Ladda ner som PDF
KULTUR Tvist om teori eller praktik redan på Hippokrates tid KLINIK & VETENSKAP TLV accepterar högre kostnad för cancerläkemedel #28–30 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 13 Juli 2016 • vol 113 • 1249–1308 DEN LIVSVIKTIGA MATEN XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Almedalen Visby 4–7 juli b Ögonsjukdomar Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Psykiatri i primärvården Stockholm 18 oktober b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Kardiologi i primärvården Göteborg 29 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event INNEHÅLL #28–30 2016 13 juli till 2 augusti Matens sammansättning, oxidativ stress och vikt påverkar åldrande och livslängd. 1258 Foto: Göran Segeholm Foto: Sara Holfve Sofia Wallström, generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och regeringens särskilda utredare av de nationella kunskapsstöden, intervjuas i detta nummer av Läkartidningen. 1254 Fullsatt när Läkartidningen ordnade Macchiarini-seminarium Chefen för Vårdanalys i Almedalen: »Bort med begreppet primärvård« 1256 Läkarförening oroas av vårdköer 1257 Införande av journal på nätet anmält till Arbetsmiljöverket 1258 »Kunskapsstöden är för många – och för otydliga« n DEBATT 1270 Antibakteriella ämnens roll i resistensutveckling. Bred ansats krävs för att begränsa antibiotikaresistens. Kommentaren 1272 Nya rön: Nära en tredjedel av strokebördan kopplades till luftföroreningar Taigafästingen nu i norra Sverige 1273 Samband mellan kost och akut pankreatit Kirurgi vid obotlig kolorektal cancer kan ge förhöjd livskvalitet 1264 Stämmer bilden av 1274 Ooforektomi ökade risken finländsk vårdproduktivitet? för kolorektal cancer Tydliga råd viktiga vid NOAK till fertila kvinnor Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer 1265 Krisen i primärvården 1266 Innovativt nätverk för rande och livslängd Översikt klinisk färdighetsträning n KRÖNIKAN 1267 »Som läkare fungerar jag som en sorts medicin för mina patienter, med verkningar och biverkningar – och de påverkar mig tillbaka.« n KULTUR 1302 Redan på gamle Hippo- krates tid … Strid på skalpellen mellan teori och ch pr praktik FÖRTROENDET FÖR SVENSK FORSKNING har n KLINIK & VETENSKAP Foto: Sixten Andersson n NYHETER 1275 Matens betydelse för åld1280 TLV:s betalningsvilja för nya läkemedel har analyserats Hälsoekonomi 1305 »Som sjuåring sattes jag med lapp om halsen på ett tåg till Sverige.« Jean Cronstedt berättar om sin bok om hur det var att komma till Sverige som krigsbarn. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1253 SIGNERAT Almedalen viktig arena för Läkarförbundet 1284 MEDLEM Information från Sveriges Beklagligt att sjukhuset inte tog diskussionen läkarförbund 1286 LEDIGA TJÄNSTER med platsannonser 1305 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 3 augusti. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). skadats av fallet Paolo Macchiarini, kirurgen som först gjorde succé vid Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset, men som i dag är hårt kritiserad för sina operationer med konstgjorda luftstrupar. Det menade både Karin DahlmanWright, vikarierande rektor för Karolinska institutet, och Sven Stafström, generaldirektör för Vetenskapsrådet, under Läkartidningens seminarium i Almedalen om fallet Macchiarini, se artikel på sidan 1254 och tv-sändning på Läkartidningens Twittersida. Karin Dahlman-Wright, som inte var inkopplad i utredningen, berättade vidare att hon tyckte att det var märkligt att Paolo Macchiarini friades för forskningsfusk i augusti 2015. – Det sa jag till Anders Hamsten [KI:s tidigare rektor, reds anm] i januari. MEDAN KAROLINSKA INSTITUTET skicka- de sin rektor till seminariet, valde Karolinska universitetssjukhuset att inte komma alls. Det är ett beklagligt beslut och borde ha omprövats, då det kan uppfattas som ett tecken på att sjukhuset försöker fly undan kritiken för sin roll i Macchiarini-affären genom att »gömma sig«. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1251 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer 6 oktober, kl 17.00-20.30 Kalmar Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5 Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Kalmar. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar samt är också knuten till Linköpings Universitet som docent. De senaste 20 åren har ägnats åt en blandning av kliniskt arbete och forskning både i Sverige och Etiopien främst med inriktning mot tuberkulos, men även individualiserad behandling av infektionssjukdomar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen genom kombinationen forskning och klinisk tjänstgöring att belysas. 18.40-19.10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är utbildad vid Kairo Universitet och flyttade till Sverige 1983. Heba kommer bland annat att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB sedan tre år tillbaka. Cityläkarna är Kalmars största privata vårdcentral och har cirka 7 300 listade patienter och 22 anställda. Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som har gjort Cityläkarna till vad det är idag. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till karin.johnsdotter@slf.se. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: SIGNERAT Almedalen viktig ar arena för Läkarförbundet E n vecka fullspäckad med vårddebatt är avslutad. Almedalen 2016 blev ett lyckat år för Läkarförbundet. Redan innan pratade man om vår profilfråga, en nationell reform för primärvården. För en dryg månad sedan skrev Läkarförbundet en debattartikel tillsammans med norska Legeforeningen om krav på en nationell reform av den svenska primärvården. Väl på plats har intresset för våra förslag varit mycket stort. Vi har haft diskussioner med en rad beslutsfattare på både nationell och regional nivå, och gensvaret har varit mycket bra. Problembeskrivningen kring primärvården delar alla, men det saknas konkreta initiativ för att komma till rätta med problemen. Läkarförbundet har nu tagit taktpinnen för att visa på lösningar. Det uppskattas av andra beslutsfattare. Almedalen har blivit allt större varje år. I år arrangerades över 3 800 evenemang under loppet av en vecka. Bland kritikerna säger man att det är kommersialiserat, styrt av kommunikations- och PR-byråer i kombination med rosévinsmingel och navelskådning. Nog finns de inslagen representerade under politikerveckan. Men samtidigt visar det stora intresset för att vara på plats just det faktum att Almedalen har betydelse i svensk samhällsdebatt. »Det är helt nödvändigt att professionen är delaktig när nya tekniska lösningar utvecklas.« Det första politikermötet i Almedalen ägde rum 1968. Då var det Olof Palme, som tillbringade sina somrar på gotländska Fårö, som ställde sig på ett lastbilsflak vid kruttornet i Visby för att hålla ett improviserat valtal. Därmed etablerades namnet Palmedalen, sedan politikerveckan och numera kort och gott Almedalen. Fenomenet är unikt. Ingenstans i världen samlas så många beslutsfattare på samma plats, öppet och demokratiskt. Almedalen kännetecknar det som gör svensk politik stark. Dialogen, den starka organisationsgraden i föreningar, det öppna demokratiska samhället. I tider där det demokratiska mötet i flera delar av världen ifrågasätts och hotas är det något att reflektera kring. För samtidigt som det finns de som ser politikerveckan som ett jippo är det få platser i världen där något liknande ens skulle vara möjligt att genomföra. Där kan vi påverka politiker och beslutsfattare utan att det blir för formellt och därmed svårt att komma framåt. Det är viktigt utifrån min uppgift att driva Läkarförbundets politik. Under den här veckan har jag fått möjlighet att samtala med myndighetschefer, landstingspolitiker, ministrar och en lång rad företrädare från andra organisationer på ett sätt som annars aldrig hade varit praktiskt genomförbart. Här är vi som företrädare och ledare också tillgängliga för spontana samtal med många som annars inte träffar oss. Almedalen har ett värde i svensk samhällsdebatt. Några av de andra viktiga områdena under veckan har kretsat kring bemanning, ledarskap, valfrihet och digitalisering – viktiga frågor för Läkarförbundet. Vi har bemött missuppfattningar om läkares arbetstider och kunnat vrida diskussionen till hur läkares arbete i stället kan underlättas. Detta är diskussioner som vi måste ta, och vi måste vara »på bollen«. Chefsoch ledningsfrågor är ett annat område där vi tar större plats och där läkare kliver fram. I paneldebatter har vi tillsammans med patientföreträdare drivit på för att nya digitala tjänster måste vara relevanta och underlätta mötet mellan läkare och patient. Det är inte den digitala utvecklingsmöjligheten utan behoven av nya lösningar som måste gå i främsta ledet. Det är helt nödvändigt att professionen är delaktig när nya tekniska lösningar utvecklas. De digitala systemen måste ha som fokus att underlätta, samordna och stödja det vardagliga kliniska arbetet. Jag vill också passa på att önska samtliga medlemmar en glad sommar. Sommaren innebär en tuff tid med små marginaler, många stängda vårdplatser och en pressad tillvaro. För Läkarförbundet står det klart att något måste göras åt den alltmer ansträngda situationen i svensk hälso- och sjukv sjukvård. I våra möten med beslutsfattare diskuterar vi löpande den ansträngda och oacceptabla situationen. Jag hoppas trots detta att ni alla får en välbehövd semester, möjlighet att a ladda batterierna och umgås med era nära och o kära. Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b ordforande@slf.se För Läkarförbundet är Almedalen en viktig arena. Där möjliggörs en rad informella samtal, och det går att samla flera olika intressenter kring samma bord. 1253 Läkartidningen Volym 113 NYHETER ALMEDALEN 2016 Fullsatt när Läkartidningen ordnade Många hade sökt sig till Läkartidningens tält i Almedalen för att se och höra några av nyckelpersonerna i den så kallade Macchiarini-affären. Frågan var vad vi kan lära av det som kallats en av de största skandalerna någonsin inom svensk medicin. Mycket av problemen med Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar var kända genom den oredlighetsanmälan som fyra läkare på Karolinska universitetssjukhuset gjorde sommaren 2014. Ändå var det först i vintras, efter den dokumentär som SVT sände, som de starka reaktionerna kom. Bosse Lindquist, upphovsman till dokumentären, berättade att han inte hade räknat med att »en tre timmar lång dokumentär om luftstrupar« skulle få sådant genomslag. – Det måste ha berört djupare frågor kring exempelvis hur vi kan lita på de läkare och den sjukvårdspersonal vi kommer till i ett utsatt läge. För som patient är man i ett utsatt läge och är beroende av att kunna lita på sjukvården. Och forskning är också extremt viktigt, och är den inte korrekt så faller hela fundamentet för samhället, sa Bosse Lindquist. Karin Dahlman-Wright, vikarierande rektor för Paolo Macchiarinis tidigare arbetsplats, Karolinska institutet, berättade att hon, som inte var inkopplad i utredningen, tyckte att det var märkligt att Paolo Macchiarini friades från forskningsfusk i augusti 2015. – Det sa jag till Anders Hamsten [KI:s tidigare rektor, reds anm] i januari. Sven Stafström, generaldirek- tör för Vetenskapsrådet, tyckte att det i efterhand kändes bra att Vetenskapsrådet var en av de aktörer som tidigast reagerade. Redan sommaren 2015, när det i den externa utredningen framgick att Paolo Macchiarini inte sökt etiktillstånd för sina operationer, drog man in hans forskningsanslag. Frågan är vilka lärdomar myndigheten drar för framtiden. – Vi har tittat på hur vi kunde ha agerat annorlunda, och jag tror inte att vi hade kunnat hantera projektbeskrivningen annorlunda i det läget, det var ett spännande projekt. Men det man kan fundera på är den sökandes CV, det var ju felaktigheter i Macchiarinis CV. Vi har stor tillit till forskare och lärosäten, men man skulle kunna införa en rutin där man granskar CV,, det är en lärdom Många kom till Läkartidningens seminarium »Efter Macchiarini – hur går vi vidare?« i Almedalen. Från vänster Sven Stafström, Karin Dahlman-Wright och Bosse Lindquist. vi har dragit, sa Sven Stafström. Karin Dahlman-Wright tyckte att det var för tidigt att säga exakt vilka lärdomar som ska dras av Macchiarini-affären innan de pågående utredningarna är klara. Men vissa åtgärder har man vidtagit där man sett brister som kan ha bidragit till det inträffade, berättade hon. Man har exem- pelvis börjat med noggrannare CV-kontroller, inklusive referenstagning. Man har också vidtagit vissa åtgärder när det gäller kontrollen av forskarnas bisysslor. – Vi har också sett över rutinerna för oredlighetsärenden så att de blir mer transparenta. Med våra nya rutiner hade Paolo Macchiarinis kommentarer gått tillbaka till den externa utredaren för ytterli- Chefen för Vårdanalys i Almedalen: »Bort med begreppet Vi måste släppa idén om en primärvård som passar alla patienter och i stället anpassa vården efter olika patientgrupper, hävdade Fredrik Lennartsson, generaldirektör för Myndigheten för vård och omsorgsanalys, vid ett seminarium i Almedalen. Distriktsläkarföreningen (DLF) hade bjudit in en panel som fick måla upp sin vision för hur primärvården skul1254 Läkartidningen #28–30 2016 le bli starkare. För att inte hamna i gamla upptrampade debattspår var tre ord tabu: digitalisering, patientcentrering och allmänläkarbrist. Fredrik Lennartsson slog fast att ett problem i dag är definitionen av primärvården i hälsooch sjukvårdslagen, som innebär att den ska leverera allt till alla förutom det som någon annan kan göra. Ett omöjligt uppdrag, menade han: – Bort med begreppet pri- märvård, bort med befolkningsperspektivet och in med patienter och patientgrupper. Börja utforma primärvården utifrån olika gruppers specifika behov, sa Fredrik Lennartsson, som passade på att såga förslaget i utredningen »Effektiv vård« att man ska behöva remiss från primärvården för att komma till akutmottagningen. Det är inget som höjer primärvårdens status. – Det gör att man tvingas att gå dit för att komma till någon annan som faktiskt kan göra något. Marina Tuutma, vice ordförande i DLF, trodde dock inte på idén att segmentera primärvården efter diagnoser. – Tyvärr kommer inte patienter med »diabetes« eller »KOL« skrivet i pannan, utan man kommer med symtom, som ont i huvudet eller hosta. Marina Tuutmas vision var en primärvård där man som läkare är uppdaterad om den se- Macchiarini-seminarium Foto: Michael Lövtrup »Man måste från lärosätenas ledning och neråt driva fram en kultur där man diskuterar och kritiskt granskar den forskning som bedrivs …« gare kommentarer. Både Sven Stafström och Karin Dahlman-Wright menade att affären skadat förtroendet för svensk forskning. – Det värsta är att människor kommit till skada fysiskt och ch psykiskt. Men det har också påverkat svensk medicinsk forskning, och det är ett förtroendeproblem som vi har att arbeta med. För ett universitet som har som mission att förbättra människors hälsa blir det här ju lite bakvänt, sa Karin Dahlman-Wright. Något som enligt Sven Stafström behövs är en kulturförändring på lärosätena. – Man måste från lärosätenas ledning och neråt driva fram en kultur där man diskuterar och kritiskt granskar den forskning som bedrivs, inte bara i den enskilda forskargruppen utan i ett kollegialt samtal. Pelle Gustafson, chefläkare på Patientförsäkringen LÖF, menade att man måste vara medveten om att liknande saker kan hända i alla organisationer. Han såg direkta paralleller till ett par uppmärksammade sjukvårdsskandaler i England, däribland den så kallade Mid Staffs-skandalen. primärvård« naste forskningen, kan jobba förebyggande, stötta patienternas självständighet och integritet och erbjuda trygghet och kontinuitet. – Därför behövs en nationell reform. För att ge trygghet måste man kunna lista sig hos en enskild läkare. Och man ska få betalt för det arbete man gör. Ersättningen ska ses som en investering i invånarnas hälsa. Niklas K Sandström (M), oppositionslandstingsråd i – Det fanns människor som slog larm inåt, men ingen reagerade. När man sedan började larma utåt blev man motarbetad. Därför tyckte Pelle Gustafson att de pågående utredningarna borde kompletteras med att de läkare som varnade för Paolo Macchiarinis verksamhet får en offentlig upprättelse. – Det skulle skicka signalen att det inte bara är okej utan viktigt att man kliver fram. Det skulle vara ett vaccin mot att det upprepas. Även Karolinska universitets- sjukhuset, där Paolo Macchiarini utförde sina operationer, hade bjudits in till seminariet men tackat nej. På sätt och vis var det talande: Karolinska universitetssjukhuset har till skillnad från Karolinska institutet hittills mött den kritik man fått med kompakt tystnad. Bosse Lindquist konstaterade att det också så här långt främst är Karolinska institutet som fått schavottera. – Det är lite orättvist. Det är på Karolinska universitetssjukhuset man använde mediciner utan tillstånd, det är där man använde implantat utan tillstånd, och det är där människor dog. Michael Lövtrup FLER RUBRIKER FRÅN ALMEDALEN h Ny fosterdiagnostik ställer Västerbotten, berättade om etiken på prov en särskild vision för primärvården som vuxit fram i hans h Från chef till ansvarig landsting. tillrättaläggare – Vi har talat om att flippa h Vårdpersonal positiv till läkarutbildningen från att virtuell vård vara så extremt sjukhustung. Varför kan man inte ha h »Det finns en längtan primärvården som efter samarbete mellan grund för utbildvård och forskning« Läs mer! ningen? Fler nyheter från Michael Lövtrup Läs mer! En längre version av artikeln på Läkartidningen.se Almedalen på Läkartidningen.se h Strukturreformer och lokalt ledarskap ska ge en humanare vård 5 FRÅGOR TILL MARKUS TAKANEN: Kortspel nytt sätt att börja samtala om psykiatri b Hur kommer det sig att ni spelar Treatment i Almedalen? – Jag blev inbjuden av Föreningen för ST-läkare i psykiatri. Syftet Markus Takaär att få upp en nen, specialist diskussion kring i psykiatri, psykiatri mellan som utvecklat olika parter som kortspelet Treatment. kanske normalt inte pratar så mycket psykiatri tillsammans. Det blir en lite mer organisk diskussion när man spelar, det blir naturliga pauser och inte så styltigt som om man skulle sätta sig ner åtta personer och bara prata psykiatri. b Vilka frågor har kommit upp? – Vi har bland annat haft diskussioner kring sprututbyten, vad anhörig- och patientföreningar kan hjälpa till med och hur man ska tänka lång- och kortsiktigt kring psykiatri. Det har varit jättebra uppslutning från bland annat Hjärnkoll, brukarföreningar, samtliga politiska partier i riksdagen och några från professionerna också. Det blir naturligt att mötas kring det så här. b Var det spelpremiär nu? – Nej, spelet har varit under utveckling nu i tre år. Jag har speltestat ganska mycket med allmänheten, det ska vara roligt att spela och jag vill dessutom få igång en bra diskussion kring ett ämne som är ganska knivigt att prata om. b Spelet är helt nytt, kommer det att finnas till försäljning? – Spelet fick gräsrotsfinansering, eller så kallad crowdfunding, i höstas. Då fick jag finansiering från psykiatrioch spelintresserade människor från hela världen. Innan det kommer till handeln får de 340 som bidrog till finansieringen sina spel. Troligen blir det försäljningsdebut på bokmässan. b Behöver man vara utbildad läkare för att förstå spelet? – Själva grundmekaniken är ganska basal, det är ungefär på svårighetsgrad Uno. Det är gjort så att det inte ska krävas förkunskaper utan snarare skapa nyfikenhet kring psykiatri och ch ge förutsättningar till samtal f medan man spelar. Maj-Lis Koivisto 1255 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Läkarförening oroas av vårdköer Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. Enligt Yvonne Dellmark, ordfö- rande för Karolinska universitetssjukhusets läkarförening, har man känt till situationen och vid ett flertal tillfällen påtalat den för ledningen. En orsak till överbeläggningarna och de långa köerna på sjukhuset är att man haft svårt att rekrytera personal till avdelningarna, men Yvonne Dellmark pekar också på en annan – att färdigbehandlade patienter legat kvar på kliniken och då stoppat upp för dem som väntar. – Att det har varit ont om vårdplatser är ingen nyhet. Vi har väldigt länge signalerat att Stockholm har för få vårdplatser, och det gäller inte bara Karolinska utan hela länet. Det finns inget överskott någonstans. Det här är ett systemfel som vi nu märker först på Karolinska, men det här kommer att drabba hela Stockholm, säger Yvonne Dellmark. Hon säger också att man från läkarföreningens håll befarar att situationen kommer att bli ännu värre. – Det här är bara början på vad som kommer att hända när man genomför planeringen av Framtidens hälso- och sjukvård, säger hon. Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) är en omorganisation av vården i Stockholms läns landsting och bygger på att flera olika aktörer gör sin del 1256 Läkartidningen #28–30 2016 Foto: Stockholms läns landsting Fler än hälften av dygnetruntvårdplatserna på neurokirurgiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset är stängda och köerna för patienter med hjärntumör extremt långa, rapporterade Svenska Dagbladet tidigare i sommar. När Karolinska universitetssjukhusets verksamheter så småningom flyttar över till Nya Karolinska Solna (NKS) kommer antalet vårdplatser att minska ytterligare och behovet av att kunna flytta patienterna till nästa vårdaktör bli ännu större. av en vårdkedja. Tanken är alltså att den neurokirurgiska kliniken ska utföra operationen och ta hand om den akuta delen, men att patienten sedan ska flytta vidare till nästa del av vårdkedjan för fortsatt vård. ProbleYvonne met uppstår Dellmark när det inte finns någon mottagare som har möjlighet att ta emot patienten. – I fallet med neurokirurgen har man pratat med SÖS (Södersjukhuset) sedan ganska länge om att de ska ta emot patienter, men det har det ännu inte blivit någonting av. småningom flyttar över till Nya Karolinska Solna (NKS) kommer antalet vårdplatser att minska ytterligare och behovet av att kunna flytta patienterna till nästa vårdaktör bli ännu större. – Det finns ett politiskt beslut inom landstinget om att det inte är NKS som ska styra vårdkedjorna och beställa själva. Alla beställningar ska gå via SLL, som gör upphandlingen som vårdkedjorna sedan ska kunna utnyttja. Det innebär ju att det blir flera olika aktörer som ska vara med i samma vårdkedja. Om en aktör då inte är riktigt redo att ta emot patienten så blir det stopp. Då spelar det ingen roll hur bra de andra är, säger Yvonne Dellmark. När Karolinska universitets- Dellmark lyfter är att information kommer att gå förlo- sjukhusets verksamheter så OTYDLIG STYRNING AV PATIENTSTRÖMMAR TILL AKUTSJUKVÅRDEN I STOCKHOLMS LÄN h Det återstår en hel del arbete vad gäller utbyggnaden av Ett annat problem som Yvonne vårdstrukturen i Stockholms läns landsting. Det konstaterar landstingsrevisorerna i en kritisk rapport om det akuta mottagandet i sjukvården. s Läs mer! på Läkartidningen.se rad vid varje flytt av patienten. Det kan också leda till att patienten inte tillfrisknar så snabbt som hen kunde ha gjort. – Det är väldigt många som ska tänka på samma sätt om man ska ha en linje och följa den. Jag tycker inte riktigt att man har tänkt på hur det ska fungera i praktiken. Det är en vacker tanke att man ska ha vårdflöden över hela länet, men man skapar inga bra förutsättningar för dem just nu, säger Yvonne Dellmark. Anna Starbrink (L), hälso- och sjukvårdslandstingsråd i Stockholms läns landsting, delar bilden av att det är problem med vårdplatser i Stockholm, men menar att det främst handlar om bristen på sjuksköterskor med specialistkompetens. Att flytten till NKS innebär färre vårdplatser och ett större behov av en fungerande vårdkedja håller Anna Starbrink med om. – Färre vårdplatser på NKS är ju meningen, eftersom det är en högspecialiserad vård, och därför byggs vårdplatserna ut kraftigt i systemet i övrigt. Den stora utmaningen vi har är ju bemanningsfrågan kring dessa nya vårdplatser som kommer till i det totala sjukvårdssystemet. Hon tror också att Framtidens hälso- och sjukvård ökar förutsättningarna för välfungerande vårdkedjor kring patienten. – Men det är inte enkelt att ställa om svensk hälso- och sjukvård, det krävs väldigt mycket arbete och stora insatser. Både när det gäller investeringar i de fysiska sjukhusen och även vården utanför sjukhusen, men också ett förändrat arbetssätt. Jag tror att den största utmaningen är kompetensförsörjningen, säger hon. Anna Sofia Dahl, Maj-Lis Koivisto Läs mer! En längre version av artikeln på Läkartidningen.se I KORTHET REGERINGEN VILL TESTA LIF-FÖRSLAG MED STATLIG PREMIE FÖR NYA ANTIBIOTIKA h Regeringen vill se om det går att använda en modell med statliga premier till läkemedelsföretagen för att säkra tillgången till nya antibiotika. Modellen har tagits fram av Läkemedelsindustriföreningen, LIF. s SJUKSKRIVNINGSPRAXIS KARTLÄGGS h Försäkringskassan och Socialstyrelsen ska kartlägga sjukskrivningsmönster och sjukskrivningspraxis. Det beslutade regeringen vid sitt sammanträde i förra veckan. s LÄKARFLYKT HOTAR I SOLLEFTEÅ h Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. s h En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. s FÖRETAG ÖVERGER MACCHIARINI-METOD h Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. s h Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. s Landstinget i Värmland har inte undersökt riskerna för ohälsa och stress för arbetstagarna vid införandet av journal på nätet. Det anser huvudskyddsombuden för Värmlands läkarförening, Saco och Vision. De begär nu att Arbetsmiljöverket ska utfärda ett föreläggande. Patientjournaler på nätet infördes i Värmlands läns landsting 1 juni. Patienterna har tillgång till osignerade journaler och även till äldre journaler. De tre huvudskyddsombuden skriver i sin anmälan till Arbetsmiljöverket att de i grunden är positiva till införandet av journal på nätet, men att de saknar information och samverkan kring regelverk och arbetssätt, liksom riskanalyser och handlingsplaner på verksamhetsnivå. Det har varit frivilligt att göra riskanalyser, vilket strider mot arbetsmiljölagen. Marina Tuutma, ordförande TRE NYA REGIONER FÖRESLÅS 2019 FLER CANCERÅTGÄRDER PÅ FÄRRE PLATSER Införandet av journal på nätet anmält till Arbetsmiljöverket i Värmlands läkarförening, huvudskyddsombud och även ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, är kritisk till hur landstinget har agerat. – Arbetsgivaren förstår inte hur man gör en riskanalys. Det handlar om att gå igenom alla moment och värdera och gradera möjliga risker. Att kalla till stormöten och informera personalen och fråga vad de tycker är inte att göra riskanalys, säger hon. Hur det nya arbetssättet påverkar läkarnas arbetsmiljö har Marina Tuutma inte tagits upp, anser hon. – Har vi tillräckligt med sekreterarresurser för att kunna hinna skriva klart? Är det jämlik vård att det på det ena sjukhuset tar en månad innan diktatet är färdigskrivet och på ett annat ställe kanske det tar en vecka? – För oss är det här en stor förändring. Patientjournalen har varit vårt arbetsredskap för att föra vidare viktig medicinsk information till andra som behandlar patienten. Nu är journalen ett verktyg för att kommunicera med patienten utan att vi har möjlighet att säkerställa att det som står där PERSONAL MER MISSTROGEN ÄN PATIENTER MOT NÄTJOURNAL h Vårdpersonalen är mer skeptisk än patienterna till patienters möjlighet att läsa den egna journalen på nätet. Medan patienterna vill veta allt genast vill personalen ha andrum och tid att förbereda sig innan informationen görs tillgänglig. Det visar en sammanställning från Inera. s Läs mer! på Läkartidningen.se är rätt uppfattat av läkarsekreteraren. Patienter kan nu läsa även gamla journaler och sådana som innehåller uppgifter om våld, till exempel mot kvinnor. – Hur silar vi den informationen så att den inte når fel personer? Det är inte alla kvinnor som bestämmer över sina egna liv. Hur skyddar vi de kvinnorna? säger Marina Tuutma. Huvudskyddsombuden begärde i slutet av maj att arbetsgivaren i samverkan med skyddsombud och medarbetare ska undersöka och dokumentera vilka risker för ohälsa som genomförandet kan medföra för medarbetarna. Arbetsgivaren skrev i sitt svar att journal på nätet inte handlar om verksamhetsförändring utan ett införande av en nationell invånartjänst och redogjorde för hur arbetet fortskridit. Projektgruppen har haft seminarier och dialoger med berörda professioner inom de flesta verksamhetsområden. Informationen och dialogen har nått cirka 2 000 medarbetare, skrev Gunilla Andersson, landstingsdirektör. Huvudskyddsombuden har nu vänt sig till Arbetsmiljöverket med en så kallad 6:6a-begäran. Maj-Lis Koivisto Läs mer! En längre version av artikeln på Läkartidningen.se Antroposofiska läkemedel nekas särreglering h Det blev ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. Regeringen har sedan 1993 haft möjlighet att Längre versioner av bevilja särskilt artiklarna på tillstånd för förLäkartidnngen.se säljning av vissa antroposofiska läkemedel. Men nu Läs mer! har regeringen meddelat att man avser att lägga förslag om att denna möjlighet till dispens tas bort. Det blir dock inget omedelbart stopp, utan läkemedlen kommer att kunna fortsätta att säljas under en övergångsperiod på totalt fem år. De kommande två åren förlängs den nuvarande dispensen, som löpte ut den 30 juni. Därefter kommer regeringen att föreslå en övergångsbe- stämmelse i läkemedelslagen. Tanken med övergångsperioden är att tillverkare av antroposofiska medel ska få tid att sammanställa det underlag som krävs för ansökningar till Läkemedelsverket om godkännande eller registrering av preparaten. Bakgrunden till regeringens besked är att det nuvarande dispensförfarandet strider mot EU:s läkemedelsdirektiv. Michael Lövtrup 1257 Läkartidningen Volym 113 NYHETER INTERVJU Sofia Wallström, generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och regeringens särskilda utredare av de nationella kunskapsstöden. 1258 Läkartidningen #28–30 2016 »Kunskapsstöden är för många – och för otydliga« Trots att vårdpersonal närmast dränks i olika lokala, regionala och nationella kunskapsstöd, visar undersökningar att det är långt kvar till målet att all vård följer »best practice«. Färre kunskapsstöd och tydligare målgrupper kan vara en väg att öka genomslaget, tror Sofia Wallström, regeringens särskilda utredare av de nationella kunskapsstöden. 1259 Läkartidningen Volym 113 NYHETER INTERVJU I uppdraget ingår att identifiera vilka faktorer som motverkar att kunskapsstöden får tillräckligt genomslag. En sådan faktor kan vara att det, som Sofia Wallström uttrycker det, »nästan regnar ned kunskapsstöd« på vårdpersonalen. P å nationell nivå ger en rad myndigheter ut olika former av kunskapsunderlag till hälsooch sjukvårdens verksamheter, bland andra Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU och Folkhälsomyndigheten. Många specialitetsföreningar har dessutom egna riktlinjer. Vid sidan av det finns en uppsjö av regionala och lokala riktlinjer och vårdprogram för handläggning av olika sjukdomstillstånd. Problemet är att dessa kunskapsstöd inte får det genomslag man kan önska. När det gäller Socialstyrelsens nationella riktlinjer har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visat att inte ens de viktigaste rekommendationerna alltid följs. Socialstyrelsen har i egna utvärderingar sett åtskilliga exempel på att omotiverade skillnader mellan könen, mellan socioekonomiska grupper och mellan landsändar kvarstår efter att riktlinjer publicerats. Sofia Wallström, till vardags generaldi- rektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, har regeringens uppdrag att föreslå åtgärder som leder till en ökad följsamhet till de nationella kunskapsstöden och till att vården i högre grad baseras på »best practice«. Uppdraget är nära kopplat till regeringens mål att minska hälsoklyftorna i samhället. – Även om vi har en hälso- och sjukvård som levererar medicinska resultat som är väldigt goda, kanske i världsklass, så har vi ofullkomligheter och ojämlikheter som inte kan förklaras och försvaras. Och även om sjukvården inte kan rätta till alla de problemen, så bör ju en mer kunskapsbaserad vård bidra till ökad jämlikhet, säger Sofia Wallström. I uppdraget ingår att identifiera vilka fak- torer som motverkar att kunskapsstöden får tillräckligt genomslag. En sådan faktor 1260 Läkartidningen #28–30 2016 kan vara att det, som Sofia Wallström uttrycker det, »nästan regnar ned kunskapsstöd« på vårdpersonalen. – Jag tror inte att det är så enkelt som att gör vi dem färre så blir det bra, men jag tror att en delmängd i det här är att det är för mycket och att det inte är någon riktig tydlighet kring dem. Ett annat hinder är enligt Sofia Wallström den snabba utvecklingstakten. – Du kan ha jobbat fram det perfekta underlaget, men i samma stund som du publicerar kan det vara obsolet. Ytterligare ett problem som man sett är otydligheten kring vem kunskapsstöden riktar sig till. – Om man tar exemplet nationella riktlinjer så har det varit lite olika besked under årens lopp. Men nu säger Socialstyrelsen ganska tydligt att de riktar sig till beslutsfattare, ledande tjänstemän och politiker i landsting och regioner. Samtidigt, när vi sedan diskuterar genomslag och uppföljning, är det plötsligt professionsgrupperna och patienter/anhöriga vi talar om. Själv är Sofia Wallström inne på att man inte ska försöka tillgodose behoven hos alla tre grupper – beslutsfattare, vårdpersonal och patienter/anhöriga – i samma produkt, utan i högre grad anpassa stöden efter de olika målgruppernas specifika behov. – Beslutsfattare har säkert behov av kunskapsstöd, men jag tror att det kan vara värt att fundera över vad de behöver utifrån vad de faktiskt fattar för beslut. Sedan får man fundera över vad professionsgrupperna behöver, och det tror jag kan var en annan typ av stöd eftersom de redan sitter på väldigt mycket kunskap. Dock – och det är en sak som hon återkommer till flera gånger under intervjun – även med bästa tänkbara stöd är inte mycket vunnet om det inte finns en lärande organisation som tar till sig kunskapen. – Till syvende och sist tror jag att kun- skapsbaserad vård uppstår i den kliniska vardagen, och har du inte en kultur, ett klimat, en lärande organisation, då tror jag inte att det blir så mycket, säger Sofia Wallström och menar att det faller tillbaka på ledning och styrning och hur man ser på fortbildning, uppföljning och återkoppling. Ligger det i ditt uppdrag att ge svar på hur man främjar en sådan kultur? – Jag tror i alla fall att det ligger i mitt uppdrag att – om vi kommer fram till att det är en bärande faktor, och det finns en hel del som tyder på det – lyfta det och förklara hur vi ser att det hänger ihop och vad man behöver göra för att uppnå en vård där varje patientmöte baseras på bästa kunskap. En faktor som Läkarförbundet brukar lyfta fram som är kopplad till kulturen är att läkare har svårt att få tid till att fortbilda sig och uppdatera sina kunskaper. Är det en fråga ni kommer att beröra? SOFIA WALLSTRÖM ÅLDER: 46. BOR: Enköping. FAMILJ: Man och tre barn. Foto: Göran Segeholm AKTUELL SOM: Generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Regeringens särskilda utredare av de nationella kunskapsstöden. »Beslutsfattare har säkert behov av kunskapsstöd, men jag tror att det kan vara värt att fundera över vad de behöver utifrån vad de faktiskt fattar för beslut.« – Ja, det är sådant vi ser som lyfts i diskussionerna: att om inte personalen, som ska genomföra allt det här, har chansen att hålla sig à jour är det svårt att se hur det ska gå till. I utredningens uppdrag ingår att lyfta fram exempel där kunskapsstöd framgångsrikt används i vården. När hon får frågan om hon redan nu har sett några sådana exempel nämner Sofia Wallström verktyget InfCare HIV som används inom hiv-vården. Där samlas information om patientens värden och behandling i en graf där man kan jämföra med andra liknande patienter. – Det är något som både är konkret för den enskilde och har ett uppföljningsperspektiv och ett nationellt perspektiv. På antibiotikaområdet jobbar man också framgångsrikt med kunskapsstöd. Något som utmärker många av de framgångsrika exemplen är att de är lättillgängliga. Att kunskapen inte når dem som ska använda den i den kliniska var- BAKGRUND: Jur kand. Har bland annat arbetat som departementsråd vid Socialdepartementet och medverkat i flera statliga utredningar. Arbetade som länsråd i Västmanland innan hon kom till TLV. SENAST LÄSTA BOK: »Välj rätt, en guide till bra beslut«, av Katarina Gospic. VIKTIGASTE HÄLSOFRÅGAN: Det preventiva arbetet. dagen är annars enligt Sofia Wallström ett av de största hindren för genomslag. Här lyckas de kommersiella kunskapsstöd som används av tiotusentals vårdanställda varje dag betydligt bättre. Enligt Sofia Wallström är de kommersiella kunskapsstöden här för att stanna, och hon tror mer på att samverka än att konkurrera med dem. En tanke skulle till exempel kunna vara att informationen »kvalitetsstämplats« på nationell nivå. – Man kanske kan tala om att just den här texten kommer från den här källan. Det är ett sätt att tänka kring hur man kan komma längre i genomslaget för nationella kunskapsstöd, och det är ju det vi vill. I sin regeringsförklaring 2014 gav statsmi- nister Stefan Löfven beskedet att »dagens nationella riktlinjer ska bli obligatoriska«. Den goda tanken var att ett obligatorium skulle gynna jämlikheten. Men kritiker påpekade att en god och patientsäker vård ibland kan kräva att man bryter mot en riktlinje. 1261 Läkartidningen Volym 113 NYHETER INTERVJU I samband med att hon tar fram förslag till hur genomslaget för nationella kunskapsstöd ska öka ska Sofia Wallströms ta ställning till »behovet och lämpligheten av v att göra de nationella riktlinjerna i någon form obligatoriska eller mer bindande«. En mindre skarp formulering än i regeringsförklaringen, alltså, som å andra sidan väcker frågan: hur kan en riktlinje vara litee bindande? – Det är ju en bra fråga, men man kan ju reglera på olika nivåer – lag, förordning, allmänna råd – så i och för sig kan man väl tänka sig en skala för hur bindande de är. Foto: Göran Segeholm SOFIA WALLSTRÖM – I ROLLEN SOM TLV-CHEF – OM ... En annan fråga är hur bindande riktlin- jer rimmar med ett annat av regeringens mål: att minska detaljstyrningen och uppgradera det professionella yrkesansvaret. Sofia Wallström håller med om att det kan finnas en motsättning. – Jag ser det som en ganska öppen fråga för utredningen att ta ställning till i ljuset av det du säger: är det verkligen så att vi tror att mer kontrollerande och detaljerad styrning ger bästa förutsättningar att ge patientcentrerad vård och att tillvarata professionernas unika roll? Det finns en del som talar för att det inte bara är att lyfta in det här paketet i lag. Vad det handlar om är enligt Sofia Wallström att hitta en balans mellan total centralstyrning och fullständig autonomi. – Ett sätt skulle kanske kunna vara att en rekommendation är bindande på huvudmannanivå, men för professionen är den inte bindande. Vad hon dock tror kan behövas är en ökad tydlighet kring vad som är stöd och råd och vad som är prioritering som ska följas, och att man prioriterar bland kunskapsaktiviteterna så att de blir mer träffsäkra. Hur menar du? – Experterna är en viktig stomme i dag, det är ju de som gör mycket av myndigheternas underlag, det är där man hämtar kompetens och resurser. Så jag hoppas att det även där ska kunna bli ännu mer träffsäkert och att man ska bli ännu bättre i att kugga i varandra. Den 1 mars 2017 ska Sofia Wallström läm- – Det får vi återkomma till, men att säga att det bara ska hamna på myndighetsnivå tror jag är för enkelt, för statens roll är nog väldigt väsentlig för att skapa en ökad tydlighet. Jag tror också att det handlar om förutsättningarna för andra aktörer. na sina förslag. En gissning är att många kommer att läsa dem med stort intresse. För en sak som framgått under de månader som utredningen pågått är att frågan engagerar. – Det är ingen som lutar sig tillbaka och säger att det där är klart sedan länge, utan tvärtom tycker man att vi behöver komma längre. Sedan finns det olika infallsvinklar: en är hur vi ska säkerställa en patientcentrerad och jämlik vård med ett antal framtida utmaningar på systemet. Och det står kanske för att tänka lite nytt och inte bara fila på de verktyg vi haft tidigare. Hur ser du på specialitetsföreningarnas roll? Text: Michael Lövtrup Foto: Göran Segeholm – Om vi säger att det är rätt mycket som produceras på nationell nivå, och hypotesen är att en hel del inte läses av så många, det får inte det avsedda genomslaget – ja, då kanske vi ska sluta att göra det helt enkelt. Betyder det att färre myndigheter bör producera kunskapsstöd? 1262 »… är det verkligen så att vi tror att mer kontrollerande och detaljerad styrning ger bästa förutsättningar att ge patientcentrerad vård och att tillvarata professionernas unika roll?« Läkartidningen #28–30 2016 ... problemet med att tillverkare lyfter ut receptbelagda läkemedel från förmånen, vilket gör det dyrare för patienterna: – TLV hade ett regeringsuppdrag att föreslå förändringar i regelverket för att minska de problemen och de prisskillnader som uppstår beroende på om läkemedlet ingår i förmånen eller inte. En sak vi föreslog var att utbytesreglerna borde vara motsvarande innanför och utanför förmånen. När exempelvis patentet gick ut på Viagra kunde det skilja många hundralappar mellan olika tillverkare, och du kunde inte byta på apotek utan var tvungen att gå tillbaka till läkaren, vilket var krångligt för alla inblandade. Det vi ser när vi följer utvecklingen är att kostnaden för receptbelagda läkemedel utanför förmånen ökar väldigt mycket, men tar du bort de nya hepatit C-läkemedlen ligger det i stort sett stilla. ... diskussionen om särläkemedel, läkemedelsbehandlingar som ges till små patientgrupper och därför blir väldigt dyra: – Det är en fråga vi kommer att jobba mycket med det här året. Vi har tagit intryck av exempelvis Prioriteringscentrum, som sagt att man borde kunna betala mer för sällsynthet, vilket TLV aldrig gjort tidigare. Vi har också tagit intryck av Statens medicinsk-etiska råd, som vi haft en dialog med. Vi ser att vi kan göra detta inom befintlig lagstiftning. Sedan blir nästa fråga hur, med vilka kriterier vi ska ta hänsyn till att utvecklingskostnaderna ska slås ut på färre. Det gäller att få rättvisa och transparens och att kunna förklara och försvara våra beslut. ... hur tillgången på läkemedel, inte minst nya, ska bli mer jämlik över landet: – Jag uppfattar att det nya sättet att jobba, med trepartssamarbete mellan landstingen, företagen och TLV, är nästan avgörande för att det ska bli ett ordnat och jämlikt införande. Man tecknar nationella avtal och förhandlar fram riskdelningsavtal på vissa läkemedel. Det främjar disciplinen till att följa ett ordnat införande, för du har faktiskt tecknat ett avtal med företaget, och landstinget får lägre kostnader om man följer avtalet. s Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! LÄSARKOMMENTARER »Det är dags att se värdet av patientnära forskning«, skriver Anders Wallin, professor vid Sahlgrenska akademin, i ett debattinlägg. [Läkartidningen. 2016;113:D4ZE]. Här är utdrag ur några kommentarer till inlägget. h Det är inte bara sjukhusvården som är viktig för den patientnära forskningen. Nästan alla kommuner i Sverige bedriver i dag en stor del hälso- och sjukvård, särskilt om äldre personer. Inom kommunala verksamheter finns dock än mindre tradition av forskning, än inom sjukhusvården. Jag ser mig själv och Örebro kommun som ett gott föredöme i arbetet ... Stämmer bilden av finländsk Vi blir överraskade om den finländska vårdplatstunga sjukhusorganisationen är så högproduktiv som Svenskt Näringsliv beskriver den. Finlands sjukhus har 40 procent högre produktivitet än de svenska, enligt rapporten »Produktivitetsskillnader mellan akutsjukhus i Norden« som Svenskt Näringsliv gav ut i maj och som dess välfärdspolitiskt ansvarige Anders Morin refererat till i debattinlägg [1]. Jämförelsen med Finland (och även med Norge och Danmark) avser flera perioder mellan 1999 och 2009. DRG-justerade vårdkontakter och öppenvårdsbesök har ställts mot driftskostnader. En separat studie handlar enbart om svenska sjukhus. Det finns skäl att återkomma till den senare. Men säger jämförelsen med Finland verkligen något väsentligt om svenska sjukhus? Hälso- och sjukvårdssystemen i Sverige och Finland skiljer sig åt vad gäller sluten- Läkartidningen #28–30 2016 Fredrik Westander, hälso- och sjukvårdsanalytiker; avdelningen för vård och omsorg; båda Sveriges Kommuner och landsting vård vid sjukhusen. Sverige brukar av OECD beskrivas som ett land med få vårdplatser och korta medelvårdtider. Sverige har för »curative care« enligt OECD 1,9 vårdplatser per 1 000 invånare (2013), medan Finland har 2,8 vårdplatser per 1 000 invånare. För all slutenvård har Finland närmare 5 vårdplatser per 1 000 invånare, jämfört med Sveriges 2,6. Finlands befolkning hade 2014, enligt officiell finländsk statistik, mer än dubbelt så många slutenvårdsdygn vid sjukhus som i Sverige, 1 655 respektive 801 dygn per 1 000 invånare. Detta trots att den svenska befolkningen är äldre än den finländska och därmed mer vårdkrävande. Lång medelvårdtid i slutenvård resulterar allt annat lika i lägre uppmätt produktivitet, eftersom kostnaderna ökar men värdet av prestationen (DRG-poängen) är oberoende av vårdtiden. OECD anger att medelvårdtiden för all slutenvård, inte bara i somatisk akutsjukvård, är 5,8 dagar i Sverige. Finland har en medelvårdtid i sjukhusvård på nära 11 dagar. Bilden är tydlig: Finland har jämfört med oss många slutenvårdsplatser slutenv sluten och mycket långa medelvårdtider. Man slutenvårdar sin befolkning i betydligt högre grad än vad vi gör. Men man beskrivs av Anders Morin och rapporten från Svenskt Näringsliv ha 40 procent högre produktivitet på sjukhusen! Hur är detta möjligt? Kan öppenv en envården och låg samlad bemanning förklara detta? Eller – kan det vara så att kostnaderna för de vårddygn som sker i annan sjukhusvård efter utskrivning från akutklinik inte har tagits med för Finland? I Sverige är vårdtill- Tydliga råd viktiga vid NOAK till fertila kvinnor h De senaste åren har NOAK blivit en standardterapi för Stina Engelheart patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer samt för h Den patientnära forskningen patienter med venös tromboär helt essentiell, och borde embolism. Ett flertal artiklar nog vara den allra mest framkring NOAK och tromboemträdande vad gäller läkemebolism har publicerats – en delsforskning. Sven Román bra översikt är Burnett et al [1]. Skånes universitetssjukh Bra inlägg och kommentaAK är som hus AK-mottagning AKrer! Men inte är det väl många andra ansluten så att värdet av den till nationellt kvalitetspatientnära forskregister och följer upp Läs mer! ningen behöver Fler debattinlägg patienter med NOAK. lyftas bara inom finns att läsa på NOAK uppfattas av sjukhusforskningLäkartidningen.se många kollegor som en, utan inom hela mindre farliga än warhälso- och sjukfarin även om kritiska vårdsforskningen?! blödningar, inklusive hjärnInte minst inom primärblödningar, förekommer. Vid vården som har kontakt med venös tromboembolism hos en stor del av befolkningen! Maria Larsson yngre patienter har därför för1264 Hans Karlsson, avdelningschef, avdelningen för vård och omsorg Nadine G Andersson, med dr, överläkare, koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet Persa Ferrari, specialistsjuksköterska, AK-mottagning, Skånes universitetssjukhus Peter J Svensson, professor, överläkare, koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet skrivningen av NOAK ökat då de flesta patienter har en bra njurfunktion och snabbt kan vårdas polikliniskt. De senaste fyra månaderna har vi registrerat tre gravidiAK AK-behandteter under NOAKling. På grund av risken för blödning och att NOAK kan passera placentan är NOAK kontraindicerade under graviditet [2]. I djurstudier på rivaroxaban och dabigatran fanns tecken på reproduktionstoxicitet med embryo-fetal toxicitet som förlust efter implantation, fördröjd/progressiv benbildning och multipla svagt färgade leverfläckar samt en ökad förekomst av vanliga missbildningar och placentaförändringar vid kliniskt relevanta plasmakoncentrationer [3, 4]. Det finns inga kliniska studier, med undantag för en nyligen publicerad multicenterstudie i Tyskland [5]. I denna har 37 graviditeter under rivaroxabanbehandling utvärderats. Åtta kvinnor valde abort, sex kvinnor hade en spontan Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se Har Finland funnit bästa vägen? fället i sluten vård som regel obrutet, vilket innebär att alla kostnader syns i redovisningen. Om päron på detta vis jämförs med äpplen är jämförelsen missvisande, men detta skulle kunna förklara paradoxen att det slutenvårdstunga Finland har hög uppmätt produktivitet i en del av sjukhussystemet. Anders Morin och rapportförfattaren Clas Rehnberg bör kunna ge oss svaret. Är Finlands 40 procent högre produktivitet en synvilla, eller en reell skillnad? Om det senare – vad är det för sjukhusvård som Finland bedriver utanför akutsjukhusen och som inte vi bedriver? Hur ska denna vårdinsats och kostnad värderas? Bilderna av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet abort. 23 graviditeter slutfördes med 22 friska barn och 1 barn med hjärtmissbildning. I familjen fanns dock ett äldre barn med hjärtmissbildning. Artikeln visar å ena sidan att graviditet under intag av NOAKAK AK-preparat inte alls är ovanligt och å andra sidan att de flesta barn förhoppningsvis föds friska. Det behövs dock betydligt mer klinisk forskning med långtidsobservation av de födda barnen innan man kan avdramatisera NOAK och graviditet. I samtal med våra patienter visade sig en tydlig informationsbrist från den förskrivande läkaren angående gående NOAK NO och graviditet. Därför vill vi uppmana till tydlig rådgivning i samband med förskrivning av NOAK till fertila kvinnor. Vid behandling med är många och även motstridiga. Vi har jämförelsevis få och allt färre sjukhusvårdplatser och en nu flerårig situation av hård belastning med överbeläggningar. Samtidigt förs det en kritisk diskussion med innebörd att vårdsystemet är »sjukhustungt«, och att lösningen är en radikalt förstärkt primärvård som kan minska behovet av sjukhusvård. Detta är komplexa frågor, och diskussionen måste föras med bästa möjliga underlag som stöd. Analyser om bland annat produktivitet och variation i »vårdkonsumtion« kan bidra, liksom internationella utblickar kan göra det. Vi kan säkert lära av Finland, men blir överraskade om den finländska vårdplatstunga sjukhusorganisationen är så högproduktiv som Anders Morin och Clas Rehnberg beskriver den.s Krisen i primärvården h Många vårdcentraler be- Magdalena Sjöstrand, distriktsläkare i en kranskommun till Göteborg b magdalena.sjostrand@vgregion.se finner sig i en nedåtgående spiral eller fritt fall. Bristen på allmänläkare gör sig gällande snart sagt överallt, och tidigare välbemannande vårdcentraler kämpar för sin överlevnad. Utvecklingen fortgår samtidigt som sjukhusvården och befolkningen förväntar sig att primärvården ska utföra allt mer. Efterfrågan på sjukskrivningar ökar med långa och ibland dränerande konsultationer, krav på komplettering av sjukintyg, avstämningsmöten som ska pressas in i en redan överfull kalender ... Ofta har jag själv, mycket trött, suttit med en gråtande utarbetad patient och känt att jag också vill få gråta ut hos någon. i livets slutskede vårdades förr ofta på sjukhus eller sjukhem – nu är vi i stor utsträckning läkare för den patientgruppen. Jag har varit verksam sedan b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! Referens och en replik från Clas Rehnberg finns på Läkartidningen.se. NOAK ska preventivmedel användas under behandlingstiden. Om kvinnan planerar att bli gravid insätts LMH (lågmolekylärt heparin) i stället för NOAK eller warfarin. Foto: Colourbox llustration: Fotolia/IBL vårdproduktivitet? APROPÅ! För drabbade kvinnor erbjuds i nuläget en individuell rådgivning i samarbete med kvinnokliniken och abort i tidig graviditet rekommenderas. Om kvinnan vill fullfölja sin graviditet – som faktiskt alla tre kvinnor vid vårt centrum valde – så måste NOAKAK AK-intaget avbrytas omedelbart och ersättas av LMH. Regelbundna ultraljudsundersökningar på specialistmödravården rekommenderas.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se. »Många vårdcentraler befinner sig i en nedåtgående spiral ...« Den alltmer specialiserade sjukhusvården gör att forna tiders överläkare i allmän internmedicin försvunnit och ersatts av – oss. Svårt sjuka 1973 och blev färdig allmänspecialist 1982. Allt var inte bättre förr, så enkelt är det inte. När jag började kunde det vara svårt att få tjänst som distriktsläkare, i alla fall i Göteborgs kranskommuner. Vårdcentralen var anslagsfinansierad och vi konkurrerade inte med varandra; privata vårdcentraler fanns knappast. Ändå arbetade vi hårt. Vi hann träffa fler patienter per dag, administrationen var inte så omfattande och vi var färre läkare per invånare. Att sjukskriva tog inte lika lång tid, sjukintyget fylldes i för hand, en mening räckte i stort sett. Detta är inget vi ska sträva tillbaka mot, men en av många förklaringar till att vi hann med fler besök per dag. Primärvården och sjukhusvården var i samma organisation. Sedan vi blev åtskilda har vi försökt vältra kostnader på varandra, tid har gått åt till att diskutera vilka patienter vi ska ansvara för och så vidare. Alltsedan »marknadstänket« kom in i vården har jag haft tanken: Att göra marknad av primärvården är ett uttryck för misstro. Tror man att vi inte försöker hjälpa våra patienter allt vad vi kan om vi inte är styrda av marknad och konkurrens? Så till bemanningsläkarna. Kort- siktigt löser de problem, de kan träffa patienten där och då. Ansvarskännande bemanningsläkare gör nytta även efter att de slutat. De mindre ansvarskännande bidrar ganska lite till sjukvårds- 1265 Läkartidningen Volym 113 Forts på »Krisen i primärvården« produktionen, det krävs ofta en ny bedömning av ordinarie läkare som dessutom får ta hand om labbsvar, journalsignering med mera. Den största nackdelen är nog att möjligheten ens finns att jobba så. Kan man avskaffa bemanningsläkare med hjälp av en lagändring? De behövs som ordinarie vårdcentralsläkare! Kan man åter närma primäroch sjukhusvården till varandra? Kan det åstadkomma mer samarbete och kontakt, och mindre benägenhet att vältra problem och kostnader på varandra? I mitt landsting finns överenskommelser om vem som ska sköta vad. Dock innebär de ofta att primärvårdens uppdrag ökar. Kan man vända på kuttingen och låta sjukhusvårdens ansvar öka? Kan antalet ST-läkare i allmän- medicin öka, och ansträngningar göras så att de får en rimlig arbetsbörda och inte skräms bort från allmänmedicinen? Distriktsläkarföreningen menar att små privata läkar- ledda vårdcentraler/mottagningar skulle vara det bästa. Jag har ingen tydlig åsikt, men vid små enheter tar man oftast ett större ansvar för helheten. Läkare som chef på vårdcentral? Ja, helst, men distriktsläkarna är i dag oftast för trötta. Själv trappar jag ner mitt arbetsliv nu, men hur ska mina yngre kollegor orka?s Innovativt nätverk för klinisk färdighetsträning Debatten om simuleringsbaserad träning har övergått från huruvida den är effektiv till att definiera dess roll inom vården. Relativt stora resurser läggs nu på färdighetsträning av akademiska organisationer och sjukhus, men det sker oftast »ad hoc« och utan specifik strategi. Simuleringsbaserad träning befinner sig till stor del i ett vakuum utan robusta internationella standarder och fora för spridning av innovativa validerade tekniker. Kliniska tränings- och simu- latorcentra i Europa omfattar allt från ett enstaka rum med enkel utrustning som är öppet en dag i veckan till regionala och nationella centra som handhar många olika discipliner och professioner och använder dyr simuleringsutrustning med hög verklig- »... vart och ett uppfyller viktiga och olika mål för träningsmiljö inom sjukvården.« 1266 Läkartidningen #28–30 2016 Anders Bergenfelz, ordförande, Network of Accredited Clinical Skills Centres (NASCE)/ UEMS; professor, överläkare, Practicum clinical skills centre och kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund b anders.bergenfelz@med.lu.se Hans Hjelmqvist, vice ordförande, UEMS; professor, överläkare, anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset Örebro Foto: Fotolia/IBL NASCE gör det möjligt för kliniska tränings- och simulatorcentra att ackreditera sina processer och delta i ett innovativt europiskt nätverk. Det finns ett behov av att stödja både enkla och väldigt avancerade träningscentra, skriver Anders Bergenfelz och Hans Hjelmqvist. hetsåtergivning. Det finns ett behov av att stödja hela skalan av centra, eftersom vart och ett uppfyller viktiga och olika mål för träningsmiljö inom sjukvården. Nätverket för ackrediterade centra för klinisk färdighetsträning i Europa (NASCE) bildades 2014 och ingår i European Union of Medical Specialists (UEMS) för träning och bedömning av kliniska färdigheter inom anslutna länder. 21 UEMS-sektioner stöder NASCE-programmet, vars grund ligger iäbehovet av regelmässig simuleringsbaserad träning och validering av studenter samt hälso- och sjukvårdspersonal. NASCE-ackrediteringen omfattar två typer av centra: »single« respektive »multi speciality format«. Små fokuserade träningscentra kommer att ackrediteras i sinom tid. NASCE har ett transparent och robust ramverk som godkänts av UEMS efter en internatio- nell konsultationsprocess som varade 18 månader. Alla dokument finns tillgängliga på www.nascenet.org. Under det första året (2015) ackrediterades sex europeiska kliniska träningscenter varav Practicum Clinical Skills centre vid Skånes universitetssjukhus var ett. Det första vetenskapliga mötet organiserades av Centre of Advanced Simulation and Education (CASE) i Istanbul, Europas kanske mest moderna centrum för klinisk träning och simulering. NASCE-ackrediteringen är övervägande centrumbaserad och dess huvudsakliga fokus ligger på minimistandarder för effektiv förmedling av simulering för träning. Ackrediteringprocessen ger centrumet möjlighet att genomlysa sina processer och identifiera områden med styrkor, svagheter, möjligheter och risker, och är därför mycket använd- bar för centrumets strategiska utveckling. Ackrediteringsperioden är fyra år. Processen inbegriper en internationell granskning (på plats) och bedömning av styrning, organisation, kompetenser, lärare/fakultet, studenter–kursdeltagare–elever samt forskning och utveckling. Skillnaden mellan de två typerna av kliniska träningscentra är framför allt djupet och bredden av innehåll och organisation. Den kanske mest stimuleran- de delen är att sprida resultat och nya tekniker för träning, och att samarbeta om kurser, läroplan och fakultet. Möjligheten till europeiskt samarbete är en hörnsten i nätverket och fokus för det vetenskapliga årsmötet. NASCE representerar en möjlighet för kliniska tränings- och simulatorcentra att ackreditera sina processer och delta i ett innovativt europeiskt nätverk.s KRÖNIKA »Som läkare fungerar jag som en sorts medicin för mina patienter, med verkningar och biverkningar – och de påverkar mig tillbaka.« JAG HAR ONT I AXELN. Det är överraskande eftersom jag inte brukar ha ont eller värk. Varför har jag fått ont nu? Jag tror att jag och patienterna påverkar varandra när vi träffas. Jag som läkare är en person som fungerar som en sorts medicin för mina patienter, med verkningar och biverkningar. Detta intryck är ömsesidigt. Vi berörs båda av kontakten. Därför är det viktigt att skaffa en kultur av känslohantering. Inom denna kultur kan man våga uppleva sina känslor. Känslor är inte lätta eller positiva varje gång, ibland kan de medföra oro, fysisk eller psykisk smärta. När jag tänker igenom mina besvär: svårt att lyfta armen, begränsad rotation på grund av värken, kommer jag plötsligt ihåg att jag känner igen symtomen. Jag träffade tre patienter med axelvärk i dag. Per som varit sjukskriven i drygt ett år på grund av värken, Kerstin som kom till mig för en allmän hälsoundersökning, och Ann. Jag minns tydligt när Ann och jag träffades första gången för cirka ett år sedan. Hon sökte då för att få remiss till kirurgiska kliniken. Hon hade gått ner mycket i vikt, men huden hade inte anpassat sig efter viktminskningen och hängde från magen och runt kroppen. Ann hade starka obehagskänslor och upplevde att den groteska kroppen skadade hennes kvinnlighet. Hon var mycket orolig för att vara intim med en man. JAG BLEV BERÖRD: många känslor dök upp, om min egen kvinnlighet, om mina egna intima förhållanden. Min kropp liknar inte heller en Barbie-dockas kropp. Hur påverkar det mig? Jag känner medkänsla och samhörighet med Ann och hennes svårighet att bejaka sin kvinnlighet med stöd från den »groteska« kroppen. I dag, när Ann kom till mig med sin axelvärk, fick vi därför kontakt direkt, vi hittade en samstämmighet på nolltid. Inte så konstigt att jag också började känna värk i axeln som tecken på att jag levde mig in i Anns situation. Men om jag fortsätter att söka en anledning till min axelvärk hittar jag en annan orsak som tillhör mitt privatliv. Min äldsta dotter berättade för oss i familjen att hon skulle flytta ihop med sin pojkvän nästa vecka. Å ena sidan tycker jag att det är bra, men å andra sidan känner jag sorg. Jag upplever att hon flyger ut ur hemmet, bort från mina armar och min famn. Min axelvärk började kanske redan när jag fick veta hennes beslut att flytta hemifrån, och smärtan förstärktes kanske när jag träffade Ann. Mötet med Ann fick mig att fundera på kvinnlighet, kvinnans roll, mammarollen ... Jag vet att jag kan hjälpa Ann mycket. Genom att uppfatta och registrera de känslor som patientkontakten väcker inom mig kan jag ta lättare på dem och bearbeta dem med distans. Dessutom kan jag visa mig som medkännande medmänniska gentemot Ann, skapa en gemensam beröringsgrund och utifrån den hitta en lösning på hennes besvär. Ann kan känna att hon inte är ensam, att hennes känslor är vanliga och delas av hennes läkare, och att hon kan lita på den behandlingsrekommendation som hon får. VARJE PATIENTBESÖK är en möjlighet till emotionell kontakt mellan två människor, läkare och patient. Situationen fordrar självkännedom, lyhördhet och stark självkänsla av läkaren om det ska vara möjligt att läsa av och hitta rätt bland alla känslor som dyker upp och hantera dem på bästa sätt. Ett tänkbart hjälpinstrument som står till buds för en läkare som vill skaffa sig en egen kultur av känslohantering är en så kallad Balintgrupp. Deltagande i en sådan kan träna läkaren i att våga uppleva de egna känslorna utan att skadas av dem. Med stöd av egen erfarenhet kan jag uppmana dig, bästa läkarkollega, att hitta en strategi för att bygga upp din egen kultur av känslohantering. Judit Erdös, familjeläkare, Matfors vårdcentral 1267 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 24 nov Karriärkväll Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.slf.se/Karriar-och-utbildning Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Tommy Cederholm, professor och överläkare vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, som tillsammans med Mai-Lis Hellénius skrivit en översiktsartikel om matens betydelse för livslängd och åldrande. De traditionella medelhavs- och Okinawakosterna tas bland annat upp som exempel på koster kopplade till lång livslängd. Medelhavskost förstår man är bra, men finns det något som medelhavskosten kan lära av vår nordliga kost? Bär – nyttan av blåbär, lingon, hallon, vinbär och hjortron. Den svenska frukosten med rågbröd, havregrynsgröt eller yoghurt. Sillen och laxen på smörgåsbordet. Vad är det absolut onyttigaste man kan stoppa i sig i matväg? Grillad fläsksvål med palmoljefriterade chips, inga grönsaker och sockersötad läsk som måltidsdryck. Vad är viktigast att tänka på om man vill leva länge vad gäller kosten? Ät varierat men välj det nyttigare alternativet, som till exempel olja före smör, fullkorn före finmalt eller frukt före godis. Vad kan läkare göra för att få människor att äta bättre? Lita på Livsmedelsverkets rekommendationer och hänvisa människor till deras webbplats om man känner sig osäker själv. Hundra av Nordens främsta näringsexperter har gått igenom världslitteraturen och kommer fram till samma slutsatser som alla andra internationella expertgrupper som väger in all relevant vetenskaplig litteratur. Hur äter du själv? Grönsaker på halva tallriken, gärna bönor och linser. Mycket olivolja. Fisk före kött. Jag gillar mejeriprodukter, men väljer konsekvent de magra alternativen. Jag äter också allt mer nötter. Vatten är den bästa måltidsdrycken (till vardags). s Denna vecka med extra många nya rön! 1276 Matens betydelse för åldrande och livslängd 1270 Antibakteriella ämnens roll i resistensutveckling 1272 Nya rön 1280 TLV:s betalningsvilja för nya läkemedel har analyserats Sommarrapport från en skånsk by DET SOM MEST SYNS I MEDIERNA om sjukvården är larmrappor- ter om brister och missförhållanden. Det är naturligtvis i högsta grad befogat att rapportera om när det inte fungerar, och det är helt klart att det finns flaskhalsar som leder till att patienter inte får den vård de borde. Det är dock lätt att få intrycket att hela den svenska sjukvården är i kris och att det mesta fungerar dåligt. Så är det inte alls, enligt min uppfattning, vilket jag vill exemplifiera med följande fallbeskrivning som patienten gett sitt tillstånd till. DET RÖR MIN 91-ÅRIGE GRANNE i den lilla skånska by där jag befin- ner mig stora delar av sommaren. Han miste förra sommaren sin nästan jämngamla hustru. Hon dog hemma efter en rätt lång sjukdoms» … svensk sjukvård, tid, och den palliativa vård hon fick i hemmet fungerade utmärkt. Maken själv som är till för alla på hade efter ett i stort sett friskt liv funnit lika villkor, förmår att krafterna börjat avta och insjuknaaä både lindra och de så i lungödem på försommaren i år. Orsaken var en tät aortastenos som åtbota på eä imponegärdades med kateterbaserad implanta- rande sää.« tion av aortaklaff (TAVI) just efter midsommar. Han säger att han nu känner sig återställd och skrivs ut från sjukhuset i skrivande stund. MIN UPPFATTNING ÄR ATT DESSA TVÅ EXEMPEL inte är undan- tag utan visar att svensk sjukvård, som är till för alla på lika villkor, förmår att både lindra och bota på ett imponerande sätt. Vi kan vara stolta över det. Det utesluter inte att det även finns mycket att förbättra. Med tillönskan om en fortsatt trevlig sommar! Jan Östergren, medicinsk huvudredaktör b jan.ostergren@lakartidningen.se 1269 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Antibakteriella ämnens roll i resistensutveckling BRED ANSATS KRÄVS FÖR ATT BEGRÄNSA ANTIBIOTIKARESISTENS Foto: Colourbox Världshälsoorganisationen publiDG Joakim cerade 2014 en mycket uppLarsson, professor, märksammad rapport rörande förestånallvaret kring de ökande problemen med antibiotikaresisten- dare, Centrum för ta bakterier och varnade för en antibiotikaresistenspostantibiotisk era då vanliga forskning b joakim.larsson@ »banala« infektioner åter riske- fysiologi.gu.se rar att bli dödliga [1]. Ann-Mari Nyligen publicerades också Svennerslutrapporten från en brittisk holm, kommission [2] där språkbruprofessor; ket var, om något, ännu starkare. båda Göteborgs uniEnligt rapporten förutspås att versitet 10 miljoner människor kommer att dö i infektioner orsakade av resistenta mikroorganismer år 2050 om inte något radikalt görs. Detta kan kanske tyckas långt ifrån den verklighet vi upplever i Sverige i dag, men faktum är att flera olika typer av resistenta bakterier ökar även hos oss, inte minst genom »import«. Vi vet att resistensgener Tangentbord (och en rad andra produkter) kan i dag vara belagda med antibakteriella förflyttar sig mellan bakterierarter och ämnen. Det finns nu en växande litteratur som stödjer att antibakteriella ämnen kan mellan olika miljöer. Effektiva angreppsselektera för antibiotikaresistenta bakterier. sätt som omfattar såväl människor och djur som den yttre miljön är därför nödvändiga för att möta detta globala problem. länder är användningen dåligt reglerad. eller förmåga att bilda skyddande bioÄven andra substanser än antibiotika filmer. Biocider selekterar för resistens Eftersom användning av antibiotika dri- riskerar dock att påskynda resistensutver resistensutveckling, är en uppenbar veckling. Vissa antibakteriella biocider, t ex Plasmider med resistensgener del i att begränsa resistensutvecklingen triklosan, klorhexidin, kvartära ammoni- Det finns en växande litteratur som stödatt minska och förbättra antibiotikaan- umföreningar m fl, liksom flera olika anti- jer att biocider/metaller i vissa situatiovändningen för humant såväl som ani- bakteriella metaller, t ex koppar och silver, ner selekterar fram antibiotikaresistenta malt bruk. I Sverige har vi kommit relativt kan under vissa omständigheter selektera bakterier [3]. Samtidigt är det fortfarande långt i detta arbete, men i många andra för antibiotikaresistenta bakterier. oklart hur stor roll olika biocider och meDetta kan ske på principiellt minst tre taller har för resistensutvecklingen i stort. olika sätt: En analys av samtliga kända helsekvenb Bakterien kan bära på en resistensme- serade bakteriella plasmider har visat att HUVUDBUDSKAP kanism, t ex en membranpump, som metall-/biocidresistensgener förekommer b Ökande antibiotikaresistens motiverar samtidigt skyddar bakterien mot såväl hos många bakterier i nästan alla typer av åtgärder på flera plan. biociden/metallen som antibiotika. miljöer [4]. Antibiotikaresistensgener, och b Många antibakteriella ämnen kan selekb En annan möjlighet är att gener som ger därmed samförekomst av biocid-/metalltera för antibiotikaresistens. biocid-/metallresistens och en antibioti- och antibiotikaresistensgener, är överlag b Kunskapen kring såväl nytta som risker karesistensgen sitter på samma överför- mindre vanliga. De hittas dock i mycket med antibakteriella produkter måste bara genetiska element, t ex en plasmid, högre utsträckning i plasmider isolerade stärkas. och att dessa gener därmed överförs och från människor eller domesticerade djur, b Antibakteriella produkter bör användas dvs i miljöer som systematiskt utsätts för nedärvs tillsammans. evidensbaserat, med stöd av den svenska b Exponering för antibakteriella ämnen högt antibiotikatryck genom en omfattanstrategin för arbetet mot antibiotikaresikan också påverka bakteriens uttryck av de användning av en bred arsenal av olistens. olika skyddsmekanismer mot antibioti- ka antibiotika, ofta med brett spektrum. ka, t ex aktivitet hos membranpumpar Vår tolkning är att det i huvudsak är an- 1270 Läkartidningen #28–30 2016 vändningen av antibiotika som är orsaken till att antibiotika- och metall-/biocidresistensgener hamnat på samma plasmider, inte exponering för metaller eller biocider. Oavsett orsak har många plasmider etablerats, vilka kan ge resistens mot antibiotika och olika typer av antibakteriella ämnen. En allt större användning av antibakteriella ämnen i samhället riskerar därför att gynna bakterier som bär på sådana resistensplasmider. Allt fler produkter är antibakteriella Antibakteriella ämnen används i dag i en mängd olika sammanhang. Det är därför viktigt att göra skillnad på användning av sådana medel när de har uppenbar hälsonytta respektive när användningen mer spelar på konsumentens generella rädsla för bakterier. I kliniken används allt fler produkter som också har antibakteriella egenskaper, t ex suturer, sårförband, urinkatetrar m m. Om dessa produkter verkligen medför minskad risk för infektion vid användning har man sannolikt minskat behovet av antibiotika, som i sig annars skulle ha bidragit till risken för resistensutveckling. Fler, och helst producentoberoende, test behövs därför för att utvärdera produkterna avseende minskad infektionsrisk respektive risk för selektion av antibiotikaresistenta bakterier. Det finns också en rad andra produkter, t ex tangentbord, datorskärmar, pennor, textilier m m, som är belagda med olika antibakteriella ämnen och där den potentiella hälsonyttan är betydligt lägre. I frånvaro av dokumenterade resultat vad gäller såväl minskad infektionsrisk som risker för resistensdrivning ställer vi oss betydligt mer tveksamma till denna typ av användning. »En allt större användning av antibakteriella ämnen i samhället riskerar därför att gynna bakterier som bär på sådana resistensplasmider.« få globalt genomslag för att inte använda antibiotika som tillväxtstimulerande medel vid köttproduktion, trots uppenbara risker. Svensk strategi måste realiseras I april 2016 beslutade regeringen om en svensk övergripande strategi för arbetet mot antibiotikaresistens [7]. Strategin står på tre ben – människa, djur och miljö – och präglas av en global ansats. Med referens till antibakteriella ämnen föreslås att dessa används evidensbaserat i olika produkter, och man fastslår att kunskapen kring dessa ämnen i relation till risk för resistensutveckling måste stärkas. Att det nu finns en uppdaterad, bred svensk strategi kring hur antibiotikaresistensutveckling ska motverkas är viktigt, men än viktigare är det att den realiseras. s Vill du skriva en medicinsk kommentar? Kontakta då anne.brynolf@ lakartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D44E Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se Tidigt agerande behövs För att belysa dessa frågor arrangerade Kungliga Vetenskapsakademien i samarbete med Centrum för antibiotikaresistensforskning vid Göteborgs universitet våren 2016 ett internationellt symposium kring metallers och biociders roll i utveckling av antibiotikaresistenta bakterier [5, 6]. Ämnen som evolution av resistens och bakteriers försvar mot metaller diskuterades. Exempelvis avhandlades hur zink kan öka resistens mot karbapenemantibiotika genom reglering av membranpumpar, liksom hur silver kan potentiera effekten av aminoglykosider. Man konstaterade behovet av ytterligare studier för ökad förståelse av biociders och metallers roll för antibiotikaresistens, men betonade vikten av tidigt agerande givet vad som står på spel. Paralleller drogs till hur tidsödande det har varit, och är, att REFERENSER 1. W World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. http://www. who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/ 2. Review on Antimicrobial Resistance. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. 19 maj 2016. http://amr-review.org/Publications 3. Assessment of the antibiotic resistance effects of biocides. Brussels: European Commission, Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR); 2009. p. 1-87. http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/ scenihr_o_021.pdf 4. Pal C, Bengtsson-Palme J, Kristiansson E, et al. Co-occurrence of resistance genes to antibiotics, biocides and metals reveals novel insights into their co-selection potential. BMC Genomics. 2015;16:964. 7. Strategi för arbetet mot antibiotikaresistens. Regeringens beslut. Stockholm: Socialdepartementet; 2016. Dnr S2016/02971/FS. http://www.regeringen. se/informationsmaterial/2016/05/strategi-for-arbetet-mot-antibiotikaresistens/ 1271 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Nära en tredjedel av strokebördan kopplades till luftföroreningar Författarna rekommenderar att studiens resultat används avseende utbildning, samhällelig planering och prioritering i förebyggandet av stroke. Sofia Lindegren, AT-läkare, Karolinska universitetssjukhuset; Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat och hälsa Feigin V, et al. Lancet Neurol. Epub 10 jun 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30073-4 1272 Läkartidningen #28–30 2016 Taigafästingen Ixodes persulcatus som insamlats på öar i Bottenviken i juli 2015. Övre raden från vänster: Dorsalsidan av en nymf, en adult hona och en adult hanne. Nedre raden från vänster: Ventralsidan av en nymf, en adult hona och en adult hanne. Taigafästingen nu i norra Sverige Egenreferat. I stora delar av Europa, in- Illustration: Colourbox I studien undersöktes påverkbara riskfaktorer bakom stroke. Beräkningar gjordes avseende strokerelaterade funktionsjusterade levnadsår (disability adjusted life years, DALY) i relation till kluster av riskfaktorer om beteenden, kost, omgivningsmiljö och metabola faktorer. Analysen stratifierades utifrån hög-, medeloch låginkomstländer mellan 1990 och 2013. Det bedömdes att cirka 90 procent av den totala sjukdomsbördan för stroke kan härledas till påverkbara riskfaktorer. Globalt beräknades 29 procent av strokebördan vara kopplad till luftföroreningar. Större påverkan sågs i låg- och medelinkomstländer (34 procent) jämfört med höginkomstländer (10 procent). De största riskfaktorerna i höginkomstländer var högt blodtryck, högt BMI, diet fattig på frukt och grönt samt rökning. Att en ökande del av strokebördan hänförs till luftföroreningar i stora delar av världen tros relaterat till fossil förbränning och särskilt användningen av kol. Foto: Hans Mejon och Thomas GT Jaenson h Att luftföroreningar ökar risken för stroke är känt sedan tidigare. Mekanismen tros vara negativa effekter på kärlendotel, ökat blodtryck och ökad risk för trombos. I en ny epidemiologisk studie bedöms luftföroreningar vara en av de viktigaste faktorerna bakom den globala sjukdomsbördan för stroke. Undersökningen bygger på utdrag ur databasen Global Burden of Disease 2013, som omfattar epidemiologi som sammanställts från 188 länder. klusive södra och mellersta Sverige, är den vanliga fästingen, Ixodes ricinus, den viktigaste vektorn för humanpatogener. Från östra Lettland och östra Estland genom taigazonen över Mongoliet och Folkrepubliken Kina, österut till Hokkaido och Honshu i Japan är den närbesläktade taigafästingen, Ixodes persulcatus, den viktigaste vektorn för humanpatogena mikroorganismer och virus. Den är huvudvektor för de varianter av TBE-viruset som benämns »Siberian« och »Far Eastern«, och dödligheten vid sjukdom orsakad av den sistnämnda subtypen anges i litteraturen kunna överstiga 30 procent. Fler än 20 andra zoonotiska patogener har påvisats i Ixodes persulcatus. Hos Ixodes ricinus är det oftast nymferna som överför patogena mikrober från vilda djur till människor, men hos Ixodes persulcatus är det däremot nästan alltid de adulta fästinghonorna som angriper människor. I Finland fann man 2004 för första gången en permanent population av taigafästingen. Fästingarten har därefter hittats på många olika lokaler i Finland, bland annat nära Simo som ligger ca 10 mil sydost om Haparanda. I Simotrakten är taigafästingen vektor för den europeiska subtypen av TBE-virus. Men i andra områden, som Kokkolaarkipelagen på den finska västkusten cirka 10 mil öster om Umeå, är den vektor för den sibiriska subtypen. Eftersom taigafästingens utbredningsområde och talrikedom har ökat kraftigt både i nordvästra Ryssland och i Finland under senare år har vi undersökt om taigafästingen förekommer även i Sverige. Det första fyndet i Norden av taigafästingen var en blodfylld nymf på en lövsångare som hade infångats för ringmärkning på ön Stora Fjäderägg nordost om Umeå [1]. Tack vare information och praktisk hjälp från lokalbefolkningen i Norrbotten fann vi under sommaren 2015 flera områden där taigafästingen hade etablerat sig. Fynden presenterades nyligen i en vetenskaplig tidskrift [2]. Samtliga lokaler med taigafästingar är öar eller halvöar i Bottenviken och ligger i Kalix och Haparanda skärgårdar. Vegetationen är oftast en fuktig, tät blandskog av gråal, asp, rönn, björk, gran och tall. Vi misstänker att älg och skogshare är de viktigaste värddjuren i dessa områden. Vi har fått information om att enstaka personer som blivit fästingbitna på öar i Bottenviken drabbats av Lyme-borrelios. Under den närmaste tiden undersöker vi vilka humanpatogena virus, bakterier och protister som förekommer i de taigafästingar som vi har samlat in från öar i Bottenviken. Thomas GT Jaenson, professor i medicinsk entomologi, institutionen för organismbiologi, Uppsala universitet 1. Jaenson TG, et al. J Med Entomol. 1994;31:240–56. 2. Jaenson TG, et al. Parasit Vectors. 2016;9:377. Samband mellan kost och akut pankreatit inflammation i bukspottkörteln. Spektrumet av v kliniska symtom sträcker sig från lindriga och övergående till allvarliga och potentiellt livshotande. En förstagångsepisod av sjukdomen åtföljs ofta av återkommande attacker med risk för progression till kronisk pankreatit, en risk som är förhöjd om insjuknandet klassificerats som icke-gallstensrelaterat [1]. I en ny avhandling undersöktes sambandet mellan olika kostfaktorer och risken för utveckling, återinsjuknande och progression av icke-gallstensrelaterad akut pankreatit [2]. Resultaten baserades på data från två populationsbaserade kohorter med drygt 80 000 män och kvinnor. Beräkningar skedde med hjälp av Cox-regression, justerad för viktiga riskfaktorer som kön, ålder samt alkohol- och rökvanor. Vi observerade att risken för en första- gångsepisod av icke-gallstensrelaterad akut pankreatit hade ett omvänt samband med intag av grönsaker och fisk. Motsatt förhållande gällde för intag av livsmedel med hög glykemisk belastning (ett mått som kombinerar kvantitet och kvalitet av nierades som återkommande episoder av akut pankreatit samt utveckling av kronisk pankreatit eller pankreascancer. Det visade sig att personer med en hög kostkvalitet (beräknat med ett kompositmått) hade generellt lägre sjukdomsfrekvens. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant (P > 0,05). Foto: Colourbox Avhandling. Akut pankreatit är en plötslig Risken för en förstagångsepisod av icke-gallstensrelaterad akut pankreatit hade ett omvänt samband med intag av grönsaker och fisk. kolhydrater). Inget samband sågs vad gäller intag av frukt och kaffe. Nästan 400 personer, som hade diagnostiserats med en förstagångsepisod av icke-gallstensrelaterad akut pankreatit under uppföljningsperioden 1998 till 2013, undersöktes sedan avseende om kosten påverkat risken för återkommande och progressiv pankreassjukdom. Detta defi- Sammantaget tyder resultaten på att kost- vanor i linje med de svenska kostrekommendationerna (högt intag av grönsaker, måttligt intag av fisk och ökat intag av fullkornsprodukter i stället för vita alternativ) kan vara viktiga för att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. Huruvida kosten också är en viktig del i sekundärpreventionen kräver ytterligare forskning, företrädesvis på större mängder patientdata än vad vi hade tillgång till. Viktor Oskarsson, med dr, läkare, institutet för miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm 1. Yadav D, et al. Gastroenterology. 2013;144:1252-61. 2. Oskarsson V. Diet and risk of acute pancreatitis. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Kirurgi vid obotlig kolorektal cancer kan ge förhöjd livskvalitet 20 procent av patienterna som diagnos- tiseras med kolorektal cancer har metastaser vid diagnos och prognosen är bister, med en femårsöverlevnad på ca 10 procent. Kring 40–70 procent har därtill symtom av sin primärtumör vid diagnos. Kirurgi brukar reserveras för patienter med försämrad livskvalitet på grund av symtom som anemi och ileus eftersom kirurgi innebär risk för komplikationer och död. Patientgruppen är svårstuderad och försök till randomiserade studier i bland annat Sverige har misslyckats. I en ny liten prospektiv studie utförd i Singa- pore undersöktes 24 patienter med obotlig kolorektal cancer där 16 patienter genomgick resektionskirurgi och övriga erhöll stomi eller bypass-kirurgi. Livskvalitetsenkäter (QLQ-C30 och den för kolorektal cancer specifika enkäten QLQ-CR29) fylldes i före operation samt 3 respektive 6 månader postoperativt. 12 av de 24 patienterna hade högersidiga tumörer, 8 hade tumörer i vänster kolon eller sigmoideum och övriga 4 rektumtumörer. De dominerande symtomen var obstruktion, blödning, buksmärta och förändrade avföringsvanor. 3 av 24 patienter utvecklade komplikationer postoperativt (klassificerade som grad 1 och 2 enligt Clavien–Dindo), och 21 av 24 patienter fortsatte med Vid 3 respektive 6 månaders uppföljning skattade studiegruppen hälsa och social funktion högre än vid utgångsläget preoperativt. palliativa cytostatika postoperativt. Uppföljningen skedde efter i median 11 (6–22) månader. Vid 3 respektive 6 månaders uppföljning skattade studiegruppen hälsa och social funktion högre än vid utgångsläget preoperativt. Diarréer, illamående, ångest och viktminskning hade förbättrats. En begränsning med studien är att grund- funktionen hos studiegruppen var högre på flera punkter jämfört med referensgrupper med samma diagnos, fastställda av den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer (EORTC). Detta kan tala för selektionsbias, men det kan också finnas kulturella skillnader. Studien är också liten med risk för typ 2-fel, men randomiserade studier inom området är svåra att genomföra. Litteraturen avseende palliativ resektionskirurgi vid kolorektal cancer är sparsam. Trenden är att antalet resektioner hos palliativa patienter minskar. Studien tyder på att kirurgi vid obotlig kolorektal cancer kan medföra förhöjd livskvalitet med minskning av framför allt illamående och diarréer samt låg morbiditet. Pamela Buchwald, kolorektalkirurg, docent, Skånes universitetssjukhus, Malmö Tan WJ, et al. Colorectal Dis. 2016;18:357-63. 1273 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Ooforektomi ökade risken för kolorektal cancer h Egenreferat. Utvecklingen av kolorektal cancer påverkas av hormonella faktorer. Ooforektomi sänker nivåer av könshormoner, men huruvida det påverkar risken för kolorektal cancer är tidigare inte känt. I en nyligen publicerad studie fann vi en ökad risk för kolorektal cancer efter ooforektomi utförd på benign indikation. Genesen till kolorektal cancer är endast delvis känd. Endo- och exogena könshormoner påverkar cancerutvecklingen, men den bakomliggande mekanismen är inte klarlagd. Östrogener, och även androgener, kan ha en skyddande effekt. Bilateral ooforektomi hos premenopausala kvinnor inducerar prematur menopaus då östrogennivåerna abrupt sänks. Ingreppet medför också halverade androgennivåer hos både pre- och postmenopausala kvinnor. Den aktuella populationsbaserade kohortstudien inkluderar alla 195 973 kvinnor i Patientregistret som genomgått ooforektomi på benign indikation 1965–2011. Medianuppföljningstiden var 18 år. 1,6 procent av kvinnorna som genomgått ooforektomi diagnostiserades med kolorektal cancer jämfört med 1,2 procent i bakgrundsbefolkningen, motsvarande ett standardiserat incidenstal på 1,30 (95 procents konfidensintervall [95KI] 1,26–1,35). Risken var högst 1–4 år efter ingreppet. I den multivariata analysen var bilateral ooforektomi en starkare riskfaktor för rektalcancer än unilateral ooforektomi (hazardkvot 2,28; 95KI 1,33–3,91). Den 30 procent förhöjda risken för kolorektal cancer efter ooforektomi talar för att endogena könshormoner har en skyddande effekt, vilket bör tas i beaktande när exstirpation av ovarier övervägs. Den absoluta risken för kolorektal cancer var dock låg. Så kallad profylaktisk ooforektomi av normala ovarier ska reserveras för kvinnor med en förhöjd risk för ovarial- eller bröstcancer. Josefin Segelman, med dr, överläkare, kirurgkliniken, Ersta sjukhus Segelman J, Lindström L, Frisell J, Lu Y. Br J Surg. 2016;103:908-15. 1274 Läkartidningen #28–30 2016 Systematisk uppdelning av identifierade bakteriella fynd med NGS (next generation sequencing). Färgade streck utgående från mittpunkten representerar olika fyla (där exempelvis gula är Proteobacteria och de ljusare blå Firmicutes). Rosa noder motsvarar bakteriesläkten, med streck mot de perifera noderna, artnivån (där till exempel gult representerar normalfloran och rött humanpatogener). Över 98 procent av identifierade arter var humanpatogena bakterier, 80,5 procent var anaeroba eller fakultativt anaeroba och 65 procent var del av den humana bakteriefloran. Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer Avhandling. Hematologisk cancer, där lymfom och leukemier inkluderas, är den fjärde vanligaste cancergruppen i Sverige. Överlevnaden har successivt förbättrats. Komplikationer associerade med infektioner i samband med hematologisk cancer eller behandling kvarstår som en mycket viktig orsak till morbiditet och mortalitet. Internationellt har andelen grampositiva och gramnegativa bakteriemier skiftat de senaste decennierna, vilket speglar faktorer som ändrat antibiotikaresistensläge, behandlingstraditioner, antibiotikaprofylax och inopererade kärlaccesser. gramnegativa bakterier. Inte oväntat verkar bakteriemi vid KLL vara förenad med ökad dödlighet. Med traditionell bakteriologisk diagnostik, i huvudsak blododling, identifieras sannolikt inte alla patogener. Metodiken begränsar fynden till odlingsbara bakterier och är resurs- och tidskrävande. Mycket känsliga, odlingsoberoende tekniker är på frammarsch, men nackdelarna med teknikerna är att de än så länge är förhållandevis dyra, det tar lång tid att få svar och de är komplicerade att använda och tolka. I en ny avhandling beskrivs bland annat fö- I avhandlingen studerades blodprov med rekomsten av bakteriemier hos patienter inom slutenvården som erhållit intensiv cellgiftsbehandling 2002–2008. Med en restriktiv strategi avseende antibiotika Läs mer. och antibiotikaprofylax sågs Fler nya rön på jämförelsevis låg mortalitet Läkartidningen.se och resistensproblematik. Resultaten jämfördes med tidigare publicerade data från samma institution och patientgrupp, och omfattade då en studieperiod om 28 år. Ökad förekomst av Enterobacter och nedgång av Staphylococcus aureus noterades 2002–2008 jämfört med 1995– 2001. Fördelningen mellan grampositiva och gramnegativa bakterier var stabil. I studier av registerdata beskrivs 215 fall av bakteriemi hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) 1988–2006. Distributionen av bakterier var stabil, liksom fördelningen mellan grampositiva och NGS (next generation sequencing) som användes för att identifiera den för bakterier unika 16S-rRNA-genen. Även mikrobiellt DNA undersöktes med NGS, så kalenomics«. Proven togs lad »shotgun metagenomics«. från patienter med feber och utslaget immunförsvar till följd av cellgifter. Många fler potentiella patogener noterades i blodet, och i »shotgun«-studien kunde mikroorganismer och metabola processer i relation till behandling följas dynamiskt. Större studier krävs för att fastställa den kliniska nyttan av att påvisa de patogener som inte hittas med odlingsmetodik. Christian Kjellander, med dr, bitr överläkare, institutionen för medicin, Karolinska institutet; Hematologiskt centrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Kjellander C. Bloodstream infections in patients with hematological malignancies. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. ÖVERSIKT Matens betydelse för åldrande och livslängd MATENS SAMMANSÄTTNING, OXIDATIV STRESS OCH VIKT ÄR VIKTIGA FAKTORER domarna som de viktigaste dödsorsakerna. Skörhet (frailty) [5], inklusive sarkopeni [6] och osteoporos, är åldersrelaterade tillstånd som kommer att bidra till framtida ohälsa om åtgärder inte vidtas. Stillasittande och minskande fysisk aktivitet i kombination med övervikt och fetma gör att insulinresistens och diabetesrisk ökar, vilket ställer nya krav på den mat vi äter. Med tillkomst av nya molekylärgenetiska och molekylärbiologiska tekniker ökar kunskapen om åldrandets mekanismer. Experimentell forskning på arter som nematoder, Drosophila, gnagare och apor [7] lyfter fram genomisk instabilitet, telomerförkortning, epigenetiska förändringar, mitokondriell dysfunktion, cellulärt åldrande, stamcellsutmattning och förändrad intercellulär kommunikation. Sammantaget har dessa förändringar kallats »the hallmarks of ageing« [7]. Många av dessa mekanismer påverkas av vad vi äter. Livslängden har nästan fördubblats (från 50 till 85 år) i Matvanor och livslängd västvärlden under de två senaste århundradena [1, 2], vilket motsvarar 2 år per decennium. Denna häpnadsväckande ökning av befolkningens livslängd har många förklaringar. På individnivå bedöms livsstilsrelaterade faktorer bestämma cirka 75 procent och genetiska faktorer cirka 25 procent av individens livslängd [1]. Från 1800-talet och fram till 1920-talet gav industrialiseringen sociala och ekonomiska förutsättningar för att bekämpa hungersnöd, ekonomisk ojämlikhet, pandemier och barnadödlighet. Efter utvecklingen av antibiotika under 1930-talet har betydelsen av infektioner som det stora hotet mot folkhälsan minskat. Hjärt–kärlsjukdomar ner och livslängd upp I de industrialiserade länderna blev under 1900-talet hjärt–kärlsjukdomar det dominerande hotet mot folkhälsan. Under senare delen av 1900-talet ökade förståelsen för livsstilens betydelse för hjärt–kärlhälsan, till exempel rökningens betydelse och aterogena kostmönster. Från 1986 till 2002 halverades dödligheten i hjärtinfarkt i Sverige. Man bedömer att 55 procent av nedgången förklaras av sjunkande blodfetter och blodtryck samt minskad rökning, medan 36 procent förklaras av medicinska behandlingar. Den enskilt starkaste faktorn är de sjunkande kolesterolnivåerna, i huvudsak beroende på kostförändring [3]. På motsvarande sätt minskade dödligheten orsakad av kranskärlssjukdom på Island med 80 procent mellan åren 1981 och 2000 (i åldern 25–74 år). Tre fjärdedelar av nedgången förklaras av minskning av kardiovaskulära riskfaktorer som kolesterol (32 procent), rökning (22 procent) och blodtryck (22 procent). Under samma period förändrades matvanorna drastiskt på Island mot ett ökat intag av omättade fetter från fisk, vegetabiliska oljor, nötter och mandel, medan intaget av mättat fett från mjölkprodukter och rött kött samt transfetter reducerades med sjunkande serumkolesterolnivåer som följd [4]. Nya hot mot folkhälsan När livslängden ökar på grund av minskande hjärt– kärlsjuklighet träder andra åldersrelaterade sjukdomar fram som hot mot folkhälsan. Cancer och kognitiva sjukdomar utmanar redan hjärt- och kärlsjuk- Tommy Cederholm, professor, överläkare, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet; geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala b tommy.cederholm@ pubcare.uu.se Mai-Lis Hellénius, professor, överläkare, institutionen för medicin, Karolinska institutet; hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Människan behöver en varierad kost för sin hälsa och överlevnad. Dagligen äter vi en blandning av makronutrienter såsom fett med många olika fettsyror där vissa är essentiella, kolhydrater med olika glykemiska index och fiberinnehåll, proteiner som består av 20 aminosyror (AA), inklusive nio essentiella AA, tillsammans med en rad bioaktiva föreningar som vitaminer, spårämnen och mineraler. De enskilda substanserna var för sig har en begränsad eöekt på hälsa och livslängd. Näringsämnen verkar i kombination med varandra och i kombination med fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer. När vissa näringsämnen intas i större utsträckning görs det oftast på bekostnad av andra näringsämnen. Matens långsiktiga hälsoeöekter fångas bäst när födointagsmönster snarare än enskilda näringsämnen eller livsmedelsgrupper beaktas. Dessutom påverkas metabolismen av näringsämnen av hur mycket vi rör oss och av kroppssammansättningen, det vill säga muskel- och fettmassans storlek och proportionerna mellan muskulatur och fett. Traditionella kostmönster bestäms till stor del av HUVUDBUDSKAP b Via maten exponeras människan för kemiska ämnen som kan påverka åldrandet. b Sedan 1800-talets början har människans medellivslängd ökat med 2 år per decennium. Förbättrade matvanor är en viktig faktor. b De traditionella medelhavs- och Okinawakosterna är kopplade till lång livslängd. Båda baseras på grönsaker, baljväxter, frukt, icke-tropiska vegetabiliska oljor, ljust kött, fisk och måttligt intag av vin eller risbrännvin samt kaffe och te. b Oxidativ stress bidrar till åldrandet. Antioxidantrika livsmedel, men inte antioxidanttillskott, främjar hög livslängd. b Normalvikt hos unga och medelålders personer är associerad till ökad livslängd, medan övervikt kan vara positiv hos äldre. 1275 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT kultur, lokal jordbruksproduktion, boskapshållning och närhet till hav. Klimatet är en viktig faktor. Det är känt sedan renässansen att matvanor runt Medelhavet är relaterade till hälsa och långt liv [8]. I modern tid har kunskapen om traditionell medelhavskost och hälsa fått en ny renässans, särskilt efter att studien Seven country study [9] belyste att befolkningen runt Medelhavet hade bättre kardiovaskulär hälsa än andra populationer i västvärlden. Den studien var en enklare typ av observationsstudie som sedan har följts av v mer avancerade longitudinella prospektiva observationsstudier, interventionsstudier och experimentella studier för att klarlägga mekanismerna bakom medelhavskostens positiva effekter. Den traditionella medelhavskosten och de medelhavsliknande kostmönstren kännetecknas av mycket grönsaker, frukt och baljväxter. Olivolja är basfettet, vilket ger ett högt intag av enkelomättat fett. Nötter, mandlar och frön samt fisk och skaldjur ger mer av de fleromättade fettsyrorna. Det sammantagna kolhydratintaget är av god kvalitet, det vill säga har lågt glykemiskt index (GI), vilket innebär ett långsammare blodsockersvar och lägre insulinsekretion. Mycket fibrer, fytonäringsämnen och antioxidanter som polyfenoler och flavonoider följer av det höga intaget av färgglada vegetabilier, inklusive den gröna kallpressade jungfruolivoljan. Ytterligare ett kännetecken är det höga intaget av gröna blad, till exempel spenat och sallad, samt rödbetor och rädisor som alla är rika på nitrat. Nitrat är en källa till kväveoxid, som har kärlvidgande effekter och potential att sänka blodtrycket samt minska risken för blodproppar [10]. En måttlig alkoholkonsumtion (främst i form av vin rikt på resveratrol och andra antioxidativa ämnen), ett begränsat intag av kött och köttprodukter med preferens för ljust kött (t ex fågel) samt begränsad konsumtion av mjölk och mejeriprodukter är flera andra kännetecken. I dag överensstämmer alla officiella kostråd i västvärlden med grundmönstret i den traditionella medelhavskosten. Prospektiva kohortstudier med totalt mer än 1,5 miljoner studiedeltagare och uppföljningstider från tre till arton år har visat att medelhavsliknande kostmönster är konsekvent kopplade till en lägre dödlighet i såväl hjärt- som cancersjukdomar [11, 12]. En stor andel av cancerfallen i västvärlden kan undvikas genom följsamhet till traditionell medelhavskost [13]. Kohortstudier antyder att en medelhavsliknande kost även skyddar mot höftfrakturer [14] och kognitiv nedsättning [11]. Även interventionsstudier ger övertygande bevis på de positiva effekterna av medelhavsliknande kostmönster. Lyon diet heart study visade att individer som hade haft en första hjärtinfarkt avsevärt minskade sin risk att dö genom att ändra matvanor [15]. Denna projekterade 5-årsstudie fick avbrytas efter 2 år. I den spanska primärpreventiva interventionsstudien PREDIMED deltog över 7 000 män och kvinnor i åldern 55–80 år med förhöjd kardiovaskulär risk. Efter fem år av Medelhavsmat med tillägg av upp till en deciliter jungfruolja eller en handfull nötter och mandlar per dag minskade risken att drabbas av hjärt–kärlsjukdom (med eller utan dödlig utgång) med 30 procent 1276 Läkartidningen #28–30 2016 Foto: Sara Holfve Traditionell medelhavskost »… medelhavsliknande kostmönster är konsistent kopplade till en lägre dödlighet i såväl hjärt- som cancersjukdomar. En stor andel av cancerfallen i västvärlden kan undvikas genom följsamhet till traditionell medelhavskost.« jämfört med kontrollgruppen [16]. I gruppen som fick olivolja sågs också en trend till minskad total 5-årsdödlighet (hazardkvot 0,81; 95 procents konfidensintervall 0,63–1,05; P = 0,11) jämfört med kontrollgruppen. Nyligen har också bröstcancerpreventiv effekt redovisats från PREDIMED-studiens båda interventionsarmar [17]. Mekanistiska studier visar att de underliggande hälsobringande effekterna från medelhavsmat inkluderar förbättrade blodfetter, sänkt blodtryck, bättre glukos- och insulinmetabolism, effekter på fettfördelningen (mindre bukfetma), mindre fettinfiltration i levern och minskad inflammation, liksom minskad oxidativ stress. Telomerlängd och telomerfunktion kan ses som mått på de kumulativa effekterna av livsstil, miljö och genetiska faktorer avseende åldrande och åldersrelaterade sjukdomar [18]. Följsamhet till traditionell medelhavskost är kopplad till längre telomerer i blodkroppar [19]. Detta förhållande var dos–responsrelaterat i Nurses’ health study [20]. I PREDIMED-studien noterades att viktminskning hos dem som följde medelhavskost associerades med ökande telomerlängd [21]. Nordisk hälsosam kost Motsvarande hälsoeffekter kan också uppnås med livsmedel som produceras i områden med mindre gynnsamt klimat. I de nordiska länderna odlas rikligt med nyttiga vegetabilier som rotfrukter, baljväx- ter, frukter och bär. Hälsosam nordisk kost bygger på fullkornsprodukter, frukt, bär, rapsolja, nötter, fisk och fågel, tillsammans med försiktigt intag av mättat fett, socker och salt. Studier från alla nordiska länder visar att kostmönster som bygger på dessa hälsosamma livsmedel är kopplade till förbättrad riskfaktorprofil avseende bland annat hjärt–kärlsjukdom [22, 23], till exempel viktnedgång, lägre blodtryck, sjunkande kolesterolvärden och ökad insulinkänslighet [22]. Matvanor hos befolkningsgrupper med lång livslängd Mycket arbete har lagts ned på att förstå mekanismerna bakom den långa livslängden hos vissa grupper i de så kallade blå zonerna [24, 25]. Ön Okinawa i Japan och Sicanibergen på Sicilien är exempel på platser där den genomsnittliga livslängden traditionellt har överstigit det nationella genomsnittet. Mat, genetik, fysisk aktivitet samt sociala och psykologiska faktorer bidrar på olika sätt i ett patogenetiskt komplext mönster. Kostintaget hos hundraåringar i Sicanibergen överensstämmer i allt väsentligt med den traditionella medelhavskosten [26]. Den traditionella maten på Okinawa har liksom på andra håll bestämts av de rådande klimatförhållandena som påverkade jordbruksproduktionen och djurhållningen, samt av närheten till havet. Okinawakosten var mycket mager eftersom den var baserad på grönsaker, baljväxter, frukt och fullkorn, med endast mindre konsumtion av animaliskt protein från magert fläskkött och fisk. Intressant nog kom mer än 80 procent av energiintaget från kolhydrater. Rotfrukter som sötpotatis var de stora kolhydratkällorna, vilket kontrasterar mot ris som är baslivsmedel i de flesta andra delar av Japan och Asien. Hög fysisk vardagsaktivitet, på grund av terräng och kulturella vanor, kännetecknar livsstilen på Okinawa. Hög fysisk aktivitet som ökar insulinkänsligheten i lever och muskler har sannolikt bidragit till att Okinawaborna kunde må bra av ett så högt kolhydratintag. I miljöer som främjar stillasittande och övervikt blir individerna däremot insulinresistenta och får svårare att hantera ett högt kolhydratintag, framför allt rent socker. Sojabaserade livsmedel som tofu och misosoppa ger höga intag av fytonäringsämnen som är antioxidativa och har östrogenlika effekter. Fettintaget utgjorde inte mer än cirka 5 procent av energiintaget, men intaget av de livsnödvändiga fettsyrorna linolsyra (omega-6) och eikosapentaensyra/dokosahexaensyra (omega-3) garanterades genom intag av vegetabiliskt (omega-6) och marint (omega-3) fett. Fetma sågs inte på Okinawa. Det bör betonas att dagens kostmönster på Okinawa och runt Medelhavet i många avseenden har fjärmat sig från de traditionella kostmönstren. Uppenbarligen skiljer sig livsmedelstyper och proportionerna mellan makronutrienterna mycket mellan de traditionella medelhavs- och Okinawakosterna. Det finns dock viktiga likheter som kan bidra till förståelsen för hur de ger liknande effekter på hälsa, åldrande och livslängd. De är båda baserade på växter som grönsaker, baljväxter och frukt med kolhydrater av god kvalitet, det vill säga med lågt GI. Medan medelhavskosten inte är en lågfettkost, i motsats till Okinawakosten, delar kostmönstren det låga intaget av mättat fett, men med ett garanterat intag av essentiella fleromättade fettsyror. Dessutom är intaget av mejeriprodukter och rött kött (som ger mättade fetter och transfetter), raffinerat socker (med högt GI) och salt (bidrar till hypertoni) lågt. De två kostmönstren understryker att kvalitet snarare än kvantitet av makronäringsämnen är viktig för matens långsiktiga hälsoeffekter. Den insikten återspeglas i dagens kostråd, där ett utbyte av animaliska mättade fetter (14:0, 16:0, 18:0) mot vegetabiliska (icke-tropiska) oljor (18:1, 18:2) rekommenderas snarare än en generell minskning av fettintaget. Under senare år har vissa metaanalyser indikerat att mättat fett är hälsomässigt neutralt. Dessa metaanalyser kan kritiseras, bland annat för att man inte tar hänsyn till balansen mellan mättade och omättade fettsyror. Dessutom försvinner de negativa hjärt– kärleffekter som är associerade med vissa långkedjiga mättade fettsyror i de ojusterade modellerna, när riskmodellen på ett tveksamt sätt justeras för effektmedierande faktorer som till exempel kolesterol [27]. Kostrekommendationer Baserat på kunskapen om hälsoeffekter av olika livsmedel och kulturellt baserade kostmönster utges regelbundet nationella och internationella kostrekommendationer. Dessa föregås av noggranna genomgångar av den samlade världslitteraturen. Exempel på sådana rekommendationer är Dietary guidelines for Americans (DGA) som ges ut av det amerikanska »Okinawakosten var mycket mager eftersom den var baserad på grönsaker, baljväxter, frukt och fullkorn, med endast mindre konsumtion av animaliskt protein från magert fläskkött och fisk. Intressant nog kom mer än 80 procent av energiintaget från kolhydrater.« jordbruksdepartementet (USDA), sammanfattade i Healthy eating index (HEI) [28] och Healthy diet index (HDI) från Världshälsoorganisationen (WHO) [29] samt Nordiska näringsrekommendationer från Nordiska ministerrådet [30]. DGA har helt nyligen uppdaterats [31]. Syftet med dessa rekommendationer är att främja sunda matvanor för att minska risken för kroniska sjukdomar och öka chansen för ett hälsosamt åldrande. Andra kostindex syftar till att minska högt blodtryck, till exempel Dietary approach to stop hypertension (DASH-kosten) [32], eller att minska höga LDL-kolesterolnivåer (Portfolio diet) [33]. Dessa kostrekommendationer är alla ganska lika (Tabell 1) och liknar i mycket den traditionella medelhavskosten. Betydelsen av antioxidanter Oxidativ stress har föreslagits som en viktig underliggande mekanism för åldrandet. I samband med mitokondriernas energiproduktion sker en konstant frisättning av fria radikaler (reaktiva syreföreningar, ROS) från mitokondrierna. Reaktiva syreföreningar 1277 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT TABELL 1. Egenskaper hos den traditionella medelhavskosten, Okinawadie- ten, HEI (Healthy eating diet), HDI (Healthy diet index), DASH (Dietary approach to stop hypertension), Portfolio diet (kost för att minska höga LDL-kolesterolnivåer) och NNR (Nordiska näringsrekommendationer) [25]. Näringsämne b Kolhydrater (procent kcal) Medelhavskost Okinawakost 43 85 b Socker (procent kcal) HEI 50 – HDI DASH Portfolio NNR 55 49 45–55 50–70 <10 <10 b Protein (procent kcal) 13 6 10–35 10–20 18 20 15–20 b Fett (procent kcal) 42 6 20–35 5–22 27 30 25–35 b Mättat fett (procent kcal) 9 – <10 <12 6 6 <10 b Natrium (g/dag)a 2,2 1,1 1,5b – 1,2 1,9 2,4 1 g natrium motsvarar ca 2,5 g salt b >51 år gamla a orsakar ackumulerade skador på mitokondrie-DNA, enzymer och proteiner samt peroxidation av fettsyror i cellulära och andra membran. Den fria radikalteorin om åldrandet postulerar att reaktiva syreföreningar orsakar mitokondriell dysfunktion, apoptos och celldöd, aktivering av IGF-1 (insulin-like growth factor 1)-medierade metabola processer och telomerskador. Reaktiva syreföreningar är inte bara skadliga utan har också viktiga roller i cellulär signalering, till exempel för att förmedla några av de positiva effekterna av fysisk aktivitet. Kroppen har utvecklat komplexa interna system av endogent producerade antioxidanter som urinsyra och koenzym Q10 för att skydda sig mot överproduktion av reaktiva syreföreningar. Maten förser kroppen med ett externt antioxidativt försvarssystem. Experimentella in vitro-studier, studier på livslängd i djurmodeller samt vissa humanstudier, till exempel på oxidation av LDL-partiklar och endotelfunktion, indikerar positiva effekter av supplementering med antioxidanter [34-36]. sammanfattar: »... we found no evidence to support antioxidant supplements for primary or secondary prevention …«. I den finska ATBC-studien randomiserades 29 000 manliga rökare till 8 år av tillskott av alfatokoferol, ensamt eller i kombination med betakaroten. Inga positiva effekter noterades på dödlighet i cancer. Snarare såg man en ökad mortalitet på grund av en ökad strokeincidens hos deltagarna som fått tillskott [38]. Reaktiva syreföreningar är viktiga biologiska substanser med effekter på cellulär integritet och funktion, och därmed också på åldrande och livslängd. Samspelet mellan reaktiva syreföreningar och de myriader av antioxidanter som produceras internt och tillförs med maten är extremt komplext, varför det är osannolikt att enstaka antioxidanter i hög dos skulle kunna ha positiva effekter. Fettlösliga vitaminer blir tvärtom toxiska i höga doser. Eventuella bristtillstånd behöver återställas, och hos vissa äldre individer som äter dåligt kan multivitamintillskott vara motiverade. Kalorirestriktion, åldrande och livslängd Minskat energiintag hos modellorganismer som maskar, gnagare, fiskar och kycklingar har visat sig bromsa åldrandet och öka livslängden [39]. De första studierna gjordes på möss på 1930-talet [40]. En 50-procentig kalorirestriktion (jämfört med ad libitum-matade kontrolldjur) kan öka överlevnaden hos gnagare från 30 till cirka 45 månader. Forskning som utförts för att förstå de molekylära förändringar som sker vid kalorirestriktion [40] visar bland annat att insulinkänsligheten ökar när fettinlagringen minskar och att metabola signalvägarna för IGF-1 och mTOR (mammalian target of rapamycin) nedregleras när den anabola stimulansen minskar. Dessutom tycks DNA-reparationen bli mer effektiv, autofagi öka och sirtuinuttrycket förbättras [41]. Två 20 år långa randomiserade kalorirestriktionsstudier har utförts på rhesusapor, som är primater med en genomsnittlig livslängd på 27 år. Även om protokollen var delvis överlappande kom de två studierna till olika slutsatser. Båda studierna använde en kostregim med en 30-procentig begränsning av energiintaget (med utgångspunkt från ett ad libitum-intag vid studiestarten). Studien från Wisconsin National Primate Research Center (WNPRC) [42] rapporterade Antioxidanter och livslängd Grönsaker, frukt och baljväxter innehåller antioxidativa ämnen som polyfenoler, till exempel flavonoider, antocyanidiner, stilbener (resveratrol) och lignaner, i syfte att skydda mot oxidativa skador. Vitaminer som tokoferoler (vitamin E), betakaroten (vitamin A) och askorbinsyra (C-vitamin) samt mineraler och spårämnen som selen och magnesium är andra exempel på direkta eller indirekta antioxidanter som finns i mat. Kostmönster som främjar friskt åldrande och hög livslängd kännetecknas av ett högt intag av vegetabilier och drycker (t ex te, kaffe och vin) rika på antioxidanter. Baserat på dessa observationer och teorier har det förväntats att tillskott av antioxidanter skulle kunna skydda mot kroniska sjukdomar och säkerställa lång livslängd. Den hypotesen har inte bekräftats i interventionsstudier. En Cochrane-analys från 2012 [37] 1278 Läkartidningen #28–30 2016 »En 50-procentig kalorirestriktion (jämfört med ad libitum-matade kontrolldjur) kan öka överlevnaden hos gnagare från 30 till cirka 45 månader.« en högre överlevnad hos djur med kalorirestriktion och mindre förekomst av kroniska sjukdomar som typ 2-diabetes, cancer och hjärt–kärlsjukdomar, medan studien från National Institute on Aging (NIA) inte kunde uppvisa några sådana effekter [43]. En möjlig förklaring till de olika resultaten kan ha varit att olika kostkompositioner användes. I allmänhet var kosten är omöjligt att bestämma från observationsstudier. Kroppsfettets distribution har större betydelse än dess mängd, det vill säga bukfetma är starkt förenad med nedsatt hälsa och kortare överlevnad. Bevarad muskelmassa och muskelstyrka är också vitalt för långsiktig hälsa [5, 6, 46]. s i WNPRC-studien av sämre kvalitet; till exempel kom cirka 30 energiprocent från sackaros jämfört med 4 procent i NIA-kosten. I den senare studien fick djuren vitamintillskott, vilket inte var fallet i WNPRC-studien. Studierna av kalorirestriktion visar vikten av energibalans. Fetma främjar insulinresistens och typ 2-diabetes och aktiverar mTOR/IGF-1 och deras anabola signalvägar med betydelse bland annat för cancerutveckling. Dessutom indikerar de två studierna att sjukligheten minskar och livslängden ökar, om intaget av mat med låg näringsmässig kvalitet begränsas, medan energirestriktion sannolikt inte spelar lika stor roll om kvaliteten på födointaget är bra. Fetma, muskulatur och livslängd Att undvika övervikt och fetma är bra för långsiktig hälsa, särskilt i yngre och medelålders populationer. Hos äldre utmanas detta axiom av kohortstudier som ganska konsekvent visar att övervikt (body mass index, BMI, 25–30 kg/m2), men inte fetma (BMI >30 kg/ m2), är förknippad med ökad livslängd [44, 45]. Huruvida övervikt per se är kopplad till positiva hälsoeffekter eller snarare återspeglar en allmänt god hälsa REFERENSER 1. Kirkwood TB. A systematic look at an old problem. Nature. 2008;451:644-7. 2. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374:1196-208. 3. Aspelund T, Gudnason V, Magnusdottir BT, et al. Analysing the large decline in coronary heart disease mortality in the Icelandic population aged 25-74 between the years 1981 and 2006. PLoS One. 2010;5(11):e13957. 4. Björck L, Capewell S, O’Flaherty M, et al. Decline in coronary mortality in Sweden between 1986 and 2002: comparing contributions from primary and secondary prevention. PLoS One. 2015;10(5):e0124769. 5. Cruz-Jentoft A, Baeyens JP, Bauer J, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2010;39:412-23. 7. López-Otín C, Blasco MA, Partridge L, et al. The hallmarks of aging. Cell. 2013;153:1194-217. 11. Sofi F,, Cesari F, Abbate R, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Br Med J. 2008;337:a1344. 12. Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm: Deltar i och leder internationella forskarstyrda studier som villkorslöst delfinansieras av företag som Nutricia, Nestlé Medical Nutrition och Fresenius Kabi. Ger föreläsningar som arrangeras av företag som Nutricia, Nestlé, Fresenius-Kabi och Arla; arvoden utbetalas till Uppsala universitet. Medförfattare och redaktör till medicinska läroböcker. Mai-Lis Hellénius: Inbjuden föreläsare på internationella och nationella vetenskapliga möten arrangerade av bl a Pfizer, Merck Sharp & Dohme, Astra, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, COOP, Unilever, Sveriges försäkringsförening, AFA, Nordea och Posten. Samtliga arvoden insättes på forskningskonto på Karolinska institutet. Skrivit populärvetenskapliga böcker som givits ut på ICA bokförlag, Forma Books, Massolit och Max Ströms Förlag, samt kapitel i läroböcker utgivna av Studentlitteratur. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYMA and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Cancer. 2014;135:1884-97. 16. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368: 1279-90. 17. Toledo oledo E, Salas-Salvadó J, Donat-Vargas C, et al. Mediterranean diet and invasive breast cancer risk among women at high cardiovascular risk in the PREDIMED trial: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175:1752-60. 18. Blackburn EH, Epel ES. Telomeres and adversity: too toxic to ignore. Nature. 2012;490:169-71. 22. Adamsson V, Reumark A, Fredriksson IB, et al. Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET). J Intern Med. 2011;269:150-9. 24. Buettner D. The Blue Zones. Lessons for living longer from the people who’ve lived the longest. Washington, DC: National Geographic Society; 2008. 25. Willcox DC, Scapagnini G, Willcox BJ. Healthy aging diets other than the Mediterranean: a focus on the Okinawan diet. Mech Ageing Dev. 2014;(136–137):148-62. 31. Dietary Guidelines for Americans 2015-2020. 8th Ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, US Department of Agriculture; 2016. http:// health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/ executive-summary/ 35. Sadowska-Bartosz I, Bartosz G. Effect of antioxidants supplementation on aging and longevity. Biomed Res Int. 2014;2014:404680. 37. Bjelakovic vic G, Nikolova D, Gluud LL, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD007176. 39. Fontana tana L, Partridge L. Promoting health and longevity through diet: from model organisms to humans. Cell. 2015;161:106-18. 42. Colman RJ, Anderson RM, Johnson SC, et al. Caloric restriction delays disease onset and mortality in rhesus monkeys. Science. 2009;325:201-4. 43. Mattison ttison JA, J Roth GS, Beasley TM, et al. Impact of caloric restriction on health and survival in rhesus monkeys from the NIA study. Nature. 2012;489:318-21. Prenumerationsavdelningen har semesterstängt vecka 27–32 Välkommen åter från och med vecka 33 eller maila dina frågor till pren@lakartidningen.se Utgivning under sommaren: nr 31–33, utgivning 3/8 nr 34–35, utgivning 24/8 Trevlig sommar! 1279 Läkartidningen Volym 113 HÄLSOEKONOMI TLV:s betalningsvilja för nya läkemedel har analyserats KOSTNADSEFFEKTIVITET OCH SJUKDOMENS SVÅRIGHETSGRAD AVGÖRANDE FÖR SUBVENTION – CANCERLÄKEMEDEL FÅR KOSTA MER Mikael Svensson, fil dr, professor, enheten för hälsometri, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet b mikael.svensson.2@gu.se Fredrik Nilsson, fil dr, hälsoekonom, Socialstyrelsen, Stockholm Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är den myndighet som beslutar huruvida receptbelagda läkemedel ska inkluderas i det allmänna subventionssystemet. TLV instiftades år 2002 under namnet Läkemedelsförmånsnämnden och fick sitt nuvarande namn år 2008 då dess uppdrag utökades till att även inkludera tandvård. Den beslutande nämnden hos TLV ska ta hänsyn till tre principer när den beslutar om subvention: b människovärdesprincipen (alla ska behandlas lika) b behovs- och solidaritetsprincipen (de med störst behov ska ges prioritet) b kostnadseffektivitetsprincipen (kostnaden ska vara rimlig i relation till nyttan). Det finns inga explicita riktlinjer för hur nämnden rent praktiskt ska ta dessa principer i beaktande. Därför har vi för denna studie granskat de beslut som nämnden fattade mellan 2005 och 2011 för att analysera hur de tre principerna i praktiken påverkar sannolikheten för att ett nytt läkemedel beviljas subvention. En längre analys av materialet publicerades nyligen i den internationella tidskriften Pharmacoeconomics [1]. I denna artikel presenterar vi dels resultaten från den analysen, dels också ytterligare analyser kring frågan om huruvida svåra sjukdomar prioriteras högre, med särskilt fokus på cancerläkemedel. Vad gäller beslutsprinciperna är det svårt att operationalisera människovärdesprincipen, men behovsoch solidaritetsprincipen brukar tolkas som att läkemedel som används vid svårare sjukdomstillstånd bör HUVUDBUDSKAP b Analyser av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut visar att såväl kostnadseffektiviteten som sjukdomens svårighetsgrad är viktiga faktorer för sannolikheten att nya läkemedel beviljas subvention. b TLV:s betalningsvilja för ett nytt läkemedel i termer av kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) ligger i intervallet 700 000 kronor till 1 220 000 kronor för perioden 2005–2011. b Den högre kostnad per QALY som accepterats för svåra sjukdomar representeras framför allt av cancerläkemedel. 1280 Läkartidningen #28–30 2016 FAKTA 1. QALY – ett kvalitetsjusterat levnadsår QALY är ett mått på hälsa som kombinerar livslängd (i år) med hälsorelaterad livskvalitet (på en skala från 0 till 1, där 1 är bäst). 1 QALY kan då tolkas som att leva 1 år med »fullständig« hälsa [4]. Kostnaden per QALY för ett läkemedel (eller annan typ av intervention i sjukvården) beräknas genom att dividera den inkrementella kostnaden för läkemedlet med den inkrementella effekten i termer av QALY. Detta kan uttryckas som: Kostnad per QALY = KostnadUTVÄRDERINGSALTERNATIVETT – KostnadJÄMFÖRELSEALTERNATIVET Antal QALY YUTVÄRDERINGSALTERNATIVET – Antal QALY YJÄMFÖRELSEALTERNATIVET Kostnaden per QALY för ett läkemedel kan således ses som prislappen för att vinna 1 QALY. Ju lägre denna prislapp/kvot är, desto mer kostnadseffektivt kan läkemedlet sägas vara. ges högre prioritet. Det finns dock ingen explicit definition av vad som är en svår sjukdom, utan det är en bedömning som nämnden gör i varje enskilt fall. Vad gäller kostnadseffektivitetsprincipen görs vanligtvis en prisjämförelse eller en kostnadsminimeringsanalys för sådana läkemedel som hävdar jämförbar terapeutisk effekt som existerande läkemedel [2]. I de fall ett företag hävdar bättre terapeutisk effekt och ett prispremium jämfört med existerande läkemedel (eller om det inte finns några tillgängliga prissatta läkemedel för tillståndet) bör kostnadseffektiviteten enligt riktlinjerna hos TLV utvärderas i termer av kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) (Fakta 1) [3]. Till skillnad från exempelvis Storbritannien, där NICE (National Institute for Health and Care Excellence) deklarerat att man accepterar en kostnad upp mot 30 000 pund per QALY [5], finns i Sverige ingen definierad gräns för vad som är att betrakta som en acceptabel kostnad per QALY. Socialstyrelsen anger dock i en del rapporter 500 000 kronor per QALY som en gräns för rimlig kostnadseffektivitet [6]. SYFTE Vi analyserar hur sannolikheten för beviljad subvention förklaras av kostnaden per QALY för läkemedlet FIGUR 1. Kostnad för respektive sjukdomskategori Kostnad per QALY, kronor (utliggare exkluderade) TABELL 1. Deskriptiv statistik kring kostnad per QALY beroende på sjukdomstyp och beslut. Beviljad subvention, kronor, median (min–max) Nekad subvention, kronor, median (min–max) b Alla (n = 102) 350 000 (<0–1 220 000) (n = 86) 1 000 000 (700 000–10 000 000) (n = 16) b Ej svår sjukdom (n = 45) 280 000 (<0–1 184 000) (n = 36) b Svår sjukdom, ej cancer (n = 39) b Svår sjukdom, cancer (n = 18) Beslut 1 500 000 1 000 000 500 000 0 Svår sjukdom, cancer Svår sjukdom, ej cancer Ej svår sjukdom a 900 000 (700 000–1 000 000) (n = 9) 363 000 (<0–1 220 000) (n = 33) b 1 550 000 (730 000–10 000 000) (n = 6) 400 000 (<0–1 000 000) (n = 17) 1 200 000 (1 200 000–1 200 000) (n = 1) a Signifikant lägre än för »svår sjukdom, ej cancer« och »svår sjukdom, cancer«. Signifikant lägre än för »svår sjukdom, cancer« (t-test). Resultat <0 innebär att läkemedlet både minskar kostnader och ökar QALY. b h Låddiagram över kostnad per QALY för respektive sjukdomskategori (gäller både beviljade och ej beviljade subventioner). och huruvida läkemedlet används vid ett allvarligt sjukdomstillstånd och då specifikt om det allvarliga tillståndet gäller en cancersjukdom. METOD Vi har från TLV fått tillgång till alla beslut tagna mellan 2005 och 2011 som innehåller data om kostnad per QALY och tillståndets svårighetsgrad. I vissa fall finns information om kostnad per QALY i beslutsunderlaget som skickas till nämnden, men däremot inte i det offentliga beslutet. Anledningen till att estimatet saknas kan exempelvis vara att nämnden gör en annan bedömning än myndighetens tjänstemän eller att det finns en spridning eller osäkerhet i resultaten som gör det svårt att presentera ett punktestimat. För vår analys har vi skapat följande utfallsvariabel: b Beviljad subvention: en binär utfallsvariabel som tar värdet 1 om TLV beviljar subvention, annars 0. De två primära förklaringsvariablerna i vår analys är: b Kostnad per QALY: en kontinuerlig variabel som visar kostnaden per QALY för läkemedlet. b Svår sjukdom: en binär variabel som tar värdet 1 om TLV bedömer det som ett allvarligt sjukdomstillstånd, annars 0. Vi differentierar även denna variabel med avseende på om det är en svår sjukdom som är cancer eller svår sjukdom men ej cancer. Vi inleder vår analys med att presentera deskriptiv statistik kring kostnaden per QALY uppdelad på beviljade och ej beviljade ansökningar beroende på sjukdomens svårighetsgrad. I nästa steg genomför vi sedan en logistisk regressionsanalys på utfallsvariabeln med våra förklaringsvariabler av intresse. Utöver detta utför vi känslighetsanalyser där vi kontrollerar för året för beslut och huruvida data publicerades oåciellt eller kommer från tjänstemännens underlag. RESULTAT Figur 1 visar ett låddiagram över kostnaden per QALY för de 102 ansökningar där vi har data för perioden uppdelat på läkemedel för »ej svår sjukdom«, »svår sjukdom, ej cancer« och »svår sjukdom, cancer«. Vi har streckat ut medianen på kostnaden per QALY för respektive kategori, och vi ser att den är lägst för »ej svår sjukdom« (360 000 kronor), följt av »svår sjukdom, ej cancer« (400 000 kronor), och högst för »svår sjukdom, cancer (450 000 kronor), vilket indikerar att för en given hälsoförbättring är föreslagen kostnad högst för cancerläkemedel. Tabell 1 visar en mer detaljerad deskriptiv statistik, och vi ser medelvärde och extremvärden för kostnaden per QALY för beviljade respektive avslagna ansökningar om subvention uppdelade efter svårighetsgrad. Av alla 102 beslut har 86 beviljat subvention och 16 nekat. Det ska noteras att ett antal ansökningar varje år dras tillbaka av företagen (mellan 3 och 12 per år under vår tidsperiod) innan nämnden fattar beslut. Detta sker rimligtvis då företagen kan misstänka avslag (men vi har inga data för dessa tillbakadragna ansökningar). Om vi betraktar det lägsta (högsta) värdet per QALY, där en ansökan nekas (beviljas) subvention, som gränsen för kostnadseffektivitet baserat på TLV:s faktiska beslut ser vi att den är i intervallet 700 000 kronor till 1 200 000 kronor per QALY. I de olika kategorierna ser vi att den genomsnittliga kostnaden per QALY för sjukdomstillstånd som inte är svåra bland beviljade ansökningar är 301 000 kronor, medan den för avslagna ansökningar är 886 000 kronor (median 280 000 respektive 900 000 kronor per QALY). Samma mönster ses för svåra sjukdomar (cancer exkluderat), som har ett medelvärde på 367 000 kronor (median 363 000 kronor) för beviljade och över 3 miljoner kronor för avslagna (det senare drivs dock upp påtagligt av ett enstaka läkemedel med en kostnad per QALY på 10 miljoner kronor, medianen är 1 550 000 kronor per QALY). För svåra sjukdomar som är cancer (alla cancersjukdomar som vi har data om har av nämnden bedömts som svåra) är kostnaden per QALY för beviljade ansökningar 439 000 kronor (median 400 000) och för avslagna ansökningar 1 200 000 1281 Läkartidningen Volym 113 HÄLSOEKONOMI kronor. Det senare är dock endast ett läkemedel. Slutligen genomförde vi logistiska regressionsanalyser med en binär utfallsvariabel som visade om subvention beviljades eller inte. För kostnaden per QALY ser vi att sannolikheten för att ett läkemedel beviljas subvention minskar med 4 till 5 procentenheter för varje ökning med 100 000 kronor (beroende på empirisk modell, dvs vilka andra variabler vi konstanthåller för). Om det är en svår sjukdom ökar sannolikheten för att ett läkemedel beviljas med 11 procentenheter. Den högre kostnad per QALY som accepterats för svåra sjukdomar representeras framför allt av cancerläkemedel. Beviljade subventioner för svåra sjukdomar som ej är cancer har en liknande kostnad per QALY som sjukdomar som inte är svåra då skillnaden inte var statistiskt signifikant. DISKUSSION Vi finner att TLV:s betalningsvilja för ett nytt läkemedel i termer av kostnad per QALY ligger i intervallet 700 000 kronor till 1 220 000 kronor för perioden 2005 till 2011. Högre kostnad accepteras för cancerläkemedel Vi finner också att den högre kostnad per QALY som accepterats för svåra sjukdomar framför allt representeras av cancerläkemedel. Beviljade subventioner för svåra sjukdomar som ej är cancer har en kostnad per QALY som är högre än för ej svåra sjukdomar, men »Till skillnad från en del andra länder är stora delar av operationaliseringen av beslutsprinciperna ganska dolda i det svenska systemet.« skillnaden var dock inte statistiskt signifikant i våra regressionsmodeller. Det kan därmed vara relevant att ställa sig frågan om det i TLV:s beslutsfattande finns ett cancerpremium. Utifrån de data som den här analysen är baserad på går det dock inte att dra den slutsatsen. Det kan mycket väl vara så att också läkemedel som används vid andra svåra tillstånd hade beviljats subvention även om de hade ansökt om ett högre pris. Däremot förefaller det vara så att läkemedelsbolagen har drivit en mer aggressiv prissättningsstrategi för läkemedel som används vid cancer än vid andra svåra sjukdomar och att TLV accepterat detta. I en nyligen genomförd internationell studie om prissättning av cancerläkemedel i 16 ekonomiskt utvecklade länder fann man också generellt högst priser i Sverige, Tyskland och Schweiz och relativt låga priser i t ex Storbritannien [7]. Det är i linje med behovs- och solidaritetsprincipen att satsa relativt mer resurser på svårare sjukdomar, här i betydelsen att bevilja subvention trots högre kostnad per QALY. Det är dock mer oklart huruvida det är motiverat att acceptera ett särskilt högre pris för cancerläkemedel än för läkemedel vid andra svåra sjukdomar. Att dessa nya läkemedel är dyra att utveckla, som läkemedelsbolagen ofta konstaterar, motiverar inte i 1282 Läkartidningen #28–30 2016 sig att vi ska betala ett högre pris för cancerläkemedel. Om andra resurser i vården som skapar »mer hälsa för pengarna« trängs undan, kan ett cancerpremium innebära att andra behövande grupper kommer på undantag så att befolkningshälsan på aggregerad nivå försämras. Men som nämnts är det oklart om den högre kostnad per QALY vi ser för beviljade cancerläkemedel är en effekt av ett »cancerpremium« från TLV:s sida eller om det beror på en mer försiktig prissättningstrategi från företag för svåra sjukdomar som inte är cancer (kanske för att det finns en perception om ett cancerpremium?). Internationell diskussion om cancerläkemedels kostnad Detta relaterar till en större internationell diskussion om cancerpremium vid beviljandet av nya medicinska teknologier. I t ex Storbritannien har man instiftat »Cancer Drugs Fund«, en särskild budget för cancerläkemedel, vilket i praktiken innebär att man accepterar en högre kostnad per QALY för cancerläkemedel än för andra läkemedel och teknologier i vården [8]. Prissättningen på cancerläkemedel i Storbritannien är dock, som kommenterades ovan, lägre än i Sverige. Det är rimligt att tro att detta till stor del drivs av att NICE har riktlinjer för en acceptabel kostnad per QALY rent generellt som är klart lägre, 20 000–30 000 pund [5], än vad vi funnit i denna studie i Sverige. Det bör dock tydliggöras att rekommendationerna i Storbritannien är att en rimlig kostnad per QALY ska beräknas från ett sjukvårdsperspektiv. I Sverige däremot rekommenderas ett bredare samhällsperspektiv där (nästan) alla konsekvenser av ett läkemedel ska inkluderas, oavsett vilken sektor effekten »hamnar hos« (även om de uppdaterade riktlinjerna hos TLV exkluderar delar av samhällskostnaderna och därför kan sägas röra sig i riktning mot ett sjukvårdsperspektiv). Tröskelvärdet i Storbritannien baseras då på värdet av de terapier som trängs undan om man inför nya läkemedel (vid en fast budget kommer alltid något att trängas ut om man inför nya kostnadsdrivande terapier). I Sverige kanske det bland många har funnits en åsikt att tröskelvärdet på en QALY bör baseras på samhällets värde av en QALY (vilket ibland refereras som värdebaserad prissättning/vård). Dolda principer för besluten Till skillnad från en del andra länder är stora delar av operationaliseringen av beslutsprinciperna ganska dolda i det svenska systemet. Detta gäller både hur sjukdomars svårighetsgrad bedöms och vilken gräns för kostnad per QALY som accepteras. TLV har alltså inte explicit presenterat någon information om vilken kostnad per QALY som är acceptabel och inte heller om vad TLV menar med svår sjukdom. Argument för att införa formella kriterier för detta inkluderar bl a att det kan ge mer konsistenta beslut och anses vara mer transparent för finansiärerna (dvs de svenska skattebetalarna) [9]. Å andra sidan finns en vanlig farhåga vid ekonomiska utvärderingar i just hälso- och sjukvården att vi, om finansiärer är helt öppna med betalningsviljan vid introduktion av nya läkemedel, genomgående kommer att få en prissättning som innebär att vi hamnar precis vid »gränsen« för en acceptabel kostnad per QALY. Eftersom det är företagen själva som föreslår ett pris (kostnaden per QALY är alltså »endogen«) kan man misstänka att producenter kommer att föreslå priser som gör att kostnaden per QALY alltid kommer att vara precis under ett sådant värde, vilket skulle kunna vara kostnadsdrivande [10]. Tydliga och öppna riktlinjer behövs Beträffande vad som betraktas vara en svår sjukdom är det dock svårare att utifrån ett samhällsperspektiv argumentera emot att beslutande myndigheter har en öppen hållning kring definitionen. I vår analys dikotomiserade vi svårighetsgraden till »svår« eller »ej svår«, vilket kan ifrågasättas eftersom det givetvis i praktiken finns fler nivåer än vad en dikotomisering innebär. Men i beslutsinformation från nämnden används begrepp som »svår«, »hög allvarlighet« och liknande, och det är oklart hur dessa relaterar till varandra. Vi såg därför få möjligheter till att göra en mer förfinad analys, särskilt med tanke på att antalet beslut var litet. Det finns flera tänkbara kriterier som kan användas och som skulle kunna implementeras av TLV för att kvantifiera svårighetsgrad, t ex sjukdomens effekter i termer av förlorade levnadsår (har diskuterats av NICE), graden av nedsatt livskvalitet etc. Här finns det rimligtvis ett viktigt arbete att göra för TLV, Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter i att utforma tydliga och öppna riktlinjer kring hur man bedömer hälsoekonomiska beslutsunderlag. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX44 Läs mer! Skriv under Nya rön! Har du blivit publicerad? Har du doktorerat? Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen. Hör gärna av dig till: anne.brynolf@lakartidningen.se Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Svensson M, Nilsson FO, Arnberg K. Reimbursement decisions for pharmaceuticals in Sweden: the impact of disease severity and cost effectiveness. Pharmacoeconomics. 2015;33:1229-36. 2. Franken M, Nilsson F, Sandmann F, et al. Unravelling drug reimbursement outcomes: a comparative study of the role of pharmacoeconomic evidence in Dutch and Swedish reimbursement decision making. Pharmacoeconomics. 2013;31:781-97. 3. LFN LFNAR 2003:2. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar. http://www.tlv.se/ Upload/Lagar_och_foreskrifter/LAG-lfnar-2003-2.pdf 4. Henriksson M, Burström K. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. Läkartidningen. 2006;103:1734-9. 5. Social value judgements. Principles for the development of NICE guidance. Second edition. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008. 6. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Hälsoeko- nomiskt underlag (bilaga). Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. http:// www.socialstyrelsen.se/ nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/ Documents/nr-sjukdomsforebyggande-halsoekonomisktunderlag.pdf 7. Vogler V S, Vitry A, Babar ZU. Cancer drugs in 16 European countries, Australia, and New Zealand: a cross-country price comparison study. Lancet Oncol. 2016;17(1):39-47. 8. Impact assessment of proposal for a cancer drug fund. Impact Assessment No 5012. London: Department of Health; 2010. http:// webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/ http://www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/@dh/@ en/documents/digitalasset/ dh_120930.pdf 9. Coast J. Who wants to know if their care is rationed? Views of citizens and service informants. Health Expect. 2001;4:243-52. 10. Jena AB, Philipson TJ. Endogenous cost-effectiveness analysis and health care technology adoption. J Health Econ. 2013;32:172-80. 1283 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e e .s t Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak a n n u k a k s Du v l ä j s g i d a r va på jobbet Det är en avgörande framtidsfråga för läkarkåren att yrket kan attrahera och utveckla den bästa kompetensen. En förutsättning för detta är att individen kan göra val utifrån skicklighet, intresse, lust och lämplighet. Läkarförbundet arbetar för allas rätt till en god arbetsmiljö med inflytande och delaktighet. ☐☐☐ diskriminering och för ett inkluderande arbetsliv ställer krav på alla som är en del av en arbetsplats. En förutsättning för ett lyckat arbete är att alla inblandade förstår varför likabehandling är en viktig fråga, men alla måste också vara medvetna om sina rättigheter och skyldigheter. Det är både arbetsgivares, medarbetares och fackliga organisationers ansvar att minska förekomsten av upplevd diskriminering. I samverkan med arbetsgivarna kan de fackliga representanterna arbeta för arbetsplatser fria från kränkande och diskriminerade förhållningssätt. AT T ARBETA MOT I Läkarförbundets handlingsplan mot diskriminering ges stöd åt detta arbete. Vad säger lagen? Diskriminering på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, ålder, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning och funktionsnedsättning regleras i diskrimineringslagen. Diskrimineringsskyddet gäller i princip i alla tänkbara situationer i arbetslivet. I arbetsmiljölagen finns också krav på arbetsgivarens ansvar att erbjuda sina anställda en stimulerande arbetsmiljö fri från ohälsa. Nya regler föreslås Allas rätt till en god arbetsmiljö med inflytande och delaktighet. 1284 Läkartidningen #28–30 2016 Från den 1 januari 2017 föreslås ändringar i diskrimineringslagens regler för att förebygga diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter så kallade aktiva åtgärder, träda i kraft. En definition av begreppet aktiva åtgärder införs, alltså vad det förebyggande arbetet mot diskriminering faktiskt innebär. De aktiva åtgärderna ska omfatta samma diskrimineringsgrunder som diskrimineringsförbudet inom arbetslivet, i stället för att som i dag endast innefatta kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Förslaget innehåller ett övergripande ramverk för hur arbetet med aktiva åtgärder ska bedrivas, men själva utformningen av åtgärderna överlämnas till respektive arbetsgivare och utbildningsanordnare att utforma i samverkan med arbetstagare och studenter. Arbetet med aktiva åtgärder ska dokumenteras skriftligt dock utan krav på att sammanställas i en särskild plan för arbetet. Det nuvarande kravet på lönekartläggning för jämställda löner kvarstår och genomförs årligen i stället för som nu vart tredje år. ☐ Träffa oss på Stockholm Pride SEMINARIUM Förutsättningar för jämlik vård för alla På seminariet presenterar vi Läkarförbundets arbete för en jämlik vård. I panelen samtalar patient, läkare och forskare. Publiken uppmanas att ge tips på hur läkarprofessionen kan jobba vidare med att få kunskap om hela patienten och hur mötet mellan läkare och HBTQpatienter förbättras. Gå i paraden på Stockholm Pride Lördagen den 30 juli går Läkare på Pride i prideparaden för allas lika rätt! Kom med och gå eller åk på vårt flak. MEDVERK ANDE: ☐ 28 juli 17:00–17:45 Ekoteket, Kulturhuset i Stockholm En jämlik vård är något vi alla arbetar för. Men idag är det inte verklighet för många personer. På seminariet ska vi samtala om hur HBTQ-personer har det i vården och om vad som påverkar maktbalansen i patient/läkar-mötet. Vad behöver läkaren för kunskap för att kunna ge jämlik vård? Hur kan vården bli så jämlik som möjligt och vad behöver läkaren förstå för att vårdresultatet ska bli det bästa för patienten? Spelar normativa föreställningar in? Läkaren har ansvar och makt att bestämma över mötet, även om patienten är påläst kring sin åkomma finns det fortfarande en ojämn maktbalans i patient/läkar-mötet i allmänhet och i mötet med HBTQ-patienter i synnerhet. Påverkas maktbalansen i patient/läkar-mötet om patienten är HBTQ? Vad behöver doktorn tänka på och ha för kunskap för att kunna ge jämlik vård? Ulrika Westerlund, endometriospatient och bland annat förbundsordförande för RFSL 2010–2016 Anna Westerståhl, allmänläkare och forskare om genus och HBTQ-frågor vid institutionen för allmänmedicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborg Sven Grützmeier, er, överläkare vid Infektion/Venhälsan, Södersjukhuset och ordförande för Föreningen homosexuella läkare (FHL) Andrea Asplund, ST-läkare i allmänmedicin, ledamot i Stockholms och SLSO:s läkarföreningar Martin Ahlström, ST-läkare i allmänmedicin, ledamot i Sylf MODERATOR: Jonas Ålebring, ST-läkare i anestesi och intensivvård samt ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse Sveriges läkarförbund, Sylf, Föreningen homosexuella läkare (FHL) ARRANGÖRER: Välkommen! Stockholm Pride Parad är Skandinaviens största prideparad. Paraden tågar genom Stockholm och är en glädjefylld och färgglad manifestation samt en demonstration för allas rätt att älska och leva med den man vill. Något vi som organisationer skriver under på! Starten kommer i år att ligga på Kungsholmen, Norr Mälarstrand, och startpunkten vid Kungsholmstorg, för att sedan slingra sig den cirka 4,3 kilometer långa paradvägen genom centrala Stockholm med mål på Östermalms IP. Paradvägen brukar ta cirka två timmar att gå. Kom med och gå eller åk på vårt lastbilsflak under parollen Läkare på Pride. Var du hittar vårt ekipage meddelas på hemsidan så snart vi fått den bestämd. Bakom Läkare på Pride står Läkarförbundet, SYLF, Läkarförbundet Student, Föreningen Homosexuella läkare. ➳www.lakarforbundet.se/pride Vill du diskutera din arbetssituation? Som medlem i Läkarförbundet är du välkommen att ta kontakt med en lokal facklig representant eller kontakta Läkarförbundets medlemsrådgivning om du vill diskutera din arbetssituation. Medlemsinformation från medlemsradgivningen@slf.se 08-790 35 10 1285 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Läkarchef, Akutkliniken Universitetssjujhuset, Linköping Läkare/sakkunnig inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket, Sthlm Sektionschef, akut- och specialistvård, Sachsska barn- & ungdomssjh, Sthlm Spec-läkare & ST-läkare, Akutkliniken, Varberg Spec-läkare, Akutmottagningen, Danderyds sjukhus ALLMÄNMEDICIN Allmänläkare, Optimuskliniken, hel- eller deltid, Upplands-Väsby Distriktsläkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Gärdets vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby, Stockholm Distriktsläkare, teamledare, Närhälsan, Lindome Vårdcentral Geriatriker/Allmänspecialist, Närhälsan, Opaltorgets VC Geriatriker/almänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC Läkare som vill reformera primärvården Spec-läkare ”Hemsjukvårdsläk”, Närhälsan Töreboda & Gullspång VC Spec-läkare allmänmed/geriatrik, Hemsjuvård, Rosenlunds VC, Stockholm Spec-läkare i allmänmedicin med handledarintresse, VC Tunafors, Eskilstuna Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna Spec-läkare Vårdcentral Dalby, Dalby Spec-läkare, 4 st, Närhälsan, Lindome VC Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Mall of Scandinavia/Arenastaden, Solna Spec-läkare, Capio Citykliniken Singelgatan, Malmö Spec-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm Spec-läkare, Enebybergs Husläkarmottagning, Stockholm Spec-läkare, Herrgärdets vårdcentral, Västerås Spec-läkare, Hässelby vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Närhälsan, Eriksbergs vårdcentral Spec-läkare, Närhälsan, Opaltorgest VC Spec-läkare, SLSO, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, två, Vårdcentralen Nävetorp, Katrineholm Spec-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Vårdval Gustavsbergs VC, Stockholm Spedialist i allmänmedicin, VC Bagaregatan, Nyköping Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Spec-läkare/överläkare Kärl-Thoraxklin. Universitetssjukhuset , Örebro 31/7 22/7 31/8 7 7/8 15/7 15/8 22/7 31/8 24/7 5/8 30/9 24/7 7 7/8 28-30 26-27 26-27 28-30 24-25 24-25 24-25 24-25 24-25 28-30 28-30 24-25 28-30 26-27 26-27 28-30 24-25 28-30 28-30 24-25 24-25 26-27 28-30 28-30 28-30 28-30 28-30 24-25 26-27 28-30 24-25 26-27 24-25 17 17/7 24-25 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Angereds Närsjh, Barn- & Ungdomsspecialistcentrum, Angered 14/8 Barnläkare, Farsta barn- & ungd mott, Sachsska barn- & ungdomssjh, Sthlm Spec-läkare, Barn- & ungdomsmediciin, Karlstad 1/8 Spec-läkare, Närhälsan, Barn- & ungdomsklin Hisingen, Öckerö 30/7 Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Stockholm Underläkare/Spec-läkare, Sunderby Sjukhus, Luleå Överläkare/spec-läkare, Barnkliniken, Skånevård Kryh, Kristianstad 26-27 26-27 28-30 28-30 24-25 28-30 28-30 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec-läkare Barn- & ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 28-30 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Lidingö Ortopedmedicinska Team, Stockholm Ersättningsetablering till salu, allmänmedicin, Höör i Skåne Ersättningsetablering, ortopedi – ortopedisk medicin, Lidingö, Stockholm 1286 14/8 15/8 Läkartidningen #28–30 2016 18/7 28/7 25/7 24-25 26-27 28-30 Gynekologisk mottagning säljes, Ekens läkarmottagning, Halmstad Kollega med etabl./vårdavtal/vårdval el som vill söka vårdval, Östermalm, Sthlm thlm Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall 28-30 26-27 24-25 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare. Previa, Ystad Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 26-27 28-30 GERIATRIK Geriatriker/allmänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC Geriatriker/Allmänspecialist, Närhälsan, Opaltorgets VC Specialist i Geriatrik, VC Bagaregatan, Nyköping Spec-läkare, Allmänmed/Geriatrik, Hemsjukvård, Rosenlunds VC, Stockholm Spec-läkare/Överläkare Geriatriska kliniken, Karolinska Univ sjh, Stockholm Överläk/Bitr.Överläk/Spec-läk VE Minnessjd, Skånes univ sjukvård, Malmö Överläkare/Spec-läkare (2 st), Region Gotland Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka HEMATOLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen Spec-läkare/Överläkare, Hematologi & Koagulation, Sahlgrenska, Göteborg 7 7/8 15/8 14/8 14/8 13/7 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Leg läkare &Spec-läkare, VO Spec hudsjukvård, Skånevård Sund, Landskrona Spec-läkare region Jämtland Härjedalen Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Stockholm INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkarchef, Spec-läkare, ST-läkare (2 st), Infektionsklin, Danderyds sjh, Sthlm Underläkare, Infektionskliniken, Trollhättan Överläk/Spec-läk, NU-sjukvården, Infektionskliniken, Trollhättan INTERNMEDICIN Spec-läkare inom nefrologi, Medicinklin. Länssjukhuset, Kalmar Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Mall of Scandinavia/Arenastaden, Solna Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 24-25 28-30 26-27 26-27 28-30 26-27 28-30 24-25 26-27 24-25 28-30 26-27 24-25 14/8 14/8 15/8 24-25 28-30 28-30 24-25 24-25 24-25 KARDIOLOGI Arytmiansvarig överläkare, kardiologi, medicinklin, Mälarsjh, Eskilstuna Överläk/Spec-läk, Hjärtsektionen VO Spec medicin, Region Skåne, Helsingborgg Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Ystad 28-30 28-30 24-25 KIRURGI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare Kirurgkliniken Lasarettet, Ljungby Överläkare/Spec-läkare Skånesuniversitetssjukvård, Malmö 24-25 24-25 28-30 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Överläkare/Spec-läkare Skånes universitetssjukvård, Lund 28-30 KLINISK FYSIOLOGI V Vårdenhetsöverläk, Sahlgrenska Univ sjh, Lung- & arbetsfysiologisekt., Gbg 13/7 KLINISK MIKROBIOLOGI Överläkare/Spec-läkare Skånes universitetssjukvård, Lund 26-27 28-30 KLINISK NEUROFYSIOLOGI Spec-läkare, Neurosjukvård, möjlig VÖL,Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 7 7/8 24-25 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Overlege Patologisk avd. Helse Førde, Norge 1/8 26-27 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Spec-läkare/överläkare, Landstinget Blekinge, Karlskrona 28-30 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Advanced Life Support Provider Course, ALS 2016, Clin Östergötland, Linköping/Norrköping/Jönköping Advanced Life Support Provider Course, ETC 2016, Clin Östergötland, Linköping öping 28-30 28-30 SÄLJES / KÖPES / UTHYRES Specialister med Vårdvalsavtal erbjuds dela lokal i Arenastaden, Solna 24-25 THORAXKIRURGI Överläkare/bitr överläk, Thoraxkirurgi, Skånes univ sjukvård, Lund 24-25 24-25 26-27 VIKARIAT Vik Underläkare, VO Medicin Hälsostaden, Region Skåne, Ängelholm Vikarierande underläkare reumatologi, region Jämtland Härjedalen 26-27 26-27 26-27 VÅRDHYGIEN Smittskyddsläkare och verksamhetschef Landstinget Sörmland 26-27 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna 24-25 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Läkarchef, Röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm Läkarchef, Spec-läkare & ST-läkare (2 st), Infektionsklin, Danderyds sjh, Sthlm thlm Läkare, försäkringsmedicinska rådgivare, Försäkringskassan 31/8 Läkare, Medcura Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige Spec-läkare, Diagnostiskt Centrum Sörmland, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Spec-läkare, Försvarsmedicincentrum Överläkare & underläkare, ASIH, Byle Gård, Roslagen 28-30 24-25 28-30 24-25 24-25 28-30 28-30 26-27 ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef Vårdhygien, läk alt sjsk. NU-sjv, infektionsklin, Trollhättan Närsjukvårdsdirektör, Närsjukvården i centrala Östergötland Verksamhetschef Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Linköping Verksamhetschef, Barn- och ungdomssjukh, Universitetssjukhuset, Linköping Verksamhetschef, ÖNH-kliniken, Västerås Verksamhetsområdeschef till Primärvården, Region Gotland 28-30 26-27 26-27 28-30 28-30 26-27 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen Överläk/Bitr överläk/Spec-läk, Sektion gastro, Skånes univ sjukvård, Lund 26-27 26-27 NEUROLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 24-25 28-30 26-27 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI MVC-läkare, Mama Mia City, Stockholm Spec-läkare, Kvinnokliniken, Carlanderska Sjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Stockholm Sr consultant or leader, combined part time academic position, Oslo Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Kvinnokliniken, Trollhättan Överläkare/Spec-läkare, Region Gotland Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Region Skåne , Kristianstad ONKOLOGI Spec-läkare, strålbehandling med protoner, Skandionkliniken, Uppsala Verksamhetschef Onkologiska klin. Södersjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka 30/8 26/8 14/8 4/9 ORTOPEDI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare/Spec-läkare Ortopedkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna PALLIATIV MEDICIN Läkare till palliativt team, Södra Hälsingland 15/7 24-25 24-25 24-25 26-27 24-25 26-27 26-27 28-30 26-27 24-25 PSYKIATRI Overlege - Avd for rus- og avhengighetsbeh (ARA), Sørlandet Sykehus, Norge 14/8 Spec-läkare Capio Psykiatri, Öppenvårdsmottagning, Haninge, Stockholm 15/7 Spec-läkare, Psykosmottagning för vuxna, Akademiska sjh, Uppsala Spec-läkare, Rehabakademin, Solna Strand, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatrisk mottagning, Vetlanda 28-30 26-27 26-27 26-27 24-25 RADIOLOGI Radiolog, Avdeling for bildediagnostikk, Vestre Viken, Norge Spec-läkare, ablation, Röntgenavdelningen, Danderyds sjh, Stockholm Spec-läkare. Röntgenklin. Universitetssjukhuset, Örebro 26-27 28-30 28-30 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare Region Jämtland Härjedalen Spec-läkare smärtrehabilitering, Bragée Rehab, Stockholm 31/7 7 7/8 24-25 24-25 28-30 26-27 24-25 28-30 28-30 28-30 26-27 26-27 26-27 28-30 24-25 24-25 26-27 24-25 28-30 26-27 28-30 26-27 28-30 26-27 24-25 26-27 28-30 24-25 24-25 24-25 31/8 15/9 31/8 3/10 ST-TJÄNSTER Läkarchef, Spec-läk & ST-läk (2 st), Infektionsklin, Danderyds sjh, Stockholm Spec-läkare & ST-läkare, Akutkliniken, Varberg ST-läk Barn- & ungd neuro, Barn- & ungdomscentrum, Norrlands univsjh, sjh, Ume Umeå ST-läkare allmänmedicin, Märsta Läkarhus, Stockholm ST-läkare Gastroenterologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare Hematologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare i Reumatologi, Reumatologklin Sörmland, Mälarsjh, Eskilstuna ST-läkare Internmedicin, Medicinkliniken , Ljungby ST-läkare internmedicin, Sjukhuset i Torsby ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall ST-läkare Ortopedkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare Öron-,Näsa och Halssjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, Akutsjukvård, Umeå ST-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm ST-läkare, infektion. Nusjukvården, Infektionskliniken, Trollhättan 14/8 ST-läk, Internmed, reumatologi & geriatrik, VO Medicin, Reg Skåne,, Ängelholm ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 31/8 ST-läkare, Neurologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare, Neuropediatrik, Skånvevård Kryh, Kristianstad ST-läkare, två, Njurmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg ST-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna LUNGSJUKDOMAR ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Spec-läkare, 2 st, Njurmedicin, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg ST-läkare Skånes universitetssjukvård , Lund och Malmö STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag till diabetesforskning, Diabetesfonden Anslag, kardiologi & ålderssjd, Familjen Janne Elgqvists stifelse Bidrag till njurforskning, Insamlingsstiftelsen Njurfonden Två Fellowships i pankreascancerforskning, Cancerfonden 26-27 26-27 REUMATOLOGI Spec-läkare, Reumatologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 26-27 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare Värmdö kommun, Värmdö Skolläkare, två stycken,, Borlänge 24-25 28-30 30/8 11/8 14/8 29/7 14/8 1287 Läkartidningen Volym 113 FÖRSVARSMAKTEN SÖKER: SPECIALISTLÄKARE Till Försvarsmedicincentrum Vi söker Läs mer och ansök på forsvarsmakten.se/jobb Leg läkare med specialistutbildning i allmänmedicin Leg läkare med intresse av ST-block på vårdcentral Mer info om tjänsterna och om oss på vår hemsida www.dvcb.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Specialistläkare inom barn och ungdomsmedicin 4 Specialister i allmänmedicin Närhälsan Lindome vårdcentral Ref.nr: 2016/3297 Sista ansökningsdag: 2016-08-31 Ref.nr: 2016/4152 Sista ansökningsdag: 2016-07-30 Distriktsläkare, teamledare Närhälsan Lindome vårdcentral Ref.nr: 2016/3339 Sista ansökningsdag: 2016-08-31 Ref.nr: 2016/3655 Sista ansökningsdag: 2016-08-30 Närhälsan Eriksberg vårdcentral Överläkare/Specialist i infektionssjukdomar Ref.nr: 2016/3973 Sista ansökningsdag: 2016-07-24 NU-sjukvården, Infektionskliniken Trollhättan Underläkare infektion NU-sjukvården, Infektionskliniken Trollhättan Ref.nr: 2016/3739 Sista ansökningsdag: 2016-08-14 ST-läkare infektion NU-sjukvården, Infektionskliniken Trollhättan Mer information och fler jobb hittar du på: 1288 Läkartidningen #28–30 2016 Enhetschef till Vårdhygien, läkare eller sjuksköterska NU-sjukvården, Infektionskliniken Trollhättan Specialist i allmänmedicin Ref.nr: 2016/3737 Sista ansökningsdag: 2016-08-14 Närhälsan, Göteborg, Barn och ungdomsmedicin Hisingen, Öckerö Ref.nr: 2016/3735 Sista ansökningsdag: 2016-08-14 Geriatriker/Allmänspecialist för SÄBO/ Äldreuppdrag till Opaltorgets VC Närhälsan Opaltorget vårdcentral Ref.nr: 2016/4070 Sista ansökningsdag: 2016-08-07 www.vgregion.se/jobb Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. ST-läkare Klinisk mikrobiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ref.nr: 2016/3942 Sista ansökningsdag: 2016-08-31 Specialist i allmänmedicin till Opaltorgets VC Närhälsan Opaltorget vårdcentral Ref.nr: 2016/4068 Sista ansökningsdag: 2016-08-07 Hjälp fler patienter och stanna hemma. En överbelastad vård med frustrerade patienter och en bortprioriterad glesbygd. Känner du igen dig? Vill du se en förändring? Bra, fortsätt läs. Med över 20 000 nöjda patienter och samarbetspartners som Lloyds Apotek, SLL, Bra Liv Jönköping och Region Skåne, vet vi att vi är på rätt väg. KRY vill förändra förutsättningarna för primärvård och göra den mer tillgänglig för alla. Vår lösning är en digital vårdcentral där du som läkare lätt kan träffa patienter via mobilen, läsplattan eller datorn. Vi tror på flexibilitet för såväl läkare som patienter. Därför väljer du själv när och var du vill jobba, oavsett om det är från vardagsrummet, landstället, kontoret eller utomlands. Nu söker vi fler läkare som uppskattar flexibilitet, brinner för det personliga mötet och tror på innovation. Tillsammans ska vi reformera primärvården. Läs mer på: kry.se/läkare eller ring 08-22 77 07 så berättar vi mer. 1289 Läkartidningen Volym 113 – vårdval smärta och utmattning, Stockholm Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialister i allmänmedicin med handledarintresse Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna RPV-16-079 Arytmiansvarig överläkare till kardiologsektion Specialistläkare till smärtrehabilitering Vi är fyra team med läkare, fysioterapeuter/sjukgymnaster, psykolog och socionom som bedömer, utreder och behandlar patienter med komplicerade tillstånd på uppdrag av Stockholms läns landsting. Vi har stor efterfrågan och behöver utöka våra resurser och söker dig som gillar att arbeta patientcentrerat, hålla högt tempo och verka i kreativ miljö med ett nytt vårdkoncept – som visar goda resultat enligt nationella jämförelser. Medicinkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna RMSE-16-123 Erfarenhet av multiprofessionellt arbete krävs. Rehab- eller smärtspecialitet är meriterande, men huvudsaken är ett personligt intresse. Specialistläkare till Diagnostiskt Centrum Sörmland Vi är ett familjeägt företag och erbjuder goda villkor med en trevlig arbetsmiljö centralt i Stockholm. Mälarsjukhuset, Eskilstuna RLTS-16-040 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Heltid eller minst 80% med tillträde snarast. Vi tillämpar alltid provanställning innan övergång till fast. Svara via brev eller mail till; Ansvarig läkare Björn Bragée, Karlavägen 100, 115 26 STOCKHOLM eller info@bragee.se Ett kortfattat CV och några personliga rader räcker gott som start. Advanced Life Support Provider Course – ALS och Europeiska traumakursen ETC Clinicum Östergötland har fått förtroendet att anordna den avancerade europeiska kursen Advanced Life Support ALS och den avancerade Europeiska traumakursen ETC. Båda kurser är av avancerad karaktär och riktar sig i första hand till läkare och vårdpersonal inom intensiv-, intermediär- och akutsjukvård, ALS även till medarbetare på internmedicinska och kardiologiska specialistenheter. Kurserna har fått bra kritik vid tidigare tillfällen och upplevdes av deltagarna som givande och ytterst lärorik. ALS 2016: 14-15 november i Linköping, 5-6 december i Norrköping, 7-8 december i Jönköping ETC 2016: 25-27 oktober i Linköping Kontakta oss gärna personligen på 010-103 73 75 eller på clinicum@regionostergotland.se vardgivarwebb.regionostergotland.se/etc vardgivarwebb.regionostergotland.se/als 1290 Läkartidningen #28–30 2016 Vi utlyser tre miljoner kronor för njurforskning. Stiftelsen elsen har som ändamål aatt lämna bidrag för vetenskaplig forskning om njursjukdomar och njurtransplantation samt information tion om njursjukdomar och här härtill hörande frågor. Njurfonden utlyser ser 3 miljoner kronor k för forskningsprojekt som uppfyller stiftelsens ändamål. Ytterligare e 100 000 kronor k utlyses ur en särskild fond till minne av Tommy och Gösta Andersson för forskning ning som rrör njurtransplantationer tioner med levande lev givare. Övrig information tion och ansök ansökningshandlingar finns på www.njurfonden.se. Senast 3 oktober ober vill vi ha din ansök ansökan. Närsjukvårdsdirektör Vi söker dig som vill leda Närsjukvården i centrala Östergötland in i framtiden. Du är en strategisk och tydlig ledare som utifrån vision och verksamhetsidé stakar ut vägen framåt tillsammans med dina medarbetare. Du ingår i Region Östergötlands högsta tjänstemannaledning och är direkt underställd regiondirektören. I denna rekrytering samarbetar vi med Unik Resurs. Vid frågor, kontakta rekryteringskonsult Kristina Lind telefon 076-778 15 13. Läs mer om tjänsten och ansök på www.unikresurs.se www.regionostergotland.se Vii söker en läkarchef och en radiolog med inriktning ablationer till Röntgen I slutet av 2018 står vår akutvårdsbyggnad klar med en helt ny röntgenavdelningen. I samband med detta utökar vi vår verkverk samhet och vi behöver redan nu rekrytera kompetenta medarbetare som vill vara med på denna spännande resa. Danderyds sjukhus är ett av landets största akutsjukhus. Det viktigaste för oss är att våra patienter känner sig trygga och säkra och får bästa möjliga vård och behandling. Det målet arbetar vi mot varje dag – tillsammans. Vii söker: En läkarchef chef som kommer att ha personalansvar för ca. 15 specialistläkare och ingå i ledningsgruppen. Vill du bli en av oss? Läs mer och se alla lediga tjänster på ds.se/jobb En specialistkompetent radiolog med inriktning mot ablationsverksamheten. 1291 Läkartidningen Volym 113 Refnr: 20160549 Är du Barnneurolog eller vill du bli? Barn- och ungdomscentrum vid Norrlands universitetssjukhus söker en färdig Barnneurolog eller en specialist i Barn- och ungdomsmedicin som vill påbörja ST i grenspecialiteten Barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Möt vår värld på www.vll.se Herrgärdets vårdcentral, Västerås Specialistläkare? pecialistläkare? Då är dett kanske dig vi söker. Lär känna oss och ansökk på www.ltv.se/jobb senast 5 augusti. Välkommen ommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. amhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. Overlege - Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA) Kontaktperson: Arne T Bie, Avdelingsleder Telefon: 958 19 827 Søknadsfrist: 14. august 2016. Läs mer på Legestillinger.no Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker 2 Överläkare/ specialistläkare – geriatrik Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö? Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-08-14 Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood! Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/ledigajobb Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss Region Örebro län söker Specialistläkare till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb 1292 Läkartidningen #28–30 2016 Ansökan senast 7 augusti 2016 lak Som över-/specialistläkare hos oss kommer du få ett varierat arbete med möjlighet till tjänstgöring på både hjärtavdelning och mottagning. I arbetet ingår därtill konsultverksamhet till övriga enheter på sjukhuset samt akutmottagningen. Vi erbjuder dig regelbunden fortbildning och möjligheter att delta på nationella och internationella kongresser. Vill du veta mer? Kontakta: Sven-Erik.Olsson@skane.se Välkommen med din ansökan! Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. – Vi tänker på dig under hela din karriär Vår hjärtmottagning har fått ett utökat uppdrag som innebär att vi kan expandera och bygga upp en helt ny mottagningsstruktur i fräscha nya lokaler. Parallellt med denna förändring kommer vi även öppna en separat enhet för uppföljning efter hjärtinfarkt. När tänkte du på dig själv senast? Hjärtsektionen inom VO Specialiserad medicin i Helsingborg söker två nya medarbetare med specialistkompetens inom kardiologi och internmedicin! 10 ed. 8 av dan m är re lak ÖVER-/SPECIALISTLÄKARE I KARDIOLOGI edlem Bli m kså! c du o läkare bundet.se for ar REGION SKÅNE SÖKER: bundet.se for ar Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/ blimedlem Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1293 Läkartidningen Volym 113 Södersjukhuset söker Verksamhetschef till Onkologiska kliniken Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Försäkringskassan söker Flera läkare till ett varierat och utmanande arbete Försäkringsmedicinska rådgivare arbetar för ökad rättssäkerhet, kvalité i handläggningen och starka relationer mellan vården och Försäkringskassan. Försäkringskassan befinner sig i en spännande fas där vi arbetar med ständiga förbättringar och att sätta människan i centrum. Vill du vara med och bidra? Vi erbjuder ett utvecklande arbete som går att kombinera med klinisk verksamhet, men som också ger tid för eftertanke. Nu söker vi försäkringsmedicinska rådgivare till stora delar av landet på 40-100%. Kontaktperson: Nord Lotta Johansson, 010-111 27 09 Väst Elinor Johansson, 010-119 26 36 Syd Eva Andersson Bi, 010-118 56 04 Stockholm Ulrika Nordquist 010-116 17 87 Mitt Margaretha Bergagård 010-114 42 15 Arbetsskador (Malmö, Örebro, Stockholm och Göteborg) Catharina Grehorn, 010-119 53 03 Sista ansökningsdag 2016-08-31 läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada. 1294 Läkartidningen #28–30 2016 Nyöppnad läkarmottagning MÄRSTA LÄKARHUS AB Mall of Scandinavia/Arenastaden i Solna söker ST-läkare i allmänmedicin Vi söker en kollega som är specialist i allmän- eller internmedicin. Liten privat vårdcentral i norra Stockholm söker engagerade läkare för vikariat med möjlighet till ST-tjänst. Övriga specialister med eget Vårdvalsavtal är välkomna att dela lokal med oss. Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och mycket god sammanhållning. För info var god kontakta; Dr Tayeb Hosseini, info@citydoktorn.se För info kontakta Eva Arvidsson; eva@marstalakarhus.se Hässelby akademiska vårdcentral söker Specialist i allmänmedicin Läkarchef Upplysningar lämnas av: Distriktsläkare: Katalin Boér, 08-687 64 76 Akutkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping söker en läkarchef som brinner för akutsjukvård! SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73 Från att vara Skandinaviens första helt akutläkarbemannade akutklinik driver vi nu verksamheten mot att bli en verksamhet som erbjuder akutsjukvård i världsklass. Vill du vara med och driva vår fortsatta utveckling? SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78 Läs mer/ansök via: www.jobb.sll.se/SLSO-16-54794 Välkommen med din ansökan senast 16-09-30 Välkommen med din ansökan senast den 14 augusti 2016. regionostergotland.se/jobb MEDICINKLINIKEN I LJUNGBY SÖKER ST-LÄKARE INTERNMEDICIN Hos oss får du en personligt anpassad ST-placering samt en generös utbildningspott som möjliggör vidareutbildning och deltagande på kongresser eller liknande. Region Kronoberg har eget FoU-centrum med ett flertal forskare. Du kan läsa mer eller söka tjänsten på www.regionkronoberg.se under Jobb och utbildning. Välkommen till oss! Bli månadsgivare Bli en familjesupporter Läs gärna mer om familjernas vardag på www.ronaldmcdonaldhus.se regionkronoberg.se 1295 Läkartidningen Volym 113 ÖSTERMALMS SPECIALISTLÄKARE söker kollega med egen etablering/ vårdavtal/vårdval eller som vill söka vårdval. Vi har erfarenhet av vårdvalsansökan. Läkarägd vårdvalsanpassad mottagning med plats för cirka 6 doktorer. 50 m till T-bana och bussar. 070 23 22 015 alt 073 983 62 12 SUNDERBY SJUKHUS www.ostermalmsspecialistlakare.se Underläkare/specialistläkare Barn- och ungdomsmedicin nll.se/jobb, ref. 192933 REGION SKÅNE SÖKER ST-LÄKARE Vårdcentralen Laröd Skånevård Sund Helsingborg SPECIALISTLÄKARE Allmänmedicin Vårdcentralen Laröd Skånevård Sund Helsingborg ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Barn- och ungdomsmedicin Barnkliniken Skånevård Kryh Kristianstad 1296 REGION SKÅNE SÖKER ST-LÄKARE Njurmedicinsk sektion Skånes universitetssjukvård Lund och .almö SPECIALISTLÄKARE Allmänmedicin Vårdcentral %alby Skånes universitetssjukvård %alby ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE 5ransplantationsenhet Skånes universitetssjukvård .almö LEG. LÄKARE OCH SPECIALISTLÄKARE ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Hud- och könssjukdomar VO Specialiserad hudsjukvård Skånevård Sund Landskrona Klinisk bakteriologi och virologi Klinisk mikrobiologi .edicinsk service Lund Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Läkartidningen #28–30 2016 Världens bästa*... ST-läkare i Akutsjukvård till Umeå Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb *HŠlsa 2020 www.slso.sll.se Specialist i allmänmedicin till Enebybergs Husläkarmottagning En av våra kollegor går i pension och vi söker Dig som vill ta över och arbeta med oss. Vi är en välfungerande landstingsdriven vårdcentral med gott rykte och stabil personal. Enebybergs Husläkarmottagning i Danderyds kommun, strax norr om Stockholm, har 8100 listade patienter. Vi har barnavårdscentral i anslutning till husläkarmottagningen. Här arbetar ca 23 personer varav 6 specialister i allmän medicin, tre ST-läkare och en AT-läkare. På husläkarmottagningen finns psykolog, distriktssköterskemottagning samt laboratorium. Arbetsuppgifter: Alla förekommande arbetsuppgifter som specialist i allmän medicin. Anställningsform: Tillsvidare med tillträde 1/10, heltid, deltid kan diskuteras Kvalifikationer: Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, gärna med några års erfarenhet i primärvård och arbetat i TakeCare. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Välkommen med Din ansökan. Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Barbro Johansson, tel:08-587 548 84, 08-587 548 61 Fackliga företrädare: Läkarföreningen Arsalan Fazeli, tel:073-253 66 99 Ansök via www.jobb.sll.se/slso-16-54808 Sista ansökningsdatum: 2016-07-24. Specialistläkare i onkologi Tillsvidareanställning – tillträde efter överenskommelse Skandionkliniken i Uppsala öppnades i augusti 2015 och är Sveriges första klinik för strålbehandling med protoner. Kliniken ägs och drivs av Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling och är bildad av de sju landsting som har universitetssjukhus i landet. Verksamheten vid Skandionkliniken drivs enligt modellen ”Distribuerad kompetens”. Detta betyder att det förberedande patientarbetet, som t ex targetdefinition och dosplanering, sker på något av de deltagande sjukhusen medan strålbehandlingen ges vid Skandionkliniken i nära samarbete med hemmakliniken. Skandionkliniken har hittills bemannats med specialistkompetenta onkologer från respektive universitetssjukhus som tjänstgjort i längre och kortare perioder på Skandionkliniken med sin ordinarie anställning på ett av de sju universitetssjukhusen. Vi söker nu läkare med specialistkompetens i onkologi med gedigen erfarenhet från strålbehandling. Befattningen/befattningarna kan kombineras med tjänstgöring på någon av universitetssjukhusens eller länssjukhusens onkologiska kliniker. Vi är öppna för olika tekniska lösningar avseende tjänstgöringsgrad och/eller kombinerade tjänster. Arbetsuppgifter Du kommer att arbeta med den dagliga verksamheten, t ex deltagande i videokonferenser med kollegorna på universitetssjukhusen, patientbesök, bildhantering och frågor i anslutning till patientbehandlingar. Dessutom ingår en hel del utvecklingsarbete och deltagande i det fortsatta idrifttagandet av kliniken. Den eller de fast anställda läkarna på Skandionkliniken kommer att få en viktig funktion för att etablera och behålla klinikens utpräglade forskningsprofil. Den eller de fast anställda läkarna på Skandionkliniken förväntas dessutom uppbära funktionen som medicinskt ansvarig samt det radiologiska ledningsansvaret. Kvalifikationer Du är legitimerad läkare med specialistkompetens inom onkologi och med omfattande erfarenhet från strålbehandling, gärna med efterutbildning inom protonterapi. Genomförd forskarutbildning är meriterande. Då vi arbetar i nära samarbete med landets sju universitetssjukhus är god samarbets- och kommunikativ förmåga viktigt. Anställningsvillkor Tillsvidareanställning på heltid, alternativt deltid, med tillträde enligt överenskommelse. Upplysningar lämnas av verksamhetschef eller förbundsdirektör; Håkan Nyström, 070-611 15 97, hakan.nystrom@skandion.se Olle Mattsson, 076-724 93 93, olof.mattsson@skandion.se Välkommen med din ansökan senast den 4 september till HR strateg Gunilla Rinne, adress: gunilla.rinne@skandion.se Skicka inga betygshandlingar i din ansökan. Dessa tar du med vid en eventuell intervju. 1297 Läkartidningen Volym 113 Du jobbar dagtid och kan ha sommarlov! VI SÖKER SPECIALISTLÄKARE TILL BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN I KARLSTAD €r du Borlänges nya SkollŠkare? Vi söker två drivna skolläkare till vårt hälsoteam www.borlange.se/ledigajobb VI SÖKER DIG SOM är specialistläkare inom barn- och ungdomsmedicin. KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef/läkarchef Maria Lindström Bagge, tfn 054-61 55 50. Sista ansökningsdag 1 augusti 2016 Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. Verksamhetschef Barn- och ungdomssjukhuset vid Universitetssjukhuset i Linköping. Varmt välkommen med din ansökan senast den 14 augusti 2016. regionostergotland.se/jobb Fruängens Vårdcentral, Stockholm, söker Fru DISTRIKTSLÄKARE Vårdcentralen ligger i Fruängens centrum med bra kollektivtrafikförbindelser, till city tar det 15 minuter. Vårdcentralen har cirka 12.000 listade patienter. Du kommer att arbeta med sedvanliga uppgifter. Vi söker dig som är intresserad av utveckling av vårdkvalitet. För mer information och ansökan senast 31 juli: Verksamhetschef Lil Ragnerstam lil.ragnerstam.09@ptj.se Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE till Geriatriska kliniken För närmare information kontakta: Läkarchef Daas Sater, tel: 073-588 05 58 Ref-nr: K-16-82801 Välkommen med din ansökan senast 2016-08-14 Intervjuer sker löpande och tjänsten kan komma att tillsättas före sista ansökningsdag. www.praktikertjanst.se 1298 Läkartidningen #28–30 2016 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb till Optimuskliniken i Upplands-Väsby, hel- eller deltid. Du kanske har tröttnat på vårdvalet? Då har vi framtidsalternativet för dig. Mer Info: www.optimusk.se, vd@optimuskliniken.se mob: 070-590 4360 (Dr. Christer Olsson) mob: 070-393 4668 (Dr. Bo Liu) Refnr: 20160529 Allmänläkare Öron-näsa-halskliniken, alskliniken, Västerås Verksamhetschef? mhetschef? Då är det kanske digg vi söker. Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast 29 juli. Välkommen till en arbetsplats etsplats där du är mitt i livet och samhället. Och görr skillnad varje dag. På riktigt. F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! region halland söker Specialistläkare och ST-läkare Specialistläkare/överläkare Avdelningen för klinisk patologi och cytologi, Karlskrona Läs mer på www.ltblekinge.se till Akutkliniken, Varberg Vi utvecklar vår redan etablerade akutsjukvård och ST-utbildning. Vi söker dig som är färdig specialist eller vill bli ST-läkare hos oss. Mer information om tjänsten hittar du på www regionhalland se/jobb www.regionhalland.se/jobb Runby vårdcentral söker Distriktsläkare Då en av våra specialister ska sluta så behöver vårdcentralen en ny specialist i allmänmedicin. Vi ser gärna att den som söker vill vara med och fortsätta driva och utveckla verksamheten, det finns möjlighet till framtida delägarskap. Tillträde under hösten eller enligt överenskommelse. Tjänsten är heltid, men deltid kan diskuteras. Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 5.500 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 3 distriktssköterskor, 2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och 2 sekreterare, vi har också AT-läkare och läkarkandidater från KI. För mer information, kontakta: Verksamhetschef Dr Lars Åberg, lars.aberg@ptj.se Runby vårdcentral Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby Välkommen med ansökan via e-post senast 22 juli 2016. * Du blir en del av ett härligt gäng som lär av och peppar varandra. regionjh.se/specialistläkarjobb 1299 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering ortopedi – ortopedisk medicin Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö. Annons: www.opic.com/upphandlingar Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / ann-sofie.fredrikson@lomtab.se Sista ansökningsdag: 2016-07-25 Ekens läkarmottagning AB Halmstad Gynekologisk mottagning säljes efter 18 år – ”nyckelfärdig”. Väletablerad och välutrustad med ett stort patientunderlag. Vårdavtal med region Halland övergår till köparen. Mottagningen är belägen i parkliknande miljö mellan centrum och Tylösand med fri parkering. Elisabeth Larsson tfn 0708-466337 Ersättningsetablering i Allmänmedicin i Höör i Skåne till salu! Möjlighet att överta en omtyckt mottagning mitt i Skåne! Vill du kunna styra din tid och ditt arbete? Då har du nu ditt tillfälle! Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Anbudsinfo: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal/aktuella-upphandlingar Information om mottagningen lämnas av Dr Birgitta Molin tel: 070 2020881 eller mail: birgitta@huslakaren.nu Anbud senast 2016-07-28, lämnas genom upphandlingssystemet Visma Tendsign 1300 Läkartidningen #28–30 2016 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM KULTUR Redan på gamle Hippokrates tid ... Strid på skalpellen mellan Antikens stjärnfilosof Platon var tydlig: »Det är genom tänkandet som det sant varande blir uppenbarat.« Men »Medicinens fader« Hippokrates var ännu tydligare när han skrev: »I medicinsk praxis ska man i första hand inte hålla sig till möjliga teorier utan till erfarenhet kombinerad med förnuft.« Den sekelgamla tvistefrågan är ju avgjord sedan länge – eller? H Foto: Fotolia/IBL 1302 Läkartidningen #28–30 2016 ippokrates är i dag främst känd för sin läkared och för sin första aforism (»Livet är kort, konsten lång«). De samlade skrifterna från läkarkollektivet på den grekiska ön Kos, Corpus Hippocraticum, innehåller dock ytterligare verk som är högst aktuella i dag, bland annat ett om ambulerande läkare som inte lever upp till yrkets krav. De senaste årens uppmärksammade brister i etisk medvetenhet, inte bara inom medicinsk forskning utan även inom sjukvården, riktar ljuset mot de kodexar och konventioner som i dag reglerar forskning och sjukvård, främst Helsingforsdeklarationen men också dess föregångare, varav den hippokratiska eden är den första och förnämsta [1]. Den stadgar att läkaren ska vara den sjukes främste försvarare och tjänare: Låt i alla lägen patientens intresse gå i första hand! Låt dig inte påverkas att göra något som kan skada din patient! Låt det du hört Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se stanna mellan dig och din patient! (Läs Gisela Dahlqvists intressanta genomgång i LT 2011 [2].) Corpus Hippocraticum omfattar ett 70tal verk från det hippokratiska läkarnätverket på Kos. Många av dessa arbeten är med säkerhet inte författade av Hippokrates själv. Det tidsspann under vilket de olika arbetena tillkom kan vara så långt som 300 år. Många arbeten hade tillkommit redan före Hippokrates och många är verk av medarbetare eller efterföljare till honom. De centrala verken har dock med säkerhet en utomordentligt skicklig kliniker som upphovsman, sannolikt Hippokrates, och skrevs under Greklands storhetstid, då Perikles ledde Aten, under den senare hälften av 400-talet f Kr. I ett par av Platons dialoger (»Protagoras« och »Phaedrus«) refereras till »Asklepiaden Hippokrates från Kos«. Corpus finns numera lätt tillgänglig både i original och i engelsk översättning på nätet [1]. Det språk som används är den joniska dialekten, som skiljer sig något från attiskan. Det stycke som heter »Lagen« har fortfarande i hög grad aktualitet. »Medicinen är den främsta av alla konstarter (technē); men trots detta är den på grund av okunnighet hos dem som praktiserar den och hos dem som utan att tänka sig för bedömer dessa utövare, för närvarande långt efter alla andra konstarter. Deras misstag, förefaller det mig, uppkommer principiellt därigenom att det i städerna inte finns något straff förbundet med utövandet av medicinen (och endast med denna verksamhet) utom vanära, och det skadar inte dem som är vana vid dylik. Sådana personer liknar de figurer som introduceras i tragedierna och som är klädda som och uppträder som skådespelare utan att vara det. Likadant är det med läkare, många är läkare till namnet men mycket få i verkligheten« [3]. Antikens läkare ambulerade mellan städerna, vilket gav goda möjligheter för Foto: Fotolia/IBL teori och praktik Ruinerna av Asklepieion, troligen världens äldsta sjukhus på ön Kos i Grekland. Under Hippokrates ledning blev Asklepieion en av de viktigaste platserna i Medelhavet. charlataner att komma till en stad och praktisera där under en kort period för att sedan försvinna till nästa plats. Känns inte mönstret välbekant? Även i dag är det tydligen möjligt att turnera mellan städer och länder för att utöva sin dåligt underbyggda konst. När den fåkunniga publiken beundrar trollkonsterna, och därefter tvingas ta hand om komplikationerna, kan läkaren ifråga fortsätta till nästa stad för att fortsätta sin verksamhet. Och straffet? Vanäran är uppenbar, men för övrigt? Hippokrates byggde sin verksamhet på noggrann anamnes och uppmärksam undersökning av patienten. Färg och konsi- stens hos urin, avföring, kräkningar, svett med mera noterades. Speciell uppmärksamhet gavs åt febern och dess förlopp. Malaria var endemisk i Grekland under antiken [4]. En läkare skulle därför då han först anlände till en ny plats ta ställning till de specifika geografiska förutsättningar som förelåg [5]. En god läkare skulle framför allt kännetecknas av att denne var en god prognostiker. Förmågan att förutse den sjukes tillfrisknande eller död var det som gav gott rykte. »För det är omöjligt att få alla sjuka att tillfriskna; detta hade sannerligen varit bättre än att kunna förutsäga vad som kommer att hända; men eftersom människor dör, en del t o m innan läkare hinner tillkallas p g a sjukdomens våldsamhet [...] är det därför nödvändigt att känna till sjukdomens natur [...] och genom att se och på förhand tillkännage vem som kommer att leva och vem som kommer att dö kommer han (läkaren) att undgå att få skulden« [6]. H ippokrates har kritiserats för att han passivt skulle åse hur hans patienter avled utan att ge någon behandling. Fallbeskrivningarna slutar också oftast (i 25 av de 42 beskrivna fallen) med att patienten avlider [7]. Det innebär förstås inte att terapi inte gavs. Dock stod inte så många möjligheter till medicinsk terapi till buds förutom venesectio och olika former av laxerande medel eller »purgatorier«, dvs lavemang. En viktig roll hade ptisan (avkok på korn), vin, hydromel (honung i vatten) och oxymel (honung i vinäger) [8]. Den kirurgiska arsenalen var däremot mera omfattande. I den sista aforismen konstateras att »de sjukdomar som inte botas av mediciner, botar järn« (dvs kniven eller brännjärnet) [9]. Dränering av abscesser och empyem, reposition av luxationer samt spjälkning av fraktu1303 Läkartidningen Volym 113 KULTUR rer gjordes framgångsrikt. I Corpus finns detaljerad information om hur operationssalen skulle se ut, om belysning och bästa placering av läkaren i förhållande till patienten. Om assistenten sägs att »denne måste vara beredd, lite i förväg, och göra som du säger«. Assistenten skulle också »hålla fram den del som ska opereras och måste hålla resten av kroppen stilla och lyssna på operatörens kommandon« [10]. Intressant nog ges ingen närmare beskrivning av hur själva operationerna gick till; kanske fanns ett visst hemlighetsmakeri runt själva tekniken. En passus i eden har berett sentida uttolkare svårigheter. Där sägs uttryckligen att läkaren inte ska ta befattning med stensnitt, vilket skulle lämnas till dem som ägnar sig åt sådant. Varför? Uppenbarligen kunde ju de grekiska läkarna operera. En intressant teori, som inte omedelbart kan avvisas, är att det skulle röra sig om ett förbud mot att utföra kastrering, ett ingrepp som sågs med avsky [1]. Testiklarna kallas ju även i dag i folkmun för stenar. Ytterligare en möjlig förklaring är att det rör sig om ett senare tillägg till den ursprungliga eden. E den inleds med att läkaren svär vid gudarna, inte bara Asklepios och hans döttrar, utan alla gudar och gudinnor. Huruvida detta speglar en religiös inställning eller endast utgör en formsak är svårt att veta. Minns att Sokrates dömdes till döden inte enbart för att han vilseledde ungdomen, utan även för att han inte hyllade de gudar som staten hyllade. Enligt folklig tradition i det antika Grekland kunde man söka gudarnas hjälp mot sjukdom genom att sova över i templen, »incubatio«. Den rutinen finns inte någon gång omnämnd i Corpus [4]. Tvärtom avfärdade Hippokrates bestämt alla föreställningar om att sjukdomar skulle vara gudarnas straff. Detaljerad argumentation ges i skriften »Om den heliga sjukdomen«, som behandlar epilepsi [11]. Ett ytterligare exempel tar han ifrån skyterna, ett folk som bodde norr om Svarta havet. De förnämsta männen tillbringade mycket tid på hästryggen, och det ska hos många ha givit upphov till impotens. Eftersom den bäst beställda delen av befolkningen borde ha störst möjlighet att offra till gudarna ansåg Hippokrates detta tala för att åkomman inte var ett straff från gudarna. På 600-talet f Kr hade filosoferna börjat intressera sig för medicin. Det gällde framför allt pytagoréerna, den skola som grundats av Pythagoras i Graecia Magna, nuvarande Syditalien. Samtidigt blev läkarna intresserade av filosofi. 1304 Läkartidningen #28–30 2016 » Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Asklepios, vid Hygieia och Panakeia samt vid alla gudar och gudinnor, tagande dem till vittne att jag så vitt jag förmår och mitt förstånd räcker skall hålla denna min ed och denna min förpliktelse. Den som lärt mig denna konst skall jag akta lika högt som mina föräldrar, dela med honom vad jag äger och vid behov hjälpa honom; hans söner skall jag anse som mina bröder, och om de önskar lära denna konst skall jag undervisa dem däri utan lön eller förbindelse. Föreskrifter, muntliga föredrag och allt vad till undervisningen hör skall jag meddela mina och min lärares söner samt de lärjungar som avgivit skriftlig och edlig förpliktelse enligt läkarbruk, men icke åt någon annan. Efter förmåga och omdöme skall jag vidtaga dietetiska anordningar till gagn för de sjuka, och vad som kan skada eller göra dem ont skall jag söka avvärja. Jag skall icke ge någon gift, om man ber mig därom, ej heller råda någon till dylikt: ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel. I renhet och fromhet vill jag tillbringa mitt liv och utöva min konst. Stensnitt skall jag förvisso icke göra, utan överlåta denna praktik åt dem som därmed befattar sig. I de hus där jag ingår vill jag ingå till fromma för de lidande och hålla mig fjärran från varje medveten fördärvbringande orättrådighet, särskilt från könsligt umgänge med kvinnor och män, såväl fria som slavar. Vad jag under utövandet av mitt yrke eller under umgänget med människor utom yrket sett eller hört, och som möjligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas, skall jag förtiga och anse som om det vore osagt. Håller jag nu denna min ed och ej bryter däremot, så må det vara mig förunnat att njuta av livet och min konst, alltid och av alla ärad och aktad! Överträder jag den och blir menedare, så må motsatsen bli min lott! s Hippokrates motsatte sig bestämt detta. I »Om den gamla läkekonsten« argumenteras kraftfullt för den vetenskapliga modell som innebär att noggranna observationer ligger till grund för antaganden om möjliga orsakssamband, det vi i dag kallas hypoteser. Detta i skarp kontrast till filosofernas arbetsmetod som byggde på att man med logiska resonemang, utan gjorda observationer i sinnevärlden, uppställde en »hypothesis«, en tes som inte kunde prövas mot observationer i sinnevärlden. »Alla som då de tala eller skriva om medicin ha antagit för sig själva ett postulat (hypothesis) för sin diskussion […] gör uppenbarligen ett misstag. […] I medicinsk praxis ska man i första hand inte hålla sig till möjliga teorier utan till erfarenhet kombinerad med förnuft. […] Jag accepterar teoretiserande om det bygger på en händelse från vilken slutsatser dras i enlighet med fenomenen […] Men en teori som är härledd ur möjlig fiktion leder vilse« [12]. Konklusioner som är enbart verbala kan inte bära frukt, endast de som är baserade på demonstrerade fakta [13]. Detta förhållningssätt ska ställas mot Platon som ansåg sig ha indirekta bevis för sinneskunskapens otillräcklighet. »På vilken väg finner man sanningen och vari består den sanna kunskapen? Det är genom tänkandet som det sant varande blir uppenbarat« at« [14]. S triden mellan de två världsbilderna började redan i och med Aristoteles och hans teleologiska teorier att svänga till filosofins fördel, och under de första århundradena efter Kristus hade den filosofiska modellen segrat. Det vetenskapliga förhållningssättet tunnades ut och ersattes av filosofiska idéer som småningom (Galenus, Plinius d ä) blev alltmer världsfrånvända, fyllda av vilda spekulationer, kvacksalveri, vidskepelse och magiska kurer (krossade spindlar, amuletter, sköldpaddsblod, krokodildynga med mera) [4]. Den hippokratiska läkarens stillsamma sökande efter föränderlig kunskap ersattes av den filosofiska önskan om en oföränderlig verklighet. Först i samband med upplysningstiden skulle förhållandena ändras [4]. En sista provokativ undran: Gör vi rätt som i dag till ledaLäs mer! möter i våra etiska Fullständig råd utser fackfilosoreferenslista på fer och jurister, vars Läkartidningen.se arbetsmetod är att med »verbala konster« i likhet med antikens sofister »göra vitt till svart«? Vore det inte mera lämpligt att för dessa viktiga uppgifter utse läkare som i sin dagliga gärning möter och, i hippokratisk anda, söker »trösta, lindra och bota« sina sjuka medmänniskor? Lars-Ove Farnebo, professor emeritus i kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm lars-ove@farnebo.com Denna uppsats har tillkommit på direkt önskan av min nyligen bortgångne lärare i kirurgi, Lennart Forsgren (1926–2015), docent i kirurgi, verksam vid Danderyds sjukhus 1969–1991. Skicklig kirurg, uppskattad lärare och föredöme. Humanist med stort intresse för antikens historia och språk. Tack till fil lic Staffan Edmar för intressant meningsutbyte om den hippokratiska eran och antikens medicinska språk, den joniska dialekten. MÄNNISKOR & MÖTEN »Som sjuåring sattes jag med lapp om halsen på ett tåg till Sverige« Sju upplagor sedan 2010. Intresset för din bok tycks vara stort? Någon händelse under din karriär som har varit särskilt viktig? – Jag skrev boken för barnbarnen och deras generation, men till en början var det framför allt andra krigsbarn som blev intresserade. Sedan började olika föreningar att bjuda in mig till att berätta om bokens tema. Föredrag nummer 34 höll jag den 14 maj i år, på Nordiska krigsbarnsmötet i Göteborg. – Efter fyra år vid medicinkliniken på Universitetssjukhuset i Pretoria i Sydafrika disputerade jag 1971 på en avhandling om gastroskopi. Opponent var sydafrikanen Basil Hirschowitz, en av den flexibla glasfiberendoskopins stora pionjärer. Efter återkomsten till Sverige blev jag under två år (1983–84) ordförande för den några år tidigare grundade Svensk förening för gastrointestinal endoskopi – sedan 1992 införlivad i Svensk gastroenterologisk förening. Under vilka omständigheter kom du till Sverige? Hur blev du läkare? – Jag var elitgymnast och kom efter studenten till USA på ett idrottsstipendium. 1954 skulle jag börja på en medicinsk högskola i Philadelphia. Men en skolkamrat från krigsbarnsåren i Örebro, Anders Har din läkarkarriär styrts av målmedvetna beslut? Foto: Sixten Andersson – I mitten av januari 1940 hade vinterkriget pågått i sex veckor. Sovjets bombningar av Helsingfors och andra städer hade varit intensiva. Som nybliven sjuåring och med lapp om halsen sattes jag då, tillsammans med två bröder och hundratals andra krigsbarn, på ett tåg till Sverige. Avfärden från centralstationen i ett totalt mörklagt Helsingfors skedde mitt i natten. För att minska risken för attacker från ryska stridsflygplan gick tåget endast på natten och stod stilla i skogsområden dagtid. Till Haparanda anlände vi den 13 januari. Därifrån skickades vi vidare till olika delar av landet. Själv hamnade jag i Örebro, där min lillebror och jag omhändertogs av en läkarfamilj. Där kom jag sedan att vistas i två olika omgångar, sammanlagt i fyra år. Till Finland återsändes jag för andra gången 1945. Mor, som hade blivit änka redan 1940, avled i tuberkulos 1950. Med sjunde upplagan av sin bok »Finlands långa ödeskamp. Ett krigsbarns berättelse« utgiven och klar kan pensionerade invärtesmedicinaren Jean Cronstedt i Trelleborg se fram emot en stärkande Ölandssemester. Rosén, tyckte att jag också borde söka till Karolinska institutet, där han själv hade börjat studera. Jag sökte och blev antagen. Varför valde du läkaryrket? – Biologi var mitt favoritämne i skolan, men mitt intresse för läkaryrket grundades nog av upplevelserna under de fyra krigsbarnsåren. Erik Bergner, pappan i min svenska värdfamilj i Örebro, var överläkare på kvinnokliniken vid Centrallasarettet och hade dessutom ett stort medicinhistoriskt bibliotek. JEAN CRONSTEDT YRKE: Läkare, medicine doktor, specialist i invärtes medicin och gastroenterologi. ÅLDER: 83 år. FAMILJ: Gift med Gerd sedan 1957. Fyra barn, sju barnbarn. BOR: I lägenhet på sjätte vå- ningen i Trelleborg med utsikt över Östersjön och Söderslätt. AKTUELL: Har utkommit med sjunde upplagan av sin bok »Finlands långa ödeskamp. Ett krigsbarns berättelse«. – Mest av tillfälligheter. Om Anders Rosén 1954 inte uppmanat mig att söka till KI skulle jag ha stannat i USA och blivit amerikansk läkare. Om jag 1967, efter sju års tjänstgöring på Danderyds sjukhus, inte erbjudits en tjänst på medicinkliniken i Pretoria skulle gastrointestinal endoskopi förmodligen inte ha blivit min specialitet. Om en dansk gastroenterolog 1988 inte rekommenderat mig som tänkbar ny chef för endoskopienheten vid King Faisal Specialist Hospital and Research Centre i Riyadh (Saudiarabien) skulle sjukhuschefen där inte ha erbjudit mig det uppdraget. Hur ser dina vardagar ut i dag? – Jag har ägnat mycken tid åt boken och föreläsningar om den. Kontakter med jämnåriga med likartad levnadsbakgrund i föreningen Sydsveriges finska krigsbarn, där jag nu är ordförande för andra gången, har hjälpt många av oss att utforska och stärka den egna identiteten. En identitet som många av oss krigsbarn helt eller delvis hade förlorat. Gabor Hont 1305 Läkartidningen Volym 113 Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se NYTT OM NAMN samlad kraft och kompetens som Sahlgrenska universitetssjukhuset. Jag är angelägen att alla medarbetare ska känna tillförsikt om möjligheterna att lösa sina uppgifter samtidigt som vi har en ekonomi i balans«, säger hon i ett pressmeddelande. Foto: Rainer Thivan TOPPFORSKARE INOM HJÄRTA–KÄRL BELÖNAS AT-läkarna Anne Brynolf och Rickard Markgren fick diplom som bevis på hur uppskattade de är bland Södersjukhusets läkarstudenter. LÄKARSTUDENTER HYLLADE SINA FAVORITHANDLEDARE Läkarstudenterna på kursen i klinisk medicin VT15/HT15 på Södersjukhuset, Karolinska institutet, Stockholm, har utsett AT-läkarna Anne Brynolf ynolf och Rickard Markgren (Capio S:t Görans sjukhus) till bästa kliniska handledare under kursen. De båda får priset för sitt stora engagemang i den kliniska handledningen av läkarstudenter. Priset delades ut vid en ceremoni på Södersjukhuset den 31 maj. Anne Brynolf är även medicinsk andreredaktör på Läkartidningen. bestod av representanter från Reumatikerförbundet och vårdprofessionen, motiverar beslutet bland annat med att Susanne Pettersson framgångsrikt har tillämpat forskningsresultat i det kliniska arbetet som utvecklar vården för patienter med reumatiska sjukdomar. NY SJUKHUSDIREKTÖR TAR ÖVER PÅ SAHLGRENSKA Ann-Marie Wennberg, professor i dermatologi, blir ny sjukhusBELÖNAS FÖR FORSKNING OM direktör för ÖVERTRÖTTHETSSYNDROM Sahlgrenska universitetssjuk- Ann-Marie Susanne Pettersson, med dr huset. Hon sitter Wennberg och sjuksköterska vid Karosedan tidigare linska universitetssjukhuset, får i sjukhusledningen och är i dag Reumatikerförbundets årliga områdeschef. vårdforskningsstipenHon tillträder sin nya dium för bland annat tjänst den 15 augusti sin avhandling om och efterträder Barövertrötthet hos Fler notiser om bro Fridén, som blir patienter med SLE, priser finns på sjukhusdirektör i Försystemisk lupus Läkartidningen.se erythematosus. enade arabemiraten. Stipendiet på 25 000 Ann-Marie Wennberg kronor delades ut på välkomnar sitt nya uppdrag. Reumatikerförbundets förbunds»Jag ser fram emot att få leda en verksamhet som har sådan stämma den 5 juni. Juryn, som Läs mer! Johan Sundström, professor i epidemiologi och forskningsledare vid Uppsala Clinical Research Center, tilldelas 2016 års Viviane Conraads-utmärkelse. Han får priset för sina gärningar och framstående bidrag till förebyggandet av hjärt–kärlsjukdomar. Viviane Conraads-utmärkelsen tilldelas etablerade forskare för gärningar inom sitt forskningsområde. Priset är skapat till minne av dr Viviane Conraads, framstående medlem av European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, EACPR. Johan Sundström får utmärkelsen den 28 augusti, i samband med the European Society of Cardiology Congress 2016 i Rom. FÖRST UT PÅ NJURKLINIKEN MED ATT DISPUTERA Henri Afghahi, överläkare inom njurmedicin vid Skaraborgs sjukhus, blev njurmedicinska klinikens första läkare att disHenri Afghahi putera. I slutet av maj försvarade han sin doktorsavhandling »Epidemiolocal aspects on renal impairment in patients with type 2 diabetes« vid Sahlgrenska akademin. Henri Afghani har bland annat studerat behandlingsbara riskfaktorer för försämrad njurfunktion – till exempel högt blodtryck, äggvita i urinen och rökning – hos patienter med typ 2-diabetes. AVLIDNA Jan Forssell, Täby, 77 år, död 22 februari Nils Rehn, Stockholm, 89 år, död 19 april Jan Grenner, Malmö, 64 år, död 25 maj Brita Arbman, Uppsala, 90 år, död 2 juni Stella F Edström Halling, Stockholm, 60 år, död 3 juni KALENDARIUM »Läkemedel till barn – vad behöver du veta?« är en utbildning som täcker basal pediatrisk farmakologi och farmakokinetik, biverkningar hos barn samt pediatriska aspekter på kliniska prövningar och läkemedelsutveckling. Den riktar sig i första hand till läkemedelsintresserade barnläkare och kliniska farmakologer. Även intresserade från till exempel industri och myndigheter är välkommna. Kursen hålls den 13–14 oktober på Krägga herrgård, cirka 50 km utanför Stockholm. Transport till och från Stockholms central ordnas. Kursavgift: 3 800 kronor, inklusive moms. Material, övernattning och måltider ingår. Bindande anmälan senast den 24 augusti till Christiane Garnemark, christiane. garnemark@vgregion.se. Arrangörer: Svenska barnläkarföreningens intresseförening Barn och läkemedel, tillsammans med organisationen Global Research in Pediatrics. Berzelius symposium 91: »Precision Medicine in Type 2 Diabetes and Cardiovascular disease«. August 31–September 1 at Hotel Skansen in Båstad. More information and registration: www.sls.se/Utbildning/Berzeliussymposier/precisionmedicine/ Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1306 Läkartidningen #28–30 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Inbjudan till symposium arrangerar Ögonsjukdomar SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, STOCKHOLM, 21 SEPTEMBER Utvecklingen inom ögonspecialiteten har gått oerhört snabbt under de senaste årtiondena. I början av 1980-talet vågade man inte sätta in intraokulärlinser efter kataraktoperationer på patienter under 60 år och nu sker det på i princip nyfödda efter operation för kongenital katarakt. Makuladegeneration ansågs tills ganska nyligen vara en obotlig sjukdom, och vi ser i dag att patienter med glaukom mäter trycket själva med handhållna tonometrar. Vi kommer under detta symposium att få ta del av denna snabba utveckling i form av ett par nedslag i modern oftalmologi. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 21 SEPTEMBER, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05–13:30 13:30–13:55 Registrering och lättare lunch Inledning Professor Jan Ygge, Karolinska institutet Keratokonus Professor Anders Behndig, Norrlands universitetssjukhus Makuladegeneration – en sjukdom i den biomedicinska frontlinjen Adj professor Anders Kvanta, Karolinska institutet 13:55–14:20 Nya diagnostiska metoder och behandlingsstrategier vid glaukom Docent Boel Bengtsson, Lunds universitet 14:20–14:45 Kaffe 14:45–15:15 Nyföddhetsretinopati Professor Ann Hellström, Göteborgs universitet 15:15–15:40 Uveiter Talare meddelas inom kort 15:40–16:05 Katarakt Talare meddelas inom kort 16:05–16:30 Botulinumtoxinets användning inom oftalmologin Professor Jan Ygge, Karolinska institutet 16:30–17:00 Sammanfattning Moderator: Professor Jan Ygge Karolinska institutet Programansvariga: Professor Jan Ygge och Läkartidningen Välkommen! ff är inkluderat. Medlemmar i S PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ffe S erhåller 300 kr rabatt!094:9¤=:.380/7084$ betalar 300 kr + moms. !09>4:9¤=:.380/7084$0=3¥770=YTŦ=,-,??Studenter betalar YTT kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 21 september 2016 kl 12:00–17:00. Stora salen, Svenska läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm . Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Inbjudan till fortbildningsdag Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings univ. 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds univ. 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs univ. 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs univ. 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator och programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lättare lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events Utställare:
© Copyright 2024