1. No category

En ateists
filosofiska tankar
inför döden
Kvalitetsgranskningen
av ST efterlängtad
Hjärtamyloidos
tänkbar genes vid oklar
diastolisk hjärtsvikt
KULTUR
SIGNERAT
FALLBESKRIVNING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 10 4–10 mars 2015 vol 112 437–496
nr 10/2015
ORIGINALSTUDIE
God långtidsöverlevnad
efter ECMO-behandling
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q innehåll nr 10 mars 2015
reflexion
Vårt ansvar att
reflektera över
galenskaper
J
ag var nyanställd underläkarvikarie, och med ungdomlig kunskapstörst och kärlek till böcker åtog jag
mig uppdraget att städa klinikens
fackbibliotek. Bland utdaterat skräp
dök det upp två gamla böcker på tyska, med titlar i stil med »Ungdomars
sundhet« och »Den tyska moderns
första barn«. Jag behärskade inte
språket nog för att kunna förstå innehållet, men säg så här: böcker verkade
uppbyggliga enligt en annan måttstock än dagens. Som bokmärke låg
för övrigt en lika gammal inbjudan
till stadens biologiska förening,
adresserad till böckernas forna ägare.
Jag minns min olustkänsla där i
biblioteket för 20 år sedan när jag nu
följer diskussionen om hur bland andra Karolinska institutet och Uppsala
universitet ska hantera kvarlevor och
konceptuella rester av sin rasbiologiska forskning. Det finns förstås inget
alternativ till att damma av virrvarret
av folkhälsosträvanden som präglade
denna urspårade forskaranda och lyfta upp allt i dagsljuset igen. Detta gäller lika mycket Retzius skallmätningar under sent 1800-tal som 1950-talets kariesexperiment och tvångssteriliseringar. Här finns många obesvarade frågor för forskare inom både natur- och samhällsvetenskaper.
Självklart har vi inte något retrospektivt ansvar för forna tiders galenskaper. Men vi har ett ansvar att känna
till och reflektera över det mörkare
historiska arv som bidragit till vår
tids etik inom sjukvård och forskning.
För att kunna problematisera vår
självbild om att verka i världens friskaste land. För att ge vårt förhållningssätt att respektera människors
makt över sina egna liv en mer rättvisande klangbotten.
Stefan Johansson
medicinsk redaktör
stefan.johansson@lakartidningen.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT
»… vi har ett ansvar att känna
till och reflektera över det
mörkare historiska arv som
bidragit till vår tids etik …«
Det var den 17 februari 1939. I Uppsala hade studenterna
kallats till ett möte för att besvara frågan om Sverige borde ge asyl åt tio judiska läkare på flykt undan Nazityskland. Majoriteten av studenterna svarade nej. Den 17 februari i år spelades Bollhusmötet upp igen. nyheter Sidan 446
reflexion
439 Vårt ansvar att reflektera över
galenskaper Stefan Johansson
signerat
443 Kvalitetsgranskning av
ST – efterlängtad reglering
Nya regler för utlandsstudenter
Vägledning för hund i vård och omsorg
framtagen
451 Förslag från Vänsterpartiet i
Västerbotten: Sex timmars arbetsdag
Emma Spak
452 Färre larm om arbetsmiljöbrister
lt debatt
444 Stor volym är nödvändigt för hög
kvalitet i vården Måns Rosén, Marie
Lawrence, Maria Nilsson
AMV granskar arbetsbelastningen för
första linjens chefer: Treårig satsning
startar i år
445 Replik, Läkarförbundet om vårdens IT-system:
Integritet viktig fråga för Läkarförbundet Emma Spak, Elin Ericsson
klinik och vetenskap
kommentar
454 Studier av antidoter mot NOAK
visar goda resultat Peter J Svensson,
nyheter
446 Svart kapitel ur historien spelades
upp på plats
Bengt Eriksson
449 Halvt svar på etisk fråga om dyra
läkemedel
450 Läkarlös mottagning testas på
Sahlgrenskas akut
nya rön
456 Genomsnittligt HbA 1c mindre än
60 mmol/mol ett viktigt målvärde
Maria Nordwall, Hans Arnqvist
Högre dödlighet för kvinnor vid typ
1-diabetes Gabor Hont
ECMO har blivit en väletablerad behandlingsmetod
för svårt sjuka patienter, och överlevnaden är generellt sett god både på kort och lång sikt. Sidan 459
Bilden visar hur syre och koldioxid diffunderar över membran i såväl den naturliga lungan
som i oxygenatorn. I den naturliga lungan utgörs membranet av ett bicellulärt cellager
med mellanliggande basalmembran. Tjockleken är ungefär 0,5 μm. I oxygenatorn består
membranet vanligen av polymetylpenten och har en tjocklek på knappt 100 μm. I båda
fallen styrs diffusionen av respektive gasers partialtryck på olika sidor om membranet.
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform efter förlaga av Björn Frenckner
439
Q innehåll nr 10 mars 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Foto: Nielskliim/Fotolia/IBL
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Foto: Jan Ulfberg
Webb: Läkartidningen.se
nya rön Icke-reaktiva pupiller och ned-
kultur Primärvården längs Amazonas i
satt svar på verbala stimuli var två av åtta
bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå
bort inom tre dygn. Sidan 457
Colombia är sporadisk men under utveckling. En läkare och en sjuksköterska nyligen hemkomna från ett studiebesök berättar. Sidan 480
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
457 Hormonterapi vid menopaus kunde
kopplas till ovarialcancer Gabor Hont
475 Ny roll för verksamhetschefer i
ST-utbildningen. Lätt som en plätt eller
tung mantel att axla? Sihan Wang, Jonas
Nordquist, Lars Hihlström, Kristina Sundberg
476 FaR oförtjänt på »onödiga listan«
– vad händer nu? Karin Weman-Josefsson
477 Replik från »onödiga gruppen«: FaR låser
diskussionen Carl Edvard Rudebeck
Östradiolmolekyl.
Bild: Molekuul.be/Fotolia/IBL
Bedside-kännetecken för cancerpatienters sista dagar i livet Gabor Hont
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Mer debatt på Läkartidningen.se
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
kultur
478 En ateist inför döden. »När vi
släpper döden nära ... får vi syn på
det som består« David Rönnegard
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
480 Primärvårdens vardag i Amazonas
Jan Ulfberg, Gunilla Werme
artiklar
459 Originalstudie God långtidsöverlevnad
efter ECMO-behandling Viktor von Bahr,
Medicinaren som skapar partnerskap
för global hälsa Björn Eriksson
Johan Fridén, Håkan Kalzén, Kenneth »Palle«
Palmér, Jan Hultman, Björn Frenckner
482 lediga tjänster
464 Översikt Sicklecellanemi ger skiftande
symtombild och hög morbiditet
Allvarlig prognos vid världens vanligaste
genetiska sjukdom Christian Kjellander,
484 platsannonser
Maria KB Sennström, Viveka Stiller, Anna
Ågren
494 information från
läkarförbundet
493 meddelanden
468 Fallbeskrivning Hjärtamyloidos –
tänkbar genes vid oklar diastolisk hjärtsvikt. Hypertroft myokardium och låga–
normala QRS-komplex är karakteristiskt
Q Tipsa Läkartidningen
Ashkan Labaf, Gordana Tasevska, Tomas
Ahlgren, Martin Stagmo
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
läkemedelsfrågan
472 Reagerade patienten på hjälpämnen
i desloratadin? Inte så troligt
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Suzan Al-Mayahi, Jonatan Lindh
debatt och brev
474 Ligamentskada vid underarmsfraktur – fortfarande missas sambandet Felicia Rosvall
440
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
SENIOR I CENTRUM
6 – 8 M A J 2015
T VÄ R V E T E N S K A P L I G N AT I O N E L L K O N G R E S S
O C H U T S TÄ L L N I N G
r F O K U S G E R I AT R I K O C H PA L L I AT I V M E D I C I N
r F O R T B I L D N I N G F Ö R A L L A Y R K E S G R U P P E R
r K U R S E R F Ö R AT - S T - L Ä K A R E S A M T S P E C I A L I S T E R
Kursintyg till alla deltagare
r P L AT S M A L M Ö A R E N A
SENIOR, DET GODA LIVET
M Ä S S A F Ö R P R O F E S S I O N O C H A L L M Ä N H E T
r P L AT S M A L M Ö M Ä S S A N
SENIORGALA
”Den viktigaste mötesplatsen 2015.
Nordens största kongress inom området.”
Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande
och professor i geriatrik
KONGRESSENS HUVUDTEMAN
Miljö
Palliativ medicin och vård
Migration och demens
O M S E N I O R I C E N T R U M 2013:
”Över 6 500 besökare på vår första kongress
med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10
deltagare rekommenderar kongressen till en
kollega!”
Geriatrisk radiologi
Rehabilitering och äldre
Anhörig
Vård och omsorg
Tandvård
Normalt åldrande, preventiva insatser,
läkemedel
”En ökad kunskap inom geriatrik och
palliativ medicin är angelägen och mycket
högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt
som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.”
Ola Björgell, kongresspresident
och regionöverläkare
För mer information och anmälan www.senioricentrum.se
Q signerat
Kvalitetsgranskning av ST
– efterlängtad reglering
D
en 17 februari beslutade Socikan uppfattas som detaljerad, övergrialstyrelsen om en ny förepande formulerad. Målbeskrivningarskrift för läkares specialina redogör inte i detalj för vilka opeseringstjänstgöring som
rativa ingrepp en färdig kirurg ska
träder i kraft 1 maj i år.
kunna utföra självständigt, eller
Det nya regelverket är verkligen
hur konsultationsteknik de facto
efterlängtat.
ska utvärderas; det ansvaret
Det är särskilt glädjande
överlåter Socialstyrelsen till
att Socialstyrelsen beslutat
professionen.
att specialiseringstjänstgöNär det övergripande
ringen ska granskas och utST-regelverket nu är på plats
Illustration: Colourbox
värderas av en extern aktör
är det dags för specialitetsfösom inte får ha ekonomiska
reträdarna och arbetsgivarna
eller administrativa bindningar till den
– genom sina utbildningsorganisationer,
som granskas. I förslaget till ny föreskrift
studierektorer, handledare och verksamhetschefer – att fortsätta arbetet. Det krävs
som gick ut på remiss i juni 2014 var kravet
ett omfattande arbete för att införa det nya
på extern kvalitetsgranskning överraskande slopat, men efter klargöranden kring
regelverket på sjukhus och vårdcentraler;
Socialstyrelsens mandat och protester från
på alla de verksamheter som bedriver ST.
Läkarförbundet, specialitetsföreningar,
Huvudmännen måste investera både ekonomiskt och personellt för att möjliggöra
andra organisationer, myndigheter och enskilda individer ändrade Socialstyrelsen
en högkvalitativ implementering av den nya
förslaget. Extern och oberoende kvalitetsST-föreskriften.
granskning är och förblir ett krav!
Specialitetsföreningarna behöver snarast
Regleringen av kvalitetsgranskningen
ta fram nya rekommendationer som konskärps och utvecklas i den nya föreskriften.
kretiserar Socialstyrelsens målbeskrivSocialstyrelsen markerar att det behövs en
ningar och fyller målen med innehåll. Detta
regelbundenhet och anger i de allmänna råarbete är centralt för att få en välfungeranden att vårdgivaren bör tillse att utbildande
de ST och en nationell samstämmighet om
enheter granskas vart femte år. Vårdgivavad en specialist förväntas behärska.
ren ska också, enligt den nya föreskriften,
Två aspekter av arbetet kommer att bli
åtgärda de brister som upptäcks i samband
särskilt viktiga. Flera basspecialiteter har
med kvalitetsgranskningen. Denna reglenu en gemensam kunskapsbas inom ramen
ring sätter kraft bakom orden – brister ska
för de specialitetsspecifika målen – dessa
åtgärdas, inte sopas under mattan! En vikmål måste specificeras gemensamt för att
tig fråga för framtiden blir dock hur åtgärfå en fungerande praktisk utformning och
dandet av brister ska säkerställas i praktitillämpning.
ken. Det är också viktigt att understryka att
Den andra utmaningen gäller de specialitetsövergripande målen, som nu är idenden externa kvalitetsgranskningen inte
tiskt formulerade och där måluppfyllelse
bara får bli en revision där specifika brister
inom en specialitet ska vara överförbar till
uppdagas och åtgärdas. Den externa kvalitetsgranskningen bör nyttjas för att utbyta
en annan specialitet; här krävs ett gediget
erfarenheter och idéer och utveckla speciagemensamt arbete.
liseringstjänstgöringen.
Specialitetsföreningarnas olika förutsättningar i form av tid och resurser och det
SPUR – läkarprofessionens egen organisation och metod för kvalitetsgranskning
stora behovet av samordning är i sig utmaningar i det fortsatta arbetet. Läkarförbun– har väl utmejslade principer och anvisdet uppmanar därför Socialstyrelsen att
ningar för hur en granskning ska gå till.
vara en aktiv part i genomförandet av nya
Därför är SPUR en bra plattform där professionen kan fortsätta utveckla granskST och hjälpa och stötta specialitetsföreningarna och sjukvårdshuvudmännen.
ning, uppföljning och utbyte av erfarenheter och kunskap för att höja kvaliteten på ST.
Vi har nu ett viktigt och spännande arbete framför oss för att göra specialiseringstjänstgöringen ännu bättre. Q
Enligt den nya föreskriften finns det från
och med den 1 maj 63 reglerade specialiteter i Sverige i stället för som nu 57 stycken.
Specialiseringstjänstgöringen är fortsatt
målstyrd och föreskriften är, trots att den
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
»Denna reglering
sätter kraft bakom
orden – brister ska
åtgärdas, inte sopas
under mattan!«
Emma Spak
ledamot, centralstyrelsen,
ledamot, utbildningsoch forskningsdelegationen
emma.spak@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
443
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Svenska sjukhus och kirurger måste operera mer för att
upprätthålla hög kvalitet. Varje sjukhus bör göra 100
operationer av en viss typ per år och varje kirurg minst
30 ingrepp, skriver Måns Rosén och medförfattare, Utredningen om högspecialiserad vård.
I
nom ramen för vårt regeringsuppdrag om den högspecialiserade vården är en viktig delfråga vilka effekter en koncentration av vårdresurser kan ha för patienternas hälsa och
livskvalitet. Här sammanfattas frågan
om volymens betydelse. En mer utförlig
presentation finns på vår webbplats [1].
Svensk sjukvård har god kvalitet och
bra resultat i en internationell jämförelse. Om vi vill fortsätta att tillhöra de
länder som kan uppvisa resultat av internationell toppklass krävs dock med
stor sannolikhet en betydligt större
koncentration än idag.
På Martinikliniken i Tyskland görs
drygt 2000 prostatektomier [2] med
hälften så hög komplikationsfrekvens
(inkontinens och impotens) som i Sverige. År 2013 gjordes i Sverige mindre
än 10 radikala prostatektomier vid 10
sjukhus, och 30 av 36 sjukhus gjorde
mindre än 100 ingrepp per år.
De flesta studier som gjorts rör kirurgiska insatser, men det finns inget som
talar för att sambandet mellan volym
och erfarenhet inte gäller för diagnostik, medicinska och psykiatriska åtgärder eller rehabilitering.
En del studier har hittat ett relativt
lågt tröskelvärde för tillfredsställande
kvalitet för vissa typer av operationer,
vilket sannolikt beror på att sjukhusen
eller kirurgerna inte gjort fler operationer. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14
operationer av bukaortaaneurysm [3],
men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större voUtredningen om högspecialiserad vård
MÅNS ROSÉN
särskild utredare, adjungerad professor,
Karolinska institutet
MARIE LAWRENCE
utredningssekreterare
MARIA NILSSON
utredningssekreterare
444
lymer låg tröskelvärdet på 32 operationer per år [4]. En ännu större studie hittade ett dos–responssamband med ett
tröskelvärde på över 50 operationer [5].
Den fortsatta framställningen visar att
ju vanligare sjukdomen eller problemet
är, desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de
tröskelvärden som redovisats.
Faktorer som stärker sambandet
mellan volym och resultat är storleken
på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dos–responssamband. Dessa faktorer diskuteras
och analyseras i vår genomgång av den
vetenskapliga litteraturen.
Ger ökad volym bättre resultat? För att
citera Ingemar Stenmark: »Ju mer jag
tränar, desto mer tur har jag.« SBU har
tidigare tittat på sambandet mellan volym och kvalitet [6], och SBU:s upplysningstjänst har nu gjort en uppdatering
av litteraturen [7]. Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat
på ett positivt samband. Högre volym
leder till bättre resultat, det vill säga
lägre dödlighet och färre komplikationer. Översikterna behandlar vitt skilda
områden, dock mest kirurgi, och definitionen av vad som är låg eller hög volym
varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av
hög volym. Översikterna visar att både
kirurgens och sjukhusets volym spelar
roll, men fyra kom till slutsatsen att
kir urgvolym har större betydelse än
sjukhusvolym [7].
Många studier visar ett dos–responssamband; ju högre volym, desto bättre
resultat [8-11]. För öppen hjärtkirurgi
och kärlkirurgi hade sjukhus som gjorde mer än 300 operationer per år lägst
dödlighet [8]. En stor studie av över 2,5
miljoner operationer delade upp sjukhusen efter volym i 5 lika stora grupper
(kvintiler) [9]. Även där sågs dos–responssamband med lägre dödlighet ju
högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vil-
Studier
ger belägg
för att
övning ger
färdighet.
ket ingrepp det gällde. Sjukhus i den
högsta kvintilen hade alltid lägst risk.
Sjukhus som gör färre än 400 ballongvidgningar per år och där kirurgen
gör färre än 75 operationer visar drygt
fem gånger högre risk för komplikationer än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än
75 operationer per år [10].
Komplikationsfrekvensen var lägst
för sjukhus som gör fler än 61 bukaortaoperationer, 222 fetmaoperationer och
fler än 1000 bypassoperationer per år
[11]. Sjukhus i Skottland som gör fler än
244 gallblåseoperationer på ett år hade
lägre dödlighet än de som gör färre sådana operationer [12]. För patienter
som behandlas för inflammatorisk
tarmsjukdom (IBD) var dödligheten
lägst vid de sjukhus som har mer än 150
inneliggande patienter per år [13].
Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och
att många studier uppvisar dos–responssamband, talar entydigt för effekten av volym. En rimlig utgångspunkt är
därför att åtminstone 100 ingrepp eller
åtgärder bör göras på ett sjukhus per år
för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men
kan vara svår att genomföra. Efter mer
noggranna diskussioner i professionella
grupper kan en minimivolym behöva
justeras både uppåt och nedåt (med hänsyn till möjligheterna att klara akutvården), men bör då motiveras klart.
Systematiska kunskapsöversikter
pekar på att även kirurgens volym spelar roll för resultaten. Flera översikter
pekar även på att hur mycket kirurgen
opererar kan vara en ännu viktigare
faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i BMJ tittade på
sambandet mellan kirurgvolym och
risken för komplikationer efter höftplastik [14]. Slutsatsen var att enskilda
kirurger bör göra minst 35 operationer
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Foto: Colourbox
Stor volym är nödvändigt
för hög kvalitet i vården
Q lt debatt
per år för att minimera riskerna för
komplikationer.
När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år [15-17]. Samtliga visar
också att ju fler operationer kirurgen
gör, desto mindre risk för komplikationer. En annan studie tittade på operationer av bland annat binjurar, pankreas och sköldkörtel [18]. För samtliga sex
ingrepp som studerades var komplikationsfrekvensen betydligt lägre för dem
som gjorde 100 eller fler ingrepp per år.
En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer tittade på
såväl sjukhusets som kirurgens volym
och kom fram till att kirurgvolym är
viktigare [19]. En studie från Västmanland visar att riskerna för död och reoperationer minskade efter en centralisering av koloncanceringrepp [20]. I en
svensk studie av matstrupsoperationer
var överlevnaden 22 procent högre hos
patienter som opererats av kirurger
med högre volym [21]. Författarnas
slutsats är att centralisering av mat-
strupscancerkirurgi till färre kirurger
som arbetar vid större centra medför en
bättre långtidsprognos för patienterna.
En studie av njurtransplantationer
visar att komplikationer och död var 3
gånger vanligare bland kirurger som
opererade lite än i gruppen som gjorde
mer än 33 operationer per år [22]. Kirurger som gjorde mer än 500 kataraktoperationer per år hade en fjärdedel så
många komplikationer som de som
gjorde 50 till 250 operationer [23].
Slutsatserna blir att svenska sjukhus
och kirurger måste operera mer än de
gör idag. En rimlig utgångspunkt är att
varje sjukhus bör utföra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg
åtminstone 30 ingrepp för att kunna
upprätta hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan vara bra, men kan vara
svår att genomföra. Det är inte bara
viktigt vad som händer i operationssalen. Hela vårdkedjan måste fungera för
att resultaten ska bli bra. Diagnostik,
selektion av patienter, förberedelserna
före och behandlingen efter operationen spelar roll för slutresultatet.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU
2014:11). Koncentration av högspecialiserad
vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm:
Socialdepartementet; 2015. http://www.sou.
gov.se/hogspecialiseradvard/
5. Landon BE, O’Malley J, Giles K, et al. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation.
2010;122:1290-7.
9. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et
al. Hospital volume and surgical mortality in
the United States. N Engl J Med.
2002;346:1128-37.
13. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion
DG. Does it matter where you are hospitalized
for inflammatory bowel disease? A nationwide
analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol. 2008;103:2789-98.
21. Lagergren J. Centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi. 2014;72:250-2.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
replik, läkarförbundet om vårdens it-system:
Integritet viktig fråga för Läkarförbundet
Vårdanalys kommer under
2015 [3] att göra fördjupade
analyser och undersöka hur
patienter värderar den personliga integriteten när den
ställs mot andra värden. Läkarförbundet välkomnar
Vårdanalys initiativ. Ökade
kunskaper kring patienternas syn på integritet och integritetsintrång är viktiga utgångspunkter för utvecklingen av den digitala vården.
Utredningen om rätt information i vård och omsorg gav
i sitt slutbetänkande [4] förslag till reviderad reglering
vad gäller hantering av personuppgifter inom hälso- och
sjukvården och socialtjänsten. Bland annat föreslås att
patientdatalagen skrivs om.
Utredningen diskuterar på
många ställen i betänkandet
individens integritet. Datainspektionen, vars huvuduppdrag är att särskilt bevaka integritetsaspekter, är dock
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
kritisk och anser att individernas integritet borde ha
getts ytterligare tyngd. Läkarförbundet är mer positivt
till utredningens förslag och
bedömer att de i stora delar
är rimliga. Inte minst är det
positivt att den nuvarande
patientdatalagen föreslås
skrivas om. Lagen har uppfattats som svårtillgänglig och
krånglig att tillämpa, vilket
medfört osäkerhet hos såväl
vårdgivare som vårdpersonal
om vad som gäller.
Viktigt att komma ihåg när
man diskuterar patientuppgifter i vårdens IT-system är
även att oavsett om patientuppgifter är tekniskt tillgängliga för vårdpersonal är det
inte detsamma som att det är
fritt fram för personalen att ta
del av vilka uppgifter de vill.
En yrkesutövare får ta del av
patientuppgifter bara om han
eller hon behöver uppgifterna
för sitt arbete i vården. Detta
framgår av gällande patientdatalag och i förslaget till ny
reglering. Åtkomsten till per-
x
mot andra intressen såsom
kvalitetsutveckling, patientsäkerhet och forskning.
o
:
to r b
F o olou
C
H
ans Wingstrand och
medförfattare tar i en
debattartikel i LT
5/2015 [1] upp frågan om patientintegriteten vid behandling av personuppgifter i vårdens IT-system. Det är en angelägen fråga. När system och
reglering för behandling av
patientuppgifter tas fram
måste alltid två viktiga intressen vägas mot varandra,
dels behovet av god tillgång
till patientuppgifter för att
kunna erbjuda en god vård
till patienten, dels värnandet
om patientens personliga integritet. Denna avvägning är
inte alltid enkel, men den behöver göras.
En viktig fråga att ställa sig
är hur patienter och allmänheten ser på integritet kopplat till medicinska journaler.
Vårdanalys konstaterade i en
rapport 2014 [2] att det finns
få svenska studier om vad integritetsintrång kan tänkas
innebära för enskilda individer. Framför allt saknas det
studier där respondenterna
får väga integritetsintresset
Åtkomst ska kontrolleras.
sonuppgifter ska dokumenteras samt systematiskt och
återkommande kontrolleras
av vårdgivaren. Vårdgivaren
ska också bestämma villkoren
för åtkomst till patientuppgifter så att behörigheten anpassas till respektive yrkesutövares behov.
Emma Spak
ordförande i Läkarförbundets råd för
läkemedel, IT och
medicinteknik
Elin Ericsson
ordförande i Läkarförbundets etikoch ansvarsråd
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
445
Q nyheter bollhusmötet 2015
Det var den 17 februari 1939, drygt tre månader efter
den tyska Kristallnatten. I Uppsala hade studenterna
kallats till ett möte för att besvara frågan om Sverige
borde ge asyl åt tio judiska läkare på flykt undan
Nazityskland. Majoriteten av studenterna svarade nej.
Den 17 februari i år spelades det beryktade Bollhusmötet upp igen, som dokumentärteater och på samma
plats som för 76 år sedan.
text: miki agerberg
Svart kapitel ur historien
L
okalen är densamma. Då,
1939, var den
Uppsalastudenternas relativt
nybyggda tennishall. I dag
har den döpts
om till Svandammshallarna och hyrs ut
till olika mässor och evenemang. Men det är samma träbyggnad, nära den anrika
studentrestaurangen Flustret på västra sidan om Fyrisån.
Också orden är desamma.
Föreställningen bygger på
protokoll och andra dokument från Bollhusmötet 1939,
som författaren Ola Larsmo
har grävt fram i ett grundligt
researcharbete. Men nu,
2015, framförs orden av skådespelare, tidstypiskt klädda
i slipover eller kostym.
Bollhusmötet sammankallades av Studentkåren och
var extremt välbesökt; vid
mötets början kunde man
446
räkna in cirka 1500 personer
i tennishallen. Den fråga studenterna skulle behandla var,
som det stod på mötesaffischen, »att diskutera och taga
ställning till statsmakternas
eventuella beviljande av inrese-, uppehålls- och arbetstillstånd i riket för viss utländsk,
framför allt intellektuell arbetskraft«.
Vad man syftade på var ett
förslag som diskuterades
inom bland annat Medicinalstyrelsen: att ett tiotal förföljda judiska läkare från
Tyskland skulle ges möjlighet
att bo och arbeta i Sverige. De
första initiativen till att mötet skulle sammankallas togs
av studenter på yttersta högerkanten, som ville stoppa
detta förslag.
Debatten blev livlig och mötet avslutades först efter midnatt. När man i dag lyssnar
till argumenten är det påfallande hur ofta frågan behandlas som en arbetsmark-
»När man i dag
lyssnar till argumenten är det
påfallande hur ofta
frågan behandlas
som en arbetsmarknadsfråga,
där tio judiska
läkare blåses upp
till ett hot mot
svenska jobb.«
nadsfråga, där tio judiska läkare blåses upp till ett hot
mot svenska jobb.
Det händer dock att argumenten slår över i öppen rasism, som hos Arvid Fredborg
från Nationella studentklubben: »Det allvarligaste med
hela problemet är emellertid,
att det ej endast är ett fackproblem utan även ett raspro-
blem. Det vore löjligt att förneka den saken. … Även en
mycket måttlig invandring
skulle skapa en irritation,
som väl av ingen kan betraktas såsom önskvärd.«
Medicinarföreningens ordförande Leif Thorling är också där, men han talar bara om
arbetsmarknad. Det behövs
inga fler läkare i Sverige, fastslår han, och hävdar att
många yngre svenska läkare
går arbetslösa. Däremot ställer han gärna upp på att samla
in pengar till Tysklands judar.
Bollhusmötet slutade med
att det mest främlingsfientliga förslaget segrade med röstsiffrorna 548–349. I resten av
Sverige tolkades det som att
Uppsalastudenterna hade
sänt en tydlig signal: nej till
förslaget att ge asyl åt tio judiska läkare, och nej till andra liknande förslag.
Det skulle bli fler möten. Redan den 6 februari hade cirka
450 personer gått i ett fackel-
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Till vänster pjäsens
författare Ola Larsmo,
tillsammans med delar av ensemblen.
Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT
Q nyheter bollhusmötet 2015
spelades upp på plats
tåg i Stockholm »till protest
mot planerad import av judiska läkare«. Arrangör var nazistiska SSS, och deltagarna
bar banderoller som »Stoppa
judeimporten« och »Sverige
åt svenskarna«.
Den 22 februari höll Medicinska föreningen i Stockholm ett extra möte i Läkaresällskapets stora sal. Ögonvittnen berättar om hårda
tongångar i debatten, och vid
omröstningen segrade förslaget att säga nej till asyl åt de
judiska läkarna med röstsiffrorna 263–21.
Den 1 mars var det dags för
Medicinska föreningen i
Lund. Församlingen fick ta
ställning mellan två förslag,
som båda var negativa till att
ta emot judiska läkare. Och
den 6 mars samlade studentkåren i Lund över tusen deltagare på ett möte, som med
röstsiffrorna 731–357 skärpte resolutionen från Uppsala
med en tydligt rasistisk twist:
»I anslutning härtill vilja vi
Affischen om mötet i Bollhuset.
emellertid framhålla, att en
invandring som medför att
främmande element upptagas i vårt folk framstår för oss Bollhusmötet i Uppsala 17 febsåsom skadlig och inför fram- ruari 1939 refererades i UNT.
tiden oförsvarbar.«
historikern Göran Andolf (se
De judiska läkarna var vid
LT nr 46 och 47/1999).
samma tid också en stor debattfråga i Läkarförbundet.
Det visar genomgångar av
Under början av 1939 kom
protokoll och av artiklar i
det in flera skrivelser från
LT:s föregångare Svenska Lä- medlemmar som ville att Läkartidningen, som gjorts av
karförbundet skulle göra något för att hjälpa de förföljda
journalisten Uno Käärik och
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
k
kollegorna. Bland ann
nat framfördes även
h
här förslaget att Sverigge skulle ta emot tio
ju
judiska läkare från
T
Tyskland; dessa skulle
pl
placeras ut i städer
so saknade svensk
som
sp
specialist
på deras områ
råden.
N
Nästan
alla förbundet lokal- och specialidets
tet
tetsföreningar
yttrade
sig. Många inledde med
f
att förslaget
var behjärtan
tansvärt,
men de flesta
land
landade
till sist i ett nej.
Den vanligaste invändning var en hänvisning
ningen
till arbetslösheten bland
Sveriges yngre läkare eller
bland läkare i allmänhet.
Men det förekom också
andra argument. I yttrandet
från Örebro läns läkarförening sa man sig se med allvarlig oro på att flyktingarna
»tillhöra den judiska rasen«.
Den 25 mars 1939 behandlade Läkarförbundet frågan ▶
447
Q nyheter bollhusmötet 2015
Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT
läs mer
Qpjäsen har bara spelats två gånger
»Bollhusmötet« är en
dokumentär pjäs skriven av
författaren Ola Larsmo. Idén
är att spela upp vad som hände och sas på det beryktade
mötet, och göra det på plats
i det gamla Bollhuset. Pjäsen
spelades en gång i januari
2006, och någon fortsättning
var inte planerad. Men den
17 februari i år spelades den
igen, nu i en utökad version.
Producent för föreställningen var Stefan Böhm, som
tidigare varit chef för Uppsala
stadsteater, och regissör
Johan Huldt. Skådespelarna kom från bland annat
Reginateatern och Uppsala
stadsteater.
Q Ola Larsmos
s
bok »Djävuls-sonaten. Ur
det svenska
hatets historia« (Bonnierss
2007) är en
gedigen men
lättillgänglig
genomgång
av Bollhusmötet och
händelserna
omkring
det.
t
te
terar
Läkarförbundets
st
st
ställningstaganden
(L nr 47/1999).
(L
(LT
»Svenska läkare förde
ttysk politik«, av Ulf Högb
berg, tar bland annat upp
d
de olika studentmötena
((LT nr 45/1997).
O
O
O
»Förtroendevalda läkares
»F
medlemskap
me
i föreningar
associerade
as
till Tredje
riket«,
rik
ri
k
av Ulf Högberg, går
igenom
förtroendevalda
ige
ig
e
i Läkarförbundet som
samtidigt var medlemmar i
nazivänliga organisationer
(LT nr 28-29/2000).
O
O
Q Läkartidningen har haft flera
längre artiklar om olika aspekter av frågan:
O»Överskott på läkare främsta
motivet för svenskt motstånd«, av Uno Käärik, går
igenom debatten om de judiska läkarna i Svenska Läkartidningen (LT nr 46/1999).
O
»Rasism eller facklig politik?«,
av Göran Andolf, dokumen-
O
Föreställningen i Uppsala
den 17 februari i år har sin
grund i den omfattande research som författaren Ola
Larsmo har gjort, där han
kartlagt vad som egentligen
hände på Bollhusmötet 1939,
och hur det hänger samman
med andra händelser under
åren före och efter. Han har
dokumenterat detta i boken
»Djävulssonaten« och i pjäsen som uppfördes första
gången 2006. I år spelades
pjäsen för andra gången, i en
utökad version.
Men varför alla dessa strider om tio läkare? Därför att
de var en symbol för något
mycket större, skriver Ola
Larsmo i »Djävulssonaten«:
»Vad bråket handlade om
var den större frågan om Sve448
Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT
på ett extra fullmäktigemöte.
Fullmäktige beslöt att säga
nej till förslaget att öppna
Sveriges gränser för tio judiska läkare. Däremot kunde
man tänka sig andra sätt att
hjälpa landsflyktiga läkare,
till exempel genom att starta
en insamling.
Med anledning av den senaste tidens terrordåd i Europa var poliser
med automatkarbiner på plats då pjäsen spelades upp.
rige efter Kristallnatten
skulle släppa in judiska flyktingar från Tyskland: varken
mer eller mindre.«
Sverige hade vid den här
tiden en mindre generös flyktingpolitik än många andra
länder. Vid tiden för Bollhusmötet fanns det totalt bara
mellan tusen och tvåtusen
judiska flyktingar i Sverige.
Mötet bidrog till att stoppa
försök att göra flyktingpolitiken något mer generös.
Hur kunde ett studentmöte
i Uppsala få en sådan betydelse? Därför att det följdes
av en rad andra studentmöten med liknande budskap, alla hårdbevakade i
pressen. »Resultatet blev en
bild av en solid antisemitisk
opinion bland studenter och
unga akademiker – en bild
som vi i dag kan säga var
falsk, men som kom att spela
en stor roll för flyktingpolitiken«, skrev Ola Larsmo för
»Dr C dog i Auschwitz«, av Ulf
Högberg, berättar historien
om en kvinnlig tysk-judisk
läkare, som 1939 och 1940
fick avslag på sina ansökningar om inresetillstånd i
Sverige. Hon dödades senare
i Auschwitz (LT nr 43/2006).
ett år sedan i Dagens Nyheter.
Nu var det stopp för inte
bara förslaget att ta emot tio
judiska läkare, utan också för
andra försök att luckra upp
den hårda svenska inställningen till judiska flyktingar.
Det skulle dröja till 1942 innan chocken efter en massdeportation av norska judar till
Auschwitz skulle få Sverige
att ändra kurs.
Tillbaka till den 17 februari i
år. I kön till entrén lägger jag
märke till att Svandammshallarna bevakas av poliser
beväpnade med automatkarbiner. Nya direktiv sedan ett
par dagar tillbaka med anledning av terrordåden i Paris
och Köpenhamn.
– Det obehagliga är att texten känns mer aktuell nu än
den gjorde 2006, när vi spelade den första gången, säger
Ola Larsmo till Upsala Nya
Tidnings webbkamera. Då
var det lite som en historielektion. I dag är det nästan
som att höra spöken från det
förflutna, som talar i nuet.
Miki Agerberg
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q^]\[Z[Y
%09769%54A)7-6/*5A+%31(;5%0@/)1)()0
I%.&#!.%''.!.
)J%$%#%!!'.L%.$%#&'2
'"%.&'I .L%.".'.&2
".')J.%J#%.' .# &',2
% &"?. &.#!.'.I%.L%"2
'.!. ".''."'."#%2
!%.#!.".#I".#.
')." "1. &.#!.
'.I%.'&'.%I''.''.%I''.
#!."." ".&#!."'.
&()"'#"%&.#.&#!."2
&'.)&&.%.%J.!3
$%+&.''."'."#%!%.#!.
&&. '%"')3
(.%.# &',% &".&)2
%'3.'."'.I%.L%" '.!.
$'"' ".''.(""J .
"#%!'#".#!.#I"1.2
')." "3.." '.
"&.L%%'".&."#%2
!'#"".I)".#!''.)J%.
#." ".&#!.""&.('2
#! "&3
.%''1.#%L%"..
)J%$%#%!%($$"?
C.'.)%.'.L%)I"'.
&)%'3.'.)%.'.&#!.& #.
!."I%.).%'.!.
)J%$%#%!!'1.''.'."#.
I%.&J.''.).%,'%.!#'. ".
"I%.)."'."#%!%%1.#.
'.%I'%."(.# &',% 2
&"3
8589-(%()7@5.'&'.L%2
&)%%'.''.%I''.#!. I2
)7/%2,%2(0%31. I.! . ! .&#!."&'.)&&.%.
&#!.#&'%.($$J'.6.! #".
%J.!1.'.&)%%.# &',2
%#"#%3.'%&#!.. &'.
% &"."'.$J3
$'"'%."'."'&..%J.I%.
!''.%.''"&.
C.'.I%.''.%! '.&'I 2
""&'"3.!''.&I2
%. '&J. '+'".''.).
!J&'."#%!%.$'"'".
#!.&!' .!L '%3.I%.
%.J.".#" '1.#.".
%.!%."'.''.&'I "".
' 1.&I%. .%''3
C..."#%!%.#!.2
" "%.#.&I.' .$2
0)++!*#+4)*-))+++!&
'"'".D!".',)I%%1."".).
')%)'%$1#%$*'%)
!.".(.JBA.'.I%."'.
-!** ))2%
%! '.''.).&.I".!,'.
!#''""&'.J'.''."#%2
!."&C'&.%J./!%0. !%.#!.#.&('%.2
", ".%"&'.%J".#!.
" ".&#!.."'.J%3
!""&%"."#!.)J%2
''.''.'.""&.,%.2
".(%.''.'&'.$%&$').
" ".&#!."'.&()"'#2
#.#!!'.%!.' .''.'.
"%&. %. '.)" %1."2
"'.I%.'&'.#'%'.''.
'. .%''1."'.%."#!.
("".L$.&.' .".L.
"%#!%J'3
)J%) ''..".#"' .
C..',%.''.$# '%.
I &#2.#.&()J%"1.I)".
#.&()J%&()(!I".&.
#!.!""&%".". . L%. %'.L%.# """.
' .&'L%%.) %'.L%.$2
''.!".J%.".%.&()J%1.
'"'"3.I '.I%.''.'.&'%2 !"."'. '.".I&'.2
%.!#'.$%"$".#!.)J%.$J. " ""3
0-6%&)7,0-2
.) #%3
595525:7(5=
).()7@5-27)*C5)20-+71)(
,@0633',6.8/9A5(60%+)2
%7782(%2,A00%-2*351%7-32
31+3(/@2()**)/7-9&)
,%2(0-2+)2,8589-(%()7
@5)7-6/7*C569%5&%57%77&)
5@77%310@/)1)()0631)2
(%679-66%,%55A(1)(()7
69%5%5!3'-%067;5)06)2-27)
4A
Det är skillnad mellan
Betmiga (mirabegron) och
antikolinerga läkemedel.
1,2
1,
,2
Betmiga är en ß3-agonist som genom att
stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar
detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar.
Betmiga har effekt på alla grundläggande OABsymtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga
biverkningen muntorrhet på placebonivå.3,4
3,4
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
Referenser: 1. Betmiga produktresumé. 2. Vesicare produktresumé. 3. Khullar et al.. European
Eu
Europ
ropean
ean Urology
Urolo
Urology
gy 63;(2013):283–295.
63;(20
63;
(2013)
13):28
:283–2
3–295
95. 4
4.. Ni
Nitti
tti et al
al.. J Urol
Urol 201
2013;1
2013;189:1388–
3;189:
89:138
1388–
8–
1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer attt göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Be
Betmiga
depottabletter
(mirabegron)
Urologiska
Betmi
tmiga
ga 50 mg och 25 mg de
depot
pottab
tablet
letter
ter (mi
(mirab
rabegr
egron)
on) Uro
Urolog
logisk
iskaa
spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens,
i k i
ökad
k d urineringsfrekvens
i i
f k
och/eller
h/ ll trängningar,
i
som kan
k
förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för
patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast
BET-141720-SE 02.2015 RELEVANS.NET
uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
``N
Q nyheter
Nya regler för
utlandsstudenter
Läkarlös mottagning testas
på Sahlgrenskas akut
I sommar inför Centrala studiestödsnämnden, CSN, nya regler
för utlandsstudenter.
På akutmottagningen på
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg pågår ett försök där
en specialistsjuksköterska
slutbehandlar vissa patientgrupper. Förhoppningen är
att det ska korta vårdköerna
och frigöra läkartid.
Försöket med en sjuksköterskemottagning på akuten inleddes den 19 januari. En erfaren sjuksköterska med specialistutbildning – än så
länge är det bara en enda
sjuk sköterska som deltar i
försöket – tar hand om patienter med lindriga och
okomplicerade besvär. Det
handlar exempelvis om sårskador, lindriga urinvägsinfektioner och lättare allergiska reaktioner, eller att hjälpa
patienter som är i behov av
remiss till röntgen.
– Tidigare har man tagits
emot av en sjuksköterska på
akuten som gör en triagering
och sedan sätts man i kö till
läkare. Skillnaden nu är att
man i stället sätts i kö till en
specialutbildad sjuksköterska som slutprocessar patienten, säger Jan Andreasson, som är vårdenhetschef
på akutmottagningen.
Patienten träffar alltså ingen läkare överhuvudtaget om
inte sjuksköterskan bedömer
att det behövs.
– Vi har väldigt tydliga kriterier för vad den här sjuksköterskan får göra och inte.
Vi har börjat försiktigt med
några få patientgrupper, säger Jan Andreasson.
Det finns flera fördelar med
arbetssättet, enligt honom:
kortare köer, att läkare får
mer tid till de svårast sjuka
samtidigt som sjuksköterskorna får använda mer av sin
kompetens.
– Får man bort några av de
lättare patienterna från läkarspåret kan läkarna fokusera på de mer allvarligt sjuka
patienterna. Sedan handlar
det om att få en attraktivare
450
Sahlgrenska sjukhusets akutmottagning tänker nytt – och prövar
att ha en sjuksköterskemottagning för mindre komplicerade besvär. Här undersöker sjuksköterskan Kenneth Jönsson en patient.
»Får man bort
några av de lättare
patienterna från
läkarspåret kan
läkarna fokusera
på de mer allvarligt
sjuka patienterna.«
arbetsmarknad för sjuksköterskor som väljer att läsa vidare.
Sjuksköterskan som bemannar sjuksköterskemottagningen, Kenneth Jönsson, har arbetat på akutmottagningen vid Sahlgrenska
sjukhuset sedan 2001. Han
har flera specialistutbildningar, bland annat inom
akutsjukvård, och blir snart
färdig specialist i medicinsk
vård.
Än så länge är mottagningen
bara öppen när han jobbar.
Men tanken är att han ska få
fler sjuksköterskekollegor så
småningom. Planen är att
mottagningen ska vara öppen
både dagar och nätter under
veckans alla dagar och att
sjuksköterskorna ska ta emot
ännu fler patientkategorier
– om försöket
faller väl ut.
Och enligt
Jan Andreasson har det
gått väldigt
bra hittills.
– Patienterna är jättenöjKenneth
da och vi har
Jönsson
fått lite kortare ledtider.
Vad tycker läkarna?
– De tycker också att det är
jättebra. De känner att de får
lite avlastning, säger Jan Andreasson.
På akutmottagningen vid
Universitetssjukhuset i Linköping har man ett liknande
system sedan ett år tillbaka.
Där tar sjuksköterskorna
emot fler patientkategorier
än man gör på akutmottagningen i Göteborg.
– Det har slagit väl ut i Linköping. I England och USA är
det här ett väldigt vanligt sätt
att arbeta på. Jag tror att det
kommer sprida sig här också,
säger Jan Andreasson.
Försöket på akutmottagningen på Sahlgrenska sjukhuset ska utvärderas till sommaren.
Marie Ström
Den 1 juli börjar de
nya reglerna att gälla. En förändring är
att utlandsstudenterna får grundlånet
månadsvis i stället
för att som tidigare Maria
hela summan i
Forssén
början av terminen.
Det har skapat stor oro bland
läkarstudenter.
– Månadsutbetalningar av
studielånet kommer att försvåra
betalning av studieavgiften i sin
helhet i början av universitetsåret
som skolorna kräver, säger Maria
Forssén, som är ordförande för
Medicine studerandes förbund
(MSF) Utland.
Men enligt Klas Elving, presssekreterare på CSN, behöver
läkarstudenterna inte oroa sig.
Det går att få pengar till studieavgiften i början av terminen även
fortsättningsvis.
Ännu en förändring är att en
utlandsstudent ska få samma
studiemedelsbelopp som en
student som läser i Sverige (707
kronor i bidrag och 1 780 kronor
i lån per vecka). Som det är nu
justerats beloppet efter den
beräknade levnadskostnaden i
utbildningslandet.
– Det är en bra förändring.
Det kommer att bli minst 5 000
kronor mer per termin för många
studenter, och de pengarna behöver vi, säger Maria Forssén.
Marie Ström
Vägledning för
hund i vård och
omsorg framtagen
En vägledning
har tagits fram
i samarbete
mellan Veterinärförbundet,
Astma- och allergiförbundet,
Barnläkarföreningen, Svenska Vårdhunden
terapihundsko- Livia
lan, Läkaresällskapet, Uppsala universitet och
fackförbundet Kommunal.
– Det är en handbok för vårdpersonal, en introduktion i hur
man ska tänka, säger Johan BeckFriis, Sveriges veterinärförbund.
Det handlar om allergi, arbetsmiljö, smitta och smittspridning, risk för fysiska skador på
människa och hund, hundrädsla,
hundens hälsa och mentala välbefinnande samt försäkringar. Q
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
5952/8'(+9.#:4*
Q^]\[Z[Y
'))$&*,&!-)*!++**",# ,*
/#.#-##-,
!):7-11%56%5&)76(%+
&''.&.&'%'.("%.J%'1.
$JJ.("%.!"&'.')J.J%.#.
#!''. .$%&#" '#2
%%.C.I)". I%1." '.
"&'"&%J'.& #''.
&&#"./03.".&',%".!2
#%''"1.1..#.$1.I%.
L)%"&3..%.I%!#'."'.
"'&.#!."J%.' %3
C..L%%.'''.$J.'.I%.
#.$%'.!."."(3..
#$$&.I)".''.+!$ )&.
"J#".#%&%.".L .L%2
&L'1.L%.).) .)% ".''.
'.&. .' ."J#'.%1.
"'.%. .''.L%&L.&#!.
&".%""%.('..&""1.&I2
%.& #''. &&#"3
""&.L%#$$"".I%.''.
L%&L'.&L&I''&.("%.J%'3.
,''.I%.''.&$.".I''%.
%'&! L.L%."."' .
)J%$%&#" ".&!'. #.
",.$%&#" 3.L%.''.("".
(')I%%.'.)"'( .L%2
&L'.#%"' '.) .#".''.
.$%&#" '#%%."2
(%&3
-235%'-21.
#%L%"..
I&'%#'2
'"&. I"&. I2
%L%""1.
"&%.&..
L%. '."#%2
!'#".L%.''.
'.&'I ""3.
".&I%.&. !&')!&
#..&)J%'.
''.&.(%.'.&.("%3
C..I%.L%.J1.).%I%."'.
' 3.J..I%. '.&$'&.' .
(%.!".&.J.#$.'3.".
'."&.".J.$J.)&&.)2
""%3
22%!.C675C11.L)% I%.$J.
&((&'&."(%# # ".
#.#%L%"..((& I2
%L%"""..!J1.',%.
I%!#'.''.K".I%.('!I%'3.
#".'%#%.''.'.&( .("".
%#!&. ,'".).&(&L2
'%&#%.#. .' .''.&J)I .
%'&($$'%.#.&2
! I"".&&.L)%.L%. .
,%&'#%%3
C.'."."&. .' .
''.I''%. ,'..%''.#.''.
!%.)%%'.&!3.%%.
!".".$J.%'&'".&J.
%I)%.'.''.!". I%.
&!'.!%.#! #''.#.&%.
' .''.$%&#" ".%'%."I%.
.L)&.&#!.!&'3
".#".I%.L%)J".L)%.
''.$# '%".) ." (%.
I%"3
C.'.I%.#)" '3."..
"'%.''.!"."'.) .+ (2
%."J#".%($$.#.) .
("".L%."." ,&.,%&2
'#%.L%.,%&'#%3
C..I%."'.&J.&I%3.I2
%.%."'.''. .,&&'."2
&'%I"".%'.&#!.("2
%&L'%&#%".#.&(&L2
'%&#%"3.
#%'%.%'&'.
I%."#."'.%''.$J. I%"&.
"3.
#".'#"%.#&J.''.'.
I%.,''%&'.)''.''.!"."'.
"%.$J.'".L%.#%&""1.
(') ".#.("%)&""3
.$$#&'#"& "&'"&%J2
'. &."&'%L!./0.&%.
%.$%# !?
C..%.%&'.$J.$%&#" ..
.C.J.%..&)J%'.''.'%#.$J.
''. L&""".&( .)%.''..
&#!.""&.&.%'.!"%3
&$!&B,8)1;+,8-F8)C::8(+6*/
)0),/D33,5.3?2,4092265:86336*/C8+,5
-F89:(##/C44(8,5;:(5),/6<(<
+691;9:,805.6(<9,::51;8-;52:065
A
6,/805.,85.,3/,04
031,/63499:8(5+,56>
%:6*2/634&,3
&$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89: 786<(:
4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C83C4730.(
$$!%$ ,3 #8(:6 % ,: (3 0(),:,9 "),9 ,:() A&(9205,5 $,:(30(),:,9"),9 ,:()
A
G"=,59$,:(30(),: ,+
A
6409$,:
(35:305#8(*:
A&$!&B#86+;2:8,9;4E
(5;<0(B#86+;2:8,9;4E4(1
(3<;9B#86
+;2:8,9;4E
AA"5.3?@(B#86+;2:8,9;4E
$@67)5&377)260@260%2(6
7-2+*-22640%2)54A%774A
*C56C/-2*C5%6):7-11%56%5
&)76(%+4A79A%9()02-2+%5
9-(3550%2(682-9)56-7)76
6.8/,86-#1)A
&$!&B 305(.307:05 $> &26+ &()3,:: G 4.
&$!&C805+0*,8(:-F8),/(5+305.(<7(:0,5:,84,++0(),:,94,3
30:;9:?7-F8(::-F8)C::8(+,5.3?2,4092(265:8633,50+,-(33269:6*/
46:06505:,.,8:0338C*230.,--,2:04656:,8(70-F8<032(4,:-68405C8
63C4730.: 7.( 265:8(05+02(:065,8 ,33,8 05:63,8(59 0 264)05(:065 4,+
4,:-684059(4:0:8077,3264)05(:0659:,8(704,+,59;3-65;8,0+6*/
4,:-68405 &$!& C8 6*29D 05+0*,8(: 964 :033C..9),/(5+305. :033
059;3054,+,33,8;:(54,:-684050+,-(33+C8269:6*/46:065:0339(4
4(59 4,+ ,5 9:()03 059;305+69 05:, .,8 :033-8,+99:C33(5+, .3?2,4092
265:8633 &$!& 9;)<,5:065,8(9 ,5+(9: -F8 7(:0,5:,8 964 -F89:
786<(:4,:-684059;3-65;8,0+,8,33,8059;305,33,85C8+,99(05:,C8
3C4730.(69,805.4.,5.D5.+(.30.,5'(8505.(86*/-F8902:0./,:
&$!&92(05:,(5<C5+(9:0337(:0,5:,84,+:?7
+0(),:,9,33,8-F8
),/(5+305.(<2,:6(*0+69(:(7D),/(5+305.(<.8(<0+(2<055684,+
&$!& 9(25(9 (:;4 -F8 F<,89?5 (< 786+;2:8,9;4E5 F8 <0+(8, 05-684(:065 9, ===-(999, 6,/805.,8 5.,3/,04 ===)6,/805.,805.,3/,049,
,::(3C2,4,+,3C8-F8,4D3-F8;:F2(+F<,8<(2505.
%5-)!75C1
`MJ
Q nyheter
Färre larm om arbetsmiljöbrister
Under 2014 har AV nämligen
skärpt kraven på anmälningarna. Ett krav som tydliggjorts är att de aktuella cheferna måste känna till bristerna i arbetsmiljön och ha
fått en chans att göra något åt
dem.
2009: 28
2010: 38
2011: 30
2012: 52
2013: 63
2014: 31
– När vi har varit på inspektioner och begärt att
chefer på en högre beslutsnivå ska närvara, har det framkommit att det inte alltid har
varit känt att det har funnits
problem på lägre nivå, säger
Lise-Lotte Hamfelt och fortsätter:
– Därför
har vi infört
nya rutiner.
6:6a-framställningarna
ska processas
i hela linjeorganisationen
upp till sjuk- Lise-Lotte
huschefen
Hamfelt
innan vi på
AV kommer in och pekar med
hela handen.
– Vår uppgift på Arbetsmiljöverket är inte att tolka problembilden, utan problembilden måste vara tydlig och
klar. Vad är det för brister
som vi ska gå in och ta ställning till?
De flesta av anmälningar-
Hög arbetsbelastning sticker
fortfarande ut. Anmälningar
som rör dåliga IT-system och
överbeläggningar har däremot blivit ovanligare. Det
sistnämnda tror Lise-Lotte
Hamfelt beror på sjuksköterskebristen. När fler vårdplatser stängs eftersom personal
saknas, syns inte överbeläggningsproblemen lika tydligt
med AV:s glasögon.
– Då läggs inte patienter i
korridorer eller andra utrymmen på samma sätt som förut, utan man använder de
nedstängda vårdplatserna.
En annan förändring är att AV
krävt att skyddsombuden formulerar problemen mer precist. Vårdfrågor är väldigt
komplexa och frågeställningarna som kommer in från
skyddsombuden är ibland för
övergripande, enligt Lise-Lotte Hamfelt. Är skyddsombudets framställan för vag
och otydlig, går inte verket
vidare med den.
De kommande tre åren sjösätter AV en särskild satsning för att undersöka hur
första linjens chefer inom
vården och omsorgen egentligen har det på jobbet. Bakgrunden är att det har kommit signaler om att allt inte
står rätt till.
– Vi ser att de ofta har en
stor arbetsbörda med ett
stort antal underställda, säger arbetsmiljöinspektören
452
Q Läkartätheten ökar
men immigrationen
minskar
Läkartätheten fortsätter att öka
i Sverige, visar en lägesrapport
från Socialstyrelsen. Samtidigt
minskade immigrationen av
läkare till Sverige kraftigt det
senast granskade året, 2012. Det
är dock enligt Socialstyrelsen för
tidigt att tala om ett trendbrott.
Q Kortad sjukhustid
vid hjärtsvikt genom
personcentrerad vård
Vårdtiden på sjukhus för
hjärtsviktspatienter kortades i
medeltal från nio till sju dagar,
tack vare tillämpning av personcentrerad vård. Det visar en
studie som genomförts vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/
Östra i Göteborg och publiceras
i tidskriften European Journal of
Cardiovascular Nursing.
Q Vite utdömt för
dålig arbetsmiljö
Treårig satsning startar i år
Lise-Lotte Hamfelt, som är
nationell projektledare.
Hon pekar bland annat på
en enkätundersökning från
Vårdförbundets avdelning i
Skåne från 2014, som visade
att drygt hälften av cheferna
saknar förutsättning att kunna vara en bra ledare. Orsakerna som angavs var framför
allt att det administrativa arbetet tar för mycket tid. En
annan anledning är för stort
personalansvar. 46 procent
av cheferna i undersökningen
hade mellan 20 och 39 medarbetare, 27 procent hade 40
till 59 och 12 procent hade
över 60 medarbetare.
En lägesrapport från Socialstyrelsen visar på ökad läkartäthet
i Sverige.
Marie Ström
AV granskar arbetsbelastningen för första linjens chefer:
Hur mår första linjens hälsooch sjukvårdschefer? Det ska
Arbetsmiljöverket ta reda på.
Under året sätts chefernas
hälsa under särskild lupp.
Foto: Colourbox
År 2012–2013 fördubblades
antalet 6:6a-anmälningar (se
faktaruta) inom hälso- och
sjukvården. 2012 gjordes 52
stycken, 2013 63 stycken. Tre
problem stack ut: hög arbetsbelastning, överbeläggningar
och IT-system (LT nr 12–13/
2014).
Förra året kom en ny vändning. Anmälningarna i AV:s
statistik dök kraftigt nedåt
igen och hamnade på 31
stycken.
Men enligt arbetsmiljöinspektör Lise-Lotte Hamfelt,
som är nationell branschsamordnare för hälso- och sjukvården, betyder det inte att
arbetsmiljön har blivit bättre. Hon ser i stället andra förklaringar.
na som kom in 2014 hade
gjorts av skyddsombud från
Kommunal och Vårdförbundet. Endast ett fåtal kommer
från läkarhåll. Flest anmälningar hade Region Syd (Skåne, Blekinge, Kalmar och
Kronoberg).
6:6a-anmälningar
2009–2014 (antal)
Q
Foto: Ola Torkelsson
Efter två år med ovanligt
många larm från skyddsombud inom hälso- och sjukvården har antalet 6:6a-anmälningar minskat rejält. Men
enligt Arbetsmiljöverket (AV)
betyder det inte att arbetsmiljön har blivit bättre.
– Vi kommer bland att titta
på vilken arbetsbelastning
som cheferna har och vad de
har för stödfunktioner tillgängliga för att underlätta
chefskapet, säger Lise-Lotte
Hamfelt.
Region Syd (Skåne, Kronoberg, Blekinge och Kalmar)
och Region Nord (Norrbotten, Västerbotten, Jämtland
och Västernorrland) startar
redan i år. Från och med april
kommer Arbetsmiljöverket
att göra inspektioner i landstingen och kommunerna. Sedan ska inspektioner göras i
hela landet.
Marie Ström
Landstinget i Värmland har
inte lyckats förbättra läkarnas
arbetssituation på barn- och
ungdomsmedicinska kliniken vid
Centralsjukhuset i Karlstad. Nu
måste landstinget betala 75 000
kronor i vite, enligt en dom i
förvaltningsrätten.
Q Socialstyrelsens
chef slutar i förtid
Generaldirektör Lars-Erik Holm
slutar sitt uppdrag den 1 oktober.
Q Skaraborgs sjukhus
anmäls för lagbrott
Skaraborgs sjukhus åtalsanmäls
av Arbetsmiljöverket för misstänkt brott mot arbetstidslagen.
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
arrangerar
SMÄRTA
Stockholm den 31 mars 2015
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet
att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med
några av de ledande experterna på området.
Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips
från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag!
Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00
16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring
17.00–17.10
Inledning
17.10–17.40
Patienten – den som ska göra jobbet
Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien
17.40–18.10
Hur får vi patienten att göra jobbet?
Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet
18.10–18.40 Kaffe
18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera?
Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus
19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar?
Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus
19.40–20.00 Kvällen avslutas
Moderator
Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St
Görans sjukhus, Stockholm
Pris
1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men
kan överlåtas till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer
information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAXX
Studier av antidoter mot NOAK
visar goda resultat
sen »genombrottsterapi« hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA
(Food and Drug Administration), vilket
innebär att de kan godkännas via
snabbspåret [5].
Delresultat har presenterats från
ANNEXA-A, en fas III-studie av andexanet-alfa mot apixaban omfattande
33 friska patienter i åldern 50–75 år,
varav 24 randomiserades till andexanet-alfa och 9 till placebo [6]. I studien
De senaste åren har tre NOAK-prepareverserades antikoagulantiaeffekten
rat (non-vitamin K antagonist oral anav apixaban med ca 94 procent 2–5 miticoagulants) introducerats i Sverige:
nuter efter insatt antidotbehandling.
faktor Xa-hämmarna apixaban och riAndexanet-alfa är ett hemostatiskt invaroxaban samt trombinhämmaren
aktivt protein som liknar faktor Xa och
dabigatran. Samtliga har indikationersom binder mot faktor Xa-hämmarna i
na strokeprofylax vid icke-valvulärt
läkemedlet, som därmed hindras från
förmaksflimmer samt profylax mot
att binda till faktor Xa i blodet. Detta
venös tromboembolism efter elektiv
återställer den normala hemostatiska
total höft- eller knäplastik.
processen.
De är även indicerade för »…kan ett
Det pågår även en fas
akut och sekundärprofylak- betydande
III-studie (ANNEXA-R) av
tisk behandling av venös
antidoten mot rivaroxaban.
problem inom
tromboembolism.
antikoagulation Vid AHA 2014 presenterades
De tre NOAK-preparaten har vara på väg att
även nya data om antidoten
fördelar gentemot behand- lösas.«
idarucizumab mot trombinling med warfarin i form av
hämmaren dabigatran [7].
kort anslagstid, kort halveAntidoten reverserade dabiringstid och färre interaktioner samt
gatran och återställde bildningen av
att monitorering inte är nödvändig. Läproteinet fibrin, vilket är viktigt för koakemedlen har likvärdig eller bättre fögulationsprocessen.
rebyggande effekt mot stroke och lägre
En omfattande fas III-studie med idarisk för hjärnblödning än warfarin [1-3].
rucizumab, RE-VERSE AD, pågår i ett
Att introduktionen i Sverige ändå va30-tal länder, däribland i Sverige vid
rit förhållandevis försiktig har framför
akutmottagningar i Malmö, Stockholm,
allt två orsaker. Dels har en välfungeUmeå, Uppsala och Västerås. Den pågårande struktur för warfarinbehandling
ende studien skiljer sig från faktor
vid antikoagulationsmottagningar gett
Xa-studierna genom att den genomförs
Sverige en världsledande position inom
på verkliga patienter som behandlas
antikoagulation, dels har avsaknaden av
med dabigatran och som drabbas av
antidoter mot NOAK lett till försiktigakuta blödningar eller behöver genomgå akuta kirurgiska ingrepp.
het inom läkarkåren.
Förra året publicerades i LäkartidOm pågående studier bekräftar de poningen en översiktsartikel om problemsitiva tecken som observerats, kan ett
bilden kring NOAK [4]. Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH)
betydande problem inom antikoagulation vara på väg att lösas. Det är mycket
har sammanställt konsensusdokument
positivt, eftersom patienter med
med kliniska råd (http://www.ssth.se).
icke-valvulärt förmaksflimmer underbehandlas vad gäller strokeprofylax och
Nu pågår dock studier i fas II och III
läkemedel med enklare dosering och
med antidoter mot samtliga NOAK-preparat. Vid den amerikanska hjärtkonmonitorering än warfarin skulle möjliggöra att fler får adekvat behandling.
gressen AHA 2014 presenterades resultat gällande antidoten andexanet mot
Det finns också ett behov av antidoter
vid händelse av trauma och akut kirurfaktor Xa-hämmaren apixaban och data
gi, tex höftfrakturkirurgi, där det är
kring antidoten idarucizumab mot
önskvärt att operera inom 24 timmar
trombinhämmaren dabigatran. Tidiga
för att förbättra patientens prognos.
studier har gett dessa antidoter statuPETER J SVENSSON, professor,
överläkare, hematologi- och koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö/Lund
peter.svensson@med.lu.se
BENGT ERIKSSON, professor, ortopediska kliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
454
Avsaknaden av antidoter kan också
vara en bidragande orsak till att många
ortopedkliniker fortfarande tvekar inför möjligheten att införa behandling
med NOAK efter elektiv höft- och
knäproteskirurgi, trots fördelar med
oral profylax och postoperativ behandlingsstart med minskad risk för blödning [8, 9].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
4. Dalén M, Hjemdahl P, Holmström M, et al. Blödning och kirurgi vid behandling med nya orala
antikoagulantia. Läkartidningen. 2014;111:
CRZP.
5. Portola Pharmaceuticals. Portola Pharmaceuticals receives breakthrough therapy designation
from FDA for Andexanet Alfa (PRT4445*), investigational factor Xa inhibitor antidote
[pressmeddelande]. 25 nov 2013 [citerat 5 jan
2015]. http://investors.portola.com/phoenix.
zhtml?c=198136&p=irol-newsArticle&ID=1879666.
6. Crowther M, Levy GG, Lu G, et al. ANNEXA-A:
A phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial, demonstrating reversal of
apixaban-induced anticoagulation in older subjects by Andexanet alfa (PRT064445), a universal antidote for factor Xa (fXa) inhibitors [abstract]. American Heart Association Scientific
Sessions 2014, Chicago, USA. 17 nov 2014. http://
www.abstractsonline.com/pp8/#!/3547/presentation/51515
7. van Ryn J, Schmoll M, Pillu H, et al. Effect of
dabigatran on the ability to generate fibrin at a
wound site and its reversal by idarucizumab, the
antidote to dabigatran, in healthy volunteers: an
exploratory marker of blood loss [abstract].
American Heart Association Scientific Sessions
2014, Chicago, USA. 18 nov 2014. http://www.
abstractsonline.com/pp8/#!/3547/presentation/33249
8. Eriksson BI, Quinlan D, Eikelboom J. Novel oral
factor Xa and thrombin inhibitors in the management of thromboembolism. Annu Rev Med.
2011;62:41-57.
Qsammanfattat
Avsaknad av antidoter mot direktverkande antikoagulantia (NOAK; non-vitamin K
antagonist oral anticoagulants) har gett en
förhållandevis försiktig introduktion av de
nya läkemedlen.
Vid den amerikanska hjärtläkarkongressen
2014 (AHA 2014) presenterades delresultat
från den första fas III-studien av en antidot
mot apixaban och nya data om en antidot
mot dabigatran.
Preliminära resultat talar för effektiva
antidoter.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$" !! &&$!!&& !! &&(!" "!!!$" !! && "%'&
"
" !!!!%!!$! #""
+$ ) &!&!'&! "$!!$"+$ ) &&'&
!"
"
!"!&!$#!!!!
&#" !! &"&# "!!'&!
")2""!&) && &&!&) &
& ),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&"
)-&*-4)-&,-" "&!$!!!!!!+$ ) &!&
!"'&#*
)-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&#
).&(-4).&*-" "!&!!!!!&!!$#""
"!" #"&!&'&#
"*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
"!&) && '&"
2"&$!!
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Genomsnittligt HbA1c mindre än
60 mmol/mol ett viktigt målvärde
Det är väl känt att blodsockerkontrollen
har betydelse för komplikationer vid diabetes och att risken ökar med stigande
blodsockernivåer. Vilket behandlingsmål som ska eftersträvas är dock oklart.
VISS-studien (Vaskulära diabeteskomplikationer i sydöstra sjukvårdsregionen) har haft som mål att undersöka
hur blodsockernivån mätt som långtidsmedelvärdet av HbA 1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och
njurskador vid typ 1-diabetes, och med
resultaten som bas formulera HbA 1c mål för behandlingen.
HbA 1c är ett blodprov som mäter
medelblodsockret 8–10 veckor bakåt i
tiden och som infördes i diabetesvården
i början av 1980-talet. Genom upprepade bestämningar kan man få ett mått på
medelblodsockret under många år. Eftersom det tar lång tid innan allvarliga
ögon- och njurskador utvecklas har det
först nu blivit möjligt att följa HbA 1c
från diabetesdebuten till komplikationsutveckling. I VISS-studien har 451
patienter som alla insjuknat i typ 1-diabetes i åldern 0–34 år följts med HbA 1c,
som regel 2–4 gånger per år, under drygt
20 år. Det är den första komplikationsstudien i världen där HbA 1c följts ända
från sjukdomsdebuten.
Resultaten visar att inga allvarliga
ögon- eller njurskador utvecklades hos
patienter med ett genomsnittligt
HbA 1c -värde under 60 mmol/mol (6,8
procent Mono-S). Med stigande värden
ökar dock risken kraftigt. Bland patienter med långtidsmedelvärde över 80
mmol/mol (8,7 procent Mono-S) hade
drygt hälften behandlats med laser för
allvarliga ögonförändringar och var
femte hade utvecklat makroalbuminuri
som tecken på allvarlig njurskada. Vid
denna långtidsuppföljning av blodsockerkontrollen med HbA 1c fann vi inga patienter med välreglerade blodsockernivåer som utvecklat allvarliga komplikationer från ögon eller njurar efter drygt
20 års diabetes.
Foto: Doc rabe media/Fotolia/IBL
autoreferat. Diabetes är den vanligaste orsaken till blindhet hos vuxna,
likaså till njursvikt som kräver dialys
eller transplantation. Efter att ha följt
en patientgrupp under mer än 20 år efter diabetesdebuten kan forskare vid
Linköpings universitet visa att personer
med typ 1-diabetes inte utvecklade allvarliga ögon- eller njurskador om långtidsmedelvärdet av HbA 1c var mindre än
60 mmol/mol (6,8 procent enligt tidigare Mono-S-metod).
Resultat från VISS-studien visade att inga
allvarliga ögon- eller njurskador utvecklades hos patienter med ett genomsnittligt
HbA 1c -värde under 60 mmol/mol.
hotande insulinkänningar. Mer än hälften har värden över 60 mmol/mol.
VISS-studiens resultat talar för att ett
genomsnittligt HbA 1c under 60 mmol/
mol förhindrar allvarliga komplikationer från ögon och njurar, ett mål som
bör vara möjligt att uppnå med modern
behandling.
Maria Nordwall
universitetsöverläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping
Hans Arnqvist
professor emeritus, institutionen för klinisk
och experimentell medicin, Linköpings universitet
I dag rekommenderar Socialstyrelsen
som behandlingsmål ett HbA 1c -värde
under 52 mmol/mol, vilket endast 17
procent av Sveriges drygt 36000 patienter med typ 1-diabetes uppnår (Nationella diabetesregistret). Alltför låga
värden kan innebära ökad risk för livs-
Nordwall M, Abrahamsson M, Dhir M, Fredrikson
M, Ludvigsson J, Arnqvist HJ. Diabetes Care. Epub
15 dec 2014. doi: 10.2337/dc14-1203.
Högre dödlighet för kvinnor vid typ 1-diabetes
Författarna inkluderade 26 studier från
PubMed, publicerade mellan 1966 och
2014, som redovisade könsspecifika uppskattningar av den standardiserade mortalitetskvoten (SMR) eller hazardkvoter
kopplade till typ 1-diabetes – antingen
för totaldödlighet eller för specifika
dödsorsaker. Uppföljningstiden i de olika
studierna varierade mellan 3 och 51 år.
Studierna omfattade 214114 personer
456
Foto: Colourbox
Kvinnor med typ 1-diabetes har cirka 40
procent högre överdödlighet, oavsett orsak, än män med samma sjukdom, och
risken att dö i någon hjärt–kärlhändelse
är dubbelt så stor som hos männen. Det
visar en metastudie publicerad i Lancet,
som därmed bekräftar tidigare fynd att
det finns könsspecifika skillnader i totalmortalitet hos patienter med typ
1-diabetes.
Studien bekräftar att det finns könsskillnader i totalmortalitet vid typ 1-diabetes.
och registrerade 15273 händelser. Kvoten mellan värdena för kvinnor respektive män av den standardiserade mortalitetskvoten för död oavsett orsak var
1,37 (95 procents konfidensintervall
[KI] 1,21–1,56), kvoten för död av stroke
var 1,37 (1,03–1,81), för njursjukdom 1,44
(1,02–2,05) och för hjärt–kärlsjukdom
1,86 (1,62–2,15). Hos patienter med
kranskärlssjukdom var de könsspecifika skillnaderna i mortalitet ännu större;
2,54 (95 procents KI 1,80–3,60). Några
könsspecifika skillnader i fråga om typ
1-diabetesrelaterad dödlighet i cancer
eller till följd av olyckor eller självmord
kunde inte påvisas.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
Huxley RR, et al. Lancet. Epub 5 feb 2015. doi: http://
dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70248-7.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Hormonterapi vid menopaus
kunde kopplas till ovarialcancer
En metaanalys publicerad i Lancet har
undersökt användningen av hormonterapi vid menopaus och risken för ovarialcancer utgående från data i 52 epidemiologiska studier (17 prospektiva, 35 retrospektiva), publicerade mellan 1998 och
2013 [1]. Postmenopausala kvinnor med diagnosen malign eller potentiellt malign
epitelial eller icke-epitelial ovarialcancer definierades som fall i den retrospektiva granskningen, medan kontrollerna
utgjordes av postmenopausala kvinnor i
studierna utan ovarialcancer eller med
genomgången ooforektomi. Risken för ovarialcancer var signifikant högre bland kvinnor som någon
gång använt sig av hormonterapi vid menopaus än bland dem som inte gjort det
(relativ risk [RR] 1,20; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,15–1,26; P<0,0001 i
de prospektiva studierna, och RR 1,14; 95
procents KI 1,10–1,19; P<0,0001 för alla
studierna sammantagna).
Under uppföljningstiden fick 12110 postmenopausala kvinnor från de prospektiva studierna ovarialcancer. Drygt hälften
av dem (6601 personer) hade använt hormonterapi under en mediantid av 6 år.
Bland kvinnorna som vid tiden för stu-
dien stod på hormonterapi ökade risken
att insjukna i cancer även i de fall då behandlingen pågått i mindre än 5 år (RR
1,43; 95 procents KI 1,32–1,56; P<0,0001).
När pågående eller nyligen avslutad hormonterapi (oavsett behandlingslängd
men <5 år före cancerdiagnosen) kombinerades blev RR 1,37, 95 procents KI 1,29–
1,46 och P<0,0001. Hos dem som slutat
med hormonterapi minskade risken successivt ju längre tid som förflutit sedan
behandlingsstopp, men en liten förhöjd
risk kvarstod ännu 10 år efter terapistopp
för serös tumör (RR 1,53; 95 procents KI
1,40–1,66; P<0,0001) och endometrioid
tumör (RR 1,42; 95 procents KI 1,20–1,67;
P<0,0001). Hos dem med pågående eller nyligen
avslutad hormonbehandling (mindre
än 5 år tillbaka i tiden) skilde sig den relativa risken för ovarialcancer inte signifikant mellan dem som använt hormonpreparat innehållande östrogen
enbart och dem som fått kombinationspreparat med såväl östrogen som progestagen. Ingen skillnad i relativ risk
fanns heller mellan kvinnor som startat
sin hormonbehandling innan de fyllde
50 år, eller först i 50-årsåldern.
De förhöjda riskerna som uppmättes i
den här studien kan mycket väl helt el-
Östradiolmolekyl.
Bild: Molekuul.be/Fotolia/IBL
ler delvis bero på ett orsak–verkan-samband, enligt författarna. Om så är fallet
innebär det att 5 års hormonbehandling
av kvinnor från 50 års ålder leder till att
en extra kvinna insjuknar i ovarialcancer per 1000 behandlade. Vid typisk
prognos torde det resultera i cirka ett
extra ovarialcancerrelaterat dödsfall
per 1700 behandlade. Någon förändring avseende förskrivning av hormonbehandling lär dock
denna studie inte leda till då andra samband, exempelvis med hjärt–kärlsjukdom och bröstcancer, är betydligt starkare och redan kända. Den globala riskskattningen kommer därmed troligen
inte att påverkas nämnvärt, poängterar
forskare vid National Institutes of
Health i en anslutande kommentar [2].
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
1. Collaborative Group on Epidemiological Studies
of Ovarian Cancer. Lancet. Epub 12 feb
2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61687-1.
2. Wentzensen N, et al. Lancet. Epub 12 feb
2015. doi: 10.1016/ S0140-6736(14)62458-2.
Bedside-kännetecken för cancerpatienters sista dagar i livet
En undersökning publicerad i tidskriften
Cancer registrerade kroppsliga förändringar hos 357 palliativa patienter i terminalt skede av livet [1]. Genomsnittsåldern var 58 år (18–88), andelen kvinnor
var 55 procent. Patienterna inkluderades allteftersom de skrevs in vid två palliativa cancercentra i USA respektive
Brasilien. 52 kliniska tecken registrerades var 12:e timme från tiden för inskrivning till dagen då patienten avled
eller skrevs ut från vårdenheten. Varje
parameter registrerades med avseende
på förekomst och mediantidpunkt för
debut, beräknat retroaktivt från patientens bortgång. Forskarna räknade därefter ut vilka kännetecken som med särskilt stor sannolikhet hade samband
med patientens bortgång inom tre dygn.
Drygt hälften (57 procent) av patienläkartidningen nr 10 2015 volym 112
Foto: Nielskliim/Fotolia/IBL
Inom palliativvården anses det viktigt
att kunna förutsäga en cancerpatients
nära förestående bortgång. Det är önskvärt för såväl anhöriga som sjukvårdspersonal som måste fatta både kliniska
och privata beslut gällande patienten.
Icke-reaktiva pupiller och nedsatt svar på
verbala stimuli var två av åtta bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå bort inom tre dygn.
terna avled under studiens gång. Forskarna identifierade åtta kliniska bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå
bort inom de närmaste tre dygnen:
icke-reaktiva pupiller (positiv sannolikhetskvot [likelihood ratio, LR] 16,7;
95 procents konfidensintervall [KI]
14,9–18,6), nedsatt respons på verbala
stimuli (positiv LR 8,3; 95 procents KI
7,7–9), nedsatt reaktion på visuella sti-
muli (positiv LR 6,7; 95 procents KI 6,3–
7,1), oförmåga att sluta ögonen helt (positiv LR 13,6; 95 procents KI 11,7–15,5),
»slokande« ansiktsdrag kring näsa och
mun (positiv LR 8,3; 95 procents KI 7,7–
8,9), hyperextension av nacken (positiv
LR 7,3; 95 procents KI 6,7–8), knorrande läten från stämbanden (positiv LR
11,8; 95 procents KI 10,3–13,4), samt
blödningar i övre gastroregionen (positiv LR 10,3; 95 procents KI 9,5–11,1).
Dessa kännetecken kan vara till hjälp
för att ställa diagnos om patientens
nära förestående bortgång.
Samma huvudförfattare har med kolleger i en tidigare studie [2] identifierat
ytterligare fem bedside-kännetecken
för nära förestående bortgång i cancer,
nämligen: ingen puls i artärerna, minskad urinmängd, Cheyne–Stokes-andning, underkäksrörelser vid andhämtningen samt rosslingar.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
1. Hui D, et al. Cancer. Epub 9 feb 2015. doi:
10.1002/cncr.2904829048.
2. Hui D, et al. Oncologist. 2014;19:681-7.
457
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6L
God långtidsöverlevnad
efter ECMO-behandling
VIKTOR VON BAHR, doktorand,
AT-läkare, institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska institutet; Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm
viktor.von.bahr@ki.se
JOHAN FRIDÉN, läkare, Odense
Universitetshospital; båda var
vid studiens genomförande läkarstudenter vid Syddansk Universitet, Odense, Danmark
HÅKAN KALZÉN, bitr överläkare
KENNETH »PALLE« PALMÉR,
överläkare
JAN HULTMAN, docent, överläkare; samtliga tre ECMO Center,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
BJÖRN FRENCKNER, professor,
institutionen för kvinnors och
barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm
ECMO betyder extrakorporeal membranoxygenering, det vill
säga syresättning av blodet utanför kroppen genom en konstgjord lunga, och är ett slags hjärt–lungmaskin för långtidsanvändning. Metoden har använts i Sverige sedan slutet av
1980-talet. På Karolinska universitetssjukhuset i Solna finns
den i Sverige enda specialiserade intensivvårdsavdelningen
med för ändamålet specialutbildad personal. Tidigare erfarenheter från ECMO Center Karolinska finns beskrivna i
Läkartidningen 2004 [1].
När en patient – nyfödd, barn eller vuxen – har en livshotande andnings- och/eller cirkulationssvikt, kan ECMO vara en
livräddande behandling. Patienter som är aktuella för ECMO
bedöms före behandling ha en risk att avlida på omkring 80
procent trots all annan tillgänglig intensivvård [2]. ECMO-behandlingen köper tid för patienterna medan kroppen tillåts
återhämta sig med hjälp av andra medicinska och kirurgiska
åtgärder. ECMO är en extremt invasiv och resurskrävande
metod, varför en rad urvalskriterier för behandling finns. Endast mycket svårt sjuka patienter där konventionell terapi
sviktar, men med ett tillstånd som bedöms kunna vara behandlingsbart, kan bli aktuella. Vid ECMO Center Karolinska
vårdas framför allt patienter med grav respiratorisk svikt vid
till exempel svår sepsis och pneumonier. Bland neonatala patienter dominerar diagnoserna medfött diafragmabråck och
mekoniumaspiration.
I korthet går metoden ut på att patientens venösa blod dräneras via en grov kanyl positionerad i en stor ven eller i höger
förmak. Därefter leds blodet med hjälp av ett pumpsystem genom ett syresatt membran, den så kallade oxygenatorn (Figur
1). Denna fungerar som patientens lunga eftersom den via gasernas partialtryck över membranet tillför syre och transporterar bort koldioxid. Det syresatta blodet värms upp och förs
åter in i patientens kretslopp genom en kateter belägen i en
stor ven eller i höger förmak, varefter patientens hjärta pumpar blodet vidare ut i kroppen – så kallad venovenös ECMO.
Vid behov kan blodet föras tillbaka på den arteriella sidan, så
kallad venoarteriell ECMO, för att avlasta hjärtat, till exempel
i samband med hjärtkirurgi eller livshotande hjärtsvikt. He-
Qfakta 1. Oxygeneringsindex
OI = FiO2 × MAP/paO2
OI
Oxygeneringsindex
FiO2
Fraktion av oxygen i inandningsgas
MAP
Medeltrycket i luftvägarna
paO2
Partialtrycket för oxygen i artärblod uttryckt i mm Hg
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Aortabågen
Vätskor
Heparin
Höger
förmak
Bloddränage
Blodåterflöde
O2
Servoregulator
Värmeväxlare
Oxygenator
Pump
Figur 1. Schematisk skiss över ECMO-systemet (venoarteriell
ECMO).
parin ges kontinuerligt för att förhindra koagulation.
En av fördelarna med ECMO vid ventilationsproblem är att
respiratorn kan vara inställd på så kallade viloinställningar,
det vill säga låga tidalvolymer och luftvägstryck, för att minska risken för ventilatorinducerad lungskada och därmed ge
lungan optimala läkningsbetingelser [3]. Som mått på patienters sjuklighet används för neonatala patienter ett så kallat
oxygeneringsindex där värden >40 är förbundet med hög
mortalitetsrisk, se Fakta 1. För barn och vuxna används istället vanligen P/F-kvot (paO2/FiO2 [mm Hg]), där <100 talar för
allvarlig ARDS (akut svår lunginsufficiens).
ECMO-metoden används allt mer, och det finns ett stigande
nationellt och internationellt intresse, inte minst eftersom
metoden uppvisade goda överlevnadssiffror i samband med
H1N1-pandemin [4]. Nya indikationer har tillkommit det senaste decenniet, till exempel ECMO som brygga till lungtransplantation [5], och ECMO i situationer med akut återupplivning, så kallad hjärt–lungräddnings-ECMO (ECPR) [6].
Det internationella ELSO (Extracorporeal Life Support OrgaQsammanfattat
ECMO används för svårt sjuka
patienter med reversibel hjärt–
och/eller lungsvikt, när all annan
intensivvård sviktar.
ECMO används allt mer och på
nya indikationer. Hittills har fler
än 60 000 fall registrerats i världen. Vid ECMO Center Karolinska
har fler än 900 patienter vårdats
sedan starten 1987.
Korttidsöverlevnaden är 55–75
procent, men lite är hittills känt
om långtidsprognos.
I vår studie undersöktes 217
patienter som vårdades år
1995–2005, med en genomsnittlig uppföljningstid på 7,9 år.
Av de patienter som överlevt
de första 90 dagarna efter
ECMO-behandling levde 91 procent 5 år senare.
Vi konkluderar att ECMO-behandlade patienter har en god
långtidsprognos i alla åldersgrupper.
459
Q klinik & vetenskap originalstudie
Överlevnad efter ECMO för vanliga diagnoser
Kaplan–Meier-skattning för överlevnad
Procent
100
Överlevnad, procent
100
90
80
75
70
60
50
50
Överlevnad till utskrivning
Pediatriska patienter
40
Överlevnad efter 90 d
Vuxna patienter
30
Överlevnad 5 år senare
20
Överlevnad 5 år för
patienter vid liv efter 90 d
Neonatala patienter
25
0
0
2
4
6
8
10
År
Antal individer från varje grupp som vid den givna tidpunkten finns kvar i analysen
(0)
(0)
(0)
(1)
26
45
58
68
99 (30) 69
(0)
(0)
(0)
(0)
9
11
16
25
42 (17) 25
(0)
(0)
(0)
(2)
12
19
32
39
76 (35) 41
Figur 2. Överlevnad efter ECMO-vård 1995–2005. Grafen visar överlevnad för de 217 patienter som behandlats med ECMO 1995–2005
(okända personnummer och patienter som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderade). Varje »hack« nedåt representerar
en händelse (dödsfall). Siffrorna inom parentes refererar till antal
händelser inom det givna tidsintervallet.
nization)-registret registrerar kontinuerligt ECMO-användning och överlevnad efter ECMO. På tio år har antalet ECMO-centra i världen mer än fördubblats, och hittills har fler
än 60000 fall registrerats. 55–75 procent av patienterna vårdade för respiratorisk åkomma överlever beroende på ålderskategori. Överlevnaden är förstås till stor del även beroende
av diagnos, sjuklighet och om ECMO används vid respiratorisk eller kardiell svikt. Siffrorna skiljer sig därför mycket,
från 30–40 procent vid hjärt–lungräddning och kardiogen
chock till 98 procent vid mekoniumaspiration hos nyfödda [7].
Avseende långtidsöverlevnaden är kunskapen mer begränsad, och de studier som finns har framför allt beskrivit överlevnad för enskilda diagnoser såsom medfött diafragmabråck,
efter hjärtkirurgi samt på barn och nyfödda [8-11]. Dessutom
har uppföljningstider varit korta och grupperna små. Flera
orsaker ligger till grund för detta, bland annat brist på nationella personregister. Nyligen publicerades en brittisk studie
som gick igenom 741 ECMO-vårdade barns långtidsöverlevnad med en medianuppföljningstid på 7,1 år, där man definierade långtidsöverlevnad som >90 dagar efter ECMO-behandling (det är mycket vanligt att ECMO-vårdade patienter förflyttas till andra intensivvårdsavdelningar efter utskrivning,
och de har ofta en hög dödlighet första tiden). För gruppen
som överlevde till denna gräns var 5-årsöverlevnaden 98 procent för mekoniumaspirationsgruppen, 74 procent för medfött dia fragmabråck, 80 procent för medfödda hjärtfel (som
dock hade en hög dödlighet första 90 dagarna efter behandling) och 87–97 procent för pediatriska patienter med respiratorisk svikt [12].
Med den kostsamma och allt vanligare ECMO-behandlingen är det naturligt att ställa krav på fler uppföljningsstudier
bland överlevande patienter. Av den anledningen pågår flera
studier vid ECMO Center Karolinska, bland annat en uppföljning mot Dödsorsaksregistret av samtliga ECMO-behandlade
vid vårt centrum, och kognitiva uppföljningar av såväl barn
som vuxna.
Syftet med föreliggande studie var att undersöka långtidsöverlevnaden bland patienter som vårdats med ECMO på
grund av respiratorisk svikt. 1995 vårdades den första vuxna
patienten på ECMO Center Karolinska, och för att få minst 5
460
10
0
ARF/ARDS
n=44
MekoniumMedfött
diafragmabråck aspiration
n=30
n=31
Bakteriell
pneumoni
n=52
Sepsis
n=19
Figur 3. Överlevnad efter ECMO för vanliga diagnoser. Figuren visar
överlevnad efter ECMO-vård för de vanligaste diagnoskategorierna
(d = dagar). Fördelning per åldersgrupp: akut lungsvikt/svår lunginsufficiens (ARF/ARDS): 2 neonatala, 14 pediatriska, 28 vuxna;
medfött diafragmabråck: samtliga neonatala; mekoniumaspiration: samtliga neonatala; bakteriell pneumoni: 2 neonatala, 12
pediatriska, 38 vuxna; sepsis: 13 neonatala, 5 pediatriska, 1 vuxen.
års uppföljningstid valdes 2005 som bortre gräns när studien
genomfördes 2011.
METOD
Vår studiebas var samtliga patienter vårdade vid ECMO Center Karolinska 1995–2005. Patienter som avlidit under behandling eller före utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset, patienter med okänt personnummer, utländska
patienter samt patienter som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderades. Resterande grupp kontrollerades
mot Svenska dödsorsaksregistret varpå eventuellt datum för
utlandsflytt, dödsdatum och dödsorsak registrerades. Resultaten sammanställdes i programmet Excel efter avidentifiering med löpnummerordning. Överlevnadsberäkningar gjordes med Kaplan–Meier-metoden och visualiserades med statistikprogrammet STATA. Resterande beräkningar gjordes
med hjälp av Excels inbyggda verktyg. För att kunna jämföra
våra resultat med den ovan nämnda brittiska studien [12] presenteras separata grupper med patienter som överlevt 90 dagar efter ECMO-vård.
Studien har etiskt godkännande av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm.
RESULTAT
Totalt 253 patienter behandlades under åren 1995–2005. En
patient hade okänt personnummer, 26 patienter var utländska och 9 tillhörde kategorin hjärt–lungräddnings-ECMO. Av
resterande 217 patienter avled 51 (24 procent) under behandling och 12 (6 procent) före utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Resterande 154 patienter följdes i minst 5
år, med en medianuppföljningstid på 7,9 år. Tre patienter
bortföll i uppföljningen 5, 7 respektive 9 år efter ECMO-vård,
samtliga på grund av utlandsflytt. 47 patienter följdes i mer än
10 år, och längsta uppföljningstid var 15,6 år. Det registrerades
10 dödsfall i neonatalgruppen, 3 i den pediatriska gruppen
och 9 vuxna efter utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Av dessa dödsfall inträffade 41 procent (9/22) inom
90 dagar och 77 procent (17/22) inom första året efter avslutad
ECMO-vård. Kliniska karakteristika hos de 154 inkluderade
och 22 avlidna efter utskrivning kan ses i Tabell I, indelat efläkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Kliniska data för de 154 patienter som överlevt till utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Tabellen är indelad efter
ålderskategori, och för jämförelse presenteras två undergrupper: en kolumn med inkluderade patienter, och en kolumn med avlidna. Data är,
om inget annat anges, skrivna som median med kvartiler inom parentes (q1–q3).
Inkluderade n = 154
Avlidna
n = 22
Ålder vid behandling,
d/år/år
Kön, andel män
Behandlingstid, d
VA ECMO b
OI
P/F-kvot
ELSO-diagnos
Pneumoni
ARF/ARDS
Aspiration
Sepsis
Mekoniumaspiration
Medfött diafragmabråck
Övrigt
OI saknas
P/F-kvot saknas
Tid från avslutad
behandling till död, d
Uppföljningstid
för överlevare, år
Neonatala (0–30 dagar)
Inkluderade, n = 78 Avlidna, n = 10
Pediatriska (1 månad–18 år)
Inkluderade, n = 28 Avlidna, n = 3a
1,5 (1,0–2,4)
1,4 (1,0–9,8)
4,7 (2,0–12,0)
0,5/15,5/3,0a
36,8 (25,7–46,8)
42,2 (30,7–48,2)
56 %
3,8 (3,1–6,6)
53 %
59 (46–93)
–
60 %
10 (6–14)
56 %
57 (44–67)
–
50 %
5,7 (2,8–9,7)
71 %
–
53 (45–85)
67 %
4/11/4 a
0%
–
48/130/48 a
65 %
6,5 (2,9–12,7)
65 %
–
52 (39–58)
67 %
4 (3–5)
44 %
–
54 (38–58)
0
1
1
12
30
20
14 c
0
0
0
1
1
7
1
12
8
5
2
–
–
1
2
0
0
1
–
–
–
28
16
2
1
–
–
1
4
3
1
0
–
–
1
20 (26 %)
–
–
3 (30 %)
–
155 (83–186)
Intervall: 3–1 150
–
–
1
–
–
0
6/655/202a
–
1
–
n = 25
7,3 (5,7–10,6)
–
n = 39
7,9 (6,7–10,7)
–
0
141 (11–547)
Intervall: 0–901
–
n = 68
9,0 (7,0–12,0)
Vuxna (18 år– )
Inkluderade, n = 48 Avlidna, n = 9
a
Endast tre patienter; därför presenteras patienterna var för sig (patient 1/patient 2/patient 3) i stället för som medianvärde/kvartiler
Vid konvertering från VV (venovenös) till VA (venoarteriell ) kategoriserades patienten VA
c
Pneumotorax n = 4; pulmonell hypertension hos nyfödda n = 4; pulmonell atresi n = 2; supraventrikulär takykardi n = 1; aortastenos n = 1
hydrotorax n = 1; lungsvikt n = 1
d = dagar; OI = oxygeneringsindex, se vidare Fakta 1; P/F-kvot = paO2/F iO2; ELSO-diagnos = diagnos enligt ELSO:s definitioner; ARF = akut
lungsvikt; ARDS = akut svår lunginsufficiens
b
TABELL II. Överlevnad för ECMO-behandlade patienter vid ECMO Center Karolinska vårdade 1995–2005.
Totalt n = 217
Neonatala n = 99
Pediatriska n = 42
Vuxna n = 76
Överlevt
behandling
76 % (166)
85 % (84)
74 % (31)
67 % (51)
Överlevt
till utskrivning
71 % (154)
79 % (78)
67 % (28)
63 % (48)
Överlevnad
efter 90 dagar
67 % (145)
75 % (74)
64 % (27)
58 % (44)
ter ålderskategori. Överlevnad kan ses i Tabell II och Figur 2.
Figur 3 visar överlevnad efter ECMO-vård indelat efter diagnos.
Samtliga dödsfall bland neonatala och pediatriska patienter
orsakades av respektive grundsjukdomar som de ECMO-vårdades för. Av de 9 avlidna vuxna avled 4 av sin grundsjukdom
kort efter ECMO-vård, 1 patient av sin grundsjukdom ett år
efter ECMO-vård och 1 patient som vårdades för intoxikation
avled ett år senare i samband med en ny (avsiktlig) intoxikation. Resterande patienter avled 6 månader till 2,5 år efter
ECMO-vård av lungfibros (1), hjärtinfarkt (1) respektive akut
pankreatit (1).
DISKUSSION
En skillnad mot den brittiska studie som publicerades 2013
[12], bortsett från storleken på materialet, var att vår studie
även inkluderade vuxna patienter. Från början användes
ECMO nästan uteslutande på neonatala och pediatriska patienter, men sedan 1995 vårdas även vuxna patienter på
ECMO Center Karolinska, och vuxengruppen har det senaste
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Överlevnad
5 år senare
61 % (132)
69 % (68)
60 % (25)
51 % (39)
Överlevnad efter 5 år för
patienter vid liv efter 90 dagar
91 % (132/145)
92 % (68/74)
93 % (25/27)
89 % (39/44)
decenniet blivit den vanligaste ålderskategorin. Patienterna
som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderades på
grund av sin särdeles dåliga prognos, i alla fall på kort sikt. I
efterhand kan vi se att samtliga av dessa patienter (9/9) faktiskt levde 5 år senare, men materialet är för litet för att några
slutsatser ska kunna dras. Hjärt–lungräddnings-ECMO finns
beskriven på annat håll [6].
Av kliniska data framgår att patienterna i vår aktuella studie var mycket sjuka. Den omedelbara överlevnaden (76 procent) vid ECMO-vård vid vårt centrum var god, och i ett internationellt perspektiv är överlevnadssiffrorna mycket höga. Vi
tror att detta till stor del beror på den särskilda dygnet-runtkompetensen som finns hos all ECMO-personal, samt att det
är en renodlad ECMO-intensivvårdsavdelning, vilket är mer
undantag än regel internationellt. Överlevnaden är förstås
beroende av vilka patienter som selekteras för ECMO-vård –
på ECMO Center Karolinska följs ELSO:s rekommendationer
[13]. Det är dock inte ovanligt att orsaken till lungsvikt blir
klar först under ECMO-behandlingen, vilket ger en ofta intrikat selektionsprocess och prognosbedömning.
461
Q klinik & vetenskap originalstudie
Våra resultat tyder på att långtidsöverlevnaden är god om
patienterna överlever den första kritiska tiden före utskrivning till hemmet. Anmärkningsvärt är att tre fjärdedelar av
de senare dödsfallen inträffade inom det första året medan
inget dödsfall inträffade efter mer än 3 år och 2 månader, vilket framgår av den utplanande Kaplan–Meier-kurvan (Figur
2). Liksom förväntat skiljer sig överlevnaden stort mellan olika ålders- och diagnosgrupper, både på kort och lång sikt.
Överlevnad 5 år efter ECMO-vård, givet överlevnad de första
90 dagarna efter dekanylering, var utomordentligt god för patienter med akut lungsvikt, akut svår lunginsufficiens eller
mekoniumaspiration, och omkring 90 procent för patienter
med pneumoni och sepsis. Medfött diafragmabråck medför
en sämre långtidsprognos – en överlevnad omkring 70 procent var därför inte förvånande, och kan jämföras med resultat från andra studier [9,12].
Av dödsorsakerna att döma avled de flesta av sina grundsjukdomar, och några vuxna avled av för samhället välkända
orsaker såsom hjärtinfarkt och pankreatit. Vi såg inga tecken
till oförklarlig ackumulering av dödsfall på sikt, vilket – givet
ECMO:s invasiva natur och kraftiga fysiologiska påverkan på
patienten – varit en farhåga, särskilt som allt fler patienter
ECMO-vårdas världen över. Viktigt att påpeka är också att
dödsorsaker nuförtiden sällan baseras på obduktionsfynd,
utan på en klart osäkrare klinisk bedömning.
En begränsning med dessa studier är deras kvantitativa natur; att de inte ger någon bild av hur patienterna mår, utan endast presenterar absoluta mått på om de överlever eller inte.
Flera studier har till exempel påvisat besvär i skolåldern hos
tidigare ECMO-behandlade barn [14]. Mer forskning bör därför koncentreras omkring kognitiv uppföljning. Vid ECMO
Center Karolinska pågår flera projekt inom området.
Sammanfattningsvis har ECMO blivit en väletablerad behandlingsmetod för selekterade svårt sjuka patienter såväl i
Sverige som internationellt. Flera nya indikationer har tillkommit de senaste åren, och ECMO diskuteras flitigt på intensivvårdskonferenser världen över. Överlevnaden efter ECMO-vård skiljer sig stort mellan olika patientgrupper, men är
generellt sett god på både kort och lång sikt, oavsett ålderskategori. Vår studie vidimerar således erfarenheten från andra
studier – om patienterna överlever de första 90 dagarna så är
överlevnadsprognosen mycket god, vilket även tycks vara fallet för vuxna patienter. Mer forskning behövs för att bättre
kartlägga prognostiska faktorer, kognitiv funktion och livskvalitet efter ECMO-vård.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Frenckner B, Frisén G, Palmér P,
et al. Svenska erfarenheter med
ECMO – behandling med konstgjord lunga. Läkartidningen.
2004;101(14):1272-9.
2. Bartlett RH, Gattinoni L. Current
status of extracorporeal life support (ECMO) for cardiopulmonary
failure. Minerva Anestesiol.
2010;76(7):534-40.
3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury
and the acute respiratory distress
syndrome. The Acute Respiratory
Distress Syndrome Network. N
Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.
4. Holzgraefe B, Broomé M, Kalzén
H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic H1N1
2009 respiratory failure. Minerva
Anestesiol. 2010;76(12):1043-51.
5. Dellgren G, Riise GC, Swärd K, et
al. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a long-term study. Eur
J Cardiothorac Surg. Epub 21 mar
2014.
6. Nichol G, Karmy-Jones R, Salerno
C, et al. Systematic review of percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac arrest or cardiogenic shock states. Resuscitation.
2006;70(3):381-94.
7. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). International
summary [citerat 8 aug 2014].
http://www.elso.org/Registry/
Statistics/InternationalSummary.
aspx
8. Costello JM, Cooper DS, Jacobs
JP, et al. Intermediate-term outcomes after paediatric cardiac extracorporeal membrane oxygenation
– what is known (and unknown).
Cardiol Young. 2011;21(Suppl
2):118-23.
9. Davis PJ, Firmin RK, Manktelow
B, et al. Long-term outcome following extracorporeal membrane
oxygenation for congenital
diaphragmatic hernia: the UK experience. J Pediatr.
2004;144(3):309-15.
10. Taylor AK, Cousins R, Butt WW.
The long-term outcome of children managed with extracorporeal
life support: an institutional experience. Crit Care Resusc.
2007;9:172-7.
11. Ibrahim AE, Duncan BW, Blume
ED, et al. Long-term follow-up of
pediatric cardiac patients requiring mechanical circulatory support. Ann Thorac Surg.
2000;69:186-92.
12. Iguchi A, Ridout DA, Galan S, et al.
Long-term survival outcomes and
causes of late death in neonates,
infants, and children treated with
extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(6):5806.
13. Annich G, Lynch W, MacLaren G,
et al (editors). ECMO: extracorporeal cardiopulmonary support in
critical care. 4th ed. Ann Arbor,
Michigan: Extracorporeal Life
Support Organization (ELSO);
2012.
14. Madderom MJ, Reuser JJCM,
Utens EM, et al. Neurodevelopmental, educational and behavioral
outcome at 8 years after neonatal
ECMO: a nationwide multicenter
study. Intensive Care Med.
2013;39(9):1584-93.
Läkartidningens nyhetsbrev
Anmäl dig under »Nyhetsbrev«
på Läkartidningen.se om du vill ha vårt nyhetsbrev
Utmanande saklig
462
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
"# !!-"$ !!
"$ !!-"$ !&
"$ !&-"$ $!
$ ' %'
'!'!"'+('#
"$ $!-"$ && ! !""!'$'(''
'!"'
0//
/
.
"$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#(''
#
"% #!-"% &! (
"% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"('
,#!'' !""!',!'#!""('!
"& "&-"& %! ' & $ # "
')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! %
"' !!-"' #& & ' $ #'
#&',(')%,
"' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
+"2)*& 1/ .0
/$!!
.
.
0/ , 0
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q klinik & vetenskap översikt
Sicklecellanemi
ger skiftande
symtombild och
hög morbiditet
Allvarlig prognos vid världens
vanligaste genetiska sjukdom
CHRISTIAN KJELLANDER, specialistläkare, doktorand, institutionen för medicin, Karolinska institutet; Hematologiskt centrum
christian.kjellander@
karolinska.se
MARIA KB SENNSTRÖM, med dr,
överläkare, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; kvinnokliniken
VIVEKA STILLER, bitr överläkare, klinisk immunologi och
transfusionsmedicin
ANNA ÅGREN, med dr, överläkare, institutionen för medicin,
Karolinska institutet; koagulationsmottagningen, Hematologiskt centrum; samtliga Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
Sicklecellanemi är världens vanligaste genetiska sjukdom
[1]. Hos patienter med sicklecellanemi är båda betakedjorna i
hemoglobinet muterade (Figur 1). Att vara anlagsbärare och
ha endast en muterad betakedja är ett benignt tillstånd som
nästan aldrig ger symtom. Vid sicklecellanemi bildas polymeriserat hemoglobin (Hb), vilket deformerar erytrocyten
(Figur 2). Erytrocytens flexibilitet försämras, dess livslängd
förkortas, och de små kärlen i kroppen riskerar att ockludera
[2].
Sjukdomen karakteriseras av hemolys, vaskulopati och kronisk anemi. Akuta sjukdomsepisoder följs av progressiv multiorganförsämring. Prognosen har successivt förbättrats,
men medianöverlevnaden i USA år 2006 var ändå bara 39 år
[3]. Sannolikt är siffrorna bättre för patienter behandlade på
specialistcentra.
Årligen föds >275000 barn med sicklecellanemi i världen,
främst i Afrika, där ca 1,5 procent av alla nyfödda barn har
sjukdomen [4].
Sicklecellmutationen anses ha uppkommit genom genetisk selektion i malariaendemiska områden, men mekanismen bakom dess partiellt skyddande effekt mot falciparum-malaria är ofullständigt känd. Även om merparten av
individer med sjukdomen lever i Afrika, har sicklecellanemi i
takt med migration blivit vanligare på andra ställen runt om
i världen [5]. Sålunda är det viktigt att läkare inom de flesta
specialiteter och andra vårdgivare har basala kunskaper om
sicklecellanemi.
Vi beskriver här symtomatologi, diagnostik och behandling utifrån ett patientfall (Fakta 1). För kort sammanfattning av symtom, diagnos och behandling, se Fakta 2.
Symtom kan spegla manifestation i kroppens alla organ
Sicklecellanemi kan manifestera sig i kroppens alla organ.
Vanliga och viktiga manifestationer presenteras här.
Anemi. Patienterna har ofta ett relativt stabilt men lågt
464
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCPM
Hemoglobinmolekyl vid sicklecellanemi
Muterad
betaglobulinkedja
Alfaglobulinkedja
Muterad
betaglobulinkedja
Alfaglobulinkedja
Figur 1. En vuxen människa har ca 5 liter blod innehållande ca 25
miljoner erytrocyter. En erytrocyt innehåller ca 300 miljoner hemoglobinmolekyler, som i sin tur kan binda upp till fyra syremolekyler [24]. Hemoglobin är uppbyggt av fyra globinkedjor och fyra
hemgrupper som finns centralt i globinkedjan. Under fosterstadiet
dominerar det fetala hemoglobinet, HbF, som består av två alfaoch två gammakedjor. HbF anses spä ut muterat hemoglobin och
hindra dess negativa konsekvenser. Efter födseln ersätts HbF under
6 månader successivt med adult hemoglobin, framför allt HbA (uppbyggt av två alfa- och två betakedjor) och till mindre del HbA2 (två
alfa- och två deltakedjor). Vid sicklecellanemi är båda betaglobinkedjorna muterade och en aminosyra vid respektive position utbytt. Förlaga: Doris Näslin.
Muterad hemoglobintetramer vid sicklecellanemi
Erytrocyt med
polymeriserade
hemoglobinmolekyler
Erytrocyt med
icke-polymeriserade
hemoglobinmolekyler
Sicklande
erytrocyt
Ickesicklande
erytrocyt
Figur 2. Den muterade hemoglobintetrameren vid sicklecellanemi
får förändrade egenskaper, särskilt vid låg syrehalt (deoxygenerat
tillstånd). Hemoglobinmolekylerna tenderar att intracellulärt binda
till varandra och forma repliknande strukturer. Erytrocytens form
och funktion förändras, den »sicklar«. Erytrocyten blir dehydrerad
och adhesiv mot kärlvägg. Mutationen kan leda till kronisk inflammation, aktivering av koagulationskaskaden och vaskulopati liknande den vid ateroskleros (frånsett avsaknad av lipidfyllda plack). Mekanismen bakom detta är ofullständigt känd. Förlaga: Doris Näslin.
Hb-värde. Detta kan dock sjunka sekundärt till blodansamling i mjälten, på grund av aggraverad hemolys eller övergående minskad benmärgsproduktion (till och med aplastisk kris)
i samband med infektion.
Vår patient hade ett habituellt Hb-värde på ca 80 g/l, men
Qsammanfattat
Sicklecellanemi är en livshotande sjukdom och världens
vanligaste genetiska sjukdom.
Prevalensen av sicklecellanemi i
Sverige är okänd.
Sicklecellanemi är en viktig sjukdom att känna till för läkare inom
flertalet specialiteter, eftersom
symtomatologin är mångfasetterad, morbiditeten hög och
prognosen allvarlig.
Översikten beskriver, utifrån ett
patientfall (en gravid kvinna),
vanliga frågeställningar vad
gäller sicklecellanemi.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
Qfakta 1. Gravid 41-årig kvinna med sicklecellanemi
Patientfallet rör en 41-årig kvinna med sicklecellanemi med multipla komplikationer;
hon var gravid med sitt andra barn.
Hon hade kommit till Sverige i början av
1980-talet vid 10 års ålder och tidigt diagnostiserats med sicklecellanemi i samband
med sjukhusinläggning för en smärtepisod.
De följande åren drabbades hon av återkommande infektioner och smärtsamma
smärtepisoder i bröst och skelett, med
behov av slutenvård.
Vid 32 års ålder plastikopererades hon
med hudtransplantat på grund av bensår
som uppkommit efter insektsbett. Cirka 2
år senare insjuknade hon med bröstsmärtor
och feber. Datortomografi av torax visade
förändringar överensstämmande med pneumoni och lungembolier.
Våren 2014 utreddes kvinnan för opioidkrävande knä- och höftsmärtor. Slätröntgen
var invändningsfri, men magnetkamera påvisade bilaterala diafysära centrala nekroser
i femur.
Graviditetsrelaterad problematik. Vid 35
års ålder blev kvinnan gravid. Hon erhöll
då antikoagulantiaprofylax med dalteparin
i 2-dosregim. När hon vårdades på grund
av akut bröstsyndrom gavs upprepade
blodtransfusioner. Efter förlossning med
kejsarsnitt i fullgången tid var hon utan
dalteparin 1 dygn och återinsjuknade då
med lungemboli. Barnet var välmående och
anlagsbärare för sicklecellanemi.
Kvinnan fick behandling med warfarin men
återinsjuknade i lungemboli i samband med
subterapeutiskt PK(INR). Vid det vårdtillfället noterades dessutom förhöjda troponinvärden. Ekokardiografisk undersökning
visade nedsatt rörlighet i kammarseptum
och indirekta tecken på förhöjt pulmonellt
tryck, fynd som bedömdes vara sekundära
till lungembolism.
Hon fick vid samma tillfälle neurologiska
symtom i form av domningar och stickningar i ansiktet, dimsyn och huvudvärk,
vilket tolkades som övergående ischemiska
symtom. Datortomografi av hjärna var utan
anmärkning. Erytraferes (i praktiken blodbyten) genomfördes under 2 dygn. För att
ytterligare minska trombosrisken kompletterades warfarinbehandlingen med ASA. Hon
förbättrades och skrevs ut till hemmet med
fortsatt warfarin- och ASA-behandling.
Kvinnan önskade bli gravid igen, men de
medicinska riskerna bedömdes som stora,
och hon avråddes därför från detta. Hon
avböjde hydroxiureabehandling.
År 2013 blev hon ånyo gravid. En plan
för multidisciplinärt omhändertagande
upprättades. Hon hade nu komplicerad
erytrocytimmunisering, vilket minskade möjligheterna till profylaktisk behandling med
erytrocyttransfusioner. Detta hade annars
varit önskvärt, beaktat hennes komplicerade sjukdomshistoria. Hon önskade prenatal
fosterdiagnostik, och korionvillibiopsi
visade foster med sicklecellanemi. Warfarin
byttes mot dalteparin i högdosprofylax
uppdelat på 2 doser/dygn, och hon fick
fortsätta med ASA (75 mg) dagligen. Fostret
tillväxte normalt.
I graviditetsvecka 32 fick kvinnan andningssvårigheter; symtomen tolkades som
akut bröstsyndrom. Syremättnaden var
sänkt, 80 procent, men ökade till habituella
95 procent vid 3–4 liters syrgastillförsel.
Datortomografi av torax visade infiltrat men
inga lungembolier. CRP var måttligt förhöjt,
men odlingar negativa. Antibiotikabehandling påbörjades med erytromycin men
ersattes med tazobaktam kombinerat med
piperacillin på grund av terapisvikt. Ekokardiografi visade dilaterade förmak utan
övriga patologiska fynd och med normalt
skattat tryck i arteria pulmonalis.
Kvinnan behandlades med andningsgymnastik, adekvat vätsketillförsel och smärtlindring med paracetamol och långverkande
opioider. Hb varierade mellan 70 och 90 g/l.
Erytrocytkoncentrat gavs i graviditetsvecka
36 och inför den planerade kejsarsnittsförlossningen i graviditetsvecka 38.
På operationsdagen gavs inget dalteparin på morgonen. Ett välmående barn med
födelsevikt 2 520 gram förlöstes komplikationsfritt. Peroperativ blödning var 700 ml,
och antikoagulantiabehandlingen återupptogs 4 timmar postoperativt. Resterande 3
enheter erytrocytkoncentrat gavs postope-
fick betydligt lägre värden under perioder med sicklingstendens. Hon hade inga laboratoriemässiga tecken på sekundär
järninlagring.
Smärtepisoder (vasoocklusiva episoder). Vasoocklusiva
episoder med åtföljande smärta i drabbade delar av kroppen
är det mest karakteristiska för sjukdomen, och orsakar 90
procent av alla sjukhusinläggningar hos vuxna. Kylig väderlek, feber och intorkning ökar risken [6].
Vår patient hade återkommande anfallsvisa smärtor på olika ställen, och symtomatologin hade varierat med åldern.
Infektioner. Patienter med sicklecellanemi är särskilt utsatta för infektioner orsakade av kapselbärande bakterier, tex
Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Orsaken är upprepade infarkter i mjälten, som leder till funktionell aspleni. Infektioner är globalt sett den vanligaste dödsorsaken hos barn med sicklecellanemi, även om dessa infektioläkartidningen nr 10 2015 volym 112
rativt för att hålla Hb kring 70 g/l och
minska risken för sicklecellanemirelaterade
komplikationer. Kvinnan fick endometrit
post partum, vilken antibiotikabehandlades.
Mor och barn skrevs ut till hemmet drygt 1
vecka efter förlossningen.
Transfusionsrelaterad problematik. År 1993
blodgrupperades patienten första gången,
och hon hade då inga patologiska erytrocytantikroppar. Under 2006–2009 transfunderades hon med totalt 30 erytrocytkoncentrat.
Under våren 2009 utfördes erytraferes under
2 på varandra följande dagar på grund av
misstänkt cerebral ischemi.
Några år senare hade kvinnan bildat
antikroppar mot alla blodgivningstestceller. Genomisk typning bekräftade att hon
saknade ett antigen (U), som är vanligt
förekommande i den svenska befolkningen,
och att hon hade bildat antikroppar mot
detta antigen. Dessa antikroppar kan orsaka
såväl hemolytisk transfusionsreaktion som
hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd.
Dessutom fanns en ovanlig variant av antikroppar inom Rh-systemet, vilket innebar
svårigheter att hitta kompatibelt blod bland
svenska blodgivare.
I augusti 2012 gick en internationell
sökning ut efter blod. American Rare Donor
Program i USA hade 12 möjliga kompatibla
blodgivare, men det fanns redan en kö för
att få tillgång till blod från dessa givare.
Kvinnans syskon kontaktades och testades i Sverige eller på laboratorier i andra
länder. Syskonen var dock heterozygota för
sicklecellanemi, vilket innebar en risk för att
de donerade erytrocyterna inte kunde öka
Hb-värdet på önskat sätt efter transfusion.
Blodet från syskonen bestrålades med tanke
på risk för transfusionsassocierad transplantat kontra värd-reaktion och sparades i frys.
Mot slutet av graviditeten och post partum
transfunderades kvinnan med de fem
tillgängliga erytrocytkoncentraten, först fyra
från syskon och slutligen ett inköpt från
USA.
Qfakta 2. Symtom, diagnos och behandling
Symtom
• Anemi
• Anfallsvisa smärtor i olika
delar av kroppen
• Infektioner
• Akut bröstsyndrom
• Pulmonell hypertension
• Venösa tromboser
• Cerebrovaskulär sjukdom
• Bensår
• Priapism [25]
Diagnos
• Hb-elfores
• Genotypning
• Kvantitativt Hb-S, som mäter
andelen Hb-S i blodet
Behandling
• Blodtransfusioner/erytraferes
• Hydroxiurea
• Allogen stamcellstransplantation
Övrig behandling beror på symtomatologin. Behandling med
syrgas, vätska, febernedsättande/smärtstillande läkemedel,
antibiotika, andningsgymnastik, bronkdilaterare och antikoagulantia är vanliga åtgärder
465
Q klinik & vetenskap översikt
ner har minskat i västvärlden tack vare vaccinationer och
antibiotikaprofylax.
Vår patient hade haft såväl urinvägsinfektioner som hudinfektioner, endometrit och lunginflammationer.
Akut bröstsyndrom (acute chest syndrome). Akut bröstsyndrom definieras som ett nytillkommet radiologiskt lunginfiltrat i kombination med feber, hosta, ökad sputumproduktion, takypné, dyspné och/eller nytillkommen hypoxi. Detta
tillstånd utgör den vanligaste dödsorsaken hos vuxna patienter med sicklecellanemi. Etiologin till akut bröstsyndrom är
hos barn oftast lunginfektion, medan etiologin hos vuxna oftare är okänd eller multifaktoriell [7].
Akut bröstsyndrom drabbade vår patient vid upprepade
tillfällen.
Pulmonell hypertension. 30 procent av vuxna patienter
med sicklecellanemi drabbas av pulmonell hypertension, och
komplikationen är en starkt negativ prognostisk faktor [8].
Den exakta patofysiologin är inte klarlagd, men pulmonell hypertension förekommer vanligtvis utan tecken på lungembolism.
Vår patient hade övergående pulmonell hypertension i samband med akut lungemboli.
Venösa tromboser. 25 procent av vuxna patienter med sicklecellanemi insjuknar i venös tromboembolism. Detta innebär att patienter med sicklecellanemi har lika hög risk att insjukna i venös trombos som patienter med medfödda brister
på endogena koagulationshämmare [9]. Försämrat flöde, vasokonstriktion, nedsatt fibrinolys, aktivering av koagulationskaskaden och aktivering av endotel och trombocyter anses vara några av orsakerna [10, 11]. Fosfolipidantikroppar förekommer, eventuellt beroende på exponering av fosfolipidytor vid skadade erytrocytemembran. Man har också funnit
att patienter med sicklecellanemi har lägre nivåer av protein C
och S, vilket kan bero på ökad konsumtion av faktorerna sekundärt till koagulationsaktiveringen i kärlen [9].
Vår patient hade recidiverande lungembolier och behandlas
tills vidare med antikoagulantia. Koagulationsutredning har
som enda patologiska fynd visat upprepade höga nivåer av faktor VIII, vilket är väl beskrivet vid sicklecellanemi [12].
Cerebrovaskulär sjukdom. Ischemisk stroke är en vanlig
orsak till morbiditet och mortalitet vid sicklecellanemi. Subtila hjärnparenkymförändringar kan bidra till de kognitiva
funktionsnedsättningar som ibland utvecklas.
Vår patient uppvisade neurologiska symtom som misstänktes bero på cerebral ischemi. Behandling med erytraferes och
acetylsalicylsyra (ASA) ledde till att patientens symtom gick i
regress.
Bensår. Bensår är relativt vanligt förekommande och uppstår
sannolikt på grund av nedsatt cirkulation sekundärt till »sickling« av erytrocyter i de små blodkärlen.
Vår patient genomgick plastikkirurgisk operation med
hudtransplantat på grund av bensår som uppkommit efter insektsbett och där man inte kunnat utesluta att sicklecellanemin bidrog till det komplicerade förloppet.
Diagnosen baseras på Hb-elfores
Diagnostiken baseras på Hb-elfores där förekomsten av olika
Hb-varianter kan analyseras. Andelen Hb-S i blodet kan
kvantifieras med särskild metodik. Genotypning utförs för
att påvisa aktuell mutation.
Behandlingen bör skötas av hematolog
Allmänt. Patienter med sicklecellanemi är specialistfall och
466
bör skötas av hematolog. Åldersanpassad medicinsk information och psykosocialt stöd är viktiga komponenter i behandlingen. Patienterna bör informeras om att undvika intorkning, kylig väderlek och miljöer med lägre syrehalt i inandningsluften, tex vistelse på hög höjd.
Primärpreventivt har infektionsförebyggande åtgärder, tex
antibiotikaprofylax, vaccinationer och blodtransfusioner till
barn med förhöjd strokerisk, minskat mortaliteten. Övrig allmän behandling är främst symtomatisk. Behandling med syrgas, vätska, febernedsättande läkemedel, smärtstillande, antibiotika, andningsgymnastik, bronkdilaterare och antikoagulantia är vanliga åtgärder. Behandlingen måste självfallet individualiseras beroende på patientens tillstånd.
Avseende sjukdomsmodifierande behandling finns tre alternativ: blodtransfusioner/erytraferes, hydroxiurea och allogen stamcellstransplantation.
Erytrocyttransfusioner. Erytrocyttransfusioner korrigerar anemin, minskar andelen muterat Hb (utspädning) i blodet och reducerar produktionen av muterat instabilt Hb (och
därmed hemolysen). Transfusioner kan också vara maskinella, där patientens blod ersätts med donatorblod, sk erytraferes. Optimalt Hb för en patient med sicklecellanemi anges till
ca 100–110 g/l [13]. Hematokrit >30 procent bör undvikas när
andelen muterat Hb i blodet är över 50 procent. Vid all transfusionsbehandling måste risken för utveckling av alloantikroppar och sekundär järninlagring beaktas. Regelbundna
transfusioner har visats minska risken för stroke, akut bröstsyndrom och smärtepisoder, men behandlingen tycks inte
kunna förhindra tysta ischemiska hjärninfarkter eller progress av cerebral vaskulopati. Hos barn, där man med doppler
noterat förhöjda blodflöden i hjärnan, har man med regelbundna transfusioner kunnat minska risken för stroke. Den
gynnsamma effekten försvann dock om man avslutade
transfusionsbehandlingen [14, 15].
Vid akut allvarlig symtomatologi genomförs ofta erytraferes, i övrigt ges erytrocyttransfusioner [16]. Sannolikt har
program för långvarig transfusionsbehandling varit underanvända i Sverige; kanske kan bättre venösa kärlaccesser ändra den bilden framöver. Transfusioner är ofta indicerade preoperativt vid sicklecellanemi [17].
Hydroxiurea. Hydroxiurea är ofta förstahandsval vid symtomatisk sjukdom hos vuxna. Medlet har visats bla höja HbF,
minska antalet vasoocklusiva episoder, reducera antalet inläggningar på sjukhus, minska antalet blodtransfusioner och
minska förekomsten av akut bröstsyndrom. Det finns även
stöd för att mortaliteten minskar [16].
Vår patient erbjöds behandling med hydroxiurea men hon
avböjde, eftersom hon ville bli gravid och var orolig för den teratogena risken.
Allogen stamcellstransplantation. Allogen stamcellstransplantation är den enda kurativa behandlingen vid sicklecellanemi. Eftersom sjukdomens kliniska förlopp (fenotyp) varierar kraftigt trots samma genotyp, är det svårt att predicera
vem som bäst behöver genomgå allogen stamcellstransplantation. Indikationerna för sicklecellanemi är kontroversiella,
eftersom inga prospektiva jämförande studier finns. Den
transplantationsrelaterade mortaliteten och morbiditeten är
fortfarande inte försumbar, trots senare års framsteg. Behandlingen medför ofta infertilitet och ökad risk för framtida
cancer.
Grovt sett kan man säga att allogen stamcellstransplantation ska göras i barnaåren, eftersom komplikationsrisken är
större hos vuxna, delvis på grund av de problem som sjukdomen i sig orsakar över tid. Vuxna kan i sällsynta undantagsfall
bli aktuella. Det måste finnas en lämplig donator, helst sysläkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
kon, men även en välmatchad obesläktad givare kan accepteras. Patienten ska bedömas ha hög risk för svår sicklecellanemi med komplikationer [18, 19].
Mindre observationsstudier där donatorn var ett välmatchat syskon har lett till en överlevnad på närmare 100 procent
och ett komplikationsfritt förlopp på nära 90 procent [16].
Obesläktade välmatchade donatorer är ofta svåra att hitta för
minoritetspopulationer. Om stamcellskällan i stället är navelsträngsblod, kan man tillåta en högre grad av mismatch avseende risken för transplantationsorsakad transplantat kontra värd-reaktion (graft-versus-host disease), dock med ökad
risk för rejektion, försenad rekonstruktion av immunförsvaret och därmed ökad risk för infektioner. Det finns också en
begränsning med att använda navelsträngsceller till vuxna,
eftersom celltalen ofta är otillräckliga. Randomiserade studier saknas, varför rekommendation om behandling måste
ske i varje individuellt fall [20].
När vår patient var i 20-årsåldern övervägdes benmärgstransplantation, men patienten avråddes.
Handläggning vid kirurgiska ingrepp bör individualiseras
Allmänna rekommendationer vid kirurgi – baserade på den
bakomliggande patofysiologin för sicklecellanemi – är normotermi, normoxemi, normovolemi och smärtfrihet. Patienten bör få antibiotika profylaktiskt och vara noggrant preoperativt bedömd. En nyligen publicerad randomiserad studie
där man jämförde blodtransfusioner preoperativt fick avbrytas i förtid efter 70 inkluderade patienter [21], eftersom högre
komplikationsfrekvens (framför allt akut bröstsyndrom) noterades i den icke-transfunderade gruppen. Baserat på denna
studie rekommenderas målvärdet Hb 100 g/l inför kirurgi. I
studien administrerades trombosprofylax om immobiliseringen varade mer än 24 timmar.
Cellseparator (cell saver) som sparar och processar patientens eget blod är inte generellt rekommenderad på grund av
risken att återtransfundera patienten med »sicklande« erytrocyter [22].
Risker med kirurgiska ingrepp varierar sannolikt med fenotyp, och därför bör handläggningen av den enskilda patienten utformas individuellt.
Graviditet innebär ökad risk för både mor och barn
Fertila kvinnor med sicklecellanemi bör få prekonceptionell
rådgivning, eftersom graviditet innebär ökad risk för såväl
mor som barn. Om fadern är från ett land med hög prevalens
av hemoglobinopatier, kan även han behöva utredas för att
bättre uppskatta risken för avkomman. Fosterdiagnostik är
möjlig med korionvillibiopsi eller amniocentes. Preimplantatorisk genetisk diagnostik är också en möjlighet, och den utförs på fertilitetsklinik då den genetiska utredningen har visat att paret är bärare av gener som kan ge fostret en allvarlig
sjukdom såsom sicklecellanemi.
Kvinnan bör kontrolleras i specialistmödravård. Riskerna
vid en graviditet är omfattande och innefattar, förutom förhöjd risk för vasoocklusiva episoder, infektioner och tromboembolisk sjukdom, även ökad risk för missfall, graviditetshypertoni, preeklampsi, prematur förlossning, intrauterin
tillväxthämning, förlossning med kejsarsnitt och kraftig
blödning vid partus. Dessutom är mödradödligheten och den
perinatala mortaliteten ökad. Erytrocytantikroppar hos modern kan överföras och orsaka immunisering hos fostret med
hemolys och anemi. Ett multidisciplinärt omhändertagande
under graviditeten är därför viktigt [23].
Under första delen av graviditeten kan graviditetsillamående ge dehydrering, som ökar risken för vasoocklusiva episoder. Ökad förekomst av preeklampsi motiverar profylax med
ASA. Trombosprofylax bör ges vid sjukhusvård eller immobilisering, även om andra riskfaktorer saknas. Folsyra 5 mg
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
dagligen rekommenderas till alla kvinnliga patienter med
sicklecellanemi, vilket är högre än den generella dosrekommendationen för gravida. Patientens vaccinationer bör ses
över.
Vaginal förlossning är att föredra, men fetala och maternella komplikationer medför ökad andel kejsarsnittsförlossningar. En allmän rekommendation är att patientens graviditet
inte ska gå längre än vecka 38–40. Regional blockad med epiduralbedövning för smärtlindring under förlossningen rekommenderas om inga särskilda kontraindikationer föreligger.
Vår patient erbjöds aldrig preimplantatorisk genetisk diagnostik.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Bartolucci P, Galacteros F. Clinical
management of adult sickle-cell
disease. Curr Opin Hematol. 2012;
19:149-55.
2. Brittenham GM, Schechter AN,
Noguchi CT. Hemoglobin S polymerization: primary determinant
of the hemolytic and clinical severity of the sickling syndromes.
Blood. 1985;65:183-9.
3. Hassell KL. Population estimates
of sickle cell disease in the U.S. Am
J Prev Med. 2010;38:S512-21.
6. Gillis VL, Senthinathan A, Dzingina M, et al. Management of an acute painful sickle cell episode in
hospital: summary of NICE guidance. BMJ. 2012;344:e4063.
7. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles
AN, et al. Causes and outcomes of
the acute chest syndrome in sickle
cell disease. National Acute Chest
Syndrome Study Group. N Engl J
Med. 2000;342:1855-65.
8. Humbert M, Gerry Coghlan J,
Khanna D. Early detection and
management of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev.
2012;21:306-12.
9. Naik RP, Streiff MB, Haywood C
Jr, et al. Venous thromboembolism
in adults with sickle cell disease: a
serious and under-recognized
complication. Am J Med. 2013;126:
443-9.
10. Naik RP, Streiff MB, Lanzkron S.
Sickle cell disease and venous
thromboembolism: what the anticoagulation expert needs to know.
J Thromb Thrombolysis. 2013;35:
352-8.
11. Proença-Ferreira R, Brugnerotto
AF, Garrido VT, et al. Endothelial
activation by platelets from sickle
cell anemia patients. PLoS One.
2014;9:e89012.
12. Abildgaard CF, Simone JV, Schulman I. Factor-8 (antihaemophilic
factor) activity in sickle-cell anaemia. Br J Haematol. 1967;13:19-27.
13. Swerdlow PS. Red cell exchange in
sickle cell disease. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program. 2006;
48-53.
15. Miller ST, Wright E, Abboud M, et
al. Impact of chronic transfusion
on incidence of pain and acute
chest syndrome during the Stroke
Prevention Trial (STOP) in sickle-cell anemia. J Pediatr. 2001;139:
785-9.
16. Sheth S, Licursi M, Bhatia M. Sickle cell disease: time for a closer
look at treatment options? Br J
Haematol. 2013;162:455-64.
17. Preoperative transfusions for patients with sickle cell disease?
BMJ. 2013;346:f545.
18. Gluckman E. Allogeneic transplantation strategies including
haploidentical transplantation in
sickle cell disease. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program. 2013;
2013:370-6.
19. Shenoy S. Hematopoietic stem-cell
transplantation for sickle cell disease: current evidence and opinions. Ther Adv Hematol. 2013;4:
335-44.
20. Oringanje C, Nemecek E, Oniyangi
O. Hematopoietic stem cell transplantation for people with sickle
cell disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2013;(5):CD007001.
21. Howard J, Malfroy M, Llewelyn C,
et al. The Transfusion Alternatives Preoperatively in Sickle Cell
Disease (TAPS) study: a randomised, controlled, multicentre clinical trial. Lancet. 2013;381:930-8.
22. Brajtbord D, Johnson D, Ramsay
M, et al. Use of the cell saver in patients with sickle cell trait. Anesthesiology. 1989;70:878-9.
25. Olujohungbe A, Burnett AL. How I
manage priapism due to sickle cell
disease. Br J Haematol. 2013;160:
754-65.
467
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6I
Hjärtamyloidos – tänkbar genes
vid oklar diastolisk hjärtsvikt
Hypertroft myokardium och låga–normala QRS-komplex är karakteristiskt
ASHKAN LABAF, ST-läkare
ashkan.labaf@med.lu.se
GORDANA TASEVSKA, överläkare; båda hjärtsvikt- och klaffsektionen
TOMAS AHLGREN, överläkare,
hematologi- och koagulationskliniken
MARTIN STAGMO, överläkare,
hjärtsvikt- och klaffsektionen;
samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö
Amyloidos innebär extracellulär vävnadsdeposition av fibriller bestående av proteiner som strukturerar sig i »β-pleated
sheets« och som är motståndskraftiga mot kroppens egna
proteolytiska nedbrytningsmekanismer. Även om 25 olika
amyloidgenetiska proteiner har beskrivits, är många av dem
sällsynta och ger ingen hjärtpåverkan.
De tre vanligaste formerna som är definierade av sina prekursorproteiner är AL-amyloidos (primär [(A = amyloid, L =
lätt immunglobulinkedja), AA-amyloidos (sekundär [protein
AA]) och transtyretinderiverad amyloidos. Vid AL-amyloidos
produceras en monoklonal lätt immunglobulinkedja av en
plasmacellsklon i benmärgen. Monoklonalt immunglobulin i
serum och/eller en monoklonal lätt immunglobulinkedja i
urinen är påvisbar i 80 procent av fallen.
Klinisk evidens av kardiellt engagemang uppgår till ca 50
procent av alla patienter med AL-amyloidos [1] jämfört med
endast 5 procent vid AA-amyloidos [2]. Vid transtyretinderiverad (TTR) amyloidos, som finns både i familjär form och
som icke-ärftlig senil systemamyloidos, är mutationer i genen
för TTR ofta associerade med amyloid kardiomyopati.
FALLBESKRIVNING
En tidigare frisk 51-årig man med hereditet för hjärt–kärlsjukdom – modern hade plötsligt gått bort i misstänkt hjärtinfarkt – sökte akutmottagningen i januari 2013 på grund av ansträngningskorrelerade centrala bröstsmärtor sedan sommaren 2012, vilka hade accentuerats. EKG visade sinusrytm med
T-vågsnegativisering inferiolateralt utan tecken till vänsterkammarhypertrofi (normal QRS-amplitud) och platåformat
troponin-T-mönster på omkring 30 ng/l.
Patienten lades in på hjärtintensivvårdsavdelning, och
en koronarangiografi genomfördes, vilken påvisade diskret
ateromatos i LAD (främre nedåtstigande grenen av vänster
koronarartär) och RCA (höger koronarartär) men inga signifikanta stenoser eller synliga tromber. Ekokardiografi visade
måttligt hypertrof vänster kammare med normal systolisk
funktion, bilateralt måttligt dilaterade förmak och diastolisk
dysfunktion i det närmaste som restriktivt fyllnadsmönster
(E/A-kvot=1,5; decelarationstid 70 ms; IVRT (isovolumetrisk
relaxation) 70 ms och lägre systoliskt lungvenstryck än diastoliskt [PVs< PVd]).
Under vårdtiden hade patienten två korta episoder av förmaksflimmer och ett genomsnittligt blodtryck på 135/65 mm
Hg. Lipidstatus var diskret förhöjt utan tecken till ärftliga lipidstörningar med hänsyn till moderns befarade hjärtsjukdom. Han var sedan tidigare medicinfri och hade aldrig konstaterats ha högt blodtryck vid ordinarie kontroller på vårdcentral.
468
»Fallbeskrivningen visar också att
låga voltage i EKG-mönstret inte
alltid förekommer hos patienter
med hjärtamyloidos.«
Han skrevs ut med atorvastatin 40 mg och metoprolol 100
mg.
Efter 2 veckor återkom patienten till akutmottagningen
med fortsatta episoder av tryckkänsla centralt i bröstet samt
dyspné som förvärrades vid ansträngning. Han hade då förmaksflimmer med frekvens 125 med diskreta pittingödem,
lätt troponinläckage utan dynamik och i övrigt normala laboratoriefynd.
Patienten lades in på arytmiavdelningen på kardiologklinik, och man titrerade upp dosen metoprolol till 200 mg.
Hjärtrytmen slog om till sinusrytm, och han skrevs ut med
planerat återbesök på arytmimottagningen.
Efter utskrivningen mådde patienten allt sämre, och symtomen förvärrades. I samband med besök på vårdcentralen
sänktes betablockaden, och patienten började med jämna
mellanrum utveckla febertoppar upp till 39–40 grader. Datortomografiundersökning av torax visade ca 6 cm pleuravätska på höger sida, mindre mängd ascites, lätt emfysem och
lätt ökat antal normalstora körtlar i mediastinum. Torakocentes utfördes på lungmottagningen; inga maligna celler
kunde påvisas. TB-odling togs.
Patienten återkom kort därefter med accentuerade besvär
och erhöll pleuradränage; förnyad cytologi genomfördes.
Hjärtsviktsmarkören NT-proBNP (N-terminal pro-brain
natriuretic peptide) var på drygt 10000 ng/l. Datortomografiundersökning efter uttappad vätska för kartläggning av pleura och parenkym visade normala fynd. Man misstänkte diastolisk hjärtsvikt som orsak till symtomen, och behandling
med ramipril sattes in och ett snart återbesök planerades.
Vidare utredning på vårdcentral visade nyupptäckt M-komponent (monoklonalt immunglobulin) av IgA-typ på 8,9 g/l
med sänkt bakgrundsgamma. Dessutom påvisades Bence Jones proteinuri med 315 mg/l kappakedjor. Ingen hyperkalcemi uppmättes, och man såg inte några skelettförändringar vid
Qsammanfattat
Primär amyloidos (AL-amyloidos)
är en sällsynt sjukdom som innebär proteininlagring i ett eller
flera organ. Den kliniska bilden
kan variera kraftigt. Ungefär 80
procent av patienterna har en
monoklonal lätt immunglobulinkedja i urinen.
Amyloidosengagemang av hjärtat drabbar ca 50 procent av patienterna, vilket är förenat med
mycket kort överlevnad. Vanlig
hjärtsviktsbehandling kan vara
direkt olämplig. Behandlingen
bör riktas mot att med diuretika
och kemoterapi avlasta ödem.
Avsaknad av kända riskfaktorer
för hjärtsvikt med normal eller
låg amplitud av QRS-komplex på
EKG och samtidig hypertrofi och
restriktivt fyllnadsmönster på
ekokardiografi bör väcka misstanke om hjärtamyloidos.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Qfakta 1.
Olika tillstånd som kan ge
restriktiv kardiomyopati
Hereditära
• Hereditär (okänd gen)
• Sarkomerproteinmutationer
– troponin I-genmutation
(restriktiv kardiomyopati ±
hypertrof kardiomyopati)
– mutation i essentiella lätta
myosinkedjor
• Hereditär amyloidos
• Transtyretin (restriktiv kardiomyopati + neuropati)
• Apolipoprotein (restriktiv kardiomyopati + nefropati)
• Desminopati
• Pseudoxanthoma elasticum
(Grönblad–Strandbergs syndrom)
• Hemokromatos
• Fabrys sjukdom
• Glykogeninlagringssjukdomar
Icke-hereditära
• Amyloidos (AL)
• Sklerodermi
• Endomyokardiell fibros
– hypereosinofilt syndrom
– idiopatisk fibros
– kromosomorsakad fibros
– läkemedelsorsakad fibros
• Karcinoid hjärtsjukdom
• Metastaser
• Strålning
• Läkemedelsorsakad restriktiv kardiomyopati (antracykliner)
datortomografiundersökningen. Ytterligare en pleuratappning gjordes på lungmottagningen, och QuantiFERON-test
utföll negativt.
Patienten remitterades kort därefter till hjärtsviktsavdelning och genomgick en ny ekokardiografiundersökning, som
denna gång visade kraftigt hypertrof vänsterkammare med
lätt till måttligt sänkt funktion globalt, ejektionsfraktion 40–
45 procent, kraftigt dilaterat vänster förmak och restriktivt
fyllnadsmönster som progredierat (E/A-kvot=2,4, PVs< PVd).
Höger kammare var kraftigt dilaterad med lätt sänkt funktion, och att döma av gradienten över trikuspidalklaffen förelåg normalt estimerat tryck i pulmonalartären.
Vid närmare anamnes påtalade patienten domningar och
känselbortfall i höger ben. Blodtrycket var nu lägre, 95/65 mm
Hg. Misstanke om hjärtamyloidos väcktes, och undersökning
med magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärtat utfördes.
Denna visade biventrikulär hypertrofi med LVEF (vänsterkammarejektionsfraktion) på ca 40 procent och kraftigt nedsatt rörlighet i atrioventrikulärplanet. Viabilitetssekvenser
visade mönster som kan ses vid inlagringssjukdom.
Bukfettsbiopsi med specialfärgning med alkalisk kongo påvisade amyloidinlagring. Under vårdtiden gjordes en benmärgsbiopsi, som visade rikligt med avvikande plasmaceller.
Pleurodesbehandling med snar uppföljning på hematologoch hjärtsviktsmottagning planerades. Patienten lades kort
därefter in för nytt pleuradränage samt pleurodes men drabbades av hjärtstillestånd under vårdtiden. Trots långvarigt
återupplivningsförsök avled patienten. Eventuell hematologisk behandling hann aldrig påbörjas.
DISKUSSION
AL-amyloidos är en sällsynt förekommande sjukdom där
den exakta incidensen är okänd. I USA uppskattar man den
till 6–10 fall per miljon personår [3]. AL-amyloidos debuterar oftast hos personer >40 års ålder [4] och är i allmänhet
systemisk. Prognosen är till stor del beroende av vilka organ
som har engagerats. När hjärtat är engagerat är prognosen
hos en obehandlad patient mycket dålig. Transtyretinderi-
»AL-amyloidos är en sällsynt förekommande sjukdom där den exakta incidensen är okänd. I USA uppskattar man den
till 6–10 fall per miljon personår…«
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
verad amyloidos är oftare associerad med lindrigare kliniska
manifestationer, långsammare progress och bättre prognos
[5]. Skillnaden i mortaliteten har demonstrerats hos patienter med hjärtamyloidos med liknande ekokardiografiska
förhållanden: 1-årsöverlevnaden var 92 procent hos patienter med den familjära formen och 38 procent vid AL-amyloidos [6].
Systemisk amyloidos ska misstänkas framför allt vid nefros
hos icke-diabetiker, kardiomyopati i avsaknad av hypertoni
eller ischemisk hjärtsjukdom, hepatomegali, perifer eller autonom neuropati, purpura i ansikts-/halsregion och makroglossi. AL-amyloidos kan förekomma som ett sekundärt fenomen vid myelom, mer sällan vid Waldenströms sjukdom.
Förekomst av M-komponent är ett relativt vanligt fynd i befolkningen; prevalensen tros vara omkring 1 procent och stiger kraftigt med ökad ålder, hos personer >50 år är prevalensen omkring 3 procent [7]. I en Malmö-studie bland 930 patienter med nyupptäckta M-komponenter under perioden
1975–1989 noterade man den primära diagnosen »monoklonal gammopati av oklar signifikans« (MGUS) hos 72 procent,
myelom 19 procent, Waldenströms sjukdom 2 procent och annan lymfoproliferativ sjukdom hos 6 procent, endast 1 procent
av patienterna fick diagnosen amyloidos [8].
Biopsi ger säkrast diagnos
Den säkraste metoden för diagnostisering av amyloidos är
biopsi av misstänkt engagerat organ eller (vanligast) bukfettsbiopsi för amyloidfärgning och typning av amyloid. Plasmaoch urinelektrofores, benmärgsprov med frågeställning om
monoklonala plasmaceller, kvot av fria lätta immunglobulinkedjor (FLC) och blodbild är andra undersökningar som ingår
i utredningen [9].
När amyloidos är konstaterad bör man typbestämma amyloidinlagringen biokemiskt. Analys och amyloiddiagnostik
genomförs på bla Akademiska sjukhuset i Uppsala med framför allt en metod som bygger på Western blot-teknik (antikroppar) [10]. Immunhistokemisk analys finns också tillgänglig men är förknippad med vissa svårigheter, eftersom
kommersiellt tillgängliga antikroppar ofta fungerar dåligt för
amyloidtypning. Exakt biokemisk typbestämning är nödvändig för rätt behandling.
Högersidiga hjärtsviktssymtom vanligt vid hjärtamyloidos
De vanligaste orsakerna till diastolisk hjärtsvikt är långvarig
hypertoni, kranskärlssjukdom, hypertrof kardiomyopati,
klaffsjukdom, diabetisk hjärtsjukdom, stigande ålder och
restriktiv hjärtsjukdom som innefattar både hereditära och
icke-hereditära former (Fakta 1) [11]. Fysiologin vid restriktiv kardiomyopati kännetecknas av betydande styvhet i
hjärtmuskeln med försämrad kammarfyllnad. Ekokardiografiskt ses oftast dilatation av förmaken och normal eller liten vänsterkammare med välbevarad systolisk funktion
samt diastolisk dysfunktion med restriktivt mönster. Väggtjockleken kan dock vara ökad vid vissa infiltrativa tillstånd
som amyloidos och Fabrys sjukdom.
Vid hjärtamyloidos är högersidiga hjärtsviktssymtom som
perifera ödem, hepatomegali och ascites vanliga. Trots att
trycket i vänsterhjärtat är ökat, är lungödem ovanligt. Ekokardiografiskt ses vänsterkammarhypertrofi med diastolisk
störning initialt och ökade fyllnadstryck. Senare i förloppet
kan man påvisa förstorade och immobila förmak och icke-dilaterad vänsterkammare med systolisk dysfunktion. Restriktiv bild ses i mer avancerade fall sekundärt till att vänsterkammaren inte kan dilatera sig kompensatoriskt såsom vid
andra kardiomyopatier [12, 13].
Amyloidinlagringen resulterar även i ökad ekogenitet. Detta har beskrivits som ett granulärt och glittrande utseende av
myokardiet vid ekokardiografi [14]. Dock är detta en okänslig
469
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
»…utredningsgången försvåras av olika
klinikers (inklusive primärvårdens)
samtidiga arbete utan att någon enskild
läkare leder den primära utredningen.«
indikator för amyloidos, eftersom endast en liten andel av patienterna (26–36 procent) uppvisar detta mönster, och det har
begränsad specificitet (sannolikt <71–81 procent) [15].
Vänsterkammarförtjockningen som syns vid ekokardiografi misstolkas oftast som vänsterkammarhypertrofi. Hypertrofi på grund av amyloidinlagring ger till skillnad från de
riktiga hypertrofierna minskade (låga voltage) eller normala
QRS-komplex på EKG. Kombinationen av vänsterkammarförtjockning med låga voltage i EKG-mönstret är relativt specifikt för infiltrativa kardiomyopatier [14, 16]. En studie visade att kombinationen låga voltage och kammarseptum >1,98
cm har en sensitivitet på 72 procent och specificitet på 91 procent [14]. Andra tillstånd som kan ge små EKG-komplex, tex
tamponad, perikardvätska eller emfysem, är inte associerade
med ökad hjärtmassa, medan tillstånd med ökad hjärtmassa,
tex hypertoni, oftast är associerade med normal eller ökad
amplitud i QRS-komplexen [17].
NT-proBNP och troponin T är prognostiska markörer
Serum-NT-proBNP och troponin T har visat sig vara sensitiva markörer för hjärtengagemang och kan användas som
prognostiska markörer hos patienter med AL-amyloidos [18].
De är dessutom oberoende prediktorer för överlevnad och
kan användas för utvärdering av behandlingseffekt [19].
Ischemi i kranskärl och småkärl orsakade av amyloidinlagring kan vara en bidragande faktor till ökade nivåer av troponin i plasma. De epikardiella kärlen är oftast skonade från
amyloidinlagring, men engagemang av intramurala kärl förekommer hos 90 procent av patienter med AL-amyloidos [20,
21]. Detta kan eventuellt förklara vår patients initiala symtom med bröstsmärtor, där koronarangiografi inte påvisade
några signifikanta stenoser.
Grundbehandlingen är symtomlindrande
Behandling av symtomatisk hjärtamyloidos grundar sig på
hjärtrelaterade symtom och specifik terapi mot bakomliggande sjukdom. Grundbehandlingen för patienter med hjärtamyloidos är loop-diuretika och aldosteronantagonister för att
häva de kraftiga ödemen, dvs symtomlindrande behandling.
Dessa läkemedel är väl tolererade och ger inte kraftig hypotonibenägenhet. Effekt och säkerhet av behandling med
ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare är okänt
hos patienter med hjärtamyloidos. Klinisk erfarenhet visar
att dessa läkemedel kan framkalla uttalad hypotoni, sannolikt på grund av att man avslöjar en subklinisk autonom neuropati.
Kalciumblockerare som verapamil och diltiazem har i små
studier använts för att sänka puls och förbättra ventrikulär
relaxation hos patienter med diastolisk dysfunktion. De är
dock helt ineffektiva vid hjärtamyloidos, eftersom dysfunktionen beror på amyloidinlagring och inte myokardcellsdysfunktion [22, 23].
Inga säkra data avseende morbiditet eller mortalitet föreligger för betablockad, och denna behandling kan i själva verket förvärra symtomen hos patienter med hypotoni eller vars
slagvolym är beroende av hjärtfrekvensen. Digoxin är ett annat olämpligt läkemedel, eftersom det binder till amyloidfibriller och kan orsaka risk för digitalisintoxikation [24].
Majoriteten av patienterna har även extrakardiellt engagemang av amyloidos och är därför i de flesta fall inte aktuella
för hjärttransplantation, eftersom sjukdomen kan progredie470
Figur 1. Apikal fyrkammarbild (överst) och bild av
parasternal långaxel (underst) från den första ekokardiografiska undersökning som patienten i fallbeskrivningen genomgick. Bilderna visar koncentrisk hypertrofi i vänster kammarvägg, måttligt dilaterade förmak
och visst glittrande utseende av septum. (VK = vänster
kammare; HK = höger kammare; VF = vänster förmak;
HF = höger förmak; Ao = aorta; AS = anteriora septum.)
ra i andra organ och även engagera det transplanterade hjärtat.
Förekomsten av förmakstromber förefaller vara hög hos patienter med AL-amyloidos och hjärtengagemang. Fler patienter med AL-amyloidos än patienter med andra former av amyloidos har intrakardiella tromber (51 procent mot 16 procent;
P< 0,001) och fler tromboemboliska händelser (26 procent
mot 8 procent; P< 0,03) [25]. Tidig antikoagulantiabehandling kan därför reducera både morbiditet och mortalitet. Implantering av defibrillator (ICD) förefaller inte sänka mortaliteten, eftersom elektromekanisk dissociation föreligger; detta har också illustrerats i en liten kohort på 19 patienter med
AL-amyloidos med hjärtamyloidos [26].
Autolog stamcellstransplantation har prövats
Behandling av och prognos för patienter med AL-amyloidos
beror till stor del av vilka organ som är involverade. Vid hjärtsvikt är medianöverlevnaden endast 4–6 månader [1]. Dock
kan man med tidigt insatt behandling med kemoterapi förlänga överlevnaden [27]. De vanligaste förekommande kemoterapierna är melfalan med dexametason, eller bortezomib,
cyklofosfamid och dexametason, där målet är att reducera
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
fria lätta immunglobulinkedjor med 90 procent i serum. Högdos melfalan och autolog stamcellstransplantation har visat
goda resultat och längre överlevnadstid (>4 år) bland selekterade patienter med AL-amyloidos som tål denna behandling
[28].
Tillgängligheten av hjärtmarkörer (NT-proBNP och troponiner) har inneburit ett framsteg för stratifiering av patienter
i tidigt eller avancerat stadium av hjärtamyloidos och för att
underlätta valet av behandling och predicera utfallet av autolog stamcellstransplantation [29, 30].
Enskild läkare/klinik bör leda utredningen
Patienten i den aktuella fallbeskrivningen debuterade med
kardiopulmonella symtom redan sommaren 2012 och dröjde
ett halvår innan han sökte sjukvård. Dessvärre försenade läkarfördröjning diagnostiken ytterligare ett halvår innan
misstanke om amyloid kardiomyopati väcktes.
AL-amyloidos är i allmänhet systemisk, och de kliniska
konsekvenserna beror till stor del av vilka organ som är engagerade, vilket innebär att misstanke och eventuell utredning
kan förekomma inom många specialiteter. Dessvärre upptäcks AL-amyloidos ofta sent i sjukdomsförloppet och är förenad med dålig prognos vid diagnos.
Denna fallbeskrivning illustrerar att utredningsgången
försvåras av olika klinikers (inklusive primärvårdens) samtidiga arbete utan att någon enskild läkare leder den primära
utredningen. Utredningen fördelades mellan kardiolog- och
lungkliniken med ett antal besök på vårdcentralen däremelREF ERENSER
1. Dubrey SW, Cha K, Anderson J, et
al. The clinical features of immunoglobulin light-chain (AL)
amyloidosis with heart involvement. QJM. 1998;91:141-57.
2. Dubrey SW, Cha K, Simms RW, et
al. Electrocardiography and Doppler echocardiography in secondary
(AA) amyloidosis. Am J Cardiol.
1996;77:313-5.
3. Kyle R, Linos A, Beard C, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950
through 1989. Blood. 1992;79:181722.
4. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et
al. Systemic cardiac amyloidoses:
disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120:1203-12.
5. Desai HV, Aronow WS, Peterson
SJ, et al. Cardiac amyloidosis: approaches to diagnosis and management. Cardiol Rev. 2010;18:1-11.
6. Dubrey SW, Cha K, Skinner M, et
al. Familial and primary (AL) cardiac amyloidosis: echocardiographically similar diseases with
distinctly different clinical outcomes. Heart. 1997;78:74-82.
7. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar
SV, et al. Prevalence of monoclonal
gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2006;354:
1362-9.
8. Bird J, Behrens J, Westin J, et al;
Haemato-oncology Task Force of
the British Committee for Standards in Haematology, UK Myeloma Forum and Nordic Myeloma
Study Group. UK Myeloma Forum
(UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for
the investigation of newly detected
M-proteins and the management
of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS).
Br J Haematol. 2009;147:22-42.
9. Systemisk immunoglobulin light
chain (AL) amyloidos. Riktlinjer
fastställda av Diagnosgruppen för
plasmacellssjukdomar 2014-04-28
[citerat 13 dec 2014]. www.sfhem.
se/Files.aspx?f_id=103289
11. Elliott P, Andersson B, Arbustini E,
et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement
from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J. 2008;29(2):270-6.
14. Rahman JE, Helou EF, Gelzer-Bell
lan på grund av försämring och nytillkomna symtom. Konsekvensen av detta kan vara fördröjning av diagnos och eventuell behandling. Vi rekommenderar därför att en enskild läkare/klinik, beroende på organengagemang och symtom, driver
utredningen med hjälp av andra berörda specialiteter inklusive hematologer.
Fallbeskrivningen visar också att låga voltage i EKG-mönstret inte alltid förekommer hos patienter med hjärtamyloidos.
Det restriktiva fyllnadsmönstret vid den första ekokardiografiundersökningen med avsaknad av hypertrofi på EKG, normalt blodtryck på avdelningen och normalt fynd vid cytologisk analys av pleuravätskan borde ha väckt misstanke om inlagringssjukdom tidigare. I efterhand kan man redan på den
första ekokardiografin skönja ett glittrande utseende hos
myokardiet (Figur 1).
Det är viktigt att tidigt ha inlagringssjukdom såsom hjärtamyloidos med i differentialdiagnostiska överväganden hos
patienter med hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion samt vänsterkammarhypertrofi utan tecken till hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom, oavsett om QRS-komplexet
är normalt eller uppvisar låga voltage.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
R, et al. Noninvasive diagnosis of
biopsy-proven cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:
410-5.
15. Selvanayagam JB, Hawkins PN,
Paul B, et al. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis.
J Am Coll Cardiol. 2007;50:210110.
18. Palladini G, Campana C, Klersy C,
et al. Serum N-terminal pro-brain
natriuretic peptide is a sensitive
marker of myocardial dysfunction
in AL amyloidosis. Circulation.
2003;107:2440-5.
19. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA,
et al. Serum cardiac troponins and
N-terminal pro-brain natriuretic
peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J Clin
Oncol. 2004;22:3751-7.
23. Pollak A, Falk RH. Left ventricular
systolic dysfunction precipitated
by verapamil in cardiac amyloidosis. Chest. 1993;104:618-20.
25. Feng D, Edwards WD, Oh JK, et al.
Intracardiac thrombosis and embolism in patients with cardiac
amyloidosis. Circulation. 2007;116:
2420-6.
26. Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart
U, et al. Prophylactic implantation
of cardioverter-defibrillator in
patients with severe cardiac amyloidosis and high risk for sudden
cardiac death. Heart Rhythm.
2008;5:235-40.
27. Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to
changes in concentration of circulating free immunoglobulin light
chains following chemotherapy. Br
J Haematol. 2003;122:78-84.
29. Madan S, Kumar SK, Dispenzieri
A, et al. High-dose melphalan and
peripheral blood stem cell transplantation for light-chain amyloidosis with cardiac involvement.
Blood. 2012;119(5):1117-22.
30. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA,
et al. Prognostication of survival
using cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 2004;104:1881-7.
Du vet väl att det finns flera
lediga tjänster på Läkarkarriär.se?
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
471
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Reagerade patienten på hjälpämnen
i desloratadin? Inte så troligt
?
Är det vanligt att reagera
på magnesiumstearat
eller kiseldioxid i läkemedel? En patient med urtikaria
har haft god effekt av
antihistamin i form av
olika desloratadinpreparat i hög dos.
Vid behandling med Desloratadine
Glenmark fick hon dock ingen effekt
utan försämrades med mer klåda och
illabefinnande. När man bytte till desloratadinpreparatet Dasselta försvann
besvären. Enligt innehållsförteckningen
innehåller Desloratadine Glenmark kolloidal vattenfri kiseldioxid och magnesiumstearat.
SVAR: SUZAN AL-MAYAHI/JONATAN LINDH;
Karolic (Stockholm), april 2014
Drugline nr: 24456
Magnesiumstearat används i stor omfattning i kosmetika, mat och farmaceutiska beredningar. I kapslar och tabletter används det i första hand som smörjmedel i koncentrationer mellan 0,25 och
5,0 procent. Magnesiumstearat betraktas generellt som ett i huvudsak
icke-toxiskt hjälpämne [1, 2 (p. 280-2)]. Kolloidal vattenfri kiseldioxid är ett
adsorberande, klumpförebyggande
medel som påskyndar tablettsönderfall.
Hjälpämnet används i stor utsträckning
i orala och topikala farmaceutiska beredningar och anses som icke-toxiskt
och icke-irriterande hjälpämne. Subkutan injektion av hjälpämnet kan medföra en lokal vävnadsreaktion och/eller
granulom [1, 2 (p. 424-6)]. I bipacksedeln kan man läsa att DesQ Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Sofia Nordenmalm, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
472
loratadine Glenmark innehåller följande: 5 mg desloratadin, mikrokristallin
cellulosa, laktosmonohydrat, majsstärkelse, kolloidal vattenfri kiseldioxid
och magnesiumstearat. Magnesiumstearat och kiseldioxid förekommer också i desloratadinpreparat
av andra fabrikat. Desloratadin Mylan
innehåller båda dessa hjälpämnen medan Desloratadine Actavis och Desloratadin STADA innehåller magnesiumstearat och Desloratadine Sandoz
och Desloratadine Teva innehåller kiseldioxid (kolloidal, vattenfri). I en litteratursökning återfinns en
fallrapport där man rapporterat överkänslighet mot magnesiumstearat i tabletter. Patienten sökte för besvärande
urtikaria och periokulärt ödem efter
intag av kosttillskott innehållande Spirulina platensis och Malpighia glabra.
Patienten rapporterade även samtidiga
gastrointestinala problem som diarré
och meteorism. Symtomen försvann
inom tre veckor efter utsättandet. Patienten hade tidigare reagerat på likartat sätt vid intag av trimetoprim och
sulfametoxazol. Både kosttillskottet
och antibiotikakapslarna innehöll magnesiumstearat. Ett pricktest gjordes
och patienten reagerade med (+) efter
48 timmar samt (++) efter 72 timmar på
magnesiumstearat [3]. I detta fall är det inte troligt med en allergi mot dessa två hjälpämnen, eftersom de även förekommer i andra fabrikat som patienten har intagit. Det kan förekomma skillnader mellan olika fabrikat av samma substans.
För att ett generikum ska godkännas
måste företaget visa bioekvivalens.
Normalt accepteras en skillnad i AUC
och Cmax på upp till 20 procent mellan
generikum och originalläkemedlet.
Detta mål anses uppfyllt om 90 procents konfidensintervall för ett generikums medelvärde i förhållande till originalläkemedlet ligger inom vissa acceptansgränser, normalt 0,8–1,25 [4].
Eftersom sambandet mellan plasmakoncentration och effekt ofta är relativt
flackt inom doseringsintervallet innebär det att en skillnad på 20 procent i
koncentration har en mindre skillnad i
effekt. Skillnader i plasmakoncentrationer kan också förekomma vid dygnsvariationer, sjukdom och skillnader i
födointag mm. Detta innebär att plasmakoncentrationen kan variera från
Kiseldioxid i form av kvarts. I läkemedel
används kiseldioxid som hjälpämne. Det är
absorberande och klumpförebyggande och
påskyndar tablettsönderfall.
Foto: Marcel/Fotolia/IBL
gång till gång även om patienten använder samma läkemedel under hela behandlingen. Önskar man att patienter ska få samma preparat (och fabrikat) vid varje uthämtningstillfälle kan rutan »får ej bytas« kryssas i på receptet. Det kan vara bra för företaget att få
kännedom om den uteblivna effekten
som patienten upplevt och att läkemedlet reklameras. På så sätt har företaget
möjlighet att samla in information och
eventuellt hitta samband i de fall det
finns andra liknande rapporter. Sammanfattningsvis är magnesiumstearat och kolloidal vattenfri kiseldioxid vanligt förekommande hjälpämnen i tabletter. Dessa betraktas generellt som icke-toxiska och förekommer i
desloratadinpreparat av flera olika fabrikat som patienten tidigare provat
varvid ingen allergisk reaktion utlösts,
varför allergi är mindre troligt. Det kan
förekomma viss skillnad i AUC och Cmax
mellan olika generikum men detta påverkar vanligen inte effekten. Vi rekommenderar därför reklamation av
produkten till företaget samt biverkningsrapportering till Läkemedelsverket.
REF ERENSER
1. Läkemedelsverket. Lista över hjälpämnen. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Vad-ar-ett-lakemedel/Hjalpamnen-i-lakemedel/Lista-over-hjalpamnen/
2. Kibbe AH, editor. Handbook of pharmaceutical
excipients. 3rd ed. London: Pharmaceutical
Press; 2000. 3. Tammaro A, Abruzzese C, Narcisi A, et al. Magnesium stearate: an underestimated allergen. J
Biol Regul Homeost Agents. 2012;26(4):7834.
4. Ett tryggt byte på apotek – likvärdigt läkemedel
till lägre pris. Kunskapsunderlag om det generiska utbytet för förskrivare. Stockholm/Uppsala: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
Läkemedelsverket; 2013. http://www.tlv.se/
Upload/Apotek/Utbytesmaterial/Kunskapsunderlag_forskrivare_tryckoriginal.pdf.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
3 ml
Om ett blodprov
och ett åtal
sara gunnarsdotter
förlag ab
Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se
Ja tack, jag vill gärna beställa boken
3 ml Om ett blodprov och ett åtal!
Ja tack, jag vill gärna beställa boken för 149 kronor
Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Namn
Adress
Postadress
Ev medlemsnummer
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Ligamentskada vid underarmsfraktur
– fortfarande missas sambandet
Varje år drabbas ungefär
30000 personer i Sverige av
den vanligast förekommande
frakturtypen; distal radiusfraktur [1]. En majoritet av
underarmsfrakturerna orsakar samtidigt ligamentskador
i handleden, exempelvis skada på det triangulära fibrokartilaginära komplexet
(TFCC) med distal radioulnarledsinstabilitet eller ligamentskada vid första karpometakarpalleden (CMC1).
Obehandlade kan skadorna
ge bestående besvär som karpal instabilitet, artros och
kronisk smärta. De leder
dessutom ofta till ekonomisk
förlust och försämrad livskvalitet [2]. Mörkertalet för ligamentskador i handleden är stort,
och ulnar smärta har bland
kliniskt verksamma läkare
fått öknamnen »black box»
och »low back pain of the
wrist« [3]. Diagnoser uteblir,
och patienter får lära sig att
leva med det. Handleden är en av rörelseapparatens mest finstämda
delar. Först under senare år
har man fått djupare förståelse för vissa av ligamentstrukturernas anatomi och biomekaniska funktion. CMC1-ledens anatomi har beskrivits
på olika sätt [4], och det råder
fortfarande meningsskiljaktigheter kring dess ligamentapparat trots att leden ofta
behandlas öppet kirurgiskt
FELICIA ROSVALL
läkarstudent, T 3,
Karolinska institutet;
leg naprapat
felicia.rosvall@
stud.ki.se
474
Foto: HandCenter
Noggrann undersökningsmetodik, teknisk utveckling
och fortlöpande utbildning
bör ersätta den i dag ofta
bristfälliga bedömningen av
ligamentskador i handleden
såväl på akutrummet som
inom försäkringsmedicinen.
En majoritet av underarmsfrakturerna orsakar samtidigt ligamentskador i handleden, till exempel på det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) med distal radioulnar ledsinstabilitet eller
ligamentskada vid första karpometakarpalleden. Obehandlade kan
skadorna ge bestående besvär. Operationsbild. PSU = processus
styloideus ulnae.
[5]. Kanske är det just denna
komplexitet som gör att så
många ligamentskador i samband med underarmsfrakturer inte upptäcks vid en första vårdkontakt.
Skada på TFCC förväntas
uppkomma när den dorsala
vinkelfelställningen vid en
distal radiusfraktur överstiger 32° [6]. Vid underarmsfraktur där axialt högenergivåld med rotation varit inblandat bör man direkt misstänka samtidig ligamentskada i handleden. Akuta ligamentskador försummas ofta för att de inte
kan påvisas röntgenologiskt.
Studier visar att upp till två
tredjedelar av alla med distal
radiusfraktur även fått en
skada på TFCC. Trots detta
finns tecken på att handleden
sällan undersöks på rätt sätt
initialt [7], och ibland inte ens
i efterförloppet.
När underarmsfrakturen
är läkt är det normalt med
vissa kvarstående besvär under en tid. Men vad händer
när smärtan och instabiliteten i handleden inte försvinner? Tidig diagnos har visat
sig vara avgörande för pro-
gnosen vid ligamentskador i
handleden [2].
En noggrann och systematisk klinisk undersökning
spelar stor roll i diagnostiken
[8, 9]. Magnetresonanstomografi (MRT) kan inte ersätta
palpation och provokationstest av handleden [9]. Men
trots kunskap om vilka test
som ska utföras saknas
ibland den kliniska färdighet
och känsla som krävs för att
kunna bedöma om vävnaden
är skadad eller inte. God biomekanisk förståelse är nödvändig för att kunna erbjuda
lämpliga behandlingsalternativ [10].
För patienter har dessa skador inte enbart medicinska
konsekvenser utan ofta även
socioekonomiska. Vid försäkringsärenden rörande en ligamentskadas koppling till
underarmsfraktur har de
medicinska rådgivarna
många gånger annan specialistkompetens än handkirurgi. Kanske är det bekvämt att
luta sig mot äldre artiklar och
litteratur och inte ta del av
modern kunskap och praxis? Det är vanligt att försäk-
ringsbolag vid skadereglering
av en underarmsfraktur med
bristande bevis slår fast att
en sent diagnostiserad ligamentskada i handleden inte
uppkommit vid frakturtillfället. Bolagens medicinska
rådgivare hänvisar till att patienten kan ha fått sin ligamentskada vid annat tillfälle,
alternativt lider av generell
överrörlighet, trots att statistik och nyare forskningsresultat talar emot detta [7]. De flesta patienter orkar inte
driva sina ärenden vidare,
vilket kan resultera i felaktiga beslut i framtiden och bedömningsnormer som aldrig
korrigeras. Beslut i Personförsäkringsnämnden kan
inte överklagas, och det förs
inga journaler eller protokoll
över den medicinska bedömningen i denna instans. Patienter drabbas i onödan och
den kliniska utvecklingen
inom området riskerar att
bromsas upp.
Q Artikeln är faktagranskad av
Anders Wallmon, specialist i
handkirurgi och ortopedi; medicinskt ansvarig, HandCenter.
REF ERENSER
4. Lin JD, Karl JW, Strauch RJ. Trapeziometacarpal joint stability:
the evolving importance of the
dorsal ligaments. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):1138-45.
6. Scheer JH, Adolfsson LE. Pathomechanisms of ulnar ligament
lesions of the wrist in a cadaveric
distal radius fracture model. Acta
Orthop. 2011;82(3):360-4.
7. Andersson J, Axelsson P. ABC om
Handledens ligamentskador – diagnostik. Läkartidningen.
2011;108(42):2096-101.
9. Kleinman WB. Stability of the distal radioulna joint: biomechanics,
pathophysiology, physical diagnosis, and restoration of function
what we have learned in 25 years. J
Hand Surg Am. 2007;32(7):1086106.
10. Mulford JS, Axelrod TS. Traumatic injuries of the distal radioulnar
joint. Hand Clin. 2010;26(1):15563.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q debatt & brev
Ny roll för verksamhetschefer i ST-utbildningen
Lätt som en plätt eller tung mantel att axla?
Hur kommer verksamhetscheferna att axla sitt utökade
ansvar för ST-utbildningen?
Den frågan vill Sihan Wang
och medförfattare svara på. ST-utbildningen har gått från
att vara ett lärlingskap till
dagens formaliserade, målstyrda utbildning utifrån
tydliga strukturer uppställda
av Socialstyrelsen och specialitetsföreningarna [1]. I föreskrifterna för den nya ST-utbildningen som trädde i kraft
17 februari 2015 ges verksamhetscheferna en mer framträdande roll, bland annat ett
ökat ansvar för kvaliteten. Verksamhetschefernas utökade roll kommer bland annat att omfatta ansvar för och
personlig bedömning av
ST-läkarens kompetensutveckling. Den ökade privatiseringen i Stockholms län har
lett till att ST-läkare idag har
svårt att tillgodogöra sig särskilda moment inom vissa
specialiteter eftersom de endast utförs hos privata vårdgivare. De privata klinikerna
anser sig inte ha någon avtalsmässig skyldighet att bedriva kvantitativ ST-utbildning, vilket komplicerar färdighetsträningen i ett flertal
specialiteter [2] eftersom utbildningen sker integrerat i
vårdproduktionen och inte i
en simuleringsmiljö. Hur
mycket en verksamhetschef
än värnar om utbildningen på
sin egen klinik så saknas det
inflytande över de randningar som krävs för att få med
allt ST-läkaren ska lära sig
under utbildningstiden.
Karolinska universitetssjukhuset har försökt få en
bild av hur nyckelgrupper
inom ST arbetar, bland annat
genom ett doktorandprojekt
som med hjälp av empiriska
data ytterligare ska kunna
stärka, stödja och utveckla
studierektorerna som grupp.
Att få en bild av hur cheferna
tänker kring utbildningsfrågor är viktigt för kunna föra
en dialog och skapa utveck-
ling. Nya ST har goda intentioner att stärka utbildningen
av specialistläkare, men om
nyckelpersoner i utbildningssystemet inte förstår, känner
till eller är intresserade av utbildning kan det bli svårt att
implementera de nya föreskrifterna.
Höstterminen 2014 genomfördes på läkarprogrammet
vid Karolinska institutet
ett examensarbete om verksamhetschefernas syn på utbildning och kvalitet i ST. Totalt intervjuades 14 verksamhetschefer från olika sjukhus
och primärvården inom
Stockholm läns landsting.
Flera verksamhetschefer anser att nuvarande system i
vården har ökat trycket på
sjukvårdsproduktionen och
minskat marginalerna i kliniken, vilket medfört mindre tid
och resurser för ST-utbildningen. Att värna utbildningen trots de ökade produktionskraven är viktigt för
verksamhetscheferna. Det
handlar om att utbilda för
framtiden. Några av cheferna
belyste dock vikten av att anpassa utbildningens innehåll
till verksamhetens krav så att
läkarna har rätt kompetens
efter avslutad ST, och därmed
klarar kraven och »blir anställningsbara«.
Verksamhetscheferna har
god kännedom om dagens
målstyrning av utbildningen,
vilket är avgörande för utformandet av utbildningsprogram och systematisk bedömning. Av intervjuerna
framgår att cheferna är medvetna om vikten av bedöm-
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q
ning och återkoppling. Regelbunden återkoppling och bedömning av ST-läkarens
kompetens är avgörande för
högkvalitativt lärande, vilket
den pedagogiska forskningen
tydligt visat [3].
Svaren ger en positiv bild av
hur verksamhetscheferna ska
klara utmaningarna i nya ST.
Däremot noteras sedan tidigare att handledning och
uppföljning (variabel E i
SPUR-protokollet, se faktaruta) är ett återkommande
problem vid lokala SPUR-inspektioner [4]. Samtidigt befäster den övergripande
SPUR-inspektionen i Västmanland [5], artiklar om
bristfällig bedömning av enskilda läkares kompetens [6]
och svaren i en webbaserad
enkät till ST-studierektorer
vid Karolinska universitetssjukhuset angående bedömningsformer av ST-läkare
handledning och uppföljning
som ett problemområde.
Även resultaten i Karolinska
universitetssjukhusets ST-barometer 2013 är intressanta.
En enkätundersökning om
ST-utbildningens utformning
och förutsättningar visar på
en diskrepans mellan ST-läkares, studierektorers, handledares och verksamhetschefers
upplevelser av utbildningen,
särskilt vad gäller bedömning
av och återkoppling till de enskilda ST-läkarna. Verksamhetscheferna hade den mest
positiva bilden, medan ST-läkarna var minst positiva.
Hur kommer då verksamhetscheferna att axla sitt utökade
granskningsområden i spur-protokollet
A. Verksamheten
B. Medarbetarstab och interna kompetenser
C. Lokaler och utrustning
D. Tjänstgöringens upplägg
E. Handledning och uppföljning
F. Teoretisk utbildning
G. Medicinsk vetenskap och kvalitetsutbildning
H. Ledarskapskompetens och kommunikativ kompetens
ansvar för ST-utbildningen?
Data visar att det finns en pedagogisk medvetenhet bland
de centrala verksamhetscheferna. Mycket arbete återstår,
men diskussionen har börjat.
Vi välkomnar verksamhetscheferna att tillsammans
med ST-läkare, handledare
och studierektorer föra dialog kring fortsatt utveckling
av ST-utbildningen.
Sihan Wang
med stud, läkarprogrammet (termin 9), Karolinska institutet,
Solna Jonas Nordquist
fil dr, medicinsk pedagog,
ST-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; föreståndare, MCC1 Lars Kihlström
överläkare, neurokirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; ST-rektor,
FoU-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; MCC1 Kristina Sundberg
fil mag, forskningsassistent,
ST-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; doktorand, MCC1
1
MCC = Medical Case Centre,
institutionen för medicin,
Karolinska institutet, Huddinge
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
mer debatt på
läkartidningen.se
Utdrag ur ett inlägg som finns att
läsa på Läkartidningen.se/debatt
Rättighetsetik och psykiatrins
mest utmanande frågor
Vi ska naturligtvis inte sluta
arbeta med suicidprevention,
missbruksvård eller behandling
av människor med beteendestörningar, men detta bör ske med
respekt för individens självbestämmanderätt och egenansvar.
Vi ser människan framför oss
klarare när vår blick inte skyms
av ansvarsångest, och individen
känner sig stärkt av att ha en
agerande roll i stället för att lämna över ansvaret till vården.
Antoinette Lundahl
475
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
FaR oförtjänt på »onödiga listan«
– vad händer nu?
Jag tror och hoppas att
SFAM:s arbetsgrupp för
»onödiga listan« inte ifrågasätter betydelsen av fysisk
aktivitet för hälsan trots att
man placerat FaR (fysisk aktivitet på recept) på listan
över onödiga åtgärder. Risken
är dock att att många kommer att tolka det som en signal att fysisk aktivitet är onödig. Internationellt jobbar
man hårt för att integrera fysisk aktivitet på recept i vården. Det är därför svårt att
förklara för internationella
forskarkollegor varför Sverige, som varit ett föregångsland, plötsligt går i motsatt
riktning. SFAM:s arbetsgrupp framhåller att onödiga listan är
inspirerad av »Choosing
Wisely« [1]. Noteras bör att de
flesta av texterna i Choosing
Wisely både poängterar betydelsen av fysisk aktivitet och
vikten av att uppmuntra alla
patienter att vara regelbundet fysiskt aktiva, alltså inte
bara riskgrupper, som arbetsgruppen antyder. Organisationen »Exercise
is Medicine« kallar fysisk
aktivitet och motion för »the
missing medicine« och skriver att motion som medicin är lösningen på ett av
2000-talets största folkhälsoproblem [2]. Även Lancet
har uppmärksammat detta i
en artikelserie där en central
rubrik är »Prescription of
KARIN WEMANJOSEFSSON
universitetsadjunkt,
licentiat i psykologi,
Högskolan i Halmstad;
doktorand i psykologi, Göteborgs universitet
karin.weman@hh.se
476
physical activity: an undervalued intervention« [3]. Arbetsgruppen har enbart
studerat effekten av FaR, inte
hur det fungerar och varför.
Även om de på goda grunder
efterlyser fler experimentella
studier och objektiva mått är
vi inte särskilt hjälpta av sådana studier om de enbart
har fysisk aktivitet som utfallsmått. Det finns ett stort
behov av att gå från 1:a generationens forskningsfrågor
(samband mellan två variabler) till det som kallas för 2:a
och 3:e generationen och studera mekanismerna bakom
förändring (moderering och
mediering) [4]. Arbetsgruppen menar att
FaR inte har större effekt än
ett rådgivande samtal, vilket
snarast tyder på att vårdgivare inte lyckas stimulera patienter till självreglering oavsett metod. Följsamheten till
FaR är ungefär lika stor som
till andra recept, så med den
logiken torde alla recept anses onödiga.
Omkring hälften av dem som
inleder ett motionsbeteende,
på egen hand eller i interventioner, slutar inom 3 till 6
månader [5]. Att så många
goda intentioner rinner ut i
sanden är alltså inte unikt
för FaR utan normalt för den
här typen av beteendeförändring, och har främst
samband med motivationsrelaterade faktorer [6]. Om vi
kan förstå motivationens
mekanismer får vi värdefull
information om de aktiva delarna i en effektiv intervention eller rådgivningssituation, och däremed en bra
grund för framgångsrika och
kostnadseffektiva insatser.
Det finns starkt internationellt stöd för vetenskapliga
metoder som stimulerar
självbestämmande motivation till hälsosamma beteenden [7] och som belyser värdegrundsfrågor om autonomi som är centrala för hur
Foto: smetz02/Fotolia/IBL
Rätt utformat och rätt använt
skulle FaR kunna vara en
oslagbar medicin för att
främja livskvalitet och hälsa
för alla, ja rent av ett magiskt piller, skriver Karin
Weman-Josefsson.
Omkring hälften av dem som inleder ett motionsbeteende, på egen
hand eller i interventioner, slutar inom 3 till 6 månader, skriver Karin Weman-Josefsson.
FaR kan och bör utvecklas
[8]. En kritisk punkt i FaR är att
stödfunktionerna är dåligt
utvecklade och lämnar patienter ensamma med sitt recept och sin beteendeförändring. Det vore naivt att tro att
alla patienter ska lösa det på
egen hand. Det finns därför
en enorm potential i att utveckla stödfunktionerna i
FaR genom en grundläggande
metodanpassning baserad på
adekvat motivationsteori i
såväl förskrivning som uppföljning. Fysisk aktivitet och
motion är komplexa beteenden som kräver komplexa
teorier och analyser för att
förstå och understödja [5]. SBU framhåller i en kommentar till »onödiga listan«
vikten av att ta hänsyn till
kunskapsläget för att undvika förhastade och godtyckliga
underlag [9]. Det är min bestämda uppfattning att
SFAM:s arbetsgrupp dragit
aningen förhastade slutsatser
om FaR. Det positiva med det
kontroversiella förslaget är
att frågan hamnar på bordet
för en kreativ diskussion om
drivkrafterna bakom beteendeförändring och hur goda
förutsättningar för hållbara
livsstilsförändringar kan
skapas. Jag vill därför i all
välmening be arbetsgruppen
att invitera ett brett tvärvetenskapligt (gärna internationellt) expertfält till denna
viktiga diskussion [10]. Fysisk inaktivitet utgör den
fjärde största riskfaktorn för
sjukdom och för tidig död [11].
Rätt utformat och rätt använt
skulle FaR kunna vara en
oslagbar medicin för att
främja livskvalitet och hälsa
för alla, ja rent av ett magiskt
piller.
REF ERENSER
2. Exercise is medicine. http://www.
exerciseismedicine.org/
4. Cerin E, Mackinnon DP. A commentary on current practice in
mediating variable analyses in
behavioral nutrition and physical
activity. Public Health Nutr.
2009;12(8):1182-8.
6. Weman-Josefsson AK. Exploring
motivational mechanisms in exercise behaviour. Applying self-determination theory in a person-centred approach [avhandling]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2014.
7. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health
contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):32540.
11. Mellgren F. Hälsokontroll av friska – dyrt och onödigt. Svenska
Dagbladet. SvD Nyheter. 20 nov
2014.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q debatt & brev
replik från »onödiga gruppen«:
FaR låser diskussionen
Trots att det tydligt står i
Onödiga gruppens dokument
[1, 2] att samtal om fysisk aktivitet tillhör allmänläkarens
uppgifter antyder Karin
Weman-Josefsson att vi menar det motsatta. Hon har också i ett tidigare inlägg skrivit
att det är oetiskt att ifrågasätta FaR [3]. De texter Karin WemanJosefsson hänvisar till grundas inte på interventioner
och ger därför inga nya argument för fysisk aktivitet på
recept. Kvar står att FaR och
liknande modeller inte visat
sig ha bättre effekt än de samtal som allmänläkare normalt för med personer med
bedömd förhöjd risk [2]. Karin Weman-Josefsson vill
förankra de motionsstödjande insatserna i självbestämmande- och motivationsteorin. Här håller hon fast vid
FaR trots att receptet inte
finns med i hennes egen
forskning. Recept blir än mer
svårförståeligt mot bakgrund
av studier gjorda med själv-
bestämmandeteoretisk ansats. Dessa tyder på att en autonomiorientering hos individen, som bejakas av behandlaren, är kopplad till
bättre psykisk och fysisk hälsa, och till en livsstil som
främjar hälsan [4]. Ett kontrollerande behandlarklimat
korrelerar däremot till negativa utfall. I FaR-perspektiv passar recept bäst in i det kontrollerande klimatet. En person
som redan är motiverad får
snarast sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den
som inte är motiverad lätt
kan känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang [5].
Receptet hänger med som ett
manande finger och många
allmänläkare känner olust
inför det. De samband som påvisats i
studier med självbestämmandeteoretiska förtecken
är fortfarande måttliga [4].
Även Prochaskas stadieteori
för beteendeförändring
(TTM), med beröring med
motiverande samtal (MI), ger
begränsade förklaringar; beteendeförändringar kommer
inte sällan plötsligt [6] och
effekterna av MI är sammantaget ganska små [7, 8]. Den
danska filosofen Jane Ege
Møller ser framför allt moti-
Skriva eller inte skriva? I FaR-perspektiv
passar recept bäst in
i det kontrollerande
klimatet, menar Carl
Edvard Rudebeck. En
person som redan är
motiverad får snarast
sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den som inte är
motiverad lätt kan
känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang.
Foto: tycoon101/Fotolia/IBL
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
vationen som ett relationellt
begrepp som beror av situationer och social kontext [9].
Allmänläkaren behöver inte
låta sig skrämmas av motivationens komplexitet. Relationen till patienten kan rymma
det sammansatta utan att behöva abstrahera fram dess
smådelar. Det som skapar den
rymden i samtalet är engagemanget för patientens integritet och välfärd i ett och
samma ögonblick. Det enda
misslyckandet i ett sådant
samtal är att det som behöver
sägas inte blir sagt. Om patienten väljer att säga nej till
propåer om fysisk aktivitet är
det en framgång för öppenheten, troligen också för autonomin, och det händer att angelägna beslut så småningom
mognar.
Carl Edvard Rudebeck
professor, Västervik; ansvarig
för FaR i »Onödiga gruppen« (en
arbetsgrupp inom
Svensk förening för
allmänmedicin (SFAM)
med uppgift att på vetenskaplig grund identifiera och
väcka debatt kring onödiga åtgärder inom allmänmedicinen)
Utdrag ur inlägg som i sin helhet
finns på Läkartidningen.se/debatt
Kan vi lita på Svenska
höftprotesregistret?
»Guldgruvan i hälso- och sjukvården«. Så beskrev Måns Rosén
vårdens kvalitetsregister när han
presenterade sin utredning 2010.
Men om registerdata är felaktiga
och inte speglar det de är tänkta
att mäta, hur mycket guld finns
då kvar, undrar författarna, som
anser att det enda rätta är att registrera vården på den enhet som
har det medicinska och ekonomiska ansvaret för patienten.
Per Gedin, Per Sandqvist
Replik: Man kan lita på registret
– om klinikerna registrerar rätt
Det problem som Ortho Center
beskriver beror inte på felregistrering av registret. All registrering görs decentraliserat av de
deltagande sjukhusen, skriver
registerledningen för Svenska
höftprotesregistret i denna
replik.
Göran Garellick
Slutreplik från Jonas Lindeberg:
Felaktig diagnoskod
– en fallgrop i journalen
Vi kan inte medvetet införa
felaktigheter och fallgropar i våra
journaler, skriver Jonas Lindeberg
apropå Socialstyrelsens svar angående risken med att rapportera
diagnoskoder från inskrivning i
slutenvård.
REF ERENSER
1.
Gustafsson T, Hovelius B, Hultberg J, et al. Onödiga eller skadliga
åtgärder i svensk allmänmedicin
– ett diskussionsunderlag. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014.
3. Weman-Josefsson AK, Jonsson L,
Johansson G. FaR har stor utvecklingspotential. Läkartidningen.
2014;111:CZ77.
4. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health
contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):32540.
6. Medbø A, Melbye H, Rudebeck CE.
»I did not intend to stop. I just
could not stand cigarettes any
more.« A qualitative interview
study of smoking cessation among
the elderly. BMC Fam Pract.
2011;12:42.
9. Møller JE. Lack of motivation as
suffering. Tidsskrift for Forskning
i Sygdom og Samfund. 2010;(13):
89-107.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Apropå! Att ställa diagnos på
akuten. Vilken nytta har Socialstyrelsen av »arbetsdiagnoser«
Vi har svårt att se hur rapportering av mycket osäkra och högst
preliminära arbetsdiagnoser till
Patientregistret skulle kunna
medföra en så stor vinst för
analysarbetet att det motiverar
en ökad administrativ börda för
läkare och medicinska sekreterare, skriver Johan Ejerhed
och Magnus
Bager, apropå
replikskiftet
mellan Jonas
Lindeberg
och Socialstyrelsen.
Illustration: Colourbox
Karin Weman-Josefssons inlägg illustrerar hur låsningen till FaR hindrar en förutsättningslös diskussion om
hur patienter som skulle må
bra av att öka sin fysiska aktivitet bäst blir bemötta,
skriver Carl Edvard Rudebeck. mer debatt på
läkartidningen.se
Socialstyrelsens
krav på diagnoskoder från akuten
väcker kritik.
477
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
En ateist inför döden
»När vi släpper döden nära ... får vi syn på det som består«
ag är doktor i filosofi. Min grundsyn är sekulär: gudstro är ingenting jag någonsin ägnat mig åt, och jag har alltid avfärdat dem
som påstår sig ha kunskap om Guds existens eller vilja. Som ateist och humanist
har jag grundat min uppfattning om vår existens på
rationellt tänkande och empiriska bevis, och jag ser
döden som det absoluta slutet på en människas medvetande. Om våra liv har en mening så ligger denna
mening hos oss själva.
Samtal om livets mening, i alla fall i offentliga
sammanhang, förs ofta med en medvetenhet om den
dödsskräck vi alla bär på, men mer sällan i dödens
absoluta närhet. Själv har jag råkat i just den, inte
särskilt avundsvärda, situationen att göra just detta:
jag är 37 år och har fått veta att jag har fjärde stadiets
lungcancer. Man skulle kunna tänka sig att en ateistisk livsåskådning inte erbjuder särskilt mycket att
klamra sig fast vid när döden flåsar en i nacken. Var
hittar en klentrogen filosof sin tröst? Var finner hen
mening i livet hen levt, och acceptans inför det som
komma skall?
Jag har aldrig känt mig dragen till det övernaturliga. Religionen har jag som sagt aldrig sett som en
källa till tröst, och inte heller min nya belägenhet
har lockat mig att söka stöd där. Snarare tyr jag mig
till det Sokrates sa, att filosofin utgör processen genom vilken vi accepterar vår dödlighet. Nu, när min
egen död ser ut att komma så oväntat tidigt, undrar
jag om jag har kommit tillräckligt långt i den processen, som ju är en högst personlig sådan.
J
478
INTE NÅGON
NEDRÄKNING
För de flesta ter
sig livet som en
väg som följs
framåt – inte
som en nedräkning mot någonting bestämt.
Men med det
senare perspektivet förändras
upplevelsen av
vad som är viktigt.
Foto: Sander van der
Werf/Fotolia/IBL
David Rönnegard är filosofie doktor i
filosofi. När han nyligen diagnostiserades
med terminal lungcancer fick han anledning att rannsaka sitt förhållningssätt som
ateist till ett nära förestående slut på livet
– eller en fortsättning efter detta. Hans
artikel är, förutom i Läkartidningen, också publicerad
i tidskrifterna Philosophy Now (nov–dec 2014) och
Modern filosofi (feb 2015).
Gemene man ser ofta filosofer som de som tar sig
an de stora frågorna – om döden, livet och dess mening – men jag har egentligen aldrig sett att dessa
frågor skulle vara särskilt angelägna för dem som
faktiskt arbetar inom filosofin. På sin höjd dryftas
de kanske mellan kolleger över en öl, efter konferensen. Kanske är det så att filosofer anser det underförstått att meningsskapande i detta fall innebär en individuell resa, som inte kan generaliseras (dock verkar de flesta filosofer jag känner knappast fundera
över meningen med sina egna liv heller). Och om inte
filosoferna gör det, vem gör det då? Det verkar som
om tankarna om livets mening helt har lämnats åt
religionen.
Min bakgrund i den analytiska filosofin är knappast någon rik källa att ösa ur. Fram till nyligen fanns
där ytterst få tankegångar om livets mening, och de
bidrag till debatten som finns har främst fokuserat
på att dissekera »livets mening«; ansträngningar har
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q kultur
gjorts för att bättre förstå vad som menas med ordet
»liv« och för att komma till botten med betydelsen av
»mening«. Bertrand Russells påstående, att »everything is vague to a degree you do not realize until
you have tried to make it precise«, förmedlar den
analytiska filosofins beundransvärda strävan efter
tydlighet. Men det är knappast till någon hjälp för
den människa som försöker göra upp med sitt liv och
acceptera sin förgänglighet. Det är för abstrakt för
en lekman att ta till sig, och för andefattigt för att
kunna användas som personlig vägledning.
Kanske har den kontinentala filosofin mer att erbjuda: existentialismen framhåller tillvarons subjektivitet, det vill säga essensen i vad det är att finnas
till. Där närmar vi oss ett övervägande om vad det är
vi tilldelar värde – ett steg på vägen till något slags
kunskap om vad som utgör ett meningsfullt liv. Dock
är »mening« för existentialisten snarare beskrivande än normativt.
I detta vakuum har religionerna mer eller mindre
fått monopol på normativa förklaringsmodeller om
livet och döden. Mening skapas genom tron, oftast
med ett löfte om att undkomma döden helt och hållet (se till exempel Johannes 11:25 i Nya testamentet:
»Den som tror på mig skall leva om han än dör«).
Människans behov av religionen grundas nog till
stor del i hennes dödsskräck, och trösten man kan
hitta i tron på ett liv efter detta.
Det må vara hänt, om det inte vore så att ett liv efter döden bevisligen förefaller omöjligt och dessutom egentligen inte behövs. Döden i sig bör ju inte
fruktas, eftersom den inte utgör någon nämnvärd
skillnad från den stora tystnad ur vilken vi en gång
föddes. Dessutom borde rimligtvis avsaknaden av
ett liv efter döden förhöja smaken på det liv vi faktiskt har, och få oss att ta bättre vara på den tid vi får.
Skräcken borde därför snarare ligga i att misshushålla med den tiden och kanske i att inte få tillräckligt.
Ateismen ger inga löften vad gäller odödlighet,
men kan ändå vara till viss tröst. Jag har till exempel
ingen känsla av att jag blivit orättvist drabbad. Jag
behöver inte spilla värdefull energi på att undra över
vad jag har gjort för att förtjäna detta – och jag har
inga åsikter om huruvida någon annan skulle vara
mer förtjänt av min cancer – tja, jag kan väl komma
på några stycken, men det är inte poängen. Poängen
är att ingen har vållat mig detta – jag råkade bara dra
en nitlott i mutationslotteriet – och jag behöver därmed inte ödsla bitterhet på högre makter.
et finns ett uttryck i engelskan, som troende gärna upprepar, det att »no one is an
atheist in a foxhole«. Slarvigt översatt: ingen som sitter i en rävsax är ateist. Det betyder att vi icke-troende minsann kommer att söka
tröst i de trossystem som vi dittills avfärdat den dag
vår lycka vänder. Men om önsketänkande nu vore så
effektivt, skulle jag snarare önska bort min cancer –
det känns mera rakt på sak. Med en humanistisk
livsåskådning får vi inget evigt liv i himmelen, men
kanske tvingar denna oss att göra vårt bästa med det
enda liv vi har. Problemet är det att en del av oss inte
får så lång tid som vi kanske hade förväntat oss. Kanske är detta helt enkelt humanismens sura äpple:
varsågod, ta ett rejält bett.
Plötsligt konfronteras man av livet på ett helt nytt
sätt. En av sköterskorna på min avdelning har en tatuering på underarmen, där det står i snirkliga bok-
D
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
stäver: »Live life like you will die today, love like you
will live forever«. Att leva i nuet blir betydligt enklare när man vet att det kanske inte finns så mycket tid
kvar. Människorna vi älskar blir viktigare, materiella angelägenheter mindre angelägna. Visserligen är
det en lyx att kunna säga att pengar blir oviktiga –
här i Sverige där min sjukvård inte kostar mig särskilt mycket personligen. Hur som helst: pengar blir
ganska oviktiga när man inte kan spendera dem. Den
insikten gör det lättare att få syn på vad som verkligen är viktigt.
FILOSOFI
OCH POESI
Det är svårt att
sätta ord på vad
som består när
ett liv är slut.
Filosofin blir
otillräcklig –
kanske är det
här poesin
måste ta vid.
Foto: Martin
Sundström
ör de flesta människor ter sig nog livet som
någonting som levs framåt och inte som en
nedräkning. Men båda perspektiven behövs. Förr eller senare får vi syn på slutet,
och måste då fråga: hur känner jag inför det jag lämnar bakom mig?
Skillnaden i synen på livets mening hänger på om
man anser att det finns sådant som är av värde utanför vår subjektiva uppfattning av värde. I religionen
är det som tillskrivs värde givet av en högre makt. Så
inte inom humanismen. Jag tror personligen inte att
det existerar någonting av värde utanför vår egen
subjektiva uppfattning: att tillskriva något värde
kräver ett värderande subjekt. Däremot kan det finnas sådant som de flesta människor tillskriver värde
– och det faktum att livet har ett slut kan hjälpa oss
få syn på detta.
För den som endast lever framåt kan nog ett liv av
självupptagenhet och omedelbara tillfredsställelser
verka ganska rimligt, men det vi värderar i ögonblicket ter sig mindre viktigt inom ramen för ett
enda, ändligt liv. När vi ser tillbaka är den tillfälliga
njutningen borta. Vad är det som finns kvar? Vad är
det som får oss att känna att vi levt ett rikt, helt liv?
Vad är det som består?
Minnen, stunder vi tillbringat tillsammans med
de människor vi älskar, kanske stolthet över sådant
vi åstadkommit. Det är svårt att sätta ord på sådant.
Här vilar något andaktsfullt. Det sägs att filosofin
tar vid där religionen blir otillräcklig – kanske är det
här filosofin blir otillräcklig, och poesin får ta vid.
Begreppsmässig precision av den sort som den analytiska filosofin strävar efter måste kanske lämna
plats åt ett språk som är bättre anpassat till det numinösa, det ordlösa.
Vilka känslor som består lär variera mellan
människor, men som jag ser det, med min nya, underliga närsynthet, kommer dessa från de stunder då
vi kommit andra människor nära. Stunder som också lever kvar i dem vi lämnar efter oss. För en humanist finns det ändå en sorts liv efter döden – genom
våra vänner, barnen vi sätter till världen, projekten
vi tar oss an, böckerna vi skriver.
Vi lever våra liv genom andra. Medan vi lever ger
andra människor våra liv mening genom att vara föremål för vår kärlek och tillgivenhet. Då vi dör ger vi
våra medmänniskors liv mening genom att fortsätta
vara föremål för deras kärlek. När vi släpper döden
nära, när vi lever med ett slags medvetenhet om döden, får vi syn på det som består. Det vi värderar
högst. Tron på ett liv efter detta, det vill säga en förnekelse av döden, hindrar denna insikt.
F
David Rönnegard
fil dr i filosofi
(Översättning: Olivia Olsen)
479
Foto: Jan Ulfberg
Q kultur
Redan tidigt på morgonen fylls vänt-
Dr Keren Solano Diaz undersöker eftersläntrande patienter på flodstranden innan sjukvårdsbåten avgår.
Primär vårdens vardag i Amazonas
Människorna som bor här har normalt
inte tillgång till lokal sjukvård, utan förlitar sig ofta på den lokale medicinmannen, schamanen. När kvinnorna föder
barn finns någon av byns kvinnor till
stöd. Mödrahälsovård anlitar man sällan, eftersom det innebär en dagsutflykt
på Amazonfloden till det närmaste
djungelsjukhuset i Puerto Narino. Om
det skulle uppstå en förlossningskomplikation blir situationen mycket bekymmersam. Vid lokalsjukhuset utförs
ingen kirurgi, varför ytterligare transport till Leticia per båt blir aktuell.
Minst två timmars resa i en snabbgående ambulansbåt väntar.
Vid mottagningen i byn bildades redan på morgonen en lång kö, mest mödrar med barn. De som kom fram till undersökning först på kvällen hade väntat
hela dagen, utan att beklaga sig. Det var
också ganska vanligt att mormor eller
farmor besökte mottagningen tillsam480
mans med ett eller flera barn. Orsaken i
dessa fall kan ha varit att mamman avlidit i någon typ av förlossningskomplikation.
Undersökningarna skedde i de flesta fall
helt öppet, det fanns knappast någon
avskildhet. I genomsnitt undersöktes
100 patienter per dag, 2–4 minuter per
patient. Patienten eller patientens mor
svarade endast kortfattat på frågor,
ställde inga motfrågor och ifrågasatte
inte vare sig diagnos eller terapiförslag.
De enda diagnostiska hjälpmedel som
fanns att tillgå var stetoskop, blodtrycksmanschett och spatel för halsinspektion. Det fanns inga provtagningsmöjligheter. Det gällde att förlita sig enbart på en kortfattad anamnes och en
summarisk kroppsundersökning. Eventuell anemi kunde anas genom inspektion av slemhinnefärg, till exempel under ögonlocket. Den diagnostiska träffsäkerheten kunde inte vara optimal,
men vi upplevde att man hade ett mycket starkt, med kroppsspråket uttalat,
förtroende för doktorn. Ingen journalföring förekom.
Sjukdomspanoramat i byn var tämligen ensidigt när vi var där. Problem med
hudinfektioner av olika slag var mycket
vanligt, framför allt svampinfektioner
på ben och fötter. Nederbörden i Amazonas är i medeltal 2000–3000 mm per
år, jämfört med 500–1000 mm i Sveri-
VENEZUELA
Bogotá
COLOMBIA
BRASILIEN
ECUADOR
PERU
Leticia
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
I januari 2014 hade vi förmånen att
följa med ett colombianskt sjukvårdsteam som, med ekonomiskt stöd av den
svenska hjälporganisationen Ankarstiftelsen, besökte fem av ursprungsbefolkningens byar intill Amazonfloden i Colombia. Den mest avlägsna byn
ligger ca 13 mil från den colombianska
staden Leticia, som har flygplats. Här
saknas vägar och man färdas mest i
båt.
ge. Under februari–mars sker även en
stor del av snösmältningen i de närbelägna Anderna, och vattennivån i floden
stiger i genomsnitt med 11 meter. Det
innebär att bostädernas golv under lång
tid kan ligga under ett par decimeter
vatten, trots att husen är byggda på pålar. Människorna blir tvungna att tillbringa hela sin tid i de hängmattor i vilka de normalt enbart sover. Allt vatten
gör att byborna under långa perioder
går i stövlar. Förutsättningar för hudinfektioner är således gynnsamma.
Hos fyra av fem patienter, både vuxna
och barn, dominerades symtombilden
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q kultur
Foto: Jan Ulfberg
Medicinaren som
skapar partnerskap
för global hälsa
rummet med dagens patienter.
av mag–tarmproblem som diarré och
magsmärtor. Uppsvällda magar kunde
man framför allt se hos barnen. Med
hjälp av anamnesen framgick det att det
mestadels handlade om intestinala parasiter, maskar och amöbor. Vi beräknade att 8 av 10 patienter som sökte oss under dessa dagar led av parasitangrepp i
mag–tarmkanalen. Ingen av de 5 byar vi
besökte hade ännu tillgång till effektiv
vattenrening.
Några vetenskapliga studier kring prevalensen av olika typer av parasitoser
bland ursprungsbefolkningen i det område där vi var verksamma har vi inte
hittat. Vissa författare hävdar att forskning kring parasitoser i Sydamerika har
varit mycket sparsam, och att mer
forskning behövs. Bland de studier som
går att hitta finns en som undersökt parasitangrepp hos ursprungsbefolkningen i den närliggande brasilianska delen
av Amazonas. Enligt Palhano-Silva och
medarbetare [1] drabbades innevånarna
i den by de undersökte huvudsakligen av
hakmask (Necator americanus), piskmask (Trichuris trichiura) och spolmask (Ascaris lumbricoides). Bland protozoerna dominerade Giardia och Entamœba histolytica. I den studien var 36
procent av innevånarna i den studerade
byn bärare av någon typ av mask eller
maskägg, och hela 70,7 procent bar på
minst en protozo.
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Foto: Jan Ulfberg
Foto: Jan Ulfberg
Sekretess och avskildhet vid läkarundersökningen skiljer sig från svensk rutin.
Regnvattnet från taket omhändertas och
blir dricksvatten.
De läkemedel som används här är inte
alltid identiska med de svenska – men
likvärdiga, som till exempel albendazol
vid maskangrepp. I Sverige används det
medlet enbart inom veterinärmedicinen.
Den främsta orsaken till den höga förekomsten av tarmparasiter är det orena
vattnet. I byarna dricker man regnvattnet, som genom uppsamlingsrännor anslutna till bostädernas plåttak, samlats
upp i stora behållare. Byborna lever tätt
inpå sina hus- och nyttodjur. Höns, ankor, grisar och andra djur lever i utrymmet under bostaden. De sanitära förhållandena är inte de bästa. Kontaminering
av dricksvattnet med mikroorganismer
av olika slag är regel.
Vi upplevde att vattenrening är en av
de viktigaste åtgärderna för att förbättra
hälsoläget för människorna som bor vid
Amazonfloden i Colombia.
Jan Ulfberg
docent, specialist i internmedicin, Örebro
Gunilla Werme
leg sjuksköterska, Örebro
Den svenska hjälporganisationen Ankarstiftelsen
(www.ankarstiftelsen.com) bedriver olika typer av
stödprojekt till förmån för ursprungsbefolkningen
bosatt längs Amazonfloden i Colombia. Särskilt vattenreningsprojekten är av betydelse.
läs mer Fullständig referenslista
se Läkartidningen.se
Den amerikanske läkaren
Paul Farmer är internmedicinare, infektionsläkare och medicinsk antropolog, tillika professor
och chef för Department
of Global Health and Social Medicine
vid Harvard-universitetet. Till vardags arbetar han på Brigham and
Women’s Hospital i Boston. En stor
del av sin medicinargärning ägnar
han åt att försöka förstå mekanismerna bakom framgångsrik sjukvård
i länder med knappa eller helt i avsaknad av resurser.
Paul Farmer är en av grundarna till
organisationen Partners in Health
(PIH) och har ägnat sin gärning åt att
bygga upp sjukvård från grunden på
landsbygden i svåråtkomliga delar av
Haiti, framför allt för tuberkulosbekämpning.
För amerikansk allmänhet blev
han känd genom biografin över honom, »Mountains beyond mountains
– one doctor’s quest to heal the
world« av Tracy Kidder. Dessutom
har hans texter nyligen publicerats
med titeln »To repair the world«, en
samlingsvolym sammanställd av
University of California Press.
Fokus i Paul Farmers texter är alltid
behandling av den globala ohälsan
– och han målar ofta upp perspektiven med en stor portion humor:
»Tänk er en av mina patienter,
John, som hade tre av detta århundrades värsta diagnoser: tuberkulos,
aids och hunger. Vi botade hans tbc
med antibiotika, naturligtvis, men
han fick också den enda i dag kända
behandlingen mot hunger: någonting
som kallas mat. Kan ni tänka er att vi
måste ödsla en oändlig massa tid på
att plädera för att mat är den adekvata behandlingen mot undernäring?
För våra kolleger och vänner? Men
det är det vi gör. Några månader senare var John förändrad. Han och jag
skämtade om att han hade förändrats
från att ha sett ut som Skeletor till
någon som ser ut att behöva Lipitor.«
Björn Eriksson
Björn Eriksson, leg läkare, med dr och landstingsdirektör i Jämtland, har skrivit en detaljerad artikel
om Paul Farmers insatser för global hälsa. Texten i
dess helhet finns att läsa på Läkartidningens webbplats, www.Läkartidningen.se.
läs mer Läkartidningen.se
481
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef Akutläkare, medicin och Akut, NÄL, NU-sjukvården,
Trollhättan
Läkarchef Akutläkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Spec-läkare, (flera) Södersjukhuset, Stockholm
ALLERGISJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ
vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Rudans vårdcentral, Handen
Distr-läkare, Vårdcentralen, Ingelstad
Kommunelege, Grane kommune, Norge
Verksamhetschef och läkare, husläkarmottagning i Näsby Park,
Täby, Aleris, Stockholm
Allmänläkare och Verksamhetschef, Doktor Wahlunds Läkarmottagning, Enköping
Allmänspecialist/distr-läkare, Mottagningen Sjöstaden, Stockholm
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr
vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri,
Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, Slottskogens vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Södra Torget vårdcentral, Borås
Spec-läkare, Vårdcentralen, Brösarp
Spec-läkare, Vårdcentralen Smeden AB, Eskilstuna
4/3
4/3
18/3
10
11/3
08
09
09
10
30/4
AT-TJÄNSTER
ATNorrbottens läns landsting
AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala, Åland
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora
AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT, Landstinget Sörmland, Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping
AT, Landstinget Västmanland
AT, Region Gotland
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Halland, Halmstad, Varberg
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT, Västra Götalandsregionen
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Overlege, Helse Nord-Trøndelag HF, Norge
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Konsultenheten, Huddinge
482
08
08
10
11/3
11/3
11/3
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Överläkare, Anestesi/IVA-klinik , Lycksele
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Överläkare (två), Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm
08
09
09
09
09
10
09
09
10
09
10
27/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
8/3
11/3
11/3
8/3
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm
Ersättningsetablering inom kardiologi i centrala Helsingborg
överlåtes, Helsingborg
Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö
08
31/3
25/3
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Smedhälsan Företagshälsovård AB, Eskilstuna
GERIATRIK
Geriatriker, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ
vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr
vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri,
Centralsjukhuset, Lasarettet, Kristianstad, Ystad
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Spec-läkare, Hematologen, Umeå
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
10
08
09
09
18/3
10
10
11/3
09
10
09
26/4
8/3
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Dermatolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
29/3
Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral,
Ekerö
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
10
08
09
08
10
10
10
08
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
10
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr
vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri,
Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala
11/3
09
08
10
10
08
08
26/4
8/3
10
08
08
09
KIRURGI
Allmänkirurg - fedmeoperasjoner, KFK, Kikkhull og Fedmekirurgi AS,
Norge
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
08
10
09
10
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
10
09
08
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Sv Institutet f Kognitiv Psykoterapi
Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin Svensk Förening för
Glesbygdsmedicin, Pajala
Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund
The Int.l Scientific Meeting, New genetics with impact on treatment
of endocrine tumor disease, Uppsala
24/3
LUNGSJUKDOMAR
Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ
vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Ötersund
Gastroenterolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
NEONATOLOGI
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
Nevrolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri,
Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, FDUVWD
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
18/3
08
09
08
10
10
08
26/4
29/3
8/3
26/4
29/3
10
10
08
09
09
09
10
08
31/3
18/3
08
08
10
08
09
10
18/3
10
10
4/3
8/3
08
09
RADIOLOGI
Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical, Skåne
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge
10/3
Radiolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge
29/3
Radiolog, Röntgenkliniken, Norrköping
15/3
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Danmark
08
08
10
09
10
09
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund
10
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
26/4
08
09
31/3
08
24/3
09
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Bidrag, Barn- och ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse
Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt o
Lungfonden
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltn, Gotland
ST-läkare, akutsjukvård, Södersjukhuset, Stockholm
ST-läkare, hematologi, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, internmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, Medicinkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, neurofysiologiska kliniken, Universitetssjh, Linköping
ST-läkare, ögonsjukdomar, Skaraborgs Sjukhus
Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral
VIKARIAT
Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby
Sjöstad, Stockholm
Underläkare, med möjlighet till fortsatt ST-block, klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Underläkare, Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Södra
Älvsborgs Sjukhus
Vik leg läkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland
Överläkare/spec.läkare, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett,
Nyköping
ORTOPEDI
Spec-läkare, Ortopedkliniken, Linköping
15/3
24/3
14/3
10
09
10
10
08
08
PSYKIATRI
Avdelingsoverlege och Overlege, Psykiatrisk divisjon, Dalane DPS,
Helse Stavanger, Egersund, Norge
Leder/professorII/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Norge
Overlege/Medisinskfaglig rådgiver, Oslo universitetssykehus, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Spec-läkare, Akademiskt primärvådscentrum, Stockholm
Spec-läkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjh, Gbg
Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri,
Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad
Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Västra Frölunda
Överläkare (LUS), Beroendecentrum Stockholm, Norra och Södra
länets öppenvård, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
THORAXKIRURGI
Overlege, Stavanger Universitetssjukehus, Norge
ONKOLOGI
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/Överläkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland 18/3
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm
15/3
10
09
09
10
10
08
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge
24/3
Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 4/3
Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni,
Stockholm
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, FaUVWD
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
18/3
ÖGONSJUKDOMAR
Sektionschefer/Läkarchefer (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec.läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Öronkirurg, Universitetssjukhuset, Örebro
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegehjemmel, Rissa legetjeneste, Rissa Kommune, Norge
Kommuneoverlege/fastlege, Beiarn kommune, Norge
Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB
Läkare och specläkare, Centric
Professorship/Associate Professorship in medicine (Medical
Education), NTNU, Trondheim, Norge
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare/Avdelningsläkare, Palliativ vård, NU-sjukvården, Uddevalla
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef för Primärvården, Region Jämtland Härjedalen
Chef för verksamhetsutveckling, Skånevård Sund, Lund
Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms
läns landsting, Stockholm
Klinisk kompetens till vetenskapligt sammanhang, Läkemedelsverket, Uppsala
Länsverksamhetschefer, medicin, opererande, psyk och habilitering, Landstinget Västernorrland
Verksamhetschef, Akutmottagningen, Västerviks sjukhus, Västervik
Verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Vårdenhetschef, ögonmottagningen, Gävle
19/4
8/3
8/3
10/3
22/3
28/3
08
09
09
09
09
08
08
09
10
10
23/3
08
08
18/3
18/3
09
08
09
26/3
22/3
09
10
09
15/3
09
09
09
09
09
09
10
31/3
9/3
10
09
08
8/3
22/3
10
10
22/3
08
8/3
08
18/3
08
10
10/3
10
09
483
Läkare
Läs mer på
aleris.se/jobb
Verksamhetschef och läkare i allmänmedicin
Vi söker en verksamhetschef och läkare i allmänmedicin på heltid samt
en allmänspecialistläkare på deltid till vår husläkarmottagning i Näsby
Park, Täby, Stockholm.
Våra kontaktuppgifter:
Du är välkommen att kontakta Kristina Envall, 0734367928, kristina.envall@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
SYKEHUSET ØSTFOLD
Ønsker du å delta i utviklingen innen gastroenterologisk
kirurgi ved nytt sykehus i Østfold?
Overlege - spesialist i gastrokirurgi
Läs mer på www.legestillinger.no
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Akutmottagningen, Västerviks sjukhus söker
Specialistläkare till
Bipolärmottagning
Akutmottagningen på Västerviks sjukhus söker en ny
verksamhetschef. Som chef för akutmottagningen ansvarar du för att planera, leda och utveckla verksamheten.
Område 2, Affektiva I,
Bipolärmottagning
Ref.nr: 2015/1013
Sista ansökningsdag: 2015-03-18
Specialistläkare till Psykiatrimottagning Västra Frölunda
Område 2, Affektiva II, Psykiatrimottagning
Västra Frölunda
Ref.nr: 2015/1015
Sista ansökningsdag: 2015-03-18
Mer information och fler jobb hittar du på:
Verksamhetschef
Mottagningen har goda nationella resultat, hög trivsel
och en stimulerande miljö. Till oss kommer cirka 21 000
vårdsökande varje år. I januari i år startade vi en klinisk
utredningsenhet för korttidsobservation och poliklinisk
utredning av patienter.
Vi söker dig som har en stark drivkraft att vilja leda och
utveckla vår verksamhet mot högsta medicinska kvalitet. Vi ser gärna att du har erfarenhet av att vara chef
i en större organisation. Vi tror att du är läkare, men
även andra professioner är möjliga. Stor vikt läggs vid
personlig lämplighet.
Vill du veta mer?
Kontakta sjukhuschef Henrik Holmberg, 0490-874 14.
Ansökan ska vara inkommen senast 18 mars. Läs mer och
ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
www.vgregion.se/jobb
484
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
www.lipus.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
$)&''½37&3,4".)&54
657&$,-*/(
7JTÚLFSOVFODIFGGÚSWFSLTBNIFUTVUWFDLMJOH$76
UJMM4LÌOFWÌSE4VOEJ
-VOE
4PN$76IBSEVFOÚWFSHSJQBOEFSPMMPDIVUHÚSFUUTUÚEUJMM
GÚSWBMUOJOHTDIFGFO%VJOHÌSJGÚSWBMUOJOHFOTMFEOJOHTHSVQQPDIÊS
TUÊMMGÚSFUSÊEBOEFGÚSWBMUOJOHTDIFGWJECFIPW
%JOBBSCFUTVQQHJGUFSCFTUÌSCMBOEBOOBUBWBUU
tMFEBGÚSWBMUOJOHFOTVUWFDLMJOHTPDITUSBUFHJTLBBSCFUF
tVUNBOBTUSVLUVSFSPDIBSCFUTTÊUU
tTBNBSCFUBNFEPMJLBFOIFUFSQÌ3FHJPO4LÌOFTLPODFSOLPOUPS
tCJTUÌGÚSWBMUOJOHTDIFGFOJEFOQPMJUJTLBQSPDFTTFO
tMFEBGÚSWBMUOJOHFOTTUBCGÚSWFSLTBNIFUTOÊSBTUÚE
tBOTWBSBGÚSGÚSWBMUOJOHFOTJOWFTUFSJOHTQSPDFTT
)BSEVGSÌHPSÊSEVWÊMLPNNFOBUULPOUBLUB
'ÚSWBMUOJOHTDIFG#KÚSO;BDLSJTTPO
)3DIFG.BSJF)FEJO$ISJTUFOTTPO
3FGFSFOTOVNNFS"
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
485
Patolog
med hudkompetens
Vi söker radiolog till Norge.
Sökes till Karolinska
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Kontakta gärna Eva Håkansson på
Dignus Medical 0732-034783
eva.hakansson@dignusmedical.se
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Capio ASIH Dalen ingår i en av Europas ledande privata
vårdkoncerner, Capio AB. Vi finns på Dalens sjukhus i
närheten av Globen. Våra övriga verksamheter på Dalens
sjukhus är palliativ vård, rehab och geriatrik.
Läs mer om kliniken på vår www.capiogeriatrik.se
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
Capio ASIH Dalen söker en
ÖVERLÄKARE
Onkolog eller Hematolog
för heltidsarbete hos oss
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i
Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana.
Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og
framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt.
Vi söker enbart dig med erfarenhet och specialisering inom onkologi eller hematologi och som nu
söker nya utmaningar.
Mosjøen, Norge
Arbetet är stimulerande, utvecklande och nytänkande
och du ingår i ett team och leder den medicinska
vården kring patienten, tillsammans med positiva
och kompetenta arbetskamrater. Hos oss får du tid
att följa dina patienter och diskutera med kollegor.
Gastroenterolog
Vårt sykehus i Mosjøen har indremedisinsk tilbud med ikke‐invasiv
kardiologi, lungediagnostikk, gastroenterologi, nevrologisk
poliklinikk og dialyse.
I nuläget hjälper vi drygt 200 patienter, boende i
innerstan och i söderort.
Det søkes etter spesialist i generell indremedisin og
fordøyelsessykdommer. Spesialist i indremedisin med økt
kompetanse i gastroenterologi er også velkommen til å søke. Søkere
må beherske et nordisk språk skriftlig og muntlig. Medisinsk
avdeling ved sykehuset er normert med 4 overleger, 4
assistentleger og 4 turnusleger.
Vi satsar på specialistkompetenser inom det sjukdomspanorama våra patienter har. Vi är ett läkarlag
med geriatriker, dipl specialister i palliativ medicin,
hjärtläkare, internmedicinare med subspecialisering
inom akutmedicin, lungmedicin, koagulation och
stroke. Dessutom egen smärtkonsult. Våra läkare
deltar som sakkunniga inom SLL. Forskning bedrivs
inom enheten. Specialistsjuksköterskor inom flera
områden och paramedicinare ingår i teamen.
Vi er en av Norges minste indremedisinske avdelinger med 17
senger, samt 4 senger i moderne kombinert intensivavdeling.
Avdelingen har et godt og aktivt faglig miljø med stor poliklinisk
aktivitet. Sykehuset og medisinsk avdeling er medisinteknisk godt
utstyrt.
Kontaktinfo: Reidar Berntsen, avdelingsoverlege, tlf. (+47) 75 11 51 81
/ (+47) 996 48 690, e‐post: reidar.berntsen@helgelandssykehuset.no
Søknadsfrist: 29. mars 2015.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
486
frantz.no
Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og
sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt
kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk.
Vi söker dig som vill kombinera ditt onkologiska
kunnande med avancerad hemsjukvård för att ge
våra patienter bästa möjliga vård.
Välkommen att kontakta sektionschef Nils
Rönnbäck 08-684 33 899 som gärna berättar mer.
För ytterligare information kontakta gärna
HR-chef Birgitta von Schantz
08-684 33 809
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO#SÚTBSQ
1SJNÊSWÌSEFO4LÌOF
½TUFSMFO
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Världens bästa*...
Överläkare An/IVA
Lycksele
Vi söker en ny kollega till Mats och hans
arbetskamrater på vår anestesi/IVA klinik.
Vår klinik är en del av ett akutsjukhus i
glesbygd. Liksom sjukhuset är vår klinik liten
och trivsam med korta beslutsvägar och gott
samarbetsklimat. Det är lätt att lära känna
arbetskamrater och andra samarbetspartners
på sjukhuset. Vid kliniken finns flera erfarna
specialister samt ST-läkare.
Arbetet innehåller både traditionell
anestesivård och intensivvård liksom
variation och utmaningar. Du tjänstgör också
i vår ambulanshelikopter, vilken har uppdrag
mellan kust och fjäll. Jourarbete ingår.
Tjänsten är en tillsvidareanställning.
Överenskommelse om kortare eller längre
vikariat kan dock göras. Stor vikt fästs vid
personlig lämplighet.
Lycksele erbjuder vildmark runt hörnet, ljusa
somrar, rejäla vintrar och tid för varandra. Bra
utbud av kultur och handel samt direktflyg till
Arlanda.
För mer info se vår hemsida nedan eller
kontakta verksamhetschef bo.reinert@vll.se,
tel. 0950-39000 (växel). Varmt välkommen!!
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G
HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH^cdb
»
»
»
»
<VhigdZciZgdad\^$]ZeVidad\^
=ZbVidad\^
@VgY^dad\^
CZjgdad\^bZYhigd`Z^cg^`ic^c\
K^aaYjkZiVbZgh€`dciV`iV\~gcV/
:c]ZihX]Z[B^V6_Vm™%+("&*(*%,
b^V#V_Vm5gZ\^dc_]#hZ
H^hiVVchŽ`c^c\hYV\'%&*"%)"'+
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
A~hbZgdX]hŽ`_dWWZie€lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
487
Oslo universitetssykehus i Norge söker:
Overlege/Medisinskfaglig rådgiver
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
(FSJBUSJLJOUFSONFEJDJOOFVSPMPHJ
BMMNÊONFEJDJOQTZLJBUSJ
.JOOFTNPUUBHOJOHBSOB
$FOUSBMTKVLIVTFU,SJTUJBOTUBE
-BTBSFUUFUJ:TUBE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Klinikk psykisk helse og avhengighet - Rikshospitalet
Kontaktperson: Kari Bakke Larring, 941 61 272
Läs mer på www.legestillinger.no
G:<>DC?tBIA6C9=tG?:96A:CHy@:G
8]Z[[Žg
Eg^b~gk€gYZc
ÄZck^`i^\gdaa^jikZX`a^c\Zc
VkGZ\^dc?~biaVcY=~g_ZYVaZc
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
H^hiV
VchŽ`c^c\hYV\
-bVgh'%&*
;ŽgbZg^c[dgbVi^dc!WZhŽ`k€g]Zbh^YVlll#gZ\^dc_]#hZ
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av
sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med
hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling
skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud
basert på kvalitet, trygghet og respekt.
Mosjøen, Norge
Radiolog
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
Vårt sykehus i Mosjøen har indremedisinsk tilbud med ikke‐
invasiv kardiologi, lungediagnostikk, gastroenterologi,
nevrologisk poliklinikk og dialyse. Dagkirurgi med bl.a urologi,
plastiskkirurgi og ortopedi. Hud‐ og øyepoliklinikk.
Vi søker etter radiolog med god MR kompetanse. Vi utfører
bildegivende ortopediske, abdominelle og nevrologiske
undersøkelser, fagområder som skal ivaretas kan avtales.
Avdelingen har ca. 15.000 undersøkelser pr. år.
Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og
sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et
rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk.
Søknadsfrist: 29. mars 2015
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
Kontaktinfo: Kitty Holen, avd. leder, tlf. (+47) 75 11 51 19
eller Bjørg Rossvoll, kst. områdesjef, tlf. (+47) 75 11 52 04
/(+47) 970 00 369.
www.akademiska.se
488
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Endocrine surgeons, other physicians,
and researchers, are cordially invited to
Stavanger Universitetssjukehus i Norge söker
The International Scientific Meeting arranged by
Overlegestilling i thoraxkirurgi
THE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE
Kirurgisk avdeling. Arbeidsoppgaver innenfor
lungekirurgi og generell thoraxkirurgi.
New genetics with impact on
treatment of endocrine tumor disease
Läs mer på www.legestillinger.no
June 4-5th, 2015, Uppsala, Sweden
Speakers at this meeting have been invited to present
development of endocrine tumor genetics and discuss
clinical management.
Presentations will focus on sporadic and familial
parathyroid disease, pancreatic and small intestinal
neuroendocrine tumors (NETs), adrenocortical tumors,
pheochromocytoma and paraganglioma.
KEY NOTE LECTURES Richard Lifton, Dept of Genetics, Yale
University, USA, Karel Pacak, NIH, Bethesda, USA, Rajesh Thakker,
Dept of Medicine, Oxford University, UK, Rob Udelsman,
Tobias Carling, Dept of Surgery, Yale University, USA, Quan-Yang
Duh, Dept of Surgery, UCSF, San Francisco, USA, Felix Beuschlein,
Dept of Medicine, Munic University, Germany, Massimo Terzolo,
Dept of Medicine, Turin University, Italy, Jenny Welander, Dept of
Surgery, Linköping, Christoffer Juhlin, KI, Stockholm.
From Uppsala Gunnar Westin, Peter Stålberg, Joakim Crona,
Tobias Åkerström, Kjell Öberg, Britt Skogseid,
Eva Tiensuu-Jansson, Barbro Eriksson, Staffan Welin,
Anders Sundin.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare
Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett
(Ref.nr RNLN-15-036)
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Organizers: Göran Åkerström, Per Hellman, Uppsala,
and Academic Conferences
Register at: http://akkonferens.slu.se/endocrine2015/
The Norwegian University of Science and Technology (NTNU) in Trondheim represents
academic eminence in technology and the natural sciences as well as in other academic
disciplines ranging from the social sciences, the arts, medicine, teacher education,
architecture to fine art. Cross-disciplinary cooperation results in innovative breakthroughs and creative solutions with far-reaching social and economic impact.
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i
Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket
sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet,
trygghet og respekt.
Faculty of Medicine
Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Professorship/
Associate Professorship
in medicine (Medical Education)
Nevrolog
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
See full announcement at www.jobbnorge.no, Job ID: 108671
Søknadsfrist: 29. mars 2015
Jobbnnorge.no
Permanent full time post. The person appointed for the position will be responsible for establishing and leading a new teaching and learning centre (PLUS).
Together with the Centre’s other academic staff, the person holding the post is
responsible for teaching and research in the discipline of medical education.
We are primarily looking for applicants with research competence and experience
in medical and/or in health sciences education. Other applicants with pedagogical
research competence and interest in medical education or applicants with medical
background and relevant experience may be considered.
For qualified applicants, there may be an opportunity for clinical work in an
additional position at St. Olav’s Hospital or in primary health care.
For further information about the position, please contact:
Vice Dean for Education Hilde Grimstad, Faculty of Medicine, Norwegian
University of Science and Technology (NTNU) hilde.grimstad@ntnu.no
Applications are to be submitted via www.jobbnorge.no.
Deadline: 31 March 2015.
Helgelandssykehuset Mosjøen består av både medisinsk,
kirurgisk og psykiatrisk område med stor lerfaglig poliklinisk
virksomhet.
Ved nevrologisk poliklinikk er det også stor aktivitet innenfor
klinisk nevrofysiologi. Nevrologisk poliklinikk har 2 faste
nevrologer tilsatt og søker nå etter en 3. nevrolog. Poliklinikken
har Helgeland som sitt nedslagsfelt med ca. 77 000 innbyggere.
Våre nevrologer er dagarbeidere uten vakttjeneste.
Vi søker en nevrolog med interesse for å arbeide ved et lite
lokalsykehus midt i Norge.
Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og
sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et
rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk.
Kontaktinfo: Avdelingsleder Camilla Hjerpås Straum,
tlf. +47 75 11 52 74, e‐post: camilla.straum@helgelandssykehuset.no
eller kst. områdesjef Bjørg Rossvoll, tlf. +47 75 11 52 04 /
+47 970 00 369, e‐post: bjorg.rossvoll@helgelandssykehuset.no
489
Specialistläkare i allmänmedicin/hud/geriatrik/barn sökes
till Veritas vårdcentral på Ekerö och i Upplands Väsby
För info se www.veritasvardcentral.se • jobb@veritaskliniken.se
yHI:GHJC9HG:=678:CIGJBHy@:G
HeZX^Va^hia~`VgZ$ŽkZga~`VgZ^gZ]VW^a^iZg^c\hbZY^X^c
Jeeanhc^c\Vg
=ZaZcZ8]g^hibVchhdc!i[c%+("&*)+(.
]ZaZcZ#X]g^hibVchhdc5gZ\^dc_]#hZ
H^hiVVchŽ`c^c\hYV\'%&*"%)"'+
BZg^c[dgbVi^dc]^iiVgYje€lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
Specialistläkare
ReŚĂďĐeŶƚeƌ ^ĨćƌeŶ͕ ůLJŵĨƂĚeŵŵŽƩĂŐŶŝŶŐ ŽĐŚ
ƌeŚĂďŝůŝƚeƌŝŶŐŝ^ŽůŶĂ͕ƐƂŬeƌƐƉeĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌeŝŶŽŵ
ƌeŚĂďŵeĚŝĐŝŶ͕ŽŶŬŽůŽŐŝ͕ŝŶƚeƌŶŵeĚŝĐŝŶeůůeƌŚƵĚ͘
,ĂƌĚƵeƌĨĂƌeŶŚeƚĂǀůLJŵĨƂĚeŵćƌĚeƚďƌĂ͕ŵeŶ
ŵƂũůŝŐŚeƚƟůůƵƚďŝůĚŶŝŶŐĮŶŶƐ͘sŝĂƌďeƚĂƌŝƚeĂŵ͕
ŵeĚ ƉĂƟeŶƚeƌ ŝ ĂůůĂ ĊůĚƌĂƌ͘ ,eůͲ eůůeƌ ĚeůƟĚ͕
eŶĚĂƐƚ ǀĂƌĚĂŐĂƌ ƵŶĚeƌ ĚĂŐƟĚ͘
<ŽŶƚĂŬƚĂ ŐćƌŶĂ >ŽƩĂ ŝůůŐeƌƚ͕ ǀeƌŬƐĂŵŚeƚƐĐŚeĨ͕
ϬϴͲϳϵϭ ϭϰ Ϭϭ͕ ůŽƩĂ͘ďŝůůŐeƌƚΛďƌĂĐŬeĚŝĂŬŽŶŝ͘Ɛe
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
Sektionschef
Område 6, Geriatrik,
Lungmedicin och Allergologi,
sektionen för Palliativ vård
Vill du vara med och utveckla och driva specialiserad
palliativ vård så har Du tillfälle nu!
Sektionen för palliativ vård, en av fyra sektioner inom
verksamhetsområdet Geriatrik, lungmedicin och allergologi,
ansvarar för läkarinsatser på ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet), Göteborgs stads tre hospice och vårdavdelning 604.
Till sektionen hör Palliativ Centrum med uppdrag att utveckla
den palliativa vården. Det är cirka 15 läkare som arbetar inom
sektionen. Vi står inför flera spännande utvecklingsområden,
bland annat är det regionala vårdprogrammet för palliativ
vård nyligen godkänt. Nu är det dags att efter bästa förmåga
införa detta i verkligheten! Hör av dig så berättar vi mer.
Vi söker dig som är legitimerad specialistläkare inom relevant
specialitet eller annan för uppdraget relevant högskoleutbildning inom vårdsektorn. Vi vill att du är intresserad av ledarskap
och utveckling, har förmåga att tänka nytt och kan inspirera
medarbetare att finna nya sätt att arbeta och samarbeta.
Världens bästa*...
Verksamhetschef
Tidsbegränsat femårigt chefsförordnande med tillsvidareanställning i grundprofessionen. Tillträde: 2015-05-01.
Ref.nr: 2015/980
Sista ansökningsdag: 2015-03-18
Till Psykiatriska kliniken i Umeå
Norrlands universitetssjukhus (NUS)
Mer information och fler jobb hittar du på:
Vi söker dig som med engagemang, tydlighet
och lyhördhet vill leda och vidareutveckla
Psykiatriska kliniken i Umeå.Tillsammans
med övriga medarbetare bidrar du till att
skapa goda relationer och ett gott samarbete
såväl internt som externt.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
www.vgregion.se/jobb
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
*Hälsa 2020
490
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
DAGS ATT
PROVA PÅ
NÅGOT NYTT?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Att jobba som konsult inom
vården har inte bara ekonomiska
fördelar. Du får även ett mer
utvecklande, flexibelt och
omväxlande jobb. Låter det som
en utmaning för dig? Kontakta
oss på Centric redan idag.
www.centric.eu/care
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i
Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana.
Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og
framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt.
Helgelandssykehuset Mosjøen, Norge
Dermatolog
Helgelandssykehuset Mosjøen består av både medisinsk, kirurgisk
og psykiatrisk område med stor lerfaglig poliklinisk virksomhet.
Ved Hudpoliklinikken har vi ledig legestilling for overlege. I
stillingen inngår i poliklinikkens vanlige funksjoner, deriblant
ambulerende virksomhet. Hudpoliklinikken har i dag to fast tilsatte
dermatologer og vi søker nå etter den tredje. Poliklinikken har
Helgelandsfunksjon og gir et tilbud til Helgelands 77 000
innbyggere.
Vi søker en dermatolog med interesse for å arbeide ved et lite
lokalsykehus midt i Norge og ser etter en person med bred erfaring
fra hele spektret av dermato‐venerologien samt allergologien.
Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og
sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt
kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk.
Kontaktinfo: Elin R. Grønvik, avdelingsleder, tlf. (+47) 75 11 51 76,
epost: elin.rasmussen.gronvik@helgelandssykehuset.no eller
Richard Stoll, dermatolog, tlf. (+47) 75 11 52 65, epost:
richard.stoll@helgelandssykehuset.no
Søknadsfrist: 29. mars 2015
Runby vårdcentral söker
Läkare för ST-tjänst
i Allmänmedicin
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
SÖKES!
LÄKARE OCH
SPECIALISTER
SOM INTE RÄDS
EN UTMANING.
Vi söker en efterträdare till vår nuvarande
ST-läkare som blir färdig specialist i april.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands
Väsby pendeltågsstation. Vi har ca 6000 listade
patienter. Upptagningsområdet består av blandad
bebyggelse med befolkning i alla åldrar.
Hos oss arbetar 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare,
1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska,
1 psykolog, 2 undersköterskor och 2 medicinska
sekreterare.
Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 28 mars
Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, jorgen.syk@ptj.se
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
Vi söker nya medarbetare
Överläkare Allmän kirurgi
Överläkare Gynekologi
Vi erbjuder dig en dynamisk arbetsplats med
korta beslutsvägar. Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med
patienten i fokus. En arbetsplats med tydliga
mål, där kvalitet och service prioriteras.
Konkurrenskraftiga anställningsvillkor. Goda
möjligheter ges till fortbildning.
För mer information
Agnetha Folestad, VD/verksamhetschef
031-65 70 11, agnetha.folestad@capio.se
Betty Engdahl, enhetschef kirurgi
031-65 72 83, betty.engdahl@capio.se
Annika Perols, enhetschef gynekologi
031-65 71 39, annika.perols@capio.se
Läs mer och ansök online på
www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del
av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
491
Söker
du jobb?
bertil@rexlerheadhuntab.com
www.rexlerheadhuntab.com
Mottagning/terapirum
Göteborg
Rum i psykiater-/psykoterapimottagning uthyres. Deltid och
att dela med kollega möjligt.
Delägarskap och senare övertag kan diskuteras. Bästa läge
på Avenyn. 0736-83 51 37,
e-post: brennererik@yahoo.se
,ˆ˜}ÊäÓ䇙äÊÓäʙä
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀ vœ˜`i˜°Ãi
Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
Anordnar:
GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT)
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Start augusti 201
För ansökningshandlingar och information: www.cbti.se
eller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering inom
Kardiologi i centrala Helsingborg överlåtes.
Mottagningen är ansluten till nationella taxan.
Annons införd på www.opic.com.
Sista ansökningsdag: 2015-03-31
Info om verksamheten:
mlzh@telia.com
0709-95 19 78
Ersättningsetablering Allmän medicin,
Malmö, Curakliniken
Nationella taxan. Övertag 2015-12-01. Anmälan lämnas senast 201503-25 till Region Skåne. Se: https://tendsign.com. Se även på
www.curakliniken.se. Curakliniken erbjuder viss finansiering mot
avtal.Vi får även snart lediga lokaler lämpliga för läkarmottagning.
Vi söker läkare med etableringstillstånd.
Kontakta Michael Höjbjerg vår VD
michael@emmaultraljudsklinik.se eller Janos Koranyi,
koranyi@curakliniken.se. Tel. växel 040-98 70 00
492
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn Q kalendarium
Michael Holmér årets
Ledstjärna i Örebro
Sylf Örebro
delar årligen
ut utmärkelsen »Ledstjärnan« till
årets bästa
handledare
inom Region
Örebro län,
Michael
och till 2014
Holmér
års Ledstjärna har utsetts Michael Holmér, överläkare vid geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro.
I motiveringen till priset
framförs bl a att »Michael är
en enastående förebild, handledare och föregångsman
vars kunskapsförråd är både
brett och djupt. Han kan på
ett inspirerande sätt föra över
sin kunskap till sina adepter
och tar sig alltid tid att handleda och svara på kniviga frågor oavsett sin egen arbetsbelastning. Michael vågar gå in i
svåra diskussioner och föra
etiska dilemman upp till ytan
i det dagliga arbetet. Som
handledare ger han ovärderligt stöd, uppmuntran, konstruktiv feedback och konkreta råd. Michael Holmér
förkroppsligar den lärare och
läkare som vi skulle vilja bli
framöver«.
Samtidigt delades också
den så kallade »Randningspokalen« ut till den klinik
som bäst tagit hand om STläkare under deras sidotjänstgöring (randning), och
priset gick till kärlsektionen
vid kärl–thoraxkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro. Q
Ny docent vid KI
Peter Svenarud har antagits
som docent i toraxkirurgi vid
Karolinska institutet. Q
Avlidna
Maths Berlin, Danderyd,
83 år, död 26 januari
Risto Halonen, Jönköping,
66 år, död 11 februari
Christer Ivarsson, Växjö,
65 år, död 12 februari
Olaf Wenedikter, Växjö,
87 år, död 11 februari
Konst & läkekonst, föredrag
tisdagen den 10 mars, kl
18.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Ann Pontén: Huden i konst
och medicin
För ytterligare information,
se www.sls.se
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 11 mars, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Dilaterad kardiomyopati – en
av de vanligaste orsakerna
till hjärtsvikt
Medverkande: Bert Andersson, Thomas Gilljam och Maria Schaufelberger
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Svensk förening för palliativ
medicin, vår- och årsmöte
26–27 mars, Östersund
Andrew Davies, England, berättar om evidensbaserad
vård i livets slutskede och erfarenheter av palliativ medicin som specialitet sedan
drygt 25 år
Marit Karlsson berättar om
livsslutsbeslut och Bertil
Axelsson om erfarenheter av
en palliativ konsultverksamhet
Diskussion om hur vi ska arbeta vidare med tilläggsspecialiteten palliativ medicin
För detaljerat program och
anmälan, se www.sfpm.se
Nationell celiakidag, fredagen den 27 mars, kl 08.30–
16.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata
10, Stockholm, i arrangemang
av Celiakiarbetsgruppen,
BLF:s sektion för gastroenterologi, hepatologi och nutrition
Preliminärt program
Celiaki – diagnostik
Moderator: Anneli Ivarsson
Celiaki – behandling
Moderator: Lars Browaldh
Celiakiregistret
Moderator: Ulrika Fagerberg
Celiaki – aktuell forskning
Moderator: Olof Sandström
För mer information, se
www.blf.net/gastro
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Hur fungerar vården för asylsökande och flyktingar med
psykisk ohälsa? Utbildningsdag med perspektiv från primärvården, vuxenpsykiatrin
och BUP, måndagen den 13
april, kl 08.45–16.00, Transkulturellt Centrum, S:t Göransgatan 126, Stockholm
För mer information, kontakta e-post: karima.assel@sll.se,
joakim.lindqvist@sll.se eller
ann.johansson-olsson@sll.se
Sista anmälningsdag är den
6 april
Geriatrisk radiologi, kurs för
ST-läkare och specialister i
geriatrik, radiologi och allmänmedicin, 19–26 september, Ile Rousse
Kursen ges i samarbete med
Svensk förening för gastrointestinal radiologi och omfattar drygt 30 timmar
Stor vikt läggs vid att ta upp
alla olika modaliteter (MRdiagnostik, digital bildteknik,
CT, ultraljud, Doppler och
bariumundersökning) och
deras kliniska användbarhet
vid undersökning, utredning
och behandling av den äldre
patienten
Kursen är helt fri från sponsring och inga företag medverkar
För ytterligare information
och anmälan, kontakta
e-post: eva.prahl@med.lu.se
Sudden cardiac death –
a decade of cardiogenetics,
symposium fredagen den 25
september, Lund
För information, program
och anmälan, se
www.cardiogenetics2015.eu
SIM-veckan 2015, årlig fortbildning för ST-läkare och
specialister, 28 september–
2 oktober, Hotel Elite Park
Avenue, Göteborg, i arrangemang av Svensk internmedicinsk förening (SIM)
Årets teman är bl a neurologi, allergologi, beroendelära, kemi, gastroenterologi,
infektionssjukdomar och
kardiologi
State-of-the-art och högtidsföreläsningar samt skrivning och presentation av
ST-läkares vetenskapliga
arbeten
För mer information och anmälan, se www.sim-veckan.se
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Inter-CAP: An international
course on child abuse pediatrics, 1–5 juni, Uppsala, i arrangemang av American
Academy of Pediatrics i samarbete med Svenska barnläkarföreningen
För ytterligare information,
kontakta e-post: kongress@
travelteam.se eller se
www.trippus.net/eventsite
Medel att söka ur
DLF:s samfond
DLF förvaltar Stiftelsen
Svenska distriktsläkarföreningens samfond. Ur denna
fond har DLF möjlighet att
dela ut medel varje år. Enligt
fondens regler kan distriktsläkare söka medel för utbildnings-, utvecklings- och
forskningsverksamhet, dock
ej till täckande av lönebortfall. Arbetet bör ha nära anknytning till den kliniska
vardagen. Fonden kan också
dela ut medel till behövande
medlemmar i DLF eller till
medlemmars efterlevande.
I ansökan om medel ur fonden ska lämnas motivering
för vad pengarna ska användas till samt en specificering
av summans storlek. I ansökan för behövande medlemmar eller efterlevande ska en
redogörelse lämnas för ekonomi och familjesituation.
Gränsen för behövande att
söka medel rekommenderas
vara under 3 prisbasbelopp i
årsinkomst (f n ca 133 500 kr)
och mindre än ca 1,5 prisbasbelopp i tillgångar (f n 66 750
kr). Till ansökan ska kopia av
senaste självdeklaration bifogas.
För ytterligare information, kontakta Anne-Marie
Johansson på DLF:s kansli.
tel 08-790 33 91.
Ansökan med motivering
skickas till DLF, Box 5610,
114 86 Stockholm, e-post:
anne-marie.johansson@slf.se
Sista ansökningsdag för
våren 2015 är den 29 april. Q
493
medlem
Dags att tänka på
semester
Sommaren kommer fortare än vi tror och det är dags att börja tänka på
semestern. Din semester regleras av både lag och kollektivavtal. Här får
du veta mer om vad som gäller.
De flesta av Läkarförbundets medlemmar
arbetar i kommunal sektor och omfattas av
kollektivavtalet ”Allmänna bestämmelser”
och dess bilagor. Här ger vi svar på några
av de vanligaste frågorna från dem.
När och hur ska jag ansöka om
semester?
När du senast ska lämna in dina önskemål om huvudsemester till arbetsgivaren,
bestäms lokalt. För semester under övriga
året finns oftast inget särskilt krav på hur
långt i förväg som du behöver begära ledigt. Ta kontakt med din HR-avdelning,
lönehandläggare eller chef för att få reda på
hur det ser ut hos er, hur semesteransökan
ska gå till, när du senast ska lämna dina
önskemål i en semesterlista som arbetsgivaren upprättar och när du kan förvänta dig
att få besked. Du kan förstås även kontakta
din lokala läkarförening.
Hur många semesterdagar har jag
rätt till?
Du har normalt rätt till 25 dagar om du
är under 40 år, 31 dagar om du är mellan
40-50 år och därefter 32 dagar.
När får jag betald semester?
För att semestern ska vara betald måste
den vara intjänad, det vill säga att du jobbat eller förväntas jobba så att du tjänar
in betalning för semestern. Om du har
25 semesterdagar per år gäller generellt
att du tjänar in drygt två dagars betald
semester per arbetad månad. Om du inte
har tjänat in semestern kan du ha rätt till
obetald semester.
Har jag rätt att ta ut min semester
under sommaren?
Ja, du har i regel rätt att få ledigt under
sommaren. Arbetsgivaren ska försöka ge
dig en sammanhängande ledighet om fyra
veckor under huvudsemesterperioden, oftast juni-augusti. Du kan få två semesterdagar extra om du mot din vilja och
på arbetsgivarens begäran fått högst 14
semesterdagar under huvudsemesterperioden eller en semesterdag extra om du
bara fått 15-19 dagar.
Får arbetsgivaren avbryta min
semester?
Det krävs synnerliga skäl för att arbetsgivaren ska få avbryta din semester. Då har
du dels rätt till kompensation med extra
dagar och dels rätt till ersättning för dina
extra utgifter.
Får arbetsgivaren lägga jourpass i
anslutning till min semester?
Enligt kollektivavtalet inom landstinget
ska arbetsgivaren försöka att inte lägga
jourpass före eller efter semesterperioden.
Tjänar jag in semesterdagar när jag
är sjukskriven eller föräldraledig?
Du tjänar in semester under frånvaro från
arbete på grund av sjukdom i 180 dagar
och under föräldraledighet i 120 dagar. För
ensamstående föräldrar gäller 180 dagar.
HAR DU FLER FRÅGOR?
Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10,
medlemsradgivningen@slf.se
Din lokalförening:
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
SEMESTERLAGEN
Semesterlagen reglerar din rätt till semester, semesterlön och hur semestern
ska förläggas. Semesterlagens syfte är
att arbetstagare ska kunna återhämta
sig från arbetet. Därför är många regler
tvingande och kan inte avtalas bort,
alternativt kan de inte avtalas bort till
arbetstagarens nackdel. Exempel på en
sådan regel är att du har rätt till minst 25
semesterdagar per år.
Semesterlagens regler utgör lägsta nivå
för arbetstagarens rätt till semester. Om
det finns ett kollektivavtal tar de reglerna över. Läkarförbundet har tecknat
kollektivavtal både på kommunal, statlig
och privat sektor.
PRIVAT OCH STATLIG SEKTOR
Kollektivavtalen på privat och statlig sektor skiljer sig från villkoren på kommunal
sektor. Kontakta därför din lokalförening
eller förbundets medlemsrådgivning för
rådgivning om du undrar vad som gäller
för dig.
Kollektivavtalen finns att läsa på:
www.lakarforbundet.se/kollektivavtal
(medlemsinloggning krävs).
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
494
läkartidningen nr 10 2015 volym 112
Arrangörer
9 maj, kl 8:00-15:30
Karriärmässa
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till årets Karriärmässa i Stockholm!
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär.
På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta
föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de
personliga berättelserna får du praktiska råd och tips.
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning, Heidi Stensmyren
09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv, Fredrik Setterberg
10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12.15
Chef och ledarskap, Towa Jexmark och Mikael Köhler
12:15 – 13:15
Lunch och träffa utställare
13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius
14:20 – 14:40 Fruktstund
14:40 – 15:30 Starta eget, Ulf Zackrisson. Ytterligare föreläsare meddelas inom kort
Programansvarig: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är
exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu
till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
överläkare Jan Wesström, Falun
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110