekanalisering) samt resultatet av datortomografi av hjärnan som utförs i klinisk rutin ett dygn efter behandlingen (med syfte att hitta SICB). Eftersom detta primärt är en säkerhetsstudie av behandlade fall och inte en observationsstudie presenteras här data mycket kortfattat i enlighet med rekommendationer från samråd med den lokala etiska kommittén. Fram till och med april 2014 har 20 patienter behandlats med sonotrombolys. Ytterligare 11 patienter behandlades med enbart trombolys, där försök till ultraljudstillägg genomfördes men inte var framgångsrikt på grund av för dåligt benfönster (n=6) eller inget identifierat flödeshinder som ultraljudet kunde riktas in mot (n=5). 11 (55 procent) av patienterna var män. Medianåldern var 71 år (kvartilavstånd 63–82 år). Mediantiden mellan symtomdebut och behandlingsstart med trombolys 220 Foto: Thomas Gu Q klinik & vetenskap översikt var 98 minuter (kvartilavstånd 67–131 minuter). Behandling påbörjades alltså vanligen ca 1–2 timmar efter debut, vilket är relativt tidigt i förloppet. Fördröjningen mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart med trombolys var i mediantid 26 minuter (kvartilavstånd 19–30 minuter). Medelvärdet för NIHSSgrad före behandlingen var 6,5 (SD 3,8), vilket var lägre än sonoFigur 3. Hjälm för montering av trombolysgruppen i en stor ranultraljudsgivare. Ultraljudsgidomiserad studie (NIHSS-grad varna (svarta pilar) är monte17) [3]. Hos patienterna med ett rade över det transtemporala identifierbart flödeshinder skedbenfönstret bilateralt. Persode full rekanalisering i 29 pronen på bilden är en av artikelcent av fallen (95 procents KI författarna (Thomas Gu). 2–56 procent), vilket var liknande som för behandlingsgruppen i den randomiserade studien (38 procent) [3]. Full eller partiell rekanalisering skedde i 36 procent av fallen (95 procents KI 7–64 procent). Ingen av patienterna drabbades av SICB – vilket är ungefär som förväntat då risken för blödning är 4,8 procent vid behandling med sonotrombolys [9]. Data för 3-månadersuppföljning inhämtades genom utdrag från RiksStroke: Av de 20 patienter som behandlades fanns uppföljningsdata för 17; 13 (76 procent) av dessa var ADL-oberoende. Jämfört med andra sonotrombolysstudier är andelen ADL-oberoende hög [9], men denna jämförelse haltar betydligt då vi mätt på olika sätt och våra patienter var mycket friskare från början (lägre NIHSSgrad vid ankomst). Sonotrombolys i svensk sjukvårdsmiljö För att kunna utföra behandlingar med sonotrombolys krävs välutbildad personal. Det finns ganska få personer som kan utföra undersökningar med transkraniellt ultraljud i Sverige. Sonotrombolys är också den svåraste indikationen för transkraniellt ultraljud på grund av bristen på tid i den akuta situationen och att kärlidentifikation försvåras av att flera kärl kan vara ockluderade. Vilken personalkategori som ska utbildas för att utföra behandlingen är en svår fråga. Personerna ska dels vara tillgängliga en stor del av dygnet och kunna gå ifrån annan verksamhet under lång tid med mycket kort varsel, dels inte bytas ut alltför ofta och inte vara för många för att kompetensen ska kunna upprätthållas hos varje individ. Sannolikt är seniora strokeläkare som redan är i trombolysjourlinjen ett rimligt val. På vissa forskningscentrum i USA är doktorander »ultraljudsjour« som del av sin forskningstjänst – en modell som bara kan tänkas vara hållbar på enstaka svenska sjukhus. I Sverige är så vitt vi vet sonotrombolys enbart tillgänglig i Umeå. Där har verksamheten drivits av artikelförfattarna. Tillgängligheten till ultraljudsoperatör (Elias Johansson eller Thomas Gu) har som bäst varit ca 30 procent av tiden. Med anledning av en begränsad tillgänglighet till ultraljudsoperatörer har en ny ultraljudsapparat som inte kräver utbildad personal testats vid två amerikanska universitet [27]. Sedvanlig apparatur använder principen att flödeshindret ska hittas och ultraljudet, som är likt en smal stråle, ska riktas in mot flödeshindret. Denna nya apparat använder i stället principen att blint skicka ultraljud över ett stort område, och därmed är det högst sannolikt att en del av ultraljudet når flödeshindret. Apparaten är mycket lättanvänd, man behöver enbart applicera en hjälmliknande anordning på patientens huvud och starta apparten – någon erfarenhet av ultraljud ska inte krävas. Sonotrombolys med denna operatöroberoende apparat har påvisats vara säker och ter sig medföra samma ökade chans till rekanalisering som läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt sonotrombolys med sedvanligt ultraljud [9, 27]. En stor randomiserad fas 3-multicenterstudie (CLOTBUST-ER) pågår [28], och flera svenska centrum deltar. Det som förhindrat stor spridning av sonotrombolys har delvis varit det något begränsade vetenskapliga underlaget, men främst de praktiska utmaningar metoden medför. Om CLOTBUST-ER visar gynnsamt resultat avseende effekt och säkerhet förutspås sonotrombolys med användaroberoende apparatur få en bred spridning i Sverige. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QSedan denna artikel accepterades för publicering har resultaten av den randomiserade studien MR CLEAN redovisats [Olvert A, et al. N Engl J Med 2015;372:11-20]. De visar att trombektomi med nyare apparater ger bättre kliniskt utfall än placebo. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Wardlaw, JM, Murray, V, Berge, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9834):2364-72. 3. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004;351(21):2170-8. 4. Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for acute ischemic stroke. J Intern Med. 2010;267(2):209-19. 5. Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, et al. Thrombolysis in brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity, early recovery, and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 2001;32(1):89-93. 6. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7. 7. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359(13):1317-29. 8. The IST-3 collaborative group; Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379: 2352-63. 9. Tsivgoulis G, Eggers J, Ribo M, et al. Safety and efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis: a comprehensive review and meta-analysis of randomized and nonrandomized studies. Stroke. 2010;41(2):280-7. 10. Daffertshofer M, Gass A, Ringleb P, et al. Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke. 2005;36(7):1441-6. 11. Colman RW, Clowes AW, George JN, et al. Hemostasis and throm- bosis: basic principles and clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 12. Zidansek A, Blinc A. The influence of transport parameters and enzyme kinetics of the fibrinolytic system on thrombolysis: mathematical modelling of two idealised cases. Thromb Haemost. 1991;65(5):553-9. 14. Saqqur M, Tsivgoulis G, Molina CA, et al; CLOTBUST Investigators. Residual flow at the site of intracranial occlusion on transcranial doppler predicts response to intravenous thrombolysis: a multi-center study. Cerebrovasc Dis. 2009;27:5-12. 15. Braaten JV, Goss RA, Francis CW. Ultrasound reversibly disaggregates fibrin fibers. Thromb Haemost. 1997;78(3):1063-8. 17. Cintas P, Nguyen F, Boneu B, et al. Enhancement of enzymatic fibrinolysis with 2-MHz ultrasound and microbubbles. J Thromb Haemost. 2004;2(7):1163-6. 19. Miller MW, Miller DL, Brayman AA. A review of in vitro bioeffects of inertial ultrasonic cavitation from a mechanistic perspective. Ultrasound Med Biol. 1996;22(9):1131-54. 20. Molina CA, Ribo M, Rubiera M, et al. Microbubble administration accelerates clot lysis during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 2006;37(2):425-9. 21. Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis G, et al. Transcranial ultrasound in clinical sonothrombolysis (TUCSON) trial. Ann Neurol. 2009;66(1):28-38. 22. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903. 23. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368(10):904-13. 25. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al; TREVO 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231-40. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Söker du jobb? Välkommen till Läkarkarriär.se – Sveriges största jobbsajt för lediga läkartjänster! Läkarkarriär.se är Läkartidningens sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar att ta nästa steg i karriären. Läkarkarriär.se 221 Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Vårdvalets konsekvenser för individ, vård och samhälle Riksrevisionen har i sin rapport »Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan« [1] granskat hur de statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkar primärvården. Rapporten är en bred och ingående analys utifrån de olika undersökningar som hittills gjorts i ämnet av myndigheter och forskningsinstitutioner. Riksrevisionen har funnit att reformerna inneburit fler vårdcentraler och förbättrade kontaktmöjligheter. Vårdutnyttjandet verkar emellertid ha blivit mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit medan de sjukaste patienterna gör färre läkarbesök. Riksrevisionen säger att »primärvårdens möjlighet att erbjuda likvärdig vård och prioritering av patienter med störst behov förefaller ha minskat«. Nya vårdcentraler har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet [1]. Styrsystemen i vården konstrueras för sådant som är lätt att mäta och inte för att mäta den medicinska kvaliteten. Ersättningssystemen och detaljstyrningen har gjort det svårare att sätta patienten i centrum och har JAN HALLDIN leg läkare, med dr, Danderyd jan.halldin@gmail.com 222 Foto: Fotolia/IBL Riksrevisionen riktar i en rapport på en rad punkter skarp kritik mot primärvårdens vårdvalssystem. Undersökningar av vårdvalets effekter på sjukskrivningar (med ekonomiska följdverkningar) och antibiotikaförskrivning är starkt oroande. De sjukaste gör färre läkarbesök samtidigt som antibiotikaförskrivningen ökar och sjukskrivningskostnaderna stiger. »Undersökningar av vårdvalets effekter på sjukskrivningar och antibiotikaförskrivning är starkt oroande«, skriver Jan Halldin. också påverkat vårdcentralens möjligheter till långsiktig planering. Ingenting tyder heller enligt Riksrevisionen på att kostnaderna för primärvården minskat [1]. ACG (adjusted clinical groups) är ett sätt att mäta vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser. Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom 2007 (före vårdvalet) och 2011. I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG i kapitationsersättningen, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 respektive 84 procent medan ökningen i Stockholm, som inte använder ACG, är 34 procent [1]. Detta talar för att ersättningssystemen påverkar antalet ställda diagnoser, vilket är starkt oroande om man med hjälp av diagnoser ska studera sjukligheten över tid. Riksrevisionen riktar alltså på en rad punkter skarp kritik mot primärvårdens vårdvalssystem. En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen [2] visar att de vårdvalsreformer som infördes 2007–2009 höjde antalet sjukskrivningar på nationell nivå med 3,4 procent och förlängde de långa ersättningsperioderna (mätt bland dem med de 25 procent längsta ersättningsperioderna) med 3,5 dagar. Det var enbart i Vårdval Stockholm som sjukskrivningarna och de långa ersättningsperioderna ökade (6,4 procent respektive 4,7 dagar). I övriga landsting som infört vårdval 2007– 2009 fanns ingen påverkan på antalet sjukskrivningar eller på de långa ersättningsperiodernas längd. Undertecknad har med utgångspunkt från utbetalning av sjukpenning räknat om siffran 3,4 procent på antalet »nya sjukskrivna« (som i denna omräkning i flertalet avseenden antas i genomsnitt »Vårdutnyttjandet verkar emellertid ha blivit mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit medan de sjukaste patienterna gör färre läkarbesök.« vara lika övriga sjukskrivna) till miljontal kronor. Sjukskrivningskostnaderna i vårt land beräknas sålunda ha stigit med uppskattningsvis 700–800 miljoner kronor årligen 2007–2009 på grund av vårdvalet (dessutom tillkommer de långa ersättningsperiodernas förlängning, som inte tagits med i beräkningarna). Varför uppstår effekterna enbart i Stockholms läns landsting? Här spelar säkerligen ersättningssystemens utformning i Vårdval Stockholm in eftersom de skiljer sig från alla andra landsting. Det finns också skäl att anta att ökad konkurrens, som i Stockholmsområdet med sina många vårdcentraler belägna nära varandra är mycket påtaglig, kan öka vårdgivarnas benägenhet att sjukskriva. En undersökning från Stockholms universitet av effekter av konkurrens mellan vårdgivarna för recept av antibiotika [3] visar att den totala antibiotikaförskrivningen i de tre landsting där vårdvalsreformen först genomfördes (Halland, Stockholm och Västmanland) under införandeåret ökade med 4 proläkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q debatt & brev Vårdvalets effekter på sjukskrivningar [2] och antibiotikaförskrivningar [3] är starkt oroande. Något som, så vitt jag vet, ännu inte studerats men som kan ha påverkats av vårdvalet är förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel. En patient med läkemedelsberoende har en stor drivkraft att få fortsatta förskrivningar. I vårdvalet kan en primärvårdsläkare ha svårt att neka detta av skäl som nämnts ovan. I sammanhanget kan nämnas att opioidförskrivningen ökat kraftigt i Sverige under senare år [4]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?. Stockholm: Riksrevisionen; 2014. RIR 2014:22 2. Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna. Rapport 2014:17. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. 3. Fogelberg S. Effects of competition between healthcare providers on prescription of antibiotics. Working paper. Stockholm: Stockholm University, Department of Economics; 2014. 4. Rhodin A. Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan vårdhavare. Läkartidningen. 2014;111:CZW3. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Vart tar Karolinskas visioner vägen? Ortopedinfektionsavdelning I:52 vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge ska stängas. Beslutet om nedläggning av en avdelning som uppfyller de visioner som Karolinska universitetssjukhuset ger uttryck för, och som öppnats för bara några månader sedan, bör kunna omprövas, skriver Börje Åkerlund. Strax före jul 2014 presenterades ett förslag från sjukhusledningen att ortopedinfektionsavdelning I:52 vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge ska stängas. Orsaken är sjukhusets, speciellt ortopedklinikens, ekonomiska situation med alltför stora underskott. Att ekonomin bör vara i balans och i god ordning i alla företag, och även inom den offentliga sjukvården, är en självklarhet. Mot detta argument finns inte mycket att anföra. Däremot utgör denna avdelning, som bara funnits i några månader, något unikt inom sjukvården i Stockholm, för att inte säga inom svensk sjukvård. Efter några års diskussioner mellan infektions- och ortopedklinikerna om en avdelning för ortopediska infektioner öppnades en sådan vid infektionsavdelning I:52 i ortopedklinikens regi. Avdelningen är bemannad av såväl ortopedspecialist som infektionsspecialist med kompetens inom ortopeiska infektioner. Efter en noggrann analys identifierades diagnoser som är lämpliga för vård på avdelningen. De prioriterade diagnoserna – protesinfektioner, rygginfektioner och postopeBÖRJE ÅKERLUND överläkare, infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge borje.akerlund@karolinska.se rativa »främmandekroppsinfektioner« – kännetecknas av krav på snabb diagnostik och optimala behandlingsåtgärder med såväl kirurgi som antibiotika för att ett fullgott resultat ska uppnås. Med ett optimalt multidisciplinärt omhändertagande finns det mycket stora möjligheter till utläkning av infektionen och att patienten slipper bestående funktionsnedsättning. Om vi som ett exempel ser på kostnaden för en protesinfektion är den enligt internationella uppskattningar 250000–750000 svenska kronor (protesbyte på grund av infektion) [1-3], och då är inte eventuella risker med en omoperation eller patientens lidande inräknat. Foto: Fotolia/IBL cent. Förskrivning av bredspektrumantibiotika ökade med 4 procent och för smalspektrumantibiotika med 5 procent. Gemensamt för dessa landsting är att vårdgivarna inte var kostnadsansvariga för läkemedelsförskrivningarna. Åren därefter kvarstod en positiv effekt på förskrivningen av smalspektrumantibiotika medan bredspektrumförskrivningen minskade i dessa landsting. Detta tyder på att läkarna med tiden blev medvetna om riskerna för utveckling av multiresistens vid förskrivning av bredspektrumantibiotika. I de landsting i vilka vårdgivaren var kostnadsansvarig för läkemedelsförskrivningarna fanns inga effekter av vårdvalet på antibiotikaförskrivningen. Vad blev det av visonerna? Författaren anser att ortopedinfektionsavdelning I:52 på Karolinska Huddinge träffat rätt med sitt multidisciplinära omhändertagande, och därför bör ges ett förlängt förtroende. Under avdelningens fyra månader långa existens har värdet av det multidisciplinära arbetssättet bekräftats. Även den efterlysta och önskade delaktigheten från patienterna i vården har utvecklats och uppskattats. Inte minst har avdelningens strävan att med bästa tänkbara omhändertagande från det multidisciplinära teamet eliminera konsekvenserna av dessa, ofta vårdrelaterade, infektioner lett till ökade förhoppningar hos patienterna och en förstärkt patientroll. I konceptet ingår även ett fortsatt multidisciplinärt polikliniskt omhändertagande vid infektionsklinikens ortopedinfektionsmottagning. Omhändertagandet av patienten är därmed säkerställt i hela vårdkedjan. Det var därför med förvåning som beskedet om nedläggning mottogs. Karolinska universitetssjukhusets vision för framtidens sjukvård är att arbeta multidisciplinärt och med »den delaktiga patienten« i fokus. Målsättningen är även att ge sjukvårdsrelaterade komplikationer högsta prioritet. Med denna utgångspunkt borde ortopedinfektionsavdelning I:52 ses som ett exempel på hur framtidens sjukvård kan fungera redan idag. Beslutet om nedläggning av en avdelning som uppfyller de visioner som Karolinska universitetssjukhuset ger uttryck för, och som öppnats för bara några månader sedan, bör kunna omprövas. Istället skulle man inom ramen för ett landstingsstött projekt låta avdelningens verksamhet fortsätta under en 2-årsperiod med krav på utvärdering efter ett respektive två år. Först med utgångspunkt från utvärderingen bör det slutgiltiga beslutet om avdelningens framtid fattas. REF ERENSER 1. Bozic KJ, Ries MD. The impact of infection after total hip arthroplasty on hospital and surgeon resource utilization. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1746-51. 2. Merollini KM, Crawford RW Graves N. Surgical treatment approaches and reimbursement costs of surgical site infections post hip arthroplasty in Australia: a retrospective analysis. BMC Health Serv Res. 2013;13:91. 3. Yi SH, Baggs J, Culler SD, et al. Medicare reimbursement attributable to periprosthetic joint infection following primary hip and knee arthroplasty J Arthroplasty. Epub 19 jan 2015. 223 Q debatt & brev Multiresistenta bakterier dyr kostnad för vården Om man inte ska hamna fel med kostnadsbedömningen av smittsamma sjukdomar måste även de indirekta kostnaderna räknas med, skriver Hans Fredlund och medförfattare. Kostnaderna för smittsamma sjukdomar har diskuterats i årtionden men är svåra att beräkna [1]. Här finns både direkta och indirekta kostnader, och det görs olika beräkningar olika gånger. Strax före jul 2014 presenterade Folkhälsomyndigheten nya siffror där man beräknat den totala kostnaden för multiresistenta bakterier i vården till omkring 160 miljoner kronor per år [2]. Vi som jobbar praktiskt i regioner och landsting med dessa problem satte nästan lussebullen i halsen när vi såg den summan. Den är inte realistisk och tar inte hänsyn till indirekta kostnader, vilka är stora. I början av 2014 hade vi i Örebro ett utbrott av MRSA-bakterier på neonatalavdelningen, något som förekommit på flera håll i landet de senaste åren. Vi har gjort en beräkning av våra kostnader. Utbrottet orsakade lindriga kliniska infektioner hos två nyfödda, en ögoninfektion och en postoperativ sårinfek- TABELL I. Merkostnad under 3 månader på grund av MRSA-utbrott vid neonatalavdelningen, Universitetssjukhuset, Örebro 2014. Personalkostnader – kohortvård, övertid Provtagning – barn, föräldrar, personal, miljö Storstädningar Barnkliniken – köpt vård, inklusive transporter Kvinnokliniken – köpt vård, inklusive transporter Totalt tion, som båda gick att behandla utan intravenösa antibiotika. Initialt smittades åtta barn, åtta föräldrar och tre ur personalen. Ytterligare några föräldrar smittades när barnen kommit hem. Omgivningsodlingar togs och storstädningar genomfördes upprepade gånger. På grund av intagningsstopp flyttades förlossningar, barn och mammor till andra sjukhus. Kohortvård och övertid ökade personalkostnaderna. Avdelningsrutiner förbättrades. Nyfödda i behov av intensivvård fick flyttas till andra sjukhus. Extrakostnaden för utbrottet, som kunde hävas på tre månader, uppgick till mer än 2 miljoner kronor (Tabell I). Noteras ska dock att alla kostnader för oss inte med automatik gav en ökad samhällskostnad. Vid köpt utomlänsvård får ju en annan region eller ett annat landsting motsvarande inkomst. År 2006 hade vi i Örebro MRSA. Kronor 400 000 442 000 50 500 850 000 275 500 2 018 000 ett MRSA-utbrott vid ett kommunalt äldreboende där den sammanlagda kostnaden beräknades till 950 000 kronor [Ann-Sofi Bergqvist, pers medd; 2014]. Inga sjukskrivningskostnader har tagits med i dessa beräkningar. I andra sammanhang kan sjukskrivningar ge betydande merkostnader. Även ersättning via patientskadeförsäkringen kan uppgå till substansiella kostnader för samhället. År 2012 vårdades i Örebro en patient som infekterats med en panresistent Acinetobacterbakterie vid utlandssjukvård. Patientens tillstånd krävde sjukhusvård i ett års tid till en betydande kostnad. Med dessa exempel från en medelstor region/medelstort landsting vill vi påstå att den sammanlagda kostnaden för vård i Sverige på grund av multiresistenta mikroorganismer med all sannolikhet vida överstiger 160 miljoner kronor per år. Det är viktigt Foto: Photo Science Library/IBL att man inte hamnar fel med kostnadsbedömningen av detta vårdproblem som inte tycks minska. Hans Fredlund docent, smittskyddsläkare hans.fredlund@regionorebrolan.se Annethe Thegel hygiensjuksköterska Anne Lennell epidemisjuksköterska Anderas Ohlin med dr, verksamhetschef, barn- och ungdomskliniken Torbjörn Norén med dr, hygienläkare; samtliga vid Universitetssjukhuset, Örebro, Region Örebro län REF ERENSER 1. Fredlund H, Giesecke J. Smittsamma sjukdomar kostar pengar. Läkartidningen. 1998;6:522-6. 2. Samhällsekonomiska konsekvenser av antibiotikaresistens. Modellering av anmälningspliktig resistens i Sverige – slutrapport av regeringsuppdrag till Folkhälsomyndigheten 2013. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2014. mer debatt och läsarkommentarer på läkartidningen.se Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Frågan om samvetsfrihet är långt större än abortfrågan Vi beklagar att Läkarförbundet nu verkar agera som frontorganisation i samvetsklausulfrågan, skriver styrelsen för Kristna läkare och medicinstuderande. Replik från Heidi Stensmyren: Patientens rätt är viktigare Då patientens rättigheter väger tyngre än personalens friheter är det inte lämpligt att en samvetsklausul ska förhandlas som en del av anställningsvillkoren. Sverigedemokraterna om barnläkarnas protest mot rasism: Sjukvården ska vara en politiskt neutral plats 224 Att markera mot rasism i alla dess former är lovvärt, men i det här fallet har man gjort det till en partipolitisk manifestation och i artikeln framhålls att udden är riktad mot Sverigedemokraterna. Per Ramhorn Replik: Landstingspersonal har all rätt att manifestera mot rasism Jag vill tacka Per Ramhorn för hans debattartikel och för att han understryker att det är lovvärt att markera mot rasismen. Fint, då är vi överens om det mest väsentliga. Jonas F Ludvigsson Reumatikerförbundet: Bejaka digitaliseringen av patientjournaler Tvärtemot debattörerna förordar Reumatikerförbundet en ökad digitalisering av patientjournaler … Läsarkommentar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har lämnat en läsarkommentar till artikeln »Kritik från IVO ifrågasätter praxis« (Läkartidningen. 2015;112:DAZ6). 2015-01-29 15:07 | IVO kan i detta forum inte kommentera journalbaserade fakta i ett enskilt ärende. Det man kan säga är att IVO:s beslut inte innehåller någon kritik eller ifrågasättande av själva praxis. IVO menar dock att det är av största vikt att varje patient får en individuellt anpassad undersökning, bedömning och vård utifrån gällande förutsättningar (symtom, anamnes, allmäntillstånd, undersökningsfynd etc). För att förstå IVO:s ställningstagande i detta enskilda fall behöver man läsa beslutet (diarienummer 4068/2014) i sin helhet. Thomas Mehralizade, avdelningschef, IVO Avdelning Syd Läs fler kommentarer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Arrangörer 26 mars, kl 17.00–20.30 Malmö Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Preliminärt program 17:00–18:00 Registrering mat och mingel 18:00–18:10 Inledning 18:10–18:45 Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/ Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund. 18:45–19:15 Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz. 19:15–19:45 Kaffe och mingel 19:45–20:15 Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo. Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening inom Sveriges läkarförbund. 20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning Programansvariga: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se HJÄRTA OCH SJÄL För den medicinskt bevandrade föreställer den här bilden insidan av ett hjärta efter koronarangioplastik, med stenten på plats för att hålla kranskärlet öppet. Men medicinsk bevandring utesluter inte att den som vill också ser ett konstverk som förmedlar någonting mystiskt och privat till varje enskild betraktare. Foto: Sovereign, ISM/Science Photo Library/IBL Kultur på tentamen – i kärlkirurgi aturvetenskap – läkekonst – humaniora. I mötet med våra patienter befinner vi läkare oss i spänningsfältet mellan strikt evidensbaserad kunskap och vår intuitiva känsla för den enskilde patienten med hans eller hennes unika berättelser. Patienternas erfarenheter speglar deras bakgrund och det samhälle de lever i. I mötet med patienten torde läkarens allmänbildning och förmåga att sätta sig in i patientens situation vara av värde. Kanske är det detta spänningsfält som uttrycks i kravet på att vårt förhållningssätt och agerande ska vara i enlighet med »vetenskap och beprövad erfarenhet«, vilket stadfästes redan i 1890 års läkarinstruktion. I de svårdefinierbara begreppen läkekonst och beprövad erfarenhet är det min distinkta uppfattning att vi som läkare kan ha hjälp av till exempel skönlitteratur och medicinhistoria, förutom att dessa ämnesområden berikar oss själva. Vad gäller medicinhistoria ger den också synen på vårt handlande ett visst mått av ödmjukhet. Av den terapeutiska arsenalen för hundra år sedan kvarstår endast fragment. Hur kommer våra kolleger om hundra år att se på vår verksamhet? Relationen mellan litteratur och läkekonst är mångfacetterad och har belysts av en rad författare [1-5]. Böttiger och Nordenström [6] har sammanställt en antologi, »Å herregud, mitt i semestern«, och ämnet har nyligen avhandlats i Durham av den Ill us tra t io n: Co lo ur bo x N 226 svenske läkaren Rolf Ahlzén [7]. Problematiken har också belysts inom andra ämnesområden av exempelvis Leif Alsheimer [8]. Dessutom är ju inte så få läkare skönlitterära författare. Som exempel från vårt land kan nämnas Lars Gyllensten, PC Jersild, Eva Ström och Karin Wahlberg. Nyligen har Andersson och Leden [9] pekat på en rad skäl för läkare att ägna en del av sin tid åt skönlitteratur – för patienternas skull, men också för egen del. Med dessa tankar som bakgrund införde jag i den skriftliga delen av den kärlkirurgiska frågan i kirurgexaminationen för kandidater, efter avslutad kurs i Uppsala, en fråga av mer allmän karaktär. Avsikten med den här essän är inte att ge någon statistisk bearbetning av svarsfrekvenser och annat, utan snarare att spegla kandidaternas förhållningssätt till frågan. I en så kallad bläddertenta har kandidaterna presenterats ett patientfall med kärlkirurgisk/angiologisk frågeställning, och den avslutande frågan har varit mer allmän men med klar anknytning till fallet. Svaret har poängsatts, men ingen kandidat har någonsin underkänts på basen av denna fråga. Skälet till att ha med en sådan fråga var tvåfaldigt. Dels en allmän nyfikenhet om studenternas allmänbildning utanför det som var aktuellt i den specifika tentamen, dels önskan att få en uppfattning om studenternas reaktion på en inte helt förväntad fråga i en för dem stressig situation. Q läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q kultur Ett urval av frågor som förekommit: Q Vem har skönlitterärt beskrivit Baron Roger Bernhusen de Sars och hans transitoriska ischemiska attack, alternativt mindre slaganfall? (Hjalmar Bergman i »Hans nåds testamente«) Q Vad betyder carotis? (Grekiska: koma eller djup sömn) Q Vem beskrev ballongembolektomikatetertekniken? (Den amerikanske kärlkirurgen Thomas Fogarty – i dagligt tal kallas katetern fogartykateter och därav verbet att fogartera) Fel svar men ett allvarligt menat förslag eller en rimlig gissning. Skämtsamma svar. Till denna grupp hör olika verkliga eller fantasifigurer som läkare på kliniken, Kalle Anka, kursledarens hundvalp, Frans Protamin, Åke Heparinnen, isbjörnen Ödvig, etc. Hit kan också räknas en rad förslag till lingvistisk härledning av begreppet claudicatio, till exempel från den franske kirurgen Claude, som var förälskad i Catio som fanns att beskåda i en butik med stora skyltfönster. Eller varför inte efter Vasco da Gamas rökande matros Claude di Cationi? Q Varifrån kommer begreppet claudicatio? Q Vad innebär seldingerteknik och vem var Seldinger? (Ledar- och kateterteknik för att uppnå önskad position i ett blodkärl, oftast för kontrastinjektion; beskrevs av den svenske radiologen Sven Ivar Seldinger 1953) Q Under vilket århundrade levde John Hunter och vad innebar hans behandling av popliteaaneurysm? (I London på 1700-talet [1728–1793]; ligatur av det aneurysmatiska kärlet) Q Vad innebär Leriches syndrom eller triad och vem var Leriche? (Claudicatio, lårmuskelatrofi och impotens vid kronisk aortaocklusion; efter den franske kärlkirurgen René Leriche, 1879–1955) Q Vad är morbus Buergers latinska namn? (Trombangiitis obliterans) Q Vad innebär en carrelpatch och vem var Carrel? (Fridissektion av buk-/njurartär med medtagande av en bit aortavägg för att underlätta sutur av kärlet till en graft; efter Alexis Carrel (1873–1944), fransk-amerikansk experimentalkirurg, Nobelpristagare 1912) Q Vad innebär en stent? (Metallnät för att »staga« upp ett förträngt kärlavsnitt (eller annat rörformigt organ); efter tandläkaren Charles Stent, 1807–1885) Q Vilka fick Nobelpriset 1923 för upptäckten av insulin? (kanadensarna Frederick Banting och John McLeod) Allmänna reflektioner med anledning av frågan. Den uppges vara fjantig, irrelevant, en provokation, trams, överkurs, oväsentlig, värdelös, en usel tentafråga, dummaste tentafrågan hitintills, etc. Någon menade att hen inte upplysts i förväg om att medicinhistoria är viktig. Apropå fogartykatetern angav en svarande att »om jag uppfinner en pryl någon gång ska jag se till att ingen student ska behöva minnas mitt namn på en tenta«. Andra kommenterade allmänt att de borde kunna svaret, men minnet sviker. Ilskna kommentarer med anledning av frågans olämplighet, där det anses att man inte får skämta på en tentamen, där ett godkännande innebär möjlighet till framtida försörjning för de flesta, som tar tentamen på allvar. »Fy fan, vad oförskämt att ställa en sådan fråga!« De flesta har försökt svara seriöst på frågorna, några har skämtat bort dem och några få har reagerat med ilska och irritation – vilket kanske mest avspeglar hur man hanterar en helt oväntad situation. En iakttagelse utan någon vetenskaplig bearbetning är att de som kommenterat att de inte kan ha tid till allmänbildning eftersom de behöver den till att plugga in fakta till tentamen, är de personer som har låga poäng på just faktadelen. Som redan konstaterades i Havamal, är ju kunskap inte någon börda. Medicinhistorisk kunskap ger förhoppningsvis ett visst ödmjukt förhållningssätt till vårt agerande i dag, och skönlitteratur berikar och ger perspektiv på tillvaron. De svarande har varit anonyma för mig som rättat skrivningarna. Jag tar mig ändå friheten att avsluta med ett poetiskt svar på frågan om carrelpatchen: Illustration:Colourbox (Kejsar Claudius hälta, dock antagligen inte beroende på fönstertittarsjuka) Carrel från Skara var en man att klara Q Vilken åländsk-svensk medicinkemist bestämde principen för heparinets struktur? (Erik Jorpes, 1894–1973, professor på Karolinska institutet) Svaren på frågorna kan klassificeras i några olika typer: Korrekt svar, vilket har förekommit i mindre än 10 procent av de tenterande, med ett undantag, nämligen vårterminen 2006 då 75 procent visste vem som beskrivit ballongkatetern för arteriell embolektomi. Vårterminen 2010 svarade bara 8 procent rätt på en likartad fråga. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 att skapa ett patch som kunde sys utan stretch, ty ett graft mår bäst av en sådan gest. David Bergqvist professor emeritus i kärlkirurgi, institutionen för kirurgiska vetenskaper, enheten för kirurgi, Uppsala universitet läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 227 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, Rosenlunds vårdcentral, Jönköping Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Södra Hälsingland Verksamhetschef och Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby Allmänläkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg Allmänläkare, Prime professional, Stockholm Allmänläkare, vikariat, Transmedica-Nordvik, Norge Allmänläkare, Västra Götaland/Halland, Proffice Care Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo Distr-läkare, Laponia Hälsocentral, Gällivare Distr-läkare, med bas i östra Jämtland Distr-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Hägersten Distr-läkare, Tibra Medica, Kista Distr-läkare, Vårdcentralen, Visby Distr-läkare/Läkare, Cityläkarna i Kalmar AB, Kalmar Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm Spec-läkare, Blomstermåla hälsocentral, Blomstermåla Spec-läkare, Doktor Kom hem, Stockholm Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv Spec-läkare, Hjo vårdcentral, Hjo Spec-läkare, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Medlink, Stockholm Spec-läkare, Slottskogen vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Tensta vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg Spec-läkare, Turebergs vårdcentral, Sollentuna Spec-läkare, Ågårdsskogens vårdcentral, Lidköping Spec-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm Spec-läkare/leg läkare, Vårdcentralen Törnrosen, Malmö Vårdcentralschef, Åby vårdcentral, Åby ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö AT-TJÄNSTER AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI ST-läkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Barnläkare, Åkersberga Barn- och ungdomsmedicinska mottagning, Åkersberga Chef/barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Medlink, Stockholm 15/2 15/2 6/2 16/2 18/2 15/2 28/2 8/3 28/2 15/2 4/2 1/3 20/2 7/2 24/2 11/2 11/3 22/2 ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm 228 05 03-04 06 03-04 05 05 05 03-04 03-04 03-04 05 03-04 05 05 06 05 03-04 05 05 05 06 06 03-04 03-04 06 05 05 06 06 05 05 06 05 03-04 03-04 05 05 06 05 8/2 05 06 03-04 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Slutenvårdsöverläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Västmanland Spec-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård, Västerås Överläkare, Sydost BUP Ektorp, Stockholm 06 Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin i Nacka överlåtes, Stockholm Ersättningsetablering, obstetrik o gynekologi, Västra Götaland, Borås Lägenhet med läkarpraktik i centrala Örebro överlåtes Vill Du ta över en välfungerande Gynekologmottagning i Högdalens Läkarhus, Stockholm 10/2 26/2 03-04 06 05 05 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm Läkare, Företagshälsan, Luleå 03-04 05 GERIATRIK Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 03-04 05 03-04 HEMATOLOGI Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus, Örnsköldsvik Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala 03-04 05 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Hudläkare, Läkarhuset Utsikten, Stockholm Leg underläkare/ST-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad Hudspecialist/Verksamhetschef, Region Kronoberg Spec-läkare, Medlink, Stockholm Spec-läkare/överläkare (två), Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad Överläkare, Hallands sjukhus, Varberg INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan INTERNMEDICIN Professor/førsteamanuensis, NTNU, Trondheim, Norge Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus, Örnsköldsvik Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm Spec-läkare, Medlink, Stockholm Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund Överläkare/spec-läkare, internmedicin/endokrinologi/Diabetologi, Lasarettet, Helsingborg Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Sala KARDIOLOGI Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm Sektionschef/överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige Spec-läkare/överläkare, med PCI-erfarenhet, Kardiologiska kliniken, Linköping KIRURGI Ackrediterad kolorektalkirurg/Överläkare, Region Jönköpings län Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge Spec-läkare, Medlink, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Region Jönköpings län Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården 27/2 06 06 05 03-04 05 28/2 20/2 06 05 05 05 4/2 03-04 22/3 06 05 03-04 03-04 03-04 06 15/2 06 15/2 05 05 03-04 05 05 6/2 17/2 18/2 03-04 05 03-04 03-04 03-04 05 05 10/2 10/2 06 06 06 03-04 06 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 03-04 KLINISK FYSIOLOGI Sektionschef för läkare/Spec-läkare, kardiologi, gastroenterologi eller klin fysiologi, Lasarettet, Trelleborg 03-04 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi Psykoterapeutprogram, barn- och ungdomspsyk. Handledar- och lärarutbildn, Ericastiftelsen 06 2/3 03-04 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o pedagogik. Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm KÄRLKIRURGI Seksjonsleder lege/overlege, Sykehuset Østfold, Norge 03-04 22/2 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Sektionschef för läkare/Spec-läkare, kardiologi, gastroenterologi eller klin fysiologi, Lasarettet, Trelleborg MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 03-04 11/2 NEONATOLOGI Neonatolog, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm NEUROLOGI Läkare/Klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla 05 03-04 03-04 16/3 18/2 05 05 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar 22/2 Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 18/2 Överläkare/spec-läkare, Centralasarettet, Lasarettet, Kristianstad, Ystad 05 03-04 03-04 06 06 05 ONKOLOGI Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm 03-04 ORTOPEDI Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund PSYKIATRI Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC, Stockholm, Norrland Konsultpsykiater, Psykiatri Sydsväst, Stockholm Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker, Röda Korsets Center för torterade flyktingar, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Öppenvårdsmottagningen, Stenungsund, Tjörn RADIOLOGI Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical, Skåne Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge Radiologer, ProfficeCare Sektionschef, Radiologi Buk/kärl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Sektionschef, Radiologi ST, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Medlink, Stockholm REHABILITERINGSMEDICIN Lege og Legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge Läkare, smärtrehabilitering, Region Kronoberg, Växjö Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla REUMATOLOGI Reumatolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/Överläkare, NU-sjukvården, Uddevalla 03-04 05 05 2/3 03-04 05 06 05 15/2 05 20/2 17/2 18/2 8/2 8/2 15/2 18/2 18/2 3/5 4/2 RÄTTSPSYKIATRI Överläkare, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR), Region Örebro län SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun, Haninge Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Jönköpings kommun STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Resestipendier, Karin Sandqvists stiftelse Anslag, L.J.Boëthius stiftelse Bidrag, transplantationsforskning, Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond Forskn-anslag, epilepsiforskning, Föreningen Margarethahemmet Forskningsbidrag, Strokefonden Stora forskn-anslag 2015, Hjärt-Lungfonden läkartidningen nr 6 2015 volym 112 03-04 05 06 05 03-04 03-04 03-04 05 05 03-04 05 05 03-04 06 12/2 03-04 05 1/4 24/3 06 05 31/3 28/2 28/2 10/3 06 03-04 03-04 05 ST-TJÄNSTER Leg underläkare/ST-läkare, hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Lege i spesialisering, anestesiavdelingen, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge ST-block (tre), allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm ST-läkare (två), Smedby och Ljungbyholms hälsocentraler, Kalmar ST-läkare, allmänmedicin, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm ST-läkare, allmänmedicin, Läkarruppen Mölndalsbro, Mölndal ST-läkare, audiologi, ÖNH, Umeå ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrin, Södra Älvsborgs Sjukhus ST-läkare, geriatrik, Höglandssjukhuset, Eksjö ST-läkare, geriatriska rehabiliteringskliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö ST-läkare, hudkliniken, Region Jönköpings län ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn ST-läkare, lungmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala ST-läkare, neonatologi, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm ST-läkare, neurologi, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla ST-läkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg ST-läkare, operations- och intensivvård, Höglandssjukhuset, Eksjö ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Uddevalla ST-läkare, urologi, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm ST-läkare/spec-läkare, barnkardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Tre universitets-ST-läkare, Norra sjukvårdsregionen Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro VIKARIAT Underläkare, öron-, näs- och halssjukdomar, Länssjukhuset, Kalmar 06 24/2 4/2 28/2 3/3 15/2 17/2 18/2 16/2 4/2 15/2 22/2 03-04 05 05 03-04 03-04 05 06 18/2 22/2 06 05 03-04 05 27/2 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chefer, primärvården, Dedicare Doctor, Sverige Forskningsassistent/Läkare, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Stockholm Lege og legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge Läkare, akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgåvning, vaccinering, Svea vaccin AB, Stockholm Läkare, med pedagogisk och/eller utbildningsprofil, Kliniskt Träningscenter, Akademiska sjukhuset, Uppsala Regional studierektor/spec-läkare, för utbildning läkare vid FoUU Halland Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark Överläkare (LUS), Ultraljudsenheten, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Mammografienheten, Karlstad Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Minneskliniken, Region Skåne, Lund, Malmö 28/2 Överläkare/spec-läkare, KAVA, NU-sjukvården, Trollhättan 18/2 Överläkare/spec-läkare, strokekvård, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla 18/2 ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö Verksamhetschef, rättspsykiatri, Säters sjukhus, Säter Chef, Enheten för kunskapsstyrning och utbildning (EKU), Västerås Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Malmö, Stockholm, Örebro, Göteborg Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Jönköping, Nässjö, Värnamo Klinikchef, fysiologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Sektionschef för läkare/Spec-läkare, VO Närsjukvård Sydväst Lasarettet, Trelleborg Sektionschef, anestesi-operationsintensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Verksamhetschef, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset, Örebro Verksamhetschef, Hallonbergens vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, Infektionskliniken, Länssjukhuset, Kalmar Verksamhetschef, Kungsängens vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, neurologi, klinisk neurofysiologi, strokevård, Akademiska sjukhuset, Uppsala Verksamhetschef, neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Verksamhetschefer (tre), Primärvården, Falun 03-04 03-04 06 06 06 06 03-04 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare, Medlink, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Lasarettet, Landskrona, Helsingborg ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Medlink, Stockholm Spec-läkare, Region Kronoberg 06 03-04 05 06 05 03-04 05 03-04 03-04 06 03-04 06 05 05 05 05 03-04 06 06 06 05 05 05 15/2 15/2 06 05 06 1/3 06 28/2 28/2 06 06 03-04 11/2 05 25/2 06 05 05 05 15/2 05 13/2 15/2 05 05 229 $ 7 AT-tjänstgöring i Västernorrland Välkommen till Landstinget Västernorrland Vi erbjuder: Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand ŇĞdžŝďĞůƵƉƉůćŐŐŶŝŶŐĂǀďůŽĐŬĞƚ 14 block, 21 månader, september och november. Upplysningar: Läkarrekryterare Carina Burman͕ ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϯϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ĐĂƌŝŶĂ͘ďƵƌŵĂŶΛůǀŶ͘ƐĞ ^z>&ƐƌĞƉƌ͘DĂƌƟŶŚůƐƚƌƂŵ ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϬϬǀdž͘ ŝŶƚƌŽĚƵŬƟŽŶ dͲƵŶĚĞƌǀŝƐŶŝŶŐ ƉĞƌƐŽŶůŝŐŚĂŶĚůĞĚĂƌĞ ƐƚƵĚŝĞƌĞŬƚŽƌĞƌ dͲŐƌƵƉƉĨƂƌĚŝƐŬƵƐƐŝŽŶ ĞŐĞƚƵƚďŝůĚŶŝŶŐƐŬŽŶƚŽ ^ŽůůĞŌĞĊƐũƵŬŚƵƐ ŵƂũůŝŐŚĞƚƟůůƉƌŝŵćƌǀĊƌĚƐƐƚĂƌƚ 6 block, 21 månader. Upplysningar: >ćŬĂƌƌĞŬƌLJƚĞƌĂƌĞ<ĂƌŝŶWĞƩĞƌƐƐŽŶ͕ ƞŶϬϲϮϬͲϭϵϭϳϴ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ŬĂƌŝŶ͘ƉĞƩĞƌƐƐŽŶϰΛůǀŶ͘ƐĞ sćůŬŽŵŵĞŶŵĞĚĚŝŶĂŶƐƂŬĂŶƟůůŽƐƐ senast 11 mars via lvn.se/jobb. hƌǀĂůƐŬĞƌůƂƉĂŶĚĞ͘ Övergripande studierektor: EĂĚĞƌDĂĮ͕ƞŶϬϳϬͲϳϳϮϮϳϰϳ Örnsköldsviks sjukhus 8 block, 18-21 månader. Upplysningar: >ćŬĂƌƌĞŬƌLJƚĞƌĂƌĞ:ĞĂŶĞƩĞ,ĞůůƐƚƌƂŵ͕ ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϱϳϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ũĞĂŶĞƩĞ͘ŚĞůůƐƚƌŽŵΛůǀŶ͘ƐĞ SYLFs repr. Andreas Koro ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϬϬϬǀdž͘ www.lvn.se 230 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 $ 7 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus. AT-läkare Vi erbjuder dig: NU-sjukvården 2015 • 21 månaders tjänstgöring, fördelat mellan NÄL och Uddevalla sjukhus. • Att delta i AT-forum och AT-stämma. Ref.nr: 2015/181 Sista ansökningsdag: 2015-03-11 NU-sjukvården består av Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Vårt område har en spännande geografisk variation, vilket innebär att du kan välja mellan att arbeta i tätort, småstad, landsbygd, skogsbygd eller kustnära på din vårdcentralsplacering. Mer information hittar du på: • Att delta i 10 – 20 utbildningsdagar, ledarskapsutbildning samt en AT-lunch per månad. • Att delta i grupphandledning under hela AT-tiden. • En AT-chef, som företräder AT-frågor i sjukhusets ledning. Upplysningar: Vill du veta mer är du välkommen att kontakta AT-chef Cecilia Swärd, tfn 010-435 67 00. Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. www.nusjukvarden.se/nu/at läkartidningen nr 6 2015 volym 112 231 Välko m med men ansö din kan! Capio Vårdcentral Högdalen söker nu en legitimerad läkare för senare tjänst som: Vi söker psykiater till Norge. Lön på ca. 150-160.000 SEK per månad. Jobba mindre - tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. ST-läkare i allmänmedicin Vi är en en välbemannad vårdcentral med flera handledarkompetenta och undervisningsintresserade specialister. Vi kan erbjuda dig: • God och kompetent handledning • Skräddarsydd ST-utbildning • Stimulerande arbetsmiljö Vi vill att du har erfarenhet av arbete i primärvård som exempelvis AT-läkare eller vikariat. Välkommen med din ansökan så berättar vi mer! Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Henrik Thornström hth@transmedica.dk +46 708-214- 548 Rekryteringskonsult Tommy Kristiansen tkr@transmedica.dk +46 709-910-824 Läs mer om tjänsten och vår verksamhet på www.capio.se Ansök senast 2015-03-03 till: Lars Andersson, Specialist läkare i allmänmedicin E-mail: lars.andersson@capio.se BEMANNINGSFÖRETAG UNDANBEDES! Bemanningsspecialisten för specialister. Funderar du på att byta arbetsplats eller göra en kortare extrainsats på annan ort under ledigheten? Då är Medlink ditt självklara val - det vågar vi lova. Under 2014 har vi expanderat kraftigt och bemannat 20 av Sveriges 21 landsting med kompetenta läkare. Det vill vi fortsätta med. Arbeta enstaka veckor under t.ex. jourkompledighet eller ta dig an ett kontinuerligt uppdrag under en längre period – vi skräddarsyr uppdraget åt dig. Fokusera på det du är bäst på. Resten sköter vi. En personlig bemanningskontakt ser till att din kompetens kommer till rätta. Välkommen till Medlink. NYHET 2015 Medlink är ramleverantör av psykiatriker till hela Stockholm samt allmänspecialister till Södermanland och samtliga specialiteter i Dalarna. 232 6YDUWPDQJDWDQ6WRFNKROP LQIR#PHGOLQNVHmedlink.se Vänligen kontakta ansvarig för ditt specialistområde: Radiologi/kirurgi Marie Ekström 0720-787714 me@medlink.se Allmänmedicin Philip Sommar 0720-787722 ps@medlink.se Ögonsjukdomar 6RĆD)LQQ¦V:LNVWU¸P 0720-787724 sfw@medlink.se Hudsjukdomar/ÖNH &DPLOOD/HDKODQGHU 0720-787723 cl@medlink.se Internmedicinska specialiteter (PHOLH(NOXQG 0720-787721 ee@medlink.se Barnmedicinska specialiteter $QGUHDV-DNXERZLF] 0720-787711 aj@medlink.se Psykiatri -XOLD6WHQPDUN 0720-787711 js@medlink.se Övriga specialiteter -RVHSKLQH3HUWRW 0720-787716 jp@medlink.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Ortoped Kardiolog Företagsläkare Endokrinolog Gynekolog REGION KRONOBERG BJUDER IN TILL ANBUDSGIVNING PÅ VÅRDAVTAL – SPECIALIST INOM ÖRON-, NÄS-, OCH HALSSJUKDOMAR Avtalstid: 2015-09-01–2018-12-31 med möjlighet till tre års avtalsförlängning. Förfrågningshandlingar: www.opic.com Anbudstidens utgång: 2015-02-27 Kontaktperson: Affärsjurist/upphandlare Maria Thorstensson, tel 0470-58 63 10. Vi fortsätter att expandera och utökar nu vårt team med flertalet specialistläkare. Läs mer på www.sturebadetqualitycare.se REGIONKRONOBERG.SE >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌŶĂ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵ ĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌŽĐŚŵŝůũƂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌPǀĞƌůćŬĂƌĞͬƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ ƟůůMedicinkliniken, Västmanlands sjukhus Sala som bedriver närsjukvård i det lilla formatet i form av internmedicin och geriatrik för invånarna i Sala kommun. Verksamheten består av en bred medicinmottagning inklusive hjärt- och diabetesmottagning, vårdavdelning med 18 vårdplatser, avancerad hemsjukvård (LAH) och en rehabiliǤ¤ϐ diologi och gastroenterologi samt sköterskemottagningar inom diabetes och kardiologi. Vi söker nu en specialistläkare/överläkare till kliniken med särskilt intresse för endokrina sjukdomar och diabetes. Ar¡ Ǥϐ möjligheter att anpassa arbetstider och att arbeta deltid om så önskas. Arbete på mottagningen kombineras med tjänstgöring på vår vårdavdelning. ÚȂÚǨ¡ϐǣ Ȉ Stimulerande arbete Ȉ ϐÚ Ȉ Möjlighet att jobba deltid Ȉ Jourfrihet Ȉ Bra sekreterarstöd Ȉ Chef som är läkare Ȉ Individuell kompetensutvecklingsplan För mer information, ring verksamhetschef Jonas Ekström på telefon 0702-52 00 01. Välkommen med din ansökan senast den 15 februari. ^ĂůĂ͕ŵĞĚϮϮϱϬϬŝŶǀĊŶĂƌĞ͕ćƌĞŶǀĂĐŬĞƌ ƐƚĂĚŵĞĚŶćƌŚĞƚƟůůŶĂƚƵƌĞŶŽĐŚŐŽĚĂ ƉĞŶĚůŝŶŐƐŵƂũůŝŐŚĞƚĞƌƟůůďĊĚĞhƉƉƐĂůĂ͕ sćƐƚĞƌĊƐŽĐŚ^ƚŽĐŬŚŽůŵ͘ Läs mer på www.ltv.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 233 Ny Spirometer MSA99 i kartong, ouppackad. medistore.se för information. Nypris 20.800kr säljes för 12.000kr. Tel 070-555 42 77. 3&(*0/4,¯/&4½,&3 LÄKARE SÖKES Svea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med 12 mottagningar i Stockholm och två dito i Malmö. Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering av vuxna och barn, erbjuds heltidstjänstgöring på en vaccinationsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö. Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, ekonomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit. Om intresse vänligen mejla till VD ridha.hadfi@htlp.se Somayeh@sveavaccin.com Karin Sandqvists stiftelse Fru Karin Sandqvists stiftelse bildades 1984 genom en donation av fru Karin Schultz-Sandqvist. Stiftelsen kommer under våren 2015 att utdela ett antal resestipendier till svenska ögonforskare och till svenska kliniskt verksamma ögonläkare för utrikes resor. ½7&3-,"3& #*53½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3& 7JTÚLFSOVUW̽WFSMÊLBSF#JUSÊEBOEFÚWFSMÊLBSF4QFDJBMJTUMÊLBSFUJMM70 "LVUTKVLWÌSEPDI*OUFSONFEJDJOQÌ4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE464 .BMNÚ-VOE &UUCSFUUTQFLUSVNBWJOUFSONFEJDJOTLBBLVUGBMMCFIBOEMBTQÌWÌSB BWEFMOJOHBSEÊSNÌOHBBWQBUJFOUFSOBÊSLSPOJTLUTKVLBJUJMMFYFNQFM,0- FMMFSIKÊSUTWJLU7JIBSFUUOÊSBTBNBSCFUFNFEBLVUNPUUBHOJOHBSOB1Ì WÌSBBLVUWÌSETBWEFMOJOHBSWÌSEBTQBUJFOUFSJCFIPWBWIKÊSUÚWFSWBLOJOH PDIBOEOJOHTTUÚE.ÚKMJHIFUBUUEFMUBHBJIFNCFTÚLTWFSLTBNIFUJWÌSU QSJTCFMÚOUB.."MESF.BMNÚ.PCJMU"LVUUFBN mOOTGÚSEFO JOUSFTTFSBEF(PEBNÚKMJHIFUFSUJMMGPSTLOJOHmOOT 7JFSCKVEFSEJHTPNIBSTWFOTLMÊLBSMFHJUJNBUJPOPDI TQFDJBMJTULPNQFUFOTJJOUFSONFEJDJOFUUTQÊOOBOEFPDIPNWÊYMBOEF BSCFUFNFEHPEBNÚKMJHIFUFSUJMMVUWFDLMJOH 7BSNUWÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO 4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN 7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO -ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC Ansökningstiden för dessa utgår den 1 april 2015. Ansökningarna kommer att bedömas av en styrelse som utgörs av ordförande professor Bo Philipson, professor Anders Kvanta samt advokat Marika Rindborg Holmgren. Anvisningar för sökande samt ansökningsblankett rekvireras från Britt-Marie Karlheden via e-postadress: britt-marie.karlheden@stockholmsogonklinik.se (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF Boka Läkarförbundets stugor i Duved – både sommar och vinter. www.lakarforbundet.se/fritidshus 234 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Radiologer Läs mer på aleris.se/jobb Aleris Röntgen Stockholm Vi växer och behöver fler erfarna radiologer till våra enheter i Stockholm. Är du intresserad och vill veta mer om oss och vår verksamhet välkommen att kontakta oss. Våra kontaktuppgifter: Monica Årnell, Verksamhetschef, 073 712 66 58, monica.arnell@aleris.se Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se -BOETUJOHFUJ7ÊSNMBOETÚLFS ½WFSMÊLBSF Region Gävleborg söker: Specialistläkare i allmänmedicin/ geriatrik, verksamhetsområde södra Hälsingland Vi vill ha din ansökan senast 15 februari. Läs mer på regiongavleborg.se/jobb. regiongavleborg.se/jobb .BNNPHSBmFOIFUFO,BSMTUBE 7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBUGWFSLTBNIFUTDIFG )FOSZ"OEFSTTPOUGO FMMFSFOIFUTDIFG,BUBSJOB-ÚGRVJTU UGO -ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ XXXMJWTFKPCC 3&(*0/4,¯/&4½,&3 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Distriktsläkare vårdcentralen Visby norr -&(6/%&3-,"3& 45-,"3& )VELMJOJLFO $FOUSBMTKVLIVTFUJ,SJTUJBOTUBE "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Vill du vara med och utveckla vår hälso- och sjukvård? Vi söker nu läkare till primärvården på Gotland. Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2015-03-08 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs läkartidningen nr 6 2015 volym 112 (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF 235 Underläkare/ST-läkare/ specialistläkare Rehabiliteringsmedicinska kliniken Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb USÖ - Det personliga universitetssjukhuset Ansökan senast 18 februari 2015 5|GD.RUVHWV&HQWHUI|UWRUWHUDGHÀ\NWLQJDUlUHQYX[HQSV\NLDWULVN VSHFLDOLVWPRWWDJQLQJI|UWUDXPDWLVHUDGHÀ\NWLQJDU9LV|NHU Distriktsläkare Psykiatriker som vill göra någonting mera – bli /lVPHUSnZZZUHGFURVVVHUNFVWRFNKROP 9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW Vi söker 1-3 specialister i allmänmedicin som vill vara med och utveckla vården i Rimbo. Delägare i Husläkarna Rimbo-Edsbro! www.cevitacare.se Patienten alltid först ÖVERLÄKARE till Kvinnokliniken På Kvinnokliniken bedrivs en omfattande utveckling med många kreativa medarbetare på hög klinisk och vetenskaplig nivå. Tre universitetsST-läkare i valfri specialitet Vi har nu behov av att förstärka organisationen med ytterligare en kompetent överläkare till område Malign Gynokologi med placering i Solna. Förutom sedvanlig klinisk tjänstgöring som överläkare inom gynekologisk tumörkirurgi ingår även ansvar för utbildning, utveckling och forskning inom ämnesområdet. För dig som vill bedriva postdoktoral forskning parallellt med din specialiseringsutbildning i Norra sjukvårdsregionen. Kvalifikationer är Specialistkompetens i Obstetrik och Gynekologi samt disputerad. Aktiv forskning samt genomgången subspecialistutbildning inom gynekologisk tumörkirurgi är meriterande. Läs mer om tjänsterna på www.vll.se/ledigajobb För närmare information kontakta Henrik Falconer, henrik.falconer@karolinska.se, tel: 08-517 763 03 Refnr K-15-61424 Välkommen med din ansökan senast 2015-02-18 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 236 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker Chef/barnläkare till Farsta barn- och ungdomsmottagning. Du som är nytänkande och har intresse att fortsätta utveckla mottagningen – Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Kardiolog Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi Sökes för fast tjänst till södra Sverige! Anordnar: GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT) Kontakta Dignus Medical för mer information, Eva Håkansson 0732-034783. eva.hakansson@dignusmedical.se Start augusti 201 För ansökningshandlingar och information: www.cbti.se eller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60 Läkargruppen Mölndalsbro söker LÄKARE - Trygghet når du trenger det mest för ST-block inom allmänmedicin Sørlandet sykehus HF er regionens største kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Läkargruppen Mölndalsbro är en privatdriven vårdcentral med avtal i VG Primärvård. Vi har stabil bemanning och gott renommé. Drygt 8000 patienter är listade. Vi är fyra specialister i allmänmedicin och en ST-läkare. Vi har även ortoped samt ÖNH-kollegor som arbetar tillsammans med oss. Kristiansand - Norge Lege i spesialisering - Anestesiavdelingen Tillträde snarast. Vi har nå ledig 100 % st. vikariat i 12 md. for Lege i spesialisering med mulighet for forlengelse. Ref. nr.: 2476794765. För mer information kontakta Verksamhetschef Johan Sager, 0709-79 85 17, johan.s@lakargruppen.se Overlege - Anestesiavdelingen Opplysninger: Overlege Arthur Halvorsen, tlf. +47 38 12 53 33 / +47 993 29 249 Søknadsfrist: 24.02.2015 Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb frantz.no Vi har ledig 100 % st. fast som overlege. Ref. nr.: 2476763983. Ansökan skickas till Läkargruppen Mölndalsbro Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller johan.s@lakargruppen.se Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 237 Södersjukhuset, verksamhetsområde Bild söker Klinikchef till fysiologiska kliniken Ansök senast 2015-02-28. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Är du specialist i allmänmedicin? Vill du tjäna upp till 170 000 SEK per månad? I nuläget har vi bl.a. ytterst attraktiva långtidsvikariat i Gävleborg. Här ser du varför du ska välja Transmedica: • Bästa ersättningen • Flera anställningsformer • Vi ordnar och står för kostnader av boendet • Bonusprogram • Vikariat i Norge som allmänläkare MLA Röntgen Medicinskt ledningsansvarig sökes till kustnära röntgenklinik i Skåne. Ring gärna Eva Håkansson, Dignus Medical för mer information 0732-034783. eva.hakansson@dignusmedical.se För mer information kontakta: Anette Hagel Olsen, tel. 031-12 39 80 /aol@transmedica.se eller Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 /cro@transmedica.se Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. Røntgenavdelingen i Tromsø, Generell seksjon Overlege Ved Røntgenavdelingen i Tromsø, Generell seksjon er det ledig 2 x 100 % fast stilling for overlege med spesialisering i radiologi. Stillingene er relatert til Abdomen og Thorax. ST-läkare och Underläkare Nærmere opplysninger ved avdelingsoverlege Jan Norum, tlf. +47 77 62 83 26 / +47 954 04 205, e‐post: jan.norum@unn.no. Välkommen att jobba på Sveriges bästa mindre sjukhus. Vi söker engagerade och intresserade läkare som lockas av specialiteten internmedicin. Søknadsfrist: 17. februar 2015 Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb frantz.no Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus söker Røntgenavdelingen har en meget moderne utstyrspark og er en sentral aktør i diagnostikk, behandling, undervisning og forskning ved UNN. Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! 238 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Försäkringskassan i Jönköping, Nässjö eller Värnamo söker Försäkringsmedicinsk Rådgivare inom Sjukförsäkring Sista ansökningsdag 2015-02-28 Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada. Patienten alltid först ST-LÄKARE/SPECIALISTLÄKARE I BARNKARDIOLOGI till Barnhjärtcentrum Stockholm/Uppsala För närmare information kontakta Verksamhetschef Johan Kaarme, 08-517 779 49 Refnr K-15-21760 Välkommen med din ansökan senast 2015-02-22 Region Örebro län söker Överläkare till Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR) För mer information kontakta Agneta Westman, verksamhetschef, 019-602 83 24. www.regionorebrolan.se/jobb regionorebrolan.se Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Känner du till ÅKERMYNTANS VÅRDCENTRAL? Specialistläkare/Överläkare sökes till Kvinnokliniken, Länssjukhuset i Kalmar. Sista ansökningsdag 22 februari. Underläkare vikariat sökes till Öron-, näs- och halskliniken, Länssjukhuset i Kalmar. Sista ansökningsdag 22 februari. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Åkermyntans vårdcentral tillhör Legevisitten AB som bedriver ett flertal vårdcentraler, hemtjänstverksamheter samt geriatrik i Sverige. Legevisitten har tretton års erfarenhet av närsjukvård och är 400 anställda. Våra värderingar; ärlighet, prestigelöshet och engagemang är våra ledstjärnor. FÖR ATT MÖTA DET ÖKADE BEHOVET SÖKER VI NU en specialist inom allmänmedicin och en ST-läkare till vår välfungerande och trevliga vårdcentral. Mer information om oss och de lediga tjänsterna hittar ni på vår hemsida www.legevisitten.se 239 Södersjukhuset, Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning söker Överläkare (LUS) till Ultraljudsenheten För ytterligare upplysningar kontakta Sektionschef Eva Östlund tel 08-616 26 49. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Vill du tjäna upp till 140–170 000 SEK per månad? Vikariat i Norge som allmänläkare. I nuläget har vi ytterst attraktiva vikariat, du behöver endast vara legitimerad läkare – så är du klar till ett vikariat. För mer information kontakta Transmedica-Nordvik: Asbjørn Sørfonden, tel. 0047-41424311 / as@nordvik.dk eller Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / cro@transmedica.se Specialist allmänmedicin Närhälsan Hjo Vårdcentral Vi söker nu ytterligare en distriktsläkare till vår välbemannade mottagning. Vår mottagning har vuxit mest i Skaraborg under de senaste två åren. Vi vill därför förstärka vår befintliga läkarbemanning. För våra kunder och patienter ser vi en god tillgänglighet och alltid det bästa bemötande som en självklarhet. Vi söker Dig som uppskattar skratt i fikarummet och Dig som vill bli en del av det goda klimat som vi har på Närhälsan Hjo Vårdcentral. Cityläkarna i Kalmar AB söker Ref.nr: 2015/192 DISTRIKTSLÄKARE Upplysningar: Vårdcentralschef Stefan Schettler, tfn 070-082 37 43. Facklig kontaktperson Anders Claeson, Läkarförbundet, tfn 0500-47 29 56. Sista ansökningsdag: 2015-02-15 och/eller erfaren läkare med intresse för allmänmedicin Vill Du jobba på en familjär och välfungerande vårdcentral? Cityläkarna i Kalmar ligger vackert med utsikt över Kalmar slott. Vi är en etablerad privat hälsocentral med högt i tak och korta beslutsvägar. Vårt team består av två sekreterare, en undersköterska, fem läkare, fyra sjuksköterskor samt en enhetschef. Cityläkarna har vårdavtal med Landstinget i Kalmar län. Vi värnar om hög kvalitet, kontinuitet, ett gott bemötande och en god tillgänglighet. Välkommen med Din ansökan. Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Vi erbjuder goda lönevillkor, förmåner och stora möjligheter till anpassad tjänst och tjänstgöringsgrad. Kollektivavtal ÀQQV7LOOWUlGHHIWHU|YHUHQVNRPPHOVH Ansökan med CV samt personligt brev skickas till: jobb@citylakarnaikalmar.se. För frågor kontakta enhetsFKHI $QQLFD/LQGJUHQ7HO Läs mer på: www.citylakarnaikalmar.se/karriar Besök oss gärna på Facebook, sök på Cityläkarna i Kalmar. Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. 240 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Region Örebro län söker Verksamhetschef till Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 25 februari 2015 www.slso.sll.se www.slso.sll.se Överläkare Stockholms läns sjukvårdsområde söker till verksamhetsområde Sydost BUP Ektorp Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Specialistläkare/överläkare till Centrum för arbets- och miljömedicin Vi söker en läkare med intresse för arbets- och miljödermatologi. I första hand är arbetet inriktat på utredning av patienter med misstänkt arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. Arbetsplatsen finns på Torsplan i Stockholm. För information och ansökan: www.camm.sll.se Sista ansökningsdatum: 2015-02-28 refnr SLSO-14-40890 Kontakt: Mihaly Matura, tel. 08-12337236 www.slso.sll.se Liljeholmens akademiska vårdcentral söker Specialist i allmänmedicin Vill du arbeta på en större vårdcentral med många kompetenta kollegor? Då är du välkommen till Liljeholmens vårdcentral som ligger i vårdhuset vid Liljeholmstorget med utmärkta kommunikationer. I huset finns också flera specialistmottagningar som vi har ett gott samarbete med. Intresse för handledning och forskning är meriterande. Ytterligare information lämnas av: Verksamhetschef Henrik Hallberg, tel. 08 - 123 679 61. Läkarföreningens representant Suzana Turkalj Pavlakovic träffas på tel. 070-737 38 56. Karolinska Institutet Ett ledande medicinskt universitet Forskningsassistent - läkare Institutionen för medicin, Solna, Enheten för Klinisk Terapiforskning, inflammationsjukdomar Vi söker nu läkare till klinisk terapirelaterad forskning. Mer information finner du på ki.se Se även: www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-15-53265 ki.se läkartidningen nr 6 2015 volym 112 241 Försäkringskassan i Malmö, Stockholm, Örebro eller Göteborg söker Försäkringsmedicinsk Rådgivare inom Arbetsskadeområdet Sista ansökningsdag 2015-03-01 Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada. En miljon kronor utlyses för transplantationsforskning Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond delar ut bidrag till vetenskapliga forsknings- och utvecklingsprojekt som rör organtransplantationer. Projekten skall bedrivas vid institutioner i Sverige. Utlyst belopp under 2015 är en miljon kronor. Ansökningsblankett och ytterligare upplysningar finns på www.gelinfonden.org. Ansökan skall vara stiftelsen tillhanda senast den 31 mars 2015. Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond • Slottsskogsgatan 12 414 53 Göteborg • Telefon: 031-338 01 08 • E-post: info@gelinfonden.org ST-läkare inom Lungmedicin Medicinska specialistkliniken, Motala Välkommen med din ansökan senast den 17 februari 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 3&(*0/4,¯/&4½,&3 7&3,4".)&54$)&' 704QFDJBMJTFSBE,JSVSHJ 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT -VOEPDI.BMNÚ "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC www.slso.sll.se Tensta vårdcentral söker Specialist i allmänmedicin med intresse för migration och hälsa För ytterligare information kontakta gärna Verksamhetschef Carola Schäfer, 08-123 392 51 SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73 (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF 242 För information och ansökan: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53275 Ansökes senast 15-03-01. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘ Läkarhuset Utsikten Stockholm söker Hudläkare hel- eller deltid >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ Hudmottagningen är en väl etablerad läkarmottagning som ligger centralt invid Ersta sjukhus med vacker utsikt över Stockholm. ^ƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ Vi har ett brett utbud av behandlingsmöjligheter med UV, PDT, Bucky, kirurgi och en mindre estetisk verksamhet. till Barn- och ungdomsspykiatrisk öppenvård, Västerås. Nu söker vi en eller flera hudläkare för hel- eller deltidstjänstgöring. ^ůƵƚĞŶǀĊƌĚƐƂǀĞƌůćŬĂƌĞ med chefsöverläkaruppdrag inom Barn- och ungdomspsykiatri, Västmanland. För mer information och ansökan senast 27 februari Anna Maria Arnamo, verksamhetschef, 08-528 019 93, anna.maria.arnamo@ptj.se Hudmottagningen Läkarhuset Utsikten Fjällgatan 45, 116 28 Stockholm Välkommen med din ansökan senast 10 februari. www.hudmottagningen.se Läs mer på www.ltv.se NTNU – kunnskap for en bedre verden Ved NTNU i Trondheim er den teknologiske kunnskapen i Norge samlet. I tillegg til teknologi og naturvitenskap har vi et rikt fagtilbud i samfunnsvitenskap, humanistiske fag, realfag, medisin, lærerutdanning, arkitektur og kunstfag. Samarbeid på tvers av faggrensene gjør oss i stand til å tenke tanker ingen har tenkt før, og skape løsninger som forandrer hverdagen. Det medisinske fakultet Din kompetens som specialist eller överläkare är eftertraktad i Danmark Institutt for nevromedisin Professor/førsteamanuensis i medisin (medisinske atferdsfag) Jobba mindre - tjäna mer! Känner du till Expertskattelagen? Ved Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) er det ledig fast 50 % stilling som professor/førsteamanuensis i medisin (medisinske atferdsfag). For kvalifiserte søkere kan det være mulighet for 50 % klinisk stilling som overlege ved DPS Nidaros eller eventuelt en annen enhet ved Divisjon for psykisk helsevern, St Olavs Hospital HF. Nærmere opplysninger om stillingen fås ved henvendelse til: Professor Gunnar Morken, Institutt for nevromedisin, NTNU, tlf. + 47 72823034, e-post: gunnar.morken@ntnu.no, eller avdelingssjef Odd Gunnar Ellingsen, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital, tlf. + 47 72829804; e-post: odd.gunnar.ellingsen@stolav.no Søknad sendes elektronisk via www.jobbnorge.no innen søknadsfristen 22.03.2015. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka. Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och en effektiv skattesatts på 3 %. Jobbnnorge.no Se fullstendig utlysingstekst på www.jobbnorge.no eller på NTNUs hjemmesider http://www.ntnu.no/ledige-stillinger Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000 SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på schema, antal jourer och valutakurs. Rekryteringskonsult Henrik Thornström hth@transmedica.dk +46 708 214 548 Rekryteringskonsult radiologi Anton Svenberg asv@transmedica.dk +46 706 551 057 243 >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘ Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Specialist allmänmedicin >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ ŚĞĨ till Enheten för kunskapsstyrning och utbildning (EKU), Västerås. Välkommen med din ansökan senast 15 februari. Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral, Lidköping Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral har en stabil bemanning och erfaren personal. Här arbetar 9 specialister i allmänmedicin och 4 ST-läkare. Vi söker nu ytterligare en läkare. Ref.nr: 2015/200 Läs mer på www.ltv.se Upplysningar: Vårdcentralschef Åsa Jolesjö, tfn 0510-854 51, 070-464 60 17. Facklig kontaktperson: Läkarförbundet Anders Claeson, tfn 0500-47 29 56. Sista ansökningsdag: 2015-02-20 Välkommen med Din ansökan. Läkarkarriär.se Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering inom Obstetrik o gynekologi Västra Götaland Samverkansavtal med nationell taxa. Annons www.opic.se Diarie HSN8-182-2014 Sista ansökningdag 26/2 Info 0708-47 07 02 Borås amosy@centrumhalsan.se Tänk om du var tvungen att gå 6 km varje dag för att hämta vatten. 2ch du Ŏck detta" *\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG 6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV Vårdval gynekologi samt samverkansavtal med UltraGyn vid Sophiahemmet gäller. För informaƟon, vänligen kontakta Anita Olofsson-Neglén, tel. 0708-26 46 24 eŌer kl 16.00 vardagar, eller via e-post: anita.olofsson.neglen@telia.com. Välkommen! 244 Hjälp oss att förändra liv genom tillgång till rent vatten och sanitet! SMS:a VATTEN till 72980 för att skänka 50 kronor. läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 carin.jacobsson@lakartidningen.se Q kalendarium Joachim Luthander får 2014 års pris för god handledning av STläkarna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. Joachim Luthander utsedd till årets »Prussiluskan«-pristagare ST-läkarna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna delar varje år ut ett Grand prix till tant Prüzelius minne för excellent kliniskt handledarskap. Priset för 2014 tilldelas Joachim Luthander, biträdande överläkare vid sektionen för infektion och allmänpediatrik. Deras motivering lyder: »Joachim Luthander är en förebild. En engagerad och varm pediatriker som bryr sig om patienter liksom kollegor. Han är påläst och tålmodig och tar sig tid att utbilda och ge råd oavsett hur mycket han har att göra. Han är även en fantastisk kollega som ser när det varit extra tufft och visar uppskattning.« Q Pris till uppskattad ST-handledare Utdelning av medel för HIV- och aidsforskning Bartosz Bezubik vid kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har fått årets Bartosz pris för bästa Bezubik handledning av ST-läkarna på kliniken. Han får priset för att han genom strukturerad och tydlig handledning alltid hjälper ST-läkaren att själv komma fram till lösningar på teoretiska och praktiska problem. Q Avlidna Georg Langrath, Södertälje, 73 år, död 23 december Sture Lindberg, Göteborg, 91 år, död 9 januari Kerstin Örtegren-Kjellgren, Umeå, 96 år, död 20 december läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Stiftelsen Läkare mot aids forskningsfond har i december 2014 delat ut anslag om 100 000 kronor vardera till följande forskare: Markus Moll, Karolinska institutet (Enhancing innate immunity by inhibiting the HIV-1 accessory protein Vpu – a support for the cure?), Robin Löving, Karolinska institutet (The HIV-1 spike protein in nanomembranes, a platform for structural biology and vaccine development), Johanna Tauriainen, Karolinska institutet (Characterization of immunological mechanisms of importance for improving antiviral T cell responses). Årets mottagare av Linda Morfeldts anslag på 100 000 kronor är Jessica Nyström, Karolinska institutet (Antivirala läkemedels effekt hos patienter med hepatit Cvirusinfektion). Q Barnet i historien – värnlöst offer eller på piedestal? Seminarium torsdagen den 12 februari, kl 16.30–18.30, sal F1, Centralblocket, Skånes universitetssjukhus, Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia, Lunds universitet Program Lars H Gustafsson: Barnperspektiv, barnets perspektiv eller »childism«? Eva Österberg: Barndomen i backspegeln – från medeltid till nutid Marie Köhler: Barnets rätt till hälsa Paneldiskussion Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs Kurs i basal endoskopi (gastroskopi, koloskopi), 2–5 mars, Skånes universitetssjukhus, Lund och Malmö Målgruppen är kirurger, medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av sin endoskopiska utbildning (ST-läkare och färdiga specialister) Målsättningen med kursen är att ge deltagaren de teoretiska och praktiska kunskaper som behövs för att påbörja träning och tjänstgöring vid enhet för endoskopi Kursavgiften är 9 000 kr (exkl moms) Kursledning: Martin Lindsten (martin.lindsten@mail.com), Ervin Toth och Anders Bergenfelz För ytterligare information och anmälan, kontakta Annette Käll, e-post: annette. kall@skane.se eller tel 04617 14 94. Sista anmälningsdag är den 21 februari För fullständig kursbeskrivning, se www.lipus.se (Lipus-nr 20140194) Nya nationella riktlinjer för vård av astma och KOL, regionalt seminarium tisdagen den 3 mars, kl 09.00–16.30, Citykonferensen Ingenjörshuset, Malmskillnadsgatan 46, Stockholm Remissversionen av de nya riktlinjerna publicerades hösten 2014 (http://www. socialstyrelsen.se/publika- tioner2014/2014-11-18) Moderator: Thure Björck Program • Socialstyrelsen presenterar remissversionen av nya riktlinjer för astma och KOL • Regionala projektgruppen presenterar analys av konsekvenser för införande • Delseminarier om KOL/ astma barn/astma vuxna • Sammanfattning från delseminarier i helgrupp • Dialog om viktiga frågor med Socialstyrelsens representanter • Sammanfattning och reflektioner – vad händer sedan? Anmälan görs senast den 16 februari per e-post: inger.dahlbom@sll.se Etik för läkare, fortbildningskurs 25–26 mars, Louis de Geer Konsert & Kongress, Norrköping Ur programmet • Fatta mer etiska och professionella beslut • Bli en bättre forskare • Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman • Lär dig hantera framtidens frågor • Få en översikt över nya riktlinjer och lagar För information och kursbeskrivning, se www.lipus.se (Lipus-nr 20140221) eller www.limeutbildning.se Nationell celiakidag, fredagen den 27 mars, kl 08.30– 16.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Preliminärt program Celiaki – diagnostik Moderator: Anneli Ivarsson Celiaki – behandling Moderator: Lars Browaldh Lunch Celiakiregistret Moderator: Ulrika Fagerberg Celiaki – aktuell forskning Moderator: Olof Sandström För mer information, se www.blf.net/gastro Barnveckan 2015, 20–23 april, Folkets Hus, Stockholm Tema: Framtiden – i våra händer För mer information, program och anmälan, se www.barnveckan.se 245 medlem Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015 Utvärdering av primärvårdens vårdval Vårdvalet i primärvården är en av det senaste decenniets viktigaste vårdpolitiska reformer. Vi var pådrivande i förarbetet och vill ta ett fortsatt aktivt ansvar. Att utvärdera reformen har haft hög prioritet inom Läkarförbundet och nu gör vi den sista av tre utvärderingar. Det första steget i förbundets utvärdering fokuserade på läkarbemanningen och dimensioneringen av ST i allmänmedicin. Det gjordes en kartläggning som visade att de första årens reformarbete gett fler vårdcentraler men inte fler läkare. Framför allt hade landstingen inte dimensionerat ST i allmänmedicin så att det balanserar pensionsavgångarna. Andra steget fokuserade på primärvården som en del av den samlade hälso- och sjukvården. Vi kunde visa att satsningen på öppna vårdformer är en myt i den meningen att primärvårdens resursandel varit helt oförändrad mellan 2001 och 2012. Däremot ökade primärvårdens andel av alla läkarbesök. Vårdvalet har alltså gett en ökad obalans mellan resurser och uppdraget i primärvården. I det nu aktuella sista steget i förbundets utvärderingsaktiviteter ska de läkare som arbetar på vårdcentralerna få lämna sina synpunkter på vårdvalets primärvård. Det görs genom en enkät +MϊʙɞRVɡʕɔԺ ɈYϊɗʓʦQɒʑUʋQȫɏɃ ʑʁNVʋɺȱHɀʑɠ till alla vårdcentralernas specialistläkare och till alla ST- läkare i allmänmedicin. Enkätens frågor är tänkta att fånga den bredd av faktorer som behöver vara på plats för att primärvården ska kunna anses fungera. Utvecklingsbehoven i den svenska primärvården är stora. Förbundet anser att vårdvalet är en del av det ramverk den nödvändiga utvecklingen kan vila på. För vårdvalet gäller dock i särskilt hög grad att det är tillämpningen som avgör utfallet. Både förbundets och andra utvärderingar har påvisat stora brister i utformningen av det nuvarande vårdvalet. Det vi hoppas med den nu aktuella enkäten är att vända på perspektiven och att visa var primärvården fungerar och vad som särskilt karakteriserar sådan verksamhet. Läs mer på: www.lakarforbundet.se/primarenkat Får vi låna din lön? För att kunna föra en bra lönediskussion behöver du kunna lita på dina argument. Då behöver du bästa möjliga lönestatistik att luta dig mot. Dessa löneenkäter sänds ut under året: s Företags- eller skolläkare i januari och februari. Enkäten är reviderad i år för att passa dig som är egenföretagare bättre. s Industriläkare i februari Resultatet kan du som medlem ta del av på: www.lakarforbundet.se/lonestatistik. När det gäller vissa av våra yrkesgrupper räcker inte arbetsgivarstatistiken till. Därför behöver vi samla in uppgifterna via enkäter. Ju fler som deltar desto bättre kvalitet får statistiken. Och desto mer kraft får dina argument! s Vikarierande underläkare i september 1««`>ÌiÀ>Ê`>ÊÌ>ÌÕ««}vÌiÀ Enkäterna skickas via e-post i första hand. Uppdatera dina uppgifter på: www.lakarforbundet.se/minauppgifter eller 08-790 35 70. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se 246 läkartidningen nr 6 2015 volym 112 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r r Ka Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 19 feb Karriärkväll Östersund 26 mars Karriärkväll Malmö 9 maj Karriärmässa Stockholm 1 okt Karriärkväll Örebro 24 okt Karriärmässa Göteborg 12 nov Karriärkväll Gävle Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Järnbrist Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015 Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem och inte minst för energiomsättning och syrgastransport. Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma i primärvården. I det här symposiet belyses betydelsen av järnbrist och järnbristanemi samt indikationerna för behandling. Välkommen till en intressant eftermiddag! Preliminärt program den 17 mars 2015: 12.00–13.00 13.00–13.15 13.15–13.40 13.40–14.05 14.05–14.30 14.30–15.00 15.00–15.25 15.25–15.50 15.50–16.10 16.10–16.35 Registrering och lunch Inledning professor Stefan Lindgren, Lund Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson, Göteborg Kaffe Obstetriska och gynekologiska sjukdomar överläkare Jan Wesström, Falun Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro Bensträckare Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort 16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare: 2 läkartidningen nr xx 2013 volym 110
© Copyright 2024