1. No category

2015 – December
•
•
•
•
•
•
Mitt i ST
Floxies
Jäv
Ultraljud i norrländsk glesbygd
Läst
Länkar
Inledning
Advent, skidföre. Kände ett tag att inspirationen
sinade. Skulle jag tappa översikt och få för få
intryck som avgången studierektor. Tvärtom
visade det sig, det finns mycket att uppröras av,
nu senast sporrad av Beställningen, den verkar
alltmera döv o blind inför allmänmedicinska
synpunkter.
Dec nr innehåller en del infall och utkast, men
här kommer det!/Peter
Bidrag till kommande nummer emottages tacksamt!
/red
Artiklar, Rubriker och ingresser:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Göran waller
Konsultationsmodeller
Att vara dödlig
Socialstyrelsens web-utbildningar
ST-forum
Gino Strada
Flimmer
AT-provet
Kliniska färdigheter
Markus om tyska allmänläkarkongressen
(kommer)
Bättre behandling
Dålig EBM
Obesitas och colon
Empo
ALK-dagar
Hur värderar du din hälsa i förhållande till dina
jämnåriga?
Heder åt Görans prestation, snyggt utfört
akademiskt arbete, stor respekt för det!
Vi som ställt oss utanför akademin måste
naturligtvis erkänna att vi måste ha företrädare där.
Det är nödvändiga långsamma, tunga arbeten och
mödosamt handledande, prövande av metoder och
formuleringar o resultat som leder framåt.
Görans avhandling med betoning av det subjektiva i
hälsouppfattning och konsultationen har bäring i
vårt arbete, pröva instrumentet! Använd frågan i
någon lämplig konsultation!
http://umu.divaportal.org/smash/get/diva2:856933/FULLTEXT01.
pdf
Göran berättar inledningsvis hur han funderade på
kunskap baserad på grupp, evidens baserad
medicin, hur detta skulle tillämpas på individnivå.
(Han har ju varit SBU-ambassadör.)
Hans handledare Annika Forssen väckte frågan om
tyngden i självskattad hälsa.
Johan Sigurdsen, professor från Island var
opponent. Han berättade att när han skulle ta reda
på mera om Göran på nätet fick fram vår intervju
med Göran i Allmänmedicin Norrbotten (stolt
redaktör!),: “Allmänmedicinaren som visste för
lite”(länk).
Titeln hade Göran själv valt, den var en anspelning
på vänboken CE Rudebeck ngt mera anspråksfull.
Göran utmärks av ödmjuk anspråkslöshet, som
sällan lyfter fram den egna insatsen, men väl
andras. Djupet i tanken går inte ta miste på. Allvar
och leende.
Avhandlingen i pappersform är traditionellt
uppbygd med en inledning, sammanfattning (även
på svenska) och sk kappa, sedan de fyra delarbetena
och artiklarna och referenser och även en appendix
artikel från British Journal of General Practise Mars
2015.
Selfrated health in General Practise, A plea for
subjectivity. (Like!)
Med start i epidemiologins enkätfrågor om “Hur
bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd”
oftabesvarat i femgradig skala. En variant är att
ställa frågan om förhållandet till personer i egen
ålder. Bättre, lika eller sämre.
Svaren har stark association till viktiga medicinska
tillstånd som död, diabetes, hjärtkärlsjukdom,
funktionsförmåga och depression. Beror på sociala
faktorer.
Göran ville undersöka om verktyget, frågan, kan
användas av allmänläkare och hur.
Första delarbetet är semantiskt – dvs betydelsen av
begreppen, orden. där bibetydelser och
associationsfält blev viktiga.
I andra arbetet undersöktes MONICA-materialets
associationer till medicinska och psykosociala
faktorer. Känslor av oro, depressivitet, hopplöshet
och missnöje med privatekonomi fick utslag.
Den tredje delen tog upp Västerbottens
hälsoundersökningar och relationen till klassiska
riskfaktorer och hjärtkärlsjukdom. Göran menar sig
ha påvisat att självskattad hälsa är en oberoende
riskfaktor för hjärtinfarkt!
Den spännande fjärde kvalitativa studien
analyserade ljudinspelade konsultationer där frågan
användes och bl a fördelning av taltid mellan läkare
och patient noterades. Patienterna öppnade sig och
emotionella reaktioner, t o m svordomar var
vanliga, livliga beskrivningar av
levnadsförhållanden och funktionsförmåga, resurser
och hinder.
Slutsatsen är att instrumentet, frågan om
självskattad hälsa i förhållande till jämnåriga är
värdefullt, ger ett helhetsperpektiv och indikation på
framtida risk, och uppmuntrar patientens reflektion,
Typisk är dock Görans självkritiska och vettiga
slutkommentar: Det ska INTE va
standardkomponent i alla konsultationer.
Disputationen var högtidlig och väckte många
tankar. Olika HÄLSningar i olika språk “How Do
You Do?”( Eller från afrikanska språk Hur mår du i
kroppen, köttet?)
Skalorna och deras begränsningar
Begreppsliga problemet med hälsa i relation till
disease-illness-sickness
Någon jämförde med Malteruds Nyckelfrågor,
Var i konsultationen ska frågan om självskattad
hälsa placeras?
Finns könskillnader – skillnaden i 10 år
genomsnittligt vad gäller hjärt-kärlsjuklighet mellan
könen ännu oförklarad. Även i självskattad hälsa?
Någon påtalade att vi allmänläkare redan dignar
under “riskfaktorer” och behöver inte flera.
Däremot i relation till resurser, dvs inte fokus på
inskränkningar utan möjligheter.
Hur skulle en intervention mot lågt skattad egen
hälsa fungera och hur undersöka detta?
Själv funderade jag på om vår hälsouppfattning
håller på att ändras över tid med framtidens alltfler
registeringar av alla kroppsfunktioner, steg, bt, hb
socker, etc etc i våra telefoner – kommer vi att
kunna svara på Görans fråga utan att titta i vår
iPhone? Om tio år? Digitaliserad människa?
Det var B Hovelius, Rolf Ahlzen, O Rolandson i
betygsnämnden som kom med intressanta
kommentarer ovan.
Tyvärr var jag tvungen att fara hem med jourbilen
och kunde inte delta i de efterföljande
festligheterna.
Grattis Göran! Tänk att Du i sista delen av din
karriär kunnat samla dig och även underordna dig
akademiska regler och få fram en så genomarbetad
och distinkt utformad avhandling, med klinisk
relevans. Imponerande!
Peter
OM en av deltagarna i betygsnämnden:
http://www.svd.se/skonlitteratur-kan-skarpa-denkliniska-blicken Merete Mazarella om Rolf Ahlzens
avhandling, Karlstad.
Sammanfattning Alkohol – fördjupningsdag
2015 Föreläsare Sven Wåhlin Riddargatan 1
(mottagning i Sthlm, mycket material finns på
riddargatan1.se, bra länk även internetmedicin:
Alkoholberoende)
Riskbruk: Beteende, ej diagnos. >14 standardglas
per vecka för män, 9 för kvinnor /vecka. Eller
4 resp 3 standardglas vid 1 tillfälle.
Ökad tolerans eller dricker mer än avsett eller i fel
situationer.
Standardglas: litet glas vin, 33 cl starköl, 4 cl sprit.
Risker med alkoholbruk: Ses en i varierande grad
ökad risk för ca 200 diagnoser, exempelvis,
neuropsykiatriska (depression, hjärnskador,
beroende), olycksfall, hjärtkärl (genes i hälften av
fallen av dilaterad kardiomyopati) hypertoni,
hjärnblödning osv, gastrointestinala, infektioner
(pga benmärgmärgshämning men även påverkan på
vita blodkroppars funktion), ses en ökad mortalitet
vid pneumoni vid alkoholmissbruk, värt att tänka på
alkohol som möjlig bidragande faktor vid
långdragna infektioner.
Hudåkommor: ökad risk för och svårare att
behandla rocasea, seborroisk dermatit, svårläkta sår.
även ökad risk för flera av de vanligaste
cancerformerna, vilket också är ganska okänt hos
allmänheten. Beräknas på befolkningsnivå orsaka
ca 10% av all cancer hos män, ca 3% hos kvinnor.
Man har på senare år även ökad uppmärksamhet
avseende risken för postoperativa komplikationer
och vissa förordar samma synsätt som för rökning
vid elektiv kirurgi. Oaktat detta värt att
rekommendera att minimera konsumtionen 1-2
månader preoperativt samt under det postoperativa
förloppet.
Även avseende leverpåverkan stor interindividuell
variation, mindre andel som utvecklar levercirros
även vid väldigt hög och långvarig konsumtion.
Avseende cirros ofta först fettlever sedan utveckling
av hepatit slutstadium cirros (spontanförhöjt PK och
sänkt albumin, kan ha normala transaminaser).
Höga enstaka promillepeakar är risken framförallt
nervskador där hippocampus är extra känslig.
Stor interindividuell variation båda avseende,
upplevelse av alkohol, toleransutveckling och
somatisk påverkan.
Ökade muskelspänningar vilket kan öka risk för
lumbago, myalgi osv.
Sammantaget påverkas folkhälsan av alkohol
mångdubbelt mer än diabetes, dock sammantaget
mindre påverkan på folkhälsan än rökning.
De positiva hälsoeffekterna på hjärta och kärl
ifrågasätts i senare studier, sannolikt finns en
gynnsam effekt i subgrupper efter 60 år vid låg
daglig konsumtion, samtidigt finns studier som
visar att denna rekommendation från läkaren ofta
leder till konsumtion som överstiger de nivåer (1
glas per dag) där de små gynsamma effekterna
överväger de negativa effekterna.
Beroende (DSM-IV o ICD10), (i DSM V faller
både beroende och missbruk under substance
use disorder som är mer av ett spektrum där
beroende och missbruksdiagnoserna försvinner):
ca 5% av befolkningen. I och med kriteriediagnos
förstås spektrum och ej statiskt eller svartvitt.
3 eller fler kriterier senaste 12 månaderna:
•
•
•
•
•
•
•
Ökat sug (DSM-V)
Kontrollförlust: Både avseende mängd och tid.
Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska
problem, dvs varaktig önskan eller misslyckande
att begränsa eller kontrollera bruket.
Prioriteras framför arbete, intressen, sociala
aktiviteter som överges eller minskas.
Stor tidsåtgång för införskaffande, bruk,
återhämtning.
Toleransutveckling över 50%
Abstinens (handsvettning, tremor, oro)
Risken att utveckla beroende förstås bundet både till
genetik, yttre miljö och volym (konsumerad mängd)
När man gjort 1 års follow-up studie på de om
uppfyller beroendediagnos ser man att ca 25%
fortfarande gör det (detta oavsett vårdkontakt eller
ej), övriga hade mindre än 3 kriterier efter ett år.
Detta visar på den dynamik som finns i förloppet
och att man bör tänka på det i termer av spektrum
där mycket går att påverka över tid. Grupp där
beroende ökar är äldre kvinnor.
Varför söker folk ej: Skam, många har
föreställningen att total nykterhet är enda
alternativet.
Undvik stigmatiserande ord: alkoholist, missbruk,
uppmärksamma (kontra upptäck) en hög
alkoholkonsumtion, särskilt viktigt förstås att hjälpa
patienten uppmärksamma.
Biologiska markörer:
G-GT: Sensibilitet under 50%, spec 50%. Även
stegrat vid gallstatas, LM. Tar veckor – månader till
normalisering. Har högre prio än transaminaser i
riktlinjer.
ASAT & ALAT: Normaliseras ofta på 1-3 v efter
övergående påverkan av alkhol. ASAT/ALAT kvot
över 2 talar för alkohol (tänk aLat Leverorsaker).
ASAT och ALAT under 50% på både sens och
spec.
CDT: Om konsumtion över 60 g dvs 5 glas per dag
är sensibiliteten 50%, om konsumtion 100 g är sens
90%, specificiteten är ca 95%. Halveringstid 10-14
dagar. Kan användas exempelvis i körkortsärenden,
även i andra intygsförfaranden, även ibland
sjukskrivningsärenden, man bör ej ta provet i syfte
att ”avslöja förnekare”. Större normalvarians hos
kvinnor.
Stor interindividuell skillnad i normalnivå på
samtliga prover ovan, Sven använder labblistorna i
uppföljningsbesöken som motivator exempelvis
sjunkande transaminaser inom referensintervall,
som mått på hur mycket ”levern får jobba”
PEth: Känsligt prov för måttlig konsumtion. 100%
specificitet. Halveringstid 4 dagar.
< 0, 05 ingen eller sporadisk konsumtion.
0.05 – 0.3 måttig
>0.3 mer omfattande
Används exempelvis inom företagshälsovård och av
transportstyrelsen.
Finns även urinprov som är väldigt känsligt tidigt
efter konsumtion som används inom
kriminalvården.
I labb ses ofta även stegrade triglycerider och
påverkan på urat. Ofta stegrat MCV. Sänkt TPK.
Förbättras med tiden vid minskat bruk.
15-metoden: 3 steg: Stöd för att hantera
alkoholproblem strukturerat exempelvis inom
primärvård (namn då målgruppen är de med 15 p
eller mer enligt AUDIT), samt att besök med
inriktningen ska kunna ske på 15 minuter).
1. Uppmärksamma (screening, ”fiska efter
konsumtion”), vid napp erbjud rådgivande
samtal erbjud hälsokoll, erbjud
självhjälpsskrifter. Syfte att uppmärksamma och
erbjuda info om hjälp och behandling om man
misstänker/finner att alkohol har betydelse för
patientens hälsa. ”hur ser dina alkoholvanor ut i
dagsläget” (AUDIT mindre än 6p kvinnor och 8 p
män -> mindre troligt att betydelse för
patientens hälsa).
2. Fördjupad bedömning/hälsokoll: Systematiskt
(”napp på fisket”): Klargöra
alkoholkonsumtionen, mängd och mönster.
Beroende? Vilka problem medför det för pat?
AUDIT (kan benämnas hälsotest för alkohol för att
avdramatisera, kan vara bra vid trögpratad patient),
diskutera samband med sjukdomar. Hereditet.
Syfte: ge patienten beslutsunderlag och vid behov
erbjuda behandling. Ev biomarkörer. Erbjud
återbesök, exempelvis med alkoholdagbok till nästa
besök. Fiska också efter motivation till förändring
och om det finns andra levnadsvanor pat vill ändra
på (nikotin: Triggar varandras sug.) Ersätta alkohol
med fysisk aktivitet? (mer ingående formulär på
hemsidan se ovan)
3. Behandling: Mål: Individuellt. Funderingar:
Funderat på att dra ner? Kontrollförlust? CAGEfrågorna kan användas (Cut-down, Annoyed:
har du känt dig irriterad när andra har kritiserat
dina dryckesvanor”, Guilt: Skuldkänslor, Eyeopener: återställare Självhjälp: ”guide till bättre
alkoholvanor”, alkohollinjen. Samtalskontakt:
exempelvis MET, se nedan. Läkemedel
Bra att diskutera eventuellt samband med det
patienten söker för, dvs patientcentrerad
utgångspunkt. Ett sätt kan vara att föreslå
halveringsexpriment dvs halverad konsumtion 3-4
vecka och sedan utvärdera gentemot aktuellt
besvär/labbavvikelse.
Läkemedel: Kan vara en bra ingång från
läkarperspektivet att motivera uppföljning. Samtliga
kan kombineras sinsemellan.
regelbundet intialt, se internetmedicin. På
internetmedicin mer flexibel dosering än de högre
doser som anges enligt FASS. Övriga biverkningar
under behandlingen huvudvärk, dåsighet, GI.
Campral: Acamprosat. Enligt FASS reducerar
återfallsrisk. Kliniskt: Minskat sug efter alkohol ->
fler nyktra dagar. Modulerarar NMDA-receptorn
sannolikt. 1/3 god effekt, 1/3 måttlig, 1/3 ingen
effekt.
Tänk också generellt på att överväga behandling av
sömn, oro, ångest, hjärtklappning. Sällan effekt på
beroendetillståndet av att enbart behandla en
bakomliggande ångest/depression vid samtidigt
alkoholberoende. Behandlingssvikt vid depression
bör väcka misstanke/frågan om eventuellt
alkoholproblem.
Bra att dosera i 2 dos, 3 dos enligt fass svårt
compliancemässigt. 3+3 (Skriv SIC!). Går att öka
ytterligare, tas upp dåligt i tarmen. Biverkningar:
Få, endel GI-biverkningar. Försiktighet vid nedsatt
njurfunktion. Om diareer kan 3-dos eller
dosminskning prövas.
Studier på natrexon och Campral gjorda parallellt
med samtalsterapi, enligt läkemedelsverket kan
dock enbart sedvanlig uppföljning vara adekvat.
Exempelvis telefonuppföljning efter storhelger samt
förstås sedvanlig uppföljning och utvärdering efter
insatt behandling.
Naltrexon: Effekt: Lägre konsumtion. Särskilt bra
vid kontrollförlust. Även denna ger minskat sug.
Opiatreceptor-antagonist. 1×1.
Svårt beroende:
Biverkningar: Illamående. Buksmärta. Kan vara bra
att ge ½ x1 vecka 1. Om bara helgdrickande kan vid
behovsförfarande vara effektivt. Har snabbt
insättande effekt. Fler nyktra dagar och lägre
konsumtion vid drickande. Ej till patienter som står
på opiatanalgetika inkl kodeinpreparat då akut
abstinens kan utlösas pga receptorblockaden.
Selincro: Liknande effekt som naltrexon. Har i
studier getts vid behov. Biverkningar:
gastrointestinala. Kan tas 1-2 timmar före förväntad
tidpunkt för konsumtion, leder till minskad
förbrukning. Kan även tas efter att
alkoholkonsumtionen startat.
Inför insättning av något av avstående bör GT och
transaminaser tas som utgångsvärden, kan sedan tas
vid återbesök och användas för att motivera
patienten men inget behov av regelbunda kontroller
enbart med hänsyn till läkemedelsbehandling enligt
ovan. Sällan interaktioner med andra LM vid
preparatval enligt ovan.
Antabus: Aldehyd-dehydrogenashämning. Vid
konsumtion av alkohol -> rodnad, palp, andnöd,
illamående, blodtrycksfall. Sekundärt till detta
mindre sug för alkhol under behandlingen. ”stöd för
att vara nykter”. 1: Vill du vara nykter? 2. Vill du
ha stöd i att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att
ta antabus? Biverkningar: i enstaka fall
leverpåverkan. Transaminaser samt ALP bör kollas
Mål: Färre och kortare återfall Medel: Kontinuitet.
Ev brythjälp (oxascandschema 1 v) vilket också
kräver kännedom och kontinuitet, sömnhjälp osv.
Uppföljning.
MI – Motiverande samtal (3 h föreläsning i
kortformat):
MET: Motivation enhanchment therapy. Reviderad
av socialstyrelsen 2015. Kan lämpa sig som
singelbehandling eller vara första steg inför KBT
eller 12-stegsprogram. 5 samtal under 12 v.
”MI-andan”: Skäl till förändring? Vad vill
patienten? Bekräfta, empati, lyssnande. Låt pat
formulera argumenten själv, bekräfta, locka till
förändringsprat, fråga om pat vill ha råd? Vad vet
patienten, risker osv. Ej alarmistiskt eller
konfrontantivt. För- och nackdelar med nuvaranade
och önskat beteende. Beslutsprocessen:
Ambivalens, förberedelse, beslut/handling,
vidmakthållande.
Sammanfatta det pat sagt. Motivation: 0-10. Kunna
0-10. Vad behövs för högre siffra, vad vill pat ha
hjälp med. Hur redo 0-10.
/Joel Öjemar, ST vc NorraHamn
Konsultationsmodeller
Intressant kapitel från brittisk bok om GP-training
Kan användas för att förstå konsultationer eller
beskriva eller bedöma dem eller för att medvetet
försöka styra.
http://www.essentialgptrainingbook.com/resources/
web_chapter_04/04%20consultation
%20models.pdf
Bilden är tagen några sidor in i texten till länken,
Det är en avslappnad och intressant översikt där
man placerat in olika modeller i två olika aspekter:
Dels i vilket grad modellen är doktor eller
patientcentrerad och dels “task-oriented/behavior
oriented”.
Kan användas analytiskt, deskriptivt eller imperativt
Dvs för att förstå konsultationer eller beskriva eller
bedöma dem eller för att medvetet försöka styra.
Den erfarne läkaren väljer vart man vill lägga sig
beroende på omständigheterna.
Finns ytterligare någon viktig dimension, dvs en
förståelse i 3D och i så fall vilken.
Hur ska vi placera in de olika eviga diskussionerna
på “ordbyte” med fasta positioner?
Biologisk skolmedicin kontra “fenomenologi”.
Var ligger jag själv, oftast?
Spännande perspektiv!
Ska bli spännande att se på autentiska videosnuttar
vid vår uppföljning av konsultationskurs i
Norrbotten./Peter
Ett helt annat sätt att förstå konsultationen är att se
det som en teaterpjäs, med skådespelare med fasta
ramar i sina roller, regissör, åskådare, scenograf,
manusförfattare, sponsorer, annonsörer, sminkörer.
Fenomenologin lyfts fram som möjlig teoretisk
hjälp för allmänmedicinens praktik.
Vi har tidigare skrivit ngt om detta bl a följande
länkar:
http://allmanmedicinbd.se/2012/05/01/rudebeck/
Kropp och ord…
http://allmanmedicinbd.se/2013/12/01/vi-lidervetenskapligt/ Homo patologicus
Fredrik Svenaeus ska visst delta på
allmänläkardagarna i VG
Se även Jonas S anmälan av boken “Patientsamtalet
i Läkartidningen:
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Kultur/recens
ioner/2015/09/Inspiration-till-det-godapatientsamtalet Jonas Sjögren om boken
Atul Gawande - Att vara dödlig.
Livet, läkekonsten och den sista resan.
En positiv recension i Läkartidningen fick mig att
beställa boken. Jag hade även sett Topols intervju med
denna sympatiske kirurg och lärare vid läkarutbildning.
Slutsatser och resonemang liknar de vi kommit fram till
vid arbete med “palliativa” frågor. Boken väcker tankar
om hur vi skulle kunna försöka motverka alltfler
missriktade och skadliga insatser från sjukvården i livets
slutskede.
Börjar med att beskriva med referens till Tolstoj om
Ivan Iljits död , boken togs upp i läkar
undervisningen (skilj från Ivan Illich), annars var
det traditionell anatomi undervisning som var
kontakten med den döda kroppen, och en viktig
erfarenhet om en patient där en riskfylld operation
skadade en patient i livets slutskede.
Författaren berättar även om sin gamla farfars
åldrande och död i en by i Indien, där
generationerna naturligt tar hand om de åldrade.
Kulturellt betingat och inte alltid så vackert.
Författaren vrider och vänder på begrepp och
filosofi, ofta med öppna personliga
tillkortakommanden, verkar ärligt och uppriktigt.
Den historiska utvecklingen och demografin med
åldrande befolkning i många länder.
Personliga namngivna berättelser om människor
han mött professionellt och privat
Dotterns pianolärare, ex.
Missriktade och hopplösa medicinska interventioner
av kirurger och onkologer
Sjukvårdens rädsla för döendets existentiella
villkor, att tala med patienten om det väsentliga,
läkarvetenskapens svek.
Åldrandets fysiologi – (samma titel som en
nigeriansk klassisk roman) “Allt går sönder”.
Beroende och autonomi. Trender inom amerikansk
äldrevård, entreprenörer med goda mer eller mindre
framgångsrika ideer. Assistans och inte vård
Jag kan jämföra med vår svenska historia. Minns
fattigvård och även långvård i Jmk (och Karlskrona)
där mängder med patienter låg i sina sängar. Nu ska
man vårdas hemma och antalet platser på
kommunens särskilda boenden är begränsad.
Ädelreformen.(B Hovelius om resurser och
långvård)
Olika slogans “att lägga liv till åren” etc
Husdjur, katter och hundar, på sjukhem och
boenden.
Att vara beroende av lojalitet mot något utanför oss
själva. Vad är meningen?
“Att släppa taget” vad fyller upp våra
intensivvårdsavdelningar, och även sjukhusavd,
De som utsattes för intensivbeh i livets slutskede
hade betydligt sämre kvalitet sista veckorna av sina
liv.
Fösräkringssytem ochersättningssystem styr ju
mycket av skillnader mellan länderna. Erbjudanden
om “palliativ vård” som har en annan inriktning, ger
färre palliativa cytostatika och längre överlevnad
för vissa diagnoser. Läkare anv betydligt mindre när
de själva blir patienter.
Någon med erfarenhet av denna typ av samtal, vid
inskrivning till sjukhus, assistansboenden etc: Fyra
frågor:
Vill Du bli återupplivad om ditt hjärta stannar?
Vill Du ha aggressiv behandling som intubering och
respirator?
Vill Du ha antibiotika?
Vill Du ha sondmatning eller intravenös näring om
Du inte kan äta själv?
(själv har jag varit tveksam till detta vid inflyttning
till särskilt boende, ofta en känslig period med
funktionsinskränkning och stor sorg att flytta
hemifrån eller lämna sin anhörig där, individuellt,
lämplig tidpunkt? Vem ska genomföra samtalet,
läkare endast vid problem? Sedan kan ju
inställningen ändras, hela tiden nya val, process och
inte ETT samtal)
Två typer av läkare/sjukvård a)patriarkal och b)
informativ, Patienten oftast inte vill ha någon av
dessa utan vägledning. Vad är viktigast för dig, Vad
oroar Du dig för? Tolkning av svar! Därefter råd om
val.
Hur besvärligt det ibland kan bli, ex hans egen far.
Arbete urolog, långvarig långsamt tillväxande
tumör i halsryggen,
Hur oförutsägbart trots att man är erfaren och även
att frågorna ställts och besvarats.
Beskriver valen och besluten, second opinion,
modern också läkare beställde i slutskedet ambulans
men fadern vantrivdes på sjukhuset och kunde
komma hem sista dagarna.
Begravningsritualen hindu , aska bl a i Ganges.
Olika kulturella föreställningar och sjukvårdens
uppgift
trender, att vårdas hemma, assistans, åldringsvård
Boken lite “amerikansk” – framgångsrika
entusiastiska entreprenörer, men man kan ändå
jämföra med våra trender (fixerad i palliativa
registret, medikalisering, brytsamtal etc)
Mod, sista rubriken i boken. Platon-dialog där
Sokrates inte ger något svar om det komplicerade
begreppet. Preliminärt Mod är att visa styrka inför
kunskapen om vad man fruktar eller hoppas på.
Vishet däremot är genomtänkt styrka.
Tar även med kritik upp tanken om assisterat
självmord, att avsluta livet. Vi kan inte kontrollera
döendet.
Liknande slutsatser som vi själva kommit fram till
när vi jobbat med palliativa frågor.
Den palliativa vården skiljer egentligen inte
principiellt från annan vård, Vi skulle oftare, eller
alltid, tänka över om vår insatser, åtgärder gynnar
patienten och dennes intention i livet. I grunden är
vi alla palliativa, från födelsen. Sjukvården har som
mål att bota och förlänga liv (döden blir då ett
nederlag), men borde mera inriktas på att öka
välbefinnande.
Till klinisk kafferast: (vår internutbildning för all
personal i Jmk)
när och hur 0-HLR, antibiotika (iv), resp, sond
näring eller iv.
vad är viktigast för dig?
Sjukhem, hemsjv: När skulle dessa samtal ske och
hur dokumentera? ex andra VC iva, stödjande
strukturer, inte alltför fasta rutiner (ex brytsamtal
ända in i revisionen). I boken klokt översatts till
brytpunkts-diskussion (dvs svensk företeelse).
lästips av samma författare om överdiagnostik och
överbehandling:
http://www.newyorker.com/magazine/2015/05/11/o
verkill-atul-gawande
web-utbildningar Socialstyrelsen
Vi har tidigare rapporterat om försöka att klara
provet i AT-kurs “Läkemedel till äldre”. Nu har vi
testat “Klinisk Farmakologi för ST”, och
“läkemedelsgenomgång”.
Det finns en stor potential i konceptet.
https://utbildning.socialstyrelsen.se/login/
I tio olika fall som är realistiska får vi lära om
biverkningar, interaktioner, graviditet och amning. Att
värdera läkemedelsinformation, samtalsmetodik,
följsamhet, vårdskador, riktlinjer för
läkemedelsgenomgång, miljö, att följa riktlinjer, doping
mm.
Genomgångarna är pedagogiskt upplagda och man får
direkt svar som kommenteras. Det är en stor fördel
jämfört med “kunskapsprov” där man riskerar att lära
fel och får jobba med att få bort det ur sin gamla hjärna
tills facit visas.
Låmpliga länkar finns samlade och placeras lämpligt i
texten där de kommer in vid kliniska frågor.
Tyvärr har man inte löst det tekniskt så det fungerar på
iPhone eller iPad, svaret jag fick från ansvariga var att
min utrustning var för gammal, men det finns faktiskt
inte nyare… Kan ha med inställningar att göra men där
tror jag man har en del att lösa. Om utbildningen finns
tillgänglig kan man utnyttja tid på resa etc. Det är nog
sällan man går igenom hela programmet direkt och i en
följd, Då måste man kunna öppna i olika enheter.
Någon tydligare avbockning av genomförda moment
vore också bra, annars blir det förvirrande.
Denna utb är specialitetsövergripande.
Konceptet har framtiden för sig och underlättar ju för
den som befinner sig i glesbygd, långt från ära och
redlighet, Vi ska testa på våra kolleger som tränar
svenska språket!
Författarna/konstruktören presenteras inte (och därför
inte heller jäv) och man verkar strikt hålla sig till
allmänna rekommendationer och riktlinjer, i några fall
hänvisas till lokala riktlinjer.
ST-Forum
håller på att introduceras i Norrbotten
Jag har ju tidigare som studierektor kunnat följa
utvecklingen, vi får väl ha lite tålamod med att alla
ska komma igång med detta hjälpmedel.
Videomöten inom studierektorsområdet är ngt som
vi tidigare testat och det krävs en viss
närvarofrekvens för att det ska kännas meningsfullt,
antalet st och handledare borde nu räcka, om
innehållet i mötena blir bra och aktiverande så ökar
närvaron.
Annars får man kanske samordna med kusten?
Peter
Gino Strada
Right Livelihood Award 2015
När jag arbetade i Irak var det på ett sjukhus kallat
Emergency efter den italienska NGO som Gino
startat tillsammans med kolleger och drivit. Läkare
utan gränser hade senare engagerat sig i sjukhuset.
Mina närmaste medarbetare hade en hel del att
berätta om denna stridbare kollega som
koncentrerat sig på specialiserad vård till
krigsskadade. Han har i Sudan startat en thoraxkirurgisk klinik, för afrikanska patienter som
behöver hjärtoperationer, där flera svenska kolleger
arbetat.
Karolinska skulle ha seminarium i dec i samband
med prisöverlämnandet.
läs om Gino Strada och Emergency på wikipedia!
länk?
Peter
Förmaksflimmer primärprevention och
screening, överdiagnostik?
Är begreppet “överdiagnostik” tillämpligt? Hur ska
man förstå underbehandling?
http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/SI/%5bDHS
I%5d/DHSI.pdf
Läkartidningen hade ett temanummer om
förmaksflimmer, se länk ovan.
Jag blev lite fundersam när jag läste artiklarna. Det är ju
ett speciellt tillstånd, särskilt i början och begreppen
inte alldeles glasklara, paroxysmalt till persisterande.
I en av artiklarna argumenterades för screening (med
tum-EKG) och jag testade vad jag lärt mig om hur man
räknar ut positivt prediktivt värde ur det som angavs
vad gäller prevalens, sensitivitet och specificitet.
https://sv.wikipedia.org/wiki/Positivt_prediktivt_v%C3
%A4rde
Men vad innebär det vid ett sådant tillstånd, finns
överdiagnostik eller innebär diagnosen livslång
behandling? Fick några, men kanske förutsägbara,
reaktioner, från Ordbyte: Vad är egentligen
naturalförlopp vid debut i olika åldrar, gruppen
upptäckta med allmän screening skiljer från de som nu
diagnostiseras med opportunistisk screening och vid
symtom, spontanläkning.
Överdiagnostik av förmaksflimmer?
Hej Ordbytare!
Bläddrade i LT och ser temanummer om
förmaksflimmer där industrin verkar väl företrädd,
Spelar jäv någon roll?
Jag räknade på en av de valideringsstudier av
primärpreventiva screeningmetoder som anger
detektion av förmaksflimmer 3% (prevalens?) och
sensitivitet 96% och specificitet 92%.
Räknar jag rätt om jag får det positivt prediktiva
värdet till 13 %??
Borde inte socialstyrelsens bedömningskriterier
även ta hänsyn till överdiagnostik?
Hälsningar/Peter Olsson
Kommer vi alla att registreras vad gäller våra
hjärtrytmer via våra elektroniska devices och alla
arrytmier att analyseras, lita på algoritmerna!?
AT-provet
testa dig själv!
http://www.atprovet.se/content/eat-prov-2015
Skulla man klarat av det idag? Är det kliniskt relevant?
Jag undrar lite över detaljnivån, åtminstone efter
argument av en som nästan klarat sig.
Kliniska färdigheter
bok i ny upplaga
Har kommit i ännu en ny upplaga, min ST-läkare
med utländskt ursprung lär sig svenskt läkarspråk
med den.
Jag jämför men min gamla upplaga under
utbildningen som hette Klinisk propedeutik, jag
minns att jag presenterade en annan nyutgåva
senare men finner inte texten.
Jag tänker också på min engagerade sköterska som
går sk AKS-kurs där de lär sig kliniska
bedömningar, med viss hjälp av videosnuttar på
nätet. Ja, utvecklingen går vidare, framåt?
Är den enkla kliniska undersökningen och
bedömningen värderad ordentligt idag eller har vi
kapitulerat inför lab och olika bildframställningar?
Atul Gawande som jag refererar i detta nummer
försvarade den enkla kroppsliga undersökningen i
intervju med Eric Topol på Medscape. Den har flera
funktioner, den kroppsliga beröringen och även
magiska inslag som kan verka positivt helande.
Peter
“Bättre behandling”
Jag har lite svårt att läsa på nätet där boken är gratis
tillgänglig och vi beställer en papperskopia för en
femtiolapp till HC.
Titeln är ju en glidning i språket, internationellt kan
man se ett ifrågasättande på olika nivåer av EBM så
som det använts i praktiken. Det finns ett tidigt
anspråk när man lämnade det progressiva
ifrågasättandet av rutiner och handläggning och
övergick till att formulera hur man skulle göra enl
EBM blev föreskrivande och det resulterade i stel
kvalitetsuppföljning av både administration(makt)
och industri (profit), Bägge misstolkningarna har
negativt påverkat ända in i minsta detalj i våra
möten med den individuella patienten.
Jan var ju mycket positiv men jag lägger märke till
att ex vis “överdiagnostik” eller “bias” inte finns
med i sakregistret. En del blir väl tidsbundet. Vi får
återkomma när vi fått boken.
Peter
Dålig EBM och hopplösa fyrkantiga
riktlinjer. Grupp och individ.
Hur ska man förstå den internationella kritiken och
försvaret för EBM? Det slår mig att det liknar
diskussion om olika politiska ideologier och deras
praktiskt reellt existerande. eller historiskt
misslyckade, versioner.
https://www.youtube.com/watch?v=qYvdhA697jI
Tr Greenhalgh om Real and Rubbish EBM
https://www.youtube.com/watch?v=ofgycxnioTM
Iona Heath om Eminense och Evidens based
medicine.
Som jag set det tappade EBM sin progressiva
potential i samma ögonblick man övergick från att
kritiskt granska till att föreskriva.
Obesistas-opererade och uppföljning
Colon
Bättre behandling
bok från SBU
har debatterats och diskuterats i LT, hur ser vi på
detta i Norrbotten och vår HÖK
handläggningsöverenskommelse
http://sbu.se/upload/TestingTreatments/BattreBehan
dling.pdf
Boken presenterades avJan Håkansson i
Allmänmedicin.
Richard Levi som skrivit mycket eftertänksamt och
vettigt i SBUs tidskrift “Vetenskap och praxis” har
varit redaktör för den svenska utgåvan som kallats
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/09
/Fetmaoperationer–uppfoljningen-behover-forbattrasradikalt/
I vår HÖK: Nll plus Obesitaskirurgi
där patienterna själva ska kontrollera årligen: Vikt
midjemått blodstatus och B12.
Ser vi på utredning av colon (med länk till LT), så
kan HÖK vara i motsättning till aktuell modern
handläggning och vårdkedjor för cancermisstanke.
http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/P4/%5b
DMP4%5d/DMP4.pdf
Empo
Nya diabetesläkemedel med evidens
Så kom då äntligen en positiv studie om ett nytt
diabetesläkemedel och deltagarna ställde sig upp
och applåderade vid presentationen i Stockholm
EASD.
https://xa.yimg.com/kq/groups/1384383/863250516
/name/EASD%20empa-reg-slidekit%20%202015%2Epptx
Problemet är väl genitala infektioner. Men allvarligt
talat, nu har diabetolgoerna kommit med en positiv
studie så efterlängtad bland alla industrifinansierade
medarbetare och kolleger.
Jag har ett speciellt minne av en märklig konferens i
Jokkmokk med läkemedelsverket, om kritisk
granskning av diabetesläkemedel, där jag förgäves
hänvisade till folkhälsorapport 2005 sid 98:
”Kvinnor med diabetes har inte längre någon
säkerställd ökad dödlighet jämfört med kvinnor
utan diabetes, vilket är en uppseendeväckande
förbättring, vars motsvarighet inte finns beskriven i
andra länder.”
Men nu är vi i ett annat läge. Vi har en stor och
stark tolerans mot metforminbiverkningar. Hur ska
vi ställa oss till nya preparat där enstaka studier
kommer att visa “resultat”.
http://www.forskasverige.se/wpcontent/uploads/sns_behandling_av_diabetes.pdf
Ja, det är en etisk fråga med enorma ekonomiska
konsekvenser.
Peter
ALK-dagar uppmärksammade i LT
Kan utvecklas med allmänmedicinskt perspektiv
Anna Beck och Urban Mikko intervjuade i LT
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/201
5/11/Norrbotten-nojdast-med-fortbildningen/
Jag skulle gärna se ex på utb där allmänmedicinska
perspektivet är mera framträdande! Jag tror inte att
katedrala föreläsningar från organspecialister har
framtiden för sig.
Kan intresset nu bero på att det fattas en generation
allmänmedicinare och att de unga nu efterfrågar
ensidig information från organ/ålder sub
specialister? Det kommer att vara övergående!
Nu har jag inte haft möjlighet att följa de sista
ALK-dagarna. Men det finns ju möjlighet att en del
av de utmärkta länkarna till Powerpoint
presentationerna på ALK-sidan i NLL.
https://www.nllplus.se/For-vardgivare-inom-halso–
ochsjukvard/Vardrutiner/ALK1/Allmanmedicinsktinruiktade-utbildningar-i-NLL/ALK-dagar-nov2015/
Kunde man få ideer från ex Kronoberg: Pdf fil GPupdate inbjudan
där det allmänmedicinska perspektivet betonas?
Mitt-i-ST
Inspirerande uppdrag att vara värderare,
rekommenderas till nästa generation av handledare!
Så har jag gjort ännu en Mitt i ST värdering.(I
småländsk glesbygd) Det är så intressant och
stimulerande att få ta del av en yngre kollegas
strävan och ambition med utbildningen och alla
praktiska problem i omgivningen. Man får en bild
av Allmänmedicinens aktuella utmaningar och
många gånger har jag tagit hem nya ideer.
Jag har också gjort SPUR-inspektioner som riktar
sig mera mot strukturen i utbildningen, och det har
blivit viktigare nu när det finns privata intressenter
och även stora kedjor. Den sista genomfördes
tillsammans med dr Magnus, känd från
kvartersakuten och återigen i någon lite underlig tvserie. Det var kul!
För egen del tycker jag dock att det individuella
perspektivet på den enskilda ST-läkaren och dennes
handledare ger mig som värderare mera.(Dvs Mitt i
ST jämfört med SPUR)
Du som vill utveckla ditt handledarskap, gå SFAMs
v3 kurs för examinatorer och värderare, se SFAMs
hemsida.
Den ska ju förresten få ett nytt ansikte utåt, jag
försökte va med i test betaversion men kom aldrig
in med min profil, men det blir nog bra efterhand.
Peter
Floxies
En av våra lekmanna-läsare ställer mig ibland inför
svåra frågor. Jag hade inte hört om “floxies”. Hur
ska jag bedöma olika trender på nätet, vad gäller
misstanke om biverkningar av mediciner och
vacciner.
Kaliber i P1 hade ett som jag förstår det ganska
otajmat och oreflekterat mycket kritiskt inslag om
Läkemedelsverkets biverkningsrapportering. Det
sändes just innan den europeiska myndigheten
avfärdade misstanken i en rapport.(om HPV-vaccin)
När jag fick mail och länkar om “floxies” kände jag
spontant skepsis, som del av skolmedicinen, men
såg nu senast på Medscape att FDA i USA
uppmanar till försiktighet och ökad uppmärksamhet
på allvarliga biverkningar av ciprofloxacin och
liknande preparat!
Det är inte alltid lätt att orientera sig i dessa olika
stora intressen, trender i en ny digital värld.
Varför gömmer Ni Jäv- och
intressedeklarationer?
Öppen fråga till ansvariga för Läkemedelsboken,
Medibas och Allmänmedicin.se (studentlitteratur)
De olika “digitala kunskapsstöden” får en alltmer
ökande genomslag i kliniken. De råd som ges vad
gäller utredning, provtagning, diagnostisering och
behandling blir viktigare då de blir mera lätt
tillgängliga och nära den kliniska verksamheten.
Jag har länge hävdat att det är rimligt att den som
ger råd till kolleger redovisar jäv och intressedeklaration. Det gäller inte bara de stora och delvis
industri-integererade områdena som diabetes,
hjärta-kärl, KOL-astma utan även medicin-teknik
och laboratorie verksamhet och framtidens digitala
registreringar.
Jag vill därför bjuda in ansvariga för några av dessa
kunskapsstöd att kommentera eller besvara frågan
varför man inte presenterar dessa deklarationer
öppet och dessutom kräver god och specificerad
kvalitet i redovisningarna. Som det nu är måste
läsaren skriva mail och fråga efter deklarationen.
Varför inte samma öppenhet som i ex USA där man
kan söka direkt på exTopol eller Gawande kontakter
i öppen databas? (länkar och radioprogram?)
http://t.sr.se/1iWGfqY Om registrering centralt av
jäv.
http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=
406&artikel=6258751&playaudio=5457396
Jag ställer ovanstående frågan i mail till:
LäkemedelsBoken: Bengt Järhult, Annika Anden,
Studentlitteratur: Fredrik Settergren, Staffan
Olsson, Christer Petersson, Birgitta Hovelius
Medibas: Ingvar Krakau.
Andra kunskapsstöd är naturligtvis välkomna att
redovisa sina överväganden.
Ultraljud i norrländsk glesbygd
Jag har kapitulerat och gått med i Facebook, men
bara för att på enklast möjliga sätt ha en sluten
facebook-grupp för utbyte av erfarenheter, kurser,
länkar etc.
När vi presenterade bilden till gruppen undrade en
av våra pigga uskar om jag blivit med barn. Vill du
va med får du bli min “vän”.
Så har vi fått ultraljudsutrustningen med fyra olika
prober och en massa knappar och reglage. Vi behöver
utbildning förstås. Ännu är vi ganska fumliga och
försiktiga.
Till en början kommer vi nog att använda mest som
förlängning av klinisk undersökning, först efterhand
spara och registrera undersökningarna. Med träning
och erfarenhet är möjligheterna oändliga.
Vi har haft Thomas S från Pajala som är kunnig speciellt
på bukundersökning för instruktion. Den visningen
imponerade till och med på våra skeptiker. Vi kommer
väl även att gå kurs, dels en allmän som de flesta
tydligen går och dels en mera glesbygdsinriktad.
Vi är också via facebook anslutna till ett danskt nätverk
för ultraljud i allmän praksis och via kollega Risten till
det norska nätverket som verkar kommit långt särskilt
vad gäller muskuloskeletala problem.
Francsis har tipsat om böcker.
Länk till danskarnas curriculium.
Man ska dels ha lärt sig se strukturerna och även
kunna bocka av patologi.
Vi är väl medvetna om risker att hitta sådant vi inte
vill se eller kan tolka.
Undersökningen magiska kvalitet, att se in i
kroppen fick vi ett exempel på. Min kollega bad
mig pröva och jag måste ha spelat rollen som
kunnig ultraljudare, (kan ju egentligen inte tolka),
mindes ju hur Thomas visat hur vi skilde på vener
och artärer och kunde komprimera på tre ställen på
låret. Pat som hade haft besvär länge ringde ngr
dagar senare och menade att ultraljudet
(behandling?) hade botat honom! Det finns mycket
magi med att se in i kroppen.
Min egen lever var så vacker!
Se även Jacob Endlers krönika i LT om ultraljudets
magi:
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Kultur/Kroni
ka/2015/11/Superkraften/
Kurs:
11-14 januari 2016, går Glesbygdsmedicinskt
centrums första Ultraljudskurs för Allmänläkare.
Kursen rekommenderas av Glesbygdsmedicinska
föreningen
För detta har vi bjudit in föreläsare och instruktörer
från England och Skottland som har många års
erfarenhet av att hålla i ultraljudsutbildningar för
Allmänläkare med fokus på det väsentliga och
mycket tid för praktiska övningar. Kursen är i
England mycket uppskattad och är godkänd av det
engelska Radiologsällskapet RCR (Royal College
of Radiology) Vi har anpassat kursen till svenska
förhållanden och våra speciella behov i glesbygd,
samt sett till att den innehåller ännu mer tid för
praktiska övningar. Vi kommer att ha 6 instruktörer
tillgängliga.
Kursen kommer att hållas på Hotell Vilhelmina. Vi
börjar 11/1 2016 kl 11.30 med registrering och
slutar kl 15.30 den 14/1. Alla dagar innehåller pass
med såväl teori samt mycket tid till praktiska
övningar. Kursen fokuserar på bland annat ”point of
interest” abdominellt ultraljud inklusive lever, galla,
njurar, fri vätska och aorta, grundläggande
gynekologiskt ultraljud och ultraljud av djupa
vener/DVT samt säkerhetsaspekter. Ett mera
detaljerad schema skickar vi ut senare.
Platserna är begränsade till max 24 deltagare. STläkare med glesbygdsmedicinsk profil prioriteras.
Pris för konferensen inkl helpension på Hotell
Vilhelmina 12 000 SEK
Anmälan snarast och helst innan 10 december.
Anmälan med namn, telefonnummer, arbetsplats,
fakturaadress samt ev referenskod via mail till
info.gmc@vll.se
Tacksam om ni sprider denna inbjudan i era
respektive nätverk
För övriga frågor gällande kursen kontakta
Dr Meike Harmening, meike.harmening (at) vll.se
LÄST:
Levi, Gawande, Alsterdal, Ohlsson, Ramona
Fransson, Waters, Eco, Anhem, Hellberg,
Sarenbrant, Brown, Lagercrantz, Guillou, Lapidus.
LÄNKAR:
Läkemedelsdagar, register för primärvårdsdata,
screening för diabetes. färre allmänmedicinare,
depomedrol eller lederspan, medstopper, Rosling,
klok yngre kollega om polyfarmaci, viktnedgång av
cholinesterasinihibitor, telemedicin, medicinska
appar och selfies, spirometri, polisbrutalitet i USA,
om utsättning av läkemedel, Thörn kritiserar etiken
i registerstudier mm mm