1. No category

SLF och SLS efterlyser kvalitetssäkrad
fortbildning
Svenska kvalitetsregister
– guldgruva för läkare
Upptäckten av enzymet
PCSK9 innebär ny era
i kolesterolbehandling
LT DEBATT
KOMMENTAR
ÖVERSIKT
Läkartidningen.se
nr 8 18–24 februari 2015 vol 112 309–368
nr 8/2015
KULTUR
Behandling =
tilltal + gensvar
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
Dags att återupprätta
det terapeutiska mötet
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q innehåll nr 8 februari 2015
reflexion
Gråzonsmedicin
»Det är patienterna som är
våra uppdragsgivare …«
I takt med den medicinska teknikens
landvinningar kan mycket göras, men
kostnaderna blir också höga om vår
arsenal av diagnostiska och terapeutiska medel utnyttjas oklokt. Att
åstadkomma en så effektiv sjukvård
som möjligt till en rimlig kostnad är
naturligtvis inte en enkel uppgift.
Viktiga steg på vägen är fortsatt forskning och att vi kontinuerligt utvärderar våra åtgärder på ett bra sätt. Att
våra patienter blir bättre informerade
om medicinens möjligheter, begränsningar och biverkningar är också angeläget. Det är patienterna som är
våra uppdragsgivare, både som individer och – för de flesta av oss – inte
minst som skattebetalare.
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
jan.ostergren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Foto: Emma Eriksson
A
tt prioritera vilka sjukvårdsinsatser som samhället ska satsa
på och bekosta är viktigt. Ett
exempel på ett arbete med detta syfte
är den lista med onödiga åtgärder i
allmänmedicinen som SFAM har arbetat med. Syftet är bra, men en del
av förslagen har blivit livligt debatterade.
Det är ju inte så enkelt att sjuk- och
hälsovård är en binär värld där åtgärder antingen är effektiva eller ineffektiva, adekvata eller icke-adekvata. I
själva verket är en stor del av vår verksamhet förlagd till ett område som
kan betecknas som en grå zon där
nyttoeffekterna generellt i en population är tveksamma satt i relation till
kostnaderna. Patientens egna önskningar, föreställningar, farhågor och
förhoppningar måste också vägas in i
individuella ställningstaganden.
Samma åtgärd som för den ena patienten kan vara önskad och av påtaglig nytta kan för nästa vara oönskad,
eller kanske till och med ha negativa
konsekvenser. Även om det inte går
att förutsäga utfallet hos den enskilde, kan den förståndiga läkaren ofta i
samråd med patienten fatta rätt beslut.
Läkaren Christina Mörk från Mobila
äldreakuten i Uppsala rycker ut till
patienten Maud Krook.
Det startade som ett projekt, men är nu permanentat –
Mobila äldreakuten i Uppsala hyllas av både sjukvårdspersonal och patienter. Och landstinget sparar miljoner på att
vårdteam ger 65-plussare vård i hemmet. nyheter Sidan 318
reflexion
311 Gråzonsmedicin Jan Östergren
signerat
315 Ge oss dina synpunkter om primärvården Heidi Stensmyren
lt debatt
316 Svenska Läkaresällskapet och
Sveriges läkarförbund: Vi efterlyser
en reglerad och kvalitetssäkrad fortbildning Stefan Lindgren, Torbjörn Ledin,
Kerstin Nilsson, Eva Engström, Per Johansson,
Heidi Stensmyren
317 Apropå! Konsten att driva privat vård i ett utsatt bostadsområde »Med själva verksamheten i centrum« Jan Halldin
nyheter
318 Mobila äldreakuten i Uppsala
rycker ut – och spar pengar
322 Norrbottens läkarförening om
läkarbristen i primärvården: »Vi är
snubblande nära ett totalhaveri«
igen: »Vi har inga marginaler«
Läkarförbundet: Fler avlidna bör
obduceras
323 Fängslade läkaren i Etiopien togs
upp vid statsministerbesök
Taxeläkare fick rätt mot landsting
Datainspektionen: LifeGene är
fortfarande olagligt
324 Rapport från Sylf: Tolkbrist riskerar
leda till ojämlik vård
klinik och vetenskap
kommentar
326
Svenska
kvalitetsregister
en guldgruva
för läkare
Jonas F
Ludvigsson
Läkarna på Sunderby sjukhus larmar
Foto: Fotolia/IBL
Det är dags att återupprätta behandlingskonstens hantverk och erkänna behandlarens professionella omdömesförmåga bortom
manualers, standardiserade formulärs och
skattningsskalors skenbara precision. Sidan 348
Illustration: Carlos Gardell/Fotolia/IBL. Lilla bilden, foto: Ulf Sirborn
311
Q innehåll nr 8 februari 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
nya rön
328 Vad förutsäger
överlevnad till 90 år
bland 75-åringar?
Göran Nilsson
Högkänslig analys hittade dubbelt så
många hjärtinfarkter hos kvinnor
Gabor Hont
Foto: Fotolia/IBL
nya rön Högkänslig analys hittade
dubbelt så många hjärtinfarkter hos
kvinnor. Sidan 328
Foto: Colourbox
mer än godis, menar skribenterna i ett
inlägg. Sidan 346
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
347 Replik från Folkhälsomyndigheten:
Viktigt uppskatta
kostnader för
resistens
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Malin Grape,
Anders Tegnell,
Lisa Brouwers,
Magdalena Prioux,
Karin Carlin
Halverad risk för oönskade händelser
vid operation Pelle Gustafson
Håkan Svenbro
352 lediga tjänster
354 platsannonser
365 meddelanden
366 information från
läkarförbundet
335 Etik och läkarroll
Läkarens olika roller
och ansvar för patientens
läkemedelslista
340 Översikt PCSK9-hämning – en ny
era i kolesterolbehandlingen Anders G
Q Tipsa Läkartidningen
Olsson
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
Maria von Euler
debatt och brev
345 Stora skillnader i blodtrycksbehandling vid diabetes
Agneta Holmström, Christina Broman
346 Lakrits – så mycket mer än godis
Helga Ágústa SigurjÓnsdÓttir, Sven Wallerstedt
312
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Mikael Hoffmann, Rikard
Lövström
344 Läkemedelsfrågan Johan Holm,
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
kultur
348 Hänsyn hitom det dubbelblinda för
att återupprätta det terapeutiska mötet
Gabriel Sandblom, Johanna Österberg, Anders
Thulin, Bengt Hallerbäck, Gunnar Persson
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
debatt och brev Lakrits – så mycket
329 Postoperativa komplikationer kan
påverka långtidsöverlevnad Jon Ahlberg
artiklar
330 Vårdutveckling GallRiks 10 år
Kvalitetsregister för gallstenskirurgi
har förbättrat vården Lars Enochsson,
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Fotolia/IBL
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
tipsa@lakartidningen.se
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tala om ifall du vill vara anonym!
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
För patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA® (dapagliflozin)
– selektiv SGLT2-hämning
Minskar överskottsglukos
och associerade kalorier
via njurarna1
SIGNIFIKANT
SÄNKNING
AV HbA1c
1–3
MINSKAR
VIKTEN*
CIRKA 70 g
GLUKOS UTSÖNDRAS
DAGLIGEN
Forxiga hämmar selektivt SGLT2, verkningsmekanismen är helt oberoende av insulin och
kompletterar de flesta nuvarande behandlingar vid typ 2-diabetes.1,4 Effekten av Forxiga
är även oberoende av funktionen hos betacellerna.1,2 En tablett Forxiga en gång om dagen
ger en signifikant och bibehållen sänkning av HbA1c och kan medföra de ytterligare fördelarna
viktminskning* och viss sänkning av blodtrycket jämfört med placebo som tillägg till metformin.1–3
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk
kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig
på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger
tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-10-03. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
646841.011_01/15_SE
*Forxiga är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
Referenser: 1. Forxiga www.fass.se. 2. Bailey CJ et al. Lancet. 2010;375:2223–2233. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013, 11:43. 4. Idris I och Donnelly R. Diabetes Obes Metab. 2009;11:79–88.
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q signerat
Ge oss dina synpunkter
om primärvården
E
n väl fungerande primärvård är ett
har legat still på 20 procent sedan
högt prioriterat mål för Läkarför2001, och kostnaden 2013 uppgick
bundet. Vi hade en pådrivande
till 39 miljarder kronor. Däremot
roll när vårdvalet infördes.
har antalet läkarbesök i primärGenom att ta fram fakta av
vården, samt primärvårdens anhög kvalitet vill vi fortsätta att
del av samtliga läkarbesök inom
utveckla reformen.
hälso- och sjukvården, ökat.
Som bekant är det inte bara
Slutsatsen är att obalansen
Läkarförbundet som utvärdemellan uppdrag och resurrat primärvårdens vårdval.
ser inte minskat utan ökat,
Tvärtom väckte reformen retrots fagra ord om satsningdan från start en oanad lust till
ar och trots att det är välutvärderingar. Trots detta har
känt att en väl utbyggd priLäkarförbundet funnit kunmärvård är samhällsekonoskapsluckor med stor betydelse
miskt lönsamt. De regionala
för hur reformen värderas.
ojämlikheterna har dessutom förFlera utvärderingar har visat
stärkts. Primärvården har till och
att antalet vårdcentraler ökat.
med tappat mark i vissa landsting,
Synpunkter
Den som följt primärvårdens utframför
allt i landets norra delar.
efterlyses!
veckling vet dock att ett tillräckligt Foto: Colourbox
Kombinationen utökat uppdrag, stora
antal läkare är den viktigaste förpensionsavgångar och uteblivet resursutsättningen för att skapa både reell valfritillskott är ohållbar, och behovet av åtgärder är närmast akut. Framför allt är det
het och hög kvalitet i primärvården.
nödvändigt att snabbt öka antalet ST-läkare inom allmänmedicin. Erfarenheterna
Läkarförbundet har visat att det totala antalet läkare i primärvården inte ökat trots
visar dock att detta är enklare sagt än gjort.
att vårdcentralerna blivit fler. Antalet
Läkarförbundet genomför nu en undersökST-läkare i allmänmedicin har visserligen
ning bland primärvårdens läkare för att
ökat, men fortfarande är ST i allmänmedisamla in synpunkter på vad som fungerar
cin underdimensionerat i förhållande till
och vad som inte fungerar i primärvården.
de behov som de stora pensionsavgångarna
Detta görs genom en enkät till alla de 6550
vid vårdcentralerna ger.
specialister och ST-läkare som arbetar mer
Den brist på allmänläkare vi redan har
fast i primärvården. Frågorna i enkäten
kommer att förvärras de närmaste åren
handlar bland annat om patientvården, aroch alltmer koncentreras till de landsting
betsmiljön, fort- och vidarebildningen,
som redan har problem med bemanningen.
landstingens styrning och IT-systemen.
I de mest drabbade delarna av landet handTanken är att kunna visa hur den kliniska
lar diskussionen inte längre om brist på allvardagen fungerar och med väl underbyggmänläkare, utan om svårigheterna att få
da fakta peka ut de konkreta åtgärder som
tag i tillräckligt många stafettläkare.
behövs. Självklart ska vi lyfta kopplingen
Vårdvalsreformens mål, att stärka pamellan god och säker primärvård och de
tienternas valfrihet och etablera privata
förutsättningar som landstingen och övriga
vårdcentraler, var självfallet viktiga för
Läkarförbundet som länge har lyft fram
arbetsgivare ger läkare och annan personal
den potential till kvalitetsutveckling som
som arbetar på vårdcentralerna.
finns i småskaliga professionsstyrda verkGenom regeringens signaler om att professionen ska ha en ny roll i styrning och utsamheter.
vecklingen av hälso- och sjukvården har en
Ännu mer centralt var att reformen skulsystematisk redovisning av våra kunskaper
le bidra till att utveckla primärvården att
och erfarenheter stor nytta.
på allvar fungera som hälso- och sjukvårMin erfarenhet är att fakta med hög kvadens bas och att obalansen mellan primärlitet får stort gehör i medierna och bland
vårdens resurser och uppdrag skulle åtgärpolitiker och andra beslutsfattare. Enkäten
das. Läkarförbundet har därför utvärderat
till primärvården är ett exempel på hur Lähur vårdvalet påverkat omstruktureringen
karförbundet ger röst åt läkarnas synpunkmot öppna vårdformer som pågår inom den
ter för att påverka utvecklingen av hälsosvenska hälso- och sjukvården.
och sjukvården.
Vill du vara med och påverka, dela då med
Resultatet visar att primärvårdens resursdig av dina erfarenheter och besvara enkäandel av hälso- och sjukvården inte förändten. Q
rats i och med vårdvalsreformen. Andelen
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
»Läkarförbundet
genomför nu en
undersökning
bland primärvårdens läkare för att
samla in synpunkter på vad som
fungerar och vad
som inte fungerar i
primärvården.«
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
315
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund:
Vi efterlyser en reglerad
och kvalitetssäkrad fortbildning
Ett system för läkares fortbildning bör utvecklas och
kvalitetssäkras i samverkan mellan arbetsgivaren,
professionen och Socialstyrelsen. Utgångspunkten bör
vara en årlig fortbildningsplan. Detta menar Svenska
Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund.
patienterna. Framtidens patienter, som
både har större förväntningar på delaktighet och i allt större utsträckning är
åldrade och multisjuka, ställer nya krav
på hälso- och sjukvården.
Förutom att bidra till hög kvalitet i
den egna verksamheten ska den specialistkompetenta läkaren också medverka till att utveckla och förbättra hälsooch sjukvården. Fortbildning är därför,
i likhet med förbättringsarbete, utbildning av studenter, kollegor och andra
medarbetare samt forskning, en lika
självklar del av produktionen som de
sjukvårdande aktiviteterna i sig.
Läkaryrket innebär livslångt lärande.
Läkares utbildning bör därför ses som
en kontinuerlig länk, från grundutbildning över vidareutbildningen (ST) till
den fortsatta kontinuerliga fortbildningen (continuing professionell development, CPD) som pågår ända fram till
den sista yrkesverksamma dagen. Uppdatering och fördjupning av kunskaper,
färdigheter och förhållningssätt måste
ske fortlöpande under hela yrkeslivet,
baserat på verksamhetens, professionSTEFAN LINDGREN, vice ordförande
stefan.lindgren@med.lu.se
TORBJÖRN LEDIN, ordförande,
utbildningsdelegationen
KERSTIN NILSSON, ordförande;
alla Svenska Läkaresällskapet
EVA ENGSTRÖM, ordförande,
forsknings- och utbildningsdelegationen
PER JOHANSSON, utredningschef
HEIDI STENSMYREN, ordförande;
alla Sveriges Läkarförbund
316
Foto: Casper1774 Studio/Colourbox
Y
rkesverksamheten efter uppnådd specialistkompetens utgör
den längsta perioden i läkarens
gärning. Till skillnad från
grund- och vidareutbildning saknas
dock formell reglering av fortbildning
och handledning för specialisten.
Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund ser det som nödvändigt
att det finns system för att säkerställa
att alla läkare har den kompetens som
nuvarande och kommande verksamhet
förutsätter. Fortbildning bör därför
liksom undervisning och forskning ses
som en självklar del av produktionen
inom hälso- och sjukvården. Vi menar
att ett sådant system bör utvecklas och
kvalitetssäkras i samverkan mellan
arbetsgivaren, professionen och Socialstyrelsen. Det bör främst vara inriktat
på att bredda och fördjupa kompetensen hos alla medarbetare och inte endast
på att identifiera de få som brister.
Fortbildning bör ses som en självklar del av
produktionen inom hälso- och sjukvården,
anser Läkarförbundet och Läkaresällskapet.
ens, läkarens, patienternas och samhällets behov. Det finns vetenskapligt stöd
för att resultaten i vården försämras
om fortbildningen eftersätts, även beträffande läkare med lång erfarenhet.
Detta gäller hela bredden av professionell förmåga, och inte bara kunskap
inom det egna expertområdet.
Till skillnad från de homogena första
två faserna av läkarutbildningen, utvecklas läkarna under den yrkesverksamma perioden som specialist i olika
riktningar mot bakgrund av sina arbetsuppgifter och de kompetenskrav
deras verksamhet ställer. Dessutom
sker en kontinuerlig utveckling av verksamhetens innehåll, arbetsformer och
organisation. Tyngdpunkten i morgondagens hälso- och sjukvård ligger på
verksamheternas samlade kompetens
snarare än enbart på de enskilda medarbetarna. Kompetensen bygger på en
hög grad av samverkan mellan kollegor,
andra vårdprofessioner och det kringliggande samhället och inte minst med
Ansvaret för att den egna kompetensutvecklingen är adekvat ligger hos läkaren själv. Men arbetsgivaren måste
göra den möjlig och ställa resurser till
förfogande. Fortbildningen måste fokusera på lärande med en nära koppling
till mätbara förbättringar av resultaten
av vården och förbättrad hälsa hos patienterna. Liksom för allt annat lärande
krävs variation av metoder och aktiviteter för att de förväntade läranderesultaten ska uppnås. Deltagande i kurser och kongresser utgör en del, men
räcker inte.
Viktigast är alltid det erfarenhetsbaserade lärandet i vardagen med systematisk reflektion över utveckling och förbättring. Det sker genom kollegiala och
interprofessionella samtal, handledning, mentorskap och litteraturstudier.
Det förutsätter främst av allt en tillåtande och uppmuntrande kultur på arbetsplatsen med möjligheter till återkoppling. Andra exempel på lärandeaktiviteter i fortbildningen är systematiska studier av den vetenskapliga
litteraturen, eget vetenskapligt arbete,
undervisning, förbättringsarbete, författarskap, föreningsarbete, ledarskap,
kommittéarbete, auskultation samt
deltagande i kurser och kongresser. Allt
detta förutsätter att kompetensutveckling ses som en nödvändig del av arbetet
och att tid och resurser avsätts.
Läkarnas fortbildning bör naturligtvis
även kvalitetssäkras. Granskning av
den enskilde specialistläkarens kompetens och kompetensutveckling är dock
mycket svårare än under den grundläggande utbildningen och ST. Det beror
på den individuella kompetensprofil,
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q lt debatt
baserad på verksamhetens krav och karaktär, som läkaren utvecklat. Gemensamma specialitetsövergripande kunskapsprov är av det skälet ej relevanta.
Mera rimligt är i stället att kvalitetsgranska själva fortbildningsprocessen.
En sådan inriktning på kvalitetssäkringen har dessutom fördelen av att den
utvecklar kvaliteten i hela verksamheten och avseende alla medarbetare, i
stället för att inriktas på att identifiera
de få som brister i kvalitet. Utgångspunkten bör vara en årlig fortbildningsplan som tas fram i överenskommelse
mellan den enskilde läkaren och arbetsgivaren.
Fortbildningsplanen utgår från den
enskilde läkarens behov och önskemål
men också från verksamhetens behov
av kompetensutveckling och förbättrade resultat. Den bör vara baserad på en
analys av verksamhetens kvalitet, styrkor och brister samt på professionens
bedömning av vad som är ändamålsenliga fortbildningsaktiviteter. Planen
bör utvärderas årligen och uppnådda
resultat dokumenteras. Rekommendationer om fortbildningsaktiviteter som
sektionerna/specialitetsföreningarna
tar fram inom sina respektive områden
kan utgöra ett underlag för planering av
fortbildningen.
Läkarförbundet och Läkaresällskapet
kan också gemensamt ta fram riktlinjer
för vad en fortbildningsplan bör innehålla och hur fortbildningsmeriter kan
dokumenteras. Om utbildningsaktiviteterna redovisas i en portfölj där läkaren själv dessutom reflekterar över sin
utveckling och sina fortsatta lärandebehov kan portföljen utgöra underlag
för bedömning av läkarens kompetensutveckling. Vi menar att denna bedömning bör göras av professionen på basen
av överenskomna och tydliggjorda kriterier.
Utöver uppföljningen av den enskilda
läkarens fortbildning bör jämförelser
av förutsättningar och kvalitet i fortbildningen genomföras på aggregerad
nivå, som underlag för kvalitetssäkringen av enskilda klinikers och enheters fortbildning. Läkaresällskapet och
Läkarförbundet kan även här bidra genom att föreslå indikatorer som på olika sätt belyser fortbildningens kvalitet.
Regelbundna fortbildningsöversyner
kan komplettera resultaten från öppna
jämförelser och stimulera ett ständigt
lärande och systematiskt förbättringsarbete i verksamheten.
apropå! Konsten att driva privat vård i ett utsatt bostadsområde
»Med själva verksamheten i centrum«
J
ag skrev för inte så länge
sedan en artikel i Läkartidningen [1] om de stora
hälsoskillnaderna mellan 16
utsatta bostadsområden i
Stockholms län och länet i
stort. Ett av de 16 utsatta bostadsområdena är stadsdelen
Fornhöjden i Södertälje.
En tid efter publiceringen
bjöd verksamhetschefen
Lennart Mossberg på Fornhöjdens privata vårdcentrum
in mig på ett besök. Lennart
visste att jag hade skrivit
kritiska artiklar om vårdval
och privatiseringar inom
sjukvården och ville ge mig
en annan mer positiv bild. Jag
och Lennart tjänstgjorde för
många decennier sedan samtidigt på narkomanvårdsenheten, psykiatriska kliniken,
Danderyds sjukhus.
En gråmulen, kylslagen novembereftermiddag besökte
jag Fornhöjden. I bostadsområdet bor drygt 4000 personer varav tre fjärdedelar hade
utländsk bakgrund och en
fjärdedel var arbetslösa 2013.
Drygt 30 procent av 20–25åringarna varken arbetar eller studerar. Medianinkomsten var 2012 172000 kronor.
Lennart är allmänmedicinsk specialist och har tidigare arbetat 30 år inom kriläkartidningen nr 8 2015 volym 112
Trädgården med dess pergola och planteringar bidrar till helhetsintrycket av vårdcentret. Foto: Maria Swärd/Anecta
minalvården varifrån han
har lärt sig en hel del i möten
med människor. I 20 år har
han arbetat på Fornhöjdens
vårdcentrum och från 2001
varit både ägare och verksamhetschef. Lennart föredrar ordet vårdcentrum
framför vårdcentral. Ordet
vårdcentrum är vackrare och
ligger närmare den humanistiska människosyn som han
vill värna om.
I Fornhöjdens centrum ligger
förutom vårdcentrum också
livsmedelsbutik, kiosk och
pizzeria. Vårdcentret är inrymt i ett eget renoverat envåningshus. Vid ingången
finns en cafeteria där det pågår en konstutställning. Cafeterian förses alla arbetsdagar med bröd från en vedel-
dad bakugn i Lennarts hem.
Det finns här och var i olika
utrymmen konstverk tillverkade av personer med anknytning till vårdcentret.
Fyra läkare varav två specialistläkare, fyra sjuksköterskor, tre undersköterskor
och en kurator (75 %) tjänstgör på vårdcentret. En gång
i veckan finns tillgång till
psykoterapeut och geriatrisk
konsult. De flesta i personalen är invandrare från ett
flertal olika länder, och en
distriktssköterska med ledarskapsutbildning har nu
övertagit rollen som verksamhetschef. Tolkhjälp behöver sällan anlitas utifrån.
De anställda är mycket sällan
sjukskrivna. Hyrpersonal tas
aldrig in. Medarbetarna dis-
ponerar en lägenhet som
Lennart har utomlands. Det
senaste året har ungefär
12000 läkarbesök gjorts av
knappt 3800 patienter. Varje
arbetsdag har man mottagning för akutsökande. Hembesök görs.
Arbetstiden har successivt
ökat för Lennart, till nu 12
timmar per dag, och han har
då cirka 25 patientbesök. Han
anlitas som läkare av fotbollsklubben Assyriskas och
basketklubbens spelare. Någon halvtimme varje kväll
sköter han vårdcentrets administration i hemmet. Lennart är en dynamisk och drivande eldsjäl som vet vad han
vill och med en arbetskapacitet utöver det vanliga.
För Lennart står själva verksamheten i centrum. Det verkar finnas en helhetssyn på
patienterna, personalen och
vårdcentret. Jag blev djupt
imponerad.
REF ERENS
1. Halldin J. Nödvändigt minska
ohälsan i utsatta bostadsområden.
Läkartidningen. 2014;111:C3E6.
JAN HALLDIN
leg läkare, med dr
jan.halldin@
gmail.com
317
Q nyheter äldrevård
På snöiga vägar kör Mobila äldreakuten i
Uppsala runt för att ge 65-plussare akut
vård hemma. Insatsen hyllas av såväl
sjukvårdspersonal som patienter, och
beräknas spara miljoner åt landstinget.
text: marieke johnson
foto: emma eriksson
Mobila äldreakuten i Uppsala
I
Mobila äldreakutens
trånga kontor på Kronparksgården i södra
Uppsala är läkaren
Christina Mörk i full
färd med att förbereda
veckans jobb. Klockan
är strax efter åtta på måndagsmorgonen och nattens
snöande har lagt ett tjockt,
vitt täcke över så gott som all318
ting utanför den låga träbyggnaden. I arbetsrummet
trängs två skrivbord med allt
från medicinsk utrustning
och knallgula arbetskläder
till datorer, böcker och pärmar. Härifrån utgår den läkare och sjuksköterska som bemannar Mobila äldreakuten
under dess öppettider på vardagar mellan åtta och halv
fem. De besöker alltid patienterna tillsammans, vilket är
en styrka, berättar Christina
Mörk, specialist i geriatrik
och allmänmedicin med erfarenhet från både sjukhus och
öppenvård.
– Vi tittar på olika saker utifrån vår profession. Läkaren
gör den medicinska bedömningen och sjuksköterskan
kan titta mer på hemförhållandena och kontakten med
hemtjänsten. När en av oss
tar hand om patienten kan
den andra prata med den anhöriga, säger hon.
Bredvid henne går sjuksköterskan Pia Ekeroth igenom
några papper innan de två ger
sig av mot bilen som står parkerad utanför en bakdörr. Teläkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q nyheter äldrevård
Läkaren Christina Mörk småpratar med
81-åriga Hilkka
Byström medan
hon undersöker
henne. Hemsjukvården har
ringt för en extra bedömning
av hennes tillstånd.
rycker ut – och spar pengar
»De flesta som vi
träffar är 80–90 år.
I början var det mest
hemsjukvården som
kontaktade oss. Men
nu har uppdraget
utökats …«
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
lefonen har redan börjat
ringa.
– De flesta som vi träffar är
80–90 år. I början var det
mest hemsjukvården som
kontaktade oss. Men nu har
uppdraget utökats så att även
vårdcentraler och Sjukvårdsrådgivningen ringer, säger
Pia Ekeroth och ger sig på det
decimetertjocka snölager
som klistrat sig fast på bilens
rutor och tak.
Dagens första utryckning
går till 81-åriga Hilkka Byström som lider av hjärtsvikt
och bensår. Distriktssköterskan Lotten Reusser från
kommunens hemsjukvård
har ringt. Såren är värre än
vanligt den här morgonen,
kan Mobila äldreakuten
komma? Inne i lägenheten,
där Hilkka Byström tar emot
på en ombonad kökssoffa,
konstaterar teamet att hon
bör läggas in några dagar för
intravenös diuretikabehandling för att få bukt med bensvullnaden. Det finns plats
på den nyöppnade Närvårdsavdelningen på Kronparks- ▶
319
Q nyheter äldrevård
Qså fungerar det
gården, vägg i vägg med äldreakutens kontor. Kan Hilkka tänka sig det? Jodå, efter
lite småprat låter hon sig
övertalas av Pia Ekeroth, som
lovar att titta in till henne senare på dagen.
Lotten Reusser, som dagligen ser till Hilkka Byström
och som bistått med information under äldreakutens besök, är lättad.
– Det går inte nog att beskriva hur värdefull Mobila
äldreakuten är. Vi i hemvården hinner inte med. Den här
verksamheten borde byggas
ut, man skulle spara jättemycket pengar på det, säger
hon till Läkartidningen.
Även Hilkka Byström är
nöjd.
– Ja, det är så fint. Om man
åker till akuten får man vänta
länge, säger hon.
I höstas öppnades den nya
Närvårdsavdelningen med 13
platser i syfte att avlasta Akademiska sjukhuset. Avdelningen tar emot patienter i
länet som behöver ligga inne
en begränsad tid för mindre
avancerad vård. Under året
ska antalet platser utökas till
28, vilket välkomnas av Mobila äldreakuten. Men utbyggnaden stillar inte behovet för
de äldre som ibland behöver
mer sjukvårdsresurser, understryker Christina Mörk.
– Tidigare kunde Mobila
äldreakuten lägga in patienter direkt på Akademiska
sjukhuset, men sen platsantalet på den geriatriska avdelningen drogs ner är det inte
längre möjligt. I stället måste
patienten skickas till akuten
för att bedömas av ytterligare
en läkare, och blir sen ofta inlagd som utlokaliserad medicinpatient där det finns plats,
säger hon, och tillägger att
helhetsbedömningen för de
320
Qdetta kan göras
Utöver undersökningar kan
Mobila äldreakuten analysera
laboratorieprov som glukos, Hb
och CRP i hemmet, sy sår och
miljoner kronor i utebliven
öppenvård. Rapporten, som
kom 2013, visar att åtta av tio
patienter som hade kontakt
med Mobila äldreakuten
kunde stanna kvar i sina hem.
Dagens siffror pekar åt samma håll.
Foto: Emma Eriksson
Mobila äldreakuten täcker en radie på ungefär fyra mil. Christina
Mörk och Pia Ekeroth har jouren
för dagen.
Mobila äldreakuten vänder sig
till personer i Uppsala kommun
som fyllt 65 år. De kan inte
själva kontakta äldreakuten
utan kan ringa Sjukvårdsrådgivningen 1177, som vid behov
kontaktar teamet. Äldreakuten
tar även emot samtal från hem-
som kommit dit om verksamheten, så att de vet nästa gång
de blir sjuka.
sjukvården, ambulanspersonal,
vårdcentraler och i vissa fall
särskilda boenden.
Totalt är två läkare och två
sjuksköterskor knutna till
Mobila äldreakuten. Läkarna
bemannar teamet halvtid var. En
sjuksköterska är på plats heltid
medan den andra finns heltid
på akuten för att informera äldre
Maud Krook har hjärtflimmer men vill inte åka till akuten. I stället
får hon hjälp av läkaren Christina Mörk från Mobila äldreakuten.
»Det blir besök på
patientens villkor
när doktorn tar av
sig skorna och rocken. En patient kan
hålla skenet uppe
vid ett besök på
vårdcentralen, men
hemma syns det
hur illa det kanske
är ställt.«
multisjuka därmed riskerar
att utebli.
Även dagens andra besök
går till en 81-årig kvinna i
stan. Hon har hjärtflimmer
och i dag slår hjärtat oroväckande fort. Ambulans har tillkallats, men eftersom hon
inte ville åka med har sjuksköterskan från kommunens
hemsjukvård kontaktat Mobila äldreakuten. Teamet letar sig fram till rätt adress
och kör in på gården. Som
vanligt kör Pia Ekeroth med-
an Christina Mörk läser journalen och svarar i telefonen,
som tycks ringa oavbrutet.
– Den sista tiden har vi fått
säga nej på grund av tidsbrist.
Om vi ska täcka behovet bör
vi nog utöka teamet. Fler
ringer till 1177 och önskar
hembesök nu, vi tror att det
beror på att vi har en sjuksköterska från teamet på akuten
på vardagar som informerar
de äldre om att vi finns, säger
Christina Mörk.
Mobila äldreakuten startade
i projektform 2011 i syfte att
öka möjligheterna till akut
vård i hemmet för äldre och
avlasta sjukhusets akutmottagning. Sedan förra året
drivs verksamheten som en
permanent del av förvaltningen Hälsa och habilitering
i Uppsala läns landsting och
finansieras av landstinget
och Uppsala kommun tillsammans.
Enligt en rapport från Sveriges Kommuner och landsting (SKL) beräknas Mobila
äldreakuten spara landstinget 9,2 miljoner kronor årligen
i utebliven slutenvård och 2,5
– I fyra av fem besök som
Mobila äldreakuten gör skulle de äldre ha åkt till akuten
via 1177 om teamet inte hade
kommit, säger chefläkaren
Robert Kristiansson, verksamhetschef inom Hälsa och
habilitering med ansvar för
Mobila äldreakuten och Närvårdsavdelningen.
Han hänvisar till de egna
uppföljningarna som förvaltningen gör regelbundet.
– Vi tittar hela tiden på vilken nytta äldreakuten har för
patienterna och på kostnadseffektiviteten. På akuten har
de en rätt hög belastning men
jag är säker på att de skulle
känna av ytterligare tre–fyra
patienter dagtid om Mobila
äldreakuten inte fanns, säger
Robert Kristiansson.
Han menar att landstingen
saknar systematisk kunskap i
att räkna på förbättringar där
man ser till helheten i stället
för till enskilda delar.
– I Uppsala ser man att Mobila äldreakuten överbryggar
landstinget och den kommunala sjukvården. Att kunna
leverera en högkvalitativ
sjukvård till lägre kostnad är
avgörande för att klara framtida kostnadsökningar. Det
finns ingen annan väg att gå.
Den största delen av befolkningen vill inte heller åka till
sjukhus om de inte absolut
måste, säger han.
Även akutsjukvårdens verksamhetschef i Uppsala, Charlotta Nordgren Thermaenius,
är positiv till satsningen,
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q nyheter äldrevård
2013 kunde åtta av tio patienter stanna kvar hemma efter
teamets besök. Av dem som
skickades vidare till akuten blev
85 procent inlagda.
Qså började det
Mobila äldreakuten bekostas
gemensamt av Uppsala kommun
och Uppsala läns landsting.
Teamet började som ett SKL-finansierat projekt 2011 men blev
en permanent verksamhet i
landstinget i januari 2014. Den
tidigare mobila äldredoktorn
Mats Hellqvist – känd inom
Uppsalas hemsjukvård – tros ha
bidragit till att Mobila äldreakuten snabbt fått genomslag. Q
Teamet bär med sig allt från
saturationsmätare till EKGapparat på sina hembesök.
Foto: Emma Eriksson
sätta KAD. De kan ge läkemedel
för initial behandling och har
saturationsmätare, EKG- och
dopplerutrustning samt apparatur för inhalationsbehandling.
De vanligaste diagnoserna
bland patienterna är hjärtsvikt,
andningsproblem och infektioner.
Enligt en utvärdering från SKL
Bert och Ann-Marie Våhlstedt har dragits länge med en envis hosta. I dag känner de sig sämre och får hjälp hemma i lägenheten.
även om hon inte ser någon
effekt i de egna besökssiffrorna.
– Mobila äldreakuten avlastar säkert oss. Men vårt
totala söktryck har ökat 2014
jämfört med året innan, så vi
ser inte det i statistiken, tyvärr, säger hon.
Tillbaka i den röda bilen ska
ytterligare två besök hinnas
med före lunch. Ett par har
träffat sina barnbarn över jul
och smittats med en envis
hosta. Nu har mannen fått
feber och visar sig ha lunginläkartidningen nr 8 2015 volym 112
»Man ska ha en hel
del erfarenhet för
att våga sig ut så
här. Man har inte
samma tillgång till
prover och undersökningar som man
har på ett sjukhus,
utan får lita på sin
kliniska bedömning.«
flammation. Christina Mörk
skriver ut antibiotika innan
teamet beger sig mot det sista
stoppet – en äldre KOL-patient som har svårt med andningen.
– Man ska ha en hel del erfarenhet för att våga sig ut så
här. Man har inte samma tillgång till prover och undersökningar som man har på ett
sjukhus, utan får lita på sin
kliniska bedömning. Distriktssköterskorna är vana
vid det här, men vi läkare har
tappat det, reflekterar Christina Mörk.
Distriktsläkarerfarenhet,
geriatrisk kompetens och
vana av arbete utanför ett
sjukhus är fördelar i jobbet,
menar hon. Och genom att
möta patienterna i deras hem
ser man hur de egentligen har
det.
– Det blir besök på patientens villkor när doktorn tar
av sig skorna och rocken. En
patient kan hålla skenet
uppe vid ett besök på vårdcentralen, men hemma syns
det hur illa det kanske är
ställt.
Marieke Johnson
321
Q nyheter
Norrbottens läkarförening om läkarbristen i primärvården:
»Vi är snubblande nära ett totalhaveri«
Vid årsskiftet bad Norrbottens läkarförening om att få
träffa landstingsledningen
angående den akuta läkarbristen i primärvården. Ordföranden Robert Svartholm
väntar fortfarande på ett svar.
– Vi har inte fått något besked Robert
Glenn
om att de vill träffa oss – men Svartholm
Berggård (V)
inte heller något besked om
att de inte vill träffa oss. Så
några år. I Boden har de tre
jag hoppas fortfarande att de
vårdcentralerna nästan halska vara intresserade av att
verat sin bemanning de seprata med oss, säger han.
naste åren. I Luleå arbetar 30
heltidsarbetande allmänläI december skrev läkarfören- kare och i Piteå 10 stycken,
ingarna i Norrland ett gemen enligt föreningen skulle
mensamt brev (Läkartiddet behövas 40–50 allmänläningen.se 22 dec 2014) till
kare i Luleå och 20–30 i Piteå.
landstingspolitiker och
– Vi har sagt i åratal att det
landstingsledningar i Norra
inte kommer att fungera. Nu
sjukvårdsregionen. Brevet
är vi framme vid den situapublicerades också i flera lotion som vi varnat för och det
kaltidningar. Om inte en sats- kommer att bli ännu värre de
ning görs på primärvården
kommande tio åren, säger
måste distriktsläkare i Norr- Robert Svartholm.
land snart rödmarkeras på
listan över akut utrotningsVid årsskiftet skickade Norrhotade arter, skrev föreningbottens läkarförening ett
arna.
brev till landstingspolitikerBrevet avslutas med en
na och bad om ett möte. Men
uppmaning till politikerna:
de väntar fortfarande på ett
»Nu är det hög tid att skapa en svar.
gemensam plan och satsning
Landstingsrådet Glenn
på primärvården för att vänBerggård (V) säger till Läkarda utvecklingen.«
tidningen att landstingsledningen inte har hunnit svara
I Norrbotten har läkarförenläkarföreningen än, men att
ingen gjort en egen, fördjupad de är intresserade av att träfanalys av bemanningsläget i
fa dem.
primärvården. I den konstaVad vill ni säga till dem?
terar man att läkarbeman– Att de måste lägga upp en
ningen på vårdcentralen i
långsiktig strategi över beHaparanda har minskat från
manning, rekrytering och arsju till knappt två läkare på
betsmiljöfaktorer. Det tar
längre tid än en mandatperiod att rekrytera allmänläkare, säger Robert Svartholm.
För att försöka lösa bristen
på allmänläkare satsar landstinget dels på att utbilda
ST-läkare, dels på att rekrytera utländska läkare, enligt
Glenn Berggård.
karna – och de färdiga allmänläkarna – att stanna
kvar.
– Vi är snubblande nära ett
totalhaveri. Fler och fler läkare blir less och hoppar av
och fler och fler väljer att inte
fullfölja sina ST-tjänster. De
gör det för att de inte blir lyssnade på eller för att jobbet är
för stressigt.
Robert Svartholm ger dock
inte mycket för landstingets
arbete. Han saknar bland annat en strategi för att få ST-lä-
Marie Ström
läs mer på Läkartidningen.se
Sunderby sjukhus.
Läkarna på Sunderby sjukhus larmar igen:
»Vi har inga marginaler«
höjde sjukhuset beredskapen
till den andra nivån – förstärkningsläge – på den tregradiga
skalan.
Läkarna på Sunderby sjukhus
utanför Luleå har för andra
gången larmat landstingsledningen om den kaosartade
situationen som råder på grund
av vårdplatsbristen.
Några dagar i förra veckan
läs mer på Läkartidningen.se
För att förbättra kvaliteten i
dödsfallsregistret måste fler avlidna genomgå obduktion, anser
Läkarförbundet.
Det är i ett remissvar till Socialstyrelsen gällande en översyn av
föreskrifterna om vissa åtgärder
i hälso- och sjukvården vid
dödsfall som Läkarförbundet
lyfter upp frågan om kvaliteten i
dödsfallsregistret.
I dag förekommer det enligt
förbundet ofta att den egentliga
322
Foto: Fotolia/IBL
Läkarförbundet: Fler avlidna bör obduceras
dödsorsaken inte är känd, trots
att en patient kan ha lidit av flera
kända sjukdomar och att dödsfallet var förväntat. För att ta fram
bra dödsorsaksintyg och därmed
höja kvaliteten i registret anser
förbundet att det är nödvändigt
att fler patienter genomgår klinisk
obduktion.
När det gäller förslaget till
ändrade föreskrifter är Läkarförbundet positivt till att det blir
tydligare när den läkare som fastställer ett dödsfall ska anmäla
dödsfallet till polisen och att det
görs klart att läkaren ska rådfråga
polisen om hen är osäker på om
anmälan ska göras.
Samtidigt tror förbundet att
inte alla vårdgivare har tillräcklig
kunskap om regelverket. För att
anmälningsskyldigheten och möjligheten att rådfråga polisen ska
bli allmänt känd anser förbundet
därför att Socialstyrelsen aktivt
behöver informera vårdgivarna
om de nya föreskrifterna.
Eftersom föreskrifterna är
generellt utformade är det också
enligt förbundet viktigt att vårdgivarna tar fram tydliga rutiner över
vilka åtgärder som ska vidtas vid
dödsfall.
Michael Lövtrup
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q nyheter
Fängslade läkaren
i Etiopien togs upp
vid statsministerbesök
Vid Stefan Löfvens besök i Addis
Abeba togs rättsfallet med den
fängslade läkaren och svenske
medborgaren Fikru Maru upp
i samtal mellan Sverige och
Etiopien.
Sverige har på statsministernivå tagit upp den
långa häktningstiden i
Etiopien för kardiologen
Fikru Maru (bilden). En
domstolsförhandling är planerad
till 10 mars, men läkarens familj
tvivlar på en snabb lösning.
– Tyvärr är det mycket som
talar för att processen fördröjs
ännu en gång. Pappa har snart
suttit frihetsberövad i två år och
det är orimligt lång tid utan att
rättegången har kommit igång,
säger hans dotter Emy Maru,
som är läkare vid Hudiksvalls
sjukhus, till Läkartidningen.
Det var i samband med Stefan
Löfvens besök i Addis Abeba
den 30–31 januari som rättsfallet
togs upp i samtal mellan Sverige
och Etiopien.
Fikru Maru, som är svensk
medborgare, har under senare
år arbetat för att bygga upp
hjärtsjukvården i Etiopien. Hans
familj menar att han blivit offer
för ett maktspel och indragen i
en korruptionshärva.
– Pappa är misstänkt för att ha
kännedom om brott. Vi tycker att
Sverige bör ha nolltolerans och
agera kraftfullt när andra länder
bryter mot mänskliga rättigheter
och internationella bestämmelser genom att frihetsberöva så
länge för mycket begränsade
misstankar, säger Emy Maru.
Vilken effekt kan statsministersamtalen ge?
– Vi hoppas förstås att det kan
ge resultat, men det har gått så
kort tid sedan Stefan Löfven var
där att det är svårt att utvärdera
i nuläget.
Utrikesdepartementet (UD)
hävdar att man genom bilaterala
samtal och närvaro i domstolen
bevakar Fikru Marus fall i en
omfattning som inte är vanlig för
svenska medborgare i rättsprocesser utomlands.
– Vi berättar aldrig hur bilaterala samtal går eftersom de sker
i förtrolighet men jag kan säga
att de mottog kommentaren som
vi hade och vi förutsätter att de
lyssnar, säger Charlotta Ozaki
Macias, kommunikationschef vid
UD, till SVT om samtalen nyligen
i Addis Abeba.
Fredrik Mårtensson
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Taxeläkare fick rätt mot landsting
En taxeläkare i Gävleborg
som inte vill lämna ut patientjournaler till landstinget har fått rätt i tingsrätten.
Landstinget vill kontrollera
om han fuskat med ersättningen.
Enligt tingsrätten finns det
inget avtal som ger landstinget rätt att begära ut journalerna för att avgöra om läkaren begärt ut för mycket er-
sättning, rapporterar Gefle
Dagblad.
Landstinget menar att det
faktum att läkaren under
många år begärt och fått ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning i sig innebär att ett avtalsförhållande
finns. Läkaren har för sin del
hänvisat till patientsekretessen.
I en tidigare dom gav tingsrätten landstinget rätt, men
hovrätten konstaterade att
tingsrätten begick formella
fel och återvisade målet till
tingsrätten, som nu alltså
kommer fram till en annan
slutsats.
För landstinget, som numera är region, är frågan principiellt viktig, och regionens
jurist säger till Gefle Dagblad
att man troligen kommer att
överklaga.
Michael Lövtrup
Datainspektionen:
LifeGene är fortfarande olagligt
Registerforskningsprojektet
LifeGene är fortfarande olagligt, trots att den förra regeringen instiftade en skräddarsydd lag för att rädda det.
Det menar Datainspektionen, DI, efter en tillsyn.
DI slår efter en tillsyn fast att
det befolkningsbaserade projektet LifeGene på flera
punkter bryter mot personuppgiftslagen och den tillfälliga lagen om registerforskning, den så kallade LifeGene-lagen.
Bland annat kan de medverkande komma åt sina personuppgifter via en personlig
hemsida, vilket strider mot
förbudet mot direktåtkomst i
LifeGene-lagen. De kan vidare ta del av känsliga och sekretessbelagda uppgifter om
sig själva utan tillräckligt säker autentisering. Dessutom
ger man inte tillräcklig information om hur personuppgifterna behandlas, enligt DI,
som nu förelägger huvudmannen för LifeGene, Karolinska institutet, att åtgärda
bristerna.
Qlifegene
LifeGene är
en prospektiv
studie för att
studera orsakerna bakom
olika folksjukdomar. Målet är
att samla in information om
gener, miljöfaktorer och sjukdomar från 500 000 svenskar.
2011 stoppade Datainspektionen projektet då man
ansåg att syftet »framtida
forskning« var för vagt för att
tillgodose kravet på informerat samtycke vid insamlingen
av känsliga personuppgifter.
Efter DI:s besked svarade
regeringen med att instifta
en särskild lag som gjorde att
LifeGene kunde fortsätta. Den
lagen är dock tidsbegränsad
och slutar att gälla vid utgången av 2015.
Förra året presenterade regeringens särskilde utredare
Bengt Westerberg ett förslag
till permanent ramlag för
forskningsdatabaser. Förslaget innehåller bland annat
en möjlighet att ge ett brett
samtycke till framtida projekt.
DI har också lämnat sitt remissvar på förslaget till ny
registerforskningslag som
ska ersätta den tillfälliga
LifeGene-lagen. Sistnämnda
lag tillkom efter kritik från
just DI, som menade att etikprövningslagen inte tillät att
man gav informerat samtycke
till något så allmänt som
»framtida forskning«.
I sitt svar på remissen upprepar myndigheten kritiken
mot att man ska kunna samla
in personuppgifter för ett
ospecificerat syfte. Enligt
myndigheten strider det mot
regeringsformen och EU:s dataskyddsdirektiv och gör att
det inte går att avgöra om det
integritetsintrång som sker
genom insamlingen av personuppgifterna är proportionellt mot ändamålet.
DI menar dessutom att lagförslaget inte innehåller tillräckliga åtgärder för att skydda integriteten. DI anser exempelvis att den som förvaltar uppgifterna inte bör vara
samma person som nyttjar
dem i sin forskning, just för
att inte integritetsskyddet
ska försummas.
Michael Lövtrup
QStatlig utredning: Inga skärpta krav på privat sjukvård
Det ska bli hårdare krav på
friskolor och privata utförare
i socialtjänsten. Det föreslår
Ägarprövningsutredningen som
lades fram i förra veckan. Men
när det gäller kraven på sjukvården föreslår utredningen ingen
förändring.
Ägarprövningsutredningen
tillsattes av den tidigare alliansregeringen som ett svar på
debatten om vilka krav som bör
ställas på privata företag som är
verksamma i välfärdssektorn. Under arbetets gång har regeringen
bytts ut, och utredaren Cristina
Eriksson Stephanson överlämnade förra veckan slutbetänkandet
till civilminister Ardalan Shekarabi (S).
läs mer på Läkartidningen.se
323
Q nyheter
Q WMA fördömer
Rapport från Sylf: Tolkbrist
riskerar leda till ojämlik vård
En av tre underläkare tycker
inte att de kan erbjuda alla
patienter en jämlik vård.
Brist på tolkar upplevs som
ett mycket stort problem.
Det visar en enkätundersökning från Sveriges yngre läkares förening, Sylf.
3600 underläkare – både AToch ST-läkare – har besvarat
enkäten. De har fått svara på
om de upplever sig ha förutsättning att erbjuda alla patienter jämlik vård oavsett
patientens kön, sexuella läggning, könsidentitet, religion,
ålder, etnicitet eller eventuella funktionshinder (de sju
diskrimineringsgrunderna).
Resultatet visar att 30 procent upplever sig sakna möjlighet att göra det. Störst upplevs hindren vara när det gäller etnicitet, ålder, funktionshinder och religion.
– Av dem som anger hinder
att ge jämlik vård på grund av
etnicitet, anger 80 procent att
det helt eller delvis relateras
till språk. Kommunikationen
är en av de absolut största barriärerna som man upplever
när man ska erbjuda sina patienter en jämlik vård, säger
Sylfs ordförande Emma Spak.
Underläkarna tycker att
det finns stora brister när det
gäller tolksystemet i svensk
sjukvård, både när det gäller
tillgång och kvalitet.
– Man tror kanske att det
bara är svårt att få en tolk på
akuten, men det här handlar
om att man exempelvis inte
ens får tolk till sitt bokade
samtal med sin finska patient, säger Emma Spak.
De svarande misstänker
även att viktiga nyanser i
språket försvinner på vägen.
Det kan i sin tur påverka
anamnesen negativt, och flera påtalar att det riskerar att
leda till överutredning.
Underläkare inom psykiatrin beskriver det som extra
problematiskt med tolknärvaron, då den kan hindra patienten från att våga tala fritt
ur hjärtat.
324
användandet av läkare
vid spöstraff
Qsylfs tre förslag på åtgärder:
Planera hälso- och sjukvården
efter patienters individuella
behov. Ett sätt är att anpassa
besökstiden efter patienten,
ett annat att säkra kvalitet och
tillgång på tolkar.
vårdbehov och förutsättningar för patienter som avviker
från normen. Handledare och
seniora läkare har, enligt Sylf,
ett ansvar att föra vidare sin
erfarenhet till underläkarna.
Höj likarättskompetensen för
hälso- och sjukvårdspersonal. All vårdpersonal bör ha
grundläggande kunskap om
Arbeta fortlöpande med värderingar på alla nivåer – från sjukhusgolvet till ledningsrummet.
Många gånger är underläkare tvungna att använda anhöriga – inte sällan patientens minderåriga barn – som
tolk, vilket upplevs som etiskt
problematiskt.
60 procent av underläkarna
uppger bristande utbildning i
patienters olika förutsättningar och behov som ett hinder för att
kunna ge en
jämlik vård.
Nästan 70
procent säger
att de saknar
tillräcklig
kunskap om
och erfarenhet av
Emma Spak
HBTQ-patienter. Många
»Sjukhar även
vården
kunskapsluckor när det är gansgäller kulturella skillna- ka stelder och olika bent.«
religioner.
– Underläkarna känner en osäkerhet
och vet inte om det är kulturellt betingat att man inte ska
uttrycka smärta eller att man
utrycker smärta. Eller att
man sällan söker sjukvård,
eller gör det ofta. Man är rädd
att man missar sådana aspekter och över- eller underbehandlar, säger Emma Spak.
Bristande organisation och
styrning hamnar också högt
upp på listan över hinder. Tiden för patientmötena är för
snålt tilltagen, enligt underläkarna. Det riskerar framför
allt att drabba patienter som
är funktionshindrade, har en
hög ålder eller svårt att kommunicera.
– Sjukvården är ganska
stelbent. På mottagningarna
har man kvartar och halvtimmar, säger Emma Spak
och fortsätter:
– Om man har en gammal
patient som behöver fem minuter för att gå från väntrummet till läkarrummet och sedan fem–tio minuter för att
klä av sig för att bli undersökt
– ja, då finns ingen tid kvar
för att diskutera behandling
eller gå igenom läkemedelslistan ordentligt.
En annan sak som nämns
är praktiska hinder. Emma
Spak ger några exempel:
– Rummet är för litet för att
få in en rullstol, britsen är för
klen för att jag ska kunna ha
min överviktiga patient på
den. Röntgenapparaten kräver att patienten står upp
men min patient sitter i rullstol.
Att förändra saker och ting
går trögt, enligt underläkarna. Fördomar, attityder och
ingrodda strukturer sitter
ofta hårt. Många beskriver en
känsla av att kämpa i motvind.
– Man upplever att man
själv medvetandegjort sig,
men att detsamma inte gäller
för andra på arbetsplatsen.
Underläkare som vill förändra kan få höra att den »där
gruppen är si och så och ska
behandlas så«, säger Emma
Spak.
Marie Ström
World Medical Association,
WMA, fördömer kraftfullt den
praxis i Saudiarabien som tvingar
läkare att bedöma om fångar kan
pryglas.
– Vi tänker ge läkare som vägrar
ställa upp på detta vårt fulla stöd,
säger WMA:s president Xavier
Deau.
QKanadas högsta domstol öppnar för läkarassisterat självmord
En enig högsta domstol i Kanada
har slagit fast att den kanadensiska strafflagens förbud mot
läkarassisterat självmord strider
mot konstitutionen.
Domstolen beslutade att det
absoluta förbudet mot assisterat
självmord ska upphöra att gälla
först om tolv månader för att
ge lagstiftaren tid att skapa ett
legalt ramverk för läkarassisterat
självmord.
QMiljoner ska korta
vägen till svensk
legitimation
Regeringen lägger 8,6 miljoner
kronor för att snabba på vägen till
en svensk legitimation för hälsooch sjukvårdspersonal med en
utbildning utanför EU/EES.
QMSB lämnar Västafrika
Myndigheten för samhällsskydd
och beredskap, MSB, avslutar sin
ebolainsats i Västafrika.
QStockholmssjukhusen
får mer pengar
Stockholms läns landsting har
beslutat att omprioritera 590
miljoner kronor i budgeten för att
stärka akutsjukhusen, som därmed slipper spara in hela fjolårets
underskott på 800 miljoner.
Heidi Stensmyren
talade på FN-forum
Q
Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren talade i förra veckan
på ett FN-forum om kvinnors
hälsa.
Q Nytt Stockholmsmöte
om hur antibiotikaresistensen ska tacklas
Q Läkare skrev rasistiska
kommentarer om sina
patienter
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
!+ "
"+ "$
"$+ ""
""+ "$$
"$$+ #!
#!+ #$
#$+ $ $
$ $+ $#
$#+ %
%+ %!$
%!$+ &
$ ' %'
'!'!"'+('#
! !""!'$'(''
'!"'
.---
,
' %' !""!'!"#'!#(''
#
(
& $ ",$!)!'!'*#"(',#!'
' !""!',!'#!""('!
' & $ # "
')!'!',$"#!,(', %
& ' $ #'
#&',(')%,
& ) !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
) 0'($
/-,.-",
,.-*.
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:DAA6
Svenska kvalitetsregister
en guldgruva för läkare
ställning har en täckningsgrad på ≥80
procent, och flera av de äldsta registren
(som haft längst tid på sig att etablera
sig) ligger på närmare 100 procent. Faktorer som påverkar täckningsgraden är
till exempel antalet centra som tar hand
om en viss patientgrupp (med få centra
är det enklare att få en överblick av alla
Svenska kvalitetsregister uppmärkpatienter med en viss diagnos), men
sammas alltmer. Mot den bakgrunden
också var patienterna tas om hand.
utkom nyligen en översiktsartikel om
Täckningsgraden för diagnoser som be103 svenska kvalitetsregister som 2012
handlas i primärvården är genomgåenansökte om finansiellt stöd från SKL
de lägre.
(Sveriges Kommuner och landsting) [1].
Vid första anblicken kan täckningsBland medförfattarna till artikeln finns
graden förefalla enkel att värdera, men
representanter för både SKL och Socialdet är den inte. Ett register begränsat
styrelsen. Den 43 sidor långa artikeln är
till en viss ålderskategori (exempelvis
nyligen publicerad i Journal of Internal
patienter i åldersspannet 50–75 års
Medicine.
ålder) kan ha hög täckningsgrad för
Kvalitetsregister har redan lett till
dessa patienter, men egentligen mycket
ökad kunskap och förbättringar av
låg täckningsgrad för människor som
vården. Nyligen publicerade Lind et al
insjuknar i 90-årsåldern. Traditionellt
en uppmärksammad artikel i New Engsett har vi också utvärderat täckningsland Journal of Medicine där man angraden genom att jämföra patienter
vänt HbA 1c -data från Svenska diabetesmed en viss diagnos i ett kvalitetsregisregistret för att undersöka dödlighet vid
ter med antalet registrerade patienter
diabetes [2]. Ett annat exempel är den
med samma diagnos i Patientregistret
typ av registerbaserade raneller till exempel Cancerredomiserade kliniska prövgistret. Det kan leda till fel
ningar som genomförts i »Kvalitetsregis- eftersom Patientregistret viSwedeheart, där man till ex- ter har redan
sat sig ha brister vad gäller
empel studerat nyttan/faran lett till ökad
registreringen av till exemmed trombaspiration i sam- kunskap och
pel sjukdomar och åtgärder
band med PCI (perkutan kosom utförs av privata vårdgironarintervention) [3]. (Det förbättringar
vare [1]. Ett kvalitetsregister
påverkade inte 30-dagars- av vården.«
som baserar sig på registremortaliteten.) Kvalitetsrering av patienter vid ett fåtal
gister bör också kunna ancentra kan ha hög täckningsvändas som datakällor för att identifiegrad lokalt, men mycket låg täckningsra lämpliga patienter för kliniska prövgrad utanför dessa centra.
ningar.
Artikeln presenterar också ett urval av
Kvalitetsregistrens historia sträcker
de variabler (inklusive laboratorieprov)
sig tillbaka till år 1975 när Svenska
som registreras. Bland laboratorieprov i
knäprotesregistret (www.knee.se) såg
kvalitetsregistren kan nämnas Hb, kredagens ljus. Idag har många av de stora
atinin och CRP, men också leverstatus
diagnosgrupperna egna kvalitetsregisoch tumörmarkörer (tex p53). Register
ter, vilka används flitigt både för att
som fokuserar på svårt sjuka patienter
mäta kvalitet, prioritera resurser och
innehåller information om Glasgow
för att bedriva forskning. Vår övercoma scale och intensivvårdsvariabeln
siktsartikel består till stor del av tabelSAPS3 etc.
ler, vilka länkas samman med förklaAndra exempel är SR, B-glukos och
rande text. Medan texten försöker sumelektrolyter, men också illamående.
mera kvalitetsregistren innehåller taInnehållet är naturligtvis beroende av
bellerna detaljdata från enskilda
registrets fokus; spirometri och blodgaregister. Bland annat beskrivs registser registreras för vissa luftvägssjukdorens startår, täckningsgrad och volymar, ADL (aktiviteter i dagligt liv) för
mer.
patienter med funktionsnedsättningar
En majoritet av svenska kvalitetsreoch amning och vaccinationer i vissa
gister som finns med i vår sammanbarnspecifika register, medan cancer326
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
JONAS F LUDVIGSSON, professor,
överläkare, institutionen för
medicinsk epidemiologi och biostatistik; barnkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
jonasludvigsson@yahoo.com
En 43 sidor lång översiktsartikel tar ett
helhetsgrepp om svenska kvalitetsregister
– som många menar är en guldgruva för
vårdpersonal och forskare.
kvalitetsregistren har mer detaljerade
cancervariabler än det nationella cancerregistret. För kirurgiska register kan
kvalitetsregisterplattformen möjliggöra en högre detaljupplösning, till exempel vilken extremitet (höger/vänster)
som opererades, men även data över
antibiotika- och trombosprofylax.
Även rökning och BMI finns ofta med
bland variablerna. Med undantag för
det medicinska födelseregistret registrerar inte svenska (statliga) nationella
register rökning och BMI.
En viktig typ av data är så kallade patientrapporterade utfallsmått. Dessa,
inklusive livskvalitetsmått, smärta och
patientnöjdhet, presenteras i artikeln.
Vanliga skattningsinstrument för livskvalitet är EQ5D och SF-36 (endera registreras i ca hälften av alla kvalitetsregister), men då flera sådana instrument
är belagda med avgifter/licenser arbeQsammanfattat
Kvalitetsregister har möjliggjort uppföljningar som resulterat i väl uppmärksammade studier.
En aktuell sammanfattning visar att det
finns över hundra svenska kvalitetsregister.
Täckningsgraden inom slutenvården är ofta
över 80 procent medan den i primärvården
är betydligt lägre.
Genom ökad förståelse för kvalitetsregistrens uppbyggnad, begränsningar och
möjligheter kan fler ta tillvara på den stora
tillgång som de utgör.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
tar forskare med att ta fram ett gratisalternativ: RAND-36 [4]. Kvalitetsregister med inriktning mot cancer registrerar ofta cancerspecifika livskvalitetsmått. Var tredje register innehåller data
om medicinering.
För att mäta vårdkvalitet behöver
man också värdera tid till åtgärd. Data
över »ledtid« till operation finns i flera
register liksom förekomst av komplikationer och reoperationer. Vår översiktsartikel innehåller också information om datakvalitet och validering av
registren. Vidare diskuteras registrens
begränsningar. En inbyggd begränsning är att det inte är tvingande för patienter att vara med i ett kvalitetsregister. Man kan tacka nej, och den som redan gått med i ett kvalitetsregister kan
dra sig ur. Kunskapen om hur stor andel
av dem som tillfrågas om deltagande
som tackar nej är begränsad.
Det är svårt att generalisera om kvalitetsregistren då de skiljer sig åt på
många punkter. För registrens generaliserbarhet är det viktigt att bortfallet är
slumpmässigt, vilket inte säkert är fallet.
Vår artikel redovisar vidare eventuella valideringar och ingående beskrivningar av kvalitetsregistren [5-9].
Många kvalitetsregister har jämfört
sina data med data ur patientregistret
och med information ur patientjournaler, eller låter styrgruppsmedlemmar
åka runt till deltagande centra för att
värdera kvaliteten på inmatade data.
Ett antal register har också inbyggda logiska spärrar för att förhindra felaktig
datainmatning. Just datainmatning ses
annars ofta som ett hinder för kvalitetsregistren att växa. Dubbelinmatning av
data tar tid! Vi behöver en lösning som
gör det möjligt att föra över journaldata
till kvalitetsregistren.
För flera kvalitetsregister har man
börjat se över möjligheterna att samverka, och ett antal hjärtregister har nyligen förts samman i Swedeheart, och på
samma sätt har register kring mödrahälsovård, fosterdiagnostik och förlossning förts samman i ett graviditetsregister. En alternativ form av samverkan
kan vara att använda samma plattform
för att gemensamt utveckla registren,
minska dubbelinmatning av variabler
och dela på kostnader. Här ligger diabetesregistret NDR i framkant med automatisk hämtning av data från vissa
journalsystem.
Syftet med vår artikel har varit att ta ett
helhetsgrepp om svenska kvalitetsregister. Vi hoppas att läkare, annan vårdpersonal och forskare ska kunna söka
information om var olika typer av data
registreras i stor skala, samt får ökad
förståelse för hur kvalitetsregister kan
användas.
Det har sagts om kvalitetsregistren
att de är en guldgruva [10]. Jag tycker att
det stämmer och hoppas att fler tar tillvara på den.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Emilsson L, Lindahl B, Köster M, et al. Review
of 103 Swedish healthcare quality registries. J
Intern Med. 2015;277(1):94-136.
2. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1
diabetes. N Engl J Med. 2014;371:1972-82.
3. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al.
Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;
369(17):1587-97.
4. Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure
of health-related quality of life. Ann Med.
2001;33(5):350-7. Nytryck: RAND Corporation;
2013. http://www.rand.org/pubs/reprints/
RP971.html
10. Rosén M. Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Guldgruvan i hälso- och sjukvården.
Förslag till gemensam satsning 2011–2015.
Stockholm: Regeringskansliet/Sveriges Kommuner och landsting; 2010.
Vill du skriva
en medicinsk kommentar?
Välkommen! Kontakta Michael Wilczek, medicinsk
redaktionschef: michael.wilczek@lakartidningen.se
Utmanande saklig
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
327
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Vad förutsäger överlevnad
till 90 år bland 75-åringar?
Ett slumpvist urval bestående av 618
män och kvinnor av de västeråsare som
1997 fyllde 75 år inbjöds detta år till en
hälsoundersökning. 210 män och 222
kvinnor accepterade inbjudan. Av dessa
hade 191 män och 189 kvinnor registrerade värden för samtliga variabler som
ingick i den aktuella undersökningen
och delades upp i fyra grupper:
• tidigare och aktuella sjukdomar (astma bronchiale, angina/hjärtinfarkt,
stroke/TIA, hypertoni, känd diabetes
samt tidigare ej känd diabetes och
känd diabetes sammantagna
• konventionella riskfaktorer (rökning,
kolesterol, HDL-kolesterol, ickeHDL-kolesterol, triglycerider, systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck,
vikt, längd, BMI, övervikt/obesitas,
midjemått, stussmått och kvoten
midja/stuss)
• variabler registrerade vid kliniskt arbetsprov (arbetskapacitet, systolisk
blodtrycksstegring under arbete och
hjärtfrekvenssänkning fyra minuter
efter avslutat arbete)
• övriga variabler (topputandningsflöde [PEF], natriuretisk peptid typ B
[BNP], kreatinin, leukocyttal samt
QRS- och QTc-intervall registrerade
med vilo-EKG).
De utvalda variablerna är kliniskt intressanta och/eller kända som goda prediktorer för överlevnad genom våra tidigare publicerade studier av 75-åringarna.
75 procent av männen och 48 procent
av kvinnorna dog före 90 års ålder. Vi
bestämde förmågan hos provresultaten
vid 75 år att förutsäga sannolikheten att
vara vid liv vid 90 års ålder. De starkaste
oberoende prediktorerna för överlevnad till 90 års ålder var bland männen
god arbetsförmåga och kraftig blodtrycksstegring vid cykelarbetsprov,
kort QTc-intervall samt högt PEF-värde.
Bland kvinnorna var motsvarande fynd
låga leukocyttal och kraftig blodtrycksstegring vid cykelarbetsprov. Den sammantagna förklaringsgraden av dessa
faktorer för överlevnaden till 90 år var
22 procent hos män och 6 procent hos
kvinnor.
Studien avsåg den majoritet av
75-åringarna som kunde och ville delta i
en hälsoundersökning inkluderande cykelarbetsprov. Denna grupp har i våra
tidigare studier visat bättre överlevnad
Foto: Fotolia/IBL
Hög arbetsförmåga vid cykelarbetsprov
hos män och låg koncentration av leukocyter i blodet hos kvinnor var de starkaste oberoende prediktorerna för
överlevnad till 90 års ålder bland 29 kliniska variabler registrerade vid en populationsbaserad hälsoundersökning
av 75-åringar.
Den starkaste prediktiva faktorn, fysisk
arbetsförmåga, är påverkbar av en fysiskt
aktiv livsstil och därmed kliniskt intressant.
än icke-deltagarna. Den starkaste prediktiva faktorn, fysisk arbetsförmåga,
är påverkbar av en fysiskt aktiv livsstil
och därmed kliniskt intressant.
Betydelsen av god förmåga till blodtrycksstegring vid arbete hos båda könen samt låga leukocyttal hos kvinnor
är intressanta utgångspunkter för fortsatt forskning.
Göran Nilsson
professor, Centrum för klinisk forskning,
Västerås
Nilsson G, et al. (2014) Healthy Aging Research.
Epub 25 nov 2014. doi: 10.12715/har.2014.3.5
Högkänslig analys hittade dubbelt så många
I dag får dubbelt så många män som
kvinnor diagnosen hjärtinfarkt när
akutundersökningen baseras på konventionell analys av troponin I.
En studie, redovisad i BMJ, visar att
användning av högkänslig troponin
I-analys, med könsspecifika tröskelvärden vid diagnostiseringen, fördubblar
antalet upptäckta fall av hjärtinfarkt
bland akutsökande kvinnor, och att antalet upptäckta hjärtinfarkter därigenom inte skiljer sig mellan könen.
Den prospektiva kohortstudien inkluderade 1 126 konsekutiva patienter (varav 46 procent kvinnor) som inkom med
misstänkt akut hjärtinfarkt mellan augusti och oktober 2012.
Serumkoncentrationer av troponin
mättes vid ankomst till sjukhuset, och
328
mätningen upprepades efter 6 och 12
timmar. Analyserna utfördes med såväl
konventionell som högkänslig metodik
I.
Läkarna var blindade för det högkänsliga provet, varför kliniska beslut
baserades på fynden av de konventionella troponin I-analyserna.
Resultaten av det högkänsliga testet utvärderades av två kardiologer som oberoende av varandra bedömde förekomsten av hjärtinfarkt i kohorten.
Den högkänsliga troponin I-analysen
använde könsspecifika tröskelvärden
(män 34 ng/l, kvinnor 16 ng/l), medan
den konventionella troponin I-analysen
använde 50 ng/l som icke-könsspecifikt
tröskelvärde gemensamt för alla.
Med högkänslig troponin I-analys
identifierades fler hjärtinfarkter bland
kvinnliga patienter jämfört med konventionell analys (22 procent respektive 11 procent; P < 0,001). Bland män var
skillnaden betydligt mer blygsam (21
procent respektive 19 procent; P =
0,002).
I studien noterades också att kvinnor
mer sällan än män remitterades till kardiologspecialist (80 procent respektive
95 procent) och genomgick angiografi
(47 procent respektive 74 procent) eller
PCI (29 procent respektive 64 procent;
P < 0,05 för samtliga).
Kvinnor med troponinökning som
inte upptäckts med den konventiella
metoden löpte i princip lika stor risk
som de med troponin *50 ng/l avseende
reinfarkt och död vid ettårsuppföljningläkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Postoperativ korttidsmorbiditet har
rapporterats i frekvenser på upp till 50
procent. I dag görs stora ansträngningar för att förebygga komplikationer med
standardiserade riktlinjer, centralisering av vissa ingrepp, men även för att
upptäcka och åtgärda komplikationer
tidigt.
Det har emellertid uppmärksammats
att postoperativa korttidskomplikationer kan ha en negativ inverkan på långtidsöverlevnad.
I en stor studie från USA inkluderande
patienter som genomgått olika typer av
stora ingrepp reducerades 5-årsöverlevnaden med nästan en tredjedel för
dem med någon form av tidig postoperativ komplikation.
Här redovisas en metaanalys baserad
på 18 väl genomförda studier, som omfattar totalt 134785 patienter opererade
för både maligna och benigna sjukdomar. Komplikationsfrekvensen var 22,6
procent (10,6–69 procent) och medianobservationstiden 43 månader (28–96).
I samtliga studier togs hänsyn till
komorbiditet och andra förväxlingsfaktorer.
Studien visade en reducerad överlevnad efter alla typer av komplikationer
(hazardkvot [HK] 1,28; 95 procents
konfidensintervall [KI] 1,21–1,34). Efter
infektiösa komplikationer (sårinfektioner, pneumoni, urinvägsinfektion m fl)
Foto: Fotolia/IBL
Postoperativa komplikationer
kan påverka långtidsöverlevnad
ökade risken (HK 1,92; 95 procents KI
1,50–2,35). Även sjukdomsfri överlevnad påverkades negativt (HK 1,26 för
alla komplikationer och HK 1,55 för
postoperativ infektion).
Ett effektivt infört program halverar risken
för oönskade händelser.
Halverad risk för
oönskade händelser vid operation
I artikeln diskuteras ingående metodologiska svagheter. Författarna menar
sig dock ha visat att postoperativa korttidskomplikationer negativt påverkar
både långtidsöverlevnad och sjukdomsfri överlevnad.
Någon uppenbar förklaring till denna
effekt kunde inte ses. Såväl faktorer
som hör samman med den grundsjukdom för vilken patienten opereras som
påverkbara faktorer, som kvaliteten i
den postoperativa vården, förs fram
som tänkbara förklaringar.
Registrerad komorbiditet inkluderar
sannolikt inte livsstilsfaktorer, om de
inte manifesterats i sjukdom.
Tobaksrökning, högkonsumtion av
alkohol och bristande nutrition ger en
påvisat ökad risk för tidiga postoperativa komplikationer och är förknippade
med förkortad livslängd.
Under senare år har ett flertal olika rutiner och checklistor införts i operationssjukvård i syfte att minska risken
för oönskade händelser som förväxling
av sida, patient eller ingrepp, eller kvarlämnade instrument. Effekten av dessa
rutiner har ifrågasatts, trots bevisat god
effekt om de verkligen införts.
I syfte att få ner frekvensen av fyra allvarliga undvikbara oönskade händelser
i samband med operationssjukvård togs
ett omfattande – men till verksamheterna anpassat – program fram i ett
stort amerikanskt universitetssjukvårdssystem.
Baslinjefrekvensen av allvarlig rapporteringskrävande händelse, definierat som kvarlämnat instrument, operation på fel patient, fel sida eller fel ingrepp, togs fram. Därefter infördes ett
omfattande program, och följsamheten
till detta studerades genom direkta observationer.
Sammanfattningsvis talar fynden för
betydelsen av att förebygga, upptäcka
och åtgärda komplikationer tidigt.
Jon Ahlberg
docent, Patientförsäkringen LÖF
Pucher PH, et al. Br J Surg 2014;101:1499-508.
hjärtinfarkter hos kvinnor
en (25 procent respektive 24 procent; P
< 0,001).
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
Shah ASV, et al. BMJ. Epub 21 jan 2015. doi: http://
dx.doi.org/10.1136/bmj.g7873
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
Författarna drar slutsatsen att akut
hjärtinfarkt är underdiagnostiserat
bland kvinnor, vilket leder till suboptimalt omhändertagande.
Högkänslig troponin I-analys med
könsspecifika tröskelvärden ger kvinnor samma förutsättningar som män
till rätt diagnos.
Huruvida detta leder till mer jämlik
uppföljning och behandling återstår att
utvärdera.
Akut hjärtinfarkt är underdiagnostiserat
bland kvinnor, vilket leder till suboptimalt
omhändertagande, anser studiens författare.
Under en 4-årsperiod studerades
683193 operationer och förlossningar.
Frekvensen allvarlig rapporteringskrävande händelse var före interventionen
0,075 per 1 000 patienter, och efter densamma 0,037 per 1 000 patienter, en reduktion med 52 procent (P < 0,05). Den
genomsnittliga tiden mellan varje oönskad händelse steg från 27,4 dagar till
60,6 (P < 0,05). Robotkirurgi var såväl
före som efter interventionen 7 gånger
oftare associerat till allvarlig rapporteringskrävande händelse. Följsamheten
till programmet uppmättes till 96 procent.
Författarna drar slutsatsen att ett effektivt infört program halverar risken
för oönskade händelser som förväxling
av patient, ingrepp, sida eller kvarlämnade instrument vid operation eller förlossning.
Pelle Gustafson
docent, chefläkare, Patientförsäkringen
LÖF; medicinsk redaktör, Läkartidningen
Loftus T, et al. J Am Coll Surg. 2015;220:12-7.
329
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCE6
GallRiks 10 år
Kvalitetsregister för gallstenskirurgi har förbättrat vården
LARS ENOCHSSON, docent,
överläkare
lars.enochsson@ki.se
GABRIEL SANDBLOM, docent,
överläkare, båda Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
JOHANNA ÖSTERBERG, med dr,
överläkare, kirurgkliniken,
Mora lasarett
ANDERS THULIN, docent, överläkare, kirurgkliniken, Hallands
sjukhus, Halmstad
BENGT HALLERBÄCK, docent,
överläkare, Norra Älvsborgs
länssjukhus, Trollhättan
GUNNAR PERSSON, med dr,
överläkare, Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
GallRiks registreringar
Galloperationer
ERCP
Antal
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
Symtomgivande gallstenssjukdom är en folksjukdom. Den
enda i dag evidensbaserade definitiva behandlingen som finns
tillgänglig är kirurgisk. Eftersom prevalensen av symtomgivande gallsten är hög, är gallstenskirurgi en av de vanligaste
åtgärderna inom allmänkirurgi i Sverige [1]. Risken för allvarliga komplikationer vid gallstenskirurgi är visserligen relativt
sett liten [2,3], men eftersom det i Sverige opereras omkring
12000 patienter årligen så blir de absoluta talen ändå betydande. Dessa sällsynta komplikationer är svåra att fånga upp i
prospektiva studier, men har mycket stor betydelse för den
minoritet som drabbas av dem. Denna betydelse måste vägas
mot den relativt sett lilla vinsten för majoriteten av patienter
som genomgår kirurgi, om inte indikationer och åtgärd kvalitetssäkras på ett vetenskapligt korrekt vis. Dessvärre är det
svårt att på förhand identifiera vilka som verkligen gagnas av
en operation för gallsten.
För patienter som haft kolecystit, pankreatit eller ikterus
till följd av sina gallstenar är vinsten med en kirurgisk åtgärd
sällan tveksam, men för patienter som inte haft några andra
kliniska manifestationer än smärtor är det inte alltid självklart att en operation är den bästa behandlingen. En vårdkedja av god kvalitet för patienter med gallsten förutsätter därför
att rätt patienter väljs ut till kirurgi, att rätt metod används,
att kirurgin bedrivs på ett säkert sätt och att man försäkrar
sig om att symtomen eliminerats och livskvaliteten förbättrats efter åtgärden. Ett preoperativt mottagningsbesök och
ett postoperativt utskrivningssamtal är långt ifrån alltid tillräckligt för att försäkra sig om att detta verkligen uppnåtts.
Med tanke på att kirurgi för gallsten hör till de vanligaste ingreppen inom svensk kirurgi är det därför mycket angeläget
att den behandling som ges följs upp på ett bra sätt.
Kvalitetsregister för gallstenskirurgi
För drygt tio år sedan väcktes därför idén om att skapa ett nationellt kvalitetsregister för gallstenskirurgi för att få en bättre uppfattning om omfattningen av postoperativa komplikationer vid gallstenskirurgi.
Dessa tankar presenterades ursprungligen för Svensk kir-
»Med tanke på att kirurgi för gallsten
hör till de vanligaste ingreppen inom
svensk kirurgi är det därför mycket
angeläget att den behandling som ges
följs upp på ett bra sätt.«
330
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
År
Figur 1. GallRiks registreringar 2006–2013.
urgisk förenings styrelse 2003. Styrelsen godkände förslaget,
och samtliga kliniker i Sverige erbjöds att deltaga. Dessutom
välkomnades de kliniker som hade egna lokala register att inkomma med sina protokoll. Eftersom målsättningen med registret var att få en komplett bild av den kirurgiska handläggningen av gallstenssjukdomen beslutades även att alla procedurer med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi
(ERCP) skulle registreras för att få en fullständig bild kring
handläggningen av gallsten, men även för att få en uppfattning om frekvensen sena komplikationer i form av till exempel galläckage efter kirurgi [4].
Registret startade officiellt den första maj 2005 och har på
sin webbplats (www.gallriks.se) blåsippan som symbol, med
det passande latinska namnet Hepatica nobilis. Under andra
halvåret 2005 deltog 26 sjukhus med registrering av sina galloperationer samt ERCP. Andelen kliniker som inkluderade
patienter i registret ökade dock snabbt till att år 2009 vara på
en stabil registreringsnivå på omkring 12000 kolecystektomier samt drygt 7000 ERCP årligen, Figur 1. Detta innebär
att GallRiks innehåller en stor mängd medicinska data som
utgör en god grund för studier med syfte att förbättra behandlingen av patienter med symtomgivande gallstenssjukdom.
Validitet och täckningsgrad
GallRiks har ett ansvar gentemot såväl patienter, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting att presentera
så valida data som möjligt då stora medel tillförts till registerforskning.
För att i möjligaste mån säkra att data i registret är valida
och går att lita på, införde GallRiks en valideringsprocess där
Qsammanfattat
GallRiks är ett validerat kvalitetsregister med hög täckningsgrad.
Registerstudier möjliggör forskning på frågeställningar som
av kostnads- och tidsskäl inte
är möjliga att besvara med prospektiva randomiserade studier.
Resultat från hittills genomförda
GallRiks-studier har förändrat
och förbättrat handläggningen
av patienter som opereras för
gallsten i Sverige.
Ett register som GallRiks skulle
inte ha varit möjligt utan engagerade koordinatorer och användare med en gemensam vilja att
förbättra vården för patienterna.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
externa granskare fick besöka de i registret ingående klinikerna och jämföra slumpvis utvalda GallRiks-registreringar
med motsvarande journaldata. Varje klinik som bedriver gallkirurgi och/eller ERCP har på detta sätt blivit utvärderad vart
tredje år. I en nyligen publicerad artikel där man analyserat
dessa valideringar framgår att data ingående i registret är valida (97,2 procent korrekta data vid den första valideringsomgången och 98,2 procent vid den andra). GallRiks har också en
god täckningsgrad på drygt 85 procent [5], men detta kan och
bör förbättras.
Likartad och säker behandling för alla
Det främsta syftet med ett kvalitetsregister som GallRiks är
att säkerställa att alla patienter handläggs på ett likartat och
säkert sätt oavsett var i landet gallstenskirurgi utförs. Om
dessutom forskning runt registret kan innebära att behandlingen av symtomgivande gallsten på sikt ger en förklarande
analys och återkoppling i patientvården, och denna förbättras, är det förstås en medicinsk framgång. Från de ansvarigas
sida finns också en skyldighet att skapa ett bra och användarvänligt register som möjliggör och underlättar att registreringen görs i samtliga förväntade fall.
Den stora frågan är dock om allt detta arbete verkligen gör
skillnad i vården.
ÅTERKOPPLING AV GALLRIKS DATA I SJUKVÅRDEN
Antibiotikaprofylax
Antibiotikaprofylax vid elektiv gallstenskirurgi har i ett flertal randomiserade studier visat sig inte ha någon effekt på patienter med låg risk för infektionskomplikationer [6,7]. Trots
detta fick 24 procent av alla patienter vid elektiv (planerad)
gallstenskirurgi antibiotikaprofylax år 2006. Det förelåg
dessutom stora skillnader mellan olika landsting tydande på
att det var mer policy än evidens som styrde förskrivningen av
antibiotikaprofylax. I en studie utifrån GallRiks data där
10927 elektiva gallstensoperationer åren 2006–2007 analyserades, visade det sig att antibiotikaprofylax inte påverkade
den postoperativa infektionsfrekvensen [8]. Snarare var infektionsfrekvensen i relativa tal något högre (4,8 procent) i
gruppen som fick antibiotikaprofylax jämfört med gruppen
utan profylax (3,3 procent), vilket tyder på att det möjligen
finns en viss selektion, det vill säga när operationen är besvärlig sätter man in antibiotika »för säkerhets skull«.
Dessa resultat har återkopplats vid flera användarmöten
samt presenterats vid nationella och internationella konferenser, och sedan 2006 har frekvensen antibiotikaprofylax
vid elektiv gallstenskirurgi minskat från 24 procent till 13
procent år 2013, Figur 2.
Trombosprofylax
En annan fråga som diskuterats är i vilken mån det är nödvän-
digt att ge trombosprofylax vid gallstenskirurgi. Det är känt
att det finns stora fördelar med att ge trombosprofylax vid
högriskingrepp, som till exempel vid implantation av höftoch knäproteser samt stor cancerkirurgi [9-12]. När det gäller
gallstenskirurgi är dock risken för tromboemboliska komplikationer liten [13,14]. Trots detta så fick 50 procent av alla patienter som genomgick elektiva laparoskopiska kolecystektomier trombosprofylax år 2006. En analys av 48010 gallstensoperationer i GallRiks mellan 2005-05-01 och 2010-12-31 visade att hela 44 procent fick trombosprofylax [15]. Patienterna
som fick trombosprofylax hade inte signifikant färre tromboemboliska komplikationer, men däremot en signifikant
ökad risk för blödning (oddskvot 1,35; 95 procents konfidensintervall 1,17–1,55).
Även dessa resultat har återkopplats till vården, och under
perioden 2006 till 2013 har frekvensen trombosprofylax vid
elektiv gallkirurgi minskat från 49,7 procent till 25,4 procent,
Figur 3.
De ovan angivna exemplen visar på att analys av GallRiks
data har förändrat den preoperativa handläggningen av gallstenspatienter som genomgår kirurgi.
Peroperativ kolangiografi
Ett kvalitetsregister med valida data som GallRiks har också
möjlighet att besvara frågor som av kostnads- och tidsskäl är
omöjliga att besvara med prospektiva randomiserade kontrollerade studier. En sådan är i vilken mån som peroperativ kolangiografi vid gallstenskirurgi påverkar överlevnaden efter
komplikationer vid iatrogena gallgångsskador.
En genomgång av 51041 gallstensoperationer mellan
2005-05-01 och 2010-12-31 visade en frekvens av gallgångsskador på 1,5 procent [16], vilket är signifikant högre än vad
som finns rapporterat tidigare i litteraturen (0,15–1,09 procent) [17-19]. En stor del av skadorna (77 procent) upptäcktes
postoperativt och bestod huvudsakligen av galläckage från
ductus cysticus och leverbädden. En bidragande orsak till att
dessa sent upptäckta postoperativa skador kunde diagnostiseras och åtgärdas är att det gjordes ERCP, ofta med endoskopisk stentning överbryggande läckaget. Det belyser
hur viktigt det är att registrera alla ERCP-undersökningar
och inte enbart de som görs på indikationen sten i gemensamma gallgången.
Att iatrogena gallgångsskador i samband med gallkirurgi
kan ha förödande konsekvenser inkluderande en signifikant
ökad mortalitetsrisk är känt sedan tidigare [18,20]. Det som
var banbrytande med ovan nämnda studie var att den visade
att såväl försök till som fullföljd peroperativ kolangiografi
minskade mortaliteten jämfört med ingen röntgen. Studien
har rönt stor såväl nationell som internationell uppmärksamhet och belyser vikten av att utföra peroperativ kolangiografi. I Sverige är frekvensen peroperativ kolangiografi se-
Antibiotikaprofylax vid elektiv gallstenskirurgi
Trombosprofylax vid elektiv gallstenskirurgi
Procent
Procent
30
60
25
50
20
40
15
30
10
20
5
10
0
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2006
År
Figur 2. Antibiotikaprofylax vid elektiv gallstenskirurgi 2006–2013.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
År
Figur 3. Trombosprofylax vid elektiv gallstenskirurgi 2006–2013.
331
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
dan länge hög (87,1 procent 2007) och fortsätter uppåt (90,4
procent 2013).
Peroperativ stenextraktion i gallgångar över tid
Procent
Strategi vid gallgångskonkrement. Den vanliga strategin
vid gallgångskonkrement är antingen att avvakta och låta stenen avgå spontant (12 procent 2013) eller att spola ut konkrementen i samband med den peroperativa kolangiografin (11
procent 2013). I några artiklar har ett naturalförlopp med
spontan avgång av gallgångskonkrement beskrivits, vilket ger
stöd för ett avvaktande förhållningssätt [27,28]. Dessa studier
har dock varit tämligen små, med som mest 92 patienter [28].
I en artikel med data från GallRiks analyserade man utfallet vad gäller handläggningen av 3828 operationer där gallgångskonkrement upptäcktes i samband med den peroperativa kolangiografin [29]. Denna studie visade att risken för
ogynnsamt utfall i de fall man ej åtgärdade konkrementet var
25,3 procent, medan den i de fall där man genomfört något
försök att få bort gallgångskonkrementet var endast 12,7 procent. Studien publicerades 2014, så framtiden får utvisa om
dessa fynd kommer att förändra handläggningen av sten i
gallgången.
Patientupplevelse
Förutom att behandla åkommor som kolecystit och pankreatit är det huvudsakliga syftet med gallstenskirurgi att minska
gallstensrelaterade symtom. För patienter utan allvarliga sekundära manifestationer av gallstenarna går vinsten med åtgärden inte att bekräfta med mindre än att man kan påvisa en
förbättrad livskvalitet. En kvalitetsregistrering når därför
inte hela vägen fram om den inte innefattar registrering av patientupplevelsen. För att förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten krävs att kirurgin bedrivs så att patienten inte
332
40
Postoperativ ERCP
35
Ingen åtgärd
30
Laparoskopisk
kolecystektomi
25
20
Utsköljning
15
Transcystisk
10
Öppen
kolecystektomi
5
20
13
20
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
07
0
20
06
Delvis förändrad handläggning av gallgångskonkrement
Eftersom det i GallRiks även ingår att registrera ERCP har en
stor mängd data om undersökningen genererats sedan starten. ERCP är en endoskopisk metod som i första hand används
för att avlägsna gallgångskonkrement, för att med stent överbrygga galläckage samt för att ta cytologiprov och avlasta
stopp för avflödet av galla vid till exempel pankreascancer.
För patienter med konkrement i gallgångarna som tidigare genomgått gallstenskirurgi är de flesta överens om att ERCP är
den mest optimala metoden. Ett problem med ERCP är dock
att det är en invasiv metod med en betydande komplikationsrisk. Post-ERCP-pankreatit är den vanligaste komplikationen, med en incidens på 1–10 procent [21-23].
När det gäller konkrement som upptäcks vid den peroperativa kolangiografin i samband med gallstenskirurgi finns det
däremot olika uppfattningar om hur man bäst ska åtgärda
dessa [24]. Peroperativ så kallad rendez-vous-ERCP över en
ledare är en metod som börjat användas systematiskt vid enstaka sjukhus. Den teoretiska fördelen med metoden är att
ERCP-kanyleringen sker över en ledare nedlagd via ductus
cysticus. Detta minimerar risken för att ERCP-katetern hamnar i pankreasgången, och därigenom torde risken för pankreatit minska signifikant.
I en publikation 2004 beskrevs erfarenheterna av denna
metod i ett tvåårsmaterial, och då pankreatitfrekvensen var
noll var det mycket som talade för att detta antagande var korrekt [25]. I en studie utifrån GallRiks data där 12718 ERCP-undersökningar analyserades fann man att peroperativ
ERCP minskade risken för post-ERCP-pankreatit jämfört
med konventionell ERCP från 3,6 procent till 2,2 procent [26].
Dessa resultat har presenterats vid GallRiks användarmöten
samt vid nationella och internationella möten. I Figur 4 ses
utvecklingen av peroperativ ERCP de senaste åren. Det har
kommit att bli den absolut vanligaste metoden att ta bort koledokuskonkrement i Sverige idag.
År
Figur 4. Peroperativ stenextraktion i gallgångar över tid 2006–
2013.
»En kvalitetsregistrering når därför inte
hela vägen fram om den inte innefattar
registrering av patientupplevelsen.«
drabbas av några bestående men av behandlingen och att bedömningen av indikationerna för kirurgin leder till att man
identifierar dem som verkligen har något att vinna på att få
gallblåsan bortopererad.
Sedan 2006 finns det inom ramen för GallRiks möjlighet att
registrera livskvalitet före och efter kolecystektomin med
hjälp av livskvalitetsenkäten SF-36. Ännu är registreringen av
SF-36 inte riksomfattande, men på tio enheter har registreringen av SF-36 preoperativt och 6–9 månader postoperativt
bidragit till att identifiera vilka patienter som i första hand
bör komma i fråga för kirurgisk behandling och hur den kirurgiska vården ska bedrivas, vilket är en förutsättning för att
förbättra omhändertagandet av patienter med gallstenssjukdom.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QÖvriga upplysningar: Samtliga författare ingår, eller har ingått, i
GallRiks styrgrupp.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1.
GallRiks (Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi). http://
www.socialstyrelsen.se/register/
registerservice/nationellakvalitetsregister/gallrikssvensktkvalitetsregist
3. Lujan JA, Parrilla P, Robles R, et
al. Laparoscopic cholecystectomy
vs open cholecystectomy in the
treatment of acute cholecystitis: a
prospective study. Arch Surg.
1998;133:173-5.
4. Enochsson L, Thulin A, Österberg
J, et al. The Swedish Registry of
Gallstone Surgery and Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks): a nationwide
registry for quality assurance of
gallstone surgery. JAMA Surg.
2013;148:471-8.
5.
Rystedt J, Montgomery A, Persson
G. Completeness and correctness
of cholecystectomy data in a national register – Gallriks. Scand J
Surg. 2014;103(4):237-44.
6. Chang WT, Lee KT, Chuang SC, et
al. The impact of prophylactic
antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic cholecystectomy: a
prospective randomized study.
Am J Surg. 2006;191:721-5.
8. Lundström P, Sandblom G, Österberg J, et al. Effectiveness of prophylactic antibiotics in a population-based cohort of patients undergoing planned cholecystectomy. J Gastrointest Surg.
2010;14:329-34.
9. Agnelli G, Verso M. Management
of venous thromboembolism in
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
11.
12.
14.
15.
patients with cancer. J Thromb
Haemost. 2011;9 Suppl 1:316-24.
Rasmussen MS, Jørgensen LN,
Wille-Jørgensen P. Prolonged
thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane
Database Syst Rev.
2009;(1):CD004318.
White RH, Henderson MC. Risk
factors for venous thromboembolism after total hip and knee replacement surgery. Curr Opin Pulm
Med. 2002;8:365-71.
Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad
C, et al. Laparoscopic surgery is
associated with a lower incidence
of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann
Surg. 2007;246:1021-7.
Persson G, Strömberg J, Svennblad
B, et al. Risk of bleeding associated
with use of systemic thromboem-
16.
18.
20.
22.
bolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg.
2012;99:979-86.
Törnqvist B, Strömberg C, Persson
G, et al. Effect of intended intraoperative cholangiography and
early detection of bile duct injury
on survival after cholecystectomy:
population based cohort study.
BMJ. 2012;345:e6457.
Flum DR, Cheadle A, Prela C, et al.
Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare
beneficiaries. JAMA.
2003;290:2168-73.
Törnqvist B, Zheng Z, Ye W, et al.
Long-term effects of iatrogenic
bile duct injury during cholecystectomy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1013-8; quiz 915.
Freeman ML, DiSario JA, Nelson
DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective,
multicenter study. Gastrointest
Endosc. 2001;54:425-34.
24. Nagaraja V, Eslick GD, Cox MR.
Systematic review and meta-analysis of minimally invasive techniques for the management of cholecysto-choledocholithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2014;21(12):896-901.
25. Enochsson L, Lindberg B, Swahn
F, et al. Intraoperative endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common
bile duct stones during routine
laparoscopic cholecystectomy
does not prolong hospitalization: a
2-year experience. Surg Endosc.
2004;18:367-71.
26. Swahn F, Nilsson M, Arnelo U, et
al. Rendezvous cannulation technique reduces post-ERCP pancreatitis: a prospective nationwide
study of 12,718 ERCP procedures.
Am J Gastroenterol. 2013;108:5529.
28. Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G, et al. Choledocholithiasis: a
prospective study of spontaneous
common bile duct stone migration.
Gastrointest Endosc. 2000;51:1759.
29. Möller M, Gustafsson U, Rasmussen F, et al. Natural course vs interventions to clear common bile
duct stones: data from the Swedish
Registry for Gallstone Surgery and
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks).
JAMA Surg. 2014;149:1008-13.
Astrid Lindgren-fallet
RÄTTSSKANDALEN
som fortfarande
lever
Läs den omskakande
dokumentationen
om den oskyldigt
mordanklagade
läkaren som fick
sitt liv förstört
av polis, åklagare
och media
Köp och beställ
på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
3 ml
Om ett blodprov
och ett åtal
sara gunnarsdotter
förlag ab
333
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C949
Läkarens olika roller och ansvar
för patientens läkemedelslista
MIKAEL HOFFMANN, överläkare;
chef, Stiftelsen NEPI – nätverk
för läkemedelsepidemiologi;
institutionen för medicin och
hälsa
mikael.hoffmann@nepi.net
RIKARD LÖVSTRÖM, specialistläkare; medlem av Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och
medicinteknik; institutionen för
medicinsk teknik; båda Linköpings universitet
Möjligheterna att behandla patienter effektivt med läkemedel
ökar hela tiden genom nya läkemedel och indikationer. Fler
äldre, en högre ambitionsnivå samt ökad specialisering har
också lett till fler vårdkontakter för många patienter. Ett högt
prioriterat projekt i den nationella läkemedelsstrategin är införandet av en samlad läkemedelslista i öppenvård (baserat
på en nationell ordinationsdatabas) [1]. För att detta ska kunna ge den nytta som är målet – och inte innebära nya risker för
patientsäkerheten – måste läkarkåren vara överens om arbetssätt, roller och ansvar för patientens läkemedelsbehandling. Detta är inte fallet i dag [2-5].
Syftet med denna artikel är att beskriva en modell för hur
roller kring, och ansvar för, läkemedelslistan kan fördelas
mellan olika förskrivare. Detta gäller oavsett om IT-stöd, till
exempel i form av elektronisk patientjournal, finns eller ej.
Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik vid Sveriges läkarförbund samt läkemedelskommittéerna i Sverige har genom
diskussioner bidragit till att utveckla modellen. Baserat på
denna av oss framtagna modell har Sveriges läkarförbund och
Sveriges nätverk för läkemedelskommittéer nu fastställt åtta
punkter som beskriver hur ansvaret för läkemedelsordinationer och för patientens samlade läkemedelsbehandling bäst hanteras i olika situationer [6].
Brister i patientsäkerhet
I öppenvård är det patienten som på egen hand, eventuellt
med stöd från anhöriga, bekanta eller omsorgspersonal, förväntas genomföra behandlingen. För att det ska vara möjligt
behöver patienten bland annat känna till vilka läkemedel som
ska tas ur vilka förpackningar, hur, när och varför dessa läkemedel ska tas, för vilken sjukdom de är avsedda samt vilka behandlingsmålen är. Dessutom behöver patienten känna till
när och hur läkemedel ska följas upp och recept eventuellt förnyas samt vilken/vilka läkare som är ansvariga för detta. I
praktiken försvåras idag genomförandet av behandlingen i
hemmet genom att generiskt utbyte leder till att namn och utseende på förpackningar och tabletter med samma substans
varierar över tid.
Under de senaste åren har arbetet med att förbättra patientsäkerheten allt mer fokuserat på de fel som uppstår i vårdens
övergångar när ansvaret för en patient övertas av ny vårdpersonal. Information om läkemedel är ett av de stora problemen
i dessa övergångar [7]. Sveriges nätverk för läkemedelskommittéer tog 2009 fram ett dokument som beskrev ansvaret för
den samlade läkemedelslistan i den elektroniska patientjournalen [8]. Detta har bildat underlag till lokala riktlinjer, men
följsamheten till dessa är ej dokumenterad.
Tyvärr är läkemedelslistan i patientjournalen inte alltid
uppdaterad så att samtliga aktuella läkemedel finns med i aktuell dos och att samtliga inaktuella läkemedel är utsatta. De
förteckningar som finns vid apotek i form av läkemedelsförteckningen (de under de senaste 15 månaderna expedierade
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Läkaren och patienten har ett delat ansvar
Läkaren är ansvarig för alla läkemedel
som är förskrivna till en patient
Patienten ansvarig
för att distribuera
information i vårdkedjan
Läkaren är ansvarig för den egna förskrivningen och det han/hon känner till
Läkaren görs ansvarig för
annan förskrivares ordination
Figur 1. Skilda sätt som allmänläkare ser på ansvaret för en samlad
läkemedelslista enligt Bastholm Rahmner et al [2, 5].
läkemedlen) och receptregistret/receptdepån (digitalt lagrade, giltiga recept) saknar förutsättningar att beskriva vilka
läkemedel patienten förväntas ta en given dag. Dosen kan vara
ändrad, läkemedel kan vara utsatta eller inte ha varit kända av
läkaren vid ställningstagande till patientens samlade behandling, det kan finnas flera recept på samma läkemedel utfärdade av olika läkare och inaktuella recept kan ligga kvar
utan att ha makulerats [9,10]. Läkare får inte ens med patientens medgivande direkt ta del av uppgifter om patientens
samtliga digitalt sparade recept i receptregistret (enligt 6 §
lagen [1996:1156] om receptregister). Det är därför inte möjligt för läkaren att till exempel säkerställa att samtliga för patienten olämpliga recept makulerats. Denna brist måste lösas
genom en lagändring, men en sådan förändring löser bara frågan om tillgång till information, inte frågor om roller och ansvar.
Uppgifter om patientens egen behandling med receptfria
läkemedel, kosttillskott samt egen anpassning av dosering av
ordinerade läkemedel saknas ofta i patientjournalen, och
finns inte heller tillgängliga i de två apoteksregistren. När
detta är information som är betydelsefull för läkarens bedömning så kompletteras journalen med hjälp av patientens
uppgifter om detta samt med patientens egen redogörelse för
hur ordinerad behandling genomförts.
Olika uppfattningar om ansvar
Ansvar vid läkemedelsbehandling styrs övergripande av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientsäkerhetslagen
(2010:659). Det regelverk som direkt reglerar ansvar för ordination av läkemedel är Socialstyrelsens föreskrifter och allQsammanfattat
Samverkan mellan läkare kring
en patients behandling kräver
samsyn kring roller och ansvar
för egna ordinationer och uppföljning av dessa samt för den
samlade behandlingen.
Den modell och den ansvarsfördelning som beskrivs i artikeln
utgör underlag för ett gemensamt ställningstagande från Sveriges läkarförbund samt Sveriges
läkemedelskommittéer.
Utgångspunkten för hur ansvaret
för ordinationer kan fördelas är
hur patienten kan tänkas tolka
läkarens ansvar.
Fyra olika roller vid ordination
av läkemedel beskrivs. I ett och
samma patient–läkarmöte kan
flera roller finnas.
Socialstyrelsen behöver förtydliga roller och ansvar vid ordination av läkemedel till patient.
335
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
männa råd (SOSFS 2000:1, senast uppdaterade genom SOSFS
2012:9). Där diskuteras dock inte roller och ansvar för ordinatören, oftast läkaren, i situationer med flera av varandra oberoende ordinatörer.
Det saknas även en definition av begreppet ordination i Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt Socialstyrelsens termbank
[11] är ordination dock liktydigt med »beslut av behörig hälsooch sjukvårdspersonal som är avsett att påverka en patients
hälsotillstånd genom en hälso- och sjukvårdsåtgärd«. Enligt
termbankens definition är alltså alla de vanligaste besluten
kring ett läkemedel – insättning, dosändring, utsättning eller
förlängd behandling – ordinationer. Det är oklart om beslut
som övertagande av ansvar för behandling och/eller uppföljning respektive att acceptera pågående ordinationer utan förändring också ska ses som ordinationer.
En avhandling från 2009 visade att allmänläkare hade skilda och delvis motstridiga uppfattningar om ansvaret för läkemedelsordinationer, se Figur 1 [2,5]. Studier hos läkare på
sjukhusens akutmottagningar visade att de ansåg att de ytterst är ansvariga för vad de själva ordinerar, men också att
den läkare som träffar patienten regelbundet, det vill säga oftast allmänläkaren, ska ta helhetsansvaret för patientens läkemedelsbehandling [3]. I en annan avhandling beskrivs hur
allmänläkare och sjukhusläkare såg på en läkemedelslista
som både sjukhus och vårdcentral hade tillgång till i en sammanhållen patientjournal [4]. Listan upplevdes ofta innehålla
felaktigheter och vara dåligt uppdaterad.
Läkemedelsgenomgångar
År 2012 infördes krav på särskilda läkemedelsgenomgångar i
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:1) som en följd av
att problemen kring framför allt äldres läkemedelsbehandling uppmärksammats [12]. När de nya föreskrifterna om läkemedelsgenomgångar arbetades fram gjordes detta utifrån
ett begränsat uppdrag där frågor kring ansvarsfördelning och
översyn av termer som ordination, ordinationshandling,
doskort med mera inte ingick. Andra viktiga frågor som ansvar och roller för en samlad läkemedelslista lades därför åt
sidan i avvaktan på en större genomgång av föreskrifterna.
Enligt föreskrifterna ska en enkel läkemedelsgenomgång
erbjudas de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel vid besök hos läkare i öppenvård,
inskrivning i slutenvård, påbörjad hemsjukvård eller inflyttning i en boendeform eller bostad som omfattas av 18 § hälsooch sjukvårdslagen. Det framgår ej av föreskrifterna eller den
tillhörande vägledningen [12] om en enkel läkemedelsgenomgång skiljer sig, och i sådana fall på vilket sätt, från det ansvar
läkaren har att vid varje patientbedömning ta reda på vilka
läkemedel patienten tar, varför och hur behandlingen följs
upp.
Ansvar – grundläggande förutsättningar
En legitimerad läkare har, i motsats till övriga yrkesgrupper
med begränsad förskrivningsrätt, möjlighet att ordinera alla
läkemedel (utom ett fåtal med särskilda restriktioner som tex
krav på viss specialistkompetens). Bakgrunden till detta är
enligt vår tolkning att läkaren förutsätts ha en särskild kompetens att värdera läkemedel i förhållande till andra behandlingar och patientens hela hälsotillstånd. Inom det egna yrkesansvaret har en legitimerad läkare generellt möjlighet att
ta ansvar för när den egna kunskapen inte är tillräcklig och
patienten därför behöver remitteras eller en kollega konsulteras. Detta ansvar innebär också att läkaren har rätt att ifrågasätta och ändra ordinationer från andra läkare och andra yrkesgrupper.
En möjlig utgångspunkt för diskussionen om roller och ansvar för förskrivare är de uppfattningar som patienter kan
förväntas ha. Ett rimligt antagande är att patienten utgår från
336
1
2
3
4
Inga läkemedelsrelaterade frågor
Bedömning
av samtliga
läkemedel
Ordination
av läkemedel
Fördjupad
läkemedelsgenomgång
Vet patienten hur alla läkemedel
ska tas efter möte?
Figur 2. Fyra roller kring patientens läkemedelslista i ökande komplexitetsgrad. I ett och samma patient–läkarmöte kan flera roller
vara aktuella för enskilda läkemedel respektive hela läkemedelslistan. En ordination innebär t ex alltid även en bedömning av patientens samtliga pågående behandlingar.
att den läkare som senast ordinerat ett läkemedel – satt in,
ändrat dos, förlängt eller avslutat behandling – gjort detta
med utgångspunkt från patientens hela sjukdomsbild och alla
läkemedel. Det är också rimligt att anta att patienten i flertalet fall inte utgår från att denna läkare automatiskt tagit över
ansvar för uppföljning och bedömning av alla andra enskilda
läkemedel.
Läkarens skilda roller och ansvar
Utgår vi från patientens förmodade bild och från det faktum
att läkemedel bara är en behandlingsform av flera, blir den
annars komplicerade frågan om läkarens ansvar enkel att formulera i tre punkter:
• Den läkare som ger patienten vård har ansvar för att följa
upp de behandlingar som denna läkare ordinerar, men också för att dessa och patientens övriga behandlingar fungerar
tillsammans.
• Denna läkare har ansvar för att göra en rimlighetsbedömning av att de behandlingar andra läkare tidigare har ordinerat fortfarande är ändamålsenliga i förhållande till patientens samlade hälsotillstånd och pågående behandlingar.
• Läkaren har däremot inte automatiskt tagit över ansvaret
för uppföljningen av alla de andra behandlingar som patienten har. Detta ansvar kvarstår hos de läkare som ordinerat
respektive behandling senast, enligt första punkten.
Ett annat sätt att uttrycka detta är att en och samma läkare i
ett patientmöte har skilda roller för å ena sidan enskilda läkemedel beroende på om läkaren ordinerat dessa eller ej, och å
andra sidan för hela behandlingen. Skilda roller innebär också
olika ansvar i respektive roller.
Oavsett vad som skett under patient–läkarmötet, och oavsett om läkaren som möter patienten har ordinerat något eller
ej, så har denna läkare alltid ett ansvar gentemot patienten att
vid behov ge det stöd som patienten behöver för att kunna genomföra de behandlingar som ordinerats tidigare. Detta ansvar kan om frågan ej är akut hanteras genom att läkaren sätter patienten i kontakt med tidigare ordinerande läkare. Däremot kan behandlande läkares ansvar för patientens läkemedelsbehandling inte reduceras genom att hänvisa till en läkare
som ej är närvarande vid patient–läkarmötet, till exempel en
läkare med särskilt ansvar för patienten vid patientens vårdcentral, utan att ha konsulterat honom/henne.
Exempel på skilda roller
I Figur 2 redovisas fyra skilda, men ofta samtidiga, roller som
en enskild läkare kan ha kring patientens enskilda läkemedel
samt läkarens ansvar för patientens samlade läkemedelsbeläkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
Anledning
granska
enskilt
läkemedel/
läkemedelslista
Informationsmängd
som ska
bedömas
Åtgärd/
beslut
1
2
3
4
Inga
läkemedelsrelaterade
frågor
Endast
faktakontroll
– bedömning
av samtliga
läkemedel
Ordination
av ett
eller fler
läkemedel
Misstanke
problem
– fördjupad
läkemedelsgenomgång
Aktivt beslut att
det ej föreligger
behov av att
granska
patientens
läkemedelslista
– t ex
nevuskontroll,
annars ovanligt att
läkemedelsfrågan
ej är aktuell
Ansvarar
för beslut
Ta ställning till all tillgänglig information
om patientens läkemedel
Inga
problem
Accepterar
status quo,
ingen aktiv
åtgärd
Ny
ordination
Problem
i listan
identifieras
Lös
problem
akut
Lös
problem
ej akut
Aktuell läkare
Uppföljningsansvar
för detta läkemedel
Uppföljningsansvar
för andra läkemedel
Behov av ny
ordination
kvarstår
Aktuell
läkare
Aktuell alt
koordinerande
Läkare som ordinerat dessa senast
Figur 3. Beskrivning av vilken informationsmängd som behöver
granskas, typ av beslut och vem som är ansvarig för vad i och med
beslutet. »Aktuell läkare« är den läkare som vid det givna tillfället
ansvarar för patientens vård, t ex under ett mottagningsbesök.
handling. I Figur 3 utvecklas detta med ett tydliggörande av
vilka beslut som är aktuella i de skilda rollerna och hur ansvaret för beslut och uppföljning av aktuellt och andra läkemedel
ser ut.
Inga läkemedelsrelaterade frågor är den allra enklaste rollen. I ett fåtal konsultationer finns det inget behov av att vare
sig ordinera eller bedöma patientens läkemedel.
Bedömning av samtliga läkemedel är en vanlig roll som
innebär att läkaren tar reda på vilka läkemedel patienten uppger sig ta och ställer detta i relation till journalens uppgifter
om behandling och mål med dessa. Läkaren ordinerar ingenting i denna roll men bedömer översiktligt den samlade behandlingens ändamålsenlighet utifrån patientens sjukdomshistoria och aktuella hälsotillstånd. (Enligt vår bedömning är detta för läkemedel samma åtgärder och ansvar som
en »enkel läkemedelsgenomgång« enligt Socialstyrelsens föreskrifter.)
Det är den aktuella läkaren, det vill säga den som möter patienten, som har ansvar för beslutet att inga ytterligare åtgärder behöver vidtas. De läkare som tidigare ordinerat olika läkemedel och har uppföljningsansvar för dessa behåller sitt
ansvar för uppföljningen. I denna roll, liksom vid de övriga,
har läkaren som möter patienten ett ansvar för att uppmärksamma nytillkomna symtom eller fynd, som till exempel tecken på försämrad njurfunktion, och vidta egna åtgärder eller
remittera patienten.
Ordination är den roll där tar läkaren ett aktivt beslut om
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
• påbörjande eller avslutande av en läkemedelsbehandling,
• förändrad dos eller hantering av läkemedel, och/eller
• förändrad behandlingstid eller uppföljning.
En ordination förutsätter alltid en samtidig »bedömning av
samtliga läkemedel« för att ta ställning till eventuella interaktioner.
Vår utgångspunkt är att när, och av vem, uppföljning sker är
en integrerad del av en ordination, då detta står i överensstämmelse med Socialstyrelsens termbanksdefinition av ordination. I enlighet med detta borde även följande handlingar
ses som en ordination:
• Beslut om förändrad tidpunkt för behandling.
• Övertagande av ansvar för uppföljning.
• Förändrad orsak till eller förändrat mål med behandlingen.
Sådana ordinerade ändringar, okända för den ursprungliga
ordinatören, gör att det inte längre är möjligt för honom/henne att vara ansvarig för behandling och uppföljning.
Vid en ordination är det den aktuella läkaren som har ansvaret för beslutet att ordinera ett läkemedel, och därmed
också har ansvar för uppföljning av denna läkemedelsbehandling. Läkaren kan vid behov remittera patienten, eller på annat sätt komma överens med annan läkare om att han/hon tar
över uppföljningsansvaret för det ordinerade läkemedlet, till
exempel genom att uppmärksamma detta i en sammanhållen
patientjournal, förutsatt att lokala rutiner stödjer det. För övriga läkemedel gäller att den läkare som tidigare ordinerat olika läkemedel och har uppföljningsansvar för dessa behåller
detta ansvar, om inte aktuell läkare väljer att aktivt överta
ansvaret.
Fördjupad läkemedelsgenomgång är den fjärde rollen [12].
En fördjupad läkemedelsgenomgång kan övergripande beskrivas som en under läkares ansvar genomförd systematisk
bedömning och omprövning av en patients ordinerade och använda läkemedel. Det handlar om en särskild insats som normalt inte kan genomföras inom ramen för en vanlig konsultation med andra samtidiga hälsoproblem. Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång gås alla läkemedel igenom och omprövas. Samtidigt tas ställning till ett eventuellt övertagande av
ansvaret för uppföljning av de enskilda ordinerade läkemedlen.
De skilda rollerna och de olika typer av ansvar som de innebär kan exemplifieras genom ett patientfall, se Fakta 1. I detta
exempel förtydligas också att det är den läkare som patienten
just möter som är ansvarig för att vid behov antingen själv
hjälpa patienten att ta sina läkemedel på rätt sätt, eller att
hänvisa honom/henne vidare.
Diskussion
Det är nödvändigt för läkarkåren att ha en samordnad syn på
arbetsroller och ansvar för enskilda ordinationer, respektive
för patientens samlade behandling. Detta gäller för alla typer
av behandlingar – inte bara läkemedel – och hur de påverkar
varandra, men också hur de kan påverkas av patientens hälsotillstånd. Behovet är särskilt uppenbart kring patientens läkemedelslista, vare sig den dokumenteras i en sammanhållen
patientjournal i vården eller i en framtida nationell samlad
läkemedelslista som en integrerad del av patientjournalen.
Läkaren kommer även med nya IT-lösningar sannolikt
mycket sällan att ha en fullständig bild av patientens sjukdom
och behandling. Precis som förut kommer läkaren alltid att
vara tvungen att fatta beslut utifrån den information som är
tillgänglig, via journaler eller genom patientens egna uppgifter. Frågan är alltså inte ny, och inte heller begränsad till enskilda IT-system eller läkemedel.
Vi har i denna artikel beskrivit en modell för hur roller och
337
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
Qfakta 1. Patientfall. Akutbesök hos läkare – behov av smärtstillande på recept. Det finns problem med läkemedelslistan.
Läkemedelslista (fiktiv)
Läkemedel
Beredning
Adecin
tabl
Bedecin
tabl
Behemin
tabl
Cedecin
mixt
Dedecin
tabl
Edecin
supp
Fedecin
tabl
NYTT: Gedecin
tabl
Styrka
1g
2g
2g
3g
4g
5g
6g
50 mg
Ändamålstext
för hjärtat
för hjärnan
för hjärnan
för njurarna
för huden
för ändtarmen
för hjärtat
mot fotledsdistorsion
Frågeställning
Ansvar för att ordinationen av nytt läkemedel
är ändamålsenligt för patientens hälsotillstånd?
Ansvar för att nytt läkemedel fungerar bra i förhållande
till andra läkemedel som patienten tar?
Ansvar för uppföljning av nytt läkemedel?
Ansvar för att bedömning sker av läkemedel
med misstänkta problem?
Ansvar för uppföljning av läkemedel med misstänkta problem?
Ansvar för uppföljning av övriga läkemedel i läkemedelslistan?
Ansvar för att säkerställa att patienten vet hur han/hon
ska ta sina läkemedel efter mötet?
ansvar för enskilda ordinationer samt för helheten vid varje
konsultation kan beskrivas. Modellen utgår från de förväntningar som den enskilde patienten – som förväntas genomföra behandlingen i hemmet på egen hand – kan antas ha på den
läkare som han eller hon träffat senast. Modellen är tänkt som
en gemensam utgångspunkt för framtagande av nödvändiga
riktlinjer, både nationellt och lokalt inom en organisation.
Skillnaderna mot tidigare rekommendationer, till exempel läkemedelskommittéernas policydokument från 2009 [8], är i
huvudsak två. I vår modell betonas att en läkare vid ett och
samma patient–läkarmöte kan ha skilda roller för olika läkemedel hos en patient. Dessutom har modellen förankrats genom en bred remissomgång till Läkarförbundets delföreningar.
Det är viktigt att Socialstyrelsen tydliggör hur ansvaret för
patientens läkemedelslista ska tolkas, inte minst eftersom
REF ERENSER
1. Inera. Samlad läkemedelslista
[citerat 17 sep 2014]. http://www.
inera.se/TJANSTER--PROJEKT/
Samlad-lakemedelslista/
2. Bastholm Rahmner P. Doctors and
drugs: how Swedish emergency
and family physicians understand
drug prescribing [avhandling].
Stockholm: Karolinska institutet;
2009.
3. Bastholm Rahmner P, Thomson G,
Rosenqvist U, et al. »Limit work to
here and now« – a focus group study on how emergency physicians
view their work in relation to patients’ drug treatment. Int J Qual
Stud Health Well-being.
2008;3:155-64.
338
4. Ljungberg C. Prerequisites and
responsibility for appropriate
prescribing – the prescribers’ view
[avhandling]. Uppsala: Uppsala
universitet, institutionen för farmaci; 2010.
5. Rahmner PB, Gustafsson LL,
Holmström I, et al. Whose job is it
anyway? Swedish general practitioners’ perception of their responsibility for the patient’s drug
list. Ann Fam Med. 2010;8:40-6.
6. Båtelson K, Vinge E. Modell reder
ut ansvaret för läkemedel. Läkartidningen. 2014;111:C3SR.
7. Sveriges Kommuner och landsting. Läkemedelsfel i vårdens
övergångar – åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges Kom-
Problem?
Utsöndras via njuren. Försämrad njurfunktion.
Bedecin och Behemin är utbytbara generika.
Dubbelmedicinering?
Ansvarig
Aktuell läkare
Aktuell läkare
Aktuell läkare
Aktuell läkare
Aktuell läkare om han/hon ordinerar ändring.
Om aktuell läkare bedömer att det saknas behov av ändring av
läkemedelsordination/läkemedelslista (= problemet behöver ej
hanteras ytterligare) kvarstår ansvar för uppföljning hos den eller
de läkare som tidigare haft detta ansvar.
Detta förutsätter dock en medicinsk bedömning av aktuell läkare
att uppföljning ej behöver tidigareläggas.
De läkare som sedan tidigare har detta ansvar, dvs normalt den
senaste som ordinerat respektive läkemedel
Aktuell läkare
även andra yrkesgrupper än läkare ordinerar läkemedel. Detta kan ske antingen i form av en ändrad föreskrift eller genom
en vägledning till befintlig föreskrift. Samtidigt bör Socialstyrelsen förtydliga hur de ser på ordinationsbegreppet, särskilt vid förändrad behandlingstid eller förändrat uppföljningsansvar. En utgångspunkt för detta arbete bör vara den
av oss här redovisade – och hos Läkarförbundet samt läkemedelskommittéerna väl förankrade – modellen för roller och
ansvar vid ordination.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
muner och landsting; 2011. http://
skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/lakemedel/lakemedelsfelivardensovergangar.1818.html
8. LOK, Nätverk för Sveriges läkemedelskommittéer. Patientens samlade läkemedelslista – ansvar och
riktlinjer för hantering i öppen
vård. Version 1.0, 2009 [citerat 17
sep 2014]. http://www.janusinfo.
se/Global/Lakemedelskommittéer/Patientens%20samlade%20
läkemedleslista%20vers%20
1.02finalt.pdf
9. Ekedahl A, Brosius H, Jonsson J,
et al. Discrepancies between the
electronic medical record, the
prescriptions in the Swedish national prescription repository and
the current medication reported
by patients. Pharmacoepidemiol
Drug Saf. 2011;20:1177-83.
10. Ekedahl A, Tärning E, Rutberg H,
et al. Mycket vanligt med fel i läkemedels- och receptlistorna. Patientuppgifter om ordinationer
jämförda med journaler och receptdatabas. Läkartidningen.
2012;109:1024-7.
11. Socialstyrelsen. Termbanken [citerat 17 sep 2014]. http://socialstyrelsen.iterm.se
12. Läkemedelsgenomgångar för äldre
ordinerade fem eller fler läkemedel – en vägledning för hälso- och
sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-3-18.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAAF
PCSK9-hämning – en ny era
i kolesterolbehandlingen
ANDERS G OLSSON, professor,
institutionen för medicin och
hälsa, Hälsouniversitetet, Lin-
köpings universitet; Stockholm
Heart Center, Stockholm
anders.olsson@liu.se
Medelförändring av LDL-kolesterol från utgångsvärdet
A
Procent
0
1: Ezetimib, 10 mg dagligen (n=51)
Sedan 20 år är kolesterolsänkning en kliniskt väl etablerad
metod att minska risken för hjärt–kärlsjukdom i sekundär
och primär prevention. År 2013 intog ca 860000 svenskar eller ca 9 procent av befolkningen lipidsänkande läkemedel,
främst statiner [1]. Enligt de amerikanska riktlinjerna för kolesterolbehandling ska alla patienter med hjärt–kärlsjukdom
och alla med mycket hög risk att drabbas av kärlsjukdom få
högintensiv statinbehandling [2]. De europeiska riktlinjerna
rekommenderar alltjämt att man använder sig av målvärden
för aterogent LDL-kolesterol, och målvärdet om man har
kärlsjukdom eller mycket hög risk för sådan är ≤ 1,8 mmol/l
[3].
Även om statinbehandling har varit mycket framgångsrik
finns dock vissa problem. Ett är biverkan i form av muskelvärk, som visserligen i allmänhet är ofarlig men ofta invalidiserande för patienten. Denna biverkan drabbar ca 10 procent
av statinanvändare [4]. Ett annat problem är att även högintensiv statinbehandling ofta inte är tillräcklig för patienter
med familjär hyperkolesterolemi, då målvärdena många
gånger inte nås.
En ny spelare på kolesterolplanen
Behandlingen av högt kolesterol för att minska risken att
drabbas av aterosklerotiska sjukdomar fick en ny vändning
genom en iakttagelse av en fransk forskargrupp 2003 [5]. Familjär hyperkolesterolemi, en viktig orsak till tidig kardiovaskulär sjukdom, karaktäriseras av högt LDL-kolesterol.
Mutationer i genen LDLR (som kodar för LDL-receptorn) eller apoB (som kodar för apolipoprotein B) orsakar dessa höga
LDL-nivåer. De franska forskarna kartlade ett annat lokus
med mutation i genen som kodar för PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) som orsak till familjär hyperkolesterolemi. Denna gen är starkt uttryckt i levern och bidrar
på ett väsentligt sätt i kolesterolhomeostasen. PCSK9, som tidigare beskrivits i Läkartidningen [6], är ett sekretoriskt serinproteas som reglerar blodets LDL-kolesterolnivå genom
att interagera med LDL-receptorn på levercellsytan. Efter
bindning till LDL i cirkulationen omdirigerar PCSK9 LDL-receptorn efter internalisering i levercellen till lysosomal degradering. PCSK9 inhiberar därigenom återtransport av
LDL-receptorn till ytan av hepatocyten och därmed katabolism av LDL.
Man har identifierat två viktiga typer av mutationer i
PCSK9-genen, en som innebär ökad enzymatisk aktivitet
och funktion och en med minskad aktivitet och funktion.
Man har visat att mutationer som innebär funktionsnedsättning av PCSK9 minskar risken för hjärt–kärlsjukdom
hos människa [7]. Två fall av homozygot form av sådana mutationer har beskrivits. Bärarna, som helt saknade PCSK9,
mådde bra, var fertila och hade LDL-kolesterolvärden under
0,4 mmol/l. Det låga LDL-kolesterolet hos bärare av sådana
PCSK9-varianter förmedlar också en överraskande stor effekt på hjärt–kärlrisken. Två mutationer, relativt vanliga
hos afroamerikaner, medförde en 28 procent lägre LDL-kolesterolhalt jämfört med afroamerikaner med normalt
340
–20
–40
40
–60
60
2: Evolocumab, 140 mg varannan vecka (n=103)
Utgångsvärde
Antal studiedeltagare
–80
80
Dag 1
Vecka 2
Vecka 4
Vecka 6
Vecka 8
Vecka 10 Vecka 12
Studievecka
B
Procent
0
1: Ezetimib, 10 mg dagligen (n=51)
–20
–40
40
–60
60
2: Evolocumab, 420 mg en gång per månad (n=102)
Utgångsvärde
Antal studiedeltagare
–80
80
Dag 1
Vecka 2
Vecka 4
Vecka 6
Vecka 8
Vecka 10 Vecka 12
Studievecka
Figur 1. Procentuell minskning av LDL-kolesterol hos statinintoleranta patienter som behandlades med evolocumab subkutant, alternativt ezetimib [13]. Patienterna fick evolocumab varannan vecka
(A) och månatligen (B). Vertikala linjer representerar standardavvikelse.
PCSK9. Med en sådan LDL-kolesterolminskning skulle man
förvänta sig en 25–35-procentig minskning av den kardiovaskulära risken utifrån statinstudierna. Den kardiovaskulära riskminskningen hos personer med mutationer i PCSK9-genen var emellertid 88 procent [7]. Skillnaden i utfall kan med
stor sannolikhet tillskrivas att individer med mutation har
åtnjutit ett lågt LDL-kolesterol under hela sin livstid.
I flera populationsstudier har man hos deltagarna kunnat
relatera mutationer i PCSK9-genen till LDL-kolesterolvärQsammanfattat
Upptäckten av enzymet PCSK9
och dess funktion i leverns kolesterolhomeostas har inneburit
nya behandlingsmöjligheter av
högt kolesterol.
Tre monoklonala humana
antikroppar mot PCSK9 är under
utprövning i Sverige och internationellt.
Subkutana injektioner av
substansen med 2–4 veckors
intervall sänker LDL-kolesterol
med 60–70 procent. Biverkningarna är få.
Särskilda målgrupper för
behandling torde vara patienter
med familjär hyperkolesterolemi
och statinintoleranta patienter.
Program har utvecklats för
övervakning av eventuella risker
med särskilt låga LDL-kolesterolvärden.
Alla tre PCSK9-hämmarna
undergår kliniska prövningar
också med avseende på effekt
på kardiovaskulär sjukdom och
säkerhet.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL I. Effekt av 12 veckors behandling med evolocumab 140 mg varannan vecka respektive 420 mg varje månad på LDL-kolesterol vid
familjär hyperkolesterolemi [15]. KI = konfidensintervall.
LDLkolesterol
Placebo
varannan
vecka
(n = 54)
–2
(–6,9 till 2,9)
Skillnad från
utgångsvärdet
i vecka 12 (%)
Skillnad från
–0,2
utgångsvärdet
(–0,4 till 0,0)
i vecka 12 (mmol/l)
Absolut värde (medel- 3,8 (0,2)
värdets standardfel)
i vecka 12 (mmol/l)
Evolocumab 140 mg
varannan
vecka
(n = 110)
–61,3
(–64,7 till –57,8)
–2,6
(–2,8 till –2,5)
Behandlingsskillnad
(95 % KI,
P-värde)
–59,2
(–65,1 till –57,8),
< 0,0001
–2,4
(–2,7 till –2,1),
< 0,0001
1,7 (0,1)
den, och kunnat bekräfta mutationernas inverkan på hjärt–
kärlrisken [8].
Olika vägar att minska PCSK9-aktiviteten
En terapeutisk minskning av PCSK9-aktiviteten, för att öka
antalet LDL-receptorer på levercellsytan och därmed minska
LDL-kolesterolhalten, skulle kunna bli en välkommen komplettering till standardterapin mot högt kolesterol. I detta
syfte är åtminstone sex olika humana monoklonala antikroppar och tre antisensprinciper under utveckling [9]. Bland de
antikroppar som utvecklats mot PCSK9 finns resultat från
kliniska prövningar med tre, samtliga studerade inte minst i
Sverige: alirocumab (Sanofi-Regeneron), evolocumab (Amgen) och bococizumab (Pfizer). Omfattande kliniska prövningsprogram pågår för alla tre substanserna. Fas II-studier
visar på medelminskningar av LDL-kolesterol på 50–60 procent [10, 11].
PCSK9-hämning vid statinintolerans
Vid Stockholm Heart Center studerades effekten på LDLkolesterol av subkutana injektioner av evolocumab i jämförelse med ezetimib [12]; en studie som nyligen utökats [13]. I
GAUSS-2-studien (Goal achievement after utilizing an antiPCSK9 antibody in statin intolerant subjects), som var en
12-veckors dubbelblindad studie, randomiserades patienter
till subkutana injektioner med evolocumab 140 mg varannan vecka, evolocumab 420 mg en gång i månaden eller ezetimib 10 mg dagligen. 307 patienter med medelvärde för
LDL-kolesterol på 5,1±1,6 (SD) mmol/l ingick i studien. Evolocumab reducerade LDL-kolesterol med 53–56 procent vilket innebar en behandlingsskillnad mot ezetimib på 37–39
procent (P< 0,001), Figur 1. Den totala biverkningsfrekvensen var 71 och 74 procent i evolocumab- respektive ezetimibgruppen. Muskelbiverkningar sågs hos 12 procent i evolocumabgruppen och hos 23 procent i ezetimibgruppen. Man
iakttog inga fall av antikroppsutveckling mot evolocumab.
PCSK9-hämning vid familjär hyperkolesterolemi
För både alirocumab [14] och evolocumab finns prövningsprogram för behandling av patienter med heterozygot [15] och
homozygot [16] familjär hyperkolesterolemi. I Rutherford-2-studien [15] randomiserades över 300 heterozygota patienter med familjär hyperkolesterolemi, med utgångsvärde
för LDL-kolesterol ≥ 2,6 mmol/l, till fyra grupper med subkutana injektioner av evolocumab 140 mg varannan vecka, evolocumab 420 mg varje månad eller motsvarande placebo under 12 veckor. Samtliga patienter intog statiner, eventuellt
kompletterade med andra lipidsänkare. Resultaten vad gäller
LDL-kolesterol framgår av Tabell I. Jämfört med placebo ledläkartidningen nr 8 2015 volym 112
Placebo
varje
månad
(n = 55)
5,5
(–0,9 till 12,0)
Evolocumab 420 mg
varje
månad
(n = 110)
–55,7
(–60,2 till –51,3)
0,1
(–0,2 till 0,4)
–2,3
(–2,4 till –2,1)
4,1 (0,2)
1,8 (0,1)
Behandlingsskillnad
(95 % KI,
P-värde)
–61,3
(–69,0 till –53,6),
< 0,0001
–2,4
(–2,7 till –2,0)
< 0,0001
de båda varianterna av doseringsscheman till avsevärda reduktioner av LDL-kolesterol. På samma sätt minskade behandlingen med evolocumab apolipoprotein B och icke-HDLkolesterol med ca 50 procent, medan HDL-kolesterol ökade
med ca 10 procent. Lipoprotein (a) minskade också med ca 30
procent.
Evolocumab tolererades väl. Något fler patienter fick nasofaryngit och muskelrelaterade besvär i den aktivt behandlade
gruppen (p=0,05).
Påverkar PCSK9-hämning klinisk sjukdom?
Alla tre PCSK9-hämmarna studeras i storskaliga interventionsstudier för att utröna effekt på klinisk sjukdom och
säkerhet. I Odyssey outcome-studien (ClinicalTrials.gov
NCT01663402) jämförs effekten av alirocumab med placebo på förekomsten av kardiovaskulära händelser hos patienter som haft ett akut koronart syndrom 4 till 52 veckor
före randomiseringen. Alla ska vara behandlade med evidensbaserad lipidterapi med avseende på läkemedel och
livsstil. Avsikten är att rekrytera 18000 deltagare, och man
beräknar få in tillräckligt många kliniska händelser på 70
månader. Alirocumab/placebo administreras subkutant,
med dosen 75 eller 150 mg av den aktiva substansen, varannan vecka. Rekrytering av patienter pågår. Studien genomförs på 1192 platser världen över, varav 13 är kliniker i Sverige.
I FOURIER-studien (ClinicalTrials.gov NCT01764633) är
den primära hypotesen att ytterligare LDL-kolesterolsänkning med evolocumab, utöver annan lipidbehandling, tolereras väl och minskar risken för ischemiska händelser och död
hos patienter med kardiovaskulär sjukdom. Män och kvinnor
mellan 40 och 85 års ålder och med hög risk för återinsjuknande kan delta. LDL-kolesterol respektive icke-HDL-kolesterol ska vara ≥ 1,8 mmol/l respektive ≥ 2,6 mmol/l hos studiedeltagarna. FOURIER-studien genomförs på 1193 kliniker
världen över, varav 19 i Sverige. Rekrytering pågår, och man
planerar att inkludera 27500 deltagare. Studien ska vara klar
2018.
Med bococizumab har liknande kraftiga kolesterolreduktioner noterats. I studien SPIRE-1 (ClinicalTrial.gov NCT01975376)
ska utrönas i vilken mån sänkning av LDL-kolesterol till nivåer väsentligt under nu gällande målrekommendationer ytterligare kan minska kardiovaskulära händelser. Högriskpatienter med LDL-kolesterol mellan 1,8 och 2,6 mmol/l inkluderas.
17000 studiedeltagare planeras ingå. Rekrytering pågår vid
484 kliniker varav 8 i Sverige. I SPIRE-2 (ClinicalTrial.gov
NCT01975389) studeras effekten och säkerheten av bococizumab hos högriskpatienter som inte nått LDL-kolesterolnivå
under 2,6 mmol/l. 9000 deltagare från 396 kliniker planeras
341
Q klinik & vetenskap översikt
ingå. Sverige är hittills inte med i SPIRE-2. I båda studierna
ges läkemedlet 150 mg subkutant två gånger i månaden.
Biverkningar
Då PCSK9-hämning är en ny behandlingsform är det väsentligt att noga följa utveckling av eventuella biverkningar. Omfattande biverkningspaneler har därför ledsagat alla studier
av PCSK9-hämmare. Generellt rapporteras få biverkningar
från hittills genomförda kontrollerade studier med antikroppar mot PCSK9, och andelen är i alla studier liknande andelen
i placebogruppen [17]. En vanligt förekommande biverkan är
irritation på injektionsstället, en biverkan som i de flesta fall
är lindrig och snabbt övergående och rapporteras hos ca 2 procent av de aktivt behandlade. Det föreligger inga tecken på att
utveckling av antikroppar mot substanserna skulle utgöra ett
problem. Erfarenheterna av långtidseffekter är emellertid begränsade på grund av den korta tid som substanserna varit föremål för kliniska test.
Kan man få för lågt kolesterol?
Ovan har refererats till två fall av homozygot form av mutationer med funktionsnedsättning av PCSK9. Bärarna, som helt
saknar PCSK9, har LDL-kolesterolvärden under 0,4 mmol/l
och är friska. Frågan är då om det också är ofarligt att terapeutiskt inducera mycket låga LDL-kolesterolnivåer i blodet hos
individer som »är vana« vid vad vi kallar normala eller förhöjda kolesterolvärden. I evolocumabstudien LAPLACE-TIMI57
hade, i vecka 12, 47 procent av deltagarna LDL-kolesterolvärden under 1,0 mmol/l [15]. 7 patienter i studien kom ner i
LDL-kolesterol under 0,5 mmol/l (ca 3 procent). Man föds
med ett LDL-kolesterolvärde på ca 0,8 mmol/l [18], som därför kan anses vara fysiologiskt. Som framgår av LAPLACE-TIMI57-studien kan en minoritet nå LDL-kolesterolvärden till
och med under de nyföddas. Även om individer med homozygoti för mutationer som ger funktionsnedsatt PCSK9
inte påverkas av sina låga kolesterolvärden, och även om patienter med hereditär apolipoprotein B-brist har i det närmaste total avsaknad av LDL-kolesterol och ändå mår bra,
måste man ställa sig frågan om inducerat mycket lågt LDL-kolesterol är förenat med hälsorisker. Något lägsta LDL-kolesterolvärde under vilket risk för hälsan föreligger finns inte etablerat. Kliniskt beträder vi okänd mark här.
I de kliniska prövningarna av PCSK9-hämmarna ska alla
patienter vara optimalt behandlade beträffande lipidnivåer i
både aktivt behandlad och placebobehandlad grupp, det vill
säga statiner ska vara rutinbehandling och gällande riktlinjer
för hjärt–kärlprevention förstås följas. De kliniska prövningarna går ut på att undersöka i vilken mån ytterligare
LDL-sänkning förmår minska sjukdomsrisken. Utgångsvärdena för LDL-kolesterol är därför redan ganska låga, i storleksordningen 1,8–2,0 mmol/l. Med 70 procents ytterligare
LDL-kolesterolsänkning kommer man därför ner i värden
runt 0,5 mmol/l i den aktivt behandlade gruppen.
Man kan tänka sig flera olika mekanismer för att ett mycket
lågt LDL-kolesterol skulle kunna vara skadligt. För det första
skulle en brist på substratet kolesterol kunna inverka menligt
på syntesen av hormoner, enzymer och vitaminer som av
kroppen syntetiseras från kolesterol: binjurebarkhormoner,
könshormoner, gallsyror, vitamin D. För det andra kan man
tänka sig att cellstrukturer som är beroende av kolesterol för
sin funktion skulle kunna lida skada av för lite LDL-kolesterol
i blodet. En känslig indikator på detta kan vara de röda blodkropparnas cellmembran, där en störd funktion tämligen lätt
skulle kunna tänkas avslöjas genom tecken på hemolys. Risken för hemorragisk stroke kan kanske också räknas in i denna kategori. En tredje funktion som skulle kunna tänkas ta
skada är LDL:s transport av andra essentiella ämnen. Ett exempel är vitaminer, som vitamin E och andra fettlösliga vita342
miner, som till stor del transporteras på apoB-innehållande
lipoproteiner.
En noggrann övervakning i monitoreringskommittéerna
har därför iscensatts för alla dubbelblindade studier av
PCSK9-hämmare. Förutom vanlig monitorering av biverkningar av olika svårighetsgrad har man fäst särskild uppmärksamhet på effekter som teoretiskt skulle kunna utlösas
av en för låg halt av kolesterol i blodet. Även om den kliniska
prövningen kräver dubbelblindning har man tillsatt oblindade säkerhetskommittéer, som regelbundet får rapporter om
extremt låga LDL-kolesterolfall. Exempel kan nämnas från
en studie (NCT01663402) där patienter som uppvisar
LDL-kolesterolnivåer under 0,65 mmol/l blir föremål för särskild granskning. Mekanismer införs så att om man erhåller
ett LDL-kolesterol under en viss nivå, till exempel 0,4 mmol/l,
kan dosjustering eller utsättning av aktivt läkemedel genomföras. Naturligtvis måste mekanismerna införas i studiedesignen så att dubbelblindningen kan bibehållas.
Kommentar
Utvecklingen från den primära iakttagelsen av PCSK9-funktionen 2003 till ett kliniskt verksamt botemedel har gått rasande snabbt. Redan föreligger ansökan hos FDA för registrering på marknaden i USA. Man räknar med att PCSK9-hämning redan 2015 ska bli ett kliniskt tillgängligt botemedel mot
för höga kolesterolvärden. Det finns dock anledning till försiktighet av flera skäl. Läkemedelsprincipen är alltjämt studerad i begränsad omfattning, det rör sig bara om något enstaka års uppföljning och
vi har hittills ingen kunskap om eventuella ogynnsamma
långtidseffekter. Detta är särskilt relevant i detta fall, där vi
når kolesterolnivåer i blodet som vi tidigare aldrig sett. Data
om patienter med genetiska mutationer ledande till komplett
funktionsbortfall av PCSK9 som lever ett normalt liv är uppmuntrande.
Det är en öppen fråga om ytterligare sänkning av LDL-kolesterol utöver vad som åstadkoms med statiner i hög dos
kommer att leda till klinisk vinst. När vi med tillgänglig behandling kommer ner i LDL-kolesterolnivåer under 1,8
mmol/l är den ytterligare LDL-medierade kliniska vinsten
begränsad på grund av den kurvlinjära funktionen mellan
LDL-kolesterol och hjärtsjukdom. 1 mmols sänkning av LDL
från 4 till 3 ger större absolut sjukdomsvinst än en sänkning
från 2 till 1 mmol/l.
De monoklonala antikropparna är dyra att tillverka, och pågående interventionsstudier är kostnadskrävande. Läkemedlet kommer därför att bli dyrt. Man kan svårligen initialt tänka sig att behandlingen skulle bli allmänt tillgänglig i kardiovaskulär prevention. I första hand torde medlen riktas till patienter med terapiresistent familjär hyperkolesterolemi med
särskilt hög kardiovaskulär risk liksom till högriskpatienter
som inte tål statin.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anders G Olsson
har mottagit konsultationsarvoden och erhållit forskningsanslag
från Amgen, AstraZeneca, Karobio, Lilly, MSD, Pfizer, Roche och
Sanofi-Aventis.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Socialstyrelsens databas för läkemedel [citerat 10 dec 2014]. www.
socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel
2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College
of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the American College of
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
3.
4.
5.
6.
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2014;63:2889-934.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, et
al; Fifth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint
Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of
nine societies and by invited experts). Atherosclerosis.
2012;223:1-68.
Bruckert E, Hayem G, Dejager S, et
al. Mild to moderate muscular
symptoms with high-dosage statin
therapy in hyperlipidemic patients
– the PRIMO Study. Cardiovasc
Drugs Ther. 2005;19:403-14.
Abifadel M, Varret M, Rabès JP.
Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet. 2003;34:154-6.
Rudling M. Sänkning av LDL-kolesterol förebygger hjärt–kärl-
7.
8.
9.
10.
11.
sjukdom. »Normalvärdena« är för
höga – behandlingstiden en avgörande faktor. Läkartidningen.
2006;103:3278-82.
Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley
TH Jr, et al. Sequence variations in
PCSK9, low LDL, and protection
against coronary heart disease. N
Engl J Med. 2006;354:1264-72.
Abifadel M, Elbitar S, El Khoury P,
et al. Living the PCSK9 adventure:
from the identification of a new
gene in familial hypercholesterolemia towards a potential new
class of anticholesterol drugs.
Curr Atheroscler Rep. 2014;16:123.
Norata GD, Tibolla G, Catapano
AL. PCSK9 inhibition for the treatment of hypercholesterolemia:
promises and emerging challenges. Vascul Pharmacol.
2014;62:103-11.
Roth EM, McKenney JM, Hanotin
C, et al. Atorvastatin with or
without an antibody to PCSK9 in
primary hypercholesterolemia. N
Engl J Med. 2012;367(20):1891900.
Desai NR, Giugliano RP, Zhou J, et
al. AMG 145, a monoclonal antibody against PCSK9, facilitates
achievement of national cholesterol education program-adult treatment panel III low-density li-
12.
13.
14.
15.
poprotein cholesterol goals among
high-risk patients: an analysis
from the LAPLACE-TIMI 57 trial
(LDL-C assessment with PCSK9
monoclonal antibody inhibition
combined with statin therapy-thrombolysisin myocardial
infarction 57). J Am Coll Cardiol.
2014;63(5):430-3.
Sullivan D, Olsson AG, Scott R, et
al. Effect of a monoclonal antibody
to PCSK9 on low-density lipoprotein cholesterol levels in statin-intolerant patients: the GAUSS randomized trial. JAMA.
2012;308:2497-506.
Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D,
et al. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: the
GAUSS-2 randomized, placebocontrolled phase 3 clinical trial of
evolocumab. J Am Coll Cardiol.
2014;63:2541-8.
Kastelein JP, Robinson J, Farnier
M, et al. Efficacy and safety of
alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia not adequately controlled
with current lipid-lowering therapy: design and rationale of the
ODYSSEY FH studies. Cardiovasc
Drugs Ther. 2014;28:281-9.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al.
PCSK9 inhibition with evolocu-
mab (AMG 145) in heterozygous
familial hyperchole sterolaemia
(RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Epub 1 okt
2014.
16. Raal FJ, Honarpour N, Blom DJ, et
al. Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial
hypercholesterolaemia (TESLA
Part B): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial.
Lancet. Epub 1 okt 2014.
17. Giugliano RP, Desai NR, Kohli P, et
al. Efficacy, safety, and tolerability
of a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/
kexin type 9 in combination with a
statin in patients with hypercholesterolaemia (LAPLACE-TIMI
57): a randomised, placebo- controlled, dose-ranging, phase 2 study. Lancet. 2012;380:2007-17.
18. Araki S, Suga S, Miyake F, et al.
Circulating PCSK9 levels correlate with the serum LDL cholesterol
level in newborn infants. Early
Hum Dev. 2014;90(10):607-11.
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges största jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Förutom alla lediga tjänster som
utannonseras i Läkartidningen
finns här artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant
innehåll för dig som planerar att
ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
343
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Tänk på biverkningar när quetiapin
och valproinsyra kombineras
?
Finns det någon interaktion mellan Ergenyl
Retard (valproinsyra) och
Seroquel (quetiapin)?
En patient med epilepsi har
god effekt av Ergenyl
Retard (valproinsyra). Man
behöver nu lägga till antipsykotisk
behandling med i första hand Seroquel
(quetiapin) och undrar om det är
lämpligt att kombinera de två läkemedlen.
SVAR:
JOHAN HOLM/MIA VON EULER; båda Karolic
(Stockholm); januari 2014
Drugline nr: 24455
Vid kombinationsbehandling med valproinsyra och quetiapin kan exponeringen för quetiapin öka, men den kliniska betydelsen av denna interaktion
är inte fastställd [1]. I en klinisk studie
av 96 psykiatriska patienter sågs en
77-procentig ökning av quetiapinkoncentrationen vid samtidig behandling
med valproinsyra [2]. I en företagskopplad multicenterstudie såg man i
motsats till detta en 17-procentig ökning i koncentrationsmaximum, men
ingen förändring i total exponering för
quetiapin vid samtidig behandling med
valproinsyra [3]. I en fallrapport beskrivs en patient som behandlades med
quetiapin och efter insättning av valproinsyra utvecklade uttalad cervikal
dystoni. Koncentrationen av quetiapin
hade också stigit över det terapeutiska
intervallet hos denna patient [4]. En annan fallrapport beskriver parkinsonism vid samtidig behandling med valproinsyra och quetiapin. När doserna
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Sofia Nordenmalm, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
344
En patient med epilepsi behandlas med valproinsyra och har god effekt av läkemedlet. Om
quetiapin sätts in samtidigt bör man dock vara uppmärksam. Det kan finnas risk för biverkBild: St.Op./Fotolia/IBL
ningar.
av båda läkemedlen sänktes förbättrades patienten [5]. Även ett fall av kraftigt stegrade triglycerider vid samtidig
behandling med valproinsyra och quetiapin har rapporterats [6].
Mekanismen bakom en interaktion
mellan valproinsyra och quetiapin är
inte känd [1]. Påverkad aktivitet av
CYP3A4, CYP2D6 och P-glykoprotein
har föreslagits som möjliga farmakokinetiska mekanismer. Valproinsyra och
quetiapin delar vidare vissa biverkningar, och additiva effekter är därför tänkbara [7].
Kramper är en mindre vanlig biverkan för quetiapin enligt produktresumén (>1/1000, <1/100) [8]. Kramprisken
är generellt ökad vid behandling med
antipsykotiska läkemedel [9]. Den varierar dock mellan olika antipsykotika.
För quetiapin har en krampfrekvens på
0,8 procent angetts utifrån de studier
som gjordes innan läkemedlet nådde
marknaden [10]. I en översiktsartikel
från 2003 anges klozapin och olanzapin
som antipsykotika med högre risk för
kramper medan haloperidol, quetiapin,
risperidon och ziprasidon listas som
antipsykotika med lägre kramprisk.
Storleken på de inbördes skillnaderna i
denna uppdelning varierar dock [10].
Sammanfattningsvis finns en dokumenterad interaktion mellan valproinsyra och quetiapin. I en studie har man
sett en ökning av quetiapinkoncentrationen vid samtidig behandling, men
det finns studier som inte funnit någon
kliniskt betydelsefull effekt. Fallrapporter om biverkningar vid samtidig
behandling förekommer. Den kliniska
betydelsen av denna interaktion är
oklar, och om man väljer samtidig behandling bör man vara uppmärksam på
biverkningar. Insättning av quetiapin
sker lämpligen med låg initial dos, och
vid upptrappning kan koncentrationsmätningar av både valproat och quetiapin vara lämpliga.
REF ERENSER
1. Janusinfo, Stockholms läns landsting. Sfinx
interaktionstjänst [27 jan 2014]. http://www.
janusinfo.se/Beslutsstod/Interaktioner/Interaktioner-Sfinx/
2. Aichhorn W, Marksteiner J, Walch T, et al. Influence of age, gender, body weight and valproate comedication on quetiapine plasma concentrations. Int Clin Psychopharmacol.
2006;21(2):81-5.
3. Winter HR, DeVane CL, Figueroa C, et al.
Open-label steady-state pharmacokinetic drug
interaction study on co-administered quetiapine fumarate and divalproex sodium in patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, or bipolar disorder. Hum Psychopharmacol. 2007;22(7):469-76.
7. Vella T, Mifsud J. Interactions between valproic
acid and quetiapine/olanzapine in the treatment
of bipolar disorder and the role of therapeutic
drug monitoring. J Pharm Pharmacol. 2014;
66(6):747-59.
10. Lee KC, Finley PR, Alldredge BK. Risk of seizures associated with psychotropic medications: emphasis on new drugs and new findings.
Expert Opin Drug Saf. 2003;2(3):233-47.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Stora skillnader i blodtrycksbehandling vid diabetes
Personer med diabetes löper
ökad risk att drabbas av svåra
komplikationer i form av exempelvis njurskador, ögonskador, stroke, hjärtinfarkt
och cirkulationsstörningar
som kan kräva amputation.
Dessa komplikationer orsakar stort lidande för dem som
drabbas och innebär också
stora samhällskostnader. Det
finns flera sätt för hälso- och
sjukvården att förebygga allvarliga komplikationer vid
diabetes; ett av de mest effektiva är att säkerställa att personer med diabetes inte har
alltför högt blodtryck.
I Socialstyrelsens nationella
riktlinjer [1] som publiceras/
publicerats i dagarna får behandling av högt blodtryck
högsta prioritet vid såväl typ
1- som typ 2-diabetes. Behandling kan antingen ske
genom att ge personen stöd
att förändra ohälsosamma
levnadsvanor, exempelvis genom råd och stöd till ökad fysisk aktivitet och ändrade
kostvanor, eller med hjälp av
läkemedelsbehandling.
Målet för de allra flesta
personer med diabetes bör
vara ett blodtryck under
140/85 mm Hg, även om en
individuell anpassning av beAGNETA HOLMSTRÖM
chef, avdelningen
för kunskapsstyrning
CHRISTINA BROMAN
projektledare för utvärdering och målnivåer diabetesvård;
båda Socialstyrelsen
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
Målet för de allra flesta personer med diabetes bör vara
ett blodtryck under 140/85
mm Hg, även om en individuell anpassning av behandlingsmålet alltid ska ske utifrån personens specifika
situation, skriver Agneta
Holmström och Christina
Broman, Socialstyrelsen.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer [1] som publiceras i dagarna
får behandling av högt blodtryck högsta prioritet vid såväl typ 1som typ 2-diabetes.
handlingsmålet alltid ska ske
utifrån personens specifika
situation.
För yngre personer med diabetes och vid förhöjd äggviteutsöndring i urinen(makroalbuminuri) kan ett
lägre blodtrycksmål vara aktuellt, och för äldre personer
och personer med många läkemedel bör ett högre mål
övervägas för att förebygga
risken för blodtrycksfall och
andra oönskade effekter.
Socialstyrelsen har under
arbetet med de nationella
riktlinjerna tagit fram indikatorer för att möjliggöra en
uppföljning av andelen personer med typ 1- respektive typ
2-diabetes som når ett blodtryck på under 140/85 mm
Hg. Vi har också fastställt
målnivåer [2] för dessa indikatorer. Målnivåerna är satta
på gruppnivå och anger hur
stor andel av personer med
diabetes som bör kunna nå
ett blodtryck under 140/85
mm Hg.
I arbetet med målnivåer
har såväl vårdprofessioner
som huvudmän och patientföreträdare deltagit aktivt. Vi
bedömer att 90 procent eller
fler av personerna med typ
1-diabetes, samt 65 procent
eller fler av personerna med
typ 2-diabetes bör kunna nå
ett blodtryck under 140/85
mmHg med rätt insatser från
hälso- och sjukvården.
Uppgifter från den utvärdering [3] som Socialstyrelsen genomfört parallellt med
riktlinjearbetet visar att endast 77 procent av personerna med typ 1-diabetes och 55
procent av personerna med
typ 2-diabetes nådde det
önskvärda blodtrycket under
2013. Variationerna mellan
landstingen var också stora
vilket indikerar att behandlingen av högt blodtryck hos
personer med diabetes inte är
jämlik över landet.
Sammantaget skulle ytterligare 35000 personer med
diabetes behöva insatser från
hälso- och sjukvården för att
sänka sitt blodtryck och därmed minska risken för allvarliga komplikationer och för
tidig död. Insatserna bör i
första hand omfatta rådgivning för att förändra ohälsosamma levnadsvanor [4],
men vid behov även läkemedelsbehandling.
Det är också av största vikt
att hälso- och sjukvården följer upp effekterna av behandlingen och vid behov justerar
den för att säkerställa önskad
effekt och därmed spara liv
och lidande.
REF ERENSER
1. Nationella riktlinjer – Diabetesvård. Stockholm: Socialstyrelsen;
2015.
2. Målnivåer för diabetesvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
3. Nationella riktlinjer – Utvärdering
2015 – Diabetesvård. Indikatorer
och underlag för bedömningar.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
4. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol,
otillräcklig fysisk aktivitet och
ohälsosamma matvanor. Stöd för
styrning och ledning. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2011. Artikelnummer 2011-11-11.
kommentar på läkartidningen.se
Lämpligt för primärvård!
Artikeln »Dags att begrava adrenalinmyten! Säkert bruk av adrenalinbedövning inom handkirurgi och ortopedi«, i LT nr 6/2015 har blivit
både mycket läst och kommenterats på hemsidan. Nedan svar från en
av författarna på en av kommentarerna:
Tack för frågan Linus! Ja, lidocain-adrenalin är säkert att
använda även i primärvård, givet
att doseringsanvisningarna följs
och att inga kontraindiktationer
föreligger (se artikel).
Jag och min medförfattare har
tillsammans använt adrenalin
vid fingerinjektioner på över
2 500 patienter utan att någonsin
behöva fentolamin. Det sagt, så
är det givetvis en trygghet att
veta att antidot finns om man blir
osäker.
Avseende natriumbikarbonat
så kan detta införskaffas till en
billig penning och är effektivt
vid alla lokalbedövningar då
det neutraliserar pH-värdet och
förbättrar anslag. Skulle varmt
föreslå att det köps in till vårdcentraler som ägnar sig åt den
lilla kirurgin. Till sist så delger
jag gärna artiklar om injektionsteknik, doseringar etc. Bara att
maila mig!
Elisabet Hagert,
docent, klinikchef, Hand & Foot
Surgery Center, Stockholm
345
Q debatt & brev
Lakrits – så mycket mer än godis
Ett ökat intresse för och konsumtion av lakrits ökar även
risken för lakritsinducerade
biverkningar i populationen.
Författarna anser att lakrits
ska ses som en farmakologiskt potent substans.
Av och till rapporteras fall av
grav lakritsrelaterad elektrolytrubbning [1], ofta tillsammans med ett förhöjt
blodtryck [2]. Det finns också
rapporter om akut hjärtsvikt
efter en kort tids dagligt intag
av lakrits (78 respektive 340
g) [3, 4]. Man kan tolka det
som att biverkningar är ovanliga.
I en artikel från 2005 om
metoder för analys av lakrits
och lakritssyror angavs exempelvis att symtomen bara
uppträder hos predisponerade personer eller hos dem
som konsumerat väldigt stora
mängder [5]. Oss veterligt har
det dock inte visats att endast
en begränsad del av populationen kan reagera på lakrits.
Det genomsnittliga dagliga
intaget av lakrits i Norden är
drygt 4 g, betydligt under den
risknivå (50 g/dag) som Livsmedelsverket anger kan ge
skadliga effekter [6]. Samtidigt påpekar myndigheten att
ofarlighetsgränsen bör vara
en tiondel av risknivån, alltså
5 g/dag. De särskilda lakritsmässor som blivit populära
(exempelvis Lakritsfestivalen i Stockholm som arrangeras årligen sedan 2009) kan
leda till ökad konsumtion,
med oönskade konsekvenser.
Att ange en risknivå för intag av lakrits är svårt. Det
HELGA ÁGÚSTA
SIGURJÓNSDÓTTIR
med dr, docent,
specialistläkare,
Landspitali universitetssjukhus; Islands universitet,
Reykjavik
SVEN WALLERSTEDT
professor emeritus,
Sahlgrenska
akademin,
Göteborgs universitet
sven.wallerstedt@gu.se
346
vore bättre att ange intaget
av glycyrrhizin (Gn) eller
helst dess aktiva metabolit,
glycyrrhetininsyra (GA).
Mängden Gn i lakritskonfekt
varierar stort (0,29–7,9
mg/g), men är oftast högst
3,5 mg/g [6, 7].
en kompetitiv hämning av
enzymet 11-β-HSD2. Detta
enzym degraderar aktivt kortisol till det mindre aktiva
kortison, vilket leder till ökade kortisolnivåer på receptornivå. Eftersom detta hormon har samma affinitet till
mineralkortikoidreceptorn
Vanlig lakrits (sötlakrits) ut- som aldosteron utvecklas en
vinns ur rötterna till ärtväxpseudohyperaldosteronism
ten Glycyrrhiza glabra
med dels hypertoni sekun(sötrot) som är ett potent söt- därt till retention av vätska
ningsmedel [8]. Den naturliga och natrium, dels hypokalsötheten förklarar varför
emi. GA motverkar också relak rits på livsmedelssidan
nin–angiotensin–aldoanvänds i till exempel godis
steronsystemet (RAAS). Det
och glass, samt i tuggtobak
är dock dåligt känt huruvida
och som smaktillsats i läketillägg av salmiak (ammonimedel.
umklorid), som är den vanliAtt lakrits har medicinska
gaste tillsatsen i saltlakrits,
effekter påpekades redan un- påverkar lakritsrelaterad
der antiken. År 1953 beskrev
elektrolytrubbning farmakoBorst et al positiva
logiskt.
effekter av lakrits
Trots en hämmad
vid behandling
nedbrytning av
av Addisons
kortisol påversjukdom. Gn
kas inte nivåhar också
erna av plasandra domakortisol
kumente[13, 14], vilket
rade efförmodas
fekter, till
bero på en
exempel
ökad utsöndsom canring av korcerpreventisol i urinen.
tion hos paDet går därmed
tienter med De mineralkortikoida effekter- inte att på ett enkronisk he- na av glycyrrhetininsyra (GA)
kelt sätt koppla
gör att bieffekter av olika grad GA:s positiva efpatit C och
cirros [9]. GA kan förväntas hos alla som kon- fekter vid olika
ökar apopto- sumerar lakrits. Foto: Colourbox tillstånd till en
sen av canminskad nedcerceller i cellkulturer från
brytning av kortisol.
prostatacancer [10] och visades minska det inflammatoDe mineralkortikoida effekriska svaret vid en artificiellt terna av GA gör att bieffekter
orsakad lungskada [11] genom av olika grad kan förväntas
att hämma produktionen av
hos alla som konsumerar lakcyklooxygenas 2 (COX2) och
rits. Detta stöds av egna stuinducerbart NO-syntetas
dier [15]. Vi fann signifikanta
(iNOS).
effekter på blodtrycket av ett
Som naturläkemedel tilldagligt intag av 50 g lakrits
skrivs lakrits många positiva (75 mg GA), och en dosberoeffekter, och lakritsrot uppende ökning av det systoliska
ges vara adaptogen, vilket be- blodtrycket hos unga utan
tyder att den verkar allmänt
hypertoni [16]. Lakritseffekstärkande [12]. Lakrits, fram- ten var också mer uttalad hos
för allt GA, skulle om den hit- personer med högt blodtryck
tats idag säkert ha klassats
[17]. Blodtrycksstegringen
som ett läkemedel.
följde Gausskurvan, vilket
talar för att de individer som
De viktigaste bieffekterna av rapporterats få lakritsindulakrits tillskrivs GA, som ger
cerade biverkningar motsva-
rar den yttre delen av normalfördelningen. I enskilda
fall kan det dock handla om
intag av stora mängder eller
om en ökad känslighet för
störning av 11-β-HSD2.
Eftersom lakrits ses som
godis eller livsmedel är det
lätt att förbise dess negativa
effekter. Vi anser dock att läkare bör inkludera lakrits när
de frågar om intag av läkemedel och hälsopreparat. Överraskande nog hade man på en
specialiserad hypertonimottagning endast dokumenterat/frågat om lakritsintag hos
två av 106 patienter [18]. Att
behandlande läkare sällan
frågar om och/eller dokumenterar intag av naturläkemedel har visats tidigare [19].
Vi anser att lakrits ska ses
som en farmakologiskt potent
substans. Innehållet av Gn
bör deklareras på konfekt och
naturläkemedel som innehåller lakrits. Detta bör göra det
lättare att avgöra om lakritskonsumtion kan ha påverkat en patients hälsa. Varudeklarationer bör också kompletteras med upplysningar
om att ett högt intag av Gn kan
skada hälsan, särskilt om man
har högt blodtryck.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Lehtihet M, Nygren A. Lakrits –
uråldrigt läkemedel och nutida
godis med metabola effekter. Läkartidningen. 2000;97:3892-4.
2. Tomson A, Andersson DEH. Kolhydratfattig diet, lakrits, spinning
och sprit – livsfarlig kombination.
Läkartidningen. 2008;105:2782-3.
3. Chamberlain TJ. Liquorice poisoning, pseudoaldosteronism, and
heart failure. JAMA.
1970;213:1343.
4. Chamberlain JJ, Abolnik IZ. Pulmonary edema following a licorice
binge. West J Med. 1997;167:184-5.
5. Sabbioni C, Mandrioli R, Ferranti
A, et al. Separation and analysis of
glycyrrhizin, 18β-glycyrrhetic acid
and 18β-glycyrrhetic acid in liquorice roots by means of capillary
zone electrophoresis. J Chromatogr A. 2005;1081:65-71.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q debatt & brev
replik från folkhälsomyndigheten:
Viktigt första steg för att
uppskatta kostnader för resistens
QDet saknas kunskap om hur
Med hjälp av den nya prognosmodellen, baserad på
data från vården, har vi gjort
en första tydlig och konservativ kostnadsberäkning som
enbart tar hänsyn till direkta
kostnader, alltså kostnader
för vård och läkemedel. Vi redovisar de merkostnader för
vård och läkemedel som tillkommer vid behandling av
infektioner med resistenta
bakterier, jämfört med behandling av infektioner med
känsliga bakterier.
Notera att rapporten endast visar merkostnaden för
de bakterier som är anmälningspliktiga (dvs ESBL,
MRSA, VRE och PNSP, inte
tuberkulos) eftersom det endast är för dessa vi kan koppla
på vårddata. Denna beräkning visar att merkostnaden
som dessa kostnader är mycket varierande.
Foto: Fotolia/IBL
mycket antibiotikaresistens
kostar samhället i dag och på
sikt. Folkhälsomyndigheten
har därför utfört ett regeringsuppdrag [1] som innebar
att utveckla en prognosmodell för att göra kalkyler avseende samhällskostnader för antibiotikaresistens under olika framtida utvecklingsscenarier. Den
första etappen är avklarad i
och med att modellen är
framtagen. Nu påbörjas arbetet med att göra simuleringar
utifrån olika möjliga scenarier.
Den framtagna prognosmodellen är byggd för att vidareutvecklas med bästa kunskap
om indirekta kostnader. Detta kommer att ske inom ramen för ett nytt regeringsuppdrag. Syftet är att få ännu
bättre underlag för att uppskatta merkostnader för antibiotikaresistens i termer av
såväl direkta som indirekta
kostnader.
Malin Grape
enhetschef,
Antibiotika och vårdhygien
Folkhälsomyndigheten har börjat utveckla en prognosmodell för
att göra kalkyler avseende samhällskostnader för antibiotikaresistens under olika framtida utvecklingsscenarier.
uppgår till drygt 160 miljoner
kronor per år. En sådan tydlig
och avgränsad beräkning har
inte tidigare genomförts enligt vår kännedom.
Hans Fredlund och medförfattare skriver i ett inlägg i
Läkartidningen nr 6/2015 att
den uppskattning vi gjort
inte är realistisk utan undervärderar kostnaderna betydligt, bland annat eftersom
hänsyn inte tagits till indirekta kostnader. Vi är väl
medvetna om att kostnadsberäkningen enbart representerar en del av den totala
kostnaden för antibiotikaresistens för sjukvården och
samhället, vilket också fram-
går i vår rapport. För att
kunna uttala sig om storleken på de indirekta kostnaderna i Sverige på ett trovärdigt sätt krävs data för bl a
sjukfrånvaro och förtidspension.
Det krävs även uppgifter
om kostnader för exempelvis
kohortvård vid utbrott eller
kostnader för inställda och
uppskjutna operationer eller
behandlingar. Sådana data
har vi inte i dag. Vi har därför
valt att inte uppskatta storleken på de indirekta kostnaderna innan vi har bättre
kunskap. Vi har inte heller
velat extrapolera kostnader
från enstaka lokala utbrottsstudier till hela riket efter-
Anders Tegnell
avdelningschef;
statsepidemiolog
Lisa Brouwers
enhetschef,
Epidemiologi och hälsoekonomi
Magdalena Prioux
utredare,
Antibiotika och vårdhygien
Karin Carlin
utredare,
Antibiotika och vårdhygien;
samtliga Folkhälsomyndigheten
REF ERENS
1. Sam hällsekonomiska konsekven-
ser av antibiotikaresistens. Modellering av anmälningspliktig resistens i Sverige – slutrapport av regeringsuppdrag till Folkhälsomyndigheten 2013. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2014.
Fortsätt diskutera!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
Utmanande saklig
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
347
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Hänsyn hitom det dubbelblinda för att ubbelblindmetodik används för att skilja ut de behandlingseffekter som beror
av en specifik metod och sådana som beror av andra, ovidkommande faktorer.
Metoden har sitt ursprung i ett marknadsmässigt behov av att – i försäljningssyfte – kunna ge garantier för ett preparats eller en metodiks
objektivt certifierbara kvalitet. Man vill avgöra om
en behandlingsteknik innehåller en avgränsbar kärna med effektiv terapeutisk kraft, och för detta måste man kunna skilja effekter som beror på preparatet
eller metoden från placebo – sådana effekter som beror av slumpen, psykologiska faktorer eller annat
liknande.
På senare år har man börjat använda »dubbel-blind-inspirerad« design för testning av metoder
och modeller även inom socialt arbete och psykoterapi. Målet är att skilja ut verkningsfulla terapeutiska metoder och behandlingsprogram. Flera svårigheter finns i detta projekt. Först och främst måste
den terapeutiska metodiken hårdhänt standardiseras för att eliminera all subjektivitet i behandlingsprocessen. För det andra krävs att man till en kontrollgrupp ska ge något slags »pseudobehandling«
utan att den som får denna genomskådar bluffen,
vilket i de allra flesta fall är ett krav som är svårt att
tillgodose. För det tredje förutsätter dubbelblind-
D
348
BLINDAD
–BLÄNDAD
Det är svårt att
genom »dubbelblindning«
hårdhänt standardisera metodiken inom socialt arbete och
psykoterapi.
Illustration: Carlos
Gardell/Fotolia/IBL
ningen – vilket torde vara än mer oöverstigligt – att
den som administrerar testningen inte känner till
vilka som tillhör och inte tillhör kontrollgruppen.
En fjärde och svårbemästrad problematik ligger i
svårigheterna med mätning. Kan ett behandlingsresultat inom den beteendevetenskapliga sfären verkligen översättas till ett siffervärde utan att något väsentligt går förlorat i översättningen?
Det största problemet som dubbelblindtänkandet
ger upphov till ligger i synen på den terapeutiska
»mekanismen«. Behandlingsresultatet tillskrivs
helt en patenterbar (och förstås säljbar!) aktiv substans eller specifik metod. Behandlarens person betraktas härvid som en – visserligen oundviklig – felkälla eller »mänsklig faktor«. Detta har blivit ett
problem i takt med att den experimentella situationen fått status av norm för behandlingsarbete. Konkret fältarbete ter sig vid jämförelse med laboratorieförsöket som bristfälligt, underlägset och tvivelaktigt. Strävan att i kvalitetshöjande syfte »evidensbasera« behandlingsmetodik inom såväl det sociala,
psykoterapeutiska som det medicinska området leder till att det subjektiva inslaget i mötet mellan behandlare och patient ses som ett problem. Man beaktar inte de avgörande kvaliteter – tillit, gensvar
och respekt – som ligger till grund för detta mötes
autenticitet. Dessa okvantifierbara realiteter kan
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q kultur
återupprätta det terapeutiska mötet
inte fångas in av en experimentell design av dubbelblindtyp, utan riskerar att källsorteras som subjektivt placebo-strunt. Det är de standardiserade metoderna och medlen som helt hamnar i fokus. Behandlarens kompetens reduceras till hans eller hennes
förmåga att tekniskt och rationellt verkställa behandling i enlighet med strikt manualiserade instruktioner. Men detta kan för behandlingsarbetet
vara negativt, vilket till exempel Wampold har kommit fram till i forskning kring hur manualer stör den
terapeutiska relationen [1].
är placeboeffekter håller sig på beskedliga
nivåer kanske det inte gör så mycket att
man sorterar bort dem. Men för någon tid
sedan kunde man i dagspressen ta del av
en studie som beskrev placeboeffekter i migränbehandling. Studien hade genomförts vid Beth Israel
Deaconess Medical Center i Boston av ett team under ledning av dr Slavenka Kam-Hansen, och rapporten publicerades i Translational Medicine i januari 2014. Av resultaten framgår att placebo svarade för åtminstone 50 procent av behandlingseffekten och kuriöst nog att även sockerpiller som
administrerades försedda med tydlig placeboetikett
– patienten fick alltså sockerpiller och visste dessutom att det var sockerpiller – gav tydlig positiv be-
N
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
SÄMRE ÄN
PLACEBO
Sockerpiller försedda med etiketten »sockerpiller« ger i
vissa fall en behandlingseffekt. Ett bekvämt sätt att
undvika medicinering? Har placebo samma biverkningar som
preparatet det
ersätter?
Illustration: Carlos
Gardell/Fotolia/IBL
handlingseffekt i jämförelse med en grupp patienter
som inte fått något slags behandling överhuvudtaget.
Sjukgymnasten Anna Enblom vid Linköpings universitet analyserade för några år sedan i sin avhandling [2] skillnader mellan skolmedicinsk och alternativmedicinsk behandling av illamående till följd
av cancerbehandling. Två grupper fick akupunkturbehandling medan en tredje blev föremål för traditionella skolmedicinska åtgärder. De två akupunkturgrupperna skilde sig åt genom att den ena erhöll
ett slags »virtuell« skenakupunktur medan den andra fick traditionell akupunktur. Skenakupunkturen utfördes genom att försökspersonerna förmåddes tro att nålar stuckits in i deras hud utan att något
sådant hade skett. Enblom begagnade sig av en sinnrik anordning som byggde på användning av »teleskop-nålar«, alltså ett slags ihåliga nålar vilka på ett
listigt och för försökspersonen fördolt sätt kunde
skjutas ihop. Om nålen verkligen stacks in eller inte
kunde, som följd av detta tekniska konstgrepp, försökspersonen inte avgöra. Den traditionella akupunkturen skedde i motsats till skenakupunkturen
med verkliga nålstick.
Resultaten visade att akupunktur var effektivt
mot illamående och att lindringen blev lika stor
när försökspersonerna fick virtuell skenakupunk349
▶
Q kultur
tur som när de behandlades med verkliga nålstick.
Själva sticken tycktes alltså inte spela någon roll för
behandlingsresultatet! Detta – i akupunkturkretsar
uppseendeväckande och något besvärande – resultat
skulle kunna tas som intäkt för att nålarna och sticken är trollkarlsrekvisita och inget annat. Av studien
framgår emellertid också det anmärkningsvärda att
akupunkturgrupperna uppvisade bättre effekt än
den kontrollgrupp som fått traditionell skolmedicinsk behandling.
Båda studiernas resultat utmanar den nu gängse
tendensen att oavlåtligt och närsynt rikta blicken
mot sådant som låter sig specificeras, definieras och
kontrolleras utan att uppmärksamma det som ligger
utanför detta synfält. Det är mot denna bakgrund
välgörande att få ta del av hur Kam-Hansen liksom
Enblom demonstrerar att det finns något »kontextuellt« verksamt i själva behandlingsadministrationen, i själva ritualen. Akupunkturbehandlingen
fungerade ju lika väl utan faktiska nålstick, och intagandet av ett piller var påtagligt smärtlindrande till
och med när patienten visste att pillret bara hade
placeboinnehåll. Man visade i studierna på att
kontextuella faktorer – behandlingsritualen, infogningen av åtgärden i en meningskontext – hade en
definitiv effekt.
i ser att behandlingens utfall i hög grad bestäms av hur den kommunikativt »paketerats«, vilket öppnar för tanken att behandlingsprocessen i grunden handlar om kommunikation. Det dialogiska synsätt jag föreslår uppfattar behandlingsåtgärden som tilltal. Något som
patienten svarar på. Detta är närliggande – man talar ju ofta om hur patienter svarar på behandling eller medicinering. Genom denna tilltal–svarstruktur
förflyttar vi oss från en teknisk-instrumentell tolkning till en dialogisk, språklig och relationell terräng. Med dialogiskt golv för behandlingsprocessen
blir behandlarens professionella subjektivitet inte
något ovidkommande som ska elimineras utan något som i stället ska tas i bruk. På ett intressant sätt
kan ett dialogiskt sätt att tänka också kring rena farmaka öppna en möjlighet att uppfatta det medicinska preparatet som ett slags tilltal, som ett meddelande skrivet i kemi. För dialogperspektivet kan alla
medel som kommer till användning i en behandlingsprocess betraktas som kommunikativa.
Man skulle med dialogisk utgångspunkt också
kunna förstå sådant som homeopatiska preparats
verkningsmekanism. Utspädningsritualen förvand-
V
350
I MOTSATT
RIKTNING
Återerövringen
av det terapeutiska mötet
handlar om ett
återerkännande
av den subjektiva professionella omdömesförmågan.
Illustration: Carlos
Gardell/Fotolia/IBL
lar ju vatten till språk! Av vätskan blir ett fluidum,
laddat med aktivt meningsinnehåll. Den utspädda
lösningen erövrar i sin komplicerade ytterligt omständliga tillblivelseprocess en för behandlingsarbetet meningsfull innebörd. Kanske ska homeopatiska utspädningars eventuella behandlande verkningar tolkas som följder av patientens möte med ett
meningsinnehåll snarare än att tillskrivas de nästan
obefintliga kemiska resterna av det »verksamma
medlet« i lösningen. (Något liknande sker med ett
nattvardsvin vars påverkan på nattvardsgästen uppenbarligen inte handlar om dryckens alkoholinnehåll utan om det religiösa meningsinnehåll den erövrat i sin ritualiserade tillkomst och liturgiska
funktion.)
Behandling utspelar sig i möte, i samtal, och handlar om tilltal och gensvar. Självklart när det gäller
psykoterapi. Men som vi sett är det också fullt möjligt
att uppfatta kirurgens kniv och den kemiska strukturen i ett farmakum, liksom det standardiserade innehållet i en behandlingsmanual, som kommunikativa,
dialogiska verktyg. Det som sker mellan behandlare
och klient är inte att betrakta som objektiverad intervention utan ska förstås i termer av samtal eller
möte. Botandets hantverk sker med hjälp av verktyg,
de bedrivs ju inte av verktygen själva.
Denna text har handlat om hur den professionelle
behandlaren – läkaren, psykologen, socialarbetaren
– lämnat över sin behandlarroll till olika slags standardiserade och prefabricerade verktyg. Datorisering och manualisering har inneburit att man hamnat i en position där det bara kommer an på att verkställa, administrera och dokumentera en vårdprocess utan att någonsin bli en personligt närvarande
del i den.
Mitt dialogiska svar handlar om en resa i motsatt
riktning. Om ett återupprättande av det terapeutiska mötet och en återerövring av professionalitet. Om
erkännande av en subjektiv professionell omdömesförmåga bortom manualers, standardiserade formulärs och skattningsswkalors skenbara precision.
Om hur behandlaren efter sin exil vänder åter för att
ägna sig åt behandlingskonstens hantverk.
Håkan Svenbro
psykolog, författare, Lund
hsvenbro@gmail.com
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef Akutläkare, medicin och Akut, NÄL, NU-sjukvården,
Trollhättan
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Rudans vårdcentral, Handen
Allmänläkare och Verksamhetschef, Doktor Wahlunds Läkarmottagning, Enköping
Allmänläkare, vikariat, Transmedica-Nordvik, Norge
Allmänspecialist/distr-läkare, Mottagningen Sjöstaden, Stockholm
Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro
Distr-läkare, Vårdcentralen, Visby
Distr-läkare/Läkare, Cityläkarna i Kalmar AB, Kalmar
Läkare, Västmanlands första Seniormottagning, Oxbackens
vårdcentral, Västerås
Spec-läkare, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Majorna vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Tensta vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Staffanstorp
Spec-läkare, Ågårdsskogens vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
4/3
08
1/3
08
30/4
08
06
08
06
06
06
8/3
25/2
1/3
19/2
20/2
24/2
07
06
06
07
06
06
07
06
06
06
06
BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI
ST-läkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Sthlm 22/2
06
25/2
3/3
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna
Överläkare, BUP Konsultenheten, Huddinge
Överläkare, Sydost BUP Ektorp, Stockholm
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm
Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö
25/3
Ersättningsetablering, obstetrik o gynekologi, Västra Götaland,
Borås
26/2
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Hematologen, Umeå
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen,
Stockholm
352
27/2
06
06
06
28/2
06
4/3
08
07
07
INTERNMEDICIN
Professor/førsteamanuensis, NTNU, Trondheim, Norge
22/3
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
06
08
06
06
07
08
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Underläkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
08
KARDIOLOGI
Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
06
08
06
07
KIRURGI
Allmänkirurg - fedmeoperasjoner, KFK, Kikkhull og Fedmekirurgi AS, Norge
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
08
07
06
07
06
AT-TJÄNSTER
AT, Landstinget Västernorrland
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Chef/barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Barnfysiologen, Sahlgrenska Universitetssjukhusest, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Södertälje Sjukhus, Södertälje
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Läkarhuset Utsikten, Stockholm
Leg underläkare/ST-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin,
Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholm
KLINISK FYSIOLOGI
Klinikchef, fysiologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm
28/2
06
06
06
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge
07
07
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Legitimationsgrundande Psykoterapeututbildningar, Institutionen för psykologi, Lunds universitet
15/4
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv
Psykoterapi
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund
06
07
07
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
08
07
07
08
06
06
06
08
06
06
07
07
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Helse Fonna, Norge
1/3
08
NEONATOLOGI
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
8/3
08
NEUROLOGI
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
08
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Växjö
07
08
08
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
22/2
06
06
4/3
18/2
07
06
ONKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare (fyra), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
4/3
Spec-läkare/Överläkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget
Sörmland
18/3
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
07
08
08
ORTOPEDI
Barnortoped, Ortopedkliniken, Umeå
Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare, Ortopedkliniken, Linköping
07
06
08
PSYKIATRI
Avdelingsoverlege och Overlege, Psykiatrisk divisjon, Dalane
DPS, Helse Stavanger, Egersund, Norge
Leder/professorII/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus,
Norge
Overlæge, Psykiatriens Centrale Visitation
Overlege, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre
Vestfold DPS, Sandefjord/Larvik, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Röda Korsets Center f torterade flyktingar, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla, Vänersborg
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (LUS), Beroendecentrum Stockholm, Norra och
Södra länets öppenvård, Stockholm
15/3
15/3
08
24/3
08
07
27/2
4/3
25/2
08
06
06
06
07
07
4/3
08
2/3
18/2
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR),
Region Örebro län
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolöverläkare, Elevhälsans medicinska resurs, Ängelholms
kommun, Ängelholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Resestipendier, Karin Sandqvists stiftelse
1/4
Anslag, patientnära metabol forskning, Lisa och Johan
Grönbergs Stiftelse
31/3
Bidrag, Barn- och ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse 31/3
Bidrag, transplantationsforskning, Stiftelsen Professor
Lars-Erik Gelins Minnesfond
31/3
ST-TJÄNSTER
Leg underläkare/ST-läkare, hudkliniken, Centralsjukhuset,
Kristianstad
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
24/2
28/2
3/3
06
07
06
06
07
06
07
08
10/3
08
08
06
22/2
06
06
18/2
06
UROLOGI
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
RADIOLOGI
Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical,
Skåne
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge
10/3
Overleger, Brystdiagnostisk senter (BDS), Universitetssykehuset
Nord-Norge, Tromsø, Norge
2/3
Radiolog, Transmedica, Norge
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/ST-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
28/2
Överläkare/Spec-läkare fem, Bild- och funktionsmedicinskt
centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
REHABILITERINGSMEDICIN
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset,
Örebro
Lege i spesialisering, anestesiavdelingen, Sørlandet sykehus,
Kristiansand, Norge
Spec-läkare/ST-läkare, radiologi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, allmänmedicin, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Läkarruppen Mölndalsbro, Mölndal
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
ST-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Medicinkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
ST-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
ST-läkare/spec-läkare, barnkardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Tre universitets-ST-läkare, Norra sjukvårdsregionen
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset,
Örebro
06
06
08
08
07
06
07
07
06
VIKARIAT
Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn
Hammarby Sjöstad, Stockholm
Underläkare, med möjlighet till fortsatt ST-block, klinisk
neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Underläkare, öron-, näs- och halssjukdomar, Länssjukhuset,
Kalmar
Vik leg läkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland
07
23/3
08
22/2
18/3
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Region Kronoberg
08
06
08
06
27/2
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Forskningsassistent/Läkare, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Stockholm
Handledare för läkare under utbildning, Oxbackens vårdcentral, Västerås
Leg underläkare, Specialiserad närsjukvård, Lasarettet,
Trelleborg
Läkare, akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgåvning,
vaccinering, Svea vaccin AB, Stockholm
Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare (LUS), Ultraljudsenheten, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Mammografienheten, Karlstad
Överläkare/Avdelningsläkare, Palliativ vård, NU-sjukvården,
Uddevalla
9/3
06
06
06
07
07
06
06
06
06
06
08
08
06
07
06
07
08
06
06
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Lund,
Malmö
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Malmö,
Stockholm, Örebro, Göteborg
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan,
Jönköping,
Nässjö, Värnamo
Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms
läns landsting, Stockholm
Klinisk kompetens till vetenskapligt sammanhang, Läkemedelsverket, Uppsala
Länsverksamhetschefer, medicin, opererande, psyk och
habilitering, Landstinget Västernorrland
Verksamhetschef, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset, Örebro
Verksamhetschef, Endokrinmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Verksamhetschefer, Infektionskliniken, Öron-, näs- och halskliniken, Länssjukhuset, Kalmar
06
1/3
06
28/2
06
22/3
07
8/3
08
08
25/2
06
28/2
07
28/2
07
353
Postresuscitation
care
focusing on
• neuroprognostication • quality-of-life
• rehabilitation
• follow-up
June 4-5, 2015
Skåne University Hospital,
Lund, Sweden
C
PRE
WO CONFE
RKSH REN
OP JU CE
NE 3
EE
Beroendecentrum Stockholm söker
Överläkare, LUS
till Norra och Södra länets öppenvård
www.mkon.se/postresuscitation
Beroendecentrum Stockholm är landstingets
organisation för specialiserad beroendevård.
Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet
av beroendevård önskvärt.
Information om tjänsten lämnas av sektionschef
Liselotte Sten 08-123 47021, 0739-660907.
Läs mer/ansök via:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64367
Välkommen med din ansökan senast 2015-03-04
Kardiolog
Sökes för fast tjänst till södra Sverige!
Kontakta Dignus Medical för mer information,
Eva Håkansson 0732-034783.
eva.hakansson@dignusmedical.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Läkarchef Akutläkare
NU-sjukvården,
Område Medicin och Akut,
Akutkliniken NÄL, Trollhättan
NU-sjukvården är en del av Västra Götalandsregionen och är ett av Sveriges
större länssjukhus. Våra två sjukhus är NÄL
(Norra Älvsborgs Länssjukhus) i Trollhättan
och Uddevalla sjukhus. Patientbredden
gör arbetet spännande och varierande.
Vi erbjuder dig ett meningsfullt arbete
med goda utvecklingsmöjligheter. Tillsammans är vi cirka 5 000 medarbetare som
varje dag arbetar för att ge god och säker
specialistsjukvård och närsjukvård av hög
kvalitet till de 275 000 invånarna i Fyrbodalsområdet. I NU-sjukvården har du det
mesta inom räckhåll. Vi finns på västkusten
och vårt område erbjuder en varierad natur
med både hav, berg, skog och sjö.
Akutkliniken
Akutkliniken består av ambulansverksamheten med i nuläget 18 dygnsbilar 5 dagbilar
Mer information och fler jobb hittar du på:
354
2 single responder och 8 sjuktransporter
som tillsammans transporterar cirka 58 000
patienter årligen. Akutmottagningar finns
förlagda på Uddevalla för ortopedi och
NÄL för övrig akutverksamhet, tillsammans
tar de i dag emot cirka 70 000 patienter.
Akutmottagningarna kommer under 2015
sammanslås till en akutmottagning belägen på NÄL. Akutkliniken är en av de
större klinikerna inom NU-sjukvården med
drygt 500 medarbetare.
Som läkarchef förväntas du leda, planera
och utveckla samt anpassa arbetsuppgifter
och rutiner utifrån de behov och krav
som ställs på verksamheten. Du kommer
tillsammans med verksamhetschefen att
rekrytera akutläkare/ST-läkare för utbildning till akutläkare. Du förväntas arbeta
kliniskt 50 % och 50 % administrativt.
Du förväntas samverka med övriga kliniker
i arbetet med ST-läkarna och ha det medicinska ansvaret för akutmottagningen.
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Heltid, tillsvidare, tillträde enligt överenskommelse
Ref.nr: 2015/591
Upplysning: Verksamhetschef
Ulf-Peter Lundberg, 0760-520412
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
Du är underställd verksamhetschefen och
ingår i Akutklinikens ledningsgrupp.
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
VILL DU VARA MED ATT BYGGA
FRAMTIDENS SJUKVÅRD MITT I SVERIGE?
Specialistvården i Landstinget
Västernorrland har de senaste
åren gått från en organisation
med tre sjukvårdsförvaltningar
till en förvaltning med tre sjukhus.
Verksamheten går nu från en uppdelning i tre vårdområden
– medicin, opererande samt psykiatri och habilitering till länsövergripande verksamhet. Inom varje
länsklinik finns verksamhet på
tre orter. Några länskliniker har
redan startat och nu söker vi flera
verksamhetschefer för de återstående länsklinikerna.
Läs mer på www.lvn.se
Vi söker nu Länsverksamhetschefer till vårdområdena medicin,
opererande samt psykiatri och habilitering. Med placering i Sundsvall, Sollefteå
eller Örnsköldsvik.
REHAB, GERIATRIK, STROKE OCH NEUROLOGI (annonsnr: 962389)
AKUTMOTTAGNING OCH AMBULANS (annonsnr: 962390)
KIRURGI, UROLOGI OCH ÖNH (annonsnr: 962403)
RÖNTGEN OCH KLIN. FYS. (annonsnr: 962395)
MEDICIN (annonsnr: 961932)
KARDIOLOGI OCH AVA (annonsnr: 962377)
OPERATIONSCENTRUM (annonsnr: 962402)
VUXENPSYKIATRI (annonsnr: 962392)
KVINNOSJUKVÅRD (annonsnr: 962396)
ORTOPEDI (annonsnr: 962397)
Läs mer via respektive annonsnr på experis.se
För mer information är du välkommen att kontakta
Förvaltningschef Margareta Berglund- Rödén tel 070-6879050,
HR-direktör Victoria Sjöbom tel 070-1918781,
Karin Frisendahl tel 070-377 45 46
eller Karin Ljusner tel 072-550 45 17.
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
DISTRIKTSLÄKARE TILL RUDANS VÅRDCENTRAL
Rudans vårdcentral är en trevlig och välfungerande mottagning med stabil bemanning med 6.000 listade
patienter och cirka 2.000 besök/månad. Vi har 4 distriktsläkare, 2 ST-läkare, 4 distriktssköterskor, 5 KBTpsykologer, 2 fotvårdare och 3 undersköterskor.
Vårdcentralen ligger på Dalarövägen 6 i Handen och har goda förbindelser både med bil och pendeltåg.
Befolkningen är blandad och i området finns villor, radhus och hyreshus. Vi har samarbete med våra systeravdelningar, främst minnesmottagningen och Rudans Rehab.
Vi söker en distriktsläkare som är intresserad av
sedvanligt arbete på vårdcentralen men också att
vara aktivt delaktig i vårdcentralens utveckling.
Finns erfarenhet och intresse, är det möjligt att få en
roll som läkarchef.
Kvalifikationer och egenskaper
Specialist i allmänmedicin. Personliga egenskaper är
viktiga, där vi särskilt vill trycka på ansvarstagande,
omtanke, respekt, tillgänglighet och kompetens.
För mer information och ansökan senast 1 mars
Vårdcentralschef Gregor Bergquist, 073-250 44 42
gregor.bergquist@ptj.se
www.praktikertjanstnara.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB, som är Sveriges äldsta vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra, västra och norra
delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård, där vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi är HBT-certifierade inom våra södra
verksamheter och förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
355
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 8 mars 2015.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset
ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska
leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.
www.lipus.se
Vi söker klinisk kompetens till
vetenskapligt sammanhang
www.akademiska.se
356
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
3PW^P>_LaLYRP]31>_LaLYRP]@YTaP]^T_P_^^U`VPS`^PTP^La3PW^PAP^_ZRSL]LY^aL]QZ]^[P^TLWT^_SPW^P_UPYP^_PYT>Ë]=ZRLWLYO8PO"LY^L__PP]aTPYLa
]PRTZYPY^^_Ë]^_PaT]V^ZXSP_P]1Z]P_LVP_SL]QT]PSZaPOZ[[RLaP]&[L^TPY_MPSLYOWTYR`_OLYYTYRLaSPW^P[P]^ZYPWW[L^TPY_Z[[Wº]TYRZRQZ]^VYTYRA¹]aT^UZYP]L_aT
RUPYYZXOT^^PZ[[RLaPYP^VLWQ]PXXPSPW^PZRWTa^VaLWT_P_
WƐLJŬŝĂƚƌŝƐŬĚŝǀŝƐũŽŶ͕ĂůĂŶĞW^͕ŐĞƌƐƵŶĚƐƆŬĞƌ
ǀĚĞůŝŶŐƐŽǀĞƌůĞŐĞ>^ZϮϬϵϲϲ
KǀĞƌůĞŐĞ>^Zϰϰϳϰ
Om stillingen
/LWLYP/;>¹[YP_TZRMP_UPYP]VZXX`YPYP0TRP]^`YO-UP]V]PTX7`YOZR>ZVYOLWTLW_NLTYYMdRRP]P/LWLYP/;>P]PY^[PYYPYOP
L]MPTO^[WL^^ZRUZMMP]_P__^LXXPYXPOa¹]PZ[[_LV^VZXX`YP]ZRSL]^dVPS`^_TWM`OP_T]dRRPY
/LWLYP/;>MP^_¹]LaPY[ZWTVWTYTVVR]`[[P[ZWTVWTYTVVTY_PR]P]_[ZWTVWTYTVVLXM`WP]PYOP]`^ZR[^dVTL_]T_TWM`OLV`__P[ZWTVWTYT^VPZRLXM`WP]PYOP
_UPYP^_P]
Kvalifikasjoner
AT^ËVP]P__P]^[P^TLWT^_TYYPYaZV^PY[^dVTL_]T
0]QL]TYRQ]LM¹OPVZXX`YPSPW^P_UPYP^_PYZR^[P^TLWT^_SPW^P_UPYP^_PYaTWMWT_TWWLR_aPV_
8¹SLM]POV`YY^VL[ZRP]QL]TYRTQWP]P[^dVZ_P]L[TXP_ZOP]ZR[^dVZQL]XLVZWZRT^VP_TWYº]XTYRP]
1Z]^_TWWTYRPYV]PaP^OP_YZ]^VL`_Z]T^L^UZY^ZXWPRP
>ËVP]P`_PYQZ]>VLYOTYLaTLX¹OZV`XPY_P]PV`YY^VL[T^V]TQ_WTRZRX`Y_WTRYZ]^V
/P_V]PaP^RZOVUPY__`MP]V`WTY[]ËaP
6ZY_LV_[P]^ZY%/;>WPOP]8ËdQ]TO7ËaM]PVVP_WQ" LaOPWTYR^WPOP],`O1Z^^P_WQ" >ËVYLO^Q]T^_% ǁǁǁ͘ŚĞůƐĞͲƐƚĂǀĂŶŐĞƌ͘ŶŽ
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 655 läkarbesök i NU-sjukvården.
Vill du arbeta med
palliativ vård?
Vårdavdelningen är inte en hospiceavdelning, utan en avdelning avsedd att snabbt
lösa de problem som vi inte klarar i hemmet för att patienten sedan så snabbt som
möjligt skall kunna återgå till hemorten.
Just nu söker vi:
Den slutna vården innefattar utredning och behandling av våra palliativa
patienters mycket varierande medicinska
problem, oftast av akut karaktär.
Överläkare/
Avdelningsläkare
NU-sjukvården, Uddevalla
Ref.nr: 2015/170
Palliativa enheten består av ett mobilt
team och en palliativ vårdavdelning med
17 vårdplatser.
Du skall ingå som erfaren läkare i vårdteamen på enheten. Arbetet skall bedrivas
på ett sätt som främjar teamkänsla och
delaktighet hos berörd personal.
Öppenvården är utformad som råd och
stöd till palliativa patienter inom ett
geografiskt relativt stort område med
varierande behandlingsansvar. Vi har en
mottagnings/dagvårdsverksamhet samordnad med vårdavdelningen.
Mer information och fler jobb hittar du på:
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Din bakgrund kan vara specialist inom
palliativ medicin, onkologi, invärtesmedicin, kirurgi, gynekologi, allmänmedicin
eller likvärd specialistexamen. Vi erbjuder
möjlighet till palliativ vidareutbildning på
arbetstid.
Eva-Lena Listad, medicinsk sekreterare,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Upplysningar:
Sektionschef Lena Lundorff,
tfn 010-435 00 00 vxl.
Verksamhetschef Maria Wiksten Ericsson,
tfn 010-435 00 00 vxl.
Sista ansökningsdag: 2015-03-09
www.vgregion.se/jobb
357
Fredrik
KLINIKK PSYKISK HELSE OG RUSBEHANDLING, SØNDRE VESTFOLD DPS,
SANDEFJORD/LARVIK, NORGE
Vi söker en specialist i hematologi eller dig
med hematologiskt intresse och specialist
kompetens inom internmedicin, infektion
eller onkologi.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
Overlege - LSR-nr. 2676 og 21277
2 x 100 % fast stilling ledig.
Søndre Vestfold Distriktspsykiatriske senter(SVDPS) er ett av to DPS i
Sykehuset i Vestfold HF, klinikk psykisk helse- og
rusbehandling(KPR). Vi holder til på to lokasjoner, i byene Sandefjord
og Larvik. Virksomheten rommer ca. 150 årsverk, og består av to
døgnseksjoner (døgnseksjonene allmennpsykiatri og psykose)og fem
poliklinikker (poliklinikkene allmennpsykiatri, personlighetspsykiatri,
rus- og avhengighetsbehandling, psykose og ambulant akutteam) i
tillegg til en egen seksjon for kontortjenester.
SVDPS søker nå etter å styrke kompetanse, fagmiljø og
resultatskaping ytterliggere, og søker i den forbindelse etter to
legespesialister i psykiatri. Det er fra tidligere ansatt femten
legespesialister i varierende stillingsstørrelser, og tre leger i
spesialisering i virksomheten.
Nærmere opplysninger ved avd.sjef/overlege Lene Nyegaard Andersen,
tlf. 0047 33 11 86 00.
frantz.no
Världens bästa*...
specialistläkare till
Hematologen,
Umeå
Søknadsfrist: 27. februar 2015.
For å lese mer og søke på stillingene:
www.sykehuset-vestfold.no
*Hälsa 2020
Läkarhuset Utsikten Stockholm söker
Hudläkare
Vi söker psykiater till Norge.
Lön på ca. 150-160.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
+46 708-214- 548
358
Rekryteringskonsult
Tommy Kristiansen
tkr@transmedica.dk
+46 709-910-824
hel- eller deltid
Hudmottagningen är en väl etablerad läkarmottagning som ligger centralt invid Ersta sjukhus med
vacker utsikt över Stockholm.
Vi har ett brett utbud av behandlingsmöjligheter
med UV, PDT, Bucky, kirurgi och en mindre
estetisk verksamhet.
Nu söker vi en eller flera hudläkare för hel- eller
deltidstjänstgöring.
För mer information och ansökan senast 27 februari
Anna Maria Arnamo, verksamhetschef,
08-528 019 93, anna.maria.arnamo@ptj.se
Hudmottagningen Läkarhuset Utsikten
Fjällgatan 45, 116 28 Stockholm
www.hudmottagningen.se
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
MLA Röntgen
*(6@)1<@;A>>:8>5@;A'A9>7</=>7@?A)8?A:968:<(6@)1<41>6<,9>
49?A 8A.A...A=>>-(77@?@A97A=/8?@;8?A?@/38;9:97=A97A?@/386=?1?7=
49?A 8A..A...A=>>-(77@?@2A9>7</=>7@?A)8?A@>A<@>;?8:
-@:=77@>)@;A=A*68>5=>8/=8A3@5A795@A69331>=68<,9><:0<>=>7@?
!A63A;=:A<:9A97AA63A;=:A8?5@?39@>A4:(+:8<<2A*@6<,9>A49?
-=:5@5=87>9<;=66A)8?AA:8-9?8;9?=@?A97A@?A5=7=;8:=<@?;A3@5
*=@3@><A$**2A@;A+&7&?A@>A+?9<@<<A49?A=>>>40?=>7A8/
8?@<;?@83A$**2A=5<+@?<+@6;=/@;A@?A>9@A1<=66@?;2
*@6<,9>@>A)8?A;?@A$#:8-9?8;9?=@?'A@;;A1:;?8:(5#'A@;;A#'A97A@;;
$#:8-9?8;9?=132A:=>=<6A$#/=?6<93)@;A<;8?;@?A=A3=5;@>A8/
4@-?18?A".2A*@6<,9>@>A7,0?AA+?A=A587A 8A"2...A1>5@?<06@:<@?
40?A$#9++<;8?;2A
Medicinskt ledningsansvarig sökes till kustnära
röntgenklinik i Skåne.
Ring gärna Eva Håkansson, Dignus Medical
för mer information 0732-034783.
eva.hakansson@dignusmedical.se
"AA..AA48<;A<;=::=>7A:@5=72A$@4A>?2A"!%%%%%2A
=A<06@?A<+@<=8:=<;@?A=A?85=9:97=2A?48?=>7A4?8A$A@?A@>A49?5@:'A3@>
=>7@>A49?1;<@;>=>72
/5@:=>7<9/@?:@7@A@?,@A<;-('A;:42A..!A"A%%AA!.
@::@?A<@6<,9><:@5@?A,0?>A1>>8?A8>7@>'A;:42A..!A"A%%AA!2
Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
&A=>>A+&A/&?@A),@33@<=5@?A2<(6@)1<@;#=>>:8>5@;2>9A49?A&A<06@A<;=::=>7A97A49?
41::<;@>5=7A1;:(<>=>7<;@6<;2A*06@?@A68>A-@>(;;@A:@7@49?@>=>7@><A<06>85<<6,@38A49?
:@7@<;=::=>7@?'A:=>6A;=:A<6,@38@;A:=77@?A=A
@- ?1=;@?2
*93A)9/@5?@7@:A9++40?@<A8::@A<06@?@A+&A944@>;:=7A<06@?:=<;@2A
*06@?@A<93A8>395@?A93A&A-:=A1>>;8;;A4?8A5@>>@A-@<A-@7?1>>@A5@;;@A=A<06>85@>2A
@?<93A8>395>=>7@>A=66@A68>A;8<A;=:A40:7@A/=:A
<06@?A-:=A69>4@?@?;A40?A<06@?:=<;@>A944@>;:=77,0?@<2
9?A<;=::=>7@?A)/9?A5@;A@?A+&:87;A/@5A:9/A3@5A>9?<6A
81;9?=<8<,9>'A6?@/@<A4?@3:@77@:<@A8/A
81;9?=<8<,9><59613@>;@?A40?A;=:;?@5@:<@2A
frantz.no
*(6@)1<@;A>>:8>5@;AA-?16@?A@:@6;?9>=<6A/@?6;0(A;=:A?@6?1;;@?=>7A
@- ?1=;@?2
Anordnar:
GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT)
Start augusti 201
För ansökningshandlingar och information: www.cbti.se
eller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60
3PW^P1ZYYL31ZXQL__P]^dVPS`^PYP3L`RP^`YO>_Z]O:OOLALWPY
ZRQT]P[^dVTL_]T^VP^PY_P]/;>:]RLYT^L^UZYPYP]OPW_TYYT^da
VWTYTVVP]ZX]¹OP]^ZXP]Z]RLYT^P]_[¹_aP]^LaOP`WTVP^U`VPS`^PYP
ATWPRRP]aPV_[¹QWPV^TMTWT_P_ZR^¹XPO_LYVP[¹L]MPTO^ZX]¹OPZR
L]MPTO^^_PO
,ĞůƐĞ&ŽŶŶĂƐƆŬĞƌ
KǀĞƌůĞŐĞŐĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐŝ
OM STILLINGEN
AT^ËVP]^[P^TLWT^_TYYPY
RL^_]ZPY_P]ZWZRT_TWQL^_^_TWWTYRT
XPOT^TY^VVWTYTVV^_TWWY]
$>_TWWTYRPYP]WPOTRQ]L
U`YT >ËVP]XPOYP^_PY
Q`WWQË]_^[P^TLWT_P_VLY^ËVPXZ_
¹QZ][WTV_P^PR_TW¹Q`WWQË]P
`_OLYYTYRPY
4YYPYTYO]PXPOT^TYSL]aT!
WPRP]T^[P^TLWT^_`_OLYYTYRZR
ZaP]WPRP^_TWWTYRP]6WTYTVVPYP]
RZOVUPY_^ZXR]`[[P44
`_OLYYTYR^LaOPWTYRQZ]
VL]OTZWZRTRP]TL_]T
W`YRP^dVOZXXP]RL^_]Z
PYOZV]TYZWZRTZRYPQ]Z-R]PY
KVALIFIKASJONER
/PY^ZXMWT]LY^L__X¹SL
YZ]^VL`_Z]T^L^UZY^ZXWPRP
ZRX¹V`YYPZ[[Y¹YZ]^V
RZOVUPYYTYR^ZX^[P^TLWT^_
TYYPY]TXPWTR_TO
ARBEIDSOPPGAVER
-PSLYOWTYRZRaLYWTR
aLV__UPYP^_P[¹[Z^_ZRT
[ZWTVWTYTVV
0YOZ^VZ[TP]PYSP_PYP]
RZO_`_^_d]_XPO:WdX[`^
0cP]L44[¹_]P^_`P]`_^_d]
QZ]VL[^PWPYOZ^VZ[TZR[3
XLYZXP_]T
?LOPWT`YOP]aT^YTYRLaWPRP]
T^[P^TLWT^P]TYR
:aP]WPRPYPR¹]QZ]_TOPY
OPW_aLV_/P_VZXXP]T
_TWWPRRPYOZ^VZ[TaLV_^ZX
QZ]_TOPYOPWP^XPWWZX
RL^_]ZPY_P]ZWZRP]ZR
RL^_]ZVT]`]RP]
1Z]XP]TYQZ]XL^UZYVZY_LV_
^PV^UZY^WPOP]4YR]TO-WZXR]PY
_WQ%" "PWWP]^P
www.helse-fonna.no/jobbSP]
VLYO`ZR^¹^ËVP^_TWWTYRPY
>ËVYLO^Q]T^_% 01.03.2015
Allmänläkare och Verksamhetschef
i Enköping
Vill Du arbeta på en plats där beslut fattas på några minuter?
Du kan skapa Ditt dagsschema, välja bland arbetsuppgifter, styra
över inköp, boka Din utbildning, utforma nya rutiner, medverka i
personalrekrytering mm. Garanterat Krångelfritt!
Här ¿nns en sedan nr väletablerad och trivsam privat vnrdcentral med landstingsavtal. listade och %9& för drygt
barn. 9i har en stabil och lokalt förankrad personalstab med
husläkare, öron-näsa-halsspecialist, sjuksköterskor, distriktssköterskor, sekreterare, kurator, psykolog, och sjukgymnast. Här
¿nns även audionom, ortopedtekniker samt beroendemottagning.
/jusa och fräscha nybyggda lokaler om kvm.
6e vnr hemsida www.wahlund.org!
9i behöver bnde förstärka och förnya läkarstaben och söker
kollega, hel- eller deltid, pn sikt även verksamhetschef, som kan
lotsa ett trivsamt gäng och driva en kvalitativ verksamhet vidare.
Du kan kontakta /otta Hedberg tel - , eller mejla
ebbe@wahlund.org och vi vill ha Din ansökan senast den april.
Välkommen att höra av dig!
(bbe :ahlund, 9erksamhetschef
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
359
beslutar i juni 2015 om utdelning
av bidrag.
Bidrag kan utgå till:
Barn och ungdomar (enskilda
personer) ) dock företrädesvis
barn med CP, som pga. sitt funktionshinder är i behov av ekonomiskt stöd till vård, uppehälle,
fostran eller utbildning (även till
föräldrarnas rekreation).
Bidrag ges endast till personer
under 25 år. Funktionshindret
skall vara av neurologisk karaktär dvs. orsakad av funktionsnedsättning i hjärnan, ryggmärg,
perifera nerver eller i musklerna.
Bidrag ges inte till allergier, syneller hörselskador, reumatism
eller diabetes om inte samtidigt
neurologiskt
funktionshinder
finns. Vid prövning av ansökan
tillämpas vissa inkomstgränser.
Bidrag ges inte två år i följd och
utgår endast under förutsättning
att det användes efter tidpunkten för styrelsens beslut och full
betalning gjorts först därefter.
Läkarintyg och, i förekommande
fall, datorintyg, skall insändas
tillsammans med ansökan.
Vetenskaplig forskning med
ändamål att hos nämnda grupper
förebygga, bekämpa och lindra
sjukdomar, utvecklingsstörningar
och skador av invalidiserande natur.
Föräldralösa (helt föräldralösa),
mindre bemedlade barns uppfostran och utbildning.
Bidrag ges endast till personer
som vistas i Sverige. Upplysningar och ansökningsblanketter erhålles efter hänvändelse till
stiftelsen, Kronborgsgatan 2 C,
252 22 Helsingborg. OBS! Ange
om ansökan gäller för enskild eller forskning. Tfn 042-21 70 19.
Ansökningsblankett finns även
för nerladdning på
www.carlssonsstiftelse.se
Ansökan skall ha inkommit till
stiftelsen senast den 31 mars
2015.
Skriftligt besked om beslut sänds
till sökanden efter styrelsens sammanträde i början av juni 2015.
Capio ASIH Dalen ingår i en av Europas ledande privata
vårdkoncerner, Capio AB. Vi finns på Dalens sjukhus i
närheten av Globen. Våra övriga verksamheter på Dalens
sjukhus är palliativ vård, rehab och geriatrik.
Läs mer om kliniken på vår www.capiogeriatrik.se
Capio ASIH Dalen söker en
ÖVERLÄKARE
Onkolog eller Hematolog
för heltidsarbete hos oss
Vi söker enbart dig med erfarenhet och specialisering inom onkologi eller hematologi och som nu
söker nya utmaningar.
Bli medlem nu!
www.lakarforbundet.se
Linnéa och Josef
Carlssons stiftelse
Arbetet är stimulerande, utvecklande och nytänkande
och du ingår i ett team och leder den medicinska
vården kring patienten, tillsammans med positiva
och kompetenta arbetskamrater. Hos oss får du tid
att följa dina patienter och diskutera med kollegor.
I nuläget hjälper vi drygt 200 patienter, boende i
innerstan och i söderort.
Vi satsar på specialistkompetenser inom det sjukdomspanorama våra patienter har. Vi är ett läkarlag
med geriatriker, dipl specialister i palliativ medicin,
hjärtläkare, internmedicinare med subspecialisering
inom akutmedicin, lungmedicin, koagulation och
stroke. Dessutom egen smärtkonsult. Våra läkare
deltar som sakkunniga inom SLL. Forskning bedrivs
inom enheten. Specialistsjuksköterskor inom flera
områden och paramedicinare ingår i teamen.
Vi söker dig som vill kombinera ditt onkologiska
kunnande med avancerad hemsjukvård för att ge
våra patienter bästa möjliga vård.
Välkommen att kontakta sektionschef Nils
Rönnbäck 08-684 33 899 som gärna berättar mer.
För ytterligare information kontakta gärna
HR-chef Birgitta von Schantz
08-684 33 809
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se
eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
360
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Professor i infektionsmedicin, särskilt tropikmedicin, förenad
med tjänstgöring som specialistkompetent läkare vid
Karolinska Universitetssjukhuset, ref: 2-3772/2014
Läs mer och sök tjänsten: www.ki.se/jobb
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
Brystdiagnostisk senter (BDS), Røntgenavd. i Tromsø
Overleger
www.slso.sll.se
BUP Konsultenheten Huddinge söker
Överläkare
Røntgenavdelingen har en meget moderne og
fulldigitalisert utstyrspark, og er en sentral aktør i
diagnostikk, behandling, undervisning og forskning ved UNN.
Nærmere opplysninger ved avdelingsoverlege
Jan Norum, tlf. +47 77 62 83 26 / +47 954 04 205,
e‐post: jan.norum@unn.no.
Søknadsfrist: 2. mars 2015
frantz.no
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Ved Brystdiagnostisk senter, Røntgenavdelingen i Tromsø,
er det ledig 2 x 100 % fast stilling for overlege med
spesialisering i radiologi. Ref.nr. 2459931427.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
Patienten alltid först
SPECIALISTLÄKARE/
BITR. ÖVERLÄKARE
/ÖVERLÄKARE
Leder lknyet bislling som professor II
/førsteamanuensis i medisin (psykiatri)
Med cirka 10 000 förlossningar per år och två
förlossningsverksamheter är Danderyds sjukhus ett
av Europas största förlossningscenter.
Klinikk psykisk helse og avhengighet
Vi erbjuder en stark och stimulerande utveckling inom
medicin och omvårdnad samt inom experimentell,
epidemiologisk och klinisk forskning.
Klinikk psykisk helse og avhengighet, Regionalt
kompetansesenter for dlig intervensjon ved psykoser TIPS
Sør­Øst, Avd. forskning og utvikling / Instu for klinisk
medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
På Neonatalkliniken i Danderyd bedrivs avancerad
neonatalvård för barn födda från och med vecka 28.
Det er ledig slling som leder. Sllingen er lknyet
bislling som professor II/førsteamanuensis i 20 % slling i
medisin (psykiatri) ved Instu for klinisk medisin, Det
medisinske fakultet, Universitetet i Oslo (UiO). Søkere som
ved anseelse ikke kan dokumentere pedagogisk
basiskompetanse, vil i første omgang bli ansa for en
periode på to år.
För närmare information kontakta
Sektionschef Marco Bartocci, tel. +46 70 338 96 85
Refnr K-15-21771
Välkommen med din ansökan senast 2015-03-08
Kontaknfo: Avdelingsleder Egil W. Marnsen,
tlf. (+47) 22 92 38 98 e­post: e.w.marnsen@medisin.uio.no
eller forskningssjef Ingrid Sigfrid Melle,
ingrid.melle@medisin.uio.no.
Ref.nr. 2418375292
frantz.no
till Neonatalverksamheten
Søknadsfrist 24.03.2015
For fullstendig annonse se: www.oslo­universitetssykehus.no
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør­Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
361
Mottagningen Sjöstaden är en privat vårdcentral på Östra
Södermalm. Mottagningen har funnits sedan 2001 och
erbjuder utredning och behandling av såväl akuta tillstånd
som kroniska sjukdomar. Mottagningen tar emot patienter i
alla åldrar.
Allmänspecialist/distriktsläkare
till mottagningen Sjöstaden
Vi söker dig som är specialistläkare. Du har ett
brinnande intresse för människor i arbetslivet. Du
kan leda och driva arbetet självständigt, men är
även van att samarbeta med andra specialister.
Vid frågor kontakta rekryteringskonsult Tugba Öztoprak,
073-343 44 17. Läs mer och ansök via www.profficecare.se.
Urval och intervjuer sker löpande.
Specialistläkare
o
INNOVATÖR / ENTREPRENÖR
&OLQLFDO ,QQRYDWLRQ )HOORZVKLSV V|NHU WRWDOW nWWD K|JNYDOLÀFHUDGH SHUVRQHUWLOOWYnPXOWLGLVFLSOLQlUDWHDPWHNQLNPHGLFLQGHVLJQHNRQRPL
PHG PnOHW DWW XWYHFNOD LQQRYDWLYD O|VQLQJDU I|U YnUGHQV EHKRY 1lVWD
)HOORZVKLSVO|SHUIUnQVHSWWLOOPDM+lUlUGLQFKDQVDWWLQRP
HWWNRPSOH[WRPUnGHXWPDQDGLQNUHDWLYLWHWRFKGULYNUDIW'HDGOLQHI|U
DQV|NDQ lU D PDUV V|NDQGH PHG EDNJUXQG LQRP YnUGHQ NDQ
V|NDIUDPWLOOHPDUV
/lVPHUSnZZZFWPKVHIHOORZVKLSV
Allmänkirurg fedmeoperasjoner
Ortopedkliniken i Linköping
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Vi ønsker lknyet en effekv, dykg og utadvendt
allmänkirurg med erfaring og gode resultater fra
fedmeoperasjoner.
Oppstart primo juni 2015.
Arbeidsmengde for kirurgen - ca. 1 uke pr. md.
Gode inntektsmuligheter for ree vedkommende.
frantz.no
Välkommen med din ansökan senast den 15 mars 2015.
Henvendelse på mail l : post@fedmeoperasjon.no
Se vår hjemmeside: www.fedmeoperasjon.no
Kikkhull og Fedmekirurgi AS er et norsk offentlig godkjent privat sykehus
som uører fedmeoperasjonene sleeve gastrectomi og gastric bypass.
Siden oppstarten i 2009 har vi uørt ca. 1000 operasjoner med meget gode
resultater. Vi er beliggende på Gjøvik, 130 km nord for Oslo.
Överläkare/
specialistläkare inom
reumatologi
Ortoped- reumatologkliniken Länssjukhuset
Ryhov
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
362
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Överläkare/specialistläkare
Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö
ST-läkare
Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
,BSEJPMPHJPDI*OUFSONFEJDJO
704QFDJBMJTFSBENFEJDJO
$FOUSBMTKVLIVTFU,SJTUJBOTUBE
½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
/FVSPMPHJ-VOHNFEJDJO"MMNÊOJOUFSONFEJDJO
704QFDJBMJTFSBENFEJDJO
-BTBSFUUFUJ:TUBE
ST-läkare
Neurofysiologiska kliniken, US Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 10 mars 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Vik leg läkare och Specialistläkare/
Överläkare i Onkologi samt ASIH
Onkologkliniken Sörmland
Ref.nr RMSE-15-029
Sista ansökningsdag 2015-03-18.
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
363
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ƚǀĊ^dͲůćŬĂƌĞ
ŝŐĞƌŝĂƚƌŝŬ
ƟůůZĞŚĂďŝůŝƚĞƌŝŶŐƐŬůŝŶŝŬĞŶ
ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmän medicin,
Malmö, Curakliniken
Nationella taxan. Övertag 2015-12-01. Anmälan lämnas senast 201503-25 till Region Skåne. Se: https://tendsign.com. Se även på
www.curakliniken.se. Curakliniken erbjuder viss finansiering mot
avtal.Vi får även snart lediga lokaler lämpliga för läkarmottagning.
Vi söker läkare med etableringstillstånd.
Kontakta Michael Höjbjerg vår VD
michael@emmaultraljudsklinik.se eller Janos Koranyi,
koranyi@curakliniken.se. Tel. växel 040-98 70 00
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
Vårdval gynekologi samt samverkansavtal med UltraGyn
vid Sophiahemmet gäller.
För informaƟon, vänligen kontakta Anita Olofsson-Neglén,
tel. 0708-26 46 24 eŌer kl 16.00 vardagar, eller via e-post:
anita.olofsson.neglen@telia.com. Välkommen!
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
364
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Q meddelanden
Q nytt om namn
Pedagogiskt pris
till Andreas Forsvall
Läkarstudenterna på termin 8 vid
Helsingborgs
lasarett, del
av medicinska fakulteten
i Lund, har
utsett AnAndreas
dreas ForsForsvall
vall, specialistläkare i urologi vid enheten för kirurgi och urologi,
till mottagare av det pedagogiska priset för höstterminen
2014.
Studenterna utser en pristagare bland lärare eller
handledare som har gjort
extra förtjänstfulla pedagogiska insatser inom undervisning och handledning under
terminen. Q
Aroseniusfondens
pristagare 2014
Aroseniusfondens forskningsanslag/
pris för 2014
på 400 000
kronor har
tilldelats Roza
Chaireti,
forskare vid
institutionen Roza Chaireti
för molekylär
medicin och kirurgi, Karolinska institutet.
Hon får anslaget för projektet »Globala hemostatiska
metoder som ett mått av behandlingseffekt efter administrering av ’bypassing
agents’ till patienter med
hemofili med inhibitorer«. Q
Avlidna
Kjell Alestig, Göteborg,
83 år, död 29 januari
Göran Banck, Malmö, 73 år,
död 14 januari
Elisabeth Bodendorfer,
Björklinge, 88 år, död 20 december
Britta Eneström, Vara,
81 år, död 22 januari
Gunnar I Engberg, Skellefteå, 57 år, död 22 december
Inger Hemdal, Örebro, 71 år,
död 5 januari
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Mats Johansson, Varberg,
55 år, död 23 januari
Magnus Jägerhorn, Västervik, 80 år, död 18 januari
Tomas Thulin, Lund, 74 år,
död 19 januari
Dag Ulfhammer, Göteborg,
68 år, död 11 december
Q kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 25 februari,
kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Håkan Boström, Hanna Hebelka och Karsten Mack: Barn
från 17 cm till 170 cm – ett
smakprov av pediatrik ur ett
radiologiskt perspektiv
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föreläsning söndagen den 1 mars, kl 13.30–
14.15, Eva Lagerwalls väg 8
Lars Oreland: Peter Artedi
– Linnés bästa vän som mystiskt drunknade i Amsterdam
Ingen föranmälan krävs
Skåne-SÄL, årsmöte och föredrag tisdagen den 3 mars,
kl 14.00, Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan 2, Lund
Ann Numhauser-Henning:
Äldrediskriminering – är det
okej? Om äldres rättigheter i
dagens samhälle
Medicinhistoriska föreningen i Göteborg, årsmöte och
föredrag tisdagen den 17
mars, kl 18.30, Caroline
Wijks sjuksköterskehem,
Vasa Kyrkogata 5 (som nås
via Molinsgatan)
Jan Westin: Från palliativ
vård till bot. Hematologins
resa genom ett halvt sekel
Anmälan görs senast den
15 mars till Birgitta Patriksson, tel 031-87 10 34, 070750 73 22 eller e-post:
medhistbp@gmail.com
Barnveckan 2015, 20–23
april, Folkets Hus, Stockholm
Tema: Framtiden – i våra
händer
För mer information och program se www.barnveckan.se
2015 års Gemzellföreläsning,
torsdagen den 19 mars, kl
16.00–17.00, Rosénsalen, ingång 95/96, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Geraldine Hartshorne: Biological quality control of
oocytes and embryos: when
and how?
Ingen föranmälan krävs
GallRiks 10 år, föreläsning
torsdagen den 16 april, kl
10.00–16.00, City Conference
Centre, Norra Latin, Stockholm, med efterföljande middag kl 18.30
Teman:
• GallRiks – historik, återkoppling
• Gallkirurgi i dagkirurgi
• Ibland blir det fel –videosession
• Behandling av koledokuskonkrement – teknikval
Anmälan är bindande och
görs via www.gallriks.se
senast den 2 april
Deltagandet är kostnadsfritt
Svenskt barnsmärtsymposium, 23–24 april, Kulturen,
Lund
Årets tema är postoperativ
och intensivvårdsrelaterad
smärta och stress hos barn i
alla åldrar
Mötet anordnas av Svensk
barnsmärtförening och vänder sig till alla professioner
med intresse för barn och
smärta
För information, program
och anmälan, se www.
svenskbarnsmartforening.se
Klinisk utbildning 2015, utbildningskongress 7–8 maj,
Örebro, för vårdpersonal som
handleder, kliniska lärare
samt universitetslärare
inom akademiska vårdutbildningar
För detaljerat program och
anmälan, se www.
kliniskutbildning2015.se
Senior i Centrum, kongress i
geriatrik och palliativ medicin arrangeras 6–8 maj i
Malmö för AT- och ST-läkare
samt specialister inom de
flesta områden
Ett flertal olika utbildningstema erbjuds inom miljö, palliativ medicin, demens, geriatrisk radiologi, kost och
nutrition, rehabilitering och
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
äldre, närstående, kvalitetsregister, normalt åldrande,
tandhälsa, preventiva insatser och läkemedel
För information och anmälan, se www.senioricentrum.se
Inter-CAP: An international
course on child abuse pediatrics, 1–5 juni, Uppsala, i arrangemang av American
Academy of Pediatrics i samarbete med Svenska barnläkarföreningen
För ytterligare information,
kontakta e-post: kongress@
travelteam.se eller se
www.trippus.net/eventsite
6:e Nordiska amningskonferensen, 24–25 september,
Stockholm
Målgruppen är alla professioner som har kontakt med
ammande mödrar/föräldrar i
hela vårdkedjan
Konferensen hålls på engelska
För uppdaterad information,
se www.amnis.org
Medel att söka
för cancerforskning
Gunnar Nilssons Cancerstiftelse har till ändamål att bl a
stödja utbildning och forskning vars syfte är att bekämpa cancersjukdomar. Stiftelsen stödjer företrädesvis klinisk och klinisk experimentell cancerforskning av redan
disputerade forskare i södra
Sverige. Bidrag lämnas endast undantagsvis åt forskare
vilka inte är verksamma i
södra Sverige.
Ansökan om bidrag till projektanslag kan göras endast
av den som är huvudman för
projektet. Bidrag till resor ges
endast i undantagsfall (abstrakt/inbjudan ska bifogas
om ansökan avser resa).
Det utdelningsbara beloppet
år 2015 är cirka 6 miljoner
kronor.
Ansökan görs via
www.cancerstiftelsen.se till
och med den 2 mars 2015. Q
365
medlem
Ha koll på din tjänstepension
Det är flera faktorer som påverkar din pension. Din inkomst, din kollektivavtalade tjänstepension, vilken sektor du är anställd i och när du är född.
PRIVAT
PENSION
Fundera på en annan form av sparande!
Avdragsrätten i deklarationen för traditionellt pensionssparande
försämras under 2015.
TJÄNSTEPENSION
ALLMÄN
PENSION
En gång om året får du ett orange kuvert från Pensionsmyndigheten med en prognos över den allmänna pensionen.
Du får inte allmän pension på lönedelar över 7,5 inkomstbasbelopp. För att nå upp till detta krävs en lön på 39 072
kronor/ månad 2015.
Tjänstepension
Tjänstepensionen är en del av kollektivavtalet och betalas av arbetsgivaren. Tjänstepensionen ser olika ut beroende på om du
är anställd inom landsting/kommun, stat
eller privat verksamhet. Tjänstepensionen
kan vara förmånsbestämd, premiebestämd
eller både och.
Förmånsbestämd ålderspension innebär att du får en andel av lönen när du går
i pension. Denna andel baseras på din inkomst under en viss period i slutet av ditt
yrkesliv samt hur många tjänsteår du haft.
Premiebestämd ålderspension innebär
att arbetsgivaren betalar in en viss procent
av lönen i premie. Pensionens storlek beror då på hur premien har placerats, hur
länge, och vilka administrativa kostnader
dina placeringar har.
För dig inom landstingssektorn
För dig som är född före 1985 gäller pensionsavtalet KAP-KL som i huvudsak är
en förmånsbaserad tjänstepension. För dig
som är född 1986 och senare gäller pensionsavtalet AKAP-KL som är en premie-
baserad tjänstepension. Båda pensionsavtalen är var för sig fullvärdiga.
Är du född 1985 eller tidigare kan
du, under vissa omständigheter, komma
överens med din arbetsgivare att byta från
KAP-KL till AKAP-KL. Om din arbetsgivare skulle föreslå ett sådant byte har du
rätt att tacka nej. Tänk på att det kan vara
riskabelt att byta från ett tjänstepensionsavtal där det redan finns ett intjänande till
ett nytt pensionsavtal. Du kan riskera en
pensionsförlust. Du bör aldrig byta om du
inte har fått individuella prognoser som
visar vad konsekvenserna blir i ditt fall.
Innan du fattar beslut – ta reda på vilka
förutsättningar som antagits i prognoserna
och jämför med vad du själv tror om till
exempel: din framtida lönekarriär, löneökningstakt, inflation och avkastningskrav.
För dig inom privat sektor
Ta reda på om din arbetsgivare har kollektivavtal annars måste du själv förhandla
om en pensionslösning. För arbetsgivare
med kollektivavtal är det vanligt med en
pensionslösning som heter ITP. ITP 1 gäller i regel för födda 1978 eller senare och
är premiebaserad. ITP 2 gäller i regel för
födda före 1978 och är förmånsbaserad.
På www.rådgivningstjänst.se hittar du mer
information.
Mer information
På www.lakarforbundet.se/pension kan
du läsa mer om tjänstepension som gäller
för din anställning. Kontakta gärna vår
medlemsrådgivning om du har funderingar
kring din pension. Tel: 08-790 35 10
medlemsradgivningen@slf.se.
För dig inom statlig sektor
Inom statlig sektor gäller PA03 som i huvudsak är en förmånsbaserad tjänstepension
och som till stora delar liknar den förmånsbaserade KAP-KL på landstingssektorn.
Se över din pension om du:
UÊ Ska byta anställning
UÊ Har flera arbetsgivare samtidigt
UÊ Arbetar deltid
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia Segergren
366
läkartidningen nr 8 2015 volym 112
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$" !! &&$!!&& !! &&(!" " !!!$" !! && "%'&
"
" !!!!%!!$! #""
+$ ) &!&!'&! " $!!$"+$ ) &&'&
!"
" !"!&!$#!!!!
&#" !! &"&# "!!'&!
")2""!&) && &&!&) &
& ),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&"
)-&*-4)-&,-" "&!$!!!!!!+$ ) &!&
!"'&#*
)-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&#
).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#""
"!" #"&!&'&#
"*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
"!&) && '&"
2"&$!!
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
överläkare Jan Wesström, Falun
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110