1. No category

Laktos i läkemedel
normalt inget problem
för laktosintoleranta
Återinför patientansvarig läkare
Farmakogenetik till hjälp
för en mer individualiserad
läkemedelsbehandling
LÄKEMEDELSFRÅGAN
SIGNERAT, AKTUELLT
ÖVERSIKT
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 27–28 1–14–juli 2015 vol 112 1197–1256
nr 27–28/2015
FALLBESKRIVNING
Ljusare hy – men
till vilket pris?
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
:/>/<836==98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</ H<,/2+8.6381+@3.39:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 27–28 juli 2015
reflexion
Fler besök inte
synonymt med
bättre vård
Maria
Sandström
och Erika
Jonsson,
onkologer,
och Elisabeth O
Karlsson,
verksamhetschef,
Cancercentrum
i Umeå.
»Har inte våra äldre gjort sig
förtjänta av en mer komplex
behovsanalys?«
D
en styrande alliansminoriteten i
Stockholms landstingsfullmäktige får den tveksamma glädjen
att förverkliga oppositionens vallöften.
De rödgröna levererade, med stöd
av Sverigedemokraterna i samband
med budgeten i juni, löftet om avgiftsfri sjukvård för länets äldsta: alla
85-plussare.
Enligt det socialdemokratiska oppositionslandstingsrådet Erika Ullberg kommer förslaget att kosta runt
25 miljoner. Är det rätt prioritering?
Att ge budgetmässig förtur åt de allra
äldsta, som ofta saknar medel men
står för störst sjuklighet, är förstås
rimligt. Huruvida gruppen 85 och
äldre, varav cirka hälften har frikort,
faktiskt avstår att söka nödvändig
sjukvård på grund av avgifter är dock
okänt.
Så vad blir ett mått på framgång?
Vanligen utvärderas slopade egenavgifter, exempelvis på statlig museiverksamhet, genom ökad publiktillströmning. Misstanken smyger sig på
om att även landstingets sjukvårdspolitiker kommer att hänvisa till ett
så förföriskt okomplicerat utfall: fler
besök på akuten, mottagning och hos
husläkare bland Stockholms äldsta
blir ett tecken på framgång.
I min värld är fallet det motsatta; fler
85-åringar på akuten vore en olycka,
och fler besök är inte synonymt med
bättre vård.
Har inte våra äldre gjort sig förtjänta av en mer komplex behovsanalys?
Nog borde 25 miljoner kunna ge mer
raffinerat utformade subventioner?
Prioritera för all del länets äldsta,
men hellre med smarta vårdlösningar
snarare än landstingspolitiska tjuvnyp.
Anne Brynolf
medicinsk redaktör
anne.brynolf@lakartidningen.se
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Foto: Johan
Gunséus
Vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå har man hittat
former för att mäta, analysera och utveckla sin egen
PAL-modell. nyheter Sidan 1206
reflexion
1199 Fler besök inte synonymt med
bättre vård Anne Brynolf
signerat
1203 Återinför PAL – och ge läkare
ledande roll i utformningen
Elin Karlsson, Marina Tuutma
Så mycket fick landstingen böta
1211 Transplantationerna av luftstrupar: Smer utreder gråzonen mellan
forskning och vård
1212 Arbetsmiljöverket skärper krav
mot Region Örebro län
lt debatt
1204 Träna på teamarbete för säker
förlossningsvård! Fredrik Larsson, Erik
Läkarbrist på Hallsbergs vårdcentral
granskas
Borgström, Charlotte Millde Luthander,
Anders Dahlström
1213 Läkarförbund kritiskt till skånsk
ST-utbildning av saudiska läkare
1205 Apropå! Debatten om etiken, juridiken
och nya dyra läkemedel Tala klarspråk om
klinik och vetenskap
kommentar
1214 Svensk perinatalvård i framkanten – ändå måste den bli bättre
vårdens begränsningar Ola Bratt
nyheter
1206 Läkarförbundet vill se kontinuitet
i läkarkontakten – men ingen lagreglering
1207 I Umeå utvecklar man sin egen
PAL-modell
Elisabeth Olhager, Mikael Norman
1216 Amerikanska läkares »burnout«
och svenska läkares »utmattning«
Stressrelaterad psykisk ohälsa ökar
även bland svensk sjukvårdspersonal
Alexander Wilczek
1209 Socialstyrelsen: Vårdgivarna
behöver stöd för att snabba på införandet
av fast vårdkontakt
1210 Statistik från SKL: Färre vårdplatser –fler överbeläggningar
nya rön
1219 Lovande metod för tidig upptäckt
av bröstcancer Sofia Gruvberger, Lao Saal
Narkos i barndomen kopplad till lägre
Hudblekningskrämer – globalt hälsoproblem
i och med den ökade användningen. Patientfallet beskriver en gravid mörkhyad kvinna
som sökt upprepade gånger på akuten på
grund av kraftig huvudvärk och illamående.
Sidan 1224
Foto: Fotolia/IBL
1199
Q innehåll nr 27–28 juli 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Foto: Colourbox
Fax: 08-20 76 19
klinik och vetenskap Nyttan av farma-
kultur »Man vill kalla det ogenomtänkt,
men det är snarast så att det är ingen som
har tänkt alls …«. Läs mer av Jakob Ratz
Endlers krönika »Vägskälet«. Sidan 1243
kogenetik. Bilden: tredimensionell struktur av humant TPMT (blått); TPMT:s substrat S-adenosylmetionin (rött). Sidan 1229
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
IQ och sämre språkförmåga Felicia Lindberg
1220 Nytt preventionsprogram halverade risken för våldtäkt Felicia Lindberg
Nytt test avslöjar tidigare virusinfektioner Felicia Lindberg
för en mer individualiserad behandling
Exemplet tiopuriner vid inflammatorisk tarmsjukdom och barnleukemi
Malin Lindqvist Appell, Lars-Göran Mårtensson,
Sven Almer, Curt Peterson
1221 Arbetsrelaterade hälsofaktorer
kan öka ojämlikheten i akademin
läkemedelsfrågan
1234 Laktos i läkemedel normalt inget
problem för laktosintoleranta
Felicia Lindberg
Anna Sandqvist, Per Ottander
Icke-invasiv fosterdiagnostik hittade
tidig cancer hos gravida Felicia Lindberg
debatt och brev
1237 Livshotande vårdplatsbrister kräver
akuta åtgärder. Sjukvårdsministern bör
tillsätta en kriskommission Jan Halldin
1222 Chokladintag kopplat till lägre
risk för hjärt–kärlsjukdom Felicia Lindberg
1238 Bra att laboratorieresultatens
kvalitet uppmärksammas Gunnar Nordin
Kombinerad immunterapi kan vara
effektiv vid malignt melanom Felicia
1239 Frågetecken kring alkolås rätas ut
Lindberg
Lars Englund
artiklar
1224 Fallbeskrivning Hudblekningsprodukter en del av vardagen i stora
delar av världen. Kortikosteroider,
hydrokinon och kvicksilver vanliga
ingredienser Märit Wallander, Patrik
kultur
1241 Smärtmetaforernas dolda
budskap Emmanuel Bäckryd
1242 Med namnet i fel ruta. Läkarens
erfarenhet av en annan sorts liv Jonatan
Löfgren, Mikael Rydén
Wistrand
1229 Översikt Nyttan av farmakogenetik
1243 Krönika Vägskälet Jakob Ratz Endler
1244 lediga tjänster
1246 platsannonser
1253 meddelanden
1254 information från
läkarförbundet
Q Tipsa Läkartidningen
Läkartidningen nr 29–31
utkommer den 15 juli
1200
Foto: Colourbox
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
12:00–13:00
Registering och lättare lunch
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand13:00–13:30
lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40
Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
universitetssjukhuset
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
Q signerat
Återinför PAL – och ge läkare
ledande roll i utformningen
För att få ett fungerande system måste vi
börja med att fråga oss vem som ska ha rätt
till PAL och vilken roll PAL ska ha. Tittar vi
på vad lagstiftningen säger så har landstingen en skyldighet att organisera primärvården så att invånarna kan få tillgång till
fast läkarkontakt. Vidare finns rätten till
fast vårdkontakt för alla som så önskar, och
har patienten ett livshotande tillstånd ska
denna kontakt vara en legitimerad läkare.
Vi anser att alla patienter med ett upprepat vårdbehov på grund av kronisk eller tillfällig sjukdom har behov av en eller flera
PAL. PAL ska vara en legitimerad läkare
med tillräcklig kompetens för uppgiften.
För att upprätthålla kompetens och kunna
ge god vård i enlighet med ett vetenskapligt
förhållningssätt behövs fortbildning. Vidare måste vi för att få en acceptabel arbetsbörda ha ansvar för ett rimligt antal patienter. Det kräver en läkarbemanning som
motsvarar behoven. I dagsläget är ett stort
problem bristen på läkare i primärvården,
men vakanser ses även inom andra specialiteter.
Vi har ett decentraliserat försörjningssystem där nationell och regional samordning saknas och framförhållningen ofta är
bristfällig. Här har vi som profession ett
ansvar att verka för en ändamålsenlig fördelning av läkare för en adekvat och hållbar
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Illustration: Colourbox
I
dag har vi en sjukvård i Sverige som ur
många aspekter är av god kvalitet. Men
det finns stora problem att ta tag i, såsom bristande kontinuitet och tillgänglighet samt en stuprörsorganisation där
patienter kan falla mellan stolarna. Vi har i
medier läst om patienter som orsakats stort
lidande på grund av bristande kontinuitet
– senast i DN om Åke, som under ett år träffat 66 läkare.
Röster har höjts för att mötet mellan läkare och patient åter måste bli det centrala.
Vid vårt fullmäktigemöte 2014 beslutades
att vi ska verka för att sjukvården åter blir
förpliktad att utse patientansvarig läkare.
Under det senaste året har vi därför genomfört en utredning om PAL. Den har bestått
av en genomgång och analys av tidigare bestämmelser samt aktuell lagstiftning, diskussioner på specialitets- och lokalföreningarnas representantskapsmöten, ett flertal intervjuer samt fokusgrupper med distriktsläkare, sjukhusläkare och chefer. Vi
har även träffat företrädare för patientföreningar och pensionärer. Gemensamt är att
alla ställer sig positiva till att PAL återinförs.
»Vi tror att ett
återinförande av
PAL kan ge en
säkrare, mer patientvänlig sjukvård om fokus sätts
på kontinuitet,
samordning, vårdkvalitet och tillgänglighet.«
kompetensförsörjning. Brist på läkare kan
dock inte vara ett argument mot PAL då
kontinuitet ökar effektiviteten. Att införa
PAL kan även innebära en möjlighet att visa
vilket bemanningsbehov en verksamhet
har.
Vi anser att PAL ska vara huvudansvarig för
det medicinska omhändertagandet av patienten, men att dyrbar läkartid inte ska
användas till uppgifter som administratörer gör bättre. Vi måste ha IT-system som
klarar av informationsöverföring och som
blir ett stöd i arbetet, och verksamheten
måste organiseras så att PAL efter behov
har stöd av andra medlemmarna i det multiprofessionella teamet.
Vi har uppfattat en oro för att PAL alltid
skulle behöva vara tillgänglig. Men de representanter för patientföreningar som vi
har pratat med visar förståelse för att man
inte alltid kan få träffa sin PAL, att det
ibland blir en annan läkare. Så länge PAL
fanns inom teamet sågs det inte som något
större problem.
Förutsättningarna för att axla PAL-skapet varierar mellan olika kliniker och vårdcentraler. Vi har inte någon kokbokslösning
för hur PAL ska användas; det måste anpassas till berörd verksamhet, och läkarprofessionen måste ha ledande roll i utformningen.
Vi tror att ett återinförande av PAL kan
ge en säkrare, mer patientvänlig sjukvård
om fokus sätts på kontinuitet, samordning,
vårdkvalitet och tillgänglighet. För att det
ska fungera måste det finnas kända rutiner
om ansvar, befogenheter, hur överrapportering av information mellan vårdgivare ska
gå till samt vem som ansvarar för vad. Och
viktigast av allt: Patienten ska känna till
vem eller vilka som är PAL, var det övergripande ansvaret ligger och hur kontaktvägarna in till sjukvården ser ut. Q
Elin Karlsson
ledamot förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet; ordförande,
Etik och ansvarsrådet
elin.karlsson@slf.se
Marina Tuutma
ledamot förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet; ordförande,
Arbetslivsgruppen
marina.tuutma@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1203
Q lt debatt
Foto: Fotolia/IBL
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Träna på teamarbete
för säker förlossningsvård!
Realistisk och regelbundet återkommande teamträning i
simulator reducerar risken för mänskliga misstag och
minskar den förlossningsrelaterade maternella och neonatala morbiditeten och mortaliteten, skriver Fredrik
Larsson och medförfattare.
I
en kommentar i Läkartidningen [1]
beskrivs att allvarliga brister i förlossningsvården vid en brittisk klinik kraftigt bidrog till ökad mortalitet bland mödrar och barn. Den primära
orsaken bedömdes vara avsaknad av
fungerande samarbete mellan barnmorskor, obstetriker och barnläkare.
Även Svenska barnmorskeförbundet
[2] lyfter fram vikten av tvärprofessionellt samarbete och anser att det finns
flera faktorer som gör det mindre san-
FREDRIK LARSSON
ST-läkare
fredrik.larsson@ki.se
ERIK BORGSTRÖM
specialistläkare; båda Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset, Södersjukhuset,
Stockholm
CHARLOTTE MILLDE LUTHANDER
överläkare, VO kvinnosjukvård/förlossning,
Södersjukhuset
ANDERS DAHLSTRÖM
överläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset; samtliga
instruktörer vid CEPS
1204
nolikt att samma situation skulle uppstå i Sverige, bland annat ett mindre
hierarkiskt system. Brister inom den
svenska förlossningsvården har bland
annat resulterat i det nationella projektet »Säker förlossningsvård« [3] med
mål att öka säkerheten för det nyfödda
barnet.
I en annan kommentar beskrivs ett
nyutvecklat utbildningssystem på
Vrinnevisjukhuset i Norrköping där
man överfört metoder och erfarenheter
från flyget och sjöfarten i syfte att träna och resonera kring mänskliga faktorer, kommunikation och beslutsfattande [4].
Sjukvården är en högriskverksamhet i
likhet med flyget, militären och kärnkraftsindustrin. Gemensamt är vikten
av att motverka mänskliga fel. Simulatorbaserad träning har blivit en viktig
del i dessa verksamheter [5, 6]. Akuta
situationer inom sjukvården förutsätter god kommunikation, tydligt ledarskap, följsamhet till riktlinjer och effektivt teamarbete. Brister i teamarbete och kommunikation är en starkt bidragande orsak till misstag och farliga
händelser [6].
För att förbättra teamarbetet måste
man träna. Träning inom neonatal
hjärt–lungräddning förekommer i någon form på alla förlossningsenheter i
Sverige. Instruktörer från majoriteten
av landets enheter har utbildats på Centrum för patientsimulering (CEPS),
som är ett simulatorbaserat tvärprofessionellt teamträningskoncept som utvecklats på Södersjukhuset i syfte att
förbättra omhändertagandet av det sjuka nyfödda barnet.
CEPS-pedagogiken används inom neonatologi, obstetrik, akut pediatrik, vuxenintensivvård och akutsjukvård. Samarbete mellan olika yrkeskategorier förutsätts inom sjukvården, men studenter
på grundutbildningen har bristande
tvärprofessionell träning [7]. Vi har därför infört CEPS på grundutbildningsnivå, där läkarstudenter och barnmorskestudenter tränar tillsammans.
Träningen sker i en realistisk simulerad miljö antingen på ett kliniskt träningscentrum eller på avdelningen.
Teamets sammansättning återspeglar
den verkliga situationen, och alla deltagare har samma funktion som i sin vanliga yrkesroll. Även instruktörerna
kommer från de olika professionerna
och personalkategorierna.
Modellen utgår från medicinska algoritmer men fokuserar på kommunikation, samarbete, ansvarsfördelning och
ledarskap. En hörnsten är samtliga
teammedlemmars ansvar och medverkan. Återkoppling är det viktigaste lärandemomentet i simulatorbaserad träning [8]. Därför läggs stor vikt på viläkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q lt debatt
Sjukvården är i
likhet med
flyget en högriskverksamhet. Simulatorbaserad träning
är en viktig del i
verksamheten,
anser artikelförfattarna.
fungerar betydligt bättre. Opublicerade
data visar att akuta kejsarsnitt i större
utsträckning kan genomföras i spinal
anestesi efter teamträningen, vilket
ökar säkerheten för kvinnan.
Foto: Fotolia/IBL
deoassisterad återkoppling som kan
sätta fokus på teamarbetet samt medför en hög grad av reflektion och förståelse av egna och andras agerande.
Vår erfarenhet är att det finns synergier och fördelar utöver förbättrat medicinskt omhändertagande. Med ökad
förståelse och respekt mellan olika kliniker och personalkategorier ser vi ett
bättre samarbetsklimat. Efter införandet av kursen CEPS obstetrik på Södersjukhuset vittnar personalen på förlossningen och anestesikliniken om att
samarbetet och kommunikationen
Vi efterlyser nationella riktlinjer för
teamträning kring både den födande
kvinnan och det sjuka nyfödda barnet.
Varje förlossningsenhet bör ha tillgång
till träningsverksamhet som omfattar
teori, apparatkunskap och tvärprofessionell teamträning. För att lära sig och
testa teoretiska kunskaper kan man använda utbildningsprogrammet www.
neohlrutbildning.se.
Prioritering är svårt, och vissa kliniker anser att de inte har resurser att
låta medarbetarna träna. Vi efterlyser
därför nationella riktlinjer för hur ofta
medarbetare ska genomföra träningen.
Vårt mål är att varje medarbetare inom
förlossningsvården ska teamträna en
gång per år för att upprätthålla ett bra
beteende i akuta situationer.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1.
Marions L, Johansson S. Transparent teamarbete krävs för säker förlossningsvård. Revirtänkande och låg kompetens gav vårdskandal i
Storbritannien. Läkartidningen.
2015;112:DHUY.
5. Helmreich R, Merritt A, Wilhelm J. The evolution of crew resource management training in
commercial aviation. Int J Aviat Psychol.
1999;9:19-32.
6. Henriksen K, Dayton E. Issues in the design of
training for quality and safety. Qual Saf Health
Care. 2006;15:i17-i24.
7. Risser D, Rice M, Salisbury M, et al. The potential for improved teamwork to reduce medical
errors in the emergency department. The MedTeams Research Consortium. Ann Emerg Med.
1999;34:373-83.
8. Ponzer S, Faresjo T, Mogensen E. Framtidens
vård kräver interprofessionellt samarbete. Läkartidningen. 2009;106:929-31.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
apropå! Debatten om etiken, juridiken och nya dyra läkemedel
Tala klarspråk om vårdens begränsningar
De etiska kommittéerna är
överens om att patienterna
måste få information om alla
beprövade behandlingar, inte
bara om dem som sjukvården
betalar för. Uppfattningarna
går däremot isär om huruvida
patienterna ska kunna köpa
sig till en bättre vård och om
gränserna för de behand-
lingskostnader som den skattefinansierade sjukvården
kan ta på sig.
Självklart kan vi läkare inte
låta bli att berätta för patienterna att de kanske kan leva
ett år längre med god livskvalitet om de behandlas med ett
visst läkemedel bara för att
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömt
att det inte kan skrivas ut med
förmån. Vad vet vi om huruvida patienten kan betala en
halv miljon för sin behandling
eller inte? Problemet är att de
flesta inte har råd. Det är också ett problem att få svenskar
vet att sjukvården kanske inte
kommer att betala för den
bästa och kanske enda livsförlängande behandlingen om de
drabbas av obotlig cancer.
Även om patienterna måste
få information om samtliga
behandlingsalternativ, är det
orimligt att vi läkare under ett
kort mottagningsbesök ska
behöva förklara för svårt cancersjuka människor varför de
inte kan få en livsförlängande
behandling, om de inte själva
kan betala hundratusentals
kronor. Den grundläggande
informationen om hur sjuk-
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
vården fungerar måste ledande politiker och tjänstemän ta
på sig.
Den svenska sjukvårdens kris
beror till stor del på att vi inte
har satsat tillräckligt på personalen. Gapet mellan målen i
vårdprogram och vårdgarantier och den faktiska sjukvården beror inte så mycket på
bristande resurser för läkemedel eller utrustning som på
brist på mänskliga resurser
för vårdplatser, mottagningsbesök, akutmottagningar, diagnostiska undersökningar och
operationer.
På många håll är det både
för låg planerad personaltäthet och vakanser på grund av
brist på kompetent personal.
För att säkerställa en god bemanning av den svenska sjukvården krävs insatser som
kommer att göra det ekonomiska utrymmet för nya läkemedel ännu mindre än idag.
Det finns inte ens en teoretisk möjlighet att skattefinansierad sjukvård ska kunna ge
bästa möjliga omvårdnad och
behandling till alla. Den
svenska sjukvården har inte
gjort det på många år. Tyvärr
har politiker och tjänstemän
försökt dölja detta faktum i
retoriska dimridåer och visioner, ibland i rena lögner (»patientsäkerheten är inte hotad«).
Det är dags att sluta stoppa
huvudet i sanden och istället
öppet börja diskutera prioriteringar. Vad ska
den skattefinansierade sjukvården
omfatta och vad
kan den inte stå
till tjänst med?
Vi svenskar
måste redan
medan vi är
friska få veta vilka begränsningar sjukvården har, så att
förväntningarna på den överensstämmer med verkligheten. Det är grymt att låta
människor upptäcka begränsningarna först när de är
svårt sjuka och förväntar sig
hjälp.
Ola Bratt
urolog, Lund
ola.bratt@telia.com
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
1205
Illustration:
Colourbox
D
et pågår en viktig debatt
i Läkartidningen om
den etiska plattformen
för bedömning av huruvida
nya, dyra läkemedel ska bekostas av skattemedel eller
inte [1-4]. Debatten började
efter att den nationella vårdprogramsgruppen för prostatacancer frågade Socialstyrelsen och olika etiska kommittéer om juridiken och etiken kring information om
livsförlängande behandling
till cancersjuka människor
som inte har råd med den.
Svaret från Socialstyrelsen
om juridiken var kristallklart:
Patientlagen anger att »Patienten ska få information om
de metoder som finns för undersökning, vård och behandling«, men myndigheten tog
inte ställning till etiken.
Q nyheter patientansvarig läkare
Ge patienten rimliga förväntningar om graden av läkarkontinuitet. Så bygger onkologen Erika Jonsson upp en bra patientrelation direkt vid nybesök.
Läkarförbundet vill se kontinuitet i läkarkontakten
Rätt till patientansvarig läkare, PAL, ska omfatta fler
patientkategorier än dem
med livshotande tillstånd.
Det anser Läkarförbundet,
som presenterar sin
PAL-politik i Almedalen
den här veckan. Förbundet
förespråkar dock inte lagreglering, utan tycker det är
bättre att vårdgivarnas arbete med kontinuitet stimuleras än ses som en pålaga.
1206
Patientansvarig läkare,
PAL, bör återinföras som
begrepp i vården. En lagreglerad PAL-funktion kan
dock slå fel. Det är viktigare
att vårdgivarna stärker sitt
arbete med läkarkontinuitet utifrån behov och verksamhetens karaktär, anser
Läkarförbundet, som efter
en grundlig utredning och
en remissomgång bland delföreningar inom förbundet
under våren nu format en
politik i frågan.
– Det finns en bred enighet om att återgå till en
PAL-funktion. Vi kan se det
i yttranden från lokal- och
specialitetsföreningar men
även från de fokusgrupper
som varit en del av utredningsarbetet, säger Elin
Karlsson i Läkarförbundets
förbundsstyrelse.
– Men det handlar inte
om att gå tillbaka till PAL
som det fungerade fram till
2010. Det var en modell med
uppenbara brister, och där-
för är det oerhört viktigt
med noggrannhet när nya
PAL ska utformas.
Den gamla PAL-funktionens 19-åriga saga, mellan
1991 och 2010, tog slut efter
förslag från en statlig utredning om ändringar i hälsooch sjukvårdslagen.
Ersättaren fast vårdkontakt (FVK) har inte haft
den avsedda effekten att
stärka kontinuiteten i vården. Det visar Socialstyrel-
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q nyheter patientansvarig läkare
Ny lagstiftning, där patientansvarig läkare tonades ner, har inte
varit ett hinder för Cancercentrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, som hittat former för att mäta, analysera och utveckla sin egen PAL-modell.
text: fredrik mårtensson
foto: johan gunséus
I Umeå utvecklar man
sin egen PAL-modell
»
Att gå
ifrån det
PAL-system som
vi byggt
upp under
åren har
aldrig varit aktuellt. Det är
grunden för kontinuitet och
trygghet att patienterna har
en egen ansvarig läkare, säger
Erika Jonsson, onkolog vid
Cancercentrum.
– Bra PAL-skap bygger till
stora delar på att det finns ett
gemensamt synsätt på kliniken om att kontinuitet mel-
lan läkare och patient är viktigt. Det upplever jag att vi
har på Cancercentrum, inte
minst på sektionsnivå med
bra och uppriktiga diskussioner, säger hennes kollega onkolog Maria Sandström.
De är två av runt 45 läkare,
många av dem med tjänstgöringstid även för undervisning och forskning, som är
knutna till Cancercentrum.
»Det är grunden
för kontinuitet
och trygghet att
patienterna har
en egen ansvarig
läkare.«
Cancercentrum har vårdansvar för de fyra nordligaste
landstingen och omfattar
vård och behandling inom
onkologi och hematologi. Slutenvården har 42 vårdplatser.
För alla patienter anges det i
journalen vem som är PAL.
Målet är att minst 50 procent
av patientens alla öppenvårdsbesök är hos samma läkare. Så långt det är möjligt
tas aktuella patienter in direkt till kliniken, utan att behöva gå via akuten. Arbetet
bygger också på parvård.
– Genom åren har vi utvecklat en form av parmodell,
där jag som PAL har en kollega som har kunskap om patienten och kan gå in om jag
– men ingen lagreglering
sens uppföljningar, och det
är Läkarförbundets åsikt.
– Det märktes ganska tidigt, vilket framgick redan
2012 i en utvärdering av Socialstyrelsen, att reformen
slog snett. Vi tycker också
att för stort fokus hamnade
på vårdteamet runt patienten, inte på behovet av en
fast läkarkontakt, säger Elin
Karlsson.
– Allt ansvar ska inte läggas på lagstiftarna. Intentionen från dem var snarast
att komma bort från att
slentrianmässigt namnge
en fast läkarkontakt för alla
patienter. Men tyvärr har
vårdteamet alltför ofta setts
som en universallösning.
Läkarförbundets utredning
har sin grund i ett fullmäktigebeslut från förra året om
behovet av en namngiven
läkare med patientansvar.
Elin Karlsson säger att utredningen haft sin utgångspunkt i betydelsen av konti-
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
nuitet utifrån tre
aspekter:
det efterfrågas av patienterna,
det är viktigt i läkarrollen och
Elin Karlsson
det borgar
för effektivitet inom vården.
– Det finns inga förlorare i
en utveckling mot bättre
kontinuitet. Därför har vi
förhoppningar om en bra
dialog med staten och vårdgivarna för att kunna få ett
nytt PAL-system på bästa
sätt. Man bör dock vara
medveten om att utgångsläget är ganska bekymmersamt med en betydligt lägre
andel patienter i Sverige
som har en fast läkarkontakt än i många andra länder.
– Vi tror att det kan leda
fel – att fokus blir på att
uppfylla lagkraven och ▶
1207
▶
Q nyheter patientansvarig läkare
Foto: Johan Gunséus
»Ambitionerna är
det centrala … ’Så
här jobbar vi. Det
här kan du förvänta dig av oss. Vi ska
göra allt för att du
ska få träffa samma
läkare, men det är
inte alltid det går.’«
När lagstiftningen gick mot ökad tonvikt på vårdteam, valde Cancercentrum i Umeå att utveckla sin PALmodell. Elisabeth O Karlsson, verksamhetschef, Erika Jonsson och Maria Sandström, båda onkologer.
är förhindrad. En slags biträdande PAL eller back up som
visat sig fungera väl och som
bidrar till kontinuitet mellan
läkare och patient, säger Maria Sandström.
Förutom att det är en viktig
trygghetsfaktor är det grundläggande för patientsäkerhet
och vårdkvalitet, betonar
hon.
Samtidigt kan arbetet med
förbättrad kontinuitet bitvis
upplevas som frustrerande.
Det finns ständiga fallgropar.
– Kontinuitet handlar om
att göra ett bra jobb på flera
plan – individuellt, tillsam-
mans med kollegor, i samverkan med andra kliniker. Det
är inte alltid det fungerar
fullt ut på alla nivåer, och sedan ska det stämma med
jourtjänstgöring och sommarbemanning, säger Maria
Sandström.
– Ambitionerna är det centrala, tillägger Erika Jonsson,
och berättar att man lägger
stor vikt vid att informera patienten vid varje nybesök: »Så
här jobbar vi. Det här kan du
förvänta dig av oss. Vi ska
göra allt för att du ska få träffa samma läkare, men det är
inte alltid det går.«
▶ att vi hamnar i samma
sits som med både nuvarande lagstiftning och gamla
PAL, med brister i den lokala anpassningen. Det är
bättre att en ny PAL-funktion stimulerar vårdgivarnas arbete med kontinuitet
och samverkan än ses som
en pålaga.
Förbundets förslag är att
rätten till PAL som fast
vårdkontakt gäller fler patientkategorier än livshotande tillstånd. Även de
med kroniska sjukdomar,
allvarliga och komplicerade
sjukdomstillstånd, sköra
och multisjuka äldre samt
patienter med nedsatt autonomi bör omfattas.
PAL ska generellt vara legitimerad läkare, med vissa
möjligheter att ta sig an rollen under ST-tjänstgöring.
– Ett problem som vi inte
kan bortse från är att läkarbristen, framför allt inom
De senaste årens utveckling mot att kontinuiteten i
läkarkontakterna tonats ner
visar på ett tydligt behov av
att återinföra patientansvarig läkare som begrepp, anser Läkarförbundet.
1208
– När man trycker på det
budskapet så får man en bra
start i relationen med en ny
patient, säger Erika Jonsson.
Elisabeth O Karlsson, som är
verksamhetschef vid Cancercentrum, ser en tydlig koppling mellan sättet att arbeta
och att kliniken får återkommande höga betyg av patienter
i enkäter och utvärderingar.
– Ibland tänker man: »Nej,
inte parkeringarna igen. Kom
med kritik mot vården i stället så vi kan se den med nya
ögon.« Det är nämligen bristen på parkeringsplatser som
primärvården, försämrar
kontinuiteten. Därför är det
viktigt att staten tar ett
tydligare ansvar för kompetensförsörjning i linje med
vad förbundet krävt tidigare, säger Elin Karlsson.
– På många håll finns goda
intentioner för en bra kontinuitet mellan patienter
och läkare. Men då krävs att
det finns resurser och att
det är möjligt med PALuppdrag som bygger på lokala förutsättningar och
rutiner.
Fredrik Mårtensson
alltid återkommer i enkäterna, säger Elisabeth O Karlsson med ett leende.
På Cancercentrum har förändringarna i hälso- och
sjukvårdslagen kring PAL
och fast vårdkontakt inte haft
någon praktisk betydelse.
– Det åligger mig som verksamhetschef att säkerställa
patientens behov på en rad
områden, som kontinuitet
och trygghet. Jag vet ju också
att det funnits en osäkerhet
inom många delar av vården
om hur lagförändringen ska
tolkas. Men hos oss har det
inte varit problematiskt ef-
Viktiga delar i Läkarförbundets PAL-strategi:
Q
Patientansvarig läkare (PAL)
ska gälla som begrepp inom
vården.
Q
Ett nytt PAL-system måste
bygga på lokal anpassning
och dialog mellan fack,
arbetsgivare och staten.
Lagreglering är en tveksam
väg att gå.
Q
Fler sjukdomsgrupper än
livshotande tillstånd ska ha
rätt till PAL.
Q
PAL bör vara legitimerad
läkare, med möjlighet för PALskap även för ST-läkare.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q nyheter patientansvarig läkare
QUppsalas läkarutbildning får
kraftigt sänkt betyg
Socialstyrelsen: Vårdgivarna behöver stöd för
att snabba på införandet av fast vårdkontakt
Läkarbristen i primärvården gör
att vårdgivarna behöver sänka
ambitionsnivån för fast vårdkontakt, som mycket väl kan
vara en sjuksköterska i stället
för en läkare.
Det är Socialstyrelsens slutsats i
en rapport, publicerad i februari
i år, om att utveckla vården för
de mest sjuka äldre.
Socialstyrelsen anser att många
landsting har bristande kunskaper om fast vårdkontakt och
felaktigt sätter likhetstecken
med fast läkarkontakt.
Det är visserligen önskvärt
med en fast läkarkontakt,
skriver Socialstyrelsen, men i
praktiken svårt att uppnå på
grund av arbetsbelastning och
bemanningsläge med hyrläkare
vid många vårdcentraler.
Socialstyrelsen 2012 visade att
färre än hälften av landstingen
informerat allmänheten om
rätten till fast vårdkontakt.
I rapporten föreslår Socialstyrelsen ökade insatser för att stödja
och vägleda vårdgivarna för att
snabba på införandet av fast
vårdkontakt.
Ett flertal utvärderingar har
visat att införandet går mycket
långsamt.
Socialstyrelsen konstaterade
2013 att endast sju landsting
systematiskt hade byggt upp
system med fast vårdkontakt i
både primärvård och specialiserad vård.
En större kartläggning av
Myndigheten för vårdanalys
har i en granskning presenterad
tidigare i år kommit fram till att
endast 20 procent i gruppen
svårt sjuka patienter har en fast
vårdkontakt och att en lika stor
andel efterfrågar en sådan.
Fast läkarkontakt i primärvården har också dokumenterats
med skilda resultat i olika studier: 60 procent bedömdes ha
en fast läkarkontakt enligt SKL:s
patientenkät 2013, och drygt 40
procent i Vårdanalys studie från
februari i år. Q
På två år har studenternas
betyg på den kliniska utbildningen i Uppsala sjunkit
markant, visar Medicine
studerandes förbunds kliniska
handledningsundersökning.
Enligt undersökningen upplever också fler läkarstudenter
negativ särbehandling på
grund av kön.
Q Lancet uppmanar till
akuta klimatåtgärder
Konsekvenserna av klimatförändringarna är så allvarliga
att de hotar att underminera
de senaste 50 årens framsteg
inom global hälsa, konstateras
i en stor internationell forskningsrapport i Lancet.
QFöretagshälso-
vården bortglömd
i förslaget
Den nationella medierapporteringen under 2013, om patienter som slussades runt i
vården, fick läkarna vid Cancercentrum att fundera över
den egna verksamheten. Läkar–patientkontakt blev ett
av flera kvalitetsmått i verksamhetsplanen 2014.
– En reaktion var att vi faktiskt aldrig mätt kontinuitet
för våra läkarbesök och att
det borde vara intressant att
göra, säger Maria Sandström.
Under 2014 genomfördes
därför mätningar om en pa-
»Kontinuitet handlar om att göra ett
bra jobb på flera
plan – individuellt,
tillsammans med
kollegor, i samverkan med andra
kliniker.«
tients läkarkontakter inom
klinikens öppenvård. Fyra
mätperioder, jämnt fördelade
över året med sommaren
undantagen, valdes ut med
nybesök och kontrollbesök
som underlag för statistiken,
som totalt omfattar 120 patienter.
– Vi har definierat minst 50
procent av en patients läkarbesök hos samma doktor som
att vi uppfyller våra egna
krav. Det klarade vi i 74 procent av fallen, säger Elisabeth
O Karlsson.
Stämmer det att statistiken är kopplad till ekonomisk ersättning?
– Ja, om än i mycket begränsad omfattning. Vi har
själva valt kontinuitet som
kvalitetsmål, i enlighet med
nationella kvalitetssystem
och efter den modell som gäller i Västerbotten. Definiera-
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
de målnivåer ger en viss ersättning, och med 65 procent
som kvalitetsmål gav utfallet
på 74 procent ersättning.
– Göran Stiernstedt, nationell samordnare för effektivare sjukvård, har ju talat om
att det nästan helt saknas ersättningssystem som premierar kontinuitet, och det
känns spännande om vi kan
forma exempel på det området.
Elisabeth O Karlsson säger
att mätningarna väcker nya
frågeställningar som kliniken behöver fundera kring.
– Nästa gång kanske vi mäter andelen besök hos de två
»förstaläkarna«, PAL och
ställföreträdande, som har
kunskap om en specifik patient. En förhoppning är att
andra onkologkliniker hänger på vårt arbete och utvecklar analys- och statistikmetoder kring kontinuitet.
Vad tror du om Läkarförbundets linje kring att
återskapa PAL i ny skepnad?
– I mina ögon verkar det
vettigt med tanke på den osäkerhet som finns. Att lagstifta fram en förändring tror jag
inte på. Kraften i detta måste
komma underifrån med ett
engagemang från medarbetarna, säger Elisabeth O
Karlsson.
Fredrik Mårtensson
Läkarförbundet saknar idéer
om företagshälsovårdens roll
i förslaget om att avskaffa den
bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen. Men förbundet är positivt till att slopa tidsgränsen.
QÖkning av ESBLcarba oroar
Infektioner med resistenta
bakterier fortsätter att öka,
visar Folkhälsomyndighetens
rapport för 2014. Och nu har
även försäljning av antibiotika
stigit uppåt.
QFler kvinnliga läkare
drabbades av arbetsskada och -sjukdom
64 läkare anmälde att de
drabbats av arbetssjukdom
eller arbetsskada förra året –
en ökning jämfört med 2013.
Kvinnliga läkare är betydligt
hårdare drabbade än manliga,
framgår av en rapport från
Arbetsmiljöverket.
Foto: Colourbox
tersom jag vet att vår PALmodell uppfyller de patienträttigheter som lagen tar upp,
säger Elisabeth O Karlsson.
Hon pekar på ett flertal organisatoriska faktorer som
bidrar till en heltäckande,
fungerande PAL-modell.
– Vi arbetar med egna jourläkare, har direktintag av patienter och 15 kontaktsjuksköterskor som är viktiga i ett
kontinuitetsperspektiv.
– Cancercentrum har också förhållandevis många
vårdplatser och klarar att ta
ett helhetsgrepp om patienten, som slipper remitteras
runt i vården. Det skapar
kontinuitet och har gett oss
möjligheter att utveckla den
onkologiska specialiteten till
att omfatta både vård och behandling.
Kvinnliga läkare mer drabbade
av arbetsskada och -sjukdom
än manliga läkare.
läs mer på Läkartidningen.se:
1209
Q nyheter
Statistik från SKL:
Färre vårdplatser – fler överbeläggningar
SKL:s årliga statistik visar
att vårdplatserna fortsätter
att minska i Sverige. Samtidigt visar annan statistik att
problemen med överbeläggningar ökar.
Så här års brukar Sveriges
Kommuner och landsting,
SKL, presentera sin statistik
över landstingens verksamhet och ekonomi. Nu har siffrorna för 2014 offentliggjorts,
och de visar att minskningen
av antalet vårdplatser, som
för några år sedan tycktes ha
bromsats upp, nu fortsätter i
rask takt. 2014 fanns i Sverige
2,07 vårdplatser för specialiserad somatisk vård per 100
invånare, jämfört med 2,12
2013 (se Tabell).
En omdebatterad fråga är
TABELL. Vårdplatser (VP) inom somatisk slutenvård
År
VP
VP/1 000 inv Överbeläggn/ Utlokaliseringar/
100 VP
100 VP
2008
21 302
2,3*
2009
21 111
2,3*
2010
21 019
2,23
2011
20 989 2,21
2012
20 817
2,18
2013
20 421
2,12
2,6
1,3
2014
20 143
2,07
2,9
1,3
* redovisas bara med en decimal
om det finns en koppling mellan vårdplatsminskningen
och de ständiga överbeläggningar som landets sjukhus
brottas med. I debattskriften
»Myter och fakta om vården i
Sverige«, som kom ut i fjol,
hävdade SKL, att det »inte
finns någon korrelation mel-
lan tillgång på vårdplatser
och mängden överbeläggningar«.
Sedan SKL 2013 började presentera månatlig statistik
över överbeläggningar och
utlokaliseringar har det blivit
lättare att se om detta stäm-
mer. När Läkartidningen i
fjol jämförde siffrorna för
första kvartalet 2013 med
motsvarande siffror för 2014
kunde man inte se att minskningen av vårdplatserna mellan 2012 och 2013 hade åtföljts av ökade överbeläggningsproblem.
Från och med i år finns
dock möjlighet att göra jämförelser på helårsbasis, och
då blir bilden en annan. 2013
var snittet för hela landet 2,6
överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser. 2014 var
siffran 2,9. Utlokaliseringarna var båda åren i snitt 1,3 per
100 disponibla vårdplatser.
Utan att dra några slutsatser
om orsakssamband går det
alltså att säga att överbeläggningarna har ökatunder sam-
Så mycket fick landstingen böta
Förra året blev landstingens
sammanlagda nota för felplacerade patientsängar fyra
miljoner kronor. Mest fick
Helsingborgs lasarett betala
– ett sjukhus som fått böta
flera miljoner kronor under
tio års tid för att ha brutit mot
Arbetsmiljöverkets förbud.
Det har blivit dyrare för sjukhusen att klämma in för
många patientsängar på alltför trånga eller i andra avseenden olämpliga utrymmen.
För några år sedan valde
Arbetsmiljöverket att ta i
med hårdhandskarna. Vitesbeloppen för arbetsmiljörisker kopplade till överbeläggningar höjdes ordentligt för
att få landstingen att ta problemen på allvar.
2013 syntes effekten i domarna från förvaltningsrätten. Landstingen fick totalt
betala 5,14 miljoner kronor i
viten, efter att tidigare legat
på 1–2 miljoner kronor per år.
Trenden har fortsatt även
2014. Landstingen har dömts
att betala sammanlagt 4 miljoner kronor efter att ha över1210
trätt Arbetsmiljöverkets förbud.
– Den springande punkten
är att det ska bli känt högt
upp i organisationen hur problembilden ser ut. Frågan har
definitivt hamnat på rätt beslutsnivå, säger Lise-Lotte
Hamfelt, nationell samordnare för hälso- och sjukvården på Arbetsmiljöverket,
apropå de höjda vitesbeloppen.
Helsingborgs lasarett toppar
viteslistan, precis som år
2013. Överbeläggningarna på
sjukhuset har sysselsatt Arbetsmiljöverket i ett decennium. Sedan 2005 har de ett
förbud att placera patientsängar så att det försvårar
personalens arbete. 2009
höjdes vitesbeloppet från
30000 till 100000 kronor
och 2011 till en miljon.
Efter rekordvitet på två
miljoner kronor 2013 verkade
dock läget ljusna. Lise-Lotte
Hamfelt gav Helsingborgs lasarett som ett exempel på att
de höjda vitesnivåerna har
haft effekt genom att problemen lyfts till en högre be-
slutsnivå. Då hade Arbetsmiljöverket inte noterat några
felaktigt placerade patientsängar vid sina senaste uppföljningar.
Men framgången blev kortvarig. Snart fick Arbetsmiljöverket på nytt ett stort antal
signaler om överbeläggningar. I mars förra året dömdes
Region Skåne att betala en
miljon kronor efter att patientsängar placerats intill
väggar i korridoren så att det
inte fanns 80 centimeters
fritt utrymme – vilket är den
gräns som arbetsmiljölagen
anger – utmed båda långsidorna.
I december dömdes lasa-
rettet på nytt till att betala en
miljon kronor efter att ha
brutit mot Arbetsmiljöverkets förbud. Enligt Region
Skåne var skälet att man
tvingats stänga ned vårdplatser på grund av en akut brist
på sjuksköterskor.
Det gör att Helsingborgs
lasarett, som totalt betalt 5,3
miljoner kronor i viten, behåller den oattraktiva platsen
som det mest vitesdrabbade
sjukhuset i Sverige.
De allvarliga arbetsmiljöproblemen på sjukhuset fick
Arbetsmiljöverket att kalla den
politiska ledningen och
de
Foto: Colourbox
Q utdömda viten för arbetsmiljöbrister 2014
Helsingborgs lasarett
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Kungälvs sjukhus
Gävle sjukhus
Danderyds sjukhus
2 000 000 kronor
900 000 kronor
600 000 kronor
150 000 kronor
350 000 kronor
Källa: Arbetsmiljöverket
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q nyheter
Transplantationerna av luftstrupar:
Smer utreder gråzonen
mellan forskning och vård
kompetens man behöver. Man
måste gå till det enskilda
landstinget och se varför det
ser ut som det gör.
högsta tjänstemännen i Region Skåne till ett möte i februari i år. Då presenterade Region
Skåne en åtgärdslista med 14
punkter.
– Vi har inte varit där på något oanmält besök sedan dess,
men ärendet är fortfarande
öppet, säger Lise-Lotte Hamfelt.
en mycket, mycket högre medvetenhet om problembilden
högre upp i organisationerna,
säger Lise-Lotte Hamfelt.
Överbeläggningsproblematiken har ändrat karaktär det
senaste året, enligt henne.
– På sina håll har man varit
tvungen att stänga vårdplatser på grund av bristen på
sjuksköterskor. När patienttillströmningen ökar kanske
man använder dem ändå. Då
blir det en överbeläggning –
men den strider inte alltid mot
förbudet.
Näst mest fick Sahlgrenska
universitetssjukhuset betala
förra året, 900000 kronor.
Västra Götalandsregionen har
sedan 2009 haft ett löpande
vite hängande över sig.
Det innebär att de riskerar
att tvingas betala 150000 kronor per avdelning och tillfälle
som Arbetsmiljöverkets förbud mot att placera patientsängar i korridorer, dagrum,
duschrum eller liknande utrymmen överträds. Vid en inspektion i april 2013 upptäckte
Arbetsmiljöverket att sex vårdavdelningar hade gjort det.
Hur pass effektiva är de
höjda vitena, problemen
verkar ju långt ifrån ha försvunnit?
– Även om man inte lyckats
fullt ut är min bild att man har
Det viktigaste sambandet
menar Hans Karlsson dock
vara det mellan vårdplatser/
överbeläggningar och medicinsk kvalitet. Här har SKL i
sitt omfattande projekt med
markörbaserad journalgranskning inte kunna se någon koppling mellan färre
vårdplatser och negativ påverkan på kvaliteten, säger han.
– Det kan man ju spontant
tänka sig att överbeläggningar
och utlokaliseringar skulle
medföra risk för sämre kvalitet i sjukvården, men vi ser
inget belägg för det.
Michael Lövtrup
Men vårdplatsbristen ger
andra olyckliga effekter. Arbetsmiljöverket har exempelvis noterat ett ökat problem på
flera sjukhus med att patienter blir kvar alltför längre på
akutmottagningarna.
– På Helsingborgs lasarett
har Vårdförbundet nyligen
gjort en 6:6 a-framställan. De
har bett oss ingripa eftersom
patienter söker till akutmottagningen, men sedan inte
kan slussas vidare eftersom
det inte finns vårdplatser, säger Lise-Lotte Hamfelt.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Marie Ström
Statens medicinsk-etiska
råd, Smer, ska utreda behovet av tydligare reglering i
gränslandet mellan vård
och forskning. Frågan har
blivit extra aktuell efter de
omstridda luftstrupsoperationerna på Karolinska universitetssjukhuset.
utredningen själva gränsdragningen. För som fallet
med de omstridda operationerna visar är det som för
Vetenskapsrådet, Inspektionen för vård och omsorg och
Läkemedelsverket otvetydigt är forskning, för KS och
Karolinska institutet lika
solklart vård. Och beroende
på om det är det ena eller det
andra, gäller i dag olika regelverk, exempelvis för kravet på etiktillstånd.
– Fallet med luftstrupsoperationerna har illustrerat att man har svajat lite
mellan vilket regelverk man
ska hålla sig till, om det är
sjukvård eller forskning, säger Kjell Asplund.
Smers ordförande, Kjell Asplund, berättar att man under
en tid haft planer på att utreda vad som gäller när man
inom vården prövar nya behandlingsmetoder utan att
det sker inom ramen för traditionell klinisk forskning.
– Vi har haft mycket diskussion kring ny teknik, inte
minst stamceller eftersom
det finns
många etisEtt annat begrepp som stått
ka aspekter
i fokus i utredningen om de
kring det,
ifrågasatta operationerna är
och slutsatvitalindikation. Det handlar
sen är att vi
om att erbjuda en icke-etahar den här
blerad behandling utan att
gråzonen
det sker inom ramen för ett
mellan ruforskningsprojekt. Den tolktinsjukvård
ning som KS gör är att det är
Kjell Asplund
och klinisk
okej om det är sista
forskning
halmstrået för en svårt sjuk
där man prövar sig fram. Så- patient som annars kommer
dan här klinisk innovation,
att avlida.
som vi vill kalla det, ska fin– Det får väl ingå i det vi
nas men den borde kanske
får titta på. Jag kan bara
vara bättre reglerad.
säga att när jag arbetade kliAtt ett sådant fall just nu
niskt med svårt sjuka på infått stor uppmärksamhet
tensiv- och medicinklinikerhar bidragit till att man
na i Umeå, då använde vi
skyndat på beslutet att inlealdrig vitalindikation i den
da projektet, säger Kjell Asp- här meningen att man bär
lund. Det handlar om de om- på en potentiellt dödlig sjukstridda transplantationerna dom men var någorlunda
av konstgjorda luftstrupar
välmående ändå. Då använpå Karolinska universitetsdes det bara i det kortsiktiga
sjukhuset, KS.
perspektivet.
Michael Lövtrup
– Här har frågan blivit så
tydlig, eftersom det blivit så
omskrivet och eftersom kon- QVetenskapsrådet
sekvenserna blivit så allvar- stoppar bidrag till
liga i de här fallen, så det har
ifrågasatt kirurg
gjort frågan mycket mer
konkret, säger Kjell Asplund.
QOmstridda
Förutom behovet av eventu- operationer får skärpt
ell reglering och vilken typ
brottsrubricering
det i så fall bör vara – lagstiftning eller etiska riktlinjer – blir en central fråga för läs mer på Läkartidningen.se:
Foto: Anna Molander
ma period som vårdplatser
dragits in.
Hans Karlsson, chef för vård
och omsorg på SKL, säger att
kvaliteten på överbeläggningsstatistiken successivt
blivit bättre och ifrågasätter
inte den generella bilden att
överbeläggningarna blivit fler.
Däremot anser han att det är
svårt att analysera sambandet
mellan minskade vårdplatser
och ökade överbeläggningar
på en aggregerad nationell
nivå, eftersom det finns så
många olika skäl till att man
minskar vårdplatserna.
– Det är ju skillnad om det
är en planerad process där
man minskar vårdplatserna
för att man ändrat arbetssätt
eller om man tvingas stänga
för att man inte hittar den
1211
Q nyheter
Arbetsmiljöverket skärper krav mot Region
Region Örebro län har misslyckats med att göra riskbedömningar för allmänläkare
med fler än 1 500 patienter,
anser Arbetsmiljöverket. Nu
höjs vitesbeloppet därför rejält.
I mars 2014 lade Arbetsmiljöverket fram ett föreläggande,
där det ställs krav på att
landstinget ska upprätta rutiner för att varje månad undersöka och bedöma riskerna
i arbetet för fast anställda distriktsläkare med fler än
1500 patienter. Om det inte
blev gjort, riskerade regionen
ett vite på 50000 kronor
(LT nr 49–50/2014). Landstinget överklagade till Förvaltningsrätten i Karlstad,
som dock gick på Arbetsmiljöverkets linje.
Efter beslutet har Region
Örebro län skickat ut en
webbenkät till läkarna på de
landstingsdrivna vårdcentra-
lerna en gång
ner, som är
i månaden.
ordförande i
Enkäten
Distriktsläinnehåller
karföreningen
frågor där läi Örebro och
karna får grahuvudskyddsdera hur de
ombud för läupplever arkarna i pribetsmiljön
märvården.
Ann-Marie Terner
Karl G Bartoll
och arbetsbeDesto mer
lastningen.
besviken var hon efter det att
Men Arbetsmiljöverket är
Arbetsmiljöverket och arinte nöjt med det som regiobetsgivaren träffades i våras,
nen har gjort. I ett färskt beoch Region Örebro län berätslut skärper man kraven och
tade om vad de gjort och plahöjer vitet till 250 000 kronerar att göra åt problemen.
nor. Myndigheten anser inte
Efter mötet skickade Annatt arbetsgivaren har kunnat
Marie Terner en skrivelse till
uppvisa rutiner för att riskbe- Arbetsmiljöverket. »Jag hade
döma läkarnas arbetsbelastförväntat mig en betydligt
ning. Flera vårdcentraler har mer konkret handlingsplan
inte heller genomfört någon
än det material som arbetsgipsykosocial skyddsrond.
varen presenterade«, skriver
– Det är ett viktigt principi- hon.
ellt beslut att läkarnas arbets– Åtgärderna var förslag
miljö sätts i fokus. Det kändes som funnits i många år utan
väldigt positivt att Arbetsmil- att ha lett någonstans. Handjöverket har lyssnat på vad vi
lingplanerna kändes som nåsäger, säger Ann-Marie Tergot som var gjort för att for-
mellt uppfylla kraven från
Arbetsmiljöverket, utan att
det i praktiken innebar något
positivt alls för läkarnas arbetssituation.
Resultatet från enkäten –
som visar en viss ljusning –
tycker Ann-Marie Terner inte
är tillförlitliga eftersom
svarsfrekvensen är låg, cirka
60 procent.
Den lokala läkarföreningen
har framfört flera förslag som
de tror skulle förbättra arbetssituationen. Det handlar
om att ge varje läkare ett avgränsat uppdrag, ta fram
riktlinjer för vad som ska prioriteras och prioriteras bort,
se till att varje läkare har tillräckligt med tid samt diskutera med slutenvården kring
gränsdragningen mellan primärvården och slutenvården.
Primärvårdsdirektören
Karl G Bartoll är förvånad
över Arbetsmiljöverkets beslut.
Efter flera klagomål på läkarbristen och larm från verksamhetschefen inleder nu
IVO en särskild granskning
av Hallsbergs vårdcentral,
som i nuläget endast har en
fast anställd läkare på halvtid.
Sedan 2014 har det kommit in
fem klagomål från patienter
på vårdcentralen, och en lex
Maria-anmälan har gjorts.
Dessutom skrev vårdcentralchefen Susanne Wieland tidigare i år till Inspektionen för
vård och omsorg (IVO) och
larmade om den svåra läkarbristen:
»Detta innebär i sin tur att
våra ’väntelistor’ med icke
bedömda patienter ständigt
växer och ger en oro i sjuksköterskegruppen. Det jag
vill nu är att ha kontakt med
er för en diskussion om hur vi
ska kunna gå vidare.«
Nu har IVO valt att öppna
1212
Foto: Åsa Eriksson/Nerokes Allehanda
Läkarbrist på Hallsbergs
vårdcentral granskas
ett särskilt ärende för att »på
övergripande nivå diskutera
bemanningsproblematiken«.
Problemen på Hallsbergs
vårdcentral började våren
2013 och har sedan eskalerat.
En av distriktsläkarna gick
ned till halvtid för att ett år
senare, våren 2014, gå i pension. Snart därpå gick en annan distriktsläkare i pension.
Det ledde till att en nyexaminerad läkare och en ST-läkare slutade. Ytterligare en läkare, som handledde en annan ST-läkare, bytte till en
annan vårdcentral och ST-läkaren flyttade med dit.
I dag är krisen ett faktum.
Hallbergs vårdcentral har
bara en enda fast anställd läkare som arbetar 65 procent.
I övrigt bemannas vårdcentralen av hyrläkare och timanställda läkare. Pengar
finns för 7 heltidsanställda
Problemen på Hallsbergs vårdcentral eskalerar.
läkare, men rekryteringarna
har misslyckats och rekryteraren uppger att det även är
svårt att hitta hyrläkare.
Verksamhetschefen har varit
tvungen att stänga vårdcentralen under halvdagar på
grund av läkarbristen.
Sjuksköterskorna hänvisar
patienterna till att lista sig på
en annan vårdcentral. De uttrycker även en stor oro och
stress för att göra fel när de
inte kan rådfråga en läkare
om de är osäkra på hur de ska
gå vidare med en patient.
Sommarbemanningen i primärvården i området ser
mycket problematisk ut, noterar IVO. Det finns endast nio
läkare som kan dela på jouren,
vilket innebär att varje person
måste arbeta 5–6 jourpass per
månad under sommaren.
Bristen på allmänläkare är
stor i hela Region Örebro. Regionen saknar 40 allmänläkare inom primärvården,
men någon riskbedömning
med anledning av läkarbristen har inte gjorts. Enligt
områdeschefen bedrivs en
patientsäker vård, trots bemanningsproblemen.
Marie Ström
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q nyheter
Örebro län
– Jag är lite överraskad över
den kraft som Arbetsmiljöverket lägger i detta – att de
höjer från 50000 till 250000
kronor.
Arbetsmiljöverket skriver i sitt beslut att kraven
som ställts tidigare inte är
helt uppfyllda. Delar du
den bilden?
– Jag tycker att vi har gjort
ganska mycket enligt det ursprungliga kravet. Därför är
jag lite överraskad. Vi måste
analysera detta och fundera
över vad vårt nästa steg blir.
Kommer ni att överklaga
beslutet?
– Det kan inte jag svara på i
dag.
Det behövs cirka 40 specialister i allmänmedicin i regionen, enligt Karl G Bartoll. I
dag ersätts de vakanta tjänsterna med inhyrda läkare.
För att lösa bristen på specialister i allmänmedicin arbetar
regionen med en utbildnings-
QBara var tredje
sjukhusläkare nöjd
med sin fortbildning
QAllmänläkare
i Örebro filar på
ett nytt manifest
Läkarna i Region Örebro läns
primärvård har kämpat länge
både för sin egen arbetsmiljö
och patienternas rätt till bra
vård. Nu är ett nytt läkarmanifest på gång med landets bästa
primärvård som mål.
läs mer på Läkartidningen.se
vårdcentral och olika rekryteringslösningar, enligt primärvårdsdirektören. En annan
förhoppning är att läkarutbildningen vid Örebro universitet ska ge frukt.
– Vi har haft studenterna på
VFU [verksamhetsförlagd utbildning] i primärvården sedan termin ett, och vi får goda
omdömen från studenterna.
Förhoppningsvis väljer de så
småningom allmänmedicin.
Det kommer vi tjäna på i regionen och närområdet. Men de
går termin nio nu så det kommer att dröja ett bra tag innan
de kliver in på arenan, säger
Karl G Bartoll.
Regionen har inte bara Arbetsmiljöverkets ögon på sig.
Nyligen öppnade Inspektionen för vård och omsorg ett
ärende efter flera larm från
både patienter och verksamhetschefen vid Hallsbergs
vårdcentral.
– Det är jätteintressant att
en annan myndighet går in
och tittar på detta. Arbetsmiljön går hand i hand med patientsäkerheten. Jag hoppas
att det blir en synergieffekt
och leder till att det blir ett
starkare tryck, säger
Ann-Marie Terner.
Region Örebro län ska upprätta rutiner för att bedöma
riskerna i arbetet för läkare
med fler än 1 500 patienter senast den 30 november i år, enligt Arbetsmiljöverkets beslut.
Marie Ström
Läkarförbund kritiskt till skånsk
ST-utbildning av saudiska läkare
Region Skåne har slutit ett
avtal med Saudiarabien om
att 35 saudiska läkare ska få
sin specialistutbildning på de
skånska sjukhusen. Läkarförbundet i Skåne ser flera problem med uppgörelsen.
Det är regionens vårdexportbolag Skåne Care som säljer
utbildningen, rapporterar SR
P4 Malmöhus. De 35 läkarna
ska utbildas inom 27 specialiteter, men först ska de läsa
svenska under ett år. De flesta
kommer att vara placerade på
Skånes universitetssjukhus.
När de blir färdiga specialister ska läkarna återvända till
hemlandet.
Men Läkarförbundet Skåne,
som samlar de fyra skånska
läkarföreningarna, är kritiskt. En anledning är att beslutet har fattats utan samverkan med de fackliga organisationerna.
– Beslutet är inte förankrat
i verksamheterna och hos studierektorerna som ska genomföra utbildningen, säger
Naomi Clyne som är förste
vice ordförande i Mellersta
Skånes läkareförening.
Hon ser även andra problem
med upplägget.
– En svensk specialistutbildning går ut på att man arbetar alltmer självständigt utifrån eget yrkesansvar tills
man är fullgod specialist – och
för att göra det krävs en svensk
legitimation. Eftersom de här
läkarna inte har det måste de
hela tiden arbeta under handledning av en specialistkompetent läkare, säger hon.
Hon ser även en risk i att de
saudiska läkarnas tjänstgöring på de skånska sjukhusen
kan leda till en ökad konkurrens som kan drabba såväl de
svenska ST-läkarna som de
saudiska, men även läkarstudenterna.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Även Niels Nörgaard, ordförande för Läkarförbundet
Skåne, är bekymrad.
– Ska de kunna kalla sig
specialister sedan måste de
faktiskt ha en svensk legitimation. Jag tror inte att regionen har tänkt till. Nu verkar
det som läkarna ska gå någon
typ av »bredvid-specialistutbildning«.
Hälso- och sjukvårdsdirektören Ingrid Bengtsson-Rijavec
säger till SR Malmöhus att det
handlar om ett slags modifierad variant av den svenska
ST-utbildningen och att läkarna kommer att få ett särskilt förordnande från Socialstyrelsen.
Marie Ström
läs mer på Läkartidningen.se,
samt artikeln: »Socialstyrelsen om
saudiska läkare i Skåne:’Det är
ingen specialistutbildning’«
Bara var tredje specialist och
överläkare tycker att man får en
önskvärd fortbildning, enligt
Läkarförbundets nya fortbildningsrankning. Kunskapsutbytet
mellan kollegor fungerar däremot bra för de flesta läkare.
QSLF positivt till att
vårdgivarna tar över
klagomålshanteringen
Läkarförbundet är positivt till
förslaget att vårdgivarna ska ha
huvudansvaret för att hantera
klagomål från patienter, men
tror inte att det är realistiskt
med en tidsgräns på fyra veckor.
QRiksstämman
åter gratis för SLSmedlemmar
Efter att under tre år fått betala
reducerat inträde går medlemmar i Svenska Läkaresällskapet
åter in gratis på årets medicinska riksstämma den 3–4
december.
QStensmyren och
arbetsmarknadsminister i replik
om utländska läkare
Hur snabbt ska
nyanlända läkare
kunna börja
arbeta i Sverige?
Frågan om ett
snabbspår fick
AT-nämnden att
skriva en debattartikel i Svenska
Dagbladet.
Nu svarar
Läkarförbundets ordförande
Heidi Stensmyren
tillsammans med
arbetsmarknadsminister Ylva
Johansson (S).
Stensmyren
Johansson
QNytt lagförslag
öppnar för registerforskning
EU:s ministerråd har nu talat om
hur man vill att personuppgifter
inom forskning ska få hanteras.
Förslaget innebär lättnader
jämfört med EU-parlamentets
förslag, som setts som ett hot
mot medicinsk registerforskning.
läs mer på Läkartidningen.se:
1213
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DIIZ
Svensk perinatalvård i framkanten
– ändå måste den bli bättre
före 27 graviditetsveckor (incidens
3,3/1000). Av dessa var 707 barn levande födda, 638 hade accepterats för neonatal intensivvård och 497 barn (70
procent av levande födda) överlevde [7].
… till pris av hög neonatal morbiditet
EXPRESS-barnen uppvisade hög neonatal morbiditet, där intraventrikulär
hjärnblödning, periventrilukär leukomalaci, nekrotiserande enterokolit, prematuritetsretinopati och kronisk lungsjukdom (bronkopulmonell dysplasi)
var de mest allvarliga komplikationerna. Ju mer omoget barnet var, desto
större var risken för allvarlig morbiditet; 45 procent klarade sig dock helt utan
morbiditet [8].
Den årliga »Barnveckan« som arrangeras av Barnläkarföreningen med årets
tema »Framtiden – i våra händer« har
just avslutats. Temat är högst aktuellt
för det växande antalet barn och ungdomar som fötts för tidigt, i dag 100000
barn i Sverige. Behandlingar som infördes på 1990-talet (tex prenatala steroiTre av fyra hade utvecklats normalt
der till den gravida kvinnan för att påKognition, språkutveckling, motorik,
skynda fostrets lungmognad och läkesyn och hörsel samt förekomst av ceremedlet surfaktant mot akut lungsjukbral pares (CP) undersöktes vid 2,5 års
dom) gav förutsättningar för att
ålder. 42 procent av EXPRESS-barnen
förbättra vården av för tivar då helt fria från funkdigt födda barn [1, 2].
tionshinder. Om även barn
»Sammantaget
Som en följd har överlevmed lätt påverkan (i nedre
naden ökat markant bland motiverar ovannormalområdet, mellan –2
de mest omogna barnen föd- stående att
och –1 SD) på kognition,
da före 28 graviditetsveckor omhänderspråk eller motorik inklude[3, 4]. Även om denna ut- tagande av mor
rades, var totalt 70 procent
veckling är mycket glädjanutan funktionshinder.
de, har det funnits en oro för och barn före
Totalt 50 av 456 uppföljda
att barnen skulle ha ådragit 28:e graviditetsbarn (11 procent) uppvisade
sig bestående skador.
någon form av allvarlig
veckan sker på
Företrädare för perina- regionsjukhus…« funktionsnedsättning: svår
talmedicinen i Sverige (obutvecklingsförsening sågs
stetrik och neonatologi) har
hos 39 barn, 6 av totalt 32
på grund av otillräckliga kunskapsunbarn med CP hade svår form (icke-amderlag [5, 6] haft svårt att säkert uttala
bulant), 4 var blinda och 1 barn dövt [9].
sig om hur det går för barnen på sikt.
Resultaten visade också att förekomFör att bättre värdera balansen melsten av funktionshinder var högre ju
lan överlevnad och prognos samt kartmer omoget barnet var vid födelsen.
lägga olika perinatala riskfaktorer starPsykologtest visade förlust av i genomtades därför en prospektiv populationssnitt 2,5 »IQ-poäng« (kognition testad
baserad multicenterstudie som fick
med Bayley scales of infant and toddler
namnet EXPRESS (Extremely preterm
development, 3:e upplagan) per vecka
infants in Sweden study) [7]. Arbetet
kortare graviditetslängd i intervallet 23
drevs redan från start tvärvetenskaptill 26 veckor, och när man gick från 23
ligt med ledande experter inom perinatill 22 veckor tappades hela 10 poäng.
talmedicin, barnoftalmologi, barnpsyMönstret var detsamma för språk och
kologi och barnneurologi.
motorik.
I en kontrollgrupp med barn födda i
Överlevnad i världsklass …
fullgången tid, matchade med avseende
Under 2004 till 2007 inkluderades alla
på födelsedag, kön och sjukhus, var 78
barn i Sverige som föddes före 27 graviprocent helt utan funktionshinder, 19
ditetsveckor, och detaljerade uppgifter
procent hade lätta och 0,3 procent hade
om mamman, graviditeten, förlossningsvåra funktionshinder.
en och neonatalvården samlades in.
Sammanfattningsvis visar EXPRESS
Under studieåren föddes 1011 barn
så här långt att överlevnaden bland ex1214
Foto: Stevie Grand/SPL/IBL
ELISABETH OLHAGER, docent,
verksamhetschef, verksamhetsområde barnkirurgi och neonatalvård, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
MIKAEL NORMAN, professor, tidigare verksamhetschef,neonatalverksamheten, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
mikael.norman@ki.se
EXPRESS-studien visar hög andel överlevare bland extremt för tidigt födda barn i Sverige och att drygt hälften drabbas av allvarliga komplikationer i nyföddhetsperioden.
tremt för tidigt födda barn är högre än i
de flesta andra länder till priset av hög
neonatal morbiditet. Trots det visar
uppföljning vid 2,5 års ålder jämförbara
data med andra studier och till och med
något bättre utfall [10]. Sammanställning av uppföljningsdata vid 6 års ålder
pågår. Uppföljning vid 11 års ålder är
planerad.
EXPRESS har gett implikationer
Rådgivning till föräldrar före och efter
för tidig förlossning är tack vare
EXPRESS numera evidensbaserad, och
under- eller överskattning av olika utfall kan i större utsträckning än tidigare
undvikas.
EXPRESS har sannolikt också bidragit till en mer aktiv inställning i omhändertagandet av extremt för tidigt födda.
Sedan inklusionen avslutats har rapporter från Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) visat att överlevnaden i
gestationsveckorna 22–24 fortsätter att
öka [11]. Vidare har styrningen av vården förändrats. År 2008 ändrades lagstiftningen i Sverige så att »alla nyfödda, som efter födelsen andats eller visat
något annat livstecken, samt dödfödd
Qsammanfattat
Svensk perinatalvård uppvisar hög överlevnad bland extremt för tidigt födda barn.
Trots att närmare 55 procent drabbas av
allvarliga komplikationer i nyföddhetsperioden, har 3 av 4 barn inga svåra funktionshinder vid 2,5 års ålder.
Fortsatta ansträngningar måste dock göras
för kvalitet och patientsäkerhet i världsklass.
I första hand efterlyses åtgärder riktade mot
vårdrelaterade infektioner och undernäring,
åtgärder för fullt ut implementerad familjecentrerad vård och fortsatt centralisering av
denna högspecialiserade vård.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
och försämrad kognitiv
utveckling senare i livet
[16]. Svenskt neonatalt
kvalitetsregister (SNQ)
har därför tagit lovvärda
2008–2012
initiativ, inspirerade av
184
rapporter från USA [17]
87
och Örebro [18], med må97 (53)
let att minska förekomst
av vårdrelaterade infek33 (34)
tioner i neonatalvården
24 (25)
med minst 50 procent på 2
år.
Primära påverkansfaktorer är absolut följsamhet till basala
kläd- och hygienrutiner och andra säkerhetsbestämmelser, säker infartshantering och korrekt diagnossättning.
Hitintills deltar 14 sjukhus i detta
kvalitetsprojekt, som framför allt riktar sig till extremt för tidigt födda. Denna grupp infektionskänsliga barn vårdas fortfarande på flera av landets neonatala intensivvårdsavdelningar under
den absolut mest kritiska intensivvårdsperioden med centrala infarter
och respirator på trånga salar med plats
för 2–4 patienter.
Centralisera vården
Extremt för tidigt födda barn som fötts
på regionklinik har visats ha väsentligt
högre överlevnad än barn som fötts på
andra sjukhus [7, 25-29]. Handläggningen och vården av dessa barn är
komplex, vilket kräver särskilda kunskaper och erfarenheter.
I Sverige föds varje år drygt 400 barn
före graviditetsvecka 28, och neonatal
intensivvård av dessa barn bedrivs på
ett 15-tal sjukhus. De extremt för tidigt
födda (<28 veckor) är mindre till antalet
än de barn som genomgår hjärtkirurgi,
en verksamhet som av kvalitetsskäl
samlats till två sjukhus i landet.
Sammantaget motiverar ovanstående
att omhändertagande av mor och barn
före 28:e graviditetsveckan sker på regionsjukhus med stor erfarenhet av högspecialiserad obstetrik och neonatologi
och med tillgång till kompetens inom
spädbarnskirurgi dygnet runt för att
undvika onödiga och riskfyllda transporter vid kirurgiska komplikationer.
Det bör också bedrivas klinisk och experimentell forskning på de enheter
som vårdar dessa barn.
Se kraften i familjecentrerad vård
Svenska och internationella studier har
visat att familjecentrerad och utvecklingsstödjande vård där föräldrarna
dels lär sig vårdprocedurer och att tolka
barnets signaler, dels görs delaktiga i
barnens vård reducerar morbiditet och
vårdtider på sjukhus; dessutom förbättras det kognitiva utfallet för barnen [1921].
I all annan barnsjukvård finns möjlighet för föräldrarna att stanna kvar
och bo hos sitt barn. Men föräldrar till
för tidigt födda barn får fortfarande
inte alltid plats på neonatalenheterna
runt om i landet. Till stor del beror det
på omoderna lokaler, men även attityd
och okunskap hos personal kan spela
in.
I internationell framkant
EXPRESS visar att svensk perinatalmedicin och neonatologi ligger i absolut
framkant internationellt. Studien visar
också att det finns goda förutsättningar
att förbättra långtidsprognosen för extremt för tidigt födda genom att höja
kvaliteten i neonatalvården.
Socialstyrelsens kunskapsöversikt
ger här utmärkta riktlinjer hur vården
bör utformas [30].
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Undernäring = underkänt
Delstudier i EXPRESS visar att de flesta
barn svälter under den första månaden
[22]. Undernutrition och hämmad tillväxt under den första levnadsmånaden
påverkar den kognitiva utvecklingen
negativt och verkar öka risken för hjärt–
kärlsjukdomar och diabetes i vuxen ålder [23, 24].
Det finns i dag möjligheter till beräkningsmallar och IT-stöd, som snarast
bör införas på alla neonatalenheter.
Dietister har en central funktion, eftersom näringsberäkningar och -beredningar bör göras dagligen.
Även här verkar nu kvalitetsregistret
aktivt i ett nationellt förbättringsarbete, och preliminära observationer visar
på mycket goda resultat [11].
7. EXPRESS Group; Fellman V, Hellström-Westas,
Norman M, et al. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in
Sweden. JAMA. 2009;301(21):2225-33.
8. EXPRESS Group. Incidence of and risk factors
for neonatal morbidity after active perinatal
care: extremely preterm infants study in
Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010;99(7):
978-92.
9. Serenius F, Källén K, Blennow M, et al; EXPRESS Group. Neurodevelopmental outcome in
extremely preterm infants at 2.5 years after
active perinatal care in Sweden. JAMA. 2013;
309(17):1810-20.
14. Serenius F, Blennow M, Maršál K, et al. Intensity of perinatal care for extremely preterm infants: outcomes at 2.5 years. Pediatrics. 2015;
135(5):e1163-72.
15. Rysavy MA, Li L, Bell EF, et al. Between-hospital
variation in treatment and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2015;372
(19):1801-11.
TABELL I. Utfall efter födelse i graviditetsvecka 22 i Sverige
före (2003–2007) och efter (2008–2012) EXPRESS-studien
och den lagändring som omdefinierar nyfött barn. Källa:
Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen.
2003–2007
Alla födslar, antal
Uppgift saknas
Dödfödda, antal
Uppgift saknas
Levande född, antal (%)
46
Bland levande födda:
Överlevt 1 vecka, antal (%)
Överlevt 1 månad, antal (%)
som avlidit efter utgången av tjugoandra
(tidigare angavs 28:e, förf anm) havandeskapsveckan« ska anmälas [12]. Det
har bidragit till att synliggöra det totala
antalet födslar i vecka 22 (Tabell I).
Vi fick också en ny lag 2011 med krav
på utökad information, dokumentation
och förankringsprocess när det gäller
beslut kring att avstå från eller avsluta
livsuppehållande behandling [13]. Denna lag omfattar alla patienter, även de
extremt för tidigt födda där beslut kring
livsuppehållande behandling är vanliga.
Genomslag även internationellt
Även internationellt har EXPRESS haft
stort genomslag. Den svåra frågan om
att avstå från behandling vid födelsen
eller ge fulla upplivnings- och intensivvårdsåtgärder vid gränsen för sk livsduglighet (i vecka 22–23) debatteras
inte bara här hemma [14], utan också
utomlands och utifrån de svenska resultaten.
Vid regioncentra i USA under 2006–
2011 erhöll 5–10 procent barn aktiv behandling vid födelse i början av vecka
22, medan siffran steg till 50 procent
vid födelse i vecka 22+6 dagar, 75 procent i vecka 23 och till nära 100 procent i
vecka 24 [15]. Bland 22-veckorsbarn
som erhöll fulla åtgärder vid födelsen
överlevde 23 procent, och bland överlevande 22-veckorsbarn uppvisade 61
procent svåra eller måttliga funktionshinder vid uppföljning upp till 1,5 års
ålder [15].
Större ansträngningar måste göras
Etiska dilemman och frågan om den
moderna perinatalvården räddar liv till
varje pris är fortsatt viktiga att diskutera och ta ställning till.
Vi menar dock att EXPRESS visar att
större ansträngningar kan och måste
göras för att ytterligare optimera omhändertagandet av dessa barn och på så
sätt förhindra långsiktiga komplikationer.
Minska vårdrelaterade infektioner
Sepsisincidensen var oacceptabelt hög
(41 procent) bland EXPRESS-barnen
[8]. Neonatal sepsis relaterar till död
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1215
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHLA
Amerikanska läkares »burnout«
och svenska läkares »utmattning«
Stressrelaterad psykisk ohälsa ökar även bland svensk sjukvårdspersonal
läkare som tillfrågats och svarat denna
gång, men förra gången denna undersökning gjordes fick över 27000 läkare
enkäten, och 27 procent svarade [2].
Frågan är om detta har någon bäring
på situationen för oss läkare här i Sverige. Svaret är tyvärr (föga överraskande)
»ja«.
Av våra kollegor i USA har 46 procent
rapporterat att de lider av »burnout« [1];
»Utmattningssyndrom« korrekt term
för 2 år sedan var siffran 40 procent [2].
»Burnout« är ett begrepp hämtat ur ämDet handlar om förlust av entusiasm
nesområdet arbetspsykologi och mäter
över sitt arbete, ökad cynism på arbetet
arbetsrelaterad stress. På 1960-talet låoch känsla av sänkt professionell presnade vi detta ord för att beskriva tilltation. Förutom att det påstånd som vi såg i psykiatrin
verkar den enskilde läkarens »Situationer
och som vi kom att kalla »utvälbefinnande och hälsa påbrändhet«. Tidigare beskrevs
verkar det också omsorgen som framtving- detta tillstånd ofta som
om patienten negativt. Hälf- ar kompromis»neurasteni«, en diagnos som
ten eller fler av läkare som ser med egna
fanns redan på 1800-talet.
arbetade i frontlinjen med värderingar och
På 1990-talet kom vi i Sveriakutmedicin och primärvård
ge att använda diagnosen »utrapporterade
»burnout«. ambitioner är
mattningsdepression«, men
Bäst klarade sig dermatolo- riskfaktorer för från 2003 är det »utmattger, psykiatrer och patologer: stressutlöst
ningssyndrom« som används
av dessa uppgav <40 procent
för att beskriva det medicinsohälsa.«
att de led av dessa problem.
ka tillstånd som definieras av
När läkarna skulle uppge
diagnosen F438A (Fakta 1).
orsaker till besvären toppades listan av
»Utbränd« som begrepp har vi i Sverige
»för många administrativa uppgifter«.
återbördat till arbetspsykologin.
Relativt högt kom även »ökad datoriseUtmattningssyndromet är ofta komring av arbetsplatsen«. Först halvvägs
plicerat av samtidig depression. Vi vet
ner på listan hamnade »för många panu att detta är två olika sjukdomstilltienter per dag« och sist »svår arbetsgistånd som kräver olika behandling, som
vare«.
ofta initialt behöver ges parallellt.
Av kvinnorna rapporterade 51 procent besvär, att jämföras med 45 proSer till människans hela situation
cent för 2 år sedan; för männen var motTermen utmattningssyndrom ser till
svarande siffror 43 procent respektive
människans hela situation, inte bara si37 procent. Bland kvinnorna rapportetuationen på arbetsplatsen. En ensamrade urologer (67 procent) och ortopestående sjuksköterska med arbetsleder (61 procent) mest besvär.
dande funktion och två tonåringar
Läkarens religion verkade inte spela
hemma, där den yngre har diagnosen
någon roll, däremot semester. De som
ADHD, kan få hela livspusslet att fungetog >2 veckor/år rapporterade mindre
ra. Men när hennes åldrade moder rambesvär. När det gäller civilstånd verkade
lar och bryter lårbenshalsen och postäktenskap vara till hjälp, men minst beoperativt hamnar i ett förvirringstillsvär rapporterade änkor och änklingar.
stånd blir det för mycket, och en latent
utmattning riskerar att bli manifest.
Enkät till slumpvis utvalda i hela USA
»Burnout« är en tydlig och viktig riskOvanstående uppgifter är hämtade ur
faktor för att utveckla utmattningssynen enkätundersökning [3], som via
drom. Uppmärksamhet på dessa syme-post skickats till slumpvis utvalda lätom bör leda till att förebyggande åtgärkare, oavsett specialitet, över hela USA.
der initieras. Många kollegor hör själva
Undersökningen presenterades i en arvarningssignalerna och vidtar förändtikel på Medscape.com [1].
ringar som gör att utvecklingen vänder
Det framgår inte i artikeln hur många
och utmattningstillstånd förhindras.
1216
Foto: Colourbox
ALEXANDER WILCZEK, med dr,
verksamhetschef, överläkare,
psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm
alexander.wilczek@
erstadiakoni.se
Utmattningssyndrom är särskilt vanligt
hos personer i människovårdande yrken.
Bland läkare tycks kvinnliga läkare speciellt utsatta.
Kanske är det så att de som inte lägger
tillräckligt stor vikt vid dessa signaler
och bara kör på som vanligt är de som till
slut utvecklar ett utmattningssyndrom.
Sjuktalen i Sverige ökar igen, i oroande hög takt. Vi ser också att bland långtidssjukskrivna är det psykiatriska
sjukdomar som ökar [4]. Bland dessa utmärker sig stressrelaterade tillstånd,
tex utmattningssyndrom. Bland patienter som är långtidssjukskrivna på grund
av psykiatrisk diagnos finns en överdödlighet även i somatiska sjukdomar
som cancer och hjärt–kärlsjukdomar
[5]. Den stora grupp patienter som har
kroniska funktionsnedsättningar på
grund av tex psykossjukdomar är inte
med i denna sjukskrivningsstatistik, eftersom de oftast har sjukersättning.
Behandlingsprogram vid Ersta sjukhus
På psykiatriska kliniken vid Ersta sjukhus i Stockholm, där sjukvårdsanställQsammanfattat
Amerikanska läkare har via frågeformulär
rapporterat höga och ökande besvär av
»burnout«.
Även i Sverige ökar stressrelaterad psykisk
ohälsa bland sjukvårdspersonal.
Stresshantering är central i behandlingen,
som behöver skräddarsys för varje patient.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
Qfakta 1. Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom (F438A)
Samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav
måste vara uppfyllda för
att diagnosen ska kunna
ställas.
A. Fysiska och psykiska
symtom på utmattning
under minst 2 veckor.
Symtomen har utvecklats
till följd av en eller flera
identifierbara stressfaktorer, vilka har förelegat under
minst 6 månader.
B. Påtaglig brist på psykisk
energi eller uthållighet
dominerar bilden.
C. Minst 4 av följande
symtom har förelegat i stort
sett varje dag under minst
2 veckor:
1. koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
2. påtagligt nedsatt förmåga
att hantera krav eller
att göra saker under
tidspress
3. känslomässig labilitet
eller irritabilitet
4. sömnstörning
5. påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
6. fysiska symtom såsom
värk, bröstsmärtor,
hjärtklappning, mag–
tarmbesvär, yrsel eller
ljudkänslighet.
D. Symtomen orsakar
kliniskt signifikant lidande
da tas emot som patienter, blir det tydligt att denna nationella ökning av
stressrelaterad psykisk ohälsa är lika
uttalad i gruppen sjukvårdspersonal.
I slutet av 2012 behandlades vid kliniken 35 patienter sjukskrivna med huvuddiagnos utmattningssyndrom. Ett år
senare var siffran 87, varav 83 kvinnor.
Hösten 2014 sjösatte Ersta ett projekt
med syftet att utveckla ett behandlingsprogram för denna patientgrupp. I april
2015 var 66 patienter inkluderade, av
vilka 10 var män. Hittills utgör läkare ca
20 procent av dessa, sjuksköterskor ca
50 procent och resten är andra personalkategorier i sjukvården.
Förebyggande interventioner har visat effekt; en sådan är kollegiala samtalsgrupper. På arbetsplatser där sådana startats och upprätthållits har utmattningstillstånd hos personalen utvecklats i signifikant lägre grad [6].
eller försämrad funktion i
arbete, socialt eller i andra
viktiga avseenden.
E. Symtomen beror inte på
direkta fysiologiska effekter
av någon substans (t ex
missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk
sjukdom/skada (t ex hypotyreoidism, diabetes eller
infektionssjukdom).
F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller
generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda
anges utmattningssyndrom
enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella
diagnosen.
Inte minst det sista, som kan ge upphov
till samvetsstress, är viktigt. Situationer som framtvingar kompromisser
med egna värderingar och ambitioner
är riskfaktorer för stressutlöst ohälsa.
Vad man kan göra själv
Vad kan vi själva göra?
• Hålla hårt på veckovilan, minst 1 dag
per vecka helt ledig.
• Undvika övertid.
• Värna sömnen; om den blir störd ska
det tas på allvar.
• Pröva sömnskola på nätet, försöka att
avstå från e-posten efter middagsmålet.
• Pröva meditation, yoga, tai chi eller
något liknande för att lära sig att
slappna av.
Arbetsrelaterad stress främsta orsak
Om det nu går så långt att ett utmattningssyndrom utvecklats: Vad vet vi?
Vad kan vi göra?
Forskning kring detta tillstånd har
förekommit framför allt i länder där arbetsrelaterad ohälsa orsakat långtidssjukskrivningar, tex i Nederländerna,
Norge, Finland och Sverige.
Utmattningssyndromet uppstår efter
långvarig stress utan tillräcklig återhämtning, och arbetsrelaterad stress är
den vanligaste orsaken. Tillståndet är
speciellt vanligt hos personer i människovårdande yrken, tex sjukvårdpersonal. Naturalförloppet är ofta långdraget, och många drabbade får bestående
restsymtom som ökad stresskänslighet,
uttröttbarhet och kognitiva problem i
form av minnes- och koncentrationsproblem [8].
I MONICA-studien [9] fann man en
prevalens för utmattningssyndrom på
13 procent bland arbetande människor i
åldern 25–64 år. Det visade sig också att
det fanns en uttalad könsskillnad; kvinnor, särskilt i åldern 35–44 år, var betydligt mer drabbade än män. I gruppen
långtidssjukskrivna kvinnliga läkare
hade 50 procent en psykiatrisk diagnos.
På arbetet kan det vara bra att hålla ett
öga på sex stressfaktorer [7]:
• a rbetsbelastning
• kontroll över arbetssituationen
• belöning
• samspel med andra (inte minst med
chefen)
• rättvisa (tex mobbning)
• värderingskonflikter.
Stresshantering central i behandling
När det gäller behandling finns i dag flera sk multimodala modeller, där stresshantering är ett centralt inslag [10]. När
det gäller behandling som syftar till att
återvinna funktion finns mycket lite
med vetenskapligt stöd.
Vissa metoder som tidigt i förloppet
engagerar arbetsplatsen har visat posi-
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
tiva resultat, tex ADA (arbetsplatsdialog för arbetsåtergång), en metod från
Lund [11]. Man har där visat att tidig
systematisk kontakt med patientens arbetsplats för att engagera patientens
chef och personalavdelning i rehabiliteringsprocessen leder till kortare sjukskrivning. Andra behandlingsmoment,
tex kognitiv beteendeterapi (KBT), verkar till och med förlänga sjukskrivningsperioden [12].
Behandlingen behöver skräddarsys
för varje patient, men stresshantering är
central för alla. I denna ingår psykiatrisk
sjukgymnastik med basal kroppskännedom, mindfulness (medveten närvaro),
avslappning och fysisk aktivitet, liksom
arbetsterapi med fokus på vardagsstruktur, balans mellan vila och aktivitet och
så småningom funktionsträning.
Vid Ersta sjukhus har både sjukgymnaster och arbetsterapeuter en stor psykoedukativ uppgift i dessa behandlingsinsatser. Många av dessa inslag kan
med fördel erbjudas i grupp. Gruppbehandling verkar ha fördelar, inte minst
eftersom de drabbade kan såväl identifiera sig med som lära sig av varandra.
Att höra varningssignaler i tid
Läkare har ofta hög ambitionsnivå och
hög arbetskapacitet i kombination med
starkt engagemang och pliktkänsla. Läkare är också ofta starkt identifierade
med sin profession, där arbetet är en
självklar och viktig del av livet och bidrar
till självkänsla och tillfredsställelse.
Detta är egenskaper som vi ska göra
allt för att behålla, men detta goda kan
också medföra att vi inte i tid hör varningssignaler utan låter vår ambition
och identifikation med arbetet föra oss
för långt in i skadlig stress.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Peckham C. Medscape Physician lifestyle report
2015. 26 jan 2015. http://www.medscape.com/
features/slideshow/lifestyle/2015/public/overview?src=wnl_edit_specol&uac=209841BN#1
2. Shanafelt TD, Boone S, Tan L, et al. Burnout and
satisfaction with work-life balance among US
physicians relative to the general US population.
Arch Intern Med. 2012;172(18):1377-85.
4. Sjukskrivningar 60 dagar eller längre. En beskrivning av sjukskrivna åren 1999–2014 efter
kön, ålder, arbetsmarknadsstatus, yrke, sjukskrivningslängd och diagnospanorama. Stockholm: Försäkringskassan; 2015. Socialförsäkringsrapport 2015:1.
8. Åsberg M, Nygren Å. Depression och utmattning i människovårdande yrken. DU-projektet.
Slutrapport. 29 feb 2012. Stockholm: Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska institutet/Danderyds sjukhus (KIDS), Karolinska
institutet; 2012.
10. SOU 2011:15. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet; 2011.
1217
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. Det är känt att tumörDNA kan detekteras i blodcirkulationen
hos cancerpatienter. I en studie publicerad i EMBO Molecular Medicine har
forskare vid Lunds universitet visat att
kontinuerlig övervakning av detta cirkulerande tumör-DNA kan användas
för tidig upptäckt av bröstcancermetastaser.
I dag diagnostiseras bröstcancermetastaser efter att de har växt och blivit
symtomatiska, och vid denna tidpunkt
är sjukdomen oftast obotlig. Förhoppningen är att det skulle finnas större
chans till behandlingsframgång om
cancern kunde behandlas mycket tidigt
när sjukdomsbördan är mindre. Bilddiagnostiska verktyg och proteinbiomarkörer har inte visat tillräcklig känslighet och specificitet för att användas
för postoperativ övervakning av sjukdomen. Därför är det av stort intresse att
identifiera förbättrade biomarkörer.
I en retrospektiv studie med 20 patienter diagnostiserade med primär
bröstcancer och med lång klinisk uppföljning kvantifierades cirkulerande tu-
mör-DNA före bröstcanceroperation
och vid ett flertal tidpunkter efter operationen.
Helgenomsekvensering användes för
att identifiera kromosomala rearrangemang i den primära tumören, som sedan kunde detekteras och kvantifieras
med droppbaserad digital PCR-analys
av blodplasma för att bestämma nivåerna av cirkulerande tumör-DNA. Dessa
nivåer kunde mycket framgångsrikt,
med 93 procents sensitivitet och 100
procents specificitet (area under
ROC-kurvan = 0,98; P = 0,001), utskilja
patienter som fortskred till metastaserad sjukdom från patienter med långsiktig sjukdomsfri överlevnad.
Cirkulerande tumör-DNA-baserad
detektion av metastaserad sjukdom föregick klinisk detektion hos 86 procent
av patienterna med i genomsnitt 11 månader – i vissa fall upp till 3 år.
Dessutom var nivån av cirkulerande
tumör-DNA en betydande riskfaktor
för allvarligt sjukdomsförlopp: för varje
kvantitativ fördubbling av nivåerna var
oddskvoten (OR) 2,1 för metastaser och
1,3 för död (P = 0,02 respektive P = 0,04).
Illustration: Fotolia/IBL
Lovande metod för tidig
upptäckt av bröstcancer
I dag diagnostiseras bröstcancermetastaser efter att de har växt och blivit symtomatiska.
Resultaten har viktiga kliniska implikationer, men ytterligare studier behövs för att bekräfta dessa fynd i större
patientgrupper och för att utvärdera om
tidig upptäckt faktiskt leder till bättre
överlevnad.
Förutom för att upptäcka nya metastaser kan cirkulerande tumör-DNA
också användas för att icke-invasivt
identifiera tumörassocierade genmutationer samt för att övervaka behandlingssvar. Detta kan tillämpas på de
flesta typer av cancer. I Lund har sådana studier inletts, och samarbeten med
andra forskare, bioteknik- och läkemedelsindustrin välkomnas.
Sofia Gruvberger
dr med vet, forskare
Lao Saal
med dr, forskare;
båda Lunds universitet, Lund
Olsson E, et al. EMBO Mol Med. Epub 15 maj 2015.
doi: 10.15252/emmm.201404913
Barn som exponerats för narkos före
fyra års ålder gjorde sämre ifrån sig på
intelligens- och hörförståelsetest senare i livet än andra barn. De hade också
mindre grå hjärnsubstans i occipitalloben och cerebellum. Det visar en studie
i Pediatrics.
Anestesi har i tidigare studier visat sig
leda till celldöd och försämrad neurokognitiv förmåga hos unga försöksdjur,
vilket lett till farhågor om att barn kan
påverkas på liknande sätt. Den aktuella
studien har försökt att utreda huruvida
narkos i den tidiga barndomen har långsiktiga effekter på kognition, språkförmåga och hjärnstruktur.
53 friska frivilliga försökspersoner
(5–18 år) som före fyra års ålder genomgått en operation under narkos rekryterades från en existerande språkutvecklingsstudie. De matchades sedan mot
lämpliga kontrollpersoner efter kända
förväxlingsfaktorer som ålder, kön,
vänster- eller högerhänthet och socioekonomisk status. Validerade och åldersläkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
anpassade språkutvecklings- och intelligenstest jämfördes mellan exponerade och oexponerade individer. Dessutom jämfördes försökspersonernas
hjärnstruktur, som fastställdes genom
MR-undersökning.
Testresultaten låg inom normalvärdena oberoende av narkosexponering.
Jämfört med oexponerade barn hade
dock barn som exponerats för narkos
signifikant lägre resultat i test som rörde hörförståelse och icke-verbal IQ. Exponering kunde inte kopplas till förändringar i grå hjärnsubstans i regioner
som tidigare visat sig vara känsliga hos
försöksdjur. Däremot hade de exponerade barnen lägre densitet av grå
hjärnsubstans i occipitalloben och cerebellum.
Eftersom randomiserade kontrollerade
studier inte kan genomföras på grund
av etiska aspekter är det väldigt svårt
att dra slutsatser om eventuella orsakssamband mellan narkos och hjärnpåverkan. Det går heller inte att säga vad
Foto: Colourbox
Narkos i barndomen kopplad till
lägre IQ och sämre språkförmåga
Jämfört med oexponerade barn hade barn
som exponerats för narkos signifikant lägre resultat i test som rörde hörförståelse
och icke-verbal IQ.
som beror på narkosen i sig och vad som
beror på andra perioperativa faktorer,
såsom ingreppet eller associerad inflammation, smärta, genetisk predisponering eller den underliggande indikationen för kirurgi. Författarna efterlyser fler studier inom området för att öka
förståelsen kring fenomenet.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Backeljauw B, et al. Pediatrics. Epub 8 jun 2015. doi:
10.1542/peds.2014-3526
1219
Q klinik & vetenskap nya rön
Ett specialdesignat program testat i Kanada halverade nästan antalet våldtäkter hos en grupp unga kvinnor jämfört
med kontrollgruppen. Det rapporterar
forskare i New England Journal of Medicine.
Att bli utsatt för våldtäkt kan resultera i
posttraumatiskt stressyndrom, depression, ökat alkoholintag och ökad riskbenägenhet i sexuella sammanhang. Ett
nytt preventionsprogram, utvecklat av
forskare bakom den aktuella studien,
testades på kvinnor (17–24 år) vid tre
universitet i Kanada.
Av totalt 893 kvinnor randomiserades 451 till att gå det nya programmet,
medan 442 kvinnor ingick i kontrollgruppen som fick tillgång till broschyrer om våldtäkt. Kvinnorna följdes under ett års tid, och det primära utfallsmåttet var fullbordad våldtäkt (oral,
vaginal eller anal penetration under
hot, våld eller drogning).
Preventionsprogrammet består av
fyra separata tretimmarskurser med
målet att lära kvinnor att identifiera
riskindivider i bekantskapskretsen, förstå faror i tvångssituationer, komma
över känslomässiga hinder för att motsätta sig oönskat sexuellt beteende från
män samt att försvara sig både verbalt
och fysiskt.
5,2 procent av de kvinnor som gått
programmet rapporterade att de utsatts
för fullbordad våldtäkt inom ett år, jämfört med 9,8 procent av kvinnorna i kontrollgruppen. Det ger en relativ riskreduktion på 46,3 procent, och indikerar
att 22 kvinnor skulle behöva gå programmet för att förhindra en våldtäkt
under ett års tid.
Programmet minskade också signifikant förekomsten av våldtäktsförsök
(3,4 procent jämfört med 9,3 procent i
kontrollgruppen). Förekomsten av
oönskad sexuell kontakt och tvångsförsök var också lägre, vilket tyder på att
programmet kan ha lärt kvinnorna att
upptäcka och avbryta mäns beteende i
ett tidigt skede. Ingen signifikant
minskning sågs i antalet kvinnor som
utsatts för tvång.
Resultaten står i kontrast mot tidigare
studier av interventioner för att förhindra våldtäkt, som visat begränsad effekt,
enligt författarna. Det aktuella programmet visade effekt under ett års tid
utan någon uppföljningskurs.
Studiedeltagarna fortsätter nu att följas för att se om effekten sträcker sig
Foto: Fotolia/IBL
Nytt preventionsprogram
halverade risken för våldtäkt
5,2 procent av de kvinnor som gått programmet rapporterade att de utsatts för
fullbordad våldtäkt inom ett år, jämfört
med 9,8 procent i kontrollgruppen.
över längre tid än ett år. Några begränsningar är att programmet designats enbart för kvinnor och att utfallen i studien var självrapporterade, vilket kan
ha lett till över- eller underrapportering.
Författarna påpekar att de faktorer
som är kritiska för effektiviteten i programmet behöver identifieras så att en
kortare version kan utvecklas för större
spridning, samt att preventionsprogram för män också är nödvändiga.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Senn CY, et al. N Engl J Med. Epub 11 jun 2015. doi:
10.1056/NEJMsa1411131
läs även läsarkommentarerna
på lakartidningen.se
Ett test som fångar upp antikroppar
mot hundratals olika virus från mindre
än en mikroliter blod visar potentiellt
vilka infektioner en människa utsatts
för under sin livstid. Det rapporterar
forskare i Science.
Virusinfektioner kan lämna spår i immunsystemet som kvarstår över flera
decennier. Interaktionen mellan arvsmassan hos vissa virus och människans
immunsystem har också visat sig kunna
påverka utvecklingen av en rad komplexa sjukdomar, såsom typ 1-diabetes,
inflammatorisk tarmsjukdom och astma. Forskarna bakom den nya metoden
tror att den kan bli ett viktigt verktyg
för att undersöka vilken betydelse denna interaktion har vid olika sjukdomstillstånd.
Dagens serologiska metoder för att
detektera virusinfektioner är oftast begränsade till en enstaka infektion, vilket gör att de primärt används för att
testa en specifik klinisk hypotes. Den
1220
Foto: Fotolia/IBL
Nytt test avslöjar tidigare virusinfektioner
Den nya metoden utnyttjar bakteriofager
och mikromatristeknik.
nya metoden, VirScan, utnyttjar bakteriofager och mikromatristeknik för att
identifiera rester av hundratals virusinfektioner samtidigt. Forskarna har skapat ett bibliotek av syntetiska peptider
som representerar delar av virus som vi
kan bilda antikroppar mot. Dessa fångar sedan upp antikroppar från blodet
för att ge besked om vilka peptider som
känns igen i den enskilda individen.
Antikroppsreaktivitet mot totalt 206 virusarter mättes i serum från 569 donatorer. Metodens förmåga att detektera
virusinfektioner och särskilja dem från
exponering för relaterade virus var jämförbar med klassiska serologiska anti-
kroppstest. I genomsnitt upptäcktes 10
virusarter per individ. I serum från ett
par individer upptäcktes så många som
84 arter. Herpesvirus och rhinovirus
var några av de vanligast förekommande arterna.
Det är troligt att testet inte kan ge en
helt komplett bild av alla tidigare virusinfektioner. En del virus kan ha missats
för att de är för små eller för att de modifierats på ett sätt som gör att de inte
längre överensstämmer med peptiderna i biblioteket, tror forskare bakom
studien. Dessutom kan man tänka sig
att antikroppar mot vissa virus inte cirkulerar tillräckligt länge i blodbanan
för att mätbara nivåer ska kunna detekteras långt senare. Det återstår också att se om testet kan skalas upp för
kommersiell användning till en rimlig
kostnad.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Xu GJ, et al. Science. Epub 5 jun 2015. doi: 10.1126/
science.aaa0698
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Arbetsrelaterade
hälsofaktorer kan
öka ojämlikheten
i akademin
Utmattning och en känsla av kontroll på
jobbet var kopplat till antalet vetenskapliga publikationer, men på olika sätt för
kvinnliga respektive manliga läkare. Det
visar en svensk tvärsnittsstudie i BMC
Medical Education.
Kvinnliga läkare utgör en minoritet på
de högsta positionerna inom akademisk
medicinsk forskning. Tidigare studier har
visat att könsskillnaderna beror på att
manliga läkare publicerar fler vetenskapliga artiklar än sina kvinnliga kollegor.
Forskarna bakom den aktuella studien
har försökt att reda ut vilka arbetsrelaterade faktorer som kan påverka den sneda fördelningen. Resultaten från tvärsnittsstudien kommer från ett enda svenskt universitetssjukhus och inkluderar 503 disputerade läkare, varav 198 kvinnor och 305 män.
Män publicerade signifikant fler artiklar än sina kvinnliga kollegor. Den statistiska analysen visar att det för båda könen
fanns en positiv korrelation mellan antalet
vetenskapliga publikationer och ålder,
akademisk position och samarbete med en
tidigare handledare. Kontroll över sin egen
arbetstid och sitt arbetstempo var kopplad
till ett positivt utfall hos män (oddskvot
[OR] 1,50; 95 procents konfidensintervall
[KI] 1,08–2,09), men inte hos kvinnor. Utmattning hade ett negativt samband med
utfallet endast hos kvinnor (OR 0,29; 95
procents KI 0,12–0,70).
Manliga läkare rapporterade i högre utsträckning att de hade kontroll över sin
egen arbetstid och sitt arbetstempo, medan
kvinnliga läkare i högre grad kände sig utmattade. Signifikant fler män än kvinnor
var i en relation, och männen hade i genomsnitt fler barn. Fler kvinnor än män hade
skaffat barn före sin doktorsexamen.
Tidigare forskning har visat att kvinnor
blir missgynnade när de söker forskningsanslag, vilket kan vara en av anledningarna till att de publicerar färre artiklar. Den
aktuella studien tyder på att även psykologiska faktorer på arbetsplatsen spelar roll,
genom att positiva arbetsförhållanden
främjar en god prestation. Författarna
framhåller att arbetsrelaterad hälsa behöver uppmärksammas mer för att uppnå
jämlikhet inom akademisk medicinsk
forskning.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Fridner A, et al. BMC Medical Education. Epub 2 apr
2015. doi: 10.1186/s12909-015-0347-9
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Med ny icke-invasiv fosterdiagnostik analyseras cellfritt foster-DNA som i små
mängder förekommer i kvinnans blod.
Icke-invasiv fosterdiagnostik
hittade tidig cancer hos gravida
Icke-invasiv fosterdiagnostik kan eventuellt hitta annat än kromosomavvikelser hos fostret, visar en studie i JAMA
Oncology. Hos 4000 gravida kvinnor
som genomgick ett sådant test kunde
tre diagnostiseras med cancer innan
symtomen visat sig.
Under de senaste åren har allt fler gravida fått upp ögonen för en ny icke-invasiv fosterdiagnostik för att hitta kromosomavvikelser hos fostret. Med
gensekvenseringsteknik analyseras
cellfritt foster-DNA som i små mängder förekommer i kvinnans blod.
I Sverige erbjuds gravida kvinnor i
dag ett KUB-test (kombinerat ultraljud och biokemiskt test). Om risken
för kromosomavvikelser bedöms vara
hög kan testet kompletteras med ett
invasivt test i form av fostervattenprov
eller moderkaksprov. Dessa innebär
dock en ökad risk för missfall. Vissa
mottagningar erbjuder även icke-invasiv fosterdiagnostik med den nya tekniken, men då får kvinnan själv stå för
kostnaden.
De nya testen fokuserar i regel på att
hitta de vanligaste aneuploidierna hos
fostret, nämligen trisomi 21, 18 och 13.
Gensekvenseringstekniken innebär
dock att det är möjligt att analysera
även andra kromosomala avvikelser. I
den aktuella studien har man, förutom
de vanligaste trisomierna, undersökt
förekomsten av segmentell aneuploidi
hos både kvinnan och fostret. Hos tre
av 4000 kvinnor observerades ett avvikande kromosommönster som inte
kunde härledas till vare sig kvinnans
eller fostrets arvsmassa. Med MR-undersökning upptäcktes ovarialcancer,
follikulärt lymfom respektive Hodgkins lymfom hos de tre patienterna, diagnoser som senare kunde bekräftas.
Cancerrelaterade symtom såsom
trötthet, illamående, buksmärta och
vaginal blödning kan misstolkas som
normala graviditetssymtom. Därför
anser författarna att presymtomatisk
diagnostisering av cancer hos gravida
kvinnor bör ses som ett potentiellt
mervärde med icke-invasiv fosterdiagnostik.
I studiepopulationen låg tre cancerfall
inom ramen för vad man kan förvänta
sig, men det är för få för att man ska
kunna dra några ordentliga slutsatser.
Potentialen att använda icke-invasiv
fosterdiagnostik för tidig diagnostisering av cancer behöver utredas ytterligare och kanske inte enbart ska begränsas till gravida kvinnor, konstaterar författarna.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Amant F, et al. JAMA Oncol. Epub 5 jun 2015. doi:
10.1001/jamaoncol.2015.1883
1221
Q klinik & vetenskap nya rön
Chokladintag kopplat till lägre risk
för hjärt–kärlsjukdom och stroke
Det verkar inte finnas några
bevis för samband mellan
chokladintag och sämre
hjärt–kärlhälsa. Tvärtom visar en prospektiv
kohortstudie och en
systematisk
översiktsartikel i tidskriften Heart att choklad
kan kopplas till lägre
risk för hjärt–kärlsjukdom och stroke.
Forskarna har analyserat data från
den prospektiva brittiska populationsstudien European prospective investigation into cancer–Norfolk (EPIC-Norfolk) och dessutom genomfört en metaanalys av 9 studier på området, inklusive resultaten från EPIC-Norfolk.
20 951 deltagare i EPIC-Norfolk följdes
under i genomsnitt 11 år och fick svara
på enkäter om hälsa, livsstil och födointag. Hazardkvoten (HR) för stroke hos
personer med högt chokladintag (16–99
g/dag) var 0,77 (95 procents konfidensintervall [KI] 0,62–0,97) jämfört med
personer som uppgav att de inte åt cho-
klad alls. Motsvarande HR
för hjärt–kärlsjukdom var 0,86 (95
procents
KI
0,76–0,97). Justering gjordes för
ålder, kön, rökning, fysisk aktivitet, energiintag och
/IBL
alkoholkonsumlia
to
Fo
:
Foto
tion. Resultaten är förvånande eftersom studien inkluderade
alla former av choklad som säljs i Storbritannien och inte enbart fokuserade
på mörk choklad.
Metaanalysen inkluderade 157809 personer i åldrarna 49–79 som följts under
8–16 år. Högt chokladintag jämfört med
lågt var kopplat till signifikant lägre
risk för kranskärlssjukdom (5 studier
med sammanvägd relativ risk [RR] 0,71;
95 procents KI 0,56–0,92), lägre strokerisk (5 studier med sammanvägd RR
0,79; 95 procents KI 0,70–0,87) och lägre dödlighet i hjärt–kärlsjukdom (3 studier med sammanvägd RR 0,55; 95 procents KI 0,36–0,83). 7 av studierna jus-
terade för BMI medan endast 2 studier
justerade för andra viktiga riskfaktorer
såsom kolesterolnivåer.
Det är viktigt att påpeka att frågeformulär om födointag har flera svagheter
i form av minnesfel och underrapportering. Det finns också en risk för omvänt
samband då det är tänkbart att personer med hög riskprofil för hjärt–kärlsjukdom äter mindre choklad än andra.
Även om justering gjordes för ett antal
förväxlingsfaktorer kan man dessutom
tänka sig att personer med högt
chokladintag har andra beteenden som
påverkar hjärt–kärlhälsan, och att det
är matvanorna i stort som har betydelse.
Fler studier behövs för att utreda
sambandet. Tills vidare drar författarna slutsatsen att det inte verkar finnas
några bevis för att personer som är rädda att drabbas av hjärt–kärlsjukdom behöver undvika att äta choklad.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Kwok CS, et al. Heart. Epub 15 jun 2015. doi: 10.1136/
heartjnl-2014-307050
Kombinerad immunterapi kan vara effektiv vid malignt melanom
En kombination av två immunkontrollpunktshämmare stoppade mer effektivt tumörtillväxten hos vissa melanompatienter än de enskilda preparaten var för sig. Det visar tidiga resultat
från en klinisk fas III-studie publicerad
i New England Journal of Medicine.
Behandlingar inom det relativt nya
medicinska området immunonkologi
går ut på att stärka kroppens egen förmåga att bekämpa tumörceller. I den pågående dubbelblindade fas III-studien
testas de godkända antikroppspreparaten nivolumab, som hämmar PD-1 (programmed cell death protein 1), och ipilimumab, som hämmar CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4).
945 patienter med metastatiskt melanom i stadium III–IV randomiserades
till behandling med enbart nivolumab,
enbart ipilimumab eller en kombination av de båda läkemedlen. Patienterna
hade inte tidigare fått någon systemisk
behandling för sin sjukdom.
Tidiga resultat från studien visar att
progressionsfri medianöverlevnad för de
patienter som fick kombinationsbehandling var 11,5 månader (95 procents konfi1222
densintervall [KI] 8,9–16,7). Det kan
jämföras med 6,9 månader (95 procents
KI 4,3–9,5) för dem som behandlats med
nivolumab och 2,9 månader (95 procents
KI 2,8–3,4) för dem som behandlats med
ipilimumab. Skillnaden mellan kombinationsbehandling och nivolumab var
inte statistiskt signifikant.
Patienterna delades också in i subgrupper efter PD-L1-status, det vill säga
uttrycket av PD-1-ligand på tumörcellsytan. Patienter med PD-L1-positiva tumörer som fick kombinationsbehandling
eller enbart nivolumab hade lika lång
progressionsfri medianöverlevnad (14,0
månader; 95 procents KI 9,7 till icke uppskattningsbart värde respektive 9,1 till
icke uppskattningsbart värde). Patienter
med PD-L1-positiva tumörer som fick
ipilimumab hade däremot en progressionsfri medianöverlevnad på endast 3,9
månader (95 procents KI 2,8–4,2).
Patienter med negativt PD-L1-status
som fick kombinationsbehandling hade
längre progressionsfri medianöverlevnad (11,2 månader; 95 procents KI 8,0
till icke uppskattningsbart värde) än
dem som behandlats med nivolumab
(5,3 månader; 95 procents KI 2,8–7,1) el-
ler ipilimumab (2,8 månader; 95 procents KI 2,8–3,1).
Biverkningar av grad 3 eller 4 rapporterades hos 55 procent av patienterna
som fick kombinationsbehandling, hos
16,3 procent hos dem som fick nivolumab och hos 27,3 procent hos dem som
fick ipilimumab. Drygt 36 procent av
dem som fick kombinationsbehandling
avbröt behandlingen på grund av biverkningar.
Slutsatsen är att patienter med negativ
PD-L1-status kan dra fördel av kombinationsbehandling med nivolumab och
ipilimumab, trots besvärliga biverkningar. Författarna påpekar dock att
totalöverlevnad ännu inte kunnat bestämmas och att det behöver utredas
vilken som är den bästa metoden för att
fastställa PD-L1-status.
Studien finansieras av Bristol-Myers
Squibb, som marknadsför båda läkemedlen.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Larkin J, et al. N Engl J Med. Epub 31 maj 2015. doi:
10.1056/NEJMoa1504030
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
&!#"
"% "!
! !!&!#
'"% "!
Q!#
" #! Q
"
#" #!
Q##!
Q'#!$!
Q'#!$!
Q#$!
Q!#$!
Q
#!
&
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DF6D
Hudblekningsprodukter en del av
vardagen i stora delar av världen
Kortikosteroider, hydrokinon och kvicksilver vanliga ingredienser
MÄRIT WALLANDER, med dr,
ST-läkare
marit.wallander@karolinska.se
PATRIK LÖFGREN, med dr, överläkare
MIKAEL RYDÉN, professor, överläkare; samtliga från endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Under de senaste åren har man alltmer börjat uppmärksamma den ökade användningen av hudblekningskrämer som ett
globalt hälsoproblem, framför allt i Afrika och Asien [1]. I en
WHO-rapport från 2011 rapporterade man att mellan 25 och
75 procent av alla kvinnor i länder såsom Mali, Nigeria, Senegal, Sydafrika, Togo, Taiwan, Malaysia, Filippinerna och
Korea använder hudblekningsprodukter [2]. En annan, om än
icke-vetenskaplig, rapport beskriver hur Indien numera utgör
den allra största marknaden; användandet hos kvinnor uppskattas till cirka 60 procent och hos män till upp emot 80 procent i vissa grupper. Samma rapport uppskattar att 15 procent
av jordens befolkning använder hudblekande produkter, en
industri som enbart i Asien beräknas omsätta cirka 100 miljarder kronor år 2015 [3], Figur 1.
FALLBESKRIVNING
En 36-årig mörkhyad kvinna, ursprungligen från Västafrika,
remitterades till oss på endokrinkliniken från en barnmorskemottagning under frågeställningen »central hypotyreos«. I
remissen framkom det att kvinnan, som var i 22:a graviditetsveckan med sitt fjärde barn, under den senaste månaden hade
sökt upprepade gånger på akuten på grund av kraftig huvudvärk och illamående. Man hade inte kunnat hitta någon alarmerande förklaring till symtomen vare sig i provtagning eller
klinisk status, och hon hade ordinerats smärtstillande tabletter och prometazin (Lergigan) mot illamåendet. Vid provtagning på akuten hade man uppmätt tyreoideastimulerande
hormon (TSH) 0,06 mE/l, fritt T4 9,5 pmol/l och fritt T3 4,2
pmol/l.
Vid nybesöket på vår mottagning berättade patienten att
hon under föregående månad hade haft extremt besvärande
bandformad huvudvärk som suttit i under i stort sett hela dagar. Nu var det lite bättre och huvudvärken kom endast sporadiskt även om hon fortfarande kände sig trött. Somatiskt status vid besöket var väsentligen utan anmärkning, och hon bedömdes som kliniskt eutyroid.
Då patienten inte hade hunnit lämna de beställda nybesöksproven bedömdes det att hon med största sannolikhet hade
haft en hCG (humant koriongonadotropin)-medierad »graviditetshypertyreos« (vid höga hCG-nivåer kan en korsreaktion
med TSH-receptorn ske) under den första delen av graviditeten som nu gått över, och att de fria sköldkörtelhormonerna
»Då berättade hon att hon använde en
kräm som heter ’Caro White’ … Hon
hade använt den under några års tid och
smörjt hela kroppen varannan dag och
ansiktet varje dag.«
1224
Figur 1. Hudblekningsprodukter säljs till stor del över internet. De
flesta av krämerna har ingen säker innehållsförteckning, och ofta
Foto: Simon Rosenqvist/Sveriges Radio
är de helt felaktigt märkta [8].
var på väg nedåt såsom är normalt i slutet av graviditeten. Vi
bestämde att hon skulle kontaktas per telefon några dagar senare för provsvar och att hon förmodligen inte behövde följas
på vår mottagning.
När provsvaren kom visade de S-TSH 0,7 mE/l, fritt S-T4 7,5
pmol/l, fritt S-T3 2,8 pmol/l, S-TPO-ak (tyreoperoxidasantikroppar) 24 kE/l, P-glukos 7,4 mmol/l, S-IGF-1 192 μg/l,
S-prolaktin 844 mIE/l, S-kortisol 24 nmol/l, P-Na 135
mmol/l, P-K 3,6 mmol/l och P-kreatinin 34 μmol/l. För övrigt
uppmättes en SR på 105 mm (stämmer väl med graviditet) och
ett B-Hb på 103 g/l. Samtliga prov var tagna icke-fastande kl
9.00 på morgonen (Tabell I).
Svårtolkade värden
Det mest alarmerande var alltså ett mycket lågt S-kortisol.
Patienten kontaktades via telefon, och eftersom en vanlig orsak till låga endogena kortisolnivåer är användning av exogent kortison efterfrågades hon noggrant om eventuella kortisoninnehållande läkemedel. Det framkom att hon inte hade
använt några astmamediciner, kortisonkrämer eller tabletter.
Vi beslutade att i första hand ta om S-kortisol, som då uppQsammanfattat
Under det senaste decenniet har
man alltmer börjat uppmärksamma den globalt ökande användningen av hudblekningskrämer.
Produkterna säljs till stor del i
Afrika och Asien men även på
internet och oreglerat i Europa
och Nordamerika.
De innehåller ofta potentiellt
hälsovådliga ämnen såsom starka kortikosteroider, hydrokinon
och kvicksilver.
Ett patientfall på kliniken
föranledde nyligen en djupdykning i ämnet som visar att
hudblekningsprodukter och
deras bieffekter har blivit en
del av vardagen i stora delar av
världen.
Vi vill med denna artikel öka
medvetenheten hos svenska
kollegor angående denna farliga
kosmetiska trend, som flera av
oss förmodligen kommer att
stöta på framöver.
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
mättes till 119 nmol/l med ett ACTH på 6,6 pmol/l (1,6–13,9).
Dygnsurinsamling av kortisol var 13 mmol/dygn (40–170), det
vill säga mycket lågt. Hon kallades in för ett Synacthentest
med basalvärde av S-kortisol på 192 nmol/l som 30 min efter
intravenös injektion av 250 μg Synacthen (syntetiskt ACTH)
steg till 494 nmol/l, det vill säga ett suboptimalt svar (särskilt
under graviditet då kvinnan normalt är mycket mer känslig
för ACTH-stimulering).
Patienten bedömdes ha en sekundär kortisolsvikt med tanke på normalt ACTH, och samtidigt en central hypotyreos, av
än så länge oklar orsak. Tolkningen av övriga hypofyshormoner var svår under pågående graviditet. Man diskuterade återigen möjligheten att patienten hade använt kortisoninnehållande krämer, men misstanken avfärdades då patienten tidigare nekat till detta.
Vid det efterföljande återbesöket, när patienten var gravid i
vecka 28, noterades kraftiga striae på överarmarna som tidigare hade missats. Patienten tillfrågades då åter om hon hade
använt kortisonkrämer eller andra kortisonpreparat. Då berättade hon att hon använde en kräm som heter »Caro White«
som är till för att bleka huden. Hon hade använt den under
några års tid och smörjt hela kroppen varannan dag och ansiktet varje dag. I sitt forna hemland hade hon använt »andra
krämer« under i stort sett hela sitt vuxna liv. Vid direkt förfrågan trodde hon att de eventuellt skulle kunna innehålla kortison men hon var inte säker.
Födde normalviktigt barn i vecka 40
Hon instruerades att omedelbart sluta med krämen och insattes på hydrokortison 20 mg dagligen, och efter några dagar
fick hon även börja med 50 μg Levaxin. Remiss skickades till
specialistmödravården för uppföljning under graviditeten.
En månad senare, när patienten var gravid i vecka 34, mådde
hon mycket bättre och hon var mindre trött på dagarna. Hon
påpekade, och det noterades även, att huden hade blivit mycket mörkare sedan hon slutat med hudblekningskrämen.
MR-undersökning av hypofys en vecka senare visade en förstorad hypofys på 11× 15× 14 mm (vilket skulle kunna vara ett
normalfysiologiskt fynd under graviditet [4]), men då undersökningen var utförd utan kontrast kunde man ej helt säkert
utesluta annan patologi i hypofysen. Efter kompletterande
undersökning på »neuroögon« på S:t Eriks ögonsjukhus, där
man bedömde att patienten hade normal syn och ingen synfältspåverkan, blev vår slutliga bedömning att patientens kliniska och laborativa bild med största sannolikhet kan härledas till långvarig användning av hudblekningskrämer och sekundärt därtill hämning av hypofys–binjureaxeln.
Patienten födde ett normalviktigt barn i vecka 40, och amningen kom igång efter några dagar.
DISKUSSION
De hudblekande ingredienserna är framför allt högpotenta
kortikosteroider (mest vanligt klobetasol 0,05 procent), hydrokinon (ofta i koncentrationer >5 procent) och även kvicksilver (kvicksilverjodid 1–3 procent) [1,5,6]. Hydrokinon är klassat som karcinogent [7] och är liksom kvicksilver förbjudet
inom EU för användning i kosmetikaprodukter.
Förutom en ofantlig mängd biverkningar i huden [8] har
även en stor mängd systemiska effekter rapporterats genom
åren. Dessa innefattar till exempel kvicksilverorsakad nefropati [9] samt systemiska effekter av långtidsbehandling med
kortikosteroider såsom diabetes, högt blodtryck, cushingoida
drag och en fysiologisk nedreglering av hypotalamus–hypofys–binjureaxeln [8,10,11]. Det senare är mycket allvarligt då
det är känt att man efter tillförsel av exogena steroider, vid
tillfälligt uppehåll i användningen, kan utveckla kliniska
tecken på kortisolbrist såsom vid Addisonkris [12-14]. En
komplicerande faktor är att produkterna ofta appliceras på en
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
TABELL I. Nybesöksprov för det aktuella patientfallet. Samtliga
prov är tagna icke-fastande klockan 9.00 på morgonen.
B-SR
P-glukos
P-natrium
P-kalium
P-kreatinin
B-hemoglobin
S-TSH
S-T4, fritt
S-T3, fritt
S-TPO-ak
S-kortisol
S-IGF-1
S-prolaktin
Patientens värde
105 mm
7,4 mmol/l
135 mmol/l
3,6 mmol/l
34 μmol/l
103 g/l
0,7 mE/l
7,5 pmol/l
2,8 pmol/l
24 kE/l
24 nmol/l
192 μg/l
844 mIE/l
Referensintervall 1
<20 mm
4,3–6,0 mmol/l
137–145 mmol/l
3,5–4,6 mmol/l
<90 μmol/l
117–153 g/l
0,3–4,2 mE/l
12–22 pmol/l
3,1–6,8 pmol/l
<34 kE/l
-- 2
68–225 μg/l
71–567 mIE/l
1
Redovisade referensintervall är de aktuella för Karolinska universitetssjukhuset
2
Referensintervall (nmol/l): vuxna kl 07.00 200–800, kl 13.00 100–800, kl 19.00
50–600, kl 01.00 20–400; kvinnor (p-piller) 400–1 600. Högre värden under graviditet.
»I en BBC-rapport från Mali beskrivs
hur kvinnor som inte bleker sin hud
betraktas som ’andra klassens medborgare’ och blir uppmanade att skyla
sin kropp …«
stor kroppsyta, regelbundet samt under många års tid vilket
gör att den ackumulerade dosen kan bli mycket hög. Dessutom
försvinner den blekande effekten relativt snabbt, och en kontinuerlig behandling krävs för att upprätthålla den.
Trots att detta sedan länge är ett välkänt problem i många
av de aktuella geografiska områdena var dess omfattning för
oss inte helt känd. Vi kunde inte hitta någonting publicerat
från Sverige angående problematiken, och rapportering i
svenska medier har endast skett vid några enstaka tillfällen
under de senaste åren. Detta beror förmodligen på att man
inte har insyn i eller förståelse för den kosmetiska traditionen
eller har förstått omfattningen av problemet ur ett hälsoperspektiv.
I Nigeria genomfördes en studie på 450 personer som medgav att de använde hudblekande produkter. Där kom man
fram till att användningen var spridd till alla socioekonomiska grupper, och anledningarna till att använda produkterna
uppgavs bland annat vara »för att bli vackrare och tillfredsställa ens partner« och att »följa de estetiska trenderna i samhället«. Situationen påverkades även av omfattande reklamkampanjer där ljushyade kvinnor marknadsför olika materiella produkter och sprider budskapet att ljusare hy är eftersträvansvärt för lycka och välgång [8]. I en BBC-rapport från
Mali beskrivs hur kvinnor som inte bleker sin hud betraktas
som »andra klassens medborgare« och blir uppmanade att
skyla sin kropp vid till exempel fotografering eller högtidsfiranden [15].
Osäkra innehållsförteckningar
Denna hudblekningstrend sprids nu även globalt till Nordamerika och Europa och då särskilt inom vissa etniska grupper [1]. Produkterna, som till stor del säljs även över internet,
förekommer då inte på apotek utan snarare i mindre lokala
butiker. De flesta av krämerna har ingen säker innehållsförteckning, och ofta är de helt felaktigt märkta [8].
Dessutom förekommer en enorm informationsspridning
1225
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
via sociala medier, och efter en sökning på internet kunde vi
hitta oändligt många kommentarer i olika »hud-chattforum«
där dessa krämer diskuteras med listor över vilka som är mest
effektiva, vilka som med störst sannolikhet innehåller steroider och hur man ska kombinera olika produkter.
Inför denna sammanställning gjordes en PubMed-sökning
med sökorden »skin lightening«, »skin whitening«, »skin
bleaching cream« och kombinationer av dessa.
Kommentar till det aktuella patientfallet
Den vanligaste orsaken till sekundär kortisolsvikt är exogen
tillförsel av kortikosteroider i olika beredningsformer. Detta
är sedan länge ett känt faktum och fortfarande ett underdiagnostiserat tillstånd med okänd prevalens [16]. Hos gravida är
totalt S-kortisol och Synacthentest svåra att tolka då totalt
och fritt kortisol samt även känsligheten för ACTH stiger
kraftigt (framför allt på grund av östrogeninducerad ökning
av bindarproteiner) under graviditeten [17]. Därför har det i
litteraturen diskuterats att man bör ha en helt annan nedre
nivå för diagnostiken, och ett S-kortisol >800 nmol/l som basalvärde och/eller efter ett Synacthentest har föreslagits för
att helt kunna utesluta kortisolbrist hos den gravida kvinnan
[17]. Detta blir förstås extra angeläget att upptäcka då en potentiellt livshotande situation (motsvarande en Addisonkris)
skulle kunna uppstå i samband med en utdragen förlossning
eller ett kejsarsnitt.
När man väl har ställt diagnosen kan man oftast behandla
med normala substitutionsdoser under hela graviditeten
fram till förlossningen då man dubblar den perorala dygnsdoREF ERENSER
1. Mahé A. The practice of skin-bleaching for a cosmetic purpose in
immigrant communities. J Travel
Med. 2014;21:282-7.
2. Mercury in skin lightening products [broschyr]. Geneva: World
Health Organization; 2011. http://
www.who.int/ipcs/assessment/
public_health/mercury_flyer.pdf
3. Sirona Biochem. Skin lightening.
http://www.sironabiochem.com/
products/skinlightening/
4. Elster AD, Sanders TG, Vines FS, et
al. Size and shape of the pituitary
gland during pregnancy and post
partum: measurement with MR
imaging. Radiology. 1991;181:531-5.
5. Inoue Y, Hasegawa S, Yamada T, et
al. Analysis of the effects of hydroquinone and arbutin on the differentiation of melanocytes. Biol
Pharm Bull. 2013;36:1722-30.
6. Engler DE. Mercury »bleaching«
creams. J Am Acad Dermatol.
2005;52:1113-4.
7. Westerhof W, Kooyers TJ. Hydroquinone and its analogues in dermatology – a potential health risk.
J Cosmet Dermatol. 2005;4:55-9.
8. Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, et al. Complications of
chronic use of skin lightening cosmetics. Int J Dermatol.
2008;47:344-53.
9. Kibukamusoke JW, Davies DR,
Hutt MS. Membranous nephropathy due to skin-lightening cream. Br
Med J. 1974;2:646-7.
10. Sène D, Huong-Boutin DL, Thiollet
M, et al. Symptomatic adrenal insufficiency secondary to the use of
cutaneous topical steroids for
skin-bleaching [artikel på franska].
sen tillfälligt, och/eller tillför enstaka stötdoser med hydrokortison intravenöst [17].
Beträffande tyreoideavärdena hos vår patient, som skulle
kunna tala för central hypotyreos, bedömdes dessa sannolikt
bero på långvarig exogen tillförsel av glukokortikoider då det
är känt att glukokortikoider sänker TSH [18, 19].
Vi kommer att följa patienten framöver med försök till uttrappning av kortison, nytt Synacthentest och ny utvärdering
av hormonaxlarna.
SAMMANFATTNING
I och med vetskapen om den ofantligt stora användningen av
hudblekningskrämer världen över och dess potentiellt hälsovådliga effekter blir tanken på att dessa patienter finns överallt omkring oss svindlande. Vi vill med denna artikel sprida
kunskapen inom läkarkåren samt förmedla att det är av största vikt att man åtminstone tar detta i beaktande hos patienter
med misstänkta symtom på exogen kortisontillförsel eller
oklara hudbesvär.
På grund av ämnets känsliga natur, där sociala och kulturella faktorer spelar en stor roll, samt det faktum att de flesta
produkter är förbjudna i Sverige, bör detta givetvis ske utan
fördömande och stigmatisering. Vi förordar att man ställer
konkreta frågor och ger saklig information om de potentiellt
farliga medicinska konsekvenserna.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
Rev Med Interne. 2008;29:1030-3.
11. Druce M, Goldstone AP, Tan TM, et
al. The pursuit of beauty. Lancet.
2008;371:596.
12. Barlow AD, Clarke GA, Kelly MJ.
Acute adrenal crisis in a patient
treated with rectal steroids. Colorectal Dis. 2004;6:62-4.
13. Bhatti RS, Flynn MD. Adrenal insufficiency secondary to inappropriate oral administration of topical exogenous steroids presenting
with hypercalcaemia. BMJ Case
Rep. 2012 Jun 21;2012.
14. Wicki J, Droz M, Cirafici L, et al.
Acute adrenal crisis in a patient
treated with intraarticular steroid
therapy. J Rheumatol.
2000;27:510-1.
15. The heavy cost of light skin. BBC
News. 18 apr 2000. http://news.
bbc.co.uk/2/hi/africa/718359.stm
16. Calissendorff J, Blomqvist H. Sekundär kortisolsvikt – ett underdiagnostiserat tillstånd. Läkartidningen. 2007;104:2965-8.
17. Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis
in pregnancy: challenges in disease
detection and treatment. Endocr
Rev. 2005;26:775-99.
18. Roelfsema F, Pereira AM, Biermasz
NR, et al. Diminished and irregular TSH secretion with delayed
acrophase in patients with Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol. 2009;161:695-703.
19. Haugen BR. Drugs that suppress
TSH or cause central hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23:793-800.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se
1226
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
"
" !
"!% %
$ ##& $
% #% $
%#!!
##$ "
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"""
""" %
"!
&! $
)+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+""
! &
)+&+(4)+&--" ""
""+"" ""*""
"" "&$
! &
)+&--4),&*(" """"" )"" "
" ! ),&*(4),&-(" "-
),&-(4)-&)-" """"" $"+#"""
)"")"&$
#
! )-&)-4)-&,(" """"!""" ""
&
& ! )-&,(4).&((" ")
).&((4).&*-" ""!"'"""""""(""
%""&","&
!
! ).&*-4)/&((" """*""
2" ! 2" $
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&""
5"5""""7 6"""&""&3&"7""
"&"!"5"""),"""%'"6""7$""
5"1)"""6"$"5"""6"6"
5$"""&
#
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DF7L
Nyttan av farmakogenetik för en
mer individualiserad behandling
Exemplet tiopuriner vid inflammatorisk tarmsjukdom och barnleukemi
MALIN LINDQVIST APPELL, docent, leg BMA, universitetslektor, avdelningen för läkemedelsforskning, institutionen för
medicin och hälsa
malin.lindqvist.appell@liu.se
LARS-GÖRAN MÅRTENSSON,
docent, universitetslektor, avdelningen för kemi, institutionen för fysik, kemi och biologi;
båda Linköpings universitet
SVEN ALMER, professor, överläkare, enheten för klinisk behandlingsforskning, inflammationssjukdomar, institutionen
för medicin, Karolinska institutet, Stockholm
CURT PETERSON, professor emeritus, överläkare, avdelningen
för läkemedelsforskning, institutionen för medicin och hälsa,
Linköpings universitet
Frekvensdistribution av TPMT-aktivitet
Frekvens, procent
30
25
20
15
Kvinnor
Män
Genotyp
Enzymaktivitet
Låg
Inter- Normal
mediär
hög
Frekvens
Svenska
0,3
10
90
blodgivare procent procent procent
(n=219)
10
Ett välkänt problem vid läkemedelsbehandling är att olika patienter kan svara väldigt olika på samma läkemedel i samma
dos. Många faktorer kan bidra till detta, till exempel skillnader i njurfunktion, andra samtidiga sjukdomar eller interaktion med andra läkemedel. Det har blivit allt tydligare att ärftliga faktorer kan spela en viktig roll för individuella variationer i farmakokinetik. Den vanligaste orsaken är en variation i
DNA-sekvensen i gener för läkemedelsmetaboliserande enzymer där en enstaka nukleotid skiljer mellan olika individer,
enbaspolymorfier (SNP). Sådana skillnader i enstaka nukleotider kan leda till aminosyrautbyten i det bildade proteinet
och kan innebära att man får ett mindre aktivt eller helt inaktivt enzym. Detta leder då till en minskad eliminering av läkemedlet med ökad risk för biverkningar. I andra fall, när metaboliten står för effekten, till exempel vid behandling med kodein, kan ett inaktivt enzym (i det fallet enzymet CYP2D6)
istället leda till minskad läkemedelseffekt.
Stora förhoppningar om skräddarsydd och individualiserad
läkemedelsbehandling har knutits till den snabba utvecklingen av molekylärbiologiska metoder. I dag kan man sekvensera
hela genomet för under 8000 kronor. Vi har emellertid lärt
oss att kännedom om DNA-sekvensen inte ger fullständig information om proteinernas funktion. Regleringen av geners
funktion är ännu delvis höljd i dunkel. Klart är dock att pretranskriptionella och posttranslationella variationer är av betydelse, till exempel metylering av DNA, och ökat intresse
knyts därför till epigenetiken. Många läkemedel metaboliseras via olika vägar, och nedsatt metabolism i en väg kan kompenseras genom ökad metabolism i en alternativ väg. Detta
har medfört att ökade kunskaper om genetiska variationer i
cytokrom P450-enzymerna har haft begränsad klinisk nytta,
eftersom många läkemedel som metaboliseras av ett cytokrom P450-enzym också har en alternativ metabol väg via ett
annat enzym i gruppen. I vissa fall kan dock genotypning av
dessa enzymer besvara kliniska frågor kring dålig effekt/toxicitet av läkemedel, till exempel vid behandling med neuroleptika, antidepressiva, antikoagulantia med flera. Dock har detta i dag inte implementerats som rutin i den kliniska vardagen.
Som ett led i att överbrygga gapet mellan forskning och klinik har det internationella forskningskonsortiet PharmGKB
(www.pharmGKB.org) gett ut riktlinjer för hur farmakogenetiska data kan översättas till doseringsanvisningar för vissa
läkemedel [1].
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
5
0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
TPMT-aktivitet (U/ml pRBC)
5mg/m2
50mg/m2
75mg/m2
Figur 1. Frekvensdistribution av TPMT-aktivitet i en svensk befolkning. Bilden visar kopplingen mellan funktionella och icke-funktionella anlag av TPMT-genen och dess resulterande TPMT-aktivitet.
Figuren visar också dosrekommendationer utifrån TPMT-status enligt det nordiska protokollet för behandling av barn med akut lymfatisk leukemi. Figuren är modifierad från [4]. pRBC = erytrocytkoncentrat. NOPHO = Nordisk förening för pediatrisk hematologi och
onkologi.
Tiopuriner
Tiopuriner (6-merkaptopurin, azatioprin och tioguanin) är
gamla läkemedel utvecklade av nobelpristagaren Gertrude
Elion på 1950- och 60-talen. De hade till en början stor betydelse för att bland annat kunna genomföra organtransplantationer, och har i dag stor användning framför allt vid inflammatorisk tarmsjukdom och som underhållsbehandling vid
barnleukemi. En tidig erfarenhet var att vissa individer fick
svåra biverkningar även vid normala doser. Medlen genomgår
en mycket komplicerad metabolism där man anser att fosforylering till tioguaninnukleotider (TGN) är av störst betydelQsammanfattat
Tiopuriner används huvudsakligen för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och
barnleukemi.
Tiopurinmetyltransferas (TPMT)
är ett polymorft enzym som metaboliserar tiopuriner. Individer
som saknar enzymet har ökad
risk för utveckling av allvarliga
biverkningar vid behandling med
normala doser tiopuriner.
Bestämning av TPMT-status
och tiopurinmetaboliter har
betydelse för att dosanpassa och
därigenom optimera användningen av tiopuriner, framför allt
vid inflammatorisk tarmsjukdom.
Vid Linköpings universitet bedrivs forskning kring tiopurinfarmakogenetik. Sedan år 2000 har
på klinisk indikation TPMT-status
analyserats hos fler än 12 000
individer som ska påbörja tiopurinbehandling.
1229
Q klinik & vetenskap översikt
se för effekten. En alternativ metabol väg är metylering genom enzymet tiopurinmetyltransferas (TPMT), som dels genererar inaktiva metaboliter (meMP, meTG), men som också
metylerar tioinosinmonofosfat (TIMP) till meTIMP, en potent inhibitor av de novo-purinsyntesen i cellen.
1980 visade Weinshilboum och medarbetare att TPMT är
ett polymorft enzym och att 10–15 procent av den västerländska befolkningen har en aktiv och en inaktiv allel och därmed
ett mindre aktivt enzym [2], Figur 1. En halv procent har två
inaktiva alleler vilket leder till total avsaknad av enzymaktivitet, varvid metabolismen av tiopuriner styrs om till ökad
fosforylering med svåra biverkningar vid behandling med
normala doser. Denna kunskap har lett till att till exempel den
amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration (FDA) och British Society of Gastroenterology
(BSG) rekommenderar att patienter ska feno- eller genotypas
för TPMT innan behandling med tiopurin sätts in. Därigenom
kan doseringen individualiseras redan från början. Oklarhet
råder om det fysiologiska substratet för TPMT, och individer
med defekt enzym avviker inte från dem med normalt enzym,
det vill säga man har inte kunnat fastställa en fysiologiskt viktig roll för TPMT.
Genotypning med pyrosekvensering sker för TABELL I. TPMT-genotyper hos
de tre i västerländsk be- individer med obefintlig eller
folkning vanligaste se- mycket låg TPMT-aktivitet (< 2,4 U/
erytrocytkoncentrat) identifierakvensvarianterna [5, 6]. I ml
de vid Linköpings universitet
vår databas är 90 procent 2006–2014.
genotypade
till
hoAntal individer
mozygot normalvariant TPMT-genotyp
*2/*3A
1
(*1/*1), det vill säga vild36
typ, 9,5 procent bär på en *3A/3A
1
icke-funktionell variant- *3A/*3B
10
allel och 0,5 procent bär *3A/*3C
1
på två icke-funktionella *3A/*14
*3A/*15
1
alleler vilket stämmer
3
väl överens med publice- *3A/*23
*3C/*3C
1
rade data från andra po1
pulationer. Totalt har vi *3C/*23
identifierat 55 individer
med total avsaknad av TPMT, Tabell I.
Nedan följer två exempel på konsekvenserna när patienter
utan TPMT-aktivitet behandlas med vanliga doser av azatioprin.
Databas för att studera tiopurinernas farmakologi
Vår forskningsgrupp vid avdelningen för läkemedelsforskning vid Linköpings universitet har under lång tid studerat
tiopurinernas farmakologi. Det är unikt att så gamla läkemedel behåller sin plats i terapin. Eftersom de är kommersiellt
ointressanta finns inga industrisponsrade studier, även om
frågeställningar inte saknas. Azatioprin introducerades som
en prekursor till merkaptopurin när tidiga farmakokinetiska
studier på 1960-talet visade att merkaptopurin hade en mycket kort halveringstid. En obesvarad fråga är: finns det skillnader i effekter mellan läkemedlen? I Sverige används azatioprin främst som immunsuppressivt medel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och merkaptopurin vid akut lymfatisk leukemi hos barn.
Vårt intresse var till en början fokuserat på onkologiska frågeställningar, till exempel vilken roll metaboliterna spelar för
de kliniska effekterna. Så småningom etablerades ett nära
samarbete med gastroenterologer, och vi började få blodprov
från många centra i landet för feno- och genotypning av TPMT
inför behandlingsstart och för bestämning av fosforylerade
och metylerade metaboliter under behandling avseende råd
om dosering. Vi har tagit oss an ett flertal vetenskapliga frågeställningar, uppkomna ur såväl kliniska som grundvetenskapliga problem. Under lång tid har vi också analyserat
TPMT-aktiviteten hos barn med akut lymfatisk leukemi som
får underhållsbehandling med 6-merkaptopurin under cirka
2 år. Barnen behandlas enligt ett nordiskt behandlingsprotokoll i vilket doseringen av 6-merkaptopurin är individualiserad med ledning av TPMT-genotypen.
I vår databas finns data från mer än 27000 prov från cirka
16000 individer. Mer än hälften av proven kommer från
gastroenterologiska kliniker. Vanligaste diagnoser är Crohns
sjukdom och ulcerös kolit. Många prov kommer också från patienter med reumatoid artrit. Cirka 5 procent av proven kommer från hematologiska kliniker. En mindre del kommer från
dermatologiska kliniker och från transplantionsenheter.
Fall 1
Det första fallet rör en 83-årig man som under några år haft
diffusa tarmbesvär. Mannen fick diagnosen obestämbar kolit
(IBD-U) och behandlades med steroider efter ett skov med
blodiga diarréer 6–8 ggr/dag. Man påbörjade behandling med
azatioprin i steroidsparande syfte till en början 50 mg × 2 och
sedan i reducerad dos på grund av sjunkande leukocyttal och
trombocyter. Prov skickades för bestämning av TPMT och
tiopurinmetaboliter, men patienten avled i en Aspergilluspneumoni innan svaret kommit, som visade att patienten helt
saknade TPMT-aktivitet och hade skyhöga koncentrationer
av de fosforylerade metaboliterna (TGN>2000 pmol/8×10 8
erytrocyter).
TPMT-genotypning och -fenotypning
Från början utfördes enbart TPMT-aktivitetsbestämning på
laboratoriet, men sedan 2006 bestäms alltid TPMT-genotyp
och enzymaktivitet tillsammans. TPMT-enzymaktiviteten
bestäms i röda blodkroppar med ett radioaktivt substrat, utvecklad av Weinshilboum et al [3]. Figur 1 visar den trimodala
distributionen av TPMT-enzymaktivitet som återfinns i den
svenska befolkningen [4].
1230
Fall 2
Ett annat fall med inte lika ödesdiger utgång gäller en 20-årig
man med diagnosen granulomatös polyangit. Patienten, som
vägde 82,5 kg, sattes in på azatioprin 100 mg×2 och fick en
pancytopeni. TPMT-analys visade att mannen var totaldefekt
och hade skyhöga fosforylerade metaboliter, varför azatioprinet sattes ut. Patienten följdes sedan med upprepad provtagning, och det tog över en månad innan metabolitkoncentrationen var under den övre rekommenderade TGN-metabolitnivån (400 pmol/8×10 8 erytrocyter). Mannen återhämtade
sig så småningom från sin pancytopeni.
De två fallen betonar betydelsen av att bestämma patientens TPMT-status före start av tiopurinbehandling.
Genotypning eller fenotypning – vad är att föredra?
Fenotypning (bestämning av enzymaktiviteten) ger ett funktionellt mått. Dock sker mätningen i de flesta laboratorier på
tvättade röda blodkroppar, och det är osäkert i vilken mån
detta avspeglar aktiviteten i målcellerna, det vill säga de vita
blodkropparna i till exempel tarmslemhinnan. Det är väl känt
att andra läkemedel kan påverka TPMT-aktiviteten, men detta återspeglas inte i laboratorieanalyserna eftersom de andra
läkemedlen tvättats bort. Till exempel är det känt att olsalazin, mesalazin och sulfalazin kan öka risken för benmärgshämning [7], och studier på rekombinant TPMT-enzym har
visat att dessa läkemedel binder till TPMT-proteinet [7-9].
Våra in vitro- och in vivo-studier visar att metotrexat binder
till TPMT och hämmar aktiviteten av enzymet [10].
Ett annat problem vid fenotypning är patienter som erhållit
blodtransfusion veckorna före provtagning. Barn med leukemi och störd erytropoes utgör ytterligare ett problem. Det är
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
visat att åldrande röda blodkroppar har lägre TPMT-aktivitet
än nybildade röda blodkroppar [11]. Därför bör genotypning
snarare än fenotypning utföras då prov tas före det att patienten är i remission. I vårt material har 40 procent av barnen
med leukemi en falskt låg TPMT-aktivitet, vilken sedan ökar i
takt med att den egna blodkroppsproduktionen av röda blodkroppar återkommer. TPMT-aktiviteten vid remission överensstämmer väl med genotypen [10].
TPMT-diskrepanser
Hos 45 st (0,4 procent) av de individer som vi bestämt
TPMT-aktiviteten på föreligger intermediär eller mycket låg
TPMT-aktivitet, men genotypning för de tre vanliga sekvensvarianterna har inte kunnat förklara den låga enzymaktiviteten. Som enda laboratorium i Sverige utför vi då rutinmässigt
sekvensering av alla kodande delar av TPMT-genen, och hos
13 av de 45 patienterna har vi hittat ovanliga eller tidigare
okända TPMT-sekvensvarianter som förklarat sänkt TPMTaktivitet. I vår tvärvetenskapliga forskargrupp har vi då gått
vidare och studerat effekten av de nya varianterna på aktiviteten av enzymet. Vi har även genom familjestudier kunna konfirmera att de nya varianterna ärvts från en av föräldrarna
[6,12,13]. Hos övriga 22 individer har vi inte, trots sekvensering av de kodande delarna av TPMT-genen, kunnat hitta någon förklaring till den låga aktiviteten.
Hos en del TPMT-heterozygota individer med en variant
TPMT-allel finner vi istället en oförväntat hög aktivitet. Olika förklaringar kan finnas, till exempel har det visats att metylgruppsdonatorn S-adenosylmetionin stabiliserar TPMTproteinet, vilket är mer uttalat hos TPMT-heterozygota individer [14,15], och här skulle genetiska variationer i andra enzymer som påverkar stabiliteten av TPMT-proteinet kunna
vara av betydelse liksom epigenetiska mekanismer såsom
DNA-metylering. Tillsammans med europeiska och amerikanska forskare försöker vi nu klargöra dessa variationer i aktivitet.
Ett exempel kommer från en familj där vi identifierat en ny
TPMT-polymorfi, en SNP i startkodonet av TPMT-proteinet,
Figur 2. Initialt analyserades TPMT-aktiviteten hos en flicka
med IBD. Aktiviteten var mycket låg och torde vara resultatet
av två inaktiva TPMT-alleler. Vid genotypning för de tre vanligaste polymorfierna fann vi dock endast en icke-funktionell
allel (*3A). Senare sekvensering av alla kodande delar av
TPMT-genen visade att patienten även hade ett basutbyte i själva startkodonet av
TPMT-mRNA, vilket orsakaTPMT*1/*3A
TPMT*1/*14
de ett defekt TPMT-protein.
5,0 U/ml pRBC
6,3 U/ml pRBC
Prov från föräldrarna visade
att den nyupptäckta polymorfin nedärvts från pappan,
medan den tidigare kända allelen (*3A) nedärvts från
TPMT*14/*3A
mamman. I överensstämmel0,3 U/ml pRBC
se med genotypen hade båda
föräldrarna intermediär TP- Figur 2. Släktträd över den
MT-aktivitet. Allelen inne- familj där den nya allelen
hållande den nya SNPen TPMT*14 identifierades [10].
namngavs till TPMT*14 [6].
(pRBC = erytrocytkoncentrat)
TPMT-nomenklatur
I takt med att det blivit lättare och går snabbare att sekvensera DNA rapporteras nya polymorfier i TPMT-genen, hittills
40 stycken. TPMT har sedan de första varianterna av genen
publicerades namngivits med allelnomenklatur i likhet med
flera andra läkemedelsmetaboliserande enzymer (tex
CYP450-enzymerna). Vid publicering av en ny TPMT-polyläkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Figur 3. Den tredimensionella strukturen av humant TPMT i blått; i
rött syns TPMTs substrat S-adenosylmetionin.
morfi har författarna namngivit allelen utifrån den allelinformation som de hittat i publicerade artiklar. Detta tillvägagångssätt har resulterat i att flera alleler har fått samma nomenklatur, fast de innehåller olika polymorfier.
Det var mot bakgrund av detta som M Appell tog initiativet
till och startade TPMT-nomenklaturkommittén i samarbete
med andra forskare utanför Sverige. Syftet med TPMT-nomenklaturkommittén är att ansvara för namngivning av nya
TPMT-alleler [16]. De alleler som i olika publikationer definierats innehålla olika polymorfier fick nya allelbeteckningar.
En hemsida fungerar som plattform för kommitténs arbete,
där det via ett formulär enkelt går att anmäla en ny SNP (www.
imh.liu.se/tpmtalleles). Kommittén värderar om det finns
tillräckliga data för att visa att polymorfin leder till en funktionell förändring av TPMT-enzymet, och tillhandahåller i
sådana fall ett allelnummer före publikation.
Strukturbiologiska studier av TPMT
Den tredimensionella strukturen av humant TPMT (Figur 3)
bestämdes 2007 och har möjliggjort mer detaljerade studier
på molekylär nivå. Vid tekniska fakulteten på Linköpings universitet har vi med hjälp av E coli-bakterier tillverkat ett flertal humana TPMT-proteinvarianter. Gemensamt för många
av dessa TPMT-varianter är deras låga enzymaktivitet. Vad är
orsaken till den låga enzymaktiviteten dessa varianter uppvisar?
Ett exempel är varianten TPMT*31 (tidigare namngiven till
TPMT*28) [13] där vi kunde visa att den låga aktiviteten inte
beror på aminosyrabyten i sig utan att den har lägre stabilitet
och därmed bryts ned snabbare [13, 16]. Vi har nu utökat vår
repertoar till att studera bindning med hjälp av olika biofysikaliska mätmetoder för att få en ingående förståelse hur olika
läkemedel kan interagera med TPMT [10].
Andra gener av betydelse för tiopuriners effekt
Vid sidan av TPMT-enzymet och dess roll för att förutsäga
toxicitet vid tiopurinbehandling, lyfts nu flera andra kandidatgener fram för att ytterligare förklara individers olika svar
på tiopurinbehandling. Till exempel har polymorfier i genen
för ABCC4 (ett transportprotein) [17-19] samt i ITPA-genen
[20-22] associerats med biverkningar under tiopurinbehandling av leukemi. Andra leukemistudier har hittat samband
1231
Q klinik & vetenskap översikt
mellan ITPA-polymorfi och överlevnad [23]. Det verkar som
om effekten av ITPA-polymorfi på uppkomst av biverkningar
blir tydlig först när dosering av 6-merkaptopurin justerats utifrån TPMT-aktivitet.
ITPA-genen kodar för det humana proteinet ITPas, och studier har visat att olika alleler av ITPA-genen kan minska
ITPas-aktiviteten [24]. ITPas roll i cellen är att skydda cellen
mot ackumulering av ITP, vilket i stora mängder inkorporeras
i DNA. ITPas är involverat i metabolismen av tiopuriner. Defekter i genen för ITPas och TPMT leder vid tiopurinbehandling till ackumulering av TITP och metyl-TITP och troligen
ökad inkorporering av TGN i DNA och RNA [25].
Resultaten från studier på patienter med IBD är mindre
tydliga än vid leukemi. Sedan 2004 har det publicerats flera
prospektiva och retrospektiva studier som påvisar ett samband mellan ITPA-polymorfi och biverkningar [26-29], men
lika många som inte hittar dessa samband [30-33].
Mätning av tiopurinmetaboliter
Vid laboratoriet i Linköping mäts, förutom TPMT, också tiopurinmetaboliter i form av TGN och metylerade metaboliter
(meTIMP) i helblod. Enligt en tidigare studie är refraktär
sjukdom det främsta skälet till att mäta metabolitkoncentrationer vid IBD [34]. Andra anledningar till att beställa metabolitkoncentrationsmätningar är fråga om ordinationsföljsamhet eller som underlag för dosjustering om otillräcklig effekt eller vid biverkningsuppkomst som misstänks orsakas av
tiopurinbehandling. Detta görs främst hos patienter med IBD
och har blivit ett viktigt instrument för att optimera behandlingen av dessa kroniska inflammationssjukdomar.
Avvikande eller så kallad skev metabolism
En så kallad skev tiopurinmetabolism ses hos upp till var femte patient med IBD och är förenad med bristande effekt och
risk att drabbas av biverkningar [35-38]. Vid skev metabolism
uppmäts låga TGN-nivåer i kombination med höga nivåer
meTIMP. Kombinationsbehandling med lågdos tiopurin
(25–30 procent av normaldos) och lågdos allopurinol
(»ThioComp«) korrigerar den skeva metabolismen (Figur 4),
vilket leder till ökad tolerans och bättre effekt. Oförmåga att
producera adekvata TGN-nivåer är förknippad med dålig effekt av tiopurinbehandling [39, 40], och ovanligt höga
koncentrationer metylerade metaboliter har satts i samband
med såväl myelotoxicitet [32] som leverpåverkan [39]. Dessa
patienter har ökad risk för såväl dåligt behandlingssvar som
biverkningar. Patienter med skev metabolism har en normal
TPMT-aktivitet medan detta metabolitmönster inte ses hos
patienter med nedsatt TPMT-aktivitet.
Utifrån tidigare klinisk erfarenhet har kombinationsbehandling med tiopurin och allopurinol ansetts vara absolut
kontraindicerad på grund av biverkningsriskerna. Såväl våra
egna data [41] som data från andra centra [40] talar dock för
att denna behandlingsstrategi är framgångsrik utan betydande ökad risk för uppkomst av biverkningar jämfört med monoterapi. De flesta patienter som haft leverpåverkan vid standardbehandling med tiopuriner tolererar kombinationsbehandlingen väl utan att återfå levertoxicitet. Omvänt kan det
finnas patienter som uppvisar nytillkommen leverpåverkan
under kombinationsbehandlingen, men denna är i så fall ofta
lindrig [37]. Tillgång till bestämning av tiopurinmetaboliter
är helt avgörande för att nå en effektiv behandling eftersom
läkemedelsdosen kan justeras såväl uppåt som nedåt beroende på TGN-bestämningarna.
Barn med leukemi som behandlas med tiopurin och har
sänkt TPMT-aktivitet (heterozygoter) har lägre nivåer av de
hepatotoxiska metylerade metaboliterna och högre nivåer av
de fosforylerade, samt lägre risk för återfall. I en fallrapport
rörande en flicka med akut lymfatisk leukemi beskrivs ett
1232
Kombinationsbehandling azatioprin och allopurinol
TGN
300
meTIMP
10
9
250
8
7
200
6
150
5
100
TGN (pmol/8×108 RBC)
4
meTIMP (nmol/8×108 RBC)
3
2
50
1
0
Månad
0
1
4
6
Azatioprin dos (mg/dygn)
150
200
50
6,5
7
7,5
8
8,5
10
50
50
50
50
50
50
100
100
100
100
100
100
65
275
175
175
245
250
1,5
0
0
0,5
0,5
0
Allopurinol (mg/dygn)
100
TGN (pmol/8×108 RBC)
125
125
125
meTIMP (nmol/8×108 RBC)
2
2
9
Figur 4. Förändring av tiopurinmetabolitmönster vid kombinationsbehandling med azatioprin och allopurinol. Pilen anger tidpunkten
för insättande av allopurinol. Observera de snabba förändringarna
av metabolitnivåerna; drastisk minskning av meTIMP-koncentrationen samt tydlig ökning av TGN-koncentrationen. meTIMP = metyltioinosinmonofosfat, TGN = tioguaninnukleotider.
framgångsrikt tillägg av tioguanin till den traditionsenliga
underhållsbehandlingen innehållande 6-merkaptopurin och
metotrexat, vilket hos patienten resulterade i att den skeva
metabolismen korrigerades till mer fosforylerade metaboliter
och mindre metylerade, likt den bild man ser hos heterozygota patienter [42], vilka har en mindre risk för återfall. En nu
pågående nordisk-baltisk studie rekryterar patienter för att
studera detta vidare.
Tiopuriner i framtiden
Även om nyare läkemedel för behandling av till exempel inflammatoriska sjukdomar introducerats (tex TNF-hämmare), fortsätter tiopurinerna att vara ett betydelsefullt alternativ som kortisonsparande läkemedel. 6-merkaptopurin har
sedan länge varit en hörnsten i underhållsbehandlingen av
akut lymfatisk leukemi hos barn, både i Europa och USA. Nyligen publicerade studier lyfter fram nya potentiella markörer
kopplade till behandling med bland annat tiopuriner vid
barnleukemi [43, 44].
I vår forskargrupp studerar vi nu nya genetiska markörer
som kan bli aktuella för farmakogenetisk typning före tiopurinbehandling. Vår och andras forskning försöker således
hitta nya möjligheter att individualisera tiopurinbehandling
[45]. Idag är bestämning av TPMT och tiopurinmetaboliter
ett av relativt få lyckosamma farmakogenetiska bidrag till en
förbättrad läkemedelsbehandling.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
REF ERENSER
1. Relling MV, Klein TE. CPIC: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium of the Pharmacogenomics Research Network.
Clin Pharmacol Ther. 2011;89:4647.
2. Weinshilboum R, Sladek SL. Mercaptopurine pharmacogenetics:
monogenic inheritance of erythrocyte thiopurine methyltransferase
activity. Am J Hum Genet.
1980;32:651-62.
3. Weinshilboum R, Raymond FA,
Pazmino PA. Human erythrocyte
thiopurine methyltransferase:
radiochemical microassay and biochemical properties. Clin Chim
Acta. 1978;85:323-33.
4. Pettersson B, Almer S, Albertioni
F, et al. Differences between children and adults in thiopurine methyltransferase activity and metabolite formation during thiopurine therapy: possible role of concomitant methotrexate. Ther Drug
Monit. 2002;24:351-8.
5. Haglund S, Lindqvist M, Almer S,
et al. Pyrosequencing of TPMT
alleles in a general Swedish population and in patients with inflammatory bowel disease. Clin Chem.
2004;50:288-95.
6. Lindqvist M, Haglund S, Almer S,
et al. Identification of two novel
sequence variants affecting thiopurine methyltransferase enzyme
activity. Pharmacogenetics.
2004;14:261-5.
7. Lewis LD, Benin A, Szumlanski
CL, et al. Olsalazine and 6-mercaptopurine-related bone marrow
suppression: a possible drug-drug
interaction. Clin Pharmacol Ther.
1997;62:464-75.
10. Wennerstrand P, Mårtensson LG,
Söderhäll S, et al. Methotrexate
binds to recombinant thiopurine
S-methyltransferase and inhibits
enzyme activity after high-dose
infusions in childhood leukaemia.
Eur J Clin Pharmacol.
2013;69:1641-9.
12. Lindqvist M, Skoglund K, Karlgren A, et al. Explaining TPMT
genotype/phenotype discrepancy
by haplotyping of TPMT*3A and
identification of a novel sequence
variant, TPMT*23. Pharmacogenet Genomics. 2007;17:891-5.
13. Appell ML, Wennerstrand P, Peterson C, et al. Characterization of
a novel sequence variant,
TPMT*28, in the human thiopurine methyltransferase gene. Pharmacogenet Genomics.
2010;20:700-7.
14. Milek M, Karas Kuzelicki N, Smid
A, et al. S-adenosylmethionine
regulates thiopurine methyltransferase activity and decreases
6-mercaptopurine cytotoxicity in
MOLT lymphoblasts. Biochem
Pharmacol. 2009;77:1845-53.
16. Appell ML, Berg J, Duley J, et al.
Nomenclature for alleles of the
thiopurine methyltransferase
gene. Pharmacogenet Genomics.
2013;23:242-8.
23. Smid A, Karas-Kuzelicki N, Milek
M, et al. Association of ITPA genotype with event-free survival
and relapse rates in children with
acute lymphoblastic leukemia undergoing maintenance therapy.
PLoS One. 2014;9:e109551.
25. Simone PD, Pavlov YI, Borgstahl
GE. ITPA (inosine triphosphate
pyrophosphatase): from surveillance of nucleotide pools to human
disease and pharmacogenetics.
Mutat Res. 2013;753:131-46.
26. Marinaki AM, Ansari A, Duley JA,
et al. Adverse drug reactions to
azathioprine therapy are associated with polymorphism in the gene
encoding inosine triphosphate
pyrophosphatase (ITPase). Pharmacogenetics. 2004;14:181-7.
32. Hindorf U, Lindqvist M, Peterson
C, et al. Pharmacogenetics during
standardised initiation of thiopurine treatment in inflammatory
bowel disease. Gut. 2006;55:142331.
34. Hindorf U, Andersson P. How are
thiopurines used and monitored
by Swedish gastroenterologists
when treating patients with inflammatory bowel disease? Scand
J Gastroenterol. 2011;46:1215-21.
37. Smith MA, Blaker P, Marinaki AM,
et al. Optimising outcome on thiopurines in inflammatory bowel
disease by co-prescription of allopurinol. J Crohns Colitis.
2012;6:905-12.
41. Almer S, Wagner A, Måhl M, et al.
A combination of low-dose thiopurine and allopurinol (ThioComp) is long-term efficacious and
well-tolerated in IBD patients. J
Crohns Colitis. 2014;8:S307.
44. Wesolowska-Andersen A, Borst L,
Dalgaard MD, et al. Genomic profiling of thousands of candidate
polymorphisms predicts risk of
relapse in 778 Danish and German
childhood acute lymphoblastic
leukemia patients. Leukemia.
2015;29:297-303.
Prenumerationsavdelningen
har semesterstängt vecka 27–31
Välkommen åter från och med vecka 32,
eller maila dina frågor till pren@lakartidningen.se
Trevlig sommar!
Utgivning under sommaren:
nr 27–28, utgivning 1/7
nr 29–31, utgivning 15/7
nr 32–33, utgivning 5/8
nr 34–35, utgivning 19/8
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
1233
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Laktos i läkemedel normalt inget
problem för laktosintoleranta
?
Kan en laktosintolerant
person använda tabletter
och kapslar som innehåller laktosmonohydrat?
SVAR: ANNA SANDQVIST / PER
OTTANDER , ELINOR (Umeå),
februari 2015
Drugline nr: 24513
Laktos är ett vanligt hjälpämne i tabletter och kapslar på grund av bra dokumentation och dess utomordentliga galeniska och fysikaliskt kemiska egenskaper vid tillverkning och frystorkning [1]. En tablett eller kapsel
innehåller sällan mer än 400 mg laktosmonohydrat [2].
Laktosintolerans är ett vanligt problem [3, 4]. I Europa och USA är incidensen 7 till 20 procent hos vuxna. I övriga delar av världen är incidensen ännu
högre. Vanliga symtom på laktosintolerans är diarré, magsmärtor, uppblåsthet och flatulens efter intag av mjölkprodukter. Dessa symtom har associerats med låga nivåer av enzymet laktas i
mikrovilli i tunntarmen. Laktos hydrolyseras intestinalt av laktas till glukos och galaktos som sedan absorberas
i tunntarmen. Laktos som inte absorberas passerar snabbt vidare till tjocktarmen. I tjocktarmen bryts laktos ner av
bakterier till kortkedjiga fettsyror och
gaser (bland annat vätgas). Fettsyrorna
absorberas av mukosan i tjocktarmen
och kan ge upphov till kliniska symtom.
Orsaken till malabsorption av laktos
kan delas upp i primär eller sekundär
laktasbrist. Primär laktasbrist är den
vanligaste formen av laktosintolerans
och beror på genetisk nedreglering av
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
1234
laktasenzymet. Detta inträffar vanligen vid 5 års ålder. Sekundär laktasbrist kan bero på ett flertal olika faktorer relaterade till skador i tunntarmen
(vanligen övergående) eller medfödd
laktasbrist (extremt sällsynt).
Komjölksproteinallergi är den vanligaste matallergin hos barn, men det är
ovanligt hos vuxna [5]. Vid mjölkproteinallergi reagerar patienten mot proteinet
i mjölken, kasein eller betalaktoglobulin. Laktosmonohydrat som används i
farmaceutiska beredningar renas från
komjölksprotein, till skillnad från laktos
som ingår i livsmedel [Sven-Erik Hillver,
Läkemedelsverket, Uppsala, pers medd;
2015]. Enligt krav från den europeiska
farmakopén är analysen för renhet av
laktos en gränsanalys, vilket innebär att
det teoretiskt skulle kunna finnas
spårmängder av mjölkprotein kvar i
laktosmonohydratet. Läkemedelsverket
känner inte till några fall med allergiska
reaktioner av komjölksproteinallergi efter intag av tabletter eller kapslar
[Sven-Erik Hillver, Läkemedelsverket,
Uppsala, pers medd; 2015]. Däremot
känner Läkemedelsverket till ett fall
med reaktion efter intag av inhalationsläkemedel. Om patienten har komjölksproteinallergi och förefaller vara mycket
känslig för mjölkprotein bör man dock
vara försiktig och undvika laktosinnehållande läkemedel i görligaste mån.
Flertalet studier har visat att majoriteten av laktosintoleranta personer dagligen kan inta 12 g laktos, vilket motsvarar
ett glas mjölk (240 ml), innan symtom
uppkommer [6-10]. I en randomiserad
dubbelblindad tvärsnittsstudie undersöktes 21 patienter med svår laktosintolerans vid intag av mjölk [6]. De fick
dricka ett glas mjölk med laktos (240 ml)
i en veckas tid och sedan fick de dricka
ett glas mjölk utan laktos i en veckas tid.
Under studieperioden rapporterades minimalt med gastrointestinala symtom
och det gick inte att se några signifikanta
skillnader mellan grupperna.
I en annan blindad tvärsnittsstudie
ingick 27 personer med självrapporterad
laktosintolerans [7]. De fick äta chokladbitar med 0, 2 respektive 12 g laktos. Det
sågs inga statistiskt signifikanta skillnader vad gäller gastrointestinala symtom
mellan grupperna. Vi har dock funnit
ytterligare en studie som beskriver en
ökning av magsmärtor vid intag av 12 g
laktos [11]. Det var en randomiserad
dubbelblindad studie med 13 laktosinto-
leranta personer som fick 0, 2, 6, 12 eller
20 g laktos i vatten. I denna studie mättes också vätgas i utandningsluft, vilket
kan vara ett tecken på att laktos inte
bryts ner. Vid 0 och 2 g laktos sågs inga
gastrointestinala symtom eller ökade
nivåer av vätgas. Vid 6 g laktos ökade
vätgasproduktionen, men personerna
hade inga symtom, och vid 12 g laktos
uppkom ökad frekvens av magsmärtor.
Personer med laktosintolerans undviker tabletter som innehåller laktos
eftersom de förväntar sig att gastrointestinala symtom kommer att uppstå. I
en randomiserad dubbelblindad tvärsnittsstudie undersöktes 77 laktosintoleranta personer när de intog kapslar
innehållande 400 mg laktosmonohydrat jämfört med placebo [2]. Det var
ingen skillnad i uppkomst av gastrointestinala symtom, och det gick inte heller att mäta vätgas i utandningsluften.
Konklusionen var att det troligen är säkert för laktosintoleranta patienter att
ta tabletter innehållande laktosmonohydrat upp till 400 mg. Sammanfattningsvis är de mängder
laktos som ingår som hjälpämne i tabletter små och utgör normalt inte skäl
för att en laktosintolerant person bör
avstå medicinering. Om en patient ändå
upplever att det är ett problem med detta lilla intag av laktos och det inte finns
laktosfria alternativ kan man prova att
ta medicinen tillsammans med mat om
det är möjligt. Det går också att komplettera med tillskott av laktasenzym.
REF ERENSER
2. Montalto M, Gallo A, Santoro L, et al. Low-dose
lactose in drugs neither increases breath hydrogen excretion nor causes gastrointestinal symptoms. Aliment Pharmacol Ther.
2008;28(8):1003-12. 6. Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms after the consumption of milk
or lactose-hydrolyzed milk by people with
self-reported severe lactose intolerance. N Engl
J Med. 1995;333(1):1-4.
7. Järvinen RM, Loukaskorpi M, Uusitupa MI.
Tolerance of symptomatic lactose malabsorbers
to lactose in milk chocolate. Eur J Clin Nutr.
2003;57(5):701-5.
10. Montalto M, Gallo A. Sufficient evidence that 12
g of lactose is tolerated by most adults with lactose malabsorption and intolerance but insufficient evidence on the effectiveness of therapeutical strategies tested so far. Evid Based Med.
2010;15(6):172-3.
11. Hertzler SR, Huynh BC, Savaiano DA. How
much lactose is low lactose? J Am Diet Assoc.
1996;96(3):243-6.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Livshotande vårdplatsbrister
kräver akuta åtgärder
Sjukvårdsministern bör tillsätta en kriskommission
Vårdplatssituationen i Sverige har förvärrats under senare år. 2014 års siffror har nyligen publicerats [1]. Av Tabell I
framkommer att antalet disponibla vårdplatser per tusen
invånare under senare år
fortsatt att successivt minska
och 2014 nått en ny bottenivå
(2,52) [1]. I Stockholms läns
landsting har siffran sjunkit
än mer till 2,34 – näst lägst
bland landets 21 landsting/
regioner (i Landstinget Gävleborg var siffran 2,21).
I Sverige fanns 2014 i genomsnitt 24603 disponibla
vårdplatser, varav 5150 i
Stockholms län [1]. Befolkningen i Stockholms läns
landsting har under senare år
ökat med ca 35000 personer
per år [2].
För att klara situationen med
för få disponibla vårdplatser
görs i första hand överbeläggningar på den egna avdelningen. Patienter kan också
utlokaliseras och vårdas på
en avdelning på en helt annan
klinik, vilket är ett sämre alternativ som innebär än större patientsäkerhetsrisker [3].
Både överbeläggningar och
utlokaliseringar av patienter
ökar också stressen och försämrar arbetsmiljön för
vårdpersonalen.
Radioprogrammet »Kaliber« granskade 585 lex Maria-beslut under 2013 (psykiatrin ingick inte) och fann 35
dödsfall och 24 allvarliga
vårdskador där vårdplats-
JAN HALLDIN
leg läkare, med dr,
Danderyd
jan.halldin@
gmail.com
Foto: Fotolia/IBL
Politiken måste ta sitt ansvar för vårdplatssituationen. Sjukvårdsminister Gabriel Wikström bör inrätta en
nationell kriskommission,
anser Jan Halldin.
För att klara situationen med för få disponibla vårdplatser görs i
första hand överbeläggningar på den egna avdelningen.
och/eller personalbrist helt
eller delvis varit orsaken [4].
Tidningen Sjukhusläkaren
har gått igenom och granskat
samtliga händelseanalyser
efter dessa dödsfall och
vårdskador [5]. För 17 av
dödsfallen och 9 av de allvarliga vårdskadorna spelade
bristen på vårdplatser en avgörande roll för utgången [5].
Bristen på vårdplatser gör
också att operationer måste
skjutas upp. 25 operationer
ställdes in på ett universitetssjukhus på grund av platsbrist på toraxintensiven under två veckor [5]. En patient
som skulle kranskärlsopereras avled sannolikt på grund
av att den ursprungliga operationstiden då fick flyttas
fram [5]. Det upplevs speciellt
frustrerande när akuta utlokaliserade patienter tränger
undan de »egna« patienterna
som är inplanerade för operation [3].
I vårdplatsbristens Sverige
blir patienter hemskickade
från akuten, ibland gång på
gång, trots att de egentligen
borde läggas in. Vem undersöker patientsäkerheten för
dem som på grund av platsbristen måste vårdas hemma?
Det finns framför allt två orsaker till vårdplatsbristen:
främst avsaknad av sjuksköterskor, vilket påverkar antalet disponibla vårdplatser,
men också för få inrättade
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
vårdplatser. Av EU:s 28 medlemsländer 2012 hade Sverige
lägst antal vårdplatser per tusen invånare [6].
Vårdförbundet uppgav
2013 att 14000 svenska sjuksköterskor hade valt att arbeta i Norge under de senaste
tio åren [3]. Nästan 24000
svenska sjuksköterskor,
främst specialistsjuksköterskor, har i dag också norsk legitimation, enligt Vårdförbundet.
I december 2014 saknades
det i Sverige 2000 sjuksköterskor, och 870 vårdplatser
var stängda på grund av personalbrist [7]. Första veckan i
mars 2015 var över 1140
vårdplatser stängda [8].
Beträffande arbetsmiljön
framkommer i Aftonbladet
den 8 juni 2015 att akuten vid
universitetssjukhuset i Lund
befinner sig i ett allvarligt
krisläge med sjuksköterskor
som mår så dåligt att en del
tar antidepressiva för att orka
jobba.
Under semestertider försämras vårdplatssituationen.
Vårdförbundet uppger inför
sommaren 2015 att alla deras
lokala avdelningar i Sveriges
21 landsting/regioner befarar
att vårdplatsbristen blir än
värre sommaren 2015 jämfört med förra årets sommar.
Varför fattas det sjuksköterskor? Det är främst en lönefråga, men också en arbetsmiljöfråga. Istället för att via
bemanningsföretag hyra in
sjuksköterskor till höga kostnader borde fast anställda
sjuksköterkors löner höjas.
Detta skulle sannolikt inte
bli dyrare. De svenska sjuksköterskorna skulle då förhoppningsvis stanna och arbeta i vårt land.
Trots fleråriga påpekanden
om Sveriges livshotande
vårdplatsbrister har situationen förvärrats år från år. Hur
är detta möjligt?
Maciej Zaremba lämnar i
sin uppmärksammade bok
»Patientens pris« med hänvisning till New public management en trolig förklaring
till vårdplatsbristen [9]. »När
sjukvården börjar styras av
prislistor abdikerar politiken
från ansvaret«, skriver han.
Zaremba säger sedan, vilket
jag instämmer i, att det är lä- ▶
TABELL I. Genomsnittligt antal disponibla vårdplatser per tusen
invånare 2012–2014 i Sverige och i Stockholms läns landsting.
Sverige
Stockholms läns landsting
2012
2,65
2,42
2013
2,58
2,40
2014
2,52
2,34
Källa: Sveriges Kommuner och landsting; 2015.
Q
Disponibel vårdplats
Med disponibel vårdplats avses vårdplats i sluten vård med fysisk
utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö.
Med vårdplatser inom ett landsting avses alla vårdplatser, både
offentligt drivna och de som drivs i annan regi.
1237
Q debatt & brev
kare och sjuksköterskor som
får klä skott för konsekvenserna. En landstingspolitiker
kan under vissa omständigheter säga att sjukvården inte
håller avtalet eller att läkarna
proriterat fel. Läkaretiken
tas då som gisslan.
Sjukvårdens sannolikt allvarligaste problem, vårdplatsbristen, måste snarast få
en lösning. Svårt sjuka, ofta
äldre, patienter måste känna
sig trygga i att få en människovärdig akutvård i vilken
patientsäkerheten är garanterad om akuta vårdbehov
uppstår. Idag är det inte så.
Politiken måste ta sitt ansvar.
Sjukvårdsminister Gabriel
Wikström sa vid Läkarförbundets fullmäktigemöte nyligen att det är så lite han kan
bestämma själv i en decentraliserad hälso- och sjukvård där det mesta bestäms i
landstingen [10].
Trots detta tycker jag att
sjukvårdsministern i det
krisläge som frågan befinner
sig i bör bilda en nationell
kriskommission med representanter för landsting, fackförbund, vårdprofessioner
och patientorganisationer för
att snarast komma tillrätta
med den oacceptabla och
ibland livshotande vårdplatssituationen.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1.
Statistik om hälso- och sjukvården
samt regional utveckling. Verksamhetstabeller 2012, 2013 och
2014. Tabell V 30 och V 32. Stockholm: Sveriges Kommuner och
landsting; 2015.
3. Statistiska centralbyrån. Befolkningsstatistik. http://www.scb.se/
sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens-sammansattning/Befolkningsstatistik/
5. Tillgången på vårdplatser – styrningen på landstings- och sjukhusnivå. Stockholm: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns
landsting; 2013. Projektrapport Nr
05/2013.
6. Bark C. Så farlig är bristen på vårdplatser. Sjukhusläkaren.
2014;(4):10-6.
9. Zaremba M. Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden. Stockholm:
Weyler förlag; 2013.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
1238
Bra att laboratorieresultatens
kvalitet uppmärksammas
Det är ofta viktigare att delta
i kvalitetssäkringsprogram
och att diskutera resultaten
än att ha »alla rätt«. I många
länder är deltagandet en
självklar del i en kontinuerlig professionell utveckling,
skriver Equalis vd, Gunnar
Nordin.
Equalis välkomnar debatten
om hur laboratoriernas resultat från extern kvalitetssäkring bäst ska tas tillvara
[1, 2]. Att data i de nationella
kvalitetsregistren påverkas
av tillförlitligheten i laboratorieresultaten är något som
hittills inte uppmärksammats tillräckligt mycket.
Extern kvalitetssäkring, eller provningsjämförelser
(proficiency testing), bedrivs
inom sjukvården
efter samma koncept och efter samma internationella
standard [3] som inom
andra verksamhetsområden där man är
beroende av laboratorieundersökningar.
Vad gäller den efterfrågade öppenheten beträffande
resultaten innebär konceptet, så
länge inget annat
avtalats med deltagarna, att den
som organiserar
jämförelserna
inte röjer enskilda deltagares resultat. Det är i stället deltagarna som förfogar
över resultaten, som ett av
flera verktyg för att kvalitetssäkra sin verksamhet. Det
finns dock inget hinder för
deltagaren att själv publicera
sina resultat, registrera dem i
kvalitetsregister om så önskas eller lämna ut resultaten
till regionala cancercentra
och beställare.
Inom branscher utanför
sjukvården, men även inom
sjukvården i till exempel
USA, är det vanligt att beställare och finansiärer av laboratorieundersökningar efterfrågar just resultat från proficiency testing. Av någon anledning har detta hittills inte
varit praxis i svensk sjukvård. De som är ansvariga för
kvalitetsregister och till exempel regionala cancercentra har all anledning att fråga
efter och diskutera laboratoriernas resultat i extern kvalitetssäkring. Självklart deltar Equalis gärna i sådana
diskussioner.
hjälp av så kallade
referensmetoder.
Den höga kostnaden
för sådana referensmetodmätningar är
en annan begränsande faktor, särskilt om
resultat från kvalitetssäkring inte efterfrågas utanför
laboratoriet.
För majoriteten av sjukvårdens undersökningar finns
dock inga erkända »absolut«eller referensmetoder. För
dessa gäller i stället att de
jämförelser som Equalis utför endast visar i vilken grad
resultaten är harmoniserade,
det vill säga hur bra resultaten stämmer överens med
varandra mellan olika laboratorier. Även det är en viktig
information.
Jens Enoksson och medförfattare pekar på det önskvärda med ökat deltagande
inom området patologi [2].
Ett bra sätt att öka deltagandegraden är att de som använder sig av laboratorieresultat (exempelvis beställare
och regionala cancercentra)
visar intresse för resultaten
från extern kvalitetssäkring.
Inom flera områden är kvalitetssäkringsprogram till
sin karaktär utbildande och inte kontrollerande. Detta gäller inte minst sådana där resultaten baseras på
enskilda individers
tolkning och bedömning, till exempel
inom patologi. Man
kan säga att det ofta är
viktigare att delta och
att diskutera resultaten än att ha »alla
rätt«. I många länder
är deltagandet också
en självklar del i en
QPotentiella bindningar eller
kontinuerlig projävsförhållanden: Inga uppgivna.
fessionell utveckling.
Michel Silvestri
REF ERENSER
och Susanne
Silvestri M, Nordling S. En väg till
bättre kvalitetsregister: »ProfessiNordling tar i LT
onen bör kräva öppna jämförelser
17/2015 [1] upp
mellan labb«. Läkartidningen.
problemet med
2015;112:DFW4.
att veta vad som Enoksson J, Gunnarsson G, Conradi N,
et al. Regionala cancercentrum i
är »rätt värde«
samverkan: Tiden är mogen för
när man konöppna redovisningar inom patolotrollerar en laboratogi. Läkartidningen.
2015;112:DHYH.
rieundersökning. Av de tuBedömning av överensstämmelse –
sentals olika typer av
Allmänna krav för kompelaboratorietensprövning (av laboratorium)
undersökningar
(ISO/IEC 17043:2010). Stockholm:
Swedish Standards Institute (SIS);
som utförs
2010.
inom sjukvårFoto:
den är det endast
Fotolia/
för en begränsad
IBL
andel undersökGunnar Nordin
ningar tekniskt
leg läkare; vd, Equalis
möjligt att avgögunnar.nordin@
ra det »sanna
Equalis.se
värdet« med
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q debatt & brev
Q Möjligheten för rattfylleri-
dömda att få alkolås infördes
2012, och den 30 juni 2014 deltog 3 197 personer i alkolåsprogrammet. Alla dessa
har kontakt med läkare för att
lämna de prov som krävs under alkolåstiden. Läkaren
måste på ett korrekt sätt ordinera de provtagningar som
krävs under den så kallade
villkorstiden (när man har alkolås) och veta när det är dags
att skriva läkarintyg. Problem
uppstår dock ofta när patienter med en alkoholrelaterad
diagnos ska ansöka om att
återfå sitt vanliga körkort.
Efter alkolåstiden vill patienten oftast få tillbaka sitt
vanliga körkort direkt. För
den som har diagnos (alkoholmissbruk eller alkoholberoende) krävs då detsamma som
för den som ansöker om ett
nytt körkort, det vill säga det
som anges i TSFS 2013:2 12
kap. Detta sker genom
• en separat process för att
få alkolås och för att få behålla
det, och
• en samtidig process för att
styrka tillräcklig nykterhet
för att återfå sitt vanliga körkort när alkolåstiden är slut.
I dag får rattfylleridömda en
checklista där alla relevanta
datum anges och vilka regler
som gäller för att ansöka om
att återfå sitt vanliga körkort
när alkolåstiden är slut. Patienten kan beviljas alkolås
under ett eller två år. För den
som döms för rattfylleri av
normalgraden (under 1 promille) gäller ett år. Två år gäller för dem som begått fler än
ett brott de senaste fem åren
eller begått ett grovt rattfylleri (över 1 promille). För den
som har eller får en alkoholrelaterad diagnos gäller också
två år.
Alkolåstiden kan förlängas
från ett till två år, men aldrig
längre. Den patient som vid
alkolåstidens slut inte uppfyllt
det som krävs för att återfå sitt
vanliga körkort tvingas göra
ett avbrott i bilkörandet.
I samband med ansökan om
alkolås krävs ett läkarintyg
som bygger på noggrann
anamnes med diagnostik av
alkoholmissbruk eller alkoholberoende. I normalfallet
lämnas ett urinprov (narkotikascreening) respektive ett
blodprov (obligatoriska alkoholmarkörer är CDT och GT).
Om det alkoholrelaterade provet inte utfaller normalt kan
läkaren behöva ta fler prov för
att få underlag för diagnos (om
det inte redan finns en diagnos). Om narkotika påvisas
kan alkolås inte medges.
Den som har 1-årsvillkor ska
lämna ett »halvtidsintyg« senast efter sju månader. Intyget ska grundas på en sex månaders observationstid. Under
denna tid ska både blod- och
urinprov tas vid två tillfällen.
Om proverna är normala och
ingen diagnos ställts krävs
ingen ytterligare provtagning
eller läkarintyg för att patienten ska återfå sitt vanliga körkort.
För den som har 2-årsvillkor
ska halvtidsintyget spegla 12
månader och innehålla två
prov för narkotika i urin (eller
ett i hår).
Den som har 2-årsvillkor på
grund av upprepat eller grovt
rattfylleri måste under alkolåstidens sista del kunna
styrka sin nykterhet i relation
till alkohol för att återfå sitt
körkort. Dessa patienter ska
lämna in ett läkarintyg som
avspeglar 6 månaders observationstid. Intyget ska innehålla fyra blod- och två urinprov.
För den som har 2-årsvillkor
på grund av diagnos (alkoholmissbruk eller alkoholberoende) måste läkaren påbörja en
samtidig process i god tid under alkolåstiden. Patienten
ska verifiera sin nykterhet i
6–24 månader. Läkarintyget
ska redovisa »frekventa prov«
för alkohol (blod) och upprepade prov för narkotika (urin
eller hår), det vill säga fyra
blodprov respektive två urinprov eller ett hårprov för varje
6-månadersperiod. Läkarintyget får lämnas in tidigast 6
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Foto: Polisen
Frågetecken kring
alkolås rätas ut
månader innan alkolåstiden
går ut.
Reglerna när det gäller bruk
av narkotika är särskilt
stränga. Undantaget från
nolltoleransen för narkotika
i trafiken vid läkarordinerat
bruk gäller inte. Beslutet om
körkort med villkor om alkolås upphävs för alla som
påvisas ha narkotika vid
provtagning under alkolåstiden. Detta har exempelvis
skett för patienter som fått
narkotiska preparat för
smärtlindring i samband
med operation, för individer
som medicinerar för till exempel ADHD och för personer som använt opiatinnehållande hostmedicin. Transportstyrelsen kan inte ge dispens i enskilda fall för
preparat som ordinerats av
läkare eftersom detta är en
regel i körkortslagen. En
framställan om att bruk som
är nödvändigt och som ordinerats av läkare ska undantas
från regeln har gjorts till regering och riksdag.
Utförlig information om läkarintyg under alkolåstiden
finns på Transportstyrelsens
webbplats (https://www.
transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/Korkort/Trafikmedicin/Alkolas/Information_
till_lakare/).
Lars Englund
chefsläkare, väg- och
järnvägsavdelningen,
Transportstyrelsen,
Borlänge
Lars.Englund@
transportstyrelsen.se
mer debatt på
läkartidningen.se
Läkartidningen tar emot ett stort
antal manus för publicering under
vinjetten Debatt och brev. Vi presenterar här ett utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Dags att arbeta för höjning av
nyexaminerade läkares löner
Utan sjuksköterskor fungerar inte
vården, och de ska ha en bra och
rättvis lön. Men är det verkligen i
alla lägen rimligt att man som nyexaminerad läkare ska arbeta till
en lägre lön än sjuksköterskor?
Läkarförbundet bör lyfta frågan
gällande löner för nyexaminerade läkare, och arbeta aktivt och
synligt med detta.
Viktor Madsen, läkarstuderande
Replik: Arbete för
högre löner pågår
Diskussionen om läkares löner
har många infallsvinklar och strategiska val, bland annat när det
gäller att jämföra sig med andra
yrkesgrupper. Arbete pågår på
olika nivåer för att höja lönerna
för läkare.
Heidi Stensmyren, ordförande,
Sveriges läkarförbund
Sjukvård på gränsen
till fiendeland
Många patienter från Syrien
och även Gaza vårdas på ett
israeliskt sjukhus, nära gränsen
till Libanon.
Man frågar inte om patienterna
sympatiserar med al-Assadregimen eller vilken rebellgrupp de
eventuellt tillhör. Patienterna
behandlas på samma villkor som
israeler.
Karin Samuelsson, Hugo Lagercrantz, Sten Lindahl, Agneta
Philipson, Bengt Samuelsson
1239
3 ml
Om ett blodprov
och ett åtal
sara gunnarsdotter
förlag ab
Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se
Ja tack, jag vill gärna beställa boken
3 ml Om ett blodprov och ett åtal!
Ja tack, jag vill gärna beställa boken för 149 kronor
Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Namn
Adress
Postadress
Ev medlemsnummer
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Q kultur
Foto: Fotolia/IBL
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Smärtmetaforernas
dolda budskap
v alla de subjektiva upplevelser som på
något märkligt sätt alstras av den
mänskliga hjärnans kanske 100 miljarder nervceller är förmodligen smärtan
en av de mest fruktade. Som Milton uttryckte det i »Paradise Lost«, är smärtan »perfect
misery, the worst of evils«. Och det hela blir ju inte
bättre av hur spridd upplevelsen är – både i tid och
rum. Med Wivallius ord (som liksom Milton levde på
1600-talet): »Ack, vad kvida och jämmer höres i världen all.« Smärtsinnet är biologiskt nödvändigt och
är därmed en av mänsklighetens ständiga följeslagare. Var vi än bor. När vi än råkar vara födda.
Hur är det egentligen att leva i en värld utan nämnvärda möjligheter till medicinsk vård med därtill hörande smärtlindring? Ibland kan skönlitteraturen
vara till hjälp för att leva sig in i det. För egen del
minns jag mycket tydligt hur långvarig tandvärk gestaltades i en roman jag läste för många år sedan (jag
tror det var i Eyvind Johnsons roman »Hans nådes
tid«). Av handlingen minns jag inget utom just detta
att en av huvudpersonerna led av svår tandvärk. Jag
kan fortfarande se honom för min inre blick, ridande
på sin häst med en aldrig sinande intensiv smärta i
käken. Jag ryser. Så stark är litteraturens kraft att
gestalta grundläggande mänskliga livsvillkor.
Att smärtan funnits i alla tider innebär inte att
den är ahistorisk, dvs oberoende av den historiska
kontexten i vilken den upplevs. Smärtan upplevs
aldrig i ett sociokulturellt vakuum. Detta visar historikern Joanna Bourke med all önskvärd tydlighet i
sin bok »The history of pain – from prayer to painkillers«. Smärtan är en mänsklig upplevelse och som
sådan är den alltid åtminstone delvis ett socialt konstruerat fenomen. Det gäller i och för sig inte bara
smärta utan allt medicinskt vetande och all kunskap
om kroppen. Som Bourke uttrycker det: »The body is
never pure soma.«
Är inte detta flummigt? Är det inte att göra våld på
naturvetenskapens objektivitet? Inte nödvändigtvis. Talet om sociala konstruktioner blir endast ett
hot mot naturvetenskapen om man lyfter upp det till
en absolut sanning om hur världen är. Och det behöver man inte göra. Det är fullt möjligt att både säga
att naturvetenskapen jobbar med att kartlägga verkligheten (det man ibland kallar för korrespondens-
A
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
UTAN
SMÄRTAN
... skulle våra
kroppar uppträda övermodigt
och blotta sig
för skador. Men
smärta är också
ett socialt konstruerat fenomen som ställer
krav på vår förmåga till acceptans.
Foto: Colourbox
teorin om sanning), och att säga att vår upplevelse av
denna verklighet är påverkad av kontexten och därmed till en del socialt konstruerad. Metaforiskt uttryckt: det förefaller rimligt att tro att vi varken är
epistemologiskt helt blinda eller fullständigt seende.
Vi är däremot helt enkelt tämligen närsynta, och
denna närsynthet är en funktion av att vi är djupt inbäddade i vår kontext. Därifrån ser vi inte långt, men
vi ser.
På tal om metaforer lyfter Bourke upp hur metaforerna som människan använder för att tala om
smärta varierar över tid. Exempelvis började man i
allt större utsträckning under 1900-talet att använda militaristiska metaforer: smärtan var inte längre
något som skulle accepteras; den var en fiende som
skulle besegras. Detta speglar en tilltagande förmåga att farmakologiskt faktiskt lindra smärta, och
också en successivt ökande tro på vetenskapens
framtida landvinningar. Även om all smärta ännu
inte gick att ta bort, så kunde man hoppas och slåss.
Att enbart härda ut var inte längre nödvändigt, ja,
det var till och med olovligt pessimistiskt. Jag kan i
sammanhanget inte annat än dra parallellen till den
numera tämligen utbredda betoningen av konceptet
»acceptans« i dagens smärtvård, t ex inom ramen för
»acceptance and commitment therapy« (ACT). Kanske kan detta ses som en reaktion mot en alltför ensidig betoning av smärtan som något som ska »bekämpas«? Acceptans är ju motsatsen till strid. På så sätt
kanske man kan tala om en »återupptäckt«. Om
smärtan betraktas mindre som en fiende än som en
otrevlig granne à la Ove Sundberg från tv-serien
»Solsidan«, då blir den om inte mindre obehaglig så
åtminstone mindre hotfull. (Jag använde faktiskt
Ove Sundberg-metaforen en gång med en patient,
och han gillade den.)
ur vi talar om och beskriver vår smärta
präglar vår tolkning av den, och därmed
också vårt förhållningssätt till och i förlängningen vår upplevelse av den. Detta
synsätt är helt förenligt med den inom smärtvården
spridda biopsykosociala modellen.
Det faktum att vi västerlänningar har så svårt att
ta till oss begreppet acceptans måste ställas i relation
till de enorma landvinningar den medicinska veten-
H
1241
Q kultur
Q noterat
ag tycker att frågorna är värda
att ställas. Inte för att skuldbelägga den stackars enskilde patienten som söker mig med sitt
lidande, men väl för att som vårdpersonal vara förberedd. För om jag som välmenande läkare blir överväldigad av
förväntningar och krav och därför inte
tänker klart och tydligt, om jag börjar
»hitta på« saker i stället för att göra en
bedömning baserad på vetenskap och
beprövad erfarenhet, om jag med andra
ord reflexmässigt tar till det elektroniska receptblocket för att kraftfullt handla som en »riktig doktor« – då riskerar
jag i all välmening att föra patienten ur
askan i elden.
I väntan på bättre läkemedel mot kronisk smärta gäller det därför att inse:
Att inte förskriva kan också vara ett
viktigt medicinskt beslut.
Sjukskriven.
Jag har skrivit
över tusen sjukintyg.
Foto: Fotolia/IBL
skapen har fört med sig de senaste hundra åren. I inledningen till »The Cambridge History of medicine« beskriver
medicinhistorikern Roy Porter just denna paradox: ju friskare vi blir, desto mer
vård kräver vi. De stora medicinska striderna har vunnits (intressant nog använder Porter just en militaristisk metafor för att beskriva hur vi i dag kan
bota många svåra sjukdomar), och just
därför ställs orealistiskt höga krav på
medicinen att lösa de kvarvarande problemen. Den medicinska vetenskapens
målsättningar har enligt Porter blivit
luddigare och mer svårbegripliga, och
läkekonstens mål behöver därför omdefinieras. Under århundraden var medicinen i stort sett maktlös; det är den inte
längre och därför har den blivit problematisk för oss.
Vilket för oss tillbaka till smärtupplevelsens historiska och sociokulturella
sammanhang. Har det faktum att vi besegrat (en militaristisk metafor!) smärtan i samband med kirurgiska ingrepp
medfört en ökad förväntan att även den
kroniska smärtan ska vara utplånad? Är
det därför vi har så svårt att acceptera
smärtan när den
trots allt drabbar
oss? Vi hade ju inte
räknat med den, för
– som jag ibland får
höra – »man ska ju
inte behöva ha ont«.
Varje gång någon säger detta (och det är
inte enbart patienter som uttrycker sig
så), undrar jag i mitt stilla sinne: Vem
har sagt det? Varifrån kommer den
övertygelsen? Vad är det som gör att vi
har sådana självklara förväntningar på
den medicinska vetenskapens makt?
J
Emmanuel Bäckryd
smärtläkare, Linköping
emmanuel.backryd@regionostergotland.se
1242
Med namnet i fel ruta
Läkarens erfarenhet av en annan sorts liv
Efter ett tag får man känslan av
att världen är delad i två lag.
Citatet är hämtat ur AT-läkaren Pia
Dellson debutbok från 1997, »Klinisk
blick – reflexioner kring läkekonsten«.
Nu 18 år senare är hon åter bokaktuell,
den här gången med
»Väggen – en utbränd
psykiaters noteringar« (Natur & Kultur)
[1]. Utgångspunkten
är på flera sätt en
annan än i den tidigare boken. AT-läkaren har blivit
överläkare med
specialistkompetens
inom psykiatri och onkologi. Hon har
blivit doktorand, föredragshållare,
flerbarnsmamma och villaägare. Och
dessutom: hon har blivit patient.
En nyårsafton tar det plötsligt stopp.
Hjärnan förvandlas till sirap och benen
vägrar lyda. Tillvaron vänds upp och
ned när Pia Dellson går in i väggen. Hon
sjukskrivs och det ska dröja mer än ett
halvår innan hon åter sätter foten på
sitt kontor. Situationen är både bekant
och fullständigt ny.
Men på det här
står mitt namn
i fel ruta.
»Väggen« är en tunn bok med reflektioner – aforismer – som man läser från
pärm till pärm på ett par timmar. Ett
nödvändigt format för den som vill
skildra sitt utmattningssyndrom inifrån, där orken sällan räcker för mer än
några rader om dagen. Men också ett
passande format för den som vill förstå
hur det är att leva i ett utmattningssyndrom. Just så begränsad är orken, så
fragmenterad tillvaron, så kringskuren
förmågan att upprätthålla koncentrationen. Samtidigt är Pia Dellsons bok
också något så egendomligt som en läkares öppna bekännelse av sin egen
sårbarhet. En bok där hon som doktor
gestaltar sig själv i rollen som patient.
Foto: Precious People
De som kan bli sjuka
och vi som inte kan det.
Patientrollen. Läkaren Pia Dellsons böcker
innehåller kärnfulla iakttagelser om livet
som patient.
Det visar sig vara svårmanövrerad terräng.
Lika svårt som för
en kirurg att
ta sin egen blindtarm
är det för en psykiater att
titta in i sin egen hjärna
Det blir fel vinkel
hur man än vrider
på halsen.
Samtidigt som »Väggen« är ett personligt dokument är det också en bok med
bäring långt bortom Pia Dellson. Så
sent som förra året kunde en rapport
från Försäkringskassan slå fast att ingen annan kår på den svenska arbetsmarknaden riskerar sjukskrivning på
grund av ångestsyndrom i lika hög utsträckning som kvinnliga
specialister inom hälsooch sjukvård [2]. Psykisk
ohälsa inom läkarkåren
är med andra ord vanligt.
Robert Karaseks klassiska krav–kontrollaxel ger
en viktig del av förklaringen. Men förutom en
vardag präglad av höga
krav och låg kontroll behöver också de unika svårigheter i att
som läkare ta klivet över till patientrollen uppmärksammas. Just detta gör Pia
Dellson på ett förtjänstfullt sätt i »Väggen«.
Den dubbla identiteten är inledläkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q kultur
Q krönika
Nu är jag så frisk
att jag återigen
orkar köra mig i botten.
Alla som läste Pia Dellsons debutbok
»Klinisk blick« från 1997 kommer att
känna igen sig i »Väggen«. Samma stilistiska träffsäkerhet, samma utlämnande uppriktighet, samma stråk av
något ljust mot det mörka och tunga.
Kanske, slår det mig vid andra genomläsningen – när sidorna försetts med
hundöron och fyllts med blyertsanteckningar i marginalen – kanske kan
man inte skildra ett utmattningssyndrom tydligare än så här. Som kontrast
mot svällande patientbloggar och pratiga psykiatriska läroböcker känns
ordkargheten i »Väggen« befriande.
Befriande är också bokens slutackord
där Pia Dellson, trots det svåra hon
tvingats genomgå, samtidigt lyckas bejaka det som sjukdomen trots allt har
fört med sig.
Att bli sjuk
ger erfarenhet av
en annan sorts liv
som man delvis vill behålla.
Inte det sjuka
men det nya kloka.
Pia Dellsons bok »Väggen« är angelägen läsning för alla som har två timmar
över. Och ännu mer angelägen för alla
som inte har det.
Jonatan Wistrand
leg läkare; doktorand, enheten
för medicinens historia,
Lunds Universitet
jonatan.wistrand@med.lu.se
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
börjat gå fel är det inte sällan så att det
fortsätter. Det finns alltså flera goda
skäl att stryka Jonas från dagens undersökning . Och det är även det klart lättaste.
Foto: Colourbox
ningsvis svårmanövrerad. Men efterhand tillåter sig Pia Dellson ändå att
först och främst bli patient. Hon släpper taget och finner tryggheten i att
förlita sig på någon annans expertis.
Att få vila i kompetensen hos den yrkeskollega som nu också blivit hennes
doktor. Det långsamma återhämtandet
tar vid, men med det följer samtidigt
insikten om en bestående skörhet. Att
den som en gång varit utbränd måste
genomgå en livsstilsförändring; för att
inte mötas av väggen igen när vardagen
rullar igång på nytt. Eller som det uttrycks på Pia Dellsons koncisa prosapoesi:
Vägskälet
M
an vill kalla det ogenomtänkt, men det är snarast
så att det inte är någon som
har tänkt alls då man planerat in den autistiske Jonas som förste patient på sal två. Det
borde inte ha gjorts, och någon borde reagerat åtminstone dagen före och åtgärdat det. Men säkert av en mängd skäl –
bra, dåliga eller bara slumpmässiga – så
blev det alltså inte så och operationslaget
står redo och väntar medan Jonas har
låst in sig på toaletten efter att ha vägrat
ta på sig sina patientkläder.
Här finns ett vägskäl. Personalen kan
säga att de har ett flöde att tänka på och
att Jonas fall nu skapar förseningar och
att vi därför får stryka undersökningen
och göra ett nytt försök någon annan
dag. Det finns en viss logik i detta resonemang. Individer och organisationer
lär sig av erfarenhet; när man avviker
från denna erfarenhet och börjar göra
saker på ett annat sätt bildas det luckor.
Dessa kan vara kreativa, men riskerna
för att något ska förbises är uppenbara.
Att till exempel söva Jonas på toaletten, lyfta över honom i en patientsäng
och sedan rulla in honom i operationssalen är fullt möjligt. Men det innebär en
ordentligt ökad risk. Och risken måste
värderas mot nyttan. Det rör sig om en
rutinundersökning. Inget som inte kan
skjutas upp en dag, eller en vecka eller
till och med en månad. Jonas kommer
dessutom att behöva bli sövd åtskilliga
gånger i sitt liv, och om detta blir en
traumatisk upplevelse, kommer nästa
att bli ännu svårare. Ett akut läge hade
förändrat allt, men nu rör det sig som
sagt inte om det.
Det är också logiskt att skjuta upp operationen med hänsyn till de andra patienterna som har fastat och nervöst ligger och väntar på sin tur. Akutlistan är
full och förseningar kommer att drabba
dem som blivit akut sjuka och vars operationer kommer att få skjutas upp. Man
kan även argumentera att när något väl
Personalen väljer den andra vägen. Det
sker samstämmigt och egentligen utan
någon diskussion. Alla anstränger sig för
att Jonas upplevelse ska bli så bra som
möjligt. Hans far ringer efter hans syster
som brukar ha en lugnande effekt på honom. Hon lyckas övertala honom att
svälja en tablett som tar bort den värsta
oron och tillsammans sätter de på
EMLA-plåster på handryggen. En narkossköterska som är van vid att arbeta
med barn kommer och pratar med honom; utan en tår eller en grimas får hon
in en liten venkanyl i hans armveck. Den
är i hans favoritfärg. Operationskoordinatorn ändrar om i schemat och låter de
andra patienterna gå före. Patienter som
Jonas kommer alltid att ha svårt att passa in i ett standardiserat flöde.
Verksamheten på salen fortgår, och på
avdelningen fortsätter förberedelserna,
men när det är dags att åka in på salen
tar det helt stopp: Jonas vägrar gå och
vill inte ens sätta sig i sängen. Tonläget
hos de anhöriga som spenderat en god
del av dagen på sjukhuset höjs och mutorna har nu övergått till hot, men ingenting fungerar. Han är rädd och vill inte.
Alla går ut ur rummet och kvar finns
bara Jonas och hans syster. Jag hämtar
sömnmedlet inne på operationssalen
och när Jonas slutligen sätter sig i sin
säng ger jag honom en liten dos. Det har
gått flera timmar sedan jag först träffade honom på morgonen och jag har hunnit få reda på en hel del om honom och
hans familj, bland annat att hans stora
intresse är musik och då särskilt dansband. Operationssalen har ingen stereo
och jag har ingen dansbandsmusik på
min telefon. På väg till sjukhuset på
morgonen har jag lyssnat på Springsteens livespelning från Hammersmith
som jag nu sätter på över högtalaren med
telefonen vilande på
hans kudde.
Ackompanjerad av E
Street Band rullar så Jonas in på operationsrum
nummer två, och när de
ljudliga applåderna efter
»She’s the one« har tystnat så sover han lugnt.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
1243
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Sektionschefer, Malmö, Lund
Underläkare Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare, Kristianstad
Överläkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad
Överläkare/Enhetschef, VO Akut, Lasarettet, Ystad
ALLMÄNMEDICIN
Specialist Allmänmedicin, Örebro
Spec-läkare, Söderdoktorn, Stockholm
Allmänläkare, Fridhemsplans Vårdcentral, Stockholm
Allmänläkare, Wästerläkarna, Västra Frölunda
Distr-läkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm
Distr-läkare, Närhälsan, Älvängen vårdcentral
Distr-läkare, Vårdcentral, Långshyttan
Distr-läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Bunkeflo, Malmö
Spec-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Stuvsta Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, vikariat, Västra Götaland, Gävleborg,
Transmedica, Sverige, Norge
Spec-läkare, Vårdcentralen Drottninghög, Helsingborg
Spec-läkare, Vårdcentralen Plantagen, Helsingborg
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands
sjukhus, Kungsbacka
5/7
19/7
15/7
12/7
10/7
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
23-24
25-26
25-26
27-28
25-26
27-28
25-26
25-26
25-26
23-24
23-24
27-28
25-26
25-26
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Thoraxanestesiolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala
25-26
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Överläkare, Lund
25-26
BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI
Barnallergolog (LUS), Södersjukhuset, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnhälsovårdsöverläkare, Närhälsan, Centrala
Barnhälsovården i Södra Älvsborg, Borås
Barnläkare, Gastro / nutrition (LUS), Södersjukhuset,
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Specialistläkare inom Barn- och ungdomsmedicin,
Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus
27-28
17/8
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare (två), BUP Stockholms heldygnsvård, Stockholm
Överläkare, BUP Sollentuna
Överläkare, VO Barn- och ungdomspsykiatri, Region Skåne,
Helsingborg/Ängelholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i invärtesmedicin överlåtes.
Region Skåne
Ersättningsetablering, allmän psykiatri i Uppsala, överlåtes
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Hässleholm
1244
14/8
23-24
23-24
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare , Malmö-Lund-Trelleborg
Läkare, Länshälsan, Uppsala
1/7
27-28
25-26
GERIATRIK
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelning Hallands
sjukhus, Kungsbacka
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Universitetslektor/spec-läkare, Karolinska Institutet,
Karolinska Universitetet, Stockholm
Spec-läkare, hudmottagningen Hudläkare i Täby, Täby
Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
INTERNMEDICIN
Sektionschefer, Malmö, Lund
Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, sektion för
internmedicin, Region Skåne, Lund
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands
sjukhus, Kunsbacka
KLINISK MIKROBIOLOGI
Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis II, Oslo
universitetssykehus, Oslo, Norge
25-26
27-28
30/7
23-24
23-24
25-26
5/7
25-26
31/7
23-24
25-26
15/8
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands
sjukhus, Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
25-26
25-26
27-28
31/8
25-26
25-26
NEUROLOGI
Neurolog, Hjärtcentrum, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
31/7
22/7
23-24
25-26
27-28
23-24
25-26
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset
Nord-Norge
10/8
27-28
23-24
2/7
25-26
27-28
23-24
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Hjärtcentrum, Stockholm
7/8
23-24
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Gastroenterolog, NU-sjukvården
25-26
3/7
Ersättningsetablering, invärtes medicin överlåtes,
Läkarmottagning Arken, Arvika
Ersättningsetablering, psykiatri, Göteborg överlåtes,
Göteborg
Ersättningsetablering, ögonläkarmottagning,
Ögonspecialisterna, Kristianstad
Etablering, Psykiatri, Örebro
23-24
25-26
23-24
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Dermatologi och Gynekologi,
Södermalms Läkarhus, Stockholm
Spec-läkare, Södermalms Läkarhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare (LUS), Kvinnokliniken, Umeå
ONKOLOGI
Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands
sjukhus, Kungsbacka
23-24
23-24
23-24
27-28
25-26
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ORTOPEDI
Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
PSYKIATRI
Spec-läkare, Capio Psykiatri, Stockholm
Överläkare till Bipolära teamet, Södertälje
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar, Norge
Specialistläkare psykiatri, Umeå
Spec-läkare, allmänpsykiatrisk mottagning, Wemind, Göteborg
Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Mölndal
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning Gamlestaden
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ST-studierektor/Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
RADIOLOGI
Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset
Nord-Norge
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
Överläkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
Överläkare/Spec-läkare, VO Diagnostik, Region Skåne,
Helsingborg och Landskrona
REUMATOLOGI
Overlege (två), Sørlandet Sykehus, Kristiansand/Arendal,
Norge
Reumatolog, Hjärtcentrum, Stockholm
RÄTTSPSYKIATRI
Psykiater/rättspsykiater, Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena
31/8
23-24
23/7
1/7
27-28
25-26
27-28
25-26
25-26
27-28
25-26
9/8
25-26
23/7
27-28
14/7
27-28
12/7
14/7
10/8
7/7
31/8
27-28
25-26
23-24
1/7
25-26
15/7
15/8
25-26
23-24
27-28
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg
27-28
SMÄRTLINDRING
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
23-24
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
2016-17 Harkness Fellowship in Health care policy
and practice
Anslag Stift Konsul Thure Carlssons Minne
Anslag, Diabetesfonden
Forskn-anslag, kardiologi och ålderssjukdomar,
Familjen Janne Elgqvists Stiftelse
Forskn-anslag, Svensk Lungmedicinsk Förening
Forskn-bidrag, Insamlingsstiftelsen Njurfonden
16/11
17/8
15/9
23-24
25-26
25-26
31/8
31/8
1/10
23-24
23-24
27-28
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (två], ortopedi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare i allmänmedicin/vik, Östra Vc, Löwenströmska
sjukhuset, Upplands Väsby
ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
ST-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping
ST-läkare, medicinkliniken, Kungälvs sjukhus
14/7
ST-läkare, Njurmedicinska sektionen, Skånes universitetssjukhus, Malmö
ST-läkare, Psykiatricentrum, Södertälje
ST-läkare, radiologi, Karlskoga lasarett, Karlskoga
31/8
ST-läkare, radiologi, Skaraborgs Sjukhus, Skövde, Lidköping 3/8
ST-läkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad
ST-läkare, VO Akut, Lasarettet, Ystad
ST-läkare, VO Kirurgi/Urologi Helsingborgs lasarett,
Helsingborg
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
27-28
23-24
27-28
25-26
27-28
25-26
23-24
23-24
27-28
25-26
25-26
25-26
Underläkare/ST-läkare, onkologi, Onkologkliniken,
Sörmland
ST-läkare Ögonkliniken Länssjukhuset, Kalmar
15/7
8/7
23-24
25-26
UROLOGI
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
12/7
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge 15/7
Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne, Ystad
25-26
27-28
27-28
VIKARIAT
Fastlegehjemmel, Snertingdal Helsesenter, Gjøvik
kommune, Norge
Legevikar, Karlsøy kommune, Norge
Läkare/spec-läkare, Nordic Medicare, Sverige, Norge,
Danmark
Overlege, spesialist, anestesiologi, Lovisenberg Diakonale
Sykehus, Norge
Underläkare/ST-läkare, onkologi, Onkologkliniken, Sörmland 15/7
ÖGONSJUKDOMAR
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Västerviks sjukhus,
Västervik
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Ögonmottagningarna,
Landskrona, Trelleborg
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegehjemmel, Delehjemmel fastlege, Sørbyen
Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge
Fastlegehjemmel (två), Sørbyen Legegruppen, Gjøvik
kommune, Norge
Flygläkare/Företagsläkare, Norrbottens regemente,
Försvarshälsa Nord, Luleå
Läkare med intresse för försäkringsmedicin,
Hamnstadens vårdcentral, Lidköping
Läkare, arbeta vid 65+, lite lagom. , Motala
Läkare, flera, Försäkringskassan
Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkare, Svea vaccin AB, Stockholm, Malmö
Resursläkare, Dedicare, Sverige, Norge
Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö plus Norra Teamen,
Praktikertjänst, Stockholm
Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö, plus Norra Teamen,
Praktikertjänst, Stockholm
Spec-läkare, med egen etablering, Grev Ture Läkarmottagning, Stockholm
Överläkare, Sjukhusdirektörens stab & Gemensam
administration, Gothia Forum, CTC, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
ÖVRIGA TJÄNSTER
Länsverksamhetschefer, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård,
radiologi, Region Örebro län
Medicinsk rådgivare, Utvecklingsavdelningen, Hälsooch sjukvårdsförvaltningen, Stockholm
Sektionschef, Radiologi, Neuroradiologi/Mammografi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Studierektor för ST-utbildning, allmänmedicin,
Närhälsan Fyrbodal
Studierektor, för AT/ST och VFU-placerade läkarstudenter,
Region Gävleborg
Verksamhetschef, Geriatriska kliniken, Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, Ortopedkliniken, Länssjukhuset i
Kalmar
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Västerviks sjukhus,
Västervik
23-24
27-28
25-26
27-28
23-24
23-24
23-24
25-26
27-28
23-24
16/8
23/8
25-26
25-26
25-26
27-28
23-24
23-24
23-24
23-24
23-24
23-24
1/7
25-26
26/8
27-28
25-26
10/8
23-24
31/8
27-28
25-26
25-26
23-24
23-24
1245
HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING
Toppmoderna operationssalar
Kontakta oss
info@nordisktcentrum.se
0200 - 240 300
Helsingborg är skapande och gemenskap, initiativ och engagemang. Här
finns möjligheterna för dig som vill utveckla och utvecklas. Här växer både
människor och företag. Helsingborg är staden för dig som vill något.
region halland söker
Specialistläkare onkologi
till Hallands sjukhus Halmstad och Varberg
Tjänsterna medför möjlighet till egen forskning och
utveckling i samverkan med Skånes Universitetssjukhus alternativt Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
ST-läkare
till Hallands sjukhus Varberg
Randutbildning samt kompetensutveckling sker i
nära samarbete med Jubileumskliniken, Sahlgrenska
sjukhuset i Göteborg.
Elevhälsan i Helsingborgs stad söker
Skolläkare
Upplysningar lämnas av verksamhetschef
Susanne Sylvan, 042-10 34 38 och medicinskt
ledningsansvarig Christina Lindgren,
christina.lindgren1@helsingborg.se
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
helsingborg.se/ledigajobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
ST-läkare
Just nu söker vi:
Överläkare/Specialist i
neurologi
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Neurolog- och rehabiliteringskliniken
ST-studierektor/Specialistläkare i Psykiatri
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Psykiatri Psykos
Ref.nr: 2015/3036
Sista ansökningsdag: 2015-07-14
Ref.nr: 2015/3045
Sista ansökningsdag: 2015-08-31
Distriktsläkare
Tiina Lindqvist, Legitimerad sjuksköterska,
Södra Älvsborgs Sjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2015/2986
Sista ansökningsdag: 2015-07-12
Skaraborgs Sjukhus,
Bild och Funktionsmedicin,
Radiologi, Skövde och Lidköping
1246
Närhälsan Fyrbodal
Närhälsan, Älvängen vårdcentral
ST-läkare radiologi
Mer information och fler jobb hittar du på:
Ref.nr: 2015/3102
Sista ansökningsdag: 2015-07-14
Studierektor för
ST-utbildning inom
allmänmedicin
Ref.nr: 2015/3162
Sista ansökningsdag: 2015-07-22
Ref.nr: 2015/3025
Sista ansökningsdag: 2015-08-03
Kungälvs sjukhus,
Medicinkliniken
Barnhälsovårdsöverläkare
Närhälsan, Centrala Barnhälsovården i Södra Älvsborg, Borås
Ref.nr: 2015/2941
Sista ansökningsdag: 2015-08-17
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Karlsøy kommune i Norge söker:
Gjøvik kommune i Norge söker:
Fastlegehjemmel fast st. Sørbyen Legegruppe AS
Legevikar
100% stilling. Kontaktperson: Aud Inger Ystgaard 41243185
Delehjemmel fastlege (fast) st. Sørbyen Legegruppe
Stillingen inngår i en gruppepraksis med 3 fastleger. Liste med 800
pasienter. Kommunen er behjelpelig med bolig.
Kontaktperson:
Karin Monsbakken,Arendal/Kristiansand
90940662
Øyeavdelingn,
Kontaktperson:
Helse- og sosialsjef
på tlf. 97501095
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
Overlege
Overlege
Husläkare
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
till vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från
liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit
verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskattar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta
personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt överenskommelse.
Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email:
jan.arlestig@sibyllekliniken.se eller på tel. 0708-40 15 60,
Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm.
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Barnallergolog
(LUS)
Välkommen till Sachsska – sjukhuset där patientens perspektiv styr.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Region Örebro län söker
Länsverksamhetschefer som vill göra skillnad!
Just nu är hälso- och sjukvården i Region Örebro län inne i en spännande utveckling där vi tar stegen mot framtidens sjukvård. Här är
du som verksamhetschef viktig för att utveckla vården utifrån patientens fokus. För oss betyder det att vi vill göra vården ännu bättre.
Varje dag. I stort och smått. I varje möte. Och att alla som vill vara med i utvecklingen får goda förutsättningar för det.
Inom hälso- och sjukvården i Region Örebro län pågår en dynamisk utveckling för att bygga en kunskapsstyrd, högkvalitativ och jämlik
vård i hela länet. Utvecklingen består bland annat av att skapa närsjukvård, geografiskt nära patienterna, och att inrätta nya länskliniker med akut och planerad specialistsjukvård vid våra tre sjukhus: Universitetssjukhuset Örebro, Karlskoga lasarett och Lindesbergs
lasarett.
Med anledning vårt utvecklingsarbete söker vi nu verksamhetschefer som vill vara med och bygga våra framtida länskliniker.
Länsverksamhetschef kirurgi
Länsverksamhetschef ortopedi
Länsverksamhetschef kvinnosjukvård
Länsverksamhetschef radiologi
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Ansökan senast 26 augusti 2015
1247
Previa i Malmö-Lund-Trelleborg söker
Företagsläkare
Överläkare/specialistläkare
www.previa.se/karriar
Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov
Overlege, spesialist i anestesiologi
Overlege
Ved vår anestesiavdeling er det ledig 2 overlegevikariater fra
august/september 2015, for minimum et halvt år. Vi søker etter 2 spesialister i
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
anestesiolog,
erfarne LIS'er også aktuelle.
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
Förmodligen marknadens HÖGSTA LÖN för hyrläkare
Snabb löneutbetalning inom 3-4 vardagar
Nordic Medicare söker läkare inom alla medicinska ämnesområden, med och utan specialistlegitimation, till kortare och längre vikariat i Sverige, Norge och Danmark.
Nordic Medicare är en av de största vikarie- och rekryteringsbyråerna inom hälso- och sjukvårdssektorn i Skandinavien. Hos oss kommer du alltid att vara i dialog med en läkare eller sjuksköterska.
Är du
vår nya
hyrläkare?
I dag har flera hundra läkare valt en tillvaro som hyrläkare hos
Nordic Medicare – och kanske är du den nästa?
Kontakta vår hälso- och sjukvårdsdirektör och specialistläkare, Niels H. Riewerts
Eriksen på tfn: +45 53 63 48 23 eller via e-post: niels@nordicmedicare.eu
(·TU¥MTKPIUMCUUCPU·MGT
(NGTCN¥MCTG·XGTJGNCNCPFGVVKNNGVV
XCTKGTCVQEJWVOCPCPFGCTDGVG
(·TU¥MTKPIUOGFKEKPUMCT¦FIKXCTGCTDGVCTH·T·MCFT¥VVU¥MGTJGV
MXCNKVªKJCPFN¥IIPKPIGPQEJUVCTMC
TGNCVKQPGTOGNNCPX¦TFGPQEJ(·TU¥MTKPIUMCUUCP
(·TU¥MTKPIUMCUUCPDGƂPPGTUKIKGPUR¥PPCPFGHCUF¥TXK
CTDGVCTOGFUV¥PFKICH·TD¥VVTKPICTQEJCVVU¥VVCO¥PPKUMCPK
EGPVTWO
8KNNFWXCTCOGFQEJDKFTC!8KGTDLWFGTGVVWVXGEMNCPFGCTDGVGUQO
I¦TCVVMQODKPGTCOGFMNKPKUMXGTMUCOJGVOGPUQOQEMU¦IGTVKF
H·TGHVGTVCPMG
,ˆ˜}ÊäÓ䇙äÊÓäʙä
5KUVCCPU·MPKPIUFCI
.¥UOGTR¦YYYHQTUCMTKPIUMCUUCPUGNGFKICLQDD
(·TU¥MTKPIUMCUUCPUXKUKQP¥TGVVUCOJ¥NNGF¥TCNNCM¥PPGT
VT[IIJGVQONKXGVVCTGPP[X¥PFPKPI8KCPUXCTCTH·TGPUVQT
FGNCXFGQHHGPVNKICVT[IIJGVUU[UVGOGPK5XGTKIG
1248
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀvœ˜`i˜°Ãi
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Östra Vårdcentralen Löwenströmska
sjukhuset i Upplands Väsby söker
ST-läkare
i allmänmedicin/vik
Är du legitimerad läkare och intresserad av specialistutbildning på en välfungerande, fullbemannad
vårdcentral med fast personal och trevlig arbetsmiljö?
Vi är sju ordinarie distriktsläkare och fyra ST-läkare
för närvarande.
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
- Uro-Bryst og Endokrinkir. Avd.
Overlege
Det er ledig fast stilling for overlege, Nr.id.nr. 13471.
Avdelingen har 6 spesialister i urologi, 2 LIS grenstill. urologi.
Vi kan utlova god handledning under din placering.
På sjukhuset finns även röntgen, lab, ASIH, närakut,
specialistmottagningar m m, vilket innebär en tillgång
i den dagliga verksamheten och ett stimulerande
samarbete.
Videre nært samarbeide med vår enhet i UNN Harstad som har
2 spesialister i urologi. Avdelingen har utskilt egen seksjon for
bryst og endokrin kirurgi med eget personell for denne
spesialiteten.
Tillträde snarast eller under hösten 2015.
Som en del av universitetsklinikkfunksjonen inngår
undervisning av studenter. Sykehuset driver ambulant tjeneste
som etter nærmere avtale kan inngå som en del av tjenesten.
Søknadsfrist: 15. juli 2015
frantz.no
Välkommen med ansökan senast 30/6 2015 till:
Verksamhetschef Peter Hillin, Östra Vårdcentralen
Löwenströmska sjukhuset, 194 89 Upplands Väsby
eller peter.hillin@ptj.se, 070-170 04 27 alternativt till
personalansvarig Magdalena Stagreus, 0736-71 47 86,
magdalena.stagreus@ptj.se
Avdelingen er engasjert i forskning innenfor urologifeltet med
både basalforskning og dyremodeller.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
Se även www.ostravardcentralen.se
CAPIO PSYKIATRI STOCKHOLM SÖKER
Stuvsta vårdcentral söker
specialist i allmänmedicin
Nu när en av våra kollegor går i pension söker
vi en ny specialist i allmänmedicin.
SPECIALISTLÄKARE
I PSYKIATRI TILL
NY MOTTAGNING
FÖR UNGA VUXNA
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Stuvsta Vårdcentral AB är en väletablerad,
personalägd vårdcentral sedan 2011, belägen
söder om Stockholm med cirka 18 000 listade
patienter.
Vi kommer att ta emot patienter
mellan 18 och 25 år och erbjuder
utredningar och behandling både
i grupp och individuellt.
Vi erbjuder en trevlig, stimulerande och utvecklande arbetsplats.
Är du intresserad och vill ha
mer information hör av dig till
enhetschef Jonas Stridsman tel 070-145 93 63
eller enhetschef Ulla Österberg tel 073-377 51 99
Låter detta intressant berättar vi gärna mer.
Välkommen att höra av dig till:
Pierre Bergensand, vd,
pierre.bergensand@stuvstavc.se
Mina Masoumzadeh,
mina.masoumzadeh@stuvstavc.se
www.stuvstavc.se
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Läs mer och ansök på
www.capio.se/Capio-Psykiatri-Haninge/arbeta-hos-oss
Capio Psykiatri är en del av Capiokoncernen, www.capio.se,
som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
Läs mer om tjänsten på www.capio.se
1249
Vi utlyser tre miljoner kronor för njurforskning.
Insamlingsstiftelsen Njurfonden lämnar bidrag till vetenskaplig forskning om njursjukdomar och njurtransplantationer. Under 2015 kommer företrädesvis yngre forskare att prioriteras men även seniora
forskare är som tidigare välkomna att inkomma med ansökan.
100 000 kronor utlyses samtidigt som ett särskilt bidrag till Tommy och Gösta Anderssons minne
för forskning om njurtransplantationer med levande givare. Bidraget utdelas av Njurförbundet.
Övrig information och ansökningshandlingar finns på www.njurfonden.se. Senast 1 oktober vill vi ha din ansökan.
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO%SPUUOJOHIÚH
%JWJTJPO1SJNÊSWÌSE
)FMTJOHCPSH
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
Specialistläkare
i psykiatri
Område 2, Affektiva teamet,
Psykiatrimottagning Mölndal
Ref.nr: 2015/3196
Sista ansökningsdag: 2015-07-23
Specialistläkare/Överläkare
i psykiatri
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
-VOHNFEJDJO
4FLUJPOMVOHPDIBMMFSHJTKVLEPNBS
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOE
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
6SPMPHJ
7FSLTBNIFUTPNSÌEF,JSVSHJ
-BTBSFUUFUJ:TUBE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Område 2, Psykiatri Affektiva, Avdelning 80
Ref.nr: 2015/3197
Sista ansökningsdag: 2015-07-23
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99
Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1250
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
för psykisk hälsa
Då vi har glädjen att ha tilldelats ett större avtal med
9lVWUD*|WDODQGVUHJLRQHQV|NHUYLQXÀHU
Radiologisk avd., Nukleærmedisinsk seksjon
Specialistläkare i psykiatri
Overlege
på hel- eller deltid till vår allmänpsykiatriska
mottagning i centrala Göteborg
Vi søker overlege, fortrinnsvis dobbelspesialist i
nukleær/radiologi med PET‐CT erfaring. Alternativt
enkelspesialist i nukleærmedisin med PET erfaring eller
radiolog med PET‐ erfaring. NR.id.nr. 13475.
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av
såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri.
Arbeidsoppgaver
• Arbeidet vil i hovedsak bestå i å utføre nukleæmedisinske
undersøkelser på pasienter ved hjelp av PET‐CT skanner og
gammakamera
• Opplæring vil bli gitt
• Dagstilling ‐ ingen vakter
På WeMind Göteborg får du:
arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats
arbetskamrater med starkt intresse för empiri och
evidensbaserad behandling
jobba i nära samarbete med KBT-psykologer
vara del i en smidig organisation med korta beslutsvägar
uppföljning av behandlingsresultat för samtliga patienter
vara del av en stabil personalgrupp med god stämning
ha roligt på jobbet!
Kontakt: Erik Reier Traasdahl, seksjonsoverlege,
tlf. +47 92 82 17 37 eller Åshild Grøneng Trældal, rådgiver,
tlf. +47 776 28 416
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
Søknadsfrist: 10. august 2015
Majoriteten av våra patienter kommer via vårt avtal med
VGR men vi tar också emot de som söker helt privat eller
via sitt försäkringsbolag.
För mer information och ansökan kontakta Anna Antonelli
anna.antonelli@wemind.se, 073-310 59 11, 031-774 27 00 (vx).
Vi intervjuar löpande.
Läs mer om oss på www.wemind.se
www.slso.sll.se
Älvsjö vårdcentral söker
Distriktsläkare
På grund av nybyggnation och därmed befolkningsökning
i närområdet söker vi nu en ytterligare distriktsläkare till
vår trevliga vårdcentral.
På vårdcentralen arbetar 13 allmänspecialister, ST-läkare
och legitimerade läkare och i övrigt har vi fullt bemannade
tjänster. Totalt är vi 55 medarbetare. Vi har ett gott samarbete med ett flertal specialistmottagningar i vår närhet.
Bli medlem nu!
www.lakarforbundet.se
Vårdcentralen är en landstingsdriven resultatenhet som
präglas av god stämning, välfungerande rutiner samt
engagerad och kompetent personal.
För ytterligare information kontakta verksamhetschef
Masaud Sayed, tel. 0701-655 570.
Representant för SLSOs läkarförening,
Suzana Turkalj Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56.
För ytterligare information och ansökan:
www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-15-53702
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
1251
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
ST-läkare (2 st)
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning på centrala Södermalm
Ortopedkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Ref nr RMSE-15-086
Välkommen med din ansökan till
verksamhetschef Eva-Carin Meurling
evacarin.meurling@soderdoktorn.se
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vid frågor kontakta
Carina Widlund eller Charlotta Brohult på
telefon 08-616 61 44.
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Overlege
!;;-367;67544582,;:-,89,;"!
Psykiater/rättspsykiater
,
56795076&6$05379560;6:87:9;4):9*/3/39;8':7;-19;30*77;.+28
!;:9;:8;#&:8;.+28:8':7;/:.;";6:82:&4366:9,;5;'39;-10*6;&#
0956:587:9):86%18;6:4)/19.6-19:($22:8.:;39(:5.;12;0197)3952
673(5456:9582,;8':7:8;:9;7):99-32452,;;7544:22;754;1):94:2:;12
:9-39:8;&6$014126&:6534567;'39;:8':7:8;:2:8;6165181/;12;:7
-32452;:8236%:97;;'+$7;01/&:7:87;/54%+&:961834:,;
:8':7:8:;'39;:7;7:77;63/39(:5.;6:2;5/:441/;12;21.:
63/39(:5.6458%:9;/17;01//*8:9;12;+)952:;63/39(:5.6&3978:9:,
0*77;.+28;!;63/39(:5.:9;7:77;/:.;/(*4387;30*77;:8':7;1/
5884:22:46:9,;
Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena
Vill du vara med och påverka framtidens rättspsykiatri?
Välkommen med din ansökan senast den 15 augusti 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
395388:;3.:;74-,;;"; ;;" ;:44:9;
39%3;39738:8;74-,;";;;!;!!"; ;;"",
#;588;&#;)#9:;'%://:65.:9;,6$0:'*6:7588438.:7,81;-19;#;6+0:;67544582;12;-19
-*4467:8.52;*74$6858267:067,;+0:9:;038;(:8$77:;4:2:-19:8582:86;6+083.660%:/3;-19
4:2:67544582:9;4580;754;60%:/3:7;4522:9;5;:(9*57:9,
1/;'1):.9:2:4;1&&-+9:6;344:;6+0:9:;&#;1--:87452;6+0:94567:,;
+0:9:;61/;38/1.:9;1/;#;(45;*887377;-93;.:88:;(:6;(:29*88:;.:77:;5;6+083.:8,;
:961/;38/1.8582:8;500:;038;736;754;-+42:;)54;
6+0:9;(45;018-:9:97;-+9;6+0:94567:8;1--:874522%+9:6,
19;67544582:9;')19;.:7;:9;&#4327;):.;41);/:.;81960;
3*7195636%18;09:):6;-9:/4:22:46:;3);
3*7195636%186.10*/:87:9;-+9;75479:.:46:,;
frantz.no
$0:'*6:7;88438.:7;
;(9*0:9;:4:07918560;):907+$;754;9:09*77:9582;:(9*57:9,
Etableringar och överlåtelser
Allmän Psykiatri i Uppsala
Ersättningsetablering på »nationella taxan» överlåtes.
Information: Dr. Britt-Marie Axelsson
tel: 070-584 40 39,
bma.medic@gmail.com
1252
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Vacciner och immunbrist –
pneumokocker
Pneumokockserologier
Hans Fredlund: Vacciner och
immunbrist – meningokocker
Distriktsläkarna Eje Åhlander och Susanne Karling vid Kälarne
hälsocentral prisas för sina insatser inom allmänmedicinen.
Årets distriktsläkare i region
Jämtland–Härjedalen
SFAM (Svensk förening för
allmänmedicin) och DLF
(Distriktsläkarföreningen) i
Region Jämtland–Härjedalen har delat ut priset »Årets
distriktsläkare«.
Till pristagare har utsetts
Susanne Karling och Eje
Åhlander, båda verksamma
vid Kälarne hälsocentral
Hedersutmärkelse
till Håkan Brorson
Håkan Brorson, docent
och överläkare vid plastikkirurgiska
kliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö,
har erhållit
Håkan Brorson
utmärkelsen
»Lifetime Achievement
Award« vid fakulteten för
medicin och hälsovetenskap,
Macquarie University,
Sydney.
Motiveringen lyder: »In
recognition of the outstanding contribution made to
lymphoedema for your profession, your patients and the
wider community, and promoting the highest standards
within your career.« Q
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
sedan 2004. I motiveringen
framförs att de tilldelas priset för många års hängivet
arbete som allmänläkare i
glesbygden – vilket varit
ovärderligt för befolkningen
och för landstinget – kombinerat med utvecklingsintresse och pedagogisk förmåga. Q
Ny docent i Uppsala
Emil Hagström har antagits som docent i ämnet
kardiologi vid Uppsala universitet. Q
Avlidna
Karin M Eriksson, Frösön,
66 år, död 2 juni
Niels Guldberg-Kjär,
Hjärup, 68 år, död 16 maj
Josef Sabri Jabro, Norrköping, 52 år, död 23 maj
Bo Kjellström, Ängelholm,
77 år, död 8 juni
Sven Odén, Hägersten, 96 år,
död 19 maj
Pål Svendsen, Göteborg,
78 år, död 13 juni
Q kalendarium
SLIPI:s 9:e immunbristmöte,
2–4 september, Helsingør
Preliminärt program
ONSDAG 2 september
12.00 Registrering och lunch
13.00 Välkomsthälsning
13.15–15.00 Eric Oksenhendler: Antikroppsbrist
15.45-17.30 Per Ljungman:
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
TORSDAG 3 september
08.30–10.00 Leo James: Cellular self-defense: How
cell-autonomous immunity
protects against pathogens
Olof Ekvall: Autoimmunitet
vid PID
10.45–12.15 Lars Klareskog,
Anders Fasth: Biologiska
läkemedel och infektionskänslighet
13.30–15.00 Anders Åhlin,
Vanda Friman, Ola Winqvist:
Immunbristutredning
Ola Winqvist: Immunbristsekvensering
15.45 Stephan Borte: Neonatal
screening
Anders Åhlin: Fall från den
svenska screeningen
Karlis Pauksens: Sekundär
immunbrist och immunglobulin
17.00–17.45 SLIPI:s årsmöte
FREDAG 4 september
08.30–10.00 Lennart Truedsson: Komplement + HAE
10.45 Nyheter inom immunbrist
12.00–12.15 Avslutning
Anmälan via e-post: Karlis.
Pauksens@akademiska.se
För ytterligare information,
kontakta Karlis Pauksens, tel
018-611 56 44, eller Birgitta
Sembrant, tel 018-611 56 72,
e-post: Birgitta.Sembrant@
medsci.uu.se
Embryogenesis of alcoholinduced birth defects, föredrag onsdagen den 26 augusti, kl 13.00, Wallenbergsalen,
Medicinaregatan 20A, Göteborg, i arrangemang av Gillbergcentrum, Göteborgs universitet, och Utvecklingsneurologiska enheten, barn- och
ungdomsmedicin, Skaraborgs
sjukhus
Föreläsare: Kathy Sulik, University of North Carolina
School of Medicine
För mer information, se
www.gnc.gu.se
SFAI-veckan 2015, 21–23 september, Stockholm
För ytterligare information,
program och anmälan, se
http://sfaiveckan.se
NASCE 1st annual scientific
and business meeting 2015,
europeiskt möte för medicinsk simulering och färdighetsträning, 14–15 september, Istanbul
Konferensen bjuder på ett
omfattande interaktivt program med föreläsningar,
workshops och vetenskapliga
presentationer med fokus på
utformning av curriculum,
tvär- och multiprofessionell
utbildning
För ytterligare information
om mötet, se
http://www.nasce2015.org
Global surgery – a paradigm
shift in global health, symposium fredagen den 18 september, kl 07.30–16.30, Capio
S:t Görans sjukhus, Stockholm
Föreläsare: Lars Hagander,
Tiffany Chao, Johan von
Schreeb, Godfrey Muguti, Tom
Weiser, Jenny Löfgren m fl
För ytterligare information,
program och anmälan, se
www.capiostgoran.se/
globalkirurgi
Kris- och traumacentrum,
seminarium fredagen den 18
september, Stockholm
Boris Drožđek: Assisting refugees on their long journey:
on contextual and culturesensitive assessment and
treatment perspectives
För information och anmälan, se www.krisochtraumacentrum.se
Hälsokommunikation med
migranter – framför allt nyanlända, konferens torsdagen
den 24 september, kl 09.00–
16.00, Lustikulla Konferens
& Event, Stockholm
Deltagaravgiften är 500 kr
(exkl moms)
För ytterligare information
och anmälan, se www.
transkulturelltcentrum.se
Kurs i grundläggande ungdomsmedicin för ST-läkare,
specialistläkare och sjuksköterskor, 8–9 oktober samt 16–
17 november, Stockholm, i
arrangemang av Svensk förening för ungdomsmedicin
Kursen är Lipus-certifierad
För mer detaljerad information, se www.lipus.se (nr
20150073)
1253
medlem
Illustratör: Kari Modén
Hbtq i arbetslivet
Läkarförbundet arbetar för allas rätt
till en god arbetsmiljö med inflytande och delaktighet. Sexuell läggning
och könsöverskridande identitet
eller uttryck ska inte vara ett hinder
för att utvecklas i sitt arbete eller för
att göra karriär.
Att arbeta med ett tydligt hbtq-perspektiv
ställer krav på alla som är en del av en arbetsplats. En förutsättning för att lyckas
är att alla inblandande förstår varför likabehandling är en viktig fråga. Alla måste
också vara medvetna om sina skyldigheter
och rättigheter.
Det är både arbetsgivares, medarbetares
och fackliga organisationers ansvar att
minska förekomsten av upplevd diskriminering. I samverkan med arbetsgivarna
kan de fackliga representanterna arbeta
för arbetsplatser fria från kränkande och
diskriminerade förhållningssätt. I Läkarförbundets handlingsplan mot diskriminering ges stöd åt detta arbete för de fackligt
aktiva.
6>`ÊÃB}iÀʏ>}i˜¶
Diskriminering på grund av sexuell läggning eller könsöverskridande identitet eller
uttryck regleras i Diskrimineringslagen.
Diskrimineringsskyddet gäller i princip i
alla tänkbara situationer i arbetslivet.
I Arbetsmiljölagen finns krav på arbetsgivarens ansvar att erbjuda sina anställda
en stimulerande arbetsmiljö fri från ohälsa.
6ˆÊ`ÕÊ`ˆÃŽÕÌiÀ>Ê`ˆ˜Ê>ÀLiÌÃÈÌÕ>̈œ˜¶
Som medlem i Läkarförbundet är du välkommen att ta kontakt med en lokal facklig representant eller kontakta Läkarförbundets medlemsrådgivning om du vill
diskutera din arbetssituation.
E-post: medlemsradgivningen@slf.se
Tel: 08-790 35 10
Träffa oss på Stockholm Pride
Läkarförbundet deltar på Stockholm Pride tillsammans med Sveriges
yngre läkares förening, Medicine studerandes förbund och Föreningen
homosexuella läkare. Vi arrangerar ett seminarium, finns på Pride Park
och går i paraden.
*Àˆ`iÊ*>ÀŽ\ÊiߎʜÃÃʈÊ->VœÃÊÌBÌÊ
-i“ˆ˜>ÀˆÕ“\Ê6>`ÊLi…ŸÛiÀÊÛ>ÀiÊ`œŽÌœÀÊÛiÌ>ʜ“Ê…L̵¶
Onsdag 29 juli–lördag 1 augusti
Lokal: Östermalms IP, Stockholm
Onsdag 29 juli kl 12.00-12.45.
Lokal: Marionetten, Kulturhuset, Stockholm
På Pride Park finns vi tillsammans med andra akademikerförbund i
Sacos tält. Kom och prata med oss. Vi kommer bland annat att samla
tankar om vad krävs för att du ska kunna vara dig själv på jobbet?
Kom till Sacos tält och bidra med ditt svar på frågan.
*>À>`i˜\ÊFʓi`ʜÃÃʜV…Ê->Vœ
Lördag 1 augusti, från klockan 13.00
Samling Hornsgatan, Stockholm
Vi går i Prideparaden för att visa att vi stöder hbtq-personers rättigheter. Kunskap och kompetens ska löna sig, oavsett kön, etnicitet
eller sexuell läggning eller identitet. Vi går tillsammans med Saco
och du är hjärtligt välkommen att gå med oss.
Som läkare har man ett stort ansvar att bemöta patienter med respekt och kunskap. Det är både medarbetarnas, arbetsgivarnas och
fackliga organisationernas ansvar att minska förekomsten av upplevd
diskriminering. Utbildning är en viktig del. Vilken kompetenshöjning
inom hbtq behövs i läkarkåren? Hur vill patienten ha det? Vad behöver läkaren? Hur kan facket agera?
Hans Nilsson, patient, Andrea Asplund, läkare, Tuija Peltonen, Capio
VC Farsta, James Janani, läkarstudent, och Fredrik Engdahl, ombudsman Läkarförbundet samtalar om hur vi vill att det ska vara och
visar på goda exempel. Moderator: Sven Grützmeier.
Läs mer www.lakarforbundet.se/pride
För biljetter och övrig info om Stockholm Pride: stockholmpride.org
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjoberg@slf.se
1254
läkartidningen nr 27–28 2015 volym 112
"
" !
" !
" "
!
!!
"
)*&(
)*&(
)*
((
(4
4)+
)+&(
(("
("
)+&(
)+
((
(4
4)+
)+&(
(-""
)+&(
)+
(-4
-4)+
)+&*
*-""
"
"
%%*
!
!
#
## !&
!& !
!
!
"
)"
"
")
)
)
)
)
""
""
""
+
+
'
'
'
"
"
"
""
""+
+
+
"
""!
!
""%"
%-$$
$$$ *"
"
!
!
! %
%
&
& !
!
)+&&*
)+
*-4
-4)+
)+&,
,-" "
"&
&
+
+
'
'
( ')
')
)
%
%
#
#
& !
!
)+&,
)+
,-4
4),
),&(&(
(- " !#
# !
! !
%
&
& !
!
!
),&(
),
,&(
(-4
-4)),
,&*
*-" ( "
!
!
! &
& ),&*
),
*-4
4),
,&,
,-"" !! %
)
)
&
& *(
*(( "
"
#
)),
,&,-4
&,
,-4
4))-&))-"
-" ,
,
)-&)
)-&)-4
&))-4
-4))-&+
+-"" ""+
+
+
'
'
!
! %
%
%"
"&
& +
+
))-&+
+-4
-4)4))-&-- "
""
+
+
'
'
!! %
"
&& !
!
) &)--4
4)).
.&&))-"" )
)
).&))).
-4
4).
).&+
&+- ")
) ""
%
%
%
! '
'
!
& !!
).&+
).&+
).
&+-4
-4).
.&--"
-" "
"
""*
* !
!
!
!
"
"
%%
#
#
#
%
%
$
$$
&
& !
!
).
.&--4
-4)/
4))/
/&)
&)-"" *
*
"
2
2"
%
%
%*
*!
!
!
## !%
!% %
%
%
#
#
%%$
$
$'
'
'"
"
2"2")
2"
)
!
!
!
2
2")9
")9
)901
011-" # && 8
8 66&
& "5
5
7
7
6
6
"
"+(
+(( &
&& 55
"
55 ""
""
"
"7 "
6
6
6
"
"
""
&& "
&
3
3
&
&"
"7
7""
"
&&
!!
"
"5
1" "
"""
%''
66""
7
7
7
$
$ 55
1))""""
$
$""
6
6 $ 5
5
66
""
6
5
$$""
"
"
&&
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Till vuxna patienter med typ 2 diabetes
Januvia (sitagliptin)
För patienter som inte når behandlingsmål
med kost, motion och metformin
1
SIGNIFIKANT HbA1C Reduktion
Jämförbar HbA1C-sänkning sitagliptin +
metformin vs SU + metformin
(-0,67% i bägge armar, PP-analys)
VIKTNEUTRAL och låg risk
1
för hypoglykemi
Januvia + metformin vs SU + metformin
(5% vs 32% hypoglykemier p<0,001, samt
-1,5 kg vs + 1,1 kg p<0,001)
IALSTYRELSEN:
C
O
S
N
Å
FR
R
E
J
N
LI
T
RIK
NYA UPPDATERADE
tidigare
h har flyttats upp från
2
starkare ställning oc
en
tt
få
r
ehandling
ha
sb
na
gg
ar
lä
m
til
m
m
so
h
oc
DPP-4 hä
i7 både som monoterap
prioritet 10 till prioritet
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205. (ref 1)
Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 (ref 2)
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer:E6:9<3&5&8.*38*62*)).&'*8*72*11.8978=57428.11C,,8.1104784(-248.43+E6&88+E6'C886&)*3,1=0*2.70&04386411*3@.24348*6&5.)C62*8+462.3C641C251.,85D,693)
&:04386&.3).0&8.43*6*11*6.3841*6&377&28.042'.3&8.432*)@2*8+462.3.)*+&11)C62*8+462.3.24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3791+4396*.).)*+&11)C6
2&<.2&1841*6*6'&6)47&:*3791+4396*.).24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.70043864114(-+E6:.10&2*8+462.3C641C251.,85D,693)&:04386&.3).0&8.43*6*11*6.3841*6&37@*3
791+4396*.)4(-2*8+462.3.)*+&11)C6042'.3&8.437'*-&3)1.3,2*)*3&:)*77&8:D1C0*2*)*1.38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3 !a-agonist (tiazolidindion) i de fall då
PPARa&,43.78.24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3 !a-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger
tillfredsställande glykemisk kontroll;
Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering
inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Nedsatt njurfunktion: När man överväger användning av sitagliptin i kombination med andra
antidiabetesläkemedel, bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance *50 ml/min)
behövs ingen dosjustering av Januvia. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance *30 till <50 ml/min) är dosen av Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med
kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end stage renal disease) som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25
mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys. Eftersom dosjustering baseras på njurfunktion rekommenderas att en bedömning av njurfunktionen görs före
påbörjad behandling med Januvia och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se www.fass.se.
DIAB-1132306-0013 MARCH 2015
08-578 135 00