1. No category

Behandling av alkoholberoende
inom PV
15 metoden
Sven Andréasson
Överläkare RG1, Professor Socialmedicin, Karolinska Institutet
Sven Wåhlin
Specialist allmänmedicin/Överläkare RG1
Anders Hammarberg
Leg psykoterapeut, betendevetare, Med Dr, Beroendecentrum Stockholm, KI
Sara Wallhed Finn
Leg Psykolog, Beroendecentrum Stockholm
Victoria Andersson
Projektkoordinator, Leg Sjuksköterska
Centrum för psykiatriforskning
”15-metoden”
15 minuter – 15 poäng
3:
Behandling
Läkemedel med samtalsteman
2:
Fördjupad
bedömning
1:
Väcka patientens
intresse
Screening och
kort rådgivning
Hälsokoll Alkohol
Första besöket
Återkoppling
Hälsokoll Alkohol
3:
Behandling
Läkemedel med samtalsteman
2:
Fördjupad
bedömning
1:
Väcka patientens
intresse
Screening och
kort rådgivning
Hälsokoll Alkohol
Forskning
• Svensk studie
”Hälsokontroll: alkohol” jämförts med 4 samtal
• Resultat
Minskad alkoholkonsumtion i båda grupperna
Bibehållen effekt efter 23 månader
Syfte
• Klargöra alkoholkonsumtionens omfattning
och mönster
• Bedöma grad av alkoholberoende och
relaterade problem
• Underlag för patientens beslut och önskemål
om fortsatt stöd
Metod
1. Frågeformulär
2. Biomarkörer
3. Hälsosamtal - kort
Kompletterande mätmetoder
Positiva CDT
Positiva AUDIT
88
15
71
2
4
14
43
Positiva GGT
Källa: Hermansson et al., 2000 och 2002
Hälsokoll alkohol
Formulär:
Visar:
(A) Alkoholkalendern
Konsumtion
(B) ICD-10 kriterierna
Beroende
(C) AUDIT
Riskbruk
(D) HAD
Psykisk hälsa
(E) Motivation
Tankar om förändring
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Rekapitulera senaste månadens konsumtion
Syfte
• beskriva hur ofta patienten dricker
• mönstret i drickandet
• hur ofta klienten dricker stora och små mängder
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Med standardglas menas:
50 cl
folköl
33 cl
starköl
Måndag
Tisdag
25 cl
stark-starköl
Onsdag
12-15 cl
vin
Torsdag
Fredag
8 cl
starkvin
Lördag
Söndag
4 cl sprit
Summa antal
glas per
vecka
Vecka 1
Vecka 2
Vecka 3
Vecka 4
Tips
• Minnesstöd
• Hjälp till att ringa in konsumtion
(A) Konsumtion
Alkoholkalendern
Tolkning
• Glas per vecka (>9 / >14 glas)
• Glas per dryckesdag
• Dagar med storkonsumtion (>3 / >4 glas)
(B) Beroende
Metod
•ICD-10 kriterierna
Syfte
• Bedöma tyngd i problematiken
• Vid uttalat/hög grad av beroende rekommenderas
helnykterhet under en period (3 månader)
(B) Beroende
ICD-10 kriterierna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Känner du ett starkt begär eller tvång att dricka alkohol?
När du dricker alkohol, brukar det bli så att du dricker mer än du hade
tänkt från början?
Har du fått mindre tid för att jobba, ägna dig åt fritidsintressen eller
umgås med andra på grund av ditt drickande?
Har du druckit mer för att få samma effekt som du fick tidigare?
Har det hänt att du fått skakiga händer, börjat svettas eller känt dig
orolig efter att du minskat eller slutat dricka?
Har du fortsatt att dricka fast du visste att alkoholen gav dig kroppsliga
eller psykiska problem?
Tolkning
Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna och medföra ett påtagligt lidande
(C) Riskbruk
AUDIT
(Alcohol Use Disorders
IdentificationTest)
- Fokus på riskbruk
- Senaste årets alkoholvanor
(C) Riskbruk
AUDIT
Delskalor
Frågor
Riskfylld alkoholkonsumtion
1. Hur ofta (frekvens)
2. Hur många glas (kvantitet)
3. Hur ofta högkonsumtion
Beroendesymtom
4. Förlorat kontrollen
5. Alkoholdominans
6. Återställare
Skadlig konsumtion
7. Skuldkänslor
8. Minnesluckor
9. Alkoholrelaterade skador
10. Andra oroar sig
(C) Riskbruk
AUDIT
• Fråga 1-8 svarspoäng 0, 1, 2, 3, 4
• Fråga 9-10 svarspoäng 0, 2, 4
• Maximal poäng är 40
(C) Riskbruk
AUDIT
Riskabel alkoholkonsumtion
• Kvinnor 6 poäng eller högre
• Män 8 poäng eller högre
Mer problematiska alkoholvanor
• Mer än 15 poäng
Sannolikt beroende
• Mer än 20 poäng
(D) Psykisk hälsa
HAD
(The Hospital Anxiety and Depression Scale)
Syfte: Mäta symtom på ångest och depression
 14 frågor
 Två delskalor;
- Ångest
- Depression
(D) Psykisk hälsa
HAD
Poängsättning: 0, 1, 2 eller 3
Maximal poäng 21 i respektive delskala (ångest/depression)
Tolkning
 8 -10 poäng på delskalan talar för gränsvärde med mildamåttliga besvär
 Över 10 depressions-, respektive ångestpoäng talar för mer
uttalade problem, motiverar till fördjupad diagnostik
(E) Motivation
 Tankar om förändring
 Skattning av hur viktigt förändring är
 Skattning av egen förmåga till förändring
(E) Förändringsberedskap
Readiness to Change
Inte
beredd
Osäker /
tveksam
Beredd
(Rollnick et al., 1999)
(E) Motivation
Just nu, hur viktigt är det för dig att minska din alkoholkonsumtion?
Det
viktigaste
Inte alls
viktigt
Fokus
0 -------------------------------------------------100
X
- Du säger 30 och inte 0
Lab-prover
Biomarkör:
Visar:
CDT
Högkonsumtion
GT
Leverpåverkan
ALAT
Leverpåverkan
ASAT
Leverpåverkan
Varför biologiska
markörer?
Alkohol?
Biologiska tester –
direkta/indirekta alkoholtest
och biologiska markörer
• Påverkan (pågående/nyligen avslutat intag)
Alkotest (utandning, blodprov och urin)
• Aktuell konsumtion (senaste dygnet/dygnen)
Akutmarkör (urinprov)
• Riskkonsumtion (senaste veckorna – månad)
Blodprov; CDT och även GT
• Långvarig hög alkoholkonsumtion (månader)
Blodprov; GT, ALAT, ASAT och MCV
Hur långt tillbaka ser testet?
B-Etanol
U-EtG/EtS
B-PEth
S-CDT
S-GT
månader
1 månad
veckor
1 vecka
2 dygn
1 dygn
timmar
Ref: Helander (2010)
Biologiska alkoholmarkörer
Sensitivitet
Högkons
Sensitivitet
Alk ber
Specificitet
Högkons
GGT
35%
65%
~50%
ASAT
17%
57%
<50%
ALAT
33%
47%
<50%
MCV
22%
47%
<50%
CDT
29%
79%
93%
Frågeformulär
Sensitivitet
Högkons
Sensitivitet
Alk ber
Specificitet
Högkons
CAGE
93%
91%
76%
MAST
85%
89%
88%
AUDIT
92%
-
94%
Biomarkörer
CDT
(Kolhydratfattigt transferrin)
 Alkoholmarkör, få orsaker till falskt positiv (genetiska
transferrinvarianter)
 Dålig överensstämmelse med levertestet gamma-GT
 Talar för riskabel alkoholkonsumtion
 Minst ~50-80 gram alkohol per dag (i genomsnitt)
 Nästan dagligt intag under minst 1-2 veckors tid
 Normaliseras vid avhållsamhet ~ 1-3 veckor
Biomarkörer
Leverstatus
 GT, ASAT, ALAT
 Organskada
 Okänsliga och ospecifika som alkoholmarkör
Biomarkörer
GT (gamma-glutamyltransferas)
 Tecken på leverskada
 Ej alkoholspecifik
 Återgår till normalvärde 3-6 veckor
 Mer sensitiv men mindre specifik än ASAT/ALAT
Biomarkörer
GT (gamma-glutamyltransferas)







Högt alkoholintag
Leversjukdom
Diabetes
Övervikt
Läkemedel
Naturmedel
Med flera….
Biomarkörer
Leverstatus / Aminotransferaser
ASAT (aspartat-aminotransferas)
Enzym som framför allt finns i lever, hjärta och
skelettmuskulaturen
ALAT (alanin-aminotransferas)
Enzym som framför allt finns i lever
Faktorer som höjer ASAT / ALAT
Högt alkoholintag
Leversjukdom
Läkemedelsbehandling
Kan stiga även efter kortvarigt rus
Återgår till normalvärde
på 7–14 dagar
Övriga biomarkörer
MCV (Medelvolym av röda blodkroppar)
 Förstorade röda blodkroppar ses ofta i samband
med långvarig överkonsumtion av alkohol, men även
vid leversjukdomar, blodbrist, vitaminbrist
 Återgår till normalvärde efter 2-6 månader
 Måttlig sensitivitet och specificitet
Besök 1
Kroppsundersökning (blodtryck, hud, leverstorlek)
Återkoppling av resultat och vad de betyder
Fokus konsumtion och beroende
 Patientens tankar kring resultatet
Ge rekommendationer utifrån
medicinska och sociala faktorer
 Avsluta med öppen fråga; vad vill du göra nu?
Rekommendationer
Vid 5-6 ICD-kriterier bedöms beroendet som:
uttalat/av hög grad.
Rekommendationen är då helnykterhet under 3
månader. Därefter utvärdering.
Vid 3-4 ICD-kriterier bedöms beroendet som:
måttligt eller milt.
Måttligt drickande kan prövas.
Definiera måttlig konsumtion, utvärdera.
Kontraindikationer för
alkoholkonsumtion
• Förhöjda levervärden
Levervärden bör ha normaliserats innan man öht
dricker alkohol
• Depression
Tillståndet förvärras av alkohol
Medicineringen overksam
Annan sjukdom/medicinering
Tankar om andra medicinska och
sociala kontraindikationer?
Feedback
Berätta om utfallet på screening
Responsibility
Ansvaret för förändring är den enskildes
Advice
Råd till förändring (muntligt/broschyr)
Menu
Meny med flera alternativ
Empathy
Empatiskt förhållningssätt/reflekterande
Self-efficacy
Stärka enskildes tilltro till sin förmåga
Bien et al. (1993)
Under samtalet
Att tänka på;
 Patienten äger problemet
 Öppna frågor
 Inlevelseförmåga
 Respekt
 Acceptera patientens åsikter
 Styr samtalet mot mer prat om förändring
Målsättning
Hög beroendegrad talar för att måttligt kontrollerad
alkoholkonsumtion blir svårare att klara…
…men patienten väljer sin målsättning
Erbjud att följa upp, utvärdera och
lämna öppet för att målet kan förändras
Bestämma fortsättning
• Patienten fortsätter på egen hand
- Erbjud självhjälpsmaterial
3:
• Behandling (trappsteg 3)
Behandling
Läkemedel med samtalsteman
2:
Fördjupad
bedömning
1:
Väcka patientens
intresse
Screening och
kort rådgivning
Hälsokoll Alkohol
Tidsåtgång
30 min
SLUT på denna del!
Självhjälp / biblioterapi
Självhjälp / Biblioterapi
• För patienter med måttlig problemtyngd
• Behandlingseffekt likvärdig eller större än
omfattande behandling
Metaanalys 22 studier
Apodaca & Miller, 2003
Apodaca &
Miller,
2003
Självhjälpsmanual
SLUT på denna del!